Диф диагностика предлежания и отслойки плаценты. Диагностика предлежания плаценты. Информация для беременной

Дифференциальный диагноз . Разрыв оболочек при преждевременной отслойке происходит на расстоянии не менее 8-10 см от края плаценты, что указывает (правда post factum) на ее высокое расположение. При постановке дифференциального диагноза в первую очередь возникает мысль о предлежании плаценты. Однако при предлежании плаценты матка бывает эластичной и общие явления не достигают такой тяжелой степени, как при полной отслойке плаценты.

Правильному распознаванию способствует также характер наружного кровотечения. При предлежании плаценты и целом плодном пузыре кровь выделяется во время схваток, а после разрыва оболочек - во время пауз между ними; после разрыва плодного пузыря кровотечение нередко уменьшается или прекращается вовсе.

При отслойке нормально расположенной плаценты кровотечение продолжается беспрерывно. Далее, при предлежании плаценты нередко наблюдаются повторные кровотечения; при влагалищном исследовании определяется ткань плаценты. Однако следует помнить, что при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты кровяные сгустки, находящиеся в нижнем сегменте между оболочками и стенкой матки, могут иногда симулировать плацентарную ткань.

Труднее дифференцировать отслойку нормально расположенной плаценты от низко расположенной плаценты. Однако при низком расположении плаценты кровотечение появляется исключительно в период раскрытия зева и после разрыва плодного пузыря прекращается; при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты кровотечение обычно продолжается и после разрыва оболочек.

Наружное кровотечение может быть следствием разрыва краевого синуса плаценты, признаки которого сходны с признаками преждевременной отслойки, но выражены слабее. Диагноз удается подтвердить только после родов при обнаружении червеобразного сгустка толщиной с карандаш, теряющегося одним или обоими своими концами в краевом синусе плаценты.

При дифференциальной диагностике надо иметь в виду также разрыв варикозных узлов.

Внутреннее кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты дает повод смешать ее с разрывом матки, разрывом плодовместилища при внематочно развивающейся беременности и с острым многоводием. При обширном разрыве матки с выходом плода (или его части) в брюшную полость мелкие части его легко определяются через брюшную стенку; они находятся отдельно от матки, предлежащая часть отходит кверху, живот иногда становится менее напряженным.

От преждевременной отслойки плаценты довольно трудно отличить неполный разрыв матки при поперечном положении плода и узком тазе.

При остром многоводии отсутствуют признаки анемии, матка не имеет плотной («деревянной») консистенции, форма ее обычно шарообразная. При отслойке плаценты матка овальная; определяется ясная флюктуация. При многоплодной беременности (двойне) удается определить части плодов и их сердцебиение, нет резкой бледности и других признаков, наблюдающихся у женщин при отслойке плаценты.

Из других заболеваний, при которых также наблюдаются острое раздражение брюшины и явления коллапса, нужно иметь в виду острый аппендицит, перитонит, перекручивание кисты, которые могут иметь место при беременности и привести к диагностическим ошибкам.

22. Профилактика ПОНРП в женской консультации и в родах сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, и экстрагенитальных заболеваний, которые являются факторами, способствующими преждевременной отслойке плаценты, а также к бережному ведению родов, своевременной диагностики аномалий родовой деятельности и их адекватной коррекции.

Определение понятия «разрыв матки», частота данной патологии.

Разрыв матки – нарушение ее целостности. Частота данной нозологии составляет 0,05-0,1%.

24. Классификация разрывов матки:

1) по времени происхождения (разрыв во время беременности и во время родов);

2) по патогенетическому признаку:

Самопроизвольные разрывы матки (механические, гистиопатические механическо-гистиопатические);

Насильственные разрывы матки (травматические, смешанные);

3) по клиническому течению (угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв).

4) по характеру повреждения (трещина (надрыв), неполный разрыв, полный разрыв);

5) по локализации (разрыв матки в области дна, тела матки, в области нижнего сегмента, отрыв матки от сводов влагалища).

Этиология и патогенез разрывов матки.

В настоящее время признаются следующие этиопатогенетические факторы разрыва матки во время беременности и родов:

Механические препятствия рождению плода,

Гистиопатические изменения миометрия,

Насильственный фактор при родоразрешающих операциях,

Сочетание перечисленных факторов.

По теории L. Bandl (1875), разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, вследствие механического препятствия для рождения плода. По теории Я.Ф. Вербова (1911) гистиопатические изменения миометрия (рубцовые, атрофические, дистрофические) являются ведущими в генезе разрыва. При сочетании гистиопатических и механических причин разрыва матки гистиопатические изменения являются предрасполагающим фактором, а механические препятствия – разрешающим.

Клиническая картина угрожающего, начавшегося и свершившегося разрыва матки при наличии препятствия для прохождения плода.

Клинические признаки угрожающего разрыва обусловлены перерастяжением нижнего сегмента и возникают, как правило, во II периоде родов: чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе, болезненность нижнего сегмента матки и круглых маточных связок, смещение контракционного кольца до уровня пупка, в результате чего матка приобретает форму «песочных часов», матка плохо расслабляется между схватками, появляются признаки гипоксии плода.

