Эндоскопическая аппендэктомия. Удаление аппендицита лапароскопическим методом. Показания и подготовка к операции

Острый аппендицит относится к категории одного из самых распространенных острых заболеваний органов брюшной полости. Поэтому проблема диагностики и лечения этого заболевания была и остается актуальной, независимо от уровня развития здравоохранения.

Впервые аппендикс упоминается еще в папирусах египтян, а первую операцию при перфоративном (прободном) аппендиците сделал в 1735 году королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия в Лондоне Claudius Amyandin. До ХVII ст. это заболевание называлось «перитифлит» и только в 1886 г. K. Fitz ввел термин «аппендицит» и пришел к выводу, что лучшим методом лечения является удаление аппендикса. В 1889 году вышел первый фундаментальный труд по диагностике и лечению острого аппендицита под редакцией Charles Мс Burney.

Длительное время операция по удалению аппендикса выполнялась открытым способом с поперечного, вертикального или косо-переменного доступа в правой подвздошной области. Интересный случай произошел в 1961 году на арктической станции «Новолазаревская». Врач-хирург экспедиции Л. И. Рогозев диагностировал у себя острый аппендицит, и когда выяснилось, что на Антарктиде нет в настоящее время самолета и рядом с материком нет судна, он понял, что если не сделать операцию, то наступит неминуемая смерть. Так как в экспедиции не было другого врача, то доктор сам под местной анестезией выполнил удаление себе аппендикса. Метеоролог подавал инструменты, а инженер механик держал у живота зеркало, операция длилась 105 минут.

Настоящее эпохальное событие произошло в 1983 году, когда немецкий гинеколог Земм впервые удалил аппендикс с помощью лапароскопа. С этого времени видеолапароскопия постепенно начала входить в диагностику и лечение острого аппендицита. Однако лапароскопическая аппендэктомия не получила такого широкого распространения, как лапароскопическая холецистэктомия или лапароскопические операции на придатках матки. В настоящее время в истории развития видеоэндоскопической хирургии период эйфории сменился этапом осмысления, здравомыслящей оценки и критического анализа накопленных результатов. И именно лапароскопия при остром аппендиците может быть одной из лакмусовых бумажек в определении преимуществ и недостатков видеоэндоскопической хирургии.

Лапароскопическая аппендэктомия обладает всеми достоинствами видеохирургических операций: малая травматичность, сокращение сроков реабилитации и стационарного пребывания пациентов, уменьшение частоты и тяжести осложнений, высокая точность дифференциальной диагностики, косметический эффект. Однако, выполнение операции под общим наркозом, необходимость использования дорогостоящего оборудования и наличие подготовленной бригады хирургов, все еще сдерживает широкое распространение данной методики. У худых пациентов сомнительным является и косметический эффект, так как травматизм вмешательства сопоставим что при открытой операции, что при лапароскопической. Однако каждый хирург знает, как часто бывают ситуации с непонятным или сомнительным диагнозом, когда бригада хирургов не может ни подтвердить, ни исключить диагноз «острый аппендицит», а ведь промедление времени чревато серьезными осложнениями. В этой ситуации преимущества диагностической лапароскопии перед другими методами обследования несомненны, а при подтверждении диагноза, лапароскопия переходит в хирургический этап.

С учетом накопленного мирового опыта разработаны клинические рекомендации к выполнению лапароскопической аппендэктомии:

1. Клиническая ситуация требующая диагностической лапароскопии для подтверждения диагноза у пациентов с непонятным диагнозом, особенно у детей и женщин.
2. Острый аппендицит на фоне ожирения, когда классическая операция является очень травматичной.
3. Острый аппендицит на фоне сахарного диабета, когда повышается риск гнойно-септических осложнений.
4. Вовлечение аппендикса в спаечно-воспалительный процесс органов малого таза, когда сохранении его при гинекологической лапароскопической операции не имеет смысла.

Однозначно, что появление видеолапароскопии в хирургическом арсенале расширяет диагностические возможности хирурга при подозрении на острый аппендицит.

Первую лапароскопическую аппендэктомию в Сумской области хирург Р. Николаенко выполнил на базе хирургической клиники «Силмед» весной 2012 года. По настоящее время нами выполнено 12 таких операций. Показательной является последняя лапароскопическая аппендэктомия. За медицинской помощью обратился молодой человек 35 лет с болями в правой подвздошной области и повышение температуры до 37,8 0 С. Болевой синдром появился за 8 часов до момента обращения. Из-за выраженного ожирения, пациент весил 125 кг, кроме умеренных локальных болей в правой подвздошной области, другой симптоматики острой патологии органов брюшной полости не выявлено. При ультразвуковом обследовании в правой подвздошной области выявлено образование 64х52х22 мм. с неравномерно утолщенной, отечной и усиленно васкуляризированной стенкой. При лабораторном обследовании обращало на себя внимание повышение количества лейкоцитов до 14,3х10 9 /л., повышение СОЕ до 40 мм/час и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (22 палочкоядерных нейтрофила). На фоне таких результатов обследования пациент чувствовал себя удовлетворительно и, кроме незначительных болей, его больше ничего не беспокоило. Учитывая результаты обследования, пациенту установлен диагноз «острый аппендицит», и предложено диагностическую лапароскопию, с последующей лапароскопической аппендэктомией, при подтверждении диагноза. После краткосрочной предоперационной подготовки выполнено диагностическую лапароскопию при которой выявлен острый гангренозный аппендицит с перфорацией по брыжеечному краю и формирующимся абсцессом в брыжейке аппендикса. Нам удалось выполнить лапароскопическую аппендэктомию с биполярной коагуляцией брыжейки, лигатурной обработкой основания аппендикса и биполярной коагуляцией его слизистой оболочки с последующей санацией и дренированием полости малого таза силиконовым контурным дренажем. После проведения антибиотикотерапии на шестые сутки пациент выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Приведенный случай показывает, как крайняя степень ожирения может осложнить диагностику уже осложненного течения острой хирургической патологии органов брюшной полости и именно видеолапароскопия является очень важным методом диагностики, а в данной ситуации и последующего лечения, этого грозного, угрожающего жизни заболевания.

» ставится примерно каждому десятому человеку. Одна из проблем данной патологии в поздней диагностики и неэффективности обычной аппендэктомии. Неудачная операция при этом может привести к серьезным осложнениям в послеоперационный период. Среди негативных последствий традиционной аппедэктомии нужно отметить спаечную непроходимость кишечника, проблемы с бесплодностью и грыжами . Лапароскопический метод исследования дает возможность более точной диагностики аппендицита с последующим проведением эффективной операции.

