Гнойный мастит операция разрез. Разрезы при гнойных маститах. Техника выполнения операции

Характер операций при гнойных маститах зависит от степени распространённости и ло­кализации воспалительного процесса. Разли­чают следующие виды гнойных маститов (рис. 10-29):

Поверхностные;

Интрамаммарные;

Ретромаммарные;

Галактофорит.

Поверхностные маститы располагаются в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей, от долек гнойни­ки отделены капсулой молочной железы. Инт­рамаммарные абсцессы расположены в доль­ках самой железы.

Деление маститов на паренхиматозные и интерстициальные зависит от способа проник­новения инфекционного агента. При парен­химатозных маститах поражение долек идёт по ходу молочных путей, а при интерстициаль-

ных развивается вторичная воспалительная реакция в результате заноса инфекции по лим­фатическим путям.

Ретромаммарные абсцессы располагаются под глубоким листком капсулы молочной же­лезы, сзади их ограничивает поверхностный листок фасции груди, покрывающий большую грудную мышцу.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

При поверхностных маститах проводят ра­диальные разрезы на коже и подкожной клет­чатке. При многоочаговом флегмонозном ма­стите проводят несколько радиальных разрезов, что нередко вызывает нарушение лактацион­ной функции железы.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ИНТРАМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. Интрамаммарные абсцессы вскрывают над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6-7 см, не переходящими за околосос­ковый кружок. При пальцевом обследовании раны перегородки с соседними гнойными поло­стями разрушаются, в результате чего происхо­дит образование единой полости для оттока гноя. Удалив гной, края раны разводят острыми крюч­ками и тщательно осматривают полость гной­ника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают. Если при надавливании на железу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, а гной удаляют. Наличие дополнительной гнойной полости тре­бует её вскрытия через стенку абсцесса, обе по­лости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней проводят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисепти­ка. Когда при ревизии раны определяют плот­ный инфильтрат с мелкими гнойными полостя­ми типа пчелиных сот (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточно-про­мывной системы (рис. 10-30).

Рис. 10-30. Проточно-аспирационное дренирование рет-ромаммарного абсцесса. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996.)

РАЗРЕЗЫ ПРИ РЕТРОМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной складке молочной железы.

Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаи­вают от фасции большой грудной мышцы. Далее вскрывают гнойник. Если ретромам-марный абсцесс образован за счёт прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизирован­ные ткани. Полость гнойника дренируют че­рез дополнительный разрез. Железу уклады­вают на место.

Доступом Барденгейера можно вскрывать и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу приподнимают, обнажают заднюю по­верхность железы и радиальными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизированные ткани уда­ляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками. Дренаж может быть проведён через дополнительный разрез на передней по­верхности железы и через основной разрез под

762 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

железой; железу укладывают на место и на­кладывают несколько швов на кожную рану.

Данный метод позволяет избежать пересе­чения протоков железистых долек, обеспечи­вает хорошие условия для оттока гноя и не-кротизированных тканей и даёт хороший косметический результат.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ДРУГИХ ТИПАХ МАСТИТОВ

При субареолярном расположении гнойни­ка его вскрывают циркулярным разрезом. Та­кой гнойник можно вскрыть небольшим ра­диальным разрезом, не пересекая ареолу. В радиальном направлении от ареолы вскрыва­ют также любые интерстициальные маститы. При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тка­ней, выполняя секторальную резекцию молоч­ной железы.

ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ

ПРИ ВСКРЫТИИ ГНОЙНЫХ МАСТИТОВ

Одна из частых ошибок - малый разрез. В этом отношении совершенно справедливо за­мечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что «большие и глубокие разрезы - самое верное средство сохранить больше железистой ткани».

Вторая ошибка состоит в том, что опериру­ющий ограничивается лишь вскрытием гной­ника, удалением гноя и свободнолежащих сек­вестрированных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей. Оставление в железе мелких гнойни­ков чревато опасностью продолжения гнойно­го процесса, что может служить причиной по­вторных хирургических вмешательств. Склонность к рецидивам и прогрессированию гнойного процесса в молочной железе зависит от особенностей её анатомического строения и слабо выраженной тенденции к отграниче­нию процесса. Предупредить повторные опе­рации можно лишь тщательным вскрытием всех гнойников и инфильтратов в железе и про­ведением рационального дренирования.

