Определение границ лёгких с помощью топографической перкуссии. При аускультации, прежде всего, необходимо определить характер дыхания Симптом домбровской

Верхняя граница легких, т.е. высота стояния верхушек, у детей дошкольного возраста, не определяется, так как верхушки легких у них не выходят за ключицу. Определение высоты стояния верхушек легких у старших детей начинают спереди. Палец-плессиметр ставят в надключичную ямку, параллельно ключице, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх и медиально до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Границу отмечают по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от середины spina scapulae по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Палец-плессиметр устанавливается на середину плеча так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапецивидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Перкутируют сначала в сторону шеи до границы перехода ясного звука в тупой (внутренняя граница), затем от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука (наружная граница). Измерив расстояние между внутренней и наружной перкуторными границами, определяют ширину полей Кренига.

У старших детей определяют подвижность легочного края. Определив нижнюю границу при спокойном дыхании и отчеркнув ее дермографом, просят ребенка глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха, затем находят снова границу, то же самое делают на высоте сильного выдоха. Подвижность легочного края выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе.

Сравнительная перкуссия . Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и с левой стороны. Спереди: над- и под ключицами; с боков: по передней, средней, задней подмышечным линиям; сзади: по лопаточным и паравертебральным линиям (выстукивают перекрестно). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области располагается по межреберьям. В межлопаточной области палец плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

При выстукивании легких можно уловить следующие звуки:

1) ясный легочной звук

2) глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (бедренного);

3)тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.

При помощи перкуссии можно определить и состояние лимфатических узлов в области бифуркции трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов.

Симптом Кораньи : проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В этом случае наличия притупление ниже указанных позвонков симптом считается положительным.

СимптомАркавина. Проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (следует помнить, что если палец плессиметр будет наложен на край грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Симптом чаши Философова. Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине) В норме укорочение перкуторного звука отмечается на грудине- симптом отрицательный В случае наличия притупления отступя от грудины – симптом положительный. Это симптом выявляется при увеличении лимфатических узлов расположенных в переднем средостении.

Аускультация. Выслушиваются симметричные участки: верхушка, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные области. Выслушивать ребенка так же, как и перкутировать, удобнее в сидячем положении, у маленьких детей лучше с отведенными в стороны или согнутыми в локтях и пригнутыми к животу руками. Тяжело больных можно выслушивать и в положении лежа, тем более что положение больного при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии.

При выслушивании необходимо определить характер дыхания. Различают везикулярное, жесткое, бронхиальное, пуэрильное дыхание. У детей первого года жизни (до 6 месяцев) дыхательный шум кажется ослабленным. При выслушивании здорового ребенка после 6 месяцев до 3-5 лет обычно прослушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлиненным выдохом (пуэрильное дыхание). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому или резкому дыханию. Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания:

Узкий просвет бронхов;

Большая эластичность и тонкая стенка грудной стенки, увеличивающие ее вибрацию;

Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани.

Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жесткого дыхания, возникающего при заболеваниях бронхолегочного аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание, как правило, выслушивается на отдельных участках легких, пуэрильное - равномерное по всей поверхности) и сопутствующую ему другую симптоматику. Кроме того, необходимо отметить и звучность дыхания - различают: обычное, усиленное и ослабленное дыхание.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанного с уплотнением ткани).

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке стетоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов “кис-кис”, “раз-два-три” или крика (у маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Симптом Домбровской . Выслушивают тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный) При уплотнении легочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Симптом Д Эспина. Проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка (слова “кис-кис”, “раз-два-три”). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркции трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

6 семестр. 2 занятие

6 семестр. 2 занятие.
ТЕМА: Синдромы поражения дыхательной системы у детей

Синдром поражения верхних дыхательных путей.

Синдром легочной инфильтрации (мелкоочаговой, крупноочаговой)

Синдром нарушения бронхиальной проходимости.

Синдром скопления жидкости в полости плевры.

Синдром скопления воздуха в полости плевры.

Синдром острой дыхательной недостаточности (вентиляционной, диффузионной). Степени дыхательной недостаточности.

Контрольные вопросы:

Что называют "верхними дыхательными путями"? Перечислить жалобы, характерные для поражения верхних дыхательных путей.

