Вернуться к номеру

Азитромицин: обоснованность применения в терапии различной инфекционной патологии

Резюме

Макролиды наряду с бета-лактамами и фторхинолонами по-прежнему остаются одними из наиболее часто назначаемых антибиотиков в амбулаторной практике.
В первую очередь их назначают для терапии внебольничных бактериальных респираторных инфекций, что обусловлено рядом их клинико-фармакологических особенностей, прежде всего активностью в отношении большинства респираторных патогенов, включая атипичных возбудителей, хорошей переносимостью и наличием особых, не антимикробных свойств, характерных исключительно для препаратов этого класса .
Первым представителем макролидов является эритромицин, созданный еще в 1952 г. Термин «новые макролиды» стал использоваться в начале 1990-х годов после введения в клиническую практику таких препаратов, как азитромицин и кларитромицин. Важной вехой в истории этого класса антибиотиков стало появление в 1988 г. азитромицина, что связано с рядом его уникальных фармакокинетических и фармакодинамических свойств .

Клиническая фармакология азитромицина

Азитромицин является полусинтетическим антибиотиком, первым представителем подкласса азалидов, несколько отличающихся по структуре от классических макролидов. Получен путем включения атома азота в 14-членное лактонное кольцо между 9-м и 10-м атомами углерода. Кольцо превращается в 15-атомное, переставая при этом быть лактонным. Данная структурная перестройка обусловливает значительное повышение кислотоустойчивости препарата — в 300 раз по сравнению с эритромицином .

Кроме повышенной устойчивости к действию соляной кислоты, азитромицин по сравнению с эритромицином имеет улучшенные фармакокинетические свойства и более широкий спектр антимикробной активности. В частности, азитромицин способен в большей степени, чем эритромицин, проникать через клеточную оболочку грамотрицательных микроорганизмов и проявлять более выраженную активность против H.influenzae, а также действовать на некоторых представителей семейства Еnterobacteriaceae.

По механизму действия азитромицин аналогичен другим макролидным антибиотикам. Основной точкой приложения является 50S-субъединица рибосомы, взаимодействуя с которой макролиды нарушают синтез белка, опо-средованный мРНК. Макролиды оказывают бактериостатическое действие, однако в определенных

условиях в отношении некоторых микроорганизмов могут проявлять бактерицидный эффект. Указанное свойство наиболее выражено у азитромицина за счет создания более высоких внутриклеточных концентраций .

Спектр активностии проблемы резистентности

Грамположительные кокки. Азитромицин в 2-4 раза уступает эритромицину по активности in vitro против стафилококков и стрепто-кокков, включая S.pneumoniae, S.pyogenes и метициллиночувствительные штаммы S.aureus. Стрептококки и стафилококки, устойчивые к эритромицину, резистентны к азитромицину. Азитромицин, также как и эритромицин, практически не действует на большинство штаммов энтерококка.

Грамотрицательные кокки. Азитромицин значительно превосходит эритромицин по действию на N.gonorrhoeae и M.catarrhalis.

Грамотрицательные палочки. Азитромицин является самым активным среди макролидов против H.influenzae, включая бета-лактамазопродуцирующие штаммы. По эффективности в отношении данного патогена он в 2-8 раз превосходит эритромицин.

По сравнению с эритромицином азитромицин несколько лучше действует на Legionella spp.; H.ducreyi, Campylobacter spp., E.corrodens и P.multocida , а его активность против В.реrtussis такая же, как у эритромицина.

Азитромицин превосходит кларитромицин по активности против Bartonella spp., которые играют этио-логическую роль при болезни «кошачьих царапин» и бациллярном ангиоматозе .

Хламидии, микоплазмы. По активности против хламидий, микоплазм и уреа-плазм отличий между азитромицином и эритромицином почти не отмечается.

Спирохеты. Азитромицин в большей степени, чем эритромицин, активен против B.burgdorferi, которые вызывают болезнь Лайма . По действию на T.pallidum оба антибиотика практически равноценны.

Риккетсии. Азитромицин превосходит кларитромицин по активности против С.burnetii — риккетсий, вызывающих атипичную пневмонию .

Атипичные микобактерии. Так же, как и кларитромицин, азитромицин действует на внутриклеточный комплекс M.avium, обладающий природной устойчивостью к эритромицину .

Простейшие. В отличие от эритромицина азитромицин активен против T.gondii, причем действует и на цисты . В экспериментальных исследованиях выявлено, что азитромицин действует на Cryptosporidium spp. .

Постантибиотический эффект

Азитромицин проявляет постантибиотический эффект и постантибиотический суб-МПК эффект против таких микроорганиз-мов, как S.pyogenes, S.pneumoniae, H.influ-enzae, L.pneumophila. Причем по продолжительности постантибиотического эффекта у гемофильной палочки и легионеллы он превосходит кларитромицин .

Следует подчеркнуть, что в РФ проблема резистентности пневмококков к макролидам не является актуальной: количество устойчивых к азитромицину микроорганизмов находится в пределах 6 %, что приблизительно соответствует уровню резистентности к кларитромицину и эритромицину .

Неантимикробная активность

Влияние на нейтрофилы. Многие экспериментальные и клинические исследования показали, что макролиды, в частности азитромицин, способны оказывать противовоспалительное, иммуномодулирующее и мукорегулирующее действие. Эти свойства связаны с модулирующим влиянием макролидов на фагоцитоз, хемотаксис, киллинг, апоптоз нейтрофилов. Под влиянием макролидов уменьшается образование высокоактивных соединений кислорода, в первую очередь NO, которые способны повреждать клетки и ткани. Воздействуя на клеточное звено иммунной системы, макролиды ингибируют синтез и секрецию провоспалительных (интерлейкины 1, 6, 8, фактор некроза опухоли альфа), усиливая выработку противовоспалительных цитокинов (интерлейкины 2, 4, 10). Азитромицин в отличие от некоторых других макролидов уже на раннем этапе способен подавлять продукцию интерлейкина-8, трансэндотелиальную миграцию нейтрофилов и моноцитов. Кроме того, имеет место дополнительное опосредованное действие азитромицина, проявляющееся в замедлении миграции лейкоцитов за счет подавления специальной киназы, осуществляющей диапедез. Азитромицин имеет наи-большую степень проникновения в полиморфноядерные нейтрофилы и значительно дольше задерживается в них, что в большей степени способствует фагоцитозу и антиинфекционной защите .

Фармакокинетика

После приема 0,5 г азитромицина площадь под фармакокинетической кривой «концентрация — время» ПФК0-72 составляет 4,3 мг × ч/л, максимальная концентрация в сыворотке (Сmах) — 0,5 мкг/мл, время для достижения максимальной сывороточной концентрации (Тmах) — 2,2 часа.

Биодоступность азитромицина при приеме внутрь составляет 38 %. При приеме капсул пища снижает величину Сmах на 52, а ПФК — на 43 %. При приеме пероральной суспензии Сmах под влиянием пищи снижается на 56 %, но величина ПФК при этом существенно не меняется. Антациды, содержащие соли магния и алюминия, также уменьшают Сmах. Поэтому азитромицин следует принимать за час до или через 2 часа после приема пищи или антацидов .

Процент связывания азитромицина с белками плазмы напрямую зависит от его концентрации в сыворотке: 51 % при 0,02 мкг/мл, до 7 % при 2 мкг/мл. После приема внутрь азитромицин создает высокие концентрации в тканях, значительно превышающие плазменные. Объем распределения составляет 31,1 л/кг .

Азитромицин лишь частично метаболизируется в печени. Выводится преимущественно в активной форме через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Около 6 % принятой дозы экскретируется в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения составляет в среднем 68 часов .

Профиль безопасности

Макролиды — один из самых без-опасных классов антибиотиков. Крупнейшее исследование без-опасности азитромицина включало 6600 пациентов (42 % женщин, 58 % мужчин; 61 % старше 16 лет). Азитромицин хорошо переносился как молодыми, так и пожилыми пациентами.

Общая частота НЯ при приеме азитромицина у детей не превышает 9 %, при этом более половины из них (5,3 %) также представлены симптомами со стороны ЖКТ: диарея — 1-6 %, боли в животе — 1- 4 %, тошнота — 0,5-2 %, рвота — 1-6 % . По безопасности применения у беременных азитромицин относится к категории В FDA — препаратам, при применении которых риск повреждения плода низок и нет свидетельств токсического действия на плод в исследованиях у животных.

Клиническое применение азитромицина

Азитромицин находит широкое применение как у взрослых, так и у детей. Наиболее часто он используется при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей, урогенитальных инфекциях, у больных со СПИДом. Особенности фармакокинетики препарата позволяют применять его один раз в день, что обеспечивает высокую комплайентность лечения. При респираторных и кожных инфекциях одинаковой степени лечебный эффект достигается при назначении антибиотика как пяти-, так и трехдневным курсом . Способность азитромицина создавать высокие и стабильные концентрации в тканях и секретах репродуктивных органов, а также его высокая активность против основных возбудителей урогенитальных инфекций дают возможность назначать препарат пациентам с такой патологией однократно. Имеются сообщения об использовании азитромицина при боррелиозе и ородентальных инфекциях. У больных со СПИДом антибиотик может использоваться для профилактики диссеминированных оппортунистических инфекций, вызываемых внутриклеточным комплексом M.avium. Появилась информация о возможности применения азитромицина для профилактики малярии.

Инфекции верхних отделов дыхательных путей

Высокая эффективность азитромицина у взрослых при инфекциях верхних дыхательных путей, таких как тонзиллофарингит, острый средний отит, синусит, доказана многими контролируемыми исследованиями . Как по клинической эффективности, которая составляет 93-100 %, так и по степени эрадикации возбудителя (80-99 %) азитромицин, назначаемый 3-дневным курсом в дозе 500 мг/день однократно, не уступает феноксиметилпенициллину, другим «новым» макролидам — рокситромицину, кларитромицину, а также пероральному цефалоспорину цефак-лору.

У пациентов с острыми тонзиллофарингитами при назначении азитромицина происходит более быстрое исчезновение клинических симптомов и улучшение общего состояния, чем при применении феноксиметилпенициллина . Фармакоэкономический анализ свидетельствует о преимуществах азитромицина, применяемого при тонзиллофарингитах в течение 3 дней, по сравнению с 10-дневным курсом рокситромицина с точки зрения критерия «стоимость — эффективность» .

Инфекции нижних отделов дыхательных путей

Применение азитромицина при инфекциях нижних отделов респираторного тракта, таких как бронхиты и внебольничные пневмонии, основано, во-первых, на его способности создавать высокие и длительно поддерживающиеся концентрации в бронхиальном секрете, слизистой бронхов, легочной ткани и жидкости, выстилающей эпителий альвеол, а во-вторых — на высокой активности антибиотика как против классических (S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis), так и атипичных респираторных патогенов (Chlamydia spp., M.pneumoniae, Legionella spp., C.burnetii).

Высокая эффективность азитромицина у больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей подтверждена результатами многочисленных контролируемых клинических исследований, причем не выявлено достоверной разницы при сравнении азитромицина с другими макролидами, пероральными пенициллинами и цефалоспоринами. Азитромицин, назначаемый преимущественно в течение 3 (и реже в течение 5) дней при бронхитах и внебольничных пневмониях как по клинической (82-98 %), так и по бактериологической (52-100 %) эффективности не уступает эритромицину, кларитромицину, рокситромицину, амоксициллину, ко-амоксиклаву и цефаклору, длительность применения которых при данных инфекциях составляет 7-10 дней. При применении азитромицина отмечены более быстрая нормализация температуры тела, исчезновение лейкоцитоза и субъективное улучшение . Среди патогенов, которые были идентифицированы у больных, включенных в данные исследования, преобладали S.pneumoniae, H.influenzae, M. catar-rhalis. Кроме того, обнаруживались микоплазмы, хламидии и легионеллы.

В несравнительном исследовании азитромицин проявил 100-процентную эффективность у больных с легионеллезом .

Несмотря на высокую эффективность азитромицина у пациентов с внебольничной пневмонией, следует с осторожностью подходить к его эмпирическому назначению при тяжелых формах, поскольку пневмонии, вызванные S.pneumoniae, в 20-30 % случаев могут сопровождаться бактериемией . Перспективной для таких ситуаций представляется инъекционная лекарственная форма азитромицина, позволяющая создавать высокие концентрации в плазме. При тяжелом, требующем госпитализации течении пневмонии антибиотик рекомендуется вводить внутривенно в дозе 500 мг/день не менее 2 дней с последующим переходом на пероральный прием в такой же дозе до общего курса 7-10 дней . Как показали первые контролируемые исследования, клиническая эффективность азитромицина при таком режиме дозирования составляет 83-90 % .

При длительном (в течение 3 месяцев) применении азитромицина в дозе 250 мг в неделю у больных диффузным панбронхиолитом, выз-ван-ным P.aeruginosa, его эффектив-ность составляет 84,6 % .

Заключение

Азитромицин является первым представителем 15-членных макролидоподобных антибиотиков, формирующих подкласс азалидов. Препарат наиболее эффективен у пациентов с инфекциями дыхательных путей. Азитромицин имеет следующие преимущества перед эритромицином:
— лучше действует на грамотрицательную флору, особенно на H.influenzae;
— действует на M.avium;
— не разрушается в кислой -среде;
— создает значительно более высокие и стабильные концентрации в тканях;
— имеет длительный период полувыведения, что дает возможность принимать препарат один раз в день;
— реже вызывает нежелательные реакции и лекарственные взаимодействия.

Применение азитромицина позволяет существенно упростить лечение инфекций, улучшить комплайентность и тем самым повысить эффективность антибактериальной терапии.

Печатается в сокращении.
Впервые опубликовано в журнале «Трудный пациент» (2009 г., № 4, 5)

Многие лекарства обладают широким спектром влияния, позволяя избавиться от многочисленных заболеваний. Одним из популярных антибиотиков является азитромицин. Инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги – все это будет рассмотрено в представленном материале. Средство имеет полусинтетическое происхождение и отличается широким комплексом воздействия на организм. Структура имеет свои особенности, для удобства применения предполагается несколько удобных форм.

