Атипичные микобактерии чаще всего проявляют устойчивость. Возбудитель туберкулеза и атипичные микобактерии. Течение и прогноз

Инфекции кожи, вызванные атипичными микобактериями

Атипичные микобактерии обитают в окружающей среде (в воде, почве); большинство из них - условно-патогенные микроорганизмы. Инфекции, вызванные атипичными микобактериями, в отличие от туберкулеза и проказы не передаются от человека к человеку. Заболевания кожи чаще всего вызывают Mycobacterium marinum , Mycobacterium ulcerans , Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium abscessus и Mycobacterium chelonae .

Гранулема купальщиков

Возбудитель заболевания - Mycobacterium marinum - обитает в соленой воде и проникает в организм человека через поврежденную кожу. Заражение происходит во время купания, разделки морской рыбы, чистке аквариума. В месте внедрения возбудителя появляется папула, которая быстро разрастается в бляшку с бородавчатой или чешуйчатой поверхностью. Иногда присоединяется лимфангиит.

Эпидемиология и этиология

Мужчины болеют чаще.

Этиология Mycobacterium marinum .

Группы риска

Люди, контактирующие с морской водой во время работы или досуга.

Заражение

Заражение происходит в воде. Микобакте-рии проникают через поврежденную кожу.

Сезонность

Заболеваемость увеличивается летом (купальный сезон). Аквариумисты заражаются в любое время года.

Анамнез

Инкубационный период Обычно от нескольких недель до нескольких месяцев.

От нескольких месяцев до нескольких лет,

Многие больные вспоминают о какой-либо травме, полученной в воде. На месте зажившей ранки - «бородавка». Не болит, на ощупь холодная, иногда - зуд. Беспокоит косметический дефект. При локализации над суставом возможно ограничение движений. Болезненность при надавливании, боль при ударе.

Физикальное исследование

Элементы сыпи

В месте внедрения микобактерий - папула, одна или несколько. Затем появляется узел или бляшка диаметром 1-4 см (рис. 24-28). Поверхность бородавчатая либо покрытая чешуйками (гиперкератоз). В дальнейшем - образование язвы с гнойным или серозно-геморрагическим отделяемым. На дне - грануляции, сверху - корка. Иногда вокруг язвы возникают дочерние папулы, свищевые ходы. После выздоровления (самостоятельного или в результате лечения) остается атрофический рубец.

Споротрихоидная форма заболевания. Подкожные или внутрикожные мягкие, рыхлые узлы (припухлости) диаметром 1,5- 2 см. Располагаются проксимальнее первичного очага на кистях и предплечьях, выстроены в линию по ходу лимфатического сосуда, чем, собственно, и напоминают споротрихоз. При поражении тканей над локтевым, лучезапястным и меж-фаланговыми суставами клиническая картина весьма напоминает бурсит или артрит.

Диссеминированная кожная инфекция. Эта форма заболевания встречается редко.

Цвет. Красный, красно-коричневый. Расположение. Обычно - одиночный очаг поражения в месте недавней травмы (например, над межфаланговым суставом кисти). Линейно расположенные узлы на предплечье и плече (как при споротрихозе). Локализация. Типичная локализация - в области костных выступов. У купальщиков: локти, пальцы рук, колени; реже - лодыжки, пальцы ног, ступни, голени и бедра, шея. У аквариумистов: правая рука.

Другие органы

Л и м фоузл ы. Л и мфангиит, увеличение регио- нарных лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз

«Бородавка» или язва на конечности Простые бородавки, споротрихоз, североамериканский бластомикоз, эризипелоид, туляремия, бородавчатый туберкулез кожи (возбудитель - Mycobacterium tuberculosis ), нокардиоз, лейшманиоз, сифилис, фрамбе-зия, йододерма, бромодерма, инородное тело (иголка морского ежа, осколок ракушки), доброкачественные и злокачественные новообразования. Выстроенные в линию узлы Стрептококковый (стрептококки группы А) и стафилококковый лимфангииты, споро- трихоз, туляремия, лейшманиоз, нокарди-оз, актиномикоз.

Дополнительные исследования

Туберкулиновые пробы

Проба Манту (внутрикожная проба с очищенным туберкулином) часто бывает положительна.

Патоморфология кожи Картина не патогномонична, но позволяет предположить диагноз. Свежие очаги: воспалительная реакция, лимфоциты, нейтро-филы и макрофаги. В эпидермисе - гиперкератоз и акантоз. Старые очаги: больше похожи на туберкулезные гранулемы, так как содержат эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангханса. Казеозного некроза нет. При окраске по Цилю- Нильсену Mycobacterium marinum выявляют только в 50% случаев.

Мазки экссудата и гноя В мазках, окрашенных по Цилю-Нильсену, иногда видны кислотоустойчивые палочки.

Mycobacterium marinum растет при температуре 32°С на среде Л евенштейна-Йенсе-на. Для посева используют биопсийный материал или мазок с поверхности язвы. Материал, полученный при биопсии, предварительно заливают физиологическим раствором и растирают в ступке. Культуры выращивают параллельно при 32°С, 37°С и комнатной температуре. Mycobacterium ma -

rinum не растут при 37°С. Рост начинается через 2-4 нед. Mycobacterium marinum - фотохромогенный микроорганизм, ее культура на свету приобретает лимонно-желтую окраску. При посеве материала из свежих очагов образуется множество колоний, из старых (3 мес и более) - всего несколько.

Диагноз

Типичный анамнез (травма в воде), клиническая картина. Диагноз подтверждают с помощью посева.

Течение и прогноз

Выздоровление, как правило, наступает самостоятельно. Рассасывание папулы или узла занимает от 3 мес до 3 лет. При споротри-хоидной форме длительность заболевания достигает 45 лет.

Лечение

Антибиотики

Эмпирическое. Препарат выбора: миноцик-лин, 100 мг 2 раза в сутки. Препараты резерва: триметоприм/сульфаметоксазол, рифам-пицин, кларитромицин. После выделения Mycobacterium marinum и определения ее чувствительности к антибиотикам. Если возбудитель устойчив к обычным антибиотикам, назначают рифампицин (600 мг 4 раза в сутки) в сочетании с этамбутолом (800 мг 4 раза в сутки). Эта комбинация эффективна у 90% больных. Ее всегда назначают при споротрихоидной форме заболевания.

Рисунок 24-28. Гранулема купальщиков. Красно-фиолетовая бородавчатая бляшка на большом пальце. Больной увлекается разведением экзотических рыб; заболевание возникло после небольшой ссадины

Язва Бурули

Mycobacterium ulcerans , проникая через поврежденную кожу, вызывает у человека образование обширных безболезненных язв. Чаще всего страдают ноги. Заболевание встречается в Экваториальной Африке и в Австралии.

Эпидемиология и этиология

Женщины болеют чаще.