Особенности процедуры

При проведении лапароскопической аппендэктомии больного укладывают на левом боку в позиции Тренделенбурга в тридцатиградусном положении так, чтобы создать оптимальные условия для хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство осуществляется под общим наркозом. Инфраумбиликальный доступ в брюшную полость обеспечивается двенадцатимиллиметровым троакаром с применением открытой или закрытой техники. Как правило, используется игла Вереша. Инструмент вводят через дуговой разрез в области над пупком. Для тщательного осмотра аппендикса и прилегающих органов используется дополнительный пятимиллиметровый троакар, вводимый сквозь прокол с левой стороны. При обнаружении скоплений жидкости в брюшной полости её удалюят. Еще один десятимиллиметровый инстурмент вводят в правой мезогастральной области. В некоторых случаях может применяться четвертый троакар, который пропускают над лобком. При остром аппендиците назначается прием антибиотиков до и после операции.

По окончании этапа диагностики при помощи лапароскопии врач определяется с объемом хирургического вмешательства. Нужно отметить, что червеобразный отросток может легко двигаться с помощью инструмента и изменять свою форму. Принципиально важен метод обработки культи данного отростка. В настоящее время применяется несколько способов выполнения лапароскопической аппендэктомии: экстракорпоральный, интракорпоральный и комбинированный.

При экстракорпоральном методе диагноз уточняется с помощью инструментального исследования, после чего хирург обнаруживает и фиксирует конец отростка с помощью зажима. После этого аппендикс вместе с дубликатурой брюшины извлекается наружу. После этого осуществляется традиционная аппендэктомия с наложением кисетных швов. Из брюшной полости удаляется лишняя жидкость. Метод применим в случае подвижной слепой кишки и малом диаметре червеобразного отростка. Данный способ рекомендуется для тех, кто хочется освоить лапароскопическую технику.

Комбинированный подход используются в случае короткой инфильтрованной брыжейки, которая коагулируется внутри. Подвижный аппендикс извлекается и обрабатывается традиционным способом. При интракорпоральном способе все манипуляции осуществляются лапароскопически через проколы в брюшной полости. Наиболее распространенный способ операции.

Детали лапароскопической аппендэктоми‏и

Дальний конец червеобразного отростка фиксируется зажимом, который вводится через отверстия третьего троакара. Конец приподнимается в направлении к передней стенке брюшной полости. Аппендикс избавляется от сращений и спаек, после чего ориентируется таким образом, чтобы брыжейка оказалась во фронтальной плоскости.

Дубликатура брюшины может пересекаться несколькими способами:

• через отверстия второго троакара вводится монополярный электрохирургический зажим. Затем ткань брыжейки захватывается порциями по два миллиметра за раз. Брыжейка коагулируются по направлению к основанию червеобразного отростка. При проведении процедуры соблюдается строгая последовательность манипуляций. Сначала кусочек ткани захватывается инструментом, отводится от кишки и затем коагулируется. Необходимо следить за близостью петель кишечника к инструменту. Данная техника отличается простотой и обеспечением надежного гомеостаза после операции;
• применение биполярной коагуляции для обработки дубликатуры борюшины. Эта техника безопасней, но нужно использовать специальный инструмент и операция занимает больше времени;
• брыжейка может перевязываться лигатурой. Для этого в основании червеобразного отростка делают окно, через которое вводится лигатура. Обе конца нити увлекаются наружу через троакар. Сформированный узел опускается в брюшную полость. Дубликатура брюшины пересекается ножницами. Использование титановых клипс не рекомендуется вследствии их ненадежности;
• брыжейку можно пересечь сшивающим аппаратом. Культя аппендикса формируется лигатурным или другим способом. Однако первый признан более эффективным. После того как дубликатура пересекается через отверстие третьего троакара вводится эндопетля, которая накидывается на отросток и опускается до его основания при помощи зажима. Затем петля затягивается, а нить срезается. Как правило, на культе остается две лигатуры, которые накладываются одна на другую.

Послеоперационный период

После завершении операции область хирургического вмешательства основательно промывается антисептическим раствором в объеме пятисот миллилитров. Больной перемещается в исходную позицию. Промывная жидкость удаляется. Раны зашиваются, в брюшную полость вставляют дренажную трубку.

Послеоперационный период проходит намного легче, чем в случае с классической аппендэктомией. Первый прием пищи в жидком виде разрешается после двадцати часов с момента извлечения дренажа. В реабилитационный период назначается прием антибиотиков. Госпитализация после операции длится до семи дней. При отсутствии осложнений срок нетрудоспособности составляет две недели.

Наиболее вероятным осложнением после операции является инфекционное воспаление. Риск такого осложнения тесно связан с методом извлечения отростка из брюшной полости. Инфекция может иметь место из-за неправильного дренирования брюшной полости или плохой аспирации промывной жидкости. Однако загноения после лапароскопической аппендэктомии фиксируются в несколько раз реже, чем после традиционного хирургического вмешательства. Острый аппендицит после данной процедуры маловероятен.

Хирургическая патология
Анатомия	Анальный канал Аппендикс Желчный пузырь Матка Молочные железы Прямая кишка Яички Яичники
Заболевания	Аппендицит Болезнь Крона Варикоцеле Внутрипротоковая папиллома Вросший ноготь Выпадение прямой кишки Гинекомастия Гиперактивный мочевой пузырь Гипергидроз Грыжа Грыжа белой линии живота Дисгормональные дисплазии молочных желез Желчекаменная болезнь Заболевания селезёнки Липома Миома матки Недержание мочи у женщин Опухоли молочной железы Паховая грыжа Повреждения селезёнки Пупочная грыжа Синдром Аллена-Мастерса Уретероцеле Фиброаденома молочной железы Холецистит‏‎
Операции

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Лапароскопическая методика полостных вмешательств прочно вошла в практику хирургов всего мира. Благодаря массе преимуществ метод активно используется в общей хирургии, гинекологии и даже онкологии. Лапароскопия аппендицита (лапароскопическая аппендэктомия) впервые была проведена чуть более 30 лет назад, а накопленный к сегодняшнему дню опыт показывает несомненные преимущества удаления отростка именно таким способом.

Острый аппендицит - одна из наиболее частых патологий, с которой сталкиваются хирурги общего профиля. С классической начинают свою практику большинство молодых врачей, а затем они осваивают более сложные методики, в числе которых и лапароскопия.

Классическое удаление червеобразного отростка тоже довольно распространено, ведь не каждому больному можно произвести лапароскопию по причине наличия противопоказаний, но этот способ имеет массу недостатков - высокая травматичность при срединном доступе в случае осложненных форм, которые не являются редкостью, сложности с обзором при стандартном разрезе в подвздошной области, частота осложнений, достигающая 8%, длительные период восстановления, что особенно важно для людей, занимающихся физическим трудом.

Лапароскопия аппендицита тоже имеет недостатки, но их значительно меньше, нежели при открытой операции, поэтому в случаях, когда она технически возможна, врачи ее предпочтут. Стоит отметить, что в России и многих соседних странах эта методика пока недостаточно распространена.