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ГРУДИ

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ

Операции при гнойном мастите

В зависимости от локализации гнойного процесса в молочной железе различают подкожные (антемаммарные), внутри-дольковые (интрамаммарные) и глубо­кие (ретромаммарные) абсцессы. Мас­тит чаще всего возникает во время корм­ления грудью при механическом раздра­жении и повышении давления в молоч­ных ходах.

Возникший в молочной железе гной­ный очаг должен быть вскрыт немедлен­но. Вскрытие абсцессов проводят под наркозом. При анте и интрамаммарных абсцессах проводят радиальные (парал дельно молочным ходам) разрезы, не за­ходя на околососковый пигментирован­ный кружок (рис. 86). Затем с помощью пальца исследуют все гнойные затеки, соединяя их в одну общую полость. По следнюю дренируют полосками тонкой перчаточной резины или рыхло тампо­нируют марлей (при больших гнойни­ках).

При глубоких абсцессах (ретромам-марных) производят полулунный разрез под молочной железой. Железу отводят кверху, обнажая ее заднюю поверхность. Гнойник вскрывают радиальным разре­зом. Все вскрытые полости соединяют в одну, ликвидируя перемычки и глубо­кие карманы. Вскрытую гнойную по лость дренируют. Молочную железу опускают на место, края кожного разре­за сближают несколькими швами. В по­следнее время при ограниченных абсцес­сах производят иссечение и удаление некротизированной ткани с наложением первичных или первично отсроченных швов, что сокращает сроки заживления.

Операции по поводу доброкачественных опухолей и кист мо­лочной железы

Операцию проводят под местным обез боливанием или наркозом. Одиночный опухолевый узел (чаще всего фиброма), при локализации его вблизи соска молоч­ной железы, удаляют через периареоляр-ный разрез, проводимый по краю грани­цы околососкового кружка. При локали­зации опухоли в других участках желе­зы проводят радиальный разрез над опу­холью и иссекают пораженные дольки железы. Останавливают кровотечение и накладывают глубокие узловые швы. Ра­ну дренируют, на кожу накладывают швы. При удалении доброкачественной опухоли из нижних квадрантов железы лучше делать разрез под молочной желе­зой, в переходной складке между ней и передней грудной стенкой.

В случаях хронической кистозной мастопатии, при подозрении на озлока-чествление, проводят радикальную мас-тэктомию.

Радикальная мастэктомия (mastecto-mia radicalis). Современное оперативное лечение по поводу рака молочной желе­зы основывается на трех основных прин­ципах: 1) радикальном вмешательстве; 2) соблюдении правил абластики с по­мощью рациональных приемов опериро­вания; 3) недопущении оставления в ра­не жизнеспособных опухолевых клеток, проведении с этой целью антибласти-ческих мероприятий.

Положение больного. Боль­ного кладут на спину, руку на оперируе­мой стороне отводят под прямым углом и удерживают на специальной под­ставке.

Характер операций при гнойных маститах зависит от степени распространённости и ло­кализации воспалительного процесса. Разли­чают следующие виды гнойных маститов (рис. 10-29):

Поверхностные;

Интрамаммарные;

Ретромаммарные;

Галактофорит.

Поверхностные маститы располагаются в околососковой зоне или над стромой желœезы непосредственно под кожей, от долек гнойни­ки отделœены капсулой молочной желœезы. Инт­рамаммарные абсцессы расположены в доль­ках самой желœезы.

Делœение маститов на паренхиматозные и интерстициальные зависит от способа проник­новения инфекционного агента. При парен­химатозных маститах поражение долек идёт по ходу молочных путей, а при интерстициаль-

ных развивается вторичная воспалительная реакция в результате заноса инфекции по лим­фатическим путям.

Ретромаммарные абсцессы располагаются под глубоким листком капсулы молочной же­лезы, сзади их ограничивает поверхностный листок фасции груди, покрывающий большую грудную мышцу.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

При поверхностных маститах проводят ра­диальные разрезы на коже и подкожной клет­чатке. При многоочаговом флегмонозном ма­стите проводят несколько радиальных разрезов, что нередко вызывает нарушение лактацион­ной функции желœезы.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ИНТРАМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань желœезы и вскрывают гнойник. Интрамаммарные абсцессы вскрывают над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6-7 см, не переходящими за околосос­ковый кружок. При пальцевом обследовании раны перегородки с сосœедними гнойными поло­стями разрушаются, в результате чего происхо­дит образование единой полости для оттока гноя. Удалив гной, края раны разводят острыми крюч­ками и тщательно осматривают полость гной­ника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают. В случае если при надавливании на желœезу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, а гной удаляют. Наличие дополнительной гнойной полости тре­бует её вскрытия через стенку абсцесса, обе по­лости соединяют в одну. В случае если же вторая полость больше, то над ней проводят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисепти­ка. Когда при ревизии раны определяют плот­ный инфильтрат с мелкими гнойными полостя­ми типа пчелиных сот (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточно-про­мывной системы (рис. 10-30).

