РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Кистозный фиброз с кишечными проявлениями (E84.1), Кистозный фиброз с легочными проявлениями (E84.0)

Педиатрия, Пульмонология детская

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол №10 от «04» июля 2014 года

Муковисцидоз - это моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора), характеризующееся поражением экзокринных желез, жизненно важных органов и систем, имеющее тяжелое течение и прогноз .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Муковисцидоз у детей
Код протокола:

Код по МКБ - 10:
Е 84 Кистозный фиброз
Е84.0 Кистозный фиброз с легочными проявлениями
Е84.1 Кистозный фиброз с кишечными проявлениями

Сокращения, используемые в протоколе:
БЭН-белково-энергетическая недостаточность
ЖЕЛ-жизненная емкость легких
ЖКТ-желудочно-кишечный тракт
КТ - компьютерная томография
МВ - муковисцидоз
МВТР - муковисцидозный трансмембранный регулятор
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОРЗ - острые респираторные заболевания
ОФВ1-объем форсированного выдоха за 1 секунду
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФЖЕЛ-форсированная жизненная емкость легких
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭхоКГ - эхокардиография

Дата разработки протокола : 2014 год.

Пользователи протокола: педиатры, детские пульмонологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств

Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II б - польза-эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение неполезно/неэффективно и, в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности:
А - результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В - результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С - общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Классификация

Клиническая классификация

Согласно международной классификации по формам :

Легочная;

Кишечная;

Смешанная.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Антропометрия;

Сбор жалоб и анамнеза;

Физикальное обследование с оценкой общего соматического статуса;

Спирография при записи на автоматизированных аппаратах.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Эхокардиография;

УЗИ брюшной полости.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Исследование кала (копрограмма) общеклиническое ручным методом;

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Бактериологическое исследование мокроты;

Исследование кала (копрограмма) общеклиническое ручным методом;

Электрокардиографическое исследование (в 12 отведения);

Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);

Спирография при записи на автоматизированных аппаратах;

Определение аланинаминотрансферазы (АЛаТ) в сыворотке крови ручным методом;

Определение аспартатаминотрансферазы (АСаТ) в сыворотке крови ручным методом;

Определение глюкозы в сыворотке крови ручным методом;

Определение общего белка в сыворотке крови на анализаторе;

Определение альбумина в сыворотке крови на анализаторе;

УЗИ брюшной полости, малого таза (наличие жидкости);

Определение мутаций гена муковисцидоза в ДНК молекулярно-генетический методом.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Аутокоагуляционный тест ручным методом - для исключения ДВС-синдрома;

Определение активированного времени рекальцификации (АВР) в плазме крови ручным методом- при гнойно-воспалительных осложнениях в легких;

Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови ручным методом - при ДВС;

Определение тромбинового времени (ТВ) в плазме крови ручным методом-ДВС синдром;

Определение железа (Fe) в сыворотке крови на анализаторе при низком гемоглобине ниже 90г\л;

Исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи) ручным методом;

Рентгенография костей носа - для исключения хронического риносинусита, полипа;

Определение хлоридов в потовой жидкости 3-х кратно - золотой стандарт диагноза;

Определение уровня эластазы в кале - для определения панкреатической недостаточности;

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография легких; (4 проекции)- при резистентности к проводимой терапии);

Ирригоскопия\ирригография (двойное контрастирование) при осложнении со стороны ЖКТ;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

Электрокардиографическое исследование (в 12 отведения)- при острой легочно-сердечной недостаточности.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы: мучительный приступообразный продуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка постоянная, боли в животе, слабость, утомляемость, обильный, частый (4-6 раз в сутки), блестящий, жирный, зловонный стул.

Анамнез:

Данные семейного анамнеза о смерти детей на первом году жизни или наличие сибсов со сходными клиническими проявлениями

Повторные и рецидивирующие пневмонии с затяжным течением с высевом Ps.aeruginosa;

Бронхиальная астма, рефракторная к традиционной терапии;

Рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты;

Мекониальный илеус и его эквиваленты;

Синдром нарушенного кишечного всасывания неясного генеза;

Желтуха обструктивного типа у новорожденных с затяжным течением;

Циррозы печени;

Сахарный диабет с респираторным синдромом;

Гастроэзофагальный рефлюкс;

Холелитиаз;

Выпадение прямой кишки;

Задержка полового развития;

Хронический синусит, полипы носа.

Физикальное обследование:

Стойкий кашель с или без гнойной мокроты

Нарушение роста и развития: снижение массы тела (БЭН 2-3 ст.);

Характерный внешний вид: «кукольное» лицо, расширенная, деформированная грудная клетка бочкообразной формы с выбуханием грудины, большой, вздутый, иногда «лягушачий живот», худые конечности с концевыми фалангами в виде барабанных палочек и часовых стекол, соленый вкус кожи

Хроническое бактериальное воспаление в легких

Неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул

Периферические отеки

Сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами

Заболевание печени с гепатомегалией неясной этиологии

Лабораторные исследования:

Определение хлоридов в потовой жидкости 3-х кратно: содержание хлоридов пота выше 60 ммоль/л;

Копрограмма: кал жирный, блестящий, нейтральный жир в большом количестве.

Инструментальные исследования:

Деформация бронхолегочного рисунка, ателектазы, пневмофиброз, бронхоэктазы развиваются в ранние сроки болезни

Спирометрия (детям старше 5 лет): нарушение функции внешнего дыхания рестриктивного характера. Снижение ФЖЕЛ 10-15 % от должных величин с учетом роста и пола. По мере прогрессирования хронического бронхолегочного процесса отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), кривой жизненной емкости легких ЖЕЛ.

Пикфлоуметрия- пиковая скорость выдоха (ПСВ) - при МВ ниже 80% от должных величин с учетом роста и пола.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ирригоскопия): дискинезия тонкой кишки, рельеф слизистой оболочки грубый, «спикулы» или псевдодивертикулы, большое количество слизи в просвете кишечника исследование биоптата слизистой оболочки тонкой и толстой кишок - значительное увеличение количества бокаловидных клеток в слизистой оболочке.

УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения поджелудочной железы, кистофиброз, изменения размеров;

КТ органов грудной клетки: распространенные бронхоэктазы.

Показания для консультации специалистов:

Консультация диетолога (коррекция питания);

Консультация оториноларинголога (выявления очагов хронической инфекции и их санация);

Консультация стоматолога (выявления очагов хронической инфекции и их санация);

Консультация хирург (пневмоторакс).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика муковисцидоза:

Признаки	Муковисцидоз	Астма	Целиакия	Врожденные пороки легких
Клинические
Начало заболевания	Вскоре после рождения	Позже	Чаще после 6 мес., до 2-3 лет	Чаще в период новорожденности и в первые месяцы жизни
Масса тела при рождении	Часто низкая	Нормальная	Нормальная	Ниже средней
Семейная предрасположенность	Часто бывает подобное заболевание у двоюродных братьев и сестер	Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям. Атопический дерматит, лекарственная и пищевая аллергия у сибсов	Иногда наблюдается у родителей	Нет
Акушерский анамнез	Отягощенный акушерский анамнез: мертворождение, выкидыши, наличие больного с МВ в семье	Без особенностей	Без особенностей	Итеркуррент-ные заболевания матери в первом триместре беременности
Склонность к заболеваниям органов дыхания	Тяжелые поражения бронхо-легочной системы, трудно поддающиеся лечению с момента рождения	Внезапно после и \или во время экспозиции аллергенов Быстрое облегчение состояние после приема сальбутамола	Может быть вялотекущая пневмония, поддающаяся комплексному лечению	Характерно, к лечению поддается
Аппетит	Обычно хороший, чаще повышен	Не страдает	Снижен	Не снижен
Поражение печени	Наблюдается часто	Не характерно	Не характерно	Не характерно
Гипотрофия	Отмечается с первых месяцев жизни, постепенно нарастая до II- III степени	Не характерно	Развивается во втором полугодии, но быстро прогрессирует до III степени	Редко
Соленый привкус кожи	Характерно	Не характерно	Не характерно	Не характерно
Симптом «барабанных палочек»	Чаще в раннем возрасте	Не характерно	Не характерно	Развивается позже
Неврологическая симптоматика	Не характерна	Не характерно	Раздражительность, мышечная гипотония, иногда судороги	Не характерна
Лабораторно-диагностический тест	Повышение уровня хлоридов в поте, стеаторея с преобладанием нейтрального жира	Повышение ИГ Е в сыворотке крови	Универсальное нарушение всасывания углеводов, жиров, белков, повышение содержания IgA в сыворотке крови в период обострения	Не характерно
Лабораторные
Общий белок сыворотки крови	Гипопротеинемия	В норме	Тяжелая гипопротеинемия	В норме
IgA, Ig G, Ig M	В норме	В норме	Повышение содержания IgA в 2 раза при обострении	В норме
Исследование кала	Жидкий, светло-желтый, глинистый, жирный, «зловонный»	Без особенностей	Обильный, пышный, разжиженный, светло-желтый с гнилостным запахом, Рн>5	Без особенностей
Нейтральный жир	В большом количестве	Отсутствует	В небольшом количестве	Не характерен
Трипсин	Резко снижен до полного отсутствия	В норме	Умеренно снижен	Нормальный
Исследование ДНК на мутации молекулярно-генетический методом на МВ	положительный	Отрицательный	Отрицательный	Отрицательный
Хлориды в потовой жидкости	Повышены	В норме	В норме	В норме
Рентгенологическое исследование грудной клетки и желудочно-кишечного тракта	Деформация бронхолегочного рисунка, ателектазы, пневмофиброз, бронхоэктазы развиваются в ранние сроки болезни	Признаки эмфиземы в поздних стадиях	Без особенностей	подвижность и пролабирование задней стенки трахеи, признаки гипоплазии
	Дискинезия тонкой кишки, рельеф слизистой оболочки грубый, «спикулы» или псевдодивертикулы, большое количество слизи в просвете кишечника	Без особенностей	Расширение петель кишечника, явления гипотонии, Дискинезии кишечника, горизонтальные уровни жидкости	Без особенностей
Спирография	Смешанный тип нарушение вентиляции с доминированием рестрикции	Обструктивный тип нарушение вентиляции	Без особенностей	При малых пороках без особенностей, при больших пороках рестриктивный тип нарушение
Бактериологическое исследование мокроты	Хроническое носительство стафилококковой, гемофильной, синегнойной инфекции с 6 мес.жизни	Без особенностей	Без особенностей	Пневмококк
Прогноз	Тяжелый, чаще погибают в первые 3 года жизни	Благоприятный	Благоприятный	Благоприятный

