Операция на головном мозге. Звучит внушительно, не правда ли? А как вам такие слова и фразы — краниотомия, нейрохирургия, стереотаксическая и эндоскопическая краниотомия, трепанация черепа? Да, что и говорить, непосвященного эти слова могут ввергнуть в трепет. Впрочем, все они касаются одного и того — операций на головном мозге. Да, медицина шагнула далеко вперед, и теперь медикам под силу проводить операции даже на мозге! Прогресс, друзья мои, прогресс.

Однако не стоит думать, что операции на мозге окружены какой-то завесой тайны и что их подробности скрываются от посторонних. Все доступно, все известно и вот как все происходит: перед операций больному начисто выбривают голову и «зачищают» ту область, где будет проводиться операция. Кроме того, будет еще раз проведена томография головного мозга. Во время самой операции хирург сделает в скальпе разрез, причем местоположение разреза будет связано непосредственно с той областью, где будет проводиться операция.

После разреза, хирург удалит фрагмент черепа (произведет трепанацию черепа), известный как «костный лоскут». Безусловно, всякий хирург будет стремиться сделать как можно меньший размер, дабы меньше травмировать пациента. По возможности, операция на головном мозге и вовсе будет проводиться эндоскопически — то есть с помощью специального хирургического инструмента, известного как «эндоскоп». Эндоскоп — это гибкая трубка, где находятся источник света, камера и хирургические инструменты, которыми будет проводиться операция.

Во время операции хирург сможет:

• «Выключить» аневризму головного мозга из кровотока, клиппировав ее. Это необходимо для того, чтобы предотвратить разрыв артерии.
• Удалить опухоли мозга или взять образцы ткани на анализ (на биопсию).
• Удалить аномальную ткань головного мозга.
• Откачать сдавливающую головной мозг кровь, минимизировав последствия кровоизлияния в мозг.
• Обработать последствия инфицирования.

Сами же операции на головном мозге проводятся по множеству показаний. Причины операций на головном мозге включают в себя, например:

• Опухоли головного мозга.
• Мозговые кровотечения.
• Гематомы мозга.
• Аневризмы.
• Повреждения пахименикса.
• Инфекции головного мозга.
• Трещины в черепе.
• Эпилепсию.
• Некоторые болезни головного мозга (например, болезнь Паркинсона).

Костный лоскут, который хирург удаляет во время трепанации на начальном этапе операции, затем возвращается на место и закрепляется с помощью специальных металлических скоб небольшого размера, швов или с помощью специальной медицинской проволоки. Впрочем, если операция на мозге проводилась для удаления опухоли или инфекции, или же в том случае, когда мозг был в отечном состоянии, костный лоскут обратно могут и не закреплять. Время, необходимое на проведение операции на мозге, зависит непосредственно от заболевания.

Операции на головном мозге, как, впрочем, и все другие хирургические вмешательства, сопряжены с определенными рисками. Конечно же, это и риски, связанные с анестезией (реакция на анестезию, проблемы с дыханием), так и те риски, которые связаны непосредственно с операцией. Важно понимать, что мозг человека — очень сложная структура, и операции на нем не просто сложны, но и опасны.

К числу таких рисков относятся:

• Возникновение проблем с речью, памятью, силой мышц, чувством равновесия, зрением, координацией и т. д. Эти проблемы могут возникнуть при операции на любой части мозга, и могут как вскоре исчезнуть, так и остаться на всю жизнь.
• Кровотечение.
• Инсульт.
• Кома.
• Инфекции.
• Отек мозга.

Однако, при всех своих рисках, операции на мозге действительно помогают тем людям, которым, казалось, помочь уже нельзя.

Непростительные ошибки в фильмах, которых вы, вероятно, никогда не замечали Наверное, найдется очень мало людей, которые бы не любили смотреть фильмы. Однако даже в лучшем кино встречаются ошибки, которые могут заметить зрител.

Как выглядеть моложе? 9 хитростей, о которых знают дерматологи Хотите иметь идеальную кожу? Существуют многие секреты, которые позволят вам забыть, для чего работают дерматологи и пластические хирурги.

Зачем нужен крошечный карман на джинсах? Все знают, что есть крошечный карман на джинсах, но мало кто задумывался, зачем он может быть нужен. Интересно, что первоначально он был местом для хр.

13 признаков, что у вас самый лучший муж Мужья – это воистину великие люди. Как жаль, что хорошие супруги не растут на деревьях. Если ваша вторая половинка делает эти 13 вещей, то вы можете с.

Как выглядеть моложе: лучшие стрижки для тех, кому за 30, 40, 50, 60 Девушки в 20 лет не волнуются о форме и длине прически. Кажется, молодость создана для экспериментов над внешностью и дерзких локонов. Однако уже посл.

Топ-10 разорившихся звезд Оказывается, иногда даже самая громкая слава заканчивается провалом, как в случае с этими знаменитостями.

Контроль качества портала Лидинг Медисине Гайд осуществляется посредством следующих критерий приёма.

• Рекомендация руководства медицинского учреждения
• Минимум 10 лет работы на руководящей должности
• Участие в сертификации и управление качеством медицинских услуг
• Ежегодное превосходящее средний уровень количество проведённых операций или иных лечебных мероприятий
• Владение современными методами диагностики и хирургии
• Принадлежность к ведущим национальным профессиональным сообществам

Вам нужна наша помощь в поиске врача?

Опухоль головного мозга — операция: сведения о лечении опухоли головного мозга

Понятие опухоль головного мозга - собирательное и может применяться как для доброкачественных так и для злокачественных опухолей, образующихся в черепной коробке (внутричерепные опухоли).

В основном для лечения опухоли головного мозга применяется операция, лучевая терапия или химиотерапия, в зависимости от обстоятельств эти методы можно комбинировать. В большинстве случаев, однако, целью врачей является хирургическое удаление опухоли. Приоритетными задачами является взятие образца ткани для гистологического исследования, снижение черепно-мозгового давления и максимально возможное удаление опухолевых тканей.

Классификация опухолей головного мозга

В более узком смысле опухолями головного мозга называют все опухоли нейроэктодермальных тканей. Это такие опухоли, которые берут своё начало в нервных тканях головного мозга, гипофизе (центр эндокринной системы), а также в опорно-трофической ткани мозга. К таким нейроэпителиальным опухолям относятся, в частности, астроцитома (в большинстве случаев возникает из астроцитов, относящихся к опорной ткани головного мозга), глиома (возникает из глиальных клеток, относящихся к опорно-трофической ткани головного мозга) и медуллобластома (опухоль мозжечка). В распространённом смысле к опухолям головного мозга также относят опухоли, возникшие в мозговой оболочке (менингиома) или в жировой ткани (липома). Их называют менингиальными опухолями.

Поэтому опухоль головного мозга - понятие собирательное и включат в себя все доброкачественные и злокачественные новообразования, возникающие в черепной коробке (внутричерепные опухоли), в т. ч. метастазы в головной мозг, происходящие от первичной опухоли, расположенной вне черепной коробки. Таким образом клетки опухоли груди по кровеносной системе могут попасть в головной мозг и размножаясь там, образовывать метастазы.

Из всех онкологических заболеваний, опухоли головного мозга у взрослых встречаются относительно редко, однако намного чаще у детей. Самыми распространёнными опухолями головного мозга являются менингиома и глиома.

Опухоль головного мозга: причины

Причины возникновения опухоли головного мозга ещё до конца не выяснены. В связи с тем что у пациентов с определёнными генетическими нарушениями (напр. с наследственным нейрофиброматозом) часто возникали опухоли головного мозга, специалисты предполагают что наследственность может играть роль в появлении опухолей головного мозга. Контакт с канцерогенными веществами, напр. с некоторыми пестицидами, и лучевая терапия увеличивают риск возникновения опухоли головного мозга.

Симптомы и жалобы при опухолях головного мозга

Первым симптомом при опухоли головного мозга в большинстве случаев является головная боль. В положении лёжа увеличивается приток крови к голове, что приводит к повышению внутричерепного давления и, соответственно, к головным болям ночью. Днём боли уменьшаются, но часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Часто головные боли, вызванные опухолью головного мозга учащаются в кратчайшие сроки.

Из-за давления, которое головной мозг оказывает на нервы, или из-за врастания (инфитрация) опухоли в определённые зоны мозга - в зависимости от местонахождения опухоли - возникают иные, более или менее типичные жалобы. К таковым относятся: онемение верхних и нижних конечностей, нарушение речи и зрения, судорожные припадки (эпилептические приступы). С увеличением опухоли головного мозга, наступает нарушение сознания и искажение сущности.

По некоторым симптомам можно судить о том, какая зона мозга поражена. Если наблюдается онемение правой ноги, то это указывает на расположение опухоли в левом полушарии мозга. Также выпадение определённых функций даёт сведения о местонахождении опухоли в мозгу.

Диагностика опухолей головного мозга

Если после физикального обследования и анамнеза (беседы с пациентом) возникает подозрение на опухоль головного мозга, то использование визуализационных методов диагностики имеет решающее значение. Посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) возможна точная локализация опухоли и выявление её размера.

В зависимости от медицинского заключения и симптомов, могут потребоваться дальнейшие диагностические мероприятия как, напр. люмбальная пункция, при которой осуществляется исследование спинномозговой жидкости (ликвора), электроэнцефалография (регистрация электрической активности головного мозга) и ангиография (метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов). В отдельных случаях проводится исследование глазного дна (офтальмоскопия).

Лечение опухолей головного мозга

Для лечения опухоли головного мозга обычно применяется операция, лучевая терапия или химиотерапия (применяется редко), а в зависимости от обстоятельств эти методы можно комбинировать. Идеальное лечение зависит от вида опухоли, её локализации в головном мозге и её размера. При неблагоприятном месторасположении опухоли, когда поражена важная область мозга (напр. базальные ганглии, таламус), берётся стереотаксическая биопсия и проводится её микроскопическое исследование. Исходя из вида опухоли, возможно последующее лечение посредством лучевой терапии или химиотерапии.

Основными целями операции по удалению опухоли головного мозга является взятие образца ткани, которая подвергается микроскопическому исследованию и уже на основании результатов гистологического исследования ставится диагноз; снижение внутричерепного давления и по возможности полное удаление опухоли. Решающим фактором при этом является исключение угрозы для жизни пациента и нанесения вреда его здоровью, а также исключение повреждения здоровой мозговой ткани.

Если месторасположение опухоли и её размер позволяют удалить её полностью, хирурги стремятся это сделать. Ели же части опухоли задели функционально важные отделы мозга, при полном удалении опухоли может существовать повышенный риск выпадения неврологических функций (напр. нарушение речи, паралич). В таких случаях хирурги обычно удаляют лишь часть опухоли головного мозга, а затем продолжают лечение посредством химиотерапии и / или лучевой терапии.

Прогнозы при опухоли головного мозга

Прогноз при опухоли головного мозга зависит от многих факторов и может сильно отличаться у разных пациентов. Так, например, течение болезни зависит от поведения раковых клеток, местонахождения опухоли, оставшейся после операции опухолевой массы, вида опухоли и от возможных методов лечения. Повторное появление опухоли (рецидив) также негативно сказывается на прогнозе специалистов.

Как правило считается, что доброкачественная и медленно растущая опухоль, которую можно удалить без особых сложностей и которая не возникает вновь, имеет позитивный прогноз. В то же время метастазы в головной мозг ухудшают шансы на излечение первичной опухоли. Если не провести операцию и не удалить опухоль, то, как правило, это приведёт к летальному исходу.

Показания к операции по удалению опухоли головного мозга

Важную роль при выборе терапии опухоли головного мозга играет наличие риска, эффективность терапии и поведение опухоли (напр. скорость роста). Показание к операции по удалению опухоли головного мозга (т. е. операцию следует проводить) существует при быстро растущей и уже достигшей большого размера опухоли, при легко досягаемой и удаляемой опухоли и при состоянии и возрасте пациента, допускающем хирургическое вмешательство. Целью операции по удалению опухоли головного мозга, наряду с удалением самой опухоли, является улучшение качества жизни пациента, замедлить ухудшение его состояния и создать более благоприятные условия для проведения лучевой терапии и / или химиотерапии.

Операция по удалению опухоли головного мозга в сознании или под общей анестезией

В большинстве случаев операция по удалению опухоли головного мозга проводится под общей анестезией. Если опухоль расположена в непосредственной близости к речевой зоне мозга или к другим важным функциональным центам мозга, как правило проводится операция, при которой пациент остаётся в сознании (краниотомия в сознании). В ходе операции (после вскрытия черепной коробки) пациент ненадолго выводится из наркоза, чтобы хирургии могли определить какое количество опухолевой ткани можно удалить, без возникновения выпадения функций головного мозга. В то время как пациент во время операции читает, говорит или называет предметы, можно избежать серьёзных нарушений речи.

