16357 0

При раке ободочной кишки объём резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до колэктомии, т.е. удаления всей ободочной кишки. Наиболее часто выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки, сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию (рис. 1), субтотальную резекцию ободочной кишки. Эти операции отличаются друг от друга объёмом резекции ободочной кишки, анатомией пересекаемых сосудов и, в соответствии с этим, удаляемой зоной лимфогенного метастазирования.

Рис. 1. Схема резекции толстого кишечника при раке различной локализации: а - резекция сигмовидной кишки; б - левосторонняя гемиколэктомия; в - правосторонняя гемиколэктомия; г - резекция поперечной ободочной кишки.

Дистальная резекция сигмовидной кишки заключается в резекции дистальных двух третей сигмовидной кишки и верхней трети прямой кишки с перевязкой сигмовидных и верхнепрямокишечных сосудов. Восстановление толстой кишки осуществляют путём формирования сигморектального анастомоза.

Сегментарная резекция сигмовидной кишки - резекция средней части сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных сосудов и формированием анастомоза.

Левосторонняя гемиколэктомия предусматривает удаление левой половины ободочной кишки (сигмовидной, нисходящей и дистальной половины поперечной ободочной кишки) с перевязкой и пересечением нижних брыжеечных сосудов и формированием трансверзоректального анастомоза.

Резекция поперечной ободочной кишки предполагает перевязку и пересечение средней ободочной артерии у её основания и формирование анастомоза.

Правосторонняя гемиколэктомия заключается в удалении слепой кишки с дистальной частью подвздошной кишки (10-15 см), восходящей ободочной и проксимальной трети поперечной ободочной кишки с перевязкой и пересечением подвздошно-ободочных сосудов, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии. Восстановление кишечной непрерывности осуществляют путём формирования илеотрансверзоанастомоза.

Субтотальная резекция ободочной кишки - удаление всей ободочной кишки, за исключением самой дистальной части сигмовидной кишки, с формированием илеосигмоидного анастомоза. При этом пересекают все основные сосуды, питающие ободочную кишку.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объёмы резекции. Так, при раке сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях показана левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзоректального анастомоза. При раке нисходящего отдела или левого изгиба показана дистальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим формированием асцендоректального анастомоза.

При такой же ситуации, но при правосторонней локализации опухоли показана проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмоидного анастомоза. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки и наличии лимфогенных метастазов объём резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом. Если опухоль расположена в правом или левом изгибе ободочной кишки, выполняют соответственно типичную право- или левостороннюю гемиколэктомию. При поражении лимфатических узлов показана соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинированные операции. Современная техника операции, особенности анестезии и интенсивной терапии позволяют выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного пространства. Использование интраоперационного УЗИ способствует лучшему дифференцированию истинного прорастания опухоли от перифокального воспаления расположенных рядом органов.

В последние годы наряду с резекцией кишки всё шире применяют удаление отдалённых метастазов, в частности различные по объёму и технике резекции печени (так называемая полная циторедукция). Паллиативные резекции (неполную циторедукцию) также следует применять при отсутствии противопоказаний, стараясь по возможности избегать симптоматического хирургического вмешательства (формирования колостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа. Это возможно при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.

При формировании анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др. Если нет уверенности в надёжности толстокишечного анастомоза, следует формировать проксимальную колостому.

При осложнениях опухоли во время срочных операций на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе целесообразно не только устранить возникшие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором - восстановить естественный кишечный пассаж. К таким способам хирургического лечения относят операцию фон Микулич-Радецкого с формированием двуствольной колостомы и операцию Гартмана - формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пас сажа производят через 2-6 мес по нормализации состояния больных.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Показания: рак 11Б-III стадий, левосторонний ослож­ненный неспецифический язвенный колит, полипоз с ма-лигнизацией, осложненный дивертикулит и др.

При этой операции удаляют левую треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную кишку до средней или нижней трети (рис. 25), с наложением трансверзосигмоидного анастомоза (неполная левосторонняя гемиколэктомия), чаще удаляют всю сигмовидную ободочную кишку до прямой кишки (рис. 26) с наложением трансверзоректаль-ного анастомоза или с илеоколопластикой (полная лево­сторонняя гемиколэктомия).