Перечислить жалобы, характерные для ложного крупа.

Возможные варианты аускультативной картины легких при поражении верхних дыхательных путей.

Аускультативная картина при синдроме инфильтрации легких (мелкоочаговой, крупно-фокусной) у детей различного возраста.

Указать данные бронхофонии у детей с поражением верхних дыхательных путей, мелкоочаговой, крупно-фокусной инфильтрацией легких.

Указать данные перкуссии грудной клетки, симптома бронхофонии у больных с наличием жидкости, газа в полости плевры.

Указать данные симптома Домбровской у больных с поражением верхних дыхательных путей, крупно-фокусной инфильтрацией легких, наличием жидкости в полости плевры.

Указать перкуторную, аускультативную картину легких у больных с наличием жидкости, газа в плевральной полости.

Каким будет симптом бронхофонии у больных с наличием жидкости, газа в плевральной полости?

За счет чего может быть существенное изменение левой границы сердца у больного с пневмотораксом?

Жалобы, возможное вынужденное положение больного при синдроме нарушения бронхиальной проходимости.

Данные пальпации, перкуссии грудной клетки у больного с нарушением бронхиальной проходимости.

Данные аускультации, бронхофонии, симптома Домбровской у больного с синдромом бронхиальной обструкции.

Особенности жалоб, положения больного, пальпации грудной клетки в случае наличия синдрома скопления жидкости в полости плевры.

Перечислить клинические симптомы дыхательной недостаточности при поражении органов дыхания.

Перечислить внелегочные и легочные причины вентиляционной дыхательной недостаточности.

О чем свидетельствует появление цианоза у ребенка с вентиляционной дыхательной недостаточностью?

Чем определяется тяжесть вентиляционной дыхательной недостаточности?

Какие показатели функции внешнего дыхания нарушаются при вентиляционной дыхательной недостаточности?

Перечислить клинические проявления диффузионной дыхательной недостаточности, указать ее причины.

Какие из функциональных показателей и как будут свидетельствовать о наличии диффузионной дыхательной недостаточности?

Чем определяется тяжесть диффузионной дыхательной недостаточности?

Дать краткую характеристику (клиническую, функциональную, по газовому составу крови) I (компенсированной), II (субкомпенсированной), III (некомпенсированной) степени острой дыхательной недостаточности.

Правила топографической перкуссии:

Палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе и передвигается от ясного легочного звука до тупого: при первом выслушивании тупого звука перкуссия прекращается;

Граница отмечается с той стороны плессиметра, которая направлена к ясному звуку - это и будет граница легких (палец-плессиметр при этом уже находится на рядом расположенном органе - печени, сердце и др.).

1. Определение верхних границ лёгких спереди и сзади, ширины полей Кренига

Верхняя граница легких спереди и сзади, а также ширина полей Кренигаопределяется т олько у детей старшего школьного возраста.

1) Определение верхней границы легких спереди

Врач стоит сбоку от ребенка;

Плессиметр располагается над ключицей параллельно ей так, что средняя фаланга пальца соответствует середине ключицы;

При перкуторных ударах плессиметр передвигается снизу вверх от ясного легочного до притупленного звука; граница определяется по нижнему краю плессиметра; в норме она находится на 2-4 см выше ключицы.

2) Определение верхней границы легких сзади :

Врач стоит сзади от больного;

Палец-плессиметр располагается над осью лопатки параллельно ей и постепенно при перкуссии передвигается по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка (от ясного легочного звука до притупления;

Граница верхушки легких отмечается по нижнему краю пальца; в норме она находится на уровне указанного остистого отростка VII шейного позвонка.

3) Определение ширины полей Кренига

Ширина полей Кренига - это ширина участка ясного легочного звука, занимающего площадь от ключицы до оси лопатки. Этот участок трапециевидной мышцей делится на передний и задний отделы. Обычно определяется ширина полей Кренига спереди, при этом врач находится позади ре бенка.

- плессиметр укладывается в надключичной ямке перпендикулярно ключице на уровне ее середины концом пальца вниз;

- проводится перкуссия по направлению кнаружи от ясного легочного звука до притупления;

- граница отмечается с внутренней стороны пальца;

- расположив плессиметр по середине надключичной ямки, продолжается перкуссия по направлению внутрь от ясного легочного звука до притупления. Граница отмечается со стороны ясного легочного звука, т.е. с наружной стороны пальца; расстояние между 2 указанными границами - ширина полей Кренига; в норме она равна 3-5 см.

