Сердце является центральным органом кровообращения. Оно представляет собой полый мышечный орган, состоящий из двух половин: левой - артериальной и правой - венозной. Каждая половина состоит из сообщающихся между собой предсердия и желудочка сердца.
Венозная кровь по венам поступает в правое предсердие и далее в правый желудочек сердца, из последнего в легочный ствол, откуда по легочным артериям следует в правое и левое легкое. Здесь ветви легочных артерий разветвляются до мельчайших сосудов - капилляров.
В легких венозная кровь насыщается кислородом, становится артериальной и по четырем легочным венам направляется в левое предсердие, далее поступает в левый желудочек сердца. Из левого желудочка сердца кровь поступает в самую крупную артериальную магистраль - аорту и по ее ветвям, распадающимся в тканях организма до капилляров, разносится по всему телу. Отдав кислород тканям и приняв из них двуокись углерода, кровь становится венозной. Капилляры, вновь соединяясь между собой, образуют вены.
Все вены тела соединяются в два крупных ствола - верхнюю полую вену и нижнюю полую вену. В верхнюю полую вену собирается кровь из областей и органов головы и шеи, верхних конечностей и некоторых участков стенок туловища. Нижняя полая вена наполняется кровью от нижних конечностей, стенок и органов тазовой и брюшной полостей.
Обе полые вены приносят кровь в правое предсердие , куда поступает также венозная кровь из самого сердца. Так замыкается круг кровообращения. Этот путь крови разделяется на малый и большой круг кровообращения.
Малый круг кровообращения (легочный) начинается от правого желудочка сердца легочным стволом, включает разветвления легочного ствола до капиллярной сети легких и легочные вены, впадающие в левое предсердие.
Большой круг кровообращения (телесный) начинается от левого желудочка сердца аортой, включает все ее ветви, капиллярную сеть и вены органов и тканей всего тела и заканчивается в правом предсердии. Следовательно, кровообращение совершается по двум связанным между собой кругам кровообращения.
2. Строение сердца. Камеры. Стенки. Функции сердца.
Сердце (cor) – полый четырехкамерный мышечный орган, осуществляющий нагнетание крови, обогащенной кислородом в артерии, и принимающий венозную кровь.
Сердце состоит из двух предсердий, принимающих кровь из вен и проталкивающих ее в желудочки (правый и левый). Правый желудочек подает кровь в легочные артерии через легочный ствол, а левый – в аорту.
В сердце различают: три поверхности – легочную (facies pulmonalis), грудино-реберную (facies sternocostalis) и диафрагмальную (facies diaphragmatica); верхушку (apex cordis) и основание (basis cordis).
Границей между предсердиями и желудочками является венечная борозда (sulcus coronarius).
Правое предсердие (atrium dextrum) отделено от левого межпредсердной перегородкой (septum interatriale) и имеет – правое ушко (auricula dextra). В перегородке имеется углубление – овальная ямка, образовавшаяся после заращения овального отверстия.
Правое предсердие имеет отверстия верхней и нижней полой вены (ostium venae cavae superioris et inferioris), разграниченные межвенозным бугорком (tuberculum intervenosum) и отверстие венечного синуса (ostium sinus coronarii). На внутренней стенке правого ушка имеются гребенчатые мышцы (mm pectinati), заканчивающиеся пограничным гребнем, отделяющим венозный синус от полости правого предсердия.
Правое предсердие сообщается с желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare dextrum).
Правый желудочек (ventriculus dexter) отделяется от левого межжелудочковой перегородкой (septum interventriculare), в которой различают мышечную и перепончатую части; имеет спереди отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis) и сзади – правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum). Последнее прикрыто трехстворчатым клапаном (valva tricuspidalis), имеющим переднюю, заднюю и перегородочную створки. Створки удерживаются сухожильными хордами, благодаря которым створки не выворачиваются в предсердие.
На внутренней поверхности желудочка имеются мясистые трабекулы (trabeculae carneae) и сосочковые мышцы (mm. papillares), от которых начинаются сухожильные хорды. Отверстие легочного ствола прикрыто одноименным клапаном, состоящим из трех полулунных заслонок: передней, правой и левой (valvulae semilunares anterior, dextra et sinistra).
Левое предсердие (atrium sinistrum) имеет конусообразное расширение, обращенное кпереди, – левое ушко (auricular sinistra) – и пять отверстий: четыре отверстия легочных вен (ostia venarum pulmonalium) и левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum).
Левый желудочек (ventriculus sinister) имеет сзади левое предсердно-желудочковое отверстие, прикрытое митральным клапаном (valva mitralis), состоящим из передней и задней створок, и отверстия аорты, прикрытые одноименным клапаном, состоящим из трех полулунных заслонок: задней, правой и левой (valvulae semilunares posterior, dextra et sinistra).На внутренней поверхности желудочка имеются мясистые трабекулы (trabeculae carneae), передняя и задняя сосочковые мышцы (mm. papillares anterior et posterior).
Сердце , cor, представляет собой почти конусообразный полый орган с хорошо развитыми мышечными стенками. Оно располагается в нижнем отделе переднего средостения на сухожильном центре диафрагмы, между правым и левым плевральными мешками, заключено в перикард, pericardium,и фиксировано крупными кровеносными сосудами.
Сердце имеет более короткую округлую, иногда более удлиненную острую форму; в наполненном состоянии по величине оно приблизительно соответствует кулаку исследуемого человека. Размеры сердца взрослого человека индивидуальны. Так, длина его достигает 12- 15 см, ширина (поперечный размер) составляет 8 - 11 см, а переднезадний размер (толщина) - 6-8 см.
Масса сердца колеблется от 220 до 300 г. У мужчин размеры и масса сердца больше, чем у женщин, и стенки его несколько толще. Задневерхняя расширенная часть сердца называется основанием сердца, basis cordis, в него открываются крупные вены и из него выходят крупные артерии. Переднеиижняя свободно лежащая часть сердца называется верхушкой сердца , apes cordis.
Из двух поверхностей сердца нижняя, уплощенная, диафрагмальная поверхность , facies diaphragmatica (inferior), прилегает к диафрагме. Передняя, более выпуклая грудино-реберная поверхность , facies sternocostalis (anterior), обращена к грудине и реберным хрящам. Поверхности переходят одна в другую закругленными краями, при этом правый край (поверхность), margo dexter, более длинный и острый, левая легочная (боковая) поверхность , facies pulmonalis,- более короткая и округлая.
На поверхности сердца различают три борозды . Венечная борозда, sulcus coronarius, располагается на границе между предсердиями и желудочками. Передняя и задняя межжелудочковые борозды, sulci interventriculares anterior et posterior, отделяют один желудочек от другого. На грудино-реберной поверхности венечная борозда доходит до краев легочного ствола. Место перехода передней межжелудочковой борозды в заднюю соответствует небольшому углублению - вырезке верхушки сердца , incisura apicis cordis. В бороздах залегают сосуды сердца .
Функция сердца - ритмическое нагнетание крови из вен в артерии, то есть создание градиента давления, вследствие которого происходит её постоянное движение. Это означает, что основной функцией сердца является обеспечение кровообращения сообщением крови кинетической энергии. Сердце поэтому часто ассоциируют с насосом. Его отличают исключительно высокие производительность, скорость и гладкость переходных процессов, запас прочности и постоянное обновление тканей.
. СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА. ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА. СТРОЕНИЕ ПЕРИКАРДА
Стенка сердца состоит из внутреннего слоя – эндокарда (endocardium), среднего – миокарда (myocardium) и наружного – эпикарда (epicardium).
Эндокард выстилает всю внутреннюю поверхность сердца со всеми ее образованиями.
Миокард образован сердечной поперечно-полосатой мышечной тканью и состоит из сердечных кардиомиоцитов, что обеспечивает полное и ритмичное сокращение всех камер сердца.
Мышечные волокна предсердий и желудочков начинаются от правого и левого (anuli fibrosi dexter et sinister) фиброзных колец. Фиброзные кольца окружают соответствующие предсердно-желудочковые отверстия, составляя опору для их клапанов.
Миокард состоит из 3слоев. Наружный косой слой на верхушке сердца переходит в завиток сердца (vortex cordis) и продолжается в глубокий слой. Средний слой образован циркулярными волокнами.
Эпикард построен по принципу серозных оболочек и является висцеральным листком серозного перикарда.
Сократительную функцию сердца обеспечивает его проводящая система , которая состоит:
1) синусно-предсердный узел (nodus sinuatrialis), или узел Киса-Флека;
2) предсердно-желудочковый узел АТВ (nodus atrioventricularis), переходящий книзу в предсердно-желудочковый пучок (fasciculus atrioventricularis), или пучок Гиса, который делится на правую и левую ножки (cruris dextrum et sinistrum).
Перикард (pericardium) является фиброзно-серозным мешком, в котором расположено сердце. Перикард образован двумя слоями: наружным (фиброзным перикардом) и внутренним (серозным перикардом). Фиброзный перикард переходит в адвентицию крупных сосудов сердца, а серозный имеет две пластинки – париетальную и висцеральную, которые переходят друг в друга. Между пластинками перикардиальная полость (cavitas pericardialis), в ней серозная жидкость.
Иннервация: ветви правого и левого симпатических стволов, ветви диафрагмальных и блуждающих нервов.
При разделении кровеносной системы человека на два круга кровообращения сердце подвергается меньшей нагрузке, чем если бы в организме была общая система кровоснабжения. В малом круге кровообращения кровь проходит путь к легким и затем обратно благодаря замкнутой артериальной и венозной системе, которая соединяет сердце и легкие. Ее путь начинается в правом желудочке и заканчивается в левом предсердии. В малом круге кровообращения кровь с углекислым газом несут артерии, а кровь с кислородом - вены.
Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек, и затем через легочную артерию нагнетается в легкие. Из правого венозная кровь поступает в артерии и легких, там она избавляется от углекислого газа, а затем насыщается кислородом. По легочным венам кровь вливается в предсердие, затем она поступает в большой круг кровообращения и после этого направляется ко всем органам. Так как в капиллярах она медленно, в нее успевает поступить углекислый газ, а кислород - проникнуть в клетки. Поскольку кровь попадает в легкие под низким давлением, малый круг кровообращения также называется системой низкого давления. Время прохождения крови по малому кругу кровообращения составляет 4-5 секунд.
При повышенной потребности в кислороде, например, при интенсивных занятиях спортом увеличивается давление, создаваемое сердцем, и кровоток ускоряется.
Большой круг кровообращения
От левого желудочка сердца начинается большой круг кровообращения. Насыщенная кислородом кровь попадает из легких в левое предсердие, а затем попадает в левый желудочек. Оттуда артериальная кровь попадает в артерии и капилляры. Через стенки капилляров кровь отдает в тканевую жидкость кислород и питательные вещества, забирая углекислый газ и продукты обмена веществ. Из капилляров она поступает в мелкие вены, образующие более крупные вены. Затем по двум венозным стволам (верхней полой вене и нижней полой вене) она поступает в правое предсердие, заканчивая большой круг кровообращения. Кругооборот крови в большом круге кровообращения равен 23-27 секундам.
По верхней полой вене кровь течет от верхних частей тела, а по нижней - от нижних частей.
В сердце есть две пары клапанов. Одна из них расположена между желудочками и предсердиями. Вторая пара находится между желудочками и артериями. Эти клапаны обеспечивают направление кровотока и мешают обратному току крови. Кровь нагнетается в легкие под большим давлением, а в левое предсердие она попадает при отрицательном давлении. Человеческое сердце имеет асимметричную форму: поскольку его левая половина выполняет более тяжелую работу, она несколько толще, чем правая.
Видео по теме
Кровообращением называют движение крови по сосудам, обеспечивающее обмен веществ между тканями организма и внешней средой. В организме человека циркуляция крови осуществляется по замкнутой сердечно-сосудистой системе.
Инструкция
У человека, млекопитающих и птиц сердце четырехкамерное, сплошная продольная перегородка разделяет его на правую и левую половины, каждая из которых делится на две камеры - предсердие и желудочек. Эти две камеры сообщаются между собой отверстиями, оснащенными створчатыми клапанами. Клапаны способны открываться в одном направлении, поэтому они пропускают кровь только из в желудочки.
Сердце находится в грудной полости, его окружает соединительнотканная оболочка, которую называют околосердечной сумкой. Две его трети располагаются в левой части грудной полости, а одна треть - в правой. Околосердечная сумка защищает сердце, слизистый секрет, который она выделяет, уменьшает трение при сокращении.
Артериями называют сосуды, по которым кровь перемещается от сердца к органам и тканям, а венами - по которым она доставляется к сердцу. Тонкие артерии (артериолы) и вены (венулы) соединяются между собой сетью кровеносных капилляров.
Нижняя и верхняя полые вены впадают в правое предсердие, а две легочные - в левое. Благодаря работе створчатых и полулунных клапанов ток крови в сердце идет только в одном направлении - из предсердий в желудочки. Из кровь поступает в легочный ствол и аорту.
Сердечный цикл - это период, в течение которого происходит одно сокращение сердца и его последующее расслабление. Систолой называют сокращение сердечной мышцы, а диастолой - ее расслабление. Цикл включает в себя три фазы: сокращение предсердий (0,1 с), сокращение желудочков (0,3 с), а также общее расслабление предсердий и желудочков (0,4 с).
Ритмические сокращения и расслабления предсердий и желудочков обеспечивают движение крови в одном направлении, из желудочков она поступает в малый (легочный) и большой (туловищный) круги кровообращения.
Сердце — это мощнейший насос, который обеспечивает кровоснабжение всего организма. Все его отделы имеют огромное значение, при выпадении функции хотя бы одного из них, происходит нарушение работы всего органа в целом. Наиболее часто встречается ситуация, когда первым страдает левый желудочек, а затем уже — другие отделы сердца человека. Это связано с тем, что именно на него приходится наибольшая нагрузка: отсюда кровь попадает в большой круг кровообращения.
Левый желудочек — это самая большая камера сердца. Он сообщается с левым предсердием посредством левого атриовентрикулярного отверстия, а от правого желудочка полностью отгорожен межжелудочковой перегородкой. От него отходит аорта, по которой кровь, богатая кислородом, попадает в более мелкие артерии, и далее — ко всем органам и тканям человека (в данном разделе мы рассматриваем норму и не касаемся транспозиции аорты и легочной артерии, когда два магистральных ствола поменяны местами). Левый желудочек имеет форму перевернутого конуса. Это единственный желудочек сердца, принимающий участие в формировании его верхушки . Именно из-за его больших размеров по сравнению с правым желудочком в народе принято считать, что сердце располагается слева, хотя истина состоит в том, что оно находится практически посередине.
