Когда пациентам назначают велоэргометрию (ВЭМ), благодаря приставке «вело-» многие сразу догадываются, что это такое, и оказываются правы. Исследование проводится на велостанке, имитирующем велосипед.
Во время дозированных физических нагрузок можно выявить скрытую коронарную недостаточность, потому что у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), при физической нагрузке происходит снижение кровоснабжения миокарда и это отражается определенными изменениями на ЭКГ.
Преимущества метода
Велоэргометр является усложненным видом велотренажера, позволяющим точно дозировать нагрузки, и пока пациент крутит педали, доктора узнают, хватает ли сердцу кислорода и крови, пока оно работает под нагрузкой.
В ходе велоэргометрии ведется запись электрокардиограммы, замеряются показатели частоты сердечных сокращений () и артериального давления.
Все эти показатели вместе способны рассказать специалисту много.
Главным преимуществом велоэргометрии является ее предсказательная способность : методика позволяет выявлять скрытые формы болезни, которые пока ничем себя не проявили, и прогнозировать развитие проблемы, которая не выявляется на обычной кардиограмме.
Велоэргометрия проста и доступна, относится к неинвазивным методам обследования.
Показания
Велометрия поможет зафиксировать тот факт, что человек давно страдает от стенокардии, а графики ЭКГ покажут, какие артерии поражены.
Это значительно облегчит выбор схемы лечения. Могут выявиться проблемы, о существовании которых пациент и не предполагал, потому что сердце не беспокоило, или наоборот, боли в сердце беспокоили, а тестирование выявит, что у пациента остеохондроз, а не сердечные проблемы.
Показаниями для прохождения велоэргометрии являются:
- Диагностика ИБС;
- Оценка эффективности лечения ИБС;
- Диагностика при нарушениях сердечного ритма;
- Нагрузочное тестирование при клапанных пороках сердца;
- Нагрузочное тестирование после инфаркта миокарда.
- Высокий уровень холестерина в крови;
- Людям из группы риска развития ИБС: водолазы, пилоты, водители и т. п.;
- После 40 лет любому лицу, если родственники страдали заболеваниями сердца и сосудов;
- Если отклонений на ЭКГ нет, но периодические боли в районе сердца возникают;
- Если жалоб на боли в сердце нет, но на ЭКГ были замечена недостаточность кровообращения в мышце сердца.
Противопоказания
К проведению велоэргометрии следует подходить со всей ответственностью, поскольку у нее есть ряд как абсолютных, так и относительных противопоказаний.
Абсолютные противопоказания
Относительные противопоказания
Помимо перечисленных причинами к отмене или переносу велоэргометрии могут стать:
- Повышение АД (выше 140/90 мм рт. ст.), тахикардия (выше 110 ударов в минуту);
- Пациент не прошел предварительное обязательное обследование;
- Порок сердца;
- Приступ стенокардии в день тестирования;
- Обострение суставных болей;
- ОРЗ, лихорадочное состояние;
- Сахарный диабет в стадии декомпенсации;
- Выраженная анемия.
Подготовка к велоэргометрии
В течение нескольких дней перед нагрузкой постепенно отменяют лекарства, влияющие на сердечно-сосудистую систему:
Пациенту заранее следует позаботиться о том, чтобы после велоэргометрии его сопровождали по пути домой близкие люди, а на время тестирования ему следует переодеться в удобную обувь и одежду.
Помимо этого подготовка к обследованию включает еще несколько простых условий:
- В день тестирования избегать физических нагрузок;
- За 3 часа до велоэргометрии не пить кофе, не курить и не кушать;
- Приготовить и взять с собой список принимаемых лекарств.
Проведение велоэргометрии
Перед началом нагрузки пациента помещают на кушетку и в положении лежа на спине, в состоянии полного покоя снимают электрокардиограмму и проверяют артериальное давление.
Затем пациент располагается на велоэргометре и пару минут разминается, а только потом начинается основная нагрузка, до начала которой к исследуемому прикрепляют электроды в двух областях:
- В районе ключиц или на руках ближе к плечам;
- На пояснице или в районе подвздошных костей, или на лопатках.
Пациент не должен крутить педали дольше четверти часа. По окончании теста нагрузку снижают постепенно. Как минимум в течение минуты пациенту следует крутить педали велоэргометра вхолостую, без нагрузки, а затем 5–8 минут за ним должны наблюдать специалисты.
Чаще всего этого времени хватает, чтобы все дотестовые показатели вернулись в норму. Если этого не произошло, пациент находится под наблюдением столько времени, сколько его организму требуется, чтобы были достигнуты нормальные показатели.
Показания к прекращению нагрузки
Методики выполнения пробы зависят от общего состояния здоровья пациента, возраста, веса, анамнеза, основного диагноза.
При необходимости велоэргометрию можно заменить следующими нагрузочными пробами:
- Тредмил (беговая дорожка, на которой нагрузка увеличивается изменением угла наклона полотна);
- Степ-тестирование (подъем по ступеням).
Независимо от того, как проводится тестирование, результат будет однозначным, так как эти методики по информативности и чувствительности примерно одинаковы. Тредмил более популярен в США, а велоэргонометр в России и Европе.
Замеры проводятся в условиях повышения физической нагрузки и до момента достижения пациентом ЧСС на уровне максимальных или субмаксимальных или появления прочих клинических признаков непереносимости нагрузок.
В зависимости от ситуации велоэргометрическая нагрузка может быть разной: ступенчатой или непрерывной, с паузами на отдых или без перерывов.
Тип нагрузки выбирается такой, при котором за 8–12 минут может быть достигнут планируемый критерий прекращения:
- «Верхнее» (систолическое) давление снизилось на 10 единиц, несмотря на увеличение нагрузки, одновременно проявляются другие признаки ишемии;
- За грудиной появилось чувство дискомфорта или боль средней интенсивности или ярко выраженная;
- Головокружение, нарушение координации движений и т. п. нарушения;
- Кожа бледнеет или появляется цианоз;
- Желудочковая тахикардия;
- На ЭКГ сегмент S–T снизился или повысился на миллиметр или больше;
- Затруднения в отслеживании «верхнего» артериального давления.
Перечисленные критерии являются абсолютными, т. е. при появлении любого из них обследование должно быть прекращено.
Есть также ряд относительных показателей, при достижении которых доктор решает, прекращать велоэргометрию или нет в зависимости от ситуации:
Когда проводится субмаксимальная нагрузочная проба, критерием станет субмаксимальная частота сердечных сокращений, рассчитывающаяся по сложной формуле:
ЧСС =ЧСС в покое + К × (215 – возраст – ЧСС в покое)
Значение коэффициента К приведено в таблице ниже:
Если субмаксимальная ЧСС достигнута, значит велоэргометрию пора прекращать.
Расшифровка результата
По результатам велоэргометрии можно выявить скрытую ИБС, которая проходит без болей в области груди, можно оценить возможность человека работать при повышенных психоэмоциональных или физических нагрузках, выяснить, насколько работоспособен человек, перенесший обострение ИБС.
Оценка физической работоспособности пациентов с ИБС заключается в анализе целого ряда показателей, одним из которых является хронотропный резерв (ХР) - так называется разница между максимально достигнутой и исходной ЧСС. Велико значение хронотропного резерва для оценки прогноза, эффективности применяемой терапии и тяжести течения ИБС.
Рассчитывается ХР по формуле:
ХР = ЧСС последней ступени – ЧСС исходная
Если рассматривать хронотропный резерв сердца, норма составит 75–90 уд./мин., а при ИБС она снижается до 60–65 уд./мин.
Нагрузочный тест на сердце отлично отображает уровень физической работоспособности пациента и по продолжительности обследования.
В норме при субмаксимальном тесте намеченная ЧСС достигается за 9 минут, а при максимальном - за 9–12 минут.
Здоровый человек без специальной тренировки проходит тестирование с субмаксимальным уровнем нагрузки за 9 минут и его выносливость считается высокой.
Если бы он выполнил этот тест за 9–12 минут, толерантность к физическим нагрузкам была бы очень высокой. Это свидетельствует о том, что у человека либо вовсе нет проблем с сердцем, либо они вероятны, но эта вероятность очень мала.
Уровень нагрузки при велоэргометрии зависит от множества факторов: веса, роста, пола, возраста.
Но если не брать в расчет вес, рост и возраст, показатели для ориентировочного определения толерантности к физическим нагрузкам можно собрать в небольшую таблицу:
| Толерантность | Уровень нагрузки | |
|---|---|---|
| мужчины | женщины | |
| Низкая | 50–99 W | 50–79 W |
| Средняя | 100–149 W | 80–124 W |
| Высокая | от 150 W | от 125 W |
Проверка на велотренажере фигурирует в результатах многих исследований.
Основные выводы можно перечислить в нескольких пунктах:
- С возрастом выносливость уменьшается;
- С увеличением веса увеличивается выносливость, при условии, что тело испытуемого состоит из мышечной ткани, а не из жировой;
- Если увеличение веса происходит за счет жировой ткани, толерантность к физической нагрузке падает, вместо нее появляется одышка и быстрая утомляемость;
- Большое влияние на выносливость и величину пороговой мощности оказывает уровень физической подготовки: лица более худые, но тренированные, более выносливы, чем лица с большей мышечной массой, но детренированные.
Результаты теста могут быть использованы для уточнения дозировки кардиотропных средств, для чего проводится парная проба.
В первой половине дня нагрузка дается пациенту на фоне отмены препаратов, после прекращения тестирования пациент принимает нужный препарат и во время его максимального действия проводится второй тест в таком же режиме.
Доза медикамента считается эффективной, если время до появления критериев прекращения пробы увеличилось как минимум на 2 минуты.
Естественные реакции на нагрузку
У всех пациентов в ходе и после тестирования учащается дыхание, ускоряется пульс, повышается давление. Крайне редко, но после велоэргометрии могут развиться негативные последствия. Чаще всего это происходит в случае, когда пациент страдает каким-либо заболеванием.
Начать сбоить могут сердечно-сосудистая, нервная, дыхательная система, желудочно-кишечный тракт и тогда у пациента, возможно, проявится один из следующих симптомов:
Направление на велоэргометрию не означает обязательное наличие тяжелой болезни. Скорее всего, пациенту повезло с лечащим врачом, который назначил проверку реакции сердца на физическую активность - хватает ли ему крови и кислорода во время активной работы.
Не стоит пугаться, если врач отправляет покрутить педали. Осложнения бывают редко, а вот промониторить состояние организма нужно обязательно.
Видео: Велоэргометрия
Актуальной проблемой кардиологии является ранняя диагностика коронарогенных поражений миокарда, что связано с ростом внезапной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у людей молодого возраста. Оценка адекватности коронарного кровотока неинвазивными методами играет важную роль в решении этой проблемы. Простота, доступность, повторяемость позволяет их использовать для выявления скрытой ишемической болезни сердца (ИБС), определения физических возможностей организма для работы в условиях с большими физическими и психоэмоциональными нагрузками, а также как важный критерий трудоспособности у лиц, перенесших обострение ИБС.
Наряду с тем что нагрузочные пробы используются для выявления ИБС, они позволяют диагностировать латентные формы артериальной гипертензии, реакцию артериального давления на физическую нагрузку, скрытые формы нарушения сердечного ритма, нарушения адаптационно-метаболического генеза, проявляющиеся в виде признаков изменения фазы реполяризации, различной степени транзиторных блокад, нарушений сердечного ритма.
Используемые в настоящее время все нагрузочные пробы можно условно разделить на две группы:
1-я группа - ЭКГ-тесты, провоцирующие ишемию, велоэргометрия, тредмил-тест, кистевая изометрическая проба, информационная, нагрузочная проба методом чреспищеводной электрокардиостимуляции, проба с изопротеренолом, дипиридамолом, эргометрином, добутамином;
2-я группа - ЭКГ-пробы, выявляющие дистрофию миокарда, нейрогенного, эндокринного и обменного генезов, улучшающие функцию сердца (проба с предварительной дачей блокаторов, калия хлорида, нитроглицерина, проба с гипервентиляцией и ортостатическая проба).