Этиология

Mycobacterium ulcerans . Естественная среда обитания бактерии не установлена.

Заражение

По-видимому, заражение происходит при мелких травмах, полученных в лесу: порез об острый край листа, царапина или укол колючкой. Заболевание распространено в жаркой, влажной, болотистой местности.

География

Главным образом Африка и Австралия.

Анамнез

Инкубационный период Приблизительно 3 мес.

Многие больные вспоминают о травме, на месте которой впоследствии появился узел, а затем и язва. Боли нет.

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Сначала под кожей появляется уплотнение (припухлость), которое постепенно увеличивается в размерах и изъязвляется. Язва распространяется вглубь, в подкожную клетчатку; края ее глубоко подрыты (рис. 24-29). Язвы бывают гигантскими и могут охватывать всю конечность. Локализация. Чаще всего - ноги, так как они чаще травмируются, но встречается и другая локализация.

Другие органы

Ни лихорадки, ни других симптомов интоксикации обычно нет. Регионарные лимфоузлы обычно не увеличены.

Дифференциальный диагноз

Обширная язва

Североамериканский бластомикоз, споро- трихоз, нокардиоз, актиномикоз, мицето-ма, хромомикоз, гангренозная пиодермия, базальноклеточный рак кожи, плоскоклеточный рак кожи, гнилостные инфекции мягких тканей. Подкожное уплотнение

Панникулит, мукороз, узловатый васкулит, гнойный миозит.

Дополнительные исследования

Посев на обычные среды

Позволяет исключить вторичную бактериальную инфекцию.

Посев на среды для микобактерий

Mycobacterium ulcerans растет при температуре 32-33°С.

Патоморфология кожи

Некроз начинается в соединительнотканных прослойках жировой ткани. Язвы окружены грануляционной тканью, содержащей гигантские клетки. Ни казеозного некроза, ни туберкулезных гранулем нет. При окрашивании по Цилю-Нильсену всегда видны кислотоустойчивые палочки.

Диагноз

Течение и прогноз

Язвы существуют месяцами и годами. Однако в конечном счете большинство больных выздоравливают. После заживления остаются рубцы, возможны контрактуры и лимфедема. Вторичные бактериальные инфекции редки.

Лечение

Поскольку Mycobacterium ulcerans растет только при относительно низкой температуре, показаны согревающие компрессы.

Пораженные ткани иссекают с последующей трансплантацией кожи.

Антибиотики малоэффективны. Иногда помогает комбинация сульфаметоксазо-ла, рифампицина и миноциклина.

Рисунок 24-29. Язва Бурули. У этого ребенка из Уганды огромная язва с подрытыми краями распространяется на подкожную клетчатку. Гноя нет. (Публикуется с разрешения доктора М. Dittrich )

Инфекции, вызванные Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus

Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus принято называть комплексом Mycobacterium fortuitum . Внедряясь через поврежденную кожу в организм человека, эти бактерии вызывают раневую инфекцию, которая начинается через несколько недель. Заболевание развивается после хирургических вмешательств, инъекций, проникающих ранений.

Эпидемиология и этиология

Среди всех заболеваний, вызываемых Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus , на долю инфекций кожи приходится 60%.

Женщины болеют чаще.

Дети, подростки, молодые люди.

Этиология

Быстрорастущие микобактерии - Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus .

География

В Европе преобладают инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae ; в США и Африке - Mycobacterium abscessus .

Среда обитания

Микобактерии этой группы широко распространены. Их обнаруживают у морских и домашних животных, в почве, пыли и воде (водопроводная вода, источники водоснабжения, аквариумы), в сырых помещениях больниц, в биологических жидкостях.

Заражение

Микобактерии внедряются через раневую поверхность. 50% случаев приходится на колотые раны, 50% - на операционные раны и инъекции. Источником инфекции может служить даже генциановый фиолетовый, которым делают отметки на коже.

Анамнез

Инкубационный период

В среднем около месяца (от 1 нед до 2 лет).

Провоцирующие факторы

Травма, операция (продольная стернотомия, пластические операции на молочных железах), чрескожная катетеризация.

Раневая инфекция, боль.

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Инъекционный абсцесс - холодный, без признаков воспаления. Травма, осложнившаяся раневой инфекцией (рис. 24-30): темно-красный узел (инфильтрат) -> абсцесс -> вскрытие абсцесса и отделение серозного экссудата. На фоне иммунодефицита возможно гематогенное распространение инфекции (множественные метастатические абсцессы на конечностях) и поражение суставов (артрит). Расположение. Послеоперационная инфекция: вдоль разреза кожи. Локализация. После хирургических вмешательств (продольная стернотомия, пластические операции на молочных железах) - рубцы. После травм - конечности.

Другие органы

Микобактерии этого комплекса вызывают пневмонит, остеомиелит, лимфаденит, инфекционный эндокардит (в послеоперационном периоде).

Дифференциальный диагноз

Раневая инфекция

Раневые инфекции, вызванные Staphylococ -cus aureus , стрептококками группы А, другими бактериями; инородное тело; аллергический контактный дерматит, кандидоз, аспергиллез.

Дополнительные исследования

Посев на обычные среды

Позволяет исключить бактериальную суперинфекцию.

Посев на среды для микобактерии

Колонии Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus вырастают через 2-30 сут, а при пересевах - уже через 1-3 сут.

Патоморфология кожи Микроабсцессы, богатые нейтрофилами, и гранулемы с гигантскими клетками инородных тел. Нередко - некроз, но без образо-

Рисунок 24-30. Флегмона, вызванная Mycobacterium chelonae . У этого 40-летнего мужчины, страдающего сахарным диабетом, для коронарного шунтирования был использован фрагмент подкожной вены ноги. Флегмона голени с обширными очагами некроза - результат раневой инфекции, вызванной атипичными микобактериями. Для спасения жизни потребовалась ампутация ноги выше коленного сустава вания казеозных масс. При окрашивании по Цилю-Нильсену внутри микроабсцессов видны кислотоустойчивые палочки.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева биопсийного материала.

Течение и прогноз

Без антибиотиков инфекция становится хронической. Часто требуется хирургическое вмешательство.

Лечение

Антибиотики

Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium che -

lonae и Mycobacterium abscessus устойчивы к большинству антимикробных средств, за исключением амикацина, фторхинолонов и некоторых новых макролидов (кларитроми-цин).

При тяжелых инфекциях назначают ами-кацин в сочетании с другим эффективным препаратом в течение 4 нед парентерально, а затем в течение еще 6 мес внутрь. В легких случаях назначают внутрь один из препаратов в течение как минимум 6 нед.

Хирургическое лечение

Некрэктомия с отсроченным наложением швов.

При классификации микобактерий учитывают патогенность для человека, способность к пигментообразованию, скорость роста и способность синтезировать никотиновую кислоту (ниацин).