Операция: широкая срединная лапаротомия. По вскры­тии брюшной полости производят ревизию. Уточняют характер и распространение патологического процесса. Намечают объем операции.

Петли тонкой кишки отодвигают вправо и отгоражива­ют влажным полотенцем.

Для мобилизации левой половины ободочной кишки сигмовидную ободочную кишку отводят к средней линии. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у кор­ня брыжейки сигмовидной ободочной кишки вдоль левого бокового канала, продлевая разрез под контролем зрения книзу до прямой кишки и кверху по наружному краю нисходящей ободочной кишки до левого изгиба (рис. 27, а). Чтобы облегчить рассечение брюшины и ее отслойку, под нее предварительно вводят на всем протяжении 0,25% ра­створ новокаина в количестве 100-120 мл.

Рис. 26. Полная лево­сторонняя гемиколэктомия (перевязана ниж­няя брыжеечная арте­рия с наложением трансверзоректального анастомоза (схема).

Рис. 25. Неполная ле­восторонняя гемиколэктомиӏ (перевязаны левая ободочная и сиг-мовидная артерии) с наложением трансверзосигмовидного анасто­моза (схема).

Забрюшинную клетчатку вместе с брыжейкой смеща­ют тупфером в сторону кишки. При этим у корня бры-жейки сигмовидной ободочной кишки в забрюшинном пространстве обнажается мочеточник, который отводят кнаружи, чтобы его не повредить пӀи манипуляциях. Сигмовидную ободочную кишку отводят кнаружи, при этом брыжейка ее слегка натягивается, что позволяет свободно рассечь внутренний листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки, где обнажает­ся нижняя брыжеечная артерия и ее ветви.

При неполной гемиколэктомии нижнюю брыжеечную артерию сохраняют, а пересекают между зажимами и перевязывают только одну-две верхние сигмовидные артерии (кроме нижней) и левую ободочную артерию у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии (рис. 27, б). При гемиколэктомии по поводу рака с целью профилактики гематоген­ного метастазирования целесообразно вначале перед мобилизацией кишки пе­ревязать указанные сосуды на протя­жении. С этой же целью, особенно при распадающемся раке, рекомендуется перевязать кишку двумя марлевыми полосками на 3-4 см выше и ниже опухоли. При не­полной гемиколэктомии сохраняют нижнюю сигмовидную артерию и верхнюю прямокишечную артерию, питающую верхние отделы прямой кишки.

При полной гемиколэктомии (см. рис. 26) нижнюю брыжеечную артерию пересекают между зажимами у места ее отхождения от аорты и перевязывают двумя шелковыми лигатурами (б/О). Разрез внутреннего листка брыжейки сигмовидной кишки продолжают книзу до прямой кишки и кверху, на брыжейку левой трети поперечной ободоч­ной кишки, при этом обнажается нижняя брыжеечная вена, которую также пересекают между зажимами и пе­ревязывают шелком.Следующим этапом операции является мобилизация ле­вого изгиба ободочной кишки и левой трети поперечной обо­дочной кишки. Для этого пересекают между зажимами и перевязывают шелком диафрагмально-ободочную связку и далее - желудочно-ободочную связку до средней трети поперечной ободочной кишки, сохраняя сосуды большой кривизны желудка. При выделении левого изгиба требу­ется осторожность, чтобы не повредить сосуды селезенки и хвоста поджелудочной железы. В связи с этим попе­речную ободочную кишку и нисходящую ободочную кишку слегка натягивают книзу и кнутри, благодаря чему облегча­ется доступ к диафрагмально-ободочной и желудочно-обо­дочной связкам. Большой сальник отсекают ножницами до уровня резекции левой трети поперечной ободоч­ной кишки с перевязкой сосудов шелком 4/0 (при р а-к е большой с а л ь н и к у д а л я ю т п о л н ос т ь ю).

Рис. 27. Левосторонняя гемиколэктомия. Этапы операции.