При клинической картине начавшегося разрыва матки присоединяются новые симптомы, связанные с нарушением целостности тканей нижнего сегмента: схватки приобретают судорожный характер, из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь, роженица возбуждена, жалуется на непрекращающиеся сильные боли, чувство страха, боязнь смерти, ухудшается состояние плода.

Клиническая картина свершившегося разрыва сопровождается появлением сильной, внезапной «кинжальной» боли, прекращением родовой деятельности, появлением симптомов раздражения брюшины. Матка теряет свои очертания, плод выходит из полости матки (при полном разрыве) и прощупывается под передней брюшной стенкой рядом с маткой. Плод погибает. Степень кровотечения и характер разрыва определяют картину болевого и геморрагического шока.

27. Клиническая картина при разрыве матки гистиопатического генеза: может быть не очень яркой, отмечаются меньшее кровотечение и более редкое развитие шока («атипичное течение»).

Предлежание плаценты (ПП) (placenta praevia) – (от лат. placenta – плацента, previa – pre перед, via жизнь) это патологическое расположение (прикрепление) плаценты в нижних отделах матки по любой стенке, полностью или частично прикрывая наружный зев. ПП (предлежание плаценты) встречается в 0.3-0.6% к общему числу родов. Частота 1/200 доношенных беременностей.
В последнее годы в связи с развитием ультразвуковой диагностики (УЗД) предлежание плаценты начали изучать с новых позиций. Была доказано возможность миграции плаценты во время беременности. Установлено, что частота ПП (предлежание плаценты) во II триместре беременности в 7-11 раз выше, чем к началу родов, и что предлежащая плацента во II или III триместрах постепенно мигрирует от шейки вверх к телу матки.
Порог смертельной кровопотери у родильниц с ПП (предлежание плаценты) на фоне проводимой трансфузионно-инфузионной терапии соответствует 60%. ОЦК, или в среднем 2400 мл учтенной наружной кровопотери (3.6% к массе тела).
Синдром ДВС при гемморагическом шоке, обусловленном ПП (предлежание плаценты), развивается у 20-30% ,больных и обнаруживается более чем 50% умерших от этой патологии.
Обычно плацента располагается на задней стенке матки, но может располагаться и на дне матки (частично), либо перейти на боковые стенки (т.е. в местах богатой кровоснабжением) или редко на передней стенке. В норме расстояние от внутреннего зева до края плаценты более 7-8 см. Это связано с тем, что при беременности и родах передняя стенка матки гораздо больше растягивается в, а задняя стенка более мощная и при родах менее подвержена её сократительная функция. Плацента располагается так, где меньше всего травматизация. При ПП (предлежание плаценты) она располагается в области нижнего сегмента, полностью или частично перекрывая область внутреннего зева.

Классификация ПП (предлежание плаценты)

• Полное (центральное) ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia totalis s. centralis) – плацента полностью прикрывает внутренний зев. В среднем 20-30% случаев от всех предлежаний;
• Неполное (частичное) ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia partialis) – плацента частично прикрывает внутренний зев. Часто встречается: 35-55% случаев.
• Боковое ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia lateralis) – плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев, край плаценты частично перекрывает внутренний зев;
• Краевое ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia marginalis) – плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев, нижний край плаценты располагается на уровне края внутреннего зева;
• Низкое расположение (низкое прикрепление плаценты) – расположение плаценты близко к внутреннему зеву, но её нижний край не доходит до последнего на 6-7 см т.е. нижний край плаценты располагается на 6-7 см и менее от внутреннего зева и область внутреннего зева не захватывает;
• Шеечная (шеечно-перешеечная) ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia cervicalis) – плацента врастает в стенку цервикального канала (в шеечный канал) в результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки. Это редкая, но серьезная клиническая ситуация, трудности в диагностике создают смертельную опасность. К этому можно отнести и шеечную беременность.
• Перешеечно-шеечное ПП (предлежание плаценты) – одновременное врастание плаценты в перешейку и в шейку.

Этиология ПП (предлежание плаценты)

Группы риска по развитию ПП (предлежание плаценты):

• с нарушением менструального цикла;
• со сниженным содержанием эстрогенов, проявляющийся в гипоплазии гениталий, гипоменструальном синдроме, когда отсутствует нормальный гормональный баланс, способствующий правильным пролиферативным и секреторным изменениям эндометрия;
• перенесшие аборты;
• страдающие хроническими заболеваниями матки;
• роды с ручным вхождением в полость матки;
• имевшие диагностические выскабливания;
• с фибромиомой матки;
• повторнородящие и повторнобеременные;

ПП (предлежание плаценты) наблюдается у повторнородящих женщин с анамнезом на:

• частые аборты;
• выскабливание полости матки;
• послеабортные и послеродовые септические заболевания;

Материнские факторы (зависят от состояния организма женщины):

• Травмы и заболевания, сопровождающиеся атрофическими и дистрофическими изменениями эндометрия (чаще у повторнородящих);

– дистрофические, воспалительные, рубцовые изменения в эндометрии (после абортов)
– аномалии или недоразвитие матки
– операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.)
– миома матки
– осложнения в послеродовом периоде
– многократные роды


Примечание: Предлежание плаценты редко развивается у первобеременных женщин, у которых она может быть следствием гипотрофии эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом.
• Нарушение кровоснабжения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки.

