Химиопрофилактика и профилактика туберкулеза народными средствами. Показания к химиопрофилактике Проведение химиопрофилактики

Химиопрофилактика - это применение противотуберкулёзных препаратов с целью предупреждения развития заболевания у лиц. подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулёзом. С помощью специфических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию микобактерий туберкулёза, проникших в организм человека, и создать оптимальные условия для полноценного взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Применение противотуберкулёзных препаратов с профилактической целью снижает вероятность заболевания туберкулёзом в 5-7 раз.

В некоторых случаях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым. не инфицированным микобактериями туберкулёза, с отрицательной реакцией на туберкулин, - первичная химиопрофилактика. Первичная химиопрофилактика - обычно кратковременное неотложное мероприятие у лиц. находящихся в регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным микобактериями туберкулёза людям (с положительной реакцией на туберкулин), у которых отсутствуют клинические и рентгенологические признаки туберкулёза, а также пациентам с остаточными изменениями в органах после ранее перенесённого туберкулёза.

Химиопрофилактика туберкулёза необходима:

впервые инфицированным микобактериями туберкулёза («вираж» туберкулиновой пробы) клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет (режим определяют индивидуально с учётом факторов риска);
детям, подросткам и взрослым, находящимся в бытовом контакте с больными активным туберкулёзом (с бактериовыделителями):
детям и подросткам, находившимся в контакте с больными активным туберкулёзом в детских учреждениях (независимо от установления выделения больным МБТ);
детям и подросткам, проживающим на территории учреждений противотуберкулёзной службы;
детям из семей животноводов, работающих в неблагополучных по заболеваемости туберкулёзом регионах, детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйстве поражённый туберкулёзом скот;
впервые выявленным лицам с признаками перенесённого туберкулёза и лицам, прошедшим курс лечения по поводу туберкулёза:
лицам с выраженными остаточными изменениями в органах после перенесённого туберкулеза (курсы химиопрофилактики проводят с учётом характера остаточных изменений);
новорождённым, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ. родившимся от больных туберкулёзом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием (химиопрофилактику проводят через 8 нед после вакцинации);
лицам, имеющим следы ранее перенесённого туберкулёза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность), способных вызвать обострение заболевания;
лицам, прошедшим курс лечения по поводу туберкулёза, с выраженными остаточными изменениями в лёгких, находящимся в опасном эпидемиологическом окружении;
лицам со следами ранее перенесённого туберкулёза при наличии у них заболеваний. лечение которых различными препаратами (например, глюкокортикоидами) может вызвать обострение туберкулёза (диабет, коллагеноз, силикоз , саркоидоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

При выборе препаратов для химиопрофилактики особое значение придают эффективности и специфичности их действия на микобактерии туберкулёза, наиболее обоснованным считают использование препаратов гидразида изоникотиновой кислоты и его аналогов. Обычно химиопрофилактику проводят наиболее активным препаратом этой группы - изониазидом. Детям, подросткам и лицам молодого возраста (до 30 лет) с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику рекомендуют проводить двумя препаратами - изониазидом и этамбутолом. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приёме - 0,3 г, для детей - 8-10 мг/кг. При непереносимости изониазида применяют фтивазид: взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям по 20-30 мг/кг в сутки в 2 приёма. Как взрослым, так и детям необходимо назначать витамины В 6 и С.

Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3-6 мес. С учётом факторов риска и показаний через 6 мес возможен повторный курс. Режим и метод проведения химиопрофилактики определяют индивидуально.

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика туберкулёза может быть назначена и другим группам населения.

Превентивная химиотерапия

В настоящее время доказана целесообразность проведения химиопрофилактики у детей и подростков в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции. На эффективность химиопрофилактики влияют различные факторы:

наличие сопутствующих заболеваний и неспецифической реактивности организма;
скорость инактивации изониазида (у медленных ацетиляторов эффективность
выше);
возраст (эффективность ниже у детей младше 7 лет, так как возможности адаптации к различным факторам внешней среды в этом возрасте меньше);
сезонность курсов (эффективность ниже в зимнее и летнее время);
качество вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
применение различных (например, гипосенсибилизирующих) медикаментов.

Вызванное социально-экономическими и демографическими изменениями ухудшение эпидемиологической ситуации привело к увеличению числа инфицированных туберкулёзом лиц. Инфицированность туберкулёзом детей в России в 10 раз превышает аналогичный показатель в развитых странах. Число впервые инфицированных детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза, они составляют в ряде регионов до 2% всего детского населения. Это требует проведения профилактических мероприятий в наиболее уязвимых группах детского населения. К сожалению, существующая с 1970-х годов традиционная химиопрофилактика не всегда достаточно эффективна.

Основные проблемы химиопрофилактики и превентивного лечения туберкулёза - отбор препаратов для проведения профилактики, определение длительности их приёма и оценка эффективности и риска лечения.

С 1971 г. химиопрофилактику обязательно назначают детям и подросткам из групп риска по заболеваемости туберкулёзом. Применяют изониазид в дозе 10 мг/кг в течение 3 мес после выявления положительной или гиперергической реакции на туберкулин, при сохранении положительной реакции назначают второй курс химио-профилактики в течение 3 мес двумя препаратами.

Приём препаратов из группы гидразидов изоникотиновой кислоты и их аналогов позволяет получить удовлетворительный защитный эффект, но их гепатотоксичность и вероятность развития лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулёза при длительном приёме изониазида (6-12 мес) определяют актуальность поиска других возможностей.