Толщина стенки левого желудочка составляет около 10-15мм, что почти в 2-3 раза превышает данное значение для правого желудочка. Это связано с тем, что миокард слева развит гораздо лучше: дело в более высоких нагрузках. Чем больший объем работы приходится выполнять, тем толще стенка сердца. Левый желудочек должен протолкнуть кровь в большой круг кровообращения, в то время как правый отвечает за малый круг. Не удивительно, что в норме последний развит гораздо слабее, и толщина его меньше.
Левое предсердно-желудочковое отверстие закрыто митральным клапаном, который состоит из двух створок: передней и задней. Передняя находится непосредственно рядом с перегородкой между желудочками, а задняя — кнаружи от нее. От каждой створки отходят сухожильные нити — хорды, при помощи которых они крепятся к сосочковым мышцам. Именно за счет этих мышц и функционирует клапан, благодаря чему кровь во время систолы не вытекает обратно в левое предсердие. Сосочковые мышцы крепятся к выступам миокарда на внутренней поверхности желудочка — мясистым трабекулам. Трабекулы хорошо развиты в области верхушки сердца и межжелудочковой перегородки, но в целом в левом желудочке трабекул меньше, чем в правом.
Количество сухожильных хорд и их длина индивидуальны. У детей хорды постепенно удлиняются с возрастом, однако то, какая именно будет у них длина, зависит от размера сосочковых мышц: между их длиной и размером хорд существует обратная зависимость. Как правило, хорды, идущие от одной мышцы, крепятся к одной створке. Кроме того, существуют хорды, которые соединяют сосочковые мышцы не со створками клапана, а с трабекулами (но таких нитей значительно меньше). В отверстии аорты имеется полулунный клапан, работающий по другому принципу. Благодаря ему кровь не попадает из аорты обратно в сердце.
Возбуждение на миокард левого желудочка распространяется через левую ножку пучка Гиса. Это единственный желудочек сердца, импульс к которому проходит по двум ветвям — передней и задней (правая ножка пучка Гиса ветвей не имеет).
Физиология левого желудочка
В норме правый и левый желудочки функционируют синхронно. В их работе выделяют систолу (сокращение) и диастолу (расслабление). Именно сокращение левого желудочка принято называть систолой всего сердца. Во время систолы выделяют два периода, подразделяющихся на фазы:
- Период напряжения: фаза асинхронного сокращения; фаза изометрического сокращения.
- Период изгнания: фаза быстрого изгнания; фаза медленного изгнания крови.
В фазу асинхронного сокращения миокарда отдельные пучки мышечных волокон сердечной стенки сокращаются неравномерно, что связано с неравномерным распространением возбуждения между ними. В это время атриовентрикулярный клапан закрыт. Затем, когда все волокна миокарда охвачены возбуждением, давление внутри желудочков возрастает, клапан закрывается и полость становится замкнутой.
Затем, когда давление крови на стенки левого желудочка достигает 70-80 мм рт.ст., и разница давлений между ним и аортой достигает 1-2 мм рт.ст., открывается полулунный клапан, и кровь из сердца через открывшееся отверстие попадает в аорту: сначала быстро (пока волокна миокарда еще сокращаются), а затем более медленно. В конце концов возникающий обратный ток крови из аорты захлопывает полулунные клапаны.
Затем, в результате расслабления миокарда желудочка открывается предсердно-желудочковое отверстие, кровь из предсердия устремляется в открывшуюся полость, и процесс повторяется. Чтобы все протекало гладко, необходимо, чтобы стенки желудочка, створки клапанов, хорды, трабекулы, сосочковые мышцы были в хорошем состоянии. Любые патологические изменения вышеперечисленных структур приводят к нарушениям в работе сердца.
Патологии левого желудочка
Единственный желудочек сердца, который отвечает изменениям толщины стенки на высокие физические или психоэмоциональные нагрузки у человека, — это левый. Правый желудочек гиперторофируется только в случае легочной патологии или порока сердца, в то время как левый — и при артериальной гипертензии, и при частых стрессах, и при физических нагрузках у спортсменов. Его миокард изначально развит сильнее, а при повышении нагрузок начинается его гипертрофия.
Сначала этот процесс скомпенсирован, и он никак не сказывается на кровообращении, однако со временем развивается сердечная недостаточность. Это связано с тем, что новая высокая толщина стенки не позволяет нормально кровоснабжать и иннервировать миокард, в результате стенка становится дряблой. Кроме того, нарушается наполнение желудочка кровью из левого предсердия, это значит, что со временем предсердие также гипертрофируется, затем процесс может перейти и на правые отделы сердца (сначала правое предсердие, а затем — и правый желудочек). Кроме того, высокая толщина миокарда способствует нарушению расслабления сердца, а значит — повышению нагрузки на него. Также велик риск развития аритмий.
Помимо гипертрофии, важное место среди патологий сердца занимают пороки. Они могут быть врожденные или приобретенные. Врожденные пороки обусловлены нарушениями эмбрионального развития. Это могут быть неправильно сформировавшиеся клапаны, хорды несоответствующей длины, незаращение перегородки между желудочками или транспозиция магистральных сосудов. Очень часто встречаются сочетания транспозиции с другими пороками. Такое состояние требует незамедлительного хирургического вмешательства для спасения жизни ребенка, однако, к сожалению, далеко не в каждом случае операция может спасти жизнь маленького человека с такой патологией.
В результате транспозиции аорты и легочной артерии происходит разобщение большого и малого кругов кровообращения. Это значит, что ткани не будут получать кислород в достаточном количестве.
Если у ребенка есть дефект перегородки между желудочками или предсердиями, то артериальная и венозная кровь будут смешиваться, за счет чего будет возможна жизнь. Дети, у которых транспозиция магистральных сосудов сочетается с незаращением перегородки, имеют синюшный цвет кожи. В первое время это единственный симптом, но в дальнейшем к нему присоединяется полная клиническая картина.
Если же транспозиция является изолированным пороком, то смерть от гипоксии наступает практически мгновенно. Иногда транспозицию выявляют еще во внутриутробном периоде, в этом случае заранее готовятся к операции. Оперативное лечение при транспозиции магистральных сосудов может быть радикальным или паллиативным. Обязательного лечения требуют и другие пороки, связанные с левым желудочком: когда неправильно развит митральный клапан между левым желудочком и предсердием или клапан аорты. Чаще всего лечение данных патологий также состоит в проведении операции.
Функция левого желудочка состоит в выбросе артериальной крови в большой круг кровообращения, а значит, в снабжении всех органов и тканей кислородом и питательными веществами. Чтобы он лучше мог справляться со своей задачей, не следует предлагать ему чрезмерных нагрузок. Должны быть умеренные физические тренировки без перенапряжения. И, конечно, для всего сердца в целом и для левого желудочка в частности необходим здоровый образ жизни, который состоит в отказе от вредных привычек, рациональном режиме дня, правильном питании и т.д. Забота о сердце должна начинаться с молодых лет, тогда жизнь человека будет долгой и счастливой.
