Решаясь на хирургическую операцию, каждый человек надеется на успешный исход. Конечно, многое зависит от современных технологий и мастерства хирурга. «Но результаты даже самой успешной операции могут быть сведены на нет, если её не будет сопровождать грамотная и своевременная реабилитация», - говорит врач-анестезиолог, реаниматолог Сергей Владимирович ДАНИЛЬЧЕНКО. Среди проблем, которые подстерегают хирургических больных после плановой операции (особенно по поводу онкологических заболеваний и операций на лёгких и сердце), врачи выделяют следующие.
Любое оперативное вмешательство (особенно связанное с большой кровопотерей) вызывает физиологическую защитную реакцию: организм стремится повысить свёртываемость крови, чтобы уменьшить кровопотерю. Но в определённый момент эта защитная реакция может стать патологической. К тому же из-за длительного постельного режима скорость кровотока в венах снижается. В итоге в крупных сосудах (в венах голени, подвздошной, бедренной, подколенной) образуются тромбы, которые, оторвавшись от стенок сосудов, могут попасть с током крови в лёгочную артерию и привести к острой дыхательной, сердечной недостаточности, а в итоге - к смерти.
КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.
Если вы попали в группу риска в связи с развитием тромбоэмболии (при операции была большая кровопотеря, у вас густая кровь, в анамнезе есть проблемы с сосудами), врач, изучив клиническую картину, может порекомендовать приём антикоагулянтов. Эти препараты снижают свёртываемость крови, а значит, предупреждают появление тромбов. Принимать их нужно обязательно в строго определённых дозах и так долго, как скажет врач, - это важно для восстановления здоровья. Также для профилактики такого серьёзного осложнения всем пациентам показано ношение компрессионного трикотажа - в течение месяца после операции. Этот элемент гардероба должен присутствовать ежедневно! На ночь колготки можно снимать (эластичные бинты менее предпочтительны, поскольку, бинтуя ими ноги, сложно добиться нужной степени компрессии). Третье правило, которое поможет избежать застойных явлений в сосудах, - физическая активность. По возможности с разрешения врача желательно как можно скорее «встать на ноги». Нагрузку необходимо контролировать (с помощью лечащего врача и врача ЛФК), дабы не переусердствовать и не надорвать ослабленный после операции организм. Соблюдение всех правил поможет свести к минимуму возникновение тромбоэмболии.
Длительное пребывание в горизонтальном положении приводит к тому, что в лёгких появляются зоны, которые плохо снабжаются кислородом. В результате создаются благоприятные условия для развития воспалительного процесса, что может привести к гипостатической (застойной) пневмонии. Особенно опасна послеоперационная пневмония для пожилых людей - часто она протекает тяжело и может привести к печальным последствиям.
КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.
Как только человек придёт в себя, нужно начинать дыхательную гимнастику (даже если он находится в реанимации). Этим занимаются инструкторы ЛФК, которые входят в специализированную реабилитационную бригаду. Больной должен сам, по мере сил, делать дыхательные упражнения, которые ему назначат. Под их влиянием укрепляется дыхательная мускулатура, увеличивается подвижность грудной клетки. Дыхание становится реже и глубже, восстанавливается жизненная ёмкость и максимальная вентиляция лёгких - всё это является лучшей профилактикой воспалительных заболеваний бронхов и лёгких. Когда больного переведут в палату, с разрешения врача необходимо делать лёгкий вибрационный массаж в течение 10-15 минут в день, желательно утром (поглаживания, растирания, постукивания ребром ладони, похлопывания ладонями, сложенными в форму лодочки). Такие упражнения способствуют очищению лёгких, улучшению кровоснабжения, к тому же контакт с близким человеком оказывает общее благоприятное влияние, успокаивает больного и отвлекает от переживаний, связанных с проведённой операцией.
Такая проблема возможна после операции на брюшной полости, когда хирургическое вмешательство может привести к последующему расхождению мышечной ткани в месте недавнего разреза и выходу органов желудочно-кишечного тракта (чаще кишечника) за пределы брюшины.
КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.
Если Вы перенесли операцию на передней брюшной стенке, в течение двух месяцев носите специальный эластичный бандаж. Не поднимайте вес более двух килограммов. Избегайте резких наклонов, поворотов туловища в сторону. Вовремя лечите простудные заболевания, особенно если есть склонность к бронхолёгочным заболеваниям с сильным кашлем. Откажитесь от курения - это главный провокатор приступов кашля. Ешьте овощи, зелень, фрукты. Содержащаяся в них клетчатка предотвратит запоры (сильное натуживание в течение 2-3 месяцев опасно появлением грыжи), к тому же преобладание растительной пищи в рационе гарантирует стабильный вес, а это способствует более быстрому заживлению тканей. Как только врач разрешит усилить физические нагрузки - начинайте укреплять мышечный корсет. Для профилактики рубцовой грыжи полезны упражнения « » - тренирует мускулатуру спины, косых и прямых мышц живота, «Уголок» (вы висите на турнике и удерживаете ноги под прямым углом), «Ноги на весу» (лежите на коврике, руки за головой, и удерживаете ноги под углом 45 градусов). А также знаменитый «Велосипед». Будьте последовательны. Избегайте резких, не соизмеримых со своей силой физических нагрузок.
При длительном обездвиженном положении (часто бывает после полостных операций на сердце, онкологических операций) развивается мышечная слабость, нарушается снабжение органов и тканей нервами, что обеспечивает их связь с центральной нервной системой (иннервация мышц). Из-за этого пациент не может поднять ни руки, ни ноги, ни даже полноценно дышать.
КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.
Реабилитация таких пациентов начинается ещё в отделении реанимации, как только происходит стабилизация состояния. Свою работу начинают специалисты реабилитационной команды, в которую входят невролог, инструкторы лечебной физкультуры, логопед. Однако реабилитационные мероприятия следует выполнять, если пациент находится в состоянии медикаментозного сна и на искусственной вентиляции лёгких. Прежде всего это пассивная гимнастика (сгибание-разгибание, массаж рук, ног). По мере восстановления сил с разрешения врача пациента необходимо начинать сажать в прикроватное кресло, это помогает повысить тонус мышц туловища, а также улучшить лёгочную вентиляцию. Далее начинается этап восстановления навыков ходьбы с использованием ходунков, трости. Потом следуют элементы активной гимнастики. Уровень и объём нагрузки определяют руководитель реабилитационной группы и инструктор ЛФК с учётом индивидуальных возможностей и состояния пациента. Немало зависит от моральной и физической поддержки родственников, которые должны постараться вдохновить пациента, показать свою максимальную заинтересованность в восстановлении его здоровья. Важно по-мнить, что только при соблюдении рекомендуемых нагрузок мышечная атрофия постепенно сходит на нет.
Эти осложнения развиваются практически у всех больных, длительно пребывающих на искусственной вентиляции лёгких, которая осуществляется либо через трахеостому, либо через интубационную трубку. В результате может нарушиться не только речь, но и акт глотания, из-за чего часть пищи попадёт в дыхательные пути, а это чревато аспирацией лёгких.
КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.
В большинстве случаев функция глотания, как одна из важнейших биологических функций, как правило, восстанавливается. Однако в первые 2-3 недели после операции следует строго соблюдать правила:
приём пищи только в вертикальном положении со слегка наклонённой головой вперёд.
пища должна быть измельчённой, не сухой и без крупных фрагментов.
жидкость лучше давать пить из трубочки. Кстати, жидкость с приятным вкусом быстрее восстанавливает навыки глотания и проглатывается лучше, чем обычная вода.
кормить человека необходимо только в состоянии полного бодрствования (не сонного, не вялого).
не нужно заставлять съедать всё приготовленное, аппетит восстанавливается постепенно, насильный приём пищи может привести к тому, что человек подавится.