Азитромицин – средство, обладающее особым эффектом по отношению к грамположительным и грамотрицательным бактериям. Препарат широко используется в лечении ряда инфекционных и воспалительных процессов, свойства которых были произведены от возбудителей разного рода. В ходе поступления внутрь тела антибиотик создает повышенные концентрации главного вещества в очаге воспалительного процесса – азитромицина дигидрата. Оно не восприимчиво к негативным факторам кислой среды и является растворимым в жирах, поэтому способно запросто проникать в мягкие ткани, разные жидкости биологического происхождения, пути дыхания. Спустя двухчасовой промежуток времени после приема средство достигает максимального содержания по концентрации.

Аналоги и разновидности препарата

Фармацевтика предлагает несколько производимых форм препарата:

Таблетки (пленочная оболочка);
капсулы с желатиновым содержанием;
порошковое вещество для суспензии.

Таблетированные формы предполагают по 250 мг и 500 мг главного действующего вещества вдобавок со вспомогательными элементами. Упаковка осуществляется в специальные картонные пачки по три таблетки.

Показания к использованию средства

От чего эти таблетки :

Назначение антибиотических групп берет под свою ответственность исключительно специалист, принимая во внимание индивидуальные особенности организма, присутствие патологий и прочих явлений.

Противопоказания к использованию

Особых сложностей при приеме не обнаруживается, но при наличии чувствительности к компонентам стоит прекратить прием. Если есть аллергические реакции, лечение лучше не начинать. К особым противопоказаниям можно отнести состояние беременности, кормление, детский возраст до 12 лет.

Азитромицин инструкция по применению капсулы по 500 мг

Прием лекарственного препарата осуществляется разово в сутки за час или 2 часа до приема или после приема пищи.

Взрослым лицам в случае обнаружения инфекционных процессов в области дыхательных путей 500 мг в сутки однократно, на протяжении 3 дней (общая курсовая дозировка — 1,5 г).
При инфекциях кожи и мягких тканей показан следующий режим приема лекарств: на 1-е сутки лечения средство 1000 мг (две капсулы по 500 мг) однократно. А начиная со вторых суток по 5-е сутки – принимают препарат дозировки по 500 мг (1 капсула) за суточный период.
Если обнаружена хроническая эритема мигрирующего типа, необходимо принимать средство по определенной схеме. На 1-й день принимается 4 капсулы (250 мг) — 1 г одноразово. Начиная со вторых суток по пятый день – капсулы 500 (курс – всего, получается, 4 дня) в количестве 2 штук в сутки.
В случае обнаружения уретрита, цервицита принимается однократно 1 г по 250 мг.
Если выявлены желудочные болезни, а также патологии в области функционирования двенадцатиперстной кишки, назначается по 1 г (4 капсулы по 250 мг) за сутки на протяжении 3-х дней. И это не основная, а часть комбинированной терапии.

При ангине и при других ЛОР заболеваниях (например, при гайморите ) необходимо строго следовать инструкции врача. Поскольку на дозировки значительно влияют индивидуальные особенности организма. Если одна из дозировок средства пропущена, необходимо принять ее как можно раньше. А последующие дозы пьются с соблюдением перерыва в 24 ч. Описанные дозировки актуальны для приема представителями взрослого и детского населения с массой более 45 кг.

Азитромицин инструкция по применению для детей 250

В рамках инструкции детям, не достигшим 12-летнего возраста, запрещается использовать таблетки. Их успешно заменяет суспензия для детей или специальный сироп, призванный поддаваться наиболее успешному дозированию.

Младенцам до полугода антибиотическое вещество противопоказано полностью, поскольку могут наблюдаться побочные эффекты и осложнения.
Деткам для лечения воспалений в области верхних путей дыхания, отита, пневмонии, назначается одноразовый прием лекарства в количестве 10 мг/кг.
Дети после 14 лет используют таблетки массой 125 мг или 250 мг, а также специальный сироп. Им назначается 1-2 ч. л. состава, исходя из массы тела. На протяжении последующих дней лечебный процесс продолжается в более малой дозировке, составляющей 5 мг / кг.

Азитромицин цена таблетки 500 мг цена

Как уже отмечалось, упаковка средства осуществляется по 3 таблетки . В целом, в России стоимость этого препарата находится в пределах от 32 до 190 рублей. При этом она имеет зависимость от дозировки. Средство 500 мг стоит не более 90-100 рублей за упаковку.

Азитромицин аналоги препарата дешевые

Препарат может иметь хорошую замену в виде бюджетных аналогов. Которые стоят дешевле , а по эффективности (в суспензии ли таблетках) не уступают стандартному образцу.

Азитромицин совместимость с другими препаратами

Препарат может использоваться как самостоятельный элемент терапии, так и в комплексе с другими составами. Важно знать особенности его совместимости с прочими препаратами.

Азитромицин и циклоферон

Препарат циклоферон имеет прекрасную совместимость со всеми средствами, поэтому рассматриваемое лекарство (антибиотик) – не исключение. При совместном использовании обязательна консультация медика.

Азитромицин и парацетамол

Парацетамол – антипиретик, так что может прекрасно сочетаться со многими средствами антибактериальной природы и направленности.

Азитромицин и амоксициллин

Азитромицин способствует ослаблению мощного бактерицидного действия препарата , поэтому совместное использование нежелательно.

Азитромицин и ингавирин

Нарушений при одновременном приеме препаратов не обнаружено, но для уточнения дозировок средства стоит проконсультироваться с врачом.

Азитромицин и ибупрофен

Является универсальным препаратом, поэтому практически не имеет средств, с которыми его одновременный прием был бы неуместным.

Азитромицин и кагоцел

Кагоцел может применяться при запущенных стадиях лечения и порой может использоваться после курса лечения азитромицином и одновременно с ним.

Азитромицин в чем разница с другими препаратами

В отличие от препарата сумамед , азитромицин является дженериком, в то время как его аналог – оригинален, поэтому и стоит значительно дороже. Есть некоторые различия в побочных эффектах и системе противопоказаний.
Если сравнивать препарат со средством азитрокс , можно отметить, что один препарат выступает в качестве бюджетного аналога второго. Наиболее оптимальный вариант выбирает врач.
– еще один антибиотик, эффективно борющийся с инфекциями бактериального типа широкого спектра.

Азитромицин и кларитромицин что эффективней

Оба средства находятся в десятке первых лекарств против рассматриваемых болезней. Отличия азитромицина от кларитромицина, если проводить сравнение , заключаются в нескольких аспектах.

азитромицин имеет более короткий курс лечения;
может приниматься раз в сутки и обладать эффектом;
легче переносится и является наиболее безопасным.

Разница в принципе невелика, но она существует. Тем не менее, самостоятельное лечение здесь не поможет, так что важно обратиться к специалисту, который назначит действенный препарат.

Азитромицин и алкоголь совместимость

Употребляя средство совместно с алкогольными напитками, можно спровоцировать переход многих заболеваний в хроническую форму. Поэтому ответ на вопрос о том, через сколько можно пациенту пить пиво , заключается в том, чтобы прошли все симптомы болезни. В противном случае могут стартовать последствия в виде патологических осложнений, болей в голове.

А вы принимали азитромицин? Инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги информация пригодилась? Оставьте свое мнение или отзыв для всех на форуме!

Макролиды , линкосамиды и стрептограмины (MLS-антибиотики) представляют собой химически неродственные антибиотики, обладающие сходным механизмом действия и антимикробной активностью с подобным профилем резистентности. Они обратимо связываются с рибосомной субъединицей 50S, блокируя транслокацию. MLS-антибиотики принято рассматривать как бактериостатические антибиотики, они бактерицидны против специфических изолятов. Основной механизм приобретенной резистентности состоит в специфической мутации рибосомной РНК субъединицы 50S. Резистентность к одному из членов класса MLS не обязательно сопровождается резистентностью к другим.

Макролиды имеют макроциклическое лактоновое кольцо. Прототипом макролида служит эритромицин, представленный различными солями. В последние годы в США введены в клиническую практику новые макролиды, в том числе кларитромицин, азитромицин и диритромицин. В Европе и Азии доступны другие макролиды. Их обычно принимают перорально, хотя существуют лекарственные формы эритромицина и азитромицина, предназначенные для в/в введения, а для лечения аспе vulgaris используют лосьон с эритромицином. Макролиды метаболизируются в печени и не проникают в СМЖ в количествах, достаточных для создания терапевтических концентраций.

Эритромицин активен против стрептококков, стафилококков, Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae, Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Legionella и Chlamydia. Эритромицин и диритромицин обладают ограниченной активностью против Н. influenzae, однако кларитромицин и азитромицин значительно эффективнее против этого микроорганизма. Макролиды не действуют на Enterobacteriaceae, P. aeruginosa или Mycoplasma hominis.

Макролиды используют прежде всего для лечения инфекций дыхательных путей. Кроме того, макролиды можно применять вместо пенициллина при стрептококковом фарингите, особенно у пациентов с аллергией к пенициллину.

Макролиды являются лекарствами выбора в терапии пневмонии, т.к. они активны против пневмококков, С. pneumoniae, M. pneumoniae и Legionella. В случаях, когда инфекция может быть вызвана Haemophilus influenzae, предпочтительнее применять кларитромицин или азитромицин.

Эритромицин - лекарство выбора для лечения коклюша, болезни легионеров, инфекции, вызываемой Chlamydia trachomatis (во время беременности, когда тетрациклины противопоказаны), и так же эффективно, как и пенициллин, устраняет состояние носительства при дифтерии. Эритромицин с таким же успехом, как и тетрациклин, используют при лечении инфекций, вызываемых М. pneumoniae, применяют при энтерите, возбудителем которого является С. jejuni, и может быть использован вместо бета-лактамов при умеренно выраженных инфекциях кожи и мягких тканей (S. pyogenes и S. aureus).

Кларитромицин и азитромицин

Кларитромицин и азитромицин более активны против некоторых патогенов, чем эритромицин. Кларитромицин и азитромицин (но не диритро-мицин) активнее эритромицина по отношению к Н. influenzae и больше подходят как средство эмпирической терапии инфекций дыхательных путей, если возможным патогеном является Н. influenzae.

И кларитромицин , и азитромицин активны против комплекса Mycobacterium avium - важного патогена у больных . Кларитромицин полезен для борьбы с большинством других, нетуберкулезных микобактерий. Он также очень активен против Helicobacter pylori и является компонентом комплекса препаратов, обычно применяемых для политерапии язвы двенадцатиперстной кишки, вызываемой Н. pylori. Азитромицин действует на Chlamydia trachomatis и является единственным лекарственным препаратом, с помощью которого можно излечить вызываемый этим патогеном уретрит и цервицит при однократном применении.

(лат. azithromycin ) - полусинтетический антибиотик класса макролидов, производное эритромицина.

Азитромицин - химическое соединение

Химически азитромицин представляет собой 9-деоксо-9а-аза-9а-метил-9а-гомоэритромицин А (также в виде дигидрата). Эмпирическая формула азитромицина: C 38 H 72 N 2 O 12 . Азитромицин - белый или почти белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в хлороформе и спирте 96 %, практически нерастворимый в воде. Молекулярная масса азитромицина - 827,995

Относится к подклассу азалидов, отличающихся от других макролидов тем, что в 14-членное лактнонное кольцо добавлен атом азота (на схеме молекулы азитромицина сверху-слева).

Азитромицин - лекарственный препарат

Азитромицин - международное непатентованное наименование (МНН) лекарственного средства. По фармакологическому указателю азитромицин относится к группе «Макролиды и азалиды». По АТХ азитромицин входит в группу «J01 Антибактериальные препараты для системного использования» и имеет код J01FA10.

Азитромицин, кроме того, торговое наименование лекарства.

Показания к применению азитромицина

Инфекции верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов (ангина, синусит, тонзиллит, средний отит), скарлатина, инфекции нижних отделов дыхательных путей (бактериальные пневмонии, бронхит), инфекции кожи и мягких тканей, инфекции мочеполового тракта (Инструкция к препарату).

Применение азитромицина и дозы

Азитромицин принимают один раз в сутки, обязательно за час до или через два часа после еды.
рослым при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей, при инфекции кожи и мягких тканей назначают по 0,5 г в сутки в течение 3 дней, при неосложненных заболеваниях мочеполовых путей (неосложненный уретрит или цервицит) - однократно 2 таблетки по 0,5 г. Детям назначают из расчета 10 мг на кг веса ребенка 1 раз в сутки в течение 3 дней или в первый день - 10 мг на кг веса, затем 4 дня - по 5–10 мг на кг веса в сутки в течение 3 дней (курсовая доза - 30 мг на кг веса).

Азитромизин в порошке растворяют в воде (в соответствии с указаниями в инструкции к лекарству). Перед употреблением хорошо взбалтывают и принимают однократно внутрь. Азитромизин следует принимать натощак, по крайней мере, за час до или через два часа после еды. Доза рассчитывается аналогично приведенным выше цифрам.

Азитромицин в схемах эрадикации Helicobacter pylori

Азитромицин включен ВОЗ в первый ряд активных в отношении Helicobacter pylori препаратов (Теплова Н.В., Теплова Н.Н.), однако он не упоминается «Стандартами диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение)» в составе эрадикационных схем Helicobacter pylori .

Многие авторитетные гастроэнтерологи рекомендуют применение азитромицина, аргументируя тем, что в схемах антихеликобактерной терапии широко используются макролиды, главным образом кларитромицин и, что, несмотря на высокую эффективность кларитромицин является дорогостоящим и вызывает ряд побочных реакций (диарею), которые ухудшают переносимость лечения. В результате ставится вопрос поиска макролидов, которые не уступали бы кларитромицину по эффективности, но стоили бы дешевле и давали меньше побочных эффектов. Одним из таких препаратов является азитромицин (Теплова Н.В., Теплова Н.Н.).

Азитромицин является удачным примером для иллюстрации возможностей оптимизации эрадикационной схемы тройной терапии. Макролидные антибиотики, представляемые в тройных схемах, в основном кларитромицином, наиболее эффективны.
итромицин в течение ряда лет пытались применять, как один из возможных компонентов терапии, однако в ранних исследованиях использовалась относительно невысокая доза препарата. Увеличение курсовой дозы до 3 г привело к повышению эффективности стандартной семидневной тройной схемы на основе ингибитора протонной помпы до требуемого уровня более 80%. При этом несомненным преимуществом является то, что в составе недельного курса полная доза азитромицина принимается в течение трех дней, причем один раз в сутки. Это удобно для пациента и снижает процент побочных эффектов. Кроме того, в России стоимость азитромицина ниже, чем других современных макролидов (Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т.).

