– это полное или частичное нарушение целостности нерва вследствие ранения, удара или сдавления. Может возникать при любых видах травм. Сопровождается нарушением чувствительности, выпадением двигательных функций и развитием трофических расстройств в зоне иннервации. Является тяжелым повреждением, нередко становится причиной частичной или полной нетрудоспособности. Диагноз устанавливают на основании клинических признаков и данных стимуляционной электромиографии. Лечение комплексное, сочетает консервативные и оперативные мероприятия.
МКБ-10
S44 S54 S74 S84
Общие сведения
Повреждение нерва – распространенная тяжелая травма, обусловленная полным или частичным перерывом нервного ствола. Нервная ткань плохо регенерирует. К тому же, при подобных травмах в дистальной части нерва развивается Валлерова дегенерация – процесс, при котором нервная ткань рассасывается и замещается рубцовой соединительной тканью. Поэтому благоприятный исход лечения трудно гарантировать даже при высокой квалификации хирурга и адекватном восстановлении целостности нервного ствола. Повреждения нервов часто становятся причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечение таких травм и их последствий осуществляют врачи-нейрохирурги и травматологи .
Причины
Закрытые повреждения нерва возникают вследствие сдавления мягких тканей посторонним предметом (например, при нахождении под завалом), удара тупым предметом, изолированного сдавления нерва опухолью, отломком кости при переломе или вывихнутым концом кости при вывихе . Открытые повреждения нерва в мирное время чаще становятся следствием резаных ран, в период военных действий – огнестрельных ранений . Закрытые повреждения, как правило, бывают неполными, поэтому протекают более благоприятно.
Патогенез
Повреждения нерва сопровождаются выпадением чувствительности, нарушением двигательной функции и трофическими расстройствами. В автономной зоне иннервации чувствительность полностью отсутствует, в смешанных зонах (областях перехода иннервации от одного нерва к другому) выявляются участки снижения чувствительности, перемежающиеся участками гиперпатии (извращения чувствительности, при котором в ответ на действие безвредных раздражителей возникает боль, зуд или другие неприятные ощущения). Нарушение двигательных функций проявляется вялым параличом иннервируемых мышц.
Кроме того, в области поражения развивается ангидроз кожи и вазомоторные нарушения. В течение первых трех недель наблюдается горячая фаза (кожа красная, ее температура повышена), которая сменяется холодной фазой (кожа становится холодной и приобретает синюшный оттенок). Со временем в пораженной области возникают трофические расстройства, характеризующиеся истончением кожи, снижением ее тургора и эластичности. В отдаленные сроки выявляется тугоподвижность суставов и остеопороз .
Классификация
В зависимости от тяжести повреждения нерва в практической неврологии и травматологии выделяют следующие расстройства:
- Сотрясение. Морфологические и анатомические нарушения отсутствуют. Чувствительность и двигательные функции восстанавливаются через 10-15 сут. после травмы.
- Ушиб (контузия). Анатомическая непрерывность нервного ствола сохранена, возможны отдельные повреждения эпиневральной оболочки и кровоизлияния в ткань нерва. Функции восстанавливаются примерно через месяц после повреждения.
- Сдавление . Выраженность расстройств напрямую зависит от тяжести и длительности сдавления, могут наблюдаться как незначительные преходящие нарушения, так и стойкое выпадение функций, требующее проведения оперативного вмешательства.
- Частичное повреждение . Отмечается выпадение отдельных функций, нередко – в сочетании с явлениями раздражения. Самопроизвольного восстановления, как правило, не происходит, необходима операция.
- Полный перерыв. Нерв разделяется на два конца – периферический и центральный. При отсутствии лечения (а в ряде случаев и при адекватном лечении) срединный фрагмент замещается участком рубцовой ткани. Самопроизвольное восстановление невозможно, в последующем наблюдается нарастающая атрофия мышц, нарушения чувствительности и трофические расстройства. Требуется хирургическое лечение, однако, результат не всегда бывает удовлетворительным.
