Острая анемия (малокровие) - синдром, характеризующий" быстрым
уменьшением содеражния гемоглобина и эритроцитов в системе кровообраще-
ния. Основные причины: 1) наружная или внутренняя кровопотеря (острая
постгеморрагическая анемия), 2) разрушение эритроцитов в кровяном русле
(гемолитическая анемия); 3) нарушение кровотворения вследствие поражения
костного мозга (острая апластическая анемия).
ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ.Анемия вследствие кровопотери -
наиболее частая форма острого малокровия. Потеря крови из сосудистого
русла может быть видимой (кровотечение из ран, кровавая рвота, носовые,
легочные и маточные кровотечения) и первоначально скрытой, что наблюда-
ется чаще всего при желудочно-кишечных кровотечениях, не всегда сопро-
вождающихся кровавой рвотой или выделением крови из кишечника (меленой),
а также при кровотечениях в полость живота (наиболее частая причина у
женщин - внематочная беременность!) или в плевральную полость (гемото-
ракс, пневмогемоторакс), при больших гематомах в околопочечной клетчатке
и гематомах другой локализации, при расслаивающей аневризме аорты.
Постгеморрагические анемии всегда вторичны. Они могут быть обусловле-
ны деструктивными опухолями, а также поражениями сосудов наследственного
или приобретенного генеза (телеангиэктазии, ангиомы, артериовенозные
аневризмы и другие дисплазии сосудов; васкулиты бакг териального и им-
мунного генеза). Особые группы представляют травматическое кровотечение,
геморрагии из женских половых органов и кровотечения разной локализации,
связанные с геморрагическими диатезами (тромбоцитопения, гемофилия и
др.), приемом антикоагулянтов, ДВСсиндромом (см. Кровотечения, синдром
диссеминированного свертывания и крови).
Минимальная кровопотеря, способная дать выраженную клиническую симп-
томатику, составляет около 1 /8 всего объема циркулирующей крови (для
взрослых - 500-700 мл). Обморочные или коллаптоидные состояния при не-
больших кровотечениях говорят о том, что не вся кровопотеря учтена (нап-
ример, при носовых кровотечениях, особенно начавшихся во время сна,
кровь может заглатываться), либо с тем, что эти состояния связаны с эмо-
циональными факторами (испуг при виде крови и др.).
Симптомы. Головокружение, ооморочное состояние, тошнота, иногда рвота
(при пищеводно-желудочных кровотечениях - с алой кровью или цвета кофей-
ной гущи), бледность кожных покровов, сухость и обложенность языка, жаж-
да, заостренные черты лица, холодный пот, холодные и бледные кисти и
стопы с синевой под ногтями. Пульс малый, частый (при больших кровопоте-
рях нитевидный), артериальное давление резко снижается. Состояние
больных ухудшается в вертикальном положении, переход в которое из гори-
зонтального вызывает усиление головокружения, потемнение в глазах, не-
редко потерю сознания.
Наряду с признаками коллапса могут наблюдаться симптомы, связанные с
основным заболеванием, обусловившим анемию. Так, острая боль в животе,
сочетающаяся с геморрагическими высыпаниями на коже нижных конечностей и
болью в суставах, наблюдается при абдоминальной форме геморрагического
васкулита (болезни Шенлейна-Геноха) - заболевании, часто проявляющемся
профузными кишечными кровотечениями. Сходная картина, но без артралгий и
кожных высыпаний может наблюдаться при кишечной инвагинации. Эпигаст-
ральная боль с явлениями коллапса отмечается при обострениях, пенетрации
или перфорации язв желудка или двенадцатиперстной кишки, осложняющихся
кровотечениями. Вместе с тем кровотечения из язв и эрозий могут наблю-
даться и при полном отсутствии болевых ощущений. Боль в нижней части жи-
вота с картиной острой кровопотери отмечается при внематочной беременно-
сти, разрывах кист яичников, почечной колике с гематурией; боль в пояс-
нице - при кровоизлияниях в околопочечную клетчатку; загрудинная и меж-
лопаточная боль - при расслаивающей аневризме аорты и инфаркте миокарда,
осложненном кардиогенным шоком и острыми кровоточащими язвами желудка;
острая кратковременная боль в грудной клетке с выраженной одышкой - при
гемотораксе или пневмотораксе.
