Причины, симптомы, стадии и диагностика болезни хобл. Лечение хобл по стадиям. описания всех степеней тяжести: лёгкой, средней, тяжёлой, крайне тяжёлой Что значит хобл 3 с стадии

Хроническая обструктивная болезнь лёгких представляет собой заболевание, при котором ткань лёгких необратимо меняется. Болезнь постоянно прогрессирует, что обусловлено аномальным воспалением в лёгких и раздражением тканей органа газами или частицами . Хроническое воспаление наблюдается везде в дыхательных путях, сосудах и паренхиме лёгких. С течением времени под действием воспалительного процесса происходит разрушение лёгких.

Факт! По статистике примерно 10% населения земного шара старше 40 лет страдает ХОБЛ. Прогнозы ВОЗ неутешительны: к 2030 году эта болезнь лёгких будет на третьем месте в структуре смертности на планете.

Степени тяжести ХОБЛ

Ранее хроническая обструктивная болезнь лёгких рассматривалась как общее понятие, под которое подпадала эмфизема, бронхит, биссиноз, некоторые формы астмы, муковисцидоз и другие заболевания лёгких.

На сегодняшний день термин ХОБЛ включает некоторые разновидности бронхита, лёгочную гипертензию, эмфизему, пневмосклероз, лёгочное сердце. Все эти заболевания отображают изменения, типичные для различных степеней ХОБЛ, где сочетаются бронхит хронического течения с эмфиземой лёгких.

Без верного определения типа недуга и тяжести его течения невозможно подобрать адекватную терапию. Обязательный критерий при установлении диагноза ХОБЛ - бронхиальная обструкция, степень которой оценивается посредством пикфлоуметрии и спирометрии.

Степеней тяжести ХОБЛ различают четыре. Заболевание может быть лёгкой, средней, тяжёлой, крайне тяжёлой.

Лёгкая

Первая степень недуга в подавляющем большинстве случаев клинически не проявляется и необходимости в непрекращающейся терапии не возникает. Возможен редко появляющийся мокрый кашель, для эмфизематозной ХОБЛ характерно появление лёгкой одышки.

На начальной стадии недуга в лёгких обнаруживается сниженная функция газообмена, но воздухопроведение в бронхах ещё не ухудшена . На качестве жизни человека в спокойном состоянии подобные патологии никак не отражаются. По этой причине при ХОБЛ 1-й степени тяжести, заболевшие люди крайне редко приходят на приём к доктору.

Средняя

При 2-й степени тяжести ХОБЛ человек страдает от постоянного кашля с вязкой мокротой. По утрам, как только больной просыпается, отделяется много мокроты, а во время физической активности появляется одышка. Иногда появляются , когда резко усиливается кашель и увеличивается отделение мокроты с гноем. Выносливость при физических усилиях существенно снижается.

Для эмфизематозного ХОБЛ 2-й степени тяжести характерна одышка, даже если человек расслаблен , но только в период обострения недуга. Во время ремиссии её нет.

Обострения наблюдаются очень часто при бронхитическом типе ХОБЛ: можно услышать в лёгких хрипы, в дыхании принимают участие мышцы (межрёберные, шеи, крыльев носа).

Тяжёлая

При тяжёлом течении ХОБЛ кашель с отделением мокроты и хрипы наблюдаются постоянно, даже если период обострения недуга миновал. Одышка начинает беспокоить даже при небольшом физическом усилии и быстро становится сильной. Обострения болезни происходят дважды в месяц, а иногда и чаще, резко ухудшая качество жизни человека. Любые физические усилия сопровождаются тяжёлой одышкой, слабостью, потемнением в глазах и страхом смерти.

Дыхание происходит с участием мышечной ткани, при эмфизематозном типе ХОБЛ оно шумное и тяжёлое, даже когда пациент находится в покое. Появляется внешняя : грудная клетка становится широкой, бочкообразной, на шее выступают сосуды , лицо приобретает одутловатость, больной теряет в весе. Для бронхитического типа ХОБЛ характерна синюшность кожных покровов и отёки. Вследствие резкого снижения выносливости при физических усилиях болеющий человек становится инвалидом.