2. Определение нижних границ легких

Нижние границы лёгких определяются по 3 линиям: средне-ключичной (только справа), средним подмышечным и лопаточным (с обеих сторон). Палец-плессиметр передвигается сверху вниз по межреберным промежуткам, начиная примерно на 3-4 ребра выше предполагаемой границы.

Таблица 11

Нижние границы легких у детей

Перкуссия проводится от ясного легочного до тупого звука (или притупления). Граница определяется над верхним краем плессиметра. Нижние границы легких зависят от возраста ребенка (таблица 11).

Как видно из таблицы, у ребенка до 10 лет нижние границы правого легкого по средним подмышечным и лопаточным линиям могут быть расположены выше аналогичных границ левого легкого. С возрастом нижние границы обоих легких одинаковы и отвечают аналогичным данным взрослого человека.

3. Определение экскурсии легких

Экскурсия лёгких - это длина смещения нижней границы легких во время глубокого вдоха и выдохаустанавливаемая лишь у детей старше 10 лет. Она определяется по средне- или заднеподмышечным линиям.

Устанавливается нижняя граница легкого по одной из указанных линий;

Ребенок делает глубокий вдох и задерживает дыхание; в это время проводится перкуссия сверху вниз до тупого звука. Пометка ставится со стороны ясного легочного звука (над плессиметром).

После равномерного дыхания ребенок делает глубокий выдох и снова задерживает дыхание; в это время повторно быстро определяется нижняя граница легкого; определяется она со стороны ясного легочного звука (если перкуссия проводилась сверху вниз, то пометка ставится над пальцем, снизу вверх - под ним).

Расстояние между двумя пометками - это показатель экскурсии легких, который в норме равен 2-6 см.

Аускультация лёгких

Аускультация – методвыслушивания с помощью фонендоскопа звуков, возникающих в лёгких и лёгочной ткани при дыхании.

Правила аускультации :

полная тишина в комнате;
широко открыть места аускультации;
положение врача: аускультируя спереди , врач находится у правой стороны больного; сзади – у левой стороны пациента; положение должно быть удобным для врача;
положение больного зависит от возраста и тяжести состояния:

ребёнок со 2 года жизни должен стоять, что лучше, или сидеть; перкуссия ребёнка в тяжёлом состоянии проводится в том положении, в котором он находится;

выслушивать лёгкие с обеих сторон;
выслушивание проводится на симметричных участках, сравнивая полученные данные;
фонендоскоп желательно прикладывать на участки межрёберных промежутков;
выслушивание начинается при дыхании ребёнка через нос, после чего необходимо попросить его сделать несколько глубоких вдохов через рот (усилить дополнительные звуки).

Симптом Смита

Появление дующих шумов при запрокинутой назад голове, в то время как раструб стетоскопа установлен на коже рукоятки грудины.

Симптом Д’ Эспина

Проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребёнка (слово «кис-кис», «чашка чая»). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

Симптом Домбровской

Выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении лёгочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Виды нормального дыхания: везикулярное, пуэрильное, бронхиальное.

В норме над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, обусловленное колебанием стенок альвеол и наличием в них воздуха. У детей до 5-7 лет везикулярное дыхание более громкое и называется пуэрильным . При этом выслушивается весь вдох и весь выдох.

В дошкольном периоде дыхание становится более тихим, и в младшем школьном возрасте у ребёнка выслушивается весь вдох и незначительная часть выдоха - везикулярное дыхание. У старших детей выдох может не выслушиваться.

В норме у человека над гортанью и трахеей, а также спереди над рукояткой грудины и позади в межлопаточном пространстве до III-IV грудного позвонка аускультативно определяется бронхиальное дыхание – выслушивание всего вдоха и более сильного и продолжительного всего выдоха.

Виды нормального дыхания: везикулярное, пуэрильное, бронхиальное.