Все препараты группы макролидов характеризуются развитием перекрестной резистентности штаммов in vitro, но не все макролиды в равной мере могут формировать таковую у Helicobacter pylori in vivo, поскольку это зависит также от способности препарата накапливаться в слизистом слое. Поскольку кларитромицин быстро достигает ингибирующей концентрации на поверхности слизистой оболочки желудка, после курса лечения 2/3 не уничтоженных штаммов Helicobacter pylori становятся резистентными к нему. Этого нельзя сказать об азитромицине - он имеет низкую эффективность эрадикации (62%), но вторичная резистентность развивается только в 23% случаев (Корниенко Е.А., Паролова Н.И.).

Монотерапия Helicobacter pylori азитромицином не допускается. Азитромицин не используются при эрадикации Helicobacter pylori вне специальных схем, без препаратов, снижающих кислотность желудка. Азитромицин также не применяют для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастрита при отсутствии у больного Helicobacter pylori.

Профессиональные медицинские публикации, касающиеся вопросов применения азитромицина при эрадикации Helicobacter pylori

Теплова Н.В., Теплова Н.Н. Антихеликобактерная терапия язвенной болезни азитромицином и амоксициллином // РМЖ. Болезни органов пищеварения. – 2004. – т. 6. – № 2.– 68–70.
Русова Т.В., Селезнева Е.В., Глазова Т.Г. Диспансеризация детей с хроническим гастродуоденитом // Вопросы детской диетологии, 2015, т. 13, № 1, С. 62-69.

На сайте gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Антибиотики, применяемые при лечении заболеваний ЖКТ», содержащий статьи, посвященные применению антимикробных средств при терапии заболеваний органов пищеварительного тракта.

Азитромицин, как прокинетик

Азитромицин, как и другие макролиды, является агонистом мотилиновых рецепторов и поэтому обладает эффектами прокинетика и в этом качестве рассматривается, как средство, оказывающее воздействующие на моторику желудочно-кишечного тракта.
ло показано, что у больных ГЭРБ с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (<3 см) приём азитромицина уменьшает размер грыжи, увеличивает период её стабилизации и способствует перемещению «кислотного кармана» в более дистальное положение по сравнению с плацебо. При этом наблюдалось снижение интенсивность кислотного рефлюкса (с 38% до 17%), тогда как общее количество рефлюксов не изменилось. У больных с большими грыжами (≥ 3 см) эти эффекты не наблюдались (Бордин Д.С.). Применение в качестве прокинетика при функциональной диспепсии не показано в связи с «нефизиологичным ускорением опорожнения желудка» (Шептулин А.А., Курбатова А.А.).

На сайте www.gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Прокинетики», содержащий статьи, посвященные применению прокинетиков при лечении заболеваний органов ЖКТ.

Микроорганизмы, в отношении которых активен или не активен азитромицин

Азитромицин активен в отношении многих микроорганизмов, в том числе:

Азитромицин не активен в отношении грамположительных бактерий, устойчивых к эритромицину.

Применение азитромицина при беременности, кормлении грудью и у грудных детей

Терапия беременных женщин азитромицином допускается, если ожидаемый эффект от лечения превышает потенциальный риск для плода и ребенка. Категория риска для плода при приеме беременной азитромицина по FDA - B (исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия азитромицина на плод, надлежащих исследований у беременных женщин не было).

При необходимости лечения азитромицином женщин, кормящих грудью, таковое кормление прекращается.

Азитромицин, за исключением инъекционных форм, может по показаниям применяться у детей старше 6 месяцев.

Азитромицин и фатальные сердечно-сосудистые события

FDA в своем коммюнике от 12 марта 2013 г. предупреждает, что азитромицин может вызывать развитие синдрома удлиненного интервала Q-T и, как следствие, развитие аритмии.
При анализе количества смертей от сердечно-сосудистых причин у лиц, принимавших азитромицин, амоксициллин, ципрофлоксацин, левофлоксацин или не принимавших антимикробные средства, было установлено, что число фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов, проходивших пятидневный курс терапии азитромицином, больше, чем у тех кто принимал амоксициллин, ципрофлоксацин или не принимавших антибиотики вообще. При сравнении принимавших азитромицин и левофлоксацин число фатальных сердечно-сосудистых событий сопоставимо.

FDA предписывает, чтобы инструкции на препараты, содержащие азитромицин, были дополнены записью, что азитромицин может вызывать удлинение интервала Q-T и развитие аритмий.

В то же время, в результате выполнения крупнейших европейских исследований «Аритмогенный потенциал лекарственных препаратов» (ARITMO) установлено*, что применение азитромицина вкдёт к двухкратному увеличением риска желудочковых нарушений ритма в сравнении с отсутствием какой-либо антибактериальной терапии, но подобный риск не наблюдается, если сравнивать терапию азитромицином и амоксициллином. Отсюда делается вывод, что риск обусловлен самой антибактериальной терапией, а не конкретным антибиотиком.

*Trifirò G, de Ridder M, Sultana J, et al. Use of azithromycin and risk of ventricular arrhythmia // CMAJ 2017; 189:E560-568.

Азитромицин не рекомендован для длительного лечения больных с раком крови или лимфатических узлов

В коммюнике от 3 августа 2018 года FDA предупреждает, что азитромицин не рекомендуется назначать долгосрочно пациентам с раком крови или лимфатических узлов, перенёсших трансплантацию донорских стволовых клеток, так как это может вызвать рецидив рака.

Общая информация

Азитромицин - рецептурное лекарство. На вождение автотранспорта азитромицин не влияет.

Торговые наименования лекарств с действующим веществом азитромицин

В России зарегистрированы (были зарегистрированы) следующие ле.
Суматролид солютаб, Суматролид Солюшн Таблетс, Тремак-Cановель, Экомед, Хемомицин.

Продаваемые на Западе брэнды азитромицина: AzaSite, Azitrox, Sumamed, Zentiva, Zithromax, Zmax и другие.

Инструкции по применению препаратов, содержащих азитромицин

Некоторые инструкции по медицинскому применению препаратов, содержащих единственное действующее вещество азитромицин (pdf):

инструкции для Украины (на русском языке):

«», капсулы, содержащие 250 мг азитромицина
«», таблетки, покрытые плёночной оболочкой, содержащие 500 мг азитромицина, от 21.07.2010 г.
«», порошок для оральной суспензии, 5 мл суспензии содержат 100 мг азитромицина, от 14.12.2012 г.
«», порошок для оральной суспензии, 5 мл суспензии содержат 200 мг азитромицина, от 31.08.2012 г.

инструкция для США (на английском языке):

«Zitromax (azithromycin tablets) and (azithromycin for oral suspension)», январь 2013 г.

У азитромицина имеются противопоказания, побочные действия и особенности применения, необходима консультация со специалистом.

Назад в раздел

www.gastroscan.ru

Кларитромицин: описание средства

Продается Кларитромицин в виде таблеток и капсул. Действующее вещество – – содержится в концентрации 250 или 500 мг. Также в препарате присутствуют прежелатинизированный крахмал, микрокристаллическая целлюлоза, кроскармеллоза натрия, стеариновая кислота, стеарилфумарат натрия и диоксид кремния.

Защитная оболочка состоит из гипромеллозы, Е1200, макрогола 3350, Е172 и титана диоксид. Таблетки и капсулы в количестве 7 или 10 штук фасуются в пластины и пакуются в картонные коробки.

Кларитромицином лечат:

Пневмонии.
Синуситы.
Рожистое воспаление.
Бронхиты.
Фарингиты.
Фолликулиты.
Отиты.
Микробактериальные инфекции, спровоцированные деятельностью Mycobacterium intracellulare, avium, chelonae, kansasii, fortuitum.

Запрещается принимать медикамент при:

Его непереносимости.
Одновременном использовании дериватов спорыньи, пимозида, терфенадина, цизаприда, астемизола (есть риск развития аритмии, тяжелых почечных и печеночных нарушений).
Вынашивании ребенка.
Возрасте 1-12 лет.
Грудном вскармливании малыша.

Детям от 12 лет и взрослым Кларитромицин следует принимать дважды в сутки по 250 мг. В тяжелых случаях допускается удвоение дозы. Курс лечения варьируется от 5 до 14 дней. При поражении печени и почек дозу корректируют.

На фоне лечения у больного могут возникнуть побочки:

Изменение вкуса.
Крапивница.
Подташнивание.
Анафилактический шок.
Расстройство кишечника.
Стоматит.
Псевдомембранозный колит.
Бессонница.
Головокружение.
Дезориентация.
Деперсонализация.
Кандидоз.

Азитромицин: описание средства

Выпускается Азитромицин в таблетированной и капсульной формах. Активный компонент – азитромицин — содержится в количестве 250, 125 или 500 мг. Дополнительно в антибиотике есть стеарат магния, лаурилсульфат натрия и лактоза.

Назначают медикамент для лечения инфекционных патологий, спровоцированных чувствительными к азитромицину патогенами:

Острых тонзиллитов.
Кольпитов.
Хронических бронхитов.
Отитов.
Рожи.
Уретритов.
Фарингитов.
Цервицитов.
Синуситов.

Нельзя использовать антибиотик при:

Выраженных нарушениях функционирования печени.
Гиперчувствительности.
Грудном вскармливании.
Возрасте 1-5 лет.
Почечной недостаточности.
Первом триместре беременности.

Во втором и третьем триместрах средство допускается пить лишь в том случае, когда предполагаемая польза для женщины больше потенциального риска для эмбриона.

Пьют таблетки за час до еды раз в сутки. Для взрослых в первые дни лечения доза равна 500 мг, потом принимают по 250 мг. Детям препарат подбирают с учетом массы тела: на килограмм берут 10 мг антибиотика. Рекомендуется трехдневный курс лечения.

В период терапии возможны побочки:

Боль в эпигастрии.
Тахикардия.
Отек Квинке.
Кандидоз.
Изменение вкуса.
Запор.
Сыпь на эпидермисе.
Анорексия.
Конъюнктивит.
Нарушение сна.
Невроз.

Сравнение: в каких случаях, какое средство лучше применять

Кларитромицин и Азитромицин – два действенных антибиотика макролидной группы, которые выпускаются в таблетированной и капсульной формах. Биодоступность Азитромицина в два раза ниже, чем у Кларитромицина. Но этот препарат реже вызывает побочки, считается более безопасным. Поэтому его разрешается принимать детям с 5-летнего возраста и беременным женщинам, начиная со второго триместра. Курс лечения им более короткий.

Кларитромицин более активен в отношении заболеваний, вызванных Helicobacter pylori . Поэтому при гастрите и язвенной болезни стоит выбирать этот антибиотик. Также препарат превосходит по действию Азитромицин в лечении патологий, появившихся на фоне заражения пневмококками, стрептококками, золотистыми стафилококками, хламидиями и легионеллами. В отношении микоплазм действует хуже.

Азитромицин эффективнее в плане болезней, спровоцированных энтеробактериями, синегнойной палочкой. Этот препарат более удобен в использовании: его достаточно принимать раз в сутки. Из организма выводится дольше, чем Кларитромицин.

В отличие от Азитромицина Кларитромицин обладает иммуностимулирующими и противовоспалительными свойствами. Поэтому его лучше использовать при лечении инфекционных патологий хронического вида.

parazits.ru

Аналоги и разновидности препарата

Фармацевтика предлагает несколько производимых форм препарата:

Таблетки (пленочная оболочка);
капсулы с желатиновым содержанием;
порошковое вещество для суспензии.

Показания к использованию средства

От чего эти таблетки :

Противопоказания к использованию

Азитромицин инструкция по применению капсулы по 500 мг

Взрослым лицам в случае обнаружения инфекционных процессов в области дыхательных путей 500 мг в сутки однократно, на протяжении 3 дней (общая курсовая дозировка — 1,5 г).
При инфекциях кожи и мягких тканей показан следующий режим приема лекарств: на 1-е сутки лечения средство 1000 мг (две капсулы по 500 мг) однократно. А начиная со вторых суток по 5-е сутки – принимают препарат дозировки по 500 мг (1 капсула) за суточный период.
Если обнаружена хроническая эритема мигрирующего типа, необходимо принимать средство по определенной схеме. На 1-й день принимается 4 капсулы (250 мг) — 1 г одноразово. Начиная со вторых суток по пятый день – капсулы 500 (курс – всего, получается, 4 дня) в количестве 2 штук в сутки.
В случае обнаружения уретрита, цервицита принимается однократно 1 г по 250 мг.
Если выявлены желудочные болезни, а также патологии в области функционирования двенадцатиперстной кишки, назначается по 1 г (4 капсулы по 250 мг) за сутки на протяжении 3-х дней. И это не основная, а часть комбинированной терапии.

Азитромицин инструкция по применению для детей 250

Младенцам до полугода антибиотическое вещество противопоказано полностью, поскольку могут наблюдаться побочные эффекты и осложнения.
Деткам для лечения воспалений в области верхних путей дыхания, отита, пневмонии, назначается одноразовый прием лекарства в количестве 10 мг/кг.
Дети после 14 лет используют таблетки массой 125 мг или 250 мг, а также специальный сироп. Им назначается 1-2 ч. л. состава, исходя из массы тела. На протяжении последующих дней лечебный процесс продолжается в более малой дозировке, составляющей 5 мг / кг.

Азитромицин цена таблетки 500 мг цена

Азитромицин аналоги препарата дешевые

Азитромицин совместимость с другими препаратами

Азитромицин и циклоферон

Азитромицин и парацетамол

Азитромицин и амоксициллин

Азитромицин способствует ослаблению мощного бактерицидного действия препарата амоксициллин , поэтому совместное использование нежелательно.

Азитромицин и ингавирин

Азитромицин и ибупрофен

Ибупрофен является универсальным препаратом, поэтому практически не имеет средств, с которыми его одновременный прием был бы неуместным.