Пробы с физической нагрузкой:
Пробы с физической нагрузкой имеют как свои положительные, так и отрицательные стороны. К положительным можно отнести доступность, физиологичность выполнения пробы, возможность повторить пробу, точность дозированной мышечной работы, возможность регистрировать ЭКГ непосредственно в условиях выполнения нагрузок, к отрицательным - не все больные способны выполнять дозированную физическую нагрузку (детренированность, наличие сопутствующих заболеваний, выраженная дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия, ортопедические дефекты и т.д.).Диагностические возможности пробы с физической нагрузкой оцениваются по ее чувствительности и специфичности.
Чувствительность теста - это число больных, у которых тест положителен, от общего числа обследованных больных, а специфичность - это число отрицательных проб у больных с ИБС без стенозирующего коронарного атеросклероза.
Для подтверждения наличия болезни необходим тест с высокой специфичностью, а для скрининга или исключения вероятности наличия заболевания у конкретного пациента необходим тест с высокой чувствительностью.
Чувствительность и специфичность пробы с физической нагрузкой определяются целым рядом факторов, в частности особенностями контингента обследуемых, методикой проведения, принятыми критериями прекращения и оценкой результатов исследования и т.д. По данным различных авторов, чувствительность пробы с физической нагрузкой составляет 68-85 %, а специфичность - 80-88 %.
Пробы с дозированной физической нагрузкой:
Пробы с дозированной физической нагрузкой проводят, используя ряд методик, которые неравнозначны как в отношении результатов тестирования, так и по переносимости больными.1.
Степ-тест (проба Мастера) - методика, стандартизированная по физической нагрузке, с использованием двух ступенек высотой 22,5 см.
2. Велоэргометрия - метод с постоянно возрастающей ступенчатой функциональной нагрузкой, которая задается больному, находящемуся в сидячем или лежачем положении на специально оборудованном велосипеде.
3. Тредмил - бегущая дорожка с меняющимся углом подъема.
4. Телеэлектрокардиография - запись ЭКГ на расстоянии с передатчика.
В США повсеместное распространение получила проба на тредмиле. В России, как и в других европейских странах, большое распространение в лечебных учреждениях получила проба на велоэргометре.
Показания к проведению пробы с физической нагрузкой:
1. Выявление скрытой коронарной недостаточности.2. Выявление скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости.
3. Атипичный болевой синдром, локализующийся в области грудной клетки.
4. Неспецифические изменения ЭКГ, записанные в покое при отсутствии болевого синдрома.
5.
Атерогенные нарушения липидного состава крови при отсутствии клинических признаков коронарной недостаточности.
6. Определение толерантности к физической нагрузке у людей с ишемической болезнью сердца и без нее.
7. Проведение контроля за эффективностью лечебных и реабилитационных мероприятий.
8. Для систематических тренировок с лечебной целью, оценки функционального состояния сердца у лиц, занимающихся физкультурой и спортом.
Противопоказания для проведения проб с физической нагрузкой:
Абсолютные:1) острый инфаркт миокарда (менее трех недель);
2) быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия;
3) предынсультное состояние;
4) острый тромбофлебит;
5) недостаточность кровообращения IIБ-III стадии;
6) выраженная дыхательная недостаточность;
7) выраженный стеноз и недостаточность клапана аорты.
Относительные:
1) аневризма сердца и сосудов;
2) выраженная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление (АД) выше 220 мм pт. ст., диастолическое АД выше 130 мм рт. ст.);
3) тахикардия неясного генеза (частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту);
4) нарушения ритма (ранние желудочковые экстрасистолы, парасистолия, трепетание и мерцание предсердий);
5) атриовентрикулярные блокады II-III степени; блокады ножек предсердно-желудочковых пучков;
6) кардиомегалия;
7) лихорадочные состояния;
8) болезни суставов, нервов и нервно-мышечной системы, мешающие проведению пробы.
Условия для проведения теста с дозированной физической нагрузкой:
ЭКГ-тест с дозированной физической нагрузкой следует проводить при температуре 18-20 °С в кабинете, достаточно оснащенном аппаратурой, предназначенной для сердечно-легочной реанимации и под руководством опытного врача, которому известен клинический статус больного и показания для проведения такого теста.Перед проведением пробы отменяют нитраты пролонгированного действия за 6-8 ч до проведения пробы; сердечные гликозиды, b-блокаторы, антагонисты кальция, мочегонные средства, анаболические препараты - минимум за 2 суток до проведения исследования. Важно, чтобы предварительные регистрации ЭКГ были выполнены у больного на фоне гипервентиляции для выявления изменений сегмента S-T, которые возникают в таких условиях.
Это является основой для оценки аналогичных изменений, возникающих во время проведения теста.
Проба должна проводиться не ранее чем через 2 ч после завтрака.
Для непрерывного наблюдения за изменением ЭКГ во время пробы необходимо иметь осциллоскоп. Для контроля переносимости физических нагрузок регулярно определяют частоту сердечных сокращений, величину АД, следят за внешним видом и самочувствием пациента.
ЭКГ обычно записывают в покое до, во время и после нагрузки в 12 общепринятых отведениях. В большинстве случаев ЭКГ регистрируют в модифицированных стандартных и усиленных отведениях от конечностей и в 6 грудных отведениях (электроды от конечностей устанавливают на спину: с правой и левой руки - соответственно в область правой и левой лопатки, с правой и левой ноги - в поясничную область, соответственно справа и слева).
Пробу, как правило, проводят в положении пациента сидя с частотой педалирования 40-80 оборотов в минуту (обычно 60 оборотов). В процессе мышечной работы ЭКГ регистрируют на всех ступенях нагрузки в конце каждой минуты пробы, непосредственно после ее окончания, а также в восстановительном периоде на 2, 3, 5, 10-й минутах отдыха, а в случае необходимости - чаще (ежеминутно) и в более поздние сроки. Каждую минуту нагрузки и в восстановительном периоде измеряют АД.
Объективные физиологические показатели, отражающие функциональные возможности человека во время нагрузки, представлены в виде двойного произведения (ДП) и метаболических единиц (ME). Двойное произведение, или индекс Робинсона:
ДП= АД х ЧСС;
Это величина систолического АД, умноженная на число сердечных сокращений на высоте нагрузки. По мнению ряда авторов, эта величина достаточно точно характеризует возможности коронарного кровотока.
ME предложена для измерения аэробной работоспособности миокарда. 1 ME соответствует потреблению кислорода в количестве 1,5 мл на 1 кг массы тела в минуту. Показатель ME указывает, во сколько paз увеличивается потребление кислорода при возрастающей нагрузке по сравнению с состоянием покоя. Во время нагрузки максимальное потребление кислорода может превысить 21 см3 / (кг / мин).
У здоровых людей, а также у больных с ИБС максимальная ЧСС, достигаемая при нагрузке, уменьшается с возрастом. Можно говорить о достижении предельно допустимой мощности нагрузки, если у обследуемого наблюдается максимальная ЧСС, которая ориентировочно определяется вычитанием из 220 возраста больного.
Величину даваемой нагрузки определяют в килограммометрах в минуту или в ваттах (1 Вт соответствует 6 (кг х м)/мин). Значительно чаще пользуются субмаксимальной нагрузкой, которая составляет 70-85 % от максимальной. Величину этой нагрузки также определяют по ЧСС. При достижении субмаксимальной нагрузки ЧСС должна составлять 70-85 % от максимальной, соответствующей данному возрасту; на тредмиле 90 % от максимального уровня ЧСС.
При велоэргометрии можно использовать постоянную величину нагрузки которая не меняется на протяжении всего обследования. Этот уровень нагрузки может быть одинаковым для всех исследуемых или меняться в зависимости от возраста, пола, состояния здоровья и физической тренированности больных.
Другой метод - это серия ступенеобразно возрастающих нагрузок повышенной мощности.
Нагрузки нарастающей мощности дают с короткими периодами отдыха (рис. 14 В). Начальная нагрузка при этом составляет 100-200 (кг х м)/мин для женщин и 240-300 (кг х м)/мин для мужчин.
Нагрузка дается в течение 5 мин (продолжительность пробы связана с тем, что через 3-4 мин достигается стабилизация основных показателей). После 5-10 мин отдыха переходят к более мощной нагрузке.
Она может быть увеличена вдвое по сравнению с предыдущим этапом.
В других случаях сначала нагрузка увеличивается вдвое, а затем на каждом последующем этапе увеличения мощность нагрузки соответствует ее исходному уровню.
Нагрузка обычно последовательно увеличивается до достижения максимальной или, как правило, субмаксимальной ЧСС (70-85 % максимальной).
Другим вариантом является непрерывная или почти непрерывная серия возрастающих нагрузок.
При этом варианте обследуемый выполняет нагрузку, которая увеличивается непрырывно ступенеобразно без отдыха.
Начальная нагрузка обычно составляет 150-180 (кг х м)/мин. В последующем происходит ступенеобразное увеличение мощности нагрузки на 100 % каждые 2-3 мин без перерыва до достижения максимальной или субмаксимальной ЧСС, что свидетельствует о достижении максимальной или значительно чаще субмаксимальной нагрузки (при отсутствии болей в области сердца и ишемических сдвигов на ЭКГ).
Возможно также непрерывно возрастающее плавное увеличение нагрузки.
При ступенеобразном повышении мощности нагрузки об адекватности ее на каждом уровне будет свидетельствовать сохранение постоянной ЧСС и АД и отсутствие патологических изменений на ЭКГ в последние 2 мин каждого уровня нагрузки.
Обычно при проведении пробы с физической нагрузкой оценивают максимальную или субмаксимальную способность здоровых и больных. О величине нагрузки судят в основном по ЧСС, АД, потреблению кислорода, ЭКГ и т.д. При максимальной нагрузке происходит максимальное потребление кислорода. Однако пробу с максимальной нагрузкой применяют только у здоровых людей или (чаще) у спортсменов: у пациентов с заболеваниями сердца ее проводить нельзя.
Обычно при проведении нагрузочного теста используют следующий алгоритм выполнения непрерывно ступенчато возрастающей физической нагрузки.
I ступень - 25 Вт (150) (кг х м)/мин).
II ступень - 50 Вт (300 (кг х м)/мин).
III ступень - 75 Вт (450 (кг х м)/мин).
IV ступень - 100 Вт (600 (кг х м)/мин).
V ступень - 125 Вт (750 (кг х м)/мин).
VI ступень - 150 Вт (900 (кг х м)/мин).
VII ступень - 175 Вт (1200 (кг х м)/мин) и т.д.
Продолжительность каждой ступени нагрузки - 3 мин.
Тест с физической нагрузкой необходимо прекратить при достижении субмаксимальной ЧСС (при потреблении кислорода во время физической нагрузки, равном 75 %) либо при возникновении признаков и симптомов, являющихся показаниями для прекращения пробы.
В подавляющем большинстве других случаев если обследуемый находится на свободном режиме, то нагрузку на велоэргометре лучше начинать с 75 Вт на I ступени, увеличивая мощность нагрузки до 100 Вт на II, до 150 Вт на III, 175 Вт на IV и 200 Вт на V ступени.
Такая схема нагрузок разработана по аналогии с широко распространенной схемой нагрузки на тредмиле, предложенной Д. Брук (1971 г.).
Критерии прекращения пробы с физической нагрузкой и оценка ее результатов:
Если достигнута намеченная ЧСС, то пробу заканчивают к моменту истечения текущей минуты (при отсутствии показаний к немедленному прекращению физической нагрузки) или если ЧСС превышает намеченную величину на 8 ударов и более.
Намеченная ЧСС для больных, перенесших инфаркт миокарда, должна соответствовать 75 % от максимальной аэробной активности, а для всех остальных - 85 %.
Показания к прекращению пробы подразделяются на клинические и электрокардиографические:
1. Типичный приступ стенокардии.2. Снижение АД на 25-30 % от исходного, что может быть началом ишемического коллапса.