ПП (предлежание плаценты) образуется в результате изменений в самом оплодотворенном яйце:

• Возраст: у женщин старше 35 лет ПП (предлежание плаценты) наблюдают чаще;
• Эритробластоз плода (способствует увеличению плаценты);
• Нарушение нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привится в области дна матки, и приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и прививается;

Патогенез ПП (предлежание плаценты)

Механизм миграции плаценты пока не совсем ясен. Высказано несколько предположений. Миграцию плаценты связывают с изменением архитектоники нижнего сегмента матки в процессе развития беременности. Влияние этого фактора на миграцию плаценты, с нашей точки зрения, находит подтверждение в работе C. Mittelstaedt и соавторы 1979 г. Авторы обнаружили ПП (предлежание плаценты), во II триместре беременности у 98 беременных, которая располагалась по передней или задней стенке матки. К началу родов ПП (предлежание плаценты) сохранялось у большинства женщин, у которых плацента была имплантирована по задней стенке матки, тогда как при ее расположения по передней стенке предлежание почти всегда устранялось.
Существует также гипотеза "динамической плаценты", согласно которой в процессе беременности происходит микроскопическая отслойка плаценты, которая повторно прикрепляется на других участках матки. В результате этого постепенно уменьшается площадь маточной стенки, покрытой плацентой: она становится как бы более компактной. Наличие перманентных процессов отслойки плаценты с кровотечением установлено при гистологическом исследовании предлежащих плацент: обнаружены диффузная гиперплазия конечных ворсин, краевой тромбоз и краевой некроз децидуальной ткани (Naeye R.,1978).

Клиника ПП (предлежание плаценты)

Особенности течения беременности при ПП (предлежание плаценты)

• В связи с кровотечением возрастает риск преждевременных родов (прежде всего у больных полным ПП (предлежание плаценты)).
• ОЦК при беременности возрастает ~1 мл, а при ПП (предлежание плаценты) ~500 мл, в результате чего даже при небольших кровопотерях увеличивается риск гиповолемического шока. Это объясняется в отсутствии резерва ОЦК (объём циркулирующий крови) для централизации и компенсации.
• Часто происходит тазовое предлежание, поперечное или косое положение плода, которые приводят к различным осложнениям.
• Течение беременности идёт с анемическим синдромом (встречаемость анемии при беременности – 50%). Развитие плода происходит на фоне хронической гипоксии. Плод становится маловесным, гипотрофичным.

Полное (центральное) ПП (предлежание плаценты) – влагалищное исследования: плацентарная ткань определяется повсюду, а плодные оболочки не пальпируются.
Пальпируют мягкое массивное образование через все своды влагалища.
Кровотечение может возникнуть внезапно, во время беременности, может быть обильным.

Неполное (частичное) ПП (предлежание плаценты) – влагалищное исследования: плацентарная ткань определяется не повсюду, а за внутренним зевом пальпируется плацента и околоплодные оболочки. Пальпируют мягкое массивное образование в переднем или одном из боковых сводов.

Характеристика кровотечения при ПП (предлежание плаценты):

• Внезапное начало. Провоцирующие факторы:

– кашель
– поднятие тяжести
– дефекация
– влагалищное исследование
– половое сношение
• По характеру кровотечений (незначительная или обильная) нельзя судить о полном или частичном ПП (предлежание плаценты).
• У женщин развивается анемический синдром вследствии кровотечении (хотя при нарушении ворсин хориона при сильных кровотечениях в общий кровоток может включаться кровь плода). Нужно определить наличие гемоглобина F.
• При полном ПП (предлежание плаценты) – повторяющиеся кровотечения (начинается в 30 недель, потом прекращаются, и начинается в 38 недель и т. д.).
• Так как теряет кровь мать, это артериальное кровотечение и всегда алое.
• Ворсины хориона отделены от матки, так как близко цервикальный канал, кровотечение всегда наружное, и кровянистые отделения естественно идут во влагалище.

При ПП (предлежание плаценты) кровотечение чаще начинается во второй половине беременности.

• у 1/3 женщин – до 30 недель
• у 1/3 – 32-35 недель
• у 1/3 – после 35 недель

Чем раньше срок при кровотечениях, тем выше вероятности что это ПП (предлежание плаценты).
Кровотечение может начаться и в конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. От величины предлежащего участка плаценты зависит сила кровотечения. Чем больше предлежит плацентарная ткань, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.
Низкое расположение (низкое прикрепление плаценты) – при влагалищном исследовании пальпации не доступен. Иногда можно пальпировать шероховатую поверхность плодных оболочек, что позволяет подозревать близкое расположение плаценты.