Симптомы повреждения нерва
Повреждение локтевого нерва, в первую очередь проявляется двигательными расстройствами. Активное сгибание, разведение и сведение V и IV и частично III пальцев невозможно, сила мышц резко ослаблена. В течение 1-2 месяцев развивается атрофия межкостных мышц, вследствие чего на тыле кисти начинают резко выделяться контуры пястных костей. В отдаленном периоде возникает характерная деформация кисти в форме когтя. Средние и дистальные фаланги V и IV пальцев находятся в состоянии сгибания. Противопоставление мизинца невозможно. По локтевой стороне кисти наблюдаются расстройства чувствительности, секреторные и вазомоторные нарушения.
Повреждение срединного нерва сопровождается выраженным нарушением чувствительности. Кроме того, уже в начальном периоде хорошо заметны трофические, секреторные и вазомоторные нарушения. Кожа иннервируемой области шелушащаяся, блестящая, цианотичная, сухая , гладкая и легкоранимая. Ногти I-III пальцев поперечно исчерчены, подкожная клетчатка ногтевых фаланг атрофирована. Характер двигательных расстройств определяется уровнем повреждения нерва.
Низкие поражения сопровождаются параличом мышц тенара, высокие – нарушением ладонного сгибания кисти, пронации предплечья, разгибания средних фаланг III и II пальца, сгибания I-III пальцев. Противопоставление и отведение I пальца невозможно. Мышцы постепенно атрофируются, развивается их фиброзная дегенерация, поэтому при давности травмы свыше года восстановление их функции становится невозможным. Формируется «обезьянья кисть».
Повреждение лучевого нерва на уровне плеча или подмышечной области сопровождается яркими двигательными нарушениями. Возникает паралич разгибателей кисти и предплечья, проявляющийся симптомом свисающей или «падающей» кисти. При повреждении нижележащих отделов развиваются только расстройства чувствительности (обычно по типу гипестезии). Страдает тыльная поверхность лучевой стороны кисти и фаланг I-III пальцев.
Повреждение седалищного нерва проявляется нарушением сгибания голени, параличом пальцев и стопы, потерей чувствительности по задней поверхности бедра и практически по всей голени (за исключением внутренней поверхности), а также утратой ахиллова рефлекса. Возможна каузалгия – мучительные жгучие боли в зоне иннервации травмированного нерва, распространяющиеся на всю конечность, а иногда и на туловище. Часто наблюдается частичное повреждение нерва с выпадением функций его отдельных ветвей.
Повреждение большеберцового нерва проявляется выпадением ахиллова рефлекса, нарушением чувствительности наружного края стопы, подошвы и задней поверхности голени. Формируется типичная деформация : стопа разогнута, задняя группа мышц голени атрофирована, пальцы согнуты, свод стопы углублен, пятка выступает. Ходьба на носках, поворот стопы кнутри, а также сгибание пальцев и стопы невозможны. Как и в предыдущем случае, нередко развивается каузалгия.
Повреждение малоберцового нерва сопровождается параличом разгибателей пальцев и стопы, а также мышц, которые обеспечивают поворот стопы кнаружи. Отмечаются нарушения чувствительности по тылу стопы и наружной поверхности голени. Формируется характерная походка: пациент высоко поднимает голень, сильно сгибая колено, затем опускает ногу на носок и только потом на подошву. Каузалгия и трофические расстройства, как правило, не выражены, ахиллов рефлекс сохранен.
Диагностика
В постановке диагноза важнейшую роль играют осмотр, пальпация и неврологическое исследование. При осмотре обращают внимание на типичные деформации конечности , цвет кожи, трофические нарушения, вазомоторные расстройства и состояние различных групп мышц. Все данные сравнивают со здоровой конечностью. При пальпации оценивают влажность, эластичность, тургор и температуру различных участков конечности. Затем проводят исследование чувствительности, сравнивая ощущения в здоровой и больной конечности. Определяют тактильную, болевую и температурную чувствительность, чувство локализации раздражения, суставно-мышечное чувство, стереогнозис (узнавание предмета на ощупь, без контроля зрения), а также чувство двухмерных раздражений (определение фигур, цифр или букв, которые врач «рисует» на коже пациента).
