Главной и основной целью анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств является адекватная защита организма ребенка от операционного стресса. Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты:
Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!
2. Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания.
3. Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.
4. Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты - препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.
5. Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.
Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий: 1) правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции; 2) поддержание свободной проходимости дыхательных путей; 3) подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.
Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.
6. Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая "отработанный" операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.
7. Поддержание адекватного метаболизма - это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела. Все эти вопросы освещены в соответствующих разделах.
Современный арсенал средств и методов общего и местного обезболивания достаточно велик. Чтобы в нем четко ориентироваться, максимально использовать все его возможности, нужна система. Исходя из исторического опыта и современных понятий об анестезиологической защите организма, можно представить следующую классификацию видов обезболивания (Табл. 26.1.).
Табл.26.1. Классификация видов обезболивания
| Общее обезболивание (наркоз) | Местная анестезия а)контактная б)инфильтрационная |
|
| Простой (однокомпонентный) наркоз | Комбинированный (многокомпонентный) наркоз | |
| Ингаляционный | Ингаляционный | в)центральная проводниковая |
| Неингаляционный | Неингаляционный | (спинномозговая, эпидуральная, каудальная) |
| а)внутрикостный | Неингаляционный | +г)периферическая проводниковая |
| б)внутримышечный | ингаляционный | (футлярная и блокада нервных |
| в)внутривенный | Комбинированный с | стволов и сплетений) |
| г)ректальный | миорелаксантами | д)регионарная внутривенная |
| д)электронаркоз | Сочетанная анестезия | е)регионарная внутрикостная |
| ж)электроакупунктура | ||
В данной классификации нашли отражение все виды обезболивания, когда применяется один препарат или метод; комбинируются различные препараты или сочетаются принципиально разные методы обезболивания.
Однокомпонентный наркоз. При этом виде анестезии выключение сознания, анальгезия и релаксация достигаются одним анестетиком, Под однокомпонентным ингаляционным или неингаляционным наркозом выполняются малые оперативные вмешательства, болезненные процедуры, исследования и перевязки. В детской практике чаще других анестетиков в этом случае используют фторотан, кетамин, барбитураты. Относительным достоинством этого вида обезболивания является простота методики. Недостатком в основном следует считать необходимость высокой концентрации анестетика, что ведет к усилению его негативных и; побочных действий на органы и системы.
Ингаляционный наркоз является наиболее распространенным видом общего обезболивания. Он основан на введении анестетиков в газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и насыщении тканей. Следовательно, чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем вентиляции, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Кроме того, важную роль играет функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и растворимость анестетика в крови и жирах. Основным преимуществом ингаляционного наркоза является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты). Ингаляционный наркоз можно проводить простой маской (в современной анестезиологии не используется), аппаратномасочным и эндотрахеальным способами. Разновидностью последнего является эндобронхиальный способ или однолегочный наркоз, когда ингаляция газонаркотической смеси происходит через интубационную трубку, введенную в один из главных бронхов.
Неингаляционный наркоз. При этом виде наркоза анестетики вводятся в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Наиболее часто препараты вводят внутривенно: барбитураты, альтезин, оксибутират натрия, кетамин, мидазолам, диприван, препараты доля нейролептаналгезии. Можно вводить указанные препараты и внутримышечно; особенно часто таким путем вводят кетамин. Остальные пути - ректальный, оральный, внутрикостный - редко используются для введения анестетиков. Преимущество неингаляционного мононаркоза в его простоте: нет необходимости в наркозной аппаратуре. Неингаляционный наркоз очень удобен дня индукции (вводный наркоз - период от начала анестезии до наступления хирургической стадии). Недостаток - малая управляемость. В детской практике неингаляционный наркоз широко используется при малых оперативных вмешательствах и манипуляциях, а также часто комбинируется с любыми другими видами анестезии.
В силу общей тенденции более осторожного применения новых лекарственных веществ и методов в педиатрической практике до настоящего времени при обезболивании детей в подавляющем большинстве случаев применяется ингаляционный наркоз. Это обусловлено главным образом тем, что у детей, особенно раннего возраста, затруднительна пункция периферических вен и дети боятся этой манипуляции. Однако, такие несомненные достоинства неингаляционной анестезии как возможность внутримышечных инъекций, простота применения, быстрое действие, малая токсичность - делают этот вид анестезии весьма перспективным в педиатрической практике. Кроме того, необходимо отметить, что возможность внутримышечного введения некоторых неингаляционных анестетиков значительно облегчает проведение общего обезболивания у детей особенно раннего возраста, так как позволяет начинать наркоз в условиях палаты и далее транспортировать их в операционную.
Комбинированный наркоз. Это широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. В стремлении комбинировать различные лекарственные средства заложена идея, получать от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых медикаментов. Например, при закисно- фторотановом наркозе закись азота усиливает слабый анальгетический эффект фторотана, а при закисно-эфирном наркозе закись азота обеспечивает лучшую индукцию, смягчая стадию возбуждения.
Открытие и внедрение в анестезиологическую практику миорелаксантов качественно изменило подход к комбинированному обезболиванию. Расслабление мускулатуры, которое достигалось только большими (токсичными) концентрациями анестетиков, теперь обеспечивается миорелаксантами. Это позволяет достигать адекватного уровня обезболивания использованием относительно небольших доз препаратов с уменьшением их токсического действия, Так, например, сознание можно выключить пропофолом. релаксацию обеспечить миорелаксантами, анальгезию - введением фентанила. При этом адекватный газообмен обеспечивается ИВЛ.
Специальные компоненты анестезии
В зависимости от локализации и характера патологического процесса в ЦНС ведущее значение приобретает какой-либо из специфических компонентов: управление функциональной активностью, внутричерепным давлением, мозговым кровотоком и т.д. Но все же центральное место в нейроанестезиологии принадлежит управлению внутричерепными объемами и давлениями, т.е. фактически предупреждению внутричерепной гипертензии. Еще раз подчеркнем, что наилучшие условия и, следовательно, наименьшая травматичность оперативных вмешательств достигается с помощью специфических компонентов, но только при идеальном соблюдении общих принципов анестезиологии, в первую очередь обеспечении проходимости дыхательных путей, адекватного газообмена и стабильной гемодинамики. Обеспечение доступа (управление внутричерепными объемами и давлениями). Условно внутричерепное содержимое состоит из следующих объемов: самого мозга (клетки и межклеточная жидкость), крови (в артериях, капиллярах и венах) и цереброспинальной жидкости. Поражение нервной системы нарушает их нормальные соотношения (локальное или диффузное увеличение объема самого мозга при опухолях, травме, абсцессах, отеке и др., увеличение кровенаполнения, в частности при травме мозга у детей, увеличение объема цереброспинальной жидкости при нарушении ее циркуляции). Но даже если до операции нет таких патологических объемов, доступ к глубинным образованиям возможен лишь при снижении суммарного объема внутричерепного содержимого с целью создания оперативного простора и уменьшения травматизации мозга. Для этого предложены различные методы, обычно временно уменьшающие один из указанных объемов. При уже имеющейся патологии целесообразно направить усилия на нормализацию (уменьшение) патологически увеличенного объема, т.е. сочетать проведение анестезии с интенсивной терапией. В настоящее время используются следующие основные методы.
Постуральный «дренаж». При свободной проходимости ликворных путей в положении Фовлера, а тем более в положении сидя снижается объем цереброспинальной жидкости в полости черепа и облегчается доступ к глубинным образованиям. Однако уменьшение суммарного объема длится недолго, так как компенсаторно возрастает внутричерепной объем крови. Данный метод, являющийся базовым для других методов, чаще всего сочетают с гипервентиляцией, применением салуретиков или искусственной гипотонией.
Люмбальный и вентрикулярный дренаж. У больных с нормальным внутричерепным давлением с помощью спинномозговой пункции (реже катетера) выводят 10--15 мл цереброспинальной жидкости. Если отмечается внутричерепная гипертензия, то метод допустимо использовать лишь после того, как все готово для рассечения твердой мозговой оболочки. Иначе при выведении даже небольшого количества цереброспинальной жидкости могут развиться вклинение и необратимое повреждение мозга.
При вмешательствах на задней черепной ямке и при гидроцефалии осуществляют вентрикулопункцию и цереброспинальную жидкость выводят непосредственно из желудочков. Важно учитывать, что избыточное выведение ее может способствовать коллабированию мозга, обрыву вен и субдуральной гематоме.
Салуретики
Наиболее часто внутривенно вводят фуросемид в дозе 20--40 мг (1 2 мл 2% раствора). Через несколько минут начинается обильный шурез. Эффект препарата продолжается около 3 ч. Уменьшение объема ткани мозга, межклеточной и цереброспинальной жидкости достигается за счет общей 1егидратации (гиповолемия!) с одновременной потерей Na + , K + и С1 - . При этом снижаемся реакция сосудов на катехоламины, усиливается действие тубокурарина и ганглиоблокирующих препаратов. Учитывая быстроту эффекта препарата, целесообразно использовать его для облегчения доступа не сразу, а лишь тогда, когда постуральный дренаж и гипервентиляция оказываются неэффективными. Следует учесть, что почти аналогичный, во всяком случае достаточный, эффект, обеспечивает медленное внутривенное введение 4--10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Его не следует вводить больным с артериальной гипотонией и нарушениями ритма сердца по типу тахиаритмий.
Осмодиуретики
Для обеспечения доступа и борьбы с остро развившимся во время нейрохирургического вмешательства отеком мозга используют осмотические диуретики -- мочевину, маннитол, глицерин. Их главное достоинство -- быстрое действие, поэтому в критических ситуациях они незаменимы. Для обеспечения же доступа они являются средствами резерва в тех случаях, когда другие методы неэффективны или противопоказаны. Мочевину применяют в дозе 1 г/кг в виде 30% раствора на 10% растворе глюкозы (раствор готовят ex tempore), предварительно подогревая его до 22-- 25 °С Раствор вводят со скоростью 100--140 капель в минуту Уже через 15--30 мин наступает релаксация мозга. Аналогично (по дозам и темпу введения) применяют 20% раствор манни-тола и 20% раствор глицерина (специально для внутривенного введения!) Уменьшение объема мозга достигается за счет дегидратации преимущественно межклеточных пространств и уменьшения объема цереброспинальной жидкости на фоне общей дегидратации организма и гиповолемии, поэтому необходимо компенсировать водные и электролитные потери (при использовании мочевины из-за усиления кровоточивости нужно применять гемостатики), не опасаясь феномена «рикошета». Последний имеет большое значение при повторном длительном использовании осмодиуретиков, что не относится к рассматриваемой проблеме. Важное место в уменьшении внутричерепных объемов занимает ИВЛ в режиме гипервентиляции -- при Pa О2 около 4 кПа (30 мм рт ст) При этом уменьшается кровенаполнение мозга за счет сужения сосудов Кровенаполнение снижает и управляемая гипотония, но объем сосудистого русла при этом увеличивается (за исключением случаев применения натрия нитропруссида). Гипотермия уменьшает объем ткани мозга, но, разумеется, применять ее лишь для обеспечения доступа нецелесообразно. Таким образом, в распоряжении анестезиолога имеется много методов управления внутричерепными объемами и давлениями Важны не сами методы, а соблюдение следующих принципов.
1) необходимо учитывать двухфазный эффект любого метода, снижающего внутричерепное давление (после окончания действия препарата или метода давление может вновь повыситься и даже стать больше исходного);
2) любой метод изменяет преимущественно один из объемов, вызывая противоположно направленный эффект других компонентов;
3) желаемого уменьшения внутричерепного объема (давления) лучше достичь сочетанием методов, а не интенсивным применением какого-либо одного метода;
4) любой метод нарушает механизмы ауторегуляции, поэтому нужно постоянно контролировать внутричерепное давление на протяжении всего периода управления этим параметром,
5) следует корригировать функции жизненно важных органов и систем, нарушенные методами, направленными на снижение внутричерепных объемов, в первую очередь водно-электролитный обмен.
