Системная склеродермия - это заболевание, затрагивающее различные органы, в основе которого лежит изменение соединительной ткани с преобладанием фиброза и поражение кровеносных сосудов по типу облитерирующего эндартериита.
Частота встречаемости системной склеродермии составляет приблизительно 12 случаев на 1млн населения. Женщины болеют в семь раз чаще, чем мужчины. Заболевание наиболее распространено в возрастной группе 30-50 лет.
Причины системной склеродермии
Часто заболеванию предшествуют такие факторы, как инфекции, переохлаждение, стрессы, удаление зуба, тонзилэктомия, гормональные изменения в организме женщины (беременность, аборт, климакс), контакт с токсическими химическими веществами, вакцинация.
Точная причина возникновения заболевания не установлена. В настоящее время одной из основных является теория генетической предрасположенности. Установлены семейные случаи заболевания. Кроме того, у родственников заболевшего выявляется более высокая частота развития других ревматических болезней (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) по сравнению с общей популяцией. В пользу теории о вирусном воздействии говорит выявление изменений иммунитета, связанные с деятельностью вирусов (особенно ретровирусов и герпес-вирусов). Но конкретный штамп вируса, вызывающий системную склеродермию, пока не найден.
Симптомы системной склеродермии
Основным признаком заболевания является усиление функции фибробластов. Фибробласты - это основные клетки соединительной ткани, которые синтезируют коллаген и эластин, за счет чего соединительная ткань отличается большой прочностью и в то же время эластичностью. При повышении функции фибробласты начинают в большом количестве вырабатывать коллаген, усиливается фиброобразование. В финале в различных органах и тканях образуются очаги склероза. Кроме того, фиброзные изменения затрагивают и сосудистую стенку, которая утолщается. Создается препятствия току крови, и как следствие, образуются тромбы. Такие изменения сосудов приводят к нарушению нормального кровоснабжения тканей и развитию ишемических процессов.
Соединительная ткань широко представлена в организме, поэтому при системной склеродермии поражаются практически все органы и ткани. Поэтому симптомы заболевания очень разнообразны.
При остром быстропрогрессирующем варианте заболевания характерно развитие склеротических изменений кожи и фиброза внутренних органов в течение одного - двух лет от начала заболевания. При этом варианте очень быстро появляется постоянно высокая температура тела, потеря массы тела. Смертность больных при остром быстропрогрессирующем варианте высокая.
Для хронического течения системной склеродермии характерны начальные признаки заболевания в виде синдрома Рейно, поражения кожи или суставов. Данные проявления могут быть изолированными на протяжении многих лет. Впоследствии в клинической картине появляются симптомы поражения внутренних органов.
Поражение кожи является самым характерным признаком системной склеродермии и встречается у большинства пациентов. Первоначально поражается кожа лица и кистей рук. В типичных случаях склеродермические изменения проходят стадии уплотнения кожи за счет отека, затем происходит индурация (уплотнение кожи вследствие фиброза) и частичная атрофия тканей. При этом кожа на лице становится плотной и неподвижной, за счет её натяжения формируются кисетообразные морщины вокруг рта, лицо приобретает сходство с маской.
Склеродактилия также является характерным признаком заболевания. При этом формируется уплотнение кожи кистей с развитием деформации пальцев («сосискообразные» пальцы).
Наряду с уплотнением кожи также выявляются трофические нарушения в виде изъязвлений, нагноений, деформации ногтевых пластинок и появление очагов облысения.
Сосудистые нарушения являются самым частым начальным признаком заболевания. Наиболее распространенными являются вазоспастические кризы (синдром Рейно). При этом под действием холода, волнения или при отсутствии внешних причин возникает сужение мелких сосудов, как правило, кистей рук. Это сопровождается онемением, побледнением или даже посинением кончиков пальцев. При прогрессировании заболевания за счет ишемии тканей на кончиках пальцев образуются длительно незаживающие язвы («крысиные укусы»). В тяжелых случаях развивается некроз последних фаланг пальцев.
Поражение суставов проявляется болями в них, утренней скованностью, тенденцией к сгибательным деформациям за счет уплотнения и атрофии тканей вокруг сустава. При ощупывании пораженных суставов над ними возможно определения шума трения сухожилий. Для системной склеродермии характерно уплотнение мышц, а также их атрофия. Заболевание костей проявляется остеолизом (разрушением) костей пальцев с укорочением фаланги.
Остеолиз дистальных фаланг пальцев
Наиболее уязвимыми органами пищеварительной системы при системной склеродемии являются пищевод и кишечник . В пищеводе за счет уплотнения его стенки формируется склеротическая деформация с нарушением нормального пассажа пищи. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение кома за грудиной, тошноту, изжогу, позывы на рвоту. При значительной деформации может потребоваться хирургическая операция для расширения просвета пищевода. Кишечник поражается реже, но симптомы его заболевания значительно снижают качество жизни пациентов. В клинической картине преобладают боли, диарея, снижение массы тела. Для поражения толстой кишки характерны запоры.
Поражение легких в настоящее время выходит на первый план среди причин смертности больных с системной склеродермией. Характерны два типа поражения легких: интерстициальное заболевание -фиброзирующий альвеолит и диффузный пневмосклероз, а также легочная гипертензия. Внешние проявления интерстициального поражения неспецифичны и включают в себя одышку, сухой кашель, общую слабость, быструю утомляемость. Легочная гипертензия проявляется прогрессирующей одышкой, формированием застоя крови в легких и сердечной недостаточностью. Нередко тромбоз легочных сосудов и острая правожелудочковая недостаточность становится причиной смерти больных.
Для склеродермии характерно поражение всех слоев сердца. При фиброзе миокарда сердце увеличивается в размерах, формируется застой крови в полостях с развитие сердечной недостаточности. Очень часто из-за нарушения иннервации увеличенного сердца у пациентов возникают аритмии. Аритмии являются главной причиной внезапной смерти у больных склеродермией. При склерозе клапанов сердца формируются пороки по типу стенотических. А при фиброзе перикарда развивается адгезивный перикардит.