Риск проведения операции по удалению опухоли головного мозга

Риск при проведении операции по удалению опухоли головного мозга главным образом связан с размером опухоли и её местонахождением в мозгу. Далее важную роль играет вовлечённость сосудов головного мозга. Если опухоль головного мозга ещё маленькая и располагается в «благоприятной» зоне головного мозга, риск для проведения операции очень невелик. Риск значительно увеличивается, когда предстоит удаление очень большой опухоли в головном мозге.

Исходя из этого в преддверии операции является очень важным проведение индивидуально консультации пациента. Благодаря современным методам хирургии головного мозга (напр. эндоскопический и микрохирургический метод удаления опухоли головного мозга, нейронавигация, интраоперационная и функциональная визуализация, интраоперационный мониторинг функций головного мозга [нейромониторинг]), риск при хирургическом удалении опухоли головного мозга существенно снижается.

Открытая операция по удалению опухоли головногомозга

Под открытой операцией понимается вскрытие черепной коробки, с последующим, по возможности полным, удалением опухоли. Сама операция не должна оказывать влияния на нейрологические функции. Операция по удалению опухоли головного мозга в большинстве случаев проходит под полной анестезией (сравн. внизу). Специальный зажим черепа обеспечивает его надёжную фиксацию в трёх точках на время операции. Надрез на коже головы производится прямо или дугообразно, после чего выпиливается часть черепа и твёрдая мозговая оболочка открывается. Посредством нейронавигации, в микрохирургических условиях, хирургические инструменты вводятся до места расположения опухоли и выполняется её удаление. В некоторых случаях - особенно при удалении больших опухолей - применяются ультразвуковые отсосы опухолевой ткани.

Перед операцией пациент принимает флуоресцентное вещество, которое накапливается в опухоли и помогает лучше видеть её в условиях голубого света. Специалисты стараются удалить максимальное количество опухолевой ткани, без повреждения важных функциональных разделов мозга. При удалении опухоли, расположенной вблизи функциональных центров головного мозга, нервных путей и черепно-мозговых нервов (напр. в области отвечающей за моторику и сенсорику, за слух, а также за мышца лица и языка) во время операции используется метод интраоперационного нейрофизиологического мониторинга.

После удаления опухоли хирурги останавливают кровотечение и, при необходимости, проводят контрольную проверку посредством КТ или МРТ и закрывают твёрдую мозговую оболочку и саму рану. Пациент пробуждается от наркоза в отделении нейрохирургии под интенсивным контролем специалистов. Для окончательного контроля через несколько дней после операции по удалению опухоли головного мозга проводится КТ или МРТ. При отсутствии осложнении и при физиотерапевтической поддержке, пациент может покинуть клинику через 7 - 10 дней после операции и переводится, в зависимости от обстоятельств, в клинику рядом с домом или в реабилитационную клинику.

Современные методы проведения операций по удалению опухоли головногомозга

Интраоперационная нейронавигация: Интраоперационная нейронавигация - это метод визуализации в хирургии, также применяемый в нейрохирургии, посредством которого можно планировать операцию по удалению опухоли головного мозга и осуществлять пространственную ориентацию хирургического инструмента. Оперируемый участок головного мозга и хирургический инструмент локализируются и отображаются на трёхмерных изображениях, полученных посредством компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ).

Таким образом хирургам удаётся изучить структуру мозга и подобрать оптимальный путь доступа к опухоли в головном мозге, а также обследовать кровоснабжение в оперируемой части мозга и идентифицировать его функционально важные отделы. Положение хирургических инструментов в головном мозге комбинируется и полученными трёхмерными изображениями, что позволяет нейрохирургу во время операции без лишней траты времени определить местонахождение опухоли в головном мозге. При необходимости можно провести КТ во время операции и обновить изображения.

Предоперационное планирование операции и чрезвычайная точность во время операции по удалению опухоли головного мозга повышают надёжность и позволяют бережно провести операцию в области функционально важных отделов мозга (напр. языкового центра мозга), уменьшить площадь отверстия при трепанации черепа и избежать случайного повреждения кровеносных сосудов.

Интраопреационный мониторинг: Посредством интраоперационного мониторинга в ходе нейрохирургической операции по удалению опухоли головного мозга производится электрофизиологическое наблюдение за важными функциями нервной системы. Это позволят заблаговременно выявить возможные повреждения нервных тканей во время операции и локализировать функционально важные области головного мозга ещё до начала операции. С помощью интраоперационного мониторинга нейрохирург беспрерывно получает информацию о работе функций оперируемой области головного мозга, что способствует максимально бережному обращению со столь важными структурами головного мозга.

Взятие образцов ткани посредством минимально инвазивного метода хирургии опухоли головного мозга

Удаление опухоли головного мозга посредством открытой операции не возможно в следующих случаях: при наличии диффузно растущей опухоли (разрушающей мозг), большой кистозной опухоли, маленькой опухоли в сложнодоступном месте (напр. в базальных ганглиях и в мозговом стволе), а также у пациентов в возрасте или у пациентов с ослабленным общим состоянием здоровья.

Для определения эффективной терапии (химиотерапии, лучевой терапии) необходимо знать вид опухоли. Образцы ткани (биопсия) для гистологического исследования изымаются стереотаксическим методом под компьютерным наведением. На время данного минимально инвазивного нейрохирургического вмешательства голова пациента и медицинские инструменты прочно фиксируются в специальном устройстве. Не редко стереотаксическая биопсия сопровождается методом визуализации в режиме реального времени посредством компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и компьютеризированным управлением медицинскими инструментами (нейронавигация). Это обеспечивает точное перемещение инструментов внутри черепной коробки, в значительной мере без незапланированных повреждений и, как следствие, безопасное изъятие образцов ткани.

Послеоперационные осложнения удаления опухоли головного мозга

После удаления опухоли головного мозга могут возникнуть осложнения, которые временно или на длительный срок могут ограничивать пригодность пациента к управлению транспортным средством. В связи с этим пациенту запрещается садиться за руль до тех пор, пока врач не признает его способным управлять транспортным средством, не подвергая опасности других участников дорожного движения. Осложнения могут выражаться в ухудшении зрения, эпилептических приступах и расстройстве работы мозга.

Операции при опухолях головного мозга

Метод проведения лечения при опухолях мозга различен у каждого пациента — при выборе тактики лечения нейрохирург руководствуется прежде всего:

• тип опухоли по результатам МРТ скрининга
• возраст пациента
• доступность опухоли для проведения операции
• границы опухоли, прорастание в окружающие ткани
• результат гистологического строения опухоли (если проводилась ее биопсия)

Ниже приведены описания различных типов операций на головном мозге, а также немного о методиках современной нейрохирургической диагностики опухолей.

Биопсия опухоли

Ваш врач может предложить провести биопсию до начала планирования тактики лечения. Ее результаты очень важны, так как с абсолютной точностью определят диагноз и как следствие, являются критическими в выборе дальнейшей терапии.

Прежде всего необходимо получение тестов визуализации — пациенту выполняют МРТ с контрастированием в разных режимах, в некоторых случаях — КТ. Как правило, если опухоль расположена близко к черепным костям, проведение биопсии не представляет особой сложности — под местным обезболиванием нейрохирург проводит краниотомию (просверливает небольшое отверстие в черепе пациента) и с помощью пункционной иглы берет частичку ткани опухоли для последующего анализа патолоогоанатомом. Пациент находится в полном сознании, но подобные процедуры не причиняют боли.

При сложной локализации опухоли, ее небольшом размере врач может порекомендовать провести биопсию под контролем КТ или МРТ. Он-лайн сканирование поможет контролировать прохождение медицинскго инструмента — пункционной иглы — внутри мозговых оболочек к опухоли. В Израиле при сложных случаях локализации опухоли головного мозга применяется два способа взятия ткани опухоли — стереотаксическая биопсия или нейронавигация.

Сразу же после любого типа биопсии нейрохирург направляет образец ткани в лабораторию на экспертизу. Результат говорит хирургу тип опухоли и структуру клеток опухоли головного мозга.

Краниотомия — операция на мозге

Трепанация черепа является наиболее распространенным типом операции при опухолях головного мозга. Хирург вырезает участок кости с черепа пациента. Такая процедура позволяет хирургу работать на самом мозге. После удаления опухоли головного мозга, нейрохирург возвращает на эту область кость (так называемый лоскут) назад и сшивает кожу головы на месте над ним.

Цель операции — удаление всей опухоли. Но, к сожалению, несмотря на простоту доступа, это не всегда возможно, особенно при злокачественных опухолях головного мозга. Если хирург не может удалить всю опухоль, он постарается устранить как можно больше ее тканей, руководствуясь своим опытом и визуальной картиной. На этом этапе важно как можно меньше повредить близлежащие мозговые структуры. Если возможно удалить всю опухоль, у пациента больше шансов на дальнейшее излечение.

Микрохирургия

Микрохирургиия при удалении опухолей мозга подразумевает использование мощных микроскопов. Весь процесс операции фиксируется на видеокамеру и доступен для просмотра на мониторе операционной. Доступ к опухоли может быть как эндоскопический, так и открытым методом краниотомии.

Шунтирование ликвора

Некоторые виды опухолей головного мозга за счет разрастания, блокируют отток и нормальную циркуляцию жидкости вокруг головного и спинного мозга, известную как ликвор . Жидкость накапливается внутри черепа — возникает гидроцефалия, что дословно переводится как «вода на мозг». Жидкость внутри черепа и позвоночника увеличивает давление внутри головы (внутричерепное давление), вызывает сильные боли у пациента и требует проведения операции по отводу ликвора — так называемое шунтирование, причем современные Израильские технологии позволяют проводить такие операции единожды, устанавливаемый под контролем нейронавигатора шунт располагается таким образом, что отводимая жидкость поступает в грудную клетку и даже со временем нет необходимости замены шунта или коррекции его расположения. Современные шунты имеют клапаны, так что жидкость может стекать вниз от головного мозга, но не поступает обратно.

Ультразвуковая абляция опухолей мозга

Ультразвуковая абляция — это один из способов разрушения и удаления опухолей. Хирург проводит очень маленький ультразвуковой зонд в область опухоли под контролем МРТ. Аппарат производит звуковые волны определенной длины, которые проходят через опухоль и убивают ее ткани за счет перегрева. Этот метод удаляет опухоли очень точно и подходит для новообразований до 3-3,5 см в диаметре. Абляция вызывает очень мало повреждений окружающих тканей головного мозга и, как правило, не вызывает кровотечения.

Нейроэндоскопия

Нейроэндоскопия означает, что нейро — хирург может делать операции на головном мозге через очень маленькое отверстие в черепе. Хирург может видеть то, что находится на кончике эндоскопа либо через окуляр микроскопа или на экране телевизора. Крошечные щипцы и ножницы на конце эндоскопа могут быть использованы, чтобы срезать опухоль или взять биопсию. Этот тип операции особенно эффективен для удаления опухолей в заполненных жидкостью пространствах (желудочках) мозга.

Удаление опухоли гипофиза через нос

Если у пациента есть опухоль в гипофизе, нейрохирурги Израиля могут предложить удалить ее с доступом через нос. Это называется «Транссфеноидальная операция». Гипофиз расположен прямо на передней части черепа, под мозгом. Такой трансфеноидальный доступ удобен для достижения опухоли гипофиза, без необходимости краниотомии обычным образом.

Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE) проанализировал такого рода операции. По сравнению с обычной открытой криниотомией, они обнаружили, что операции, выполненные через нос быстрее, столь же эффективны, и дают меньше осложнений. Наиболее серьезным осложнением была инфекция (менингит) и что произошло только в 2 из 300 случаев. Другие риски включают в себя:

• Повреждение нерва, который контролирует зрение (зрительный нерв), что приводит к потере зрения
• Инсульт или кровотечение внутри черепа
• Выше вероятность утечки ликвора, чем при других операциях.

Это действительно не распространенные осложнения и при обычных операциях также существуют подобные риски. В целом же подход в удалении опухолей гипофиза через нос — инновационное и эффективное решение.

Хирургия с местным анестетиком

Нейрохирург может предложить операцию по удалению опухоли мозга под местной анестезией, если у пациента опухоль близко к той части мозга, которая управляет сознательный функцией — зона Брока . Опасность проведения операции на этой зоне мозга — это вероятность повреждения двигательной, глотательной, речевой функции. Поэтому в процессе операции под местной анастезией врач или мед. сестра будут оставаться на связи с пациентом, разговаривая с ним и проверяя его реакцию. Следует отметить, что в головном мозге нет нервных окончаний, поэтому все вмешательства не доставляют пациенту боли.