Азитромицин и кагоцел

Азитромицин в чем разница с другими препаратами

В отличие от препарата сумамед , азитромицин является дженериком, в то время как его аналог – оригинален, поэтому и стоит значительно дороже. Есть некоторые различия в побочных эффектах и системе противопоказаний.
Если сравнивать препарат со средством азитрокс , можно отметить, что один препарат выступает в качестве бюджетного аналога второго. Наиболее оптимальный вариант выбирает врач.
Амоксиклав – еще один антибиотик, эффективно борющийся с инфекциями бактериального типа широкого спектра.

Азитромицин и кларитромицин что эффективней

азитромицин имеет более короткий курс лечения;
может приниматься раз в сутки и обладать эффектом;
легче переносится и является наиболее безопасным.

Азитромицин и алкоголь совместимость

womaninc.ru

С.В.Яковлев

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

URL

Макролидные антибиотики применяются в клинической практике более 40 лет. Первый препарат этого класса — эритромицин — был внедрен в практику в 1952 г., спустя три года появились еще два препарата — олеандомицин и спирамицин. До середины 80-х годов макролиды применялись ограниченно, в основном при инфекциях верхних дыхательных путей. Однако в последние годы наблюдается значительное увеличение интереса к этим препаратам, их использование в клинике существенно расширилось.

Следует выделить несколько объективных причин повышения интереса к макролидам в последние годы.

1. Увеличение резистентности пневмококков к бензилпенициллину.

2. Увеличение частоты штаммов микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, в результате чего наблюдается снижение активности наиболее часто применяющихся природных и полусинтетических пенициллинов.

3. Увеличение частоты атипичных микроорганизмов (микоплазм, хламидий, легионелл) при инфекциях дыхательных путей и мочеполовой системы. Эти микробы развиваются внутри клеток макроорганизма и недоступны для многих антибактериальных препаратов (например, пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов), которые плохо проникают через клеточную оболочку.

В настоящее время известно более 20 макролидных антибиотиков, из них около 8 применяются в клинике. Наиболее хорошо изучена группа 14-членных макролидов, среди которых имеется природный антибиотик эритромицин и несколько полусинтетических препаратов.

Недостатками эритромицина являются низкая стабильность в кислой среде, в связи с чем он плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте, быстрая элиминация, что требует частого дозирования, а также достаточное большое количество побочных явлений. Эти недостатки, ограничивающие применение эритромицина, способствовали поиску новых высокоактивных макролидных антибиотиков.

В последние годы были синтезированы макролиды с улучшенными физико-химическими, биологическими и фармакокинетическими свойствами. Среди 14-членных макролидов получены препараты, которые имеют близкий с эритромицином спектр антимикробной активности, но существенно более устойчивы к кислотному гидролизу и лучше всасываются при приеме внутрь. К числу таких препаратов принадлежит кларитромицин.

Кларитромицин (клацид) является полусинтетическим макролидом, в котором лактонное кольцо соединено с двумя сахарами. В отличие от эритромицина в лактонном кольце кларитромицина в 6-й позиции атом водорода замещен на метильную группу, которая обусловливает кислотную стабильность препарата и улучшенные фармакокинетические свойства. Основной метаболит кларитромицина — 14-гидроксикларитромицин (14-ГКМ) также обладает антимикробной активностью, синергидной с основным препаратом в отношении некоторых бактерий.

Антимикробная активность

Кларитромицин является одним из самых активных макролидных антибиотиков in vitro в отношении основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей. Кларитромицин превосходит другие 14-членные макролиды (эритромицин, рокситромицин) и азитромицин по действию на различные стрептококки (S.pyogenes, S.agalactiae), пневмококки (Streptococcus pneumoniae), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), легионеллы и хламидии и примерно равен другим препаратам по действию на микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) и Moraxella catarrhalis (табл. 1). В отношении гемофильной палочки (Haemophilus influenzae) кларитромицин уступает азитромицину, однако в комбинации с 14-ГКМ его активность существенно повышается . Кларитромицин также проявляет высокую активность в отношении других грамположительных бактерий (Bacillus spp., Listeria monocytogenes, оксациллинчувствительных коагулазонегативных стафилококков, анаэробных кокков) и некоторых грамотрицательных бактерий — Neisseria gonorrhoeae, Bordetella pertussis, Borrelia burgdorferi, Helicobacter pylori (в отношении этого микроорганизма кларитромицин превосходит другие препараты); другие грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas и Acinetobacter обладают природной устойчивостью к макролидным антибиотикам.

Таблица 1. Активность кларитромицина и других макролидов in vitro (МПК90, мг/л) в отношении наиболее частых возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей

Микроорганизмы		Эритромицин	Рокситромицин
Streptococcus pneumoniae	0,015	0,03	0,03	0,12
Streptococcus pyogenes	0,015	0,03	0,06	0,12
Staphylococcus aureus	0,06	0,12	0,25	0,12
Haemophilus influenzae	4-8 (1*)	4	8	0,5
Moraxella catarrhalis	0,25	0,25	1	0,06
Legionella pneumophila	<0,125	0,5	<0,125	<0,125
Mycoplasma pneumoniae	0,03	0,01	0,03	0,001
Chlamydia pneumoniae	0,007	0,06	0,25	0,5
*В сочетании с 14-ГКМ

Антимикробная активность 14-ГКМ несколько уступает кларитромицину в отношении большинства микроорганизмов, однако в отношении H.influenzae он более активен . В отношении многих возбудителей респираторных инфекций (H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp., S.aureus) кларитромицин и 14-ГКМ действуют синергидно .

Иммуномодулирующая и противовоспалительная активность

Установлено, что кларитромицин обладает иммуностимулирующими свойствами . В частности, он повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, увеличивает дегрануляцию фагоцитов, бактерицидную активность лейкоцитов, а также увеличивает активность Т-киллеров.

Кларитромицин обладает местным противовоспалительным действием, которое обусловлено торможением продукции цитокинов, уменьшением гиперсекреции слизи и мокроты в дыхательных путях и вязкости мокроты . Эти свойства кларитромицина могут оказывать дополнительный эффект (помимо антибактериального) при лечении хронических инфекций дыхательных путей, таких как отит, синусит, бронхит.

Фармакокинетика

Кларитромицин быстро всасывается при приеме внутрь, максимальные концентрации в крови достигаются через 1-2 ч; биодоступность препарата составляет около 55% . Всасываемость кларитромицина не изменяется при приеме пищи. После однократного приема кларитромицина внутрь в дозе 250 и 500 мг в крови создаются максимальные концентрации, превышающие МПК для основных респираторных патогенов (табл. 2).

Таблица 2. Фармакокинетические параметры кларитромицина и его 14-ГКМ после однократного приема внутрь в дозе 250 и 500 мг

Параметры	250 мг		500 мг
Параметры		14-ГКМ		14-ГКМ
C max, мг/л	1,0	0,63	2,41	0,66
Cmin, мг/л	0,19	0,20	0,73	0,32
AUC, мг/л.ч	6,3	4,5	18,9	6,0
T1/2, ч	3,5	4,7	4,9	7,2
Clr, мл/мин	195	122	168	140
Экскреция с мочой, %	18	12	36	9,6
Примечание. Cmax — максимальные концентрации в крови; Cmin — минимальные (перед очередным приемом) концентрации в крови; AUC — площадь под кривой “концентрация — время”; T1/2 — период полувыведения; Clr — почечный клиренс.

Кларитромицин хорошо проникает в жидкости и ткани организма, объем распределения составляет в среднем 240 л, связывание с белками сыворотки — 42-70% . Концентрации кларитромицина в легочной ткани, бронхиальном секрете, экссудате среднего уха, миндалинах и мокроте в несколько раз превышают сывороточные и более длительно сохраняются на терапевтическом уровне. Кларитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в клетках: концентрации препарата в альвеолярных макрофагах превышают внеклеточные в 94 раза, а в мононуклеарных клетках — в 20 раз .

Кларитромицин метаболизирует в организме с образованием активного метаболита — 14-ГКМ, период полувыведения которого больше, чем основного препарата. Частично кларитромицин экскретирует с мочой в неизмененном виде, частично — в виде метаболита; от 6 до 11% препарата выводится с фекалиями.

Клиническое применение

Кларитромицин с высокой эффективностью применяется при различных внебольничных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей: стрептококковом тонзиллофарингите, синусите, обострении хронического бронхита, пневмонии.

Тонзиллофарингит . Клиническая эффективность кларитромицина при остром тонзиллите и остром фарингите составляет более 90%. В сравнительных исследованиях показано, что кларитромицин в дозе 250 мг с интервалом 12 ч в течение 10 дней не уступает по клинической и бактериологической эффективности феноксиметилпенициллину и эритромицину. В одном исследовании показано, что при одинаковой клинической эффективности кларитромицин приводил к более полной эрадикации стрептококков, чем феноксиметилпенициллин .

Синусит. При остром синусите положительный клинический эффект на фоне применения кларитромицина достигается у 80-98% больных ; при хронических инфекциях эффект препарата менее выражен. Показана одинаковая клиническая эффективность кларитромицина в сравнении с ампициллином, амоксициллином, ко-амоксиклавом и цефаклором.

Пневмония и бронхит. Отмечается высокая клиническая эффективность кларитромицина при лечении инфекций нижних дыхательных путей при применении препарата в дозе 250 или 500 мг с интервалом 12 ч. Высокая клиническая и бактериологическая эффективность кларитромицина показана при инфекциях, вызванных S.pneumoniae и H.influenzae, а также при атипичных пневмониях, вызванных хламидиями, микоплазмами, легионеллами. По клинической эффективности кларитромицин не уступает пероральным пенициллинам и цефалоспоринам (ампициллин, амоксициллин, ко-амоксиклав, цефаклор, цефуроксим аксетил, цефиксим), а при внебольничной пневмонии — другим макролидам (эритромицин, рокситромицин, джозамицин) .

Побочные явления

В большинстве исследований отмечается хорошая переносимость кларитромицина. По сводным данным контролируемых исследований, при лечении кларитромицином 4291 больного нежелательные явления наблюдались у 19,6% пациентов, среди которых чаще регистрировались тошнота (3%), диарея (3%), диспепсия (2%), боли в животе (2%), головная боль (1%) . В другом обобщающем исследовании отмечено, что наиболее частыми нежелательными явлениями на фоне кларитромицина были желудочно-кишечные нарушения: тошнота (3,8%), диарея (3%), боли в животе (1,9%), диспепсия (1,6%), изменение вкуса (1,5%), рвота (1,1%) . В сравнительных исследованиях показано, что частота побочных явлений при применении кларитромицина была одинаковой с азитромицином, рокситромицином, амоксициллином и меньшей по сравнению с эритромицином.

Дозирование

Кларитромицин выпускается в таблетках для приема внутрь (250 и 500 мг) и инъекционной форме (флаконы 500 мг). У взрослых при остром тонзиллофарингите, нетяжелой внебольничной пневмонии или обострении хронического бронхита кларитромицин назначают внутрь в дозе 250 мг каждые 12 ч; длительность лечения при тонзиллофарингите составляет 10 дней, при бронхите — 7-10 дней, при пневмонии — 5-7 дней. При более тяжелом течении пневмонии, синусите, а также подозреваемой или документированной инфекции, вызванной H.influenzae, дозу кларитромицина целесообразно увеличить до 500 мг каждые 12 ч. У госпитализированных больных с внебольничной пневмонией средней тяжести или тяжелого течения лечение кларитромицином целесообразно начать с парентерального введения препарата (500 мг внутривенно в виде инфузии с интервалом 12 ч) в течение 2-3 дней, после чего перейти на прием препарата внутрь до полного излечения пациента. У детей кларитромицин назначают из расчета 7,5 мг/кг 2 раза в день.

Место кларитромицина при лечении инфекций дыхательных путей

Кларитромицин является высокоэффективным макролидным антибиотиком при лечении различных внебольничных инфекций дыхательных путей. По сравнению с эритромицином кларитромицин характеризуется стабильностью в кислой среде, лучшей всасываемостью при приеме внутрь, которая не зависит от приема пищи, меньшей кратностью приема и лучшей переносимостью. Кларитромицин является одним из самых активных in vitro макролидных антибиотиков, причем эта активность увеличивается in vivo благодаря образованию в организме активного метаболита, также обладающего антимикробными свойствами. Кларитромицин создает высокие концентрации в крови, тканях и клетках, превышающие МПК для основных возбудителей инфекций дыхательных путей. Наличием активного метаболита и высокими тканевыми и внутриклеточными концентрациями препарата можно объяснить тот факт, что кларитромицин проявляет высокую клиническую эффективность даже при наличии инфекции, вызванной слабочувствительными микроорганизмами (например, H.influenzae).

На основании клинических и фармакодинамических исследований было установлено, что адекватная суточная доза кларитромицина составляет (в зависимости от тяжести инфекции) 500-1000 мг, разделенная на 2 приема .

Кларитромицин является препаратом выбора при лечении стрептококкового тонзиллита и фарингита у детей, а также в качестве альтернативы может применяться при остром синусите.

Макролидные антибиотики в настоящее время рассматриваются в качестве средств 1-го ряда при лечении внебольничной пневмонии нетяжелого течения у взрослых и детей. Учитывая высокую активность кларитромицина в отношении основных респираторных патогенов, препарат следует назначать в амбулаторной практике при легком течении пневмонии у больных молодого и среднего возраста, а также при подозрении на атипичную этиологию (хламидийную или микоплазменную). Преимуществом кларитромицина является наличие двух лекарственных форм — для внутривенного введения и приема внутрь, что позволяет применять препарат в режиме ступенчатой терапии (внутривенно — внутрь) при более тяжелом течении пневмонии у госпитализированных больных. При тяжелом течении пневмонии общепринятым стандартом антибактериальной терапии является сочетание макролидного антибиотика (например, кларитромицин внутривенно) с цефалоспоринами III поколения (цефотаксимом или цефтриаксоном) . В качестве средства 1-го ряда (наряду с амоксициллином, ко-амоксиклавом) кларитромицин может применяться при нетяжелом обострении хронического бронхита.