Ведущим дополнительным методом исследования в настоящее время является стимуляционная электромиография . Эта методика позволяет оценить глубину и степень повреждения нерва, выяснить скорость проведения импульсов, функциональное состояние рефлекторной дуги и т. д. Наряду с диагностической ценностью, данный метод имеет и определенное прогностическое значение, поскольку позволяет выявлять ранние признаки восстановления нерва.
Лечение повреждения нерва
Лечение комплексное, используются как хирургические методики, так и консервативная терапия. Консервативные мероприятия начинают с первых дней после травмы или оперативного вмешательства и продолжают вплоть до полного выздоровления. Их цель – предупреждение развития контрактур и деформаций, стимуляция репаративных процессов, улучшение трофики, поддержание тонуса мышц, профилактика фиброза и рубцевания. Применяют ЛФК
Прогноз и профилактика
Наилучшие результаты достигаются при ранних хирургических вмешательствах – в среднем не более 3 месяцев с момента травмы, при травмах нервов кисти – не более 3-6 месяцев с момента травмы. Если операция по каким-то причинам не была проведена в ранние сроки, ее следует выполнить в отдаленном периоде, так как восстановительные хирургические мероприятия практически всегда позволяют в той или иной степени улучшить функцию конечности. Однако на существенное улучшение двигательных функций при поздних вмешательствах рассчитывать не стоит, поскольку мышцы с течением времени подвергаются фиброзному перерождению. Профилактика включает меры по предупреждению травм, своевременное лечение заболеваний, которые могут стать причиной повреждения нерва.
Поражение (невропатия) лучевого нерва (G56.3) — это патологическое состояние, при котором поражается лучевой нерв. Проявляется затруднением разгибания мышц предплечья, запястья, пальцев рук, затруднением отведения большого пальца, нарушением чувствительности в области иннервации этого нерва.
Этиология невропатии лучевого нерва: сдавление лучевого нерва во сне (глубокий сон, сильная усталость, алкогольное опьянение); перелом плечевой кости; длительное передвижение с помощью костылей; перенесенные инфекции; интоксикации.
Клиническая картина
Пациентов беспокоят боли и ощущение покалывания, жжения в пальцах кисти и задней поверхности предплечья, слабость в мышцах кисти. Постепенно появляется онемение тыла кисти, нарушается приведение-отведение большого пальца, затрудняется разгибание кисти и предплечья.
При объективном осмотре пациента выявляют:
- парестезии и гипестезию в области тыла I, II, III пальцев, задней поверхности предплечья (70%);
- слабость в мышцах-разгибателях кисти и пальцев, слабость супинатора, плечелучевой мышцы (60%);
- невозможность отведения и приведения большого пальца (70%);
- снижение карпорадиального рефлекса (50%);
- мышечные атрофии (40%);
- появление боли во время супинации предплечья с преодолением сопротивления и в пробе с разгибанием среднего пальца (50%);
- болезненность при пальпации по ходу лучевого нерва (60%).
Диагностика поражения лучевого нерва
- Электронейромиография.
- Рентгенография или компьютерная томография локтевого и/или лучезапястного сустава.
Дифференциальный диагноз:
- Сдавление заднего межкостного нерва.
- Поражение плечевого сплетения.
Лечение поражения лучевого нерва
- Нестероидные противовоспалительные препараты, витамины.
- Физиолечение, массаж.
- Временное ограничение физической нагрузки на руку.
- Новокаиновые и гидрокортизоновые блокады.
- Хирургическое лечение (применяется при компрессии лучевого нерва).
Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.
Основные лекарственные препараты
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
- Ксефокам (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: для купирования острого болевого синдрома рекомендуемая доза внутрь составляет 8-16 мг/сут. за 2-3 приема. Максимальная суточная доза — 16 мг. Таблетки принимают перед едой, запивая стаканом воды.
- (анальгезирующее средство). Режим дозирования: в/в, в/м, п/к в разовой дозе 50-100 мг, возможно повторное введение препарата через 4-6 ч. Максимальная суточная доза — 400 мг.