Управляемая гипотония безусловно показана при вмешательствах по поводу аневризм (особенно гигантских) сосудов головного мозга. Однако этот метод часто используют и при удалении богато васкуляриюванных опухолей (менингиомы, ангиоэндотелиомы). Применяя управляемую гипотонию в нейроанестазиологии, необходимо решить две противоположные задачи обеспечить максимальное уменьшение кровотока в аневризме или опухоли и предупредить ишемическое поражение мозга. Опасность последнего усугубляется отдавливанием мозга для обеспечения доступа к патологическим образованиям, что на фоне искусственной гипотонии ведет к запустеванию сосудов (ректракционная ишемия). Можно считать доказанным, что снижение систолического артериального давления до 60 мм рт ст на 30--40 мин является безопасным [Маневич и др., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Однако иногда необходимо более глубокое снижение артериального давления. Предлагалось даже полностью прекращать кровообращение, но под защитой гипотермии . В большинстве случаев при нейрохирургических вмешательствах достаточно указанных выше уровня и продолжительности гипотонии. Артериальное давление снижают с помощью ганглиоблокирующих препаратов -- пентамина, арфонада и др. Пентамин вводят внутривенно в дозе 10-15 мг, после чего оценивают эффект и углубляют гипотонию дополнительным введением 20--50 мг. Длительность действия одной дозы от 20 до 60 мин. Арфонад вводят в виде 0,1% раствора на 5% растворе глюкозы (1 мг/мл) со скоростью 60-- 80 капель в минуту. Через 2--4 мин после введения 20--30 мг достигается необходимый уровень гипотонии. Для его поддержания продолжают вводить препарат со скоростью 40--60 кап/мин. С середины 70-х годов в нейроанестезиологии для проведения управляемой гипотонии все шире используют натрия нитропруссид. Исследованиями, проведенными отечественными и зарубежными авторами (в частности, в нашей клинике В.И. Салалыкиным и сотр.), показано, что являясь прямым вазодилататором, этот препарат надежно обеспечивает вазоплегию, причем действием его легко управлять. При этом мозговой кровоток или не изменяется или несколько увеличивается (рис 26.2). Единственная серьезная специфическая опасность -- отравление цианидами. Однако это бывает только в том случае, если превышают допустимую суммарную дозу. Нитропруссид вводят капельно в 0,01% растворе, и практически артериальное давление изменяется (снижается или повышается) тотчас после изменения скорости введения препарата. Ряд факторов усиливает действие веществ, используемых для управляемой гипотонии при нейрохирургических вмешательствах. Это возвышенное положение, при котором доза уменьшается в 2 раза, а в положении сидя вообще нет необходимости в таких препаратах. Существенно уменьшают дозы на фоне анестезии фторотаном, нейролептаналгезии и при использовании тубокурарина. Для уменьшения отрицательного воздействия снижения артериального давления на мозг к управляемой гипотонии приступают непосредственно перед тем этапом операции, когда это необходимо. Только при вмешательствах по поводу артериальных аневризм давление стремятся снижать с того момента, как начинают подход к аневризме, чтобы предупредить разрыв. Если необходимо длительное и глубокое снижение артериального давления, то дополнительно вводят тиопентал натрий по описанной методике.
Делись добром;)
1503 0
Терминологически анестезию при оперативных вмешательствах подразделяют на общую, проводниковую и местную.
Главным требованием к анестезии как у взрослых, так и у детей является ее адекватность. Под адекватностью анестезии понимают:
- соответствие ее эффективности характеру, выраженности и длительности операционной травмы;
- учет требований к ней в соответствии с возрастом пациента, сопутствующей патологией, тяжестью исходного состояния, особенностями нейровегетативного статуса и т. д.
В связи с этим выдвинуто понятие так называемого идеального анестетика, что определяет основные направления и тенденции в развитии фармакологии .
Анестезиологи, работающие в педиатрии, учитывают особенности организма ребенка, влияющие на фармакодинамику и фармакокинетику компонентов анестезии. Из них наиболее важные:
- снижение связывающей способности белков;
- увеличенный объем распределения;
- снижение доли жировой и мышечной массы.
Средства ингаляционной анестезии
Ингаляционный (в англоязычной литературе - volatile, "летучий") анестетик из испарителя наркозного аппарата в процессе вентиляции поступает в альвеолы и из них - в кровоток. Из крови анестетик распространяется во все ткани, в основном концентрируясь в мозге, печени, почках и сердце. В мышцах и особенно в жировой ткани концентрация анестетика растет очень медленно и значительно отстает от ее нарастания в легких.У большинства ингаляционных анестетиков роль метаболической трансформации невелика (20 % у галотана), поэтому между величиной вдыхаемой концентрации и концентрации в тканях имеется определенная взаимосвязь (прямо пропорциональная при наркозе закисью азота).
Глубина анестезии в основном зависит от напряжения анестетика в мозге, что непосредственно связано с его напряжением в крови. Последнее зависит от объема альвеолярной вентиляции и величины сердечного выброса (так, снижение альвеолярной вентиляции и увеличение сердечного выброса увеличивают длительность периода индукции). Особое значение имеет растворимость анестетика в крови. Высокую растворимость имеют мало используемые в настоящее время диэтиловый эфир, метоксифлуран, хлороформ и трихлорэтилен; низкую - современные анестетики (изофлуран, севофлюран и др.).
Подача анестетика может проводиться через маску или эндотрахеальную трубку. Ингаляционные анестетики могут быть использованы в виде нереверсивного (выдох в атмосферу) и реверсивного (выдох частично в наркозный аппарат, частично в атмосферу) контуров. В реверсивном контуре имеется система поглощения выдыхаемой углекислоты.
В педиатрической анестезиологии чаще используют нереверсивный контур, который имеет целый ряд недостатков, в частности потерю больным тепла, загрязнение атмосферы операционной, большой расход наркозных газов. В последние годы в связи с появлением нового поколения наркозно-дыхательной техники и мониторинга все более широко начинает использоваться метод реверсивного контура по системе низкопоточной анестезии (low flow anaesthesia). Общий газоток при этом составляет величину менее 1 л/мин.
Общая анестезия ингаляционными анестетиками у детей используется значительно чаще, чем у взрослых пациентов. Это связано прежде всего с широким применением масочных анестезий у детей. Наиболее популярным анестетиком в России является галотан (фторотан), который обычно применяется в сочетании с закисью азота.
Детям необходима большая концентрация ингаляционного анестетика (около 30 %), чем взрослым, что, по-видимому, связано с быстрым увеличением альвеолярной концентрации анестетика вследствие высокого отношения между альвеолярной вентиляцией и функциональной остаточной емкостью. Также имеют значение высокий сердечный индекс и относительно высокая его пропорция в мозговом кровотоке. Это приводит к тому, что у детей введение в анестезию и выход из нее при прочих равных условиях происходят быстрее, чем у взрослых. Вместе с тем возможно и очень быстрое развитие кардиодепрессивного эффекта, особенно у новорожденных.
Галотан (фторотан, наркотан, флюотан) - самый распространенный на сегодняшний день ингаляционный анестетик в России. У детей вызывает постепенную потерю сознания (в течение 1-2 мин); препарат не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей. При дальнейшей его экспозиции и увеличении вдыхаемой концентрации до 2,4-4 об.% через 3-4 мин от начала ингаляции наступает полная потеря сознания. Галотан обладает относительно низкими анальгетическими свойствами, поэтому его обычно комбинируют с закисью азота или наркотическими анальгетиками.
Галотан оказывает бронхолитическое действие, в связи с чем показан для анестезии у детей с бронхиальной астмой. К негативным свойствам галотана относят повышение чувствительности к катехоламинам (их введение в ходе анестезии галотаном противопоказано). Обладает кардиодепрессивным действием (угнетает инотропную способность миокарда, особенно в высоких концентрациях), снижает периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление. Галотан заметно увеличивает мозговой кровоток, в связи с чем его применение не рекомендуется детям с повышенным внутричерепным давлением. Он также не показан при патологии печени.
У энфлурана (этрана) растворимость кровь/газ немного ниже, чем у галотана, поэтому индукция и выход из анестезии происходят несколько быстрее. В отличие от галотана энфлуран обладает анальгетическими свойствами. Депрессивное действие на дыхание и сердечную мышцу выражено, но чувствительность к катехоламинам значительно ниже, чем у галотана. Вызывает тахикардию, увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления, токсическое воздействие на печень и почки. Имеются данные об эпилептиформной активности энфлурана.
Изофлуран (форан) еще менее растворим, чем энфлуран. Чрезвычайно низкий метаболизм (около 0,2 %) делает анестезию более управляемой, а индукцию и восстановление - более быстрыми, чем у галотана. Обладает анальгетическим действием. В отличие от галотана и энфлурана изофлуран не оказывает существенного влияния на миокард в средних концентрациях. Изофлуран снижает артериальное давление вследствие вазодилатации, за счет чего немного увеличивает частоту сердечных сокращений, не сенсибилизирует миокард к катехоламинам. Меньше, чем галотан и энфлуран, влияет на перфузию мозга и внутричерепное давление. К недостаткам изофлурана следует отнести увеличение при индукции секреции дыхательных путей, кашля и достаточно частые (более 20 %) случаи ларингоспазма у детей.
Севофлюран и дезфлюран - ингаляционные анестетики последнего поколения, еще не нашедшие широкого применения в России.
Закись азота - бесцветный газ тяжелее воздуха, с характерным запахом и сладковатым вкусом, не взрывоопасен, хотя поддерживает горение. Поставляется в жидком виде в баллонах (1 кг жидкой закиси азота образует 500 л газа). В организме не метаболизирует. Обладает неплохими анальгетическими свойствами, но очень слабый анестетик, поэтому используется как компонент ингаляционной или внутривенной анестезии. Используется в концентрациях не более 3:1 по отношению к кислороду (более высокие концентрации чреваты развитием гипоксемии). Кардиальная и респираторная депрессия, влияние на церебральный кровоток минимальны. Длительное применение закиси азота может привести к развитию миелодепрессии и агранулоцитоза.
Компоненты внутривенной анестезии
К ним предъявляют следующие требования: 1) быстрота наступления эффекта; 2) незатруднительное внутривенное введение (низкая вязкость) и безболезненность инъекции; 3) минимальная кардиореспираторная депрессия; 4) отсутствие побочных явлений; 5) возможность проведения режима титрования; 6) быстрое и полное восстановление пациента после анестезии.Используют эти средства как в комбинации с ингаляционными, так и без них - последний способ получил название тотальной внутривенной анестезии (ТВА) . Именно при этом способе анестезии удается полностью избежать отрицательного воздействия на организм персонала операционной.
Гипнотики обеспечивают выключение сознания пациента. Они, как правило, хорошо растворяются в липидах, быстро проходя через гематоэнцефалический барьер.
В педиатрической анестезиологии широко используют барбитураты, кетамин, бензодиазепины и пропофол. Все эти средства по-разному оказывают влияние на дыхание, внутричерепное давление и гемодинамику.
Барбитураты
Наиболее широко используемыми для общей анестезии барбитуратами являются тиопентал натрия и гексенал, которые большей частью применяют для индукции у взрослых пациентов и значительно реже у детей.Тиопентал натрия у детей используют в основном для индукции внутривенно в дозе 5-6 мг/кг, в возрасте до 1 года 5- 8 мг/кг, у новорожденных 3-4 мг/кг. Потеря сознания наступает через 20-30 с и продолжается 3-5 мин. Для поддержания эффекта требуются дозы 0,5-2 мг/кг. У детей используют 1 % раствор, а у более старших - 2 %. Как и большинство других гипнотиков, тиопентал натрия не имеет анальгетических свойств, хотя он и снижает порог болевой чувствительности.