Косвенные признаки:

• Высокое стояние предлежащей части плода
• Неправильное положение плода
• Симптом «пастозности»

Таким образом, основная характеристика кровотечения при ПП (предлежание плаценты):

• во 2-3 половине беременности
• всегда наружное
• алой кровью
• повторяющееся
• степень анемизации связана с объемом кровопотери

Отслойку предлежащей плаценты сопровождающиеся кровотечением в конце беременности, связывают с формированием нижнего сегмента матки в конце беременности и во время родов: малоэластичная плацентарная ткань, неспособная растягиваться вслед за растяжением стенки матки, частично отрывается и отслаивается. Вскрываются межворсинчатые пространства, и начинается кровотечение. Наблюдения показали, что кровотечение при предлежании плаценты развивается не только ближе к началу родов, но и в ранее сроки: вначале в связи с предлежанием ветвистого хориона (в I триместре), а затем, формирующегося и ветвистого хориона плаценты. Обычно в случаях предлежания ветвистого хориона беременные женщины длительно находятся под наблюдением с диагнозом угрожающего аборта. Между тем причиной кровотечение в ранее сроки беременности является "динамическая плацента", т. е. постоянная микроотслойка ветвистого хориона, а затем плаценты, что обусловливает их миграцию.
Таким образом, клинику ПП (предлежание плаценты) характеризует один ве-дущий симптом – повторяющееся кровотечение из половых путей во время беременности, кровотечение может быть длительным значительным по количеству теряемой крови, появляется спонтанно в сроки от 12 до 40 недель беременности. После 26-28 недель беременности кровотечение могут провоцировать физическая нагрузка, половой акт, дефекация, влагалищное исследование. При ПП (предлежание плаценты) нередко отмечается угроза невынашивания беременности, сроки беременности, в которые возникает угроза невынашивания (от 6 до 33 недель), свидетельствуют о том, что угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируется ПП (предлежание плаценты), и наоборот, предлежание ветвистого хориона может способствовать возникновению угрожающего аборта. Характерной особенностью предлежания плаценты является частое развитие у беременных гипотензивного синдрома: у 1/3-1/4 из них в конце беременности развивается стойкая артериальная гипотензия при исходной нормотонии. Значительного реже у этих женщин возникает преэклампсия беременных, которая также имеет свои особенности: протекает с нерезко выраженной артериальной гипертензией (не выше 140/90 мм.рт.ст.), но сопровождается отечным синдромом, протеинурией, нарушением концентрационной функции почек (Слепых А. С. и др., 1979 г.). Врачам-акушерам известен тот факт, что низкая плацентация может предотвратить развитие артериальной гипертензии во время беременности (К. Micolaides и соавторы 1982 г.) связывают это с возможным улучшением функции плаценты при ее предлежании, о чем свидетельствует повышение секреции плацентарного лактогена и экскреции эстриола. Однако, не совсем ясны причины улучшения функции ПП (предлежание плаценты). Возможно, расположение плаценты в области нижнего сегмента улучшает маточно-плацентарный кровоток. Не исключено положительное влияние постельного режима (хотя он мало помогает при преэклампсии). Кроме того, оба осложнения – преэклампсия и ПП (предлежание плаценты) развиваются в разных возрастных группах и при неодинаковом акушерском анамнезе: преэклампсия чаще наблюдается у молодых первобеременных женщин, предлежание плаценты – у беременных старше 30 лет, у которых уже были роды.
Повторные кровотечения при беременности, осложненной ПП (предлежание плаценты), отражаются на показателях красной крови. При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов по сравнению с другими осложнениями беременности, приводящими к кровотечениям. Концентрация гемоглобина к концу беременности в среднем составляет 105-107 г/л по сравнению со 116 г/л у лиц, у которых в последующем возникают гипо и атонические кровотечения во время родов, и 125 г/л у беременных с преэклампсией, осложнившейся преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Диагностика ПП (предлежание плаценты)

• Жалобы на кровотечений.
• Анамнез (входит ли в группу риска).
• Наружное акушерское исследования.
• Высота стояния дна матки не соответствует сроку (выше положенного срока), что означает, плацента занимает много места (из-за высокого расположение предлежащей части).
• Осмотр шейки в зеркалах ничего не дает.
• Не целесообразно применять 2 и 3 приёмы Леопольда. Можно применить 4 приём (соотношение предлежащей части и костей таза): так как находим подвижную предлежащую часть над входом в малый таз.
• Выслушивание сердцебиения плода: выше пупка, в нижнем сегменте можно выслушать шум сосудов плаценты.
• Влагалищное исследование. Так как плацента обладает определенной консистенцией, можно определить тестоватость переднего и боковых сводов влагалища.
• УЗИ. С помощью УЗИ можно установить сам не только ПП (предлежание плаценты), но и вариант предлежания (полное, неполное). Влагалищное исследование провоцирует кровотечение и у каждой четвертой женщины может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока. Если с помощью УЗИ был поставлен диагноз полное ПП (предлежание плаценты), то не стоит проводить влагалищное исследование, а если поставлен диагноз неполное ПП (предлежание плаценты), то необходимо произвести влагалищное исследование.