Гамма-нож или радиохирургии

Радиохирургией иногда называют лечение гамма-ножом, хотя на самом деле это не операция вообще, а тип целевой лучевой терапии. Более подробно вы можете прочитать о лучевой терапии опухолей здес ь.

Лекарства при опухолях мозга

До и после операции на головном мозге большинству пациентов необходимо принимать стероиды, в виде таблеток или инъекций. Тип стероида, который обычно назначают — это дексаметазон. Стероиды являются мощными противовоспалительными препаратами — они уменьшают отек головного мозга . Иногда, за счет уменьшения отека вокруг опухоли, дексаметазон может полностью снять симптомы опухоли, прежде чем пациент получит любое другое лечение. К сожалению, это не означает, что опухоль исчезнет. Симптомы вернутся со временем, и необходимо в любом случае начать лечение. Всем пациентам после операции рекомендуют принимать стероиды, поскольку операция может вызвать воспаление ткани головного мозга. Нет фиксированного времени для лечения стероидами — оно варьируется от человека к человеку.

Кроме того, многим пациентам рекомендуют принимать противоэпилептические лекарства, чтобы не возникли приступы (припадки). Начало эпиприступов может быть признаком повышенного давления в черепе или раздражение нервных клеток головного мозга. Разрешение о прекращении приема этих лекарств будет получено, как только пациент полностью оправится от операции. В большинстве случаев это до года и несмотря на такие последствия, медицинский эффект от удаления опухоли значительно превышает вес побочных эффектов.

Для приобретения необходимого вам лекарства, пожалуйста заполните форму для связи. Мы свяжемся с вами в течении часа, пожалуйста, подготовьте ваш рецепт на необходимый препарат, мы сообщим вам точную стоимость с пересылкой из Израиля.

Получите план лечения в Израиле

Оставьте ваши контакты и мы перезвоним в течении часа (в рабочее время), пишите нам на имейл info@is-med. com .

Дополнительная информация

Если у вас или у ваших близких обнаружил опухоль головного мозга, в большинстве случаев, понадобится операция.

Все знают, что головной мозг, отвечает за функционирование всего организма, начиная от способности дышать, передвигаться, общаться и заканчивая самой главой особенностью человека — мыслить.

Поэтому перед нейрохирургом, стоят две задачи, которые необходимо решить: удаление опухоли и сохранение качества жизни пациента.

Операция на головном мозге. которая проводится, когда пациент находится в полном сознании, позволяет сохранить жизненно важные функции, такие как движения тела, языка и другие. Уникальность этого метода в том, что возможность осложнений минимальна, в отличие от операции на головном мозге под общим наркозом. Кроме того, сокращается время восстановительного периода после операции.

Нейрохирургическая операция обычно проводится с целью удаления различных патологических процессов, таких как опухоли, сосудистые аномалии, или удаление местных процессов коры мозга, вызывающих эпилепсию.

Достаточно часто бывает, что опухоль расположена, рядом с жизненно важными центрами мозга, отвечающими за различные функции, такие как движение тела (двигательная область), чувствительность, функциональность языка (центров речи и центров для понимания речи) важных областях умственных функций, включая память, ориентацию в пространстве и тому подобное.

Одна из важных задач нейрохирурга – сохранение жизненно важных функций, именно это является ключом к успешной операции.

У некоторых пациентов, операция в полном сознании (при сопоставлении карт функциональных областей мозга) позволяет достичь этой цели, приводит к быстрому восстановлению и сводит к минимуму осложнения.

Как проходит операция?

Учитывая, что мозг не чувствует боли, операция проводится под местной анестезией, которая избавляет от ощущения боли. Обычно дается краткосрочное седативное средство, только во время вскрытия черепной коробки.

Во время операции на головном мозге, голова пациента фиксируется в жесткие рамки, которые сохраняют стабильность. В зависимости от расположения опухоли выполняется разрез кожи и вскрытие черепа в области опухоли мозга. Перед вскрытием черепной коробки проверяется степень чувствительности к боли. При помощи электрической стимуляции головного мозга (низкой интенсивности) обнаруживаются и наносятся на карту области функциональной значимости.

Отделы головного мозга, которые определяются как важные функциональные области, отмечаются маленькими стерильными табличками, являющимися предупреждающим знаком для хирурга во время операции.

Сопоставление это очень важно, так как, зачастую, в связи с опухолевыми процессами, которые находятся ниже коры головного мозга, искажается нормальная анатомия. Более того, функциональные области в коре головного мозга, а особенно область отвечающая за речь, не находится в постоянных местах (есть различия между людьми).

После определения расположения функциональных центров в коре головного мозга, хирург приступает к удалению опухоли, процедура, которая так же имеет риск повреждения нервных соединений между корой мозга и более глубоких областей (ссылки, передающие указания движения / язык).

Состояние бодрствования пациента во время операции, позволяет воздействие электрической стимуляции в данных областях, чтобы определить, могут ли какие либо действия хирурга привести к повреждению. Кроме того, постоянный мониторинг функционирования пациента, может выявить раннее наступление слабости или нарушения речи, что свидетельствует о необходимости изменения хирургом хирургической техники, изменение подхода, а иногда и прекращения действия, чтобы не навредить функционированию пациента.

Профессор Ц. Рам — Директор нейрохирургического отделения рассказал о пациенте, который попросили его установить монитор в передней части, что бы он мог видеть ход операции. В то время как хирурги обрабатывали удаление опухоли, пациент мог разговаривать с нами.

Этот метод операции на головном мозге при полном сознании, имеет величайшее значение у больных с опухолями близлежащими к функциональным зонам мозга. Это связано с возможностью отображения мозга во время операции, выявления и мониторинга важнейших областей, что бы не повредить их во время операции и обеспечить максимальный уровень безопасности.

Еще одно преимущество хирургии при полном сознании, это более быстрое восстановление пациента и возвращение к повседневной жизни как можно быстрее. Как уже упоминалось выше, опыт персонала — хирурга, анестезиолога и хирургической медсестры имеет решающее значение для успеха этих операций.

До сих пор, по этой методике, успешно прооперированы, более 1000 пациентов. Операция мозга проводится в отделении нейрохирургии Израильского центра, как обычная рядовая операция. Следует отметить, что пациенты, во время операции, разговаривали с хирургами, (и степень удовлетворенности была очень высокой).

Для дополнительной информации и заявки на диагностику, операцию и лечение в Израиле — Наши контактные данные:

Ведущий координатор медицинского туризма в Израиле «Art Of Medicine».

Телефон: + 972-50-6260196
Телефон: + 972-50-6263541
Факс: + 972-1533-6560235

Электронная почта – Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра.
Интернет сайт – www. artof-medicine. com

Трепанация черепа: когда необходима, проведение, реабилитация

Трепанацию черепа по праву считают одним из наиболее сложных хирургических вмешательств. Операция известна еще со времен древности, когда таким способом пытались лечить травмы, опухоли и кровоизлияния. Конечно, древняя медицина не позволяла избежать различных осложнений, поэтому такие манипуляции сопровождались высокой смертностью. Сейчас трепанация проводится в нейрохирургических стационарах высококвалифицированными хирургами и призвана, прежде всего, сохранить пациенту жизнь.

Трепанация черепа состоит в формирования отверстия в костях, через которое врач получает доступ к головному мозгу и его оболочкам, сосудам, патологически образованиям. Она позволяет также быстро снизить нарастающее внутричерепное давление, тем самым предотвращая гибель больного.

Операция по вскрытию черепной коробки может проводиться как планово, в случае опухолей, например, так и экстренно, по жизненным показаниям, при травмах и кровоизлияниях. Во всех случаях высок риск неблагоприятных последствий, поскольку нарушается целостность костей, возможны повреждения нервных структур и сосудов в процессе операции. Кроме того, сама причина трепанации всегда весьма серьезна.

Операция имеет строгие показания, а препятствия к ней часто относительны, так как ради спасения жизни пациента хирург может пренебречь сопутствующей патологией. Трепанацию черепа не проводят при терминальных состояниях, тяжелом шоке, септических процессах, а в других случаях она позволяет улучшить состояние больного, даже если имеются серьезные нарушения со стороны внутренних органов.

Показания к трепанации черепа

Показания к трепанации черепа постепенно сужаются благодаря появлению новых, более щадящих методов лечения, но по-прежнему во многих случаях она является единственным способом быстро устранить патологический процесс и сохранить жизнь больному.

декомпрессивная трепанация проводится без вмешательства на мозге

Поводом к декомпрессивной трепанации (резекционной) становятся заболевания, приводящие к быстрому и угрожающему повышению внутричерепного давления, а также вызывающие смещение мозга относительно нормального положения, что чревато ущемлением его структур с высоким риском летального исхода:

• Внутричерепные кровоизлияния;
• Травмы (размозжения нервной ткани, ушибы в сочетании с гематомами и т. д.);
• Абсцессы мозга;
• Крупные неоперабельные новообразования.

Трепанация для таких пациентов – это паллиативная процедура . не устраняющая болезнь, но ликвидирующая опаснейшее осложнение (дислокацию).

костно-пластическая трепанация для проведения операции на мозге

Для удаления гематомы, расположенной внутри черепа, может быть применена как резекционная трепанация с целью снижения давления и предупреждения смещения мозга в остром периоде заболевания, так и костно-пластическая, если врач ставит задачу удалить очаг кровоизлияния и восстановить целостность тканей головы.

Подготовка к операции

При необходимости проникновения в полость черепа важное место принадлежит хорошей подготовке пациента к операции. Если времени достаточно, то врач назначает всестороннее обследование, включающее не только лабораторные тесты, КТ и МРТ, но и консультации узких специалистов, исследования внутренних органов. Обязателен осмотр терапевта, который решает вопрос о безопасности вмешательства для пациента.

Однако, случается, что вскрытие черепной коробки проводится экстренно, и тогда времени у хирурга очень мало, а больному проводится необходимый минимум исследований, включающий общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, МРТ и/или КТ для определения состояния мозга и локализации патологического процесса. В случае экстренной трепанации польза в виде сохранения жизни выше вероятных рисков при наличии сопутствующих заболеваний, и хирург принимает решение оперировать.

При плановой операции после шести часов вечера накануне запрещается есть и пить, пациент еще раз беседует с хирургом и анестезиологом, принимает душ. Желательно отдохнуть и успокоиться, а при сильном волнении могут быть назначены успокоительные препараты.

Перед проведением вмешательства на голове аккуратно выбриваются волосы, операционное поле обрабатывается растворами антисептиков, голова фиксируется в нужном положении. Анестезиолог вводит больного в наркоз, и хирург приступает к манипуляциям.

Вскрытие полости черепа может производиться разными способами, поэтому выделяют следующие виды трепанации:

Независимо о вида планируемой операции, больной должен быть подвергнут общему наркозу (обычно закись азота). В некоторых случаях трепанацию проводят под местной анестезией раствором новокаина. Для возможности проведения искусственной вентиляции легких вводятся миорелаксанты. Область операции тщательно бреется и обрабатывается растворами антисептиков.

Костно-пластическая трепанация

Костно-пластическая трепанация преследует целью не только вскрыть черепную коробку, но и проникнуть внутрь для различных манипуляций (удаление гематомы и очагов размозжения после травмы, опухоль), а конечным результатом ее должно стать восстановление целостности тканей, в том числе, кости. В случае костно-пластической трепанации костный фрагмент возвращается на место, таким образом ликвидируется образованный дефект, а повторной операции уже не требуется.

Трепанационное отверстие при этом типе операции делается там, где путь к пораженному участку мозга будет наиболее коротким. Первым этапом является разрез мягких тканей головы в виде подковы. Важно, чтобы основание этого лоскута находилось внизу, так как сосуды, кровоснабжающие кожу и подлежащую ткань, проходят снизу вверх радиально, и для обеспечения нормального кровотока и заживления их целостность не должна быть нарушена. Ширина основания лоскута составляет около 6-7 см.

После того как кожно-мышечный лоскут с апоневрозом отделен от поверхности кости, он отворачивается вниз, фиксируется на салфетках, смоченных в физиологическом растворе или перекиси водорода, а хирург приступает к следующему этапу – формированию костно-надкостничного лоскута.

этапы костно-пластической трепанации по Вагнеру-Вольфу

Надкостница рассекается и отслаивается соответственно диаметру фрезы, которой хирург делает несколько отверстий. Сохраненные между отверстиями участки кости выпиливаются с помощью пилы Джильи, но одна «перемычка» остается нетронутой, а кость в этом месте надламывается. Костный лоскут посредством надкостницы в области надломленного участка будет связан с черепом.