Скепсис в отношении лапароскопической аппендэктомии имеет скорее субъективные причины. Многие хирурги считают операцию технически слишком сложной, часть врачей недостаточно подготовлены практически и теоретически, а в стационарах отсутствует необходимое оборудование. Большинство осложнений и переходов к отрытой технике во время лапароскопической операции связаны именно с недостаточным опытом врача и допущенными техническими ошибками, поэтому такие случаи неправильно было бы отнести к недостаткам самого метода.

При достаточном уровне знаний и умений, хирург может прооперировать даже осложненный аппендицит с помощью лапароскопии, а пациент ему за это будет очень благодарен, выписавшись из больницы раньше, чем «коллеги по палате», перенесшие стандартную аппендэктомию.

Преимущества и недостатки лапароскопической аппендэктомии

Важными преимуществами лапароскопии перед классической аппендэктомией считаются:

• Прекрасный косметический результат;
• Меньшая частота осложнений, в частности - спаечной болезни;
• Малая травматичность;
• Короткий восстановительный период и быстрое восстановление трудоспособности;
• Возможность полноценного осмотра органов живота и выполнения в случае необходимости других хирургических операций без расширения разреза;
• Экономическая выгода в связи с более короткой госпитализацией, меньшим расходом лекарств и быстрейшим возвращением к труду.

К недостаткам метода можно отнести необходимость наличия дорогостоящего оборудования, обучения персонала, невозможность выполнения лапароскопии у пациентов с некоторыми сопутствующими заболеваниями.

Как видно, поводы к лапароскопии аналогичны таковым при открытой операции, причем форма аппендицита и наличие осложнений далеко не всегда служат препятствием для малоинвазивного вмешательства.

Российскими хирургами определены группы пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым по возможности должна быть проведена лапароскопия:

• Диагностически неясные случаи, когда наблюдение не позволяет полностью исключить острый воспалительный процесс в отростке (диагностическая лапароскопия переходит в лечебную);
• Молодые женщины, не исключающие возможность забеременеть и родить ребенка, у которых сложно отличить острый аппендицит и гинекологическую патологию. У женщин необоснованная аппендэктомия достигает, по некоторым данным, 47%, а впоследствии она оборачивается спаечным процессом и вторичным бесплодием;
• Женщины любого возраста, стремящиеся к лучшему косметическому эффекту;
• Пациенты с некоторыми сопутствующими заболеваниями, повышающими риск гнойных осложнений - сахарный диабет, ожирение;
• Дети, для которых лапароскопия предпочтительнее ввиду низкой вероятности спаечного процесса впоследствии.

Важным поводом к лапароскопическому удалению аппендицита считается и желание самого больного пройти именно такое лечение. Конечно, в этом случае последнему стоит взвесить все «за» и «против», а при недостаточном доверии к хирургу или отсутствии высококвалифицированного специалиста от желания придется все же отказаться.

Противопоказания к лапароскопии аппендикса сходны с таковыми при других болезнях хирургического профиля:

1. Тяжелые сопутствующие заболевания почек, печени, сердца;
2. Большие сроки беременности;
3. Тяжелые коагулопатии и нарушения свертываемости крови.

Беременность многие хирурги рассматривают как относительное противопоказание, ведь негативное влияние пневмоперитонеума на плод не доказано, а безупречная хирургическая техника и малоинвазивность позволяют сохранить беременность и ускорить выздоровление будущей мамы.

Нарушения свертывания крови также имеют двоякое значение. С одной стороны, они могут привести к массивному кровотечению, с другой - такие пациенты при возникновении аппендицита так или иначе нуждаются в его лечении, поэтому все же лучше, если операция будет менее травматичной, а при условии назначения заместительной терапии лапароскопия при коагулопатиях не приводит к большей кровопотере, нежели у людей с нормальной свертываемостью.

Относительными противопоказаниями могут быть старческий возраст, сильное ожирение, нетипичное расположение аппендикса, перитонит, но в этих случаях вопрос хирургического доступа решается индивидуально.

Помимо общей патологии, выделены и местные противопоказания . К ним относят:

• Плотный воспалительный инфильтрат в отростке и вокруг него;
• Выраженный спаечный процесс;
• Абсцедирующий периаппендикулярный процесс - при нагнетании газа в брюшную полость он может разорваться и привести к перитониту, а манипуляции на таком абсцессе чреваты повреждениями крупных сосудов и стенки кишечника;
• Запущенный перитонит с формированием крупного конгломерата из кишечных петель, массивными фибринозными наложениями, множеством очагов гнойного воспаления (абсцессов), которые требуют открытой операции, полноценной ревизии и лаважа брюшной полости.

Подготовка к операции

Поскольку лапароскопия аппендицита обычно проводится в срочном порядке, то у больного и врача нет достаточного количества времени для прохождения тщательного осмотра. Однако минимум анализов все же будет сделан - исследования крови и мочи, коагулограмма, УЗИ брюшной полости, реакции на ВИЧ, сифилис, гепатиты, по показаниям - ЭКГ.

Предоперационное обследование проводится в приемном покое и занимает минимум времени, после чего пациент направляется в хирургическое отделение, с ним беседует анестезиолог и лечащий хирург. Понятно, что при осложненных формах операция будет проведена как можно быстрее. В тех случаях, когда есть определенные сомнения в диагнозе и целесообразности операции ее можно отсрочить, назначив наблюдение или диагностическую лапароскопию.

Технические особенности лапароскопической аппендэктомии

Для выполнения лапароскопического удаления аппендикса необходимы специальные инструменты:

1. Лапароскоп, позволяющий осмотреть полость изнутри;
2. Видеокамера и монитор;
3. Источник света;
4. Инсуффлятор, с помощью которого нагнетается углекислый газ;
5. Электрохирургическое оборудование или лазер для рассечения тканей и коагуляции сосудов;
6. Ирригатор-аспиратор, удаляющие из брюшной полости выпот, кровь, гной и т. д.

Помимо основной аппаратуры, хирург использует множество хирургических инструментов - игла Вереша для безопасного введения газа в полость тела, ножницы, щипцы, зажимы, четыре троакара разного диаметра, устройства для наложения швов или клипс.

Оптимальным способом анестезии считается общий наркоз с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких, так как он дает возможность ввести миорелаксанты, расслабляющие мышцы и облегчающие введение газа в брюшную полость. При наличии противопоказаний к такому наркозу возможна эпидуральная и внутривенная анестезия, но в этих случаях операцию будет произвести технически сложнее из-за невозможности расслабления мышц брюшной стенки.

При лапароскопической аппендэктомии пациента укладывают на спину, а операционный стол несколько наклоняется влево, что облегчает доступ к правой подвздошной области за счет отведения сальника и кишечных петель в сторону.

После обработки кожных покровов антисептиком, в околопупочной области производится первый небольшой разрез, сквозь который вводится игла Вереша и нагнетается углекислота. Затем в это же отверстие помещается первый троакар для лапароскопа. Осмотреть интересующую область помогает второй троакар, введенный в левой подвздошной области либо по средней линии ниже пупка.