Также с пациентом обязательно должен заниматься логопед. С помощью специальных упражнений логопед не только восстанавливает речь у больного, но и нормальный акт глотания. Чем раньше начнутся реабилитационные мероприятия, тем быстрее наступает восстановление утраченных навыков и тем лучше будут результаты лечения.
Это уплотнения из соединительной ткани, которые появляются после хирургического вмешательства. Так организм пытается «отгородить» повреждённое место (воспалительный процесс), «склеивая» ткани и не давая инфекции распространиться на другие органы. Чаще всего к образованию спаек приводят операции на органах малого таза, будь то аборт, выскабливание после выкидыша или полипов, кесарево сечение или установка внутриматочной спирали. Полостная операция в этом плане самая опасная, поскольку несёт наибольший травмирующий эффект.
КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.
После операции вам назначат курс антибиотиков, который необходимо пройти до конца! Нельзя допустить, чтобы инфекционные агенты остались в матке или трубах, приспособились к внутренней среде и стали размножаться! Зачастую именно халатное отношение к антибактериальной терапии становится причиной образования спаек. После вмешательства, как только разрешит врач, необходимо вставать с кровати, совершать короткие прогулки. Движение улучшает кровообращение, препятствует появлению спаек. Для профилактики применяют и препараты на основе гиалуронидазы, они обладают рассасывающим действием. Хорошо себя зарекомендовала гирудотерапия. Слюна пиявки нормализует кровоснабжение тканей и органов.
А особые ферменты хорошо разжижают кровь и разрушающе действуют на фибрин, который является основой спайки. Спустя 2-3 недели врач может рекомендовать физиолечение. Среди самых распространённых методов выделяют: озокеритовые и парафиновые аппликации на область живота. Благодаря согревающему действию они способствуют рассасыванию спаек. Хорошо помогает и электрофорез с кальцием, магнием и цинком.
Критерием успешной реабилитации после операции врачи считают способность обслуживать себя (есть, принимать душ, ходить в туалет).
Эти навыки должны вернуться в течение первой недели (сведения общие, поскольку многое зависит от сложности операции и возраста больного). Следующим этапом реабилитации (в идеале) должен стать перевод либо в санаторий, либо в реабилитационный центр. Если вам показано курортное лечение - не отказывайтесь. Это хороший способ отдохнуть после операции и полностью восстановить силы.
Кровотечения.
Как правило, не бывают обильными, возникают в течение первых суток после операции, проявляются выраженным пропитыванием кровью асептической повязки. При её снятии обнаруживается поступление крови непосредственно из шва послеоперационной раны. Причиной являются мелкие сосуды подкожной жировой клетчатки, не подвергнутые должным образом коагуляции во время операции. Обильные кровотечения, связанные с повреждением крупных сосудистых структур и нарушением техники операции, предельно редки.
Гематомы.
При вытягивании венозного ствола на зонде происходит травматизация паравазальных мягких тканей и находящихся в ней мелких сосудов. Кроме того, по мере экстракции вены, обрываются все притоки, впадающие в нее. Образующийся после удаления вены тоннель является резервуаром, в котором скапливается изливающаяся из травмированных сосудов кровь.
Воспалительные и инфекционные осложнения.
Образование воспалительных инфильтратов (уплотнений) довольно типично после выполнения стриппинга подкожных вен. Вследствие травматичного удаления сосуда в фасциальном футляре и подкожной клетчатке остается обширный протяженный раневой канал, ткани нашего организма реагируют на травму воспалением - это эволюционно сложившийся защитный механизм. Образующиеся при этом инфильтраты способны сохраняться на протяжении довольно длительного времени, что существенно снижает качество жизни и, в отдельных случаях, сказывается на работоспособности пациента.
Оставленные без лечения такие участки воспаления могут нагнаиваться, что требует госпитализации больного в отделение хирургической инфекции и проведение соответствующих оперативных манипуляций. Нагноения же послеоперационной раны (в области наложения шва) после флебэктомии, как мы упоминали ранее, возможны, однако встречаются крайне редко. После выполнения операции Линтона по поводу трофических осложнений варикозной болезни подобные явления встречаются гораздо чаще. Это обусловлено нарушением питания кожи и мягких тканей у таких пациентов. Послеоперационные раны могут долго не заживать и, вследствие присоединения вторичной инфекции, нагнаиваться.
По этим причинам выполнение классических операций в летний период крайне нежелательно.
Лимфорея (истечение лимфы) и лимфоцеле (образование полости из лимфатической жидкости).
Причиной развития данных осложнений также является травмирующий фактор. Во-первых, кожные разрезы, выполняемые при классических оперативных пособиях, делаются в областях, где проходят крупные лимфатические коллекторы. Во вторых, активные инструментальные манипуляции, необходимые при таких операциях, также могут повредить лимфатические протоки. В-третьих, само удаление вены посредством экстракции травмирует не только мягкие ткани, но и коллекторы лимфы, проходящие в непосредственной близости с крупными венозными стволами.
Нарушения кожной чувствительности.
Возникновение участков пониженной кожной чувствительности, а также неопределенных неприятных ощущений на коже характерно для области голени. Механизм развития также связан с повреждающим действием венэкстрактора. При удалении сосуда на голени нередко повреждаются расположенные рядом нервные структуры. Повреждения двигательных нервов описаны в литературе, однако крайне редки.
Тромбозы и эмболии.
Такие осложнения также встречаются крайне редко. Связаны, как правило, с существованием у пациента проблем со свертывающей системой крови, в том числе скрытых, о которых сам больной может не знать.
Рецидив варикозной болезни.
К сожалению, даже после выполненной технически грамотно флебэктомии возможно образование новых вен в уже оперированном бассейне. Это связано с феноменом неоангиогенеза - прорастания новых сосудов, которые соединяют несостоятельное соустье с одним из притоков магистральной вены, ранее перевязанный и пересеченный. Стимулом к росту новых сосудов является сама операция - рассечение мягких тканей для доступа вене.
Косметические дефекты.
Послеоперационные рубцы - неизбежное следствие рассечения кожи. Для снижения их выраженности применяются минимальной длины разрезы. Также в таких случаях необходимо накладывать косметический внутрикожный шов.
После операции по поводу аденомы простаты пациенты обычно испытывают значительное улучшение симптомов аденомы простаты
Где, ТУРП – трансуретральная резекция аденомы простаты
ТУИП – трансуретральная инцизия аденомы простаты
Но, как и любое лечение, хирургическое вмешательство может вызывать осложнения после операции по поводу аденомы простаты. Некоторые осложнения возникают в раннем послеоперационном периоде. Также ряд осложнений после операции по поводу аденомы простаты возникают через несколько месяцев или даже лет.
|
Ранние осложнения после операции по поводу аденомы простаты |
|||
|
Аденомэктомия |
|||
|
Инфекция |
|||
|
Кровотечение, требующее лечения |
|||
|
Импотенция |
|||
|
Ретроградная эякуляция |
|||
|
Недержание мочи |
|||
|
Поздние осложнения после операции по поводу аденомы простаты |
|||
|
Стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря |
|||
|
Необходимость повторной операции через 5 лет |
|||
Инфекция мочеполовой системы – осложнение после операции по поводу аденомы простаты, риск возникновения которого можно свести к минимуму за счет правильной предоперационной подготовки и адекватной терапии антибиотиками после хирургического вмешательства. Перед операцией доктор назначит вам общий анализ мочи, чтобы исключить наличие инфекций мочевой системы. Если у вас есть симптомы инфекции мочеполовой системы или в общем анализе мочи выявляются воспалительные клетки и бактерии, доктор назначит вам курс антибиотикотерапии перед операцией. После операции вам также необходимо будет принимать антимикробные препараты в течение нескольких дней. При соблюдении всех рекомендаций вы снизите риск возникновения инфекционного осложнения после операции по поводу аденомы простаты.