Наличие геморрагий разной локализации в момент обследования и по
анамнестическим данным говорит о наличии геморрагического диатеза или
приобретенных системных нарушениях гемостаза (см. Кровотечения; кровото-
чивость множественная, синдром дессеминированного свертывания крови).
Тяжесть состояния у больного зависит не только от величины кровопоте-
ри, но и от скорости убыли крови из сосудистого русла и места, откуда
исходит кровотечение, а также от тяжести основного заболевания, выражен-
ности общей интоксикации.
В начальной фазе острой постгеморрагической анемии, которая может
длиться до суток, степень анемизации по анализам периферической крови и
гематокритному показателю не соответствует тяжести кровопотери. При кро-
вопотере уменьшается объем циркулирующей крови в целом, поэтому первона-
чально не изменяется соотношение в ней плазмы и эритроцитов, не снижает-
ся концентрация гемоглобина. И лишь позже, когда происходит замещение
потерянной крови тканевой жидкостью, наступает гемодилюция, вследствие
чего в анализируемом объеме крови уменьшается содержание гемоглобина и
эритроцитов. Значительно быстрее гемодилюция наступает при лечении
оольных кровезамещающими солевыми и коллоидными растворами, внутривенном
введении растворов общего белка крови, альбумина (искусственная или сти-
мулированная гемодилюция).
На начальном этапе острой постгеморрагической анемии о тяжести крово-
потери следует судить не по уровню гемоглобина и содержанию эритроцитов
в анализе крови, а по снижению объема циркулирующей крови. Ориентировоч-
но об этом можно судить по шоковому индексу, т.е. по отношению частоты
пульса к уровню систолического артериального давления. При существенных
кровопотерях этот индекс превышает 1, а при больших - 1,5, т.е. чем выше
индекс, тем значительнее кровопотеря. Вместе с тем этот показатель нес-
пецифичен именно для кровопотери. поскольку он нарастает при всех видах
шока и коллапса.
Неотложная помощь. Оказание помощи начинают с мер, направленных на
остановку кровотечения: механические способы - наложение жгута, давящих
повязок, прижатие кровоточащих сосудов, тампонада носа и т.д. (см. Кро-
вотечения). Используют препараты, способствующие локальной остановке
кровотечения: наложение на место кровотечения гемостатической губки или
фибринной пленки с тромбином или без него, биоклея, орошение места кро-
вотечения 5% аминокапроновой кислотой, 0,025% раствором адроксона (до 5
мл). При кровотечениях, связанных с патологией печени и передозировкой
антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин, пелентан, фенилин и
др.), внутримышечно вводят викасол по 1,5-3 мл I % раствора. Применение
аминокапроновой кислоты внутрь и внутривенно (100мл5% раствора) показано
при всех видах кровотечения, кроме тех, которые обусловлены синдромом
диссеминированного свертывания крови, когда этот препарат строго проти-
вопоказан. Следует избегать его введения и при почетных кровотечениях,
так как после этого в мочевых путях образуются сгустки крови, возникает
почечная колика, а иногда и анурия.
Восполнение потери крови и борьбу с коллапсом следует начинать со
струйного внутривенного введения кристаллоид ных растворов - 0,9% раст-
вора хлорида натрия, раствора Рингера, 5% глюкозы, лактосола и др. (при
обильной кровопотере эти растворы можно одновременно вводить в 2-3 ве-
ны). На догоспитальном этапе при резко выраженном падении артериального
давления в эти растворы однократно можно ввести 1-2 мл 0,2% раствора но-
радреналина. Если нет критического падения артериального давления, вве-
дение норадреналина противопоказано.