Являясь двигателем общей системы кровообращения, сердце в прямом смысле с головы до пят снабжает кровью тело (большой круг кровообращения), а также перекачивает ее через легкие (малый круг кровообращения). При этом сердце работает не просто как механический насос, но целенаправленно, в соответствии с потребностью органов в кислороде, распределяет свою полезную работу.
Кровообращение
Нарушения функций сердечной деятельности настолько тесно связаны с патологией кровообращения, что для их обозначения часто используют общее название - болезни сердечно-сосудистой системы.
Венозная кровь, содержащая малое количество кислорода и богатая шлаками, из внутренних органов, конечностей, мускулатуры и т.д. подобно сточным водам в системе канализации поступает в вены, а по ним, преодолевая силу тяжести — в сердце. Нижняя полая вена, куда поступает кровь из нижних конечностей, области живота и грудной клетки, а также верхняя полая вена, вбирающая кровь из области головы и шеи, независимо друг от друга входят в правое предсердие. Оно выполняет роль как бы своеобразного сборного резервуара для поступающей в сердце венозной крови. За счет сокращения мускулатуры предсердия и открытия трехстворчатого сердечного клапана кровь из правого предсердия поступает в правый желудочек сердца. При сокращении мускулатуры этого желудочка из-за возникающего избыточного давления створки трехстворчатого клапана закрывают отверстие между правым предсердием и правым желудочком. Венозная кровь не может вернуться в предсердие и поэтому, поступая под давлением в легочную артерию, большой кровеносный сосуд, связывающий сердце и легкие, проходит через легкие.
Название артерии — легочная или пульмональная
— само по себе курьезно, так как по ней течет только венозная кровь (т.е. с недостаточным содержанием кислорода). Название же происходит от того, что все исходящие от сердца кровеносные сосуды принято называть артериями, даже в том случае, если они выполняют функции вен.
В легком (или в легких, ибо у нас как известно имеются две независимые половины легкого) происходит газообмен. Растворенный в крови углекислый газ, возникший в результате обмена веществ, в легких заменяется кислородом. Обогащенная кислородом «новая» кровь из легких по четырем легочным венам (содержащим артериальную кровь) поступает в левое предсердие. Если в правом предсердии собирается венозная кровь, предназначенная для поступления в легкие, то левое предсердие служит резервуаром для сбора артериальной крови. Перед предсердием нет ответвления артерий, поэтому вся кровь проходит через левый желудочек. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек. Если не отклоняться от созданного общего представления, то следует сказать, что он является как бы главным двигателем системы кровообращения. Его мышечная стенка самая толстая и мощная, и на его долю приходится большая часть сердечной деятельности. При сжатии мышечной стенки уменьшается объем желудочка, возрастает давление, что заставляет работать митральный клапан, закрывающийся наподобие вентиля и исключающий обратный ток крови в левое предсердие и легкие. Под давлением около 16 килопаскалей (120-130 мм рт. ст.), а часто и под более высоким давлением, кровь перекачивается затем в самую большую артерию организма — аорту. С каждым ударом сердца в нее молниеносно выбрасывается около 70 миллилитров крови.
Утомление мышечной стенки сердца приводит к понижению давления и закрытию аортального клапана, что препятствует возвращению крови в сердце.
У проходящей вблизи сердца аорты есть еще и особая функция: сокращение сердца происходит, сопровождаясь толчками, и выбрасываемой крови как бы придается ускорение; если бы аорте не был присущ эффект «воздушной камеры», то в периферических сосудах кровь не текла бы, а выбрасывалась толчками и останавливалась. Принимая объем крови, аорта расширяется, а затем, благодаря эластичности стенки, поток крови далее движется более равномерно. Принципиально это можно сравнить с действием воздушного мешка волынки, где воздух, толчками нагнетаемый музыкантом, аналогично описанному выше, приобретает затем постоянное давление. Естественно аорте не «удается добиться» полной равномерности тока крови, о чем и свидетельствуют пульсирующие периферийные артерии. Если же стенка аорты утратила необходимую эластичность и не способна более в достаточной мере обеспечить этот амортизирующий эффект, то результатом является повышенное систолическое давление крови, вызывающее дополнительную нагрузку на сердце.
Пульс
В тесной взаимосвязи с описанным феноменом находится пульс
— ударная волна, вызванная в артериях деятельностью сердца. В принципе пульс можно измерить на любой крупной артерии, но многие сосуды расположены так глубоко в мышечной ткани, что почти не прощупываются. Как правило, пульс прощупывается на запястье, так как артериальные сосуды предплечья здесь находятся непосредственно под кожным покровом. Но пульс можно прощупывать также и на шейной артерии, артерии пахового сгиба, подколенной впадины или на внешней поверхности стопы (пульс стопы). При измерении следует учитывать, что пульс — это волна от удара сердца, а не сам кровоток! При точных измерениях можно установить разницу во времени от удара сердца до подхода волны пульса к запястью. Этот метод позволяет определить состояние стенок сосудов — чем они тверже, тем меньше время прохождения волны по ним. Чаще всего «пульсирование» (счет количества ударов пульса) используется для определения частоты сердечных сокращений и регулярности сердцебиения. Разумеется, при этом возможны ошибки. При заболеваниях сердца или очень быстром и соответственно неритмичном сердцебиении иногда может выбрасываться слишком малое количество крови и в этом случае не каждый удар сердца способен вызвать пульсовую волну.
Однако это легко установить при выслушивании сердца с одновременным контролем пульса. Опытному специалисту прощупывание пульса дает также сведения о кровяном давлении и стабильности кровообращения. Для этого необходимо в прямом смысле слова иметь как хорошее чутье, так и осязание в кончиках пальцев. Иногда прощупывание пульса, особенно в кинофильмах, представляется как метод определения состояния смерти. Но это лишь метод поверхностного определения. При этом надо учитывать, что наличие пульса — это доказательство сердечной деятельности, его же отсутствие — не доказательство остановки сердца! Недооценка этих положений может привести к высшей степени опасным ошибкам. Если сердцебиение очень слабое, но сердце ещё работает, например как при тяжелом сосудистом коллапсе, то пульс может не прощупываться, что происходит в случае, если его прощупывает неспециалист; вместе с тем необходимо предпринять все меры для оказания помощи больному с целью сохранения его жизни. Более надежно прощупывание пульса на шее или выслушивание сердечных тонов. Но и это дает не всегда однозначные результаты. Основной принцип здесь такой: лучше переусердствовать в принятии мер по возвращению к жизни, чем по ошибке не предпринимать их вообще!
Прощупывание пульса на стопе для неспециалистов также представляет собой достаточную трудность. Врачу же этот простой метод исследования позволяет сделать вывод о возможных нарушениях кровообращения в нижних конечностях и изменениях структуры сосудов. То же самое относится и к пульсу на верхних конечностях, если пульс на них сильно различается, что может служить доказательством изменения структуры сосудов в области шеи или грудной клетки.
Современные методы исследования позволяют с высокой точностью записать и проанализировать кривую пульса, например, во взаимосвязи с электрокардиограммой, тонами и шумами сердца. В определенном смысле пульс является языком системы крово¬обращения, понимать который могут лишь специалисты с опытом.
Кровяное давление
Из всех параметров и результатов исследования системы кровообращения наибольшим вниманием постоянно пользуются показатели кровяного давления. Для диагностики они, безусловно, имеют большое значение, однако следует учитывать, что данные измерений подвержены влиянию раз¬личных факторов (медикаменты, волнения, нарушение функций почек и т.д.). Ни в коем случае не должно вызывать тревогу и считаться показателем ухудшения состояния здоровья превышение на 10 и даже на 20 тор или миллиметров ртутного столба данные, полученные при измерении по сравнению с показателями предыдущего контроля. В особенности, если это относится к самому высокому из двух показателей — показателю систолического давления, получаемому в момент сокращения сердечной мышцы.
Диастолический показатель, полученный в момент расслабления сердечной мышцы, чаще всего незначительно отличается от показателей предыдущего контроля. Колебания в показателях кровяного давления могут быть обусловлены волнением во время приема у врача, волнением за результат анализов, подъемом по лестнице, к кабинету врача и мн. др., поэтому врачи часто измеряют кровяное давление не сразу в начале консультации. Известно также, что существенно повышаются показатели кровяного давления — прежде всего систолическое — у работников искусств перед выступлением, у спортсменов перед стартом, у ораторов перед началом речи, поэтому даже у одного человека нет постоянных показателей кровяного давления. Это следует постоянно учитывать при сравнениях и оценке результатов лечения.
При наличии представления о сердечной деятельности легко объяснить за счет чего возникают данные измерения.
Внезапно сжимаясь, левый желудочек сердца выбрасывает в аорту определенное количество крови, чаще всего 70 миллилитров. Наполняясь, аорта расширяется, давление в ней возрастает. В автомобильной шине, как известно, давление также возрастает при добавлении насосом очередной порции воздуха. Такое «высокое давление» называется систолическим
и возникает за счет систолы, т.е. сокращения мышцы сердца. Это максимальное давление, создаваемое в аорте и артериях. После совершения сердцем работы и расслабления его мускулатуры давление крови, благодаря наличию у аорты функции воздушной камеры, постепенно падает. Минимальный показатель давления, полученный во время расслабления желудочков сердца, называется диастолическим кровяным давлением, которое при измерениях постоянно указывается вторым.
Общепринятый метод измерения кровяного давления является косвенным, т.е. давление в артериях определяется не измерительным зондом, вводимым непосредственно в кровеносный сосуд, а осуществляется бескровно при помощи «хитрости». Для этого используется надувная манжетка, подсоединенная к ртутному манометру. Манжетка накладывается на плечо (кровяное давление может замеряться и на ногах, но при этом показатели будут иными), и надувается клапанный грушей. Возникающее в манжетке давление сжимает мускулатуру плеча, которая в свою очередь сужает большую артерию на руке. При равенстве давления в манжетке максимальному показателю давления кровь не перестает проходить через кровеносные сосуды руки. При измерении специально создается превышение внешнего давления над давлением в сосуде. Если же внешнее давление будет несколько меньше, то во время систолы небольшое количество крови будет проходить через искусственно сжатую артерию. Возникающие при этом удары прослушиваются при помощи стетоскопа. Полученный на шкале показатель является первым показателем, или показателем систолического кровяного давления . При дальнейшем понижении давления в манжетке уменьшается и ее воздействие на кровеносный сосуд. Есть показатель, при котором минимального кровяного давления в вене достаточно, чтобы уравнять давление в манжетке и несмотря на преграду беспрепятственно двигать кровь по артерии. Это показатель диастолического кровяного давления . Разницу между обоими показателями называют амплитудой кровяного давления .
Для кровяного давления не существует единого показателя нормы, что в некоторой степени объясняется воздействующими на него вышеуказанными факторами. Неверно также и представление о том, что с возрастом должны увеличиваться и показатели кровяного давления. Несомненно, у пожилых людей показатели давления зачастую более высокие из-за утраты стенками сосудов эластичности, но и это нельзя считать закономерным, нормальным процессом. Ориентировочным показателем нормы систолического кровяного давления считаются 120 миллиметров ртутного столба (мм рт.ст.) (16 кПа), диастолического — 80 мм рт.ст. (10 кПа).
Диастолические показатели свыше 100 мм рт.ст. (13 кПа) говорят о возможном
заболевании, систолические от 140 до 160 мм рт.ст. (18,5 до 21 кПа), показанные неоднократно, говорят о необходимости повышенного внимания к такому пациенту. Показатели свыше 160 мм рт.ст. (21 кПа) считаются повышенными, если нельзя определить причину, объясняющую кратковременное повышение давления. Но есть пациенты, как бы привыкшие к высокому кровяному давлению настолько, что воздействие медикаментов им даже приносит вред. Как правило, это происходит в результате некоторых заболеваний почек. При недостаточном кровоснабжении почки вырабатывают особое вещество (ангиотензин
), вызывающее повышение кровяного давления, за счет чего практически преодолеваются препятствия в почечных сосудах, а кровоснабжение усиливается. В этих условиях повышенное давление — необходимость.
Стремление же без учета взаимосвязей резко понизить давление может иметь тяжелые последствия. К оценке показателей кровяного давления нельзя подходить упрощенно. Следует учитывать влияние слишком большого количества факторов и недостаточность данных, полученных в результате однократного измерения в определенной ситуации.
Электрокардиограмма (ЭКГ)
Запись кривой работы сердца относится в настоящее время к наиболее распространенным методам исследования. Именно исследования, а не лечения! И все же иногда еще приходится слышать от пациентов: «После последней ЭКГ я чувствую себя гораздо лучше, мне так здорово это помогло!»
. За последние десятилетия технические возможности записи электрокардиограммы были усовершенствованы. Очень многие болезни сердца можно установить при помощи ЭКГ, многие, но не все!
При помощи обычной ЭКГ не всегда можно определить порок сердца, к тому же незначительные изменения показателей ЭКГ могут быть вызваны и не болезнью.
ЭКГ регистрирует сумму показателей многочисленных электрических процессов, происходящих в сердечной мышце. Эти отдельные, так называемые рабочие токи минимальной мощности, могут фиксироваться лишь очень чувствительной аппаратурой. И требуется много знаний и опыта, чтобы правильно расшифровать данные физиологических процессов, происходящих при возбуждении сердечной мышцы и воспроизводимых ЭКГ.
В ходе записи электрокардиограммы происходят следующие процессы: возбуждение мышцы сердца, вызванное нервным импульсом, электрическим, химическим или механическим раздражителем мышечного волокна, что сопровождается изменением электрического заряда на поверхности мышцы. Имеющие электрический заряд частицы (ионы), проходя через стенки клеток «возбужденного» участка сердечной мышцы, вызывают кратковременное (на доли секунды) изменение электрического напряжения на поверхности его клеток. При подсоединении к этой поверхности мышечных волокон чувствительного датчика для измерения разницы напряжения с находящимися в покое, т.е. не имеющим электрического заряда, участком мышцы выявляется существенная разница потенциалов, которая на графике отражается в виде зубца.
Эти процессы характерны для любой мышцы, в том числе и сердечной. И в ходе ЭКГ регистрируется не разница напряжения между какими-либо отдельными мышечными волокнами, а измеряется сумма разниц потенциалов всех мышечных волокон. Например, измеряется разница напряжения между верхушкой и основанием сердца. Не существует какого-либо одного показателя или одной единственной типичной электрокардиограммы. Возможно бесчисленное множество кривых, в зависимости от того, где находятся точки измерений, поэтому для постановки диагноза в большинстве случаев недостаточно наличия лишь единственного графика измерений (его называют «отведение»). Для объективной оценки работы сердца анализируют данные от нескольких одновременно взятых отведений.
При помощи ЭКГ можно легко определить отклонения в образовании и проведении раздражения, а также хода процесса возбуждения и сокращения сердечной мышцы. Путем сравнения различных кривых можно определить даже положение сердца.
Обычная ЭКГ представляет собой типичное чередование волн или зубцов с расположенными между ними отрезками. Для оценки сердечной деятельности большое значение имеют как форма, направление отклонения и ширина волн, так и интервалы между ними. Расшифровка ЭКГ предполагает наличие большого опыта и точных знаний электрофизических процессов, происходящих в сердце и на его поверхности. Точная расшифровка ЭКГ не может быть краткой и поверхностной. Показатели кривой необходимо выверить и сравнить.
Сам пациент не в состоянии расшифровать ЭКГ даже при внимательном рассмотрении нескольких таких кривых. Важно и то, что медикаменты могут вызвать изменения типичной кривой сердечного тока. В особенности это относится к сердечным препаратам, поэтому врачу, расшифровывающему показания ЭКГ, необходимо сообщить, когда и в какой дозировке они принимались.
Волны и зубцы на ЭКГ обозначаются буквами, начиная с буквы Р.
Здесь невозможно рассказать о значении всех показателей кривой работы сердца. Приведем лишь один из примеров возможностей диагностики:
первая волна, обозначаемая буквой Р, показывает возбуждение, т.е. начинающееся сокращение мышц предсердий. Остальная мускулатура сердца в этой фазе находится в состоянии покоя. Затем возбуждение через узел Ашофа-Тавары характерным образом передается мышцам желудочков. Этому моменту передачи
возбуждения (и заполнения желудочков кровью из предсердий) на графике соответствует отрезок между окончанием волны Р и началом направленного в большинстве случаев вниз зубца. Длина этого отрезка показывает «правильно» ли образуемое синусовым узлом раздражение передается сердечным мышцам, или при передаче имеются задержки и нарушения. Случаи нерегулярной передачи импульсов синусовым узлом нередки. Узел Ашофа-Тавары
(называемый также атриовентрикулярным
или предсердно-желудочковым узлом
) как бы блокирует или «фильтрует» электрические возбуждения, «пропуская» лишь каждое второе или третье из них. В этом случае говорят об атриовентрикулярном блокаде (блокаде AV) различной степени, который относится лишь к чисто электрокардиографческим диагнозам.
При помощи ЭКГ можно точно установить также место, размеры, продолжительность и степень тяжести инфаркта миокарда, т.к. пораженная, отмершая ткань сердечной мышцы не поддается электрическому возбуждению, а подобные «глухие» к электричеству участки сердечной мышцы деформируют типичную кривую ЭКГ. Но для постановки этого диагноза на основе данных ЭКГ требуется опыт и глубокие медицинские знания. Полностью «нормальной» ЭКГ практически не существует. На идеальную кривую влияет изменение положения сердца в результате дыхания, воздействие измерительной аппаратуры, напряжение мышц пациента («мышечный тремор»). Поэтому при оценке данных врачу всегда оказывает большую помощь наличие ранее снятых ЭКГ пациента.
В 1924 году Эйнтховену, основоположнику ЭКГ, была присуждена Нобелевская премия.
С тех пор его метод во всем мире превратился в один из важнейших методов исследований, без которого вряд ли теперь можно представить себе медицинскую практику. Однако о границах возможностей диагностики с использованием ЭКГ также важно иметь представление.
ЭКГ ничего не может сказать о болях, самочувствии, не всегда надежно определяет наличие пороков сердца и т.д. С другой стороны, может отражать не существующие болезненные процессы (например, после принятия пациентом медикаментов). При полностью нормальных показателях ЭКГ может иметь место болезнь сердца, поэтому и сегодня показатели ЭКГ врач должен оценивать в совокупности с данными других исследований. И конечно же, ЭКГ никогда не заменит прежде всего непосредственной беседы с врачом (анамнез) и тщательного медицинского обследования физического и психического состояния пациента. Это не чудодейственный, хотя и очень важный, однако имеющий границы показаний метод диагностики.
Тоны сердца
По-видимому, наиболее типичным изображением врача является его изображение со стетоскопом за обследованием (выслушиванием, т.е. аускультацией) сердца. И действительно, выслушивание сердечных тонов относится к наиболее распространенным, почти ритуальным действиям врача. Ценность этих данных неоспорима, хотя современные методы исследований, прежде всего более объективные и поддающиеся регистрации методы (запись тонов сердца через микрофон), существенно дополняют данные аускультации. Ведь незначительное, незамеченное при выслушивании отклонение может быть причиной тяжелой болезни сердца или даже инфаркта миокарда. И все же при помощи этого на первый взгляд простого, но требующего большого усердия для овладения им метода, видимо можно определять регулярность сердцебиения и, прежде всего, наличие пороков сердца. Вызывает уважение то, с какой точностью опытные кардиологи (кардиология — наука о заболеваниях сердца), пользуясь лишь стетоскопом, могут определить место, степень сложности и проявления последствий порока сердца.
Критерии оценки ритма работы сердца те же, что и при определении пульса, разница заключается лишь в том, что в данном случае сердечная деятельность не определяется прощупыванием ударной волны, а воспринимается акустически через сердечные тоны. При выслушивании сердца можно определить наличие дополни¬тельных промежуточных ударов или экстрасистол.
Выслушиванием можно определить и остановку сердечной деятельности. Это значительно надежнее, чем прощупывание пульса.
Прослушиваемые сердечные тоны имеют характерные «мелодии». Сердце — это не равномерно работающий часовой механизм, хотя его с часами часто сравнивают. «Влюбленное сердце» не бьется как часы со звуком «тик-так», что иногда можно услышать в песнях. В художественно-звуковом оформлении звук удара сердца скорее напоминает звук «думм-тик». Первый сердечный тон — глухой, протяжный, гудящий; второй тон — выше, короче, резче. Первый тон возникает за счет спонтанного сокращения мышц желудочков и быстрого замыкания створчатых клапанов между желудочком сердца и предсердием. Он характеризует начальный этап работы сердца — систолу. Второй тон возникает, в основном, при закрытии аортального клапана. Он характеризует окончание сокращения сердечной мышцы. Часто шумы полностью не совпадают, тогда их называют раздельными тонами сердца. Иногда прослушивается и третий, тихий сердечный тон.
Точное определение обоих сердечных тонов важно, прежде всего, при оценке и классификации нехарактерных сердечных шумов. Для диагностики важно знать, когда прослушивается подобный сердечный шум — перед первым, или между первым и вторым тонами, что позволяет определить многие пороки сердца, хотя сегодня ни один врач больше не руководствуется лишь одними этими данными.
Шумы сердца
Тоны сердца всегда различимы при его работе. Но наряду с этим при выслушивании сердца, врач концентрирует свое внимание прежде всего на нетипичных, нерегулярно появляющихся в ходе сердечной деятельности шумах. Определение и классификация таких шумов требует большого опыта. Они возникают при различных нарушениях кровотока. Например, при обызвествлениях или похожих на соединительную ткань отложениях, когда клапаны сердца потеряли эластичность и способность открываться полностью. На пути вытекающей крови возникает как бы стена плотины, через которую ток крови, образуя завихрения, может проникать лишь по узкому каналу. Образующийся при этом шум можно прослушать.
Постановку диагноза порока сердца следует осуществлять во взаимосвязи определения места наибольшей слышимости сердечных шумов и сравнения их по времени с сердечными тонами (а тем самым и с окончанием фазы работы сердца).
Пример: из-за известковых отложений произошло сужение аортального клапана. Он потерял способность открываться полностью. При выталкивании крови из сердца регулярно возникают завихрения, вызывающие появление шумов. В ходе систолы, т.е. между появлением первого и второго сердечного тона, сердце качает кровь из левого желудочка. При стенозе аорты над аортальным клапаном между первым и вторым сердечными тонами можно услышать как бы «скрежещущий шум». В этом случае мелодия сердца будет напоминать звук «думм-ш-тик». В действительности же эти звуки не так уж легко услышать и точно классифицировать. Тем более, что изменения в сердечных клапанах зачастую проявляются комбинировано, так как потерявший эластичность, обызвествленный сердечный клапан не только препятствует протеканию крови, но и теряет способность плотно смыкаться, вызывая наряду с упомянутым стенозом еще и недостаточность, приводящую к появлению иных шумов (возврат крови через неплотно смыкающийся клапан).
Шумы сердца не всегда являются признаком болезни. Несущественные изменения митрального клапана могут явиться причиной появления отчетливо прослушиваемых шумов сердца, не нанося при этом явного ущерба гемодинамике, протеканию крови. Ведь небольшой приток реки также вызывает завихрения, не влияя при этом на ее течение.
Когда при сильном возбуждении или напряжении физических усилий «сердце вырывается из груди» и человек сам отчетливо слышит его биение, для окружающих все же оно остается неслышимым. Эта усиленная работа сердца ощущается как бы внутренне, так как по кровеносным сосудам она передается уху.
Верхушечный толчок сердца
Сокращаясь, сердце постоянно несколько смещается в грудной клетке вдоль продольной оси. При усиленной сердечной деятельности, а также у людей без чрезмерной жировой прослойки в левой нижней части груди прощупывается верхушечный толчок сердца. Это нормальное явление. Оно может иметь значение при увеличенном сердце, весьма значительном его смещении влево или слишком ощутимом и сильном сердцебиении. В большинстве случаев верхушечный толчок сердца проявляется в виде ощутимого «биения» сердца. У «узкогрудых» людей его можно даже наблюдать визуально, однако из этого отнюдь не следует, что причиной тому являются вызванные болезнью изменения сердца. Прощупывание верхушечного толчка сердца позволяет врачу сделать вывод об анатомическом расположении и величине сердца в прямом, а не переносном смысле слова. Если говорить в переносном смысле далее, то, например, в пятках сердце не прощупаешь, хотя при сильном страхе (возбуждении) брюшная аорта и другие крупные сосуды могут передавать его ощутимые удары.
Остановка сердца
Затухание сердечной деятельности (остановка сердца) всегда событие весьма драматическое и опасное для жизни, но его нельзя отождествлять с необратимой смертью. Есть масса примеров, когда благодаря своевременной медицинской помощи восстанавливались функции сердца (например, при помощи массажа сердца, электростимуляции, называемой иногда «шоком» и т.д.).
Причины внезапной остановки сердца различны. В конечном итоге опасность представляет собой «нехватка горючего» в клетках сердечной мышцы, вынужденно возникающая вследствие нарушения циркуляции крови. В отношении недостатка кислорода сердечная мышца очень чувствительна. Каждую минуту ей необходимо около 350 миллилитров кислорода. Один грамм сердечной мышцы потребляет в три раза большее количество кислорода, чем один грамм считающегося особо зависимым от снабжения кислородом мозга. На сердечную деятельность влияют недостаток кислородсодержащей крови или отсутствие других энергоносителей, а также нарушения калиево-натриевого обмена. Остановка сердца может быть вызвана и другими причинами: поражением током, кровотечением в области образования раздражения сердечной мышцы, сердечными ядами и др., но в этом случае функционально она происходит обходным путем. При прекращении сердцебиения отдельные мышечные волокна, некоординированно, все еще продолжают стягиваться. Отсутствие сердцебиения и выброса крови приводит к тому, что кровь в достаточном количестве перестает поступать в легкие, а само сердце не получает больше в достатке насыщенной кислородом крови. Сердце медленно как бы задыхается. При устранении причин остановки сердца всегда следует стремиться к восстановлению его стабильного кровоснабжения, например путем эффективного массажа сердца. Использование одних лишь медикаментов в данном случае эффекта не дает.
Исследования функции сердца
В распоряжении врача имеется множество методов оценки функциональной способности сердца. К ним относятся и сравнительно простые виды проверок, такие как измерение частоты сердечных сокращений после приседаний, измерение кровяного давления стоя после приседаний и мн.др. Особое значение в последние десятилетия приобрели методы непосредственных измерений на работающем сердце, позволяющие получать данные о способе функционирования сердца и возможных нарушениях. В конце 1977 года лауреат Нобелевской премии профессор В. Форссман был удостоен звания почетного доктора берлинского университета имени Гумбольдта — так было отмечено его новаторство, заключавшееся в проведении ровно 50 лет тому назад опытов на самом себе по введению в сердце тонкого зонда. Эти опыты тогда еще юного хирурга стали предпосылкой современной сердечной диагностики и основой минимально рискованной хирургии на сердце.
Между тем введение тонкого катетера в сердце превратилось в обычный метод исследования в некоторых специальных областях. Вводимый через большую вену и находящийся непосредственно в сердце подобный катетер позволяет проводить в различных полостях сердца измерение кровяного давления, степени насыщенности крови кислородом, кровотока и многое другое. Заполняя через катетер полости сердца рентгеновской контрастной жидкостью, можно с точностью определить место дефекта сердца, например, дефект его перегородки. Можно также определить размеры дефекта, количество крови, поступающее с каждым ударом в другую половину сердца, и многое другое. Целевое заполнение коронарных сосудов контрастными средствами позволяет определить наличие и место сужения сосудов. Добавляя вещества с радиоактивной маркировкой, накапливающиеся в сердечной мышце, и регистрируя радиоактивное излучение, можно с точностью установить место ограниченной активности. Подобное излучение совершенно без¬вредно для организма (ограниченная доза, короткое время воздействия). Все эти методы исследований служат одному — максимально точному определению болезненных процессов и функциональных расстройств сердца. Они используются в специализированных учреждениях и их развитие позволит максимально сократить степень риска в диагностике. Они помогают получить во все возрастающем объеме более точные данные о сердечной деятельности. Правда, стетоскоп врача также не потерял своей значимости, однако за счет этих методов он обрел множество новых помощников.
Шокотерапия сердца
Знание функциональных норм работы сердца объясняют процессы, происходящие во многих случаях столь драматичных «шоков», при мерцании сердца и его остановке.
Как уже указывалось, в сердце могут наступать полностью беспорядочные и бесполезные для кровообращения сокращения отдельных участков мышц, так как такое мерцающее сердце не перекачивает кровь.