Литература:

Ball P. Therapeutic considerations for the management of respiratory tract infections. The role of new macrolides and fluoroquinolones. Infect. In Med 1991; 8 (Suppl. A): 7-17.
Williams J.D., Sefton A.M. Comparison of macrolide antibiotics. J. Antimicrob. Chemother. 1993; 31 (Suppl. C): 11-26.
Peters D.H., Clissold S.P. Clarithromycin. A review of its antimicrobial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potencial. Drugs 1992; 44 (1): 117-64.
Bergeron M.G., Bernier M., L’Eciyer J. In vitro activity of clarithromycin and its 14-Hydroxy metabolite against beta-lactamase positive and negative strains of Haemophilus influenzae. 1st International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Santa Fe, New Mexico, 1992.
Jones R.N., Erwin M.E., Barrett M.S. In vitro activity of clarithromycin and 14-OH clarithromycin alone and in combination against Legionella species. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1990; 9: 846-8.
Takeds H., Miura H., Kawahira M., et al. Long-term administration study on TE-031 (A-56268) in treatment of diffuse panbronchiolitis. Kansenshogaki Zasshi 1989; 63: 71-8.
Labro M.T. Pharmacology of spiramycin in comparison with other macrolides. Drug Invest. 1993; 6 (Suppl 1): 15-28.
Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск, “Русич”. 1998; 304 с.
Neu H/C/ The development of macrolides: clarithromycin in perspective. J. Antimicrob. Chemother. 1991; 27 (Suppl. A): 1-9.
Kees F., Wellenhofer M., Grobecker H. Serum and cellular pharmacokinetics of clarithromycin 500 mg q.d. and 250 mg b.i.d. in volunteers. Infection 1995; 23: 168-72.
Scrock C.G. Clarithromycin vs penicillin in the treatment of streptococcal pharyngitis. J. Fam. Pract. 1992; 35: 622-6.
Guay D.R., Patterson R., Seipman N., Craft J.C. Overview of the tolerability profile of clarithromycin in preclinical and clinical trials. Drug safety 1993; 8 (5): 350-64.
Periti P., Mazzei T. Clarithromycin: pharmacokinetic and pharmacodynamic interrelationships and dosages regimen. J. Chemotherapy 1999; 11 (1): 11-27.
Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. М., “РМ-Вести”. 1998; 28 с.

Catad_tema Детские инфекции - статьи

Кларитромицин в педиатрии: фокус на инфекции дыхательных путей

Опубликовано в журнале:
педиатрия №2 | 2007 | репринт | приложение consilium medicum Н.В.Белобородова
Кабинет рациональной антибиотикотерапии Департамента здравоохранения Москвы

Даже среди равных можно выбрать лучшего, но это не значит, что остальные хуже.
Козьма Прутков

Новейшая история макролидов

Первый антибиотик группы макролидов - эритромицин, был синтезирован в 1952 г. и по-прежнему широко применяется в клинической практике. Однако возможность его применения ограничена из-за большой частоты неопасных, но неприятных нежелательных явлений, низкой биодоступности, неудобства приема 4 раза в день, низкой активности против гемофильной палочки и взаимодействия с рядом препаратов.

Были разработаны новые макролидные антибиотики следующего поколения, из которых наиболее удачными представителями оказались кларитромицин и азитромицин. Эти препараты отличаются от эритромицина значительно улучшенной фармакокинетикой, более низкой частотой побочных эффектов, большей активностью против ряда значимых возбудителей, сниженной способностью взаимодействовать с другими препаратами. Время создания современных макролидов совпало с открытием новых внутриклеточных возбудителей, поэтому уместной оказалась способность новых макролидов накапливаться внутри клетки и их активность против микоплазм, хламидий, легионелл. Наступил период "ренессанса" для этой фармакологической группы, особенно в педиатрической практике: новые макролиды стали популярны из-за хорошего профиля безопасности, удобства применения, высокой эффективности, быстрого исчезновения основных симптомов заболевания. Макролидные антибиотики стали препаратами выбора при лечении внебольничных инфекций верхних и нижних дыхательных путей, кожи и мягких тканей, отитов и многих других заболеваний и составили серьезную конкуренцию защищенным пенициллинам и цефалоспоринам .

Кларитромицин обладает рядом выгодных преимуществ, выделяющих его среди других новых макролидов (диритромицина, рокситромицина, азитромицина).

Механизм действия

Кларитромицин, как и другие макролиды, тормозит синтез белка в бактериях за счет связывания с активным центром рибосомальной 50S-субъединицы и подавления формирования пептидной цепи. В последнее время обнаружена еще одна способность макролидов - нарушать сборку самой 50S-субъединицы. При этом активность кларитромицина в этих двух процессах выше, чем у эритромицина (в 2 раза) и азитромицина (в 33 раза) . Возможно, этим обусловлена большая активность кларитромицина против многих возбудителей.

Характер действия макролидов обычно бактериостатический, но в высоких концентрациях они могут оказывать бактерицидное действие на стрептококки, находящихся в фазе роста .

Антибактериальная активность

Кларитромицин обладает in vitro и in vivo активностью против многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также против микоплазм, хламидий и микобактерий .

По своей активности против метициллиночувствительных стафилококков, стрептококков, гемофильной палочки, моракселлы и легионеллы (основных возбудителей инфекций дыхательных путей) кларитромицин превосходит другие макролиды .

Несмотря на то что эритромицин неэффективен в лечении инфекций, вызванных гемофильной палочкой, кларитромицин справляется с этим возбудителем, что обусловлено антибактериальной активностью основного метаболита препарата (14-гидроксикларитромицина), который в 3 раза активнее против гемофильной палочки, чем сам кларитромицин . Во взаимодействии препарата и его метаболита отмечается синергизм. Благодаря этому in vitro эффективность кларитромицина может быть ниже, чем реальная активность лекарства, так как не учитывается антибактериальное действие метаболита . Ранее считалось, что из макролидов только азитромицин достаточно активен против гемофильной палочки, но оказалось, что благодаря своему метаболиту кларитромицин не уступает азитромицину. Эта особенность существенна, потому что гемофильная палочка входит в число трех наиболее распространенных возбудителей инфекций дыхательных путей.

Макролиды обладают высокой активностью против большинства внутриклеточных возбудителей хламидий, микоплазм, уреаплазм . По воздействию на Chlamydia trachomatis кларитромицин превосходит другие препараты .

Кларитромицин наиболее активно по сравнению с другими макролидами воздействует на Helicobacter pylory, он активнее других антибактериальных средств и непосредственно влияет на внутриклеточные формы возбудителя , поэтому широко используется в детской гастроэнтерологии.

В отличие от других макролидов кларитромицин высокоактивен против атипичных микобактерий (M. avium, M. leprae) и превосходит азитромицин in vitro в 4 раза , что имеет значение при лечении оппортунистических инфекций у больных иммунодефицитами.

Практически все макролиды подавляют возбудителя токсоплазмоза. Наиболее высокой активностью обладают новые макролиды .

Природной устойчивостью к макролидам обладают многие грамотрицательные бактерии, так как антибиотик не проникает через клеточную стенку. Однако кларитромицин показал значительную in vitro и in vivo активность против таких грамотрицательных возбудителей инфекции дыхательных путей, как Legionella pneumophiia, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis .

Однако на грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas и Acinetobacter макролиды не действуют. Эти бактерии часто являются возбудителями при хронических заболеваниях дыхательных путей и внутрибольничных инфекциях, вот почему в этом случае макролиды будут менее эффективны в качестве эмпирической терапии и меньше используются как препараты первого выбора .

Кларитромицин эффективен против риккетсий, возбудителей раневой инфекции вследствие укусов животных, активен против некоторых анаэробов, включая Bacteroidesfragilis, а также бактерий рода Campylobacter .

Показания

Учитывая спектр антибактериальной активности, а также хорошую переносимость кларитромицина, его можно рекомендовать как препарат первого выбора для лечения следующих инфекций у детей :

домашние (внебольничные) инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит, ларингит, коклюш);

домашние инфекции нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии);

острый средний отит;

острый синусит;

инфекции кожи и мягких тканей;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Накоплен значительный мировой опыт применения кларитромицина в педиатрии и показана его высокая эффективность при лечении этих заболеваний.

Кларитромицин также эффективен при лечении одонтогенных инфекций, болезни Лайма, риккетсиях, лепры, болезни кошачьих царапин, оппортунистических инфекций, развивающихся при СПИДе и вызванных атипичными микобактериями, а также некоторых других инфекций.

Противовоспалительный эффект

Не так давно у кларитромицина в дополнение к антибактериальной активности была обнаружена еще одна способность - оказывать противовоспалительное действие, что свойственно также некоторым другим новым макролидам, например азитромицину и рокситромицину . В эксперименте кларитромицин повышал продукцию моноцитами противовоспалительного цитокина интерлейкина-10. Выработка провоспалительных медиаторов моноцитами (интерлейкин-1, факторы некроза опухоли) и лимфоцитами (интерлейкин-2), напротив, снижалась. Этот эффект может благоприятно отражаться на развитии заболевания, когда после эрадикации бактерий воспалительный процесс быстрее затихает и быстрее уходят основные симптомы .

Резистентность

Против бактерий, резистентных к эритромицину, кларитромицин, как и другие 14-членные макролиды и азитромицин, будет неэффективен , потому что эти штаммы, как правило, вырабатывают фермент метилазу, которая видоизменяет саму мишень действия препаратов. Резистентность к макролидам вырабатывается быстро, но резистентные штаммы после удаления препарата из среды обитания через некоторое время утрачивают способность вырабатывать метилазы.

Следует отметить, что метициллин-резистентные штаммы стафилококков всегда устойчивы к макролидам, в том числе и к кларитромицину . Другие грамположительные бактерии, продуцирующие β-лактамазу, могут сохранять чувствительность к кларитромицину. Так, ампициллин-резистентная гемофильная палочка остается чувствительна к кларитромицину и азитромицину . В то же время пенициллин-резистентные пневмококки скорее всего будут резистентны и к макролидам .

Легче всего резистентность к макролидам развивается у таких возбудителей, как пневмококк, стрептококки группы А, гемофильная палочка . В некоторых странах, например на Тайване, у госпитальных штаммов пенициллин-резистентных пневмококков устойчивость к макролидам встречается в 90-95% . В связи с этим макролиды являются препаратами выбора только для лечения внебольничных инфекций, при которых резистентность к ним не столь существенна.

Среди детей резистентные к пенициллинам и макролидам штаммы пневмококков, гемофильной палочки, моракселлы встречаются все чаще . Так, внебольничная гемофильная палочка, устойчивая к кларитромицину, среди детей Германии выявляется в 1-5% случаев , а стрептококк группы А - приблизительно в 4% . Отмечается, что частота встречаемости резистентных штаммов увеличивается с каждым годом. Так, по данным итальянских исследователей, частота выделения у детей с фаринготонзиллитами, резистентных к макролидам внебольничных штаммов стрептококков группы А, в 1990 г. составила 4%, в 1991 -4,4%, а в 1994 г. - 15,5% . Последние сообщения из Испании свидетельствуют о том, что резистентность S. pyogenus к макролидам - эритромицину, кларитромицину и азитромицину - среди детей составляет до 19% . В связи с этим применение макролидов должно быть рационально и преимущество имеют препараты, обладающие меньшей способностью индуцировать резистентность. В этом отношении кларитромицин обладает преимуществом перед азитромицином .

Фармакокинетика

Кларитромицин относится к группе 14-членных макролидов и представляет собой метилированное производное эритромицина. Благодаря этой небольшой химической модификации кларитромицин является наиболее устойчивым макролидом к гидролизу в кислой среде. Это значительно повысило его биодоступность (до 68%), снизило число нежелательный явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сделало независимым от приема пищи.

Пища может оказать существенное влияние на биодоступность макролидов. Кларитромицин можно назначать независимо от еды , тогда как эритромицин лучше принимать только натощак из-за гидролиза в кислой среде желудка. Пища также замедляет скорость всасывания рокситромицина и азитромицина, поэтому эти препараты не следует принимать меньше чем за 1 ч до еды и раньше чем через 2 ч после приема пищи .

Приблизительно 1/2 дозы кларитромицина метаболизируется микросомальными ферментами печени с образованием активного метаболита 14-гидроксикларитромицина . Антибактериальная активность 14-гидроксикларитромицина мало уступает предшественнику, поэтому эффект первого прохождения через печень практически не влияет на активность лекарства и парентеральное введение имеет мало преимуществ. Благодаря синергизму со своим активным метаболитом кларитромицин все равно будет сохранять высокую активность, даже если уровень препарата в крови несколько ниже минимальной подавляющей концентрации. Метаболиты других макролидов антибактериальной активностью не обладают.

Связывание с гликопротеинами плазмы у макролидов различается. Наибольшим связыванием характеризуется рокситромицин (до 96%). Это может создавать трудности при назначении детям, склонным к гипопротеинемиям (недоношенные, дети с паренхиматозными заболеваниями печени, нефротическим синдромом, гипотрофией, кахексией, ферментопатиями), из-за опасности развития токсических реакций . Кларитромицин значительно меньше связывается с белками (приблизительно на 50%) и может назначаться всем детям независимо от состояния белкового обмена.

Максимальная сывороточная концентрация препарата достигается уже через 2 ч после перорального приема. Время полувыведения кларитромицина при приеме 2 раза в день составляет около 5 ч.

Достоинством новых макролидов является их способность создавать очень высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие уровень препарата в сыворотке крови. Кларитромицин в отношении распределения в организме занимает "золотую середину" - сбалансированное промежуточное положение в ряду других макролидов . Наиболее высокие сывороточные концентрации отмечаются при приеме рокситромицина, что связано с его относительно низкой способностью проникать в ткани (концентрации в тканях меньше, чем в крови из-за связывания с белками плазмы). Самые низкие концентрации в крови из-за избыточного накопления в тканях характерны для азитромицина, что теоретически может создавать проблемы при инфекциях, сопровождающихся бактериемией . Быстро достигая высокой сывороточной концентрации, кларитромицин хорошо проникает в ткани, накапливается в них, но при этом остается и в крови.