Для того, чтобы фрагмент кости черепа после укладки на прежнее место не провалился внутрь, распил производят под углом 45°. Площадь наружной поверхности костного лоскута оказывается больше, чем внутренней, и после возвращения этого фрагмента на место он прочно в нем фиксируется.

Достигнув твердой мозговой оболочки, хирург рассекает ее и попадает в полость черепа, где может производить все необходимые манипуляции. После того, как намеченная цель достигнута, ткани ушиваются в обратном порядке. На твердую оболочку мозга накладываются швы из рассасывающихся нитей, костный лоскут возвращается на место и фиксируется проволокой или толстыми нитями, кожно-мышечный участок ушивается кетгутом. В ране возможно оставление дренажа для оттока отделяемого. Швы удаляются к концу первой недели после операции.

Видео: проведение костно-пластической трепанации

Резекционная трепанация

Резекционная трепанация проводится для снижения внутричерепного давления, поэтому иначе ее называют декомпрессивной. В этом случае возникает необходимость создания постоянного отверстия в черепе, а костный фрагмент удаляется совсем.

Резекционная трепанация проводится при внутричерепных опухолях, которые уже невозможно удалить, при быстром нарастании отека мозга вследствие гематом с риском дислокации нервных структур. Местом ее проведения обычно является височная область. В этой зоне кость черепа находится под мощной височной мышцей, поэтому трепанационное окно будет ею укрыто, а мозг надежно защищен от возможных повреждений. Кроме того, височная декомпрессивная трепанация дает лучший косметический результат по сравнению с другими возможными зонами для трепанации.

резекционная (декомпрессивная) трепанация по Кушингу

В начале операции врач вырезает костно-мышечный лоскут линейно или в форме подковы, отворачивает его кнаружи, рассекает височную мышцу по ходу волокон и надсекает надкостницу. Затем в кости делается отверстие фрезой, которое расширяется с помощью специальных костных кусачек Люэра. Так получается округлое трепанационное отверстие, диаметр которого варьирует от 5-6 до 10 см.

После удаления костного фрагмента хирург осматривает твердую оболочку мозга, которая при сильной внутричерепной гипертензии может быть напряжена и значительно выбухает. В таком случае сразу же ее рассекать опасно, так как мозг может быстро сместиться в сторону трепанационного окна, что повлечет повреждение и вклинение ствола в большое затылочное отверстие. Для дополнительной декомпрессии проводят удаление небольшими порциями спинномозговой жидкости посредством люмбальной пункции, после чего рассекают твердую мозговую оболочку.

Завершают операцию последовательным ушиванием тканей за исключением твердой оболочки мозга. Костный участок на место, как в случае костно-пластической операции, не укладывается, но впоследствии, при необходимости, этот дефект может быть устранен с помощью синтетических материалов.

Послеоперационный период и восстановление

После вмешательства больного доставляют в отделение реанимации или послеоперационную палату, где врачи тщательно следят за функцией жизненно важных органов. На вторые сутки при благополучном течении послеоперационного периода пациент переводится в отделение нейрохирургии и проводит там до двух недель.

Очень важен контроль за отделяемым по дренажу, а также за отверстием при резекционной трепанации. Выбухание повязки, отек тканей лица, кровоподтеки вокруг глаз могут говорить о нарастании отека мозга и появлении послеоперационной гематомы.

Трепанация сопровождается высоким риском различных осложнений, в числе которых — инфекционно-воспалительные процессы в ране, менингит и энцефалит, вторичные гематомы при неадекватном гемостазе, несостоятельность швов и др.

Последствиями трепанации черепа могут стать различные неврологические нарушения при повреждении мозговых оболочек, сосудистой системы и ткани мозга: расстройства двигательной и чувствительной сферы, интеллекта, судорожный синдром. Очень опасным осложнением раннего послеоперационного периода считают истечение ликвора из раны, которое чревато присоединением инфекции с развитием менингоэнцефалита.

Отдаленным результатом трепанации являются деформация черепа после резекции участка кости, образование келоидного рубца при нарушении процессов регенерации. Эти процессы требуют хирургической коррекции. Для защиты мозговой ткани и с косметической целью отверстие после резекционной трепанации закрывают синтетическими пластинами.

Часть больных после трепанации черепа жалуются на частые головные боли, головокружения, снижение памяти и работоспособности, чувство усталости и психоэмоциональный дискомфорт. Возможна боль в области послеоперационного рубца. Многие симптомы, следующие за операцией, связаны не с самим вмешательством, а с патологией мозга, которая являлась первопричиной трепанации (гематома, ушиб и т. д.).

Восстановление после трепанации черепа включает как медикаментозную терапию, так и ликвидацию неврологических расстройств . социальную и трудовую адаптацию пациента. До снятия швов необходим уход за раной, включающий ежедневный контроль и смену повязок. Вымыть волосы можно будет не ранее, чем через две недели после операции.

При интенсивных болях показаны анальгетики, в случае судорог – противосудорожные препараты, врач может прописать и успокоительные средства при сильном беспокойстве или возбуждении. Консервативное лечение после операции определяется характером патологии, приведшей больного на операционный стол.

При поражении различных отделов мозга больному может предстоять обучение ходьбе, речи, восстановление памяти и других нарушенных функций. Показан полный психоэмоциональный покой, от физических нагрузок лучше отказаться. Важную роль на этапе реабилитации играют близкие пациента, которые уже в домашних условиях могут помочь справиться с некоторыми неудобствами в быту (принятие душа или приготовление пищи, например).

Большинство пациентов и их родственников волнует, будет ли после операции установлена инвалидность. Однозначного ответа нет. Сама по себе трепанация – еще не повод для определения группы инвалидности, и все будет зависеть от степени неврологических нарушений и ограничения жизнедеятельности. Если операция прошла успешно, осложнения отсутствуют, пациент возвращается к привычной жизни и работе, то на инвалидность рассчитывать не стоит.

При тяжелых повреждениях мозга с параличами и парезами, нарушениями речи, мышления, памяти и т. д. больной нуждается в дополнительном уходе и не может не только ходить на работу, но и самостоятельно за собой ухаживать. Безусловно, такие случаи требуют установления инвалидности. После трепанации черепа группа инвалидности определяется специальной врачебной комиссией из разных специалистов и зависит от тяжести состояния больного и степени нарушения жизнедеятельности.

Разрез и отделение покровов черепа. Под шею трупа, лежащего на спине, кладут деревянный брусок. Хрящевым ножом производят полукружный разрез покровов черепа - от одного сосцевидного отростка через темя до другого, рассекая ткани до кости.
Если на голове трупа имеются длинные волосы, их заранее укладывают таким образом, чтобы по ходу полукружного разреза образовался пробор. У лысых разрез ведут не через темя, а ближе к затылку.
Захватив пинцетом Шора (или левой рукой) передний край разреза, с силой оттягивают кожу вперед, одновременно отделяя ее ножом от кости, вместе с galea aponevrotica

(рис. 28 А). Образующийся передний кожно-апоневротический лоскут отсепаровывают до лобных дуг, постепенно заворачивая на лицо трупа. Таким же порядком отделяют покровы задней половины черепа. Задний кожно-апоневротический лоскут отделяют до затылочного бугра и заворачивают под затылок. Затем с обеих сторон разрезают височные мышцы и отсепаровывают их книзу. После этого черепная крышка оказывается свободной от покровов (рис. 28 Б).
Осмотр, распил и снятие черепной крышки. Осмотрев снаружи крышку черепа, ее отпиливают в плоскости, проходящей спереди на 2-3 см выше краев глазниц, сзади - через затылочный бугор, по бокам черепа - через чешуи височных костей. Распиливают сперва лобную кость, затем боковые части черепа, потом затылочную кость. Чем ближе подходит распил к затылочной кости, тем сильнее поворачивают голову трупа. Крышку черепа удерживают левой рукой, обмотанной полотенцем (рис. 28 В). Пилить нужно осторожно, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку; как только водить пилу становится легко, переходят к следующему месту. Участки кости, оставшиеся недопиленными, рассекают долотом. Полностью отпиленная крышка черепа становится подвижной. Отделяют ее от твердой мозговой оболочки при помощи особого крючка. Иногда таким крючком снабжена рукоятка молотка. Крючок вводят в щель распила лобной кости. (Щель предварительно расширяют долотом). Левая рука, обернутая полотенцем, придерживает голову трупа в области лба. Крючок рывком тянут на себя (рис. 28 Г). Если крючка нет, черепную крышку удаляют руками, захватывая края распила паль цами обеих рук. Снятую крышку черепа осматривают, выясняя состояние ее внутренней поверхности (пахионовы ямки, борозды от сосудов, швы, роднички), а также вид кости на распиле (цвет, толщину слоев, в частности губчатого вещества). Если в крышке черепа имеются истонченные места или участки деструкции, то они становятся хорошо заметными при рассматривании на свет.
У маленьких детей, иногда у стариков, твердая мозговая оболочка сращена с костями настолько прочно, что ее приходится отделять вместе с крышкой черепа. В этом случае твердую мозговую оболочку предварительно разрезают ножницами по линии распила черепа и по месту прикрепления ее к петушьему гребешку решетчатой кости.
Осмотр, рассечение и отделение твердой мозговой оболочки. При осмотре наружной поверхности твердой мозговой оболочки обращают внимание на ее напряжение, кровенаполнение, цвет, на пахионовы грануляции, располагающиеся по ходу продольного венозного синуса. Степень напряжения твердой мозговой оболочки устанавливают при захватывании ее пинцетом. Напряженную оболочку удается
захватить пинцетом лишь с трудом, при уменьшении напряжения она сравнительно легко образует складку. Увеличение напряжения твердой мозговой оболочки может наблюдаться при многих патологических процессах (воспаление, отек, опухоль, водянка мозга); уменьшение напряжения -- при атрофии головного мозга.

Осмотрев наружную поверхность твердой мозговой оболочки, ножом вскрывают (спереди назад) продольный венозный синус. Обычно в синусе обнаруживают красные и белые свертки. В отличие от тромбов, они не связаны со стенкой и легко извлекаются. При асфиксии синус выполнен жидкой кровью.
Твердую мозговую оболочку разрезают в той же плоскости, в которой только что был произведен распил черепной крышки. Захватив пинцетом Шора твердую мозговую оболочку над левой лобной долей, делают в ней ножом небольшое отверстие. В это отверстие вводят браншу ножниц. Припод-
пимая твердую мозговую оболочку пинцетом, рассекают ее над левым полушарием, в направлении спереди назад, вдоль рас пила черепной крышки (рис. 29А). Голову трупа при этом поворачивают все больше и больше вправо. Когда разрез дойдет до затылочной кости, голову возвращают в срединное положение. Взяв пинцетом свободный край разрезанной мозговой оболочки, выворачивают ее на противоположное, правое полушарие, внутренней поверхностью наружу (рис. 29Б). Осматривают внутреннюю поверхность вывернутой мозговой оболочки. Она должна быть гладкой, влажно-блестящей, перламутрового цвета. Если сращения мешают отделить твердую мозговую оболочку от мягкой, не нужно ее отрывать. Лучше обойти ножницами приросший участок, оставив его на месте. Осмотренную левую половину твердой мозговой оболочки натягивают обратно на левое полушарие. Рассечение и осмотр внутренней поверхности твердой мозговой оболочки правого полушария производят таким же порядком, как и левого.
Для удаления осмотренной твердой мозговой оболочки необходимо отрезать серповидный отросток от петушьего гребешка решетчатой кости. Пинцетом Шора захватывают переднюю часть серповидного отростка. Держа нож отвесно, вводят его параллельно серповидному отростку на глубину примерно 5-6 см. Поворачивают лезвие перпендикулярно серповидному отростку и перерезают его по месту прикрепления к петушьему гребешку осторожными, пилящими движениями. Затем пинцетом, держащим серповидный отросток, уже отделенный от кости, с силой тянут твердую мозговую оболочку назад и вниз. При этом происходит разрыв физиологического сращения между твердой и мягкой мозговыми оболочками в области пахионовых грануляций по ходу продольного синуса Твердая мозговая оболочка сползает с полушарий. Ее оставляют висеть, как передник, по заднему краю распила черепа.
Осмотр полушарий головного мозга и мягкой мозговой оболочки. Мягкая мозговая оболочка, как известно, состоит из паутинной оболочки, перекидывающейся в виде тонкой, лишенной сосудов, прозрачной пленки с одной извилины на другую, и сосудистой оболочки, которая всюду тесно прилегает к мозгу, выстилая стенки борозд и щелей.
Нормальная паутинная оболочка тонка, прозрачна, влажно блестяща. Здоровая сосудистая оболочка может отличаться неравномерным распределением крови из-за трупных гипостазов, обычно образующихся в области затылочных долей. Полнокровие не только задних, но и передних отделов указывает на гиперемию уже прижизненного происхождения.
В подпаутинном пространстве содержится небольшое количество светлой прозрачной жидкости. При отеке количество прозрачной жидкости увеличивается, отечная жидкость приподнимаем паутинную оболочку над бороздами и извилинами.