Диагностика ПП (предлежание плаценты) не представляет особых сложностей. Установить правильный диагноз помогают указания беременных на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотечения во время беременности.
При наружном акушерском исследовании выявляют высокое стояние над входом в таз предлежащей части плода, наличие косого или поперечного положения плода.
При внутреннем исследовании определяют тестоватость, пастозность в сводах. При проходимости канала шейки матки для исследующего пальца за внутренним зевом обнаруживают плацентарную ткань, перекрывающую его частично или полностью.
При низком прикреплении плаценты обращает на себя внимание ше-роховатость плодовых оболочек. Следует всегда помнить о большой опасности развития обильного кровотечения при влагалищном исследовании в случаях ПП (предлежание плаценты). В связи с этим при подозрении на ПП (предлежание плаценты) его можно производить только в условиях развернутой операционной, максимально бережно, без форсирования действий.
Объективным и абсолютно безопасным методом диагностики ПП (предлежание плаценты) является ультразвуковое исследование, которое позволяет получить точное представление о локализации и миграции плаценты. С этой целью целесообразно осуществлять двух, трех кратный ультразвуковой контроль на протяжении беременности в 24-26 и 30-34 недель. При повторном исследовании диагноз ПП (предлежание плаценты) может быть снят в связи с ее миграцией и, следовательно, изменением локализации.
Рентгенографический метод определения локализации плаценты в настоящее время применяют мало, так как, во-первых, он менее точен, а во-вторых, при его использовании неизбежно лучевое воздействие на мать и плод.
ПП (предлежание плаценты) – одна из основных причин акушерских кро-вотечений и связанных с ними состояний гемморагического шока. Причина дородового кровотечения при ПП (предлежание плаценты) – её преждевременная отслойка, послеродовое кровотечение – атония нижнего сегмента матки и повреждение обширной сосудистой сети шейки матки. В связи с этим, остановка кровотечения, вызванного отслойкой плаценты во время беременности или в начале родов (вскрытие плодного пузыря, наложение кожно-головных щипцов, кесарево сечение и др.), не означает что опасная ситуация ликвидирована. Наиболее сильные кровотечения при этой патологии, как правило, развиваются в последовом и раннем послеродовом периодах.
Следует также учитывать, что обильные послеродовые кровотечения при ПП (предлежание плаценты), как правило, возникают на фоне предшествовавших дробных кровопотерь, ослаблявших толерантность материнского организма. Кроме того, ПП (предлежание плаценты) сопутствуют артериальная гипотония железодефицитная анемия и недостаточный прирост ОЦК к началу родов, которые способствуют развитию гемморагического шока. Недооценка этих факторов, снижающих защитные резервы организма родильницы, является одной из причин неблагополучных исходов родов в случаях ПП (предлежание плаценты). Это особенно наглядно прослеживается при анализе материнской смертности, недостаточный учет кровопотери в сочетании с недооценкой гиповолемии, имеющейся у беременной и роженицы с ПП (предлежание плаценты), обусловливает неадекватное замещение кровопотери во время кесарева сечения. В результате этого к концу операции больные находятся в состоянии шока разной степени тяжести, которое недооценивает медицинский персонал.

Дифференциальная диагностика ПП (предлежание плаценты)

Так как кровопотеря может быть обильная как при полном, так и при неполном ПП (предлежание плаценты), дифференциальная диагностика между полным и неполным ПП (предлежание плаценты) не основывается на объёме кровопотери.

• На сроках появления кровянистых выделений:

– при полном ПП (предлежание плаценты) кровотечение развивается во 2-3 триместре;
– при неполном ПП (предлежание плаценты) кровотечение чаще всего начинается с родов, или в самом конце беременности, при появлении схваток в прелиминарном периоде;

• При влагалищном исследовании можно обнаружить не только край плацентарной ткани, но и наличие плодных оболочек (пузыря).

Это 2 основные критерий дифференциального диагноза.

Лечение (тактика ведения) ПП (предлежание плаценты)

ПП (предлежание плаценты) – тактика врача и последовательность действий мероприятия:

• Уточнить жалобы больной, основной которой наружное, повторяющееся, кровотечение алой кровью.
• Собрать анамнез, определить степень тяжести общего состояния больной, и объем кровопотери (уточнить показатели гемодинамики).
• Определить степень тяжести общего состояния больной: пульс, дыхание, АД, шоковый индекс Альговера;
• Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, родовую деятельность, характер болей;
• Наружное акушерское исследование для уточнения:

– высокое стояние дна матки
– подвижная предлежащая часть
– сердцебиение, шум сосудов плаценты


• Выявить изменение формы матки, тонус, локальную болезненность, характер кровотечения;
• Срочная транспортировка в ближайший родильный дом:
• Так как небольшие кровотечения могут быть связаны с полипом или раком шейки матки либо варикозно расширенными венами, можно посмотреть шейки в зеркалах.
• Для уточнения варианта ПП (предлежание плаценты) - УЗИ;
• Наметить план ведения и метод родоразрешения, а он будет определяться объемом кровопотери и сроком беременности;

– ингаляция кислорода!;
– установить систему для в/в вливаний в две вены;
– начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК (объём циркулирующей крови);
– в течений первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости;
– влагалищное исследование и осмотр в зеркалах показаны только в условиях развернутой операционной;

Тщательный контроль и наблюдение за беременной оправданы, если плод недоношен.

Тактика ведения беременных и рожениц с ПП (предлежание плаценты)

• Нельзя применять:

  – магнезия
  – ношпа
  – ганглерон
  – дибазол
  – папаверин
  – β-адреномиметики

  так как они обладают периферическим вазодилатирующим действием и усилят кровотечение.
• Если анемия, при гемоглобине 80 г/л и ниже назначается гемотрансфузия.
• Профилактика дистресс – синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран).