По патогенности выделяют собственно патогенные (вызывающие конкретные заболевания), потенциально патогенные и сапрофитические микобактерии. Патогенными для человека свойствами обладают М. tuberculosis, M. leprae, M. bovis. Прочие виды, вызывающие поражения у человека, известны как атипичные микобактерии.

По скорости роста выделяют быстрорастущие (дают видимый рост на. 4-7-е сутки), медленнорастущие (рост наблюдают через 7-10 и более дней) и не растущие на искусственных средах (М. leprae) виды микобактерий.

По способности образовывать пигменты выделяют фотохромогенные (образуют пигмент на свету), скотохромогенные (образуют пигмент в темноте) и нефотохромогенные (не образуют пигмента) виды микобактерий.

Возбудителей микобактериозов называются атипичными микобактериями:

Они не имеют корд-фактор,

Каталазо–термостабильны

Невирулентны для лабораторных животных

Некоторые растут быстро на простых питательных средах,

Часто устойчивы к противотуберкулёзным препаратам

Экология и распространение

возбудитель атипичный микобактериоз

В окружающей среде существует много атипичных потенциально патогенных микобактерий. Часть из них выделяется от людей и животных при различных заболеваниях легких, кожи, лимфатических узлов, других тканей и органов. Они получили общее название микобактериозы. Роль условно-патогенных микобактерий в инфекционной патологии человека растет с каждым годом. В эту группу заболеваний не входят туберкулез и проказа, хотя некоторые из них имеют сходный ход. Существующие методы лечения туберкулеза и микобактериозов разные, в связи с чем микробиологическая идентификация возбудителей приобретает особое значение.По классификации Раньйона атипичные микобактерии делятся на 4 группы: фотохромогенни, скотохромогенни, нефотохромогенни и быстрорастущие.К фотохромогенних микобактерий принадлежат Mycobacterium kansasii, М. marinum, М ulcerans, М simiae, М. szulgaL Все они кислотостойкие, образуют желто-оранжевый пигмент на свету, вызывают туберкульозоподибни заболевания легких, лимфадениты, поражения кожи и подкожной клетчатки. М ulcerans, например, вызывает язву Бурул.Скотохромогенни микобактерии (М scrofulaceum, М aquae, М flavescensTb др.). Образуют желто-оранжевый пигмент в темноте, вызывают шейные лимфадениты у детей, реже патологические процессы в легких.Нефотохромогенни вида - М avium, М. intracellular, М хепори - имеют очень слабую пигментацию колоний, или они вовсе не окрашены, вызывают туберкульозоподибни заболевания легких, кожи, почек, костей и суставов, опасны для больных с иммунодефицитами, особенно при ВИЧ-инфекции. Они вызывают туберкулез у птиц и редко у человека (М avium).В группу быстрорастущих микобактерий отнесены M.fortuitum, М. friedmanii, М. malmoense, М. smegmatis, М. phlei. Они причастны к возникновению абсцессов после инъекций у наркоманов, воспаления вокруг вживленных объектов (например, протезов сердечных клапанов). Поражение легких и лимфадениты у детей вызывает М. malmoense. Практическое значение в плане дифференциации различных видов микобактерий имеет М. smegmatis, особенно при лабораторной диагностике заболеваний мочеполовой системы.

Клинические проявления

Наиболее часто встречается микобактериоз легких, которым заболевают главным образом пожилые люди. Описаны отдельные случаи микобактериоза легких у лиц более молодого возраста и даже у подростков.

Второе место по частоте занимают поражения лимфатических узлов. В противоположность легочному микобактериозу лимфаденит, вызываемый потенциально патогенными микобактериями, наблюдается преимущественно у детей. В литературе описаны также заболевания мочеполовой системы, костей и суставов, мозговой оболочки и кожи той же этиологии.

Как показали многие исследователи, заболевания, причиной которых являются потенциально патогенные микобактерии, по клинической картине и течению весьма сходны с заболеваниями, вызываемыми микобактериями туберкулеза. Возможны образование каверн, кровотечения и кровохарканье. Микобактериоз характеризуется хроническим течением и часто сопровождается эмфиземой. Однако наряду с хроническими, продолжающимися годами процессами наблюдаются острые тяжелые заболевания, нередко завершающиеся смертью. Основной причиной смерти, по мнению некоторых исследователей, является легочное сердце.

По клинической картине микобактериоз можно разделить на три группы:

1) собственно микобактериоз, т. е. заболевание, вызванное одним из видов потенциально патогенных микобактерии;

2) смешанные формы (туберкулез + микобактериоз), при которых в выделениях больного обнаруживаются 2 возбудителя, чаще всего М. tuberculosis и М. avium;

3) последовательное развитие заболеваний, когда на фоне затихшего туберкулезного процесса возникает новое заболевание - микобактериоз.

Микобактериозы

Микобактериозы – заболевания человека, вызываемые потенциально патогенными (атипичными) микобактериями. Микобактерии, способные при определенных условиях вызывать заболевания человека, называются потенциально патогенными микобактериями, или атипичными, в отличие от типичных микобактерий туберкулеза (МБТ).

Частота выделения атипичных микобактерий в отдельных странах колеблется от 0,1 до 24,2% всех выделяемых культур микобактерий.

В соответствии с классификацией, предложенной Раньоном в 1959 г., атипичные микобактерии делятся на 4 группы:

I группа : фотохромогенные микобактерии – культуры приобретают желто-оранжевую окраску, если во время роста находились на свету. Представители: M. kansasii, М. marinum, М. ukerans.

II группа : скотохромогенные микобактерии – культуры окрашены в ярко-оранжевые тона независимо от того, выращивались они на свету или в темноте. Представители: M. scrofulaceum, M. aque, M. gordonae, M. flavescens.

III группа : нефотохромогенные микобактерии – культуры могут быть неокрашенными или иметь желтовато-оранжевые оттенки. Пигментация не зависит от экспозиции на свету. Представители: М. avium, M. intrаcellulare.

IV группа : быстрорастущие микобактерии – в течение 7 дней при 25 и 37 °C заканчивают рост, образуя зрелые колонии. Представитель – M. fortuitum.

Все виды рода микобактерий, в том числе сапрофиты, обладают свойствами кислотоустойчивости.

Эпидемиология

Микобактериозы не передаются от человека к человеку. Потенциально патогенные микобактерии обнаруживаются в организмах растений и животных, домашней и дикой птицы, рыб, они распространены в воде рек, озер, морей, водопроводной воде. Методы очистки воды не всегда уничтожают микобактерии. Попадая в организм человека из внешней среды, атипичные микобактерии могут не вызывать заболеваний, сохраняясь, например, в составе микрофлоры полости рта. Поэтому для подтверждения диагноза микобактериоза необходимо повторное выделение атипичных микобактерий из одного и того же патологического материала (мокрота, смывы бронхов, гистологический материал) при наличии соответствующей клинико-рентгенологической симптоматики.