При хроническом отеке паутинная оболочка слегка мутнеет. Помутнение сильнее выражено при воспалительных процессах, при развитии фиброзной ткани.
В подпаутинном пространстве, помимо" отечной жидкости, может встретиться серозный, гнойный, геморрагический

Рис. 29. Рассечение твердой мозговой оболочки. Извлечение головного
мозга.

экссудат. При кровоизлиянии на поверхность мягкой мозговой оболочки на ней находят сгустки крови; очаги кровоизлияния в самую оболочку обнаруживаются в виде неснимаемых ножом красных пятен. На поверхности мягкой оболочки иногда встречаются наложения. Мягкая мозговая оболочка может быть сращена как с твердой оболочкой, так и с веществом мозга, что наблюдается, например, при прогрессивном параличе. Для выявления сращений между веществом мозга и мягкой мозговой оболочкой последнюю надрезают ножом над бороздой и пинцетом пытаются снять с извилины.
Осматривая мягкую мозговую оболочку, одновременно составляют впечатление и о состоянии полушарий головного

мозга. Полушария должны быть одинаковы по форме и величине. Отсутствие симметрии между обоими полушариями всегда является патологическим признаком. При повышении внутричерепного давления (водянка, опухоль мозга) извилины мозга уплощены, борозды сглажены. При атрофии мозга наблюдается противоположное явление - заострение извилин, углубление борозд.
Извлечение головного мозга. Пальцами левой руки отодвигают лобные доли от основания черепа; вместэ с лобными долями при этом отходят обонятельные тракты (тонкие обонятельные нити рвутся у решетчатой кости). Лобные доли отодвигают до тех пор, пока не станут видны зрительные нервы. Тогда ножом, который держат, как писчее перо, рассекают все связи мозга с основанием черепа. При разрезах на левой стороне основания черепа лезвие ножа направляют влево, на правой стороне - вправо. Все разрезы делают как можно ближе к кости, а не к мозгу.
Продолжая слегка оттягивать левой рукой лобные доли, разрезают зрительный нерв (29В) и сонную артерию, сначала на одной стороне, питом на другой. Затем рассекают оба глазодвигательных нерва и ножку гипофиза. Мозг, освобожденный от связей с черепом, начинает, в силу своей тяжести, свисать. Его приходится уже не оттягивать, а поддерживать. Поэтому левую руку снимают с лобных долей и кладут на полушария. Поддерживая мозг за полушария ладонью левой руки, отодвигают его влево и разрезают намет мозжечка с правой стороны, точно по краю пирамиды височной кости (рис. 29Г). Одновременно с наметом мозжечка рассекают по краям варолиевого моста блоковый и тройничный нервы. Чтобы не повредить мозжечка, разрезы делают самым кончиком ножа, осторожными, пилящими движениями. Отодвинув мозг вправо, таким же порядком рассекают намет мозжечк?, блоковый и тройничный нервы слева.
После разреза намета мозжечка головной мозг поддерживают уже не за полушария, а за затылочные доли, подведя под них ладонь левой руки, иначе может произойти разрыв стволовой части.
Разрезают остальные черепномозговые нервы: у заднего края варолиева моста - отводящие; у внутреннего слухового прохода - лицевые и слуховые, у яремного отверстия - языкоглоточные, блуждающие с добавочными, у олив продолговатого мозга ¦- подъязычные.
Спинной мозг пересекают в позвоночном канале ножом (лучше специально изогнутым миэлотомом) в поперечном направлении. Нож вводят в позвоночный канал поглубже, чтобы отделить как можно большую часть спинного мозга.
Вслед за перерезкой спинного мозга головной мозг сам вываливается на поддерживающую его ладонь левой руки.

Впрочем, иногда приходится помогать его отделению, выводя мозжечок из задней черепной ямки пальцами правой руки. Извлеченный головной мозг укладывают на секционный столик основанием кверху. Перед вскрытием головного мозга производят осмотр основания черепа и, в случае необходимости, вскрытие и осмотр придаточных полостей черепа.
Осмотр основания черепа. Извлечение гипофиза. Осмотр основания черепа начинают с внутренней поверхности покрывающей его твердой мозговой оболочки. Как и в области полушарий, на основании мозга внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки гладка, влажно-блестяща, серовато- белого- цвета. Осматривают корешки черепных мозговых нервов (рис. 30). Разрезают ножом венозные синусы (поперечный синус, сигмовидные, пещеристые, верхние и нижние каменистые синусы), рассматривая их стенки и содержимое.
Далее извлекают придаток мозга. Гипофиз, как известно, лежит в турецком седле, прикрытый сверху твердой мозговой оболочкой. Ее рассекают ножом вокруг гипофиза. Спинку турецкого седла отбивают сзади долотом. Захватив пинцетом не гипофиз, а твердую мозговую оболочку над ним, только что подрезанную, вытягивают его из турецкого седла, помогая извлечению кончиком ножа.
Отделив от кости с помощью пинцета Шора твердую мозговую оболочку, осматривают передние, средние и задние черепные ямки и кости основания черепа. Для обнаружения трещин основания черепа кости сдавливают руками с боков, а также спереди и сзади. Кости при этом несколько смещаются, и трещины становятся более заметными.
Осмотр основания головного мозга. Головной мозг укладывают на секционный столик основанием кверху, затылочными долями к вскрывающему. Обследуют мягкую мозговую оболочку основания, артерии основания, корешки спинномозговых нервов (рис. 31).
В мягкой мозговой оболочке могут обнаружиться бугорки, экссудат (в особенности в области перекреста зрительного нерва при туберкулезном менингите), помутнения, утолщения, наложения, кровоизлияния. Раздвигают лобные доли, чтобы увидеть оболочку, выстилающую их соприкасающиеся поверхности; отодвигают височные доли от лобных и осматривают оболочку в области сильвиевых борозд.
Затем отделяют ее пальцем, чтобы осмотреть a. fossae Syl- vii. Изучают состояние других артерий основания: circulus arteriosus Willisii, a. basillaris, a. vertebralis. Нормальные артерии тонкостенны, спадаются, имеют щелевидный просвет. При атеросклерозе их просвет зияет; стенка уплотнена. Исследуют проходимость артерий, проводя пальцем по их длин- нику и следя, передвигается ли при этом внутри сосуда
кровь. Осматривают корешки спинномозговых нервов и переворачивают головной мозг основанием вниз.
Еще раз осматривают полушария, обращая внимание на симметрию одноименных отделов мозга. Затем ощупывают все доли, определяя консистенцию мозга. Головной мозг обладает известной упругостью, при надавливании слегка пружинит. При обширных очагах деструкции (например, кровоизлиянии), а также у несвежих трупов мозг становится дряблым. При ощупывании головного мозга могут обнаружиться участки уплотнения (гумма, опухоль, солитарный туберкул), или, напротив, размягчения (абсцесс, кровоизлияние, киста). Если ткань мозга размягчена вблизи от поверхности, последняя в этом месте западает.
Перед вскрытием головной мозг измеряют в трех взаимноперпендикулярных направлениях (сагиттальном, фронтальном, вертикальном) и взвешивают.
Вскрытие головного мозга. Существует несколько методов вскрытия головного мозга. Наичаще применяют способы Флексига, Вирхова, Фишера. По Флексигу производят одно горизонтальное сечение, по Вирхову вскрываемый мозг разворачивают как книгу, по Фишеру делают ряд вертикальных разрезов.
В каждом отдельном случае выбирают наиболее подходящий способ. Например, при инсульте делают разрез по Флексигу, так как при горизонтальном сечении кровь из вскрываемого очага, если и изливается, то в незначительном количестве. Благодаря простоте этого способа, его применяют и в тех случаях, когда вообще не ожидают патологических изменений. Если необходимо произвести более подробное исследование, головной мозг вскрывают по 1Вирхову. Способ вертикальных сечений Фишера не уступает в этом отношении вирховскому, к тому же более пригоден для дальнейшего гистологического изучения материала.
По Флексигу и по Вирхову головной мозг чаще вскрывают в свежем виде, для разрезов по Фишеру - предварительно фиксируют.
Фиксация позволяет более точно производить разрезы, сохраняя соотношения разрезаемых частей. Кроме того, из фиксированного мозга можно тут же вырезать кусочек нужной формы и величины для гистологического исследования. Для фиксации головной мозг погружают на неделю в 10% раствор формалина. Быстрое проникновение формалина и, тем самым, предупреждение загнивания обеспечивается предварительным вскрытием боковых желудочков через мозолистое тело на границе с gyrus fornicatus.
Разрезы головного мозга производят большим ампутационным (или специальным мозговым) ножом. Свежий мозг разрезают, смочив лезвие ножа водой.

Каким бы способом не вскрывали головной мозг, при разрезах производят одновременно его осмотр. Каждому отделу мозга свойственен особый рисунок, зависящий от распределения серого и белого вещества. По ходу вскрытия изучают рисунок в области больших серых узлов основания, стволовой части и других отделов. Определяют степень влажности головного мозга, который может быть отечным или сухим. При разрезе из мелких сосудов выступают капли крови, которые могут симулировать точечные кровоизлияния, но, в отличие от них, легко снимаются ножом. JB подозрительных участках пальцем определяют консистенцию мозга, отмечая размягчение или, напротив, уплотнение. При наличии патологического очага (опухсль, кровоизлияние, абсцесс, киста, туберкул, гумма и т. д.) всегда полезно сравнить пораженную область с симметричной неизмененной.
Обращают внимание на размеры желудочков мозга, их содержимое, состояние эпендимы. Желудочки содержат незначительное количество прозрачной, напоминающей воду, жидкости. При водянке желудочки расширяются, количество жчдкости увеличивается. При примеси гноя жидкость становится мутной. При кровоизлиянии в головной мозг с прорывом в желудочки, в них обнаруживают жидкую кровь и кровяные сгустки. Нормальная эпендима мягка, гладка, влажно- блесгяща. Ее утолщение, уплотнение, зернистость свидетельствуют о патологическом процессе.
Вскрытие головного мозга по Флексигу. Сущность способа заключается в том, что головной мозг одним горизонтальным разрезом разделяется на две половины - верхнюю и нижнюю.
Головной мозг укладывают посредине секционного столика основанием книзу, лобными долями впразо от вскрывающего. Ладонь левой руки кладут на полушария, удерживая мозг во время разреза в одном положении. Большой палец при этом приходится на правое полушарие, остальные пальцы - на левое. Горизонтальный разрез начинают в области лобных долей, в плоскости, проходящей через оба полушария на высоте примерно 4 см от основания мозга. На этой высоте, держа лезвие ножа параллельно поверхности столика, мозг разрезают до середины височной доли. Отсюда разрез ведут уже под углом, направляя нож не только назад, но и кверху, и выводя его в верхней части затылочных долей (рис. 32). Это делают для того, чтобы не повредить мозжечок - нож проходит над червячком.
Разрезают мозг короткими пилящими движениями, следя за тем, чтобы кончик ножа находился все время вне мозга и не исчезал в его ткани. Иначе мозг будет разрезан не полностью.