Первые несколько дней после операции у вас может наблюдаться гематурия – кровь в моче. Как правило, это явление не требует медицинского вмешательства и купируется самостоятельно. Через несколько недель после трансуретрального вмешательства струп (корочка), образовавшаяся в области резекции, может отторгаться, в результате чего в моче появляется кровь. Как правило, такое осложнение после операции по поводу аденомы простаты купируется при соблюдении постельного режима и обильном питье. В редких случаях возникшее кровотечение требует медицинского вмешательства. Обильное кровотечение может возникнуть у людей с нарушением свертывающей системы крови или у пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты. Прекращение приема этих лекарств за 7 дней до хирургического вмешательства снижает риск возникновения кровотечения после операции. Если вы видите, что ваша моча имеет насыщенный красный цвет или в ней есть сгустки крови, обязательно свяжитесь с вашим доктором.
Всех мужчин интересует вопрос «Повлияет ли хирургическое вмешательство на их половую жизнь?». В некоторых источниках приводится информация о том, что операции при аденоме крайне редко вызывают осложнения со стороны половой сферы, в то время как другие исследователи утверждают, что проблемы с сексуальной активностью возникают в 20% случаев.
Эрекция
Вероятность того, что хирургическое лечение аденомы простаты может повлиять на возможность достижения эрекции, крайне мала. Если и до операции у вас были проблемы с достижением эрекции, то лечение не сможет повлиять на восстановление потенции. А вот если до хирургического вмешательства у вас не было проблем с эрекцией, то после операции никаких проблем с сексуальной активностью не возникает.
Несмотря на то, что хирургическое лечение не влияет на возможность достижения эрекции, у многих мужчин развивается такое осложнение после операции по поводу аденомы простаты, как ретроградная эякуляция. Это состояние также носит название «сухого оргазма». Во время операции удаляется гиперплазированная ткань простаты, при этом происходит расширение простатической части уретры и шейки мочевого пузыря. Поэтому во время эякуляции сперма продвигается не в мочеиспускательный канал, а по пути наименьшего сопротивления попадает в мочевой пузырь. При мочеиспускании поврежденные сперматозоиды выводятся вместе с мочой. Ретроградная эякуляция вызывает бесплодие у мужчины. В некоторых случаях это осложнение можно купировать с помощью лекарства, называемого псевдоэфедрином. Псевдоэфедрин улучшает мышечный тонус шейки мочевого пузыря, что предотвращает попадание спермы в мочевой пузырь.
Оргазм
Большинство мужчин утверждают, что после операции не происходит каких-либо изменений в ощущениях, возникающих во время оргазма. Несмотря на то, что вам потребуется некоторое время для того, чтобы привыкнуть к ретроградной эякуляции, сексуальная жизнь будет приносить вам такое же удовольствие, как и до операции.
Недержание мочи
Такое осложнение после операции по поводу аденомы простаты, как недержание мочи может беспокоить мужчину первое время после лечения. Необходимо понимать, что требуется некоторое время для восстановления нормальной функции мочевого пузыря, и чем дольше мужчина страдал аденомой простаты, тем больше времени требуется для восстановления контроля над мочеиспусканием.
Требуется ли повторное лечение после операции по поводу аденомы простаты?
Во время трансуретральной аденомэктомии, открытой или лапароскопической операции врач удаляет всю простату, поэтому после этой операции доброкачественная гиперплазия предстательной железы повторно не развивается. При других операциях удаляется часть гиперплазированных тканей простаты, поэтому есть вероятность повторного развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы. После операций по поводу аденомы простаты, как правило, не возникает необходимости в повторном лечении более 15 лет.
Только 10% мужчин требуется повторная операция по поводу аденомы простаты.
Что касается малоинвазивных методик лечения аденомы простаты, таких как микроволновая термотерапия, трансуретральная игольчатая абляция и др., можно отметить, что риск возникновения осложнений ниже, чем после операции, но при этом намного чаще возникает необходимость в повторном лечении уже в первые 3-5 лет после процедуры.
Остановимся подробнее на осложнениях, которые наблюдаются у наших больных. После резекции пищевода по методу Савиных они значительно отличаются от наблюдавшихся после операции по Добромыслову-Тореку. Поэтому мы рассмотрим их отдельно.
Осложнения после резекции пищевода по методу Савиных. Эти осложнения наблюдались у 23 из 66 больных.
1 больных из пяти было второе осложнение - начало некроза кишки (искусственного пищевода).
2 больного было и второе осложнение - небольшой свищ в области пищеводно-кишечного анастомоза на шее.
Как видно из табл. 10, на 23 больных приходится 26 осложнений. Наиболее тяжелым осложнением, возникшим во время операции, был двусторонний пневмоторакс. Трое из 5 больных, у которых имелся двусторонний пневмоторакс, умерли в течение 1-2-х суток после операции. У двух из них тяжелое состояние усугублялось начинающимся некрозом тощей кишки, помещенной в заднем средостении. Трое умерших от указанного осложнения были оперированы в годы, когда пищеводная хирургия только начала применяться в клинике. Ранение второй медиастинальной плевры у них произошло спонтанно и не было замечено; 2 больных оперированы позднее. Повреждение плевр хирург видел, поэтому операцию закончил только резекцией пищевода без одномоментной пластики, причем у одного - под интубационным наркозом. После операции был аспирирован воздух из обеих плевральных полостей. Послеоперационный период протекал у этих больных гладко.
Грозным послеоперационным осложнением, приведшим всех 4 больных к смерти, был некроз тощей кишки- задне-медиастинального искусственного пищевода. Больные умерли на 2-й, 9-й, 20-й и 32-й день после операции. У больных, умерших на 9-й и 32-й день, через 3 суток после операции некротизированная кишка была извлечена из средостения и резецирована, однако развился гнойный медиастинит. У больного, умершего на 20-й день после операции, был некроз не всей мобилизованной тощей кишки, а верхнего ее участка величиной 10-12 см. Через неделю развился гнойный медиастинит и правосторонний гнойный плеврит. У больной, умершей через день после операции, имелся обширный некроз не только всей мобилизованной петли тонкого кишечника, но и значительного участка дистальнее выделенного.
Следующим осложнением, которое привело к летальному исходу, было расхождение меж-кишечного анастомоза, возникшее на 9-й день после операции. Сразу же была предпринята повторная операция, но развились тяжелый шок, перитонит, интоксикация. В тот же день больной умер.
Приводим выписку из его истории болезни.
Больной Ю., 59 лет, поступил в клинику 22/111 1952 г. Клинический диагноз: рак нижне-грудного отдела пищевода, стадия II.
21/1У произведена резекция пищевода по методу Савиных с одномоментной тонкокишечной пластикой пищевода. Вначале послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-е сутки больному разрешено было глотать воду, морс, на 8-е сутки - есть полужидкую пищу. В это же время больной начал ходить; 30/1У, на 9-е сутки после операции, утром были сняты швы в области шеи и передней брюшной стенки - заживление первичным натяжением. Днем у больного внезапно появились резкие боли в животе, состояние шока. Через час произведена операция: релапаротомия, во время которой было обнаружено расхождение меж-кишечного анастомоза. Анастомоз восстановлен. В брюшную полость введены тампоны. К вечеру 30/1У больной умер.
Острое расширение желудка развилось на о-й день после операции у одной больной. Поэтому через неделю после основной операции ей был наложен желудочный свищ. В дальнейшем возник разлитой фибринозный перитонит, и на 87-й день после операции больная умерла.
Приводим выписку из истории болезни.
Больная Б., 51 года, поступила в клинику 28/1У 1954 г. Клинический диагноз: рак нижне-грудного отдела пищевода, стадия II.
14/У произведена резекция пищевода по методу Савиных с одномоментной тонкокишечной пластикой пищевода. Гастростомию не делали.