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Нормализация показатели крови (лейкоциты, нейтрофилы, СОЭ, эритроциты, гемоглобин);

Профилактика и лечение осложнений.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Диета высококалорийная, без ограничения жиров, богатая витаминами.

Питательные смеси

Режим: соблюдение санитарно гигиенического режима (проветривание помещений, исключение контакта с инфекционными больными, чистое нательное и постельное белье и др.).

Дренажное положение
Режим дозирования: 1 и/или 2 раза в день, через 1 час после еды и за 2 часа до сна, по 15-20 мин; во время одной дренажной позиции ребенок делает 6-7 вдохов; , чередуясь друг с другом (на 1 занятие приходится не более 3-х различных положений); в лечебный комплекс каждое новое упражнение вводится постепенно, не более 1-го нового положения, обучаясь 5-6 дней.

Массаж дренажный

Порядок проведения массажа по долям легких	Отделы легких	Положение тела
1 и 2	Для верхне-передних долей легких	Положение сидя или стоя с опорой спины, голова прямо
3 и 4	Для верхне-задних долей легких	Положение сидя или стоя с опорой груди
5	Для правой средней доли	В разогнутом положении на валике на левом боку, правая рука поднята вверх за голову, ноги вниз
6	Для средних отделов слева	В разогнутом положении на валике на правом боку, левая рука поднята вверх за голову, ноги вниз
7 и 8	Для правой и левой нижних долей	Положение лежа на животе, либо на валике, либо на дренажной доске, голова резко опущена вниз, ножной конец приподнят вверх

Медикаментозное лечение

Муколитики:

Ацетилцистеин 400 мг/2 мл раствор для ингаляций, ампула 3 не;

Амброксол гидрохлорид 30 мг, таблетка; раствор 7,5 мг/мл для перорального применения; сироп 15мг/5мл, флакон; раствор для ингаляционного введения 7,5 мг/мл;

Дорназа альфа раствор для ингаляций 2,5 мг/2,5 мл.

Азитромицин таб 250 мг, 500 мг; суспензия 100 мг/5 мл;

Меропенем 500 мг, флакон, для парентерального введения;

Пиперациллин\тазабактам 2,5 г лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения;

Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат 500 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и ингаляций, флакон с ампулой растворителем;

Тобрамицин 300мг\5мл, небулы, раствор для ингаляции;

Тикарциллин\клавуланат 3,2 г флакон, для парентерального введения;

Цефтазидим 1 г, флакон;

Цефтриаксон 1 г, флакон;

Цефепим 1 г, флакон;

Ципрофлоксацин 200 мг/100 мл, флакон для внутривенной инфузии;

Ко-тримоксазол 120 мг, 480 мг таблетка.

Ферменты:

Панкреатин капсулы в кишечнорастворимой оболочке, содержащие минимикросферы 10 000ЕД; 25 000 ЕД;

Противогрибковые препараты:

Флуконазол 2мг/мл, раствор для инфузий, 50 мг, 100 мг, 150 мг таблетка;

Вориконазол 200 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий; 50 мг таблетка;

Бронхолитики:

Сальбутамол аэрозоль для ингаляций, дозированный 100 мкг/доза, раствор для небулайзера, 5 мг/мл;

Ипротропия бромид раствор для ингаляций 0,025%, 250мкг/мл;

Витамины:

Токоферол ацетат 100 мг, капсула;

Холекальциферол капли для приема внутрь, 15000 МЕ/мл;

Эргокальциферол раствор для перорального применения, масляный 0,125 %;

Ретинол ацетат капсулы 5000 МЕ, 33000 МЕ.

Гормоны

Преднизолон 30 мг/мл, ампула, 5 мг таблетка;

Перечень дополнительных медикаментов:

Будесонид суспензия для ингаляций 0,25 мг/мл, Порошок для ингаляций дозированный 100 мкг/доза;

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне :
При муковисцидозе проводиться пожизненное лечение следующими препаратами:

Дорназа - альфа- муколитический раствор для ингаляций 2,5мг/2,5 мл №6, доза стандартная, по 2,5 мг (1 амп.) 1 раз в сутки, ежедневно, пожизненно, применяется без разведения (уровень А) ;

Панкреатин капсулы в кишечнорастворимой оболочке, содержащие минимикросферы 10 00ЕД, 25 000ЕД, для коррекции панкреатической недостаточности, по 10 000 ЕД/кг /сут, пожизненно, ежедневно, коррекция дозы препарата индивидуальная, по показателю стеатореи в копрограмме (уровень А) ;

Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат - для купирования инфекции в дыхательных путях, порошок для ингаляций во флаконе №3, 1 амп - 500мг, для ингаляционного применения через небулайзер по 250 - 500 мг х 1 раз в день (детям до 12 лет - 250 мг, старше 12 лет - 500 мг), от 10 до 20 дней х 3 курса в году;

Тобрамицин - при хронической синегнойной инфекции по 28 дней 6 курсов в году (уровень А) ;

АквАДЕКс® - витаминно-антиоксидантный комплекс для коррекции функции легких, костей, кишечника.

Больные с МВ нуждаются в постоянном применении антибактериальных препаратов в зависимости от характера микрофлоры в респираторном тракте. В амбулаторных условиях антибиотикотерапия проводиться для купирования нетяжелых обострении и профилактически у больных без признаков обострения бронхолегочного процесса.

При обострении бронхолегочного процесса внутривенное введение антибиотиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение продолжается в амбулаторных условиях!

Антибиотики, применяемые при высеве из мокроты Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae

Антибиотик	Доза в сутки для детей	Путь введения	Кратность приема в день
Амоксициллин	50-100 мг\кг в сутки	Внутрь	3-4
Азитромицин	>6 мес-10 мг\кг в день 15-25 кг-200 мг 26-35 кг-300 мг 36-45 кг-400 мг	Внутрь	1 раз 3-5 дней
Цефаклор	До 1 года 125 мг 3 раза 1-7 лет 250 мг 3 раза >7 лет 500 мг 3 раза	Внутрь	3 раза
Цефиксим	6 мес-1 год 75 мг 1-4 года-100 мг 5-10 лет-200 мг 11-12 лет-300 мг	Внутрь	1-2 раза
Ко-тримоксазол	6 н.-5 мес 120 мг 2 раза 6 мес-5 лет-240 мг 2 раза 6-12 лет-480 мг 2 раза при тяжелой инфекции возможно увеличение дозы на 50%	Внутрь	2 раза

Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве Pseudomonas aeruginosa

Антибиотик	Доза в сутки для детей	Путь введения	Число приемов в день
Амикацин	30-35 мг\кг в день	В\в	1
Тобрамицин	300 мг	ингаляции	2
Гентамицин	8-12 мг\кг в день	В\в	1
Цефепим	150-300 мг\кг в день	В\в	2
Пиперациллин \тазабактам	90 мг\кг в день	В\в	3
Тикарциллин/клавуланат	200-400 мг\кг в день	В\в	3
Меропенем	60-120 мг\кг в день	В\в	3

Длительность лечения составляет 14 дней и более. Критерием прекращения антибиотикотерапии является регресс основных клинических симптомов обострения бронхолегочного процесса (уменьшение хрипов, улучшение дренажной функции бронхов, санация мокроты).