Отрезанную верхнюю часть головного мозга укладыбают извилинами книзу и осматривают обе части головного мозга. На этом вскрытие мозга по Флексигу, собственно, заканчивается (рис. 33). Но для полноты обследования можно сделать ряд дополнительных разрезов, которые вполне сходны с
теми, которые производятся в конце вскрытия головного мозга по Вирхову.
Вскрытие головного мозга по Вирхову. Головной мозг укладывают на секционный столик основанием вниз, затылочными долями к вскрывающему. Раздвигают

(рис. 34). От концов образовавшегося щелевидного отверстия делают два новых разреза - вверх и вниз. Верхним разрезом, проводимым к верхушке левой лобной доли, вскрывают передний рог левого бокового желудочка. Нижним разрезом, направленным к вершине затылочной доли, вскрывают задний рог. Затем производят частичное отделение левого полушария от узлов основания. Для этого делают следующий разрез, уже глубокий, проникающий до мягкой мозговой оболочки левого полушария. В лобной и затылочной долях этот разрез лишь углубляет сделанные ранее, а в своей средней части проникает через нижнюю поверхность желудочка, кнаружи от серых узлов основания. Чтобы миновать серые узлы, не повреждая их, нож держат не отвесно, а наклонив рукоятку к средней линии. После этого глубокого разреза, соединяющего лобную и височную доли, не полностью отделенная часть левого полушария сама, в силу тяжести, отваливается кнаружи (рис. 35). Через отвалившийся ломоть, по средней линии образовавшейся поверхности, опять делают глубокий разрез и снова кнаружи отваливается отделившаяся, уже меньшая, часть полушария.
Подобные же разрезы производят на правом полушарии. (Для удобства мозг при этом можно повернуть на 180°, то есть лобными долями к себе).
Затем оттягивают кверху среднюю часть мозолистого тела и разрезают его в передней части вместе с колоннами свода, введя нож в foramen Monroi лезвием кверху из правого бокового желудочка. Отводят кзади рассеченное мозолистое тело со сводом. Отрезают от стенок бокового желудочка сосудистое сплетение и тоже откидывают его назад. Пересекают правую ножку свода, спускающуюся в задний рог правого желудочка. При этом образуется лоскут, состоящий из мозолистого тела, свода и сосудистого сплетения. Этот лоскут, держащийся на левой, не пересеченной ножке свода, отбрасывают назад и влево. Становятся видными поверхность больших серых узлов основания, третий желудочек, шишковидная железа, четверохолмие. Остается разрезать серые узлы основания, вскрыть IV желудочек с мозжечком и разрезать стволовую часть мозга. Это производится с помощью тех же разрезов, которые применяются в качестве дополнительных к способу Флексига. Подведя левую руку под мозжечок и слегка приподняв его, делают ряд фронтальных сечений через серые узлы основания. Благодаря тому, что задняя часть мозга слегка приподнята, нарезаемые ломтики легко отваливаются кпереди и становятся доступными для обозрения. Продолжая поддерживать левой рукой мозжечок, рассекают по средней линии червячок, открывая

1. желудочек. Разрезают каждое полушарие мозжечка в горизонтальной плоскости, начиная разрез от средней линии.

1. Д. Головни

Наконец, производят серию фронтальных разрезов через четверохолмие с ножками мозга, продолговатый мозг с варолие- вым мостом и начальную часть спинного мозга.
При некотором изменении последовательности разрезов удается произвести одновременный осмотр всех желудочков мозга. Вскрывают сначала левый боковой желудочек, его передний и задний рог, потом правый. Разрезают переднюю

часть мозолистого тела вместе с колоннами свода, одновременно вскрывая V желудочек (щель в прозрачной перегородке, натянутой между мозолистым телом и сводом). Отделяют мозолистое тело со сводом и сосудистым сплетением, открывая доступ в III желудочек. Разрезают червячок, обнажая дно IV желудочка. Соединяют IV желудочек с III, вскрывая сильвиев водопровод. Осмотрев желудочковую систему, производят отделение полушарий от серых узлов основания и ведут вскрытие уже в обычном порядке.
Вскрытый по Вирхову мозг напоминает развернутую книгу. Применяя этот способ, удается обследовать мозг очень подробно, причем не нарушая связей между различными отделами. Все же, из-за нежности мозгового вещества, при разрезах оно иногда как бы расползается и соотношения частей

оказываются несколько измененными. Поэтому, если хотят сохранить ’головной мозг, способ Вирхова мало пригоден.
Вскрытие головного мозга по Фишеру. Предварительно фиксированный головной мозг укладывают на секционном столике основанием кверху, лобными долями вправо от вскрывающего. Делают 7 следующих фронтальных разрезов: 1) непосредственно под луковицами обонятельных нервов; 2) не-

посредственно впереди от хиазмы; 3) сразу сзади от хиазмы, через титечные тела; 4) впереди от варолиева моста, через ножки мозга; 5) через середину моста; 6) позади моста в начале продолговатого мозга; 7) через середину олив продолговатого мозга (рис. 36).
Первые три разреза идут отвесно, остальные с наклоном кзади (рис. 37).

Существуют следующие методы вскрытия головного мозга.

Метол Громова-Вирхова - наиболее распространённый в судебно-медицинской практике, состоит из следующих этапов: сосуды основания мозга, боковые. III и IV желудочки, полушария, подкорковые ядра, мозжечок, стволовой части головного и спинного мозга.

Метол Буяльского (на фиксированном в 10% р-ре или свежем мозге) - этим методом чаще пользуются при патолого-анатомическом вскрытии. Мозг располагается основанием вниз и лобными долями вправо. Производится один горизонтальный разрез через оба полушария на 2 пальца над стволом. Этим одним сплошным разрезом вскрываются боковые и третий желудочек, а также подкорковые ядра. Затем вскрывается IV желудочек, мозжечок, средний и продолговатый мозг.

Метод Фишера - со стороны основания мозга делается 7 фронтальных разрезов: непосредственно у задних частей обонятельных луковиц, впереди перекреста зрительных нервов, через коленчатые тела, впереди Варолиева моста, через середину Варолиева моста, через переднюю чость продолговатого мозга, через середину олив.

Метод Питре - отделяется стволовая часть мозга вместе с мозжечком по ножкам мозга и вскрывается отдельно общепринятым методом. Затем мозг располагается основанием вниз и разрезы проводят через оба полушария на следующих уровнях: впереди лобных извилин, через задние концы лобных извилин (на 5 см кпереди и параллельно Ролландовой борозде), через передние центральные извилины, через задние центральные извилины, через обе теменные доли, на 1 см кпереди от затылочно-теменной борозды.

Метод Грехова-Науменко - особенно рекомендуется при травматических повреждениях мозга. Производится 3 главных разреза. Первым разрезом отсекается стволовая часть мозга по ножках мозга. Второй главный разрез производят поперёк мозга через оба полушария на уровне серого бугра. Параллельно второму главному разрезу производятся ещё 4 дополнительных. Третий главный разрез производят для исследования угла отделённой стволовой части мозга, его производят через мозжечок и середину Варолиева моста. Параллельно 3-му главному делается дополнительно ещё 2 маленьких разреза.

БИЛЕТ №32

1. Секционная диагностика и механизм смерти от кровопотери. Классификация
шока в судебно-медицинском отношении, механизм смерти в зависимости от вида
шока, секционная и лабораторная диагностика.

Причины смерти при механической травме делятся на две группы: непосредственная причина, когда смерть наступает вслед за травмой, и от осложнений, прямо связанных с травмой, когда смерть наступает в различное время после ее получения. Кровопотеря относится к непосредственным причинам смерти.

Кровопотеря. Может быть наружной и внутренней. Смертельной является утрата 40- 50% крови, однако смерть может наступить и от потери меньшего ее количества. Диагностика проводится с учетом таких признаков, как бледность кожных покровов и слизистых, отсутствие или слабая выраженность трупных пятен, малокровие внутренних органов, которые выглядят глинистыми, сухими.

Помимо обильной кровопотери смерть может наступить от острой кровопотери при
ранениях крупных кровеносных сосудов, что приводит к резкому падению артериального
давления. В таких случаях достаточно потери 1 л крови для наступления смерти. Тогда
вышеуказанные признаки не отмечаются, а можно учитывать появление кровоизлияний
под эндокардом в виде полосчатых пятен (пятна Минакова) от падения артериального
давления. ;

Шок - тяжелое состояние организма, обусловленное в основном расстройством деятельности сердечно-сосудистой системы. Помимо травматического или геморрагического шока, возникающего от механической травмы, различают ожоговый, анафилактический, септический шок. Секционная диагностика шока в основном складывается из оценки клинических данных, если имеется история болезни, а также из общих морфологических проявлений, выявляемых при исследовании трупа. Это малокровие в полостях сердца и крупных сосудах, микротромбы и полнокровие капилляров внутренних органов, признаки так называемых «шоковых» почек и легких, также связанных с тяжелым расстройством в сосудистой системе.

2. Установление половой зрелости у лиц мужского и женского пола. Инкриминация
половых преступлений по ст. УК РФ.

Экспертиза производительной способности сводится к установлению способности к половому сношению, к оплодотворению у мужчин и зачатию у женщин.

Способность к половому сношению является поводом для назначения экспертизы при изнасиловании женщины, не жившей до этого половой жизнью, при алиментных делах, когда ссылаются на импотенцию. Такое состояние бывает при некоторых нервно-психических, эндокринных, инфекционных, венерических, некоторых соматических заболеваниях, при болезнях половых органов. Иногда причиной импотенции является алкоголизм или наркомания, механические препятствия. Обычно только это и отмечается при осмотре экспертом. У женщин препятствием к половому сношению может быть вагинизм - судорожное сокращение мышц влагалища при сильной боли или повышенной чувствительности от прикосновения, а также порок развития или рубцовые изменения в области входа во влагалище.

Эта диагностика требует квалифицированного профессионального обследования с участием специалистов, иногда при стационарном наблюдении с использованием лабораторных методов исследования.

Для установления способности мужчины к оплодотворению необходимо исследование его семенной жидкости, которая должна быть получена в экспертном учреждении, передана сразу в судебно-биологическую лабораторию с гарантией отсутствия внешнего воздействия на сперму.

Причиной утраты способности к оплодотворению может быть также недоразвитие половых органов различные заболевания, например, воспаление придатков яичка (чаще всего гонорейное); другие эндокринные болезни, нарушающие выделение спермы или изменяющие ее качество; рубцовые изменения, особенно матки после аборта. В одних случаях это приводит к асперматизму (отсутствию спермы), в других - к азоспермии (отсутствии в сперме сперматозоидов) или к некроспермии (наличии в сперме мертвых

неподвижных сперматозоидов), в третьих - к олигоспермии (незначительному количеству сперматозоидов в сперме) или астеноспермии (наличию патологических форм сперматозоидов). Однако, помимо анализа спермы, необходимо клиническое обследование свидетельствуемого и консультация специалистов. Если экспертиза устанавливает неспособность к половому сношению, оплодотворению или зачатию, то следует определить причину этою и связь с нанесенным вредом здоровью.

Причиной неспособности к зачатию женщин являются воспалительные заболевания, охватывающие область внутренних половых органов, и аборты, особенно криминальные.

В группу половых преступлений входят преступные деяния, приведенные в главе 18 УК РФ: изнасилование (ст. 131 УК РФ); насильственные действия сексуального характера (ст. 132 УК РФ); половое сношение или иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16-летнего возраста; развратные действия (ст. 135 УК РФ).

Похожая информация.

/ Науменко В.Г. Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964 — №3 . — С. 51-57.

Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме

библиографическое описание:
Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме / Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

html код:
/ Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

код для вставки на форум:
Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме / Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

wiki:
/ Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

Материалы повторных экспертиз показывают, что нередко исследование головного мозга проводят на недостаточно высоком уровне, однако повторная экспертиза не может восполнить дефекты первичного исследования.

Мало внимания уделяют исследованию артериальной и венозной систем мозга, подкорковых образований, стволового отдела, желудочковой системы, морфологических признаков отека и набухания мозга; неудовлетворительно регистрируют топографию и размеры травматических и патологических очагов.

В процессе судебно-медицинского исследования мозга в отличие от патологоанатомического вскрытия эксперт не всегда в состоянии предусмотреть все, что в дальнейшем может иметь важное значение. Поэтому необходимо подробно изучать и протоколировать все изменения, несмотря на их кажущуюся незначительность.

В докладе на IV Всесоюзной конференции, судебных медиков (Рига, 1962), говоря об особенностях экспертизы черепно-мозговой травмы, мы отметили необходимость выработки единых методических указаний для проведения ее на современном научном уровне. Этой цели посвящена и настоящая статья, основанная на обобщении собственного практического опыта.

Вскрытие костей черепа проводят обычным циркулярным распилом с последующим откидыванием свода. Определяют состояние твердой оболочки: сохранность или разрывы ее (особенно по ходу костных трещин), отсутствие или наличие эпидуральной гематомы с описанием ее вида, размеров в трех измерениях и локализации по отношению к долям мозга. Эпидуральная гематома нередко образует вдавление на поверхности мозга, при этом наблюдается смещение больших полушарий в противоположную сторону с ущемлением гиппокамповой извилины на стороне гематомы. Локализацию, размеры и глубину вдавления обязательно указывают. Отмывают кровь с поверхности оболочки, по возможности отыскивают место разрыва сосуда. Отмечают выраженность, «просвечиваемость» рельефа мозга, кровенаполнение и степень напряжения оболочки (напряженная оболочка не захватывается пинцетом в складку). Описывают состояние синусов и впадающих в них вен.

Исследуют субдуральные гематомы, которые чаще всего имеют вид пластинчатых кровяных свертков и располагаются на выпуклой поверхности полушарий; отмечают их локализацию, протяженность, толщину и вес. Наиболее опасны субдуральные гематомы в области основания мозга и варолиева моста. Не достигая большого объема, они могут бистро приводить к летальному исходу, вызывая острые расстройства ликворо- и кровообращении в базальных цистернах мозга.

После снятия твердой оболочки для обнаружения свежих или старых геморрагий осматривают межполушарную щель мозга, особенно его поперечную цистерну и область вены Галена.

