Недержание кала (или энкопрез) – это расстройство, при котором утрачивается способность контроля над актом дефекации. Недержание кала, симптомы которого в основном наблюдаются у детей, проявляясь у взрослых, как правило, связано с актуальностью той или иной патологии органического масштаба (опухолевые образования, травмы и пр.).

Общее описание

Под недержанием кала, как мы отметили, понимается утрата управляемости над процессом, касающимся опорожнения кишечника, что, соответственно, указывает на неспособность к задержанию дефекации до того момента, пока не появится возможность посетить с этой целью туалет. В качестве недержания кала также рассматривается вариант, при котором происходит непроизвольная утечка кала (жидкого или твердого), что, к примеру, может происходить во время прохождения газов.

Практически в 70% случаев недержание кала – симптом (расстройство), встречающйся у детей с 5 лет. Нередко его возникновению предшествует задержка стула (стул здесь и далее – взаимозаменяемый синоним определению «кал»).
Что касается преобладающего пола по части развития энкопреза, то чаще заболевание отмечается у лиц мужского пола (при ориентировочном соотношении 1,5:1). При рассмотрении взрослой статистики это заболевание, что уже отмечено, также не приходится исключать.

Существует мнение о том, что недержание кала является нарушением, обычным для наступления старости. Оно, несмотря на некоторые общие грани, верным не является. На данный момент каких-либо фактов, которые указывали бы на то, что все без исключения люди в возрасте утрачивают возможность контроля над выделением кала через прямую кишку, отсутствуют. Многие считают, что недержание кала – заболевание старческое, однако в действительности ситуация выглядит несколько иначе. Так, порядка половины пациентов, если просмотреть определенные статистические данные на этот счет – люди группы среднего возраста, и возраст этот, соответственно, колеблется в пределах от 45 до 60 лет.

Между тем, к старости это заболевание также имеет отношение. Так, именно эта причина, следуя за деменцией, становится второй по значимости в том, что пожилые пациенты придерживаются социальной изоляции, потому недержание кала у пожилых и является специфической проблемой, причисляемой к рамкам проблем возрастных. В целом, вне зависимости от возраста, заболевание, как можно понять, негативным образом сказывается на уровне качества жизни пациентов, приводя не только к социальной изоляции, но и к депрессиям. Из-за недержания кала изменениям подлежит и половое влечение, на фоне общей картины заболевания в зависимости от каждого аспекта, эту картину составляющую, возникают проблемы в семье, конфликты, разводы.

Дефекация: принцип действия

Прежде, чем мы перейдем к рассмотрению особенностей заболевания, остановимся на том, как происходит управление кишечником над дефекацией, то есть как на уровне физиологических особенностей она происходит.

Управление дефекацией кишечником осуществляется посредством согласованного функционирования нервных окончаний и мышц, сосредоточенных в прямой кишке и в анусе, происходит это через задержку выхода кала или же, наоборот, через его выход. Удержание кала обеспечивается за счет конечного отдела в толстой кишке, то есть за счет прямой кишки, которая должна для этого находиться в определенном напряжении.

Кал к моменту попадания в конечный отдел в основном уже обладает достаточной плотностью. Сфинктер, основанный из кругового типа мышц, находится в плотно сжатом состоянии, таким образом он обеспечивает плотное кольцо в завершающей части прямой кишки, которой является анус. В сжатом состоянии они пребывают до того момента, пока кал подготавливается к выходу, что, соответственно, происходит в рамках акта дефекации. За счет мышц тазового дна обеспечивается поддержание тонуса кишечника.

Остановимся на особенностях сфинктера, играющего немаловажную роль в рассматриваемом нами расстройстве. Давление в его области в среднем составляет порядка 80 мм рт. ст., хотя в качестве нормы рассматриваются варианты в пределах 50-120 мм рт. ст.

Это давление у мужчин выше, чем у женщин, со временем оно подвергается изменениям (снижению), что, между тем, не становится причиной возникновения у пациентов проблемы, непосредственным образом касающейся недержания кала (если, конечно, отсутствуют какие-либо факторы, данную патологию провоцирующие). Анальный сфинктер постоянно находится в тонусе (и днем, и во время ночного отдыха), электрической активности при дефекации не проявляет. Следует отметить, что анальный внутренний сфинктер выступает в качестве продолжения циркулярного гладкомышечного слоя в прямой кишке, по этой причине контроль над ним осуществляется со стороны вегетативной нервной системы, сознательному (или произвольному) контролю он не поддается.

Стимуляция адекватного акта дефекации происходит за счет раздражения, оказываемого на механорецепторы в стенке прямой кишки, что происходит в результате скопления каловых масс в ее ампуле (при предварительном поступлении из сигмовидной кишки). В качестве ответа в адрес такого раздражения выступает необходимость принятия соответствующего положения (сидя; сидя на корточках). При одновременном сокращении мышц области брюшной стенки и смыкании голосовой щели (что определяет так называемый рефлекс Вальсальвы), возрастает внутрибрюшное давление. Этому, в свою очередь, сопутствует торможение сегментарных сокращений со стороны прямой кишки, что и обеспечивает продвижение каловых масс в направлении прямой кишки.

Отмеченная ранее мускулатура тазового дна подлежит расслаблению, из-за чего происходит его опущение. Крестцово-прямокишечные и лобково-прямокишечные мышцы при своем расслаблении раскрывают аноректальный угол. Подвергаясь раздражению со стороны каловых масс, прямая кишка провоцирует расслабление области внутреннего сфинктера и сфинктера наружного, в результате чего выделяются каловые массы.

Конечно, бывают ситуации, при которых дефекация нежелательна, невозможна по определенным причинам или неуместна, потому и это изначально учтено в механизме дефекации. В рамках перечисленных случаев происходит следующее: наружный сфинктер и лобково-прямокишечные мышцы начинают произвольным образом сокращаться, что приводит к закрытию аноректального угла, анальный канал начинает плотно сжиматься, обеспечивая, тем самым, закрытие прямой кишки (выход из нее). В свою очередь, прямая кишка, в которой находятся каловые массы, подвергается расширению, что становится возможным за счет снижения степени напряженности стенок, позыв к акту дефекации, соответственно, проходит.

Причины недержания кала

Воздействие на механизм дефекации определяет принципы проявления интересующего нас расстройства, соответственно, по этой причине следует детальнее остановиться на причинах, его провоцирующих. К ним относятся:

• диарея;
• мышечная слабость, мышечное поражение;
• несостоятельность нервов;
• пониженный тонус мышц области прямой кишки;
• дисфункциональное расстройство тазового дна;

Остановимся подробнее на перечисленных причинах.

Запор. Под запором в частности подразумевается такое состояние, которое сопровождается количеством актов дефекации менее трех раз за неделю. Результатом этого, соответственно, и может стать недержание кала. В некоторых случаях в прямой кишке во время запора происходит формирование и последующее застревание значительного объема затвердевшего кала. Одновременно с этим может происходить накопление водянистого стула, который начинает просачиваться через жесткий стул. Если запор длится в течение значительного периода времени, то это может стать причиной растяжения мышц сфинктера и их ослабления, что, в свою очередь, становится результатом снижения удерживающей способности прямой кишки.

Диарея. Диарея также может стать причиной развития у пациента недержания кала. Заполнение жидким стулом прямой кишки происходит значительно быстрее, удержанию же его сопутствуют немалые трудности (в сравнении с твердым стулом).

Мышечная слабость, мышечное поражение. При поражении мышц одного из сфинктеров (или сразу обоих сфинктеров, внешнего и внутреннего) может развиться недержание кала. При ослаблении или при поражении мышц внутреннего или/и внешнего анального сфинктера, утрачивается, соответственно, свойственная им сила. В результате удержание ануса в закрытом положении при одновременном предотвращении утечки стула в значительной степени усложняется или вовсе становится невозможным. В качестве основных причин, способствующих развитию мышечной слабости или поражению мышц, можно выделить перенесение травм в указанной области, оперативное вмешательство (например, при геморрое или при раке) и т.д.