В основе поражения почек лежит склероз мелких кровеносных сосудов с развитием ишемии и гибели клеток почек. При прогрессирующем варианте склеродермии часто развивается почечный криз, для которого характерно внезапное начало, быстрое развитие почечной недостаточности и злокачественной гипертонии. Для хронического варианта склеродермии свойственно умеренно выраженное изменение почек, которое долгое время остается бессимптомным.
Диагностика системной склеродермии
Диагноз системной склеродермии является достоверным при наличии одного «большого» или двух «малых» критериев (Американская коллегия ревматологов).
«Большой» критерий:
- проксимальная склеродермия: симметричное утолщение кожи в области пальцев, с распространением проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения кожи могут наблюдаться на лице, шеи, грудной клетке, животе.
«Малые» критерии:
- Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.
- Дигитальные рубчики-участки западения кожи на дистальных фалангах пальцев или потеря вещества подушечек пальцев.
- двусторонний базальный пневмофиброз; сетчатые или линейно-узловые тени, наиболее выраженные в нижних отделах легких при стандартном рентгенологическом обследовании; могут быть проявления по типу «сотового легкого».
В России были предложены следующие признаки системной склеродермии.
Лечение системной склеродермии
Больным склеродермией рекомендуется соблюдать определенный режим: избегать психоэмоциональных потрясений, длительного воздействия холода и вибрации. Необходимо носить одежду, сохраняющую тепло, для уменьшения частоты возникновения и выраженности приступов вазоспазма. Рекомендуется бросить курить, отказаться от кофеинсодержащих напитков, а также от препаратов, вызывающих сужение сосудов: симпатомиметики (эфедрин), бета-адреноблокаторы (метопролол).
Основными направлениями лечения при склеродермии являются:
Сосудистая терапия для лечения синдрома Рейно с признаками ишемии тканей, легочной гипертензии и нефрогенной гипертонии. Применяются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл), блокаторы кальциевых каналов (верапамил) и простагландин Е. Кроме того, для профилактики образования тромбов применяют антиагреганты (курантил).
Противовоспалительные препараты целесообразно назначать уже на ранних стадиях развития заболевания. Рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен), гормональные препараты (преднизолон) и цитостатики (циклофосфан) по определенной схеме.
Для подавления избыточного фиброобразования применяются пеницилламин.
Хирургическое лечение системной склеродермии заключается в устранении дефектов кожи путем пластической операции, а также устранение сужения пищевода, ампутации отмерших участков пальцев.
Осложнения системной склеродермии и прогноз
При быстропрогрессирующей форме склеродермии прогноз неблагоприятный, заболевание заканчивается летальным исходом через 1-2 года после манифестации даже при своевременном начале лечения. При хронической форме при своевременном и комплексном лечении пятилетняя выживаемость составляет до 70%.
Врач терапевт Сироткина Е.В.
Поражение кожи - распространенный клинический признак системных васкулитов с поражением сосудов малого и среднего калибра. Характер дерматологических проявлений в значительной степени зависит от размеров сосудов, привлеченных к патологическому процессу, и иммунологической специфики васкулитов. Гистологическое исследование кожи является важным для подтверждения диагноза выскулита, помогает в ранней дифференцированной диагностике и своевременном назначении адекватной терапии. Важным заданием врача является заподозрить, когда с дерматологическими проявлениями скрывается тяжелый системный васкулит с полиорганным поражением. В данной статье представлены клинические и гистологические данные о поражениях кожи при разных системных васкулитах, а также существующие алгоритмы проведения дифференцированной диагностики.
Системные васкулиты - гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а спектр клинических проявлений зависит от типа, размера и локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных нарушений. Заболеваемость васкулитами с поражениями кожи колеблется от 15,4 до 29,7 случаев на миллион населения в год. Чаще болеют женщины, чем мужчины, взрослые, исключением является геморрагический васкулит, который встречается почти исключительно (90%) у детей. Кожные проявления могут быть первыми клиническими симптомами васкулитов, но как правило они возникают на фоне других системных признаков. Клинически васкулит с поражением кожи может быть представлен целым арсеналом неспецифических или малоспецифических дерматологических симптомов, которые включают подкожные узлы, пурпуру, которая пальпируется, везикулы, папули, ливедо, язвы, дигитальные инфаркты и гангрену. Поражение кожи у больных системными васкулитами не влияет на прогноз заболевания, однако может иметь рецидивное течение и тяжело поддаваться лечению. Учитывая широкий спектр проявлений поражений кожи при системных васкулитах и значительное количество заболеваний, которые могут имитировать васкулит, не удивительно, что в клинической практике часто возникают трудности с диагностикой и правильной классификацией больных с кожным васкулитом. Сегодня наиболее приемлемой является патогистологическая классификация системных васкулитов Международной согласительной конференции в Chapel Hill, 2012 г (табл. 1).
|
Васкулит сосудов большого калибра |
Гигантоклеточный артериит (ГКА) |
|
|
Артериит Такаясу |
||
|
Васкулит сосудов среднего калибра |
Узелковый полиартериит (УП) |
|
|
Болезнь Кавасаки |
||
|
Васкулит мелких сосудов |
АНЦА-ассоциированные васкулиты |
Микроскопический полиангиит (МПА) |
|
Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) (ГПА) |
||
|
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чарга-Стросса) (ЭГПА) |
||
|
Иммунокомплексные васкулиты |
Криоглобулинемический васкулит |
|
|
IgA-ассоциированный васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха) |
||
|
Гипокомплементный уртикарный васкулит |
||
|
Васкулит, ассоциированный с аутоантителами к базальным мембранам клубочковых капилляров почек |
||
|
Васкулиты с вариабельным поражением сосудов |
Болезнь бехчета |
|
|
Синдром Когана |
||
|
Васкулиты с поражением одного органа |
Кожный лейкоцитокластический васкулит |
|
|
Кожный артериит |
||
|
Первичный васкулит центральной нервной системы |
||
|
Изолированный аортит |
||
|
Васкулиты, ассоциированные с системными заболеваниями |
Васкулит, ассоциированный с системной красной волчанкой (СКВ) |
|
|
Васкулит, ассоциированный с ревматоидным артритом (РА) |
||
|
Васкулит, ассоциированный с саркоидозом |
||
|
Васкулиты известной (предполагаемой) этиологии |
HCV-ассоциированный криоглобулинемический васкулит |
|
|
Медикаментозно индуцированный иммунокомплексный васкулит |
||
|
Медикаментозно индуцированный АНЦА-васкулит |
||
|
Паранеопластический васкулит |
||
Другой часто использованной классификацией васкулитов является классификация Американской коллегии ревматологов (ACR), которая базируется преимущественно на клинических данных. Однако обе классификации были разработаны для сравнения групп больных васкулитом, а не как диагностические критерии для отдельного больного.