Если пострадавшему была сделана трепанация черепа, подробно указывают локализацию, размеры, форму трепанационного отверстия, степень выбухания (пролабирования) мозга в костный дефект, состояние краев пролабирующего участка, отсутствие или сохранность на нем мягких оболочек или наличие спаечного процесса.

Внимательно осматривают кожно-костный лоскут, закрывающий трепанационный дефект (на нем могут быть следы травмы). При отсутствии костного лоскута его нужно истребовать у хирурга и исследовать в качестве вещественного доказательства, о чем сделать соответствующую запись.

Исследование костей свода и основания черепа проводят до и после удаления твердой мозговой оболочки; оно отличается некоторыми особенностями, которые требуют специального освещения.

Исследование мозга по извлечении его из полости черепа включает (поэтапно) взвешивание и наружный осмотр, исследование на разрезах, изъятие частей мозговой ткани для гистологического исследования (с обозначением мест, из которых взят материал), микроскопическое исследование.

Наружный осмотр в ряде случаев позволяет обнаружить значительную патологию. Осматривают мягкие мозговые оболочки, рельеф поверхности больших полушарий, ствола и мозжечка. Устанавливают цвет мягких оболочек, прозрачность, толщину, состояние поверхностных вен мозга. Большого внимания заслуживают Субарахноидальные геморрагии. При травме они часто имеют ограниченно-локальный характер. Снаружи такие кровоизлияния покрыты паутинной оболочкой. Необходимо подробное протоколирование субарахноидальных кровоизлияний с указанием их локализации, размеров и распространенности по бороздам, в базальные цистерны. При этом следует стремиться к обнаружению источника таких кровоизлияний, что иногда бывает трудно. При подозрении на разрыв оболочечного сосуда или аневризмы желательно отмыть гематому струей воды, предварительно сняв паутинную оболочку.

Подробно исследуют пиакортикальные кровоизлияния, имеющие вид пятен, состоящих из мелкоточечных геморрагий, которые не смываются водой. Указывают локализацию, распространенность и размеры этих кровоизлияний.

Оба вида кровоизлияний, выраженных в разной степени, постоянно наблюдаются при черепно-мозговой травме. Оценка их локализации и распространенности может явиться дополнительным критерием при определении механизма травмы.

Очень важен осмотр и оценка состояния рельефа поверхности моз га, где могут быть выявлены морфологические признаки интрацеребральной гипертензии. Отмечают степень сглаженности рельефа борозд и извилин больших полушарий, выбухание гиппокамповых извилин с наличием или отсутствием на поверхности странгуляционной борозды от давления краем тенториального отверстия; состояние мозжечковых миндалин - их выбухание, наличие на поверхности странгуляционной борозды от ущемления в большом затылочном отверстии. При значительной гипертензии можно наблюдать небольшую поперечную странгуляционную бороздку на вентральной поверхности бульбарного отдела продолговатого мозга, а также выбухание прямых извилин лобных долей с вдавлением их в дырчатую пластинку решетчатой кости.

При осмотре контузионных очагов указывают на локализацию, размеры и сохранность над ними мягких оболочек (целость их в зоне контузионных очагов может быть сохранена).

Затем определяют состояние крупных сосудов основания мозга: виллизиев круг с отходящими от него крупными ветвями, бассейн основной артерии, при этом необходимо иметь в виду анатомические варианты развития сосудов, атеросклеротические изменения и аневризмы.

Большое значение имеет методика разрезов мозга. От нее зависит полнота исследования и правильность взятия материала для гистологического исследования.

Рис. 1. Схематическое изображение разрезов мозга в плоскостях, перпендикулярных продольной оси больших полушарий (А) и ствола (Б).
Объяснения в тексте.

В судебно-медицинской практике часто применяют разрезы мозга по Вирхову. Один из основных недостатков, этого метода состоит в том, что после разрезов мозг становится непригодным для дальнейшего исследования и фотографирования. Если при первичном исследовании было какое-либо упущение, то практически его невозможно восполнить. Разрезанный мозг уже на секционном столе быстро теряет свою форму, а после фиксации в формалине еще более деформируется. Представляет большие трудности оценка анатомо-топографических соотношений очага травмы. Важные в патологии травмы отделы мозга (таламус, гипоталамическая область) становятся малопригодными для визуального осмотра. Наконец, этот метод, нарушая соотношение частей мозга и его продольной оси, исключает возможность диагностики асимметрии сторон полушарий, что нередко имеет первостепенное значение в пато- и танатогенезе черепно-мозговой травмы.

Горизонтальные разрезы мозга по Флексигу также малоприемлемы. Дополнительными перпендикулярными разрезами мозг измельчают и по фрагментам его трудно восстановить анатомо-топографические соотношения. Этот метод целесообразен, когда требуется сохранить для повторного исследования (после фиксации в формалине) виллизиев круг с отходящими от него крупными сосудами. Приготовление такого препарата оправдано, если сущность патогенеза травмы связана с патологией указанных сосудов (например, при множественных аневризмах).

В настоящее время получил распространение метод, состоящий из серии фронтальных разрезов (рис. 1), которые обеспечивают, осмотр всех отделов мозга.

Из методов фронтальных разрезов наиболее употребительны способы Питре и Фишера, которые сводятся к 6 (Питре) и 7 (Фишер) разрезам, проводимым в определенных плоскостях.

Рис. 2. Средний мозг и мозжечок после
отсечения ствола на уровне ножек мозга.

Продольная ось мозга представляет ломанную линию, поскольку стволовой отдел расположен под некоторым углом к большим полушариям. Поэтому для достижения строгой поперечности разрезов больших полушарии и стволового отдела последний отделяют пересечением на уровне ножек мозга, т. е. среднего мозга (рис. 1, 1; рис. 2). После дующие поперечные разрезы полушарий и стволового отдела проводят раздельно. Указанный первый разрез позволяет исследовать состояние среднего мозга, области сильвиева водопровода и ножек мозга, что при травме головы имеет важное значение, поскольку стволовые геморрагии, быстро приводящие к детальному исходу, локализуются главным образом в среднем мозгу.

Второй разрез проводят перпендикулярно к продольной оси больших полушарий мозга на уров не его воронки; мозг кладут на стол основанием вверх (рис. 1, 2; рис. 3). Этот разрез позволяет оценить состояние больших полушарий, желудочков, подкорковых узлов, проводниковых систем, гипоталамической области.

Третий разрез должен быть направлен поперечно оси стволового отдела мозга через середину варолиева моста и мозжечок (рис. 1,Б; рис. 4)

При этом разрезе возможно обозрение варолиева моста, его покрышки, дна IV желудочка, его полости, полушарий мозжечка и их ядер.

Дальнейшие разрезы проводят по показаниям в зависимости от особенностей случая, но обязательно параллельно сделанным ранее (см. выше).

Рис. 3. Главный фронтальный разрез
больших полушарий. Видна деформация их
от сдавления эпидуральной гематомой.

1. Он позволяет осмотреть мозг детально, не пропуская изменений ни в одном анатомическом участке.

2. Хорошо обозреваются одновременно конвекситальная и базальная поверхности больших полушарий, мягкие оболочки, толщина оболочечных кровоизлияний, глубина проникновения их в борозды, пиакортикальные геморрагии, состояние коры на всем протяжении и отношение ее к оболочкам, глубина распространения контузионных очагов, отношение их к желудочкам, подкорковым узлам и проводниковым системам, состояние желудочковой системы, в частности III желудочка, гипоталамическая область.

3. Важным преимуществом метода является возможность установления асимметрии больших полушарий, подкорковых узлов, проводниковых систем, желудочков, а также патологических очагов. Следует подчеркнуть, что смещение, дислокация, асимметрия сторон очень важны в оценке травмы и нередко помогают определить тяжесть травматического процесса и выяснить причины летального исхода.

4. Фронтальные разрезы стволового отдела позволяют с наибольшей полнотой выявить патологию, как это было указано в отношении больших полушарий. Детального описания при этом требует дно IV желудочка (ромбовидная ямка), вся покрышка стволового отдела мозга и область водопровода, где расположены центры дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Невооруженному глазу на поперечных срезах иногда хорошо видны мельчайшие точечные кровоизлияния. Следует остерегаться ошибки и не принять за них поперечно перерезанные полнокровные сосуды.

5. Из серии срезов можно выбрать наиболее характерные для демонстрации, фотографирования или дальнейшей обработки.

6. Поперечные срезы позволяют изъять для гистологического исследования материал из любого участка. Части мозга (кусочки), взятые при других способах разрезов мозга, могут дезориентировать гистолога в отношении топографии мозговой ткани и привести к неправильной оценке гистологических структур, так как микроскопию тонких структур мозга принято изучать на поперечных разрезах; применительно к этому составлены наши и зарубежные руководства и атласы по нервной системе.

7. Поперечные разрезы позволяют до некоторой степени унифицировать как макроскопическое описание, так и микроскопическое исследование мозга.

Рис. 4. Разрез поперечно оси стволового
отдела мозга и полушарий мозжечка.

Для гистологического исследования необходимо брать материал из коры с оболочками в участках субарахноидальных и пиакортикальных геморрагий, коры симметричных участков полушарий вне зоны кровоизлияний, контузионных очагов зон предполагаемого удара и противоудара, гипоталамической области со стенками III желудочка и мягкими оболочками основания мозга, аммонова рога симметричных участков полушарий, стенок боковых желудочков в области хвостатых тел (рис. 5), среднего мозга с областью водопровода, покрышки, красных ядер и четверохолмия, дна IV желудочка с областью покрышки и участком варолиева моста, бульбарного отдела продолговатого мозга на уровне верхних олив. Минимальный размер кусочков 2 см 2 , толщина 1 см. По техническим условиям гистологической обработки указанные кусочки впоследствии можно уменьшить.

Разрезы мозга и взятие материала для исследования желательно, а во многих случаях обязательно производить после фиксации. Исследование мозга новорожденных всегда лучше проводить после фиксирования, так как разрезы свежего мозга могут совершенно изменить соотношение частей и затруднить поиски и оценку последствий травмы.

Рис. 5. Схематическое изображение зон взятия материала для гистологического исследования с главного разреза больших полушарий.
Объяснения в тексте.

Фиксация целого мозга не представляет трудностей. Его фиксируют 3-5 л 5-6% раствора формалина в течение 3-5 дней. Во избежание деформации на дно банки кладут вату. Еще лучше мозг подвешивать в растворе на лигатуре, подведенной под передний конец базиллярной артерии. Некоторые авторы рекомендуют до вскрытия черепа наливать сосуды мозга формалином через сонные артерии. Однако для судебно-медицинской экспертизы этот метод непригоден, так как формалин довольно быстро диффундирует ниже уровня лигатуры и мешает обнаружению алкоголя. При отсутствии условий для хранения целого мозга рекомендуется сохранять наиболее характерные его срезы.

Уменьшение объема мозга при 3-5-дневной фиксации незначительно и не имеет практического значения. Уплотнение ткани происходит равномерно, вследствие чего пространственные соотношения не меняются.

Некоторые судебно-медицинские эксперты полагают, что предварительная фиксация затрудняет оценку формы и величины травматических очагов и делает невозможным суждение об отеке и набухании мозга. С этим нельзя согласиться. Напротив, на разрезах свежефиксированного мозга легко выявляются все виды кровоизлияний (особенно мелкоточечные и пурпурозные), а также мелкие кисты. Хорошо сохраняется форма и величина контузионных очагов и раневых каналов, что позволяет измерить их и сфотографировать.

Отеки же и набухания на разрезах свежефиксированного мозга выявляются даже лучше: на фоне уплотненной мозговой ткани отечные участки представляются мягкими с несколько размытыми контурами анатомических структур, а участки набухания имеют блестящую, как бы полированную поверхность, слегка выбухающую и приливающую к плоскости ножа, В оценке степени отека и его роли в танатогенеза важное значение имеют прежде всего такие признаки, как асимметрия полушарий, деформация подкорковых образований, смещение средней линии, пролабирование мозга, ущемление гиппокамповых извилин, мозжечковых миндалин, смещение и деформация стволового отдела. Все эти признаки отека остаются фиксированными в том состоянии, в каком они находились в момент изъятия мозга из полости черепа.

Предварительная фиксация не ограничивает возможности гистологического исследования и позволяет применять основные, наиболее употребительные окраски для изучения центральной нервной системы

Однако в некоторых случаях при необходимости срочных предварительных заключений 3 главных рекомендуемых нами разреза еще можно провести до фиксации мозга, что поможет ориентироваться в характере патологического процесса.