Крайне тяжёлая

Четвёртая степень недуга характеризуется дыхательной недостаточностью. У пациента всё время наблюдаются кашель и хрипы, одышка мучает даже в расслабленном состоянии, дыхательная функция затруднена. Физические усилия становятся минимальными, так как любое движение обуславливает сильную одышку. Больной стремится опираться на что-то руками , так как подобная поза облегчает выдох из-за вовлечения в процесс дыхания вспомогательных мышц.

Обострения становятся угрозой для жизни. Формируется лёгочное сердце - тяжелейшее осложнение ХОБЛ, приводящее к сердечной недостаточности. Пациент становится инвалидом , ему необходима непрекращающаяся терапия в стационаре или приобретение переносного кислородного баллончика, так как без него полноценно дышать человек не может. Продолжительность жизни таких больных в среднем примерно 2 года.

Лечение ХОБЛ по степени тяжести

В начале терапии производится немедикаментозное оздоровление пациентов. К нему относится снижение воздействия вредных факторов во вдыхаемом воздухе , ознакомление с потенциальными рисками и способами повышения качества вдыхаемого воздуха.

Важно! Независимо от стадии ХОБЛ больному следует бросить курить.

Лечение хронической обструктивной болезни лёгких предполагает:

• уменьшение степени проявлений клинических симптомов;
• повышение качества жизни больного;
• предупреждение прогрессирования бронхообструкции;
• предотвращение развития осложнений.

Терапия осуществляется в двух основных формах: базисной и симптоматической.

Базисная представляет собой длительную форму лечения и предполагает применение препаратов, расширяющих бронхи - бронходилататоров.

Симптоматическая терапия проводится при обострениях. Она направлена на борьбу с инфекционными осложнениями, обеспечивает разжижение и отхождение мокроты из бронхов.

Медикаментозные средства, применяемые при лечении:

• бронхорасширяющие;
• комбинации глюкокортикоидов и бета2-агонистов;
• глюкокортикостероиды в ингаляторах;
• ингибитор фосфодиэстеразы-4 – Рофлумиласт;
• Метилксантин Теофиллин.

Первая степень тяжести

Основные методы терапии:

1. Если имеет место сильная одышка, то применяются короткодействующие бронходилататоры: Тербуталин, Берротек, Сальбутамол, Фенотерол, Вентолин. Подобные лекарственные препараты могут использоваться до четырёх раз в день. Ограничениями к их применению служат пороки сердца, тахиаритмии, глаукома, диабет, миокардит, тиреотоксикоз, аортальный стеноз.

   Важно! Необходимо верно проводить ингаляции, в первый раз лучше сделать это в присутствии врача, который укажет на ошибки. Лекарство впрыскивается на вдохе, это предотвратит оседание его в горле и обеспечит распределение в бронхах. После ингаляции следует задержать дыхание на 10 секунд на вдохе.

2. Если у пациента есть мокрый кашель, то назначаются препараты, способствующие её разжижению - муколитики. Лучшими средствами считаются лекарства, в основе которых находится ацетилцистеин: АЦЦ, Флуимуцил в форме растворимого в воде порошка и шипучих таблеток. Существует ацетилцистеин в виде 20% раствора для проведения ингаляций посредством небулайзера (специальное приспособление, преобразующее жидкую форму лекарственного средства в аэрозоль). Ацетилцистеиновые ингаляции воздействуют эффективнее порошков и таблеток, принимаемых внутрь, так как вещество сразу оказывается в бронхах.

Средняя (вторая) степень

При лечении ХОБЛ средней степени тяжести эффективны лекарственные средства, которые способствуют удалению мокроты, расширяющие бронхи средства. А при бронхитической ХОБЛ - противовоспалительные лекарства. Одновременно применяются способы немедикаментозной терапии и лекарственные препараты , которые комбинируются, в зависимости от состояния пациента. Отличный эффект даёт санаторно-курортное лечение.