Ретинол ацетат

Урсодезоксихолиевая кислота;

Токоферол ацетат

Холекальцийферол

Эргокальцийферол

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Ацетилцистеин раствор для ингаляции

Амброксол гидрохлорид

Азитромицин

Альбумин человеческий

Амикацин

Варриканозол

Дорназа альфа

Ипротропия бромид

Меропенем

Ретинол

Ранитидин

Сальбутамол

Пиперациллин\тазабактам

Панкреатин капсулы в кишечнорастворимой оболочке, содержащие минимикросферы

Пиридоксина гидрохлорид

Преднизолон

Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат

Тобрамицин

Токоферол ацетат

Тикарциллин\клавуланат

Урсодезокси-холиевая кислота

Цефтазидим

Цфтриаксон

Цефепим

Флуканозол

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Будесонид

Домперидон

Ко-тримоксазол

Фосфолипиды

Холекальцийферол

Хилак форте

Ципрофлоксацин

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Увлажненный кислород;

Сальбутамол

Преднизолон;

Другие виды лечения

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне

Лечебная физкультура:
1. «БАНАН» Ребенок лежит на спине. Руки вытянуты вверх и направлены в одну сторону (влево или вправо). Туловище максимально изогнуто. Ноги вытянуты прямо и направлены в туже сторону, что и руки.
2. «ВИНТ» Голова и верхняя часть туловища прижаты к полу, касаясь его лопатками. Руки вытянуты вверх. Нижняя часть туловища повернута набок в одну сторону (влево или вправо). Нижняя нога вытянута. Верхняя нога максимально согнута в колене.
3. «КОБРА» Ребенок ложится на живот. Ноги вытянуты. Руки тянутся назад до ягодиц. Затем, голова и верхняя часть туловища поднимаются вверх.
4. «УЗЕЛ» Положение сидя. Правая нога согнута в колене, направлена влево и помещена за левой коленкой. Верхняя часть туловища повернута вправо. Правая рука, в виде упора, позади ягодиц, как можно дальше влево. Кончики пальцев направлены назад. Локоть левой руки прижат к правой коленке. Затем в другую сторону.
5. «КУВЫРОК» Из положения сидя вращаться на спине назад, до тех пор, пока колени не коснутся ушей. Руки поддерживают ягодицы.

6. «ГОРКА» Ребенок сидит на пятках. Руки назад, как упор. Варианты упражнения: - кончики пальцев направлены назад. Грудь приподнять вверх. - из положения «сидя на пятках» медленно двигаться вперед с вытянутыми руками. Ягодицы позади коленей.
7. «ЖИРАФ» Стоя на коленях, левая рука вытянута вверх. Туловище поворачивается вправо вслед за правой рукой, которая должна коснуться левой пятки. Затем, в другую сторону
8. «ПТИЧКА» В положении лежа на животе верхнюю часть туловища и голову приподнять. Одна рука вытянута вперед. Другая рука сжимает стопу противоположной стороны.

Для маленьких детей (от 2-х до 5-ти лет) удобно использовать упражнения: «банан», «винт», «кувырок», «горка», «жираф», «птичка».
Для более старших детей, подростков и взрослых: «кобра», «узел», «винт», «рыбка», «птичка», «кувырок».
При снижении толерантности к нагрузкам, например, во время ОРЗ, полезны упражнения, требующие наименьшего напряжения мышц», винт», кувырок», горка», банан».

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Частое осложнение со стороны дыхательной системы: пневмоторакс. Проводиться плевральная пункция с дренированием полости плевры по Бюлау.

Профилактические мероприятия : санация очаговых инфекций.

Дальнейшее ведение :

План амбулаторного осмотра больного МВ в поликлинике

При амбулаторном приеме обследование	Частота проведения
Антропометрия (рост, масса тела, расчет массо-ростового соотношения МРС)	1 раз в 3 месяца
Общий анализ мочи	1 раз в 3 месяца
Копрология	1 раз в 3 месяца
Клинический анализ крови с гемосиндромом
Посев мокроты (при невозможности собрать мокроту - мазок с задней стенки глотки) на микрофлору и чувствительность к антибиотикам	1 раз в 3 месяца, дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса
Функция внешнего дыхания (ФВД)	1 раз в 3 месяца, дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса
Определения сатурированного кислорода	1 раз в 3 месяца, дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса
Биохимическое исследование крови (печеночные пробы, протеинограмма, электролиты, глюкоза)	1 раз в год
Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях	1 раз в год
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	1 раз в год
ЭКГ	1 раз в год
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)	1 раз в год Азитромицин (Azithromycin) Альбумин человека (Albumin human) Амброксол (Ambroxol) Амикацин (Amikacin) Амоксициллин (Amoxicillin) Ацетилцистеин (Acetylcysteine) Будесонид (Budesonide) Водный субстрат продуктов обмена веществ Enterococcus faecalis DSM 4086, Escherichia coli DSM 4087, Lactobacillus acidophilus DSM 4149, Lactobacillus helveticus DSM 4183 Вориконазол (Voriconazole) Гентамицин (Gentamicin) Домперидон (Domperidone) Дорназа альфа (Dornase alfa) Ипратропия бромид (Ipratropium bromide) Кислород (Oxygen) Клавулановая кислота (Clavulanic acid) Колекальциферол (Kolekaltsiferol) Меропенем (Meropenem) Панкреатин (Pancreatin) Пиперациллин (Piperacillin) Пиридоксин (Pyridoxine) Преднизолон (Prednisolone) Ранитидин (Ranitidine) Ретинол (Retinol) Сальбутамол (Salbutamol) Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) Тазобактам (Tazobactam) Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Thiamphenicol, glycinate acetylcysteinate) Тикарциллин (Ticarcillin) Тобрамицин (Tobramycin) Токоферол (Tocopherol) Триметоприм (Trimethoprim) Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) Флуконазол (Fluconazole) Фосфолипиды (Phospholipidus) Цефаклора (Cefaclor) Цефепим (Cefepime) Цефиксим (Cefixime) Цефтазидим (Ceftazidime) Цефтриаксон (Ceftriaxone) Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) Эргокальциферол (Ergocalciferol) Госпитализация Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации *** Показания для плановой госпитализации: Обострение муковисцидоза; Часто повторяющиеся синдром нарушенного кишечного всасывания неясного генеза в течение месяца и более. Показания для экстренной госпитализации: Впервые выявленный МВ; Тяжелая дыхательная недостаточность; Учащение жирного стула, потеря в весе более 5%. Информация Источники и литература Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014 1) Муковисцидоз у детей. Методические рекомендации, 2010 год, Капранов Н.А., Каширская Н.Ю. 31с. 2) Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic ibrosis.www.rbht.nhs.uk/childrencf 2014 6th edition 3) Standards for the Clinical Care of Children and Adults with Cystic Fibrosis in the UK. Second edition. December 2011. 4) Standards of Care and Good Clinical Practice for the Physiotherapy Management of Cystic Fibrosis. Second edition. June 2011. 5) Consensus document outlining standards of care and food practice for physiotherapy. Laboratory Standards for Processing Microbiological Samples from People with Cystic Fibrosis. First edition. September 2010. 6) Аntibiotic Treatment for Cystic Fibrosis (Report of the UK Cystic Fibrosis Trust Antibiotic Working Group, Thild Edition), Systic Fibrosis Trust, may 2009. – P.1,0 – 9,4. 18 7) Consensus report. Early intervention and prevention of lung disease in cystic fibrosis: a European consensus. – J. of Cystic Fibrosis.- 2004.-№3.- P.67-91. 8) Infection Control Recommendations for Patients With Cystic Fibrosis: Microbiology, Important Pathogens, and Infection Control Practices to Prevent Patient Transmission.- The Official Journal of the Society for Healthcare Epidemiology of America, may 2003.-№5.-S.7-53. 9) Клинические рекомендации основанные на доказательной медицине: пер. с англ. / под ред И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова. - м.: гэотар-мед, 2001. - 1248 с. Информация III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1) Иманкулова Кульзия Джалешовна - кандидат медицинских наук РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗСР РК заведующая отделением пульмонологии, врач высшей категории, главный внештатный детский пульмонолог МЗСР РК. 2) Наурызалиева Шамшагуль Тулеповна - кандидат медицинских наук РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗСР РК, старший научный сотрудник отделения пульмонологии, врач высшей категории. 3) Бакыбаев Дидар Ержомартович - АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог Указание на отсутствие конфликта интересов : отсутствуют. Рецензенты: Садибекова Лейла Данигалиевна - кандидат медицинских наук АО «Национальный научный центр материнства и детства» руководитель отдела педиатрии. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности. Прикреплённые файлы Внимание! Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Муковисцидóз (кистозный фиброз) - системное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза и характеризующееся поражением желёз внешней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания. Муковисцидоз представляет особый интерес не только из-за широкой распространённости, но и потому, что это одно из первых наследственных заболеваний, которое пытались лечить.