Л актационный мастит - воспаление молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации. По данным отечественных авторов, заболеваемость острым лактационным маститом по отношению к количеству родов колеблется от 0,5 до 6% .

Этиология и патогенез

Мы обобщили опыт лечения более 3000 больных острым лактационным маститом. У 57,6% пациенток воспалительный процесс в молочной железе возник в первые 3 нед послеродового периода. Значительно чаще (77,6%) маститом болеют первородящие женщины. Основным возбудителем гнойного мастита является золотистый стафилококк , который был выделен из гноя в монокультуре у 90,8% пациенток и в ассоциации с другой микрофлорой - у 2,5%. Данные посева молока на микрофлору при этом, как правило, идентичны.

Особенности анатомического строения и резкое усиление функциональной активности молочной железы в послеродовом периоде, а также снижение иммунологической реактивности организма обусловливают отличие клиники и течения воспалительного процесса при мастите от таковых при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации. Молочная железа имеет дольчатое строение, обилие жировой клетчатки, множество естественных полостей (альвеол, синусов, цистерн), широкую сеть молочных протоков и лимфатических сосудов, из-за чего воспалительный процесс плохо ограничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки железы. Серозная и инфильтративная стадии воспаления быстро переходят в гнойную, а сам гнойный процесс часто принимает затяжное течение, нередко осложняется сепсисом.

Известно, что при нормально протекающей беременности происходят существенные изменения в иммунной системе женщин, характеризующиеся ее угнетением, возрастанием активности факторов, блокирующих реакции клеточного иммунитета. Эти изменения закономерны, поскольку способствуют длительному сосуществованию двух генетически различных организмов (матери и плода) и обеспечивают нормальное течение беременности и родов . Все показатели иммунологической реактивности организма родильницы восстанавливаются к 7-м суткам после родов. Однако при наличии экстрагенитальной патологии, осложнений нормального течения беременности или родов происходят еще более глубокие и длительные по времени иммунологические изменения. У 84,4% наших пациенток беременность или роды протекали с различными осложнениями. При исследовании иммунной системы мы обнаружили снижение функциональной активности и уменьшение количества Т-лимфоцитов. Тяжесть нарушений иммунной системы коррелировала при этом с тяжестью воспалительного процесса в молочной железе. В 85,8% наблюдений маститу предшествовал лактостаз , который является основным “пусковым” механизмом развития воспалительного процесса в молочной железе, а при гнойном мастите он присутствовал всегда. При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, повышается температура тела, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. В то же время отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. Если лактостаз не купирован в течение 3-4 сут, то возникает мастит , так как при лактостазе количество микробных клеток в молочных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого развития воспаления.

Классификация

По характеру воспалительного процесса различают негнойные (серозный и инфильтративный) и гнойные (абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный) формы острого лактационного мастита. В зависимости от локализации очага воспаления мастит бывает подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем - боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 - 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3-4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38-40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000-20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80-90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

Диагностика

При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений. В то же время из-за недооценки ряда симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценки отсутствия таких симптомов, как флюктуация и гиперемия кожи, 13,8% больных лечились в поликлинике консервативно на протяжении от 5 дней до 2 мес после развития у них гнойного мастита. В 9,8% случаев в результате длительной антибактериальной терапии при имевшемся абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает стертая форма заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса в тканях молочной железы. В этих случаях температура тела бывает нормальной или слегка повышается к вечеру, а отдельные местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют. Однако молочная железа остается умеренно болезненной как в покое, так и при пальпации, а в тканях ее определяется инфильтрат. Из анамнеза удается выяснить, что в первые дни заболевания температура тела у таких больных была высокой, у многих определялись гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купировались назначением антибиотиков, но инфильтрат сохранял прежние размеры или постепенно увеличивался.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается в 53,8% случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей типа “пчелиных сот”, симптом флюктуации определяется только у 4,3% больных. По этой же причине при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

Лечение

Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях молочной железы. В то же время следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышаться до 39-40°С. Это объясняется повреждением молочных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затруднительна. Поэтому при наличии выраженного лактостаза вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3-4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием обязательно делают ретромаммарную новокаиновую блокаду и внутримышечную инъекцию 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 0,5 мл окситоцина или питуитрина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы боли в ней исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. Если на фоне лактостаза имеется гнойный мастит, то после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

При длительности заболевания менее 3 сут, температуре тела до 37,5°, удовлетворительном состоянии больных, наличии инфильтрата в пределах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. При отсутствии положительной динамики в течение 2 сут. консервативной терапии показано оперативное лечение.