а - рассечение брюшины ле­вого бокового канала, диаф-рагмально-ободочной и части желудочно-ободочной связки с перевязкой сосудов; б - рассечение брыжейки сигмо-видной ободочной кишки и части брыжейки поперечной ободочной кишки с пересе­чением и перевязкой левой ободочной и сигмовидной ар­терий и вен (пунктиром обо­значены границы резекции):

1 - левая ободочная арте­рия; 2 - сигмовидная арте­рия

После мобилизации сигмовидной ободочной, нисходя­щей ободочной кишки и левого изгиба с левой третью поперечной ободочной кишки проверяют достаточность кровоснабжения остающихся верхнего и нижнего отрез­ков и в пределах здоровых, хорошо кровоснабжаемых участков, накладывают кишечные зажимы на левую треть поперечной ободочной кишки (ближе к левому изгибу) и на мобилизованный отрезок сигмовидной обо­дочной кишки или

ректосигмовидный отдел (жесткие за­жимы на удаляемую часть, мягкие - на остающиеся концы кишки). Кишку пересекают между зажимами и удаляют всю левую половину ободочной кишки вместе с забрюшин-ной клетчаткой. Остающиеся концы поперечной ободоч­ной и сигмовидной ободочной кишки (или ректосигмовид-ного отдела) обрабатывают 3% спиртовым раствором йода или 0,02% водным раствором хлоргексидина. Далее конец поперечной ободочной кишки низводят и накладывают трансверзосигмоидный (или трансвезоректальный) анасто­моз конец в конец двумя рядами узловых шелковых швов по обычной методике. После наложения анастомоза сши­вают края брыжейки и восстанавливают целость брюшины левого бокового канала. С целью разгрузки анастомоза через задний проход проводят широкую газоотводную трубку за линию анастомоза в ободочную кишку. С этой же целью при недостаточной подготовке кишечника или при завершении операции илеоколопластикой целесооб­разно наложить разгрузочную цекостому. К области ана­стомоза подводят дренажную трубку с одним-двумя бо­ковыми отверстиями, которую выводят через разрез в ле­вой поясничной области и фиксируют к коже. Рану брюш­ной стенки зашивают послойно.

При натяжении анастомозируемых концов поперечной ободочной и прямой кишки, чтобы избежать возможного расхождения анастомоза, рекомендуется рассечь по час­тям между зажимами и перевязать желудочно-ободочную связку до правого изгиба, а при необходимости и моби­лизовать его путем пересечения между зажимами печеночно-ободочной связки с перевязкой ее. Однако иногда и это не позволяет низвести поперечную ободочную кишку, что­бы наложить прямой трансверзоректальныи анастомоз (при короткой, рубцово-измененной или жирной брыжей­ке, рассыпном варианте сосудов, явлениях периколита). В этих случаях, чтобы избежать наложения постоянного противоестественного заднего прохода, показано замеще­ние обширного дефекта дистальных отделов толстой кишки гонкокишечным трансплантатом (илеоколопластика).

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Гемиколэктомия – это операция удаления правой или левой половины толстого кишечника. Это самая распространенная операция при раке толстой кишки. Кроме онкологических показаний, гемиколэктомию могут делать и при других заболеваниях: неспецифическом язвенном колите с кровотечением, болезни Крона, распространенном полипозе, дивертикулезе с осложнениями, кишечной непроходимости.

При локализации патологического очага в терминальном отделе подвздошной кишки, в слепой кишке, в восходящем отделе ободочной кишки, в правой половине поперечно-ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия .

При расположении патологии в левом отрезке поперечно-ободочной кишки, в нисходящем отделе ободочной кишки, в верхнем отделе сигмовидной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия.

Почему удаляется именно половина кишечника?

Почему даже при небольшой по размерам злокачественной опухоли, расположенной далеко от средней линии ободочной кишки, принято удалять всю половину кишечника? Почему недостаточно резецировать только участок с опухолью?