Этиология и патогенез

Ген, ответственный за муковисцидоз, был клонирован в 1989 году. Благодаря этому удалось выяснить природу мутации и усовершенствовать метод выявления носителей. В основе заболевания лежит мутация в гене CFTR, который локализован в середине длинного плеча 7-й хромосомы. Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу и регистрируется в большинстве стран Европы с частотой 1:2000 - 1:2500 новорождённых. В России в среднем частота болезни 1:10000 новорождённых. Если оба родителя гетерозиготные (являются носителями мутировавшего гена), то риск рождения больного муковисцидозом ребёнка составляет 25 %. Носители только одного дефектного гена (аллели) не болеют муковисцидозом. По данным исследований частота гетерозиготного носительства патологического гена равна 2-5 %.

Идентифицировано около 2000 мутаций гена муковисцидоза. Следствием мутации гена является нарушение структуры и функции белка, получившего название муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (МВТП). Следствием этого является сгущение секретов желез внешней секреции, затруднение эвакуации секрета и изменение его физико-химических свойств, что, в свою очередь, и обусловливает клиническую картину заболевания. Изменения в поджелудочной железе, органах дыхания, желудочно-кишечном тракте регистрируются уже во внутриутробном периоде и с возрастом пациента неуклонно нарастают. Выделение вязкого секрета экзокринными железами приводит к затруднению оттока и застою с последующим расширением выводных протоков желез, атрофией железистой ткани и развитием прогрессирующего фиброза. Активность ферментов кишечника и поджелудочной железы значительно снижена. Наряду с формированием склероза в органах имеет место нарушение функций фибробластов. Установлено, что фибробласты больных муковисцидозом продуцируют цилиарный фактор, или М-фактор, который обладает антицилиарной активностью - он нарушает работу ресничек эпителия.

В настоящее время рассматривается возможное участие в развитии патологии лёгких при МВ генов, ответственных за формирование иммунного ответа (в частности, генов интерлейкина-4 (IL-4) и его рецептора), а также генов, кодирующих синтез оксида азота (NO) в организме.

Патологическая анатомия

Патологические изменения в лёгких характеризуются признаками хронического бронхита с развитием бронхоэктазов и диффузного пневмосклероза. В просвете бронхов находится вязкое содержимое слизисто-гнойного характера. Нередкой находкой являются ателектазы и участки эмфиземы. У многих больных течение патологического процесса в лёгких осложняется наслоением бактериальной инфекции (патогенный золотистый стафилококк, гемофильная и синегнойная палочка) и формированием деструкции.

В поджелудочной железе выявляется диффузный фиброз, утолщение междольковых соединительнотканных прослоек, кистозные изменения мелких и средних протоков. В печени отмечается очаговая или диффузная жировая и белковая дистрофия клеток печени, желчные стазы в междольковых желчных протоках, лимфогистиоцитарные инфильтраты в междольковых прослойках, фиброзная трансформация и развитие цирроза.

При мекониевой непроходимости выражена атрофия слизистого слоя, просвет слизистых желез кишечника расширен, заполнен эозинофильными массами секрета, местами имеет место отёк подслизистого слоя, расширение лимфатических щелей. Нередко муковисцидоз сочетается с различными пороками развития желудочно-кишечного тракта.

Различают следующие клинические формы муковисцидоза:

• преимущественно лёгочная форма (респираторная, бронхолёгочная);
• преимущественно кишечная форма;
• смешанная форма с одновременным поражением желудочно-кишечного тракта и органов дыхания;
• мекониевая непроходимость кишечника;
• атипичные и стёртые формы (отечно-анемическая, цирротическая и др.).

Клиническая картина

70% случаев муковисцидоза выявляются в течение первых двух лет жизни ребёнка. С внедрением неонатального скрининга время выявления значительно сократилось.

Мекониевая непроходимость

У 30-40 % больных муковисцидоз диагностирован в первые дни жизни в виде мекониевой непроходимости. Данная форма заболевания обусловлена отсутствием трипсина, что приводит к скоплению в петлях тонкого кишечника (чаще всего в илеоцекальной области) плотного, вязкого по консистенции мекония.

У здорового новорождённого первородный кал отходит на первые, реже - вторые сутки после рождения. У больного ребёнка отсутствует выделение мекония. Ко второму дню жизни ребёнок становится беспокойным, живот вздут, отмечаются срыгивания и рвота с примесью жёлчи. Через 1-2 дня состояние новорождённого ухудшается: кожные покровы сухие и бледные, на коже живота появляется выраженный сосудистый рисунок, тургор тканей снижен, беспокойство сменяется вялостью и адинамией, нарастают симптомы интоксикации и эксикоза.

При объективном обследовании пациента отмечаются одышка и тахикардия, при перкуссии живота - тимпанит, при аускультации перистальтика не прослушивается. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости позволяет выявить вздутые петли тонкого кишечника и спавшиеся отделы в нижней части живота.

Осложнением мекониевой непроходимости может быть прободение кишечника с развитием мекониевого перитонита. Нередко на фоне непроходимости кишечника у больных муковисцидозом на 3-4 сутки жизни присоединяется пневмония, которая принимает затяжной характер. Кишечная непроходимость может развиться и в более позднем возрасте больного.

Лёгочная (респираторная) форма

Первыми симптомами бронхолёгочной формы муковисцидоза являются вялость, бледность кожных покровов, недостаточная прибавка массы тела при удовлетворительном аппетите. В некоторых случаях (тяжёлое течение) с первых дней жизни у больного появляется покашливание, которое постепенно усиливается и приобретает коклюшеподобный характер. Кашель сопровождается отделением густой мокроты, которая при наслоении бактериальной флоры становится впоследствии слизисто-гнойной.

Повышенная вязкость бронхиального секрета приводит к развитию мукостаза и закупорке мелких бронхов и бронхиол, что способствует развитию эмфиземы, а при полной закупорке бронхов - формированию ателектазов. У детей раннего возраста в патологический процесс быстро вовлекается паренхима лёгкого, что приводит к развитию тяжёлой, затяжной пневмонии со склонностью к абсцедированию. Поражение лёгких всегда двустороннее.

При объективном обследовании отмечаются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, а при перкуссии выслушивается коробочный оттенок звука. У больных может развиться токсикоз и даже клиника шока на фоне заболеваний, протекающих с высокой температурой тела, или в жаркое время года при значительной потере натрия и хлора с потом. В дальнейшем пневмония приобретает хроническое течение, формируются пневмосклероз и бронхоэктазы, появляются симптомы «лёгочного сердца», лёгочная и сердечная недостаточность.

При этом в клинической картине обращает на себя внимание внешний вид больного: бледная кожа с землистым оттенком, акроцианоз, общий цианоз, одышка в покое, бочкообразная форма грудной клетки, деформации грудины по типу «клиновидной» и деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ограничение двигательной активности, снижение аппетита и уменьшение массы тела.

Редкими осложнениями при муковисцидозе являются пневмо- и пиопневмоторакс, лёгочное кровотечение. При более благоприятном течении муковисцидоза, что наблюдается при манифестации заболевания в более старшем возрасте, бронхолёгочная патология проявляется медленно прогрессирующим деформирующим бронхитом с умеренно выраженным пневмосклерозом.