После тщательного осмотра зоны расположения червеобразного отростка и принятия решения о продолжении операции лапароскопическим путем, хирург вводит еще один троакар рядом с пупком или под правой реберной дугой, а при нетипичном расположении аппендикса, спаечном процессе, воспалении брюшины может понадобиться и четвертый троакар, точка введения которого определяется индивидуально для каждого пациента.

Когда все инструменты установлены, хирург подробно осматривает внутренние органы - печень с желчным пузырем, кишечные петли, сальник, поверхность брюшины, яичник и маточную трубу с маткой у женщин. Очень важно оценить состояние аппендикса: если даже в одном фрагменте его обнаружены явные воспалительные признаки, то диагноз можно считать подтвержденным и следует переходить к удалению органа, однако и отсутствие видимых явлений воспаления не позволяет отвергнуть острый аппендицит, катаральные и поверхностные формы которого тоже требуют оперативного лечения.

Собственно лапароскопическая аппендэктомия включает несколько этапов:

После пересечения отростка, его брыжейки, коагуляции или прошивания сосудов хирург извлекает воспаленный отросток наружу через любой из имеющихся троакаров, не допуская соприкосновения аппендикса с другими органами и брюшиной. Аппендикс при выведении из брюшной полости помещается в специальный контейнер, а затем отправляется на патогистологическое исследование.

После завершения основного этапа операции, врач еще раз осматривает брюшную полость на предмет кровотечения, промывает поверхность брюшины хлоргексидином или фурацилином, удаляет все патологические примеси (кровь, гной, белок фибрин), аспирирует жидкое содержимое.

Дренирование после лапароскопии аппендицита проводится не всегда, а только при наличии показаний - перитонит, абсцесс вокруг отростка, при этом дренажи ставятся в малый таз, подвздошную зону, область удаленного аппендикса.

В среднем лапароскопия аппендицита при неосложненных формах патологии занимает полчаса, но может быть продолжительнее в случае осложнений, а этапы могут менять свою последовательность. Например, при перитоните хирург первым делом попытается устранить выпотную жидкость, а затем уже приступит к манипуляциям на самом аппендиксе.

Видео: лапароскопия при остром аппендиците

Послеоперационный период и возможные осложнения

Послеоперационный период при лапароскопии аппендицита протекает намного легче и быстрее, нежели в случае открытого полостного вмешательства. Уже через несколько дней прооперированный может отправиться домой, максимум пребывания в больнице - неделя.

Кожные швы снимаются традиционно на 7-10 сутки, это можно сделать в поликлинике либо вернувшись в больницу, а при наложении саморассасывающихся нитей швы рассосутся самостоятельно.

В первые сутки возможна боль в области проколов, поэтому пациенту не откажут в назначении анальгетиков. Всем больным, перенесшим удаление аппендикса, назначается антибактериальная терапия, которая особенно показана при риске инфекционных осложнений или в случае диагностики во время операции гнойного процесса, перитонита.

Ранняя активизация - залог быстрейшего восстановления и профилактики многих осложнений, поэтому уже к концу первого дня после операции больному порекомендуют встать и пройтись, постепенно расширяя двигательный режим со второго дня.

Питание после любой операции на кишечнике должно быть максимально щадящим, в первые сутки пациенту предложат лишь жидкую пищу и питье, но позднее станет безопасным переход к обычной пище.

Полное восстановление после операции занимает не менее двух месяцев, это время необходимо для заживления рубцов, оставшихся внутри после иссечения отростка, поэтому крайне не рекомендуются подъемы тяжестей и физические нагрузки, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, что может спровоцировать расхождение швов. В то же время, возвратиться к привычной жизни и работе (если она не связана с физическими усилиями, тяжестью и т. д.) можно уже через неделю-две.

Произведенная технически верно лапароскопия аппендицита сопровождается минимумом осложнений. В частности, риск спаечного процесса намного меньше такового после открытой операции, но все же неблагоприятные последствия могут быть и связаны они с общим состоянием больного, тяжелым течением заболевания либо недостаточным опытом хирурга.

Среди осложнений наиболее вероятны:

1. Кровотечения в брюшную полость;
2. Присоединение вторичной инфекции, в том числе, в области кожных ран;
3. Перитонит и внутрибрюшные абсцессы - редки, риск их в несколько раз ниже, чем при классической аппендэктомии;
4. Грыжи передней стенки живота;
5. Острый тифлит - своеобразное осложнение лапароскопической операции, когда при неосторожном обращении с коагулятором возникает ожог поверхности слепой кишки, клинически проявляющийся болями, повышением температуры тела к пятому дню с момента операции.

Одним из частых осложнений, возникающих в течение операции, считается гипотония, связанная с нагнетанием газа в живот, введением некоторых лекарств, патологией сердца и других внутренних органов.

У тех больных, которым ранее проводились лапаротомии по поводу других заболеваний хирургического профиля, вероятны повреждения других органов во время лапароскопии ввиду спаечного процесса, что требует особой осторожности со стороны хирурга.

Техника лапароскопической аппендэктомии

1. Лапароскоп 10 мм (0° или 30° ). Использование лапароскопа с угловой (30° )

оптикой требует определенного навыка, однако, такой прибор значительно расширяет возможности обзора труднодоступных зон, позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента.

	Видеокамера.		Вполне достаточно		видеокамеры	стандартаS-VHS с
разрешением порядка 450 телевизионных линий.
	Видеомонитор.			эндохирургии предпочтителен монитор с			размером
экрана по диагонали 21 дюйм (54 см) и разрешающей способностью 450- 600
телевизионных линий.
	Источник			Оптимальное качество изображения и светопередачи
достигается				использовании	осветителей		ксеноновым
металлогалоидными лампами.

5. Световод. Для 10 мм лапароскопа оптимальным является кабель со световым диаметром 5 мм. Длина кабеля должна быть не менее 2,2 м.

6. Инсуффлятор. Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин.

7. Электрохирургический аппарат. Для выполнения лапароскопических операций необходим электрохирургический генератор, работающий в моно- и

биполярном режимах, с мощностью не менее 200 Вт. В качестве альтернативы электрохирургическим приборам для более безопасного рассечения тканей и

При использовании оборудования разных фирм, следует обратить особое

внимание на их совместимость.

Набор инструментов включает в себя:

- игла Вереша (Veress) для безопасного наложения пневмоперитонеума;

- троакары 5 мм (2 шт), 10 мм (2 шт), при использовании сшивающих аппаратов или диаметре червеобразного отростка более10 мм, один 10

мм троакар заменяют на 12 мм или 15 мм троакар;

- переходное устройство 5/10, 5/12, 10/12 мм;

- диссектор 5 мм с разъемом для монополярной коагуляции;

Ножницы 5 мм;

- атравматический зажим с кремальерой 5 мм;

- хирургический зажим с кремальерой 5 мм;

Электрод-крючок для монополярной коагуляции 5 мм;

- щипцы для биполярной коагуляции 5 мм;

- наконечник для ирригации и аспирации 5 мм;

- эндопетли (Endoloop) – от 2 до 4 на одну операцию;

- клипаппликатор со средне-большими клипсами.