Развитию микобактериоза способствуют:

Профессиональная пылевая вредность (шахтеры, литейщики, каменщики, электросварщики);

Факторы, резко снижающие общий иммунитет: алкоголизм, сахарный диабет, рак, иммуносупрессивная терапия, тяжелые оперативные вмешательства, гастрэктомия, пересадка органов, СПИД;

Нарушение местного иммунитета вследствие заболеваний легких: хронические бронхиты, бронхоэктазы, посттуберкулезные изменения, пневмонии, бронхиальная астма.

Клиника микобактериозов разнообразна. По локализации микобактериозы делятся на легочные, внелегочные, диссеминированные. Наиболее часто встречается легочная форма, напоминающая туберкулез. Из внелегочных локализаций наиболее часто встречается поражение периферических лимфатических узлов.

Клиническая картина микобактериоза зависит от конкретного вида возбудителя.

Фотохромогенные:

M. kansasii – имеет близкое генетическое родство с M. Tuberculosis, поэтому является причиной поражения легких, сходных с туберкулезом, реже поражаются печень, селезенка, суставы, лимфоузлы.

M. ulcerans – возбудитель кожных язв у жителей тропических стран. Вызываемые M. ulcerans и M. marinum поражения близки к лепре.

Скотохромогенные:

M. scrofulaceum – имеет наибольшее значение в патологии человека. Эти микобактерии выделены при шейных и подчелюстных лимфаденитах у детей.

Нефотохромогенные:

M. avium (птичий) – наиболее распространенный вид среди атипичных микобактерий, вызывающих заболевания человека и животных. Является возбудителем легочных заболеваний людей.

M. avium и M. intracellulare часто объединяют в комплекс M. аviumintracellulare, а также объединяют вместе с M. scrofulaceum в единый комплекс MАIS как три вида атипичных микобактерий, наиболее часто вызывающих заболевания человека. Представители комплекса MAIS вызывают три типа заболеваний: 1) шейные лимфоаденопатии; 2) прогрессирующие легочные поражения; 3) диссеминированные заболевания с вовлечением костей на фоне иммуносупрессивных состояний.

Быстрорастущие:

M. fortuitum – является причиной абсцессов, возникающих после инъекций лекарств и после хирургических вмешательств.

Клиническое течение микобактериозов легких

Заболевание наиболее часто протекает под маской туберкулеза, пневмонии, хронического или затянувшегося бронхита. Клиника развивается, как правило, малосимптомно, постепенно. Появляются кашель с небольшим количеством мокроты, слабость, повышается температура. При более поздних сроках заболевания присоединяются одышка, боли в грудной клетке, увеличивается количество мокроты, нарастают симптомы интоксикации. Наряду с описанным встречается и острое течение микобактериоза (особенно когда возбудителем является M. аvium). Характерной особенностью микобактериозов является тенденция к распаду фокусов воспаления в легочной ткани и образованию каверн (у 76–83% больных), выраженность фиброзных изменений.

Микобактериоз и СПИД

У каждого второго больного СПИДом возникают поражения плевры, бронхов и особенно часто – легочной паренхимы. Возбудителем пневмопатий при СПИДе наиболее часто являются пневмоцисты, цитомегаловирус, М. tuberculosis и M. avium-intracellulare. Таким образом, микобактериозы, так же как и туберкулез, относятся к СПИД-ассоциированным заболеваниям. У таких больных необходим целенаправленный поиск M. avium-intracellulare в различном материале, в том числе в посевах крови и пунктатах костного мозга. Критерием диссеминированной инфекции M. avium-intracellulare считается выделение этих микобактерий из двух или более очагов, один из которых внелегочный.

У больных с сочетанием микобактериоза и СПИДа в очагах инфекции обычно не образуется гранулем. В легких и других органах обнаруживаются массивные гистиоцитарные инфильтраты и многочисленные внутриклеточно расположенные микобактерии.

Диагностика микобактериозов

Диагностика основана на клинико-рентгенологической симптоматике в сочетании с бактериологическими исследованиями. Гистологическое исследование при микобактериозе обнаруживает гранулемы, сходные с туберкулезными. Диагноз может быть поставлен только при наличии роста культуры микобактерий после ее идентификации. Без идентификации культуры провести дифференциальную диагностику между туберкулезом и микобактериозом невозможно. Материал для исследования берут из различных органов и тканей, чаще всего – бронхиальные смывы. Установления факта кислотоустойчивости микобактерий недостаточно для постановки диагноза туберкулеза или микобактериоза.

Для посева используются стандартные яичные среды (Левенштейна – Йенсена, Финна, Аникина). Все лица, входящие в группу риска, с жалобами на одышку, лихорадку, кашель, боли в груди, слабость, снижение массы тела должны быть в первую очередь обследованы рентгенологически, что позволяет заподозрить определенное заболевание, прежде всего – туберкулез, реже – микобактериоз. Также необходимо провести бактериологическое исследование.

Бактериологическая идентификация микобактерий проводится по следующей схеме (табл. 7).

Лечение микобактериозов вызывает большие трудности в силу устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам. Наиболее эффективны: канамицин, амикацин, этионамид, этамбутол. Используют также сульфаниламиды, неспецифические антибиотики, противолепрозные средства. При наличии иммунодефицита показана иммунотропная терапия. Существенным достижением при лечении больных можно считать исчезновение симптомов интоксикации, прекращение бактериовыделения, стабилизацию патологических изменений в легочной ткани (частичное рассасывание инфильтративных изменений, истончение стенок, уменьшение размеров полостей). При хронических деструктивных процессах показано хирургическое лечение.

Таблица 7. Бактериологическая идентификация микобактерий

1. Как классифицируются микобактерии?
Обширная таксономическая работа была проведена в целях классификации более чем 40 видов микобактерии. В 1950-х гг. Раньон классифицировал атипичные микобактерии, основываясь на скорости их роста, способности вырабатывать пигмент и характеристиках колоний. Микобактерии делятся также на облигатные для человека возбудители - передаваемые при непосредственном контакте человека с человеком, факультативные - обнаруживаемые в окружающей среде, и непатогенные. Классификация патогенных микобактерии

	ОБЛИГАТНЫЕ	ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ
Медленно растущие
М. tuberculosis
М. bovis
М. africanum
Фотохромогенные - группа 1 по Раньону (способность образовывать желто-оранжевый пигмент на свету)
М. kansasii
М. mar/лит
Скотохромогенные - группа II по Раньону (способность образовывать оранжево-красный пигмент в темноте)
М. scrofulaceum
М. szulgai
Нефотохромогенные - группа III по Раньону (неспособность образовывать пигмент)
М. avium-intracellulare
М. haemophilum
M. xenopi		X
М. ulcerans		X
Быстро растущие - группа IV по Раньону (рост в течение 7 дней)
М. fortuitum		X
М. chelonei ssp.abscessus		X
М. chelonei ssp. chelonei		X

2. Что характерно для окраски микобактерий?
Микобактерии - это аэробные не образующие спор неподвижные бациллы с большим содержанием липидов в клеточной стенке. Наиболее важной чертой окраски микобактерий является кислотоустойчивость, которую относят за счет способности задерживать карболовый фуксин после промывания кислотой или спиртом. Таким же свойством обладают Nocardia, Rhodococcus и, в меньшей степени, Corynebacterium.