Альтернативные схемы лечения:

приём рифампицина в сочетании с пиразинамидом (с изониазидом или без него) позволяет сократить длительность лечения до 3 мес,
приём рифампицина в монотерапии (по эффективности сопоставим с эффективностью изониазида, но менее токсичен);
использование менее токсичных аналогов изониазида;
использование производных рифампицина.

Рост лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза и снижение эффективности лечения больных туберкулёзом во многом обусловлены нерегулярным приёмом препаратов или несоблюдением оптимального режима лечения (доз и кратности приёма). В связи с этим при проведении химиопрофилактики необходимы чёткая организация и строгий контроль. Важен выбор оптимальной формы проведения химиопрофилактики: в туберкулёзных санаториях, школьных и дошкольных учреждениях санаторного типа, амбулаторно.

Многие отечественные авторы считают, что при наличии факторов риска химиопрофилактику целесообразно проводить двумя препаратами. В очагах с неблагоприятными эпидемическими условиями (контакт с бактериовыделителями. особенно с больными фиброзно-кавернозной формой туберкулёза) для предупреждения развития туберкулёза у детей необходимо индивидуально подбирать схему химиопрофилактики и назначать повторные курсы.

В условиях широкого распространения лекарственно устойчивых микобактерий туберкулёза дети всё чаще контактируют со штаммами, устойчивыми к противотуберкулёзным препаратам, особенно к изониазиду. В этих условиях эффективность химиопрофилактики изониазидом в монотерапии значительно снижается, поэтому необходимо использование препаратов резервного ряда в течение 3 мес и более.

Это обосновывает необходимость пересмотра разработанных в начале XX в. режимов химиопрофилактики и применение дифференцированного подхода к проведению профилактического лечения с учётом факторов риска заболевания (медико-биологических, эпидемиологических, социальных, клинико-генеалогических), которые определяют вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом, характер туберкулиновой чувствительности и состояние иммунологической реактивности организма инфицированных детей.

Организация профилактического лечения детей и подростков из групп риска

Профилактическое лечение детям и подросткам, впервые инфицированным микобактериями туберкулёза («вираж», ранний период латентной туберкулёзной инфекции), а также детям из групп повышенного риска назначает фтизиопедиатр.

Факторы риска, способствующие развитию туберкулёзного процесса у детей и подростков: эпидемиологические, медико-биологические, возрастно-половые и социальные.

Эпидемиологические (специфические) факторы:

контакт с больными туберкулёзом людьми (семейный или случайный контакт);
контакт с больными туберкулёзом животными. Медико-биологические (специфические) факторы:
неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации БЦЖ оценивают по размеру поствакцинального знака: при размере вакцинального рубчика менее 4 мм или его отсутствии иммунная защищённость расценивается как недостаточная);
гиперергическая чувствительность к туберкулину (по данным пробы Манту с 2 ТЕ).

Медико-биологические (неспецифические) факторы:

сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей, хронические бронхиты, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, хронические гепатиты, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология);
частые ОРВИ в анамнезе (группа «часто болеющих детей»).

Возрастно-половые (неспецифические) факторы:

возраст до 3 лет;
препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет);
женский пол (в подростковом возрасте чаще болеют девочки).

Социальные (неспецифические) факторы:

алкоголизм, наркомания у родителей;
пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица;
проживание в детских приютах, детских домах, социальных центрах, лишение родителей родительских прав, беспризорность;
многодетность, неполная семья;
проживание в среде мигрантов.

Показания для направления к фтизиатру

ранний период первичного туберкулёзного инфицирования («вираж»), независимо от уровня реакции Манту с 2 ТЕ и от наличия факторов риска;
гиперергические реакции Манту с 2 ТЕ, независимо от наличия факторов риска;
увеличение размеров папулы реакции Манту с 2 ТЕ на 6 мм и более, независимо от уровня реакции Манту с 2 ТЕ и от наличия факторов риска;
постепенное нарастание чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет со средней интенсивностью и выраженностью реакции Манту с 2 ТЕ, независимо от наличия факторов риска;
постоянная чувствительность к туберкулину средней интенсивности и выраженности реакции Манту с 2 ТЕ, при наличии двух и более факторов риска;
выраженная реакция на туберкулин (папула 15 мм и более) у детей и подростков из социальных групп риска.

Сведения, необходимые для направления детей и подростков к фтизиатру

даты вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
данные ежегодных реакций Манту с 2 ТЕ с момента рождения;
данные о наличии и длительности контакта с больными туберкулёзом;
результаты флюорографического обследования близких родственников ребёнка;
данные о перенесённых острых, хронических, аллергических заболеваниях:
данные предыдущих обследований фтизиатра;
результаты клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи);
заключение специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний);
социальный анамнез ребёнка или подростка (условия проживания, материальное обеспечение, миграционный анамнез).

Профилактическое лечение фтизиатр назначает дифференцированно. При наличии специфических факторов риска (отсутствие вакцинации БЦЖ, контакт с больным туберкулёзом) лечение проводят в условиях стационара или санатория, в остальных случаях объём и место проведения профилактического лечения определяют индивидуально.

После дополнительного обследования у фтизиатра и исключения локального процесса ребёнку назначают химиопрофилактику или превентивное лечение.

Специфическую профилактику туберкулёза химиопрепаратами проводят двум категориям детей и подростков.