Применяют глюкокортикостероиды – преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг /сут).

Если кровотечение остановилось – естественные роды, если продолжается – кесарево сечение.
При неполном ПП (предлежание плаценты) и тазовом ПП (предлежание плаценты) выполняется кесарево сечение в плановом порядке.

Тактика ведения родов при неполном ПП (предлежание плаценты )

Кровотечение чаще начинается с момента первых схваток. С целью уточнения варианта ПП (предлежание плаценты) и амниотомии, влагалищное исследование необходимо провести в условиях развернутой операционной. Цель амниотомии – остановка кровотечения.
Ведение родов при неполном ПП (предлежание плаценты) через естественные родовые пути возможно если:

• Родовая деятельность хорошая.
• Имеется головное предлежание.
• Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.

Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери.

Особенности течения родов при неполном ПП (предлежание плаценты)

• Часто развивается гипоксия плода.
• Так как ПП (предлежание плаценты) чаще развивается у повторнородящих, слабость родовой деятельности происходит не так часто, а повторные роды идут быстрее.
• Самое главное осложнение в последовом и раннем послеродовом периоде – ДВС синдром, так как:
• Нижние сегменты матки имеют наименьшую сократительную способность по сравнению с дном и телом матки;
• При ПП (предлежание плаценты) наиболее часто имеет место приращение плаценты (placenta accreta);
• В результате повторяющихся кровотечений у женщины развивается тромбоцитопения (уменьшение свертывающего потенциала крови), следовательно, может быть ДВС. Можно сделать ручное отделение плаценты сразу после рождения плода;

Медикаментозное лечение ПП (предлежание плаценты)

Консервативная тактика допустима если:

• отсутствует родовая деятельность
• стабильное состояние плода
• незначительное кровотечение

Беременная немедленно помещается в стационар. Применяются препараты, снимающие тонус матки, осуществляют заменное переливание крови или эритроцитарной массы небольшими порциями (по 200 мл) с целью восполнения кровопотери. Инфузионная терапия: 0,9% раствор натрия хлорида (NaCl 0,9%), раствор Рингера, этилированные крахмалы. Вводятся витамины, проводится профилактика гипоксии плода. При неэффективности вышеперечисленных: криопреципитат и фибриноген.
Однако консервативная терапия должна проводиться в разумных пределах. Хронические кровопотери опасны тем, что материнский организм потом хуже справляется с последующей острой кровопотерей, даже если она не очень велика. Добавочная кровопотеря может быть роковой для матери и для плода. Поэтому предельной границей нужно считать снижение количества гемоглобина до 8,3 г/л и решать вопрос о неизбежности производства кесарева сечения.

Течение родов при ПП (предлежание плаценты)

При полном ПП (предлежании плаценты) роды невозможны через естественные родовые пути и следовательно, метод родоразрешения – кесарево сечение.

Оперативное лечение ПП (предлежание плаценты)

Для правильного выбора метода родоразрешения большое значение имеет точная диагностика ПП (предлежание плаценты) и ее формы.
При полном или центральном ПП (предлежание плаценты) родоразрешение проводят только путем кесарева сечения (абсолютное показание). Если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам, при частичном ПП (предлежание плаценты), также проводят оперативное родоразрешение.
Амниотомия (разрыв плодного пузыря) – производится при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева (на 5-6 см) и возможно при частичном ПП (предлежание плаценты). Разрыв оболочек прекращает дальнейшую отслойку плаценты, способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение.
При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика гипотонического кровотечения.
Плановое кесарево сечение проводят при массе плода более 2500г, сроке беременности (не менее 37 недель).
Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от размеров и гестационного возраста плода.