Принципы терапии:

1. Регулярно или периодически используются лекарства, которые замедляют обструкцию бронхов.
2. Для снятия обострения болезни применяются ингаляционные глюкокортикоиды. Они могут быть использованы в совокупности с андреномиметиками, которые рассчитаны на продолжительное действие.
3. В качестве дополнения к медикаментозному лечению используется лечебная физкультура, которая повышает устойчивость пациентов к физическим нагрузкам, уменьшает утомление и одышку.

ХОБЛ от других недугов отличается тем, что при его прогрессировании увеличивается объём терапевтических процедур , но ни одно из применяемых средств не влияет на снижение проходимости бронхов.

Третья степень

Лечение больных с третьей стадией тяжести ХОБЛ:

1. Проводится непрекращающаяся противовоспалительная терапия.
2. Назначаются большие и средние дозы глюкокортикостероидов: Бекотид, Пульмикорт, Беклазон, Бенакорт, Фликсотид в виде аэрозолей для ингаляций через небулайзер.
3. Могут применять комбинированные лекарства, включающие в себя бронхолитик продолжительного действия и глюкокортикостероид. Например, Симбикорт, Серетид, которые являются наиболее эффективными современными терапевтическими препаратами, предназначенными для лечения 3-й степени ХОБЛ.

Важно! Если врач назначил кортикостероид в форме ингаляции, обязательно следует поинтересоваться, как его верно применять. Неправильное проведение ингаляции сводит на нет эффективность препарата, и увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов. После каждой ингаляции нужно полоскать ротовую полость.

Четвёртая степень

Лечение больных с крайне тяжёлой стадией ХОБЛ:

1. Дополнительно к бронхолитикам и глюкокортикостероидам назначается оксигенотерапия (вдыхание обогащённого кислородом воздуха из переносного баллончика).
2. Хирургическое лечение проводится, только если позволяет возраст и здоровье пациента (отсутствуют заболевания других органов и систем).
3. В тяжелейших случаях делается искусственная вентиляция лёгких.
4. Если ХОБЛ дополняется инфекцией, то врачи проводимую терапию дополняют антибиотиками. Применяются фторхинолы, цефалоспорины, производные пенициллина в зависимости от состояния пациента и имеющихся сопутствующих недугов.

Лечение ХОБЛ требует значительных совместных усилий врачей и пациентов. Длительно происходившие изменения в лёгких не могут быть устранены одномоментно посредством стандартной терапии. Вследствие хронических изменений в дыхательной системе бронхи повреждаются - зарастают соединительной тканью и сужаются, что необратимо.

Полезное видео

Посмотрите полезное видео о том, как избавиться от уже всем надоевшего состояния:

Терапия ХОБЛ:

1. Первая степень заболевания предполагает отказ пациента от курения, уменьшение профвредности, вакцинацию от гриппа. Если есть необходимость - лечащий врач назначает короткодействующие бронхолитики.
2. Вторая степень ХОБЛ предполагает добавление одного или нескольких длительно действующих бронхолитиков и реабилитацию.
3. Пациентам с третьей степенью ХОБЛ, кроме отказа от курения, прививок от гриппа и бронхолитиков продолжительного действия назначаются глюкокортикостероиды.
4. При четвёртой степени недуга к медикаментозному лечению бронхолитиками и глюкокортикостероидами пациентам добавляют кислородную терапию. Рассматриваются хирургические способы лечения.

Болеющим ХОБЛ 3 степени инвалидность полагается, но ее присвоение рассматривается медико-социальной экспертной комиссией в индивидуальном порядке. Группа инвалидности определяется на основании оценки состояния больного и частоты обострений заболевания. Только после этого МСЭ выносит свое решение.

Третья степень заболевания

Всего существует 4 стадии течения ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких). 3 стадия представляет собой тяжелую форму болезни, имеющую свои отличительные признаки:

• одышка появляется не только после физической активности, но и в состоянии покоя;
• дыхание затруднено, возникает чувство сдавленности грудной клетки;
• кашель, который беспокоит даже во сне, отхождение гнойной мокроты;
• регулярные обострения бронхита и трахеита;
• встречается повышение температуры без видимой на то причины и во время того, как заболевание обостряется;
• возникает резкий упадок сил в течение дня;
• слабая работа иммунной системы.