Это объясняется несколькими причинами:

Предварительная подготовка к операции

Гемиколэктомия при раке кишечника относится к радикальным операциям, проводимым по жизненным показаниям. Она не проводится пациентам с множественными отдаленными метастазами. Абсолютными противопоказаниями также является:

1. Общее тяжелое состояние.
2. Декомпенсация сердечной недостаточности.
3. Тяжелая форма сахарного диабета с множественными осложнениями.
4. Почечная и печеночная недостаточность.
5. Острое инфекционное заболевание.

При подготовке к операции назначается определенный объем обследовани я:

• Анализы крови общий и биохимический.
• Анализ мочи.
• Исследование свертывающей системы.
• Исследование электролитного баланса.
• Маркеры инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты, сифилис).
• Рентгенография органов грудной клетки.
• УЗИ или КТ органов брюшной полости.
• Осмотр терапевта и специалистов по профилю при наличии хронического заболевания.

Анемия, истощение, нарушение водно-солевого обмена часто сопровождают онкопатологию. Однако эти состояния не являются противопоказанием к гемиколэктомии. Они могут быть откорректированы в ходе предоперационной подготовки. Это несколько отсрочит операцию, но позволит подойти к ней с минимальным риском послеоперационных осложнений.

Таким пациентам может быть проведено переливание крови или эритроцитарной массы при анемии, переливание солевых растворов при электролитном дисбалансе, плазмы и растворов аминокислот при истощении и гипоальбуминемии. Назначаются также метаболические препараты, улучшающие обменные процессы в тканях.

При наличии признаков нарушения сердечной деятельности проводится лечение для улучшения гемодинамики (назначаются сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, антиаритмические препараты для коррекции аритмии, гипотензивные препараты для нормализации АД).

Пациенты с сахарным диабетом осматриваются эндокринологом, подбираются схемы инсулинотерапии, максимально удобные для коррекции уровня сахара в послеоперационном периоде.

Необходима также максимально возможная компенсация дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ. Настоятельно рекомендуется отказ от курения.

Мужчины с аденомой предстательной железы осматриваются урологом.

При наличии варикозно расширенных вен или тромбофлебита в анамнезе необходимо эластичное бинтование конечностей перед операцией.

Питание больных перед гемиколэктомией должно быть полноценным и состоять из продуктов, содержащих легкоусвояемые белки и витамины (отварное мясо, протертые супы, творог, яйца, фруктовые и овощные пюре, соки). Не допускаются продукты с высоким содержанием клетчатки (сырые овощи и фрукты, бобовые, черный хлеб, орехи).

Необходима также психологическая подготовка, пациенту разъясняется суть операции, возможные осложнения, правила поведения в послеоперационном периоде. Больной также должен потренироваться отправлять свои физиологические надобности в лежачем положении.

Накануне операции

Очень важный момент при подготовке любых операций на кишечнике – это очищение его накануне операции от содержимого, а также подавление патогенных микробов.

В разных клиниках применяются разные схемы предоперационной подготовки кишечника. Обычно за два дня до назначенной операции назначается солевое слабительное (раствор сульфата магния) несколько раз в день, только жидкая пища, вечером – очистительная клизма.

В день накануне операции разрешается только легкий завтрак, солевое слабительное 2 раза или лаваж кишечника. Лаваж – это более современный метод очищения кишечника, достаточно эффективный и удобный. Суть его заключается в приеме накануне операции 3-4 литров специального сбалансированного осмотического раствора. Основой для раствора являются такие препараты, как Макрогол, Фортранс, Колайт, Голитель. Они выпускаются в пакетах, предназначенных для разведения водой.

Кроме этого, накануне операции пациенту дается однократно или несколько раз в день невсасывающийся антибиотик для подавления кишечной микрофлоры – неомицин, канамицин, эритромицин.

Некоторые клиники практикуют внутривенное введение антибиотика за 1 час до начала операции (цефокситин или метронидазол).

В день операции нельзя есть и пить.

Ход операции

Операция гемиколэктомия проводится под общей анестезией. Обычно это интубационный наркоз с применением миорелаксантов.

1. Разрез. Проводится срединный разрез или боковой право- или левосторонний параректальный. Разрез должен обеспечивать максимальный доступ к операцинному полю и по возможности, не нарушать функцию брюшного пресса.