- (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м — 100 мг 1-2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь в суточной дозе 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая доза 150-200 мг/сут.
- (диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы). Режим дозирования: взрослым назначают по 250-500 мг однократно утром в течение 3 дней, на 4-й день — перерыв.
- (комплекс витаминов группы В). Режим дозирования: терапию начинают с 2 мл внутримышечно 1 р/д на протяжении 5-10 дней. Поддерживающая терапия — 2 мл в/м два или три раза в неделю.
- Прозерин (ингибитор ацетилхолинэстеразы и псевдохолинэстеразы). Режим дозирования: внутрь взрослым по 10-15 мг 2-3 раза в сутки; подкожно — 1-2 мг 1-2 раза в сутки.
Невропатия лучевого нерва (син. неврит лучевого нерва) - это поражение подобного сегмента, а именно: метаболическое, посттравматическое, ишемическое или компрессионное, локализующееся на любом его участке. Заболевание считается самым распространенным среди всех периферических мононевропатий.
В подавляющем большинстве случаев в качестве предрасполагающего фактора выступают патологические причины. Однако есть ряд физиологических источников, например, неправильная поза руки во время сна.
Клиническая картина включает в себя специфические проявления, а именно: симптом «висячей кисти», понижение или полное отсутствие чувствительности области от плеча до тыльной поверхности среднего и безымянного пальца, а также мизинца.
Для установления правильного диагноза зачастую бывает достаточно проведения неврологического осмотра. Однако может потребоваться широкий спектр инструментальных диагностических процедур.
Лечение очень часто ограничивается применением консервативных терапевтических методик, среди которых: прием лекарственных препаратов и выполнение упражнений лечебной гимнастики.
Опираясь на международную классификацию заболеваний десятого пересмотра, подобная патология обладает отдельным шифром - код по МКБ-10: G56.3.
Этиология
Главная причина, на фоне которой наиболее часто развивается невропатия лучевого нерва - его длительное сдавливание, а это происходит из-за влияния следующих факторов:
- неправильная или неудобная поза для сна;
- длительное сдавливание руки жгутом;
- сдавливание верхних конечностей костылями;
- проведение инъекций в наружную часть плеча - это возможно лишь при аномальной локализации нерва;
- многократное или длительное резкое сгибание верхних конечностей в локте во время бега;
- ношение наручников.
Однако такое заболевание также может развиваться из-за патологических источников, а именно:
- перелом плечевой кости;
- отравление свинцом;
- протекание ;
- период вынашивания ребенка;
- у представительниц женского пола;
- и иные инфекционные недуги;
- формирование или на месте прохождения нерва;
- вывих предплечья;
- изолированный перелом головки лучевой кости;
- травмирование суставов руки;
- эпикондилит или ;
Из этого следует, что диагностировать и лечить невропатию может не только невролог, но также травматолог, ортопед и спортивный медик.
Классификация
В зависимости от места локализации, невропатия лучевого нерва руки может повреждать такие области нейроволокон, как:
- Подмышечная впадина - такой разновидности свойственно появление паралича разгибательных мышц предплечья, а также ослабление их сгибания и атрофия трехглавой мышцы.
- Средняя треть плеча - считается наиболее распространенной формой недуга.
- Область локтевого суставного сочленения - поражение в описываемой зоне называется «синдром теннисного локтя». По причине дистрофических изменений в области крепления связок в локтевом суставе, разгибательных мышцах кисти и пальцев, заболевание приобретает хроническое течение.
- Запястье.
От места компрессии нерва зависит клиническая картина подобной патологии.
Основываясь на вышеуказанных этиологических факторах, существует несколько типов заболевания, отличающихся по происхождению:
- посттравматическая форма;
- ишемическая невропатия;
- метаболическая разновидность;
- компрессионно-туннельная форма;
- токсический тип.
Симптоматика
Как было сказано выше, симптоматика такого расстройства во многом определяется местом локализации компрессии нерва. Поражение в зоне подмышечной впадины развивается достаточно редко и имеет второе название - «костыльный паралич».