Только некоторые васкулиты имеют патогномонические клинические, инструментальные (ПЭТ-ангиография) и лабораторные проявления, что еще раз подтверждает необходимость биопсии кожи как наиболее точного метода постановки диагноза (рис. 1). С другой стороны, гистологическое подтверждение васкулита не может стоять в стороне от данных истории болезни, клинических и лабораторных обследований и/или ангиографических особенностей.
Рисунок 1. Гистологическая классификация (выбор оптимального метода биопсии) васкулитов с поражением кожи (по Carlson J.A., 2010)
При болезни Шенлейна-Геноха и кожном лейкоцитокластическом васкулите страдают поверхностные сосуды кожи, тогда как узелковый полиартериит и гигантоклеточный артериит поражают глубокие сосуды мышечного типа, которые находятся в подкожно-жировой клетчатке. Большинство других форм васкулитов, таких как криоглобулинемический и АНЦА-ассоциированные васкулиты, могут поражать как мелкие, так и крупные сосдуды. Диагностическая ценность биопсии кожи в значительной степени зависит от глубины биопсии. Для точной диагностики всех васкулитов, за исключением лейкоцитокластического и болезни Шенлейн-Геноха, необходимо проводить инцизионную (разрезание ткани) или эксцизионную (вырезание кусочка ткани) биопсию подкожно-жировой клетчатки.
Характерным признаком поражения кожи у больных с васкулитом сосудов мелкого калибра является пурпура, которая пальпируется. Данный элемент кожного высыпания является результатом экстравазации эритроцитов через сосудистую стенку в дерму. Преимущественной локализацией пурпуры являются симметрические участки нижних конечностей и спины (фото 1). При лейкоцитокластическом васкулите на верхушке пурпуры могут образовываться асептические пустулезные элементы (фото 2), обусловленные большим количеством разрушенных лейкоцитов. Пурпура может протекать бессимптомно, иногда вызывает зуд или жжение, и оставляет после себя гиперпигментацию.
Фото 1. Пурпура разной давности на голенях при геморрагическом васкулите
Фото 2. Пурпура с пустулезными элементами на голени при лейкоцитокластическом васкулите
Данные про ассоциацию определенных вариантов кожной сыпи с разными типами васкулитов приведены в таблице 2.
|
Тип васкулита |
Пурпура, которая пальпируется |
Папулы |
Везикулы |
Подкожные узелки |
Ливедо |
Язвы |
Дигитальные некрозы |
|
Болезнь Шенлейн-Геноха |
++++ |
||||||
|
Криоглобулинемический васкулит |
++++ |
||||||
|
Гипокомплементный уртикарный васкулит |
|||||||
|
Кожный лейкоцитокластический васкулит |
++++ |
||||||
|
Узелковый полиартериит |
++++ |
++++ |
|||||
|
Микроскопический полиангиит |
++++ |
||||||
|
Гранулематоз с полиангиитом |
++++ |
||||||
В 2009 году японский дерматолог T. Kawakami создал диагностический алгоритм кожных васкулитов, который базируется на иммунологических (АНЦА, криоглобулин, IgA) и гистологических данных (рис. 2).
Рисунок 2. Диагностический алгоритм первичных кожных васкулитов (по T. Kawakami, 2010)
Недостатками данного алгоритма является то, что не учитывается клиническая картина заболевания и известных иммунологических особенностей (24% больных с ГПА позитивные на МПО-АНЦА, 26% больных с МПА и менее 5% больных с ЕГПА позитивные на ПР-3-АНЦА), что еще раз доказывает важность комплексного подхода к диагностике системных васкулитов.
Узелковый полиартериит
Узелковый полиартериит (УП) - это системный некротизированный васкулит, который характеризуется поражением средних и мелких артерий с формированием микроаневризм, что приводит к развитию тканевой ишемии и инфарктов.
Кожные проявления по данным литературы наблюдаются у 26-60% больных узелковым полиартериитом. Поражение кожи, как правило, сопровождается другими системными проявлениями УП (лихорадка, похудение, миалгия, артралгия, периферической нейропатия). По данным исследований Agard C. и соавт, поражение кожи (пурпура, подкожные узлы) были первыми симптомами у 11% больных узелковым полиартериитом. Системные проявления могут появляться только через 1-20 лет после появления кожного высыпания. Наиболее частыми дерматологическими проявлениями узелкового полиартрита являются инфаркты, язвы, сетчатое ливедо, подкожные узлы и ишемические изменения дистальных фаланг пальцев (фото 3). Наиболее распространенная локализация кожного высыпания - нижние конечности (95%). Подкожные узлы от ярко-красного до цианотического цвета имеют размеры 0,5-2 см, как правило двусторонние, локализируются на голенях и бедрах, реже - руках, туловище, голове, шее, ягодицах. В связи с ишемией узлов, появляются язвы (фото 4). Сетчатое ливедо может возникать самостоятельно или одновременно с подкожными узелками. Наиболее распространенная локализация ливедо - нижние и верхние конечности, реже - туловище. Ливедо представляет собой макулярное кольцеобразное высыпание цианотической окраски, что образует сетку. Патогномоническим симптомом УП является появление так называемого «звездчатого» или древовидного ливедо, которое отличается от сетчатого ливедо формой сыпи (древовидное ливедо состоит из разорванных или нерегулярных колец) (фото 5). Несмотря на клинические отличия, в литературе термин «сетчатое ливедо» очень часто употребляют для обозначения любого ливедо. У некоторых больных узелковым полиартериитом возникают атрофической, звездчатой формы рубцы (белая атрофия кожи).