При длительном течении заболевания в патологический процесс вовлекается носоглотка: синусит, аденоидные вегетации, полипы носа, хронический тонзиллит. Рентгенологическое исследование лёгких при муковисцидозе позволяет выявить распространённые перибронхиальные, инфильтративные, склеротические изменения и ателектазы на фоне выраженной эмфиземы. При бронхографии отмечается наличие каплевидных бронхоэктазов, отклонений бронхов и уменьшение числа мелких разветвлений, бронхи 3-6-го порядка в виде чёток. При бронхоскопии нередко обнаруживают небольшое количество густой вязкой мокроты, располагающейся в виде нитей в просветах крупных бронхов. Микробиологическое исследование мокроты у больных муковисцидозом позволяет выделить золотистый стафилококк, гемофильную и синегнойную палочки. Наличие синегнойной палочки в мокроте является прогностически неблагоприятным признаком для пациента.

Кишечная форма

Клиническая симптоматика кишечной формы обусловлена секреторной недостаточностью желудочно-кишечного тракта. Нарушение ферментативной активности желудочно-кишечного тракта особенно ярко выражено после перевода ребёнка на искусственное вскармливание или прикорм и проявляется недостаточным расщеплением и всасыванием белков, жиров и в меньшей степени углеводов. В кишечнике преобладают гнилостные процессы, сопровождающиеся накоплением газов, что приводит к вздутию живота. Дефекации частые, отмечается полифекалия (суточный объём каловых масс в 2-8 раз может превышать возрастную норму). После того, как больного муковисцидозом ребёнка начинают высаживать на горшок, нередко отмечается выпадение прямой кишки (у 10-20 % больных). Больные предъявляют жалобы на сухость во рту, что обусловлено высокой вязкостью слюны. Больные с трудом пережевывают сухую пищу, а во время еды употребляют значительное количество жидкости. Аппетит в первые месяцы сохранен или даже повышен, но вследствие нарушения процессов пищеварения у больных быстро развивается гипотрофия, полигиповитаминоз. Мышечный тонус и тургор тканей снижен. Больные предъявляют жалобы на боли в животе различного характера: схваткообразные - при метеоризме, мышечные - после приступа кашля, боли в правом подреберье - при наличии правожелудочковой недостаточности, боли в эпигастральной области обусловлены недостаточной нейтрализацией желудочного сока в двенадцатиперстной кишке при сниженной секреции поджелудочной железой бикарбонатов.

Нарушение нейтрализации желудочного сока может стать причиной развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или язвенного процесса в тонком кишечнике. Осложнениями кишечной формы муковисцидоза могут быть вторичная дисахаридазная недостаточность, кишечная непроходимость, вторичный пиелонефрит и мочекаменная болезнь на фоне обменных нарушений, латентно протекающий сахарный диабет при поражении инсулярного аппарата поджелудочной железы. Нарушение белкового обмена приводит к гипопротеинемии, что становится причиной развития в некоторых случаях у детей грудного возраста отечного синдрома.

Гепатомегалия (увеличение печени) обусловлена холестазом. При билиарном циррозе в клинической картине можно наблюдать желтуху, кожный зуд, признаки портальной гипертензии, асцит. Цирроз печени у некоторых больных может развиться и без холестаза.

Смешанная форма

Смешанная форма муковисцидоза является наиболее тяжёлой и включает клинические симптомы как лёгочной, так и кишечной форм. Обычно с первых недель жизни больного отмечаются тяжёлые повторные бронхиты и пневмонии с затяжным течением, постоянный кашель, кишечный синдром и резкие расстройства питания. Клиническая картина муковисцидоза отличается значительным полиморфизмом, что и определяет варианты течения заболевания. Отмечена зависимость тяжести течения муковисцидоза от сроков появления первых симптомов - чем младше ребёнок к моменту манифестации болезни, тем тяжелее его течение и более неблагоприятен прогноз. Учитывая полиморфизм клинических проявлений муковисцидоза, тяжесть течения принято оценивать в большинстве случаев характером и степенью поражения бронхолёгочной системы.

Различают 4 стадии патологических изменений бронхолёгочной системы при муковисцидозе:

• 1 стадия - стадия непостоянных функциональных изменений, которая характеризуется сухим кашлем без мокроты, незначительной или умеренной одышкой при физических нагрузках. Продолжительность данной стадии может составлять до 10 лет.
• 2 стадия - стадия развития хронического бронхита, которая характеризуется наличием кашля с отделением мокроты, умеренной одышкой (усиливается при напряжении), формированием деформацией концевых фаланг пальцев. При аускультации выслушиваются влажные, «трескучие» хрипы на фоне жёсткого дыхания. Продолжительность данной стадии может составлять от 2 до 15 лет.
• 3 стадия - стадия прогрессирования бронхолёгочного процесса с развитием осложнений. Формируются зоны диффузного пневмофиброза и ограниченного пневмосклероза, бронхоэктазы, кисты и выраженная дыхательная недостаточность в сочетании с сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу («лёгочное сердце»). Продолжительность стадии от 3 до 5 лет.
• 4 стадия характеризуется тяжёлой кардио-респираторной недостаточностью, которая в течение нескольких месяцев приводит к смерти больного.

Диагноз

Диагноз муковисцидоза определяется данными клинических и лабораторных методов обследования пациента. В целях ранней диагностики муковисцидоз входит в программу обследования новорождённых на наследственные и врождённые заболевания. Исследуют уровень иммунореактивного трипсина в сухом пятне крови. При положительном результате тест повторяют на 21-28 день жизни. При повторном положительном результате назначают потовый тест.

Для постановки диагноза заболевания необходимо наличие четырёх основных критериев: хронический бронхолёгочный процесс и кишечный синдром, случаи муковисцидоза у сибсов, положительные результаты потового теста. Пот для исследования собирают после электрофореза с пилокарпином. Минимальное количество пота, необходимое для получения достоверного результата, составляет 100 мг. Разница между показателями натрия и хлора в пробе не должна превышать 20 ммоль/л, в противном случае исследование повторяют. При отработанной методике допустимо определение одного из ионов. У здоровых детей концентрация ионов натрия и хлора в поте не должна превышать 40 ммоль/л. Диагностически достоверным критерием муковисцидоза является содержание ионов хлора выше 60 ммоль/л и натрия - выше 70 ммоль/л. Для подтверждения диагноза требуется положительный трёхкратный потовый тест с содержанием хлоридов пота выше 60 ммоль/л. Важное значение в диагностике муковисцидоза имеет копрологическое исследование.

В копрограмме больного муковисцидозом наиболее характерным признаком является повышенное содержание нейтрального жира, но возможно наличие мышечных волокон, клетчатки и крахмальных зерен, что позволяет определить степень нарушения ферментативной активности желез желудочно-кишечного тракта. Под контролем данных копрологического исследования проводят коррекцию дозы панкреатических ферментов.

Ориентировочными методами для диагностики муковисцидоза являются определение протеолитической активности кала рентгенологическим тестом, активности ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом, концентрации натрия в ногтях и секрете слюнных желез. В качестве скрининг-теста в периоде новорождённости используют метод определения повышенного содержания альбумина в меконии - мекониальный тест (в норме содержание альбумина не превышает 20 мг на 1 г сухой массы).

Особое место в диагностике занимает молекулярно-генетическое тестирование. В настоящее время в России по наличию известных мутаций в гене CFTR доступны идентификации 65-75 % больных муковисцидозом, что не даёт возможности использовать для верификации диагноза заболевания только молекулярно-генетическое обследование.

Диагностика муковисцидоза

Общие признаки: отставание в физическом развитии, рецидивирующие хронические заболевания органов дыхания, полипы носа, упорно текущий хронический гайморит, хронический бронхит, рецидивирующий панкреатит, дыхательная недостаточность. Хронические колиты, холециститы у родственников.

Потовый тест: ионофорез с пилокарпином. Повышение хлоридов более 60 ммоль/л - вероятный диагноз; концентрация хлоридов более 100 ммоль/л - достоверный диагноз. При этом разница в концентрации хлора и натрия не должна превышать 8-10 ммоль/л. Потовый тест для постановки окончательного диагноза должен быть положительным не менее трёх раз. Потовую пробу необходимо проводить каждому ребёнку с хроническим кашлем.

Химотрипсин в стуле: проба не стандартизована - нормативные значения разрабатываются в конкретной лаборатории.

Определение жирных кислот в стуле: в норме менее 20 ммоль/день. Пограничные значения - 20-25 ммоль/день. Проба положительна при снижении функции поджелудочной железы не менее чем на 75 %.

ДНК-диагностика наиболее чувствительная и специфическая. Ложные результаты получают в 0,5-3 % случаев. В России относительно дорого.