При длительности заболевания более 3 сут. консервативная терапия возможна только при удовлетворительном состоянии больных, нормальной температуре тела, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, без местных признаков гнойного воспаления, неизмененных показателях общего анализа крови и отрицательных данных пункции инфильтрата. При отсутствии положительной местной динамики процесса в течение максимум 3 сут. от начала лечения также показана операция - иссечение нерассасывающегося инфильтрата, в толще которого в этих случаях часто обнаруживают мелкие абсцессы с густым гноем.

Схема консервативной терапии негнойных форм острого лактационного мастита:

Сцеживание молока из обеих молочных желез (сначала из здоровой, затем из больной) через каждые 3 ч;

Внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут. через равные промежутки времени 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы;

Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100-150 мл 0,25% раствора новокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в количестве 1/2 суточной дозы;

Внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах;

Десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение 1 мл 1% раствора дифенгидрамина 3 раза в сутки);

Витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В);

Полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сутки;

При положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии местно УВЧ- или УЗ-терапия;

Не следует применять местно холод и согревающие мазевые компрессы.

Операция по поводу гнойного лактационного мастита должна выполняться в стационаре под общим обезболиванием. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. При субареолярном мастите или центральном расположении гнойника выполняют полуовальный параареолярный разрез длиной 3-4 см параллельно и отступя от края ареолы на 1-2 мм (рис. 1, г). При локализации гнойного очага в нижних квадрантах разрез кожи делают на 2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Для вскрытия гнойника, расположенного в верхненаружном квадранте или занимающего оба наружных квадранта, делают дугообразный наружнобоковой разрез по наружному краю основания молочной железы (рис. 1, д). При тотальном или ретромаммарном мастите разрез выполняют по ходу нижней переходной складки молочной железы (рис. 2). После радиальных разрезов (рис. 1, а-в) остаются грубые и плохо скрываемые одеждой рубцы, что нарушает внешний вид молочной железы, и мы не рекомендуем их применять.

Рис. 1. Разрезы при острых гнойных лактационных маститах:
а, б, в - радиальные;
г - параареолярный;
д - наружнобоковой.

Рис. 2. Разрез при тотальном или ретромаммарном мастите.

После разреза иссекают всю нежизнеспособную гнойно-некротическую ткань, что способствует быстрому купированию воспалительного процесса. Критерием полноценности некрэктомии является капиллярное кровотечение из здоровых тканей . Полость промывают растворами антисептиков и вакуумируют. Далее накладывают дренажно-промывную систему (ДПС), состоящую из разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (микроирригатор и дренаж), имеющих боковые отверстия и предназначенных для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости в послеоперационном периоде антисептиками и оттока промывной жидкости (рис. 3). Положение трубок по отношению друг к другу может быть различным в зависимости от формы и локализации полости в молочной железе.

Рис. 3. Схематическое изображение дренажно-промывной системы.

Выполнение радикальной некрэктомии и промывание гнойной полости через ДПС позволяют закрыть рану первичным швом. В результате на месте имевшегося гнойного очага образуется замкнутая полость, постепенно заполняющаяся грануляционной тканью. Это позволяет сохранить объем и форму молочной железы, что важно в косметическом отношении. Противопоказанием к наложению первичных кожных швов являются анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

Промывание гнойной полости раствором антисептиков (стерильный 0,02% водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10-15 капель в 1 мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2-2,5 л жидкости в сутки. ДПС удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости до 5 мл (определяют по количеству введенной в нее жидкости). После удаления ДПС в ранки, оставшиеся на месте стояния трубок, на 2-3 дня вводят резиновые полоски. Швы снимают на 8-9-е сутки.