Фото 3. Гангрена дистальных фаланг пальцев у больного узелковым полиартериитом
Фото 4. Язвы голеней у больного узелковым полиартериитом
Фото 5. Древовидное ливедо у больного узелковым полиартериитом
Другими проявлениями узелкового полиартрита могут быть крапивница, транзиторная эритема, поверхностный флебит, синдром Рейно и подногтевые кровоизлияния. Пустклезные изменения характерны для УП и как правило возникают в результате вторичного инфицирования некротических изменений.
По данным одного ретроспективного исследования, поражение кожи наблюдали у половины (52%) больных узелковым полиартериитом (n=112). Типичными проявлениями были подкожные узелки и язвенно-некротические изменения (у 20,7% больных), ливедо (у 15,5% больных) и полиморфное высыпание (13,8%). Реже встречались другие элементы поражения кожи (рис 3).
Рисунок 3. Структура кожных проявлений у больных узелковым полиартериитом в дебюте заболевания
Классическим гистологическим признаком узелкового полиартериита является наличие некротизированного воспаления сосудов среднего диаметра (фото 6). Существует четыре гистолигические стадии в развитии узелкового полиартериита: дегенеративная, стадия острого воспаления, развития грануляционной ткани и терминальная. Дегенеративная стадия включает коагуляционный некроз средней оболочки сосудов, фибринозные эксудаты вокруг внешней эластичной мембраны, нейтрофильную инфильтрацию и частичную диструкцию внешней и внутренней эластичной мембраны. Стадия острого воспаления характеризуется нейтрофильной, лимфоцитарной и эозинофильной инфильтрацией, полной диструкцией внутренней эластичной мембраны, фибринозными эксудатами всей сосудистой стенки с полной диструкцией средней оболочки, пролиферацией фибробластов, отечными изменениями окружающей соединительной ткани и тотальной облитерацией просвета сосудов с формированием фибринового тромба. В стадии развития грануляционной ткани лимфоциты замещают нейтрофилы, отделяя грануляционную ткань, что охватывает среднюю и внешнюю оболочку сосуда и может проникать через дефекты во внутренней эластичной мембране в просвет сосудов и способствовать утолщению интимы. Терминальная стадия включает образование в сосудистой стенке рубцовой ткани и периваскулярную пролиферацию фибробластов.
Фото 6. Узелковый полиартериит. Некротизивный васкулит сосудов среднего калибра (по Carlson J.A., 2010)
При язвенных поражениях гистологическое исследование выявляет выскулит сосудов среднего диаметра подкожно-жировой клетчатки с нейтрофильной инфильтрацией, лейкоцитоклазией, отеком эндотелия и фиброзом с некрозом дермы и язвенным дефектом эпидермиса. Подкожные узлы гистологически представлены нейтрофильными васкулитами сосудов мышечного типа с преимущественной локализацией в областях бифуркаций.
Микроскопический полиангиит
Микроскопический полиангиит (МПА) - системный васкулит с поражением мелких сосудов (артериол, капилляров и венул) без формирования внесосудистых гранулем. Для микроскопического полиангиита является характерным развитие сегментарного некротизированного гломерулонефрита, кровохарканье и ассоциация с АНЦА (26% больных позитивные на антитела к ПР-3 и 58% больных - на антитела к МПО). У большинства больных микроскопическим полиангиитом развитию пульмологических и нефрологических симптомов предшествуют артралгии, миалгии и конституционные (лихорадка, снижение массы тела).
Дерматологические проявления выявляются у 15% больных в дебюте МПА и до 65% больных в разгаре заболевания. Наиболее характерным дерматологическим признаком микроскопического полиангиита является пурпура, которая пальпируется и обнаруживается у примерно 50% больных, и локализируется на нижних конечностях. Другие дерматологические проявления включают подногтевые кровоизлияния, подкожные узелки, пальмарную эритему, ливедо, геморрагические буллы, везикулы, инфаркты, кольцеобразную эритему, язвы и телеангиэктазии. По некоторым данным, среди кожных проявлений микроскопического полиангиита (n=14) чаще встречается пурпура, которая пальпируется, язвенно-некротические изменения, ливедо.
Классическими гистологическими признаками МПА по данным биопсии кожи является нейтрофильный васкулит мелких сосудов дермы и подкожно-жировой клетчатки. Редко встречается привлечение к патологическому процессу сосудов среднего диаметра. Другие гистологические признаки включают лимфоцитарную периваскулярную инфильтрацию верхних слоев дермы, смешанную лимфоцитарную и нейтрофильную периваскулярную инфильтрацию средних и глубоких слоев дермы и смешанную лимфоцитарную и гистиоцитарную инфильтрацию средних слоев дермы. Древообразное ливедо гистологически представлено васкулитом сосудов глубоких слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки. Поражение сосудов мелкого калибра является диагностическим критерием МПА, который включает диагноз узелкового полиартериита. Гистологическим дифференцированным признаком между ГПА и МПА является отсутствие формирования при МПА гранулем.
Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера)
Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) - системный васкулит, который согласно с классификацией Международной согласительной конференции в Chapel Hill включает такую триаду: гранулематозное воспаление респираторного тракта, некротизированный васкулит сосудов среднего и мелкого диаметра, некротизированный гломерулонефрит. Однако только у 16% больных с ГПА выявляют все три классификационных критерия. Характерными лабораторными проявлениями ГПА являются позитивность на антитела к ПР-3 (66%) и на антитела к МПО (24%). Клинической течение ГПА часто сопровождается конституционными проявлениями (лихорадка, потеря массы тела), артралгиями, миалгиями и поражением верхних дыхательных путей (ринит, синусит, язвы слизистой носовой полости и рта, перфорация носовой перегородки, седлоподобная деформация носа, гранулематозное воспаление трахеи с формированием собглоточного стеноза).