Первичная профилактика туберкулёза - у неинфицированных детей и подростков, имеющих контакт с больными туберкулёзом (IV ГДУ у фтизиатра).

Вторичная профилактика туберкулёза - у инфицированных детей и подростков, проводят после положительных результатов скрининговой туберкулинодиагностики (VI ГДУ у фтизиатра).

Группы, в которых необходимо назначать химиопрофилактику

Инфицированные дети и подростки:
- - в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции («вираж туберкулиновых проб») без локальных изменений;
- в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции («вираж туберкулиновых проб») с гиперергической реакцией на туберкулин;
- с нарастанием чувствительности к туберкулину:
- с гиперергической чувствительностью к туберкулину;
- с постоянной чувствительностью к туберкулину в сочетании с факторами риска.
Дети и подростки, контактирующие с больными туберкулёзом.

Профилактическое лечение детей из групп риска по туберкулёзу должно быть индивидуальным, с учётом эпидемиологических и социальных факторов риска. Химиопрофилактику одним противотуберкулёзным препаратом (изониазид, фтивазид или метазид) в амбулаторных условиях можно проводить только детям из IV, VIA, VIB групп при отсутствии дополнительных (специфических или неспецифических) факторов риска. Контакт с больными туберкулёзом и наличие других факторов риска - угрожающие показатели, способствующие развитию туберкулёза. Превентивную терапию таким детям проводят двумя противотуберкулёзными препаратами в детских специализированных учреждениях. При наличии у пациентов аллергических заболеваний профилактическое лечение проводят на фоне десенсибилизирующей терапии.

Химиопрофилактику детям проводят в течение 3 мес, превентивное лечение проводят индивидуально, в зависимости от факторов риска в течение 3-6 мес. Эффективность химиопрофилактики (превентивного лечения) определяют с помощью клинико-лабораторных показателей и результатов туберкулиновых проб. Снижение чувствительности к туберкулину, удовлетворительные клинико-лабораторные показатели и отсутствие заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Нарастание чувствительности к туберкулину или отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей требуют дополнительного обследования ребёнка.

Методика проведения химиопрофилактики

Лечение проводят после проведённого комплексного обследования у фтизиатра. Профилактическое лечение впервые инфицированных туберкулёзом лиц (ГДУ VIA), не имеющих факторов риска, с неизменёнными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями, проводят одним препаратом из группы гидразидов никотиновой кислоты и аналогов (изониазид или метазид в дозе 10 мг/кг, фтивазид в дозе 20 мг/кг, один раз в день, утром, в сочетании с пиридоксином) в течение 6 мес. Лечение проводят амбулаторно или в санатории.

Для превентивного лечения применяют два антибактериальных препарата. Изониазид в дозе 10 мг/кг, один раз в день, утром в сочетании с пиридоксином и этамбутолом 20 мг/кг или пиразинамидом 25 мг/кг, один раз в день, назначают детям при наличии факторов риска, с изменёнными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями реактивности организма. Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности - на 6-е разведение и более, положительные реакции - на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности в интермиттирующем режиме, в стационаре или в санатории.

Нарастание чувствительности к туберкулину (ГДУ VIB) у ранее инфицированных туберкулёзом пациентов после проведения обследования (ГДН 0) и санации очагов неспецифической инфекции при отсутствии факторов риска заболевания требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулёзным препаратом в течение 6 мес в интермиттирующем режиме амбулаторно или в санатории. При наличии факторов риска, изменений в клинико-лабораторных и иммунологических показателях реактивности организма проводят превентивное лечение двумя антибактериальными препаратами (возможен интермиттирующий приём). Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности - на 6-е разведение и более, положительные реакции - на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности, амбулаторно или в санатории.

Гиперергическая чувствительность к туберкулину (ГДУ VIB) при отсутствии факторов риска и изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулёзным препаратом в течение 3 мес. амбулаторно или в условиях санатория, в сочетании с антигистаминными препаратами. При снижении чувствительности к туберкулину до нормы (за исключением первичного инфицирования) лечение можно прекратить. При сохранении гиперергической чувствительности к туберкулину лечение продолжают в течение 6 мес двумя противотуберкулёзными препаратами, необходимо проведение рентгено-томографического обследования органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК.

При наличии факторов риска, изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей реактивности организма и гиперергической чувствительности с порогом чувствительности к туберкулину на 6-е разведение и более, при положительных реакциях на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке проводят превентивное лечение в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности, в стационаре или в санатории.

Дети и подростки в очагах туберкулёза (ГДУ IV), неинфицированные туберкулёзом и инфицированные в течение года и более без дополнительных медико-социальных факторов риска, получают трёхмесячный курс лечения одним противотуберкулёзным препаратом. По окончании курса лечения при сохранении отрицательной реакции на туберкулин (2 ТЕ ППД-Л) лица, не инфицированные туберкулёзом, поступают под наблюдение фтизиатра диспансера.

При выявлении «виража» туберкулиновых проб или гиперергической чувствительности к туберкулину лечение должно быть продолжено до 6 мес двумя противотуберкулёзными препаратами (с учётом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза) с проведением рентгено-томографического обследования органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на микобактерии туберкулёза. Дети, инфицированные туберкулёзом, с низкой чувствительностью к туберкулину после трёхмесячного курса лечения поступают под наблюдение фтизиатра. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе наблюдения назначают повторный курс лечения двумя противотуберкулёзными препаратами в течение 3 мес.

Дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин или с «виражом» туберкулиновых проб или с нарастанием чувствительности к туберкулину более 6 мм. находящиеся в контакте с больным туберкулёзом, выделяющим микобактерии, получают контролируемую превентивную терапию двумя противотуберкулёзными препаратами с учётом лекарственной чувствительности микобактерий. При наличии дополнительных медико-социальных факторов риска лечение проводят в санаторных условиях или в стационаре.

Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей и подростков

Химиопрофилактика у ВИЧ-инфицированных лиц позволяет снизить вероятность заболевания туберкулёзом и продлить жизнь пациентов. Показания к химиопрофилактике связаны с распространённостью туберкулёзной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Важный критерий для решения вопроса о проведении химиопрофилактики и её продолжительности - число заразившихся туберкулёзом лиц от ВИЧ-инфицированного больного туберкулёзом. Данный показатель зависит от сроков выживания пациента при проведении терапии и без неё. Сроки выживания ВИЧ-положительных больных туберкулёзом, выделяющих микобактерии, коротки, выживаемость больных СПИДом не достигает года.

Один из критериев отбора больных для профилактического лечения - размер папулы, появляющейся в ответ на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), однако прямой корреляции этого показателя и количества СD4 + -лимфоцйтов в крови ВИЧ-инфицированных пациентов не обнаружено. Эффективность химиопрофилактики одинакова как у лиц с подавленным, так и у лиц с сохранённым иммунитетом. Косвенные преимущества химиопрофилактики зависят от характера контакта ВИЧ-инфицированного лица с больным туберкулёзом и сроков выживания таких лиц при проведении терапии и без неё. Принадлежность пациента к группе повышенного риска (ВИЧ-инфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ ППД-Л или с отсутствием реакции на туберкулин) - прямое показание к проведению химиопрофилактики. При правильном проведении специфической химиотерапии заболеваемость снижается с 5,7 до 1.4 на 100 случаев в год.

], , , , ,

Она проводится, как и в городских условиях, детям из туберкулезного контакта, при «вираже» туберкулиновых проб, гиперергических реакциях на туберкулин и др. С этой целью назначают препараты группы ГИНК (тубазид или фтивазид) на 2 или 3 мес, один или два раза в год, однократно или на протяжении ряда лет. Отбор нуждающихся в химиопрофилактике детей проводится врачом-фтизиатром.

Перед назначением профилактического лечения целесообразно обследовать все семейные «контакты», чтобы иметь свежие сведения о чувствительности к туберкулину и рентгенологические данные.

Списки отобранных для химиопрофилактики лиц с указанием индивидуальной дозы и продолжительности курса лечения рассылаются на фельдшерские участки. Назначения заносятся в амбулаторные карты и контрольные карты диспансерного наблюдения.

Очень важно обеспечить действенный контроль за фактическим приемом препарата, суточную дозу которого следует назначать в один прием. Контролируемое лечение (в присутствии медицинского работника) должно быть организовано для детей и подростков, находящихся в организованных коллективах (детские сады, ясли, школы и др.).

В отношении остальных детей это требование не всегда выполнимо, особенно на фельдшерских пунктах.

В этих случаях препараты группы ГИНК выдаются на 7 — 10 дней с периодическим контролем на дому путем подсчета таблеток, а также по своевременности явки за очередной дозой препарата. Чтобы организовать химиопрофилактику среди значительного количества практически здоровых в отношении туберкулеза людей, необходимо добиться четкого понимания каждым врачом ЦРБ, врачами и фельдшерами участков смысла этой работы и правильного представления о степени риска заболевания туберкулезом различных групп населения.

Требуется большая индивидуальная разъяснительная работа с людьми, которым назначается или которые осуществляют химиопрофилактику.

«Туберкулёз у детей и подростков», Е.Н. Янченко

Работа педиатра-фтизиатра строится но участковому принципу. Совместно с ним работает участковая медицинская сестра. Детское отделение, являясь структурным подразделением противотуберкулезного диспансера, обслуживает детей раннего, дошкольного, школьного возраста и подростков. Такая система позволяет проводить все профилактические мероприятия, лечение больных и наблюдение за ними на всех этапах до передачи их во взрослое отделение диспансера.Раннее выявление туберкулеза, противотуберкулезная вакцинация…

Плотность и надежность соединения канюль игл и шприцев должны быть проверены заблаговременно. При несоблюдении этого условия часть вакцины вытекает в месте соединения иглы и шприца, в результате чего вводится неполная доза вакцины. Шприцы и иглы после кипячения необходимо тщательно высушить, для чего лучше использовать сушильный шкаф. Шприцы с силиконовыми прокладками выдерживают нагревание до 200 °С….

В условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ внутрикожным методом выявление туберкулеза с помощью туберкулиновых проб затруднено, так как разграничение инфекционной и поствакцинной аллергии в этих условиях стало очень сложным делом, требующим систематического наблюдения, врачебной оценки клинического состояния ребенка в совокупности с эпидемиологическ Ставятся туберкулиновые пробы средними медицинскими работниками в городской и сельской местности одинаково массово,…

Эффективная борьба с туберкулезом сельскохозяйственных животных и птиц является одним из важнейших факторов усиления санитарной профилактики инфицирования и заболевания детей в сельской местности. Большую работу по профилактике туберкулеза в условиях сельской местности проводят районные СЭС. В их обязанности входит: учет больных активными формами туберкулеза; контроль за качеством проведения текущей и осуществление заключительной дезинфекции в очагах…

Работа участкового педиатра-фтизиатра состоит из двух взаимодополняющих друг друга разделов: внутридиспансерного и внедиспансерного. Из 36 ч в неделю на внутридиспансерную работу отводится 20 ч, из которых 15 ч надает на прием детей в диспансере и детской поликлинике (5 раз в неделю). Остальные 5 ч используют для работы с картотекой, ведения учета и отчетности, контроля за…

Важную роль в предупреждении туберкулеза у здоровых лиц из группы повышенного риска, особенно среди детей и подростков, играет химиопрофилактика, которая в нашей стране проводится с 1962 года.