Для такой формы характерны следующие признаки:
- трудности с разгибанием кисти;
- симптом «висячей кисти» - кисть свисает при попытке поднять руку вверх;
- нарушение разгибательного локтевого рефлекса;
- снижение чувствительности большого и указательного пальца;
- онемение и ;
- чувство «мурашек» на коже.
Если повреждена средняя треть плеча, то симптоматика будет представлена:
- незначительным нарушением разгибания предплечья;
- сохранением разгибательного рефлекса;
- отсутствием разгибательных движений кисти и пальцев больной руки;
- легким нарушением чувствительности в области плеча;
- полной утратой чувствительности с тыльной стороны кисти.
Повреждение лучевого нерва в зоне локтя способствует появлению таких внешних признаков, как:
- в зоне разгибательных мышц предплечья;
- возникновение болевых ощущений во время сгибания или вращения кистью;
- боли при активном разгибании фаланг пальцев;
- ярко выраженные боли в зоне верхней части предплечья и в локте;
- ослабление и понижение тонуса разгибательных мышц предплечья.
Невропатия лучевого нерва в области запястья обладает следующей клинической картиной:
- синдром Зудека-Турнера;
- радикальный ;
- онемение тыльной части кисти;
- жгучие боли в большом пальце - болезненность очень часто распространяется на предплечье или плечо больной конечности.
Подобные внешние проявления при протекании такого недуга могут возникнуть у абсолютно каждого человека,независимо от половой принадлежности и возрастной категории.
Диагностика
Основным методом диагностирования выступает неврологический осмотр. Тем не менее с точностью подтвердить диагноз, а также установить его причины поможет только комплексное обследование организма.
Прежде всего, клиницисту следует самостоятельно выполнить несколько манипуляций:
- изучить историю болезни - для поиска главного патологического этиологического источника;
- собрать и проанализировать жизненный анамнез - для выявления факта влияния более безобидных причин;
- провести физикальный и неврологический осмотр, включающий в себя наблюдение за пациентом при выполнении им простейших движений руками;
- детально опросить пациента для составления врачом полной симптоматической картины и выяснения степени выраженности характерных клинических проявлений.
Что касается лабораторных исследований, то они ограничиваются осуществлением:
- гормональных тестов;
- общеклинического анализа крови;
- биохимии крови;
- общего анализа урины.
Инструментальные диагностические мероприятия включают в себя:
- элекромиографию;
- электронейрографию;
- КТ и МРТ;
- рентгенографию больной конечности.
Дополнительными мерами диагностирования являются консультации у ортопеда, эндокринолога и травматолога.
Невропатию лучевого нерва в обязательном порядке следует дифференцировать от:
- корешкового синдрома;
- невропатии локтевого нерва;
- неврита срединного нерва.
Лечение
Терапия такого заболевания проводится преимущественно консервативными методиками, среди которых:
- прием лекарственных препаратов;
- физиотерапия;
Медикаментозное лечение предполагает применение:
- противовоспалительных нестероидных средств;
- противоотечных веществ;
- сосудорасширяющих лекарств;
- биостимуляторов;
- антихолинэстеразных препаратов;
- витаминных комплексов.
Также могут потребоваться новокаиновые и кортизоновые блокады.
Среди физиотерапевтических процедур стоит выделить:
- иглорефлексотерапию;
- лекарственный электрофорез;
- электромиостимуляцию;
- магнитотерапию;
- озокерит;
- грязевые аппликации.
Хорошие результаты в комплексной терапии показывает лечебный массаж. При этом важно учитывать, что на все время лечения необходимо ограничить функциональность больной верхней конечности.
При нормализации состояния больного, клиницисты рекомендуют проводить мероприятия лечебной гимнастики.
Самые эффективные упражнения:
- Согнуть руку в локте, при этом лучше всего упереть ее о стол. Большой палец опускать, одновременно указательный поднимать. Выполнять подобные движения следует поочередно по 10 раз.