Объем вводимых внутривенно кристаллоидов должен значительно превышать
объем кровопотери. Вслед за введением для поддержания гемодинамики внут-
ривенно капельно вводят 5% раствор альбумина (100 мл и более) или колло-
идные кровезаменители осмотического действия - полиглюкин (декстран,
макродекс) от 400 до 800 мл и более или желатиноль до 1000 мл и оолее в
зависимости от тяжести кровопотери и степени нарушения гемодинамики. При
снижении диуреза и признаках нарушения микроциркуляции в органах следует
ввести 400-800 мл реополиглюкина внутривенно капельно. Все коллоидные
растворы следует вводить только после обильного введения солевых раство-
ров (в противном случае они вызывают дегидратацию тканей и могут спо-
собствовать глубоким метаболическим нарушениям, углублению почечной не-
достаточности, развитию ДВС-синдрома). Оптимальное соотношение объемов
вводимых кристаллоидных растворов к коллоидным - 2:1 или 3:1. Коллоидные
растворы частично могут заменяться трансфузиями плазмы крови, нативной
или сухой разведенной. Для улучшения микроциркуляции в органах после
стабилизации артериального и центрального венозного давления можно вво-
дить трентал - 5 мл 2% раствора внутривенно капельно и альфа-адренолити-
ческие препараты - фентоламин по 0,025 г повторно и др.
К переливаниям крови (свежей, со сроком хранения менее 3 дней) следу-
ет прибегать только при больших кровопотерях (у взрослых - более 1-1,5
л), причем гемотрансфузии должны использоваться сдержанно - для замеще-
ния потери эритроцитов и поддержания уровня гемоглобина выше 70-80 г/л;
для восстановления объема циркулирующей крови, внесосудистой жидкости, а
также электролитов должны использоваться перечисленные выше кристаллоид-
ные, коллоидные и белковые растворы.
Следует помнить, что введение
больших количеств консервированной крови может сопровождаться рядом
серьезных осложнений и усугублять нарушения микроциркуляции в органах.
Госпитализация. Больных острой постгеморрагической анемией направляют
в стационары соответствующего профиля - хирургические, травматологичес-
кие, акушерско-гинекологические и др. Транспортируют только в положении
лежа в утепленном транспорте, желательно в специализированных противошо-
ковых или реанимационных машинах, в которых во время перевозки возможно
проведение инфузионной терапии.
В стационаре обеспечивают окончательную остановку кровотечения, реша-
ют вопрос о необходимости выполнения для этого хирургического вмеша-
тельства; перед его проведением осуществляют интенсивную инфузион-
но-трансфузионную терапию для выведения больного из состояния острой ги-
поволемии. Признаками продолжающегося внутреннего кровотечения являются
нестабильность гемодинамики, повторное падение артериального и цент-
рального венозного давления, несмотря на продолжающуюся инфузионную те-
рапию, быстро прогрессирующее снижение содержания в плазме гемоглобина и
гематокритного показателя.
После купирования кровотечений и стабилизации гемодинамики проводят
лечение железодефицитной анемии препаратами железа: при глубокой анеми-
зации (гемоглобин менее 40 г/л) в первые 3-4 дня внутривенно вводят по-
лифер (по 200-400 мл в сутки), ферковен по 2-5 мл или феррум лек по
2,5-10 мл (вводить медленно). При более легкой анемизации предпочти-
тельнее пользоваться препаратами железа внутрь; для этого назначают 3
раза в день по 1-2 таблетки (драже) любого из следующих препаратов -
феррокаль, ферроплекс, ферамид, ферроцерон и др. Можно комбинировать
внутривенные или внутримышечные введения препаратов железа в первые 3-4
дня с последующим назначением их внутрь (длительное парентеральное вве-
дение может давать осложнения). К трансфузиям свежезаготовленной консер-
вированной крови или эритроцитной взвеси прибегают лишь при тяжелой ане-
мизации и прекращают их при повышении содержания гемоглобина в крови вы-
ше 60-70 г/л. Противопоказаны при постгеморрагической анемии витамин
В12, фолиевая кислота и другие стимуляторы кроветворения, применяемые
при других видах малокровия.
АНЕМИИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ. Острый гемолитический криз может быть обуслов-
лен врожденной (наследственной) неполноценностью эритроцитов (аномальные
гемоглобины, нарушения структуры стромы, недостаточность глюкозо-6-фос-
фатдегидрогеназы и др.), агглютинацией или разрушением эритроцитов анти-
телами (иммунные гемолитические анемии), трансфузиями несовместимой (не-
совместимость по АВО или резус-фактору) или бактериально загрязненной
крови, интенсивным повреждением эритроцитов при микроваскулитах (микро-
ангиопатическая гемолитическая анемия, гемолитико-уремический синдром у
детей), отравлением ядами гемолитического действия и внутривенным введе-
нием гипотонических растворов. При ряде наследственных гемолитических
анемий тяжелый острый гемолиз может провоцироваться приемом лекарств
(сульфаниламидов, хинидина и др.), большими физическими нагрузками (мар-
шевая гемолитическая анемия), большими перепадами атмосферного давления
(подъемы в горы, полет на негерметизированных самолетах и планерах, па-
рашютный спорт). Иммунные гемолитические анемии часто провоцируются при-
емом лекарств (гаптеновые формы), вирусными инфекциями, охлаждением ор-
ганизма, иногда прививками.
Симптомы. Интенсивное внутрисосудистое разрушение эритроцитов (гемо-
литический криз) характеризуется быстрым развитием общей слабости, боли
в пояснице, озноба и повышения температуры тела, мозговых явлений (голо-
вокружение, потеря сознания, менингеальные симптомы и нарушения зрения и
др.), боли в костях и суставах. Появляется общая бледность, сочетающаяся
с желтушным окрашиванием склер и слизистых оболочек вследствие гемолиза.
При многих формах возникает острая почечная недостаточность вплоть до
полной анурии и уремии. При резко сниженном диурезе в коричневой, насы-
щенно желтой моче могут определяться белок, цилиндры. В крови снижено
плазма может быть желтушной или розового цвета. Содержание ретикулоцитов
в крови резко повышено; нарастают уровни в плазме крови непрямого били-
рубина, свободного гемоглобина, остаточного азота и мочевины. При обост-
рениях хронических форм гемолитической анемии обычно пальпируется увели-
ченная селезенка. Все формы острого внутрисосудистого гемолиза сопровож-
даются более или менее выраженными признаками синдрома диссеминированно-
го внутрисосудистого свертывания крови (см.), при некоторых из них наб-
людаются тромбоэмболические осложнения, инфаркты в органах и в костях с
сильным болевым синдромом. При постановке диагноза важен учет популяци-
онно-географических факторов. Многие гемоглобинопатии встречаются преи-
мущественно в странах Средиземноморья, Африки и Ближнего Востока, а так-
же в странах, где много выходцев из этих регионов (Центральная и Южная
Америка). В СССР талассемия и некоторые другие виды распространены в ос-
новном в Закавказье и Средней Азии.
Неотложная помощь. Согревание тела (грелки), внутривенное введение
100-200 мг преднизолона (метипреда) и 10000 ЕД гепарина (для деблокиро-
вания микроциркуляции и предупреждения тромбоэмболий).
Госпитализация. Быстрая доставка больного в гематологический стацио-
нар, где уточняют патогенез гемолитической анемии и при необходимости
трансфузионной терапии подбирают совместимые донорские эритроциты. Пос-
ледние вводят в виде отмытой эритроцитной взвеси, лучше после 5-6 дней
хранения. При отравлениях гемолитическими ядами и многих иммунных формах
показан лечебный плазмаферез для быстрого удаления из крови вызвавшего
гемолиз агента, антиэритроцитарных антител и иммунных комплексов. Транс-
фузионная терапия должна проводиться по жизненным показаниям с большой
осторожностью, так как она может усилить гемолиз, спровоцировать его
вторую волну.
АНЕМИЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ - синдром, характеризующийся снижением продукции
в костном мозге всех клеток крови, резким снижением содержания в крови
эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (пан-
цитопения). Диагноз правомочен только при исключении острого лейкоза,
т.е. при отсутствии бластных клеток как в периферической крови, так и
выраженного нарастания их содержания в пунктате костноыго мозга. Аплас-
тические анемии подразделяются на 2 подгруппы: 1) миелотоксические, выз-
ванные действием химических веществ или лекарств, вызывающих гибель
костного мозга: 2) иммунные иди иммунно-токсические, связанные с аутоаг-
рессией антител против клеток костного мозга (к этой группе относятся и
гаптеновые формы, обусловленные приемом лекарств - амидопирина, левоми-
цетина и др.). К первой подгруппе относятся формы, связанные с проникаю-
щей радиацией (см. Лучевая болезнь), с отравлением бензолом и ле-
карственными препаратами цитотоксического действия, ко второй - все дру-
гие медикаментозные фсфмы. Более редки семейные и врожденные апластичес-
кие анемии, а также гипопластические анемии эндокринного генеза (при ги-
потиреозе и др.).