Следует кратко сказать о мозговом придатке. При черепно-мозговой травме вследствие частого поражения диэнцефальной области и прохождения трещин костей через турецкое седло в травматический процесс оказывается вовлеченным гипофиз. Исследования В.Г. Науменко и Е.А. Савиной показали, что в гипофизе в ответ на травму головы рано появляются реактивные изменения, которые выявляются только микроскопически. Поэтому в целях всесторонней оценки травмы во всех случаях обязательно взятие его для последующего гистологического исследования.

В заключение нужно подчеркнуть, что в случаях тяжелой травмы, головы патогенез травматического процесса и причина смерти более или менее очевидны и часто не вызывают спорных вопросов. Однако при закрытой черепно-мозговой травме, заканчивающейся иногда летально, патоморфологические изменения могут быть столь незначительны, что их обнаружение, анализ патогенеза и обоснование причины, смерти весьма затруднительны. В этих случаях особое значение приобретает тщательное исследование мозга.

1 А.И. Абрикосов. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. М., 1948, стр. 82.

При отсутствии прижизненных указаний и подозрений на воздушную эмболию полное патологоанатомическое исследование тела умершего обычно начинают со вскрытия полости черепа и извлечения головного мозга, а при наличии показаний - с изучения придаточных полостей черепа, а также вскрытия позвоночного канала с извлечением спинного мозга.

Под затылочный отдел подставляют брусок и реберным ножом производят полукружный разрез покровов черепа [Громов С.А., 1832], ведя его от основания сосцевидного отростка левой височной кости (при наличии лысины разрез сдвигают к затылочной части). Разрез делают глубокий, «чувствуя» ножом сопротивление костной поверхности, ведут его через теменную область и заканчивают у основания сосцевидного отростка правой височной кости. Захватывают левой рукой кожу переднего края разреза и, с силой оттягивая ее вперед, отделяют покров (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, надкостница) от костей черепа. Отделение производят с помощью отдельных насечек тканей ножом. Образовавшийся лоскут двумя руками оттягивают на лицо покойного. Далее ножом отделяют покровы с задней половины черепа, заканчивая его на 1-2 см ниже затылочного бугра. Получившийся лоскут откидывают на заднюю поверхность шеи. Височные мышцы при отделении покровов оставляют нетронутыми и отделяют их от кости в направлении сверху вниз, опуская мышцу вниз. При разрезе и отделении покровов черепа описывают их состояние и наличие патологических изменений (пропитывание, кровоизлияния и др.). При наличии длинных волос их распределяют на передний и задний пучки, и разрез проводят через образовавшийся пробор.

Разрез мягких тканей головы по Самсонову осуществляется в положении ножа лезвием вверх [Самсонов В.А., 1962]. Остроконечный секционный нож упирают в кожу заушной области с направлением конца к темени по линии намеченного разреза, короткими резкими движениями вонзают его в мягкие ткани до височной кости. Далее нож толчками продвигают по линии разреза под кожно-апоневротическим покровом, не отрывая кончика ножа от кости крыши черепа. Затем от костей крыши черепа отделяют мягкие ткани головы. После осмотра покровов черепа, изучают кости крыши черепа, его швы, форму, производят измерения.

Распил со снятием крыши черепа производят различными способами, выполняя основное требование - сохранение его конфигурации после вскрытия. Особое внимание должно быть уделено выполнению всех требований техники безопасности распила костей. Для этого патологоанатому и помощнику, производящим распил, рекомендуется использовать сложенное в несколько раз полотенце или тряпку, которую подкладывают под левую (фиксирующую череп) руку, которой удерживают череп при распилах. Руку кладут на отсепарованный передний лоскут скальпа, сдвинутый на лицо. Полотенце должно своим краем выступать на 1-2 см параллельно краю большого пальца и предохранять кисть от первых движений пилы. Этот надпил надо производить очень осторожно. В ряде случаев используют металлический череподержатель, которым захватывают череп ниже линии распила.

Рис. 9.

1 - горизонтальный по Буяльскому; 2 - горизонтальный циркулярный; 3 - угловой для сохранения целости лобной кости.

И.В.Буяльский (1824) рекомендовал производить горизонтальный распил крыши черепа, плоскость которого проходит на 2,5 см выше верхнего края глазницы и наружного бугра (рис.9). Таким же распилом черепа пользовался С.А.Громов (1832). Для маскировки распила под кожей у умерших с высоким лбом, лишенным волосяного покрова, производят распил с сохранением лобной кости. Линия распила проходит по лобной кости вертикально и соединяется с циркулярным горизонтальным распилом в области височных костей. Распилы крыши черепа с помощью циркулярной или сегментарно-вибрационной пилы делают с расчетом, чтобы крыша черепа не соскальзывала при реконструкции головы после вскрытия [Калитеевский П.Ф., 1979]. Производят ступенчатый распил: два полукружных распила в горизонтальных плоскостях, отстоящих на 2 см друг от друга, соединяют короткими распилами височных костей под прямым углом, как это показано на рис. 10.

Рис. 10.

1 - угловой с сохранением целости затылочной кости; 2 - ступенчатый, производимый механической пилой.

Во время распила рекомендуется поворачивать голову покойного влево, а затем вправо. Заднюю часть затылочной кости перепиливают при максимальном повороте головы (или при отсутствии условий используют долото для продолжения и соединения линий распила). Хорошо выполненный распил приводит к подвижности черепной крыши. Если это не достигнуто, то делают дополнительные углубления распила с помощью пилы или толстого долота. Долото вводят в среднюю часть распила лобной кости, быстро поворачивают его по оси и отделяют крышу черепа от твердой мозговой оболочки. Затем захватывают крючком (крючком рукоятки молотка) край распила крыши черепа в области лобной кости и рвущим движением на себя отделяют крышу от твердой мозговой оболочки (иногда приходится использовать распатор) (рис. 11).

Рис. 11.

1 - распил черепа; 2,3 - снятие крышки черепа; 4 - извлечение головного мозга.

Распил костей черепа с сохранением затылочной кости [Самсонов В.А., 1981] предлагается проводить спереди как прямой циркулярный, но позади уровня наружного слухового прохода; направление хода распила поднимают на 30-40 градусов с расчетом, чтобы он прошел на 4-6 см выше затылочного бугра (см. рис.10). После такого распила при туалете трупа крыша черепа не смещается книзу, благодаря чему исключается деформация мягких покровов головы над линией распила.

Снятую крышу черепа осматривают, отмечают состояние внутренней поверхности (бороздки от сосудов, пахионовы ямки, разрастания костей и др.), вид швов, цвет костей на поверхности и на распиле и их толщину. Рассматривают крышу на свет для определения более тонких просвечивающих мест кости. Если обнаруживают сращение ее у продольного синуса с мягкой оболочкой, то его рассекают ножом; при отделении твердой мозговой оболочки пересекают вены мягкой оболочки, впадающие в продольный синус.

При наличии плотных патологических сращений между твердой и мягкой оболочками эти места обходят ножницами, оставляя их с участком твердой оболочки на полушарии мозга. Так же «обходят» любые дефекты твердой мозговой оболочки, сохраняя в неприкосновенности ее края и подлежащие ткани.

Осмотр твердой мозговой оболочки при разрезах и после снятия с полушарий дает представление о ее толщине, сращениях с мягкой мозговой оболочкой. При этом определяют вид внутренней поверхности (цвет, степень блеска, влажность, сухость, наличие кровоизлияний и наложений). В норме оболочка белесовато-серого цвета, влажная, блестящая. Если имеются наложения, пытаются их приподнять кончиком ножа, выясняя их связь с оболочками.

Мягкая мозговая оболочка в норме совершенно прозрачная и плотно облегает извилины мозга, поверхность ее гладкая, блестящая. Отмечают степень кровенаполнения сосудов (обычно наблюдается полнокровие вен в задних частях полушария - (гипостатическое полнокровие), степень прозрачности и помутнения, общего или очагового (легкая степень свидетельствует об отеке, тяжелая - о воспалительных изменениях или фиброзном утолщении), наличие кровоизлияний. Иногда оболочка приподнята над бороздами, извилинами, наполнена прозрачной жидкостью, что свидетельствует о явлениях отека, или там обнаруживается гноевидная масса (менингит). Можно обнаружить сращения мягкой мозговой оболочки с поверхностью коры мозга. Для выявления этих признаков снимают пинцетом мягкую мозговую оболочку с извилин, надрезав ее над бороздой.

Осматривают поверхность полушарий головного мозга, их извилин и борозд. Иногда извилины сплющены, а борозды сглажены (водянка, опухоли) или тонки и заострены, либо расширены (атрофические процессы в мозге). Раздвигают полушария и осматривают мозолистое тело, оценивают состояние проходящей по его поверхности артерий. Для определения количества спинно-мозговой жидкости, содержащейся в желудочках, делают надрез в мозолистом теле и собирают ее в измерительный сосуд или отсасывают большим шприцем. Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости делают до извлечения мозга.

Извлечение головного мозга производят следующим образом. Заводят указательный и средний пальцы левой руки сверху под лобные доли мозга и осторожно приподнимают доли над основанием черепа, где и отсекают обонятельные тракты. Зрительные нервы пересекают ножом (держат его как писчее перо), а также все образования, удерживающие мозг от извлечения, - черепные нервы, сосуды. Разрезы производят как можно ближе к кости. Отодвигая левой рукой мозг от основания черепа, пересекают оба зрительных!нерва и сонные артерии, затем глазодвигательные нервы и ножку придатка мозга (гипофиза). Если следует извлечь гипофиз вместе с головным мозгом, то разрезают лежащую над ним твердую мозговую оболочку и извлекают придаток из ямки турецкого седла, сохранив целость ножки. Вынимая передний отдел головного мозга и сделав все пересечения в средних черепных ямках, открывают мозжечковый намет (рис. 12), который перерезают короткими пилящими движениями ножа у места прикрепления к пирамидам височных костей. Нож погружают на небольшую глубину, чтобы не повредить мозжечок. Полушария головного мозга следует поддерживать левой рукой снизу с целью сохранения целости стволовой части мозга.

После рассечения намета перерезают нервы, потом - отводящие, лицевые и слуховые нервы и, наконец, языкоглоточные, блуждающие (с добавочными) и подъязычные нервы. В заключение скальпелем пересекают (строго поперек) спинной мозг вместе с позвоночными артериями в глубине затылочного отверстия. Головной мозг вместе с мозжечком вываливают на ладонь левой руки. В ряде случаев мозжечок выводят из задней черепной ямки пальцами правой руки. Вынутый головной мозг кладут на плоскую тарелку (кювет) или на препаровочный столик.

Рис. 12.

(по Фишеру)

По окончании извлечения мозга осматривают основание черепа. Описывают состояние внутренней поверхности твердой мозговой оболочки основания (кровенаполнение, кровоизлияния, наложения, опухоли). Разрезают венозные синусы твердой мозговой оболочки (поперечный, сигмовидные, пещеристые, верхние и нижние каменистые), устанавливают их содержимое (жидкая кровь, свертки, тромбы) и состояние стенок. Осматривают гипофиз, если он не извлечен из ямки турецкого седла, отмечая, выбухает он или западает. Затем рассекают твердую мозговую оболочку циркулярным разрезом, долотом отсекают спинку турецкого седла с задней поверхности так, чтобы она приобрела подвижность. Пинцетом извлекают придаток вместе с циркулярно-иссеченным участком твердой мозговой оболочки. Добавочный придаток обнаруживают между слизистой оболочкой верхнего купола носоглотки и основной костью. В основной кости по средней линии обнаруживают остатки гипофизарного хода. Для исследования этих образований выпиливают кусок основания черепа (тело основной кости с прилегающей к нему слизистой оболочкой носоглотки).

После извлечения гипофиза отделяют от костей основания черепа твердую мозговую оболочку с помощью пинцета. Судят о прочности соединения ее с костями, отмечают скопления между ними, выясняют состояние поверхности костей, швов, трещин и др.

Берут на исследование узлы черепных нервов: тройничный (гассеров) узел тройничного нерва, лежащий на передней поверхности пирамиды височной кости, узлы языкоглоточного нерва - в яремном отверстии. Для специальных видов нейрогистологических исследований головной мозг фиксируют в подвешенном состоянии в большом сосуде в течение 1-2 нед, а затем исследуют. Для получения фронтальных срезов применяют специальное устройство [Калитеевский П.Ф., 1979]. Фиксированный мозг закладывают в сделанное из органического стекла приспособление с дном размером 350*250 мм и двумя стенками, имеющими вертикальные параллельно идущие пазы с интервалом 1-2 см, в которые свободно проходит секционный нож. Мозг рассекают фронтальными разрезами на пластины одинаковой толщины. Обнаруженные изменения наносят на схемы или фотографируют. Указанное устройство со сменными линейками-упорами можно применять при стереологических исследованиях и других органов.