- Руку располагают так же, как и для вышеуказанного занятия. Указательный палец опускают, а средний поднимают. Количество выполнений - не менее 10 раз.
- Основные фаланги четырех пальцев захватить пальцами здоровой конечности, затем их сгибать и разгибать здоровой рукой 10 раз. Потом повторить те же движения для другой руки тоже 10 раз.
- Собирать в кулак пальцы поврежденной конечности и выпрямлять их - повторять это нужно 10 раз.
Не менее эффективной является гимнастика, проводимая в воде, при которой все движения повторяются по 10 раз.
Основные упражнения:
- Каждый сегмент больной руки поднимают и опускают здоровой рукой.
- Отдельно взятый палец поврежденной конечности отводят назад здоровой рукой. Движение лучше всего начинать с большого пальца.
- Каждым пальцем выполняют круговые движения в разные стороны.
- Поднимают и опускают 4 пальца, кроме большого, при этом выпрямляют их в зоне основных фаланг.
- Кисть поднимают здоровой рукой и опускают на ребро ладони так, чтобы мизинец оказался снизу. После этого выполняют по и против часовой стрелки круговые движения лучезапястных суставов, придерживая кисть за кончики 3-5 пальцев.
- Кисть ставят вертикально на согнутые в воде основные фаланги пальцев. Здоровой рукой сгибают и выпрямляют пальцы в каждой фаланге.
- Ставят кисть, как указано выше, затем сгибают пальцы. Выпрямлять их следует пружинящими движениями.
- На дно ванны кладут полотенце, которое необходимо захватить и сжать в руке.
- Захватывают больной конечностью резиновые предметы разного размера и сжимают их.
К хирургическому вмешательству обращаются только тогда, когда причиной недуга послужила какая-либо травма или же по иным индивидуальным показаниям. При этом выполняют невролиз или пластику нерва.
При своевременно начатой терапии восстановить функционирование лучевого нерва в полной мере удается за 1-2 месяца.
Сроки выздоровления диктуются следующими факторами:
- глубина поражения описываемого сегмента;
- степень тяжести протекания заболевания на момент начала лечения;
- возрастная категория больного и индивидуальные особенности организма.
Крайне редко патология приобретает хронический характер.
Оглавление темы "Плечевое сплетение, plexus brachialis":Лучевой нерв, n. radialis. Медиальный кожный нерв преплечья, n. cutaneus antebrachii medialis.
Медиальный кожный нерв преплечья, n. cutaneus antebrachii medialis
тоже из медиального пучка сплетения (из С8, Th1), в подмышечной ямке лежит рядом с n. ulnaris; в верхней части плеча располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным.
Нерв этот иннервирует кожу на локтевой (медиальной) стороне предплечья до лучезапястного сустава.
N. radialis, лучевой нерв
(C5-C8, Th1), составляет продолжение заднего пучка плечевого сплетения. Он проходит сзади от плечевой артерии вместе с a. profunda brachii на заднюю сторону плеча, огибает спирально плечевую кость, располагаясь в canalis humeromuscularis, и затем, прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradialis и m. brachialis. Здесь нерв делится на поверхностную (ramus superficialis
) и глубокую (ramus profundus
) ветви.
Перед этим n. radialis
дает следующие ветви:
Rami musculares на плече для разгибателей - m. triceps и m. anconeus. От последней веточки снабжаются еще капсула локтевого сустава и латеральный надмыщелок плеча, поэтому при воспалении последнего (эпикондилит) возникает боль по ходу всего лучевого нерва.
Nn. cutanei brachii posterior et lateralis inferior разветвляются в коже задней и нижнем отделе заднелатеральной поверхностей плеча.
N. cutaneus anterbrachii posterior берет начало от лучевого нерва в canalis humeromuscularis, выходит под кожу над началом m. brachioradialis и распространяется на тыльной стороне предплечья.
Rami musculares идут к m. brachioradialis и т. extensor carpi radialis longus.