Поражение кожи у больных ГПА встречаются, по данным разных исследований, с частотой от 14 до 77% и у 10% больных являются первыми симптомами заболевания. Наиболее частым элементом кожного высыпания при ГПА является пурпура, которая пальпируется, с локализацией на нижних конечностях.
Папуло-некротические изменения встречаются у больных с ГПА реже, но являются более специфическим симптомом в сравнении с пурпурой, которая пальпируется. Кожные внесосудистые некротизированные гранулемы или папуло-некротические изменения могут появлятся в местах типичной локализации ревматоидных узлов (фото 7). Учитывая позитивность одной трети больных на ГПА по ревматоидному фактору и присутствие в дебюте суставного синдрома, часто таким больным устанавливают диагноз ревматоидный артрит. В таких случаях важное значение в проведении дифференцированного диагноза имеет определение антител к циклическому цитруллиновому белку, которые не выявляются у больных ГПА.
Фото 7. Папуло-некротическая сыпь на локте у больной ГПА
К другим проявлениям поражений кожи у больных ГПА являются подкожные узелки, везикулы, дигитальные инфаркты, подногтевые кровоизлияния, язвы, которые напоминают гангренозную пиодермию, и полиморфное высыпание. В отличии от узелкового полиартериита, ГПА не характерно наличие ливедо. У больных ГПА, которые пребывали под наблюдением (n=25), поражения кожи встречались у 52% случаев, в том числе некротические папулы - в 28%, дигитальные инфаркты - в 16%, полиморфная сыпь - в 12%.
Существует четыре гистологических изменений биопсии кожи у больных ГПА:
- Некротизированный нейтрофильный васкулит сосудов дермы мелкого и среднего калибра.
- Палисадная гранулема с центральным ядром, представленная базофильным коллагеном, окруженного гистиоцитами и нейтрофилами (так называемая «голубая» гранулема).
- Гранулематозный васкулит с периваскулярными лимфогистиоцитарными инфильтратами и наличием инфильтрации стенок сосудов мышечного типа подкожно жировой клетчатки гигантскими клетками.
- Периваскулярная инфильтрация атипичными лимфоцитами.
Биопсия поражений кожи у больных ГПА часто демонстрирует гранулематозные изменения и редко выявляет признаки васкулита.
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чарга-Стросса)
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) - системный васкулит, который характеризуется наличием бронхиальной астмы (как правило с поздним дебютом), аллергических симптомов (аллергический ринит, полипы носовой полости), периферической и тканевой эозинофилии и некротизированного васкулита сосудов мелкого и среднего диаметра. У 40% больных ЭГПА обнаруживаются антитела к МПО, у 5% больных - АТ к ПР-3. Поражение кожи, которое сопровождается периферической нейропатией - характерный признак синдрома Чарга-Стросса. Другие клинические признаки включают легочные инфильтраты, абдоменальную боль, кишечную непроходимость, артралгии, миалгии и конституционные симптомы. Поражение кожи отмечается у 40-75% больных с ЭГПА и у 6% больных являются первыми симптомами заболевания. Как и для других АНЦА-ассоциированных васкулитов, для ЭГПА характерным поражением кожи является пурпура, которая пальпируется, с типичной локализацией на нижних конечностях, которая выявляется у половины больных с кожными проявлениями. Подкожные узелки и папуло-некротические изменения нижних конечностей, разгибательной локтевой поверхности, пальцев и волосистой части головы выявляют у трети больных. К другим дерматологическим проявлениям ЭГПА относятся сетчатое ливедо, язвы, везикулы, мультиформная эритема, дигитальный артериит, панникулит и отек лица. Среди больных ЭГПА кожные поражения обнаруживались в 36% случаев, преимущественно язвенно-некротические изменения, дигитальные артерииты, пурпура, которая пальпируется, панникулит. Сравнительно низкая частота дерматологических проявлений может быть связана с тем, что большинство больных с этим васкулитом попадали в поле зрения ревматолога, уже получая лечение глюкокортикоидами, назначенное врачем-пульманологом.
Биопсия кожи показывает три основные гистологические особенности ЭГПА:
- Эозинофильный и нейтрофильный васкулит сосудов мелкого и среднего калибра поверхностных и средних слоев дермы.
- Интерстициальная инфильтрация дермы эозинофилами.
- Формирование «красной» гранулемы (фото 8). «Красная» гранулема состоит из центрального ядра, представленного продуктами распада эозинофилов и коллагеновыми волокнами, и гистиоцитов размещенных по периферии.
Фото 8. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. Васкулит сосудов среднего диаметра с эозинофильными инфильтратами (по Carlson J.A., 2010)
Поражение кожи у больных системными васкулитами относится к частым клиническим признакам этого заболевания. Спектр кожных поражений является достаточно широким, при этом некоторые варианты дерматологических изменений являются специфическими для отдельных форм системных васкулитов (например, для узелкового полиартрита - древовидное ливедо, гангрена дистальных отделов пальцев, для ГПА и ЭГПА - папуло-некротические изменения). Для ранней диагностики и назначения адекватной терапии системного васкулита с дерматологическими проявлениями, кроме клинической симптоматики и иммунологических данных, важное значение имеет проведение гистологического исследования кожи и подкожной клетчатки.
– это заболевание желудка хронического рецидивирующего характера, сопровождающееся образованием дефекта слизистой оболочки желудка и расположенных под ней тканей. Основным симптомом служит боль в эпигастрии натощак или после еды, нередко отдающая в спину и грудную клетку. Часто отмечается рвота, отрыжка, изжога, тошнота. Наиболее опасные осложнения - кровотечение, прободение стенки желудка, стеноз привратникового отдела, злокачественное перерождение язвы. Диагностируется по данным гастроскопии и рентгенографии желудка, анализов на хеликобактерную инфекцию. Неосложненная язва желудка лечится консервативно, в осложненных случаях прибегают к хирургическому пособию.
Общие сведения
Медикаментозные язвы
Язвенная болезнь желудка имеет те же механизмы развития, что и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и также классифицируется.