ТУБЕРКУЛЕЗ

3. Назовите три микобактерий туберкулезного комплекса.
Это М. tuberculosis, М. bovis и М. africanum. В особых условиях аттенуированный штамм М. bovis (бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ), также способен вызывать заболевание. Туберкулезом чаще всего поражаются легкие, но инфицированным может оказаться любой орган, в т. ч. кожа. Кожный туберкулез характеризуется широким спектром поражений, зависящим от пути передачи, вирулентности микроорганизма и иммунного статуса макроорганизма. Вульгарная (туберкулезная) волчанка и скрофулодерма, редкие сами по себе, являются двумя наиболее часто встречаемыми формами кожного туберкулеза. Классификация туберкулеза кожи

	ПЕРВИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ (НЕ ИММУНИЗИРОВАННЫЙ ОРГАНИЗМ)	ВТОРИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ИММУНИЗИРОВАННЫЙ ОРГАНИЗМ)
Экзогенное заражение Первичный инокуляционный туберкулез (туберкулезный шанкр)
Бородавчатый туберкулез кожи
Эндогенное распространение
Туберкулезная волчанка
Скрофулодерма
Острый милиарный туберкулез
Орифициальный туберкулез

4. Объясните различия между первичной и вторичной туберкулезной инфекцией.
Первичная инфекция возникает в организме до этого не инфицированном. Вторичная инфекция возникает в организме, который уже был заражен туберкулезом, либо путем реактивации задолго до этого имевшегося первичного очага инфекции, либо в результате эндогенного распространения в новые области, либо вследствие эндогенной реинфекции.

5. Как возбудитель туберкулеза попадает в кожу?
Туберкулезом кожи можно заразиться тремя путями. Экзогенная инфекция развивается при нахождении ее источника вне организма (первичный инокуляционный туберкулез [туберкулезный шанкр] и бородавчатый туберкулез кожи). Второй путь возникновения инфекции - ее распространение эндогенно, что происходит за счет местного вовлечения кожи (скрофулодерма), распространения по лимфатическим (туберкулезная волчанка) или кровеносным (туберкулезная волчанка и милиарный туберкулез) сосудам. Третий путь распространения инфекции - аутоинокуляция возбудителя из очага активного туберкулеза внутреннего органа (орифициальный туберкулез).

6. Кто рискует заболеть туберкулезом?
В США частота заболевания туберкулезом снижалась до 1984 г., когда она достигла своего наименьшего уровня. С 1985 г. она начала расти с тревожной быстротой. Скученность населения, проживающего в городах, употребление наркотиков внутривенно, прекращение программ по борьбе с туберкулезом и, что особенно важно, возникновение эпидемии СПИДа - все это вместе привело к обострению ситуации. В группу риска входят пожилые, бездомные городские жители, алкоголики, наркоманы, употребляющие наркотики внутривенно, заключенные, сельскохозяйственные рабочие, переезжающие с места на место, национальные меньшинства и ВИЧ-инфицированные.

7. Что такое ППД (PPD)?
ППД означает очищенный от белка туберкулин (Purified Protein Derivative). Положительная реакция на этот внутрикожный тест считается показателем имевшегося контакта с возбудителем. Ложноположительная реакция может быть обусловлена присутствием в организме нетуберкулезных микобактерий и вакцинацией БЦЖ. Отрицательная реакция не исключает наличия туберкулеза.

8. Что является "визитной карточкой" туберкулеза при гистологическом исследовании?
Туберкул, состоящий из гигантских клеток и различной по объему массе творожистого некроза. Эта картина, однако, может наблюдаться и при других инфекциях и не является патогномоничной.

9. Когда у человека образуется первичный туберкулезный шанкр?
Первичный туберкулезный шанкр развивается после непосредственного проникновения М. tuberculosis в кожу. Возбудитель не может внедриться в неповрежденную кожу, поэтому заражение происходит через мелкие порезы и ссадины. Описывались и необычные случаи "венерического" заражения во время полового акта, а также передача возбудителя при искусственном дыхании "рот-в-рот" и обрезании, проводимом раввином, больным туберкулезом.

10. Опишите клинические проявления первичного туберкулезного шанкра.
Первичный туберкулез встречается у людей всех возрастных групп, но наиболее часто - у детей и молодых людей. Чаще всего поражения располагаются в области лица, слизистых оболочек (конъюнктивы и слизистых рта) и на нижних конечностях. Поражение развивается через 2-4 недели после заражения и представляет собой маленькую безболезненную, незаживающую, четко отграниченную язву. Через 3-8 недель после начала инфекции возникает регионарная лимфаденопатия, лимфатические узлы уплотняются, но остаются безболезненными. Первый тест с ППД может быть отрицательным, и диагноз подтверждается исследованием на культуру.

11. Что такое "бородавка анатома"?
Бородавка анатома (известная также как трупный бугорок, бородавка прозектора, бородавчатый туберкулез кожи, бородавчатый туберкулез) возникает у лиц, уже имевших контакт с инфекцией и вновь инфицированных извне. Реинфицирование происходит через мелкие порезы и ссадины. Большему риску заболеть - в связи с профессиональной деятельностью подвергаются студенты-медики, патологоанатомы и технический персонал лабораторий, заражающиеся во время аутопсии, а также фермеры, выращивающие скот.

12. Как клинически проявляется бородавка анатома?
Обычно имеется одиночное поражение на кисти или пальце. Поражение не беспокоит и постепенно разрастается, превращаясь из маленькой папулы в гиперкератотическую бородавчатую бляшку, которую можно спутать с обычной бородавкой (см. рисунок). Регионарные лимфоузлы, как правило, в процесс не вовлекаются. Дифференциальная диагностика должна проводиться с бластомикозом, хромомикозом и инфекциями, вызванными атипическими микобактериями.
Бородавчатый туберкулез кожи. Гиперкератотические бородавчатые, покрытые корками бляшки, развившиеся в месте внедрения возбудителя

13. Имеется ли связь между вульгарной и красной волчанками?
Нет. Красная волчанка является аутоиммунным заболеванием соединительной ткани, а вульгарная волчанка - одна из форм туберкулеза кожи. Термин "волчанка" используется для описания участка поражения, словно бы "обглоданного волком". Термин "вульгарная" означает "обычная" или "ординарная". Оба эти термина используются по отдельности в названиях различных, не связанных между собой заболеваний.