Пренатальная диагностика: исследование изоэнзимов тонкокишечной щелочной фосфатазы из околоплодных вод, возможно с 18-20 недели беременности. Ложноположительные и ложноотрицательные значения получают в 4 % случаев.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику муковисцидоза проводят с коклюшем, обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, врождёнными и приобретёнными бронхоэктазами, фиброзом лёгких непанкреатического происхождения. По наличию в поте высоких показателей электролитов муковисцидоз дифференцируют с такими заболеваниями, как несахарный почечный диабет, недостаточность коры надпочечников, наследственная эктодермальная дисплазия, гликогенная болезнь, дефицит глюкозо-h-фосфатазы, гипопаратиреоидизм, гипотрофия, гаргоилизм, фукозидоз, дегидратация, отёки.

Лечение

Лечение муковисцидоза симптоматическое. Очень важное значение имеет питание больного. Суточный калораж должен на 10-30 % превышать возрастную норму за счёт увеличения в рационе белкового компонента. Потребность в белке удовлетворяют употреблением в пищу мяса, рыбы, яиц, творога. Потребление жиров значительно ограничивают. Можно использовать жиры, в состав которых входят жирные кислоты со средним размером цепи, так как их усвоение не зависит от активности липазы поджелудочной железы.

При дефиците дисахаридаз в тонком кишечнике из рациона исключают соответствующие сахара (чаще всего лактозу). Пищу больным всегда подсаливают, особенно в жаркое время года и при высокой температуре, что необходимо, учитывая большие потери солей с потом. Больному обеспечивают потребление достаточного количества жидкости. В питание должны быть включены содержащие витамины продукты, фруктовые и овощные соки, сливочное масло.

В обязательном порядке осуществляют коррекцию нарушенной функции поджелудочной железы путём применения препаратов содержащих панкреатин. Дозу ферментных препаратов подбирают индивидуально, ориентируясь на данные копрологического исследования.

Показателями оптимального подбора дозы служат нормализация стула и исчезновение в кале нейтрального жира. Начальная доза препарата составляет 2-3 г в сутки. Дозу постепенно повышают до появления положительного эффекта. Для разжижения секретов желудочно-кишечного тракта и улучшения их оттока применяют ацетилцистеин в таблетках и гранулах, что показано при холестазе, вязком дуоденальном содержимом, невозможности провести зондирование. Лечение лёгочного синдрома включает комплекс мероприятий, направленных на разжижение мокроты и удаление её из бронхов. С этой целью применяют физические, химические и инструментальные методы. Муколитическая терапия проводится ежедневно в течение всей жизни пациента. Эффективность лечения повышается при параллельном использовании аэрозольных ингаляций, ЛФК, вибрационного массажа, постурального дренажа. Количество и длительность ингаляций определяются тяжестью состояния больного. В качестве муколитических препаратов используют соляно-щелочные смеси (3-7%-й солевой раствор - хлорид и карбонат натрия), бронхолитические препараты, ацетилцистеин (на одну ингаляцию 2-3 мл 7-10%-го раствора), пульмозим (дорназа альфа). Постуральный дренаж проводится каждое утро, вибрационный массаж - не менее 3 раз в сутки.

Лечебная бронхоскопия с промыванием бронхов ацетилцистеином и изотоническим раствором хлорида натрия показана как экстренная процедура при отсутствии эффекта вышеописанной терапии. В периоды обострения заболевания, при наличии острой пневмонии или острой респираторной вирусной инфекции показано применение антибактериальной терапии.

Антибактериальные средства вводят парентерально (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины второго и третьего поколения, аминогликозиды, хинолоны) и в виде аэрозолей (аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин). Учитывая склонность пневмоний при муковисцидозе к затяжному течению, курс антибиотиков составляет не менее одного месяца, а иногда и больше.

При тяжёлом течении пневмонии применяют кортикостероидные препараты в течение 1,5-2 месяцев. Преднизолон назначают из расчета 1,0-1,5 мг/кг в сутки в течение 10- 15 дней. Затем дозу постепенно снижают.

Антибиотики применяют в течение всего курса кортикостероидной терапии. Наряду с антибактериальной и муколитической терапией проводят полный комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с гипоксией, сердечнососудистыми нарушениями, изменениями кислотно-основного состояния. При организации диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом в амбулаторных условиях необходимо осуществлять контроль за стулом и массой тела больного, регулярно (1 раз в 3 месяца) проводить копрологическое исследование с целью коррекции дозы препаратов поджелудочной железы, весной и при обострении процесса назначать курсы витаминотерапии (оправдано назначение двойной дозы жирорастворимых витаминов А, Е, D в виде водных растворов).

Родственников больного необходимо обучить приёмам постурального дренажа, вибрационного массажа и уходу за пациентом. Наряду с занятиями лечебной физкультурой необходимы физические нагрузки и занятия спортом. При устойчивой ремиссии в течение 6 месяцев разрешается проведение профилактических прививок.

В комплексной терапии муковисцидоза также используется приборная терапия. Для удаления мокроты используются откашливатели, имитирующие естественный кашель чередованием положительного и отрицательного давления в дыхательных путях пациента. Для борьбы с гипоксией осуществляют кислородную терапию с использованием домашних кислородных концентраторов.

Трансплантация

Дополнительные сведения: Трансплантация лёгких

Предложена концепция коррекции хронической лёгочной недостаточности, которая развивается при муковисцидозе, методом трансплантации в грудную полость лёгких донора. Теоретическим обоснованием успешного применения данной методики для лечения пациентов с муковисцидозом является отсутствие дефектного гена в клетках донорской ткани. Практически имеет смысл только одномоментная пересадка лёгких донора, а не частичная замена долей либо одного лёгкого пациента донорским. Муковисцидоз является системным заболеванием, при котором в ряде случаев происходит одномоментное симметричное двустороннее поражение ткани лёгких. Кроме того, после успешно выполненной пересадки только одного лёгкого инфекционные процессы оставшегося (второго лёгкого пациента) способны распространяться на донорское, с последующим его повреждением и развитием рецидива дыхательной недостаточности. Также следует отметить, что трансплантация лёгких реципиенту, страдающему от клинических проявлений муковисцидоза, способна существенно улучшить его качество жизни лишь в случае, когда поражение других органов и систем ещё не достигло стадии необратимых изменений. В противном случае клинический эффект оперативного вмешательства будет ограничен коррекцией лишь одного из проявлений системного заболевания. Следует помнить, что успешная пересадка донорских лёгких устраняет лишь лёгочные проявления заболевания и не способна излечить муковисцидоз: лечение основной патологии необходимо продолжать пожизнено.

Первая пересадка лёгких взрослой пациентке с хронической лёгочной недостаточностью, развившейся на фоне муковисцидоза в России осуществлена в 2012 году жительнице Тульской области, которой в Москве выполнено оперативное вмешательство врачами НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского и НИИ пульмонологии.

В октябре 2016 года на пресс-конференции, собранной в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова, официально сообщено об успешном оперативном вмешательстве пациентке 13-ти лет, которое выполнено около месяца назад:

«Хочу поздравить коллектив института с первой в нашей стране трансплантацией лёгких ребёнку. Всего в мире таких операций около 10…»

Вероника Скворцова, министр здравоохранения РФ

Прогноз

Прогноз при муковисцидозе до настоящего времени остаётся неблагоприятным. Летальность составляет 50-60 %, среди детей раннего возраста - выше. При поздней диагностике и неадекватной терапии прогноз значительно менее благоприятный. Большое значение приобретает медико-генетическое консультирование семей, в которых есть больные муковисцидозом.

Критерием качества диагностики и лечения муковисцидоза является средняя продолжительность жизни больных. В европейских странах этот показатель достигает 40 лет, в Канаде и США - 48 лет, а в России - 22-29 лет.

Статистика

На каждого выявленного больного обычно приходится 100 невыявленных.

Муковисцидозом болеют:

• Беларусь - 150 человек

Известные люди, страдающие муковисцидозом

Лиза Бентли (р.1968) - канадская спортсменка, участница серий соревнований по триатлону на длинную дистанцию Ironman.

Боб Флэнаган (1952 – 1996) - американский писатель, поэт, музыкант, художник, комик.

Грегори Лемаршаль (1983 - 2007) - французский певец, родители которого создали благотворительную ассоциацию «Association Grégory Lemarchal» для помощи больным муковисцидозом. Средства идут на финансирование исследований в области муковисцидоза, а также ремонт больниц и специализированных отделений. После смерти Грегори в России также развернулось волонтёрское движение по борьбе с муковисцидозом, выходят репортажи, статьи.

Элис Мартино (1972 - 2003) - британская поп-певица и автор песен.

Лечебного факультета ВГМА им. , городская детская клиническая больница № 1 г. Воронежа

Наследственные заболевания представляют собой важный раздел современной клинической медицины. Множество хронических заболеваний - проявление наследственной патологии. Значительное число моногенных наследственных болезней создает серьезные трудности при их диагностике из-за полисиндромности, неполного проявления даже тяжелых признаков, а тем более стертых форм.