Семиотика нарушений, определяемая аускультативно

При заболеваниях дыхательной системы, иногда патологии рядом расположенных органов, аускультативно определяются следующие нарушения:

1) патологические типы дыхания - жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое, сакадированное;

2) дополнительные патологические шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Жесткое дыхание , по сравнению с везикулярным дыханием, громкое, грубое , может быть дребезжащим ; а также при нем выслушиваются весь вдох и весь выдох. У малыша жесткое дыхание отличается от пуэрильного дыхания только повышенной громкостью . У старших детей, кроме этого признака, дополнительным аускультативным показателем является выслушивание всего выдоха.

В основе жесткого дыхания лежит сужение просвета мелких бронхов . Возникает оно при бронхите, пневмонии (часто при пневмонии одновременно возникает поражение бронхов), когда на воспаленной, отекшей стенке бронхов накапливается экссудат.

Причиной ослабленного дыхания могут быть как заболевания дыхательной системы, так и рядом расположенных органов. В основе его лежит:

1) нарушение поступления в альвеолы необходимого количества. воздуха - через верхние дыхательные пути или непосредственно в альвеолы (значительный спазм дыхательных путей - обструктивный синдром, накопление большого количества слизи и отек бронхов, инородное тело в бронхах, опухоль);

2) сдавление легочной ткани, препятствующее расправлению альвеол (экссудативный плеврит, гемо- , пневмоторакс);

3) высокое расположение диафрагмы и сдавление лёгочной ткани при метеоризме и асците (асцит – значительное накопление свободной жидкости в брюшной полости, обычно транссудата);

4) недостаточность экскурсии легких (ателектаз, эмфизема, опухоль больших размеров);

5) недостаточность дыхательных движений, главным образом при болевом синдроме (миозит, межреберная невралгия, сухой плеврит)

Бронхиальное дыхание патологического генеза возникает над участками уплотнения легочной т кани и обязательно при удовлетворительной проходимости бронхов. Выслушивается при пневмонии и туберкулезе со значительной инфильтрацией.

Если при обследовании ребенка вы услышите неясное дыхание на уровне, например, нижних долей легких и заподозрите, что оно бронхиальное, но в связи с небольшим опытом не будете уверены в этом, то для выяснения этого вопроса существует простой способ подтверждения или исключения вашей мысли. Приложите фонендоскоп над трахеей. Если звук при этом будет аналогичен звуку, который вызвал сомнение, значит над легкими у больного тоже выслушивается бронхиальное дыхание, однако патологического генеза.

В редчайших случаях (бронхоэктазы, каверны) в легких могут быть крупных размеров полости, связанные с бронхами. Резонанс поступающего в них воздуха создает еще более громкий звук, похожий на тот, который можно услышать, подув в амфору. Такое дыхание называется амфорическим .

Тоже редчайшим является так называемое сакадированное дыхание, в основе которого лежит неравномерное сокращение диафрагмы. Проявляется оно прерывистым вдохом . В норме такое дыхание может быть при охлаждении ребенка и его дрожании, а также при плаче малыша.

Хрипы - это дополнительные патологические звуки, выслушиваемые над легкими во время вдоха и выдоха и обусловленные накоплением в дыхательных путях жидкости, секрета, слизи, крови, гноя и др. Хрипы бывают влажные и сухие.

Влажные хрипы образуются при наличии жидкости в бронхах и лопании её пузырьков под влиянием движущегося по дыхательным путям воздуха. Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Влажные мелкопузырчатые хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах.

При патологических процессах (бронхит, бронхиолит, пневмония) на слизистой оболочке накапливается экссудат (слизь воспалительного генеза). В случае отёка лёгких в дыхательные пути из сосудистого русла пропотевает транссудат (содержимое невоспалительного характера –плазма крови и форменные элементы). Та или иная жидкость имеет вид пузырьков, лопающихся под влиянием движущегося воздуха, который аускультативно определяется в виде влажных мелкопузырчатых хрипов.

Как и мелких бронхов, по количеству мелкопузырчатых влажных хрипов много, они не подлежат подсчету, их звучание переплетается. Такие хрипы больше выражены во время вдоха, меньше - выдоха. Звук при этом можно сравнить со звуками из открытой бутылки, наполненной минеральной водой.

После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) или увеличиться (часть содержимого альвеол передвинулась в мелкие бронхи).