Ramus superficialis идет на предплечье в sulcus radialis латерально от a. radialis, а затем в нижней трети предплечья через промежуток между лучевой костью и сухожилием m. brachioradialis переходит на тыл кисти и снабжает пятью тыльными ветвями, nn. digitales dorsales , по бокам I и II палец, а также лучевую сторону III.
Ветви эти обыкновенно оканчиваются на уровне последних межфаланговых суставов. Таким образом, каждый палец снабжается двумя тыльными и двумя ладонными нервами, проходящими по обеим сторонам. Тыльные нервы происходят из n. radialis и n. ulnaris , иннервирующих каждый по 2 1/2 пальца, а ладонные - из n. medianus и n. ulnaris , причем первый снабжает 3 1/2 пальца (начиная с большого), а второй - остальные 1 1/2 пальца.
Ramus profundus проходит сквозь m. supinator и, снабдив последний ветвью, выходит на дорсальную сторону предплечья, иннервируя m. extensor carpi radialis brevis и все задние мышцы предплечья. Продолжение глубокой ветви, n. interosseus (antebrachii) posterior , спускается между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава, который иннервирует.
Из хода n. radialis видно, что он иннервирует все разгибатели как на плече, так и на предплечье, а на последнем еще и лучевую группу мышц. Соответственно этому на разгибательной стороне плеча и предплечья им иннервируется и кожа. Лучевой нерв - продолжение заднего пучка - является как бы задним нервом руки.
Причины
- Костыльный паралич (давление в подмышечной впадине)
- «Паралич субботней ночи» (засыпая с рукой на спинке стула, сдавливают лучевой нерв в подмышечной впадине)
- Травматическое повреждение
- Ятрогенная травма (например, при фиксации пластинкой проксимального отдела лучевой или локтевой кости)
- Тракционное повреждение (например, перелом Holstein-Lewis = косой перелом дистальной трети плечевой кости).
Симптомы и признаки
Легкая слабость сгибания в локтевом суставе - плечелучевая мышца. Заметная слабость разгибания локтевого сустава, разгибание в запястье, разгибание пальцев в пястно-фаланговых сустава, ретропозиция первого пальца. Онемение по тылу первого луча в основании. Способность разгибать ногтевую фалангу первого пальца сохранена (короткая отводящая первый палец мышца и приводящая мышца через сухожильное растяжение разгибательного аппарата).
Лечение
- Паралич от сдавления: наблюдение. Восстановление происходит и через несколько часов, но иногда через недели или месяцы. При отсутствии восстановления показана транспозиция сухожилий.
- Пересечение: экстренное восстановление или пластика.
- При переломе плеча:
- Наблюдение: при закрытой низкоэнергетической травме операция не показана. При отсутствии восстановления через 6-12 недель проводится ЭМГ. В случае денервации необходимо оперативное вмешательство.
Операция: открытое повреждение; высокоэнергетическая травма; при вторичном повреждении (парез первично интактного нерва после репозиции перетма плеча).
При безуспешном восстановлении нерва показана транспозиция сухожилий.
Компрессия заднего межкостного нерва
Причины
Неврит плечевого сплетения (синдром Parsonage-Turner): без компрессионной невропатии на предплечье, но с нарушением функции части плечевого сплетения, часто предваряемой вирусной инфекцией и болью в плечевом суставе/шее.
Спонтанная компрессия в лучевом канале:
- Фиброзный проксимальный край короткого лучевого разгибателя кисти
- Аркада Frohse (проксимальный край супинатора)
- Дистальный край супинатора
- Возвратная лучевая ветвь сосудов
Внешняя компрессия:
- Липома
- Синовит проксимального лучелоктевого сустава или головчато-лучевого сустава
Симптомы и признаки
Слабость кисти и запястья, часто быстро развивается. Боль в плечевом суставе или вирусная инфекция (неврит плечевого сплетения).
Разгибание в запястье сохранено, но движения направлены в лучевую сторону; нет разгибания в пястно-фаланговых суставах трехфаланговых пальцев. Нет ретропозиции первого пальца.