При выполнении лапароскопической аппендэктомии у пациентов с

материалом, эндоскопических сшивающих аппаратов(например, ENDO GIA

фирмы Auto Suture) с набором кассет для прошивания сосудов, нормальной и утолщенной тканей.

Необходимо отметить, что фабрично изготовленная эндопетля стоит

порядка 30	$, что значительно увеличивает стоимость операции. Экономически
более целесообразно изготавливать эндопетли самостоятельно
операции	из лигатур“Polysorb”	(фирма Auto Suture) или “Vicril” (фирма
Ethicon) стоимостью всего 3 $, однако, для этого необходимо иметь в наличие
инструмент для затягивания экстракорпоральных узлов.
	кафедре хирургии	и эндоскопии УГМАДО было	разработано

оригинальное устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла (патент Российской Федерации на полезную модель Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 40583 от 20 сентября 2004 года) (рис. 1).

Рис. 1. Устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла Инструмент выполнен по типу пантового зажима, с бр

расположенными навстречу друг к другу, рабочие концы которых загнуты внутрь и снабжены пазами для прохождения нити, причем отверстие для нити формируется этими пазами только при сомкнутых браншах (рис. 2, 3).

Рис. 4. Затягивание эндопетли, наложенной на основание червеобразного отростка Инструмент легко разбирается, обрабатывается и стерилизуется.

2.2. Анестезиологическое пособие

Методом выбора является общее обезболивание с использованием

эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Оно создает оптимальные условия для

выполнения				операции					безопасно
электрохирургического			воздействия.		Возможно		выполнение		вмешательства
	внутривенной			перидуральной			анестезией, однако, отсутствие
мышечной		релаксации		существенно				затрудняет		лапароскопичес
манипуляции .
	2.3. Расположение пациента, персонала и оборудования
						сведенными
Тренделенбурга		с наклоном		операционного						стор, чтону

позволяет отвести большой сальник и петли тонкого кишечника от правой подвздошной ямки. Для более тщательной ревизии брюшной полости и ее санации в процессе операции часто возникает необходимость в изменении положения операционного стола.

Операция выполняется бригадой в составе трех человек: оператора,

ассистента и операционной сестры. Оператор находится слева от пациента и работает обеими руками. Ассистент манипулирует видеокамерой и может находиться как справа, так и слева от пациента. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается слева от пациента около ножного конца операционного стола.

Эндовидеохирургический комплекс с монитором располагают справа от пациента около ножного конца операционного стола.

2.4. Доступы

В верхней или нижней параумбиликальной точке производят10-

миллиметровый дугообразный разрез кожи, через который с помощью иглы Вереша создают пневмоперитонеум (10- 12 мм рт. ст.) и вводят первый троакар для лапароскопа. У пациентов ранее перенесших лапаротомию для введения первого троакара используют метод Хассона.

Детальный осмотр терминального отдела подвздошной и слепой кишки с червеобразным отростком, органов малого таза требует введения второго5-

миллиметрового троакара. Последний вводится в левой подвздошной области,

либо по средней линии на середине расстояния между пупком и лонной костью

(уровень «бикини»).

После завершения диагностического этапа лапароскопии и принятия решения о выполнении лапароскопической аппендэктомии устанавливают третий 10 или 12-миллиметровый троакар в правой мезогастральной области по средне-ключичной линии на уровне пупка. В тех случаях, когда червеобразный отросток находится в правом боковом канале или расположен ретроцекально,

третий троакар устанавливают в правой подреберной области по -средне ключичной линии (рис. 5).

перитонита или инфильтрата часто возникает необходимость во введении

четвертого 5

10-миллиметрового троакара,

введения

которого

выбирается

индивидуально,

зависимости

конкретных

топографо-

анатомических условий и характера патологического процесса.

2.5. Ревизия органов брюшной полости

Ревизию брюшной полости начинают с осмотра органов, прилежащих к

месту введения иглы Вереша и первого троакара, для исключения осложнений,

связанных с выполнением лапароскопического доступа.

приступают

панорамному

периметру

налево. Оценивается

состояние

париетальной

висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости, ее количество, цвет,

прозрачность,

фрагментов

Осматривается печень с желчным пузырем, передняя стенка желудка и12-п.

кишка, доступные

кишечник, большой

сальник. У женщин должны быть осмотрены матка и ее придатки. В случае

Диагноз острого аппендицита может быть установлен или снят только при условии осмотра червеобразного отростка. Если удается осмотреть только

необходимо более детально осмотреть червеобразный отросток и его брыжейку

для оценки технических возможностей лапароскопической операции, а так же оценить возможность адекватной санации и дренирования брюшной полости

при наличии перитонита. Осмотр аппендикса может быть затруднен при ретроцекальной локализации его, при наличии инфильтрата и спаечного

процесса в правой подвздошной области. Спайки, препятствующие осмотру,

рассекают эндоскопическими ножницами. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки, то купол отдавливается или оттягивается зажимом Bebcock медиально и в цефалическом направлении. Для осмотра

отростка, находящегося		ретроперитонеально, эндоскопическими ножницами
рассекают			нижне-наружному
последующей	мобилизацией				медиальном		цефаличес
направлениях.
Лапароскопическая		диагностика			катарального	аппендицита
наиболее сложна в виду отсутствия четких визуальных признаков патологии,
поскольку	морфологические		изменения		распространяются

подслизистый и слизистый слои. Макроскопические изменения бывают минимальны. Они сводятся к вторичной реакции сосудов, расположенных под висцеральной брюшиной и характеризуются наличием редкой сети ярко-алых

мелких сосудов, отчетливо видимых при осмотре

близкого расстояния.

Следует помнить, что подобная сосудистая реакция может быть обусловлена

функциональным состоянием органа, а не его воспалением. Поэтому в

диагностическом отношении при выявлении катарального воспаления более

надежным критерием является отек червеобразного отростка. При оценке отека

следует иметь в виду, что увеличение диаметра органа является ненадежным

признаком, так как

исходные

параметры

неизвест. Вн ешниеы

проявления отека отростка можно объективно оценить с помощью следующего

Червеобразный

отросток,

полностью

выведенный в

приподнимают инструментом, подведенным под его среднюю часть. При

наличии отека он не свешивается с инструмента(симптом «карандаша»).

Следует знать, что при катаральном аппендиците выпота в брюшной полости

не может быть, так как воспаление не распространяется далее подслизистого

слоя. Наличие выпота в брюшной полости в сочетании с макроскопическими

катаральными

изменениями

аппендикса

свидетельствуют

вторичном изменении. В таких случаях лапароскопия должна быть продолжена

до выявления заболевания, которое может вызвать появление жидкости в

брюшной полости. Следует помнить о том, что при многих заболевания

кишечника (болезнь Крона, пищевая токсикоинфекция, уремический колит),

внешний вид червеобразного отростка может соответствовать таковому при

остром катаральном аппендиците. Воспалительные заболевания

придатков

подавляющем

большинстве

приводят

изменениям

аппендикса.

окончательной

верификации

катарального аппендицита может потребоваться динамическая лапароскопия с

интервалом в 3- 5 часов .

Лапароскопическая диагностика острого флегмонозного аппендицита в

большинстве случаев не представляет труда. Червеобразный отросток ярко

гиперемирован, четко определяется отечность самого отростка и его брыжейки.

На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых

отросток

фиксирован

окружающим.

Приорганам

Аппендицита характерно наличие мутного выпота, количество которого может

варьировать в широких пределах .

При эмпиеме червеобразного отростка он

гиперемирован

напряжен

отека, нередко

приобретает

колбообразную

Характерной

особенностью

является

несоответствие

выраженных проявлений воспаления аппендикса скудности, а иногда и

отсутствию фибринозных наложений на висцеральной брюшине. Выпот при

этом также может отсутствовать .

Лапароскопическая диагностика острого гангренозного аппендицита

заключается

выявлении

стенке отростка очагов грязно-зеленого или

грязно-серого цвета, чередующихся с полями выраженной воспалительной

инфильтрации

массивными

фибринозными

наложениями. Возможны

перфорации и даже ампутации отростка в местах наибольших некротических

изменений. Брыжейка всегда вовлечена в воспаление– резко отечна и

гиперемирована, покрыта

фибрином.

аппендикс фиксирован

фибрином к прилежащим органам. В большинстве случаев в брюшной полости имеется выпот .

У пациентов с деструктивными формами острого аппендицита при

лапароскопическом исследовании можно обнаружить формировани

воспалительного инфильтрата в окружности отростка– аппендикулярного инфильтрата. Его внешние признаки достаточно характерны. Слепая кишка и

терминальный отдел подвздошной кишки окутаны большим сальником. Сам отросток, как правило, не доступен осмотру, так как располагается в центре инфильтрата. Органы, принимающие участие в образовании инфильтрата,

гиперемированы и инфильтрированы, местами с фибринозными наложениями.

Выпота в брюшной полости при сформировавшемся«плотном» инфильтрате,

разделяются, что свидетельствует о надежном отграничении отростка и невозможности выполнения аппендэктомии .

Наличие при инфильтрате экссудата свидетельствует о том, что он окончательно не сформировался – так называемый «рыхлый» инфильтрат. При инструментальной пальпации в этих случаях удается разделить органы. Это свидетельствует, с одной стороны, о ненадежности отграничения аппендикса, а

с другой – о возможности выполнения аппендэктомии.

Между органами, образующими аппендикулярный инфильтрат может поступать гной. Это свидетельствует о прорыве в брюшную полость периаппендикулярного абсцесса.

При лапароскопической диагностике аппендикулярного инфильтрата экстренное оперативное лечение требуется в следующих случаях:

- при наличии «рыхлого» инфильтрата;

- когда воспаленный червеобразный отросток полностью не вовлечен в инфильтрат;

инфильтратом, не разделяющимся при инструментальной пальпации .

Однако, всегда нужно помнить, что в случаях, когда червеобразный

отросток не доступен осмотру(а это бывает в большинстве случаев при инфильтрате), диагноз устанавливается по косвенным признакам, что чревато

возможностью		диагностической		ошибки. В		частности, перифокальное
воспаление при раке слепой кишки или болезни Крона с поражением слепой
		приводить		образованию			инфильтрата, который
лапароскопии будет выглядеть идентично аппендикулярному .
Выполняя диагностическую лапароскопию больным с подозрением на
	аппендицит, можно		столкнуться					Министерство здравоохранения и социального развития РФ. СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра факультетской хирургии Заведующий кафедрой: Дыньков С.М. Преподаватель: Одинцов В.А. Тема: Эндоскопическая аппендэктомия Выполнил: студент 4 курса 4 группы педиатрического факультета Бородин В.В. г. Архангельск 2007 г. Внедрение в клиническую практику операции эндоскопической аппендэктомии - особая глава эндоскопической хирургии, которая открыта К. Semm (1982) и J. Schrieber (1987). Первый "попутно" удалил червеобразный отросток при гинекологической операции, а потом при хроническом аппендиците, а второй - впервые выполнил при остром аппендиците. Российские хирурги, в течение почти трех десятилетий применявшие неотложную лапароскопию при острых хирургических заболеваниях, решили многие вопросы эндоскопической диагностики и тактики лечения острого аппендицита. Более того, предпринимались попытки комбинированного способа его удаления, используя небольшой разрез, через который извлекался отросток с куполом слепой кишки с помощью зажима. Но эти факты не стали достоянием гласности, и эндоскопическому лечению острого аппендицита, столь тщательно обсуждавшемуся в кулуарах, не уделили достаточно внимания, так как, с одной стороны, при легких формах хирургическая операция не подвергалась ревизии из-за простоты и кратковременности, а при деструктивных формах, сопровождавшихся перитонитом, неукоснительно соблюдались принципы широкого доступа и тщательной санации брюшной полости. У российских хирургов нашлись достойные преемники (К. Semm, Р. Gotz, У. Nowzaradan, W Geis, А. Pier), которые преодолели традиционное мышление, внедрили в клинику новый способ удаления червеобразного отростка и накопили большой опыт опера ций при хроническом и остром аппендиците. Отраден факт, что некоторые наши хирурги-энтузиасты (Ю. И. Галлингер, А. Д. Тимошин, 1993; А. Ф. Дропов с соавт., 1994; В. И. Котлобовский с соавт., 1994; О. Э. Луцевич с соавт., 1994; В. В. Стрижелецкий с соавт., 1994) быстро ликвидировали временную дистанцию и подтвердили возможность и перспективность эндоскопического лечения аппендицита, в т.ч. осложненного перитонитом, чем еще более усугубили контраст с противниками и колеблющимися. Показания и противопоказания Эндоскопическая аппендэктомия показана при хроническом и остром аппендиците. Однако показания к операции лапароскопической аппепдэктомии при остром аппендиците необходимо рассматривать с клинической и эндоскопической позиций. С клинической позиции можно, вести дискуссию о следующих ситуациях: диагноз острого аппендицита не ясен и необходимо эндоскопическое его подтверждение; имеется клиническая картина сопутствующего перитонита и необходимость ревизии и санации брюшной полости. Первая ситуация пояснений не требует, вторая - тоже, если исходить из традиционной концепции (закона!), что только широкий хирургический доступ обеспечивает решение проблемы борьбы с перитонитом. Но как раз в этом и произошло изменение традиционных взглядов хирургов, особенно в детской хирургии. Появилось мнение (В. И. Котлобовский с соавт., 1991; А. Ф. Дропов с соавт., 1993), что лапароскопическая технология обеспечивает тщательный операционный лаваж брюшной полости и неоднократные послеоперационные санации ее при динамической лапароскопии, т.е. были реализованы при гнойном перитоните разработки школ В. С. Савельева и В. М. Буянова 70-80-х гг., касавшиеся эндоскопического контроля за динамикой острых воспалительных изменений в органах (острый холецистит, травма) и лечения химического перитонита. С позиции эндоскопической решаются несколько вопросов: есть ли аппендицит, можно ли технически произвести аппендэктомию, будет ли адекватной санация брюшной полости? Лапароскопическая диагностика острого деструктивного аппендицита не представляет сложностей, за исключением ретроцекальной локализации отростка, при которой диагноз базируется на косвенных признаках. При так называемых "катаральных" аппендицитах в пользу аппендэктомии говорят несколько инструментальных симптомов - плотность и ригидность отростка. Острый аппендицит; Отсутствие острых воспалений в отростке и исключение других заболеваний при наличии болевого синдрома; Отсутствие выраженных воспалений в отростке при наличии хирургических (болезнь Крона) и гинекологических заболеваний (предупреждаются сомнения в выборе тактики лечения при последующих рецидивах). При отсутствии острых воспалительных изменений в отростке и других органах, особенно у детей, аппен-дэктомия нецелесообразна. Динамическая лацароскопия (Г. И. Перминова, 1982) может решить диагностические и тактические проблемы. Противопоказания Выделение общих противопоказаний, к которым относят агональное состояние, сердечно-сосудистые, легочные и т.д., вряд ли логично: в одних случаях операция просто нецелесообразна, в других - лапароскопически операцию можно выполнить, применяя технические усовершенствования (безгазовую лапароскопию и интенсивную подготовку больных). Местные противопоказания, высказываемые многими авторами, можно объединить в следующие группы: Выраженные деструктивные изменения в брюшной полости, червеобразном отростке и слепой кишке (общий фибринозно-гнойный перитонит, перфорация основания отростка, абсцессы брыжейки, аппепдикулярпый инфильтрат и абсцесс); Атипическое расположение червеобразного отростка (ретроцекальное, ретроперитонеальное); Опухоли червеобразного отростка (карциноид, рак); Наличие сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, требующих лечения. Каждое из этих противопоказаний, естественно, относительно и определяется опытом врачей, технической оснащенностью и другими факторами. Оборудование и инструменты Кроме стандартных инструментов, набор для проведения вмешательства зависит от предполагаемого способа операции и включает биполярные зажимы, клипаппликатор, сшивающие аппараты (Endo GIA-30 о СТА - 30, Endopath) с набором кассет, иглодержатель, шовный эндоскопический материал, эндоскопическую петлю Roeder"а (с интра- и экстракорпоральным формированием узла), дренажи. Подготовка. Премедикация. Анестезия Обезболивание при лапароскопической аппендэктомии может быть различным и зависит от состояния пациента, характера сопутствующих заболеваний, квалификации анестезиолога и т.д. Возможно выполнение вмешательства под местной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией и перидуральной анестезией. Однако методом выбора является общее обезболивание с применением миорелаксантов. Это позволяет создать адекватный пневмоперитонеум, обеспечивает оптимальные условия для выполнения всех этапов операции и ревизии органов брюшной полости и предотвращает неприятные эмоциональные состояния больного. Расположение персонала, оборудования и больного Операционная бригада при выполнении операции аппендэктомии состоит из хирурга, ассистента и операционной сестры. Хирург и ассистент-оператор видеокамеры находятся слева от пациента, а видеостойка с монитором на противоположной стороне. Может быть выбрана позиция ассистента и справа от больного. Пациент находится на операционном столе в положении на спине со сведенными ногами, несколько опущенным головным концом и небольшим наклоном стола в левую сторону. Для более тщательного осмотра брюшной полости и ее санации в процессе операции возможны изменения положения стола и больного (перевод в положение Тренделенбурга, Фовлера, повороты на правый бок и т.д.). Техника Операция лапароскопической аппендэктомии включает следующие этапы: Санация брюшной полости; Мобилизация червеобразного отростка; Аппендэктомия; Контрольная ревизия и завершение операции. В связи с возможностью анте- и ретроградного способов аппендэктомии очередность этапов может меняться. Операция выполняется из трех или четырех доступов. В области пупочной воронки выполняется небольшой (10 - 11 мм) кожный разрез, через который по стандартной методике с помощью иглы Вереща накладывается пневмоперитонеум и вводится первый 10-мм троакар для лапароскопа. Последующее введение троакаров для инструментов осуществляется под контролем зрения и избирается индивидуально в зависимости от анатомических особенностей брюшной полости пациента. Кроме "умбиликального" в брюшную полость вводят еще два троакара: над лобком по средней линии (5-мм троакар) и в правом подреберье по средне-ключичной линии (10 - 12-мм троакар). Такой выбор точек операционного доступа продиктован как удобством последующих манипуляций, так и необходимостью сохранения хорошего косметического эффекта операции. При необходимости можно менять место введения троакаров и их число (до 4 и даже 5). После введения инструментов производится тщательная ревизия брюшной полости и определяются наличие и степень распространенности перитонита, характер расположения и форма червеобразного отростка, морфологические изменения брыжейки, основания отростка и купола слепой кишки, возможность его удаления эндоскопическим способом и технические особенности операции - способы мобилизации и пересечения. Червеобразный отросток захватывается мягким зажимом за брыжейку, подтягивается кпереди и вниз и "вывешивается" для ревизии брыжейки. В зависимости от опыта хирурга, характера изменений брыжейки и наличия инструментов избирается способ ее пересечения - коагуляционпый, лигатурный, клипировапие и аппаратный. Нет необходимости выделять и перевязывать отдельно ветви аппендикулярной артерии. Если жировая ткань в брыжейке и инфильтрация не выражены, видны артерия и ее ветви, то можно избрать любой из способов мобилизации и их комбинацию. У основания отростка в брыжейке диссектором или ножницами создается небольшое отверстие, через которое проводится лигатура, и брыжейка перевязывается с помощью интра- или экстракорпоральной техники. В удобной ситуации (небольшая брыжейка, выражен магистральный сосуд) можно произвести лигирование брыжейки клипаппликатором. При широкой брыжейке и выраженных ветвях артерии можно последовательно их клиппировать и пересекать. В тех случаях, когда артерия не имеет магистрального ствола, в брыжейке выражена жировая клетчатка и отмечается ее воспалительная инфильтрация, лучше использовать коагуляционный способ биполярным зажимом. Выполняется этот этап последовательно анте- и ретроградно в зависимости от особенностей экспозиции: коагулированная часть брыжейки пересекается ножницами и т.д. Если обнаруживаются выраженный отек, инфильтрация и микроабсцессы (1), то брыжейку желательно пересекать с помощью сшивающего аппарата, накладывая его как можно проксимальнее. Хорошим считается лазерный способ пересечения брыжейки, но при его использовании необходимо соблюдать особую осторожность. Им непросто управлять, и имеется опасность повреждения толстой кишки и других органов. В отличие от открытой хирургии во время эндоскопической аппендэктомии нет необходимости при воспалительных изменениях брыжейки прибегать к значительной мобилизации отростка у купола кишки. После мобилизации отростка определяется способ аппендэктомии, он может быть традиционным лигатурным и с применением сшивающих аппаратов. Применение последних показано, особенно при инфильтрации и перфорации основания отростка и тифлите, когда возможна краевая резекция купола слепой кишки. Традиционно уже в эндоскопической хирургии на основание отростка накладываются две лигатуры рядом и, отступя 1 - 1,5 см, - третья. Способы и принципы лигирования общеизвестны. Удобно использовать готовые эндопетли, ускоряющие выполнение этого этапа. Отсечение отростка производится ножницами с применением электрокоагуляции или высокоэнергетическим лазером. Достигаемая ими стерилизация линии пересечения червеобразного отростка позволяет отказаться от традиционного метода завершения аппендэктомии - перитонизации, погружения его культи в купол слепой кишки различными видами швов. Кстати, этот этап операции открытой аппендэктомии таит в себе известные опасности развития осложнений. Червеобразный отросток удаляется из брюшной полости через 10-мм троакар. В случае выраженной деструкции отростка с целью профилактики инфицирования передней брюшной стенки в области прокола его необходимо извлекать в специальном пластиковом контейнере. Некоторые хирурги, следуя традициям открытых вмешательств при остром аппендиците, погружают перевязанную одной лигатурой культю червеобразного отростка в купол слепой кишки дополнительным кисетным швом, сформированным ручным способом. Ретроградный способ Определенные трудности могут возникнуть в удалении ретроцекально ретроперитонеально расположенного отростка. В этом случае следует использовать метод ретроградного его удаления: первым этапом отросток отсекается от кишки, а дальнейшее его выделение из забрюшинной клетчатки производится тупым путем с использованием марлевого шарика-тупфера и монополярной электрокоагуляции. Лапароскопическую операцию закапчивают удалением газа и троакаров из брюшной полости, контролируя отсутствие кровотечения из проколов брюшной стенки через лапароскоп. Результаты. Неудачи и осложнения Анализируя и обобщая накопленный опыт операций, который у некоторых авторов (F.Gotz, 1994) превысил тысячу, можно отметить несколько преимуществ эндоскопического метода перед хирургическим: легкое течение послеоперационного периода, нс требующее у 80 - 90% пациентов применения обезболивающих средств; короткий (1-3 дня) период госпитализации и возвращения к трудовой деятельности, меньшее количество (1 - 4 %) послеоперационных осложнений и низкую летальность (0,5 - 0,7%). Продолжительность операции лапароскопической аппендэктомии, но мере накопления опыта, уменьшается с 40 - 60 минут до 20 - 30. Операцию лапароскопическую аппендэктомию удается выполнить у 95 - 98% больных. Причинами перехода к лапаротомии являются перитонит, атипическое расположение червеобразного отростка, периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс, перфорация основания червеобразного отростка, развитие осложнений (кровотечений из брыжейки, повреждение органон). Инфекционные осложнения брюшной полости (инфильтрат, абсцесс, продолжающийся перитонит) и передней брюшной стенки - основные проблемы послеоперационного периода, отмечающиеся чаще у больных с деструктивным аппендицитом. Их частота достигает 1,5 - 2,0%. Методом профилактики и лечения являются дренирование и динамическая лапароскопия с санацией брюшной полости, включающая несколько сеансов. При отсутствии опыта эндоскопического ведения больных в послеоперационном периоде показана лапаротомия. Таким образом, операция лапароскопическая аппендэктомия, как никакая другая операция с использованием эндоскопических технологий, имеет большое значение для практического здравоохранения в связи с большой частотой острого аппендицита. В ряде клиник Европы (А. Pier, F.Gotz, 1993) она почти вытеснила традиционный подход к его лечению, и соотношение эндоскопических и хирургических опе раций составляет 17: 1. В России уже давно подготовлены условия к применению лапароскопической аппендэктомии в неотложной хирургии, так как большинство лечебных учреждений широко используют лапароскопию в дифференциальной диагностике причин "острого живота" и накопили большой опыт решения тактических вопросов с ее помощью. Очень интересны в этом свете рассуждения некоторых зарубежных хирургов (W. Р. Geis, 1992), обосновывающих применение лапароскопического метода и повторяющих опыт российских хирургов. Они состоят в том, что лапароскопическая технология, обладающая широкими диагностическими и лечебными возможностями и небольшой травматичнстью, наиболее перспективна у женщин, у пациентов с типичным расположением отростка и нетипичной клиникой болезни; у стариков; у пациентов с особыми профессиями (спортсмены, актеры), у лиц, страдающих инфекционными заболеваниями и опасностью инфицирования медицинского персонала, применяющего острые режущие предметы. Широкое внедрение лапароскопического метода лечения острого аппендицита снова поставило для решения вопрос о тактике при остром "катаральном" аппендиците. В тех случаях, когда визуальные данные неубедитель ные, а результаты инструментальной пальпации (плотность, ригидность отростка) - отрицательные, следует отказаться от проведения аппендэктомии, особенно у детей (А. Ф. Дронов с со-авт., 1993), произвести тщательную ревизию органов брюшной полости с целью диагностики других заболеваний, подвергнуть больного тщательному обследованию после лапароскопии. Подобная тактика, к применению которой прибегают лишь немногие лечебные учреждения, открывает перспективы исключения диагностических и тактических ошибок, сокращения в 2 - 3 раза проведения напрасных аппен-дэктомий, профилактики послеоперационных осложнений, уменьшения материальных затрат и продолжительности лечения. Большие лечебные возможности динамической лапароскопии позволят обезопасить больных с деструктивными формами аппендицита от развития тяжелых послеоперационных осложнений и расширить показания к применению лапароскопической аппендэктомии. Итак, внедрение в практику операции лапароскопической аппендэктомии открывает новую главу в неотложной хирургии самого распространенного заболевания, каким является аппендицит. Список использованной литературы эндоскопическая аппендэктомия инфекционный послеоперационный ·Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии под редакцией С.И.Емельянова. Учебное пособие. ·Интернет-ресурсы. Вам также может быть интересно Блюда из баклажанов, в духовке Запеченные баклажаны — вкусное дополнение к основному блюду и гарниру. Применяются также для приготовления различных диетических... Скульптурный декор Дмитриевского собора (г Дмитриевский собор - белокаменный памятник Владимира, внесенный в список Всемирного наследия Юнеско. В... О проекте Карта сайта Рекламодателям