В течение первых 4 дней после операции состояние удовлетворительное. На 4-й день больной разрешено глотать жидкости; проходимость искусственного пищевода хорошая. На 5-й день у больной стало нарастать вздутие живота, особенно в верхних отделах. Применявшиеся очистительные клизмы мало способствовали улучшению состояния; 20/У состояние больной значительно ухудшилось: живот вздут, особенно в левой половине, при пальпации его отмечается болезненность. 21/У состояние еще хуже: появились сильные боли в животе, особенно вздута и напряжена левая половина. Язык сухой, жажда. Ночью с 21 на 22/У больная срочно оперирована. При релапаротомии обнаружен резко вздутый желудок, переполненный жидкостью. После вскрытия желудка из него удалено около 3 л мутного, с примесью желчи, содержимого со зловонным запахом. Наложена гастростома.
После повторной операции состояние больной несколько улучшилось. Однако нормальной эвакуации из желудка добиться не удавалось. Пища, принимаемая через искусственный пищевод, частично попадала в желудок и там застаивалась. Было нагноение и частичное расхождение раны вокруг гастростомы. Состояние больной периодически становилось лучше; она сидела, пыталась ходить по палате; временами ей было хуже, пропадал аппетит, усиливалась слабость.
9/У1Н на 87-й день после резекции пищевода больная умерла.
Из патологоанатомического эпикриза следует, что в послеоперационном периоде возникло осложнение - атония желудка и острое его расширение. Произведена повторная лапаротомия и гастро-стомия, но после второй операции возникло частичное расплавление передней стенки желудка. Содержимое его попало в брюшную полость, развился разлитой фибринозный перитонит, который и явился непосредственной причиной смерти больной.
С этого времени в клинике каждому больному после резекции пищевода стали накладывать желудочный свищ.
Подобное осложнение - атонию желудка после резекции пищевода - описал в 1954 г. РхзсЬег. Его больная умерла на 5-е сутки после операции. Также сделал вывод, что после резекции пищевода с закрытием кардии следует накладывать желудочную фистулу.
Позднее появились работы Е. В. Лоскутовой, изучавшей секреторную и эвакуаторную функции желудка после резекции пищевода. Она нашла, что «после внутри-грудных резекций пищевода по Добромыслову-Тореку, сопровождающихся резекцией блуждающих нервов, наступает значительное нарушение в секреторной и эваку-аторной функциях желудка».
В результате послеоперационного осложнения, обозначенного патологоанатомами как послеоперационная асфиксия, умер один больной, у которого была опухоль верхнегрудного отдела пищевода. Операция прошла вполне удовлетворительно. Па 2-й и 3-й день после операции у больного периодически стали возникать приступы удушья, заключавшиеся ь затрудненном напряженном коротком вдохе и шумном продолжительном выдохе. Появлялся цианоз. Применялись всевозможные средства борьбы с удушьем, вплоть до трахеостомии, искусственного дыхания, однако на 4-е сутки после операции во время приступа больной умер.
Приводим выписку из истории болезни.
Больной М., 58 лет, поступил в клинику 15/ХН 1955 г. Клинический диагноз: рак верхне-грудного отдела пищевода, стадия II -III.
27/ХП произведена резекция пищевода по методу Савиных с одномоментной пластикой пищевода. Опухоль срослась с правой медиастинальной плеврой. Участок плеврального листка иссечен и остался на опухоли. Наступил правосторонний пневмоторакс. Однако операция протекала вполне удовлетворительно и была благополучно закончена.
На следующий день после операции состояние больного удовлетворительное. Температура нормальная, пульс 96 в минуту, частота дыханий 24 в минуту, дыхание свободное. Артериальное давление 110/72 мм рт. ст. Голос хрипловатый (несколько травмирован левый возвратный нерв).
29/ХП состояние больного ухудшилось. Температура утром 37,7°, пульс 100 в минуту. Днем после банок больной стал задыхаться, появился страх удушья. Пульс около 150 в минуту. Некоторый цианоз кожи лица, пальцев рук. Больному давали кислород. Постепенно дыхание выравнялось. Ночь прошла спокойно.
30/ХП утром температура 36,9°, пульс 100 в минуту, дыхание свободнее, чем накануне. Лицо багрово-красного цвета. Голос шепотный. Больной говорил, что чувствует себя хорошо. В 13 часов 30 минут приступ затрудненного дыхания, цианоз. Дан кислород. Внутривенно введено 20 мл 40% раствора глюкозы, 1 мл (20 единиц) конвазида и 0,8 мл 0,1% атропина под кожу. Примерно через полчаса дыхание выравнялось. В 14 часов 30 минут снова приступ удушья: короткий затрудненный вдох и длинный шумный выдох. Постепенно дыхание прекратилось. Сознание отсутствовало. Цианоз кожи нарастал. Пульс оставался хорошим. В 15 часов 05 минут произведена трахеостомия. Из просвета трахеи аспирировано слизисто-кровянистое содержимое в небольшом количестве. Продолжали искусственное дыхание, давали кислород. Через 15-20 минут больной начал дышать самостоятельно. В 16 часов вернулось сознание. Пульс 96 в минуту, артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Ночь прошла хорошо.
31/ХП в 7 часов 35 минут снова возник приступ удушья: шумное и затрудненное дыхание. Пульс 90-94 в минуту. Дан для вдыхания кислород, внутривенно введен 40% раствор глюкозы и 10% хлористый кальций. Затруднение дыхания нарастало. Проводилось искусственное дыхание. Появилась тахикардия. Больной стал вести себя беспокойно. В 9 часов 30 минут при явлениях асфиксии наступила смерть.
Результаты патологоанатомического вскрытия: состояние после операции резекции пищевода и пластики по методу Савиных. Двусторонний (небольшой!) пневмоторакс, кровоизлияния в область сосудисто-нервных пучков шеи. Рефлекторная асфиксия. Эмфизема клетчатки переднего средостения. Причина смерти: послеоперационная асфиксия.
Мы склонны были объяснить такое расстройство дыхания травмой и раздражением блуждающих нервов во время операции выделения высоко расположенной опухоли.
У остальных больных осложнения не были смертельными. У 8 человек в области пищеводно-кишечного анастомоза на шее возникли свищи, которые закрылись самостоятельно в различные сроки в пределах до 3 недель. Расхождение швов передней брюшной стенки на 10-й и 13-й день после операции наблюдалось у 2 больных. У обоих имелись небольшие гематомы в подкожной клетчатке области шва; кроме того, был легкий кашель. Разошлись кожные швы и швы апоневроза. В тот же день были наложены вторичные швы. У 65-летнего больного на 16-й день после операции появился ограниченный тромбофлебит левой голени, в вену которой во время операции вливали капельным методом кровь. Было предпринято соответствующее лечение и через неделю все явления стихли.
Наконец, последним осложнением, с каким нам пришлось встретиться, явился парез участка мобилизованной и оставленной в брюшной полости тощей кишки. У больного после резекции пищевода по методу Савиных и мобилизации начальных отделов тощей кишки для пластики пищевода к концу операции было обнаружено, что участок приготовленной петли длиной 8-10 см имел синюшный цвет. Было решено оставить ее в брюшной
полости. На 4-5-й день после операции отмечены вздутие живота и боли. Пришлось сделать лапаротомию. Конец кишки в 10-12 см был слегка цианотичен, отечен, а весь остальной участок мобилизованной кишки был раздут газами и не перистальтировал. Содержимое кишечной петли через прокол стенки было выпущено, появилась перистальтика, цианоз конца ее не определялся. Учитывая, что такая несколько воспаленная петля даст много спаек в брюшной полости, мы ее поместили подкожно на передней грудной стенке. В дальнейшем больному была выполнена загрудинно-предфасциальная пластика пищевода с использованием этой кишки.