Муковисцидоз (МВ) - одно из самых распространенных наследственных заболеваний с аутосомно-рецессивным типом передачи. МВ связан с мутацией гена, расположенного на длинном плече 7 хромосомы. Мутантный ген идентифицирован в 1989 г. (Lap Chee Tsui, Collins Fr.), он получил название - ген трансмембранного белка муковисцидоза (ТРБМ).

В основе заболевания лежит нарушение солевого обмена эпителиальных клеток всех эндокринных желез организма.

В настоящее время насчитывается более 1000 мутаций в гене МВ, однако, диагностическое значение имеют так называемые мажорные мутации. По данным скрининга, проведенного в северо-западном регионе России, каждый 62 житель является носителем мажорной мутации дельта F508. Частота гетерозиготного наследства гена МВ в популяции равняется 5%, в России насчитывается более 8 миллионов носителей гена МВ (каждый 20 человек в популяции), и вероятность браков между ними очень велика. Риск рождения больного в браке, когда оба родителя - гетерозиготные носители гена МВ составляет 25% при каждой беременности .

За последнюю четверть века в решении проблемы муковисцидоза произошел значительный прогресс: открыт ген МВ, разработаны современные принципы терапии, в повседневную лечебную практику внедрены новейшие ферментные препараты, мощные антибактериальные и муколитические средства. Разрабатываются принципы медико-социальной, психолого-педагогической реабилитации. Больные получили значительный шанс на удлинение срока жизни, повышения ее качества.

Именно поэтому чрезвычайно актуальным представляется вопрос о своевременной диагностике муковисцидоза.

Технизация медицины, а значит и педиатрии, привела к тому, что в диагностическом процессе врачи предпочитают инструментальные методы в ущерб клиническим. Ситуация усугубляется специализацией в педиатрии (гастроэнтеролог , иммунолог , пульмонолог), что значительно сузило профессиональный кругозор врача и нередко приводит к диагностическим ошибкам, особенно при полисиндромном поражении.

Диагностика муковисцидоза у детей представляет значительные трудности и требует дифференциации с достаточно широким кругом заболеваний.

Несмотря на манифестный характер, муковисцидоз отличается многообразием клинических и функциональных проявлений, связанных с возрастом больного ребенка, особенностями течения заболевания, возможным сочетанием с другими бронхолегочными заболеваниями, и не только с ними. Круг заболеваний, среди которых приходится дифференцировать муковисцидоз, весьма обширен: деструктивная пневмония, рецидивирующий обструктивный бронхит , коклюш, хроническая пневмония, бронхиальная астма , системные заболевания, протекающие с изменениями в легких (синдром Хаммана-Рича, ретикулогистиоцитоз, гемосидероз), пороки развития бронхолегочного аппарата, целиакия, сахарный диабет, гепатит, кишечная непроходимость, рецидивирующие боли в животе, выпадение прямой кишки, нарушение роста и развития, синдром гипохлоремии, проявляющийся упорной рвотой.

Многолетний опыт работы с больными муковисцидозом позволил выявить и сгруппировать типичные ошибки, которые возникают при диагностике муковисцидоза у детей.

Анализ развития и течения болезни, сопоставление диагнозов при поступлении в клинику 41 больного муковисцидозом и к моменту их выписки, позволил выявить диагностические ошибки в 39% случаев (16 больных). Чаще всего имела место гиподиагностика (14 пациентов –87%), реже - гипердиагностика (2 больных – 13%) заболевания (см. таблицу 1).

Сложности и ошибки возникают при дифференциальной диагностике муковисцидоза и хронической пневмонии у детей. По нашим наблюдениям

муковисцидоз был диагностирован у 3 больных, диагноз которых первоначально и длительно трактовался как хроническая пневмония.

ТАБЛИЦА 1.

ДИАГНОЗЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ И ПРИ ВЫПИСКЕ.

Диагноз при поступлении	Диагноз при выписке
Гиподиагностика (n – 14)
· Хроническая пневмония (3)	МУКОВИСЦИДОЗ
· Бронхиальная астма (3)
· Рецидивирующий бронхит (1)
· Деструктивная пневмония (3)
· Острая кишечная инфекция (1)
· Кишечная непроходимость (1)
· Рецидивирующий обструктивный Бронхит (2)
Гипердиагностика (n –2)
МУКОВИСЦИДОЗ	· Аспирация инородного
	· Бронхиальная астма (1)

Достаточно часто (5-7%) муковисцидоз ошибочно принимают за бронхиальную астму. Основной клинический признак, который объединяет муковисцидоз и бронхиальную астму – прогрессирующее нарушение бронхиальной проходимости с нарастающей хронической дыхательной недостаточностью. В наших наблюдениях среди больных, у которых не был диагностирован муковисцидоз, больные астмой составили более 20%. Так же часто муковисцидоз был не распознан у детей с деструктивным вариантом острой пневмонии. Реже это были больные с рецидивирующим или обструктивным бронхитом.

Основные причины дефектов обследования связаны с тем, что не учитываются характерные анамнестические сведения, указания на отягощенную наследственность, не берутся во внимание особенности течения болезни, в частности, выраженный бронхообструктивный синдром, не устраняющийся с помощью традиционной и нерациональной бронхо - и муколитической терапии. Далеко не всегда врачи используют абсолютно необходимый во всех случаях тяжелой, резистентной к терапии или рецидивирующей бронхолегочной патологии, специфический лабораторный тест – определение хлоридов пота, отсутствует изучение функций внешнего дыхания или они неверно оцениваются.

Постоянные влажные хрипы врачи рассматривали как проявление первичного хронического инфекционно-воспалительного процесса. При этом не учитывались распространенность, диффузность поражения бронхолегочной системы, необычно вязкий характер гнойной мокроты.

Особенности клинической картины «бронхиальной астмы» состояли в том, в отличие от пароксизмов удушья, свойственных бронхиальной астме, одышка при муковисцидозе носила постоянный характер, у больных быстро формировалось легочное сердце, респираторный обструктивный синдром дебютировал в раннем возрасте и, как правило, сочетался с синдромом мальабсорбции, имелись утолщения ногтевых фаланг пальцев, отсутствовали указания на атопию и сформировались характерные изменения на рентгенограмме.

Истинной причиной одышки и упорных катаральных явлений в легких у 2 больных, наблюдавшегося по поводу рецидивирующего обструктивного бронхита установили диагноз муковисцидоз.

Характерные анамнестические, клинические, рентгенологические сведения и высокие показатели хлоридов пота позволили верифицировать диагноз "муковисцидоз" у 3 больных с деструктивной пневмонией и у 1 больного с рецидивирующим бронхитом.

Двум детям ошибочно был поставлен диагноз острой кишечной инфекции и кишечной непроходимости при наличии типичного симптомокомплекса муковисцидоза.

Несмотря на то, что гипердиагностика муковисцидоза встречается значительно реже, чем гиподиагностика, мы в своей практике встречались и с подобным вариантом ошибок.

В клинике наблюдался 1 ребенок, у которого инородное тело (семечко) находилось в бронхах шесть месяцев. В клинике отмечено изменение интенсивности одышки и кашля при перемене положения тела. Рентгенологические данные свидетельствовали об участке гиповентиляции легких. Исследование хлоридов пота не выявило их повышения. Все это послужило основанием для проведения диагностической бронхоскопии, которая выявила инородное тело в бронхе. Диагноз муковисцидоза был снят.

У одного больного клинико-функциональный и лабораторный анализ позволил исключить наследственную бронхолегочную патологию и верифицировать диагноз бронхиальной астмы. Были установлены характерные для аллергических заболеваний сведения анамнеза , выраженный бронхообструктивный синдром развивался приступообразно, внезапно, на фоне благополучного состояния здоровья, достаточно быстро купировался с помощью бронхолитических препаратов. Определение уровня общего IgЕ выявило его значительное повышение. Не отмечено характерных для муковисцидоза изменений на рентгенограмме, хлориды пота при троекратном контроле были в пределах нормы. Отмена массивной антибиотикотерапии , назначение противоастматических препаратов позволила достичь клинико-функциональной ремиссии.

Таким образом, диагностика муковисцидоза у детей вызывает большие затруднения: в одних случаях заболевание остается нераспознанным, в других - за него принимают сходные синдромы. Диагностические ошибки влекут за собой ошибочные терапевтические действия и усугубляют степень тяжести заболевания. Знание педиатрами особенностей течения муковисцидоза, его «клинических масок», использование современных методов диагностики позволяет своевременно диагностировать заболевание, предотвратить развитие осложнений и улучшить прогноз.