У детей тиопентал метаболизирует в 2 раза быстрее, чем у взрослых. Период полувыведения препарата составляет 10- 12 ч, что в основном зависит от функции печени, так как с мочой выделяется очень небольшое количество. Обладает умеренной способностью связывания с белками, особенно альбуминами (свободная фракция составляет 15-25 %). Препарат токсичен при подкожном или внутриартериальном введении, обладает гистамин-эффектом, вызывает депрессию дыхания, вплоть до апноэ. Обладает слабым вазодилатирующим эффектом и вызывает депрессию миокарда, активирует парасимпатическую (вагусную) систему. Отрицательные гемодинамические эффекты особенно выражены при гиповолемии. Тиопентал повышает рефлексы с глотки, может вызвать кашель, икоту, ларинго- и бронхоспазм. У некоторых больных имеется толерантность к тиопенталу, причем у детей она бывает реже, чем у взрослых. Премедикация промедолом у детей позволяет приблизительно на 1/з уменьшить индукционную дозу.
Гексенал по своим свойствам мало отличается от тиопентала. Препарат легко растворим в воде, причем хранить такой раствор можно не более часа. У детей его вводят внутривенно в виде 1 % раствора (у взрослых 2-5 %) в дозах, аналогичных тиопенталу. Период полувыведения гексенала около 5 ч, влияние на дыхание и гемодинамику аналогично тиопенталу, хотя вагусное действие выражено в меньшей степени. Реже регистрируются случаи ларинго- и бронхоспазма, поэтому его чаще используют для индукции.
Доза тиопентала и гексенала для индукции у детей старшего возраста (как и у взрослых) составляет 4-5 мг/кг при внутривенном введении. В отличие от тиопентала гексенал можно вводить внутримышечно (в/м) и ректально. При в/м введении доза гексенала составляет 8-10 мг/кг (при этом индукция наркотического сна наступает через 10-15 мин). При ректальном введении гексенал используют в дозировке 20-30 мг/кг. Сон наступает через 15-20 мин и длится не менее 40-60 мин (с последующей длительной депрессией сознания, требующей контроля). В наши дни к этому методу прибегают редко и лишь в случаях отсутствия возможности использовать более современные методики.
Кетамин - дериват фенциклидина. При его введении сохраняются гортанный, глоточный и кашлевой рефлексы. У детей используется широко как для индукции, так и для поддержания анестезии. Очень удобен для индукции в виде внутримышечных инъекций: доза для детей до 1 года - 10-13 мг/кг, до 6 лет - 8-10 мг/кг, более старших - 6-8 мг/кг. После в/м введения эффект наступает через 4-5 мин и длится 16-20 мин. Дозы для в/в введения составляют 2 мг/кг; эффект развивается в течение 30-40 с и длится около 5 мин. Для поддержания анестезии используется в основном в виде постоянной инфузии со скоростью 0,5-3 мг/кг в час.
Введение кетамина сопровождается повышением артериального давления и частоты сердечных сокращений на 20-30 %, что определяется его адренергической активностью. Последняя обеспечивает бронходилатирующий эффект. Лишь 2 % раствор кетамина выделяется с мочой в неизмененном виде, остальная (подавляющая) часть метаболизирует. Кетамин обладает высокой растворимостью в жирах (в 5- 10 раз выше, чем у тиопентала), что обеспечивает его быстрое проникновение в ЦНС. В результате быстрого перераспределения из мозга в другие ткани кетамин обеспечивает достаточно быстрое пробуждение.
При быстром введении может вызвать респираторную депрессию, спонтанные движения, повышение мышечного тонуса, внутричерепного и внутриглазного давления.
У взрослых и детей старшего возраста введение препарата (чаще внутривенное) без предварительной защиты бензодиазепиновыми (БД) производными (диазепам, мидазолам) может вызвать неприятные сновидения и галлюцинации. Для купирования побочных явлений применяют не только БД, но и пирацетам. У 1/3 детей в послеоперационный период возникает рвота.
В отличие от взрослых дети значительно лучше переносят кетамин, в связи с чем показания для его использования в педиатрической анестезиологии достаточно широки.
При самостоятельной анестезии кетамин широко используется при проведении болезненных манипуляций, катетеризации центральной вены и перевязках, малых хирургических вмешательствах. Как компонент анестезии показан при индукции и для поддержания в составе комбинированной анестезии.
Противопоказания
Противопоказаниями для введения кетамина являются патология ЦНС, связанная с внутричерепной гипертензией, артериальная гипертензия, эпилепсия, психические заболевания, гиперфункция щитовидной железы.Оксибутират натрия у детей используется для индукции и поддержания анестезии. Для индукции его назначают в/в в дозе около 100 мг/кг (эффект развивается через 10-15 мин), внутрь в 5 % растворе глюкозы в дозе 150 мг/кг или в/м (120- 130 мг/кг) - в этих случаях эффект проявляется через 30 мин и длится около 1,5-2 ч. Для индукции оксибутират обычно используют в комбинации с другими препаратами, в частности с бензодиазепинами, промедолом или барбитуратами, а для поддержания анестезии - с ингаляционными анестетиками. Кар-диодепрессивное действие практически отсутствует.
Оксибутират натрия легко включается в метаболизм, а после распада выводится из организма в виде углекислого газа. Небольшие количества (3-5 %) выделяются с мочой. После внутривенного введения максимальная концентрация в крови достигается через 15 мин, при приеме через рот этот срок удлиняется почти до 1,5 ч.
Может вызывать появление спонтанных движений, значительное повышение периферического сосудистого сопротивления и некоторое повышение АД. Иногда наблюдаются угнетение дыхания, рвота (особенно при приеме внутрь), двигательное и речевое возбуждение при окончании действия, при длительном введении - гипокалиемия.
Бензодиазепины (БД) широко применяются в анестезиологии. Их действие опосредовано увеличением ингибирующего эффекта гамма-аминомасляной кислоты на нейрональную передачу. Биотрансформация происходит в печени.
Наиболее широко распространен в анестезиологической практике диазепам. Он оказывает успокаивающее, седативное, снотворное, противосудорожное и мышечно-релаксирующее действие, усиливает действие наркотических, анальгетических, нейролептических средств. У детей в отличие от взрослых не вызывает психической депрессии. Используется в педиатрической анестезиологии для премедикации (обычно в/м в дозе 0,2-0,4 мг/кг), а также внутривенно как компонент анестезии для индукции (0,2-0,3 мг/кг) и поддержания анестезии в виде болюсов или постоянной инфузии.
При приеме через рот хорошо адсорбируется из кишечника (пик концентрации в плазме достигается через 60 мин). С белками плазмы связывается около 98 %. Относится к числу медленно выделяющихся препаратов из организма (период полувыведения составляет от 21 до 37 ч), в связи с чем его считают плохоуправляемым препаратом.
При парентеральном введении у взрослых больных с гиповолемией диазепам может вызвать умеренную артериальную гипотонию. У детей снижение АД наблюдается гораздо реже - при сочетанном приеме с тиопенталом, фентанилом или пропофолом. Нарушения дыхательной функции могут быть связаны с мышечной гипотонией центрального генеза, особенно при сочетанном введении с опиоидами. При внутривенном введении могут наблюдаться боли по ходу вены, которые снимаются предварительным введением лидокаина.
Мидазолам значительно более управляем, чем диазепам, в связи с чем находит все более широкое применение в анестезиологии. Помимо снотворного, седативного, противосудорожного и релаксирующего действия, вызывает антероградную амнезию.
Применяется для премедикации у детей: 1) через рот (в нашей стране используют ампульную форму, хотя выпускаются специальные сладкие сиропы) в дозе 0,75 мг/кг для детей от 1 года до 6 лет и 0,4 мг/кг от 6 до 12 лет, действие его проявляется через 10-15 мин; 2) внутримышечно в дозе 0,2-0,3 мг/кг; 3) per rectum в ампулу прямой кишки в дозе 0,5-0,7 мг/кг (эффект наступает через 7-8 мин); 4) интраназально в каплях детям до 5 лет в дозе 0,2 мг/кг (в этом случае эффект наступает в течение 5 мин, приближаясь к внутривенному). После премедикации мидазоламом ребенок может быть легко отсоединен от родителей. Широко используется как компонент анестезии для индукции (в/в 0,15-0,3 мг/кг) и поддержания анестезии в виде постоянной инфузии в режиме титрования со скоростью от 0,1 до 0,6 мг/кг в час и ее прекращением за 15 мин до конца операции.
Период полувыведения мидазолама (1,5-4 ч) в 20 раз короче, чем у диазепама. При приеме через рот около 50 % мидазолама подвергается печеночному метаболизму. При интраназальном введении за счет отсутствия первичного печеночного метаболизма эффект приближается к внутривенному, в связи с чем дозу необходимо снизить.
Мидазолам незначительно влияет на гемодинамику, угнетение дыхания возможно при быстром введении препарата. Аллергические реакции крайне редки. В последние годы в зарубежной литературе можно встретить указания на икоту после применения мидазолама.
Мидазолам хорошо сочетается с различными препаратами (дроперидол, опиоиды, кетамин). Его специфический антагонист флумазенил (анексат) вводится взрослым в нагрузочной дозе 0,2 мг/кг и затем по 0,1 мг каждую минуту до пробуждения.
Пропофол (диприван) - 2,6-диизопропилфенол, короткодействующий гипнотик с очень быстрым действием. Выпускается в виде 1 % раствора в 10 % эмульсии соевого масла (интралипид). У детей применяется с 1985 г. Пропофол вызывает быструю (в течение 30-40 с) потерю сознания (у взрослых в дозе 2 мг/кг продолжительность около 4 мин) с последующим быстрым восстановлением. При индукции анестезии у детей его дозировки значительно выше, чем у взрослых: рекомендуемая доза для взрослых составляет 2-2,5 мг/кг, для детей младшего возраста - 4-5 мг/кг.
Для поддержания анестезии рекомендуется постоянная инфузия с начальной скоростью у детей около 15 мг/кг в час. Далее существуют различные инфузионные режимы. Отличительной чертой пропофола является очень быстрое восстановление после окончания его введения с быстрой активацией моторных функций по сравнению с барбитуратами. Хорошо сочетается с опиатами, кетамином, мидазоламом и другими препаратами.
Пропофол подавляет гортанно-глоточные рефлексы, что позволяет успешно использовать введение ларингеальной маски, снижает внутричерепное давление и давление спинномозговой жидкости, обладает противорвотным действием, практически не обладает гистамин-эффектом.
К побочным эффектам пропофола относят боли в месте инъекции, которые могут быть предупреждены одновременным введением лигнокаина (1 мг на 1 мл пропофола). Пропофол у большинства детей вызывает депрессию дыхания. При его введении наблюдаются дозозависимая артериальная гипотония вследствие снижения сосудистого сопротивления, повышение вагусного тонуса и брадикардия. Могут наблюдаться возбуждение, спонтанные двигательные реакции.
В схемах тотальной внутривенной и сбалансированной анестезии широко применяют дроперидол - нейролептик бутирофенонового ряда. Дроперидол обладает выраженным седативным эффектом. Хорошо сочетается с анальгетиками, кетамином и бензодиазепиновыми производными. Обладает выраженным противорвотным действием, оказывает а-адренолитический эффект (это может быть выгодным для предотвращения спазма в системе микроциркуляции в ходе оперативных вмешательств), предотвращает эффект катехоламинов (антистрессовый и противошоковый эффекты), обладает местноанальгетическим и антиаритмическим действием.
