Лекарственные препараты при болезни паркинсона. Правила применения препаратов для лечения болезни паркинсона Болезнь паркинсона какие препаратами лечат

Выдача бесплатных лекарств осуществляется по действующему рецепту лечащего врача. Выдачу производят только аптечные учреждения, заключившие договор на компенсацию затрат с пенсионным фондом.

Препараты при лечении болезни Паркинсона должны прежде всего пополнять недостающий дофамин в организме больного.

Но тяжесть заболевания требует назначения и вспомогательных лекарств – снотворных препаратов для нормализации сна, обезболивающих для облегчения тяжелых состояний больных.

Максимальный эффект лечения достигается при приеме витаминов и антиоксидантов.

Так же для лечения болезни применяют нейрохирургические , лечебную физкультуру, помощь психолога, воздействие медицинскими аппаратами.

Шошина Вера Николаевна

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

Болезнь Паркинсона как частная форма паркинсонизма до сих пор представляет в определенной степени загадку. Она – вторая по частоте после из нейродегенеративных нарушений. До сих пор заболевание не научились полностью излечивать, но хирургические методики и качественные таблетки от Паркинсона позволяют максимально отдалить во времени разрушительное действие этой сложнейшей патологии.

Подходы к лечению болезни Паркинсона

Заболевание известно человечеству уже много столетий, только оно не было изучено и систематизировано. Характерные признаки недуга в виде тремора, специфической походки и мышечной ригидности описывали многие древние авторы, включая Галена. Болезнь получила свое название от имени Джеймса Паркинсона, английского врача, написавшего труд «Эссе о дрожательном параличе» в 1817 году. Но к полноценным исследованиям приступили только в конце XIX – начале XX века.

В середине прошлого столетия выявили роль в развитии заболевания нарушения функций нейротрансмиттера дофамина. Открытие повлияло на методы лечения. Первым способом было применение алкалоидов белладонны (атропина), использовавшееся на рубеже позапрошлого и прошлого веков. В конце 30-х годов двадцатого столетия научились выполнять операции по разрушению базальных ганглиев, которые приносили ощутимые результаты.

В течение нескольких десятилетий хирургические методы лечения развивались и постоянно совершенствовались, но они оставались единственными действенными средствами по борьбе с болезнью, кроме применения антихолинергических препаратов. Их работа была направлена на блокирование ацетилхолина, природного медиатора.

В самом конце XX века предприняли обнадеживающие попытки лечения при помощи электростимуляции импульсами глубинных мозговых структур. Эти методики были признаны заслуживающими внимания и дальнейшего изучения для использования.

Но до изобретения средства под названием «Леводопа» лечение препаратами болезни Паркинсона было практически безнадежным делом.

Препараты на начальных стадиях болезни

Если у больного обнаруживается Паркинсона болезнь, лечение следует начинать как можно раньше. Хотя недуг и на данный момент считается неизлечимым, раннее применение специализированных препаратов помогает максимально отсрочить появление негативных признаков.

Наиболее распространенным на протяжении последних лет считается «Леводопа». Но это эффективное средство имеет довольно большое количество побочных проявлений, в частности, при длительном приеме значительных доз у больного развиваются трудноустранимые нарушения моторики.

Из-за этого, когда решается вопрос, чем лечить прогрессирующую болезнь Паркинсона, многие врачи предпочитают использовать современные альтернативные препараты, например, антагонисты дофамина – «Ропинирол», «Перголид», «Апоморфин», «Прамипексол» и другие.

Если больному давать указанные средства при первых же признаках дрожательного паралича, то применение «Леводопы» можно будет отложить на более поздний период, следовательно, уменьшить риск развития нарушений моторики. Однако и препараты-агонисты дофамина сами способны приводить к появлению таких же изменений.

Если больной старше 70 лет, то ограничение на применение «Леводопы» на него не распространяется.

Для использования на ранних стадиях болезни больше подходит монотерапия, то есть применение одного профильного препарата во избежание быстрого развития побочных эффектов.

Лекарства на поздних стадиях

Препараты при прогрессирующей болезни Паркинсона также могут применяться в монотерапии, но чаще используется комбинированный прием:

• «Леводопа» — основное на данный момент лекарство.
• «Амантадин», имеющий действие против болезни Паркинсона и стимулирующий выработку дофамина.
• «Сталево» и его аналоги, усиливающие эффективность «Леводопы» и продлевающие время ее действия.
• Ингибиторы МАО-В, например, «Разагилин», увеличивающий уровень концентрации дофамина и препятствующий его распаду.
• Агонисты дофаминовых рецепторов.
• Холинотропные средства.

Медикаментозное лечение дополняется физиотерапевтическими процедурами, ЛФК, занятиями с логопедом, направленными на коррекцию нарушений речи и глотания, психотерапия для социальной реабилитации.

Дополнительно для лечения сопутствующих признаков применяют симптоматические и поддерживающие препараты, например, незаменимая аминокислота фенилаланин. Она способна в организме больного превращаться в тирозин, участвующий в синтезе дофамина.

Используют нейростимулятор и для пожилых в тогда, когда они принимают «Леводопу», но организм слабо отзывается на лечение. В этом случае используется стимуляция глубоких структур мозга с разрушением некоторых подкорковых ядер. Это вызывает существенное улучшение состояния больного, отступление выраженных симптомов, повышение социализации человека. Врач может снизить дозировку препаратов от Паркинсона, что уменьшит негативные проявления и облегчит существования больного.