2. Ревизия брюшной полости. Определяется операбельность, наличие другой патологии в брюшной полости, наличие метастазов, объем резекции.

3. Мобилизация кишечника.

При правосторонней гемиколэктомии мобилизуется часть подвздошной кишки (длиной 10-15 см), слепая, восходящая ободочная и поперечно-ободочная кишка (правая ее половина). Мобилизовать кишку – это значит выключить ее из кровоснабжения путем перевязки сосудов и придать ей подвижность путем пересечения брыжейки и тупого отделения от забрюшинной клетчатки на местах, не покрытых брюшиной.

на рисунке слева: правосторонняя гемиколэктомия, на рисунке справа: левосторонняя гемиколэктомия

При левосторонней гемиколэктомии аналогичная операция проводится с поперечно-ободочной кишкой, нисходящей ободочной и сигмовидной кишкой. Пересекается также правая кишечно-диафрагмальная связка для беспрепятственного низведения правой половины толстой кишки и создания анастомоза.

4. Непосредственно резекция. На поперечно-ободочную кишку накладывается два зажима, между которыми кишка пересекается. Резецируемая часть толстой кишки выводится в рану и удаляется единым блоком с брыжейкой, частью большого сальника, забрюшинной клетчаткой и региональными лимфоузлами. Пересеченные концы кишки обрабатываются антисептиком.

5. Создание анастомоза. При правосторонней гемиколэктомии накладывается анастомоз между подвздошной кишкой и поперечно-ободочной кишкой по типу «бок в бок» или «конец в бок». При удалении левой половины кишки накладывается анастомоз между поперечно-ободочной и сигмовидной кишкой «конец в конец». Стенки кишечника при этом сшиваются двухрядным или трехрядным швом или же специальным сшивающим аппаратом.

6. На месте анастомоза устанавливается дренаж. Рана ушивается.

Не всегда удается операцию провести одномоментно. У тяжелых и ослабленных больных, особенно при проведении левосторонней гемиколэктомии, часто накладывается разгрузочная цекостома (искусственный свищ сигмовидной кишки) или колостома. Это необходимо для отведения кишечного содержимого наружу, чтобы уменьшить нагрузку на анастомоз. После заживления анастомоза колостома ушивается.

При раке, осложненном кишечной непроходимостью, выполняется трехмоментная операция: 1-й этап – наложение разгрузочной колостомы, 2-й этап – гемиколэктомия после подготовки, 3-й этап – ушивание колостомы.

Послеоперационный период

После операции пациент несколько суток находится в отделении интенсивной терапии под постоянным наблюдением. Питание в этот период только парентеральное. Через нос в кишечник выше анастомоза помещается зонд, через который проводится отсасывание кишечного содержимого.

На 2-е сутки пациенту разрешено вставать и ходить для профилактики спаек. В это же время разрешается питье.

С 3-х суток разрешается жидкая пища без шлаков – овощные отвары, бульоны, протертые супы, жидкая манная каша. На таком питании пациент остается в течение 6-7 суток. Для разжижения каловых масс применяются дюфалак, касторовое масло в капсулах, вазелиновое масло.

Диета постепенно расширяется. Пациент при благоприятном течении выписывается на 14-16 день. Однако ограничения по питанию остаются на длительное время. Период ранней адаптации и выраженных функциональных нарушений кишечника после операции длится до 2-х месяцев, период полной адаптации – до 4-6 месяцев, иногда – до года.

Лапароскопическая гемиколэктомия

Лапароскопическая гемиколэктомия – это аналог открытой операции, но проводимая с помощью современного эндоскопического оборудования, без больших разрезов брюшной стенки.

Преимущество лапароскопической операции в том, что она протекает с меньшей травматизацией тканей, после нее проходит быстрее период восстановления. Этот метод более предпочтителен у ослабленных пациентов.

Через 4-5 проколов в брюшную полость вводятся лапароскоп и троакары с инструментами. Основные этапы операции не отличаются от аналогичных при открытом методе. При лапароскопическом методе более распространено наложение швов с помощью специальных сшивающих аппаратов, которые также вводятся через проколы в брюшной стенке.