Несостоятельность нервов. При некорректной работе нервов, осуществляющих управление мышцами внутреннего и внешнего сфинктеров, исключается возможность их сжатия и расслабления соответствующим образом. Точно также рассматривается ситуация, при которой реагирующие на степень концентрации кала в прямой кишке нервные окончания начинают функционировать в нарушенном режиме, за счет чего пациент не испытывает ощущения необходимости в посещении туалета. Оба варианта свидетельствуют, как понятно, о несостоятельности нервов, на фоне чего, в свою очередь, также может развиться недержание кала. Под основными источниками, провоцирующими такую некорректную работу нервов, понимаются следующие их варианты: роды, инсульт, заболевания и травмы, поражающие деятельность ЦНС (центральной нервной системы), привычка длительным образом игнорировать сигналы организма, указывающие на необходимость в дефекации и пр.

Пониженный тонус мышц области прямой кишки. В нормальном (здоровом) состоянии прямая кишка может, как мы рассмотрели в описании раздела по механизму дефекации, растягиваться, и, тем самым, удерживать кал до момента, в рамках которого станет возможной дефекация. Между тем, определенные факторы могут стать причиной появления на стенке прямой кишки рубцов, в результате чего она утрачивает свойственную ей эластичность. В качестве таких факторов могут рассматриваться различного типа оперативные вмешательства (ректальная область), заболевания кишечника, сопровождающиеся характерным воспалением (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), лучевая терапия и пр. Соответственно, на основании актуальности подобного воздействия можно говорить о том, что прямая кишка утрачивает способность к адекватному растяжению своих мышц при одновременном удержании стула, что, в свою очередь, провоцирует увеличения риска, связанного с развитием недержания кала.

Дисфункциональное расстройство тазового дна. Из-за неправильности функционирования нервов или мышц области тазового дна может развиться недержание кала. Этому, в свою очередь, могут способствовать определенные факторы. В частности это:

• понижение чувствительности области прямой кишки в адрес кала, ее наполняющего;
• пониженная сжимающая способность мышц, принимающих непосредственное участие в дефекации;
• ректоцеле (патология, в рамках проявления которой стенка прямой кишки выпячивается во влагалище), выпадение прямой кишки;
• функциональное расслабление тазового дна, в результате которого оно становится слабым и имеет тенденцию к провисанию.

Помимо этого дисфункция тазового дна нередко развивается после родов. В особенности риск повышается в том случае, если в рамках родовой деятельности применялись акушерские щипцы (с помощью них обеспечивается возможность извлечения младенца). Не менее значимая степень риска отводится и процедуре эпизиотомии, при которой производится оперативное рассечение промежности в качестве меры недопущения образования у роженицы произвольных форм разрывов влагалища, а также получения ребенком черепно-мозговой травмы. В таких случаях недержание кала у женщин проявляется или сразу после родоразрешения, или спустя несколько лет после этого.

Геморрой. При наружном геморрое, развитие которого происходит в области кожи, окружающей анус, актуальный патологический процесс может выступать в качестве причины, не позволяющей полностью запирать мышцам сфинктера анус. В результате этого через него может начать просачиваться определенное количество слизи или жидкий кал.

Недержание кала: виды

Недержание кала в зависимости от возраста определяется отличиями в природе возникновения и в видах расстройства. Так, на основании уже рассмотренных нами особенностей, можно выделить, что недержание может проявляться в следующих вариантах:

• регулярное выделение стула без сопутствующих этому позывов к дефекации;
• недержание кала с предварительным позывом к дефекации;
• частичное проявление недержания кала, возникающее при определенных нагрузках (физические нагрузки, напряжение при кашле, чихании и пр.);
• недержание кала, возникающее на фоне воздействия дегенеративных процессов, связанных со старением организма.

Недержание кала у детей: симптомы

Недержание кала заключается в данном случае в бессознательном выделении ребенком в возрасте от 4 лет и старше кала, либо в его неспособности к удержанию до появления таких условий, в которых дефекация станет допустимой. Следует отметить, что до достижения ребенком возраста 4 лет недержание кала (и мочи в том числе) – явление абсолютно нормальное, несмотря на определенные неудобства и напряжение, которые могут этому сопутствовать. Дело в частности заключается в таком случае в постепенном приобретении навыков, касающихся выделительной системы в целом.

Симптомы недержания кала у детей также нередко отмечаются на фоне предшествующих запоров, природу которых мы в общем плане рассмотрели выше. В некоторых случаях в качестве причины запоров у детей в период первых лет их жизни выступает чрезмерная настойчивость со стороны родителей по части приучения ребенка к горшку. У некоторых детей существует проблема недостаточности сократительной функции кишечника.

Актуальность сопутствующего недержанию кала психического расстройства может рассматриваться в частых случаях при опорожнении кишечника в условиях неположенных мест (выделения при этом имеют нормальную консистенцию). В некоторых случаях недержание кала связано с проблемами, связанными с нарушением развития у ребенка нервной системы, в том числе и при его неспособности к удержанию внимания, при нарушенной координации, гиперактивности и легкой отвлекаемости.

Отдельным случаем рассматривается возникновение этого расстройства у детей из неблагополучных семей, в которых родители своевременно не прививают им требуемых навыков и в целом не уделяют достаточного количества времени. Этому может сопутствовать то, что дети, сталкиваясь с постоянством этого расстройства, попросту не распознают свойственного калу запаха и никак не реагируют на то, что он отходит.

Энкопрез у детей может быть первичным или вторичным. Первичный энкопрез связан с практическим отсутствием у ребенка навыков по части дефекации, в то время как вторичный энкопрез появляется внезапно, преимущественным образом на фоне предшествующего стресса (рождение очередного ребенка, конфликты в семье, развод родителей, начало посещения садика или школы, смена места жительства и пр.). Особенность вторичного недержания кала заключается в том, что возникает это расстройство при уже приобретенных ранее практических навыках к дефекации и умение их контролировать.

Чаще всего недержание кала отмечается в дневное время. При его возникновении в ночное время прогноз менее благоприятный. В некоторых случаях недержанию кала может сопутствовать недержание мочи (энурез). Несколько реже в качестве причины недержания кала рассматриваются актуальные для ребенка заболевания кишечника.

Зачастую проблема недержания у детей возникает из-за намеренного удержания стула до этого. В качестве причин удержания кала в этом случае можно рассматривать, например, возникновение неприятных эмоций при обучении пользования туалетом, стеснение, возникающее при необходимости использования общественного туалета. Также причины могут заключаться и в том, что дети не хотят прерывать игру или испытывают страх, связанный с возможным возникновением неприятных ощущений или болезненности при дефекации.

Недержание кала, симптомы которого, прежде всего, основываются на совершении акта дефекации в местах, для этого неподходящих, сопровождается произвольным или непроизвольным выделением экскрементов (на пол, в одежду или в постель). По частоте такие опорожнения проявляются не реже одного раза в месяц, на протяжении срока не менее в полгода.

Важным моментом в лечении детей является психологический аспект проблемы, именно с психологической реабилитации лечение следует начинать. Заключается она, прежде всего, в пояснении ребенку того, что происходящая с ним проблема не является его виной. Естественно, в отношении к ребенку на фоне существующей проблемы недержания кала ни в коем случае не должно быть запугивания или высмеивания, каких-либо унизительных сравнений со стороны родителей.

Это может показаться странным, но перечисленные варианты подхода со стороны родителей – не редкость. Все, что происходит с ребенком, вызывает у них не только определенный дискомфорт, но и раздражение, которое выплескивается в тех или иных формах на ребенка. Следует помнить, что такой подход лишь усугубляет ситуацию, в которой, повторимся, ребенок не виноват. Более того, за счет этого существует риск развития в недалеком будущем у ребенка ряда психологических проблем, той или иной степени выраженности и спорной возможности их корректировки и полного устранения. Учитывая это, родителям важно не только сосредоточиться на решении проблемы ребенка, но и провести определенную работу над собой по части сдержанности, принятия ситуации и поиска решения к ней. Ребенку необходима помощь, поддержка и подбадривание, только за счет этого любое лечение может обрести соответствующую эффективность с минимальными потерями.

Поведенческое лечение недержания кала у ребенка заключается в соблюдении следующих принципов:

• Усаживать ребенка на горшок следует каждый раз после еды на 5-10 мин. За счет этого рефлекторная деятельность кишечника усиливается, ребенок приучается к слежению над возникающими в собственном организме позывами к дефекации.
• В том случае, если было замечено, что кал «пропускается» в определенное время в течение дня, следует сажать его на горшок несколько ранее таких «пропусков».
• Опять же, важно подбадривание ребенка. Не следует сажать его на горшок против воли. Дети в возрасте 4 лет, как правило, позитивно реагируют на изобретение каких-либо игр, потому при актуальном энкопрезе можно использовать такой подход. Так, можно, например, применять определенную схему поощрения, действующую при соглашении ребенка сесть на горшок. Соответственно, при выделении кала при таких приседаниях на него вознаграждение целесообразно несколько увеличивать.