Использование стимулятора намного проще и безопаснее, чем применение электродов при классических формах вмешательства. Операция длится меньше, в черепе делается всего лишь одно небольшое отверстие. Для обработки применяется антисептик, а для профилактики инфекции дают противомикробный препарат. Риск есть всегда, но при такой ювелирной хирургии он минимальный. Единственное препятствие – высокая стоимость операции.

Применение нейростимулятора не исключает использование других способов лечения, включая медикаментозное, и самых передовых методик, находящихся в стадии разработки – генной инженерии и терапии стволовыми клетками, использования специальных вирусов, импульсной стимуляции нейронов. Больной должен отдавать себе отчет, что улучшение состояния не означает полного выздоровления, что ему по-прежнему необходимо лечиться и следить за своим здоровьем.

Побочные эффекты лечения

Так как основные средства лечения болезни Паркинсона – это препараты, восстанавливающие уровень дофамина, то и побочные эффекты в основном вызываются применением «Леводопы» и других лекарств с аналогичным воздействием.

Таблетки отлично влияют на сильный тремор, ригидность мышц и ограниченную подвижность, что вызывает у многих больных в начале применения настоящую эйфорию. Однако на нарушения баланса и скованность походки это средство практически не оказывает никакого влияния.

Мало того, длительное употребление «Леводопы» или ее высокие дозы приводят к развитию или усилению дискинезий – резких непроизвольных и неконтролируемых движений, подергиваний, скручиваний конечностей. Противосудорожные препараты в таких случаях бесполезны или малоэффективны.

«Леводопа» может вызывать множество негативных симптомов. В их числе следующие:

• тошнота;
• рвота;
• запоры;
• гипотония;
• высокая нервная возбудимость, раздражительность.

Из-за этого врачи предпочитают не назначать «Леводопу» на начальных стадиях заболевания, а обходиться другими препаратами, поднимающими уровень дофамина. То же самое используется, если больному противопоказано именно это лекарство.

Возможные причины снижения эффективности терапии

При прогрессировании болезни Паркинсона назначенное лечение таблетками может со временем действовать слабее. Недуг все сильнее влияет на организм, дофамина вырабатывается меньше, а применяемые препараты не справляются с ситуацией.

Из-за большого количества побочных проявлений и снижения эффективности лечения одним препаратом в последние годы «Леводопа» в чистом виде используется редко. Чаще всего для терапии применяется ее сочетание с ингибиторами дофадекарбоксилазы. Это такие препараты, как «Наком», «Мадопар» или их заменители.

Также используется «Мидантан» (амантадин) и его аналоги: «Вирегит», «Симметрел», стимуляторы дофаминовых рецепторов – «Парлодел», «Мирапекс», «Апоморфин» и другие.
В лечении болезни Паркинсона важное место занимает не только использование таблеток и хирургии, но и изменение образа жизни. Больному нужно правильно питаться, чтобы избежать побочных воздействий лекарств, отдавать предпочтение витаминной пище, сократить употребление белка по утрам.

Важную роль играют , помогающие восстанавливать подвижность конечностей и укреплять мышцы. Есть и бесплатный метод – это прогулки и позитивный настрой, который зависит от поддержки больного родными и друзьями.

Симптоматическая терапия включает в себя применение обезболивающих препаратов при болезненности движений, снотворного – при нарушениях сна, седативных – при высокой возбудимости и агрессивности, раздражительности, депрессиях.

В лечении болезни Паркинсона нет мелочей, так как она затрагивает главный орган – человеческий мозг. Для улучшения здоровья важно поддерживать хорошее состояние сосудистой системы.

Вылечить заболевание пока что не удается, но с применением всех достижений современной медицины и комплексном воздействии можно продлить жизнь больного и улучшить ее качество.

Для цитирования: Шток В.Н., Федорова Н.В. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРКИНСОНИЗМА // РМЖ. 1998. №13. С. 4

Паркинсонизм - синдром поражения экстрапирамидной системы, патогенез которого связан с прогрессирующей дегенерацией нигростриарных нейронов, в результате чего снижаются синтез дофамина и активность дофаминергических систем, активность же холинергических относительно или абсолютно повышается. В качестве противопаркинсонических средств применяют холинолитические препараты, производные аминоадамантана, ДОФА-содержащие средства, ингибиторы моноаминоксидазы типа Б, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы и агонисты дофаминовых рецепторов. При значительном одностороннем преобладании тремора и ригидности, не поддающихся фармакотерапии, а также при выраженных побочных реакциях на фоне последней прибегают к стереотоксическим деструктивным операциям. Определенные перспективы открывает внутримозговая трансплантация дофаминергических нейронов мезенцефалона человеческого эмбриона.

Parkinsonism is a syndrome involving the extrapyramidal system, whose pathogenesis is associated with progressive degeneration of nigrostriatal neurons, leading to reductions in the synthesis of dopamine and in the activity of dopamine systems and to a relative or absolute increase in the activity of cholinergic systems. Cholinolytic drugs, aminoadamantane derivatives, DOPA-containing agents, monoamine oxidase B inhibitors, catechol-o-methyl-transferase inhibitors, and dopamine receptor agonists are used as antiparkinsonian agents. Stereotoxic destructive surgery should be resorted to if only drug-resistant tremor and rigidity are prevalent and if drug therapy causes significant adverse reactions. Intracerebral grafting of dopamine neurons of the human embryonal mesencephalon provides certain prospects.

