(ДИФФУЗНЫЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ)
Болезни легких, вызванные внешними факторами
E 83.5 Альвеолярный микролитиаз
J 98.2 Интерстициальная эмфизема легких
Q 33.0 Бронхогенные кисты – поликистоз легких
D 86.0 Саркоидоз
Основное заболевание.
M 31.3 Гранулематоз Вегенера: злокачественная гранулема носа, некротический васкулит сосудов мелкого и среднего калибра легких и почек
Осложнения.
Основное заболевание.
D 76.0 Лангергансо-клеточный гистиоцитоз
(гистиоцитоз Х, эозинофильная гранулема) с преимущественным поражением легких:
диффузно-очаговый интерстициальный гранулематоз, множественные кисты и участки буллезной эмфиземы в верхних и средних долях легких .
Основное заболевание.
D 48.1 Лимфангиолейомиоматоз легких: множественный очаги гладкомышечной пролиферации, мелкокистозные (сотовые) легкие.
Осложнения. Двусторнний хилоторакс (по 600 мл).
Основное заболевание.
Осложнения.
Основное заболевание.
Q 33.0. Двусторонний субтотальный поликистоз легких или бронхогенные кисты в1-3 сегментах правого и 4-8 сегментах левого легкого.
Осложнения. Очагово-сливная бронхопневмония в 6-10 сегментах левого легкого.
Основное заболевание.
Q 33.0. Интралобарная секвестрация в 7-10 сегментах левого легкого (у лиц старше 20 лет в 60% поражение левого легкого).
Осложнения. Очагово-сливная бронхопневмония в 6 сегменте левого легкого.
Основное заболевание.
Q 33.0. Врожденная аденоматоидная мальформация (указать один из 4 типов) правого легкого.
Осложнения. Вторичная артериальная легочная гипертензия с легочным сердцем.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Патологоанатомический диагноз в пульмонологии не является перечнем выявленных у больного нозологических форм , синдромов и симптомов, он должен носить логический патогенетический характер. В диагнозе должны быть выделены основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания. При построении патологоанатомического диагноза и выделении нозологических форм следует руководствоваться международной номенклатурой болезней (Перечень болезней нижних дыхательных путей, 1979). Нозологические формы в диагнозе следует кодировать в соответствии с МКБ-10.
Стандартизация принципов и правил построения диагнозов улучшит постановку патологоанатомического диагноза, оценку проведенного лечения и статистический учет
, особенно таких нозологий как пневмония, ХОБЛ, бронхиальная астма, интерстициальные (диффузные паренхиматозные) заболевания легких.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г.Г. Оформление патологоанатомического диагноза. М., 1984.-25с.
2.Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и дифференциальной патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии. М.: Медицина., 1984.-288с.
3. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. М., 1994.-512с.
4. Автандилов Г.Г., Райнова Л.В., Преображенская Т.М. Основные требования к составлению патологоанатомического диагноза и оформлению свидетельства о смерти. М., 1987.-25с.
5. Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., Сон И.М. Основные итоги развития специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Российской Федерации за период 2004-2010 гг./ Пульмонология.2012. № 3. с 5-16.
6. Биопсийно-секционый курс. - Учебно-методические указания для практических и самостоятельных работ студентов лечебного факультета / Под редакцией профессора О.Д.Мишнева/. М.,1995.-70с.
7. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. М., 1956.- т.1, 2.
8. Диссеминированные процессы в легких (под ред. Н.В.Путова) - СССР -ГДР -М.: Медицина, 1984 - 224 с.
9. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Справочник. 2-е изд. Перераб и доп. МИА., 2011. 506 с.
10. Международная статистическая классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.- Десятый пересмотр в 3-х томах, ВОЗ, Женева.-Издательство «Медицина», 1995.
11. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. Заболеваемость взрослого населения России в 2013 году: Статистические материалы. М.; 2014; ч. III.
12. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Медико-демографические показатели Российской Федерации. 20123 год: Статистические материалы. М.; 2014.
13-11. Саркисов Д.С. Избранные лекции по курсу общей патологии. Некоторые вопросы современного учения о болезни. -Вып.3. Москва: НИО "Квартет", 1993. -C.99-123.
14 -12. Смольянников А.В., Автандилов Г.Г., Уранова Е.В. Принципы составления патологоанатомического диагноза.,- М.: ЦОЛИУВ, 1977.- С.68.