Влажные среднепузырчатые хрипы возникают в бронхах среднего калибра и выслушиваются во время вдоха и выдоха. По звуковым размерам они больше, чем мелкопузырчатые. По количеству их меньше (иногда можно сосчитать). При продуктивном кашле жидкость часто передвигается вверх, что может способствовать уменьшению среднепузырчатых влажных хрипов и появлению крупнопузырчатых.

Влажные крупнопузырчатые хрипы возникают в крупных бронхах, трахее. При аускультации они единичные, часто исчезают после продуктивного кашля.

Этиология и патогенез образования средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов аналогичны мелкопузырчатым.

Кроме использования указанного деления, при аускультации необходимо оценить звучность хрипов, так как они бывают звучные и незвучные . Звучные , с высоким тоном, иногда с металлическим оттенком, хрипы определяются в таких случаях:

Если рядом с бронхом расположена уплотненная легочная ткань, поражённая выраженной инфильтрацией при тяжелом воспалительном процессе (пневмония). Это приобретает большое значение у детей неонатального периода, особенно недоношенных, когда крепитация
возникает редко, и предшествующий диагноз пневмонии ставится главным образом на основании выраженной звучности влажных хрипов;

В полостях с гладкими стенками (каверна, бронхоэктазы больших размеров);

Звучные хрипы с характерным звуком треска возникают при хронической пневмонии.

Хрипы без приведенных признаков (высокий тон, металлический оттенок звука) называются незвучными .

Сухие хрипы возникают при накоплении в дыхательных путях густой, вязкой мокроты, свисающей со слизистой оболочки бронхов в виде пленок или нитей, протягивающихся между стенками. Движение воздуха приводит к их дрожанию. Аускультативно это определяется как сухие хрипы. Их возникновению способствует также неравномерная отечность слизистой оболочки бронхов, вдоль которой воздух проходит с завихрениями.

Сухие хрипы бывают гудящие, жужжащие и свистящие.

Сухие гудящие хрипы возникают в крупных бронхах. Выслушиваются во время вдоха и меньше во время выдоха.

По количеству гудящих хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве.

Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме.

Сухие жужжащие хрипы возникают в бронхах среднего порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжащих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всей поверхностью легких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогичная гудящим хрипам.

Сухие свистящие хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах. Их звучание похоже на писк комара, свист. Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Наличие свистящих хрипов является одним из главных, можно сказать, патогномоничным признаком спазма узких дыхательных путей (обструктивный синдром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме).

Сухие и влажные хрипы являются аускультативным признаком поражения бронхов.

При заболеваниях легочной ткани возникает еще один вид патологического звука - крепитация . Вспомните значение сурфактанта (не позволяет стенкам альвеолы во время выдоха спадаться). Пневмония и отек легких характеризуются неполным накоплением соответственно экссудата или транссудата в альвеолах. При выдохе, когда объем альвеолы уменьшается, стенки ее благодаря жидкости соединяются. А в конце вдоха или, как часто говорят, на высоте его, когда воздух доходит до альвеолы, она расширяется, и разлипание (рассоединение) ее соединенных стенок выслушивается в виде крепитации . Звуки наиболее мелкие, по количеству - не сосчитать (альвеол же много).

Выслушали крепитацию над легкими - значит, в альвеолах есть жидкость. Крепитацию можно назвать патогномоничным признаком пневмонии .

Характерные проявления крепитации при так называемой крупозной пневмонии :

Она появляется в первые дни патологического процесса;

Затем несколько дней не выслушивается;

А в дальнейшем её повторное возникновение является показателем конца заболевания.

Шум трения плевры – это звуки, выслушиваемые аускультативно над поражённой плеврой (сухой плеврит, начальная и конечная стадия экссудативного плеврита, туберкулёз, значительная дегидратация).

При указанных заболеваниях возникают отёк и фибринозное наслоение на листках, а при дегидратации они становятся сухими и шероховатыми. Трение таких поверхностей плевры друг о друга при дыхании, и является шумом трения плевры. По звуку шум напоминает шелест листков бумаги при аналогичном трении.

Шум трения плевры аускультативно похож на крепитацию. Для их дифференциации существует несколько признаков и дополнительных методов.