Из 23 больных, у которых наблюдались осложнения, в послеоперационном периоде умерло 10. Самыми частыми, тяжелыми и смертельными осложнениями были некроз кишки - искусственного пищевода - и двусторонний пневмоторакс. С 1955 г., когда операция Савиных при раке пищевода стала применяться по разработанным показаниям, двусторонний пневмоторакс возник лишь 2 раза на 41 операцию. Значит, если резекцию пищевода по методу Савиных применять строго по показаниям, тяжелого осложнения в виде двустороннего пневмоторакса можно избежать.
Осложнения в виде некроза тощей кишки - искусственного пищевода - тоже можно устранить. После мобилизации кишечной петли, проводя ее в заднем средостении, не допускать подвертывания петель под брыжейку и даже малейшего натяжения ее. При выведении конца кишечной петли в шейную рану не следует торопиться с наложением анастомоза, а нужно выждать 10-15 минут, наблюдая за цветом конца трансплантата. При малейшем подозрении на неполноценность кровоснабжения кишечной петли (цианоз!) следует вернуть ее в брюшную полость и оставить там. Через 11/2-2 месяца эту кишку можно будет свободно, без опасности некроза, вывести через загрудинно-предфасциальный ход на шею и анастомозировать там с пищеводом (в области свища).
Нам представляется, что хирурги, которые с успехом пользуются для пластики пищевода толстой кишкой, имеющей лучшее кровоснабжение, чем тонкая, после резекции пищевода по методу Савиных могут проводить в заднем средостении толстую кишку и не бояться некроза. Значит, и второе смертельное осложнение можно преодолеть. Остальные Осложнения, приведшие к печальному исходу, были единичными.
Расхождение меж-кишечного анастомоза должно настораживать в отношении соблюдения режима питания больных раком через 7-10 дней после операции.
После того как мы стали заканчивать операцию наложением гастростомы, а в послеоперационном периоде следить за состоянием желудка, ни разу не наблюдалось острого расширения желудка, хотя застойные явления и бывали.
Смертельный исход в результате послеоперационной асфиксии еще раз подчеркивает, что локализация опухоли в верхне-грудном отделе пищевода является наиболее сложной для хирургического лечения. Останавливаться на остальных, не смертельных, осложнениях мы не будем. Укажем лишь, что их тоже нередко можно предупредить.
Как видно из табл. 11, единственным осложнением, которое повело к летальным исходам, было кровотечение
У одного из этих больных был еще и отек легкого.
У одной больной во время операции резецированы участки обеих медиастинальных плевр, был двусторонний пневмоторакс.
У одного больного резецированы участки обеих медиастинальных плевр, возник двусторонний пневмоторакс.
У одного больного опухоль располагалась в верхне- и средне-грудном отделах пищевода. Секционный диагноз: послеоперационное кровотечение в заднее средостение и полость правой плевры. Частичный ателектаз правого легкого. Отек левого легкого. На секции не было обнаружено отдельного, достаточно крупного, кровоточившего сосуда. Можно полагать, что выделение высоко расположенной опухоли пищевода, прилегавшей к дуге аорты, было достаточно травматично, что в дальнейшем, помимо кровотечения из артерий пищевода, рефлекторно повело к отеку легкого.
У второго больного, умершего от кровотечения, имелась обширная опухоль средне- и нижне-грудного отделов пищевода протяженностью 10 см. Опухоль с большим трудом высекалась из средостения. Секционный диагноз: массивное острое кровотечение в заднее средостение из артериального сосуда, метастазы рака в забрюшинные лимфатические узлы. У данного больного или не была перевязана одна из артерий пищевода, или с нее соскочила лигатура.
Осложнения у остальных больных (21) не были смертельными.
Серозный плеврит справа, наблюдавшийся у 6 больных, через 10-14 дней после соответствующей терапии был ликвидирован.
Пневмония (у 3 больных правосторонняя и у 2-левосторонняя) под влиянием лечения быстро купировалась и не оказала значительного влияния на состояние больных.
Сердечная слабость наблюдалась у 2 больных. Она наступила во вторую послеоперационную ночь и проявилась частым малым пульсом, общей слабостью, бледностью, холодным потом. Дежурный медицинский персонал применил сердечно-сосудистые средства: строфантин с глюкозой, камфарное масло, кофеин. Для вдыхания был дан кислород. К утру все явления прошли.
Верхний медиастинит, установленный при рентгенологическом исследовании в виде расширенной вправо тени, сопровождавшийся повышенной температурой тела, был у 2 больных. В течение 10 дней вводили антибиотики, и постепенно все явления стихли.
Хилоторакс наблюдался у 2 больных, у которых во время операции резекции пищевода при выделении опухоли был ранен грудной проток. Несмотря на то что оба конца протока были обшиты и перевязаны, в дальнейшем развился лихоторакс. У одного больного хилезная жидкость отделялась через дренажную трубку в небольшом количестве, и через месяц свищ в правой плевральной полости закрылся. У второго хилезная жидкость по дренажной трубке не поступала, трубку пришлось убрать. Лишь через 2 недели впервые путем пункции правой плевральной полости удалось получить хилезную жидкость. С этого времени при пункции через каждые 2-3 дня удалялось по 1-1,5 л инфицированной жидкости. Неоднократно переливали кровь, применяли противовоспалительное и общеукрепляющее лечение. Спустя 1‘/2 месяца после операции правая плевральная полость была дренирована. Больной выписан через 4 месяца после резекции пищевода с функционирующим плевральным свищом. Дома плевральный свищ закрылся, и больной поступил в клинику повторно для эзофагопластики.
Фурункулез развился у одного больного при общем хорошем состоянии. Введение пенициллина и переливание крови способствовали быстрому прекращению инфекции.
Нарушение эвакуации из желудка, выразившееся в жалобах на тошноту, тяжесть в подложечной области и вздутие желудка, было у одного больного. Ему в течение недели ежедневно по нескольку раз приходилось открывать желудочный свищ, выпускать содержимое и промывать желудок теплой водой. Постепенно эвакуация из желудка восстановилась.
У одного больного по окончании операции был обнаружен парез левого лицевого нерва, на другой день - левосторонний гемипарез. Консультант-невропатолог поставил диагноз сосудистого криза в районе правой средней артерии мозга по типу тромбоза. Проводилось соответствующее лечение. Через 24 дня после операции больному было разрешено сесть, через 34 дня - ходить. Явления пареза прошли почти полностью. Через Р/г месяца после операции больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.
Мы отнесли к осложнениям и обнаруженный в послеоперационном периоде парез правой руки у одного больного. Заключение невропатолога: множественные метастазы в головной мозг. Больной после операции поправился, но парез правой руки не прошел. Считаем, что из-за трудностей диагностики метастазов в головной мозг, которые до операции ничем не проявлялись, мы допустили ошибку, отнеся данного больного в группу операбельных.
Осложнения после других операций на пищеводе. Из 9 больных, которым были выполнены другие операции по поводу рака пищевода, осложнения наблюдались у двух. У одной больной, страдавшей раком нижне-грудного отдела пищевода, после диафрагмокруро-томии внеплеврально была выполнена резекция нижнего отдела пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза на 7-8 см выше уровня диафрагмы. На 9-й день больная умерла вследствие недостаточности анастомоза.
Второму больному с опухолью средне-грудного отдела пищевода III стадии и второй с опухолью в субкардиальном отделе желудка комбинированным подходом (правосторонняя торакотомия, лапаротомия и диафрагмотомия) была выполнена резекция грудного отдела пищевода и верхней половины желудка с наложением пищеводного и желудочного свищей. В послеоперационном периоде состояние больного было тяжелым, а на 7-ю ночь после операции возникла острая сердечно-сосудистая недостаточность. Вводили строфантин с глюкозой 2 раза в день, эуфиллин с глюкозой, камфарное масло, давали кислород. Только на 18-й день больному разрешено было сидеть в постели, на 25-й день ходить. Выписан из клиники на 36-й день после операции.
У остальных 7 больных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.
В общей сложности из 130 больных после резекции пищевода осложнения наблюдались у 48 (37%). Всего осложнений было 52, так как у 4 человек было по два послеоперационных осложнения. У 13 больных осложнения привели к смерти.