Кларитромицин благодаря хорошей растворимости как в воде, так и в липидах хорошо проникает не только в ткани, но и внутрь клеток и накапливается в них в несколько раз большей концентрации (табл. 1) . При воспалении проницаемость препарата в очаг увеличивается. Это связано с тем, что макролиды, а особенно кларитромицин и азитромицин, имеют особенный тропизм к клеткам иммунной системы. Так, отношение внутриклеточной концентрации кларитромицина к внеклеточной для полиморфно-нуклеарных лейкоцитов составляет 20-38, для мононуклеаров - 16-24. В результате макрофаги, нагруженные кларитромицином, во время своей миграции транспортируют препарат в очаг воспаления, создавая там особенно высокие концентрации препарата . Высокие внутриклеточные концентрации препарата имеют большое значение для лечения инфекций, вызванных внутриклеточными возбудителями (хламидиями, микоплазмами, легионеллами). Однако большинство инфекций развиваются в межклеточном пространстве. Кларитромицин свободно обменивается между межклеточной и внутриклеточной средой и уровень антибиотика в очаге всегда превышает минимальную подавляющую концентрацию .

Таблица 1. Концентрации кларитромицина (в мкг/мл) в плазме и в тканях легкого на 5-й день лечения (доза 500 мг 2 раза в день)

Примечание. *Материал получен путем бронхоальвеолярного лаважа .

Тканевое накопление кларитромицина обеспечивает постоянное присутствие препарата в высоких концентрациях в очаге инфекции во время интервала между его приемами и некоторое время после окончания курса лечения (табл. 1). Это также позволило получить хорошие терапевтические результаты при попытке принимать кларитромицин 1 раз в день и укороченным курсом .

Выведение кларитромицина осуществляется печенью, почками и трансинтестинальным путем. При почечной недостаточности необходимо снижать дозу препарата. При печеночной недостаточности дозу уменьшать не следует .

Применяемая в педиатрии суспензия кларитромицина не имеет существенных отличий по фармакокинетическим характеристикам от таблетированной формы препарата. После приема суспензии образуется несколько меньшее количество метаболита 14-гидроксикларитромицина, но средняя сывороточная концентрация препарата выше .

Резистентность и фармакокинетика

При лечении инфекционного процесса антибиотики воздействуют не только на непосредственных возбудителей, но и на все чувствительные микроорганизмы микрофлоры. При этом возможна селекция резистентных штаммов и флора становится резервуаром для устойчивых микроорганизмов и детерминант резистентности. Это может затруднить лечение инфекций у пациента в будущем. Длительное действие препарата способствует развитию резистентности, особенно если концентрации антибиотика на слизистых оболочках долго держатся на субингибиторном уровне . Это наиболее важно для макролидов, так как резистентность к ним развивается быстро и нерациональное их применение сегодня может сделать эти хорошие препараты неэффективными в дальнейшем .

Новые макролиды, азитромицин и кларитромицин, быстро достигают высоких концентраций в тканях. При этом после окончания курса лечения азитромицин, имеющий очень длительный период полувыведения (50-100 ч), в течение 4-6 нед присутствует в тканях в концентрациях, которые ниже минимально ингибирующей и выше минимально активной. Препарат еще действует на бактерии и убирает чувствительные формы, но его концентрации уже не хватает для того, чтобы убить бактерии, которые генетически предрасположены к развитию устойчивости, поэтому под действием постоянного антибактериального давления происходит отбор менее восприимчивых форм. Создаются благоприятные условия для селекции резистентных штаммов. Этот пролонгированный период был назван "окном резистентности". В отличие от азитромицина концентрации кларитромицина по окончании лечения быстро, в течение нескольких часов, падают ниже минимально активного порога, и препарат перестает действовать на микрофлору и индуцировать развитие резистентности . Имеются клинические работы, свидетельствующие о справедливости этих размышлений.

ALeach сообщает о том, что дети с трахомой через 2 мес после успешного лечения азитромицином были колонизированы азитромицин-резистентным S. pneumoniae в 21% случаев, тогда как до лечения только в 1,3% .

J.Guggenblicher и соавт. провели рандомизированное исследование, в котором было проанализировано действие антибиотиков на микрофлору ротовой полости детей от 6 мес до 15 лет . Наблюдались 100 пациентов с инфекциями дыхательного тракта. Часть детей получали кларитромицин 2 раза в день в дозе 15 мг/кг/сут в течение 7 дней, а другие - азитромицин 10 мг/кг/сут однократно в течение 3 дней. Проводили микробиологический мониторинг резистентности микрофлоры к макролидам. Пробы брали перед лечением, а затем еженедельно в течение 4 нед и на 6-й неделе. В обеих группах в 1-ю и 2-ю неделю наблюдалось резкое увеличение числа пациентов, носителей резистентных к макролидам штаммов бактерий, но затем картина резко изменилась. В группе кларитромицина со 2-й недели началось уменьшаться число резистентных микроорганизмов, тогда как после лечения азитромицином оно продолжало неуклонно увеличиваться. К 6-й неделе в группе азитромицина резистентные к макролидам микроорганизмы были обнаружены у 86% пациентов, тогда как в группе кларитромицина - только у 18% (см. рисунок). Таким образом, было подтверждено теоретическое предположение о существовании у азитромицина окна резистентности, а преимущество азитромицина в виде длительного периода полувыведения оказалось его недостатком. Устойчивыми к макролидам микроорганизмами, выявленными на 6-й неделе в группе азитромицина, были H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, S. pneumoniae - типичные возбудителями инфекций дыхательных путей.

Частота выявления штаммов бактерий, резистентных к макролидам, после лечения азитромицином и кларитромицином .

Для снижения развития резистентности следует выбирать препараты, которые наименьшим образом воздействуют на естественную микрофлору человека, а также назначать адекватную суточную дозу и режим применения. Из антибиотиков группы новых макролидов наиболее щадящей фармакокинетикой обладает кларитромицин, который значительно меньше способствует селекции резистентности, чем азитромицин.

Кларитромицин при лечении инфекций нижних дыхательных путей у детей

Долгое время основными возбудителями инфекций нижних дыхательных путей у детей были пневмококк и гемофильная палочка и традиционные препараты вполне справлялись с этими возбудителями. В настоящее время эти бактерии остаются основными возбудителями пневмоний у новорожденных . В последнее десятилетие на фоне неуклонного роста резистентности стрептококков, стафилококков и других возбудителей к препаратам пенициллинового ряда и другим широко применяемым антибиотикам наблюдается усиление значимости атипичных возбудителей, к которым относят хламидии, микоплазмы, легионеллы. Частота пневмоний, вызванных этими внутриклеточными возбудителями, постоянно увеличивается и в настоящее время варьирует в пределах 5-30%. Наиболее характерны атипичные пневмонии для детей школьного возраста .

Кроме того, все чаще пневмония становится смешанной инфекцией, в которой могут одновременно участвовать и традиционные бактерии, и внутриклеточные микроорганизмы, и даже анаэробы. Участие нескольких возбудителей при достаточной тщательности исследования встречается почти в 1/2 случаев .

В этих условиях для лечения инфекций нижних дыхательных путей должны применяться препараты, обладающие активностью против всех наиболее вероятных возбудителей: стрептококков, пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки, моракселлы, хламидий, микоплазм, легионелл, анаэробов. Кларитромицин обладает такой активностью, не уступает традиционным препаратам, а нередко и превосходит их по эффективности и имеет хорошую переносимость. Кларитромицин можно рекомендовать как препарат первого выбора для лечения внебольничных инфекций нижних дыхательных путей у детей .

В крупном многоцентровом исследовании эффективность кларитромицина при лечении типичных внебольничных пневмоний (131 ребенок) составила 94%, а атипичных пневмоний (64 ребенка) - 98%, эффективность при бронхитах (179 детей) была достигнута в 95% случаев. В целом при лечении инфекций дыхательных путей почти у 3 тыс. детей эффективность кларитромицина была расценена как "отличная" (исчезновение всех симптомов) в 74,6%, как "хорошая" (исчезновение основных симптомов) - в 21,7%, "умеренная" (уменьшение симптоматики) - в 1,3% случаев. Неэффективен кларитромицин был в 0,5% случаев. При лечении кларитромицином 150 детей с пневмонией в Пакистане клинический эффект был получен в 90%.

По сравнению с эритромицином кларитромицин показывает сходную эффективность, но наблюдается значительно меньше нежелательных явлений . Так, в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивали эритромицин и кларитромицин при лечении пневмоний у 268 подростков . Клиническая, рентгенологическая и микробиологическая эффективность препаратов была одинакова как для типичных, так и для атипичных пневмоний и составила 97% для кларитромицина и 96% для эритромицина. Однако пациенты, получавшие эритромицин, в 2 раза чаще страдали от побочных эффектов со стороны ЖКТ и в 5 раз чаще вынуждены были прервать лечение препаратом.

При лечении пневмонии, вызванной M. pneumoniae, у 32 детей кларитромицин показал 100% эффективность, как и эритромицин, при этом исчезновение рентгенологических признаков пневмонии наблюдалось быстрее у получавших кларитромицин . В другом рандомизированном исследовании сравнивали эффективность кларитромицина и эритромицина у 260 детей с пневмонией . По данным культурального и иммуноферментного исследования, а также полимеразной цепной реакции у 28% пациентов она была вызвана Chlamydia pneumoniae, а у 27% - M. pneumoniae. Клиническое и радиологическое излечение в группе кларитромицина было достигнуто в 98%, в группе эритромицина - в 95% случаев, эрадикация микоплазм наблюдалась в 100% в обеих группах, а хламидий - в 79 и 86% случаев соответственно. При исследовании in vitro все 49 штаммов Chlamydia pneumoniae, выделенных у детей с пневмонией, были чувствительны к макролидам, но кларитромицин был на порядок активнее эритромицина .

По клинической эффективности при лечении инфекций дыхательных путей между эритромицином и новыми макролидами нет значимых различий. Новые макролиды имеют преимущество как препараты со значительно лучшей переносимостью и более удобным режимом приема, что особенно важно для детей.

По эффективности кларитромицин не уступает не только другим макролидам, но также цефалоспоринам I и II поколений, защищенным и незащищенным пенициллинам . Более того, по активности против стафилококков, пневмококков и гемофильной палочки он может превосходить такие широко применяемые при лечении респираторных инфекций антибиотики, как рокситромицин, цефаклор и амоксициллин .

J.Macklin и соавт. в многоцентровом слепом рандомизированном исследовании сравнивали действие суспензии кларитромицина и амоксициллина при лечении инфекций нижних дыхательных путей у детей . Участвовали 145 пациентов. Между группами не было различий по клинической эффективности препаратов. Кларитромицин был эффективен в 96%, а амоксициллин - в 95% случаев. По частоте и тяжести побочных явлений группы также не различались. В слепом рандомизированном исследовании сравнивали суспензии кларитромицина, цефаклора и амоксициллина/клавуланата при пневмониях у детей (n=49). Все три препарата были высокоэффективными и не различались по частоте излечения и побочным эффектам.

Некоторые авторы отмечают, что основные симптомы заболевания исчезают значительно быстрее при лечении кларитромицином, чем другими макролидами, а также фторхинолонами, пенициллином, амоксициллином и цефалоспоринами . Возможно, это связано с высокой степенью антибактериальной активности кларитромицина. Данный факт имеет фармакоэкономическое значение, так как уменьшает затраты на симптоматическую терапию.

В последнее время появились сообщения, свидетельствующие о связи между бронхиальной астмой и инфицированием Chlamydiapneumoniae. Так, в работе U.Emre и соавт. у 11% детей с приступом удушья были обнаружены антитела к этому внутриклеточному возбудителю . У 75% детей после эрадикации хламидий эритромицином или кларитромицином отмечали улучшение состояния по данным клинического и лабораторного обследования. Авторы предлагают включить макролиды в курс терапии детей с приступом бронхиальной астмы.

Кларитромицин при лечении ангин у детей

Почти 30% детей хотя бы 1 раз в жизни переносят стрептококковые тонзиллофарингиты . Макролиды традиционно рассматриваются как альтернатива пенициллинам при ангине, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, например, у пациентов с аллергией к пенициллину. Однако макролиды могут применяться и как препараты первого ряда. Они столь же эффективны, как пенициллины, и обеспечивают эрадикацию возбудителя из миндалин более чем в 90-95% случаев, тем самым осуществляют надежную профилактику серьезных осложнений ангин - ревматизма и гломерулонефрита. При этом лечение новыми макролидами значительно удобнее и комфортнее для маленького пациента, чем эритромицином .

По данным крупного европейского многоцентрового исследования, при лечении тонзиллита или фарингита у 1065 детей кларитромицин был эффективен в 95% случаев .

Так, J.Still и соавт. провели рандомизированное исследование с участием 367 детей, страдающих стрептококковым, серологически подтвержденным фарингитом. В работе сравнивалась эффективность кларитромицина и пенициллина V. Оба препарата были высокоэффективны клинически, но по частоте эрадикации, исследуемой на 10-й день после окончания лечения, кларитромицин достоверно был эффективнее. Клиническое излечение в группе кларитромицина наблюдалось в 96%, а в группе пенициллина в 94% случаев. Эрадикация стрептококка была достигнута в 92 и 81% случаев соответственно . Похожие данные, свидетельствующие о равной клинической эффективности макролида и пенициллина, но о лучшей эрадикации возбудителя в группе кларитромицина, были получены в другом контролируемом исследовании . Более полная эрадикация в группе кларитромицина может быть связана с тем, что макролиды не разрушаются β-лактамазами стафилококков, гемофильных палочек и моракселл, присутствующих в ротоглотке, как это нередко происходит с препаратами пенициллинового ряда, когда стрептококк in vitro проявляет чувствительность, а эффективность in vivo существенно меньше из-за резистентной β-лактамазапродуцирующей сопутствующей микрофлоры и полной эрадикации не наблюдается .

При сравнении кларитромицина с азитромицином в контролируемом итальянском исследовании при лечении подтвержденных стрептококковых тонзиллитов у детей оба препарата показали равную эффективность. Частота излечения в группе кларитромицина составила 96,8%, а в группе азитромицина - 95,9%. Частота бактериологической эрадикации на 20-й день после лечения составила 95,2 и 94,6% соответственно. За счет лучшей комплаентности азитромицина (длительность лечения -3 дня) его эффективность была несколько выше (93 против 82%) после включения в анализ детей, которые по тем или иным причинам не получили всего курса терапии.