Симптомы. В большинстве случаев апластические анемии развиваются пос-
тепенно. Больные обычно в течение длительного времени адаптируются к ма-
локровию и обращаются за неотложной медицинской помощью лишь при резком
ухудшении состояния здоровья, нередко возникающем внезапно; чаще всего
оно связано с развитием геморрагий - обильных носовых, маточных или же-
лудочно-кишечных кровотечений (вследотвие тромбоцитопении), что приводит
к быстрому усилению малокровия. Вторая причина ухудшения состояния -
присоединение инфекции (пневмонии, отита, острого лиелонефрита и др.)
или сепсиса вследствие лейкопении, нейтропении и иммунной недостаточнос-
ти. Для острой фазы апластического малокровия характерно сочетание ане-
мии с кровоточивостью (положительные пробы на ломкость капилляров - щип-
ка, жгута, резинки, баночной), тромбоцитопенией, лейкопенией, гранулоци-
топенией и нередко инфекционными осложнениями (стоматит, некротическая
ангина, пневмония, отит, пиелонефрит и т.д.). Окончательный диагноз ус-
танавливают после исследований периферической кроят, ксм7"а выявляют
значительное снижение содержания не только гемоглобина и эритроцитов, но
и всех других клеток крови (лейкоцитов, тромбоцитов) и костного мозга,
что необходимо для отграничения апластической анемии от острого лейкоза.
Неотложная помощь. При наличии кровотечений проводят локальную и об-
щую гемостатическую терапию (см. лечение кровотечений и постгеморраги-
ческой анемии). Во всех случаях немедленно вводят внутривенно преднихмюн
или мстипред (60-100 мг), отменяют все препараты, которые принимались
больным до развития анемии и которые могли ее вызвать или усугубить (ци-
тостатики, амидопирин, левомицетин и др.).
Госпитализация немедленная в гематологическое отделение, где проводят
трансфузионную терапию, лечение глюкокоргикоидами и стеровдными гормона-
ми анаболического действия, трансфузионную терапию и решают вопрос о
проведении спленэктомии.
Этиология . Не говоря о травматических кровотечениях в результате ранении и иных травм, когда кровонотеря происходит при травматическом нарушении целости сосудов, сердца, внутренних органов, ведению врача подлежат чаще всего больные с тяжелыми внутренними и наружными кровотечениями, вызванными спонтанным разрывом аорты н сердца, разрывом трубы при внематочной беременности, больные с кровотечениями при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при раке, полипозе желудка, при инфекциях (спонтанный разрыв селезенки при малярии, возвратном тифе, кровотечения из брюшнотифозных язв кишечника), пищеводными кровотечениями при циррозах печени и других формах воротновенной гипертонии, геморроидальными кровотечениями, легочными кровотечениями, большими почечными кровотечениями (см. соответствующие главы книги), носовыми кровотечениями, различными кровотечениями при общих геморрагических диатезах.
Патогенез
. Внезапная смерть наступает при чрезмерной потере крови, делающей невозможным достаточное кровоснабжение мозга и т. д. Смерть может последовать не собственно от кровонотери, а от других причин, связанных с кровотечением, например, от асфиксии при легочных, кровотечениях, от остановки сердца при тампонаде его и т. д. Большое значение при этих кровопотерях, например, при тампонаде сердца, имеют неизбежно возникающие нервнорефлекторные нарушения.
Если больной остается в живых, наступает тяжелый коллапс с недостаточной подачей крови к сердцу и недостаточным наполнением аорты, сонных артерий и т. д.; падение давления в sinus caroticus раздражает симпатический нерв, -отсюда тахикардия, сужение периферических сосудов (с бледностью кожи и иногда повышением артериального давления), расширение зрачков, выбрасывание сахара в кровь из печени, поты. Аноксия мозга вызывает одышку. Из селезенки и других кровяных депо поступают в сосуды резервы крови, а в ближайшие часы и тканевая жидкость (что вызывает жажду), чем до известной степени восполняется кровопотеря.