14. Опишите клинические проявления туберкулезной волчанки.
Туберкулезная волчанка является хронической прогрессирующей формой кожного туберкулеза, который распространяется из других мест и вовлекает кожу или слизистые оболочки либо непосредственно, либо гематогенно или лимфогенно. У 40 % пациентов в основе ее лежит имеющийся лимфаденит, а у 10-20 % - поражение легких. Наиболее часто в процесс вовлекаются голова, шея, и в особенности нос, щека, мочка уха. Поражение может разрастаться и захватывать слизистые оболочки рта, носа и конъюнктиву. Первичное кожное поражение представляет собой мягкие по консистенции и не беспокоящие больного пятно или папулу коричневато-красного цвета и (см. рисунок А на следующей странице). Диаскопия - тест, при котором плоское стеклышко осторожно прижимается к очагу кожного поражения, - может помочь в диагностике туберкулезной волчанки. При этом в очаге будет отмечаться характерное окрашивание по типу "яблочного желе". Наиболее серьезным осложнением длительно существующей туберкулезной волчанки является развитие в месте поражения плоскоклеточной карциномы (см. рисунок В).

Lupus vulgaris (туберкулезная волчанка). А. Красновато-коричневая бляшка. В. Lupus vulgaris с плоскоклеточной карциномой

15. Что такое скрофулодерма?
Скрофулодерма является формой кожного туберкулеза, возникающего вследствие перехода инфекции с пораженных лимфоузлов, костей, суставов или придатка яичка непосредственно на вышеприлегающую кожу. Наиболее частыми местами поражения являются боковые поверхности шеи и околоушные, подчелюстные и надключичные участки кожи. Заболевание начинается с появления твердого подкожного узла. По мере развития в нем возникает обширный некроз с образованием массы мягкой тестообразной консистенции. Далее происходит изъязвление с формированием свищевого хода, откуда может выделяться некротическая творожистая масса (см. рисунок).
Скрофулодерма. Изъязвленный узел цветом от красного до фиолетового. Поражение обусловлено переходом инфекции с подлежащего лимфатического узла

16. Чем проводится вакцинация против туберкулеза?
Вакцина БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена), в которой используется живой аттенуи-рованный штамм М. bovis. По этой причине противопоказано ее применение у больных с нарушениями иммунитета в связи с риском развития у них диссеминированных форм инфекции, вызванной М. bovis.

17. Какие препараты используются при лечении туберкулеза?
Химиотерапевтические препараты первой линии включают изониазид, рифампин (рифампицин), пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Ключевым препаратом в лечении туберкулеза является изониазид, а вторым по значению - рифампин. В настоящее время Центрами по профилактике и контролю за заболеваемостью одобрено несколько 6- и 9-месячных схем лечения. 6-месячная схема предусматривает интенсивный 2-месячный курс лечения тремя или четырьмя препаратами с последующим приемом изониазида и рифампина в течение 4-х месяцев.

18. Перечислите основные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов. Противотуберкулезные препараты первой линии и их основные побочные эффекты

ПРЕПАРАТ	ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ	СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Изониазид	Неврит периферических нервов Гепатит	От недостаточности пиридоксина Возникает у 1-2 %, риск повышен у людей старше 35 лет
Рифампин	Гепатит Оранжевая окраска секрета	Может стойко окрасить контактные линзы
Чаще всего у пожилых

19. Опишите факторы, способствующие возникновению перекрестной устойчивости туберкулеза к лекарственным препаратам сразу.
Несоблюдение пациентами режима медикаментозной терапии является ведущим фактором развития перекрестной устойчивости. Употребление наркотиков внутривенно, отсутствие жилья, ВИЧ-инфекция также способствуют распространению туберкулеза, резистентного к лекарственным препаратам. Резистентность широко распространена в Азии, Латинской Америке и Африке. В США очаги заболевания, устойчивого к лекарствам, находятся в Нью-Йорке, Майами и Мичигане. Представляет серьезную проблему заболевание медицинских работников.

20. Имеются ли какие-нибудь особенности в лечении туберкулеза кожи?
В принципе, лечение туберкулеза кожи сходно с таковым при туберкулезе легких. Мелкие очаги поражения при туберкулезной волчанке или бородавчатом туберкулезе кожи могут иссекаться, однако лечение должно включать и стандартную противотуберкулезную терапию. Хирургическое дренирование при скрофулодерме может сократить срок лечения.

АТИПИЧНЫЕМИКОБАКТЕРИИ

21. Как происходит заражение атипичными микобактериями?
Атипичные микобактерии распространены повсеместно и обнаруживаются в почве, воде, у домашних и диких животных. Эти микроорганизмы обычно являются сапрофитами и не патогенны. В отличие от М. tuberculosis они не передаются от человека к человеку. Нарушенный иммунитет, повреждение органа, хирургические вмешательства, а также мелкие порезы и ссадины - вот те немногие клинические состояния, которые позволяют данным микроорганизмам вызвать заболевание. В зависимости от географического положения атипичные микобактерии могут быть ответственными за 0,5-30 % всех микобактериальных инфекций.

22. Что такое "бассейновая" гранулема?
Бассейновая гранулема вызывается М. marinum. Этот микроорганизм повсеместно присутствует в водной среде, включая как пресную, так и соленую воду. Он проникает в кожу через мелкие порезы и ссадины, когда человек плавает в бассейне или чистит аквариумы. После 2-3 недельного инкубационного периода в месте внедрения микроорганизма появляется маленькая фиолетовая папула. Постепенно она разрастается в бляшку цветом от красного до фиолетового. Споротрихоидная форма может проявляться в виде фиолетовых узелков, располагающихся по ходу лимфатических сосудов. Поражения, как правило, возникают на самых травмируемых участках - кистях, стопах,локтях и коленках.

23. Что такое язва Бурули?
Язва Бурули, вызываемая М. ulcerans, встречается в регионах с жарким тропическим климатом, и наиболее часто - в Африке, Австралии и Мексике. Возбудитель проникает в кожу через мелкие порезы преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей. Через 4-6 недель под кожей образуется опухоль, которая затем изъязвляется. Язва с некрозом в центре имеет изрытые края и может увеличиваться, захватывая всю конечность (см. рисунок).
Язва Бурули в области локтя, вызванная М. ulcerans

24. Опишите клинические проявления микобактериального (Avium-intracellulare) комплекса (МАК) у больных и не больных СПИДом пациентов.
МАК, включающий как М. avium, так и М. intracellulare, приобрел особое значение в связи с ВИЧ-инфекцией. У не больных СПИДом он, как правило, проявляется поражением легких. Изредка встречающееся заболевание кожи может быть проявлением как непосредственного внутрикожного заражения, так и диссеминации заболевания. Кожные поражения довольно разнообразны и включают язвы, абсцессы, глубокие узлы или воспалительные бляшки. У пациентов со СПИД ом МАК обычно проявляется в виде диссеминированного заболевания (поражение легких, лимфатических узлов, ЖКТ, костей). Имеются отдельные сообщения и о случаях изолированного поражения кожи.