Кстати, перечисленные варианты подхода к ребенку позволят не только обучить малыша приобретению адекватных туалетных навыков, но также определят возможность устранения возможного застоя кала (запора).

Диагностирование

В диагностировании расстройства врач учитывает историю болезни пациента, данные медосмотра и данные, полученные при проведении диагностических тестов (опрос по части важных моментов, связанных с существующей проблемой). Помимо этого применяется ряд инструментальных диагностических методик.

• Аноректальная манометрия. Для ее проведения применяется чувствительная к воздействующему давлению трубка, использование которой определяет чувствительность прямой кишки и особенности, связанные с ее функционированием. Также этот метод позволяет определить актуальную силу сжатия со стороны анального сфинктера, способность адекватного реагирования на возникающие нервные сигналы.
• МРТ (магнитно-резонансная томография). За счет воздействия электромагнитных волн данный метод позволяет получить детальные изображения, касающиеся изучаемой области, мышц мягких тканей (в частности при недержании кала акцент в данном исследовании делается на изучение мышц анальных сфинктеров посредством получения такого изображения).
• Проктография (или дефектография). Метод рентгенологического обследования, при котором определяется то количество кала, которое прямая кишка может содержать. Помимо этого определяются особенности его распределения по прямой кишке, выявляются особенности эффективности акта дефекации.
• Трансректальное УЗИ. Метод ультразвукового исследования прямой кишки и ануса реализуется посредством введения специального датчика в область заднего прохода (трансдюсер). Процедура абсолютно безопасная, без сопутствующей болезненности.
• Электромиография. Процедура исследования мышц прямой кишки и тазового дна, ориентированная на изучение корректности функционирования управляющих этими мышцами нервов.
• Ректороманоскопия. В задний проход (а далее и к другим нижним отделам в толстой кишке) вводится специальная гибкая трубка, оснащенная осветителем. За счет ее использования имеется возможность исследования прямой кишки изнутри, что, в свою очередь, определяет возможность и для выявления местных сопутствующих причин (опухолевое образование, воспалительный процесс, рубцы и пр.).

Лечение

Лечение недержания кала у взрослых и у детей (помимо отмеченных позиций, рассмотренных в соответствующем пункте), в зависимости от обуславливающих заболевание факторов, основано на следующих принципах:

• корректировка рациона;
• использование мер медикаментозной терапии;
• тренировка кишечника;
• тренировка мышц области тазового дна (специальные упражнения);
• электростимуляция;
• хирургическое вмешательство.

Каждый из пунктов прорабатывается только на основании посещения специалиста и только в соответствии с его конкретными указаниями, опирающимися на полученные результаты проводимых мер исследования. Отдельно остановимся на хирургическом вмешательстве, которое, вполне возможно, заинтересует читателя. К этой мере прибегают в том случае, если улучшения не наступает при реализации иных перечисленных мер, а также в том случае, если недержание кала спровоцировано травмированием анального сфинктера или области тазового дна.

В качестве наиболее распространенного в использовании метода оперативного вмешательств рассматривается сфинктеропластика . Этот метод ориентирован на воссоединение мышц сфинктера, подвергшихся разделению по причине разрыва (например, при родах или при травме). Выполняется такая операция хирургом общей практики, колоректальным хирургом или хирургом-гинекологом.

Есть и другой метод оперативного вмешательства, заключающийся в размещении надувной манжеты в окружении ануса («искусственный сфинктер») при подкожной имплантации «насоса» небольших размеров. Активизация насоса осуществляется пациентом (делается это для надувания/спуска манжеты). Данный метод применяется нечасто, проводится при контроле колоректального хирурга.

Недержание кала, как можно понять, может стать причиной ряда проблем, начиная от банального смущения и заканчивая глубокими депрессиями на этом фоне, чувством одиночества и страха. Потому реализация определенных практических методов крайне важна для улучшения качества жизни больных. Первый и основной шаг, безусловно, заключается в обращении к специалисту. Этот барьер перейти необходимо, несмотря на возможное смущение, чувство стыда и другие эмоции, за счет которых поход к специалисту сам по себе выглядит проблемой. А вот сама проблема, которой является недержание кала, в большинстве своем решаема, но лишь в том случае, если пациенты на ее не «загоняют себя в угол» и не реагируют на все, махнув рукой и выбрав для себя позицию затворничества.

Итак, вот несколько советов, придерживаясь которых при актуальности недержания кала вы сможете определенным образом контролировать эту проблему в условиях, наименьшим образом способствующих адекватному реагированию на возникшую ситуацию:

• выходя из дома, посещайте туалет, стараясь, тем самым, опорожнить кишечник;
• опять же, уходя, следует позаботиться о наличии сменной одежды и материалов, с помощью которых вы сможете быстро устранить «неисправность» (салфетки и т.д.);
• старайтесь найти в месте, в котором находитесь, туалет до того, как он вам понадобится, это позволит сократить ряд связанных с этим неудобств и быстро сориентироваться;
• если имеется предположение о том, что утрата контроля над кишечником является возможной ситуацией, то нижнее белье лучше носить одноразовое;
• используйте таблетки, способствующие уменьшению интенсивности запаха газов и фекалий, такие таблетки доступны без рецепта, но лучше и в этом вопросе довериться совету врача.

Выпадение прямой кишки – недуг, при прогрессировании которого нижний участок кишки выпадает за пределы канала. Клиника недуга всегда очень ярко выражена – наблюдается сильный болевой синдром, недержание сфинктера, появление выделений кровянистого или слизистого характера из ануса. Выпадение прямой кишки – опасное состояние, которое требует своевременного и полноценного лечения. Стоит отметить, что недуг не имеет ограничений, касательно пола и возраста.

Геморрой, заболевание, о котором пойдет речь в нашей сегодняшней статье, иначе, как проблемой деликатной, называть не приходится. Более того, геморрой, симптомы которого мы сегодня рассмотрим, во многих случаях пациенты пытаются излечить самостоятельно, что, к сожалению, никоим образом не благоприятствует его течению и последствиям, возникающим по причине подобного отношения к нему.

Непроходимость кишечника - это тяжёлый патологический процесс, для которого характерно нарушение процесса выхода веществ из кишечника. Такой недуг чаще всего поражает людей, которые относятся к вегетарианцам. Различают динамическую и механическую кишечную непроходимость. В случае обнаружения первых симптомов заболевания необходимо отправляться к хирургу. Только он сможет точно назначить лечение. Без своевременной помощи врача пациент может умереть.

Недержание кала - если вы не в состоянии контролировать жидкий стул (понос) или твердые испражнения, то у вас есть недержанием кала. Это может быть проблемой каждого дня или происходить время от времени. Вы можете также испытать невольное отхождение и потерю газов.

Недержание кала является симптомом, а не заболеванием. Для многих людей недержание кала является результатом сложного взаимодействия многих способствующих факторов. Эффективное лечение зависит от выявления факторов, вызывающих недержанием кала для каждого человека, и поиска сочетание мер помощи, приемлемых для данного человека.

Недержание кала или мочи встречается чаще, чем можно подумать. Недержанием кала страдает более 53 миллионов человек в Европе, что делает его более распространенным, чем многие известные заболевания, такие как астма или диабет.

Возможные причины недержания кала

Чтобы понять проблему недержания кала необходимо знать, что происходит при нормальном контроле дефекации. Фекалии покидает тело через анус, окончание прямой кишки. Анус окружен двумя кольцами мышц - внутренний анальный сфинктер и наружный анальный сфинктер. Когда прямая кишка наполняется калом, изменение давления вызывает открытие внутреннего анального сфинктера. Человек испытывает ощущение необходимости опорожнить кишечник. В ответ на открытие внутреннего анального сфинктера, наружный анальный сфинктер и мышцы тазового дна сокращаются, пока человек не найдет подходящее время и место, чтобы освободить кишечник. Воздержание - это сложный процесс и зависит от лица, контролирующего все действия, связанные с опорожнения кишечника. Т.о. удержание кала и контролируемое опорожнение обеспечивает наружный сфинктер заднего прохода.