Приобретая более затяжное течение, анемия в результате кровопотери по патогенезу сближается с анемиями от недостатка железа (см. ниже).
Клиническая картина. Больные жалуются на одышку, сердцебиение, тяжесть в области сердца, повышенную жажду (вследствие обезвоживания тканей), зябкость.
{module директ4}
При взгляде на больного поражает бледность, бескровность кожи и слизистых. В самых тяжелых случаях, без срочного вмешательства заканчивающихся смертью, лицо приобретает восковой, желтый цвет, свойственный обескровленным тканям (как у трупа). Зрачки расширены, иногда больные слепнут (специфические элементы сетчатки весьма чувствительны к аноксемии). Больной ловит воздух, грудь высоко вздымается, артерии пульсируют, как при аортальной недостаточности; кожа суха или покрыта холодным потом, тургор ее понижен; подкожно введенный солевой раствор быстро всасывается, температура тела понижена. Сознание нередко сохраняется полностью до самой смерти. Кровяное давление, артериальное и венозное, падает иной раз до катастрофически низких цифр. Нередко отмечается тошнота и рвота (от малокровия мозга).
Исследование крови в первые часы указывает на нормальное содержание гемоглобина и эритроцитов; позднее показатели красной крови снижаются, особенно показатель гематокрита (Масса эритроцитов в единице объема крови, равная в норме 45%, определяется путем центрифугирования крови в условиях, предотвращающих ее свертывание, в особом аппарате-гематокрите-или в центрифужной пробирке с делениями), свертываемость крови ускорена из-за всасывания тканевой тромбокиназы. При всасывании крови из кишечника можно обнаружить преходящую азотемию; развивается также постгеморрагический лейкоцитоз, ретикулоцитоз. Снижение показателя гематокрита указывает на поступление в ток крови разводящей компенсирующей жидкости; если и в дальнейшем показатель гемоглобина падает, то это говорит, например, у больного с язвенным кровотечением, о продолжающейся значительной геморрагии.
Диагноз большей частью легок, однако ошибки возможны. Иногда кровотечение, например, при язве двенадцатиперстной кишки, остается незамеченным, если оно не сопровождалось кровавой рвотой или еще не наступило мелены, а также если больной не обратил внимания на особенности стула. Такие больные могут жаловаться, например, на внезапно наступившую дурноту, головокружение или даже обморок, или же на припадок стенокардии, вызванный острым малокровием, в результате чего желудочный (язвенный) больной ошибочно может трактоваться как сердечный. Напротив, уремическая одышка при наличии большой анемии может трактоваться как анемическая. Следует помнить, что термин «острое малокровие» применим только к действительно бурно наступающим анемиям в результате кровотечения (реже-вследствие бурного гемолиза, распада крови) и не должен применяться к больным с тяжелыми затяжными анемиями.
Лечение . Необходимо, с одной стороны, прекратить кровотечение, для чего могут понадобиться или самые разнообразные мероприятия хирургического характера (перевязка сосудов при ранениях, резекция желудка при язвенном кровотечении, сплензктомия при разрыве селезенки и т. п.), или общие срочные меры: переливание крови в гемостатической дозе, вливание в вену гипертонических растворов хлористого натрия, глюкозы, хлористого кальция, глюконата кальция, витамина К; восполнить убыль крови возможно различными, наиболее физиологичными, коллоидальными растворами, преимущественно капельным способом (переливание крови в большей дозе, также плазмы, сыворотки, заменителей плазмы, солевого раствора и т. д.). Подробности см. в курсах хирургии, а также в отдельных главах этого учебника.
Виды кровотечения. Острое малокровие
Виды кровотечения
Кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным и паренхиматозным.
В случае артериального кровотечения кровь ярко-красного (алого) цвета, бьет из поврежденного сосуда прерывистой струей. Такое кровотечение представляет большую опасность из-за быстрой кровопотери.
При венозном кровотечении кровь темно-красного цвета, вытекает она непрерывной струей.
В случае капиллярного кровотечения кровь сочится из раны каплями.
Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждении внутренних органов (печени, почек и др.).
Кровотечение, которое происходит из открытой раны, называют наружным. Кровотечение, при котором кровь вытекает из сосуда в ткани и полости тела (грудную, брюшную и др.), называют внутренним.
Принято различать первичное и вторичное кровотечение.
Первичное кровотечение происходит сразу после травмы.
Вторичное кровотечение начинается через определенное время после нее вследствие выталкивания тромба, закупорившего сосуд, или в результате ранения сосуда острыми осколками кости или инородными телами. Причиной вторичного кровотечения могут быть неосторожное оказание первой медицинской помощи, плохая иммобилизация конечности, тряска пострадавшего при транспортировании, развитие в ране нагноения.
Острое малокровие
Опасность кровотечения для здоровья и жизни человека определяется количеством излившейся крови, быстротой кровотечения, возрастом пострадавшего, характером сопутствующих поражений и др. Для взрослого человека угрожающей для жизни является кровопотеря 1,5-2 л. Кровотечение является основной причиной смерти на поле боя, и поэтому главным мероприятием первой помощи раненым является временная остановка кровотечения.
При острой кровопотере у пострадавших отмечаются потемнение в глазах, одышка, головокружение, шум в ушах, жажда, тошнота (иногда рвота), побледнение кожных покровов, особенно конечностей, и губ. Пульс частый, слабый или почти не прощупываемый, конечности холодные. Иногда наблюдается обморок.
В случае повреждения легких, желудочно-кишечного тракта или мочеполовых органов кровь может быть соответственно в мокроте, рвотных массах, испражнениях и в моче.
Большая кровопотеря приводит к утрате пострадавшим сознания. Потеря крови, как уже отмечалось, является основной причиной смерти на поле боя.
При острой кровопотере после остановки кровотечения следует для восполнения недостатка циркулирующей крови ввести в организм большое количество жидкости. Раненым дают пить крепкий чай, кофе, воду. Следует помнить, что при ранении внутренних органов живота пить пострадавшему давать нельзя.
В целях улучшения кровоснабжения мозга и других жизненно важных органов нужно приподнять ноги пострадавшего. Раненого следует согреть.
Кровопотерю восполняют путем переливания раненым крови, плазмы крови, кровезамещающих жидкостей. Им показана дача кислорода.
В случае ранения капилляров, венозных сосудов и мелких артерий кровотечение может останавливаться самопроизвольно в результате закупорки сосуда сгустком крови.
Опасность кровотечения для здоровья и жизни больного определяется рядом моментов. Прежде всего, громадное значение имеет количество излившейся крови. Даже небольшое кровотечение в полость черепа опасно, так как оно дает нарушение функции центральной нервной системы и может повести к тяжелым расстройствам (потеря сознания, нарушение кровообращения и дыхания).
Тяжелые нарушения сердечной деятельности в виде сердечной блокады могут наступить и при кровоизлиянии в перикард (см. «Раны сердца»). Незначительного размера кровотечения (200-400 мл) вне этих полостей могут почти не отразиться на общем состоянии взрослого больного, кровотечение же большего размера является уже угрожающим жизни.
Второй весьма важный момент - быстрота истечения крови. С этой точки зрения, особенно опасны артериальные кровотечения из таких артерий, как сонная, когда потеря 400-800 мл крови бывает смертельной, тогда как послеродовые кровотечения и с большей потерей крови обычно переносятся без опасности для жизни. Громадное значение имеют также возраст, пол и общее состояние раненого. Особенно плохо переносят кровотечения дети: излияние 250-300 мл крови для ребенка в возрасте 1 года может быть уже смертельным. Лучше всего кровотечение переносят женщины, хуже - мужчины, плохо переносят кровотечение слабые, истощенные больные и т. д.