15-13. Цинзерлинг А.В.. Современные инфекции: патологическая анатомия ивопросы патогенеза.-СПб: Сотис, 1993. -363 с.
16-14. Цинзерлинг В.А. Пневмонии и другие респираторные инфекции у взрослых. В кН. Клеточная биология легких в норме и при патологии . Рук. Для врачей. (ред. В.В.Ерохин, Л.К.Романова) –М.: Медицина. 2000.- с. 329-350.
17-15. Чучалин А.Г. Энциклопедия редких болезней. Изд. группа ГЕОТАР-Медиа, 2014.- 672 с.
16. Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1988, т.1, с.148.
18-17. GINA Updated 2015, www.ginastma.org; Gold 2014, www.goldcopd.org .
Это группа заболеваний, объединяемых на основании характерного рентгенологического синдрома легочной диссеминации, проявляющегося распространенными изменениями в обоих легких узелкового, сетчатого или смешанного характера.
Известно более 200 заболеваний, проявляющихся рентгенологическим синдромом легочной диссеминации, многие из них - редкие болезни. Нозологический диагноз обычно труден и требует гистологического подтверждения.
По этиологическому принципу выделяют следующие группы диффузных болезней:
ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ - группа заболеваний, характеризующихся развитием аллергической реакции в легких в результате гиперчувствительности к антигенам органической или неорганической пыли. Обладающие антигенными свойствами частицы органической пыли небольших размеров, проникая в периферические отделы дыхательных путей, при длительном контакте (обычно в связи с профессиональной деятельностью человека) вызывают сенсибилизацию, в процессе которой синтезируются специфические преципитирующие антитела. При повторных контактах развивается аллергическая реакция с образованием преципитирующих иммунных комплексов, активирующих систему комплемента с образованием фрагментов комплемента, обладающих хемотаксической и анафилатоксической активностью. В реакцию вовлекаются нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, появляется местная воспалительная реакция с повреждением тканевых структур, способствующая дальнейшему отложению иммунных комплексов. В патогенезе заболевания имеют значение также клеточно-опосредованные реакции и локальные механизмы иммунного ответа.
Примером экзогенного аллергического альвеолита может служить заболевание, названное “легкое фермера”, вызываемое термофильными актиномицетами, возникающее при работе с заплесневелым сеном. В настоящее время известно более 20 заболеваний со сходным патогенезом, объединяемых термином “экзогенный аллергический альвеолит”: “легкое птицевода”, “легкое скорняка”, “легкое виноградарей”, “легкое мукомолов”, “болезнь сыроваров”, “легкое нюхателей порошка гипофиза”, багассоз и др. Этиологическими агентами заболевания являются различные бактерии, грибы, антигены животного и растительного происхождения, некоторые химические соединения (диизоцианаты, соли металлов) и лекарства ( , ).
Выделяют следующие диагностические критерии экзогенного аллергического альвеолита:
- воздействие частиц органической пыли относительно небольшого размера (менее 6 мкм), проникающих в дистальные отделы легких;
- эпизоды одышки, часто сопровождающиеся сухим кашлем, лихорадкой и недомоганием, развивающиеся через несколько часов (2-12 ч) после ингаляции соответствующего антигена;
- двусторонняя крепитация, более выраженная над базальными отделами легких;
- рентгенологическая картина легочной диссеминации смешанного или узелкового характера. В результате повторного и длительного действия этиологического фактора может формироваться рентгенологическая картина “сотового легкого”;
- рестриктивные нарушения вентиляции при функциональном исследовании. Признаки бронхиальной обструкции не выражены или отсутствуют;
- поздняя (типа Артюса) или аллергическая реакция замедленного типа при внутрикожном введении соответствующего аллергена;
- наличие в сыворотке крови специфических преципитирующих антител;
- специфическая стимуляция лимфоцитов в реакциях бласттрансформации (РБТЛ) или торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ);
- развитие через несколько часов после ингаляционного провокационного теста с аллергеном соответствующих симптомов с функциональными нарушениями и рентгенологическими изменениями или без них;
- выявление при гистологическом исследовании хотя и неспецифических, но соответствующих заболеванию изменений;
- исчезновение в большинстве случаев эпизодов системных и респираторных симптомов заболевания после прекращения контакта с аллергеном. В некоторых случаях сохраняющаяся одышка, функциональные и рентгенологические изменения свидетельствуют о развитии необратимого интерстициального легочного фиброза.