3. Повышение АД до 230/130 мм рт. ст. и более.
4. Приступ удушья (частота дыхания более 30 в минуту).
5. Появление общей резкой слабости.
6. Возникновение симптомов церебральной недостаточности (головокружение, головная боль, тошнота, нарушение зрения).
7. Снижение сегмента S-Т на 1 мм и более.
8. Подъем сегмента S-Т более чем на 1 мм.
9. Появление угрожающих нарушений ритма (частая или политопная желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).
10. Появление нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
11. Изменение комплекса QRS: резкое снижение вольтажа зубца R, углубление и расширение ранее существовавших зубцов Q и QS, переход зубца Q в QS.
12. Отказ больного от дальнейшего проведения пробы (боязнь, дискомфорт, слабость, боль в икроножных мышцах).
Анализ электрокардиографических изменений при проведении пробы с физической нaгpузкой. При анализе электрокардиограмм, записанных во время выполнения физических нагрузок, амплитуда и длительность отдельных зубцов определяются на основе тех же принципов, что и при обработке ЭКГ в состоянии покоя. Некоторые особенности измерения ЭКГ касаются пациентов, ЧСС у которых в процессе проведения пробы достигала 160-170 ударов в минуту и более, когда зубец Т накладывается на последующий предсердный зубец Р.
В этих случаях для более точного определения длительности электрической систолы необходимо продолжить нисходящее колено зубца Т до пересечении с изоэлектрической линией.
Точку пересечения этих двух линий считают моментом окончания зубца Т.
За изоэлектрическую линию при этом принимают линию, проводимую между точками начала желудочкового комплекса. Отсчет степени смещения точки J (соответствует моменту окончания комплекса QRS, переходу его в сегмент S-T) сегмента S-Т на нагрузочной ЭКГ ведется, как и обычно, по отношению к изоэлектрической линии.
Изменения сегмента S-T во время пробы с физической нагрузкой являются наиболее информативными для диагностики ИБС и других патологических состояний сердечно-сосудистой системы.
Сегмент S-Т начинается в точке пересечения восходящего колена зубца S с сегментом S-T, которая называется точкой сочленения, или точкой J.
В случае отсутствия зубца S точка J находится на пересечении нисходящего колена зубца R с началом сегмента S-T.
В отведениях с комплексами QS точка J располагается на пересечении восходящего колена OS с сегментом S-T.
В случае если в исходном состоянии сегмент S-T был смещен относительно изоэлектрической линии вверх или вниз, то его дальнейшие изменения оцениваются относительно исходного состояния.
Так, если в данном отведении сегмент S-T до нагрузки был смещен вниз на 1 мм, то за существенное изменение сегмента S-T, требующее прекращения пробы, принимается новый уровень его смещения относительно исходного.
Аналогичную тактику применяют и при оценке сегмента S-T, если в исходном состоянии он был смещен вверх над изоэлектрической линией.
Прежде чем оценивать динамику сегмента S-T, следует найти точку j и определить ее положение относительно изоэлектрической линии.
О возможной патологической динамике этого сегмента можно говорить только в случае, если точка j сместилась относительно исходного состояния не менее чем на 0,1 мВ (т.е. не менее чем на 1 мм).
Направление смещения сегмента S-T может быть горизонтальным, косонисходящим, косовосходящим (быстрым или медленным).
Важное значение придается еще одной точке на сегменте S-T (Д.М. Аронов, 1995 г.). Ее принято называть точкой ишемии и обозначать буквой i (ischemia).
Точка i на сегменте ST отстает от точки j на 0,08 с (по данным некоторых авторов, на 0,06 с).
Именно динамические сдвиги точки i относительно изоэлектрической линии в процессе проведения функциональных и нагрузочных проб позволяют судить об ишемическом или ином характере смещения сегмента S-T.
Высота h (расстояние от изоэлектрической линии до точки i) - главнейший результирующий показатель функциональной пробы.
При его значениях, равных 1 мм и более, вероятность ишемии миокарда наибольшая.
Таким образом, этот показатель по значимости практически превосходит все остальные электрокардиографические критерии, характеризующие все функциональные и нагрузочные пробы.
Однако на практике применяются до сих пор прежние методы и критерии оценки смещения сегмента S-T. К смещениям, имеющим диагностическое значение, относится горизонтальное смещение сегмента S-T вниз на 1 мм или более от изоэлектрической линии. При этом расстояния от изоэлектрической линии до точек J и i равны и составляют 1 мм или более.
При косонисходящем смещении сегмента S-T вниз точка J смещена от изоэлектрической линии на 1 мм и более, а смещение точки i превышает смещение точки J.
Если смещение сегмента S-T вниз происходит в отведениях без зубца S и, следовательно, отсутствует точка J, такое смещение называется корытообразным (в этих случаях измеряют глубину смещения по отношению к изоэлектрической линии).
Более сложной является дифференциация так называемых восходящих снижений сегмента S-T. Они чрезвычайно распространены и, как показывает клинический опыт, не всегда равнозначны. Если сегмент S-T снижен в точке j, но быстро восходит к изоэлектрической линии, такое снижение называется быстрым косовосходящим, оно не имеет патологического значения. При таком виде снижения сегмента S-T точка j может находиться ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более, но точка i всегда отстоит от изоэлектрической линии менее чем на 1 мм или даже i равна нулю.
В отличие от быстрого косовосходящего снижения сегмента S-T, различают медленное косовосходящее его смещение. При этом конец сегмента S-T, отстоящий от точки j на 0,08 с (т.е. в точке i), должен быть ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более. Такое смещение считается ишемическим.
Смещение сегмента S-T вниз, оцениваемое как ишемическое, отражает глобальную субэндокардиальную ишемию. По рангу значимости к такой депрессии относятся в первую очередь косонисходящее снижение сегмента S-T с отрицательным или двухфазным зубцом T, горизонтальное снижение сегмента S-T на 1 мм и медленное косовосходящее снижение сегмента S-T, при котором точка i находится ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более.
Патологическое значение смещения сегмента S-T усиливают следующие факторы, характеризующие пробу с физической нагрузкой: быстрое от начала нагрузки появление смещения сегмента S-T; появление смещения сегмента S-T при низкой (менее 450 (кг х м)/мин) нагрузке, малой величине ДП, небольшой ЧСС; появление снижения сегмента S-T одновременно в нескольких отведениях, сохранение снижения сегмента S-T более чем на 1-2 мин, а также в восстановительном периоде. Большинство перечисленных признаков свидетельствуют о тяжелом поражении коронарных артерий, чаще всего речь может идти о поражении 2-3 артерий сердца или стенозе ствола левой коронарной артерии.
Особого внимания требует вопрос о происхождении и значении подъема сегмента S-T при выполнении проб с нагрузкой. На рисунке 20 приведены разные варианты подъема сегмента S-T.
Следует выделять подъем сегмента S-T в комплексах с зубцом S (рис. 20 а), в комплексах без зубца S и в комплексах с зубцом QS. Судя по всему, патогенез смещения сегмента S-T вниз и подъема его вверх от изоэлектрической линии в ряде случаев разный. Если снижение сегмента S-T у больных с ИБС при нагрузке более или менее единодушно связывают с транзиторной ишемией, то его подъем объясняют иными механизмами. Подъем сегмента S-T при нагрузке встречается довольно редко: примерно у 0,5 % здоровых людей и у 3-5,5 % больных с ИБС. Однако при некоторых формах ИБС частота случаев подъема сегмента S-T во время пробы с нагрузкой преобладает над частотой его снижения.
Так, среди больных с нестабильной стенокардией подъем этого сегмента может наблюдаться у 42 % человек, а среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, точнее, имеющих патологические зубцы Q или комплекс QS в грудных отведениях, - примерно у 60 %.
Полагают, что подъем сегмента S-T во время нагрузки при нестабильной стенокардии обусловлен спазмом коронарных артерий. Таков механизм подъема сегмента S-T при стенокардии Принцметала.
У больных, имеющих на ЭКГ зубец Q или комплекс QS (т.е. с рубцовыми изменениями миокарда), смещение сегмента S-T вверх при нагрузке связывают с сегментарными изменениями сократимости стенки левого желудочка (дискинезия, аневризма). Каким бы ни был механизм подъема сегмента S-T во время пробы с нагрузкой у больных с ИБС, он свидетельствует о неблагополучии в работе сердца и поэтому служит указанием на необходимость прекращения пробы.
Длительный восстановительный период (когда сегмент S-T не возвращается к исходному уровню более 6 мин) характерен для ИБС, протекающей со стенозирующим поражением ствола левой коронарной артерии или трех коронарных артерий. Смещение сегмента S-T в первые 3-15 мин восстановительного периода является высокоспецифичным для коронарной недостаточности, даже бессимптомной. Это может быть стенокардия напряжения I.
Физиологическая реакция на нагрузку:
1. Увеличение ЧСС (в меньшей степени выражено у спортсменов).
2. Увеличение систолического АД (у молодых людей систолическое давление обычно не превышает 200 мм рт. ст., а у пожилых - 230 мм рт. ст.). Одновременно имеет место снижение или небольшое увеличение диастолического АД. У спортсменов иногда имеются признаки более быстрого увеличения систолического и более выраженного снижения диастолического давления.
3. Физиологические изменения ЭКГ: с повышением мощности нагрузки наблюдается пропорциональное увеличение ЧСС, укорочение интервалов P-Q и Q-Т, появление заостренных зубцов P и депрессия (снижение) сегмента P-R при значительной ЧСС, небольшое снижение вольтажа зубца R, изменение сегмента S-T - слегка нарастающая депрессия сегмента S-T (1-2 мм и длительностью менее 0,06 с) с депрессией точки J. Увеличение или снижение амплитуды зубца Т, возникновение отрицательных зубцов Т - признаки неспецифические. Наибольшая депрессия сегмента S-T может наблюдаться при изменениях положения тела и у здоровых лиц после нагрузки. Генез этих изменений и их значение не ясны.
4. Появление одышки, утомляемости, потливости, ощущения жара и т.д. Заключения о нарушениях сердечного ритма, проводимости, возбудимости и так далее базируются на положениях, используемых при оценке ЭКГ покоя.
Для диагностики коронарной недостаточности при оценке пробы с физической нагрузкой пользуются следующими основными формами заключения:
1) проба положительная;
2) проба отрицательная;
3) проба сомнительная;
4) проба незавершенная.
Критерии положительной пробы
1. Развитие типичного приступа стенокардии.
2. Появление тяжелой одышки или удушья.
3. Снижение артериального давления на 25-30 % от исходного уровня.
4. Снижение сегмента S-T по “ишемическому типу” (на 1 мм и более).
5. Подъем сегмента S-T (более чем на 1 мм). Различные изменения сегмента ST при физической нагрузке.
6. Инверсия зубца U, связанная с ишемией папиллярных мышц.
7. Сложные нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы наджелудочковой или желудочковой тахикардии, предсердная экстрасистолия у больных после аортокоронарного шунтирования, пробежки политопной и полиморфной желудочковой экстрасистолии, ранние экстрасистолы, развитие атриовентрикулярных или внутрижелудочковых нарушений проводимости).
Особую диагностическую ценность имеет сочетание приступа стенокардии с соответствующими изменениями на ЭКГ. В последнее время к электрокардиографическим критериям преходящей ишемии миокарда многие исследователи относят увеличение амплитуды зубцов R на высоте нагрузки на 1 мм и более, которое сохраняется или продолжает увеличиваться в восстановительном периоде. Эти изменения, очевидно, связаны с резким нарушением сократимости и замедлением проведения электрического импульса по ишемизированным участкам сердечной мышцы. По некоторым данным, эти изменения комплекса QRS, возникающие в процессе нагрузочной пробы, являются не менее чувствительными и специфическими признаками локальной ишемии миокарда, чем смещение сегмента S-T выше или ниже изолинии.