При левосторонней гемиколэктомии для создания анастомоза «конец в конец» одна часть аппарата вводится в просвет культи ободочной кишки, вторая часть – через задний проход в культю сигмовидной кишки. Создается циркулярный шов, после чего аппарат извлекается перанально.

Удаляемый отрезок кишки извлекается из брюшной полости через разрез длиной 3-4 см.

Иногда чисто лапароскопическую операцию выполнить не удается. При больших опухолях или невозможности по каким-либо причинам выполнения анастомоза внутри брюшной полости, хирурги производит расширение лапароскопического разреза, кишка выводится в рану и производится анастомоз открытым способом. Такой метод вмешательства считается комбинированным.

Послеоперационные осложнения

Ранние осложнения:

1. Кровотечение.
2. Несостоятельность анастомоза.
3. Перитонит.
4. Парез кишечника с развитием паралитической кишечной непроходимости.
5. Тромбоэмболические осложнения.

Поздние осложнения :

• Спаечная болезнь.
• Послеоперационные грыжи.
• Язвы анастомоза.
• Рубцовые сужения кишки.
• Нарушения функции опорожнения кишечника.

Так как онкологические больные часто входят в операцию уже ослабленными, восстановительный период протекает у них достаточно тяжело. Зачастую он еще осложняется необходимостью проведения химиотерапии. Поэтому очень важен здесь уход и психологическая поддержка родных и близких.

В раннем адаптационном периоде обычно наблюдается потеря массы тела, анемия, нарушение функции кишечника (запоры, поносы или их чередование), диспепсические расстройства, проявления авитаминоза, астено-невротические расстройства. Однако все эти нарушения поддаются коррекции как немедикаментозными, так и медикаментозными методами. Здесь важно регулярное наблюдение врача.

Обычно через полгода наступает период стойкой адаптации: организм приспосабливается к новым условиям пищеварения, пациент успокаивается психологически, полностью привыкает к новой диете и режиму питания. Происходит прибавка массы тела, нормализуются физиологические показатели.

При отсутствии отдаленных метастазов в течение пяти лет пациент считается радикально излеченным.

сти (конечно, при соответсвенных показаниях). Так, например, этот шов может быть применен после правосторонней гемиколэктомии при непроходимости, вызванной опухолью правой стороны толстой кишки, для наложения илеотранссер-зостомы.

Если опухоль расностранил.чсь и ii;iсоседние органы, то резекция се становится невозможной. В таком случае, а также если имеются распространенные метастазы на брюшине (карципома-тоз брюшины), в печени, и больному угрожает кишечная непроходимость (сморщивающий скирр), следует стремиться избежать возникновения нс-проходимости путем наложенияобходного анастомоза: при опухоли правой стороны толстой кишки накладывается илеотрансверзостома, а при опухоли селезеночного изгиба или нисходящей кишки -трансверзосигмоидеостомия.

Если при неоперабильной опухоли нет угрозы непроходимости кишечника, то брюшная полость ушивается безо всяких дальнейших манипуляций, при этом берут лишь ткань из опухоли или какого-либо уплотненного лимфатического узла на гистологический анализ.Проксимальную разгрузочную колостому следует накладывать только в тех случаях, когда нет никакой иной возможности. Не стоит отягощать и без того уже недолгую жизнь больного неприятностями, связанными со стеркоральным свищом. Если мы опасаемся возникновения непроходимости (при раке сигмо-видной кишки), тоследует поместить попереч-ноободочную кишку в подкожный туннель, чтобы позднее, при возникновении непроходимости для наложения колостомы можно было бы сделать лишь небольшой кожный разрез.

Правосторонняя гемиколэктомия

После вскрытия и ревизии брюшной полости и принятия решения о том или ином вмешательстве, кишка центральнее и дистальнее планируемого места отсечения перевязывается. Прощупав пульсирующую в брыжейке восходящей части кишки правую артерию толстой кишки, ее вместе с сопровождающей веной (и лимфатическими сосудами) перевязывают. После этого следуетмобилизация правой половины толстой кишки. На правой стороне восходящей части кишки, от ее изгиба до слепой кишки, рассекается париетальная брюшина. Восходящая часть кишки вместе с ее брыжейкой тупо отодвигается в медиальном направлении(рис. 5-263). Препаровку следует производить в таком слое, когда на задней брюшной стенке остается нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и ее нижняя горизонтальная часть, а также выходящая за двенадцатиперстной кишкой правая внутренняя артерия и вена семенного канатика и латеральнее от них правый мочеточник.