Пневмония у детей первых двух лет жизни протекает обычно по типу бронхопневмонии с преобладанием симптомов общей интоксикации. Начинается большей частью с катара верхних дыхательных путей. На 2-3-й день наступает значительное ухудшение состояния, резкое беспокойство, нарушается сон, усиливается и учащается кашель, приобретающий иногда приступообразный характер. Дыхание учащается до 60-80 и более в 1 мин., стонущего характера с раздуванием крыльев носа и втяжением податливых мест грудной клетки. Одышка часто смешанного типа. Нередко возникают астматические явления. Бледность, цианоз носо-губного треугольника, по временам цианоз становится общим. Тоны сердца чаще приглушены, учащены. Соотношение пульса и дыхания 2:1. Печень быстро увеличивается. Живот нередко вздут, часты диспептические явления. При гипертермии и кислородной недостаточности нередко возникают клонико-тонические судороги.

При перкуссии на фоне тимпанического оттенка в задненижних отделах укорочение или притупление звука. При выслушивании чаще жесткое дыхание, местами - с бронхиальным оттенком. Хрипы или отсутствуют, или выслушиваются разнокалиберные влажные, местами на высоте вдоха - крепитирующие. Чем старше ребенок, тем отчетливее выражены местные симптомы и в меньшей степени явления интоксикации и кислородной недостаточности. При исследовании крови обычно отмечаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, РОЭ умеренно ускорена, замедлена или в норме.

При своевременном и правильном лечении пневмонии в этом возрасте обычно заканчивается выздоровлением к концу 2-3-й недели. У детей, ослабленных предшествующими и сопутствующими заболеваниями или неправильно леченных, пневмония может принять затяжное, рецидивирующее, а иногда и хроническое течение. У детей, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, может быть летальный исход.

Пневмония при гипотрофии (особенно II и III степени) обычно развивается по типу паравертебральной без выраженной симптоматики и нередко остается нераспознанной. Температура нормальная или субнормальная с кратковременными подъемами; кашель отсутствует или наблюдается покашливание; одышка и цианоз не выражены, характерна бледность с нарастающим серовато-землистым оттенком, крик ребенка слабый. При очень тихой перкуссии и тщательной аускультации можно (не всегда) обнаружить укорочение звука и скудные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы в паравертебральной области. Тоны сердца приглушены, брадикардия. Отмечаются глубокая апатия, упорная анорексия, неуклонное падение в весе. Ребенок, постепенно угасая, «неожиданно» умирает. Иногда присоединяются диспепсия, септические осложнения (отит, плеврит и т. д.). Летальность высокая.

Пневмония при рахите . Дети, больные рахитом (особенно в периоде разгара), в связи с измененной реактивностью организма значительно чаще заболевают пневмонией, чем здоровые. Кроме того, при тяжелых степенях рахита (II и III) в связи с деформацией грудной клетки, обусловливающей неблагоприятные условия для функции дыхания и кровообращения, создается как бы постоянная готовность к пневмонии (преморбидное состояние, по Ю. Ф. Домбровской). Заболевание протекает по типу бронхопневмонии с тенденцией к затяжному и рецидивирующему течению.

Пневмония у детей с экссудативным диатезом. У таких детей наблюдается повышенная склонность к респираторным заболеваниям. Пневмония у них нередко принимает затяжной характер, осложняется гнойными инфекциями, в некоторых случаях характеризуется чрезвычайной кратковременностью (2-3 дня), что, возможно, связано с гемодинамическими расстройствами в дыхательной системе.

Подчеркивая ведущую роль макроорганизма в характере пневмонии, следует указать, что иногда в определении клинического профиля пневмонии имеет значение и возбудитель. Так, например, у детей раннего возраста своеобразны по клинической картине стафилококковая пневмония (см. Стафилококковая инфекция), грибковая пневмония и др.

Грибковая пневмония (возбудитель Candida albicans) большей частью протекает на фоне генерализованного кандидоза (см.). Обычно это заболевание возникает у ослабленных детей при длительном лечении антибиотиками. Клинические симптомы: мучительный кашель, сиплый голос, одышка с втяжениями податливых мест грудной клетки, бледно-серая окраска кожных покровов, грибковые поражения других органов и систем. Физикальные данные разнообразны и не типичны. Течение длительное. Прогноз часто неблагоприятный.