В.Н. Шток, Н.В. Федорова
Российская медицинская академия последипломного образования, Центр экстрапирамидных заболеваний нервной системы Минздрава РФ, Клиническая больница им. С.П. Боткина
V.N. Shtok, N.V. Fedorova
Russian Medical Academy of Postgraduate Training, Center for Exprapyramidal Diseases of the Nervous System, Ministry of Health of the Russian Federation, S.P.Botkin Clinical Hospital

П аркинсонизм - синдром поражения экстрапирамидной нервной системы, характеризующийся сочетанием дрожания, экстрапирамидной мышечной ригидности с симптомом “зубчатого колеса” и акинезии. По мере прогрессирования болезни появляется и четвертый симптом - постуральная неустойчивость.
Различают болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм (сосудистый, лекарственный, посттравматический, постэнцефалитический и др.) и синдром паркинсонизма при дегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС (стрионигральная дегенерация, прогрессирующий супрануклеарный паралич, оливопонтоцеребеллярная атрофия, идиопатическая ортостатическая гипотония, болезни Альцгеймера и Пика, гепатоцеребральная дегенерация, хорея Гентингтона, семейная кальцификация базальных ганглиев и др.). Несмотря на различную этиологию этих заболеваний, патогенез клинических симптомов сходен и связан с прогрессирующей дегенерацией нигростриарных нейронов, в результате чего снижаются синтез дофамина и активность дофаминергических систем, активность же холинергических относительно или абсолютно повышается. Все основные подходы к фармакотерапии паркинсонизма направлены на коррекцию этого дисбаланса нейромедиаторов, обеспечивающих деятельность экстрапирамидной нервной системы.

Таблица 1. Антихолинергические препараты и производные аминоадамантана

Противопаркинсонические средства (ППС)

Для фармакотерапии паркинсонизма применяют холинолитические средства, производные аминоадамантана, ДОФА-содержащие средства (ДСС), ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) типа Б, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) и агонисты дофаминовых рецепторов (АДР).
Индивидуальная чувствительность к ППС вариабельна. Порог эффекта ППС определяется минимальной дозой одного ППС, которая уменьшает проявления паркинсонизма. Все ППС могут давать побочные эффекты. Порог побочного действия определяется дозой препарата, вызывающей побочные реакции. “Промежуток” между этими порогами определяет границы фармакотерапевтического окна, или величину оптимальной индивидуальной дозы каждого ППС.

Общим правилом при назначении любого ППС является начало лечения с субэффективной дозы и последующее очень медленное ее наращивание (в среднем в течение 1 - 1,5 мес) для выбора дозы, дающей минимальный эффект (доза порога эффекта).
Необходимость такого подхода объясняется тем, что по мере прогрессирования болезни доза порога эффекта повышается, а порог дозы, вызывающей побочные реакции, снижается, то есть суживаются границы фармакотерапевтического окна.

Таблица 2. ДОФА-содержащие препараты

Лечение холинолитическими препаратами

Холинолитические средства при паркинсонизме купируют относительное или абсолютное повышение активности холинергических систем. Несмотря на то, что различные препараты этой группы являются аналогами (табл. 1) , на практике нередко отмечается преимущественная индивидуальная чувствительность больных к одному из них. С целью выявления индивидуальной чувствительности в начале лечения каждые 3 - 4 мес один холинолитический препарат заменяют другим. В дальнейшем наиболее эффективный препарат назначают для постоянного приема с заменой его 1 - 2 раза в год на срок 1 мес другим холинолитическим препаратом, чтобы избежать возможного привыкания. Если возникают сомнения в эффективности холинолитического препарата, его отменяют. Ухудшение симптомов паркинсонизма после внезапной отмены свидетельствует о том, что назначенное лечение было эффективным, и тогда прием препаратов возобновляют. Холинолитические средства противопоказаны при глаукоме и аденоме предстательной железы. Побочные явления в виде сухости во рту, затуманивания зрения свидетельствуют об индивидуальной передозировке и требуют коррекции однократной и суточной дозы.
В связи с неблагоприятным влиянием на когнитивные функции лечение холинолитическими средствами не начинают в пожилом и старческом возрасте, а также у больных с деменцией.

Таблица 3. Ингибиторы МАО типа B и ингибиторы КОМТ

Таблица 4. Агонисты дофаминовых рецепторов

Лечение производными аминоадамантана

Препараты этого класса обладают холинолитическими свойствами и улучшают кругооборот дофамина в дофаминергических синапсах. Аналоги амантадина гидрохлорида (см. табл. 1) назначают 2 - 3 раза в день по 1 таблетке (0,1 г). Чаще эти препараты добавляют к холинолитическим средствам или ДСС при снижении их эффекта, но они могут применяться и как средство начальной терапии. Как правило, сначала назначают половинную дозу (0,05 г) 2 - 3 раза в сутки, а потом постепенно в течение 3 - 4 нед увеличивают ее до средней суточной (0,3 г). Побочными эффектами при лечении амантадином являются беспокойство, несистемное головокружение, появление “мраморной” окраски кожи дистальных отделов конечностей, отечность голеней, зрительные иллюзии. Глюкуронид мидантана - глудантан (0,2 г) уступает в фармакотерапевтической активности амантадину гидрохлориду, но реже дает побочные эффекты.

Суточная доза леводопы не должна превышать 3 г, но даже при длительном лечении эта доза вызывает побочные реакции.
“Преждевременному” декарбоксилированию подвергается до 80% принятой внутрь леводопы и только 1/5 часть принятой дозы достигает головного мозга и метаболизируется церебральной ДДК с образованием дофамина, а также нoрадреналина и адреналина. Если уровень образующихся в мозге катехоламинов превышает порог побочного действия, то появляются неврологические (дистонии и дискинезии) и психические (галлюцинации, возбуждение, бред, спутанность) побочные реакции. Эти проявления требуют снижения дозы, а иногда - отмены препарата.

Лечение препаратами леводопы в сочетании с ингибиторами периферической ДДК

Препараты, содержащие леводопу с ингибитором периферической ДДК - карбидопой или бенсеразидом, представлены в табл. 2 . Ингибиторы периферической ДДК тормозят преждевременное декарбоксилирование леводопы в желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле (рис. 1) . Соотношение количества леводопы и ингибитора ДДК в разных препаратах различно (см. табл. 2 ). Чем больше содержание ингибитора, тем меньше риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.
При приеме препаратов леводопы с ингибитором ДДК частота сердечно-сосудистых и гастроэнтерологических осложнений снижается до 4 - 6%. В то же время торможение “преждевременного” декарбоксилирования в 5 раз увеличивает поступление принятой дозы леводопы через ГЭБ в головной мозг. Поэтому при замене “чистой” леводопы препаратами с ингибитором ДДК назначают в 5 раз меньшую дозу леводопы (в пересчете на “чистую” леводопу. Например, если больной принимал в день 3 г “чистой” леводопы, то количество леводопы в сутки в составе препаратов с ингибитором периферической ДДК должно быть в 5 раз меньше (3000 мг: 5 = 600 мг) и составит приблизительно 2,5 таблетки накома или синемета (625 мг леводопы), или 6 капсул мадопара-12 5, или 3 капсулы мадопара-250 (600 мг леводопы).
Если препараты леводопы с ингибитором назначаются в виде начальной терапии, то лечение начинают с субпороговых доз (например, 1/4 таблетки синемета или накома 2 раза в сутки) с постепенным повышением дозы в течение 3 - 5 нед.
Поскольку ингибитор периферической ДДК не проходит через ГЭБ и не влияет на образование в мозге дофамина, норадреналина и адреналина, риск неврологических и психических побочных симптомов остается таким же, как и при приеме “чистой” леводопы. Поэтому суточная доза препарата с ингибитором ДДК в большинстве случаев не должна превышать 750 мг леводопы.
Применение витамина В6 в сочетании с “чистой” леводопой нецелесообразно, в то же время при лечении препаратами леводопы, содержащими ингибитор ДДК, назначение витамина В6 возможно.

Клинический патоморфоз паркинсонизма при длительном течении заболевания и лечении ДСС

При рациональном подборе оптимальной индивидуальной дозы выраженный фармакотерапевтический эффект ДСС без появления побочных реакций сохраняется обычно в течение 4 - 7 лет, после чего даже при приеме привычной оптимальной дозы отмечаются разнообразные побочные реакции и изменения типичной клинической картины паркинсонизма (клинический патоморфоз) с появлением ряда феноменов.
Феномен истощения эффекта однократной дозы обусловлен укорочением продолжительности действия лекарств. Эффект препаратов значительно уменьшается и даже исчезает через короткие промежутки времени после приема леводопы (например, спустя 2 - 3 ч), в результате чего возобновляются симптомы заболевания. Такие изменения двигательной активности обычно четко связаны с временем приема лекарств и определяются как простые моторные флюктуации. Феномен “включение - выключение” заключается в том, что эффект очередной однократной дозы леводопы спустя определенное время после приема лекарств (30 - 60 мин) наступает очень быстро - в течение 5 - 15 мин (“включение”) продолжается 1 - 1,5 ч и так же быстро исчезает (“выключение”). При быстром включении состояние может измениться от почти полной обездвиженности до почти полной раскованности. Значительные колебания двигательной активности в течение дня не обязательно происходят внезапно и не всегда четко связаны с приемом лекарств. Эффект однократной дозы становится недостаточным, отсроченным по времени, а иногда очередная доза может вообще не дать лечебного эффекта. Такие непредсказуемые колебания двигательной активности называют “сложными моторными флюктуациями”.
Феномен “застывания” проявляется состоянием внезапной пароксизмальной акинезии. Выделяют акинезию начала движения (стартовые затруднения движения), “акинезию поворота”, “акинезию порога”. Акинезия часто сопровождается топтанием на месте или постуральной нестабильностью.

Фармакологические подходы к коррекции проявлений моторных флюктуаций

Если проявления клинического патоморфоза наступают в определенное время после приема ДСС, то их уменьшения можно добиться изменением кратности приема, величины какой-либо однократной дозы утром, днем или вечером. Однако возможности такого подхода ограничены.
Более эффективной оказалась фармакологическая коррекция с помощью ДСС пролонгированного действия, ингибиторов МАО типа Б, агонистов дофаминовых рецепторов.

ДСС пролонгированного действия (ДССПД)

Технология изготовления ДССПД обеспечивает постепенное высвобождение, а следовательно, и всасывание леводопы и ингибитора ДДК из принятой внутрь таблетки (синемет CR, наком R) или капсулы (мадопар HBS; см. табл. 2) . При приеме этих препаратов более стабильный уровень концентрации препарата в крови и более равномерный синтез дофамина из лекарств в головном мозге позволяет уменьшить выраженность простых и сложных моторных флюктуаций, уменьшает частоту и степень лекарственных дискинезий, возникающих при приеме ДСС непролонгированного действия.
Биодоступность синемета CR и мадопара HBS меньше, чем биодоступность традиционных препаратов (синемета и мадопара). Поэтому в случае замены традиционных ДСС на препараты пролонгированного действия доза леводопы для получения прежнего противопаркинсонического эффекта может быть увеличена на 20 - 30%. При приеме ДССПД кратность приема в течение дня может быть уменьшена. Если эти препараты применяют в начале лечения больных паркинсонизмом (на начальной стадии), равномерный фармакотерапевтический эффект иногда удается получить при приеме препаратов 1 - 2 раза в сутки.

Ингибиторы МАО типа B

Ингибиторы МАО типа B (табл. 3) препятствуют метаболической деградации наличного дофамина, образовавшегося в процессе эндогенного синтеза из лекарственной леводопы. Благодаря этому поддерживается более высокий и стабильный уровень наличного дофамина, сглаживаются проявления феномена истощения дозы, включения - выключения и другие проявления моторных флюктуаций.
В большинстве случаев для достижения указанного эффекта, который, однако, никогда не бывает значительно выражен, достаточно принимать селегилин по 5 мг 2 - 3 раза в сутки. Некоторые авторы считают необходимой дозу 40 мг/сут.

Ингибиторы КОМТ

КОМТ в результате естественного метаболизма преобразует L-ДОФА в 3-0-метилдофу, а дофамин - в 3-0-метилдофамин. Эти продукты не участвуют в осуществлении функции дофаминовых нейронов. Ингибиторы КОМТ препятствуют метаболизму дофамина и его предшественника. Ингибитором КОМТ, не проходящим ГЭБ и поэтому метаболизирующим леводопу на “периферии”, является энтакапон, а ингибитором, проходящим ГЭБ, т. е. действующим и “на периферии”, и в головном мозге, - толкапон (табл. 3) .
Добавление толкапона к ДСС повышает и пролонгирует стабильный уровень леводопы в плазме на 65%. Добавление ингибиторов КОМТ увеличивает фармакотерапевтическую эффективность и корригирует моторные флюктуации в 83% случаев чаще, чем добавление АДР (69% случаев).

Агонисты дофаминовых рецепторов

В отличие от всех упомянутых выше лекарств АДР (табл. 4) способны действовать непосредственно на постсинаптические дофаминовые рецепторы “в обход” дегенерированного дофаминергического нейрона.
В основе корригирующего влияния АДР на проявления клинического патоморфоза лежит сочетание стимулирующего действия на постсинаптические рецепторы и модулирующего действия на функцию пресинаптического дофаминергического нейрона (рис. 2) .
Пирибедил (агонист как Д 1 , так и Д 2 -рецепторов) оказался эффективнее бромокриптина (агонист Д 2 -рецепторов) при назначении в виде монотерапии и при добавлении к ДСС.

Применение препаратов, корригирующих клинический патоморфоз, в качестве средств начальной терапии

В последние годы препараты, корригирующие патоморфоз, предлагают применять для начальной терапии паркинсонизма. Тактика подбора индивидуальной оптимальной дозы такая же, как и для других ППС. Опыт показывает, что по эффективности с традиционными ДСС могут сравниться только ДССПД. Препараты селегилина и АДР имеют гораздо более низкий потенциал антипаркинсонического эффекта. Одним из оснований для применения в качестве начальной фармакотерапии ингибиторов МАО типа Б является предположение о том, что дегенерации нигростриарных нейронов при паркинсонизме способствует усиление перекисного окисления липидов. В многоцентровом исследовании “Антиоксидантная терапия депренилом и токоферолом при паркинсонизме” (ДАТАТОР), в котором применялись селегилин (10 мг в день) и токоферол (2000 МЕ в день), показано замедление прогрессирования паркинсонизма. Однако гипотезу об эффективности антиоксидантов при лечении паркинсонизма нельзя считать доказанной.

Нейрохирургическое лечение паркинсонизма

Одним из методов лечения паркинсонизма являются нейрохирургические операции: стереотаксические методы (деструкция или стимуляция определенных структур базальных ядер) и внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани и мезенцефалона человека в подкорковые структуры.
Показаниями к стереотаксическим деструктивным операциям (вентролатеральная таламотомия, паллидотомия, таламо-субталамотомия и др.) служат клинические формы паркинсонизма со значительным односторонним преобладанием тремора и ригидности (гемипаркинсонизм), не поддающиеся фармакотерапии, а также наличие побочных реакций при назначении ППС.
Стереотаксическая стимуляция - хроническая электростимуляция подкорковых структур через имплантированные электроды - проводится с целью торможения тремора и ригидности. Она может комбинироваться с вентролатеральной таламотомией.
Внутримозговая трансплантация дофаминергических нейронов мезенцефалона эмбриона человека остается до настоящего времени клинико-экспериментальной операцией, эффективность которой продолжает изучаться.
Имплантированные эмбриональные нейроны мезенцефалона либо сами продуцируют дофамин, либо способствуют увеличению синтеза нейротрансмиттера из леводопы, принимаемой больным. Внутримозговая трансплантация не приводит к полному исчезновению симптомов болезни, но значительно улучшает перспективы последующей фармакотерапии: у больных увеличивается продолжительность действия однократной дозы ДСС, уменьшается выраженность лекарственных дискинезий, в ряде случаев удается снизить суточную дозу ППС.

Литература:

1. Hoehn M, Jahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology 1967;17(5):427-42.
2. Koller WC. Classification of Parkinsonism. Handbook of Parkinsons disease (Ed. by W.C. Koller). Marsel Dekker. New York-Basel 1987;99-126.
3. Marsden CD, Parkes JD, Quinn N. Fluctuation of disability in Parkinsons disease; clinical aspects. Movement disorders (Ed. C.D. Marsden, S. Fahn). London, Butterwoth 1982;96-119.
4. Mouradian MM. Control-release oral levodopa therapy for Parkinson`s disease. Parkinsons disease review 1991;1-7.
5. Obeso JA, Granadas F, Vaamonde J, et al. Motor complications associated with chronic levodopa therapy in Parkinsons disease. Neurology 1989;39(11;Suppl.2):11-8.
6. Olanow CW. Protective therapy for Parkinson`s disease. The scientific basis for the treatment of Parkinson`s disease (Ed. by C.W. Olanow and A.N. Lieberman). The Parthenon Publishing Group 1992;225-56.

Одно из распростра­ненных органических заболеваний центральной нервной системы, встре­чающееся чаще всего у людей стар­ших возрастных групп. Согласно статистическим данным, паркинсонизм наблюдается у 1% населения, а в воз­растных группах старше 60 лет за­болеваемость им увеличивается до 5 %.

Заболевание названо по имени английского врача Джеймса Паркинсона, который в 1817 г. подробно опи­сал его клинические проявления. Бо­лезнь полиэтиологична. Этиологи­ческие факторы паркинсонизма при­нято делить на 2 группы: болезнь Паркинсона (или первичный идиопатический паркинсонизм), представля­ющую собой медленно прогрессирую­щую системную дегенерацию экстра­пирамидных отделов нервной систе­мы, и симптоматический (вторич­ный) паркинсонизм, включающий со­судистую (в том числе атеросклеротическую), постэнцефалитическую, токсикоаллергическую, травматическую и другие формы.

При паркинсонизме наблюдается поражение черного вещества (дегене­рация нейронов, исчезновение пиг­мента меланина) и подкорковых уз­лов (бледного шара и в меньшей сте­пени полосатого тела).

Патогенетическую основу паркинсо­низма составляет нарушение катехоламинового обмена в головном моз­ге - у больных резко снижается уро­вень дофамина в подкорковых уз­лах, уменьшается синтез меланина в черном веществе, нарушается слож­ный баланс холинергических, дофаминергических, серотонин- и гистаминергических медиаторных систем.

Из различных видов вторичного паркинсонизма чаще всего встречает­ся так называемый сосудистый пар­кинсонизм, причиной которого могут быть атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь и воз­растные изменения сосудов. Указан­ные причины, как правило, тесно пе­реплетаются. Часто трудно выделить ведущую роль одного из них, поэто­му правильнее говорить о сосудистом паркинсонизме в собирательном зна­чении этого термина.

В последние годы доля сосудисто­го паркинсонизма (в том числе атеросклеротического) увеличилась и, по нашим данным, составляет 40 % среди других основных этиологиче­ских форм заболевания. Это объясня­ется «постарением» населения в раз­ных странах в результате увеличения продолжительности жизни и доли сосудистой мозговой патологии вообще. Болеют сосудистым паркинсо­низмом чаще мужчины (69,3 %). Начало болезни относится к пожило­му возрасту (60-74 года) в отличие от идиопатического и постэнцефалитического паркинсонизма, когда за­болевание начинается, как правило, раньше (45-59 лет для идиопати­ческого, до 45 лет для постэнцефалитического паркинсонизма). В семьях больных сосудистым паркинсониз­мом прослеживается четкая предрас­положенность к сердечно-сосудистым заболеваниям и очень редко (в проти­воположность болезни Паркинсона) встречаются подобные случаи бо­лезни.

Заболевание начинается чаще все­го исподволь, без видимой внешней причины, иногда (34,72 %) тотчас после психической травмы. Еще Шарко высказывался в пользу этиологи­ческого значения «морального шо­ка» при дрожательном параличе. В настоящее время известно, что тяже­лая аффективная реакция сопровож­дается сосудистыми и гуморальными сдвигами. В 20 % наблюдаемых нами случаев сосудистого паркинсонизма непосредственной его причиной явля­лись острые нарушения мозгового кровообращения, чаще в бассейне средней мозговой артерии, протекаю­щие по ишемическому типу.

К основным клиническим проявле­ниям сосудистого паркинсонизма относятся скованность и дрожание. Скованность включает пластическую мышечную ригидность (повышение мышечного тонуса) и брадикинезию или акинезию (замедленность темпа движений), являясь наиболее тяже­лым симптомом сосудистого паркин­сонизма. При положении больного лежа мышечная ригидность умень­шается. Для сосудистого паркинсо­низма характерно наибольшее повы­шение мышечного тонуса в ногах, и этот признак часто является первым проявлением заболевания, причем возникает скованность сразу в обеих ногах.

Брадикинезия проявляется резким замедлением, обеднением активных движений. У больного развивается гипомимия; характерно«маскообразное, ледяное» выражение лица,не меняющееся в связи с переживаемыми эмо­циями. Мимические эмоциональные реакции склонны к «тонической фик­сации», и больной, например, про­должает улыбаться, хотя повод для радости давно прошел. Больные те­ряют индивидуальные особенности жестикуляции походки, уподобляют­ся «деревянной кукле». Иногда под влиянием сверхсильных эмоций по­является «парадоксальная кинезия», т.е. способность совершать «мотор­ные подвиги», оживленно разгова­ривать, бегать.

Замедленность движений не сопро­вождается заметным нарушением мышечной силы; обнаруживается своеоб­разная ее диссоциация: сила велика, когда больному предлагают удер­живать конечность в заданном поло­жении, и незначительна при активном преодолении сопротивления. Один из ранних симптомов брадикинезии - своеобразное изменение почерка в ви­де микрографии. Нарушаются также осанка, поза и походка. Больной пар­кинсонизмом часто стоит, сгорбив­шись, согнувшись вперед, с опущен­ными плечами, согнутыми в локте­вых суставах и прижатыми к торсу руками, слегка согнутыми коленями и опущенной на грудь головой. Боль­ному трудно начать движение. Он топчется на месте, прежде чем сде­лает шаг вперед, ходит медленно, мелкими шажками, шаркая стопами. При сосудистом паркинсонизме экстрапирамидные нарушения поход­ки часто сочетаются с мозжечковой атаксией и спастическими наруше­ниями, связанными с присоединяю­щейся спинальной недостаточностью кровообращения (сосудистой миелопатией).

Дрожание (тремор) - не обязатель­ный симптом сосудистого паркинсо­низма. Наиболее типичен тремор «покоя» (статическое дрожание). Дро­жание чаще всего локализуется в дистальных отделах конечностей, преи­мущественно рук. Амплитуда дрожа­ния нестабильна; при сосудистом пар­кинсонизме редко встречается «симп­том скатывания пилюль» или «счета монет», характерный для болезни Паркинсона. Дрожание головы может совершаться в горизонтальной плоскости («нет-нет»), реже в вертикаль­ной («да-да»).

Вегетативные нарушения (повы­шенное слюноотделение, гипергидроз, сальность кожи лица и головы) при сосудистом паркинсонизме нерезки и более характерны для постэнцефалитического паркинсонизма.

В 44,19 % случаев сосудистый пар­кинсонизм сочетается с артериальной гипертонией. Гипертоническая бо­лезнь может являться ведущей при­чиной сосудистого паркинсонизма независимо от того, протекает она с атеросклерозом или нет. Чаще она диагностируется задолго до появле­ния паркинсонизма, и последний раз­вивается в этих случаях как резуль­тат хронической гипертонической энцефалопатии.

Реабилитационные мероприятия при сосудистом паркинсонизме долж­ны включать рациональный режим, диетическое питание (как при любой сосудистый патологии), физические методы лечения, рациональную пси­хотерапию и аутогенную тренировку, направленные на уменьшение дро­жания, мышечной ригидности и брадикинезии, снижение общемозговых и невротических нарушений, улуч­шение мозгового кровообращения и сердечной деятельности.

Больной должен стремиться как можно дольше сохранять привычный жизненный стереотип (пребывание в трудовом коллективе, продолжение профессиональной деятельности). Ес­ли это невозможно, рекомендуются посильный физический труд, доста­точная двигательная активность. Сле­дует поощрять самообслуживание больных. Избыточная помощь вред­на и способствует более быстрой инвалидизации. Таким образом, деятель­ность замедляет, а бездеятельность ускоряет развитие болезни.

В комплексе терапевтических ме­роприятий при паркинсонизме глав­ным остается медикаментозное лече­ние. Учитывая сложные патофизиологические механизмы основных симптомов паркинсонизма, возникновение которых зависит от поражения различных уровней нервной системы: (кора, подкорка, ретикулярная фор­мация ствола мозга, спинной мозг и, возможно, периферические отделы нервной системы), естественен вывод, что какой-либо один фармакологи­ческий препарат не обладает разно­сторонним корригирующим влияни­ем. Только применение комплекса препаратов, воздействующих на раз­личные звенья патологического про­цесса, может оказаться наиболее эффективным.

Для воздействия на основные симп­томы паркинсонизма (дрожание, ри­гидность, брадикинезию) в настоящее время применяют 3 основные группы лекарственных средств:

1. централь­ные холинолитики, т. е. препараты, обладающие способностью уменьшать чувствительность органов и тканей к ацетилхолину. К ним относятся тропацин, циклодол (синонимы: артан, паркинзан, паркопан, ромпаркин), ридинол, норакин, беллазон, амедин и др;
2. адамантаны - мидантан, вирегит, симметрел;
3. препараты из группы L-ДОПА, возмещающие не­достаток дофамина в подкорковых ядрах: левопа, леводопа, допафлекс, допар, а также препараты, синтези­рованные на основе L-ДОПА: мадопар, наком, синемет.

Холинолитические средства цент­рального действия у лиц пожилого и старческого возраста обычно эффек­тивны в дозах, в 2-3 раза меньших, чем у молодых или среднего возра­ста больных паркинсонизмом. Лече­ние нужно начинать с минимальных доз (1 мг на прием 1-2 раза в день). Постепенно дозу увеличивают до по­явления удовлетворительного тера­певтического эффекта, продолжая лечение минимально эффективными дозами в течение многих месяцев. Максимальная суточная доза холинолитиков (иначе, антихолинергических препаратов) у пожилых людей, а сле­довательно, у больных сосудистым паркинсонизмом не должна превы­шать 7,5 мг (по 2,5 мг 3 раза в день). Большие дозы холинолитиков не толь­ко малоэффективны, но и бывают пря­мо противопоказаны из-за выражен­ных побочных явлений (головокру­жения, нарушения аккомодации, па­рез кишечника и др.). Атропиноподобные препараты (холинолитики) следует принимать после еды. Изцентральных холинолитиков дает меньше побочных явлений и лучше переносится больными сосудистым паркинсонизмом ридинол. По хими­ческому строению он близок к циклодолу. Выпускается в таблетках по 1, 2 и 5 мг. Применение ридинола за­метно снижает мышечный тонус, увеличивает объем движений, умень­шает гиперсаливацию, улучшает сон и функцию тазовых органов. На ги­перкинез ридинол влияет слабее.