Обязательным компонентом лекарственной терапии в послеоперационном периоде является назначение антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов . При тяжелом течении заболевания назначают иммунокорректоры, проводят пассивную иммунизацию, коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, дезинтоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода - своевременное купирование лактостаза . Мероприятия следует начинать еще во время операции, когда после обработки гнойного очага выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока. В послеоперационном периоде женщины сцеживают молоко сначала из здоровой железы, затем из больной через каждые 3 ч. Вопрос о более редком сцеживании молока решается только после купирования лактостаза и воспалительного процесса в молочной железе.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребенка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном посеве молока на микрофлору. Показаниями к прерыванию лактации являются тяжелое или затяжное течение воспалительного процесса в молочной железе, двусторонний мастит, рецидивы заболевания, невозможность кормления ребенка молоком матери после ее выздоровления, настоятельная просьба матери прекратить лактацию.

Купирование лактации тугим бинтованием молочных желез крайне опасно, так как некоторое время еще продолжается продукция молока и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм мастита. Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза . Для купирования лактации назначают бромокриптин по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в сутки во время еды через равные промежутки времени в течение 10-17 дней. При этом следует постепенно уменьшать суточное количество сцеживаний и к 5-7-му дню приема препарата сцеживание должно быть прекращено. Молоко при приеме бромокриптина непригодно для кормления ребенка.

Таким образом, терапия острого лактационного мастита должна быть комплексной, с учетом характера и локализации воспалительного процесса. Следует учитывать также психоэмоциональное состояние женщин в послеродовом периоде и функциональные особенности лактирующих молочных желез.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт

Литература:

1. Муравьева Л.А., Александров Ю.К. Оперативное лечение лактационного гнойного мастита в сочетании с ГБО-терапией. Хирургия 1982; 5: 21-6.

2. Фогель П.И. Особенности клеточного и гуморального иммунитета при физиологически протекающей беременности. Акуш. и гин. 1980; 7: 6-9.

При мастите зависит от степени распростране­ния нагноительного процесса.

Операция по поводу поверхностного мастита

Поверхностный мастит развивается непосредственно под кожей груди, от долек молочной железы он отделен капсулой.

Техника. Проводят радиальные разрезы кожи и подкожной жировой клетчатки. При многоочаговом флегмонозном мастите делают несколько радиальных разрезов. Это может вызвать нарушение лактационной функции молочной железы.

Субареолярный гнойник раскрывают циркулярным (параареолярным) разре­зом. Также возможно проведение маленького радиального разреза без повреждения околососкового кружка.

Операция по поводу внутригрудного мастита

Внутригрудными называются масти­ты, расположенные в дольках собственно молочной железы.

Техника. Внутригрудные маститы раскрывают над местом гиперемии и уплот­нения кожи радиальными разрезами длиной 6-7 см, не достигая околососкового кружка. Тупо (пальцем) разрывают перегородки между прилегающими гнойниками, формируя единую полость для оттока гнойного содержимого. Удаляют гной, разво­дят острыми крючками края раны и тщательно осматривают полость гнойника. Иссекают некротизированные ткани. Выявленный дополнительный гнойник разре­зают через стенку абсцесса. Если вторая гнойная полость имеет большие размеры, то над ней проводят дополнительный радиальный разрез кожи. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. В случае выявления во время ревизии апостематозного мастита (плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями наподо­бие пчелиных сот) инфильтрат вырезают в пределах здоровых тканей. Операцию при мастите завершают абсцесса с помощью проточно-промывной системы.

Для обнажения задней поверхности внутригрудных маститов, расположенных в заднем отделе молочной железы, выполняется разрез Барденгейера, т. е. вдоль нижней переходной кожной складки груди. Отслоив и сместив кверху железу, оголяют ее заднюю поверхность и радиальными разрезами раскры­вают абсцесс. Удаляют гнойное содержимое и иссеченные некротизированные ткани. Полость гнойника дренируют с помо­щью одной или двух трубок. выводят через основную рану под железой и через дополнительный разрез на ее пере­дней поверхности. На рану кожи в конце операции накладывают несколько узло­вых швов.

Операция по поводу загрудного мастита

Загрудным маститом называет­ся абсцесс, развившийся между глубоким листком капсулы мо­лочной железы и поверхностным листком грудной фасции, покрывающим большую грудную мышцу.

Техника. Для раскрытия загрудного мастита выполняется разрез Барденгейера. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Смешают кверху молочную железу и отслаивают ее от фасции большой грудной мышцы. Вскрывают абсцесс. Если загрудной мастит образовался в результате распространения внутригрудного, то отверстие расширяют, удаляют гной и вы­резают некротизированные ткани. Полость гнойника дрениру­ют проточно-аспирационным методом с помощью нескольких трубок, для этого проводят дополнительные разрезы на передней поверхности груди. В конце операции при мастите желе­зу укладывают на место, на кожу накладывают несколько швов.