Ю, Е. Березов (1956) из 27 оперированных больных наблюдал осложнения у 20; всего осложнений было 38.
С. В. Гейнац и В. П. Клещевникова (1957) в результате осложнений в послеоперационном периоде потеряли половину своих больных. Н. А. Амосов (1958) наблюдал осложнения у 25 из 32 оперированных; 14 из них умерли.
Если сравнить характер послеоперационных осложнений, наблюдавшихся нами, и осложнений, описанных другими хирургами, то видна значительная разница. У наших больных наиболее частыми и тяжелыми осложнениями, влекущими за собой смерть, были некроз кишки - искусственного пищевода, двусторонний пневмоторакс и кровотечение в средостение. Тяжелыми, нередко смертельными, осложнениями, описанными другими хирургами, были сердечно-сосудистые и легочные расстройства, а также недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза.
Одни хирурги (Е. Л. Березов, А. А. Писаревский) главные причины, ведущие к тяжелым послеоперационным осложнениям, видели во вскрытии второй плевральной полости, возникновении плевропульмонального шока и отека легких, что часто вело к смерти больных.
Другие авторы (Ю. Е. Березов, Н. М. Амосов, Н. М. Степанов, Н. И. Володько, с соавторами и др.) наиболее тяжелыми осложнениями, ведущими к летальному исходу, считают нарушение деятельности сердечнососудистой системы и органов дыхания.
Большинство же хирургов наиболее опасными осложнениями, ведущими часто к смерти больных, считают сердечно-сосудистую недостаточность, нарушение деятельности органов дыхания и недостаточность анастомоза.
Иногда расстройства сердечно-сосудистой системы и недостаточность функции органов дыхания в послеоперационном периоде объединяют в одно понятие сердечно-легочной недостаточности. Такое название указанных расстройств можно считать правильным, так как нарушение сердечно-сосудистой деятельности всегда вызывает недостаточность дыхания и, наоборот, расстройство функции дыхания приводит к глубоким изменениям деятельности сердца. Только в одних случаях ведущей, наиболее выраженной является дыхательная недостаточность, в других- сердечно-сосудистая. Поэтому в литературе их часто разделяют.
В настоящее время все хирурги знают, что чем травматичнее, длительнее протекает операция в плевральной полости, особенно при ранении второй медиастинальной плевры, тем больше будет выражена сердечно-легочная недостаточность в послеоперационном периоде.
Для борьбы с сердечнососудистой недостаточностью, возникающей в первые дни после операции, в настоящее время применяется весь арсенал сердечных и сосудистых средств. Нередко удается справиться с этим тяжелым осложнением.
Борьба с дыхательной недостаточностью, зависящей от скопления слизи в трахее и бронхах, заключается в отсасывании содержимого дыхательных путей. Для этого пользуются катетером, проведенным через нос в трахею, или выполняют эту манипуляцию с помощью бронхоскопии. Улучшение бывает кратковременным. Поэтому в последние годы для борьбы с дыхательной недостаточностью накладывают трахеостому, через которую удобно удалять из трахеи слизь и давать больным кислород. В случае необходимости можно применить искусственное дыхание с помощью специальной трахеотомической канюли и спиропульсатора. Хирурги, использовавшие трахеостомию при дыхательной недостаточности, считают эту операцию спасительной (И. К. Иванов, М. С. Григорьев и А. Л. Избинский, В. И. Казанский, П. А. Куприянов и соавторы, Б. Н. Аксенов, СоШз и др.).
Другими причинами, ведущими к дыхательной недостаточности, являются ателектаз и отек легкого, а также пневмония. Ателектаз пытаются предупредить расправлением легкого в конце операции перед зашиванием грудной стенки и тщательным удалением воздуха из плевральной полости сразу после операции и в ближайшие послеоперационные дни. Меры предупреждения и борьбы с отеком легкого недостаточно эффективны. Это осложнение почти всегда оканчивается смертельно.
Воспалительные явления со стороны легких предупреждаются с первых дней путем поворачивания больных в постели, дыхательной гимнастикой, введением антибиотиков, камфарного масла. Возникшее в послеоперационном периоде воспаление легких лечат, как обычную пневмонию.
Остановимся на следующем часто встречающемся, нередко смертельным, осложнении - недостаточности анастомоза. Работ, посвященных регенерации в области пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза, изучению причин возникновения недостаточности, диагностике и лечению свищей в области соустья, исследованию лучших методов наложения соустий, имеется достаточно.
Л. Н. Гусева провела морфологическое исследование пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомозов после резекции рака пищевода и кардии. Она установила, что на препаратах «с несостоятельностью соустья во всех случаях определяется краевой некроз анастомозированных органов с расстройством кровообращения этой области и последующим прорезыванием швов... Нетщательная адаптация слизистых области анастомоза ведет к проникновению инфекции в глубоко лежащие ткани, что может способствовать массивному разрастанию соединительной ткани, ведущей к сужению последнего». Исследования этого автора показали, что в течение 4 суток после операции в области анастомоза наблюдается отек, суживающий просвет соустья. Поэтому Л. Н. Гусева считает, что прием пищи раньше 6-го дня после операции «противопоказан и может способствовать расхождению краев анастомоза». Ее исследования интересны и ценны. О них следует помнить, выполняя операции на пищеводе, А. Г. Савиных придавал большое значение правильному сопоставлению слоев сшиваемых органов, особенно слизистых, оперированию без натяжения органов и без применения жомов. Он писал: «...физиологические приемы оперирования снижают травму, уменьшают процессы воспаления, предупреждают образование патологических рефлексов. Все это приближает к нормальной регенерации тканей в области всего операционного поля, что неизменно ведет к клиническому успеху».
Вопросу регенерации тканей в области анастомоза посвящены работы А. А. Ольшанского и И. Д. Кирпатовского. Т. Н. Михайлова на большом клиническом материале показала, что недостаточность швов соустья не является абсолютно смертельным осложнением. Она разработала меры профилактики недостаточности анастомоза, заключающиеся в сохранении «кровоснабжения пищевода, недопущении натяжения сшиваемых органов, пересечении пищевода на достаточном расстоянии от границ опухоли».
Б. Е. Петерсон провел большую экспериментальную работу по наложению пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомозов разнообразными методами и при различных подходах. Результаты своих экспериментальных исследований он подкрепил клиническими наблюдениями и пришел к выводу, что чем проще наложен анастомоз, тем реже наблюдается его недостаточность. Анастомоз лучше накладывать «двухрядными узловыми швами», «в условиях хорошего доступа», «при щадящей кровообращение технике выделения пищевода».
Указанные работы были посвящены в основном изучению анастомозов, наложенных после резекции рака кардии. При выполнении операций по поводу рака грудного отдела пищевода принцип наложения анастомоза с тщательным сопоставлением слизистых, без натяжения линии анастомоза и с сохранением васкуляризации сшиваемых органов, остается. Однако появляется опасность некроза широко мобилизованного и высоко поднятого в грудную полость желудка. Для предупреждения некроза желудка при его мобилизации С. В. Гейнац предложил сохранять левую желудочную артерию, а А. А. Русанов разработал методику мобилизации желудка вместе с селезенкой.
Для лучшего сшивания пищевода и желудка с целью профилактики недостаточности соустья А. М. Бирюков разработал свой способ наложения пищеводно-желудочного анастомоза при раскрытой культе желудка. На 22 такие операции он не наблюдал недостаточности анастомоза.
Для укрепления линии анастомоза С. В. Гейнац подшивал медиастинальную плевру, Ю. Е. Березов укрывал всю линию анастомоза «желудочной или кишечной стенкой, иногда с дополнительным укрытием сальником, плеврой или брюшиной». При мобилизации желудка оставляют на большой кривизне кусочек сальника или желудочно-селезеночной связки и ими укрепляют анастомоз.