Используется у детей для премедикации внутримышечно за 30-40 мин до операции в дозе 1-5 мг/кг; для индукции используется в/в в дозе 0,2- 0,5 мг/кг, обычно вместе с фентанилом (так называемая нейролептаналгезия, НЛА); эффект проявляется через 2-3 мин. При необходимости вводят повторно для поддержания анестезии в дозах 0,05-0,07 мг/кг.
Побочные эффекты - экстрапирамидные расстройства, выраженная гипотензия у больных с гиповолемией.
Наркотические анальгетики включают в себя алкалоиды опия (опиаты) и синтетические соединения, обладающие опиатоподобными свойствами (опиоиды). В организме наркотические анальгетики связываются с опиодными рецепторами, которые структурно и функционально подразделяются на мю, дельта, каппа и сигма. Самыми активными и эффективными болеутоляющими средствами являются агонисты м-рецепторов. К ним относятся морфин, фентанил, промедол, новые синтетические опиоиды - альфентанил, суфентанил и ремифентанил (в России пока не зарегистрированы). Помимо высокой антиноцицептивной активности, эти препараты вызывают ряд побочных явлений, среди которых эйфория, угнетение дыхательного центра, эмезис (тошнота, рвота) и другие симптомы торможения активности ЖКТ, психическая и физическая зависимость при их длительном применении.
По действию на опиатные рецепторы современные наркотические анальгетики подразделяются на 4 группы: полные агонисты (они вызывают максимально возможную аналгезию), частичные агонисты (слабее активируют рецепторы), антагонисты (связываются с рецепторами, но не активируют их) и агонисты/ антагонисты (активируют одну группу и блокируют другую).
Наркотические анальгетики используются для премедикации, индукции и поддержания анестезии, а также послеоперационной аналгезии. При этом, если агонисты используются для всех этих целей, частичные агонисты применяются в основном для послеоперационной аналгезии, а антагонисты - как антидоты при передозировке агонистов.
Морфин - классический наркотический анальгетик. Его анальгетическая сила принята за единицу. Разрешен для использования у детей всех возрастных групп. Дозы для индукции у детей внутривенно 0,05-0,2 мг/кг, для поддержания - 0,05- 0,2 мг/кг внутривенно каждые 3-4 ч. Используется и эпидурально. Разрушается в печени; при патологии почек могут накапливаться метаболиты морфина. Среди многочисленных побочных эффектов морфина следует особо выделить респираторную депрессию, повышение внутричерепного давления, спазм сфинктеров, тошноту и рвоту, возможность освобождения гистамина при внутривенном введении. У новорожденных отмечена повышенная чувствительность к морфину.
Тримеперидин (промедол) - синтетический опиоид, который широко используется в педиатрической анестезиологии и для премедикации (0,1 мг/год жизни внутримышечно), и как анальгетический компонент общей анестезии при операциях (0,2-0,4 мг/кг через 40-50 мин внутривенно), и с целью послеоперационной аналгезии (в дозах 1 мг/год жизни, но не более 10 мг внутримышечно). После внутривенного введения период полувыведения промедола составляет 3-4 ч. По сравнению с морфином промедол обладает меньшей анальгетической силой и менее выраженными побочными явлениями.
Фентанил - синтетический наркотический анальгетик, широко используемый в педиатрии. По анальгетической активности превышает морфин в 100 раз. Незначительно изменяет АД, не вызывает освобождения гистамина. Используется у детей: для премедикации - внутримышечно за 30-40 мин до операции 0,002 мг/кг, для индукции - внутривенно 0,002-0,01 мг/кг. После внутривенного введения (со скоростью 1 мл/мин) эффект достигает максимума через 2-3 мин. Для поддержания аналгезии во время операции вводят 0,001-0,004 мг/кг каждые 20 мин болюсно или в виде инфузии. Применяется в комбинации с дроперидолом (нейролептаналгезия) и бензодиазепинами (атаралгезия), причем в этих случаях увеличивается длительность эффективной аналгезии (до 40 мин).
За счет высокой жирорастворимости фентанил накапливается в жировых депо, в связи с чем его период полувыведения из организма может достигать 3-4 ч. При превышении рациональных дозировок это может сказаться на своевременном восстановлении самостоятельного дыхания после операции (при угнетении дыхания используют антагонисты опиоидных рецепторов налорфин или налоксон; в последние годы с этой целью применяют агонисты-антагонисты - налбуфин, буторфанол тартрат и др.).
Помимо центральной депрессии дыхания, к побочным эффектам фентанила относят выраженную ригидность мышц и грудной клетки (особенно после быстрого внутривенного введения), брадикардию, повышение ВЧД, миоз, спазм сфинктеров, кашель при быстром в/в введении.
Пиритрамид (дипидолор) близок по активности к морфину. Доза для индукции у детей составляет 0,2-0,3 мг/кг внутривенно, для поддержания - 0,1-0,2 мг/кг каждые 60 мин. При послеоперационном обезболивании вводится в дозе 0,05-0,2 мг/кг через 4-6 ч. Обладает умеренным седативным эффектом. Практически не оказывает воздействия на гемодинамику. При внутримышечном введении период полувыведения составляет 4-10 ч. Метаболизирует в печени. Побочные эффекты проявляются в виде тошноты и рвоты, спазма сфинктеров, повышения внутричерепного давления. Угнетение дыхания возможно при использовании больших доз.
Из препаратов группы агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов в России используют бупренорфин (морфин, темгезик), налбуфин (нубаин), буторфанол (морадол, стадол, бефорал) и пен-тазоцин (фортрал, лексир). Анальгетическая потенция этих препаратов недостаточна для использования их в качестве основного анальгетика, поэтому они в основном применяются для послеоперационного обезболивания. В силу антагонистического воздействия на м-рецепторы эти препараты применяют для инверсии побочных эффектов опиатов и прежде всего для купирования депрессии дыхания. Они позволяют снять побочные эффекты, но сохранить обезболивание.
Вместе с тем пентазоцин как у взрослых, так и у детей может быть использован в конце фентаниловой анестезии, когда он позволяет быстро купировать явления респираторной депрессии и сохраняет анальгетический компонент. У детей он вводится для этого внутривенно в дозе 0,5-1,0 мг/кг.
Миорелаксанты
Миорелаксанты (MP) являются неотъемлемым компонентом современной комбинированной анестезии, обеспечивающим расслабление поперечнополосатой мускулатуры. Они используются для интубации трахеи, предотвращения рефлекторной активности мускулатуры и облегчения ИВЛ.Миорелаксанты по длительности действия подразделяют на препараты ультракороткого действия - менее 5-7 мин, короткого действия - менее 20 мин, средней длительности - менее 40 мин и длительного действия - более 40 мин. В зависимости от механизма действия MP можно разделить на две группы - деполяризующие и недеполяризующие.
Деполяризующие миорелаксанты обладают ультракоротким действием, в основном это препараты суксаметония (листенон, дитилин и миорелаксин). Нейромышечный блок, вызванный этими препаратами, имеет следующие характерные особенности.
Внутривенное введение вызывает полную нейромышечную блокаду в течение 30-40 с, в связи с чем эти препараты остаются незаменимыми для срочной интубации трахеи. Длительность нейромышечной блокады обычно 4-6 мин, поэтому они используются или только для эндотрахеальной интубации с последующим переходом на недеполяризующие препараты, или при проведении коротких процедур (например, бронхоскопия под общей анестезией), когда для удлинения миоплегии может применяться их дробное введение.
К побочным эффектам деполяризующих MP можно отнести появление после их введения мышечных подергиваний (фибрилляции), длящихся, как правило, не более 30-40 с. Последствиями этого являются посленаркозные мышечные боли. У взрослых и детей с развитой мускулатурой это бывает чаще. В момент мышечных фибрилляций в кровь выходит калий, что может быть небезопасно для работы сердца. Для предотвращения этого неблагоприятного эффекта рекомендуют проводить прекураризацию - введение небольших доз недеполяризующих миорелаксантов (MP) .
Деполяризующие миорелаксанты повышают внутриглазное давление, поэтому они должны использоваться с осторожностью у больных с глаукомой, а пациентам с проникающими ранениями глаза их применять не рекомендуется. Введение деполяризующих MP может вызвать брадикардию и спровоцировать наступление синдрома злокачественной гипертермии.
Суксаметоний по химическому строению может рассматриваться как удвоенная молекула ацетилхолина (АХ) . Используют его в виде 1-2 % раствора из расчета 1-2 мг/кг массы внутривенно. В качестве альтернативы можно вводить препарат под язык; в этом случае блок развивается через 60-75 с.
Недеполяризующие миорелаксанты
К недеполяризующим миорелаксантам относятся препараты короткого, среднего и длительного действия. В настоящее время чаще всего используются препараты стероидного и изохинолинового ряда.Недеполяризующие MP имеют следующие особенности:
- по сравнению с деполяризующими MP более медленное начало действия (даже у препаратов короткого действия) без явлений мышечных фибрилляций;
- эффект деполяризующих миорелаксантов прекращается под влиянием антихолинэстеразных препаратов;
- длительность элиминации у большинства недеполяризующих MP зависит от функции почек и печени, хотя кумуляция препарата возможна при повторном введении большинства MP даже у больных с нормальной функцией этих органов;
- большинство недеполяризующих миорелаксантов обладает гистамин-эффектом;
- удлинение блока при использовании ингаляционных анестетиков различается в зависимости от типа препарата: применение галотана вызывает удлинение блока на 20 %, изофлурана и энфлурана - на 30 %.
К побочным эффектам относят выраженный гистамин-эффект, способный привести к развитию ларинго- и бронхоспазма, снижение артериального давления, тахикардию. Препарат обладает выраженной способностью к кумуляции.
Панкурониум бромид (павулон), как и пипекурониум бромид (ардуан), являются стероидными соединениями, не обладающими гормональной активностью. Они относятся к нейромышечным блокаторам (НМБ) длительного действия; релаксация мышц продолжается 40-50 мин. При повторном введении дозу снижают в 3-4 раза: с увеличением дозы и кратности введения увеличивается кумуляция препарата. К достоинствам препаратов относят малую вероятность гистамин-эффекта, уменьшение внутриглазного давления. Побочные эффекты в большей степени свойственны панкурониуму: это некоторое повышение АД и ЧСС (иногда отмечается выраженная тахикардия).
Векурониум бромид (норкурон) - стероидное соединение, MP средней продолжительности. В дозе 0,08-0,1 мг/кг позволяет провести интубацию трахеи в течение 2 мин и вызывает блок длительностью 20-35 мин; при повторном введении - до 60 мин. Кумулируется достаточно редко, чаще у больных с нарушением функции печени и/или почек. Обладает низким гистамин-эффектом, хотя в редких случаях вызывает истинные анафилактические реакции.
Атракуриум бенсилат (тракриум) - миорелаксант средней продолжительности действия из группы производных изохинолинового ряда. Внутривенное введение тракриума в дозах 0,3-0,6 мг/кг позволяет выполнить интубацию трахеи через 1,5-2 мин. Длительность действия 20-35 мин. При фракционном введении последующие дозы снижают в 3-4 раза, при этом повторные болюсные дозы продлевают мышечную релаксацию на 15-35 мин. Целесообразно инфузионное введение атракуриума со скоростью 0,4-0,5 мг/кг в час. Период восстановления занимает 35 мин.
Не оказывает отрицательного воздействия на гемодинамику, не кумулируется. За счет уникальной способности к спонтанной биодеградации (элиминация Хофмана) атракуриум обладает предсказуемостью эффекта. К недостаткам препарата относят гистамин-эффект одного из его метаболитов (лаудонозина). Из-за возможности спонтанной биодеградации хранить атракуриум необходимо только в холодильнике при температуре от 2 до 8 °С. Нельзя смешивать атракуриум в одном шприце с тиопенталом и щелочными растворами.