25. Заражение какими атипичными микобактериями происходят при хирургических процедурах?
Быстро растущие микобактерии M.fortuitum и М. chelonei распространены повсеместно и способны сохраняться при отсутствии питательных веществ и воздействии высоких и низких температур. Эти микроорганизмы могут находиться в воде, почве, пыли и во влажных местах в больнице. Больничные инфекции приводили к остеомиелиту грудины после операций на открытом сердце, загрязнению генцианвиолета, применяемого для разметки кожи перед операцией, затрудняли гемодиализ, операции по увеличению груди и использование постоянных катетеров. Заражение может произойти и в бытовых условиях через колотые раны, при открытых переломах и других травмах. Инкубационный период длится около месяца.

26. Каковы некоторые основные проявления инфекции, вызванной М. kansasii?
М. kansasii принадлежат к группе фотохромогенных кислотоустойчивых бацилл. Они обнаруживаются во всех уголках мира, в т. ч. и в США, особенно на юго-западе и среднем западе. Заболевают чаще мужчины, пожилые люди, городские жители и люди с высоким социально-экономическим положением. Обычно инфекция проявляется в виде легочного поражения у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Кожные проявления включают целлюлит и язву, распространяющуюся по споротрихоидному типу.

Ф.В. Шебанов

Возбудитель туберкулеза относится к обширной группе микобактерий, родственных низшим растительным организмам - лучистым грибам, или актиномицетам (от греческих слов actis - луч и mykes - гриб). Существуют различные названия возбудителя туберкулеза: бациллы Коха, палочки Коха, микобактерии туберкулеза.

Имеются микобактерии туберкулеза человеческого типа (typus humanus), бычьего (typus bovinus) и атипичные формы возбудителя туберкулеза: птичий тип (typus avium), мышиный тип (typus muris), L-формы и другие. Человек восприимчив преимущественно к первым двум типам микобактерий туберкулеза, но в литературе имеются также описания заболеваний туберкулезом, вызванных микобактериями птичьего и других типов. Отличительным свойством микобактерий туберкулеза является их кислотоустойчивость: они стойко сохраняют окраску при воздействии кислот, щелочей, спирта.

Возбудитель туберкулеза имеет форму палочки длиной от 1.5 до 6 мкм (микрон) и толщиной 0,2-0,5 мкм. В одной и той же культуре могут быть микобактерии разных размеров: от мелких кокковидных до очень крупных, иногда ветвящихся форм. Микобактерии туберкулеза изогнуты по длине, иногда дугообразны, утолщены на одном или на обоих концах. В патологическом материале они расположены иногда параллельно друг другу, иногда под углом или скоплениями различной формы. При люминесцентной микроскопии микобактерии туберкулеза имеют золотистый цвет.

Исследования с помощью электронного микроскопа позволили более детально изучить строение поверхностного слоя зерен или гранул, находящихся в цитоплазме микобактерий туберкулеза. Бактериальная цитоплазма имеет гомогенный вид; внутри нее расположены гранулы, микрогранулы и иногда вакуоли. Размножение микобактерий туберкулеза происходит поперечным делением, ветвлением, почкованием. Появляющиеся зерна образуют ядро новой клетки.

Со времени Коха существовало предположение, что микобактерии туберкулеза имеют восковидную капсулу, которая обусловливает их кислотоустойчивость. С помощью электронной микроскопии выяснено, что микобактерии такой капсулы не имеют, а в их строении различают три поверхностных слоя: первый - хорошо очерченный, способствующий сохранению формы бактериальной клетки, второй - узкий и третий - слизистый. В химический состав микобактерий входят жиры, белки, углеводы, минеральные соли. Значительную часть составляют липиды: у различных типов микобактерий туберкулеза они составляют от 10 до 40% их массы.

Способность вызывать в органах животных и человека поражения туберкулезного характера определяется как патогенность микобактерий туберкулеза . Вирулентность является степенью патогенности. Вирулентность различна для разных животных и обусловливается как физико-химическими свойствами микобактерий, так и состоянием макроорганизма в момент воздействия на него микобактерий. Изменение биохимических свойств микобактерий может привести к снижению их вирулентности. Снижение вирулентности зависит от изменений, происходящих в обмене веществ микобактерий, подавления ферментативных процессов в них. Штаммы микобактерий, убивающие морских свинок в срок до 6 недель после заражения, считаются сильно вирулентными, в период от 45 до 90 дней - средневирулентными, между 3-м и 5-м месяцами после заражения - маловирулентными и позже 5 месяцев - очень слабо вирулентными.

Для микобактерий туберкулеза характерна большая устойчивость к воздействию различных физических и химических агентов . В жидкой мокроте микобактерии туберкулеза остаются жизнеспособными и вирулентными в течение 5 - 6 мес. Даже в высохшем состоянии на различных предметах, белье, книгах и т.д. микобактерии в течение ряда месяцев могут сохранить свои свойства и, попадая затем в благоприятные условия существования, способны проявить патогенную активность.

Доказан полиморфизм микобактерий туберкулеза . К явлениям полиморфизма относится образование различных по величине, форме и окраске зерен, осколков и т. п., а также потеря кислотоустойчивости микобактериями туберкулеза. Кроме видимых, существуют фильтрующиеся, невидимые через обычный микроскоп формы микобактерий туберкулеза. Заражение морских свинок патологическим материалом (мокрота, кровь, гной), содержащим фильтрующиеся формы возбудителя туберкулеза, вызывает у животных общий лимфаденит, увеличение печени и селезенки. Введение суспензии органов таких животных здоровым морским свинкам и повторение такого пассажа многократно приводит к развитию генерализованного туберкулеза с обнаружением в туберкулезных очагах типичных микобактерий.

Микобактерии туберкулеза реагируют на изменения условий существования (условий внешней для них среды) и соответственно «перестраиваются» - изменяются их качества и свойства.

Изменчивость микобактерий может проявляться в следующих формах:

морфологическая изменчивость (колбообразные, дифтероидные, ветвистые и другие формы, описанные еще И. И. Мечниковым);
тинкториальная изменчивость - изменения по отношению к красящим веществам, например неокрашиваемость по Цилю - Нильсену, т. е. утрата кислотоустойчивости и спиртоустойчивости;
культуральная изменчивость - изменения морфологии и цвета культур при росте на искусственных питательных средах;
биологическая изменчивость - изменение степени вирулентности в сторону повышения или, наоборот, понижения ее вплоть до полной утраты вирулентности; последняя может быть временной.