Наиболее распространенной причиной недержания кала является повреждение внутреннего или внешнего анального сфинктеров или других мышц тазового дна. Слабые или поврежденные мышцы не в состоянии адекватно реагировать на получаемые сообщения кишечника и сохранить контроль кишечника. У женщин, повреждение или ослабление мышц сфинктеров и тазового дна, скорее всего, происходят во время родов. Женщины со значительными травмами могут иметь проблемы с недержанием кала вскоре после родов. Женщины с незначительными родовыми травмами, не имеют проблем с недержанием до менопаузы. Во время менопаузы мышцы в связи падением уровня эстрогенов естественно ослабление сократительной способности мышц. Сфинктеры и / или мышцы тазового дна могут быть повреждены также при хирургических вмешательствах в этой области (по поводу геморроя проктита, парапроктита и др.).

Другие распространенные причины недержания кала

• Запор может быть как причиной недержания кала, а также симптом недержания кала. У вас может быть запор, если есть трудности опорожнения кишечника.
• Понос может быть причиной недержание кала, а также симптом недержание кала. Диарея может быть хронической и острой, т.е. внезапной и неожиданной.
• У людей с такими заболеваниями как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, травмы спинного мозга и болезнь Альцгеймера иногда может развиваться недержанием кала, что связано с их болезнью.
• Побочный эффект некоторых лекарств, таких как антибиотики, которые могут вызвать диарею с симптомом недержания кала.

При тяжелой диарее фекалии настолько мягкие или водянистые, что мышцам сфинктера трудно их удержать (даже если мышцы не ослаблены или повреждены). При запорах масса фекалий, в конечном счете, вызывает расслабление сфинктеров, что позволяет жидким фекалиям просачиваться из ануса вокруг твердой массы. Это наиболее распространенная форма недержания кала у пожилых людей и инвалидов.

Лечение недержания кала

Варианты лечения зависят от причины и тяжести

• Потенциально можно лечить причины диареи - например, инфекционную диарею и синдром раздраженного кишечника
• Предупреждающие симптомы рака ЖКТ.
• Выпадение прямой кишки или геморрой третьей степени
• Острые спинальные травмы и травмы сфинктера, включая акушерские и другие травмы.
• Острое выпадение диска / синдром конского хвоста

Реабилитацию мышц тазового дна с помощью программы упражнений
Изменение рациона (некоторые продукты питания / напитки могут обострить недержанием кала)
Медпрепараты (например, слабительные при запоре)
Хирургия (например, восстановление внешнего анального сфинктера, выпадение прямой кишки).
Лечение назначает врач.

Диета определяется состоянием стула, его частотой
Общее потребление питательных веществ должно быть сбалансировано.
Пациентам с жестким калом и / или с обезвоживанием следует стремиться к приему не менее 1,5 литров жидкости в день (если не указано противопоказание).

Исключить недоедание и его риск

Туалет следует посещать после еды

Туалет должен быть удобным, обеспечивающим возможность расслабления и спокойного опорожнения

Лекарства

Противодиарейные препараты следует назначать в соответствии с краткой характеристикой лекарственного средства, для людей с жидким стулом. Гидрохлорид лоперамид - первый препарат выбора. Кодеин фосфат или кофенотроп могут принимать те, кто не терпит лоперамид. Лоперамид не следует назначать людям с жестким или нечастым стулом, острой диареей не ясной причины, или обострения язвенного колита. Лоперамид назначается сначала в очень низкой дозе, которая постепенно увеличивается до достижения желательной консистенции стула. Последующие дозы могут быть скорректированы в соответствии с последовательностью стула и образа жизни.

Людям с недержание кала необходимы:

• Эмоциональная и психологическая поддержка.
• Советы в отношении одноразовых колодок и салфеток для ношения на теле
• Анальные пробки.
• Советы по уходу за кожей, устранению запаха.
• Одноразовые перчатки.
• Не рекомендуются многоразовые впитывающие изделия

Заболевание пищеварительной системы, при котором происходит самопроизвольное выделение каловых масс, называется недержание кала у женщин, причины и лечение этой патологии будут описаны далее. Энкопрез, чаще всего возникающий у детей, у взрослых развивается вследствие каких-либо . Под недержанием кала понимают утрату способности к контролю над процессом дефекации. К заболеванию относят и случаи самопроизвольного подтекания содержимого прямой кишки, которое происходит, например, при выходе газов. У женщин эта патология встречается несколько реже, чем у мужчин. Имеется мнение, что подобное заболевание является спутником старости, однако это не так. На данный момент не найдено достоверного подтверждения тому, что все без исключения пожилые люди не могут контролировать акт дефекации.

Более половины пациентов, имеющих этот диагноз, люди зрелого возраста (40-60 лет). Возрастные изменения также могут привести к его развитию. Именно недержание кала, наряду с деменцией, становится причиной социальной изоляции пожилых людей. Независимо от возраста пациента, эта проблема существенно ухудшает качество жизни, приводя не только к стремлению отгородиться от общества, но и к развитию депрессивных расстройств.

1 Как происходит процесс дефекации?

Перед тем как описать причины, приводящие к развитию заболевания, необходимо разобраться в механизме осуществления акта дефекации. Управление этим процессом осуществляется посредством синхронной работы мышц и нервных окончаний, находящихся в прямой кишке и анальном отверстии. Удержание каловых масс обеспечивается мышцами сфинктера, который у здорового человека находится в напряжении. Кал при продвижении к этому отделу кишечника имеет высокую плотность. Сжатые мышечные ткани сфинктера образуют плотное кольцо, препятствующее самопроизвольному выходу кала.

Давление в области сфинктера составляет порядка 100 мм рт.ст., с возрастом оно снижается, однако это не является основной причиной возникновения энкопреза. Мышцы сфинктера постоянно пребывают в тонусе, электрическая активность при акте дефекации не наблюдается. Контроль над открытием сфинктера во время посещения туалета осуществляется вегетативной нервной системой. Позывы к дефекации являются следствием механического раздражения стенок кишечника, что происходит при накоплении кала в ампуле прямой кишки.

В ответ на это воздействие человек принимает соответствующую позу. При сокращении мышц брюшного пресса и смыкании голосовой щели внутрибрюшное давление повышается. Этому способствует замедление сокращений прямой кишки, благодаря чему каловые массы продвигаются в сторону анального отверстия. Мышцы тазового дна расслабляются, раскрывая аноректальный угол. Раздражение стенок ампулы прямой кишки приводит к раскрытию внутреннего и наружного сфинктеров, благодаря чему осуществляется вывод кала из организма.

При невозможности совершения акта дефекации наружный сфинктер произвольно сокращается, что вызывает закрытие аноректального угла, выведение кала из прямой кишки блокируется.

2 Отчего случается недержание кала?

Недержание кала у взрослых могут вызывать следующие причины: и диарея, слабость мышц, несостоятельность нервных окончаний, снижение эластичности стенок прямой кишки, геморрой. Запор - состояние, характеризующееся редкими совершениями актов дефекации (не более 3 раз в неделю). Результатом этого и становится энкопрез. В некоторых случаях запоры приводят к накоплению в кишечнике каловых камней, если одновременно с ними в кишечнике оказываются более , они могут просачиваться наружу. Длительные запоры приводят к растяжению сфинктера и его ослаблению, что становится причиной утраты контроля над выводом каловых масс.

Диарея тоже может привести к возникновению этого заболевания. Жидкий стул быстрее заполняет полость прямой кишки, удержать его бывает сложно. При снижении тонуса мышц сфинктера также может развиться энкопрез. Ослаблению мышц способствуют травмы, хирургические вмешательства. При неправильной подаче сигналов от нервных окончаний, отвечающих за работу мышц сфинктера, нарушается порядок их сжатия и расслабления. Кроме того, нервы могут не реагировать на наполнение прямой кишки калом, в результате человек перестает ощущать позывы к дефекации. Основные причины нарушения корректной работы нервных окончаний - это инсульты, заболевания ЦНС, привычка в течение длительного времени задерживать акт дефекации, роды.