Симптомы язвы желудка
В отличие от язвы двенадцатиперстной кишки для язвы желудка характерна боль, возникающая и усиливающаяся сразу после приема пищи. Рвота при язве желудка приносит облегчение. Частым симптомом является изжога , а также тяжесть в желудке (связана с нарушением его опорожнения), метеоризм. Аппетит, как правило, снижен. Однако иногда и локализующаяся в антральных отделах желудка язва может проявляться голодными и ночными болями.
Также как и язва двенадцатиперстной кишки, язва желудка опасна такими осложнениями, как кровотечение, перфорация желудка . При локализации язвы в области привратника возможно развитие стеноза пилородуоденального отдела. Локализованные в желудке язвы также имеют высокий риск озлокачествления, в отличие от язв 12-перстной кишки .
Диагностика
Основную информацию для точного диагностирования язвы желудка дает гастроскопия – эндоскопическое исследование желудка. Также выраженное изъязвление можно обнаружить при контрастной рентгенографии желудка . При исследовании желудочного содержимого производят бакпосев для выявления хеликобактерий. С этой же целью применяют дыхательный тест , выявление хеликобактер методом ПЦР и ИФА. Общий и биохимический анализ крови может показать признаки анемии, если имеет место кровотечение из изъязвленной стенки, специфических признаков язвы при лабораторных исследованиях выявить нельзя. Кал также можно исследовать на предмет выявления скрытого кровотечения (анализ кала на скрытую кровь).
Лечение язвы желудка
В лечении язвенной болезни желудка большое значение имеет строгое соблюдение диеты – отказ от продуктов, раздражающих стенку желудка и способствующих усилению выработки желудочного сока. Больным, страдающим язвой желудка, следует исключить из рациона острую, соленую, кислую, жареную и копченую пищу, продукты, богатые грубой клетчаткой. Пищу рекомендовано употреблять вареную или приготовленную на пару. Лекарственная терапия включает:
- ингибиторы протонной помпы (омепразол, ребепразол, эзомепразол и аналоги) или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов для подавления желудочной секреции (препараты группы ранитидина);
- гастропротективные (висмут, сукральфат) и антацидные средства;
- антибактериальные препараты для подавления хеликобактерной инфекции (метронидазол). Лекарственная терапия, направленная на эрадикацию H. Pylori, как правило, проводится в течение 10-14 дней, после чего продолжают поддерживающую терапию понижающими кислотность препаратами.
Неосложненная язва желудка оперативного лечения не требует. Хирургическое удаление части желудка (резекция) назначают только в случае развития тяжелых осложнений: перфорации, непроходимости, озлокачествлении язвы с развитием рака желудка . Редко к хирургическому лечению прибегают при стойком часто рецидивирующем заболевании, неподдающемся консервативной терапии.
Лечение симптоматических язв желудка требует, прежде всего, удаления спровоцировавшего язву фактора. Как правило, этого достаточно для положительного эффекта. В качестве дополнительной терапии применяют средства, снижающие секрецию соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы, Н2-гастропротекторы). Снижение секреторной активности при язве желудка может быть достигнуто хирургическим способом - путем проведения ваготомии .
Прогноз и профилактика
Профилактикой язвенной болезни желудка, также как и язвенной болезни ДПК, является своевременное выявление и лечение хеликобактерной инфекции желудочно-кишечного тракта, избегание стрессовых ситуаций, бесконтрольного приема лекарственных препаратов и регулярное сбалансированное питание. Неосложнённые язвы желудка при своевременном выявлении и адекватной терапии благополучно излечиваются. Неблагоприятный прогноз при развитии осложнений.
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит относится к распространенным заболеваниям слизистой оболочки полости рта и характеризуется развитием болезненных рецидивирующих одиночных или множественных изъязвлений слизистой оболочки полости рта. Заболевание впервые описано в 1884 году Miculicz Kummel, а затем в 1888 году Я.И.Трусевичем.
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС):
ХРАС, фибринозная форма. Третий день после возникновения.
Этиология хронического рецидивирующего афтозного стоматита
Бактериальная инфекция (L-форма α-гемолитического стрептококка Streptococcus Sangvis)
Этот микроорганизм всегда выделяется с элементов поражения у пациентов с типичными афтозными поражениями. Его введение экспериментальным животным вызывает появление элементов поражения. Отмечается повышение кожной чувствительности на введение стрептококкового антигена.
Аутоиммунная реакция
Рассматривается как проявление аутоиммунной реакции ротового эпителия. Однако нормальный уровень антиядерных антител и комплемента не позволяет рассматривать ХРАС как аутоиммунное заболевание, связанное с центральными иммунными механизмами. При ХРАСе возникает локальный иммунный ответ на антигенно измененную слизистую оболочку полости рта.
Предрасполагающие факторы:
Язвенный колит
Болезнь Крона
Синдром Рейтера
Циклическая нейтропения
Мегалобластная анемия
Железодефицитная анемия
Т-иммунодефицит
Локальная травма
Гормональные расстройства
Психогенные факторы
Аллергические реакции
Патогенез хронического рецидивирующего афтозного стоматита
L-форма α-гемолитического стрептококка StreptococcusSangvis инфицирует эпителий протоков мелких слюнных желез, приводя к развитию хронического воспаления. При размножении микроорганизмов накапливается избыточное количество антигенов и стимулируется гуморальное звено иммунитета. В избытке антигена образуется комплекс антиген-антитело, который преципитирует на стенках сосудов, активирует систему комплемента, свертывающую систему крови, что приводит к образованию тромбоза, ишемии и некроза (реакция Артюса – иммунокомплексный тип повреждения, возникающий в избытке антигена, с образованием растворимых иммунных комплексов, которые могут распространяться с током крови, приводя к возникновению васкулитов и поражению различных органов и систем).
Процесс осложняется присоединением аутоиммунных реакций на освобождающиеся в результате некроза тканей антигены. Образующиеся аутоантитела приклеиваются эпителиальными клетками шиповатого слоя и стимулируют аутоиммунокомплексное поражение.