Прогноз в большинстве случаев заболевания хороший, но при несвоевременной диагностике в поздних стадиях болезни становится неблагоприятным.
Лечение. Сводится к устранению контакта с внешним причинным фактором заболевания. В острой стадии болезни и у больных с сохраняющимися проявлениями заболевания после прекращения контакта с аллергеном назначают препараты глюкокортикоидов, иногда азатиоприн. Вопросы дозирования и длительности лечения решают индивидуально.
ГУДПАСЧЕРА СИНДРОМ. Причина заболевания неизвестна. В основе лежит образование цитотоксических антител к базальным мембранам почек и легких. Диагноз верифицируется иммунофлюоресцентным исследованием биоптатов легких или почек. При этом обнаруживаются линейные отложения антител, относящихся к класса G, и комплемента на базальной мембране легких или почечных клубочков, что позволяет, исключить идиопатический гемосидероз легких.
Клиническая картина. Синдром Гудпасчера - редкое заболевание, развивающееся обычно в молодом возрасте; чаще болеют мужчины. Наблюдается упорное кровохарканье, затем присоединяются одышка и нефритический синдром с быстрым развитием почечной недостаточности. При лабораторном исследовании обращает на себя внимание железодефицитная анемия, в мокроте обнаруживают сидерофаги, в анализах мочи - и эритроцитурию, при поражении почек быстро нарастает азотемия. На рентгенограммах грудной клетки выявляются двусторонние мелкопятнистые затемнения, сливающиеся между собой и локализующиеся в прикорневых зонах с распространением на средние и нижние легочные поля.
Прогноз тяжелый.
Лечение. Применяют большие дозы препаратов глюкокортикоидов в сочетании с цитостатиками, гемодиализ.
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЕГКИХ - заболевание, по-видимому, имеющее иммунопатологическую природу, на что указывает, в частности, эффективность глюкокортикоидов. Патологический процесс характеризуется волнообразным течением. В период обострений (кризов) возникают кровоизлияния в легочную ткань. Железо утилизируется в легких сидерофагами, развивается железодефицитная анемия.
Клиническая картина. Чаще развивается в детском возрасте. Характеризуется кровохарканьем, достигающим степени легочного кровотечения, субфебрильной температурой, иногда лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, артралгиями, бронхоспазмом. Важным диагностическим признаком является гипохромная микроцитарная анемия; отмечаются увеличение СОЭ, нейтрофилез, иногда эозинофилия, гипергаммаглобулинемия. Рентгенологические проявления заболевания отличаются динамичностью и стадийностью, соответствующей волнообразному течению болезни, и зависят от ее продолжительности. В острой фазе отмечается сплошное вуалеподобное затемнение в обоих легких, затем - мелкоочаговая диссеминация, при рецидивах - инфильтративные изменения, характеризующиеся динамичностью (быстрой инволюцией, изменением локализации). При длительном течении заболевания развиваются интерстициальный фиброз, мелкие вздутия. Возможно развитие пневмоторакса. При функциональном исследовании выявляются преимущественно рестриктивные нарушения вентиляции, могут развиться значительная дыхательная недостаточность и вторичная легочная гипертензия.
Течение заболевания вариабельно.
Диагностика. Диагноз основывается на характерных клинико-рентгенологических признаках заболевания, обнаружении внелегочных поражений (особенно эозинофильной гранулемы в костях), результатах гистологического исследования биоптатов легкого.
Прогноз сравнительно благоприятный при ранней диагностике и адекватном лечении.
Лечение. Проводят препаратами в сочетании с иммунодепрессантами и цитостатиками, в более поздней стадии - купренилом. Описано позитивное действие обменного плазмафереза. При солитарной эозинофильной гранулеме показано хирургическое лечение.
ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ МИКРОЛИТИАЗ - заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся внутриальвеолярным отложением микрокристаллов фосфатов и карбонатов кальция, магния и других металлов с образованием небольших каменистой плотности зернышек. В половине случаев заболевание имеет семейный характер. Выявляется, как правило, случайно в возрасте 20-40 лет, при этом поражает несоответствие хорошего самочувствия больных выраженности рентгенологических изменений. На протяжении обоих легочных полей находят четко очерченные, неправильной формы, несливающиеся между собой мельчайшие очажки, густо покрывающие легкие. На обзорной рентгенограмме тени, наслаиваясь и сливаясь, дают сплошное затемнение, на фоне которого не дифференцируются средостение, диафрагма и ребра; просветление имеется только в верхних отделах легких.