Прямая кишка здорового человека способна к самопроизвольному расширению при необходимости удержания каловых масс. Некоторые причины могут приводить к образованию рубцов на стенках кишечника, что делает их менее эластичными. К таким факторам относят хирургические вмешательства в области прямой кишки, язвенный колит, облучение и т.д. Недержание кала у взрослых развивается и при неправильной работе мышц и нервных корешков тазового дна. К этому приводят следующие причины:

• снижение чувствительности стенок прямой кишки к раздражающему воздействию кала;
• слабость мышц, контролирующих течение акта дефекации;
• ректоцеле, при котором прямая кишка выпадает во влагалище;
• частые роды;
• выпадение прямой кишки при геморрое.

Риск развития энкопреза у женщины существенно возрастает при применении акушерских щипцов в процессе родов. Не менее опасной в этом плане является и эпизиотомия - рассечение промежности при прохождении ребенка по родовым путям. Недержание кала может появиться как сразу после родов, так и несколько лет спустя.

Наружный геморрой может быть причиной неполного смыкания мышц сфинктера, в результате чего наружу начинает выходить некоторое количество жидкого кала или слизи.

В зависимости от возраста заболевшего, недержание кала может отличаться механизмом возникновения и типом расстройства. Энкопрез может проявляться в виде частого выделения кала без предшествующих этому позывов к дефекации. Самопроизвольный выход содержимого прямой кишки может сопровождаться позывами к посещению туалета. Случаются и нерегулярные подтекания содержимого кишечника при физических нагрузках, кашле, чихании. Энкопрез может развиваться на фоне возрастных изменений в организме.

3 Способы диагностики заболевания

При постановке диагноза врач изучает историю болезни пациента, учитывает данные первичного осмотра и результаты диагностических процедур. При выявлении энкопреза применяются в основном инструментальные методики. Для измерения аноректального давления применяется трубка, чувствительная к давлению. Ее использование позволяет определить характер функционирования прямой кишки. Этот способ используется и для определения силы сжатия мышц анального сфинктера.

МРТ позволяет получить подробные изображения изучаемых частей кишечника - мышц наружного и внутреннего сфинктера. Проктография - рентгенологическое исследование, определяющее максимальное количество каловых масс, которое может удержать прямая кишка. Кроме того, процедура позволяет изучить особенности распределения содержимого в полости кишки и определить эффективность опорожнения. Трансректальное УЗИ выполняется посредством введения в анус специального датчика. Процедура абсолютно безболезненна и безопасна, с ее помощью исследуют функционирование мышц тазового дна и анальных сфинктеров.

Ректороманоскопия - процедура, заключающаяся во введении в анальное отверстие специальной трубки, посредством которой осуществляется осмотр прямой кишки изнутри. Это позволяет выявить наличие рубцов, опухолей и воспалительных процессов.

4 Лечебные мероприятия

То или иное лечение при этом заболеваний подбирается в зависимости от причины, приведшей к его возникновению. Для того чтобы устранить имеющиеся у пациента симптомы, проводится медикаментозное или хирургическое лечение. Кроме того, необходимо пересмотреть свой рацион, постоянно тренировать мышцы тазового дна с помощью специальных упражнений. Операция делается тогда, когда консервативное лечение не дает результатов, а также в тех случаях, когда энкопрез вызван травмами сфинктера или мышц тазового дна.

Такое лечение заключается в сфинктеропластике - сшивании мышц, подвергшихся разрыву или растяжению. Есть и другой метод хирургического вмешательства - установка искусственного сфинктера под кожу в области анального отверстия. Контролирует работу этого приспособления сам пациент, спуская и надувая манжету.

Недержание кала - состояние, которое неизменно тяжелейшим образом сказывается на жизни человека как в социальном, так и моральном аспектах. В учреждениях длительного ухода у находящихся там лиц распространенность недержания кала доходит до 45%. Распространенность недержания кала среди мужчин и женщин одинакова, составляет 7,7 и 8,9% соответственно. Этот показатель повышается в старших возрастных группах. Так, среди людей 70 лет и старше он достигает 15,3%. По причинам социального плана многие больные не обращаются за медицинской помощью, что, скорее всего, ведет к недооценке распространенности данного расстройства.

Из пациентов первичного звена здравоохранения об эпизодах недержания кала сообщают 36%, но документально подтвержденный диагноз есть в отношении лишь 2,7%. Затраты системы здравоохранения на больных с недержанием кала на 55% выше, чем на остальных больных. В денежном выражении это выливается в сумму, равную 11 млрд долларов США в год. У большинства больных надлежащим лечением удается добиться значительного успеха. Раннее установление диагноза позволяет предотвратить осложнения, которые плохо сказываются на качестве жизни больных.

Причины недержания кала

• Гинекологическая травма (роды, удаление матки)
• Тяжёлая диарея
• Копростаз
• Врождённые аноректальные аномалии
• Аноректальные заболевания
• Неврологические заболевания

Отхождение кала обеспечивает механизм со сложным взаимодействием анатомических структур и элементов, обеспечивающих чувствительность, на уровне аноректальной зоны и мускулатуры тазового дна. Анальный сфинктер состоит из трех составляющих его частей: внутреннего анального сфинктера, наружного анального сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы. Внутренний анальный сфинктер представляет собой гладкомышечный элемент, и он обеспечивает 70-80% давления в анальном канале в покое. Данное анатомическое образование находится под влиянием непроизвольной нервной тонической импульсации, чем обеспечивает перекрытие ануса в период покоя. За счет произвольного сокращения поперечнополосатой мускулатуры дополнительному удержанию кала служит наружный анальный сфинктер. Лобково-прямокишечная мышца формирует поддерживающую манжету, охватывающую прямую кишку, которая дополнительно укрепляет имеющиеся физиологические барьеры. Она пребывает в сокращенном состоянии в период покоя и удерживает аноректальный угол, равный 90°. Во время дефекации этот угол становится тупым, тем самым создаются условия для отхождения кала. Угол заостряется за счет произвольного сокращения мышцы. Это способствует удержанию содержимого прямой кишки. Каловые массы, постепенно заполняющие прямую кишку, приводят к растяжению органа, рефлекторному уменьшению аноректального давления покоя и формированию порции кала с участием чувствительной анодермы. Если позыв на дефекацию появляется в неудобное для человека время, происходит управляемое симпатической нервной системой подавление активности гладкой мускулатуры прямой кишки с одновременным произвольным сокращением наружного анального сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы. Для смещения дефекации во времени требуется достаточная податливость прямой кишки, так как содержимое перемещается обратно в способную к расширению прямую кишку, наделенную резервуарной функцией, до более подходящего для дефекации момента.

Недержание кала возникает, когда нарушаются механизмы, обеспечивающие удержание кала. Такая ситуация с недержанием кала может создаться в случае разжижения стула, слабости поперечнополосатых мышц тазового дна или внутреннего анального сфинктера, нарушения чувствительности, изменения времени транзита по ободочной кишке, увеличения объема стула и/или снижения когнитивных функций. Недержание кала подразделяются на следующие подкатегории: пассивное недержание, недержание при позывах на стул и подтекание кала.

Классификация функционального недержания кала

Недержание кала функционального генеза	Диагностические критерии: Повторные эпизоды неконтролируемого отхождения кала у человека в возрасте минимум 4 лет с развитием, соответствующим возрасту, и один или более признаков из перечисленных ниже: нарушение работы мышц с сохранной иннервацией, не имеющих повреждений; небольшие структурные изменения в сфинктере и/или нарушение иннервации; нормальный или дезорганизованный ритм дефекаций (задержка стула или диарея); психологические факторы. Исключение всех перечисленных ниже причин: нарушенная иннервация на уровне головного или спинного мозга, корешков крестцового отдела или повреждения на разных уровнях как проявление периферической или вегетативной невропатии; патология анального сфинктера, обусловленная мультисистемным поражением; морфологические или неврогенные нарушения, рассматриваемые как главная или первичная причина НК
Подкатегории	Механизм
Пассивное недержание	Потеря чувствительности в ректосигмоидном отделе и/или нарушенная нейрорефлекторная деятельность на уровне ректоанального сегмента. Слабость или разрыв внутреннего сфинктера
Недержание при позывах на стул	Нарушение работы наружного сфинктера. Изменение вместимости прямой кишки
Подтекание кала	Неполное опорожнение кишечника и/или нарушение ректальной чувствительности. Функция сфинктера сохранена

Факторы риска недержания кала

• Пожилой возраст
• Женский пол
• Беременность
• Травматизация при родах
• Перианальная хирургическая травма
• Неврологические дефициты
• Воспаление
• Геморрой
• Выпадение тазовых органов
• Врожденные пороки аноректальной зоны
• Ожирение
• Состояние после бариатрических вмешательств
• Ограниченная мобильность
• Недержание мочи
• Курение
• Хроническая обструктивная болезнь легких

Развитию недержания кала способствует много факторов. К ним относятся жидкая консистенция стула, женский пол, пожилой возраст, многочисленные деторождения. Наибольшее значение отводится диарее. Императивные позывы на стул - главный фактор риска. С возрастом вероятность недержания кала увеличивается, главным образом из-за ослабления мышц тазового дна и снижения анального тонуса в покое. Роды часто сопровождаются повреждением сфинктеров в результате травматизации. Недержание кала и оперативное родоразрешение или травматичные роды через родовые пути, безусловно, взаимосвязаны, но подтверждений преимущества кесарева сечения перед нетравматичными естественными родами в аспекте сохранности тазового дна и обеспечения нормального удержания кала в литературе нет.