Различают химиопрофилактику первичную, вторичную, противорецидивную .

Первичная химиопрофилактика проводится у неинфицированных лиц из очагов туберкулезной инфекции, имеющих отрицательную туберкулиновую реакцию. Цель первичной химиопрофилактики снизить первичную инфицированность и заболеваемость туберкулезом, подавить туберкулезную инфекцию в предаллергическом (инкубационном) периоде.

Вторичная химиопрофилактика проводится инфицированным людям. Ее цель – снизить заболеваемость туберкулезом у лиц уже впервые инфицированных (виражных), снизить чувствительность к туберкулину у людей с гиперергическими туберкулиновыми пробами и воздействовать на экзогенную суперинфекцию у людей с положительной туберкулиновой пробой, находящихся в контакте с бактериовыделителями.

Противорецидивная химиопрофилактика проводится лицам, переболевшим туберкулезом. Ее цель предупредить активацию эндогенной инфекции при появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма и при обострении хронических сопутствующих заболеваний.

Показания для химиопрофилактики .

Химиопрофилактика назначается:

здоровым людям (взрослым, подросткам, детям), имеющим контакт с бактериовыделителем в семье, квартире;

детям и подросткам, находящимся в семейном контакте с больным активным туберкулезом без бактериовыделения;

животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах;

детям и подросткам, имевших контакт с бактериовыделителем в детских учреждениях, по месту учебы;

детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л;

туберкулиноположительным детям после перенесенных кори или коклюша;

детям и подросткам с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (диаметр папулы 17 мм и более, а также при наличии некроза, везикулы, лимфангоита независимо от размера папулы);

взрослым с посттуберкулезными изменениями, состоящими на учете в VII группе при обострении сопутствующих заболеваний (ХНЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь, силикоз I-II стадии, алкоголизм, при лечении кортикостероидными гормонами, иммунодепресантами по поводу различных неспецифических заболеваний).

Методика химиопрофилактики.

Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере (кабинете) для исключения активного туберкулеза.

Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид. Длительность одного курса химиопрофилактики составляет 3 месяца. Изониазид назначается детям и подросткам в дозе 8-10 мкг/кг в сутки. Суточная доза изониазида назначается в один прием через 15-20 минут после ужина ежедневно или 3 раза в неделю (интермиттирующий метод). Взрослым применяется только интермиттирующий метод 0,6 г в сутки.

В случае появления побочных реакций на изониазид (эозинофилия, аллергические дерматиты, парестезии, головокружения, боли в сердце и др.) последний отменяется. Проводится десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. Изониазид в дальнейшем заменяется другим препаратом группы ГИНК (фтивазид, метазид из расчета 30 мг на 1 кг массы тела). Лицам, перенесшим вирусный гепатит, химиопрофилактика назначается не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения клинических проявлений гепатита. Длительность химиопрофилактики лицам IV группы (контактам) зависит от эпидемической характеристики туберкулезного очага. Изониазид назначается в течение первого года наблюдения на 3 месяца. Повторный курс химиопрофилактики назначается по показаниям.

При продолжении контакта с бактериовыделителем более 2-3 лет детям и подросткам химиопрофилактика повторяется по следующим показаниям:

у больного-бактериовыделителя наблюдается обострение процесса;

у ребенка диагностируется вираж или отмечается усиление туберкулиновой чувствительности;

после перенесенных ребенком острых неспецифических заболеваний (пневмония, тяжелые формы гриппа, корь, коклюш и др.).

Детям и подросткам из семейного контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения и с виражом туберкулиновой пробы химиопрофилактика назначается сразу после выявления больного или установления виража. Проводится один курс химиопрофилактики. Новорожденным из очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактика проводится через 8 недель после вакцинации БЦЖ – срока необходимого для развития иммунитета. На этот период дети подлежат обязательной изоляции (помещения в дом ребенка, госпитализации бациллярного больного с последующим проведением тщательной заключительной дезинфекции в квартире). Химиопрофилактика взрослым лицам, наблюдающимся в VII группе, проводится по 3 месяца однократно при обострении сопутствующих или присоединении интеркуррентных заболеваний. Взрослым с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких в период лечения преднизолоном 20 мг и более по поводу различных заболеваний (лейкоз, бронхиальная астма, полиартрит, коллагеноз, саркоидоз) химиопрофилактика проводится в течение 4-6 месяцев независимо от времени года.

Организация химиопрофилактики .

Химиопрофилактика назначается и контролируется фтизиатрами. Осуществляют химиопрофилактику медицинские сестры (участковые, процедурных кабинетов, здравпунктов, фельдшера ФАПов).

Перед проведением химиопрофилактики проводится беседа с людьми, им объясняется цель и значение химиопрофилактики, важность регулярного приема изониазида.