Критерии отрицательной пробы:
Проба считается отрицательной в том случае, если у обследуемого достигается субмаксимальная частота сердечных сокращений без подтвержденных клинически и электрокардиографически признаков ишемии миокарда. Отрицательные результаты пробы не исключают наличия ИБС, но свидетельствуют об отсутствии выраженного поражения коронарных артерий и хорошем коронарном резерве.Критерии сомнительной пробы:
1. Проба считается сомнительной, если при ее выполнении у больного развился атипичный болевой синдром в грудной клетке и при этом не было признаков ишемии миокарда на ЭКГ.2. Наблюдается горизонтальное снижение сегмента S-T на 0,5 мм, медленно восходящее снижение сегмента S-T до 1 мм.
Незавершенная проба - проба с недостигнутой субмаксимальной ЧСС вследствие отказа больного от дальнейшего выполнения нагрузки из-за болей в икроножных мышцах, утомляемости или других причин: при этом отсутствуют клинические или электрокардиографические признаки ишемии миокарда.
Существуют определенные факторы, которые могут привести к ложноположительным или ложноотрицательным результатам оценки пробы с дозированной физической нагрузкой:
1) лекарственные препараты наперстянки, калия, диуретики, кордарон, хинидин, эстрогены и другие, влияющие на конечную часть желудочкового комплекса ЭКГ;
2) пролапс митрального клапана, нарушения процессов реполяризации миокарда, возникающие при кардиомиопатиях гипертрофии левого желудочка, синдроме Вольф-Паркинсона-Уайта, синдроме Лауна-Ганона-Левайна, нейроциркуляторной дистонии, деформации грудной клетки, гипервентиляции.
Ложноотрицательные:
1) лекарственные препараты (b-блокаторы, антиангинальные средства);2) неадекватная нагрузка (преждевременное прекращение теста, плохая физическая подготовка);
3) технические трудности.
При множественных коронарных стенозах возможны более выраженные изменения на ЭКГ при проведении пробы с нагрузкой:
1) косонисходящее смещение сегмента S-T более чем на 2 мм в течение первых 3 мин нагрузки;
2) сохранение ишемических изменений сегмента S-T после прекращения нагрузки в течение более 5 мин;
3) появление ишемических признаков на ЭКГ при ЧСС менее 120 ударов в минуту.
Особенности динамики ЭКГ во время нагрузочных проб у больных с исходно измененной ЭКГ
Примерно у 10 % больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, при проведении нагрузочной пробы появляются изменения комплекса QRS в виде:
1) перехода комплекса QRS (необходимо наличие зубца R более 1 мм) в QS;
2) появление отсутствовавшего до нагрузки зубца Q шириной 0,03 с амплитудой 1 мм и более;
3) увеличение амплитуды зубца Q в 2 раза и более (при исходном, до нагрузки зубце Q более 2 мм);
4) снижение амплитуды зубца R на 50 % и более при исходном R, равном 5-10 мм.
Приведенные изменения на ЭКГ могут отражать транзиторную ишемию миокарда. В отличие от зубцов Q и комплекса QS, отражающих очаговые изменения в миокарде и имеющих стабильный характер, появляющиеся при нагрузке зубцы Q и комплексы QS бывают кратковременными, через 5-6 мин после прекращения пробы они исчезают. При проведении нагрузочной пробы с аневризмой левого желудочка (которая является относительным противопоказанием к проведению пробы) может отмечаться дальнейший подъем сегмента S-T по сравнению с исходным.
Реверсия отрицательного зубца Т при ИБС встречается довольно часто, ранее считали ее критерием прекращения пробы. В настоящее время этот признак у большинства специалистов не вызывает особой настороженности в отношении ИБС. Механизм его происхождения остается неясным, в частности придается значение усилению симпатического воздействия на миокард при нагрузке.
В ВКНЦ РАМН разработана классификация функционального состояния больных с ИБС по результатам пробы с физической нагрузкой. Согласно этой классификации выделены 4 функциональных класса. В основу классификации положены показатели ME и ДП на последней ступени нагрузки. Величина ДП тесно коррелирует у больных с ИБС с потреблением миокардом кислорода, с механической работой сердца и с коронарным кровотоком. По мере роста тренированности больного растет мощность последней ступени нагрузки, число ME и ДП.
Для установления уровня функционального класса, помимо классификации ВКНЦ РАМН, в нашей стране и за рубежом нашла свое применение классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), Канадской ассоциации кардиологов (CCS), в которых разделение на функциональные классы (с I по IV) основывается на субъективных показателях, регистрируемых самим больным симптомах во время повседневной физической активности (болевой синдром, одышка, сердцебиение).
При I функциональном классе (ФК) по критериям NYHA уровень нагрузки колеблется в широких пределах - 7-16 ME, при II ФК - 5-7 ME, при III ФК - 2-5 ME, при IV ФК - 1-2 ME.
При использовании этой классификации, основанной на выраженности симптомов при повседневной активности пациента, имеется несколько ограничений.
1. Эта классификация имеет плохую воспроизводимость и низкую корреляцию с объективными показателями нагрузочных тестов (времени работы в ВЭМ, величиной пикового потреблении кислорода).
2. Врачи и пациенты часто по-разному оценивают повседневную активность больных, что может привести к ошибкам в определении ФК.
Эти классификации могут быть полочными в популяционных исследованиях больных, где невозможно провести нагрузочные пробы (при наличии противопоказаний к нагрузке или отсутствии необходимой аппаратуры). Но для точной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных необходимо применение функциональных нагрузочных проб в связи с их воспроизводимостью и стандартизацией.
С учетом изложенного следует считать, что в большинстве случаев проба с физической нагрузкой является основным методом в диагностике выраженного коронарного атеросклероза. В сомнительных случаях следует использовать пробы с дипиридомолом, эргометрином, нагрузочную сцинтиграфию миокарда, стресс-эхокардиографию, коронарографию.
В нашей стране вы можете пройти полное диагностическое обследование в следующих диагностических центрах.
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, который находится в г. Москве и является одной из крупнейших российских кардиохирургических клиник. Центр обладает широчайшим спектром лечебных и диагностических возможностей. Здесь проводят диагностику, дифференциальную диагностику и лечение всех форм ишемической болезни сердца, таких как аритмии (тахи- и брадиаритмии, сочетание их с пороками сердца, ИБС и кардиомиопатиями), приобретенные и врожденные пороки сердца, патология сосудов, поражение аорты, поражение брахиоцефальных артерий, поражение почечных артерий, поражение сосудов нижних конечностей, другая патология сердца.
В этом центре используются общедоступные методы обследования: ЭКГ, прекардиальное картирование сердца и 24-часовое (холлтеровское) мониторирование ЭКГ, 24-часовое мониторирование артериального давления, нагрузочные ЭКГ-тесты (велоэргометрия, тредмил-тест), эхокардиография (доплеровская Эхо-КГ, чреспищеводная Эхо-КГ, контрастная Эхо-КГ), стресс-Эхо-КГ с нагрузочными тестами и с медикаментозными пробами, ультразвуковое исследование внутренних органов (УЗИ), исследование функции внешнего дыхания (спирометрия), все виды лабораторных исследований, а также такие редкие исследования, как транскраниальная доплерография, ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование магистральных и периферических артерий и вен, коронарография, инвазивные электрофизиологические исследования, компьютерная томография (КТ), в том числе и электронно-лучевая КТ, магнитно-ядерный резонанс (МРТ), позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ).
Другим не менее известным является Всероссийский кардиологический научно-производственный комплекс, который предлагает программу экспресс-диагностики заболеваний сердца “Тридцать шесть и шесть”, программу комплексного обследования пожилых людей “Позаботьтесь о родителях!”, проведение коронароангиографии, скриннинг-обследование коллективов на электронно-лучевом томографе, оригинальные методики диагностики и лечения болезней вен и лимфатических сосудов, проведение сложных и уникальных диагностических тестов (биохимических, иммунологических, генетических).
При возникновении у человека какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы не всегда на основании симптомов и рутинных методов исследования (измерение давления (АД), ЭКГ) можно сразу установить точный диагноз и назначить лечение. В спорных диагностических случаях врачи назначают пациенту проведение проб с физической нагрузкой. Их применение основывается на увеличении частоты сердечных сокращений при нагрузке, что влечет за собой увеличение потребности миокарда в кислороде. Здоровое сердце способно адекватно реагировать на нагрузку, а вот при нарушении кровоснабжения миокарда (ишемической болезни сердца) возникают изменения, которые фиксируются на ЭКГ.
Одной из таких проб является велоэргометрия. Суть метода заключается в регистрации ЭКГ в состоянии покоя до проведения исследования, получении пациентом дозированной физической нагрузки на устройстве, напоминающем велосипед, и дальнейшей записи ЭКГ с оценкой возникших изменений в работе сердца.
Преимуществами велоэргометрии являются возможность выявления скрытых, бессимптомных форм заболеваний, не зарегистрированных в процессе записи однократной ЭКГ в покое, простота в исследовании, доступность (современные лечебные учреждения имеют хорошую оснащенность необходимой аппаратурой), неинвазивность («безкровная» диагностика), возможность многократного исследования. К недостаткам можно отнести наличие противопоказаний, так как многим пациентам нельзя испытывать физическую нагрузку.
Показания для проведения исследования
Велоэргометрия применяется в следующих ситуациях:
1. Ишемическая болезнь сердца:
- с уточняющей целью при бессимптомном течении, когда жалобы отсутствуют, а при записи ЭКГ ранее были зафиксированы эпизоды ишемии миокарда
- при наличии жалоб на давящие боли в области сердца, не сопровождающиеся характерными изменениями на ЭКГ
- перенесенный ранее безболевой инфаркт миокарда
- у лиц с установленным диагнозом ИБС и/или перенесенным инфарктом миокарда для оценки толерантности к физической нагрузке
2. Артериальная гипертония
3. Сердечная недостаточность :
- позволяет диагностировать степень нарушения сократительной функции миокарда при различных сердечных заболеваниях по степени выраженности одышки, возникающей при нагрузке
4. Нарушения сердечного ритма:
- не зафиксированные ранее изменения на ЭКГ при наличии жалоб у пациента соответствующего характера
5. Факторы риска коронарной патологии (два и более):
- сахарный диабет
- возраст старше сорока и пятидесяти лет для мужчин и женщин соответственно
- гипертония
- курение
- ожирение
- нарушения липидного обмена
- увеличение содержания холестерина в крови
- отягощенная наследственность по сердечной патологии, особенно при наличии среди близких родственников лиц, погибших от внезапной сердечной смерти моложе 60 –ти лет
6. Контроль эффективности медикаментозного или кардиохирургического лечения перечисленных заболеваний
Велоэргометрия необходима при возникновении следующих жалоб:
Боли за грудиной давящего или жгучего характера, отдающие в левые руку, лопатку, челюсть
- неспецифичные боли (простреливающие, колящие, режущие) в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при физической нагрузке
- одышка при нагрузке
- перебои в сердце, ощущения сердцебиения в покое или при нагрузке
- тошнота, головокружение, головная боль в затылочной области, сопровождающиеся подъемом АД при нагрузке
Противопоказания для велоэргометрии
Проведение пробы противопоказано при следующих заболеваниях:
- острый инфаркт миокарда
- нестабильная стенокардия
- острые нарушения ритма (частая желудочковая экстрасистолия, впервые возникшая мерцательная аритмия, пароксизм мерцания предсердий, желудочковая тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада, впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса и другие)
- подозрение на расслаивающую аневризму аорты
- системные тромбоэмболии
- острый инсульт
- пороки сердца в стадии декомпенсации
- острая и выраженная хроническая сердечная недостаточность
- гипертонический криз
- стойкое повышение АД до высоких цифр, не поддающееся лечению
- острая ревматическая лихорадка , а также повторные атаки ревматизма в острой фазе
- перикардит , миокардит и эндокардит в острой стадии
- лихорадочные состояния
- острые хирургические состояния
- сахарный диабет , бронхиальная астма и иные хронические заболевания в стадии декомпенсации
Подготовка для пациента
Специальной подготовки при проведении велоэргометрии не требуется. Накануне можно принимать жидкость и пищу в привычных объемах, но в день исследования допускается только легкий завтрак не позднее, чем за два - три часа до процедуры. За два - три дня до исследования по согласованию с лечащим врачом отменяются препараты, влияющие на кровоснабжение миокарда и артериальное давление, если иное не приведет к развитию жизнеугрожающих состояний. К таким препаратам относятся нитроглицерин и его производные, бетта – адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и другие.