Ожирение - один из факторов риска НК. Бариатрические хирургические операции относят к эффективным методам лечения далеко зашедшего ожирения, однако после операции у больных часто наблюдается недержание кала из-за изменения консистенции стула.

У относительно молодых женщин недержание кала четко связано с функциональными расстройствами кишечника, в том числе с СРК. Причины недержания кала многочисленны, и они иногда накладываются одна на другую. Повреждение сфинктера может ничем не проявляться в течение многих лет, пока возрастные или обусловленные гормональной перестройкой изменения, такие как мышечная атрофия и атрофия других тканей, не приведут к срыву устоявшейся компенсации.

Клиническое обследование недержания кала

Пациенты часто стесняются признать недержание и жалуются только на диарею.

В выявлении причин недержания кала и постановке правильного диагноза не обойтись без детального выяснения анамнеза и проведения целенаправленного ректального исследования. Анамнез обязательно должен отражать анализ проводимой на момент обращения медикаментозной терапии, а также особенностей рациона больного: и то и другое способно повлиять на консистенцию и частоту стула. Больному весьма полезно вести дневник с регистрацией всего, что касается стула. Сюда относятся количество эпизодов НК, характер недержания (газ, жидкий или твердый стул), объем выделяющегося непроизвольно, способность ощущать отхождение кала, наличие или отсутствие императивных позывов, натуживание и ощущения, обусловленные запором.

Всестороннее физикальное обследование включает осмотр промежности на предмет выявления избыточной влажности, раздражения, каловых масс, асимметрии ануса, наличия трещин и чрезмерного расслабления сфинктера. Нужно проверить анальный рефлекс (сокращение наружного сфинктера на укол в области промежности) и убедиться, что чувствительность зоны промежности не нарушена; отметить опущение тазового дна, выбухание или выпадение прямой кишки при натуживании, присутствие пролабирующих и тромбированных геморроидальных узлов. Для выявления анатомических особенностей решающее значение имеет ректальное исследование. Очень сильная режущая боль свидетельствует об остром повреждении слизистой оболочки, например, об острой или хронической трещине, изъязвлении или воспалительном процессе. Снижение или резкое усиление анального тонуса в покое и при натуживании указывает на патологию тазового дна. При неврологическом обследовании нужно обратить внимание на сохранность когнитивных функций, мышечную силу и походку.

Инструментальные исследования недержания кала

Эндоанальное ультразвуковое исследование используют для оценки целостности сфинктеров заднего прохода, также могут использоваться аноректальная манометрия и электрофизиология, если они доступны.

Специального перечня исследований, которые следовало бы провести, не существует. Лечащему врачу придется самому сопоставить отрицательные моменты и пользу от исследования, стоимость, общую нагрузку на больного с возможностью назначить эмпирическое лечение. Следует учитывать способность больного перенести процедуры, наличие сопутствующих болезней и уровень диагностической ценности того, что планируется сделать. Диагностические исследования должны быть направлены на выявление следующих состояний:

1. возможное повреждение сфинктеров;
2. недержание от переполнения;
3. дисфункция тазового дна;
4. ускоренный пассаж по толстой кишке;
5. начительное расхождение между анамнестическими данными и результатами физикального обследования;
6. исключение других возможных причин НК.

Стандартное исследование для проверки целостности сфинктеров - эндоанальная сонография. Она демонстрирует очень высокое разрешение при исследовании внутреннего сфинктера, но в отношении наружного сфинктера результаты более скромные. МРТ анального сфинктера дает большее пространственное разрешение и этим превосходит ультразвуковой метод, причем в отношении как внутреннего, так и наружного сфинктеров.

Получить количественную оценку функции обоих сфинктеров, ректальной чувствительности и податливости стенок позволяет аноректальная манометрия. При недержании кала давление в покое и при сокращении обычно уменьшено, что позволяет судить о слабости внутреннего и наружного сфинктеров. В случае, когда полученные результаты соответствуют норме, можно думать о других механизмах, лежащих в основе НК, в том числе о жидком стуле, появлении условий для подтекания кала и нарушении чувствительности. Проба с заполняемым ректальным баллоном предназначена для определения ректальной чувствительности и эластичности стенок органа посредством оценки чувствительно-двигательных ответов на увеличение объема закачиваемого в баллон воздуха или воды. У больных с недержанием кала чувствительность может оказаться нормальной, ослабленной или усиленной.

Проведение пробы с изгнанием баллона из прямой кишки заключается в том, чтобы испытуемый вытолкнул наполненный водой баллон, сидя на стульчаке. Изгнание за 60 с считается нормой. Такую пробу обычно используют при скрининговом обследовании больных, страдающих хроническими запорами, для выявления диссинергии тазового дна.

Стандартная дефекография позволяет осуществлять динамическую визуализацию состояния тазового дна и выявлять выпадение прямой кишки и ректоцеле. Бариевую пасту вводят в ректосигмоидный отдел ободочной кишки и затем регистрируют динамическую рентгеноанатомию - двигательную активность тазового дна - больного в состоянии покоя и во время кашля, сокращения анального сфинктера и натуживания. Метод дефекографии, однако, не стандартизирован, поэтому в каждом учреждении его выполняют по-своему, и далеко не везде исследование доступно. Единственно надежный метод визуализации всей анатомии тазового дна, как и зоны анального сфинктера, без воздействия радиации - динамическая тазовая МРТ.

Анальная электромиография позволяет выявить денервацию сфинктера, изменения миопатического характера, нейрогенные расстройства и другие патологические процессы смешанного генеза. Целостность связей между окончаниями полового нерва и анальным сфинктером проверяют методом регистрации терминальной моторной латентности полового нерва. Это помогает определить, связана ли слабость сфинктера с повреждением полового нерва, или с нарушением целостности сфинктера, или с тем и другим одновременно. В связи с отсутствием достаточного опыта и дефицитом информации, которая могла бы доказать высокую значимость данного метода для клинической практики, Американская гастроэнтерологическая ассоциация выступает против рутинного определения терминальной моторной латентности полового нерва в ходе обследования больных с НК.

Иногда разобраться в причинах, лежащих в основе диареи или запоров, помогают анализ кала и определение времени транзита по кишечнику. Для выявления патологических состояний, усугубляющих ситуацию с недержанием кала (воспалительных процессов кишечника, целиакии, микроскопического колита) предпринимают эндоскопическое исследование. Разобраться с причиной всегда необходимо, так как это предопределяет лечебную тактику и в итоге позволяет улучшить клинические результаты.

Лечение недержания кала

Часто очень сложное. Диарею контролируют приёмом лоперамида, дифеноксилата или кодеина фосфата. Упражнения для мышц тазового дна, а при наличии дефектов анального сфинктера можно добиться улучшения после сфинктервосстанавливающих операций.

Первоначальные подходы к лечению при всех видах недержания кала одинаковы. Они подразумевают изменение привычек, направленное на то, чтобы добиться консистенции оформленного стула, устранить расстройства дефекации и обеспечить доступность туалета.

Изменение образа жизни

Лекарства и изменение рациона

Пожилые люди обычно принимают многочисленные лекарства. При этом известно, что один из самых частых побочных эффектов лекарств - диарея. В первую очередь следует провести ревизию того, чем человек лечится, что способно спровоцировать НК, включая продаваемые без рецептов травы и витамины. Нужно также определить, нет ли в рационе больного компонентов, усугубляющих симптоматику. Сюда относятся, в частности, сахарозаменители, избыток фруктозы, фруктаны и галактаны, кофеин. Рацион, богатый пищевыми волокнами, может улучшить консистенцию стула и уменьшить количество случаев, когда проявляется НК.