Необходимо организовать контроль за проведением химиопрофилактики (прием препаратов в присутствии средних медработников, под контролем родственников). Дети и подростки могут принимать изониазид в яслях-садах, школах-интернатах, общеобразовательных школах под контролем медицинского персонала этих учреждений.

Для лиц, принимающих изониазид на дому, последний выдается не более, чем на 7 дней.

Противопоказаниями к химиопрофилактике являются эпилепсия, ишемическая болезнь сердца, декомпенсированные пороки сердца, органические заболевания печени и почек с нарушением их функции, беременность.

Сведения о химиопрофилактике (суточная доза, дата начала и дата окончания) регистрируются в процедурном листе и медицинской карте амбулаторного больного.

Однако некоторые авторы в настоящее время считают, что ХП неполноценна и ее низкая эффективность вследствие неконтролируемости сопровождается развитием лекарственной устойчивости (ЛУ) и рецидивами туберкулеза .
Необходимо отметить, что эффективность химиотерапии зависит от своевременности выявления первичного инфицирования . При этом максимальное внимание должно быть уделено группам риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом .
Некоторые авторы выделяют следующие факторы риска: неблагоприятные условия жизни, многодетность, низкий прожиточный минимум в семье, отсутствие необходимой жилплощади, плохое питание, изменения иммунного статуса, наличие сопутствующих заболеваний, давнее инфицирование .
Большое значение для снижения заболеваемости контактных лиц имеет изоляция ребенка и подростка из очага туберкулезной инфекции, желательно в детское учреждение санаторного типа .
На время проведения химиопрофилактики в общеобразовательных и профессиональных учебных заведениях необходимо решить вопрос об организации бесплатных обедов для детей и подростков .
Ряд авторов советуют наблюдать контактных по ту-бер-кулезу лиц и проводить им ХП в течение 2-5 лет после прекращения контакта, так как именно в этот период возможно развитие заболевания туберкулезом .
Детям с виражом без явлений интоксикации ХП проводится однократно 3 месяца . Туберкулино-по-ло-жительным детям, переболевшим детскими инфекциями и острыми респираторными вирусными инфекциями, ХП проводится 2 месяца . Детям с гиперпробами ХП проводится 3 месяца, доза изониазида при этом составляет 5-8 мг/кг массы тела в сутки .
В методических указаниях (2002) рекомендуется дифференцированный подход к профилактическому лечению детей из групп риска по туберкулезу. На дифференцированный подход к проведению ХП указывали и другие исследователи. Превентивная терапия в таких случаях должна проводиться двумя противотуберкулезными препаратами в условиях детских специальных учреждений .
При отсутствии факторов риска амбулаторно назначают изониазид, фтивазид, метазид на 3 месяца, санаторное лечение 3 месяца, когда есть неспецифические факторы риска, санаторное или стационарное лечение в течение 3-6 месяцев, когда наблюдается сочетание неспецифических и специфических факторов риска .
Удовлетворительное состояние и отсутствие основного заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий .
Некоторые авторы рекомендуют определять цитокиновый профиль организма для назначения определенных режимов ХП и определения эффективности проводимого превентивного лечения .
Критерием эффективности химиопрофилактики является снижение туберкулиновой чувствительности, отсутствие заболевания туберкулезом в течение двух лет после проведения курса превентивного лечения, исчезновение клинико-лабораторных признаков туберкулезной инфекции и восстановление функциональных возможностей ребенка и подростка .
Однако неэффективность ХП у детей с изменением туберкулиновой чувствительности можно объяснить тем, что при взятии на учет в противотуберкулезный диспансер в группы риска у них уже имелся активный туберкулез, который не был диагностирован .
У детей из контактов с больными, выделяющими устойчивые микобактерии туберкулеза к препаратам гидразидов изоникотиновой кислоты, эффективность химиопрофилактики составила 21,4%, что привело к выводу о необходимости проведения ХП пиразинамидом и тиозамидом .
Большинство исследователей считают, что первый год после инфицирования является ответственным этапом, который определяет дальнейшее течение и профилактическое лечение туберкулезной инфекции. В доступной литературе есть данные об эффективном использовании ХП и лазерной терапии для воздействия на биологически активные точки и их влияние на клеточный иммунитет .
Доказана эффективность ХП интермиттирующим методом 3 раза в неделю .
Высокая частота нарастания туберкулиновой чувствительности, стойкие гиперпробы после курса ХП у детей из очагов лекарственно-устойчивого (ЛУ) туберкулеза, неблагоприятное течение заболевания у детей из этой категории очагов позволяют сделать вывод о низкой эффективности ее стандартных режимов .
По данным других авторов, у 89,8% проводится не-эффективная ХП, что связано со сниженной дозой или недостаточностью сроков профилактического лечения, с нерегулярным прие-мом препаратов, прерыванием курса лечения, ис-поль-зованием препаратов основного ряда, проведением только одного курса ХП вместо показанных нескольких. Проведение ХП детям и подросткам из очагов туберкулезной инфекции без учета спектра устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) у источников инфекции приводит к такой же частоте заболевания контактных, как и при отсутствии превентивного лечения .
Вместе с тем наибольшие трудности при проведении химиопрофилактики возникают при проведении у здоровых лиц. Сплошную химиопрофилактику некоторые авторы считают бесперспективной (на что в свое время указывали А.Е. Рабухин и Н.А. Шмелев), так как нет осознанного отношения населения к этому виду профилактики .
Но уже в 1969 году И.П. Парфенова и соавт. показали ряд нерешенных вопросов ХП. Прежде всего это четкие показания для ее проведения, взаимосвязь ХП и вакцинации, наиболее эффективные препараты, их оптимальные дозы, сроки, отдаленные результаты. Авторы утверждали, что здоровым лицам ХП не показана .
Между тем до настоящего времени не разработана методика профилактической работы среди детей и подростков, инфицированных ЛУ микобактериями туберкулеза. ХП среди них проводится по стандартной схеме одним из препаратов гидразидов изоникотиновой кислоты. В связи с этим необходим пересмотр режимов превентивного лечения .
Для определения эффективности ХП можно использовать такой критерий, как иммуноферментный анализ, поскольку в случае эффективной ХП уровень противотуберкулезных антител снижается в 1,4 раза .
Ряд авторов показали, что у детей и подростков с виражом, получивших ХП в санаторных условиях, чувствительность к туберкулину снижалась в 2,4 раза чаще, чем у получивших ее амбулаторно. Поэтому рекомендовалось шире использовать санатории для ХП .
Некоторые авторы показали, что обязательная ХП в течение 3 месяцев в условии санатория должна проводиться детям, у которых имеется более двух факторов риска (препубертатный возраст, женский пол, дефекты вакцинации, нерегулярная туберкулинодиагностика, ту-беркулезный контакт с бактериовыделителем, источником инфекции, имеющим остаточные посттуберкулезные изменения, гиперпробы, отсутствие ХП, наличие хронических очагов инфекции, отягощенный генеалогический анамнез, неблагоприятный социальный фактор) .
Подросткам из VI группы диспансерного наблюдения авторы рекомендуют интермиттирующую ХП в течение 1 года наблюдения, особенно при наличии отягощающих факторов. Данный вид оптимизации ХП позволил снизить затраты на ХП в 1,5 раза, что было доказано расчетами экономической эффективности .
Методика проведения ХП у детей из очагов небактериовыделителей до настоящего времени не разработана. Ранее считалось, что в этих случаях достаточно 1 курса ХП интермиттирующим методом .
Установлено, что некачественным проведением превентивной ХП считаются: низкие дозы противотуберкулезных препаратов и/или сроков профилактического лечения, нерегулярный прием, прерывание курса лечения, использование 1 противотуберкулезного препарата, проведение однократного курса, использование препаратов, к которым имелась ЛУ у источника инфекции. Анализ показал, что в 89,7% случаев проводилась неадекватная ХП без учета ЛУ микобактерий туберкулеза источника инфекции .
Таким образом, в современных условиях необходимо более глубокое изучение проблемы обоснования дифференциального подхода к проведению противотуберкулезных мероприятий у детей различных групп риска. Современная ХП неэффективна в очагах туберкулеза, особенно отягощенных ЛУ.