Накануне стоит избегать значительных физических и психоэмоциональных нагрузок, а также исключить прием алкоголя, никотина и кофе, так как все это может повлиять на работу сердца в день исследования. На процедуру лучше придти в свободной одежде, не сковывающей движения и позволяющей свободно двигаться на велоэргометре.
Как проводится велоэргометрия?
Утором в день исследования пациент приходит в отделение функциональной диагностики, где его приглашают в кабинет для проведения проб с физической нагрузкой. Пациента просят присесть или прилечь на кушетку, чтобы наложить манжету тонометра на плечо и электроды на грудь. После этого производится измерение АД и запись ЭКГ в состоянии покоя. Далее пациент удобно устраивается на велоэргометре, и его просят начать крутить педали в обычном темпе. Постоянно (каждые три минуты) нагрузка увеличивается с помощью электромагнитного или ременного механизмов, что приводит к увеличению ЧСС. В случае появления болей за грудиной, выраженной одышки, других неприятных симптомов, значимого повышения АД или выраженной ишемии на ЭКГ проба может быть остановлена. Если этих признаков нет, проба заканчивается при достижении субмаксимальной ЧСС (75 – 80% от максимальной, эта величина рассчитывается по таблицам в зависимости от пола и возраста).
Измерение АД проводится в конце каждой минуты исследования, запись ЭКГ идет непрерывно. В целом процедура длится около десяти минут, после чего еще в течение 15 минут врач оценивает восстановление АД и ЧСС. Исследование не вызывает неприятных ощущений у пациента.
После процедуры пациент ожидает заключения, и, получив его, может идти домой. Полученные результаты необходимо передать лечащему врачу, направившему на пробу.
Расшифровка результатов велоэргометрии
Получив заключение врача на руки, пациент увидит в нем следующие показатели:
1. Выполненная работа в джоулях (Дж) или килограммометрах в минуту (кг*м/мин) и пороговая мощность в ваттах (Вт).
2. Причины прекращения пробы (симптомы, изменения по ЭКГ или достижение максимальной нагрузки).
3. Уровень физической работоспособности (низкий, средний, высокий).
4. Изменения АД и ЧСС, а также их произведение (двойное произведение) .
5. Время, в течение которого произошло восстановление АД, ЧСС и изменения на ЭКГ (в норме к концу пятой минуты).
6. Реакция АД на нагрузку (величина «пикового» АД – зарегистрированного на пике нагрузки). Если эта величина составила более 190/100 мм. рт. ст., то диагностируется гипертензивный тип реакции, что требует назначения или коррекции антигипертензивного лечения.
7. Нарушения ритма – зарегистрированы или нет, если да, то какие. В норме должен быть синусовый ритм, допускается синусовая тахикардия (50 – 60% от первоначальной ЧСС в покое). Нарушений ритма в норме быть не должно.
8. Коронарные нарушения. В норме не должно быть изменений на ЭКГ (депрессия, подъем сегмента ST и другие). Если есть, подробно описываются, какие, на какой минуте отдыха исчезли изменения.
9. Функциональный класс ИБС, оценивается в зависимости от уровня мощности нагрузки, при котором возникли изменения (в Ваттах).
10. Заключение пробы:
- положительная – у пациента возникли приступы болей за грудиной или в области сердца, сопровождающиеся признаками ишемии миокарда на ЭКГ или без таковых (если без, то диагностируется безболевая форма ИБС)
- отрицательная – жалоб и изменений по ЭКГ не зарегистрировано, достигнут высокий уровень работоспособности
- сомнительная – пациента беспокоят боли за грудиной, но без признаков ишемии по ЭКГ, или проба приостановлена по просьбе пациента в связи с другими жалобами (головная боль, головокружение, боли или судороги в икроножных мышцах и другие).
11. Дополнительные рекомендации. Здесь могут быть указаны пожелания врача, проводившего пробу, например, необходимость откорректировать лечение ИБС и гипертонии, направить пациента при необходимости на КАГ (коронарографию) при наличия болей в сердце без признаков ишемии по ЭКГ, провести дообследование в случае прекращения пробы из - за головокружения или болей в бедрах и голенях (дуплексное сканирование сосудов шеи, головы, голеней).
Осложнения велоэргометрии
Так как данное исследование сопряжено с выполнением пациентом определенного объема физической работы, это может вызвать серьезные нарушения в деятельности его сердца и сосудов. К ним относятся развитие гипертонического криза, инфаркта миокарда, пароксизмальные нарушения ритма (мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия), крайне опасные нарушения ритма – трепетание и фибрилляция желудочков. Также пациент может потерять сознание, особенно если у него уже есть поражение сонных и мозговых артерий (в результате атеросклероза, гипертонии). Эти осложнения развиваются крайне редко, потому что проводящий пробу врач тщательно наблюдает за состоянием пациента, и в случае малейших подозрений на риск осложнения исследование будет прекращено. Кроме того, обследование проводится планово, то есть врач не назначит данную процедуру, если у него есть хоть малейшие сомнения в стабильности состояния сердечно – сосудистой системы пациента.
Врач терапевт Сазыкина О.Ю.
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Что такое велоэргометрия?
Велоэргометрия (сокращенно ВЭМ ) – один из методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, проводимых с использованием динамической нагрузки. В качестве такой нагрузки используется велоэргометр – тренажер, имитирующий велосипед.Как диагностический метод велоэргометрия получила толчок к развитию в начале XXI века. Ценность велоэргометрии заключается в возможности диагностики скрытых заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые проявляются только при выполнении физической работы. При этом пациент может не знать о заболевании, так как в повседневной активности оно не проявляется никакими симптомами.
В большинстве случаев велоэргометрия используется для диагностики ишемической болезни сердца – заболевания, при котором нарушается проходимость сосудов сердца . Это состояние на начальных стадиях проявляется только во время активности, поскольку именно в таких условиях проявляется дефицит питания сердечной мышцы.
Несмотря на то, что основное назначение велоэргометрии – диагностика заболеваний сердца , существует много вариаций теста, созданных для изучения других параметров. К примеру, проведение ВЭМ с газоанализом служит для изучения болезней легких . Велоэргометрия может быть использована для диагностики поражения сосудов ног атеросклерозом , в спортивной медицине ВЭМ используется в составе тренирующих и реабилитационных программ.
Чем отличается велоэргометрия от других видов проб, используемых в кардиологии (тредмил, степ-тест, холтер )?
Все вышеперечисленные методы диагностики имеют компонент динамической нагрузки на организм. Тредмил подразумевает собой физическую нагрузку на беговой дорожке с повышающимся углом наклона. Степ-тест выполняется путем поочередного перешагивания с более высокой на низкую ступень, между которыми разница в 20 сантиметров. Для данных методов, как и для велоэргометрии, необходима краткосрочная регистрация ЭКГ (электрокардиограммы ) и артериального давления во время физической нагрузки. В отличие от данных методов холтеровское мониторирование ЭКГ проводится в течение суток как во время активности, так и во время сна.Что происходит в организме человека во время велоэргометрии?
Организм реагирует комплексом сложных физиологических реакций во время выполнения велоэргометрии. Во время любой физической активности, к примеру, езды на велосипеде (чем, по сути, является велоэргометрия для пациента ) учащается дыхание и повышается потребление кислорода организмом. То есть, обеспечивается аэробный характер нагрузки. Для удовлетворения потребностей опорно-двигательной системы в кислороде происходит перераспределение кровотока (от внутренних органов кровь перенаправляется в мышцы ) с увеличением артериального давления и скорости сердечных сокращений.Кислород потребляется мышцами для выработки энергии в ходе окислительно-восстановительных процессов. То же самое справедливо и для сердца, которое является не чем иным, как мышцей, требующей для своего функционирования притока крови. Питание сердца происходит по системе коронарных сосудов, названных так из-за расположения в виде венца.
Согласно исследованиям ученых, во время физической нагрузки, не менее, чем в 5 раз, возрастает потребность сердечной мышцы в питании кислородом. Поэтому отклонения, связанные с коронарным кровообращением чаще выявляются во время тестов с повышенной, необычной для организма динамической нагрузкой, когда дефицит кислорода для сердечной мышцы наиболее очевиден. Этим и объясняется польза применения велоэргометрии при скрытых заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Какой врач проводит велоэргометрию?
Велоэргометрию проводит врач-кардиолог (записаться ) . Такой врач должен пройти специализацию, проработав не менее 2 месяцев под началом более опытного специалиста в данном виде тестирования. Велоэргометрия является безопасной для здоровых людей. Для пациентов с тяжелыми формами ишемической болезни сердца она представляет определенную опасность. Летальность данной пробы для людей с ишемической болезнью сердца составляет примерно 1 к 10 000. Поэтому данная процедура проводится только персоналом с высшим образованием, способным оказать первую медицинскую помощь при необходимости.Что находится в кабинете велоэргометрии?
Кабинет велоэргометрии должен иметь площадь не менее 50 квадратных метров, должен быть хорошо освещенным, иметь приятный микроклимат. Особенно важен приток свежего воздуха, комфортная температура, на уровне 21 – 23 градусов, низкая влажность и средние показатели атмосферного давления. При отклонении от этих параметров нарушаются оптимальные условия для выполнения физической нагрузки. Кабинет должен быть изолирован от шума и контактов с посторонними.Основным оснащением кабинета является велоэргометр – велотренажер, на котором пациент выполняет ступенчато увеличивающуюся физическую нагрузку, а также электрокардиограф для отслеживания сердечного ритма. В кабинете есть также аппарат для измерения артериального давления. Кабинет может содержать и другие аппараты для динамических проб (например, беговую дорожку ).
Велоэргометр может быть двух типов:
- С механической системой торможения. Сила противодействия вращению педалей создается силой трения ремней или колодок.
- С электрической системой торможения. В этом случае сила противодействия создается электрическим током. Такой тренажер практически бесшумен, проще в использовании, менее зависим от изнашивания, менее требователен к калибровке и более долговечен.
В аптечку кабинета велоэргометрии обязательно входят:
- физиологический раствор;
- шприцы, иглы, капельницы и прочее.
Как подготовиться к велоэргометрии?
Перед прохождением велоэргометрии необходимо отказаться от курения , алкоголя, кардиостимулирующих пищевых продуктов (таких как кофе ) за несколько часов, а лучше за сутки до исследования. Пациент должен воздержаться от неестественной, а также чрезмерной физической нагрузки в день исследования. Последний прием пищи должен быть за 2 - 3 часа перед велоэргометрией, пробу нужно проходить в удобной легкой одежде и обуви. Пациент должен быть в оптимальном физическом и психологическом состоянии.Вопрос о приеме лекарств согласно курсу лечения решается индивидуально в каждом случае. Рекомендуется, по возможности, отменить кардиостимулирующие препараты на день исследования. Данный совет не относится к антикоагулянтам , противодиабетическим препаратам и другим жизненно важным медикаментам.
Пациент обязательно должен быть предупрежден о противопоказаниях, возможной опасности исследования и методике его проведения. Исследование не может быть проведено без информированного согласия пациента. Согласие пациента на исследование подразумевает знание рисков и осложнений предстоящего исследования.
Каковы противопоказания к велоэргометрии?