Гистология фибринозной формы ХРАС
Неглубокая язва, покрытая фибринозным налетом. Интенсивная инфильтрация нейтрофилами в собственной пластинке слизистой оболочки под зоной поверхностного некроза. Глубже доминируют мононуклеарные клетки, преимущественно лимфоциты. В основании поражения отмечается рост грануляционной ткани.
Мелкие слюнные железы с явлениями периальвеолярного и перитубулярного фиброза, хроническое воспаление, расширение протоков слюнных желез. (Острому воспалению предшествует хроническое воспаление. Такие изменения слюнных желез отмечаются и при отсутствии язв). Повреждение эпителия протоков мелких слюнных желез.
Элементом поражения при ХРАСе является или эрозия, или язва. Поверхностная эрозия представляющая собой дефект эпителия округлой формы, размером от 2 до 10 мм, покрытая фибринозным налетом, окруженная ярко-красным ободком гиперемии получила название АФТА.
Классификация ХРАС
Существует много классификаций ХРАС. Выделяют большие и малые формы ХРАС; по тяжести – легкую, среднюю и тяжелую формы.
И.М. Рабинович (1998) выделяет следующие формы:
Фибринозная
Некротическая
Гландулярная
Деформирующая
Недостатком этих классификаций является выделение не самостоятельных форм, которые клинически не отличаются друг от друга.
Фибринозная форма ХРАС (афта Микулича);
Некротический периаденит (афта Сеттона) (рецидивирующие рубцующие глубокие афты, деформирующие афты, ползущие афты);
Герпетиформный афтозный стоматит;
Симптом при болезни Бехчета.
Фибринозная форма ХРАС
Чаще у женщин.
– 10-30 лет.
Частота рецидивов – от 1-2 атак в год, до нескольких рецидивов в течение месяца, вплоть до перманентного течения.
Предвестники
Клиническое течение – одиночные или множественные изъязвления (афты), резко болезненные. Появлению могут предшествовать узелки, воспаление мелких слюнных желез.
Количество элементов – от 1 до 100. В большинстве случаев 1-6 элементов.
Размер – от 2-3 мм до 1 см.
Локализация – слизистая оболочка полости рта, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием.
Течение – заживление происходит в течение 7-14 дней. Заживление происходит с образованием нежного рубца или без видимого рубцевания.
Афта Сеттона
Чаще у женщин.
Возраст начала первичной атаки – 10-30 лет. Заболевание может начинаться как глубокая язва, но чаще ей предшествует фибринозная форма ХРАС.
Частота рецидивов – постоянно; нет периода, когда во рту нет хотя бы одной язвы.
Предвестники – чаще парестезия слизистой оболочки, иногда субфебрильная температура, локализованная лимфаденопатия, отек слизистой, чаще языка.
Клиническое течение – волнообразное, длительное течение, приводит к существенной деформации слизистой оболочки.
Количество элементов – от 2 до 10, редко больше. Ползущая язва характеризуется заживлением на одном полюсе, с ростом на другом.
Размер – от 1 см вплоть до поражения значительных участков слизистой оболочки.
Локализация – слизистая оболочка, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием, однако при росте язва может распространяться и на зоны с ороговевающим эпителием.
Течение – до полутора месяцев. Заживление происходит с образованием деформирующего рубца.
Герпетиформная форма ХРАС
Чаще у женщин.
Возраст начала первичной атаки – 10-30 лет.
Частота рецидивов – поражения находятся почти постоянно в течение 1-3 лет с относительно короткими ремиссиями.
Клиническое течение – множественные мелкие неглубокие изъязвления (афты), резко болезненные. Начинается как маленькие эрозии (1-2 мм), которые затем увеличиваются и сливаются с образованием обширных эрозивных поверхностей.
Локализация – элементы поражения могут располагаться на любом участке полости рта.
Болезнь Бехчета
В основе заболевания лежит системное поражение сосудов – васкулиты.
Главные симптомы:
Рецидивирующий афтозный стоматит;
Поражение гениталий;
Поражение глаз (светобоязнь, ирит, конъюнктивит, гипопион)
Глазное дно поражается значительно чаще, чем диагностируется.
Второстепенные симптомы
Кожные поражения (пиодермия, пустулезные высыпания, папулезные высыпания, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема);
Арталгии, моноартриты крупных суставов;
Поражение ЦНС;
Поражение почек;
Поражение ССС.
Второстепенные симптомы , имеющие решающее значение для прогноза, однако, в силу отсутствия специфичности для постановки диагноза носят второстепенный характер
Лабораторная диагностика – гипергаммаглобулинемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия.
Дифференциальная диагностика ХРАС
Дифференциальная диагностика фибринозной формы ХРАС
С травматической эрозией (наличие травмирующего фактора, неправильные очертания эрозии, незначительная болезненность);
С вторичным сифилисом (папулы располагаются на любых участках СО, в том числе с ороговевающим эпителием, безболезненные, имеют инфильтрированное основание, при поскабливании налет легко снимается с образованием мясо-красной эрозии, регионарный склераденит, в очагах поражения всегда обнаруживаются возбудители, серологическая реакция положительная).
С герпетическим стоматитом (сопровождается гингивитом, поражением красной каймы губ; поражается преимущественно слизистая, покрытая ороговевающим эпителием, первичный элемент поражения – пузырек, с герпетиформным расположением, с тенденцией к слиянию с образованием полициклические очертаний)
С многоформной экссудативной эритемой (полиморфизм высыпаний, общая интоксикация)
Дифференциальная диагностика афт Сеттона:
С язвенно-некротическим стоматитом Венсана (кратерообразные язвы, покрытые обильным некротическим налетом, язва сильно кровоточит, зловонный запах, возникает на фоне интоксикации, в очаге определяются возбудители).
Со слизисто-синехиальным буллезным дерматитом Лорта-Жакоба (первичный элемент – пузырь, вторичный – эрозия, отсутствует инфильтрация, часто имеется поражение глаз).
С травматической язвой
С раковой язвой
Со специфическими язвами
Лечение ХРАС
Местное лечение:
Устранение травматических факторов;
Полоскание раствором тетрациклина (250 мг на 5 мл воды 4 раза в день 5-7 дней);
Аппликации кортикостероидов и антибиотиков;
Обезболивающие по показаниям.