Литература
1. Аксенова В.А. // Химиотерапия туберкулеза: сб. науч. тр. НИИФП. - М., 2000. - С. 16-17.
2. Аксенова В.А., Мейснер А.Ф. Туберкулез у детей в России на рубеже XXI века // Педиатрия. - 2002. - №5. - С. 4-7.
3. Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф. Лекарственно-резистентный туберкулез у детей и подростков // Пробл. туб. - 2003. - №1. - С. 25-28.
4. Бурухина Л.В. // Здоровье и образование: матер. II всероссийской науч. - практ. конф. - Пермь, 2004. - С. 23-26.
5. Бутыльченко О.В. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тезисы докл. - Йошкар-Ола-М., 1999. - С. 135.
6. Вязьмина Л.Н. Эффективность контролируемой химиопрофилактики у детей с высоким риском заболевания туберкулезом // Пробл. туб. - 1980. - №10. - С.12.
7. Газизуллина Р.В., Данилова В.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Удмуртской Республике за 2006 год // Мед. вестник. - 2007. - №1. - С. 2.
8. Ганиев К.Г., Бутыльченко О.В. Оптимизация химиопрофилактики у подростков // Пробл. туб. - 1992. - №5. - С. 6-9.
9. Гришко А.Н. Медико-социальные аспекты профилактики туберкулеза в условиях многомиллионного города // Пробл. туб. - 1994. - №3. - С.13-16.
10. Державин В.И. Усовершенствование диспансеризации и химиопрофилактики лиц высокого риска рецидива и заболевания туберкулеза легких: автореф. дис…. канд. мед. наук. - М., 1983. - 24 с.
11. Дорошенкова А.Е. // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза: научные труды. всероссийской науч.-практ. конф.- СПб., 2006. - С. 264-265.
12. Дробот Н.Н. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тез. докл. - Йошкар-Ола-М., 1999. - С. 52.
13. Калечиц О.М., Богомазова А.В. Организация работы противотуберкулезного диспансера в современных социально-экономических и экологических условиях // Пробл. туб. - 1994. - №2. - С. 6-8.
14. Карабач С.С. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость лиц, перенесших туберкулез // Пробл. туб. - 1977. - №12. - С. 8-11.
15. Касарда В.В. О путях снижения заболеваемости детей туберкулезом // Пробл. туб. - 1972. - №5. - С. 4.
16. Касарда В.В. Наблюдение за лицами, находившимися в детском и подростковом возрасте в семейно-бытовом контакте с больным туберкулезом // Пробл. туб. - 1988. - №12. - С. 8-11.
17. Коркина И.В., Пермякова З.А. Повышение эффективности профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции // Пробл. туб. - 1988. - №7. - С. 68-71.
18. Кривошеева Ж.И. Совершенствование химиопрофилактики туберкулеза у детей из очагов туберкулезной инфекции // Белорус. мед. журнал. - 2006. - №3. - С. 14-15.
19. Круганов М.Д. Опыт химиопрофилактики среди насления ненецкого национального округа Архангельской области: автореф. дис…. канд. мед. наук. - М., 1983. - 24 с.
20. Лебедева Л.В., Каневская С.С., Гребенкина А.И. О профилактике туберкулеза у детей, рожденных в условиях контакта с больными // Пробл. туб. - 1970. - №12. - С. 1-5.
21. Медников Б.Л. Лекарственная устойчивость у Mycobacterium tuberculosis // Пульмонология. - 2005. - №2. - С. 5-9.
22. Митинская Л.А. Новые технологии при профилактике, выявлении, диагностике и лечении туберкулеза у детей // Пробл. туб. - 2003. - №1. - С. 19-25.
23. Мурриев А. Особенности проявления туберкулезной инфекции и оптимизации химиопрофилактики у детей из контактов в многодетных семьях: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1989. - 23 с.
24. Нечаева О.Б. Попкова Г.Г., Попович В.К. Организация лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Свердловской области //Здравоохранение. - 2002. - №12. - С. 29-37.
25. Носкова О.М. // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: науч. труды и матер. Всероссийской конференции. - СПб, 1998. - Т.II. - С. 15-16.
26. Овсянкина Е.С., Касинцева О.В. Эффективность превентивной химиотерапии у детей и подростков из очагов бактериовыделения туберкулезной инфекции // Пробл. туб. и бол. легких. - 2006. - №1. - С. 3-6.
27. Павлов В.А. // Мониторинг, выявление, диагностика, лечение туберкулеза: матер. науч. - практ. конференции Уральского НИИ фтизиопульмонологии, 14 апреля 2004 года. - Екатеринбург, 2004. - С. 172-178.
28. Парфенова И.П., Тригуб Н.И. Ближайшие и отдаленные результаты химиопрофилактики у детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции // Пробл. туб. - 1969. - №2. - С.11-15.
29. Пахитонова М.П. Клиника, терапия и профилактика туберкулеза у детей. - М., 1952. - С. 21.
30. Перельман, М.И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение федеральной программы по борьбе с ним // Пробл. туб. и бол. легких. - 2001.- №8. - С. 3-6.
31. Пятрашкайте Л.Ю. Инфицированность туберкулезом и совершенствование некоторых профилактических мероприятий среди подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Вильнюс, 1990. - 21 с.
32. Смердин С.В., Копылова И.Ф., Ефимова И.В. Роль семейных и внесемейных контактов в заболеваемости детей туберкулезом // Пробл. туб. и бол. легких. - 2007. - №3. - С. 12-14.
33. Степанов Г.А. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тез. докл. - Йошкар-Ола-М., 1999. - С. 42.
34. Убайдуллаев А.М. // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких: матер. науч. сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН. - М., 2006. - С. 148-150.
35. Фирсова В.А., Овсянкина Е.С., Янчевская А.А. Совершенствование химиотерапии первичных форм туберкулеза легких у подростков // Пробл. туб. - 1990. - №11. - С. 21-23.
36. Флетчер И.Н., Жебуртович Н.В. Новые подходы к диагностике и профилактике детского туберкулеза // Пробл. туб. и бол. легких. - 2002. - №4. - С. 3-5.
37. Химиопрофилактика туберкулеза // Методическое письмо №10-87/14-143 от 30.05.1962.
38. Шепелева Л.П. Новые подходы к обследованию детей и подростков, состоящих на учете в ПТД: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1997. - 23 с.
39. Щербакова Н.В. Эпидемиологическая характеристика истинных и некоторых факторов передачи туберкулезной инфекции в условиях крупного промышленного города: автореф. дис…. канд. мед. наук. - Горький, 1976. - 16 с.
40. Яковлев Н.И. Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза детей и подростков // Пробл. туб. - 1994. - №6. - С. 10-12.

Химиопрофилактика туберкулеза

Различают химиопрофилактику первичную, вторичную, противорецидивную .

Показания для химиопрофилактики .

Химиопрофилактика назначается:

Здоровым людям (взрослым, подросткам, детям), имеющим контакт с бактериовыделителем в семье, квартире;

Детям и подросткам, находящимся в семейном контакте с больным активным туберкулезом без бактериовыделения;

Животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах;

Детям и подросткам, имевших контакт с бактериовыделителем в детских учреждениях, по месту учебы;

Детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л;

Туберкулиноположительным детям после перенесенных кори или коклюша;

Детям и подросткам с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (диаметр папулы 17 мм и более, а также при наличии некроза, везикулы, лимфангоита независимо от размера папулы);

Взрослым с посттуберкулезными изменениями, состоящими на учете в VII группе при обострении сопутствующих заболеваний (ХНЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь, силикоз I-II стадии, алкоголизм, при лечении кортикостероидными гормонами, иммунодепресантами по поводу различных неспецифических заболеваний).

У больного-бактериовыделителя наблюдается обострение процесса;

У ребенка диагностируется вираж или отмечается усиление туберкулиновой чувствительности;

После перенесенных ребенком острых неспецифических заболеваний (пневмония, тяжелые формы гриппа, корь, коклюш и др.).

Организация химиопрофилактики .

Для лиц, принимающих изониазид на дому, последний выдается не более, чем на 7 дней.