При функциональном исследовании обнаруживают рестриктивные нарушения вентиляции.
Прогноз зависит от темпов прогрессирования дыхательной недостаточности и вторичной легочной гипертензии. Нередко присоединяется вторичный гнойный бронхит.
Лечение симптоматическое.
ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением в альвеолах липопротеинов (по-видимому, в результате дефекта альвеолярного клиренса), дающих выраженную ШИК-положительную реакцию и метахромазию с толуидиновым синим. Болезнь начинается в молодом и среднем возрасте, чаще болеют мужчины. Характеризуется медленно прогрессирующим малосимптомным течением, постепенно нарастает одышка, наблюдаются сухой или со скудной мокротой кашель, иногда кровохарканье, потеря массы тела, лихорадка. При присоединении вторичной инфекции появляется гнойная мокрота. Вторичный альвеолярный протеиноз описан при гемобластозах, первичных иммунодефицитных состояниях, ВИЧ-инфекции.
Рентгенологическая картина отражает двусторонние очаговые изменения, имеющие тенденцию к слиянию и конгломерации; изменения несимметричны, локализуются преимущественно в прикорневых зонах, иногда распространяются в средних и нижних легочных полях. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Рентгенологическая картина напоминает кардиогенный (“крылья бабочки”), хотя возможны и другие варианты (милиарная диссеминация, односторонние долевые инфильтраты).
Диагностика. Диагноз верифицируется исследованием лаважной жидкости или биоптата легкого.
Прогноз при своевременном правильном диагнозе хороший, возможно спонтанное выздоровление. В ряде случаев развиваются тяжелая дыхательная недостаточность и вторичная легочная гипертензия. В случаях присоединения вторичной инфекции и при вторичном альвеолярном протеинозе прогноз ухудшается.
Лечение. Эффективен большой бронхоальвеолярный лаваж, который проводят с изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением гепарина или муколитиков.
Диффузное паренхиматозное заболевание легких у пациента 24 лет
К.С. Войтковская, М.В. Самсонова, А.Л. Черняев
Пациент Ф., 24 года, находился в стационаре с 17.01.2012 г. При поступлении жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, приступы сухого кашля в течение дня. В феврале 2008 г после переохлаждения при рентгенологическом исследовании выявлен диссеминированный процесс в легком. Консультирован фтизиатром, туберкулез легких исключен. Через 3 мес у пациента появились жалобы на полиурию и полидипсию. Диагностирован несахарный диабет, назначена заместительная терапия. При динамическом наблюдении сохранялись диссеминированные узелково-ретикулярные изменения в легких, а также медиастинальная лимфаденопатия. Клиническая картина заболевания была расценена как проявление сар-коидоза II стадии с поражением легких, лимфатических узлов средостения и, возможно, гипофиза.
Анамнез курения: курильщик со стажем курения 10 пачек-лет. Профессиональный анамнез не отягощен.
Объективное исследование. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, с частотой 76 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Клинический анализ крови: лейкоциты 4,8 х 109/л, эритроциты 5,3 х 1012/л, гемоглобин 135,0 г/л, тромбоциты 253,0 х 109/л, СОЭ 12 мм/ч. Биохимические показатели крови в норме. Общий анализ мочи без особенностей. Реакция Вассермана отрицательная, антитела к ВИЧ не обнаружены. Маркеры гепатитов В и С отсутствуют.
Ксения Сергеевна Войтковская - ординатор НИИ морфологии человека РАМН, Москва.
Мария Викторовна Самсонова - докт. мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии и иммунологии НИИ пульмонологии ФМБА России, вед. науч. сотр. Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва.
Андрей Львович Черняев - профессор, зав. отделом патологии НИИ пульмонологии ФМБА России, вед. науч. сотр. НИИ морфологии человека РАМН.
На ЭКГ ритм синусовый, частота сердечных сокращений 70 в 1 мин, нормальное положение электрической оси сердца. По данным спирографии - умеренные нарушения легочной функции по рестриктивному типу.
При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) высокого разрешения органов грудной клетки в паренхиме обоих легких выявлены единичные тонкостенные воздушные полости в верхних и средних долях обоих легких и множественные маленькие ретикулярные узелки, местами связанные с мелкими бронхами (рис. 1). Была произведена диагностическая видеоторакоскопия: боковая мини-торакотомия справа в пятом межреберье длиной 6 см. При ревизии плевральной полости установлено, что сращений нет, выпота нет, в верхнем средостении выявлены увеличенные лимфатические узлы размерами до 1,5 см. Ткань легкого уплотнена, ригидна при инструментальной пальпации. Было выполнено иссечение лимфатического узла средостения, атипичные резекции нижней и верхней долей легкого. Рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка.
Патогистологическое исследование. Макроскопическое описание материала:
1) два краевых фрагмента легких размерами до 2,8 х х 1,7 х 0,4 см, на разрезе легочная ткань воздушная, без достоверно определяемых очагов уплотнений;
Рис. 1. МСКТ органов грудной клетки. Множественные округлые тонкостенные полости и единичные узелки диаметром 5-7 мм в верхних долях легких.
50 АтмвсферА. Пульмонология и аллергология 4*2012 http://atm-press.ru
2) два мелких фрагмента ткани серого цвета (лимфатические узлы) размерами по 0,4 х 0,3 х 0,2 см.
Микроскопическое описание препарата:
1) в обоих фрагментах легкого картина венозного полнокровия. Часть альвеол разрушены, в просвете видны макрофаги и гемосидерофаги. В единичных межальвеоляр-ных перегородках отдельных ацинусов определяются немногочисленные лимфоидные инфильтраты. Участок паренхимы одного из фрагментов легких в состоянии дистелектаза. Межальвеолярные перегородки на этом участке утолщены за счет отека, очагового склероза, инфильтрации лимфогистиоцитарными элементами. В просвете альвеол определяются слущенные альвеолоциты, гемосидерофаги, слабоэозинофильный экссудат. В некоторых альвеолах визуализируются полиморфные альвео-лоциты с крупными гиперхромными ядрами и единичные гигантские многоядерные клетки, характерные для вирусных инфекций. Бронхиолы спазмированы, в просвете некоторых из них наблюдаются воспалительные инфильтраты с преобладанием лимфоцитов. Отмечается слабовыра-женный перибронхиальный склероз и слабая рассеянная лимфоидная инфильтрация вокруг бронхиол. Плевра обоих фрагментов с очагами утолщения за счет разрастания на поверхности грануляционной ткани, склероза и пролиферации мезотелиоцитов;
2) лимфоузлы с признаками синусового гистиоцитоза.
Заключение: морфологическая картина (лимфоцитарный бронхиолит и очаговые альвеолярные поражения) более всего соответствует вирусной (вероятнее всего, респираторно-синцитиальной) инфекции легких.
В связи с неопределенностью диагноза и несоответствием клинической картины заболевания результатам патогистологического заключения пациент направлен на консультацию в НИИ пульмонологии ФМБА России.
Повторное гистологическое исследование ткани легких: межальвеолярные перегородки тонкие, альвеолы местами расширены, в просветах альвеол небольшое число макрофагов, часть из них с бурой цитоплазмой. В стенках некоторых терминальных бронхиол и вокруг них инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, бурых (пигментированных) макрофагов в виде мелких фокусов и гранулемоподобных скоплений неправильной формы, такая же инфильтрация частично распространяется на прилежащие межальвеолярные перегородки (рис. 2, 3). При иммуногистохимическом исследовании в инфильтратах выявлены CD1a-положительные гистиоциты (рис. 4).
На основании клинико-рентгенологических данных и результатов патогистологического исследования сформулирован диагноз: лангергансоклеточный гистио-цитоз легких, лимфатических узлов средостения и гипофиза.
Рис. 2. Биоптат легкого. По периферии терминальной бронхиолы скопления лимфоцитов с примесью эозино-филов (1), пигментированных макрофагов (2), гистиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. х100.
Рис. 3. Биоптат легкого. По периферии терминальной бронхиолы инфильтрат, представленный лимфоцитами, пигментированными макрофагами, гистиоцитами (указаны стрелками), единичными дендритными клетками и эозинофилами. Окраска гематоксилином и эозином. х400.
Рис. 4. Биоптат легкого. Большие скопления дендритных клеток с положительной окраской на антитела к CD1a. Иммуногистохимическое исследование. х100.
Атм^сферА. Пульмонология и аллергология 4*2012 51
http://atm-press.ru
Обсуждение
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся накоплением клеток Лангерганса в различных органах и тканях с формированием гранулем с эозинофильной инфильтрацией.
По классификации Гистиоцитарного общества (1997 г.) гистиоцитарные заболевания делятся на три группы . Гистиоцитоз из клеток Лангерганса относится к первой группе гистиоцитарных заболеваний. Вторую группу формирует гистиоцитоз из мононуклеарных фагоцитов (нелан-гергансоклеточный) - болезнь Эрдгейма-Честера, болезнь Розаи-Дорфмана. В третью группу объединены злокачественные гистиоцитарные заболевания.
В свою очередь, ГКЛ классифицируют по распространенности поражения и клиническим проявлениям. Поражение одного органа - кости, мозга или легкого - обычно наблюдается у взрослых лиц молодого возраста. Мульти-системное поражение с острым началом (болезнь Летте-рера-Сиве) встречается преимущественно у детей и имеет относительно неблагоприятный прогноз. Синдром Хен-да-Шюллера-Крисчена наблюдается у детей и подростков и также характеризуется полиорганным поражением, но имеет более благоприятный прогноз. Таким образом, легочный ГКЛ может развиваться как самостоятельное заболевание либо как проявление мультисистемного поражения. У взрослых возникает преимущественно изолированный легочный ГКЛ, однако в 15% случаев имеет место мультисистемное поражение .
Г истиоцитоз из клеток Лангерганса относится к редким заболеваниям. Истинная его распространенность в настоящее время не установлена. По данным Ассоциации гис-тиоцитоза Канады, у взрослых ГКЛ легких встречается с частотой 1 на 560000 человек и чаще выявляется в возрасте 20-40 лет, преимущественно у курящих лиц (более 90%) . Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Этиология ГКЛ неизвестна.
При ГКЛ легких пациенты предъявляют жалобы на непродуктивный кашель и одышку. Иногда заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при рентгенографии органов грудной клетки. К осложнениям ГКЛ относятся рецидивирующий спонтанный пневмоторакс и легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), которая, как правило, имеет более тяжелое течение по сравнению с ЛАГ при других диффузных интерстициальных заболеваниях легких, что связано с прямым вовлечением артериол и венул в патологический процесс .
У 70% больных ГКЛ легких при исследовании функции внешнего дыхания выявляется снижение диффузионной
способности легких . Кроме рестриктивных изменений могут иметь место обструктивные или смешанные типы нарушения легочной функции, при этом объем легких, как правило, сохранен или даже увеличен.
При рентгенографии органов грудной клетки и МСКТ наиболее часто обнаруживаются билатеральные симметричные узелки до 1 см в диаметре, преимущественно в верхних и средних отделах легких. По мере прогрессирования болезни появляются ретикулярные и кистозные изменения с уменьшением числа узелков .
“Золотым стандартом” для патолого-анатомической диагностики ГКЛ считается открытая биопсия легкого.
Патогномоничным микроскопическим признаком ГКЛ является обнаружение гранулем лапчатого вида, содержащих клетки Лангерганса, лимфоциты, эозинофилы, фиб-робласты и плазматические клетки. Ключевыми морфологическими признаками, помогающими отличить клетки Лангерганса от других клеток, служат их крупный размер (15-25 мкм), эозинофильная цитоплазма с плохо очерченными границами, извитая ядерная мембрана, характерная бобовидная форма ядра, отсутствие ядрышек . При трансмиссионной электронной микроскопии наблюдаются цитоплазматические включения в форме ракетки - гранулы Бирбека - патогномоничный признак клеток Лангерганса.
Положительная окраска при иммунологическом исследовании с антителами к CD1a и S100 позволяет обнаружить клетки Лангерганса, инфильтрирующие стенки и эпителий бронхиол на ранних стадиях заболевания. Кроме того, микроскопически на ранних стадиях ГКЛ отмечается картина деструктивного бронхиолита с формированием бронхоцентрических и перибронхиолярных гранулем с накоплением пигментированных альвеолярных макрофагов.
Особенностью данного наблюдения является сочетание ГКЛ легких с поражением лимфатических узлов средостения и несахарным диабетом. Вероятно, поражение гипофиза также носит гистиоцитарный характер. Поражение нескольких органов при ГКЛ в ряде наблюдений описано и у взрослых, это обусловливает менее благоприятный прогноз заболевания.