Однако, единственно объективным методом изучения врачебных ошибок является патологоанатомическое исследование как важнейшее звено контроля качества диагностики и лечения.

Мы провели анализ диагностических ошибок по материалам медицинской документации 63 детей, погибших от муковисцидоза.

На поликлиническом этапе диагноз нами проанализирована трактовка заболевания у погибших от муковисцидоза на амбулаторном и стационарном

В первый период (г. г.) из поликлиник были направлены в стационар 63 ребенка, и только 16 из них – с диагнозом муковисцидоз. Причем из 15 жителей города диагноз на поликлиническом этапе был установлен у трех больных, в районах области – только у одного из 13 направленных. Таким образом, диагностические ошибки встречались в подавляющем большинстве, в 86% (в городе - 80%, в районах области – 93%)

Ошибочная трактовка муковисцидоза выглядела следующим образом (см. таблицу №2).

Перечень заболеваний, с которыми были направлены из поликлиник города и районов дети, умершие от муковисцидоза.

Диагноз.	Число больных.
1. ОРЗ, пневмония.
2.Пневмония, кишечная инфекция, гипотрофия.
3.Пневмония: Деструктивная; С астматическим синдромом; Токсическая.
4. Двусторонняя пневмония, ПЭП, гипотрофия
5. Сепсис, декомпенсированный дисбактериоз.
6. Кишечная непроходимость, перитонит.
7. ОКИ неясной этиологии.
8. Врожденная аномалия кишечника.
9. Коклюш.
10. Опухоль средостения.

Как же трактовалась патология этих детей, направленных в соматические, хирургические , инфекционные отделения?

Полисиндромность смешанной формы муковисцидоза проявлялась в сочетании бронхообструкции с кишечными нарушениями. Полифекалию, непереваренный стул, вздутие живота относили к изменениям, вызванными дисбактериозом (26%), стафилококковым энтеритом (17%), вторичной ферментопатией (11%), кишечной инфекцией (12%). Наличие кишечного синдрома, неадекватная терапия его быстро вели к нарушению питания, полигиповитаминозу, анемии. Все погибшие дети поступали в стационар в тяжелом или в крайне тяжелом состоянии, с явлениями интоксикации, полиорганной недостаточности.

Из 63 умерших детей у 30 муковисцидоз при жизни не был установлен. Перечень ошибочных диагнозов представлен в таблице 2.

ТАБЛИЦА 2.

Ошибочные диагнозы у погибших от муковисцидоза, направленных из стационаров на патологоанатомическое исследование.

	Число больных
ОРВИ, двухсторонняя пневмония, гипотрофия.
ОРВИ, сепсис, деструктивная пневмония.
ОРВИ, сепсис, дизентерия.
Сепсис, энтерит, двусторонняя пневмония.
Абсцедирующая пневмония, анемия , дисбактериоз.
Двусторонняя пневмония, ПЭП, гипотрофия.
Коклюш, двусторонняя пневмония, гипотрофия.
ВПС, пневмония, парез кишечника.
ОКИ, токсикоз, двусторонняя бронхопневмония.
Опухоль средостения, гипотрофия, астматический синдром.
Аномалия развития нижней доли левого легкого, ПЭП.
ВСЕГО

Как видно на представленной таблице, у большинства детей имело место тяжелое поражение респираторной системы, сочетающееся с патологией ЖКТ и дефицитом масс, то есть классической триадой клинических симптомов муковисцидоза.

Пять больных погибли от осложнений мекониального илеуса. Заключительный диагноз у них трактовался как кишечная непроходимость, перитонит, однако природа которых не была установлена.

Врачебные ошибки были обусловлены объективными и субъективными причинами.

К объективным причина мы отнесли

1. кратковременность пребывания больного в стационаре;

2. трудность или невозможность обследования больного из-за тяжести его состояния;

3. атипичность развития и течения процесса;

4. недостаточную изученность заболевания;

5. слабую материально-технической базы лечебного учреждения.

Субъективные причины были обусловлены:

1. Недостаточным уровнем подготовки и квалификации лечащего врача

2. Недостаточное клиническое наблюдение (игнорирование сведений анамнеза; отсутствие динамического наблюдения за больным).

3. Ошибочную трактовку сведений клинического обследования

4. Отказ от использования современных технологий обследования

5. Недооценка заключения консультантов

7. Неправильное оформление и конструкция заключительного клинического диагноза (логическая ошибка).

Полисиндромный характер патологии детей раннего возраста, наличие поражения респираторной системы, желудочно-кишечного тракта, дистрофии являются показанием для лабораторного обследования на муковисцидоз (хлориды пота, ДНК-диагностика).

Патологоанатомическое исследование детей, умерших от бронхолегочной патологии и /или желудочно-кишечного синдрома, является основанием для проведения гистологического анализа тканей поджелудочной железы с поиском кистофиброзных изменений.

Существует ряд клинических проявлений, требующих дифференциальной диагностики для исключения муковисцидоза.
Муковисцидоз - это самое частое наследственное заболевание, вызванное мутацией рецессивного гена трансмембранного регулятора муковисцидоза, находящегося в 7 паре хромосом.

Оба фенотипически здоровых по муковисцидозу родителя могут быть носителями этого гена и не подозревать об этом. Характеризуется нарушением выработки белка - трансмембранного регулятора, отвечающего за перенос ионов хлора через клеточную мембрану. У больного выделяется густая слизь, которая закупоривает кишечные железы, выводной проток поджелудочной железы и бронхи. Закупорка желез кишечника приводит к развитию мекониевой кишечной непроходимости у новорожденных. Из-за закупорки протока поджелудочной железы и дефицита её ферментов развивается малабсорбция и замедление роста и развития организма. Патология дыхательных путей является главной причиной осложнений и летальности у больных муковисцидозом. Более 90% пациентов с муковисцидозом умирают от поражений лёгких.

Респираторные инфекции, часто сильные, являются характерным осложнением этой патологии. Выделяющийся пот содержит избыточное количество натрия и хлора, и это облегчает постановку диагноза муковисцидоза.
Клинческие проявления, требующие дифференциальной диагностики для исключения муковисцидоза.

Как заподозрить муковисцидоз?

При рождении.

• Положительный неонатальный скрининг на муковисцидоз.
• Признаки интестинальной обструкции (мекониальный илеус).
• Перитонит, связанный с перфорацией кишечной стенки.
• Затяжная неонатальная желтуха.

В грудном возрасте.

• Рецидивирующие или хронические респираторные симптомы, такие как кашель или одышка.
• Рецидивирующая пневмония.
• Отставание в физическом развитии.
• Неоформленный, обильный маслянистый и зловонный стул.
• Хроническая диарея.
• Выпадение прямой кишки.
• Солёный вкус кожи.
• Тепловой удар или дегидратация при жаркой погоде.
• Хроническая гипоэлектролитемия.
• Гипопротеинемия / отёки.
• Данные семейного анамнеза смерти детей на первом году жизни или наличие сибсов со сходными клиническими проявлениями.

У детей дошкольного возраста.

• Рецидивирующий бронхит.
• Стойкий кашель с или без гнойой мокроты.
• Диагностически неясная рецидивирующая или хроническая одышка.
• Отставание в весе или росте.
• Выпадение прямой кишки.
• Хроническая диарея.
• Симптом "барабанных палочек".
• Кристаллы соли на коже.
• Гипотоническая дегидратация.
• Гипоэлектролитемия и метаболический алкалоз.
• Гепатомегалия или диагностически неясное нарушение функции печени.

У детей школьного возраста.

• Рецидивирующие или хронические респираторные симптомы неясной этиологии.
• Pstudomonas aeruginosa в мокроте.
• Хронический синусит.
• Нозальный полипоз.
• Бронхоэктазы (особенно двусторонние).
• Бронхиальная астма, рефрактерная к традиционной терапии.
• Симптом "барабанных палочек".
• Рецидивирующие кишечные колики.
• Хроническая диарея.
• Синдром дистальной интестинальной обструкции.
• Панкреатит.
• Выпадение прямой кишки.
• Сахарный диабет в сочетании респираторными симптомами.
• Гепатомегалия.
• Заболевание печени неясной этиологии.

У подростков и взрослых.

• Гнойное заболевание заболевание лёгких неясной этиологии
• Симптом "барабанных палочек"
• Панкреатит
• Синдром дистальной интестинальной обструкции
• Сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами
• Признаки цирроза печени и портальной гипертензии
• Отставание в росте
• Задержка полового развития
• Стерильность с азооспермией у лиц мужского пола
• Снижение фертильности у лиц женского пола."