Компенсаторные движения:
- Сохранено разгибание в проксимальных межфаланговых суставах за счет функции коротких мышц кисти - локтевой нерв
- Сохраняется способность разгибать ногтевую фалангу первого пальца (короткий сгибатель первого пальца, короткая отводящая, противопоставляющая первый палец и приводящая мышца через сухожильное растяжение разгибательного аппарата).
- Разгибание пальцев с использованием их собственного веса для усиления эффекта пассивного тенодеза при сгибании запястья.
- Разгибание запястья осуществляется при расслаблении сгибателей кисти, противодействующих силе тяжести.
Обследование
- МРТ или УЗИ передней кубитальной ямки для исключения причин сдавления нерва
- Обследование функции нерва - инсерционная электромиография.
Консервативное лечение
Наблюдение: при отсутствии опухоли и возможном неврите плечевого сплетения показано наблюдение. Может потребоваться 12 месяцев.
Шинирование:
- Шина, удерживающая запястье в разгибании
- Динамическое шинирование на разгибание
- Тенодезирующее шинирование (основанное на эффекте тенодеза)
Операция
Тыльно-лучевой доступ. Косметически предпочтительнее. Найти промежуток между общим разгибателем пальцев и локтевым разгибателем запястья дистально, продолжить выделение в проксимальном направлении. Пересечь поверхностную часть супинатора, освободить край короткого лучевого разгибателя запястья, перевязать сосуды, пересекающие нерв.
Передний доступ: S-образный разрез через переднюю локтевую ямку. Идентифицировать задний межкостный нерв между плечевой и плечелучевой мышцами, отвести дистально; рассечь край короткого лучевого разгибателя запястья и поверхностную пластинку супинатора, перевязать сосуды, пересекающие нерв. Остается большой рубец, склонный к гипертрофии.
Транспозиция сухожилий: если восстановления нерва не наблюдается, выполняют транспозицию сухожилий, используемую при повреждении лучевого нерва.
Синдром лучевого канала
Причины
Имеются противоречивые мнения о существовании этого синдрома. Патология неясна. Задний межкостный нерв, хотя и обеспечивает только двигательную функцию, содержит большой процент чувствительных нервных волокон.
Симптомы
- Боль в области мышечной части разгибателей (верхняя наружная часть предплечья) за латеральным надмыщелком.
- Усиливается при нагрузке, проходит после отдыха.
- Специфическая слабость разгибателей не отмечается.
- Может быть принят за «локоть теннисиста».
Признаки
- Двигательных нарушений нет.
- Болезненность при пальпации мышечной части разгибателей.
- Иногда боль появляется при разгибании запястья или супинации или разгибании третьего пальца с сопротивлением.
Обследование
- Обследование нервов: в норме, не показано
- Местная анестезия под мышечную часть разгибателей - временное уменьшение проявлений подтверждает диагноз
Лечение
- Наблюдение: возможно самопроизвольное разрешение, а другое лечение не определено.
- Лечить сопутствующий «локоть теннисиста» (инъекция кортизона, эластичный налокотник, ультразвук)
- Операция: проводится при персистирующих симптомах, соотносимых с этим синдромом. Тыльно-лучевой доступ (описано выше); улучшение не гарантировано.
Синдром Wartenburg
Встречается очень редко.
Причины
- Сдавление поверхностного лучевого нерва в месте, где он выходит из-под плечелучевой мышцы в подкожную клетчатку по лучевому краю дистальной части предплечья.
- Причины: спонтанное появление; давление часов или браслета; наручники; прямой удар.
- Дифференциальный диагноз: болезнь де Кервена, перекрестный синдром (крепитирующий тендовагинит), артрит седловидного сустава
Симптомы и признаки
- Покалывание по тылу первого луча
- Перкуссионная проба Тинеля положительна над нервом (больше чем со здоровой стороны - этот нерв всегда очень чувствителен)
- Снижение проводимости при электрофизиологическом обследовании
Лечение
- Избегать давления от часов и браслета
- Хирургическая декомпрессия. Тыльно-лучевой доступ. Поверхностный лучевой нерв идентифицируется и освобождается в месте, где он выходит из-под сухожилия плечелучевой мышцы.