Более ранние стадии имеют менее выраженные признаки, например, стадия ХОБЛ 2 характеризуется одышкой при физической нагрузке, кашлем по утрам с мокротой и незначительными изменениями общего состояния.

Этот хронический недуг значительно сокращает время жизни. Если врач ставит 3 стадию, то больному осталось еще прожить до 10 лет. Зачастую болезнь имеет осложнения, дополнительно уменьшающие продолжительность жизни:

• переход ХОБЛ в 4 стадию;
• онкологические образования в легких;
• пневмония;
• повышенное давление в легочной артерии (гипертензия);
• нарушения сердцебиения;
• тромбоз.

С этими заболеваниями пациенты с диагнозом ХОБЛ встречаются на 30% чаще, чем здоровые люди. Правильно подобранная терапия снижает риски и облегчает симптомы болезни. Врачом назначаются муколитические препараты, способные увеличить просвет в бронхах. Если зафиксировано бронхиальное воспаление, выписывают глюкокортикоидные средства - это гормоны надпочечной коры.

Лечение больного с 3 стадией ХОБЛ проводится в стационаре:

• симптомы нарастают, а лечение не помогает;
• требуется немедленная и расширенная диагностика;
• сопутствуют серьезные заболевания (обструктивный бронхит, сахарный диабет, болезни печени и почек, проблемы с сердцем).

Эта стадия недуга серьезна, больной может претендовать на инвалидность.

Условия оформления инвалидности

Больные проходят медико-социальную экспертную комиссию, которая принимает решение по присвоению инвалидности и ее степени.

Ряд показаний, служащих направлением к экспертной комиссии:

• регулярные обострения болезни;
• устойчивость организма к длительному лечению и восстановительной терапии;
• возникновение неизлечимых последствий (нарушение сердечной деятельности, изменение формы и размеров сердечной мышцы, злокачественные опухоли).

С этими показаниями обращаются в поликлинику по месту жительства, в орган социальной защиты населения или в Пенсионный фонд. Там нужно получить справку, подтверждающую заболевание, служащую направлением на экспертную комиссию.

Чтобы оформить инвалидность, нужно собрать ряд документов:

• больничный лист;
• оригинал и копию паспорта;
• копию трудовой книжки с заверением нотариуса;
• направление на комиссию;
• характеристику личности, выданную в месте работы или учебы;
• оригиналы и копии выписок из больницы, карту из поликлиники;
• заявление, заполненное в медико-социальной экспертной комиссии.

Как только документы на получение степени по инвалидности будут собраны, нужно записаться на прием в бюро медико-социальной экспертной комиссии. Прием производится по месту постоянной или временной регистрации. В течение 30 дней назначается экспертиза. Если больной не в состоянии явиться лично, то по закону комиссия не может отказать проводить проверку. В этом случае можно подать документы, не являясь на освидетельствование. Решение будет вынесено заочно.

После благополучного прохождения признают больного инвалидом и на руки выдают справку, план реабилитации и закрытый больничный лист. Если комиссия отказала в присвоении степени, то ее решение обжалуется на федеральном уровне МСЭ или через суд.

Степени инвалидности и льготы

Болеющим ХОБЛ могут присвоить одну из трех степеней инвалидности, все зависит от течения недуга.

Инвалидность третьей группы назначается больным при легком и среднем течении заболевания, результатом которого служит ограничение способностей трудовой деятельности, самообеспечения, передвижения и обслуживания.

Льготы инвалидам 3-й группы:

• приобретение лекарств по рецепту с 50%-й скидкой;
• санаторно-курортное лечение на особых условиях;
• скидка 50% на оплату коммунальных услуг;
• ежемесячная компенсация.