Велоэргометрия предполагает довольно высокие функциональные нагрузки. В силу некоторых заболеваний адаптивные способности организма к необычным состояниям снижаются. Поэтому такие состояния могут представлять определенную опасность для пациента, и в таких случаях от проведения тестирования лучше отказаться.В число противопоказаний к проведению велоэргометрии входят:
- Состояние после острого инфаркта миокарда. Рекомендуется воздержаться от проведения велоэргометрии на срок около 3 недель после инфаркта миокарда. По истечению этого срока велоэргометрия показана для изучения регенеративных процессов в миокарде.
- Нестабильная стенокардия (боли в области груди ). Наличие болей в груди , во-первых, препятствует проведению полнофункциональной диагностики во время данного тестирования, а во-вторых, свидетельствует о нарушении сердечного кровообращения, причем это состояние может ухудшиться во время пробы.
- Сердечная аритмия с тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Имеет риск обострения во время проведения данного тестирования.
- Выраженный стеноз аорты или клапанного аппарата сердца. Стеноз – сужение естественного просвета сосудов или клапанов. Провоцирует многие функциональные нарушения, в том числе сердечную недостаточность , которая не позволяет человеку выполнять даже умеренную физическую нагрузку без негативных симптомов.
- Тяжелая сердечная недостаточность. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью даже быстрая ходьба вызывает дискомфорт и одышку . Поэтому велоэргометрия не пригодна для диагностики в таких случаях.
- Острый инфаркт или эмболия легких. Способность потребления кислорода при данных состояниях существенно снижена, помимо этого пациенту требуется оказание срочной помощи при данных состояниях, имитирующих заболевания сердца.
- Миокардит, перикардит. Данные заболевания носят воспалительный характер и вызываются микробами, чаще всего стрептококками . Усугубляются при высокой нагрузке на сердце, которая наблюдается во время выполнения тестов с динамической нагрузкой.
Методика проведения велоэргометрии
Методика проведения велоэргометрии зависит от целей, которые преследует врач при проведении данного исследования. Для пациента велоэргометрия эквивалентна использованию велотренажера в течение около 10 минут. Протоколы велоэргометрии
Велоэргометрия проводится, как правило, с постепенно возрастающей нагрузкой. Эта нагрузка создается путем сопротивления вращению педалей с определенной, примерно постоянной скоростью. Прекращение нагрузки также происходит постепенно, доходя до полной остановки в течение 1 - 2 минут. Преимуществом исследования является его быстрота – полный цикл занимает от 10 до 15 минут. В зависимости от показаний и исследуемых параметров врач подбирает наиболее подходящий протокол исследования.Существуют различные методики (протоколы ) проведения велоэргометрии:
- Прерывистая. Нагрузка возрастает ступенчато, однако перед ее увеличением следует промежуток отдыха.
- Непрерывно-возрастающая. Нагрузка возрастает ступенчато без пауз для отдыха.
- Рэмп-методика. Наиболее часто применяющийся протокол. Во время выполнения рэмп-протокола нагрузка растет линейно, увеличиваясь на одинаковое значение за эквивалентные промежутки времени.
Как проходит запись ЭКГ и контроль АД во время велоэргометрии?
ЭКГ записывается в 12 отведениях. В отличие от обычной регистрации ЭКГ при велоэргометрии электроды расположены ближе к туловищу – верхние расположены у плеч, а нижние – в области таза. Поверхность кожи, на которую крепится электрод, выбривается и покрывается адгезивным гелем. Все это выполняется для механической устойчивости электродов во время тестирования.Контроль артериального давления осуществляется в 2 вариантах:
- Ручные системы. С помощью всем известных манжет, сфигмоманометров и фонендоскопа врач самостоятельно измеряет давление во время отдыха исследуемого.
- Автоматизированные системы. Дают более полную картину, так как записывают АД непрерывно, но менее точные показатели.
Какова величина нагрузок во время прохождения пробы велоэргометрии?
Нагрузки, которым подвергается пациент во время проведения велоэргометрии, как правило, возрастают ступенчато и обязательно дозированы. Существуют определенные методики, позволяющие ограничить верхний порог физического усилия. Велоэргометры позволяют развить мощность 250 Ватт и более. Эта величина характеризует сопротивление, которое преодолевает человек при каждом обороте педалей. Для сохранения уровня нагрузки при разном уровне сопротивления (то есть мощности велоэргометра ) важно сохранять постоянную скорость вращения педалей. Эта скорость равна 60 оборотам в минуту. Экспериментально доказано, что при данной скорости вращения педалей максимален уровень аэробной нагрузки, что характеризуется наибольшим потреблением кислорода и вовлечением сердечной мышцы в процесс физической работы.Перед началом тестирования очень важно определить верхнюю, максимально допустимую границу мощности велоэргометра. Если пациент будет успешно справляться с нагрузкой и у него не возникнут другие критерии для остановки теста, которые будут описаны ниже, то именно величина мощности велоэргометра должна стать для него заключительной.
Способами определения верхнего порога физической нагрузки являются:
- Индекс активности университета Дьюка. Представляет собой анкету, включающую вопросы о функциональном состоянии организма и тренированности. Ответы оцениваются баллами. Максимальная допустимая мощность определяется из суммы баллов по специальной формуле.
- Метод Власова. Мощность (в Ваттах ) определяется по формуле, включающую массу и возраст человека.
Когда наступает момент окончания теста велоэргометрии?
Очень часто возникают ситуации, когда пациент не может достигнуть рассчитанной по формулам мощности. В этих случаях возникает необходимость создания определенных критериев, согласно которым тест можно прекратить и вынести определенные выводы.Велоэргометрия может проводиться с субмаксимальной или с максимальной нагрузкой. Последнее предполагает достижение конкретных физиологических состояний в ходе тестирования. Предпочтение отдается тестам с максимальной нагрузкой, поскольку они позволяют получить больше полезной диагностической информации.
Максимальным тест считается в случае, если:
- Достигнута максимальная рассчитанная мощность. При этом у пациента не наблюдаются клинические или аппаратурные отклонения от нормы.
- Достигнуто максимальное физическое утомление (полное изнеможение ). Используется 15-уровневая шкала усталости, разработанная Боргом. Данная шкала, отражающая степень утомления, всегда находится перед пациентом в кабинете велоэргометрии. Таким образом, человек, проходящий пробу, всегда может окончить тест при большом изнеможении.
- Появляются клинические симптомы, требующие ограничения нагрузки. В таком случае исследование носит название симптом-ограниченного тестирования.
Использовалась следующая формула (формула Яковлева ):
Конечная ЧСС = ЧСС в покое + К х (215 - возраст - ЧСС в покое
),
где К – коэффициент поправки, равный:
- 0,9 – для спортсменов;
- 0,8 – для здоровых людей;
- 0,7 – для больных ИБС (ишемической болезнью сердца );
- 0,6 – для перенесших инфаркт миокарда.
Какие симптомы служат признаками прекращения нагрузки при прохождении велоэргометрии (критериями прекращения нагрузки )?
Максимальные протоколы велоэргометрии предполагают возникновение дискомфорта и некоторых неприятных симптомов в пиковые моменты нагрузки. Пациент и врач должны быть готовы к возникновению таких ситуаций. Обычно они проходят без осложнений, но требуют внимательного наблюдения. Особенно опасны те случаи, когда при возрастании мощности тренажера снижается пульс или систолическое артериальное давление. В этих ситуациях, а также при возникновении стенокардических болей в груди, тест незамедлительно прекращается.В число критериев прекращения нагрузки при симптом-ограниченной (максимальной ) велоэргометрии входят:
- снижение систолического артериального давления (АД ) более чем на 10 мм рт. ст.;
- превышение систолического АД более 250 мм рт. ст.;
- выраженные изменения сегмента ST (депрессия или подъем ) на электрокардиограмме;
- нарушения ритма сердца, в числе которых экстрасистолии , тахикардии или брадикардии (ускорение или замедление ритма сердцебиения ) и пр.;
- выраженная одышка или хрипы в легких;
- головокружение , предобморочное состояние;
- нарушение координации движений;
- посинение (цианоз ) кожных покровов;
- сильная мышечная боль в ногах;
- нарастающая боль в груди, напоминающая таковую при стенокардии .
Осложнения велоэргометрии
Велоэргометрия представляет собой не что иное, как езду на велосипеде с контролем показателей сердечной деятельности. Все осложнения, которые могут развиться в ходе данного исследования, связаны с физической нагрузкой и проявляются только в том случае, если она максимальна.Велоэргометрия считается безопасной процедурой, поскольку риск летального исхода при ее выполнении на порядок ниже, чем при катетеризации сердца, коронарографии. При велоэргометрии летальность составляет около 1 случая на 10 000 проб. Большинство осложнений встречаются только у пациентов с ишемической болезнью сердца, у здоровых людей они практически не отмечены.
В число осложнений велоэргометрии входят:
- острый коронарный синдром (включает стенокардию, инфаркт миокарда );
- разрыв аневризмы аорты (патологического расширения аорты – самого крупного сосуда, отходящего от сердца );
- спазм бронхов;
- обострение хронических легочных заболеваний;
- рвота , тошнота , боли в животе ;
- обморочные состояния, головокружение, головные боли ;
Показания к проведению велоэргометрии
Велоэргометрия является ценным диагностическим инструментом при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Особенного внимания заслуживает тот факт, что некоторые патологические состояния можно достоверно определить только с помощью велоэргометрии или других тестов с функциональной нагрузкой.В число состояний, при которых проводится велоэргометрия, входят:
- ишемическая болезнь сердца;
- стенокардия;
- дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия ;
- хроническая сердечная недостаточность;
- восстановительный период после перенесенного инфаркта миокарда;
- клапанные нарушения;
- нарушения сердечного ритма.
Велоэргометрия при ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС ) представляет собой нарушение кровообращения миокарда вследствие поражения коронарных сосудов. Ишемия – термин, означающий местное снижение кровообращения по причине сужения просвета сосуда (стеноз ). Наиболее частой причиной стеноза сосудов сердца является атеросклероз.У большинства населения ишемическая болезнь сердца принимает хроническое течение, пациенты догадываются о ней, лишь замечая повышенную усталость при физических нагрузках. При ишемической болезни сердца происходит несоответствие метаболических потребностей сердца и сердечного кровотока. Суть велоэргометрии заключается в том, чтобы искусственно повысить метаболические потребности и спровоцировать состояние, в котором проявляются клинически симптомы ишемической болезни сердца.
При хронической ИБС обязательными к проведению велоэргометрии врачи считают следующие состояния:
- значительное ухудшение функционального состояния пациента при уже диагностированной ИБС;
- уточнение диагноза ИБС у пациентов с изменениями на ЭКГ сегмента ST в состоянии покоя при отсутствии симптомов.
Велоэргометрия при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда
Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда являются острыми состояниями ишемической болезни сердца. Они представляют большую опасность для жизни и возникают на фоне обострения хронической ишемической болезни.Нестабильная стенокардия – промежуточный период между стабильным течением хронической ишемической болезни сердца и ее осложнением в виде инфаркта миокарда. Стенокардию можно описать как сжимающую или давящую боль за грудиной , спровоцированную физическим усилием или стрессом . Боль длится от 1 до 10 минут, при этом боль отдает в руку, плечо, нижнюю челюсть.
Появление стенокардии является несомненным поводом для обращения к врачу. Велоэргометрия может быть проведена только у пациентов с низким или средним риском развития инфаркта миокарда через 2 - 3 дня после купирования острых симптомов.
Велоэргометрия при нестабильной стенокардии проводится с целью:
- выявления показаний к реваскуляризации (оперативному вмешательству по восстановлению сердечного кровотока );
- коррекции медикаментозного лечения.
Цель проведения велоэргометрии в постинфарктном периоде состоит в:
- определении уровня рекомендуемой физической нагрузки для реабилитационных процедур;
- уточнении медикаментозного плана лечения.