При глубоких язвах – применение протеолитических ферментов.
Общее лечение:
Антибиотики внутрь
Тетрациклин
Рифампицин (по 2 капс. 2 р/с)
Таривид (по 1 табл. 2 р/с 20 дней)
Тиосульфат натрия (10 мл 30% р-ра в/в 1 р/д или 1,5-3 г внутрь)
Продигиозан (по схеме начиная с 15 мкг 1раз в 5 дней, увеличивая дозу до 100 мкг).
Пирогенал по схеме
Левамизол (по 50мг×3 р/с 2 дня подряд в неделю или 150 мг однократно)
Делагил (по 1 табл. 1 р/д)
Колхицин (по 1 табл×2 р/д 2 мес.)
Аевит (по 1 мл 1 р/д в/м 20 дней)
Гистаглобулин (2,0 мл п/к 1 раз в 3 дня)
1. Синдром Рейно представляет эпизоды преходящей дигитальной ишемии вследствие вазоконстрикции дигитальных артерий, прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных шунтов под влиянием холодной температуры и эмоционального стресса.
3. Характер и объем терапии зависит от интенсивности атак Рейно (частота, длительность и распространенность эпизодов вазоспазма) и осложнений.
4. Лечение считается успешным при уменьшении выраженности вазоспазма и отсутствии появления новых ишемических повреждений.
5. При синдроме Рейно, ассоциированным с ССД, всем больным следует проводить длительную лекарственную терапию.
7. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) группы дигидропиридина, главным образом нифедипин, является препаратом первой линии для лечения синдрома Рейно, ассоциированного с системной склеродермией. (Уровень доказательности А ).
8. Простаноиды для внутривенного применения (илопрост, алпростадил ) назначаются для лечения выраженного синдрома Рейно при неэффективности антагонистов кальция. (Уровень доказательности В ).
9. Простаноиды (илопрост и алпростадил) эффективны в заживлении дигитальных язв и уменьшают число рецидивов. (Уровень доказательности В ).
10. Бозентан в дозе 125 мг/сут в 2 раза уменьшает частоту и длительность атак Рейно, и частоту появления новых или рецидивов дигитальных язв, но не влияет на заживление имеющихся язв. (Уровень доказательности В/A ). Бозентан рекомендуется для лечения множественных и рецидивирующих дигитальных язв у больных с диффузной ССД при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов.
11. Силденафил - ингибитор фосфодиэстеразы (25-100 мг в день) применяется в лечении выраженного синдрома Рейно и дигитальных язв при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов. (Уровень доказательности В ).
13. Инфицированные дигитальные язвы требуют местного и/или системного применения антибиотиков широкoго спектра.
Противовоспалительные и цитотоксические препараты.
Применяют на ранней (воспалительной) стадии ССД и быстропрогрессирующем течении заболевания:
НПВП в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД).
Глюкокортикоиды показаны при прогрессирующем диффузном поражении кожи и явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, тендосиновит) в небольших (не более 15-20 мг/сут) дозах. Приём более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивного склеродермического почечного криза.
Циклофосфамид в дозе до 2 мг/кг в день в течение 12 месяцев. Уменьшает кожный зуд только у больных диффузной формой ССД. Пульс-терапия в комбинации с высокими дозами глюкокортикостероидов при сочетании диффузного поражения кожи и фиброзирующего альвеолита.
Метотрексат способен уменьшить распространённость и выраженность уплотнения кожи, но не влияет на висцеральную патологию. Показанием для метотрексата является сочетание ССД с РА или полимиозитом.
СЕЛЛСЕПТ (микофенолата мофетил) – современный цитостатический иммунодепрессант, способствующий угнетению иммунных механизмов, индуцирующих развитие системного фиброза при ССД.
Применяется в начальной дозе – 2000 мг в сутки; поддерживающая доза 1000 мг в сутки под динамическим наблюдением врача.
Микофенолата мофетил достоверно уменьшает кожный зуд у больных с ранней диффузной ССД после индукции иммуносупрессии антитимоцитарным иммуноглобулином.
Циклоспорин положительно влияет на динамику кожных изменений, однако нефротоксичность и высокая вероятность развития острого почечного криза на фоне лечения серьёзно ограничивает применение препарата при ССД
Антифиброзная терапия показана на ранней стадии диффузной формы ССД.
Д-пеницилламин - основной препарат, подавляющий развитие фиброза. Эффективная доза препарата 250-500 мг/сут. Лечение пеницилламином приводит к достоверно большему уменьшению выраженности и распространённости уплотнения кожи и повышает 5-летнюю выживаемость по сравнению с больными, которым это лечение не проводилось. Приём высоких доз препарата (750-1000 мг/сут) не ведёт к существенному увеличению эффективности терапии, но значительно чаще вызывает побочные эффекты, требующие прерывания лечения.
Лечение висцеральных проявлений ССД.
Поражение пищевода и желудка . Лечение направлено на уменьшение проявлений, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом и нарушением перистальтики. С этой целью больным рекомендуются частое дробное питание, не ложиться в течение 3 ч после приёма пищи, спать на кровати с приподнятым головным концом, отказаться от курения и алкоголя. Следует иметь в виду, что блокаторы кальциевых каналов могут усилить проявления рефлюкс-эзофагита. Лекарственная терапия включает назначение антисекреторных препаратов и прокинетиков.
Пантопразол - ингибитор протонной помпы, является наиболее эффективным антисекреторным препаратом для лечения желудочно-кишечного рефлюкса. В большинстве случаев однократный приём 20 мг купирует проявления эзофагита в течение суток, при необходимости доза препарата повышается до 40 мг в день.
Метоклопрамид - прокинетик; длительное назначение метоклопрамида недопустимо, так как возможно развитие неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры головного мозга.
Выраженная стриктура пищевода является показанием для эндоскопической дилатации. При нарушении эвакуаторной функции желудка рекомендуется приём полужидкой пищи.