Затем на наружной стороне печеночного изгиба между лигатурами рассекается печеночно-толстокишечная связка. В этой связке нет круп-

Рис. 5-264. Правосторонняя гемиколэктомия, II. Брыжейка восходящей части толстой кишки пересекается как можно ближе к центру

Принцип левосторонней гемиколэктомии - онкологическая резекция левой половины ободочной кишки с перевязкой сосудистой ножки и соответствующей лимфаденэктомией.

а) Место проведения . Стационар, операционная.

б) Альтернатива :
Лапароскопический доступ.
Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки).
Субтотальная резекция или колэктомия (включающая часть или всю сигмовидную кишку).
Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.

в) Показания для левосторонней гемиколэктомии : рак/полипы левых отделов ободочной кишки (селезеночный изгиб, нисходящая кишка).

г) Подготовка :
Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях, желательна маркировка (татуаж) мелких новообразований.
Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении).
Маркировка места наложения стомы.
Антибиотикопрофилактика.

д) Этапы операции при левосторонней гемиколэктомии :

1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения (по предпочтению хирурга).
2. Лапаротомия: среднесрединная.
3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции левых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, женские половые органы, тонкая кишка), другие изменения.

5. Определение границ резекции: середина поперечно-ободочной кишки (левая ветвь средней ободочной артерии), селезеночный изгиб, нисходящая кишка с/без резекции сигмовидной кишки (перевязка левой ободочной или нижнебрыжеечной артерии).
6. Мобилизация левой половины ободочной кишки от забрюшинного прикрепления: от сигмовидной кишки вдоль белой линии Тольдта, затем - вдоль латерального канала до селезеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, яичниковые/яичковые сосуды, сальник, селезенка (избегать травмы!).
7. Рассечение сальниковой сумки: онкологические принципы резекции требуют выполнения, по крайней мере, гемиоментэктомии со стороны опухоли; разделение желудочно-ободочной связки проводится в несколько этапов (альтернативно при доброкачественном заболевании: сальник можно сохранить, отделив его от поперечно-ободочной кишки.
8. Идентификация левой ветви средней ободочной артерии.

9. Онкологическая перевязка (перевязка с прошиванием) сосудов левой половины ободочной кишки: возможная перевязка НБА у места отхождения от аорты, а нижнебрыжеечной вены - у нижнего края поджелудочной железы или перевязка только левой ободочной артерии с сохранением верхнепрямокишечной артерии. Внимание: перед пересечением тканей необходимо убедиться в безопасности мочеточника.
10. Формирование трансверзосигмоидного (сигмовидная кишка сохранена) или трансверзоректального анастомоза: предпочтительнее «конец в конец» (механический или ручной); функциональный анастомоз «конец в конец» («бок в бок») не оправдан для левой половины ободочной кишки, т.к. в результате формируется «гигантский дивертикул», который может послужить причиной запоров/ камнеобразования и затрудняет в дальнейшем выполнение колоноскопии.
11. Удаление и макроскопическое исследование препарата: верификация патологических изменений и границ резекции.
12. Укрепление скрепочного шва отдельными узловыми швами.

13. Ушивание окна в брыжейке.
14. Дренирование обычно не показано. Необходимость в НГЗ отсутствует.
15. Ушивание раны.

А - резекция нисходящей ободочной кишки с селезеночным углом,
В - наложение трансверзосигмовидного анастамоза.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения : левый мочеточник, яичковые/яичниковые сосуды, селезенка, хвост поджелудочной железы, средняя ободочная артерия.

ж) Послеоперационный период :
Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.

з) Осложнения левосторонней гемиколэктомии :
Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): тракции за селезенку, неадекватное лигирование сосудистой ножки, средняя ободочная артерия.
Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение.
Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).