Велоэргометрия при хронической сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН ) – заболевание, при котором сердце не справляется с функцией доставки крови к органам и мышцам. ХСН имеет большое количество причин и развивается при практически всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Она проявляется одышкой и усталостью вначале при умеренных и легких нагрузках, затем – при ходьбе, подъеме по лестнице.Велоэргометрия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью используется для установления степени функциональных нарушений, позволяя точно определить минутное потребление кислорода при максимально возможной нагрузке. С помощью ВЭМ врачи устанавливают дозировки препаратов и показания к трансплантации сердца.
Велоэргометрия при нарушениях ритма сердца
У здоровых людей сердце сокращается ритмично благодаря тому, что в области правого предсердия находится узел, который создает импульсы к сокращению через одинаковые промежутки времени (так называемый синоатриальный узел ). Причиной нарушений ритма сердца является возникновение различных очагов в стенке сердца, которые создают свои собственные импульсы. Такие импульсы отражаются на ЭКГ в виде экстрасистол (внеочередных сердечных сокращений ).Обычно нарушения ритма сердца диагностируются при помощи ЭКГ, однако существуют заболевания, которые проявляются только во время нагрузки.
Нарушениями ритма сердца, при которых используется велоэргометрия, являются:
- Желудочковая экстрасистолия, обусловленная нагрузкой. Представляет собой заболевание, при котором в желудочках возникают очаги пульсации во время физической нагрузки. Пациенту кажется, что сердце «стучит», «замедляется» или останавливается, вызывая панику и страх.
- Блокада пучков Гиса. Пучки Гиса – элементы сердечной стенки, которые проводят импульс сокращения в желудочках. Считается, что без лечения блокада пучков Гиса, появляющаяся только при нагрузке, переходит в постоянную.
- Атриовентрикулярная блокада. Является состоянием, при котором замедлено проведение импульса от предсердий к желудочкам. В легкой степени не вызывает симптомов и не требует лечения, но в тяжелых случаях требует использования кардиостимуляторов . У спортсменов легкая степень этого заболевания может быть противопоказанием к профессиональному спорту из-за опасных осложнений во время повышенной физической нагрузки.
Велоэргометрия при клапанных нарушениях сердца
Нарушения клапанов сердца обычно диагностируются с помощью допплер – эхокардиографии (ультразвукового исследования ) . Велоэргометрия для пациентов с нарушениями клапанов сердца показана при асимптоматичном течении данных заболеваний. Обычным для пациентов со стенозами клапанов во время велоэргометрии является ограничение функциональной активности, а также отсутствие реакции со стороны артериального давления на нагрузку.Велоэргометрия у детей и подростков
В молодом возрасте ишемическая болезнь сердца встречается редко. Дети проходят велоэргометрию для диагностики и послеоперационного лечения врожденных пороков сердца . Врожденные пороки представляют собой аномалии эмбрионального развития плода, при которых нарушается естественная последовательность наполнения камер сердца, сужаются крупные сосуды, деформируются клапаны. Хирургические операции по причине врожденных пороков сердца требуют длительной реабилитации, и сведения об ее успешности можно получить исключительно в тестах с динамической нагрузкой.Все чаще велоэргометрия используется для оценки физического развития детей как скрининговый метод. Это означает, что некоторые детские и подростковые коллективы (детские сады, школы, спортивные секции ) в полном составе проходят данный вид исследования. Такой подход позволяет раньше выявить предпосылки к заболеваниям сердечно-сосудистой системы и обеспечить здоровье поколения.
Нужно ли проводить велоэргометрию лицам без выраженных клинических симптомов?
Молодым людям, не испытывающим повышенной утомляемости и не чувствующим дискомфорта, связанного с сердцем, велоэргометрия не показана. Однако после 40 лет резко возрастает частота сердечно-сосудистых заболеваний. Для людей данного возраста врачи рекомендуют проходить диагностику сердечно-сосудистой системы не реже 1 раза в год. Назначения на велоэргометрию врачи выдают тем пациентам, которые входят в группу риска ишемической болезни сердца.Следует пройти велоэргометрию в профилактических целях в случае, если присутствуют следующие факторы риска ИБС:
- возраст старше 40 лет;
- курение;
- гипертензия (повышенное артериальное давление );
- высокий уровень холестерина ;
- заболевания почек .
Велоэргометрия для спортсменов
Отдельную категорию людей, которым показано данное тестирование, составляют спортсмены. Людям, профессионально занимающимся спортом, необходимо регулярно проводить полный осмотр, в том числе и велоэргометрию. Спортсмены включены в группу риска, так как высокие постоянные физические нагрузки могут спровоцировать развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы. Во время тренировок или соревнований у них могут появиться такие грозные осложнения как остановка сердца или инфаркт миокарда. Скрытая ишемическая болезнь или блокада проводящей системы могут стать причиной этих осложнений. В результате проведения велоэргометрии у спортсменов могут быть выявлены заболевания, несовместимые с профессиональным спортом.Показатели, оценка и расшифровка велоэргометрии. Заключение велоэргометрии
Велоэргометрия позволяет провести комплексное изучение работы сердечно-сосудистой системы во время нагрузки. Показатели велоэргометрии просты, но очень информативны для диагностики. Важно понимать, что одинаковый результат теста может быть как нормальным, так и свидетельствовать о заболевании. Это зависит от индивидуальных особенностей пациента. Поэтому расшифровкой результатов занимается кардиолог , способный объективно оценить все сопутствующие обстоятельства.Показатели, изучаемые в ходе велоэргометрии
Для верной интерпретации полученных результатов и оформления заключения врачу необходимо провести полную функциональную диагностику обследуемого. Поэтому врач определяет внимание не только на показатели приборов, но также и на данные объективного обследования и симптомы, возникающие у пациента во время велоэргометрии.Основными показателями велоэргометрии являются:
- исходная и максимально достигнутая частота сердечных сокращений (ЧСС );
- исходное и максимально достигнутое артериальное давление (АД );
- смещение сегмента ST на ЭКГ;
- длительность тестирования;
- максимально достигнутый уровень нагрузки в ваттах;
- критерий прекращения нагрузки.
Оценка артериального давления и частоты сердечных сокращений при велоэргометрии
Артериальное давление при прохождении данного теста в норме возрастает и может возрастать значительно. У здоровых людей оно может увеличиваться от нормальных показателей в покое, равных 120/80 мм рт. ст. вплоть до 250/115 мм рт. ст. Возрастание артериального давления в этом диапазоне значений расценивается как норма, также учитываются большие индивидуальные различия по данному показателю. Превышение значений 250/115 мм рт. ст. расценивается как патология.Другим вариантом патологии является снижение систолического (верхнего ) артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. при повышении ступени нагрузки. Это расценивается как достоверный признак ишемической болезни сердца и является критерием прекращения велоэргометрии.
Частота сердечных сокращений (частота пульса ) также является ценным диагностическим показателем. Главное правило, соблюдаемое по данному показателю – нельзя допустить выход за пределы максимальной возрастной частоты сердцебиения.
Максимальная возрастная частота сердцебиения
Относительно высокая ЧСС на фоне субмаксимальной нагрузки или в восстановительном периоде может быть обусловлена:
- длительным постельным режимом;
- слабым уровнем физической подготовки;
- анемией (низким содержанием в крови эритроцитов , транспортирующих кислород );
- ишемической болезнью сердца;
- перенесенным инфарктом миокарда;
- операциями на сердечной мышце и др.
Нормальные изменения электрокардиограммы (норма ЭКГ ) при велоэргометрии
ЭКГ, выполненная во время нагрузки, отличается от ЭКГ в покое. Так как во время физической работы сердечная мышца претерпевает некоторые адаптивные изменения, меняется направление и величина биопотенциалов, регистрируемых с поверхности кожи во время ЭКГ. В большинстве случаев выполняется достаточно эффективный компьютерный анализ, однако необходим также и визуальный анализ кардиолога. При компьютерном анализе могут быть зарегистрированы ложноположительные результаты из-за плавания самой изолинии.Нормальные изменения на ЭКГ во время нагрузки включают:
- Изменения зубца Р. Этот сегмент характеризует деполяризацию (уменьшение мембранного потенциала ) предсердий. При нагрузке увеличивается амплитуда зубца Р, продолжительность сохраняется неизменной.
- Изменения сегмента PQ. В норме укорачивается и становится меньше по амплитуде. Кардиологи объясняют это реполяризацией (возвращением исходных биопотенциалов ) предсердий.
- Изменения комплекса QRS. Этот сегмент характеризует деполяризацию желудочков сердца. Меняется незначительно, в основном при максимальных нагрузках. Зубцы, находящиеся ниже изолинии (Q,S ) становятся глубже, а зубец R – меньше по амплитуде.
- Изменения сегмента ST. Этот сегмент характеризует реполяризацию миокарда желудочков. Во время нагрузки направлен косо направо и вверх. Такое же изменение можно наблюдать в покое у людей с тахикардией.
- Изменения зубца Т. Единственный из зубцов, имеющий сглаженную форму. Имеет амплитуду ниже обычной при начале физической нагрузки, возвращается к обычной амплитуде после нескольких минут работы.
Патологические изменения на ЭКГ при велоэргометрии, расшифровка
При оценке ЭКГ врачи обращают внимание на изменения, происходящие с сегментом ST, так как в основном именно они характеризуют ишемическую болезнь сердца. Это смещения вверх (элевация ) или вниз (депрессия ) сегмента ST относительно изолинии.Наиболее часто регистрируемыми патологическими изменениями на ЭКГ являются:
- Депрессия сегмента ST. Снижение данного сегмента относительно изолинии служит наиболее достоверным признаком скрытой ишемической сердца, проявляющейся при нагрузке. Сегмент принимает косое нисходящее или горизонтальное направление. При компьютерном анализе также определяется уменьшение площади, заключенной между сегментом ST и изолинией (ST-integral ). Чем более выражена депрессия сегмента ST, тем тяжелее клиническое течение ишемической болезни сердца.
- Подъем сегмента ST. Наблюдается у всех пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, свидетельствует о характере регенеративных процессов с момента инфаркта. Если у пациента не было инфаркта миокарда, то данное нарушение говорит о преходящем спазме коронарной артерии, причем номер отведения, в котором было зарегистрировано нарушение, сообщает о примерной локализации спазмированного сосуда. Однако такое нарушение встречается довольно редко.
- Инверсия зубца T. В случаях, когда зубец T повернут верхушкой вниз, говорят об его инверсии. Это положение является признаком ишемии миокарда.
Оценка функциональных возможностей по велоэргометрии
Функциональные возможности характеризуются способностью потреблять кислород и использовать его для нужд организма в моменты тяжелой физической нагрузки. Как уже говорилось ранее, во время бега, езды на велосипеде, быстрого плавания потребности организма в кислороде возрастают многократно, а нагрузка на сердце – не мене чем в пять раз.Экспериментально доказано, что в состоянии покоя человек потребляет около 3,5 мл кислорода на килограмм веса в минуту. Данный объем принято именовать 1 МЕТ (метаболический эквивалент ). Эта величина принята за единицу функциональной работоспособности, относительно нее производятся расчеты во время динамической нагрузки. Считается, что неподготовленный человек во время нагрузки способен увеличивать потребление кислорода в 10 раз (10 МЕТ и более ), а спортсмен – в 20 раз (20 МЕТ ).
Существуют различные формулы, которые переводят максимальную нагрузку (в ваттах ) в метаболический эквивалент. В них включены пол, возраст исследуемого. Считается, что уровень функциональной работоспособности в 10 МЕТ предполагает развитие максимальной мощности на уровне 220 - 240 Вт для мужчин и 140 - 150 Вт для женщин.
Физическая работоспособность является очень важным прогностическим показателем. Если в ходе велоэргометрии пациент продемонстрировал уровень функциональных возможностей более 10 МЕТ, то его состояние расценивается как благоприятное даже при наличии ишемии или других сердечно-сосудистых заболеваний. Физическая работоспособность менее 5 МЕТ говорит о высоком риске летального исхода и необходимости лечения.
Нормальные возрастные показатели функциональной работоспособности
Как определить допустимую физическую нагрузку после инфаркта миокарда при помощи велоэргометрии?