Мивакуриум хлорид (мивакрон) - единственный недеполяризующий MP короткого действия, производное изохинолинового ряда. В дозах 0,2-0,25 мг/кг интубация трахеи возможна через 1,5-2 мин. Длительность блока в 2-2,5 раза больше, чем у суксаметония. Может вводиться в виде инфузии. У детей начальная скорость инфузии составляет 14 мг/кг в минуту. Мивакуриум имеет исключительные параметры восстановления блока (в 2,5 раза короче векурониума и в 2 раза - атракуриума); почти полное (95 %) восстановление нейромышечной проводимости происходит у детей через 15 мин.
Препарат не кумулируется, минимально влияет на показатели кровообращения . Гистамин-эффект выражен слабо и проявляется в виде кратковременного покраснения кожи лица и груди. У больных с почечной и печеночной недостаточностью следует снизить начальную скорость инфузии без существенного снижения общей дозы. Мивакуриум является релаксантом выбора при коротких процедурах (в частности, при эндоскопической хирургии), в однодневных стационарах, при операциях с непредсказуемой продолжительностью и при необходимости быстрого восстановления нейромышечного блока.
Цисатракуриум (нимбекс) - недеполяризующий НМБ, является одним из десяти стереоизомеров атракуриума. Начало действия, длительность и восстановление блока аналогичны атракуриуму. После введения в дозах 0,10 и 0,15 мг/кг интубация трахеи может быть проведена в течение около 2 мин, длительность блока около 45 мин, и время восстановления около 30 мин. Для поддержания блока скорость инфузии составляет 1-2 мг/кг в минуту. У детей при введении цисатракуриума начало, длительность и восстановление блока короче по сравнению со взрослыми.
Следует отметить отсутствие изменений в системе кровообращения и (что особенно важно) отсутствие гистамин-эффекта. Как и атракуриум, он подвергается органонезависимой элиминации Хофмана. Обладая всеми положительными качествами атракуриума (отсутствие кумуляции, органонезависимая элиминация, отсутствие активных метаболитов), с учетом отсутствия гистамин-эффекта цисатракуриум является более безопасным нейромышечным блокатором средней длительности действия, который может быть широко использован в различных областях анестезиологии-реаниматологии.
Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко
Текущая страница: 13 (всего у книги 39 страниц)
Шрифт:
100% +
Раздел 8
Основы анестезиологии
Анестезиология изучает методы защиты организма от особого вида травмы – операции. Она включает также подготовку к операции и ведение послеоперационного периода.
Анестезиологические методы борьбы с болью и другими вредными воздействиями травмы широко используют при шоке, различных тяжелых болевых синдромах и вне операционной. Анестезия все шире применяется для предупреждения боли при родах.
КОМПОНЕНТЫ АНЕСТЕЗИИ
Чтобы помочь организму справиться с тяжелым заболеванием, травмой, операцией, нужно использовать комплекс методов, защищающих организм от боли и тяжелых поражений органов дыхания и кровообращения. Сделать это с помощью одного какого-либо метода нельзя. Так, обезболивающие средства почти всегда угнетают дыхание, и его нужно искусственно поддерживать. Искусственное дыхание в свою очередь влияет на функцию почек, поэтому необходимо следить за их работой, а при необходимости – улучшать ее.
Учитывая изменения в организме, важно сочетать различные методы управления функциями жизненно важных органов. Эти методы являются составными частями анестезии. Эти компоненты разделяют на общие и специальные. Первые используют в той или иной степени при любой анестезии. Вторые – лишь при особых обстоятельствах.
Например, искусственное кровообращение применяют при операциях на сердце и сосудах, а снижение внутричерепного давления показано при отеке мозга.
Общие компоненты анестезии
Чтобы обеспечить защиту больного от операционной травмы и одновременно создать наилучшие условия для операции, нужно предусмотреть и осуществить ряд мер.
1. Устранение боли. Этот компонент называется анальгезией (от лат. an - «отрицание», algos - «боль», т. е. «отсутствие боли»). Боль можно подавить разными путями и на разных уровнях с помощью местных анестетиков, различных видов местной анестезии, наркотических анальгетиков (промедол, морфин). Выбор зависит от многих обстоятельств – характера операции, состояния психики больного, но всегда боль должна быть подавлена полностью. Это основное условие предупреждения болевого шока.
2. Предупреждение нежелательных психических реакций. Оно может быть достигнуто с помощью общих анестетиков, выключающих или угнетающих сознание, а также с помощью других лекарственных средств, которые не выключают сознание, а лишь делают нервную систему невосприимчивой к отрицательным психическим расстройствам. Необходимо указать на то, что некоторые общие анестетики (закись азота, эфир, пентран) также могут подавлять боль. Вместе с тем фторотан и тиопентал-натрий боли почти не подавляют.
3. Предупреждение нежелательных реакций со стороны вегетативной нервной системы. Это не всегда удается сделать с помощью первых двух компонентов. Поэтому для уменьшения этих реакций используют специальные препараты, блокирующие реакции, которые осуществляются с помощью ацетилхолина (холинергические реакции) или норадреналина и адреналина (адренергические реакции). Эти препараты называют, соответственно, холинолитиками (например, атропин) и адренолитиками (например, арфонад).
4. Обеспечение расслабления мышц (миоплегия). Общая и местная анестезия устраняет двигательные реакции, предупреждает повышение мышечного тонуса в ответ на раздражение. Однако расслабление мышц при общей анестезии наступает только при ее значительной глубине, а при местной анестезии (например, перидуральной) оно сопряжено с определенными опасностями. Поэтому в настоящее время для обездвиживания и хорошего расслабления мышц используют особые вещества – мышечные релаксанты, или миорелаксанты. Они позволяют расслабить мышцы при очень поверхностной общей анестезии. Миорелаксанты расслабляют все мышцы, в том числе дыхательные. Это заставляет компенсировать внешнее дыхание с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
5. Поддержание достаточного газообмена. Операция всегда изменяет, а часто и нарушает внешнее дыхание. Особенно опасны скрытые нарушения дыхания, когда признаки кислородного голодания (гипоксии) или накопления в крови двуокиси углерода (гиперкапнии) не очень демонстративны. Поэтому на протяжении всей операции необходимо тщательно оценивать газообмен, а если необходимо, то и поддерживать его искусственными методами.
6. Поддержание адекватного (достаточного) кровообращения. Во время операции изменяются все показатели кровообращения, но больше всего объем циркулирующей крови (ОЦК). Дефицит объема циркулирующей крови является главной причиной операционного и послеоперационного шока. Поэтому необходимо своевременно восполнять кровопотерю, а если нужно – использовать и другие методы поддержания достаточного объема циркулирующей крови. К таким методам относятся искусственное замещение части крови растворами-кровезаменителями (искусственное разведение, или гемодилюция), искусственное снижение артериального давления (искусственная гипотония).
7. Регуляция обменных процессов. Этот компонент имеет особое значение в послеоперационном периоде и при интенсивной терапии. Но и во время операции нужно внимательно следить за основными показателями обмена – температурой, pH, электролитным составом крови.
Значение этих компонентов различно у разных больных и при различных по тяжести операциях. Так, грыжесечение можно успешно осуществить под местной анестезией. Главное – это обеспечить первый компонент, т. е. анальгезию. Но грыжесечение у ребенка требует использования общей анестезии, так как психическая травма (страх перед операцией) преобладает над всеми остальными.
Специальные (специфические) компоненты анестезии
Они необходимы при особенно сложных вмешательствах. Так, при операциях на легких нужно предупредить попадание мокроты из больного легкого в здоровое. Для этого существуют специальные трубки – блокаторы бронхов.
При операциях на сердце его выключают из кровообращения и искусственно останавливают сердечную деятельность, а кровообращение осуществляют с помощью аппаратов искусственного кровообращения (АИК). Эти компоненты, как и общие, осуществляют временное замещение функций определенного жизненно важного органа.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Существуют различные виды местной анестезии: терминальная, поверхностная, инфильтрационная, проводниковая. К методам проводниковой анестезии можно отнести спинномозговую, эпидуральную и сакральную анестезию. Под местной анестезией выполняют небольшие по объему и продолжительности операции в условиях стационара и поликлиники. Кроме того, местная анестезия применяется у лиц, имеющих противопоказания к наркозу, и при различных манипуляциях в отсутствие врача-анестезиолога. Местную анестезию не следует проводить при непереносимости больными местных анестезирующих средств, при психических заболеваниях, психомоторном возбуждении, в раннем детском возрасте, при наличии рубцовых тканей в зоне инфильтрации анестетика, нарушении функции внешнего дыхания (когда необходима искусственная вентиляция легких), операциях, требующих миорелаксации, а также при категорическом отказе больного от операции под местной анестезией. В процессе подготовки больного к операции проводят психологическую подготовку, объясняют ему характер ощущений во время операции под местной анестезией. Премедикация включает инъекции промедола, атропина сульфата, антигистаминных средств (димедрол, супрастин, тавегил) и малых транквилизаторов (седуксен, реланиум).
Терминальная (поверхностная) анестезия
Поверхностная анестезия достигается обработкой поверхности тканей или слизистых оболочек анестезирующим веществом (смазывание тампоном или аэрозольное орошение) с последующей блокадой ноцицептивных (болевых) рецепторов. Этот вид анестезии широко распространен в стоматологии, офтальмологии, урологии и при эндоскопиях. Анестезирующие вещества применяют в высоких концентрациях: новокаин в концентрации 5–10 %, дикаин – 1–3 %, совкаин – 1 %.
Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому
Наиболее широко применяют 0,25–0,5 %-ный раствор новокаина. Инфильтрацию проводят начиная с кожи в глубину послойно. При этом анестетиком пропитываются все ткани операционного поля.
Техника выполнения
Тонкой иглой под острым углом прокалывают кожу и под давлением поршня шприца вводят раствор новокаина до образования «желвака», имеющего вид лимонной корочки. Такую корочку создают на всем протяжении кожного разреза. Через анестезированную таким образом кожу иглу продвигают в подкожную жировую клетчатку, пропитывая ее на всем протяжении предполагаемого разреза. Затем, используя иглу большого диаметра, послойно инфильтрируют глубже расположенные слои тканей. В зависимости от размеров операционного поля инфильтрацию раствором новокаина осуществляют в виде ромба или квадрата (пропитывая боковые стороны операционного поля). При операциях на конечностях выполняют футлярную анестезию с учетом фасциальной структуры мышц конечностей. Местную инфильтрационную анестезию наиболее часто применяют при аппендектомии, грыжесечении, резекции щитовидной железы, удалении небольших доброкачественных опухолей.
Проводниковая (регионарная) анестезия
В основе метода лежит блокада проведения болевого импульса по нервному стволу на протяжении с помощью концентрированных анестезирующих растворов (1–2 %-ный раствор новокаина, 2–5 %-ный раствор лидокаина, 1–2 %-ный раствор тримекаина).
Техника выполнения
Во избежание пункции сосудов иглу подводят к нервному стволу без шприца. Ощущение больным острой боли, напоминающей удар током, свидетельствует о прикосновении острия иглы к нервному стволу и служит основанием для введения анестезирующего вещества. При эндоневральном (что менее желательно) введении анестетика адекватная анестезия наступает через 2–5 мин, при подкожном – через 5–15 мин. В зависимости от области анестезии различают проводниковую анестезию по Лукашевичу – Оберсту (на пальцах), межреберную блокаду, анестезию плечевого сплетения по Куленкампффу, сакральную анестезию.
Шейная вагосимпатическая блокада
Шейную вагосимпатическую блокаду применяют при профилактике и лечении плевропульмонального шока, болевого синдрома при травме грудной клетки, в качестве компонента комбинированной анестезии.
Техника выполнения
Больного укладывают на спину с валиком под шеей, голову поворачивают в сторону, противоположную пункции, руку на стороне блокады укладывают вдоль туловища. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на ее середине, выше или ниже места пересечения мышцы с наружной яремной ямкой, анестезируют кожу новокаином. Нажимая указательным пальцем левой руки в месте анестезии, отодвигают кпереди и кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу и расположенные под ней сосуды. Длинную иглу, надетую на шприц с новокаином, продвигают кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически вводят новокаин по ходу иглы, а также оттягивают поршень шприца для определения возможного появления крови.
При односторонней блокаде вводят 40–50 мл 0,25 %-ного раствора новокаина. В случае необходимости осуществляют двустороннюю блокаду. Признаком правильно проведенной блокады служит появление через несколько минут симптома Горнера – расширения зрачка на стороне блокады.
Паранефральная блокада
Применяется как компонент интенсивной терапии при парезе кишечника, гемотрансфузионном шоке, при комбинированной анестезии (операции на органах поясничной области и забрюшинного пространства).
Техника выполнения
Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясницей. Ногу, расположенную сверху, вытягивают, другую ногу сгибают в коленном суставе. Производят местную анестезию кожи: иглу длиной 10–12 см вкалывают в точке, образованной пересечением XII ребра и длинной мышцы спины, отступив от угла по биссектрисе на 1–1,5 см. Иглу проводят перпендикулярно к поверхности тела, по ходу иглы вводят новокаин. Ощущение прокола поясничной фасции свидетельствует о том, что игла находится в паранефральной клетчатке. При тракции поршня шприца убеждаются в отсутствии крови. На правильность расположения иглы указывают свободное введение новокаина (всего вводят 60–80 мл 0,25 %-ного раствора новокаина с каждой стороны) и отсутствие вытекания новокаина из иглы.
Раствор новокаина распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное, солнечное сплетение и чревные нервы.
Осложнения местной анестезии
1. Индивидуальная непереносимость анестетика, проявляющаяся в виде аллергической реакции немедленного типа (кожная сыпь, зуд, ларингобронхоспазм) вплоть до анафилактического шока. Для лечения применяют кортикостероиды, антигистаминные средства (внутривенные инфузии препаратов, оксигенотерапию, ВНВЛ, искусственную вентиляцию легких).
2. При передозировке новокаина наблюдаются тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, в тяжелых случаях – судорожный синдром и коллапс. При передозировке дикаина могут внезапно возникнуть обморочное состояние (спазм сосудов мозга) и психомоторное возбуждение. Иногда больные отмечают головную боль, головокружение, дезориентацию. При этом наблюдаются бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение артериального давления и температуры тела. Следует придать больному положение Тренделенбурга и дать вдохнуть 3–5 капель нашатырного спирта, снять возбуждение внутривенным введением барбитуратов (тиопентал-натрий), начать ингаляцию кислорода. При коллапсе немедленно проводят инфузионную терапию с добавлением вазопрессоров и кортикостероидов. При тяжелых осложнениях больных переводят в отделение реанимации для дальнейшей интенсивной терапии. Разновидностями проводниковой анестезии являются спинномозговая и эпидуральная.
Спинномозговая (субарахноидальная) анестезия
Спинномозговую анестезию осуществляют путем введения анестетика в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Ее выполняют в основном при операциях на органах брюшной полости, малого таза, а также на нижних конечностях. С целью достижения анестезии в центральный канал спинного мозга вводят 1,5–2 мл 5 %-ного раствора новокаина, 0,5–1 мл 1 %-ного новокаина или 2 мл 2 %-ного раствора лидокаина. Для спинномозговой анестезии применяют специальные иглы с мандреном, шприц с делением до десятых долей миллиметра. Положение больного – сидя или лежа на боку (на жесткой основе) в положении максимального сгибания позвоночника («голова к коленям»), что обеспечивает расхождение остистых отростков и облегчает доступ к месту пункции. Спинномозговая пункция требует соблюдения строжайших правил асептики и антисептики. Кожу спины обрабатывают эфиром и этанолом, смазывают спиртовым раствором йода, который затем смывают этиловым спиртом. Пункцию производят обычно (при операциях на органах малого таза и нижних конечностях) между остистыми отростками LIII и LIV или LII и LIII.
Ориентиром при этом служит остистый отросток IV поясничного позвонка, расположенный на линии, соединяющей верхние точки гребней подвздошных костей.
Техника выполнения
Кожу на месте пункции с помощью обычной иглы инфильтрируют 0,25 %-ным раствором новокаина, затем специальной иглой для люмбальной пункции (с мандреном) производят прокол инфильтрированной новокаином кожи и строго по средней линии продвигают иглу между остистыми отростками с небольшим (5–10°) наклоном книзу. При пункции в среднегрудном отделе угол наклона может достигать 50–60°. При ощущении «проваливания» иглы мандрен извлекают, а иглу, слегка вращая, продвигают вперед еще на 2–3 см до момента поступления из нее прозрачной (в норме) цереброспинальной жидкости. К игле присоединяют шприц с точно отмеренным количеством анестетика и забирают 2–3 мл жидкости. Смешанный с ней анестетик вводят в субдуральное пространство. Иглу удаляют, к месту пункции прикладывают шарик со спиртом и фиксируют его лейкопластырем. Спинномозговая анестезия обеспечивает обезболивание всей нижележащей части тела вследствие блокады задних (чувствительных) корешков спинного мозга. Блокада передних (двигательных) корешков создает условия временной регионарной миорелаксации и потери всех видов чувствительности.
Осложнения спинномозговой анестезии
1. При выполнении пункции возможно повреждение сосудов субдурального и субарахноидального пространства (чаще венозных сплетений). Если в игле появляется кровь, то ее медленно извлекают, на месте укола после обработки кожи этиловым спиртом фиксируют лейкопластырем стерильный марлевый шарик и повторяют пункцию, вкалывая иглу между другими (выше– или нижележащими) остистыми отростками.
2. Резкое снижение артериального давления, обусловленное блокадой симпатических волокон, чаще наблюдается при анестезии на уровне нижнегрудного, реже на уровне нижнепоясничного отдела позвоночника. Для предупреждения резкого снижения артериального давления необходимо компенсировать гиповолемию еще в предоперационном периоде, а в комбинации средств для премедикации использовать сосудосуживающие препараты (10,5–1 мл 5 %-ного раствора эфедрина подкожно, адреналин). В случае развития коллапса необходимо незамедлительно начать инфузионную терапию, включающую противошоковые кровезаменители. Внутривенно вводят сосудосуживающие препараты (норадреналин, допамин) и сердечные гликозиды.
3. Угнетение дыхания и рвота при распространении анестетика к центрам продолговатого мозга. При нарушении дыхания (депрессия или апноэ) применяют оксигенотерапию, вспомогательную вентиляцию легких, искусственную вентиляцию легких.
К поздним осложнениям спинномозговой анестезии относятся:
1) гнойный менингит (при нарушениях асептики или метастазировании инфекции из септического очага);
2) двигательные параличи и парезы нижних конечностей (продолжительностью до 1,5–2 месяцев);
3) парез глазодвигательных нервов, проявляющийся в виде косоглазия (в течение 3–6 месяцев);
4) головная боль и явления менингита, обусловленные раздражением оболочек мозга йодом, занесенным иглой при пункции, применением недостаточно химически чистых анестетиков, нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости.
Лечение поздних осложнений комплексное (антибактериальные и противовоспалительные средства, витамины). Противопоказания к спинномозговой анестезии: тяжелая интоксикация, шок, гипотония, гиповолемия, гнойничковые заболевания кожи спины, заболевания нервной системы (менингит, арахноидит, рассеянный склероз), деформации позвоночника, затрудняющие выполнение люмбальной пункции, резко выраженная гипертензия, общее тяжелое состояние (сепсис), сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации.
Эпидуральная анестезия
Эпидуральная анестезия является вариантом проводниковой. Раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство. Обезболивающий эффект достигается блокадой передних и задних корешков спинного мозга на ограниченном пространстве. Этот вид анестезии обладает положительными свойствами, присущими спинномозговой анестезии, но лишен ее недостатков. Пункцию с последующей катетеризацией эпидурального пространства выполняют на любом уровне позвоночного столба в зависимости от области оперативного вмешательства.
Техника выполнения
Чаще применяют срединный способ пункции. По срединной линии, придерживаясь медиальной плоскости, вводят пункционную иглу с мандреном. После того как игла войдет в толщу связок, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц, наполненный изотоническим раствором натрия хлорида с пузырьком воздуха, затем медленно и плавно продвигают иглу, одновременно оказывая постоянное давление на поршень. В момент попадания в эпидуральное пространство, когда сопротивление желтой связки исчезает, а «деформация» пузырька воздуха прекращается и резко уменьшается сопротивление, оказываемое жидкостью, находящейся в шприце (признак «потери сопротивления»), появляется возможность легко, при минимальном надавливании на поршень, ввести ее через иглу. Затем выполняют аспирационную пробу, проверяя, не попала ли игла в венозное сплетение или центральный канал спинного мозга. В первом случае в шприце появляется кровь, во втором – цереброспинальная жидкость. Глубина введения иглы варьирует в широких пределах (от 3 до 9,5 см) и зависит от уровня пункции и физических особенностей больного. Убедившись в правильном стоянии иглы, вводят контрольную порцию анестетика (1,5–2 мл 2 %-ного раствора лидокаина). Если по истечении 5 мин сохраняется чувствительность ножных конечностей и живота и не наблюдается обратного истечения жидкости из иглы, что свидетельствует об отсутствии признаков спинномозговой анестезии, то вводят остальную дозу анестетика – 8–10 мл 2 %-ного раствора лидокаина (можно применять 2 %-ный раствор тримекаина в объеме 30–40 мл). У лиц пожилого и старческого возраста дозу анестетика уменьшают на 30–50 % в связи с уменьшением эпидурального пространства, обусловленным склерозом клетчатки. Через 20–30 мин после введения анестетика наступает полная анестезия, которая продолжается 25 ч. Показания к этому виду обезболивания несколько шире по сравнению со спинномозговой анестезией. Эпидуральную анестезию можно применять у лиц пожилого и старческого возраста, больных с заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, при нарушениях обменных процессов. Противопоказания практически те же, что и при спинномозговой анестезии.
Осложнения эпидуральной анестезии по сравнению со спинномозговой редки. Они могут быть связаны с техникой выполнения пункции (прокол твердой мозговой оболочки, повреждение венозного ствола), попаданием анестетика или наркотического анальгетика в церебральную жидкость или ток крови. При внесении инфекции возможны нагноение мягких тканей, возникновение менингита или арахноидита; у лиц с исходной гиповолемией может развиться коллапс. При повышенной чувствительности к анестетику возникают анафилактические реакции вплоть до шока. Токсическое действие анестетика (передозировка) проявляется сонливостью, тошнотой и рвотой, а в ряде случаев – судорогами и угнетением дыхания.
Профилактика и лечение осложнений при проведении эпидуральной анестезии
Проводить эпидуральную анестезию следует только после устранения гиповолемии при надежно функционирующей капельнице. Для предупреждения развития инфекции при продленной эпидуральной анестезии к раствору анестетика следует добавлять антибиотики пенициллинового ряда.
При аллергических реакциях внутривенно водят 10 %-ный раствор кальция хлорида, пипольфен, димедрол или супрастин. При явлениях передозировки применяют массивную инфузионную терапию. Судорожный синдром купируют внутривенным введением седуксена или гексенала, применяют оксигенотерапию, форсированный диурез. При угнетении дыхания целесообразно проводить вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.
Введение
Толковые словари определяют термин "адекватный" как "вполне соответствующий". По отношению к анестезии это означает соответствующий требованиям, которые к ней предъявляют все участники оперативного вмешательства: больной не хочет "присутствовать" на собственной операции, хирург нуждается в "спокойном" и удобно расположенном операционном поле, анестезиолог стремится избежать нежелательных патологических рефлексов, токсического эффекта анестетиков и, наконец, все они хотят нормального неосложненного операционного и послеоперационного периодов.
Обеспечение "отсутствия" больного на собственной операции или удобного и "спокойного" операционного поля - задача несравненно более легкая, чем основная, которая стоит перед анестезиологом. В связи с этим мы акцентируем внимание на позиции анестезиолога.
Анализ современного состояния этого вопроса свидетельствует о том, что проблема адекватности анестезии еще далека от окончательного решения. Она служит темой съездов бета-й Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов. Рига, 1983), обсуждается на конференциях. Очевидно, причина непреходящей актуальности этого вопроса кроется главным образом в неослабевающем стремлении анестезиологов уменьшить или полностью устранить неблагоприятные реакции больного на операционный стресс с помощью фармакологических средств и специальных приемов, дающих минимальные побочные и токсические эффекты.
Говоря об этой проблеме, интересно рассмотреть наиболее важные вопросы:
1) что можно или что следует понимать под "адекватностью анестезии";
2) каковы пути достижения адекватной анестезии;
3) следует ли говорить об адекватности собственно анестезии или нужно оценивать все анестезиологическое пособие в целом.
Хотим мы того или нет, но оперативное вмешательство представляет собой выраженную форму агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций. Их основу составляет высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающейся значительной интенсификацией метаболизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменением функции основных органов и систем. Очевидно, анестезия должна уменьшить выраженность этих реакций или полностью предупредить их. Чем полнее она этого достигает, тем она адекватнее.
Очень важен тот факт, что причиной этих реакций служат не только болевые импульсы, но и механические, химические раздражения, кровопотеря, сдвиги газообмена, которые резко усиливают нейрогормональную и рефлекторную деятельность на всех уровнях. Иными словами, речь идет не только о ноцицептивных эффектах и соответственно рецепторах, но и о широком фронте воздействий, выходящих за пределы ноцицептивной системы. К этому необходимо приплюсовать нередко весьма выраженные сдвиги, обусловленные фармакодинамическими свойствами используемых анестезиологом препаратов.
Попытаемся разобраться в сложной картине рефлекторных и иных реакций, наблюдаемых во время операции, поскольку именно наличие или отсутствие этих реакций как объективных критериев позволяет судить об адекватности анестезии.
Первая и наиболее важная мишень агрессивных воздействий - ЦНС. К сожалению, в клинической практике за исключением ЭЭГ, мы лишены иных объективных свидетельств реакции ЦНС. Кроме того, регистрируемое иногда на ЭЭГ усиление функциональной активности головного мозга может быть объяснено не столько неадекватностью анестезии, сколько своеобразием эффекта фармакологического препарата, например кетамина. В какой-то степени помочь в определении реакции нервной системы может изучение Н-рефлексов двигательных нейронов спинного мозга.
Не менее важны нарушения деятельности эндокринной системы: увеличение выброса катехоламинов, кортикостероидов, адренокортикотропного гормона (АКЛТ), активация калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой систем, повышение продукции антидиуретического и соматотропного гормонов.
Активация и напряжение регуляторных систем вызывают более или менее выраженные изменения функций различных органов и метаболизма. На первом месте как по значению, так и по уделяемому анестезиологами вниманию стоят гемодинамические реакции: колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений, увеличение или снижение сердечного выброса и общего периферического сопротивления (ОПС) и, в особенности, нарушения микроциркуляции. Существенные изменения претерпевает функция почек: снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация, диурез. Из системных изменений следует выделить повышение свертывающей активности крови и снижение иммунной реактивности.
Метаболическими сдвигами являются интенсификация углеводного обмена (увеличение содержания глюкозы в крови, нарастание гликолиза), сдвиг в кислую сторону метаболического звена КОС (повышение содержания молочной и пировиноградной кислот, отрицательной величины BE, изменения содержания тканевых гормонов (серотонин, гистамин) и активности ингибиторов протеолитических ферментов, нарушение энергетического обмена на клеточном уровне.
Таков далеко не полный перечень стрессовых реакций, возникновение которых возможно на фоне неадекватной анестезии. Напомним, что некоторые из них могут быть инициированы также анестетиками и другими применяемыми во время анестезии препаратами в силу присущих им специфических фармакодинамических свойств.
Тот факт, что описанные реакции могут характеризовать степень защиты от операционного стресса, позволил использовать их для сравнительной оценки адекватности методов как регионарной, так и общей анестезии. Объективными критериями при этом служат сдвиги гемодинамики, содержание различных веществ в крови (гормоны, биологически активные вещества, циклические нуклеотиды, ферменты и др.), ЭЭГ, показатели функции почек, сократимость миокарда, кожный потенциал, результаты автоматического анализа ритма сердца с помощью ЭВМ и др. Естественно, что регистрируемые показатели упрощенно отражают сложные процессы, происходящие в организме под влиянием воздействия операционного стресса. Использование как одного, так и комплекса их не исключает некоторой приблизительности заключения. Тем не менее ориентировочная оценка адекватности анестезии с помощью этих критериев безусловно возможна.
Оптимизм сделанного вывода снижают два обстоятельства, которые заслуживают обсуждения. Первое касается практических возможностей анестезиолога при оценке адекватности проводимой им анестезии в определенном периоде. К сожалению, большинство из упомянутых критериев позволяют судить о качестве анестезии лишь ретроспективно и характеризуют метод в общем виде, а не конкретно в данном случае. Целесообразно использовать те признаки, которые просты и позволяют реально оценить течение анестезии. К числу таких показателей можно отнести окраску и влажность кожных покровов, частоту пульса и величину артериального давления, почасовой диурез. Теплые, сухие, нормальной окраски кожные покровы, отсутствие тахикардии и гипертензии, диурез не ниже 30-50 мл/ч свидетельствуют в пользу нормального течения анестезии. Наоборот, холодная, влажная мраморной окраски кожа, тахикардия, гипертензия (или выраженная гипотензия), диурез ниже 30 мл/ч говорят о неблагополучии и требуют принятия соответствующих мер. К сожалению, все эти показатели имеют интегральный характер и способны отражать влияние различных факторов, а не только недостатки анестезии. Их оценка во многом субъективна. В то же время объективные аппаратные методы требуют сложного оборудования как для регистрации показателей, так и для их оценки.
Во-вторых, неясно, как на основании изменения величины показателя делать вывод об адекватности или, наоборот, неадекватности анестезии. Например, о чем говорят колебания артериального давления в пределах 10-15 и 20-25%? Можно ли считать отрицательным явлением повышение содержания катехоламинов на 50% по сравнению с исходным уровнем? Что является допустимым сдвигом? Следует ли вообще добиваться абсолютной неизменности показателя или целью должно быть устранение только чрезмерно выраженных патологических рефлексов? Ответы на эти вопросы, как и пути их решения, неоднозначны или неизвестны.
Прежде всего скажем о проблеме, которой уделяется незаслуженно мало внимания. Когда решается вопрос о значении обнаруживаемых во время анестезии и операции изменений функций различных органов, то проводят сравнение с так называемыми нормальными величинами, т.е. показателями, регистрируемыми в состоянии покоя. Между тем условия функционирования организма во время операции совершенно иные и предъявляют повышенные требования к деятельности основных систем и органов, уровню обмена. Следовало бы исходить из так называемой стресс-нормы и сравнивать с нею те показатели, которые регистрируют во время операции. Естественно, что стресс-норма может существенно отличаться от нормы покоя: для обеспечения более высокого уровня потребностей организма необходим соответственно и более высокий уровень работы как регуляторных, так и эффекторных систем. Умеренную по сравнению с покоем стимуляцию нейроэндокринной системы, системы кровообращения, сдвиги метаболизма и т.д. следует признать целесообразной реакцией организма. Ее возникновение можно рассматривать как сохранение реактивности и адаптационных возможностей организма. Лишь выход далеко за пределы стресс-нормы свидетельствует о включении патологических рефлексов, которые и должны быть блокированы. Стресс-норма для каждого показателя еще не определена (это должно стать предметом дальнейших исследований), но можно считать, например, что изменение показателей гемодинамики в пределах 20-25% вполне допустимо.
Существует и другая точка зрения, выразившаяся в последние годы в известном увлечении гигантскими дозами наркотических анальгетиков, которые должны полностью блокировать все реакции на травму, что дало основание называть этот метод "анестезия без стресса" (stress-free anaesthesia). Разделяя мнение о пользе и целесообразности применения наркотических анальгетиков во время анестезии, мы считаем, что полная блокада всех реакций на травму, предполагаемая при этом методе, вряд ли оправданна, сопровождается двигательной депрессией дыхания и требует применения продленной ИВЛ. Кроме того, может быть (и так нередко бывает) блокирована также целесообразная компенсаторная реакция в случае возникновения каких-либо осложнений.
Таким образом, сохранение реактивности основных регуляторных систем и предупреждение только чрезмерных патологических рефлексов является оптимальным решением задачи достижения адекватности анестезии.
Каковы пути достижения этой цели? Увлечение тем или иным методом, фармакологическим средством отнюдь не свидетельствует об их преимуществах. Более важен принцип, вооружающий анестезиолога гибкой тактикой для достижения адекватности анестезии. Таким принципом является концепция компонентности анестезии, которую можно рассматривать как теоретическую основу (своего рода философию) всех применяемых в настоящее время разновидностей общей анестезии.
Нельзя сказать, что концепция компонентности анестезии возникла на пустом месте. Например, проведение наркоза одним анестетиком основывалось на концепции глубины анестезии, причем и тогда уже было ясно, что путем изменения глубины наркоза можно решить несколько задач (выключение сознания, обезболивание, расслабление мышц и т.д.). К сожалению, при этом одна цель вступала в противоречие с другой. Анестезиолог был лишен возможности рационально управлять анестезией для достижения различных целей, каждая из которых требовала другой глубины наркоза.
С внедрением в клиническую практику мышечных релаксантов анестезиолог впервые получил возможность управлять определенной функцией. В настоящее время вполне достижимы совершенная релаксация и управление дыханием больного независимо от уровня наркоза. Под анестезией стали понимать процесс управления многими функциями. Она вышла далеко за рамки использования лишь наркотизирующих средств, превратившись в сложный комплекс мероприятий, которые справедливо получили название "анестезиологическое пособие".
Какие же основные процессы и функции следует контролировать во время анестезии? Ответ на этот вопрос тесно связан с задачами анестезии. Во время оперативного вмешательства должны быть обеспечены:
1) психическое (эмоциональное) спокойствие больного;
2) полное и совершенное обезболивание;
3) предупреждение и торможение нежелательных патологических рефлексов;
4) оптимальный уровень обмена, в первую очередь газов;
6) удобные условия для работы хирурга главным образом за счет мышечного расслабления.
В силу известных условий эти цели могут быть наилучшим образом достигнуты путем применения нескольких веществ, оказывающих более или менее направленное и избирательное действие (идеальным является фармакологическое средство со строго направленным и единственным эффектом) на отдельные звенья рефлекторной дуги. Изложенные положения оправдывают так называемую полифармацию, к которой вынужден прибегать анестезиолог, так как не существует и, очевидно, не может быть создано фармакологическое средство, способное полностью и безопасно на различных уровнях удовлетворить все требования, предъявляемые к современной анестезии. Речь идет об избирательной анестезии в отличие от анестезии широкого спектра, имеющей место при однокомпонентном наркозе.
Такое понимание задачи, стоящей перед анестезиологом, привело к тому, что была сформулирована концепция избирательной регуляции функций в процессе анестезии. Согласно этой концепции, анестезия состоит из нескольких компонентов, каждый из которых анестезиолог оценивает и контролирует с помощью определенных приемов и фармакологических средств.
Компонентами современной общей анестезии являются:
1) торможение психического восприятия (сон);
2) блокада болевых (афферентных) импульсов (аналгезия);
3) торможение вегетативных реакций (арефлексия или, точнее, гипорефлексия);
4) выключение двигательной активности (миорелаксация);
5) управление газообменом;
6) управление кровообращением;
7) управление метаболизмом.
Эти общие компоненты анестезии служат ее составными частями при всех операциях. В ряде случаев в специализированных областях хирургии (нейрохирургия, кардиохирургия) может потребоваться включение дополнительных компонентов, которые А.3. Маневич (1973) предложил называть специфическими.
Наиболее ценным в изложенной концепции является обусловливаемая ею гибкость тактики. Она отнюдь не диктует обязательного применения сложных и многокомпонентных процедур и не означает, что анестезиологи полностью отказались от технически более простых методов. Напротив, принцип индивидуализации обезболивания лишь теперь получил свое реальное воплощение в возможности использования в зависимости от потребностей хирургии более простых или более сложных методик. При кратковременных и малотравматичных вмешательствах вполне приемлемы более простые способы анестезии, если в этих случаях они отвечают изложенным требованиям. С другой стороны, обязательным условием успеха сложных, длительных и травматичных операций является применение комбинированных методов анестезии с использованием ряда основных и вспомогательных средств, дополняющих друг друга.
Если с позиции концепции компонентности анестезии попытаться проанализировать некоторые современные методы анестезии, то можно прийти к выводу, что использование в качестве единственного наркотизирующего средства анальгетика в больших дозах, как рекомендуется при методе "анестезия без стресса" - столь же однобокое решение, как и попытка адекватной анестезии с помощью, например, одного ингаляционного препарата. Применение анальгетиков целесообразно для удовлетворения только одного компонента анестезии - аналгезии. Приемлемой альтернативой является эпидуральная анестезия, способная обеспечить полноценную аналгезию.
В соответствии с концепцией компонентности каждый из компонентов анестезии характеризуется рядом клинических признаков, которые позволяют судить о том, достаточна ли ее глубина. Оценивая эти признаки, анестезиолог принимает те или иные меры с целью создания оптимальных условий для больного. Главный принцип заключается в выборе фармакологических средств, оказывающих избирательное действие на различные звенья рефлекторной дуги. Забвение этого принципа лишает концепцию компонентности анестезии всякого смысла. В связи с этим вызывает тревогу тенденция к применению для анестезии абсолютно неоправданных сложных сочетаний множества препаратов, потенцирующих друг друга и вызывающих чрезмерно глубокое торможение, что в отдельных случаях способно привести к тяжелейшим осложнениям. Например, нам известен случай использования смеси, в состав которой входили дроперидол, пропанидид, натрия оксибутират, седуксен, анальгетик, барбитурат.
Как показали проведенные клинические исследования, при рациональном использовании вытекающих из концепции компонентности рекомендаций любой вид комбинированной анестезии на основе ингаляционных средств или внутривенных препаратов может обеспечить адекватные условия. Говоря об "адекватности", следует отдавать себе отчет в том, что это определение касается не столько собственно анестезии или анестетика, сколько всего анестезиологического пособия и, следовательно, в значительной (если не в полной) мере отражает опыт и квалификацию анестезиолога, его умение, основываясь на концепции компонентности анестезии, использовать всю гамму известных фармакологических средств и анестезиологических приемов.
Нейролептаналгезия может служить одним из признанных вариантов общей анестезии, проводимой на основе реализации концепции компонентности. Закись азота в ней играет роль гипнотика и частично анальгетика, дополнительно вводимый фентанил усиливает аналгезию, дроперидол позволяет добиться гипорефлексии, миорелаксанты создают расслабление мышц, на фоне которого ИВЛ поддерживает оптимальный уровень газообмена. Как видим, представлены все компоненты анестезии. Если в этом сочетании заменить закись азота каким-либо одним из внутривенных анестетиков или гипнотиков в дозе, обеспечивающей сон (например, капельное введение барбитурата, натрия оксибутирата или кетамина), то мы получим приемлемую альтернативу в виде "чистой" внутривенной комбинированной анестезии.
В завершении нужно указать на некоторые преимущества. Прежде всего разделение анестезии на отдельные компоненты, избирательно регулируемые анестезиологом, создает принципиально новую методологическую основу ведения анестезии. Располагая определенной тактической схемой, анестезиолог действует в зависимости от ситуации. Наличие подобной схемы обусловливает и второе преимущество этой концепции - облегчение процесса обучения комбинированной анестезии во всех ее разновидностях.
Наконец, еще один аспект, который может оказаться весьма важным в будущем. В последние годы исследователи ищут пути автоматизации анестезии. Рассмотрение анестезии как совокупности определенных компонентов должно помочь в практическом решении этого вопроса. В самом деле, для достижения адекватности анестезии необходимо обеспечить известные ее компоненты.
Оценка результата может быть дана в двоичной системе по типу "да - нет", т.е. обеспечена ли необходимая глубина компонента. Информация может быть получена на основании аппаратной регистрации, мониторного наблюдения и анализа совокупности признаков, определяющих искомый уровень и являющихся основой для программирования работы автомата. Необходимы сопоставление программы, выбор или определение величины и границы колебаний основных значимых ("работающих") признаков, которые служат базисом для работы компьютера. Исследования в этом направлении весьма перспективны и будут способствовать полной автоматизации анестезии.
Список литературы
Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии - М Медицина, 1977
Ваневский В.Л., Ершова Т.Г., Азаров В.И. и др. Об адекватности анестезии // Анест. и реаниматол. - 1984 - № 5 - С 8-11
Гологорский В.А. Некоторые компоненты современной комбинированной анестезии // Клин. хир. - 1963 - № 8 - С 50-56.
Гологорский В.А., Усватова И.Я., Ахундов Л.Л. и др. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии // Анест и реаниматол - 1980 - № 2-С 13-17
Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Макарова Л.Д. О проблеме адекватности анестезии // Анест. и реаниматол. - 1988 - № 2 - С 3-6
Дарбинян Т.М., Баранова Л.М., Григорьянц Я.Г. и др. Нейровегетативное торможение как компонент общей анестезии // Анест и реаниматол - 1983 - № 2 - С 3-9
Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии М Медицина, 1984
Маневич А.3. Общие и специфические компоненты анестезии // Хирургия - 1973 - № 4 - С 19-24
Островский В.Ю., Клецкин С.3., Кожурова В.Г. и др. Хирургический стресс и гомеостаз // Мед. реф. журн. - 1978 - IV - № 11 - С 1 - 10
Цыганий А.А., Козяр В.В., Пеньков Г.Я. и др. Оценка адекватности общей анестезии морфином, промедолом, фентанилом, дипидолором и пентазоцином у больных с митральными пороками сердца по показателям сократимости и расслабления миокарда, системной, легочной и внутрисердечной гемодинамики // Анест и реаниматол - 1986 - № 2 - С 3-5.
Blunme W Р, Mcflroy PDA, Merrett J D et al Cardiovascular and biochemical evidence of stress during major surgery associated with different techniques of anaesthesia // Brit J Anaesth - 1983-Vol 55, N 7 - P 611-618
Ellis F R, Humphrey D С Clinical aspects of endocrine and metabolic changes relating to anaesthesia and surgery // Trauma, stress and immunity in anaesthesia and surgery - Butterworth, London, 1982 - P 189-208
Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery/Eds F Guerra, J A Aldrete - New York Grune & Stratton, 1980
Endocrinology and the anaesthetist/Ed Т Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal] amae H Quantitation of surgical stress by the use of blood and tissue glucose and glycolytic metabolic levels // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S57-S59
Hall G. M. Analgesia and the metabolic responses to surgery // Stress free anaesthesia Analgesia and the suppression of stress responses/Ed С Wood - London, 1978 - P 19-22
Hall G. M. Other modulators of the stress response to surgery // Regional anaesthesia 1884-1984/Ed D В Scott et al - Sweden, 1984 - P 163-166
Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Effect of fentanyl on the cortisol and hyperglycemic response to abdominal surgery // Acta anaesth scand - 1981 - Vol 25, N 5 - P 434-436
Kehlet H The modifying effect of general and regional anesthesia on the endocrine metabolic response to surgery // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S38-S48
Kono К, Philbin D M, Coggms С Я et al Renal finction ans stress response during halothane or fentanyl anesthesia // Anesth Analg - 1981 - Vol 60 - N 8 - P 552-556
Lovenstem E, Philbin D. M. Narcotic "anesthesia" in the eighties // Anesthesiology - 1981 - Vol 55, N 3 - P 195-197
Leve С. J. Changes in plasma chemistry associated with stress // Trauma, stress and immunity in anaesthesia and surgery - Butterworth, London, 1982 - P 141 - 143
Linn В S, Jensen J Age and immune response to a surgical stress // Arch Surg - 1983 - Vol 118, N 4 - P 405-409
Mark J.В., Greenberg L. M. Intraoperative awareness and hypertensive crisis during high dose fentanyl diazepam oxygen anesthesia // Anesth Analg - 1983 - Vol 62, N 7 - P 698-700
Oka Y., Wakayama S., Oyama Т. et al. Cortisol and antidiuretic hormone responses to stress in cardiac surgical patients // Canad Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28, N 4 - P 334-338
Pjlug A E, Halter J В, Tolas A G Plasma catecholamme levels during anesthesia and surgical stress // Region Anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S49-S56
Prys-Roberts С Cardiovascular effects of anesthesia and surgery review of hemodynamic measure ments and their interpretation // Region Anesth 1982 - Vol 7, N 4 Suppl P SI - S7
Roizen M F, Horngan R W, Frazer В M Anesthetic doses blocking adrenergic (stress) and cardio vascular responses to incision MAC BAR // Anesthesiology 1981 Vol 54, N 5 - P 390-398
Salo M Endocrine response to anaesthesia and surgery // Trauma, stress and immunity in anae sthesia and surgery Butterworth London 1982 P 158 173
Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. et al. Hormonal responses to high dost fentanvl anat sthesia. A study in patients undergoing cardiac surgery // Brit J Anaesth 1981 Vol 5 J N 9 P 941 947
Sebel P S Bovill J G Opioid anaesthesia fact or fallacy? // Brit J Anaesth 1982 Vol 54. - N 11 - P 1149-1150
Stanley Т H Opioids and stress free anaesthesia fact or fiction // Regional anaesthesia 1884 1984/bD D В Scott et al - ICM AB, Sweden 1984 P 154 158
Watkms J Salo M Trauma, stress and immumtv m anaesthesia and surgery - Butterworth London 1982
Wridler В Bormann В Lennartz H et al Plasma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara meter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Vol Ib, N 6~P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 1981 - Vol 15 N6-P 319 322
Wynands J E Townsend G E, Wong P et al Blood pressure response and plasma fentanyl concentrations during high and vary high dose fentanyl anaesthesia for coronary artery surgery // Anesth Analg - 1983 Vol 62 N7-P 661-665
Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. et al Narcotic requirements for intravenous anesthesia // Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105
Zurich A. M. Urzna J., Yared J. P. et al Comparison of hemodynamic and hormonal effects of large single dose fentanyl anesthesia and halothane/nitrous oxide anesthesia for coronary artery surgery // Anesth Analg 1982 - Vol Ы N6 P 521-526.