Из этого состояния сердце можно вывести и вернуть к нормальной работе дозированным электрическим импульсом. Разряд тока как бы направляет работу сердца в нужное русло, придавая ей синхронность относительно сильным электрическим раздражением. Сердце вновь начинает выталкивать кровь, снабжая ею себя, и если эта мера дает эффект, вновь возвращается к нужному ритму. Так как разряд тока вызывает также и сокращение скелетных мышц, находящийся в бессознательном состоянии пациент вскидывается, машет руками и пр. Это вызвано не реакцией на боль или стремлением защититься, а связано с воздействием тока на мускулатуру.
Электростимуляторы сердца
В последнее десятилетие широкое применение при лечении определенных сердечных недугов нашли электростимуляторы (искусственные стимуляторы) сердца. Однако их не следует и нецелесообразно использовать при лечении всех заболеваний сердца. При нарушении функций синусового узла и проводящей системы сердце перестает регулярно получать необходимые для своего сокращения импульсы, что, как правило, сопровождается обмороками, временной остановкой деятельности сердца и другими опасными для жизни явлениями. Повторяясь, они могут вызывать жалобы и симптомы, схожие с инфарктом миокарда.
Электро стимулятор не заменяет функции сердца!
Если медикаменты не могут вызвать интенсивной стимуляции ритмичной работы сердца, то обращаются за помощью приспособленного для имплантации электростимулятора, однако он не предназначен для подмены функций сердца.
Электростимулятор выполняет роль как бы нового центра управления, посылающего через определенные интервалы очень слабые импульсы тока, которые, проходя по тончайшим проводам, вызывают сокращение сердца. Электростимулятор состоит из проводков, вводимых в мускулатуру сердца, датчика импульсов и мощной батарейки. Благодаря проводимым разработкам, срок службы батареек постоянно увеличивается. И все же периодически их необходимо заменять, затрачивая при этом относительно небольшой объем работ.
Капсула величиной с ладонь оперативным путем помещается под кожным покровом грудной клетки, а в особых случаях — в области живота, и поэтому легко доступна хирургу. Во всем мире насчитывается около 1,2 миллиона граждан, пользующихся электростимуляторами сердца. Как правило, при себе у них имеется карточка, из которой при необходимости оказывающий помощь может почерпнуть данные о возможной причине выхода из строя электростимулятора, которой может быть «севшая» из-за длительного использования батарея. При прохождении контроля в аэропортах можно увидеть объявления предписывающие лицам, имеющим стимуляторы сердца, сообщать об этом при оформлении документов. Это дополнительная мера предосторожности от воздействия контрольной аппаратуры, которая может изменить ритм работы стимулятора. В большинстве своем современные приборы стимуляции надежно защищены от воздействия ультразвуковых волн окружающей среды. И все же, как говорится: кашу маслом не испортишь! Как правило, сердце со стимулятором работает в постоянном ритме, независимо от того, какую бы нагрузку не испытывал в данный момент организм. Созданные в последнее время стимуляторы могут даже приспосабливаться к нагрузкам, при этом используется здесь для управления работой стимулятора тот же феномен электричества, что и в ЭКГ. Стимулятор помогает работе сердца, но искусственным сердцем не является.
Работы по техническому совершенствованию искусственных стимуляторов сердца продолжаются — они направлены на дальнейшее уменьшение их размеров и создание новых источников питания.
Венозная кровь из верхней и нижней полых вен и вен сердца поступает в правое предсердие. У самого устья верхней полой вены в толще стенки предсердия расположен синусовый узел (узел Кейта-Флака), генерирующий биопотенциал, который по проводящим путям в стенке предсердия распространяется до предсердно-желудочкового узла (узел Ашоффа-Тавары). От предсердно-желудочкового узла берет начало предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса), по которому биопотенциал распространяется на миокард желудочков сердца.
Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек через правое предсердно-желудочковое отверстие, снабженное правым предсердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном. В клапане различают переднюю, заднюю и перегородочную створки, которые своими основаниями прикрепляются к фиброзному кольцу. Свободный край створок удерживается сухожильными хордами, соединенными с сосочковыми (папиллярными) мышцами. В систолу желудочков три створки герметично смыкаются, препятствуя обратному току крови в правое предсердие.
В правом желудочке различают приточный и выводной отделы, париетальную стенку и межжелудочковую перегородку. В последней - мышечную и перепончатую части. Мышечная часть перегородки делится на трабекулярную и инфундибулярную. Из многочисленных анатомических образований правого желудочка следует выделить три сосочковые мышцы, удерживающие хорды створок правого предсердно-желудочкового клапана.
Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол - легочную артерию, которая делится на правую и левую легочные артерии. Устье ствола легочной артерии снабжено клапаном, состоящим из трех полулунных створок. Пройдя через легкие, кровь по четырем легочным венам поступает в левое предсердие и далее через левое венозное отверстие в левый желудочек. Левое предсердно-желудочковое отверстие снабжено левым предсердно-желудочковым клапаном, который имеет две створки. Передняя и задняя створки левого предсердно-желудочкового клапана удерживаются сухожильными хордами, прикрепленными к сосочковым мышцам. В систолу края створок смыкаются герметично.
Из левого желудочка кровь поступает в аорту. Выход в аорту снабжен клапаном аорты, состоящим из трех полулунных створок.
Кровоснабжение сердца осуществляют две венечные (коронарные) артерии. Левая венечная артерия начинается из левого синуса аорты (синус Вальсальвы), проходит между легочным стволом и левым предсердием и направляется к передней поверхности сердца по левой венечной борозде, где делится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви.
Правая венечная артерия начинается от правого синуса аорты и по правой венечной борозде, отдав ветвь к синусовому узлу и выводному отделу правого желудочка, проходит к верхушке сердца.
Вены сердца впадают в венечный синус и непосредственно в правый желудочек и правое предсердие.
В покое сердце поглощает до 75% кислорода, содержащегося в артериальной крови, протекающей через миокард.
Механизм работы сердца. Из синусового узла возбуждение распространяется по миокарду предсердий, вызывая их сокращение. Через 0,02-0,03 с возбуждение достигает предсердно-желудочкового узла и после предсердно-желудочковой задержки на 0,04-0,07 с передается на предсердно-желудочковый пучок. Через 0,03-0,07 с возбуждение достигает миокарда желудочков, после чего наступает систола.
Сердечный цикл подразделяется на систолу и диастолу желудочков, в конце которой совершается систола предсердий.
Объем крови, выбрасываемой желудочком сердца, называют ударным, или систолическим, объемом сердца, а произведение ударного объема сердца на частоту сердечных сокращений в минуту - минутным объемом. Минутные объемы большого и малого круга кровообращения в норме равны. Минутный объем сердца, отнесенный к площади поверхности тела, обозначают сердечным индексом. Сердечный индекс выражают в литрах в минуту на 1 м 2 поверхности тела. Отношение ударного объема к площади поверхности тела называют ударным индексом.
Нормальное давление в левом желудочке и аорте не превышает 120 мм рт. ст., а в правом желудочке и в легочной артерии - 25 мм рт. ст. В норме между левым желудочком и аортой, между правым желудочком и легочной артерией разницы (градиента) систолического давления нет.