Различные формы изменчивости, трансформации преследуют определенную цель - выживание микобактерий при неблагоприятных условиях, сохранение живучести, или, как говорят, «персистирование». Особенно много внимания уделяли исследователи таким проявлениям изменчивости микобактерий туберкулеза, как зернистые формы их, фильтрующиеся формы, а в последние годы - лекарственно-устойчивые и L-формы.

Еще в начале XX века Ганс Мух (Н. Much), изучая зерна микобактерий туберкулеза и установив возможность их самостоятельного существования, высказал предположение, что возбудитель туберкулеза существует в двух формах: в форме бациллы Коха и в форме зерен. Поначалу многие авторы придерживались такого мнения, но дальнейшие исследования показали, что «зерна Муха» - это лишь временное, преходящее состояние микроба. В 1910 г. бразильский ученый Фонтес (Fontes) впервые открыл способность микобактерий туберкулеза превращаться в фильтрующиеся формы (проходить через бактериальные фильтры и биологические мембраны). Этому вопросу было посвящено большое количество исследований.

Наблюдается и изучается еще одно проявление трансформации микобактерий -переход в так называемые L-формы . Суть этой трансформации заключается в том, что микробы под влиянием различных факторов изменяют свои морфологические и биологические свойства: они превращаются в самые различные структуры, имеющие вид зерен, шаров, образований неправильной формы, по-разному преломляющих свет, и т. п. Вирулентность возбудителя, перешедшего в L-форму, резко снижается и может полностью исчезнуть. Однако L-формы способны в соответствующих условиях реверсировать в исходную - вирулентную форму. Название L-формы микобактерий туберкулеза получили по заглавной букве Института Листера (Англия), где они впервые наблюдались.

Среди факторов, вызывающих трансформацию возбудителя туберкулеза, большое значение имеет широкое применение антибактериальных препаратов. Во всех случаях трансформация является следствием защитной реакции микроорганизма, направленной на переживание неблагоприятных условий существования. Трансформация микобактерий туберкулеза имеет большое клиническое значение: под влиянием антибактериальной терапии микобактерии подвергаются превращению в ту или иную форму, вирулентность их снижается, и они персистируют где-нибудь в лимфатических узлах или в очагах поражения; наступает кажущееся излечение больного, которое может продолжаться длительно. Однако не исключено, что через тот или иной срок после прекращения лечения микобактерии могут возвращаться к прежнему состоянию, т. е. реверсировать в исходную форму и вызывать новую вспышку процесса.

Одной из форм изменчивости микобактерий туберкулеза является образование лекарственной устойчивости к антибактериальным препаратам , которая возникает, согласно мнению некоторых авторов, в результате общебиологического закона приспособления живых существ к вредному влиянию окружающей среды. При этом лекарственно-устойчивые микроорганизмы приобретают способность существовать и размножаться при значительном содержании в среде антибактериальных препаратов, которые губительно действуют на обычные микобактерии туберкулеза.

Имеется также другая точка зрения, сторонники которой рассматривают лекарственную устойчивость как результат наличия в бактериальных культурах, не имевших еще контакта с антибактериальными препаратами, устойчивых мутантов микобактерий. В процессе лечения такие устойчивые формы размножаются, в то время как размножение чувствительных к лекарственным средствам особей подавляется. Обе теории - адаптации и селекции устойчивых мутантов - не являются взаимоисключающими и, следовательно, могут обусловливать лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза.

Лекарственная устойчивость может сохраняться длительно даже после прекращения лечения. Изучение культур, выделенных от лиц, заболевших туберкулезом и ранее на леченных, показало, что устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (первичная лекарственная устойчивость) определяются сравнительно редко (в 3-6% случаев), тогда как длительно и неэффективно лечившиеся больные выделяют лекарственно-устойчивые штаммы примерно в 40-50% случаев.

Атипичные микобактерии

Кислотоустойчивые микобактерии, насчитывающие сотни различных видов, распространены в природе широко: они встречаются в почве, воде, на растениях, у человека и животных и т. д. Общими, объединяющими их признаками являются морфология бактерий, сравнительно медленный рост и устойчивость к химическим и физическим воздействиям; последнее свойство получило название «кислотоустойчивость» - собирательный термин, включающий также устойчивость к химическим агентам (спирт, щелочь и т. д.). Среди кислотоустойчивых микобактерий имеются виды как патогенных микобактерий (возбудители туберкулеза, лепры), гак и сапрофитных (палочки Тимофеевой травы, смегмы).

В клиниках и лабораториях многих стран стали выделять от больных кислотоустойчивые микобактерии, отличные от микобактерий туберкулеза, лепры и сапрофитов. Они имеют существенные отличия от микобактерии туберкулеза по виду колоний, скорости роста и лекарственной устойчивости к туберкулостатическим препаратам. Чтобы отличать их от микобактерий туберкулеза, им дали наименование «атипичные микобактерии», «неклассифицированные», «кислотоустойчивые нетуберкулезные микобактерии».

Количество вновь обнаруживаемых видов, подвидов и вариантов, атипичных микобактерий постоянно растет и к настоящему времени превышает сотню. Для их дифференцировки и идентификации предложено много тестов, что усложняет лабораторную диагностику и ориентировку в них. Чтобы систематизировать виды атипичных микобактерий, предложено распределять их по признакам пигментообразования и скорости роста на следующие 4 группы:

I группа - фотохромогенные (пигментирующиеся на свету);
II группа - скотохромогенные (пигментирующиеся в темноте);
III группа - нефотохромогенные (не образующие пигмента);
IV группа - быстрорастущие.

Атипичные микобактерии могут являться причиной заболеваний человека, а также животных, неотличимых по клиническому течению, рентгенологической картине и морфологическим проявлениям от туберкулеза. Такие заболевания получили наименование микобактериозов. Локализуются поражения чаще в легких и лимфатических узлах, но могут поражаться также кожа и другие органы.

Сходство с туберкулезом затрудняет дифференциальную диагностику микобактериозов, необходимость которой определяется отличиями этих заболеваний по эпидемиологии, прогнозу и лечению. Атипичные микобактерии отличаются от микобактерий туберкулеза природной устойчивостью к ряду противотуберкулезных препаратов, в первую очередь к основным препаратам и тибону, поэтому при лечении микобактериозов необходимо применение тех препаратов, к которым в каждом случае установлена чувствительность возбудителя. Методика использования этих препаратов такая же, как и при лечении туберкулеза легких. Частота выделения атипичных микобактерий различна в разных странах и колеблется в значительных пределах: от 0,28 до 25-30% к числу всех выделенных от больных штаммов кислотоустойчивых микобактерий.

Биологическая сущность атипичных микобактерий и их отношение к микобактериям туберкулеза еще окончательно не выяснены. Несомненно лишь, что они находятся в генетическом родстве с остальными видами кислотоустойчивых микобактерий.