Абсорбенты и принадлежности контейнерного типа

Разработано отнюдь не много материалов с предназначением абсорбировать кал. Больные рассказывают, как они выходят из положения с помощью тампонов, прокладок и памперсов - всего, что изначально изобретено для впитывания мочи и менструальных выделений. Использование прокладок в случае с недержанием кала сопряжено с распространением запаха и раздражением кожи. Анальные тампоны разного вида и размеров рассчитаны на то, чтобы заблокировать вытекание кала еще до того, как это произойдет. Они плохо переносятся, и это ограничивает их пользу.

Доступность туалета и «тренировка кишки»

Недержание кала - часто удел лиц с ограниченной мобильностью, особенно пожилых людей и психиатрических больных. Возможные меры: посещение туалета по расписанию; внесение изменений в интерьер дома, позволяющих сделать посещение туалета более удобным, в том числе перенос спального места больного ближе к туалету; расположение стульчака непосредственно у постели; такое размещение специальных принадлежностей, чтобы они всегда были под рукой. Физиотерапия и лечебная физкультура могут улучшить двигательные функции человека и за счет большей мобильности облегчить для него доступность туалета, но, по-видимому, количество эпизодов недержания кала от этого не изменяется, по крайней мере следует отметить, что результаты исследований, посвященных этой теме, противоречивы.

Дифференцированная фармакотерапия в зависимости от типа недержания кала

Недержание кала при диарее

На первом этапе главные усилия следует направить на изменение консистенции стула, так как оформленный стул контролировать намного легче, чем жидкий. Обычно помогает добавление в рацион пищевых волокон. Фармакотерапию, направленную на замедление работы кишечника или связывание стула, обычно оставляют для больных с рефрактерной симптоматикой, не отвечающей на более мягкие меры.

Противодиарейные средства при недержании кала

Консервативная терапия при НК	Возможные побочные эффекты
Пищевые волокна в виде пищевых добавок	Повышенное отхождение газов, вздутие живота, боль в животе, анорексия. Способны изменять всасывание лекарств, уменьшать потребность в инсулине
Лоперамид	Паралитическая кишечная непроходимость, сыпи, слабость, судороги, запоры, тошнота и рвота. Может повышать тонус анального сфинктера в покое. Осторожное использование при активных воспалительных процессах в толстой кишке, а также при инфекционной диарее
Дифеноксилат -атропин	Токсический мегаколон, эффекты со стороны ЦНС. Может проявиться холинолитическое действие атропина. Осторожное использование при активных воспалительных процессах в толстой кишке, а также при инфекционной диарее
Колесевелама гидрохлорид	Запоры, тошнота, назофарингит, панкреатит. Осторожное использование при толстокишечной обструктивной непроходимости в анамнезе. Может изменять всасывание лекарств
Холестирамин	Повышенное газообразование и отхождение газов, тошнота, диспепсия, боли в животе, анорексия, привкус кислого во рту, головная боль, сыпи, гематурия, чувство утомления, кровоточивость десен, уменьшение массы тела. Может изменять всасывание лекарств
Колестипол	Желудочно-кишечные кровотечения, боль в животе, вздутие живота, повышенное отхождение газов, диспепсия, нарушение функции печени, боль в скелетных мышцах, сыпи, головная боль, анорексия, сухость кожи. Может изменять всасывание лекарств
Клонидин	Синдром отдачи в виде артериальной гипертензии, сухость во рту, седативный эффект, проявления со стороны ЦНС, запор, головная боль, сыпи, тошнота, анорексия. В случае отсутствия эффекта отменять препарат следует медленно
Настойка опия	Седативный эффект, тошнота, сухость во рту, анорексия, задержка мочи, слабость, приливы, зуд, головная боль, сыпи, реакция ЦНС в виде депрессии, артериальная гипотензия, брадикардия, угнетение дыхания, развитие зависимости, эйфория
Алосетрон	Запоры, тяжелый ишемический колит. Препарат подлежит отмене в случае отсутствия эффекта при дозе 1 мг 2 раза в день в течение 4 нед

Особого внимания заслуживают больные с СРК-Д, так как применение ими пищевых волокон может усилить боли в животе и вздутие, что заставляет их отказываться от такой меры. При отсутствии улучшения переходят на более эффективную для данной группы больных фармакотерапию, включая лоперамид, ТЦА, пробиотики и алосетрон.

Недержание кала при запорах

Хронические запоры могут приводить к растяжению прямой кишки в результате постоянно сохраняющейся тенденции к ее переполнению и подавлению чувствительности. И то и другое создает условия для недержания от переполнения. Такой вид недержания особенно характерен для пожилых людей. При недержании от переполнения в качестве первоначальной меры допустима рекомендация увеличить количество пищевых волокон в рационе, и только после этого в случае необходимости можно назначить слабительные средства.

Подтекание кала

Подтекание - не то же самое, что НК. В данном случае имеют в виду вы-хождение небольшого количества жидкого или мягкого кала после нормальной дефекации. Пациент может рассказывать о намокании в перианальной области, изменении частоты дефекации или симптомах, более свойственных дисфункции анальных сфинктеров, что при объективном обследовании анорекатальной зоны не всегда расценивается врачом как нарушение физиологических функций. Подтекание чаще наблюдается у мужчин при сохраненной функции анального сфинктера. Оно может объясняться геморроем, плохой гигиеной, анальным свищом, выпадением прямой кишки, гипо- или гиперчувствительностью прямой кишки. У больных, страдающих подтеканием, правильная диагностика и лечение конкретной патологии могут полностью устранить симптоматику. Если проявления все же остаются, рекомендуется ежедневно по времени, независимо от позывов на дефекацию, освобождать ампулу прямой кишки с помощью клизмы или суппозиториев. Для клизм лучше использовать простую воду, так как многократное введение фосфата натрия или глицерина может повреждать слизистую оболочку и приводить к ректальным кровотечениям. Желательное время для регулярной процедуры - первые 30 мин после еды в расчете на усиление нормальных рефлексов, свойственных толстой кишке после еды.

Ректально инъецируемые блокирующие вещества

Для блокирования анального сфинктера с образованием препятствия непроизвольному отхождению кала предложено несколько средств. Среди них силикон, бусины с углеродным покрытием и из самых новых - декстраномер в гиалуроновой кислоте [(Solesta) солеста]. По материалам систематического кокрейновского обзора 2010 года, по причине малого числа проведенных испытаний к четкому заключению в отношении эффективности инъецируемых средств прийти не удалось. Тем не менее данный подход остается предметом пристального внимания как перспективный и обещающий появление новых препаратов, действительно способных устранять НК. Из побочных эффектов отмечают боль, кровотечения и изредка абсцедирование.

Нефармакологические варианты лечения

Метод биологической обратной связи

Метод биологической обратной связи - одна из форм психотерапии, основанной на принципе подкрепления, при которой информация о физиологическом процессе, которая в обычной ситуации передается на подсознательном уровне, демонстрируется больному наглядно с той целью, чтобы он мог воздействовать на процесс, но уже управляя им своей волей. Суть происходящего заключается в отслеживании работы поперечнополосатых мышц тазового дна, чтобы больной с учетом этого произвольно координировал выполнение специальных упражнений для тренировки силы. Одновременно с наработкой силы может идти тренировка способности разделять чувствительные сигналы. Согласно мнению большинства специалистов, занимающихся этой проблемой, данный метод лечения подходит для больных с проявлениями болезни от легкой до средней тяжести, отвечающих физиологическим критериям дисфункции анальных сфинктеров, готовых к кооперации в работе, хорошо мотивированных, способных смириться с определенной выраженности чувством растяжения прямой кишки, сохранивших способность произвольно сжимать наружный сфинктер.

Стимуляция крестцовых нервов

Изначально изобретенная для реабилитации больных с параплегией стимуляция крестцовых нервов, вместо основного предназначения, как выяснилось впоследствии, способствует дефекации. Позднее были получены многообещающие результаты при НК. Первые сообщения по этому поводу указывали на успешность этой методики в большом проценте случаев, что сделало стимуляцию крестцовых нервов популярным вмешательством, подтолкнуло быстрое развитие метода.