Список литературы
1. Favara B.E. et al. // Med. Pediatr. Oncol. 1997. V. 29. P 157.
2. Vassallo R. et al. // N. Engl. J. Med. 2002. V. 346. P 484.
3. Colby T.V., Lombard C. // Hum. Pathol. 1983. V 14. P 847.
4. Fartoukh M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 161.
5. Juvet S.C. et al. // Can. Respir. J. 2010. V. 17. P 55.
6. Kambouchner M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002.
V. 166. P 1483. 4
52 АтмвсферА. Пульмонология и аллергология 4*2012 http://atm-press.ru
(ДПЗЛ) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, характеризующаяся диффузным, как правило, хроническим поражением интерстиция легких и респираторных отделов (бронхиол и альвеол).
Стереотипными патогистологическими изменениями для этой группы заболеваний являются развитие альвеолита в начале болезни и интерстициального фиброза в финале с формированием сотового легкого, при котором интерстициальный фиброз сочетается с кистозной трансформацией терминальных и респираторных бронхиол. Вследствие этого появляются нарушения диффузионной способности легких за счет блока аэрогематического барьера. Возможно развитие вторичной прека-пиллярной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка сердца, что является морфологическим субстратом для формирования легочного сердца.
Диффузные паренхиматозные заболевания легких подразделяют на болезни с установленной этиологией: пневмокониозы, острые интерстициальные (межуточные) пневмонии, вызванные грибами, вирусами, пневмоцистами, а также экзогенный аллергический альвеолит, включая лекарственный.
Для большей части диффузных паренхиматозных заболеваний легких этиология в настоящее время не установлена. К таким болезням относят: идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА), вторичный фиброзирующий альвеолит (при ревматических болезнях, при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, при легочных васкулитах), саркоидоз, идиопатический гемосидероз легких, эозинофильная пневмония, гистиоцитоз X, альвеолярный протеиноз, альвеолярно-макрофагальная (десквамативная) пневмония.
Диффузные паренхиматозные заболевания легких разделяют на заболевания, протекающие с интерстициальным воспалением и фиброзом без образования гранулем, и заболевания с образованием гранулем. К последним относят саркоидоз, гистиоцитоз X, гранулематозные васкулиты Вегенера и Черджа-Стросс, бронхоцентрическую гранулему, пневмокониозы, экзогенный аллергический альвеолит, вызванный органическими пылями.
При диффузных паренхиматозных заболеваний легких диагноз должен ставиться коллегиально тремя основными специалистами: клиницистом, рентгенологом и патологоанатомом. Диагностика основывается на клинике с характерными симптомами, рентгенографии и компьютерной томографии высокого разрешения, на открытой биопсии легких, выполняемой при малой торакотомии и медиастиноторакоскопии. Результативность даже удачно взятой трансбронхивльной биопсии не превышает 40%. Цитограмма бронхоальвеолярного смыва имеет высокую диагностическую ценность при саркоидозе и экзогенном аллергическом альвеолите. При остальных заболеваниях исследования бронхоальвеолярного смыва позволяют сузить дифференциально-диагностический ряд.
Саркоидозу , гистиоцитозу X и альвеолярному протеинозу посвящены отдельные статьи. В данной статье далее рассматриваются различные формы ИФА.
Диагноз и классификация идиопатического фиброзирующего альвеолита
Синонимы идиопатического фиброзирующего альвеолита - идиопатический легочный фиброз, криптогенный фиброзируюидий альвеолит, вялотекущий криптогенный фиброзирующий альвеолит.
Основы постановки диагноза при идиопатическом фиброзирующем альвеолите
1. Клиника заболевания (анамнез, физикальные и лабораторные данные).
2. Рентгенография и компьютерная томография высокого разрешения ле ких
3. Патологическая анатомия открытой биопсии легких.
Классификация идиопатического фиброзирующего альвеолита
1. Обычная интерстициальная пневмония (пневмонит) - ОИП (UIP).
2. Альвеоломакрофагальная (десквамативная) пневмония (пневмонит) - АМП (АМР)
3. Острая интерстициальная пневмония (пневмонит) - ОсИП (AIP).
4. Неспецифическая (вариантная) интерстициальная пневмония (пневмонит)! НИП, или НСИП (NIR или NSIP).
5. Респираторный бронхиолит в сочетании с интерстициальной болезнью ле ких - РБ ИБЛ (RB-ILD).
6. Криптогенная (идиопатическая) организующаяся пневмония (пневмонит), или криптогенная организующаяся пневмония с облитерирующим бронхиолитом - КОП (СОР), или КОПОБ.
7. Лимфоидная интерстициальная пневмония (пневмонит) - ЛИП (LIP).