Центральные холинолитики неже­лательны при глаукоме. В этих слу­чаях их заменяют препаратами фенотиазинового ряда - динезином (латибон, депаркин), парсидолом (дипаркол, антипаркин). Эти препараты в отличие от атропиноподобных средств не вызывают нарушений аккомода­ции и допустимы у больных с глау­комой.

При сосудистом паркинсонизме, обусловленном распространенным атеросклерозом с атеросклеротическим эндартериитом конечностей, полезен мидокалм. По своим свойст­вам он близок к центральным мы­шечным релаксантам. Имеются дан­ные о н-холинолитическом действии препарата. Кроме того, мидокалм благоприятно влияет на венозное и артериальное кровообращение в ко­нечностях, обладает спазмолитиче­ским эффектом. Он показан у боль­ных любого возраста. При паркинсо­низме лечение следует начинать с су­точной дозы 0,15 грамма (0,05 грамма 3 раза в день), каждые 3 дня увеличивая ее на 0,05 грамма. Максимальная суточная доза 0,45 грамма (0,15 грамма каждые 8 часов). Под­держивающая доза обычно не пре­вышает 0,05 грамма 3 раза в день. Курс лечения 5-6 недель. В особо тяжелых случаях в стационаре целесообраз­ны внутримышечные инъекции: по 1 мл 10 % раствора 1-2 раза в сутки.

Мидантан (амантадина гидрохло­рид) относится к новым, наиболее эффективным противопаркинсоническим средствам. Был предложен в США (симметрел) для лечения азиат­ского гриппа (вирус А-2). Его поло­жительное влияние при паркинсо­низме было обнаружено случайно: несколько больных паркинсонизмом заболели гриппом и принимали амантадин-HCl, причем наблюдалось зна­чительное ослабление акинезии, ско­ванности и дрожания. Отечественный препарат мидантан оказывает поло­жительное действие на все основные симптомы заболевания: в большей степени на ригидность и брадикинезию, в меньшей - на дрожание. Пре­парат назначают, как правило, в дозе 100 мг (0,1 грамма) 2 раза в сутки. Лече­ние длится несколько месяцев. Луч­ший эффект дает комплексная те­рапия мидантаном в сочетании с цент­ральными холинолитиками. Миндантан и другие препараты из группы адамантанов выраженным побочным действием не обладают, однако при длительном их применении возможны повышенная раздражительность, бес­сонница, поэтому назначать их на ночь нежелательно. При появлении побочных влияний можно рекомендо­вать сочетанное лечение с малыми транквилизаторами (тазепам, нозепам, реланиум, триоксазин и др.).

Изучение дофаминового дисбалан­са при паркинсонизме привело к открытию принципиально нового эф­фективного средства лечения - L-ДОФА. Следует помнить, что ре­зультаты лечения препаратами из группы L-ДОФА (L-ДОПА, левопа, леводопа, допафлекс, допар) стано­вятся заметны чаще всего через 2 месяца после начала лечения. Больше всего оправдала себя методика осторожного медленного наращивания доз в соот­ветствии с индивидуальными осо­бенностями больного. Она единствен­но возможна при сосудистом паркин­сонизме. Лечение препаратами L -ДОФА, назначение и изменение дозировок осуществляются только под наблюдением невропатолога. При пе­редозировке и индивидуальной непе­реносимости возникают выраженные побочные влияния в виде желудочно-кишечных расстройств, сердечно-со­судистых нарушений, а при длитель­ном применении (как правило, через 2 года после начала лечения) могут возникать гиперкинезы конечностей и оральной мускулатуры, напоминаю­щие хореиформные, а также психо­тические нарушения в виде гипногогических галлюцинаций, бредовых высказываний.

Новые возможности для лечения паркинсонизма открылись после по­явления препаратов, представляющих собой комбинацию из L-ДОФА и инги­биторов ДОФА-декарбоксилазы, ко­торые способствуют быстрому про­никновению L-ДОФА через гематоэнцефалический барьер (наком, мадопар, синемет). Эти препараты позво­лили снизить суточную дозу L-ДОФА на 75-80%, существенно умень­шить частоту и выраженность его побочных влияний. Эффект при при­менении накома и мадопара наступает в большинстве случаев на 7- 15-й день при суточной дозе 2-2,5 таб­летки. Он выражается в значитель­ном снижении мышечной ригидности, уменьшении брадикинезии; расши­ряется круг самообслуживания боль­ных, они начинают осуществлять тонкие Движения пальцами рук. Лучший эффект при сосудистом паркинсонизме дает комплексная ме­дикаментозная терапия, включающая наряду с противопаркинсоническими препаратами средства, непосредствен­но воздействующие на атеросклеротический процесс (диоспонин, цетамифен, пармидин, мисклерон, витамин­ные комплексы, стугерон, кавинтон), а также средства, улучшающие моз­говое кровообращение, сердечную де­ятельность, снижающие АД при ар­териальной гипертонии.

Заботливое отношение, чуткость к старым, больным людям, понимание их интересов создают у них положи­тельный эмоциональный фон, спо­собствуют желанию оставаться полез­ными семье и обществу, благоприят­ствуют лучшему действию лекарств.