Симптомы . Независимо от вида кровотечения (наружное или внутреннее) картина острого малокровия на почве кровотечения будет достаточно характерна. Наиболее частые жалобы больного: слабость, одышка, жажда, потемнение в глазах, звон в ушах, головокружение, временами потеря сознания. При объективном осмотре больного прежде всего бросается в глаза бледность кожных покровов, особенно хорошо заметная на конечностях и ушах, становящихся восковидно-белыми. Кроме бледности, отмечается похолодание кожи, особенно на конечностях, и липкий холодный пот. Пульс у больного слабеет, становится мягким, очень частым, даже с трудом сосчитываемым и неуловимым (нитевидный пульс), кровяное давление и температура падают, дыхание учащается. При продолжении кровотечения у больного развиваются синюха, потеря сознания, появляются общие судороги, а затем следует смерть.
Первая помощь . Мерами помощи при остром малокровии являются, прежде всего, остановка кровотечения одним из способов, о которых говорилось выше. Так как причиной смерти от кровотечения может быть, прежде всего, недостаточность количества жидкости в кровеносном русле, затрудняющая работу сердца, то обычно после остановки кровотечения стараются восполнить недостаток жидкости в организме путем ее обильного введения. Сюда относятся обильное питье (если больной в сознании), вливание физиологического раствора под кожу, клизмы из физиологического раствора, капельные клизмы. Основной мерой помощи при остром малокровии является переливание 1-2 л крови или кровезаменителей сначала струйным, а затем более медленным (капельным) способом. Капельное переливание крови или плазмы (но не физиологического раствора или раствора глюкозы) применимо и в тех случаях, кода малокровие нарастает, а остановить кровотечение не удается (внутренние кровотечения).
Так как недостаточность кровообращения прежде всего сказывается на жизненных центрах мозга и на сердце, то принимают меры к преимущественному снабжению этих областей.
Меры помощи при остром малокровии на почве обильных кровотечений применяются фельдшером только как временные, для возможности транспортирования больного в хирургический стационар или до прибытия хирурга.
Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964
Острое малокровие наблюдается при потере организмом значительного количества крови. Потеря даже полутора литров крови представляет большую опасность для жизни человека.
При остром малокровии пострадавший жалуется на слабость, отмечаются бледность, запавшие глаза, пульс слабый и учащенный; больной выглядит осунувшимся, апатичным, на лбу у него выступает холодный пот. Иногда происходят непроизвольные мочеиспускание и опорожнение кишечника. Из-за острого малокровия, вызванного потерей крови, наступает шок. Наконец, пострадавший падает в обморок и теряет сознание.
Объясняется это тем, что в результате уменьшения объема крови в кровеносной системе органы тела страдают из-за недостаточного снабжения кислородом; сильнее всего это сказывается на деятельности мозга и обмене веществ. Несмотря на целый ряд адаптационных защитных механизмов, мозг и гормональная система не в состоянии уравновесить патологические перемены, происходящие в организме. Если и в этой фазе пострадавшему не будет оказана соответствующая помощь, то в результате паралича расположенных в продолговатом мозгу дыхательного и кровеносного центров, обусловленного недостатком кислорода, наступит смерть.
Первая помощь. При значительной кровопотере необходимы срочные меры. Даже если кровотечение остановлено, тем не менее, на рану следует наложить давящую повязку. Пострадавшему расстегивают одежду, воротник. При сохранении сознания и отсутствии ранений пищеварительного тракта больного следует напоить чаем; черный кофе в таких случаях не рекомендуется. Затем пострадавшего укладывают на спину с несколько опущенной головой, руки и ноги приподнимают и даже подвешивают. Такое положение способствует кровоснабжению мозга и тем самым поддерживает его деятельность.
Только остановив кровотечение, начинают перевязку раны. Сначала кожу вокруг раны несколько раз протирают марлей или ватой, смоченной дезинфицирующим раствором. Такая обработка является эффективной в борьбе с проникновением бактерий в рану из окружающих участков кожи. Рану нельзя промывать водой, а тем более спиртом или йодной настойкой. Дезинфицирующий раствор, попадая в рану, обусловливает гибель поврежденных клеток, вызывает сильную боль.
На рану нельзя накладывать мазь, засыпать ее порошком. Запрещается класть непосредственно на рану вату.
Кроме ран, связанных с различного рода кровотечениями, специалист может получить и травму, связанную с растяжением связок или вывихом суставов, а также различными переломами костей опорно-двигательного аппарата (например, в ходе занятий силовыми единоборствами, занятий в горах, десантной подготовки и т.д.).