Лечение беременных с ПП (предлежание плаценты) проводят только в стационарных условиях. При небольших кровянистых выделениях необходимо соблюдать постельный режим. Назначают токолитические препараты, способствующие уменьшению сократительной активности матки, 20-25% Раствор сульфата магния по 10 мл внутримышечно, 2% раствор папаверина (ношпа) по 2 мл внутримышечно или таблетки по 0,04 г 2-3 раза в сутки, папаверин в свечах по 0,02 г 2 раза в сутки, метацин в таблетках по 0,002 г 2-3 раза в сутки, β-адреномиметики, 0,05% раствор алупента по 1 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки и др.
Следует подчеркнуть, что любые токолитические препараты способствуют развитию артериальной гипотензии. Это необходимо учитывать при лечении беременных с ПП (предлежание плаценты), у которых отмечается склонность к этому состоянию. Кроме того, используя β-адреномиметические препараты, сравнительно недавно применяемые в акушерской практике, следует четко представлять себе механизм их действия и возможные осложнения при назначении этих препаратов, особенно в случаях ПП (предлежание плаценты). β-адреномиметики способствуют увеличению маточно-плацентарного кровотока за счет сосудорасширяющего эффекта на периферическом уровне. В результате этого улучшаются условия развития плода при его гипотрофии. β-адреиомиметики воздействуют на 2 и 1-рецепторы. В связи со стимуляцией 2~рецепторов купируются сокращения матки и гладкой мускулатуры бронхов, расширяются периферические сосуды, отмечается спазмолитическое действие на пищеварительную и мочевыделительную системы. Стимуляция 1-рецепторов оказывает хронотропное действие на миокард, развивается тахикардия, увеличивается сердечный выброс.
При назначении β-адреномиметиков повышается уровень глюкозы в крови, при длительном их применении развивается гипокалиемия, возможен копростаз за счет паралитической непроходимости. Наблюдается индивидуальная непереносимость препаратов: возникают сердцебиение, озноб, тошнота, головная боль и др. Описаны случаи отека легких и острой легочно-сердечной недостаточности при длительном применении больших количеств препаратов.
Вследствие этого назначение β-адреномиметиков при ПП (предлежание плаценты) должно быть, непродолжительным (не более 5-7 дней). В связи со спазмолитическим действием на периферические сосуды при применении этих препаратов, возможно, некоторое увеличение кровянистых выделений из половых путей, что требует отмены препаратов. Учитывая этот эффект β-адреномиметиков, лучше их не назначать при кровянистых выделениях и использовать только как средства для сохранения беременности, осложненной ПП (предлежание плаценты) без клинических проявлений.
При ПП (предлежание плаценты) наблюдается высокая перинатальная (глав-ным образом неонатальная) смертность детей вследствие их недоношенности, развития у них синдрома дыхательных расстройств (СДР) внутриматочной гипоксии и других причин. Для профилактики СДР у новорожденных в тех случаях, когда сохранить беременность до 38-40 недель трудно, беременной можно назначить дексаметазон в дозе 4 мг по 2-3 раза в сутки в течение не более 5-7 дней. Желаемый эффект наблюдается уже через 1-3 сут от начала приема препарата, который усиливает синтез сурфактанта – вещества, обеспечивающего поверхностное натяжение альвеол и тем самым защищающего от развития у новорожденного гиалиновых мембран. Следует, однако, помнить, что при назначении беременным дексаметазона или других кортикостероидов для профилактики СДР у новорожденных увеличивается опасность развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. В связи с этим дексаметазон необходимо применять до 32-33-й недели беременности.
При сопутствующих невротических реакциях, связанных с беспокойством за исход беременности, необходимостью длительного стационарного лечения. Целесообразно назначать седативные средства и транквилизаторы, настой или таблетки валерианы, диазепам (седуксен, реланиум) таблетки по 0,5 г или 0,5% раствор по 2 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки. Следует подчеркнуть выраженное спазмолитическое действие седуксена на миометрий.
Для улучшения обменных процессов обязательно назначение комплекса витаминов (С, В1, В6, Е) эссенциале – препарата, содержащего витамина В1, В2, В6, В12, Е, никотинамид и фосфолипиды и способствующего нормализации белкового и жирового метаболизма. Вначале препарат вводят внутривенно по 10 мл, а через 10 дней переходят на оральное применение по 2 капсулы 3 раза в день также в течение 10 дней. Обязательно лечение железодефицитной анемии препаратами железа, которые применяют орально и парентеральное по общепринятым правилам.

Осложнения ПП (предлежание плаценты)

• Сильное послеродовое кровотечение в нижнем сегменте плаценты, а мышечная оболочка слабо выражена.
• , так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.
• Некроз гипофиза (синдром Шеена) или повреждение почек как результат массивной кровопотери.
• Гипоксия плода – отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов.

Плацентация в области нижнего сегмента матки отражается на приросте ОЦК. Определение ОЦК у беременных с предлежанием плаценты при отсутствии кровотечений показало, что незадолго до начала родов ОЦК, ОП и ГО у них снижены по сравнению со здоровыми беременными и роженицами соответственно на 612; 294 и 388 мл. Еще больше дефицит ОЦК в раннем послеродовом периоде.
При ПП (предлежание плаценты) отмечается высокая перинатальная смертность детей (до 10-15%). Это обусловлено тем, что при данной патологии часто наблюдается преждевременные роды, неправильное положение и предлежание плода. По сведениям R. Naeye (1978 г.), у всех умерших и вы-живших детей, у матерей которых имелось ПП (предлежание плаценты), выявлены признаки задержки внутриутробного развития, в первую очередь небольшая масса тела, хотя отдаленные результаты психического и физического развития у выживших новорожденных вполне удовлетворительные.

Основана на:

1. жалобы беременных на появление выше описанных кровотечений.

2. Анамнез (входит ли в группу риска).

3. Проведение наружного акушерского исследования.

· Высота стояния дна матки всегда выше положенного срока следовательно высокое расположение предлежащей части, плацента занимает много места).

· Второй и третий приемы Леопольда не ответят на вопрос. Четвертый прием (отношение предлежащей части к костям таза) может помочь: так как находим подвижную над входом в малый таз предлежащую часть.

· Выслушивание сердцебиения плода: выше пупка, в нижнем сегменты можно выслушать шум сосудов плаценты.

· Осмотр шейки в зеркалах ничего не дает.

4. Влагалищное исследование. При закрытой шейке матки определяется тестоватость влагалищных сводов (переднего и боковых) потому что плацента обладает определенной консистенцией. Раньше всегда применялось влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты. В настоящее время есть УЗИ, в влагалищное исследование делают не всегда и относятся к нему серьезно.

5. УЗИ можно установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное).

Влагалищное исследование провоцирует кровотечение и у каждой четвертой женщины может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока.