Данные об одинаково высокой клинической (98 и 97% соответственно) и бактериологической (86 и 88% соответственно) эффективности кларитромицина и амоксициллина при тонзиллофарингите были получены в контролируемом британском исследовании с участием 191 ребенка .

Не менее эффективны при ангинах у детей оказались укороченные курсы кларитромицина - в течение 5 дней.

Так, при сравнении кларитромицина, назначаемого в стандартной дозе в течение 5 дней, и 10-дневного курса терапии пенициллином оба препарата были высокоэффективны клинически, но частота эрадикации была значительно выше при применении кларитромицина (94 и 78% соответственно) .

В некоторых районах России встречаемость штаммов стрептококков, резистентных к эритромицину и другим макролидам, среди детей и взрослых достигает 13% . По данным испанских педиатров, резистентные к кларитромицину штаммы были обнаружены в 7,8% из 750 наблюдений , в то же время в США, по данным широкомасштабного исследования, среди 700 детей резистентность пиогенного стрептококка к кларитромицину составляет меньше 2% и не является значимой клинической проблемой . Ввиду быстрого развития резистентности повторное лечение макролидами в случае рецидива нежелательно, а первичное лечение лучше проводить кларитромицином, так как он благодаря своим фармакокинетическим способностям меньше способствует индукции резистентности.

Кларитромицин при лечении среднего отита у детей

Основными возбудителями среднего отита являются Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae. У детей старшего возраста возбудителем может быть также пиогенный стрептококк, у маленьких детей - хламидии . Если эритромицин имел ограниченные возможности из-за недостаточной активности против гемофильной палочки, то спектр действия кларитромицина включает все основные возбудители среднего отита и может уверенно использоваться при этом распространенном заболевании, благодаря активности основного метаболита препарата, 14-гидроксикла-ритромицина, против гемофильной палочки .

При остром среднем отите макролиды можно использовать в качестве хорошей альтернативы к аминопени-циллинам и котримоксазолу, фармакокинетика которых не позволяет достигать высоких концентраций в полости среднего уха, тогда как кларитромицин обладает способностью накапливаться в очаге воспаления. Так, концентрация препарата в жидкости среднего уха у детей, страдающих острым средним отитом, была в 3-5 раз выше, чем в плазме крови . Кроме того, β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) могут разрушаться β-лактамазами пенициллин-резистентных штаммов пиогенного стрептококка и гемофильной палочки, которые получают все большее распространение . β-Лактамазы могут вырабатывать также другие бактерии, составляющие микрофлору носоглотки . В России высока резистентность к котримоксазолу, поэтому макролиды можно рекомендовать использовать не как альтернативные препараты, а как лекарственные средства первого выбора и наибольшее предпочтение имеют новые макролиды, особенно кларитромицин .

По данным ряда многоцентровых исследований, суспензия кларитромицина высокоэффективна при среднем отите у детей. В германском исследовании с участием 102 пациентов на 5-й день терапии кларитромицином клиническое излечение было достигнуто в 99% случаев . Побочные эффекты наблюдались у 3% детей. В испанском исследовании эффективности кларитромицина при респираторных инфекциях у детей участвовали 310 больных острым средним отитом. Препарат показал свою эффективность в 96,1% случаев.

В большом количестве контролируемых сравнительных исследований было показано, что кларитромицин не уступает защищенным и незащищенным пенициллинам, цефалоспоринам, другим новым макролидам, а нередко и превосходит некоторые препараты, особенно пенициллины, по эффективности или безопасности .

Так, в рандомизированной работе с участием 736 детей кларитромицин показал одинаковую эффективность с амоксициллином/клавуланатом и цефаклором. При этом частота побочных эффектов у кларитромицина была в 2 раза меньше, чем в группе получавших амоксициллин/клавуланат, и составила 16% (36/221) для кларитромицина и 30% (74/244) для защищенного пенициллина .

При рандомизированном сравнении суспензий кларитромицина и амоксициллина отдаленный эффект клинического излечения был получен в группе кларитромицина у 95% (20/21) детей, а в группе амоксициллина у 86% (19/22). Частота побочных эффектов не различалась и составила по 1 ребенку в каждой группе, но если в группе макролида тяжесть нежелательных явлений позволила продолжить лечение, то ребенок, получавший амоксициллин, был вынужден прервать терапию.

В слепом рандомизированном сравнительном исследовании кларитромицина и цефуроксима аксетила оказалось, что препараты одинаково высокоэффективны при лечении среднего отита, хорошо переносятся детьми и не различаются по частоте развития побочных эффектов .

Обычный курс лечения острого среднего отита составляет 10 дней. Более короткий 5-дневный курс терапии оказался не менее эффективным и более удобным для пациента . В рандомизированном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 138 детей было показано, что назначение кларитромицина в течение 5 дней также эффективно и безопасно, как и 10-дневный курс лечения . При сравнении кларитромицина и азитромицина, назначаемых в течение 5 дней, оба препарата были одинаково эффективны в 99% случаев при лечении детей со средним отитом; не различались они и по частоте нежелательных явлений.

Риносинуситы

Кларитромицин высокоактивен против основных возбудителей синуситов у детей и превосходит эритромицин по активности против гемофильной палочки. Кроме того, кларитромицин хорошо проникает в слизистую пазух носа и накапливается в них в концентрациях, превышающих сывороточные и минимальные подавляющие концентрации для возбудителей синусита .

По данным многоцентрового европейского исследования с участием 310 детей, страдающих острым синуситом, и 15 детей с ринитом, эффективность кларитромицина при синусите составила 97,3%, а при рините - 93,8% .

Контролируемых сравнительных исследований эффективности кларитромицина при синуситах у детей не проводилось. Однако на основании многоцентровых слепых рандомизированных сравнительных исследований, проведенных с участием взрослых, можно утверждать, что кларитромицин сопоставим по эффективности с ципрофлоксацином , левофлоксацином и азитромицином .

Коклюш

У детей с коклюшем макролиды хотя и не влияют на продолжительность заболевания, но уменьшают тяжесть его клинических проявлений и вызывают быструю эрадикацию Bordetella pertussis из носоглотки . По этой причине макролиды, в том числе кларитромицин, могут применяться как препараты выбора для лечения коклюша у детей, а также для профилактического лечения членов семьи больного .

Обычно рекомендуемый курс лечения эритромицином составляет 12 дней. Однако благодаря улучшенным фармакокинетическим характеристикам новые макролиды, кларитромицин и азитромицин, могут применяться в течение 7 дней. Показано, что эффективность терапии при этом не уменьшается .

Дозировка

Стандартный режим назначения кларитромицина - 2 раза в день. Такой подход связан со скоростью полувыведения кларитромицина, составляющей 4 ч. Данный режим удобнее, чем таковой для эритромицина, требующий приема 4 раза в день. В педиатрии удобство приема препарата для пациента имеет особенное значение, поэтому чем реже принимать препарат, тем больше шансов, что он будет принят.

В последнее время, учитывая, что концентрации препарата в очаге воспаления намного превышают сывороточные, все чаще начинают говорить о возможности применения суточной дозы препарата однократно и о более коротком курсе терапии . В рандомизированном перекрестном исследовании на добровольцах было показано, что при назначении кларитромицина 1 раз в день в суточной дозе 500 мг или 2 раза в день в дозе 250 мг форма фармакокинетической кривой была одинакова . При назначении 1 раз в день в тканях легкого высокие концентрации препарата сохранялись постоянно. Концентрация в альвеолярной жидкости превышала минимальную подавляющую для типичных бактериальных патогенов инфекций дыхательных путей, а концентрация в альвеолярных макрофагах превышала минимальную подавляющую концентрацию для важнейших внутриклеточных возбудителей. Таким образом, появились теоретические предпосылки для применения кларитромицина 1 раз в день, которые уже получили клиническое подтверждение.

Так, в двойном слепом рандомизированном многоцентровом исследовании эффективность кларитромицина, применяемого 2 или 1 раз в день, была одинакова при лечении обострения хронического бронхита у 265 взрослых пациентов . Одинаковой также была частота побочных эффектов в целом, хотя нежелательные явления со стороны ЖКТ чаще наблюдались у получавших кларитромицин 2 раза в день.

В одном из исследований курс лечения был намного короче традиционного - всего 5 дней - и эффективность составила 97,5% . В ряде других исследований у детей также было показано, что короткие курсы (5 дней) равны по эффективности при лечении у детей фарингита , острого среднего отита и коклюша обычными 7- и 10 дневными режимами терапии, но, несомненно, более удобны для пациентов.

Возможно, что в ближайшем будущем при наличии достаточного числа исследований будет показана правомерность применения кларитромицина 1 раз в сутки при лечении инфекций дыхательных путей у детей коротким 5-дневным курсом. В этом случае кларитромицин по комплаентности не будет уступать основному своему конкуренту - азитромицину, который можно применять 1 раз в сутки в течение 3 дней.

В настоящее время при инфекциях дыхательных путей кларитромицин у детей принято назначать в дозе 7,5 мг/кг массы тела в сутки, разделенной на 2 приема. Максимальная суточная доза составляет 500 мг, длительность лечения - 7-10 дней.

При инфекциях дыхательных путей, особенно при тяжелых пневмониях, требующих стационарной терапии, может потребоваться внутривенное введение макролидов. К сожалению, до последнего времени парентеральные формы макролидов отсутствовали на российском рынке. У кларитромицина есть внутривенная форма, и она доступна в России.

При лечении инфекций дыхательных путей в стационаре в настоящее время популярна так называемая ступенчатая терапия, когда лечение начинается с внутривенного введения препарата, а затем через 1-3 дня переходят на пероральную форму того же лекарственного средства. Этим обеспечивается и больший комфорт для пациента, и меньше сил и средств затрачивается на лечение при равной эффективности. Благодаря наличию внутривенной формы и суспензии для перорального приема ступенчатую терапию можно использовать при лечении кларитромицином. В многоцентровом исследовании сравнивали кларитромицин и комбинацию цефуроксима и эритромицина при ступенчатой терапии внебольничных пневмоний у 235 пациентов . Значимых различий между группами по частоте клинической или бактериологической эффективности не отмечено, тогда как нежелательных явлений (тошнота, рвота, диарея, боль в животе) было значительно больше среди получавших цефуроксим и эритромицин.

Переносимость и лекарственные взаимодействия

В целом макролиды, особенно представители нового поколения, относятся к препаратам с благоприятным профилем безопасности и хорошо переносятся детьми. Наиболее характерны для детей при приеме кларитромицина нежелательные явления со стороны ЖКТ, такие как тошнота (1%), рвота (6%), диарея (7%), боли в животе (2%) и головные боли (2%). Реже встречаются аллергические реакции, симптомы гепато- и ототоксичности, нежелательные явления со стороны нервной системы . В целом нежелательные явления у эритромицина, кларитромицина и азитромицина не намного различаются и наблюдаются в 4-27% случаев . Это сопоставимо с частотой побочных эффектов, наблюдающихся при приеме детьми суспензий β-лактамных антибиотиков (ампициллина, ампициллина/клавуланата, цефаклора и др.) .

Одно из отличий новых макролидов от традиционного эритромицина - меньшее число расстройств со стороны ЖКТ. Метаболиты новых макролидов меньше стимулируют мотилиновые рецепторы кишечника, которые усиливают тонус и перистальтику, и, соответственно, реже возникает тошнота и рвота, которая после приема эритромицина наблюдается в 10-20% случаев .

Отклонения со стороны лабораторных показателей встречаются при применении кларитромицина в 0-1% случаев, тогда как при использовании эритромицина - в 2-4% . Наиболее распространены подъемы печеночных ферментов.

Активное использование макролидов в последние годы и расширяющаяся полипрагмазия увеличили вероятность развития лекарственных взаимодействий с препаратами, подвергающимися инактивации системой микросомальных ферментов цитохрома P-450. Поскольку метаболизация кларитромицина осуществляется микросомальными ферментами печени с участием системы цитохрома P-450, то кларитромицин может оказывать влияние на метаболизм всех препаратов, проходящих через эту систему . При этом кларитромицин обладает меньшей способностью, чем эритромицин, увеличивать концентрации в сыворотке таких препаратов, как циклоспорин, варфарин, теофиллин, карбамазепин, терфенадин, но совместное назначение кларитромицина с последними тремя лекарственными средствами противопоказано .

Заключение

В настоящее время не утихли споры относительно сравнения преимуществ и недостатков эритромицина и новых макролидов. Еще сложнее разобраться в различиях между наиболее удачными новыми макролидами, азитромицином и кларитромицином . Несмотря на равную клиническую эффективность при лечении инфекций дыхательных путей и мягких тканей, эти препараты имеют существенные различия по таким показателям, как фармакокинетические характеристики, профиль безопасности, комплаентность, частота эрадикации, которые нередко недооцениваются, хотя их необходимо учитывать (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика эритромицина и кларитромицина

Примечание. "0" - отсутствуют, "+" - умеренные, "++" - выраженные.

В настоящее время выбор эмпирической терапии инфекций у детей должен основываться на таких свойствах препаратов, как эффективность, безопасность (нежелательные явления), комплаентность (возможность перорального применения, независимость от приема пищи, назначение 1-2 раза в день, приятный вкус, короткий курс терапии) .

Кларитромицин обладает почти всеми характеристиками идеального антибиотика для лечения респираторных инфекций у детей : высокая биодоступность при пероральном применении, высокая эффективность при относительно низких дозах препарата, длительный интервал между приемами, сбалансированная концентрация в тканях и крови, высокая внутриклеточная концентрация, высокая активность основных метаболитов, широкий спектр антибактериальной активности, включающий всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей, и, наконец, безопасность и хорошая переносимость.