У пациентов, перенесших инфаркт, уровень допустимой физической активности ограничен и существенно отличается от возрастных норм. Велоэргометрия у таких пациентов проводится с целью установить их субмаксимальную работоспособность.Определенным пороговым значением является функциональная работоспособность в 5 МЕТ. Достижение данного показателя означает возможность выполнения всех бытовых нагрузок, за исключением поднятия больших тяжестей. Кроме того, если профессиональная деятельность пациента не сопряжена с тяжелой физической нагрузкой, пациент может к ней вернуться без опасений для здоровья.
При функциональной работоспособности менее 5 МЕТ следует выработать определенную программу физической активности, пользуясь советами врача. Важно помнить, что велоэргометрия для реабилитации в постинфарктном периоде играет важную, но не решающую роль, поэтому следует обратить внимание и на другие показатели состояния здоровья сердечно-сосудистой системы.
Общая оценка теста велоэргометрии
В зависимости от полученных результатов и их диагностической ценности тестирование получает одну из 4 оценок. Это отражается в заключении врачом, проводящим тестирование.Велоэргометрия может иметь следующие варианты результата:
- Положительный. Устанавливается при проявлении достоверных признаков ишемии миокарда на ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST ). Если тест прекращен по причине появления клинических симптомов (симптом-ориентированное тестирование ), он также считается положительным.
- Отрицательный. Такая оценка выносится в случае, если обследуемый выполнил максимальную физическую нагрузку без признаков ишемии миокарда. Говорит о низком риске прогрессирования болезни в ближайшие годы. Может быть ложноотрицательным на фоне приема медикаментов.
- Сомнительный. В редких случаях у пациента выявляются признаки ишемии при прохождении теста велоэргометрии, однако предварительно диагноз ИБС не был установлен. В таких случаях тестирование сомнительно.
- Неинформативный. В случае, когда пациент преждевременно прекратил выполнение теста по причине, не связанной с ишемией миокарда (к примеру, мышечная боль, одышка ) тест получает оценку неполного (неинформативного ).
Заключение велоэргометрии
Заключение выдается по стандартной форме для упрощения использования лечащим врачом. Предварительное заключение оформляется сразу после окончания теста, а окончательное – не позднее суток. Срочность его выполнения зависит от тяжести обнаруженных патологических реакций на нагрузку.Заключение о результатах велоэргометрии обязательно содержит:
- паспортную часть;
- предварительный диагноз (причину проведения тестирования );
- медикаментозный фон в период проведения велоэргометрии;
- описание протокола велоэргометрии;
- величину нагрузки;
- критерий прекращения тестирования;
- длительность проведения теста;
- описание полученных показателей (АД, ЧСС, данные ЭКГ );
- общее самочувствие пациента во время теста и в восстановительном периоде;
- общую оценку теста;
- уровень функциональной подготовки пациента;
- подтвержденный или опровергнутый диагноз;
- рекомендации по дальнейшей диагностике и лечению.
Как обмануть велоэргометрию и показать плохой результат?
Велоэргометрия может дать ложный результат по причине многих внешних и внутренних факторов, влияющих на работу сердца. Наиболее часто такими факторами становятся курение, алкоголь, кофеин (содержится в кофе, чае ) и медикаменты. Особую роль играют недосыпание, физическая и психическая усталость. Следует ответственно подходить к проведению данного исследования, поэтому не рекомендуется умышленно предпринимать действия, которые могут повлиять на результат велоэргометрии.Как влияет прием медикаментов на результаты велоэргометрии?
Прием медикаментов существенно изменяет данные, получаемые в результате велоэргометрии, и может стать причиной ложноотрицательных результатов. В основном это относится к препаратам, влияющим на сердце и сосуды. Именно поэтому лечащий врач рекомендует временно прекратить прием препаратов за день до тестирования, кроме жизненно необходимых лекарств.Группы препаратов, влияющих на результат велоэргометрии, включают:
- Бета-блокаторы. Их назначают в связи с аритмией, при выполнении велоэргометрии на фоне бета-блокаторов пациенты показывают лучшую выносливость.
- Вазодилататоры. Назначаются больным со стенокардией или хронической сердечной недостаточностью и также увеличивают их работоспособность на велоэргометрии.
- Сердечные гликозиды (дигоксин ). Широко используются для лечения сердечной недостаточности. Могут вызвать депрессию (смещение вниз ) сегмента ST, что иногда приводит к ложноположительному диагнозу ишемической болезни сердца.
- Диуретики. Эти препараты, удаляющие из организма излишки жидкости, назначаются при хронической сердечной недостаточности. Приводят к мышечной слабости и снижают артериальное давление, что отражается на результатах велоэргометрии.
Где можно сделать (пройти ) велоэргометрию?
Велоэргометрию можно пройти во всех крупных городах России. Данная методика доступна во всех специализированных кардиологических клиниках и диагностических центрах. Однако нужно обратить внимание на то, что цены на данную процедуру могут варьировать.Записаться на исследование
Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона
+7 495 488-20-52 в Москве
+7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге
Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.
В Москве
В Санкт-Петербурге
В Екатеринбурге
В Нижнем Новгороде
В Новосибирске
В Смоленске
В Воронеже
В Красноярске
В Самаре
В Твери
Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.Одним из эффективных способов обследовать сердце является велоэргометрия, которая позволяет снять показания при определенных физических нагрузках.
Суть данной пробы заключается в том, что при снятии кардиограммы пациент крутит педаль специального тренажера, который называется велоэргометром.
Данная методика обследования сердечной мышцы проводится, чтобы определить различные нарушения в работе сердца под нагрузкой.
При возникновении проблем с сердечно-сосудистой системой не всегда получается своевременно определить характер заболевания.
При возникновении спорных ситуаций врач, как правило, старается провести комплекс самых разных исследований, результаты которых дадут возможность поставить точный диагноз.
В этом случае очень часто пациенту назначаются пробы, которые предполагают при проведении необходимых измерений определенные физические нагрузки.
При увеличении нагрузки возрастают потребности в кислороде миокарда, частота сокращений которого увеличивается.
Если в сердечной мышце отсутствуют какие-либо сбои в работе, то она реагирует на дополнительную нагрузку спокойно.
Однако в том случае, когда наблюдаются определенные патологии, на кардиограмме можно заметить значительные изменения.
Наиболее часто для изучения работы сердца под различными нагрузками назначается проба велоэргометрия.
Суть данной пробы заключается в том, что в начале обследования снимаются показатели в состоянии покоя, после чего пациент усаживается на специальный велотренажер, а данные о работе сердца регистрируются под нагрузками.
При помощи велоэргометрии есть возможность максимально точно отследить все изменения, происходящие в сердечной мышце в различных состояниях.
Пройти велоэргометрию можно в любом медицинском учреждении, в котором имеется кардиологический кабинет со всем необходимым для данной пробы оборудованием.
Основным и главным преимуществом велоэргометрии является то, что с ее помощью можно точно установить развитие скрытых и практически бессимптомных форм заболеваний, которые не были выявлены в процессе проведения обычной кардиограммы в состоянии покоя.
Характерной особенностью данной пробы является ее относительная простота и доступность.
Велоэргометрия относится к неинвазивным методам обследования, что исключает риск появления каких-либо травм.
К недостаткам велоэргометрии можно отнести наличие некоторых противопоказаний. Выполнение этой пробы запрещено тем, кому противопоказаны физические нагрузки.
Следует отметить, что велоэргометрия способствует повышению артериального давления, кроме того, заметно учащается пульс.
Если у человека есть определенные проблемы с сердцем, то они будут заметны при расшифровке кардиограммы, полученной после данной пробы.
Кроме того, в момент проведения обследования могут возникнуть боли в области груди, которые характеризуются приступом стенокардии.
Прохождение данной пробы позволяет также диагностировать ишемическую болезнь, которая практически не проявляется при снятии обычной кардиограммы.
Кроме того, проведение велоэргометрии позволяет также наблюдать реакцию на физическую нагрузку артериального давления, выявлять нарушения ритма.
Порядок назначения
Чтобы пройти велоэргометрию, необходимо получить направление от лечащего врача. Направить на обследование доктор может для уточнения состояния пациента.
Это делается в том случае, когда жалобы на работу сердца отсутствуют, однако при этом на кардиограмме были зафиксированы признаки ишемии миокарда.
Кроме того, рекомендуется в обязательном порядке пройти данное обследование, когда пациент регулярно жалуется на сдавливающие боли в области грудной клетки, но на обычной кардиограмме какие-либо патологии не отображаются.
Велоэргометрия актуальна, когда человек уже ранее перенес инфаркт. Поводом для назначения обследования под нагрузками может стать артериальная гипертония.
Проведение данной пробы также дает возможность врачу оценить степень нарушения сократительной функции.
С помощью этой диагностики можно выявить нарушения, которые привели к сбоям сердечного ритма и ранее не были выявлены на ЭКГ.
Назначить прохождение пробы могут тем, кто на протяжении длительного времени страдают от сахарного диабета.
В некоторых случаях обследование сердца под физическими нагрузками назначается в плановом порядке.
Его необходимо регулярно проходить всем, кому уже исполнилось сорок лет, а также тем, кто страдают гипертонией.
Плановая диагностика показана и заядлым курильщикам, а также тем, кто испытывают проблемы с лишним весом.
Характерной особенностью данного обследования является его высокая информативность.
Велоэргометрию следует пройти и тем, у кого в роду есть близкие родственники с различными сердечными патологиями.
Обследование сердца под физическими нагрузками обязательно, когда необходимо провести контроль эффективности ранее назначенной медикаментозной терапии.
Назначить велоэргометрию врач может и в том случае, если пациент жалуется на следующие симптомы:
- боли в области груди жгучего характера;
- неспецифические болевые ощущения в левой части груди, усиливающиеся при нагрузках;
- отдышка при движении;
- постоянное ощущение сердцебиения;
- тошнота и головокружение.
В обязательном порядке велоэргометрию регулярно проводят профессиональным спортсменам, чтобы оценить функциональные возможности сердца и выявить все скрытые патологии его работы.
Методика проведения
Для выполнения велоэргометрии необходимо получить направление у врача. При этом есть определенные патологии, при которых данное обследование противопоказано.
Так, крайне нежелательно проходить процедуру при остром инфаркте или нестабильной стенокардии.
Диагностика может привести к серьезным последствиям в том случае, если сделать ее при острых нарушениях ритма и системной тромбоэмболии.
В каждом отдельном случае решение о прохождении велоэргометрии принимает только врач.
Перед диагностикой нет необходимости проводить какие-либо подготовительные мероприятия, также отсутствуют ограничения и по еде.
Непосредственно в тот день, когда назначено обследование, следует ограничиться легким завтраком и отменить прием медикаментозных препаратов, которые могут влиять на работу сердечной мышцы.
Не стоит накануне велоэргометрии перегружать свой организм излишними физическими нагрузками. Перед обследованием откажитесь от кофе, спиртного и сигарет.
Само обследование проводится в кабинете функциональной диагностики. На теле пациента для начала закрепляют в определенных местах датчики, после чего делается кардиограмма в состоянии покоя.
Если появляются боли или неприятные ощущения в области груди, то проба останавливается. По окончанию обследования специалистом, который его проводил, делается заключение и выдается на руки пациенту.
Расшифровку результатов проводит лечащий врач, который выписывал назначение на велоэргометрию.
Как правило, в итоговой расшифровке указывается выполненная работа, причины, которые привели к прекращению пробы, а также общий уровень нагрузки.
Кроме того, обязательно прописываются реакция АД на нагрузку, зарегистрированные нарушения ритма и выявленные патологии.
Все полученные показатели в сумме позволяют врачу поставить правильный диагноз и назначить курс лечебной терапии.
Выполнение пробы в обязательном порядке проводится под контролем медицинского работника, который постоянно наблюдает за состоянием пациента.
Нельзя допустить, чтобы во время диагностики произошли сбои в работе сердца и сосудистой системы или нарушения ритма.