Б. В. Петровский предложил прикрывать анастомоз лоскутом из диафрагмы. М. И. Соколов применил этот метод в клинике, а А. Г. Черных в эксперименте доказал хорошее приживление лоскута диафрагмы в области анастомоза.
Проведены экспериментальные работы по применению перикардиальных пересадок с тромбофибриногеновым сгустком при операциях на пищеводе и по использованию плевры и перикарда для пластической хирургии пищевода.
Большое внимание хирургов и экспериментаторов к пищеводно-желудочному соустью говорит о том, что этот анастомоз в хирургическом отношении несовершенен, так как часто возникает недостаточность швов.
Так, по данным И. П. Такеллы, из 14 умерших после резекции пищевода у 7 имелась недостаточность анастомоза, по Г. К. Ткаченко, из 24 умерших у 8 причиной смерти было расхождение соустья. Такие же данные представил Б. А. Королев. Из 24 больных 9 умерли от просачивания анастомоза. Сообщил, что у его больных почти в 50% смерть наступила в результате недостаточности швов соустья.
В. И. Казанский с соавторами писал: «Улучшение непосредственных результатов при раке пищевода и кардии с переходом на пищевод должно идти по пути устранения основного послеоперационного осложнения - недостаточности пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза. По-видимому, на данном этапе развитии хирургии пищевода это осложнение является основной причиной послеоперационных неудач».
В 1957 г. Б. В. Петровский сообщил, что, по его данным, летальность от расхождения анастомоза с 65% снизилась до 25%- Это хорошее достижение, но все же причиной смерти каждого четвертого больного является указанное осложнение. Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев, изучив послеоперационную летальность, приведенную в литературе, и собственные данные, отмечают, что почти *Д умерших погибает от недостаточности швов анастомоза. По данным, собранным из 11 центров, на 259 смертельных осложнений после резекции пищевода отметили 76 случаев недостаточности соустья (29,3%).
По поводу операции при раке кардии писал, что настоящую причину расхождения анастомоза следует искать не в механически-технических факторах, а в функциональных расстройствах, общих нарушениях в организме больного раком и местных функциональных изменениях желудка и пищевода.
Можно согласиться, что общие нарушения в организме больного раком значительно отражаются на заживлении анастомоза. Это неоднократно наблюдали хирурги в своей практике. Иногда технически хуже наложенный пищеводно-кишечный или пищеводно-желудочный анастомоз у больного с доброкачественной стриктурой пищевода заживал без образования свища, в то время как безупречный в техническом отношении анастомоз у канкрозного больного того же возраста осложнялся недостаточностью.
Что касается местных функциональных расстройств пищевода и желудка, то бесспорно одно. Широкая мобилизация желудка на большом протяжении с дополнительным пересечением нервов и сосудов более опасна вследствие возможности расхождения швов анастомоза с пищеводом в грудной полости, чем в случаях сохранения основных сосудистых стволов. Не напрасно, которому принадлежит самое большое количество наблюдений по резекции пищевода при раке, проводит желудок подкожно, накладывает анастомоз с пищеводом на шее, где недостаточность анастомоза не является смертельным осложнением. Не случайно и то, что наши
отечественные специалисты по пищеводной хирургии (Б. В. Петровский, В. И. Казанский, В. И. Попов и В. И. Филин, А. А. Русанов, А. А. Вишневский, Ю. Е. Березов и др.), испытав различные методы операций, в последние годы при раке грудного отдела пищевода стали применять операцию Добромыслова - Торека, отказавшись от высоких одномоментных анастомозов в грудной полости.
К довольно частым осложнениям относится и расширение желудка, находящегося в грудной полости. Оно возникает из-за пареза его после пересечения блуждающих нервов. Расширенный желудок оказывает отрицательное влияние на сердечную и дыхательную деятельность. Кроме того, он способствует натяжению анастомоза, что может привести к возникновению недостаточности швов соустья.
С целью уменьшить расширение желудка в грудной полости С. В. Гейнац (цит. по М. С. Григорьеву и Б. Е. Аксенову) предложил проводить рифление его стенок с помощью швов. Другим методом улучшения эвакуации из «грудного желудка» является пилоромиотомия (С. В. Гейнац и В. П. Клещевникова, Бе Вакеу, Соо1еу, Г)ип1ор, и др.).
Во время операции вводят в желудок через нос так называемый зонд Левина, через который аспирируют содержимое желудка в течение нескольких дней. В последние годы стали применять двойной полихлорвиниловый зонд, с помощью одной трубки которого удаляют содержимое желудка, а через вторую трубку, расположенную в кишке, со 2-го дня начинают вводить питательные жидкости. Применение указанных мероприятий позволило успешно бороться с нарушением эвакуации «грудного желудка».
Мы описали осложнения, наиболее часто встречающиеся в послеоперационном периоде. Имеется много других, более редких осложнений, которые иногда трудно предвидеть, а значит и предупредить.
К редким осложнениям относятся инфаркт миокарда, эмболия сосудов мозга, профузное кровотечение из культи желудка, кровотечение через свищ между аортой и желудочно-пищеводным анастомозом, диафрагмальная грыжа, острый некроз поджелудочной железы, недостаточность коры надпочечников и многие другие. Большинство из них ведет к неблагоприятному исходу.
Нельзя не отметить, что ранее редко встречавшееся осложнение -тромбоэмболия легочной артерии -в последние 5-Ш лет стало наблюдаться чаще. Так, от этого осложнения погиб один из 13 умерших после операции больных у В. И. Казанского с соавторами; у М. С. Григорьева оно послужило причиной смерти у 10 из 106 умерших (9,4%).
Первым критерием полезности предпринимаемого хирургического вмешательства является число выживших непосредственно после операции больных.
Представлены далеко не все статистики, опубликованные в литературе, так как у части авторов неблагоприятные исходы даны совместно после резекции при раке кардиального отдела желудка и при раке пищевода, или вместе со смертельными исходами после пробных и паллиативных операций.
Наша цель была по возможности представить данные, касающиеся послеоперационных исходов после резекции пищевода по поводу рака его грудного отдела.
Как видно из табл. 12 и 13, по данным отечественных и зарубежных хирургов, летальность на большое количество операций в среднем составляет 35-31,1%, т. е. каждый третий больной после операции умирает.
Однако заметны сдвиги в сторону уменьшения послеоперационной летальности. Если в 1953 г. Ои1§етапп представил сборные данные о 700 операциях с 41,4% неблагоприятных исходов, а в 1957 г. Кехапо сообщил о 714 операциях с 44,5% летальности, то за несколько последних лет при увеличении количества операций и числа оперирующих хирургов (что особенно надо учесть) летальность снизилась на 8-10%. Данные В. И. Попова и Ыакауата показывают, что число неблагоприятных исходов можно значительно снизить. Изучая работы приведенных хирургов, можно понять, что своими успехами они обязаны методам операций, которыми пользуются для резекции пищевода.
В. И. Попов и В. И. Филин применяют преимущественно двухэтапные операции: сначала делают резекцию пищевода по Добромыслову-Тореку, потом эзофагопластику.
Ыакауата сам признает, что успех зависит от применяемого им метода операции с антеторакально проведенным желудком и анастомозом в области шеи. Такая методика дала у него наименьшую смертность: 8,5% на 271 оперированного больного.
Наивысшая летальность (С. В. Гейнац и В. П. Кле-щевникова, Н. М. Амосов, М. С. Григорьев и Б. Н. Аксенов, Б. А. Королев) была получена после одномоментных операций типа Гарлока и комбинированных типа Льюиса.
Мы никоим образом не хотим умалять значения ранней диагностики локализации опухоли в пищеводе, предоперационной подготовки, метода обезболивания, квалификации и опыта хирурга в течении послеоперационного периода и исходе операции. Однако приведенные данные отчетливо показывают, что результат операции в немалой степени зависит и от ее методики. По нашему мнению, относительно низкая летальность (10%) после резекции пищевода в нашей клинике в значительной мере зависит от применяемых методов операции.