Если установлен диагноз: полное предлежание плаценты по данным УЗИ то влагалищное исследование проводить вообще не надо.

Если под данным УЗИ установлен диагноз неполное предлежание плаценты то влагалищное исследование производить необходимо.

Таким образом УЗИ - основной методы диагностики варианта предлежания. УЗИ необходимо сделать всем женщинам из группы риска, затем сделать повторно.

Дифференциальная диагностика между полным и неполным предлежанием плаценты основана не на объеме кровопотери (так как кровопотеря может быть обильная как при полном так и при неполном предлежании плаценты);

· на сроках появления кровянистых выделений: при полном предлежании плаценты кровотечение развивается во 2-3 триместре. При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще всего начинается с родов, или в самом конце беременности при появлении схваток в прелиминарном периоде.

· При влагалищном исследовании мы можем найти, не только край плацентарной ткани, но и наличие плодных оболочек (пузыря). Это 2 основных критерия дифференциального диагноза.

Для выработки тактики ведения родов надо точно знать вариант неполного предлежания плаценты.

Еще по теме ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.:

1. ТЕМА № 11 МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНОЙ СРЕДЫ (маловодие, многоводие)
2. ТЕМА № 19 БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ
3. ТЕМА № 24 ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
4. Тема: Аномалии костного таза, проблема клинически узкого таза в современном акушерстве многоплодная беременность.

Выстраивается табличка, две колоночки, каждый пункт напротив однономерного:

Первая колонка: предлежание плаценты.

В анамнезе аборты, рубцы на матке, эндометрит

Кровотечение всегда наружное, кровь всегда алая; тяжесть состояния женщины зависит от степени кровотечения; характерны повторяющиеся скудные или умеренные кровянистые выделения и чем центральнее предлежание плаценты, тем в более раннем сроке начинается кровотечение и становится обильным

боли не будет, пальпация матки безболезненна

Наружное акушерское исследование матка мягкая, определяется положение и предлежание плода; чаще предлежание косое, поперечное, тазовое

сердцебиение плода страдает поздно

влагалищное исследование (только при развёрнутой операционной, в род доме высокой степени риска) определяем насколько плацента перекрывает внутренний зев

вид предлежания плаценты (центральное, боковое, краевое)

Тактика врача

Зависит от степени наружного кровотечения:

Скудные, мажущие кровянистые выделения ---- беременность пролонгируется.

Умеренные кровянистые выделения --- беременность возможно пролонгировать при строгом постельном режиме, под наблюдением врача.

Повторяющиеся умеренные кровянистые выделения в течение 4 дней и более – прерывание беременности (КС).

Обильные кровянистые выделения - немедленное родоразрешение.

Центральное предлежание плаценты - абсолютное показание к КС, а боковое и краевое - относительные (тактика в первую очередь определяется степенью кровотечения). При центральном предлежании возможно пролонгировать беременность (женщина всю беременность находится в стационаре), выполняется досрочное родоразрешение путём операции КС в сроке 37 нед. При неполном предлежании возможны роды через естественные родовые пути, но чаще - КС.

Вторая колонка: ПОНРП.

сочетанный гестоз на фоне ГБ (т.е. есть изменение стенки сосудов)хронический ДВС-синдромподострый и острый ДВС-синдромкровоизлияния и ПОНРП

Кровотечение- неповторяющееся, может быть как внутренним, так и наружновнутренним; тяжесть состояния не зависит от степени наружного кровотечения (боле того кровянистых выделении на фоне клиники анемии может вообще не быть); это связано с формированием ретроплацентарной гематомы (между стенкой матки и плацентой); кровь тёмная или алая

может быть локальная болезненность в месте отслойки, матка в гипертонусе и не расслабляется, пальпация её болезненна, матка плотная, напряжённая, могут быть симптомы раздражения брюшины, выпячивание брюшной стенки (за счёт ретроплацентарной гематомы). Части плода не определяются. Параллелизма между болями и кровотечением нет. Может быть болевой шок.

• страдает рано, прогрессирует с увеличением степени отслойки

  определяется предлежащая часть (плацента не определяется); производится амниотомия для уменьшения дальнейшего прогрессирования отслойки плаценты

  ретроплацентарная гематома ( 5х5 см)

Тактика врача

Как только поставлен диагноз ПОНРП беременность нужно прервать. Если ПОНРП произошла во 2 периоде родов (когда есть открытие шейки матки) немедленно наложить акушерские щипцы. Если отслойка произошла во время беременности - КС, объём которого может быть расширен до экстирпации матки; показанием к расширению объёма операции является маточно-плацентарная апоплексия (матка Кювелера ) - при осмотре матки видим, что она синюшного (бордового) цвета вследствие пропитывания стенки матки содержимым ретроплацентарной гематомы, матка дряблая, гипотоничная, не сокращается. Обязательно удаление матки!! Далее (если не удалить матку) у таких женщин развивается ДВС-синдром (коагулопатическое кровотечение). Иногда диагноз ПОНРП ставят после родов при осмотре плаценты: ретроплацентарный сгусток.

При полной отслойке плаценты и внутриутробной гибели плода может быть выполнена операция ПОРРО - экстирпация матки вместе с плодом.