Интерстициальные заболевания легких, или, правильнее, диффузные заболевания паренхимы легких, – гетерогенная группа болезней, характеризующихся вовлечением в патологический процесс легочной паренхимы, в частности, компонентов альвеол, кровеносных и лимфатических сосудов легких, а также структур периваскулярного пространства. Условно можно выделить следующие морфофункциональные варианты интерстициальных заболеваний легких:
С преобладанием альтерации легочной ткани и фиброзом легочной ткани. Такая ситуация наблюдается при идиопатической интерстициальной пневмонии, аспирационной пневмонии и некоторых других заболеваниях легких. Различные патогены вызывают повреждение альвеолярного эпителия. При выраженном повреждении в патологический процесс вовлекаются сосуды микроциркуляции и интерстиций. Поврежденные участки легочной ткани затем замещаются соединительной тканью. Эти заболевания, как правило, начинаются остро. Для других интерстициальных заболеваний легких (поражений легких при заболеваниях соединительной ткани – системной красной волчанке, ревматоидном артрите, системной склеродермии и др.; фиброзирующего альвеолита при асбестозе, вдыхании неорганических поллютантов, побочном действии некоторых лекарственных препаратов – противоаритмического средства амиодарона, цитостатиков и др.; легочного гемосидероза и амилоидоза) характерно хроническое течение.
С выраженным фиброзом легочной ткани и образованием ячеистых кист. Этот вариант развития событий имеет место при идиопатическом фиброзе легких. Воспалительная реакция выражена слабо; для заболевания характерно хроническое течение.
С образованием гранулем в легочной паренхиме. Гранулемы представляют собой округлые организованные образования, в состав которых входят лимфоциты, макрофаги и эпителиоидные клетки. Гранулематозное воспаление может осложняться фиброзом. Образование гранулем отмечается при аллергических пневмонитах (в результате вдыхания пыли органического или неорганического происхождения); при саркоидозе; гранулематозных васкулитах и др. Основное звено патогенеза гранулематозного воспаления – аллергические реакции III и IV типов, в соответствии с классификацией Джелла и Кумбса.
Интерстициальные заболевания легких характеризуются рестриктивным типом нарушения функционирования системы внешнего дыхания. При этом отмечается уменьшение общей жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости легких и снижение остаточного объема легких. Такие изменения обусловлены утолщением стенок альвеол и пропитыванием интерстиция легких воспалительной жидкостью. Скорость выдоха меняется незначительно, так как из-за увеличения жесткости легких коллапс мелких воздухопроводящих путей не происходит. Утолщение стенок альвеол и развитие васкулитов при интерстициальных заболеваниях легких приводит к нарушению диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Кроме того, при этих формах патологии нарушаются вентиляционно-перфузионные соотношения. Итогом таких расстройств может быть развитие артериальной гипоксемии и одышки, особенно при физической нагрузке.
Патогенетические принципы лечения интерстициальных заболеваний легких заключаются в контроле воспаления и ограничении продукции компонентов соединительнотканного матрикса. С этой целью используются глюкокортикостероиды и цитостатики, однако эффективность их невысока. Поэтому в последние годы активно ведется разработка новых средств для эффективной терапии интерстициальных заболеваний легких. В частности, создаются и тестируются лекарственные препараты, способные:
Модифицировать характер действия трансформирующего фактора роста-β, который способствует активации фибробластов и образованию этими клетками компонентов соединительнотканного матрикса.
Влиять на продукцию цитокинов, повышающих активность фибробластов, или блокировать рецепторы к этим цитокинам;
Препятствовать воздействию молекул клеточной адгезии со своими лигандами и тем самым предотвращать привлечение клеток, участвующих в воспалении, к месту повреждения легочной паренхимы.
Выступать в качестве антагонистов хемокинов, привлекающих в очаг воспаления макрофаги, лимфоциты, фибробласты и способствующих образованию миофибробластов;
Блокировать рецепторы фибробластов, с которыми способны непосредственно взаимодействовать высококонсервативные участки молекул патогенов;
Стимулировать гибель фибробластов вследствие запуска их апоптоза;
Подавлять активность факторов, участвующих в механизмах неоангиогенеза. С этой целью предлагается использовать моноклональные антитела к сосудистому эндотелиоцитарному фактору роста.
Нарушать процессы синтеза и процессинга коллагена (ингибиторы пролилгидроксилазы).
Воздействовать на активность матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов. Известно, что от этого баланса зависит характер образования компонентов соединительнотканного матрикса.