Рассмотрим исходы наших операций (резекции пищевода) в зависимости от локализации опухоли (табл. 14). При опухолях, расположенных в верхне-грудном отделе пищевода, возникло наибольшее количество осложнений и почти 7з оперированных не перенесли операцию. Эти результаты полностью подтверждают данные литературы о редкости резекции пищевода при раке высокой локализации, о большом количестве послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов.
При локализации опухоли в средне-грудном отделе мы получили вполне удовлетворительные непосредственные исходы после резекции пищевода: из 76 оперированных умерло трое (4%).
Однако при резекции по поводу опухоли нижне-грудного отдела пищевода летальность у нас достигает 17,8%.
Чем же объяснить такое значительное несоответствие установившейся в хирургии пищевода закономерности?
В табл. 15 представлены количество резекций пищевода и исход при различных методах операций. При локализации опухоли в нижней трети пищевода из 8 больных, умерших после операции, 7 оперированы по методу Савиных. Однако эти цифры отнюдь не могут порочить метод. Следует учесть, что 6 человек из этого числа умерли до 1955 г. (в первый период), когда шла разработка операции и ее выполняли любому больному раком пищевода без соответствующих показаний. Из 6 больных у трех смерть наступила в результате двустороннего пневмоторакса.
Если исключить из числа 45 больных с локализацией опухоли в нижней трети пищевода 10 оперированных в первый период с 7 неблагоприятными исходами, то на 35 больных с указанной локализацией, оперированных с 1955 г. различными методами строго по установленным показаниям, мы потеряли после операции одного (2,9%). Таким образом, получается полное соответствие наших послеоперационных исходов, зависящих от локализации, результатам, полученным большинством хирургов.
– Ранние – как правило, развиваются в первые 7 суток после операции;
– Поздние – развиваются через различные сроки после выписки из стационара
Со стороны раны:
1. Кровотечение из раны
2. Нагноение раны
3. Эвентрация
4. Послеоперационные грыжи
5. Лигатурные свищи
Со стороны оперированного органа (анатомической области):
– Несостоятельность швов анастомоза (желудка, кишки, бронха и пр.).
– Кровотечение.
– Формирование стриктур, кист, свищей (внутренних или наружных).
– Парезы и параличи.
– Гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны, перитонит, эмпиема плевры и пр.).
Со стороны других органов и систем:
– Со стороны ССС – острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, тромбозы и тромбофлебтиты, ТЭЛА;
– Со стороны ЦНС – острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), парезы и параличи;
– Острая почечная, печеночная недостаточность.
– Пневмония.
Послеоперационные осложнения можно представить в виде схемы
Уход начинается сразу же после окончания операции. Если операция проводилась под наркозом, разрешение на транспортировку дает врач – анестезиолог. При местном обезболивании - больной перемещается на каталку после операции или самостоятельно или с помощью персонала, после чего его транспортируют в послеоперационную палату или в палату на хирургическом отделении.
Постель больного должна быть подготовлена к моменту его прибытия из операционной: застелена свежим бельем, нагрета грелками, на простыни не должно быть складок. Медсестра должна знать в каком положении должен находиться больной после операции. Обычно больные лежат на спине. Иногда после операции на органах брюшной и грудной полостей, больные лежат в положении Фоулера (полусидячее положение на спине с согнутыми в коленных суставах конечностями).
Больных, оперированных под наркозом, перевозят в отделение реанимации (интенсивной терапии) на кровати этого же отделения. Перекладывание с операционного стола на функциональную кровать осуществляется под наблюдением анестезиолога. Находящегося без сознания больного осторожно поднимают с операционного стола и перекладывают на кровать, при этом следует избегать резкого сгибания позвоночника (возможен вывих позвонков) и свисания конечностей (возможны вывихи). Надо так же следить, чтобы не была сорвана повязка с послеоперационной раны и не удалены дренажные трубки. В момент перекладывания больного на кровать и транспортировки могут возникать признаки нарушения дыхания и сердечной деятельности, поэтому сопровождение анестезиолога и медсестры-анестезистки обязательно . Пока больной не придет в сознание, его укладывают горизонтально, голову поворачивают на бок (профилактика аспирации желудочного содержимого в бронхи - медсестра должна уметь пользоваться электроотсосом, чтобы помочь больному при рвоте). Укрывают теплым одеялом.
Для лучшего обеспечения организма кислородом через специальное приспособление подается увлажненный кислород. Для уменьшения кровоточивости оперированных тканей, на область раны кладут пузырь со льдом на 2 часа или груз (обычно герметичный клеенчатый мешочек с песком). Дренажные трубки присоединяются к системе для сбора содержимого раны или полости.
В первые 2 часа больной находится в горизонтальном положении на спине или со спущенным головным концом, так как в этом положении лучше обеспечивается кровоснабжение мозга.
При операциях под спинномозговой анестезией горизонтальное положение сохраняется в течение 4-6 часов из-за опасности развития ортостатической гипотензии.
После того как больной придет в сознание, под его голову подкладывают подушку, а бедра и колени приподнимают для уменьшения застоя крови в икроножных мышцах (профилактика тромбозов).
Оптимальное положение в постели после операции может быть разным, в зависимости от характера и области оперативного вмешательства. Например, больных, перенесших операции на органах брюшной полости, после того как к ним вернется сознание, укладывают в постель со слегка поднятой головой и слегка согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.
Длительное пребывание больного в постели не желательно, ввиду высокого риска осложнений вызванных гиподинамией. Поэтому все факторы, лишающие его подвижности (дренажи, длительные внутривенные вливания), должны быть вовремя учтены. Особенно это касается больных пожилого и старческого возраста.
Четких критериев, определяющих сроки вставания больного с постели нет. Большинству больных разрешается вставать на 2-3 день после операции, но внедрение современных технологий в медицинскую практику изменяет многое. После лапароскопической холецистэктомии разрешается вставать уже вечером, а многие пациенты выписываются на амбулаторное лечение уже на следующий день. Раннее вставание увеличивает уверенность в благоприятном исходе операции, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, особенно, респираторных и тромбозов глубоких вен.
Еще до операции необходимо обучить больного правилам вставания с постели. Вечером или на следующее утро больной уже должен сесть на край кровати, откашляться, подвигать ногами, в постели же он должен как можно чаще менять положение тела, производить активные движения ногами. В начале больного поворачивают на бок, на сторону раны, с согнутыми бедрами и коленями, при этом колени оказываются на краю кровати; врач или сестра помогают больному сесть. Затем, произведя несколько глубоких вдохов и выдохов, больной откашливается, встает на пол, сделав 10-12 шагов вокруг кровати, вновь ложится в постель. Если состояние больного не ухудшается, то больной должен активизироваться в соответствии с собственными ощущениями и указаниями врача.
Сидеть в постели или кресле не рекомендуется из-за опасности замедления венозного кровотока и возникновения тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, что в свою очередь может явиться причиной внезапной смерти вследствие отрыва тромба и тромбоэмболии легочной артерии.
Для своевременного выявления этого осложнения необходимо ежедневно измерять окружность конечности, пальпировать икроножные мышцы в проекции сосудисто-нервного пучка. Появление признаков тромбоза глубоких вен (отек, синюшность кожи, увеличение объема конечности) является показанием для проведения специальных методов диагностики (ультразвуковая доплерография, флебография). Особенно часто тромбозы глубоких вен возникают после травматологических и ортопедических операций, а также у больных с ожирением, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом. Снижению риска тромбозов в послеоперационном периоде способствуют восстановление нарушенного водно-электролитного обмена, профилактическое применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин и его производные), ранняя активизация больного, бинтование нижних конечностей эластическими бинтами перед операцией и в первые 10-12 дней после нее.