В настоящее время стали появляться публикации о результатах долговременного наблюдения за больными, но они намного менее оптимистичны, описывают меньшую долю успеха. Среди пожилых больных количество послеоперационных осложнений достигает 30%. В числе осложнений - боль в месте размещения имплантата, воспалительные процессы в подкожном кармане, ощущение электрического разряда и изредка смещение или отказ батареи, что требует повторного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано, когда причиной недержания кала выступают анатомические изменения. Чаще всего прибегают к сфинктеропластике по методу восстановления сфинктера сшиванием дефекта внахлест. После операции часто расходятся края раны, что существенно удлиняет сроки заживления. До 60% больных сообщает об улучшении, однако в долгосрочной перспективе результаты сфинктеропластики внахлест плохие. Для больных с обширным анатомическим дефектом сфинктера, в отношении которых простая сфинктеропластика неприемлема, разработаны грацилопластика и транспозиция большой ягодичной мышцы. При выполнении грацилопластики мобилизуют тонкую мышцу, дистальное сухожилие расщепляют пополам и мышцей окружают анальный канал. При динамической грацилопластике к мышце подводят электроды и подсоединяют их к нейростимулятору, который подшивают в брюшную стенку, нижнюю ее часть. К осложнениям относятся воспалительные процессы, проблемы с отхождением кала, боль в ногах, повреждение кишки, боль в промежности и образование анальных стриктур.

Если другие возможности оперативного лечения исчерпаны, остается вариант с имплантацией искусственного ануса. Искусственный сфинктер проводят вокруг естественного сфинктера через перианальный туннель. Приспособление остается надутым до того момента, когда наступит время дефекации. Во время дефекации искусственный сфинктер деактивируется (сдувается). В целом, положительный эффект от вмешательства наблюдается примерно у 47-53% больных, то есть у тех, кто искусственный сфинктер хорошо переносит. У большинства возникает необходимость в хирургических ревизиях, а в 33% случаев - в удалении. В круг осложнений входят воспалительные процессы, разрушение устройства или его неправильная работа, хронический болевой синдром и обструкция при прохождении кала. Колостомия или наложение постоянной стомы по поводу недержания кала рассматриваются как возможный вариант для больных, у которых не удалось добиться успеха, или в тех случаях, когда эффективность применения всех других методов была совершенно недостаточной.

Ключевые аспекты ведения больного

• Недержание кала - фактически инвалидизирующее расстройство, резко снижающее качество жизни человека.
• Для разработки диагностической и лечебной тактики решающее значение имеют сбор анамнеза с детальным выяснением того, как сформировалась патология дефекации, и аноректальное обследование.
• Лечение всех видов недержания кала начинается с анализа и коррекции образа жизни. Цель в том, чтобы наметить меры, направленные на улучшение консистенции стула, координацию расстроенной работы кишечника, обеспечение доступности туалета.
• Вводимые в прямую кишку обтурирующие вещества и стимуляция крестцовых нервов, как было показано, сокращают количество эпизодов недержания.
• Хирургические вмешательства следует оставить для тех редких случаев, которые не поддаются консервативным методам лечения, в частности, для больных с явными анатомическими дефектами.

Недержание кала является потерей контроля над процессом дефекации, вызванной различными нарушениями и травмами.

Причины недержания кала

Основной причиной недержания кала является нарушение в функционировании мышечного жома и невозможность удерживания содержимого в толстой кишке.

Замыкательный аппарат должен удерживать содержимое кишечника, которое имеет жидкую, твердую и газообразную форму. Кал удерживается внутри прямой кишки за счет взаимодействия рецепторного аппарата и анального канала, которое осуществляется с помощью нервных окончаний, спинного мозга и мышечного аппарата.

Главные причины недержания кала имеют различную этиологию и могут быть как врожденными, так и приобретенными патологиями. К таким причинам можно отнести:

• анатомические патологии, в том числе пороки развития анального аппарата, дефекты прямой кишки и наличие свищей в заднем проходе;
• органические травмы, полученные после родов, повреждений головного мозга;
• психические отклонения, в том числе невроз, истерия, психоз, шизофрения и т.д.;
• наличие тяжелых заболеваний и осложнений после них (слабоумие, эпилепсия, маниакальный синдром и т.д.);
• травматические повреждения запирательного аппарата, в том числе операционная травма, бытовые травмы и падения, разрывы прямой кишки;
• острые инфекционные заболевания, вызывающие диарею и каловый завал;
• неврологические нарушения, возникшие по причине сахарного диабета, травм таза, опухолей заднего прохода и т.д.

Виды недержания кала

Недержание кала у взрослых и детей отличается по этиологии и виду анальной инконтинентации. Можно выделить следующие виды недержания:

• регулярное выделение каловых масс без позывов на дефекацию;
• недержание каловых масс при позыве на дефекацию;
• частичное недержание каловых масс при физических нагрузках, кашле, чихании и т.д.;
• возрастное недержание кала под действием дегенеративных процессов в организме.

Недержание кала у детей в младенчестве является нормальным состоянием, при котором у ребенка еще отсутствует способность сдерживать дефекацию и газы. Если недержание кала у детей продолжается до 3 лет, то необходимо обратиться к лечащему врачу, так как могут быть обнаружены нарушения и патологии.

Недержание кала у взрослых обычно связано с наличием нервной и рефлекторной патологии. У пациентов может проявиться анальная недостаточность, которая вызвана нарушением наружного сфинктера и патологическим недержанием содержимого наполненной прямой кишки.

При нарушениях иннервации недержание кала у взрослых происходит в момент отключения сознания, то есть во время сна, обморока и в стрессовых ситуациях.

Рецепторное недержание кала у стариков наблюдается при отсутствии позывов на дефекацию, вызванных поражениями дистального отдела прямой кишки и центральной нервной системы. Недержание кала у стариков обычно наблюдается после нарушений координации движений, психических отклонений и дегенеративных процессов.

Для того чтобы назначить наиболее правильное лечение, необходимо точно определить тип недержания кала – врожденный, послеродовой, травматический и функциональный.

У женщин недержание кала может быть вызвано повреждением анального сфинктера после родов. В результате послеродовых нарушений происходит разрыв промежности и дальнейшее нагноение, которое приводит к развитию дисфункции анального аппарата.

Диагностика заболевания

Для определения точного диагноза и установления правильного типа недержания кала лечащий врач назначает диагностические исследования, а также проводит осмотр на наличие анатомических, неврологических и травматических нарушений анального аппарата.

Терапевт и проктолог назначают исследование чувствительности анального отверстия, ректороманоскопию, УЗИ и магнитно-резонансное исследование.

Лечение недержания кала

Первым этапом лечения недержания кала является установление регулярной дефекации и нормальной работы желудочно-кишечного тракта. Для пациента назначают не только правильную диету, но и регулируют режим питания с коррекцией рациона, его компонентов и количества.

После нормализации пищеварения назначают препараты, которые приостанавливают дефекацию, в том числе фуразолидон и имодиум.

Наиболее эффективным лечение недержания кала будет при назначении специальных тренировок и упражнений для укрепления анальных мышц. Программа упражнений позволит тренировать сфинктер и восстановить нормальное функционирование анального аппарата.

При серьезных повреждениях анального прохода и прямой кишки назначают операционное вмешательство. Колостомия представляет собой операцию, направленную на хирургическое соединение толстой кишки и брюшной стенки. Анальный проход полностью сшивают, а пациенту после операции можно производить дефекацию только в специальный сменный мешок, который подсоединен к брюшной стенке. Такую операцию проводят только в крайних тяжелых случаях.

Консервативное лечение недержания кала включает проведение медикаментозной терапии, электростимуляции и лечебной гимнастики. Электростимуляция промежности и жома направлена на улучшение сократительной функции анальных мышц, восстановление запирательной способности прямой кишки и укрепление анального отверстия. Лекарственные препараты в составе основной терапии позволят улучшить нервную возбудимость в синапсах и нормализовать состояние мышечной ткани. Препараты назначают в зависимости от диагностических показаний и состояния пациента, типа недержания кала и стадии течения заболевания.

При необходимости назначают комбинированное лечение недержания кала, при котором проводят хирургическое удаление геморроидальных узлов и восстановление прямой кишки.

В качестве дополнительной терапии может быть назначен курс водных процедур и Биофидбек, который направлен на тренировку анальных мышц с помощью специального прибора и диагностического монитора.

Видео с YouTube по теме статьи: