Человеческое тело пронизано сетью вен, артерий и капилляров. По ним проходит непрерывная циркуляция крови. связывает органы и системы органов в единую систему.
Кровь является одной из тканей организма. В своем составе имеет плазму (жидкую составляющую желтого цвета) и клеточные элементы. Если рассмотреть сосуд в продольном разрезе, то видно, что наверху находится плазма, снизу - клетки крови. Процесс осаждения клеток крови осуществляется с помощью центрифугирования.
Плазма состоит из водной составляющей. В ней растворены такие вещества:
- белки
- углеводы
- липиды
- ферменты, гормоны, витамины, ионы
Клеточные элементы представлены:
- Эритроцитами. Под микроскопом выглядят как двояковогнутые диски. За их образование отвечает красный костный мозг. Живет эритроцит в течение 127 дней, а затем разрушается в селезенке. Ее называют кладбищем эритроцитов.
- Лейкоцитами. В отличие от эритроцитов, они образуются не только в красном костном мозге, но и в селезенке и лимфоузлах. Количество лейкоцитов не является перманентным числом - оно меняется в течение всего дня.
- . Костный мозг отвечает за их формирование. Благодаряним происходит свертывание крови. Из-за наличия в тромбоцитах железа, меди и дыхательных ферментов они отвечают за перенос кислорода к клеткам.
Кровь состоит из плазмы и растворенных в ней клеток, отвечающих за различные функции.
Количество крови
Количество крови в организме взрослого человека составляет приблизительно 4-5 л. Это усредненный показатель. Он зависит от массы тела. Чтобы получить более точные данные, нужно вес умножить на 7%.
Процентное соотношение - не постоянная величина, она варьируется от 5 до 9%. Колебания имеют кратковременный характер и выступают следствием влияния внутренних и внешних факторов.
В медицинской практике разработаны методы точного определения количества крови. С этой целью в вену вводят специальное контрастное вещество, являющиеся безвредным коллоидным красителем. Оно выводится из кровяной системы не сразу.
После распределения контраста по кровеносной системе осуществляется забор крови и определяется концентрация контрастного вещества в крови.
Кровь представлена следующими составляющими:
- Циркулирующая (периферическая) кровь. Движется по кровеносным сосудам и прокачивается сердцем.
- Депонированная (резервная). Это запасы крови, которые сосредоточены в селезенке и печени. Они выбрасываются при физических и умственных нагрузках, когда организму необходимо максимальное поступление питательных веществ и кислорода. Заболевания печени и селезенки приводят к тому, что экстренные ситуации для человека могут иметь летальный исход.
- Органами кроветворения - красным костным мозгом.
- Органами кроворазрушения. Эритроциты разрушаются в селезенке, лимфоциты - в легких.
От состояния данных четырех составляющих зависит общее здоровье человека.
Узнать подробнее об анализах крови и ее показателях вы сможете из следующего видео:
Функции крови
Роль крови огромная. Она выступает частью системы - сложного и уникального человеческого организма.
- Транспортная. Переносит углекислый газ, кислород и питательные вещества. Кровь также транспортирует продукты обмена, излишки воды и солей, токсины к почкам, потовым железам и толстому кишечнику. Невыполнение экскреторной функции привело бы к засорению организма ядами и его отравлению.
- Терморегулирующая. За выработку тепла отвечает , мышцы и кишечник. Кровь регулирует количество тепла: не происходит перегрева одних и замерзания других частей тела. Даже кончики пальцев рук и ног получают тепло благодаря выполнению кровью терморегулирующей функции.
- Гомеостатическая. Кровь поддерживает кислотный и водно-солевой баланс. Из межтканевой жидкости и клеток удаляются лишние вещества и поступают недостающие. Так поддерживается постоянство внутренней среды в организме.
- Защитная. За эту функцию отвечают иммунные клетки под названием лимфоциты. Если болезнетворные бактерии, вирусы или токсины смогли попасть в организм через первый барьер (иммунные клетки слизистой носа, бронхов, легких, глотки), то в кровеносной системе их активно атакуют лимфоциты.
- Гуморальная. Кровь вместе с железами внутренней секреции (поджелудочной и , гипофиз, надпочечники) выполняют важную роль. Эндокринная система вырабатывает гормоны в кровь, которая она доставляет в нужные места.
Кровь связывает между собой множество систем, заставляя их работать в комплексе.
Кровеносная система выполняет различные функции: транспортную, защитную, гуморальную, гомеостатическую. Сбой в ее работе может привести к серьезным проблемам со здоровьем.
Группы крови
У человека уникальным идентификатором, передающимся по наследству, является группа крови. Три группы крови были открыты в 1900 году, чуть позже появилась информация о четвертой. На сегодняшний день обнаружено около 100 групп крови, но основными считаются только четыре из них.
Открытие групп крови стало важным прорывом в медицине. До 20-ого века манипуляции по переливанию крови проводили только в экстренных случаях, так как они заканчивались летальным исходом из-за несовместимости групп крови. Разделение на четыре группы позволило сберечь жизни пациентов.
Группу крови будущий ребенок наследует от одного из родителей. Она формируется во время раннего внутриутробного развития. Определяют ее после рождения вместе с резус-фактором.
Основу деления групп крови составляет система АВ0. В сыворотке крови (плазме) находятся антитела, а в эритроцитах (красных кровяных тельцах) - антигены.
Антигены в эритроцитах могут, как присутствовать (А и/или В), так и отсутствовать (0). Антитела к антигенам А и В в сыворотке крови присутствуют или отсутствуют. На основе этих данных лаборантами определяется группа крови.
Знание своей группы крови может спасти вашу жизнь или жизнь близкому, который экстренно нуждается в переливании крови.
- 1-ая группа крови подходит всем людям
- 2-ая группа подходит людям со 2-ой и 4-ой группами крови
- 3-я группа совместима с 3-ей и 4-ой
- 4-ая группа переливается исключительно людям с 4-ой группой крови
К переливанию крови по таким правилам прибегают, если нет времени, и пациент нуждается в немедленной помощи. В больницах переливают исключительно идентичные группы.
Если по определенным причинам вы не знаете свою группу крови, это можно и нужно быстро исправить. Обратитесь в местную поликлинику и получите направление на анализ крови на определение группы крови. Результаты лабораторного исследования будут получены на следующий день.
Вместе с группой крови определяется резус-фактор. Эта информация особенно необходима девушкам, планирующим беременность. Женщинам с отрицательным резус-фактором нужно обязательно сказать об этом гинекологу, чтобы он помог избежать резус-конфликта.
Существует ряд теорий, согласно которым по вкусовым предпочтениям определяется группа крови:
- 1-ая: люди питаются мясом
- 2-ая: предпочтение отдается кашам и овощам
- 3-я: любовь к молочной продукции
- 4-ая: нет выраженных предпочтений
Такое деление является условным, но имеет право на существование, ведь основываясь на группе крови, часто подбирается индивидуальная диета.
Группа крови - идентификатор человека, знание которого может спасти жизнь. Поэтому знать свою группу крови нужно в обязательном порядке.
♦ Рубрика: .
Читай для Здравия на сто процентов:
8639 0
Для успешной коррекции нарушений водно-солевого обмена необходимы конкретные данные о дефиците либо избытке жидкости и ионов, формах нарушений. Предварительную информацию можно получить уже из анамнеза больного. В частности, можно предположить характер нарушений, имея информацию о частоте рвоты, частоте и характере стула и т.д. Также важны клинические симптомы, наблюдаемые у больного. На них мы остановимся подробнее.
Жажда — достаточно информативный и чувствительный симптом. Чувство жажды появляется при относительном увеличении солей во внеклеточном пространстве. Если больной имеет доступ к воде, то он самостоятельно может устранить дефицит воды. Однако если больной не в состоянии этого сделать (тяжесть состояния) и если инфузия проводится недостаточно, то это чувство сохраняется. Чувство жажды появляется при повышении осмотического давления межклеточной жидкости уже на 1%.
Тургор кожи и тканей . Весьма информативен этот признак у новорожденных, однако у тучных и пожилых больных оценка тургора может быть ошибочной. Снижение тургора можно рассматривать как снижение объема интерстициальной жидкости. Внешний вид языка также отражает эластичность тканей. В норме язык имеет единственную борозду по средней линии, при дегидратации появляются дополнительные борозды.
Тонус глазных яблок редко используется врачами, однако этот признак является достаточно ценным. При дегидратации тонус глазных яблок снижается, при гипергидратации - увеличивается. Следует отметить, что при отеке мозга этот признак будет одним из первых.
Близким по ценности является степень напряжения большого родничка у новорожденных. Выраженная дегидратация сопровождается западением родничка, а гипергидратация общая и мозга - выбуханием его.
Масса тела является объективным показателем потери жидкости и адекватности проводимой терапии. Однако следует помнить, что различные формы дегидратации могут наблюдаться и при отсутствии видимых потерь ионов и воды. В этом случае надо предполагать, что произошла секвестрация жидкости и ионов в «третьем пространстве». В связи с этим необходима комплексная оценка, включающая анамнез, клинику и лабораторные данные.
Степень наполнения наружной яремной вены может служить косвенным признаком ОЦК. В горизонтальном положении при нормальном ОЦК вена хорошо видна. При уменьшении ОЦК вена перестает контурироватъся, а при гипергидратации - напротив. Следует помнить, что при развитии сердечной недостаточности степень наполнения может увеличиться, что в свою очередь может внести погрешность в оценку степени гидратации. Для того чтобы отдифференцировать истинное увеличение объема плазмы от сердечной недостаточности, можно воспользоваться тестом на печеночно-яремный рефлюкс. Для этого больному в сидячем положении надавливают на живот в проекции расположения печени. При сердечной недостаточности наполнение вен увеличивается, а при увеличении ОЦК - уменьшается.
При избыточном поступлении или образовании воды в организм возможно появление влажных хрипов в легких . Часто появление влажных хрипов (отек легких) сопутствует почечной недостаточности. В этом случае легкие компенсируют функцию почек по выделению воды.
Центральное венозное давление - один из важных клинических показателей. Самый простой и точный метод определения - с помощью аппарата Вальдмана. В современных мониторных системах используют тензодатчики. При измерении ЦВД необходимо проследить за тем, чтобы больной находился в горизонтальном положении, нулевое значение шкалы ЦВД устанавливают на уровне правого предсердия.
Проекцией правого предсердия на грудную клетку является точка, расположенная на 3/5 диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой размещен больной. Конец венозного катетера устанавливают таким образом, чтобы он находился на 2-3 см выше правого предсердия. Нормальное значение ЦВД у взрослых колеблется от 50 до 120 мм вод. ст. Следует помнить, что ЦВД существенно зависит от возраста пациента. Так у новорожденных оно составляет 0-30 мм вод. ст., у грудных детей - 10-50 мм вод. ст., у детей старшего возраста - 60-120 мм вод. ст.
ЦВД не является точно зависимым от ОЦК, а существенно зависит и от сократительной способности правых отделов сердца. Чтобы не допустить развития сердечной недостаточности, можно провести пробу, заключающуюся в быстром переливании 200-300 мл жидкости. Если после переливания ЦВД повысилось на 40-50 мм вод. ст. и в течение 10-15 минут его показатели не вернулись к исходным, то значит функциональные резервы миокарда снижены. У таких больных следует ограничивать объем вводимой жидкости. Повышение ЦВД более 120-150 мм вод. ст. свидетельствует либо о гиперволемии, либо о сердечной недостаточности.
Проведенные Р. Н. Лебедевой с соавт. (1979) исследования изменений ЦВД в зависимости от дефицита ОЦК и величины сердечного индекса показали, что даже при снижении ОЦК более чем на на пациента. Определение «антипиринового пространства» больше представляет академический интерес, так как внедрение его в практическую медицину ограничивается трудоемкостью метода.
Для практикующих реаниматологов возможно представит интерес клинический тест, предложенный П. И. Шелестюком (1978), позволяющий ориентировочно оценить степень гидратации. Тест проверяется следующим образом. В область передней поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,25 мл 0,85% раствора хлорида натрия (или раствора Рингера) и отмечают время до полного рассасывания и исчезновения волдыря (для здоровых людей оно равно 45-60 минутам). При I степени дегидратации время рассасывания составляет 30-40 минут, при II степени - 15-20 минут, при III степени - 5-15 минут.
Большое распространение в специализированных лечебных учреждениях, научно-исследовательских институтах нашли методы с радиоизотопами. Однако необходимо заметить, что методы с использованием радиоизотопов представляют академический интерес и не используются из-за лучевой нагрузки.
Определение объема циркулирующей крови с помощью красителя Т-1824 (синий Эванса) сохранил свою актуальность и сегодня. Главное преимущество - отсутствие вредности для больного и врача и минимальное количество необходимой аппаратуры. Метод обладает хорошей воспроизводимостью.
При введении в кровь синий Эванса прочно связывается с белками плазмы, в основном с альбумином; с фибрином и эритроцитами он не связывается, с лейкоцитами - слабо. Краситель выводится печенью с желчью, адсорбируется ретикуло-эндотелиальной системой и частично попадает в лимфу. В дозах, превышающих диагностические (0,2 мг/кг массы тела), может вызвать окрашивание склер и кожи, исчезающее через несколько недель.
Для внутривенного введения готовят раствор из расчета 1 г на 1000 мл физиологического раствора. Полученный раствор стерилизуют автоклавированием. Определение концентрации красителя возможно на любом фотоэлектроколориметре (ФЭК), либо спектрофотометре. При работе с ФЭК берут кюветы емкостью 4 или 8 мл и определением на красном светофильтре. При работе со спектрофотометром используют кюветы 4 мл и определение на длине волны 625 пт.
Прежде чем приступить к определению, необходимо построить калибровочную кривую. Для этого готовят ряд разведений от 10 до 1 мкг в плазме, принимая во внимание то, что 1 мл исходного раствора содержит 1000 мкг красителя. По полученной калибровочной кривой устанавливается истинная концентрация красителя в крови у пациента.
Для определения ОЦП шприцем вводят раствор красителя внутривенно из расчета 0,15 мл/кг массы. Для удобства расчета общую дозу можно округлять (к примеру, взять не 8,5 мл, а 9,0 мл). Через 10 минут (период перемешивания индикатора) из вены другой руки берут кровь в пробирку с 3 каплями гепарина. Взятую кровь центрифугируют в течение 30 мин при 3000 об/мин, плазму (или сыворотку) отсасывают и проводят определение оптической плотности. По калибровочной кривой устанавливают концентрацию красителя в плазме, объем которой находят путем деления количества вводимого красителя на его концентрацию. Общий объем крови определяется исходя из показателя гематокрита.
Чтобы уменьшить объем забираемой у пациента крови, плазму можно разводить вдвое физиологическим раствором.
Полученные результаты объема циркулирующей крови данным методом составляют: для женщин - 44,72±1,0 мл/кг (для мужчин - 45,69±1,42 мл/кг). Причинами ошибок данного метода могут быть: присутствие жира в плазме, введение части красителя под кожу, выраженный гемолиз эритроцитов. По возможности этих ошибок следует избегать.
Метод определения ОЦК с помощью декстрана недостаточно точен и дает очень приблизительные результаты.
Общими недостатками описанных методов являются следующие: при нарушениях центральной и периферической гемодинамики время перемешивания индикатора в сосудистом русле может сильно варьировать. Особенно этот процесс зависит от состояния микроциркуляции в органах и тканях. Кроме того, в условиях нормы (к примеру, в печени) и особенно патологии (выраженные степени гипоксии) нарушается проницаемость сосудистой стенки различных регионарных зон для белка. Часть белка уходит из сосудистого русла, что дает завышенные результаты ОЦК.
Н. М. Шестаков (1977) предложил бескровный метод определения ОЦК при помощи интегральной реографии. Автор доказал в эксперименте, а также в клинике, что интегральное сопротивление тела находится в обратной зависимости от ОЦК. Им была предложена следующая формула для определения ОЦК:
ОЦК (л)=770/R,
где R - сопротивление (Ом). Самым главным преимуществом этого способа является его неинвазивность и возможность определять ОЦК неоднократно.
С практической точки зрения представляет интерес методика, предложенная В. Е. Грушевским (1981). Основываясь на установленной закономерности между ОЦК и показателями гемодинамики им предложена формула и номограмма для определения ОЦК по клиническим признакам (ОЦКкл в процентах к должному ОЦК):
ОЦКкл = 5{2,45[А(6-Т) + В(6-2Т)] + Т + 8},
где А - отношение среднего артериального давления (АДср) к нормальному возрастному АДср;
В - отношение центрального венозного давления (ЦВД) к нормальному ЦВД;
Т - степень растяжимости сосудистой стенки, определяемая по сроку исчезновения белого пятна, возникающего при сдавлении ногтевого ложа пальцев кисти (с).
Гематокритный метод Филлипса-Пожарского основан на том, что чем меньше объем крови у больного, тем больше снижается показатель гематокрита после введения полиглюкина. Эта зависимость выражается математическим уравнением:
ОЦК = V . (Ht2 / (Ht1 -Ht2 )),
где V - объем введенного полиглюкина;
Ht1 - исходный гематокрит;
Ht2 - гематокрит после введения полиглюкина.
Ход определения . До начала инфузии у больного определяют венозный гематокрит (Ht1 ). Затем вливают струйно за 5 минут 0,2- 0,3 л полиглюкина, после чего продолжают его инфузию со скоростью не более 30 кап/мин и через 15 минут от начала инфузии вновь определяют венозный гематокрит (Ht2 ). Подставляют полученные данные в приведенную выше формулу и получают фактический ОЦК (фОЦК).
Чтобы определить дефицит ОЦК, необходимо узнать должный ОЦК. Для этого используется номограмма Лайта. В зависимости от наличия исходных данных дОЦК можно определить: по росту (колонка а); по массе тела (колонка в) или по росту и массе одновременно (рост находят по колонке «а», массу - по колонке «в», найденные точки соединяют прямой линией, в месте пересечения ее с колонкой «в» находят дОЦК). Из дОЦК вычитают фОЦК и находят дефицит ОЦК, соответствующий кровопотере.
Из расчетных методов определения ОЦК нужно указать на метод Сидоры (по весовой части, гематокриту, массе тела), метод определения глобулярного объема по номограмме Староверова с соавт., 1979, определение ОЦК по гематокриту и массе тела с помощью номографа Покровского (Л. В. Усенко, 1983).
При отсутствии информации о динамике веса больного, невозможности определения объемов жидкости методом разведения индикаторов можно воспользоваться расчетными показателями и формулами дефицита воды в организме:
Вполне понятно, что такой подход к оценке дефицита жидкости в организме весьма приблизительный, но в сочетании с другими методами, клинической картиной, может успешно использоваться в практике интенсивной терапии.
Описанные методы, к сожалению, не дают представления об изменениях ОЦК в реальном масштабе времени, что особенно важно для реаниматолога при проведении коррекции. В этом отношении все большее внимание привлекают современные компьютеризированные системы для определения ОЦК. Так, НПО «Эльф» (г. Саратов) разработала серию приборов: «Д-индикатор», «Индикатор ДЦК» (индикатор дефицита циркулирующей крови), работающие совместно с любым IBM-совместимым компьютером и позволяющие всего за 3 минуты определить гематокрит, ОЦК в % и мл, вычислить дефицит ОЦК от должного. Малые объемы крови (1,5-3 мл) позволяют контролировать динамику ОЦК, что очень важно для тактики инфузионной терапии.
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ
·
· сроках его возникновения;
· видах поврежденных сосудов.
Выделяют 3 группы причин, вызывающих кровотечения :
· к 1-й группе относятся механические повреждения сосудистой стенки.
Эти повреждения могут быть открытыми, когда раневой канал проникает через кожу с развитием наружного кровотечения, или закрытыми (например, в результате ранений сосудов отломками кости при закрытых переломах, травматических разрывах мышц и внутренних органов), приводящими к развитию внутреннего кровотечения.
· ко 2-й группе причин, вызывающих кровотечения, относят патологические состояния сосудистой стенки.
Такие состояния могут развиться вследствие атеросклероза, гнойного расплавления, некроза, специфического воспаления, опухолевого процесса. В результате сосудистая стенка постепенно разрушается, что в конечном итоге может привести к «внезапно» возникающим аррозивным (от лат. arrosio – разрушение) кровотечениям. Локализация патологического очага вблизи крупных сосудов должна насторожить врача в отношении возможных кровотечений. Кроме того, при некоторых патологических состояниях организма (авитаминозы, интоксикация, сепсис) нарушается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к диапедезным (от лат. diapedesis – пропитывание) кровотечениям, не бывающим, как правило, массивными.
· в 3-ю группу причин объединены нарушения различных звеньев системы свертывания крови (коагулопатические кровотечения).
Такие нарушения могут быть вызваны не только наследственными (гемофилия) или приобретенными (тромбоцитопеническая пурпура, длительные желтухи и др.) заболеваниями, но и декомпенсированным травматическим шоком, приводящим к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (коагулопатии потребления).
В зависимости от того, куда изливается кровь , различают
· наружные кровотечения, при которых кровь изливается во внешнюю среду (или непосредственно, или через естественные отверстия тела),
· внутренние , когда кровь скапливается в полостях тела, межтканевых пространствах, имбибирует ткани. Открытое повреждение сосудов не всегда влечет за собой наружное кровотечение. Так, при узком раневом канале мягкие ткани при контракции могут отграничить зону ранения сосуда от окружающей среды.
При образовании внутритканевой гематомы, сохраняющей связь с просветом поврежденной артерии, в зоне гематомы определяется пульсация. Так же, как и при аневризмах, при аускультации можно услышать систолический или систолодиастолический шум. Такие гематомы, называемые пульсирующими, опасны тем, что при их вскрытии в процессе операции или неосторожной транспортировке артериальное кровотечение может возобновиться. По мере организации пульсирующей гематомы (у образовавшейся полости формируются стенки) она превращается в травматическую (ложную) аневризму.
В зависимости от времени возникновения различают
· Первичное кровотечение обусловлено повреждением сосуда в момент травмы и возникает непосредственно после нее.
· Вторично-раннее кровотечение (от нескольких часов до 2-3 сут после повреждения) может быть вызвано повреждением сосудов или отрывом тромба из-за неполноценной иммобилизации при транспортировке, грубых манипуляций при репозиции костных отломков и т.д. Очень важно помнить о возможности возникновения вторично-раннего кровотечения при проведении противошоковой терапии, когда повышение артериального давления может привести к выталкиванию тромба током крови.
· вторично-позднее кровотечение (5-10 сут и более после повреждения), как правило, является следствием разрушения стенки сосуда в результате длительного давления костного отломка или инородного тела (пролежень), гнойного расплавления тромба, аррозии, разрыва аневризмы.
В зависимости от анатомического строения поврежденных сосудов кровотечение может быть
· артериальным – характеризуется пульсирующим, а в некоторых случаях фонтанирующим излиянием из поврежденного сосуда алой крови, которое (в случае повреждения крупного артериального ствола) сопровождается характерным «шипящим» звуком.
· венозным – изливающаяся кровь имеет темный цвет, вытекает из раны ровной, непульсирующей струей. Более интенсивно кровоточит периферический отрезок сосуда. Анатомо-физиологические особенности венозной системы (незначительная толщина стенок, легкая их спадаемость, наличие клапанов, замедленный кровоток, низкое давление) способствуют тромбообразованию и быстрой остановке кровотечения при наложении давящих повязок. В то же время ранение венозных сосудов, особенно расположенных на шее и грудной клетке, опасно из-за возможного развития воздушной эмболии.
· капиллярным – в большинстве случаев не представляет серьезной опасности, так как кровопотеря (при отсутствии нарушений свертывающей системы крови) обычно не бывает значительной. Кровь вытекает в виде множества капель – кровяных «росинок». Однако внутренние капиллярные кровотечения могут приводить со временем к образованию значительных по объему межтканевых и внутрисуставных гематом. Наибольшую опасность представляют капиллярные кровотечения из поврежденных паренхиматозных органов (так называемые паренхиматозные кровотечения).
· смешанным – одновременное повреждение артерий, вен и капилляров. Обладает всеми перечисленными выше свойствами. Ввиду того, что одноименные артерии и вены, как правило, располагаются рядом, большинство первичных кровотечений относится именно к этому типу. Вторичные же кровотечения, напротив, чаще бывают артериальными, что определяется причинами их возникновения.
ТЯЖЕСТЬ КРОВОПОТЕРИ
· Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 6,5% от массы тела у женщин и 7,5% от массы тела у мужчин.
· В венах циркулирует 70-75% крови, в артериях – 15-20% и в капиллярах – 5-7%. В целом в сердечно-сосудистой системе циркулирует 80 %, а в паренхиматозных органах – 20% ОЦК.
· Средний ОЦК взрослого человека с массой тела 70 кг составляет 5 л, из которых 2 л приходится на клеточные элементы (глобулярный объем) и 3 л – на плазму (плазматический объем).
· В случаях кровопотери дефицит ОЦК может быть в какой-то степени восполнен за счет внеклеточной жидкости, общий объем которой составляет 20% от массы тела (т. е. у человека с массой тела 70 кг – 14 л).
Расчет величины кровопотери по отношению к ОЦК
Определяется на основе клинических и лабораторных показателей. В зависимости от этого выделяют несколько степеней тяжести кровопотери (табл. 6.1).
Абсолютного соответствия величины кровопотери и степени развития шока у пострадавших не существует, так как устойчивость к кровопотере в значительной степени определяется исходным состоянием организма. Если к моменту повреждения уже имела место гиповолемия, то даже небольшое кровотечение может привести к тяжелому геморрагическому шоку.
Важное значение имеет не только объем, но и скорость кровопотери. При хроническом малоинтенсивном кровотечении, достигающем порой нескольких литров, состояние пациента может оставаться субкомпенсированным за счет того, что успевают включиться компенсаторные механизмы (мобилизация внеклеточной жидкости, крови из кровяных депо; активизация кроветворения). Одномоментная же потеря даже 500-700 мл крови (например, из поврежденного крупного сосуда) может привести к коллапсу и острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Таблица 6.1
Кристаллоидные растворы
К кристаллоидным растворам относятся изотонический раствор натрия хлорида, растворы Рингера-Локка, Гартмана, лактасол, ацесоль, трисоль и др.
Общей особенностью этих растворов является их близость по электролитному составу к плазме крови, а также содержание натрия, что позволяет сохранить осмотическое давление внеклеточной жидкости. Все они обладают реологическими свойствами, обусловленными гемодилюцией. При развивающейся в результате массивного кровотечения острой гиповолемии важно не столько качество вводимого препарата, сколько его:
1) количество;
2) своевременность применения;
3) достаточная скорость введения.
Все эти требования легко выполнимы, так как кристаллоидные растворы обладают следующими свойствами:
· способны ликвидировать дефицит как внеклеточной жидкости, так и в определенной степени ОЦК (при введении кристаллоидного раствора 25% его объема остается в сосудистом русле, а 75% выходит в интерстициальное пространство, в связи с чем количество вводимого раствора должно в 3-4 раза превышать объем кровопотери);
· физиологичны (их состав приближается к составу плазмы), не вызывают побочных реакций при быстром введении в больших количествах и допускают срочное применение без предварительных проб;
· дешевы, доступны и просты в хранении и транспортировке.
В то же время в способности кристаллоидных растворов увеличивать объем интерстициальной жидкости кроется возможность развития отека легких. Нормальный диурез предотвращает это осложнение, однако при олигурии или анурии, наряду с проведением стимуляции диуреза, необходимо ограничить объем вводимой жидкости.
Коллоидные растворы
Из этой группы препаратов наиболее широко употребляются гемокорректоры гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, макродекс и др.). Это синтетические среды, имеющие высокую молекулярную массу и способные привлекать воду в сосудистое русло из межклеточного пространства, увеличивая ОЦК (волемический эффект), а также снижать вязкость крови, дезагрегировать форменные элементы, улучшать кровоток по капиллярам (реологический эффект). Волемический эффект этих препаратов во многом зависит от их молекулярной массы и может быть охарактеризован такими показателями, как
· внутрисосудистый полупериод жизни - время, за которое количество введенного в сосудистое русло препарата уменьшается вдвое);
· волемический коэффициент, отражающий повышение ОЦК по отношению к введенному объему трансфузионной среды.
В таблице 6.2 представлены эти показатели для ряда сред.
Таблица 6.2
Препараты плазмы и крови
Белковые препараты содержат нативный белок (альбумин, протеин ), продукты расщепления белка (аминопептид, гидролизат казеина, гидролизин и др.) или являются растворами аминокислот (полиамин ). При этом быстро нормализовать белковый состав плазмы способны только препараты нативного белка, которые и могут быть использованы с целью компенсации острой кровопотери.
Протеин по коллоидно-осмотической активности и гемодинамической эффективности близок к нативной плазме, однако не содержит групповых антигенов и плазменных факторов свертывания.
Альбумин отличается высоким волемическим коэффициентом (от 0,7 для 5% раствора до 3,6 для 20% раствора), а также длительным внутрисосудистым полупериодом жизни, исчисляемым не часами, а сутками (8-11 дней).
Несмотря на возможность эффективного восстановления ОЦК, применение препаратов нативного белка может сопровождаться анафилактическими и пирогенными реакциями, что ограничивает скорость их введения.
Плазму получают отделением жидкой части крови после центрифугирования или отстаивания. По биохимическому составу плазма во многом совпадает с консервированной кровью и задерживается в сосудистом русле благодаря наличию естественных белков. При этом ее волемический коэффициент составляет 0,77. В отличие от белковых препаратов в плазме сохраняются факторы свертывания. Переливание плазмы требует учета групповой принадлежности.
Сухая плазма хранится до 5 лет и перед введением разводится дистиллированной водой.
Нативная плазма практически не отличается по клиническому эффекту от сухой, однако может храниться в холодильнике не более 3 сут.
Замороженная плазма обладает выраженным гемостатическим эффектом, однако необходимость ее хранения при температуре – 25° С с последующим размораживанием на водяной бане, а также высокая стоимость практически исключают ее использование для коррекции острой кровопотери при ликвидации последствий катастроф.
Введение препаратов эритроцитов (эритроцитной массы, взвеси эритроцитов, отмытых, замороженных эритроцитов ) преследует прежде всего цель восстановления кислородной емкости крови.
Гематокрит наиболее широко распространенного препарата этой группы – эритроцитной массы – приближается к 70% (у цельной крови этот показатель равен 40%). К достоинствам препарата можно отнести высокую кислородную емкость, низкое содержание токсических веществ (цитрат натрия, микроагрегаты из денатурированных белков и др.), а также в 2 раза меньшую, чем при применении консервированной крови, частоту аллергических и пирогенных осложнений. В то же время введение эритроцитной массы не сопровождается выраженным волемическим эффектом, а высокая ее вязкость замедляет темп трансфузий.
Тромбоцитную массу , содержащую также небольшое количество эритроцитов, лейкоцитов и плазмы, получают центрифугированием. Она наряду с цельной кровью может быть использована для купирования геморрагического синдрома, однако небольшие сроки ее хранения (48-72 ч) и быстрое снижение активности тромбоцитов, отмечающееся уже через 6 ч после заготовки, резко ограничивают применение тромбоцитной массы в медицине катастроф.
Цельная кровь
Для трансфузий применяется как донорская кровь (консервированная и свежая ), так и собственная кровь пострадавшего (аутокровь ). По биологическим свойствам кровь является уникальным лечебным средством и незаменима при качественном и количественном восполнении кровопотери. Использование ее обеспечивает увеличение ОЦК, содержания форменных элементов, гемоглобина, плазматического белка, факторов свертывания (при прямом переливании), повышение иммунологической резистентности. Однако ряд изменений, происходящих с кровью в процессе заготовки, хранения, переливания, а также проблемы совместимости не позволяют рассматривать кровь как универсальную трансфузионную среду, строго определяя показания к ее применению.
Переливание крови по существу представляет собой один из видов аллогенной пересадки тканей. Совместимость по всем антигенным системам клеток и белков крови при сложности ее антигенной структуры практически неосуществима.
Остановка кровотечения.
Выделяют временную (преследующую цель создания условий для дальнейшей транспортировки пострадавшего) и окончательную остановку кровотечения.
Временную остановку наружного кровотечения производят при оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи. При этом используют следующие методы:
· пальцевое прижатие артерии;
· максимальное сгибание конечности;
· наложение жгута;
· наложение давящей повязки;
· наложение зажима в ране (первая врачебная помощь);
· тампонирование раны (первая врачебная помощь).
Окончательная остановка кровотечения (наружного и внутреннего) является задачей квалифицированной и специализированной хирургической помощи. При этом используют следующие методы:
· наложение лигатуры на кровоточащий сосуд (перевязка сосуда в ране);
· перевязка сосуда на протяжении;
· наложение бокового или циркулярного сосудистого шва;
· аутопластика сосуда (при оказании специализированной помощи);
· временное шунтирование – восстановление кровотока по временному протезу выполняется при оказании квалифицированной хирургической помощи в случае повреждения магистрального сосуда – единственный метод временной остановки кровотечения, присущий этому виду помощи.
В то же время необходимо помнить, что использование методов временной остановки кровотечения в некоторых случаях может оказаться достаточным для его окончательной остановки.
Так, например, с одной стороны, наложение давящей повязки или зажима в ране может привести к тромбообразованию и полноценному гемостазу. С другой стороны, лигирование сосуда в ране при оказании первой врачебной помощи, хотя и относится к методам окончательной остановки кровотечения, по сути, является временной остановкой и преследует именно эту цель, так как в дальнейшем при выполнении первичной хирургической обработки раны ее стенки будут иссечены и потребуется вновь останавливать кровотечение.
Первая медицинская помощь
Основной задачей этого вида помощи является временная остановка наружного кровотечения. Правильное и своевременное выполнение этой задачи может оказаться решающим для спасения жизни пострадавшего. Прежде всего необходимо определить наличие наружного кровотечения и его источник. Каждая минута промедления, особенно при массивном кровотечении, может оказаться роковой, поэтому оправдана остановка кровотечения любыми способами, пренебрегая правилами стерильности. При источнике кровотечения, скрытом под одеждой, следует обратить внимание на обильное и быстрое промокание одежды кровью.
Наибольшую опасность для жизни пострадавшего представляет артериальное наружное кровотечение. В таких случаях необходимо немедленно осуществить пальцевое прижатие артерии проксимальнее места кровотечения (на конечностях – выше раны, на шее и голове – ниже) и только после этого подготовить и выполнить временную остановку кровотечения другими способами.
Время, потраченное для подготовки жгута или давящей повязки при неостановленном кровотечении, может стоить жизни пострадавшему!
Существуют стандартные точки в проекции крупных артерий, в которых удобно осуществить прижатие сосуда к подлежащим костным выступам. Эти точки важно не просто знать, но и уметь быстро и эффективно прижимать в указанных местах артерию, не тратя время на ее поиски (табл. 6.5, рис.6.1.).
Прижатие необходимо осуществлять или несколькими плотно сжатыми пальцами одной руки, или двумя первыми пальцами (что менее удобно, так как обе руки при этом оказываются занятыми) (рис. 6.2, а, б). При необходимости достаточно длительного прижатия, требующего физических усилий (особенно при прижатии бедренной артерии и брюшной аорты), следует использовать массу собственного тела. Бедренную артерию, так же как и брюшную аорту, прижимают кулаком (рис. 6.2, в).
Следует помнить, что правильно произведенное пальцевое прижатие должно привести к исчезновению пульсирующей струи крови, поступающей из раны. При смешанном кровотечении венозное и особенно капиллярное кровотечение могут хоть и уменьшиться, но некоторое время сохраняться.
После того как артериальное кровотечение остановлено пальцевым прижатием, нужно подготовить и осуществить временную остановку кровотечения одним из следующих способов.
1. Для остановки кровотечения из дистальных отделов конечностей можно прибегнуть к максимальному сгибанию конечности . В место сгибания (локтевой сгиб, подколенная ямка, паховая складка) укладывают плотный валик, после чего жестко фиксируют конечность в положении максимального сгибания в локтевом, коленном или тазобедренном суставах (рис. 6.3). Однако описанный способ неприменим при сопутствующей костной травме, а также неэффективен при кровотечениях из проксимальных отделов конечностей.
2. Наиболее надежным и самым распространенным способом временной остановки кровотечения является наложение жгута . В настоящее время используются ленточный резиновый жгут и жгут-закрутка. Классический трубчатый резиновый жгут, предложенный Эсмархом, уступает ленточному по эффективности и безопасности и практически уже не применяется.
Вне зависимости от вида жгута при его наложении необходимо знать ряд правил , выполнение которых позволит добиться максимальной эффективности гемостаза и избежать возможных осложнений:
· для обеспечения оттока венозной крови конечность приподнимают вверх. Это позволит избежать истечение из раны венозной крови, заполняющей сосуды дистальных отделов конечности, после наложения жгута.
· жгут накладывается центральнее места кровотечения максимально близко от области повреждения . В случаях массовых поражений, когда по различным причинам в процессе эвакуации не удается вовремя снять жгут, что приводит к развитию ишемической гангрены, соблюдение этого правила особенно важно, так как позволяет максимально сохранить жизнеспособными ткани, находящиеся проксимальнее места повреждения.
· под жгут помещают подкладку из бинта, одежды или другой мягкой ткани так, чтобы она не образовывала складок. Это позволяет избежать ущемления кожи жгутом с возможным последующим развитием некрозов. Допустимо накладывать жгут прямо на одежду пострадавшего, не снимая ее.
· при правильном наложении жгута должна быть достигнута остановка кровотечения. Вены при этом западают, кожные покровы становятся бледными, пульс на периферических артериях отсутствует. Одинаково недопустимо как недостаточное, так и чрезмерное затягивание жгута. При недостаточном затягивании жгута кровотечение из раны не останавливается, а, наоборот, усиливается. Чрезмерное затягивание жгута (особенно жгута-закрутки) может привести к раздавливанию мягких тканей (мышц, сосудисто-нервных пучков).
· максимальное время обескровливания, безопасное для жизнеспособности дистальных отделов, составляет в теплое время 2 ч, а в холодное – 1-1,5 ч. Кроме того, в зимнее время конечность с наложенным жгутом хорошо изолируют от внешней среды, чтобы не произошло отморожения.
· к жгуту необходимо прикрепить записку с указанием точного времени (дата, часы и минуты) его наложения.
· наложенный жгут имеет важное значение при сортировке пострадавших, определении очередности и сроков оказания им дальнейшей медицинской помощи. Поэтому жгут должен быть хорошо виден; его нельзя укрывать под бинтами или транспортными шинами.
· для избежания ослабления натяжения жгута, а также с целью предотвращения дополнительной травматизации при транспортировке жгут должен быть надежно закреплен, а конечность иммобилизирована .
Жгут-закрутку можно сделать из любого мягкого и достаточно прочного материала (фрагменты одежды, кусок материи, брючный мягкий ремень у военнослужащих). Для большей его эффективности и с целью уменьшения сдавления окружающих мягких тканей под жгут в проекции крупного сосуда подкладывают плотный матерчатый валик. Концы жгута завязывают на небольшой палочке и, вращая ее, постепенно затягивают жгут до остановки кровотечения (рис. 6.4, а). После этого палочку не вынимают, а прочно фиксируют повязкой (рис. 6.4, б).
К отрицательным свойствам такого жгута можно отнести значительную травматизацию, так как жгут-закрутка не эластичен и при чрезмерном затягивании может раздавить подлежащие мягкие ткани. Поэтому при оказании первой медицинской помощи предпочтительнее пользоваться ленточным резиновым жгутом, если таковой имеется (в санитарной сумке у военнослужащих, в медицинской автомобильной аптечке).
Резиновый ленточный жгут снабжен специальными застежками. Это может быть металлическая цепочка с крючком или пластмассовые «кнопки» с отверстиями в резиновой ленте.
Существуют два способа наложения резинового жгута, условно называемые «мужской» и «женский». При «мужском» способе жгут захватывают правой рукой у края с застежкой, а левой – на 30-40 см ближе к середине (не дальше!). Потом жгут растягивают двумя руками и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался следующим туром. Последующие туры жгута накладывают по спирали в проксимальном направлении с «нахлестом» друг на друга не натягивая, так как они служат лишь для укрепления жгута на конечности. При «женском» способе, требующем меньших физических усилий, первый тур жгута накладывается без натяжения, а натягивается следующий (второй) тур, которым и сдавливаются артериальные стволы.
Кроме конечностей, жгут может быть наложен на шею с целью прижатия сонной артерии. Для этого используют метод Микулича: на область пальцевого прижатия сонной артерии укладывается плотный валик, который прижимают жгутом. С целью предупреждения асфиксии и пережатия противоположной сонной артерии с другой стороны жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке или импровизированной шине, фиксированной к голове и туловищу (рис.6.5).
3. Для остановки венозного и капиллярного кровотечения используют давящую повязку.
Для этого в проекции раны укладывают один или несколько плотных матерчатых пелотов, которые для локального сдавления кровоточащих тканей плотно прибинтовывают. При этом с целью достижения необходимого давления пелота на мягкие ткани при его фиксации используют прием «перекреста бинта», как показано на рис. 6.6. Удобен для этих целей индивидуальный перевязочный пакет (рис. 6.7). Однако давящая повязка, как правило, недостаточно эффективна при массивном артериальном кровотечении.
Задачей первой медицинской помощи является также выполнение адекватной транспортной иммобилизации, что, помимо прочих, преследует цель профилактики вторичных ранних кровотечений, связанных с ослаблением жгута или давящей повязки, прорыву пульсирующей гематомы при транспортировке.
Доврачебная помощь
Первоочередной задачей этого вида помощи является контроль гемостаза.
Если кровотечение пострадавшего продолжается, оно должно быть остановлено. По-прежнему преследуется цель лишь временной остановки кровотечения. Исправляются, а если требуется, то накладываются новые давящие повязки. При наличии показаний к наложению жгута используется исключительно резиновый ленточный жгут.
Для остановки кровотечения из носовых ходов используют переднюю тампонаду.
В носовую полость вводят сложенный петлевой тампон шириной около 2 см. Этот тампон заполняют меньшими по длине вставочными тампонами, которые могут заменяться другими, причем первый (петлевой) не удаляют (рис. 6.8). Тампон фиксируют повязкой.
От повреждения до оказания доврачебной помощи, как правило, проходит некоторое время.
Учитывая срок, который уже прошел с момента наложения жгута (ориентироваться по записке!), а также планируемое время дальнейшей транспортировки пострадавшего, в большинстве случаев возникает необходимость ревизии жгута , включающей не только контроль за эффективностью гемостаза, но и прежде всего перекладывание жгута, время нахождения которого на конечности приближается к максимально допустимым срокам. Это весьма ответственная манипуляция, особенно у пострадавших с острой кровопотерей, когда дополнительное, пусть и незначительное, кровотечение может привести к развитию тяжелого геморрагического шока. Поэтому, если позволяет время, перекладывание жгута при оказании доврачебной помощи лучше не проводить, оставив эту манипуляцию до первой врачебной помощи, но в ряде случаев это приходится делать вынужденно при угрозе развития необратимой ишемии конечности.
Перекладывание жгута осуществляют следующим образом. Выполняют пальцевое прижатие магистральной артерии, после чего расслабляют жгут. Полностью снимать жгут опасно, так как при неэффективности пальцевого прижатия он должен быть немедленно затянут вновь. Затем необходимо выждать некоторое время (обычно 3-5 мин), в течение которого за счет коллатерального кровообращения частично восстановится циркуляция в мелких сосудах дистального отдела. Это определяют по некоторому порозовению и потеплению кожи, а также по кровенаполнению капилляров под ногте вой пластинкой (побеление ногтевой пластинки при надавливании на нее и порозовение - при отпускании). Как только описанные признаки появились, жгут с соблюдением всех технических правил необходимо наложить вновь, на 4-5 см выше предыдущего уровня. Такую манипуляцию можно выполнять при необходимости 2-3 раза.
Это значит, что если максимальный срок нахождения жгута в теплое время не должен превышать 2 ч, то после первого перекладывания он составит 1 ч, после второго – 30 мин.
Остановка кровотечения при помощи максимального сгибания конечности приводит к такой же, как и при наложении жгута, ишемизации дистальных отделов, поэтому сроки пребывания конечности в максимально согнутом положении соответствуют срокам нахождения на конечности жгута.
Объем доврачебной помощи предусматривает также проведение пострадавшим с острой кровопотерей инфузионной терапии с целью восполнения ОЦК. Показанием к введению растворов в сосудистое русло служат такие признаки, как:
· низкое артериальное давление,
· частый пульс,
· бледность кожных покровов,
· обильное пропитывание одежды или ранее наложенных повязок кровью,.
Производят пункцию периферической вены с подключением одноразовой системы для переливания. Внутривенно струйно или быстро капельно вводят до 800-1200 мл кристаллоидных растворов. Вместе с тем, пункция периферической вены при значительном дефиците ОЦК и централизации кровообращения может быть затруднена тем, что периферические вены «запустевают», и бывает сложно попасть иглой в их просвет.
Первая врачебная помощь
В задачи этого вида помощи входят:
· диагностика продолжающегося наружного и внутреннего кровотечения, а также острой кровопотери;
· временная остановка наружного кровотечения;
· проведение инфузионно-трансфузионной терапии с целью частичной компенсации острой кровопотери;
· проведение медицинской сортировки пострадавшим с кровотечением и острой кровопотерей.
Диагностика и временная остановка наружного кровотечения остаются главной задачей этого вида помощи. В то же время жгут, наложенный ранее для остановки наружного кровотечения, приводит к ишемии дистальных отделов, снижая жизнеспособность тканей. Поэтому необходимо максимально уменьшить время пребывания жгута на конечности.
При оказании первой врачебной помощи обязательно производится ревизия жгута . При этом жгут должен быть снят и наружное кровотечение остановлено другим способом. Исключением из этого правила служит лишь ситуация, когда налицо явные признаки нежизнеспособности дистальных отделов конечности (длительное нахождение жгута с развитием необратимой ишемии, размозжение дистальных отделов), т.е. когда конечность в дальнейшем заведомо подлежит ампутации.
Нередки и случаи, когда при оказании первой медицинской или доврачебной помощи жгут накладывается не по показаниям (повреждений крупных артериальных сосудов нет, но недостаток времени и квалификации не позволяет провести точную диагностику). Такое несоответствие оказанной помощи характеру повреждения допустимо и оправдано, так как хуже, если при наличии показаний жгут не будет наложен. Вместе с тем задачей врача при оказании первой врачебной помощи является устранение этого несоответствия.
Таким образом, все пострадавшие с наложенным жгутом при проведении сортировки, за исключением находящихся в необратимой фазе шока (агонирующих), направляются в перевязочную, где должны быть произведены ревизия и снятие жгута. Это правило распространяется и на пострадавших с травматическими отрывами конечностей, так как позволяет избежать некротизации прилежащих к культе тканей и тем самым максимально сохранить в последующем длину культи.
Ревизия жгута выполняется следующим образом:
1) снимают повязку с раны;
2) осуществляют пальцевое прижатие артерии, кровоснабжающей зону повреждения;
3) расслабляют жгут;
4) медленно ослабляют пальцевое прижатие, одновременно осматривая рану, пытаясь определить источник кровотечения и произвести его остановку. Отсутствие активного кровотечения из раны, особенно у пострадавшего с низким артериальным давлением (шок), не может с абсолютной достоверностью свидетельствовать о том, что артерии не повреждены. Так, при травматических отрывах конечностей с их размозжением на фоне тяжелого шока кровотечение может вообще отсутствовать, а по мере восполнения ОЦК возобновиться. Поэтому при локализации повреждений в области магистральных сосудов необходимо попытаться найти их в ране и наложить зажим или лигатуру.
Если после снятия жгута попытка остановки кровотечения другим способом не удалась, повторные попытки не производятся, так как с каждой неудачной попыткой не только теряется время, но и усугубляется кровопотеря. В таких случаях на конечность вновь накладывают жгут.
Если жгут снят, то на случай возобновления кровотечения в процессе транспортировки накладывают так называемый провизорный жгут (резиновый ленточный жгут, обернутый вокруг конечности, но не затянутый). При внезапном промокании повязки кровью сам пострадавший или его сосед в машине могут, не теряя времени, быстро затянуть этот жгут, остановив кровотечение.
Методика реинфузии крови
Сбор аутокрови. Необходимо по возможности отказаться от марлевых салфеток при высушивании раны и шире использовать электроаспиратор. Кровь, излившуюся в грудную и брюшную полости, собирают ложкой-черпаком или 200-граммовой баночкой в градуированный сосуд (банку Боброва или флакон из-под кровезаменителей). Следует помнить, что активное применение марлевых тампонов и салфеток значительно травмирует форменные элементы крови и ограничивает эффективность реинфузии. Кровь должна быть собрана максимально бережно.
Возможен также сбор крови при пункции или дренировании плевральной полости. Такая кровь не требует добавления консервантов, однако сбор ее возможен лишь в течение первых 6 ч после повреждения, так как затем в плевральной полости появляется большое количество экссудата.
Стабилизация аутокрови проводится параллельно с ее сбором. Для этого можно использовать гепарин (1000 ЕД на 500 мл крови), 4 % раствор цитрата натрия (50 мл на 500 мл крови) или раствор ЦОЛИПК 76 (100 мл на 500 мл крови). В то же время при состоявшихся массивных кровотечениях в серозные полости необходимость в использовании гемоконсервантов отпадает; достаточно развести кровь изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 2:1.
Фильтрация аутокрови производится сразу же после стабилизации. Наиболее простой и щадящий способ – фильтрация самотеком через 8 слоев марли. По мере скопления на марле сгустков ее заменяют.
Вливание аутокрови производится сразу же после сбора струйно или капельно без какихлибо предварительных проб и исследований. Поскольку в плазме аутокрови обычно содержится свободный жир, всплывающий на поверхность, последние порции реинфузируемой крови нужно оставить в ампуле, чтобы уменьшить опасность жировой эмболии.
ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Существует несколько вариантов классификаций кровотечений, основанных на:
· причинах, вызвавших кровотечение;
· сроках его возникновения;
· видах поврежденных сосудов.
Количество циркулирующей крови в организме является величиной, в достаточной мере стабильной, и диапазон ее изменений довольно узок. Если величина сердечного выброса может как в норме, так и при патологических состояниях изменяться в 5 и более раз, то колебания ОЦК менее существенны и обычно наблюдаются лишь в условиях патологии (например, при кровопотере). Относительное постоянство объема циркулирующей крови свидетельствует, с одной стороны, о безусловной важности его для гомеостаза, а с другой - о наличии достаточно чувствительных и надежных механизмов регуляции этого параметра. О последнем свидетельствует также относительная стабильность ОЦК на фоне интенсивного обмена жидкости между кровью и зкстраваскулярным пространством. По данным Pappenheimer (1953), объем жидкости, диффундирующей из кровеносного русла в ткани и обратно в течение 1 мин, превышает величину сердечного выброса в 45 раз.
Механизмы регуляции общего объема циркулирующей крови до сих пор изучены хуже, нежели других показателей системной гемодинамики. Известно лишь, что механизмы регуляции объема крови включаются в ответ на изменения давления в различных отделах кровеносной системы и в меньшей степени на изменения химических свойств крови, в частности ее осмотического давления. Именно отсутствие специфических механизмов, реагирующих на изменения объема крови (так называемые «волюмрецепторы» являются барорецепторами), и наличие косвенных делают регуляцию ОЦК крайне сложной и многоступенчатой. В конечном итоге она сводится к двум основным исполнительным физиологическим процессам - перемещению жидкости между кровью и зкстраваскулярным пространством и изменениям выведения жидкости из организма. При этом следует учитывать, что в регуляции объема крови большая роль принадлежит изменениям содержания плазмы, нежели глобулярного объема. Кроме того, «мощность» регуляторных и компенсаторных механизмов, включающихся в ответ на гиповолемию, превышает таковую при гиперволемии, что вполне объяснимо с позиций формирования их в процессе эволюции.
Объем циркулирующей крови является весьма информативным показателем, характеризующим системную гемодинамику. Это связано в первую очередь с тем, что он определяет величину венозного возврата к сердцу и, следовательно, его производительность. В условиях гиповолемии минутный объем кровообращения находится в прямой линейной зависимости (до определенных пределов) от степени уменьшения ОЦК (Shien, Billig, 1961; С. А. Селезнев, 1971а). Однако изучение механизмов изменений ОЦК и в первую очередь генеза гиповолемии может быть успешным лишь в случае комплексного исследования объема крови, с одной стороны, и баланса внесосудистой экстра- и интрацеллюлярной жидкости, с другой; при этом необходимо учитывать обмен жидкости на участке «сосуд - ткань».
Настоящая глава посвящена анализу принципов и методов определения лишь объема циркулирующей крови. В связи с тем, что методики определения ОЦК широко освещены в литературе последних лет (Г. М. Соловьев, Г. Г. Радзивил, 1973), в том числе и в руководствах по клиническим исследованиям, нам представлялось целесообразным уделить большее внимание ряду спорных теоретических вопросов, опустив некоторые частные методические приемы. Известно, что объем крови может быть определен как прямыми, так и непрямыми методами. Прямые методы, представляющие в настоящее время лишь исторический интерес, основаны на тотальной кровопотере с последующим отмыванием трупа от оставшейся крови и определением объема ее по содержанию гемоглобина. Естественно, что эти методы не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к физиологическому эксперименту сегодняшнего дня, и практически не используются. Иногда они применяются для определения регионарных фракций ОЦК, о чем будет сказано в главе IV.
text_fields
text_fields
arrow_upward
У различных субъектов в зависимости от пола, возраста, телосложения, условий жизни, степени физического развития и тренированности Объем Крови на 1 кг массы тела колеблется и составляет от 50 до 80 мл/кг.
Этот показатель в условиях физиологической нормы у индивидуума весьма постоянен .
Объем крови у мужчины массой 70 кг составляет примерно 5,5 л (75-80 мл/кг
),
у взрослой женщины он несколько меньше (около 70 мл/кг
).
У здорового человека, находящегося в лежачем положении 1-2 недели, объем крови может снизиться на 9- 15% от исходного.
Из 5,5 л крови у взрослого мужчины 55-60%, т.е. 3.0-3.5 л, приходится на долю плазмы, остальное количество - на долю эритроцитов
.
В течение суток по сосудам циркулирует около 8000-9000 л крови
.
Из этого количества приблизительно 20 л выходит в течение суток из капилляров в ткань в результате фильтрации и возвращается вновь (путем абсорбции) через капилляры (16- 18 л) и с лимфой (2-4 л). Объем жидкой части крови, т.е. плазмы (3-3.5 л), существенно меньше, чем объем жидкости во внесосудистом интерстициальном пространстве (9- 12 л) и во внутриклеточном пространстве тела (27-30 л); с жидкостью этих «пространств» плазма находится в динамическом осмотическом равновесии (подробнее см.главу 2).
Общий объем циркулирующей крови (ОЦК) условно делят на его часть, активно циркулирующую по сосудам, и часть, которая не участвует в данный момент в кровообращении, т.е. депонированную (в селезенке, печени, почке, легких и др.), но быстро включаемую в циркуляцию при соответствующих гемодинамических ситуациях. Считается, что количество депонированной крови более чем в два раза превышает объем циркулирующей. Депонированная кровь не находится в состоянии полного застоя, некоторая ее часть все время включается в быстрое передвижение, а соответствующая часть быстро движущейся крови переходит в состояние депонирования.
Уменьшение или увеличение объема циркулирующей крови у нормоволюмического субъекта на 5- 10% компенсируется изменением емкости венозного русла и не вызывает сдвигов ЦВД. Более значительное увеличение ОЦК обычно сопряжено с увеличением венозного возврата и при сохранении эффективной сократимости сердца приводит к увеличению сердечного выброса.
Важнейшими факторами, от которых зависит объем крови, являются:
1) регуляция объема жидкости между плазмой и интерстициальным пространством,
2) регуляция обмена жидкости между плазмой и внешней средой (осуществляется, главным образом, почками),
3) регуляция объема эритроцитной массы.
Нервная регуляция этих трех механизмов осуществляется с помощью :
1) предсердных рецепторов типа А, реагирующих на изменение давления и, следовательно, являющихся барореиепторами,
2) типа В - реагирующих на растяжение предсердий и весьма чувствительных к изменению объема в них крови.
Существенное влияние на объем кропи оказывает инфузия различных растворов. Вливание в вену изотонического раствора хлорида натрия не повышает длительно объем плазмы на фоне нормального объема крови, так как образующийся в организме избыток жидкости быстро выводится путем усиления диуреза. При дегидратации и дефиците солей в организме указанный раствор, введенный в кровь в адекватных количествах, быстро восстанавливает нарушенное равновесие. Введение в кровь 5% растворов глюкозы и декстрозы вначале увеличивает содержание воды в сосудистом русле, однако следующим этапом является усиление диуреза и перемещение жидкости сначала в интерстициальное, а затем в клеточное пространство. Внутривенное введение растворов высокомолекулярных декстранов на длительный период (до 12-24 ч) повышает объем циркулирующей крови.