Литература
1. Kastner U, Guggenbichler JP. Influence of macrolide antibiotics on the oral flora. European Congress of Chemotherapy (ECC) Hamburg, Germany, May 10-13,1998.
2. Leach AJ. Aprospective study of the impact of community-based azithromicin treatment of trachoma on carriage and resistance of Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 1997; 24:356-62.
3. Low DE. The evolution and dissemination of resistance: antibiotic influence on the normal flora. Infect in Med 1999; 16: 18-23.
4. Ishi K Saito Y, Itai S et al. Comparative study of pharmacokinetic parameters between clarithromicin and erythromycin stearate in relation to their physicochemical properties. Drug Develop andPharm 1998; 24(2): 129-37.
5. Champney WS, Burdine R. Azithromycin and clarithromycin inhibition of 50S ribosomal subunit formation in Staphylococcus aureus cells. Curr Microbiol 1998; 36: 119-23.
6. Страчунский Л.С., Козлов СН. Клиническая фармакология макролидов РМЖ1997; 5(21): 1392-4047. Charles L, Segreti G. Choosing the right macrolide antibiotic. A guide to selection Drugs 1997; 53(3): 349-57.
8. PeritiP, Mazzei T. Clarithromicin:pharmacokinetic and pharmacodynamic interrelationships and dosage regimen. J Chemother 1999; 11(1): 11-27.
9. Guay DRP. Macrolide antibiotics in pediatric infectious diseases. Drugs 1996; 51:515-36.
10. Самсыгина ГА, Братнина НП., Богомильский МР. Рулид (рокситромицин) в лечении заболеваний респираторного тракта у детей. М., 1997.
11. Carbon C. Clinical relevance of intracellular and extracellular concentrations of macrolides Infect 1995; 23: 10-4.
12. Drusano GL, Craig WA Relevance of pharmacokinetics and pharmacodynamics in the selection of antibiotics for respiratory tract infections J Chemother 1997; 9(3): 38-44.
13. Nightingale CH. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of newer macrolides Pediatr Infect Dis J1997; 16:438-43.
14. Rodvold KA, Gotfrierd MH, Danziger LH, Servi RJ. Intrapulmonary steady state concentrations of clarithromycin and azithromycin Antimicrob Agents Chemother 1997; 41(6): 1399-402.
15. FraschiniF, Scaglione F, Demartini G. Clarithromycin clinical pharmacokinetics. Clin Pharmacokinet 1993; 25(3): 189-204.
16. Paters DH, Clissold SP. Clarithromycin: a review of its antimicrobial activity,pharmacokinetic properties and therapeutic potential. Drugs 1992; 44(1): 117-64
17- Piccolomini R, Di Bonavetura C, Catamo G, Neri M. In vitro activity of clarithromycin against intracellular Helicobacter pylori ICMASK, Barcelona, 1998.
18. Kastner U, Guggenbichler JP. Influence of macrolide antibiotics on the oral flora. ICMASK, Barcelona, 1998.
19. FongIW. An overview of the activity of clarithromycin againstH. influenzae. Infect Med 1993; 41-6.
20. Alvarez-Elcoro S, EnzlerMJ. The macrolides: erythromycin, clarithromycin, and azithromycin. Mayo Clin Proc 1999; 74(6): 613-34.
21. Hsueh PR, Teng LJ, Lee LN et al. Extremely high incidence of macrolide and trimethoprim-sulfamethoxazole resistance among clinical isolates of Streptococcus pneumoniae in Taiwan.J Clin Microbiol 1999; 37(4): 897-901.
22. Doern GV. Resistance among problem respiratory pathogens in pediatrics. Pediatr Infect DisJ 1995; 14(5): 420-3.
23. Millesimo M, Savoia D. Group A streptococci: evaluation of in vitro resistance to two macrolides.Microbios 1995; 82(332): 141-7.
24. LoCicero SC, Vetter N. Emergingpathogens and mixed infections In: Macrolides in New Millenium1998; Crete: 2-3.
25. Farhat CK. Use of clarithromicin in respiratory infection in pediatrics Modern Pediatr 1995; 31(2): 4-12.
26. CraftJC, Aynilian G, CoxS. Clarithromycin in the treatment of community-acquired pneumoniae due to M.pneumoniae in adult and pediatric patients ICMASK 1996; 10-11.
27. Bhutta TI, Sheikh MI, Khan MIJaved T. Efficacy of clarithromycin oral suspension in pediatric pneumoniae and follicular tonsillitis in Pakistan. ICMASK 1998; 134-5.
28. VogelF, OberenderP. Pharmacoeconomical evaluation therapy with clarithromycin versus other antibiotics in the treatment of lower respiratory tract infections ICMASK 1996; 40-1.
29. Klein JO. History of macrolide use in pediatrics. Pediatr Infect DisJ 1997; 16(4): 427-31.
30. Wiedermann BL. Macrolides: clarithromycin and azithromycin. Pediatr Rev 1998; 19(7): 238-9
31. Salpietro CD, Bisignano G, Fulia F et al. Chlamydia trachomatis conjunctivitis in the newborn. Arch Pediatr 1999; 6(3): 317-20.
32. Guay DR. Macrolide antibiotics in pediatric infectious diseases. Drugs 1996; 51(4): 515-36.
33. Langtry HD, Balfour JA Azithromycin. A review of its use in pediatric infectious diseases. Drugs 1998;56(2): 273-97.
34. KleinJO. Clarithromycin: where do we go from here? Pediatr Infect Dis J. 1993; 12(3): 148-51.
35. Chiou CC; Liu YC; Huang TS et al. Extremely high prevalence of nasopharyngeal carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae among children in Kaohsiung, Taiwan.J Clin Microbiol 1998;
36(7): 1933-736. Guay DR, Craft JC. Overview of the pharmacology of clarithromycin suspension in children and a comparison with that in adults. Pediatr Infect DisJ 1993; 12(3): 106-11.
37. Gene A, Gonzalez-Cuevas A,Juncosa T et al. Sensibilidad antibiotica de Streptococcus pyogenes en pediatria. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16(6): 272-4
38. Block S, Hedrick J, HammerschlagMR et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia: comparative efficacy and safety of clarithromycin vs. Erythromycin ethylsuccinate. Pediatr Infect DisJ. 1995; 14(6): 471-7.
39. Roblin PM, Montalban G, Hammerschlag MR. Susceptibilities to clar-ithromycin and erythromycin of isolates ofChlamydia pneumoniae from children with pneumonia. Antimicrob Agents Chemother. 1994; 38(7): 1588-9.
40. Harris JA. Antimicrobial therapy of pneumonia in infants and children. Semin-Respir-Infect. 1996; 11(3): 139-47
41. Langtry HD, Brogden RN. Clarithromycin. A review of its efficacy in the treatment of respiratory tract infections in immunocompetent patients. Drugs 1997; 53(6): 973-1004
42. Paffetti A, Mastropietro C, Mannozzi P et al. La claritromicina nelleta pediatrica. Esperienzapersonale. Minerva Pediatr 1994; 46(4): 181-3.
43. Emre U, Roblin PM, Gelling M et al. The association of Chlamydia pneumoniae infection and reactive airway disease in children. Arch Pediatr AdolescMed 1994; 148(7): 727-32.
44. Macklin JL,James I, Kearsley NJ, Coles SJ. A single-blind, randomised, comparative study of clarithromycin and amoxicillin suspensions in the treatment of children with lower respiratory tract infections. J Chemother 1993; 5(3): 174-80.
45. Pichichero ME. Empiric antibiotic selection criteria for respiratory infections in pediatric practice. Pediatr Infect DisJ 1997; 16(3): 60-4.
46. Rodriguez WJ, Wiedermann BL. The role of newer oral cephalosporins, fluoroquinolones, and macrolides in the treatment of pediatric infections. Adv Pediatr Infect Dis. 1994; 9: 125-59.
47. Chien SM, Pichotta P, Siepman N, Chan CK. Treatment of communityacquired pneumonia. A multicenter, double-blind, randomized study comparing clarithromycin with erythromycin. Canada-Sweden Clar-ithromycin-Pneumonia Study Group. Chest. 1993; 103(3): 697-701.
48. Schaad UB. Antibiotic therapy of childhood pneumonia. Pediatr Pulmonol Suppl 1999; 18: 146-9.
49. Amsden GW. Erythromycin, clarithromycin, and azithromycin: are the dfferences real? Clin Ther 1996; 18(1): 56-72.
50. Белобородова НВ., Богданов МБ., Черненькая ТВ. Алгоритмы антибиотикотерапии. Руководство для врачей. М, 1999.
51. VetterN, Stamler DJNeill S et al. Clarithromycin versus combined cefuroxime and erythromycin in the treatment of hospitalized community acquired pneumoniae patients - intravenous followed by oral therapy. Clin Drug Invest 1997; 14(6): 439-49
52. Tarlow MJ, Block SL, Harris J, Kolokathis A Future indications for macrolides. Pediatr Infect DisJ 1997;16(4):457-62.
53- Bouros D. Clarithromycin once-a-day: safety and efficacy. Macrolides in New Millenium 1998; Crete: 10-1.
54- MacLeon CM. Novel clarithromycin research. In: Macrolides in New Millenium 1998; Crete: 34-5.
55- Still JG, Palmer RAn evaluation of clarithromycin and penicillin in patients with streptococcal pharyngitis. ICMASK 1996; 22-3. м56. Garcia de Lomas J, Gimeno C, Diez J et al. Sensibilidad a eritromicina y claritromicina de aislados de Streptococcus betahemolitico delgrupo A productores de faringoamigdalitis en la edad pediatrica: estudio multicentrico en atencion primaria. Grupo Espanol para el Estudio de la Sensibilidad a Macrolidos en Atencion Primaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999; 17(1): 24-8.
57. Gatchhalian SR, Tiangco B, Medalla C et al. A single-blind randomized, phase III comparative study of clarithromycin, cefaclor and amoxicillin/clavulanic acid suspensions in the treatment of patients with lower respiratory tract infections. ICMASK 1998; 275-6.
58. Kaplan EL,Jonhson DR. The spectrum of macrolide susceptibility among group A streptococci isolated from the upper respiratory tract in the United States, 1996-97ICMASK 1998; 244-5
59. Venuta A, Laudizi L, Beverelli A et al. Azithromycin compared with clarithromycin for the treatment of streptococcal pharyngitis in children.JInt Med Res 1998; 26(3): 152-8.
60. Pichichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment Ann EmergMed 1995; 25(3): 390-403
61. Tarlow MJ. Macrolides in the management of streptococcal pharyngitis/tonsillitis. Pediatr Infect DisJ 1997;16(4): 444-8.
62. Kearsley NL, Campbell A, Sanderson AA et al. Comparison of clarithromycin suspension and amoxicillin syrup for the treatment of children with pharyngitis and/or tonsillitis. Br J Clin Pract 1997; 51(3): 133-7
63. Still JG, Hubbard WC, Poole JM et al. Comparison of clarithromycin and penicillin VK suspensions in the treatment of children with streptococcal pharyngitis and review of currently available alternative antibiotic therapies. Pediatr Infect DisJ 1993; 12(3): 134-41
64. Principi N, Esposito S. Comparative tolerability of erythromycin and newer macrolide antibacterials in paediatric patients. Drug Saf 1999; 20(1): 25-41
65. Craft JC, Siepman N. Overview of the safety profile of clarithromycin suspension in pediatric patients. Pediatr Infect DisJ 1993; 12(3): 142-7
66. Horst S. Study of the efficacy and toleration of clarithromycin suspension in children with acute otitis media. The Pediatrician 1996; 4(27): 540-3.
67. Gan VN, McCartyJM, Chu SY, Carr R Penetration of clarithromycin into middle ear fluid of children with acute otitis media. Pediatr Infect DisJ. 1997; 16(1): 39-43.
68. Block SL. Causative pathogens, antibiotic resistance and therapeutic considerations in acute otitis media. Pediatr Infect DisJ 1997; 16(4): 449-56.
69. Cohen R. The antibiotic treatment of acute otitis media and sinusitis in children Diagn Microbiol Infect Dis 1997; 27(1-2): 35-9
70. Craft JC, Siepman N, Palmer RN, Hom R Treatment of acute otitis media in children comparing clarithromycin and amoxicillin suspension. Macrolides in New Millenium, Crete 1998; 2: 4-5.
71. McCarty J, Good C, Renteria A et al. Comparative safety of clarithromycin vs amoxicillin/clavulanate or cefaclor in the treatment of acute otitis media in children. ICMASK 1996; 24-5.
72. Kafetzis DA, Makaka-Zafiriou C, Bairamis T. Cpmparison of the efficacy and tolerability of clarithromycin suspension in the treatment of acute otitis media in pediatric patients. Clin Drug Invest. 1997; 14(3): 192-9
73. Ramet J. A comparative safety and efficacy study of clarithromycin and azithromycin suspensions in the short course treatment of children with acute otitis media. Macrolides in New Millenium, Crete 1998; 4:26-7.
74. McCarthy J, Hedrick J, Gooch M. A short course of clarithromycin suspension vs.penicillin V suspension in children with streptococcal pharyngitis. ICMASK, Barcelona 1998; 140-1.
75. LebelMH, SchlossM, Mehra S. A Prospective, Double-Blinded, Placebo-Controlled Studyof a 5-Day Versus 10-Day Course of Clarithromycin Suspension in Canadian Children with Acute Otitis Media. ICMASK, Barcelona 1998; 148-9.
76. Jacobs RF, Schutze GE, Young RA et al. Antimicrobial agents. In: Principles and practice of pediatric infectious diseases/Eds. SSLong, LKPickering, C.GProber. New York, 1997; 1604-62.
77. SturmbergJP, Watt P. Could it be whooping cough? Aust Fam Physician 1999; 28(2): 129-31
78. Aoyama T, Sunakawa K, Iwata S et al. Efficacy of short-term treatment of pertussis with clarithromycin and azithromycin.JPediatr 1996; 129(5): 761-4
79. Miyazawa T, Iino Y, Ogawa K et al. Mucous pathology and macrolide treatment of paranasal sinusitis in children Jpn J Antibiot 1998; 51: 100-2.
80. AdelglassJ, Jones TM, Ruoff G et al. A multicenter, investigator-blinded, randomized comparison of oral levofloxacin and oral clarithromycin in the treatment of acute bacterial sinusitis. Pharmacotherapy 1998; 18(6): 1255-63.
81. Muller O. Comparison of azithromycin versus clarithromycin in the treatment of patients with upper respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 1993; 31(E): 137-46.
82. CliffordK Huck W, Shan M et al. A Double-blind comparative trial of ciprofloxacin versus clarithromycin in the treatment of acute bacterial sinusitis. Sinusitis Infection Study Group. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108(4): 360-7.
83. Jun-ichiKadota Njn-antibiotic effect of antibiotics Clin Microb and Infect 1996; 1(2): 20-2.