Инвалидность 2-й группы присваивается в случае тяжелого или среднетяжелого течения ХОБЛ. Заболевание ограничивает возможность трудовой деятельности, самообслуживания и самообеспечения, полноценное передвижение невозможно. Больной может работать на дому, если будут созданы определенные условия.

Льготы инвалидам второй группы:

• ежемесячная компенсация;
• скидка 50% на услуги нотариуса, приобретение лекарств по рецептам врача, коммунальные услуги;
• отсутствие ряда налогов на имущество.

Инвалидность 1-й группы присваивается больным, у которых активно прогрессирует ХОБЛ, полностью ограничивая трудовую деятельность и полностью либо частично ограничивая самообслуживание, самообеспечение и передвижение.

Льготы инвалидам третьей труппы:

• ежемесячная компенсация;
• бесплатный проезд на общественном транспорте;
• возможность путевки в курортно-оздоровительное учреждение по профилю заболевания;
• протезирование зубов за счет государства;
• отсутствие ряда налогов на имущество;
• скидка 50% на услуги нотариуса, приобретение лекарств по рецептам врача, коммунальные услуги.

Видео об особенностях ХОБЛ:

У пациентов с диагнозом ХОБЛ правильно подобранная терапия снижает риск развития болезни.

д.м.н., проф. С.И. Овчаренко, кафедра факультетской терапии №1, ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — одно из широко распространенных заболеваний, что в значительной степени обусловлено нарастающим воздействием неблагоприятных факторов (факторов риска): загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями.

ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью и имеет неуклонно прогрессирующий характер.

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого кашляющего человека, выделяющего мокроту и имеющего факторы риска. Во всех этих случаях необходимо проводить спирометрию. Снижение соотношения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ 1 /ФЖЕЛ) менее 70% является ранним и достоверным признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении значения ОФВ 1 >80% от должной величины. Причем, обструкция считается хронической (а больного необходимо считать страдающим ХОБЛ), если она регистрируется трижды в течение одного года. Стадию болезни (степень ее тяжести) отражает значение ОФВ 1 в постбронходилатационной пробе. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

Основные цели лечения больных ХОБЛ четко сформулированы в Международной программе «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика ХОБЛ», созданной на основе принципов доказательной медицины (2003 г.) и в федеральной программе РФ по диагностике и лечению ХОБЛ (2004 г.). Они направлены на:

Предупреждение прогрессирования болезни;

Повышение толерантности к физической нагрузке;

Уменьшение симптоматики;

Улучшение качества жизни;

Профилактику и лечение обострений и осложнений;

Снижение смертности.

Реализация этих положений осуществляется по следующим направлениям:

Снижение влияния факторов риска;

Осуществление образовательных программ;

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии;

Лечение обострения заболевания.

Прекращение курения — первый главный шаг в программе лечения ХОБЛ, предотвращающий прогрессирование заболевания, и пока наиболее эффективная мера, позволяющая сократить риск развития ХОБЛ. Разработаны специальные программы по лечению табачной зависимости:

Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения;

Короткая лечебная программа с целью уменьшения количества выкуриваемого табака и усиления мотивации к полному отказу от курения;

Программа снижения интенсивности курения.

Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить . Программа длится от 6 месяцев до 1 года и состоит из периодических бесед врача с пациентом (более частых в первые 2 месяца отказа от курения), и приема пациентом никотинсодержащих препаратов (НСП). Длительность приема препаратов определяется индивидуально и зависит от степени никотиновой зависимости пациента.

Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем . Кроме того, эту программу можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы — от 1 до 3 месяцев. Лечение в течение 1 месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза, в течение 3 месяцев — в 2-3 раза. Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, выработка стратегии поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение хронического бронхита и профилактика его обострения в результате отказа от курения. С этой целью назначается ацетилцистеин — 600 мг 1 раз в суткив блистере. Отличие этой программы заключается в том, что полного отказа от курения не достигается.

Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросить курить, но готовы снизить интенсивность курения . Суть программы заключается в том, что пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приемом НСП, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. В течение месяца интенсивность курения удается снизить в среднем в 1,5-2 раза, т.е. пациент сокращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыме, что, несомненно, является положительным результатом лечения. В данной программе также используются беседы врача и выработка стратегии поведения пациента.

Подтверждена эффективность сочетания двух методов — никотинзаместительной терапии и бесед врачей и медперсонала с пациентом. Даже короткие трехминутные консультации, направленные на прекращение курения, эффективны и должны использоваться при каждом врачебном приеме. Прекращение курения не приводит к нормализации функций легких, но позволяет замедлить прогрессирующее ухудшение ОФВ 1 (в дальнейшем снижение ОФВ 1 происходит такими же темпами, как у некурящих больных.)

Большую роль в побуждении к отказу от курения, в улучшении навыков проведения ингаляционной терапии больными ХОБЛ и их способности справляться с болезнью, играют образовательные программы .

Для больных ХОБЛ обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и может проводиться в разных формах: консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, а также полноценные программы легочной реабилитации. Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, уточнение собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.

Отказ от курения;

Базовая информация о ХОБЛ;

Основные подходы к терапии;

Специфические вопросы лечения (в частности правильное использование ингаляционных лекарственных средств);

Навыки по самоведению (пикфлоуметрия) и принятию решений во время обострения. Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов и проведение образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и обучение больных специальным навыкам.

Установлено, что обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах.

Выбор лекарственной терапии зависит от степени тяжести (стадии) заболевания и его фазы: стабильное состояние или обострение болезни.

По современным представлениям о сущности ХОБЛ главным и универсальным источником патологических проявлений, развивающихся при прогрессировании болезни, является бронхиальная обструкция. Отсюда следует, что бронхолитические препараты должны занимать и в настоящее время занимают ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы лечения должны применяться только в сочетании с бронхорасширяющими средствами.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии больного

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии необходимо для профилактики и контроля симптомов заболевания, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке.

Тактика ведения пациентов с ХОБЛ в стабильном состоянии характеризуется ступенчатым увеличением объема терапии, зависящим от тяжести заболевания.

Следует еще раз подчеркнуть, что в настоящее время ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ занимают бронхолитические препараты . Показано, что все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии увеличения значений ОФВ 1 . Предпочтение отдается ингаляционной терапии (уровень доказательности А). Ингаляционный путь введения препаратов обеспечивает непосредственное проникновение лекарственного средства в дыхательные пути и, таким образом, способствует более эффективному медикаментозному воздействию. Кроме этого, ингаляционный путь введения снижает потенциальный риск развития побочных системных эффектов.

Особое внимание надо уделять обучению пациентов правильной технике ингаляций с целью повышения эффективности ингаляционной терапии. м-Холинолитики и бета 2 -агонисты используются в основном с помощью дозированных ингаляторов. Для повышения эффективности доставки препаратов к месту патологических реакций (т.е. в нижние дыхательные пути) могут применяться спейсеры — устройства, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути на 20%.

У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходилатационная терапия осуществляется специальными растворами через небулайзер. Небулайзерная терапия является также предпочтительной, как и применение дозированного аэрозоля со спейсером, у пожилых людей и больных с когнитивными нарушениями.

Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, бета 2 -агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации. Бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ. Последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания и индивидуальной переносимости.

При легком течении ХОБЛ применяются бронходилататоры короткого действия, «по требованию». При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, что снижает темпы прогрессирования бронхиальной обструкции (уровень доказательности А). Наиболее эффективна комбинация бронхолитиков с различным механизмом действия, т.к. усиливается бронхолитический эффект и снижается риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного из препаратов (уровень доказательности А).

м-Холинолитики занимают особое место среди бронходилататоров, обусловленное ролью, парасимпатической (холинергической) вегетативной нервной системы в развитии обратимого компонента бронхиальной обструкции. Назначение антихолинергических препаратов (АХП) целесообразно при любой степени тяжести заболевания. Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид, который обычно назначается по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день (уровень доказательности В). Благодаря незначительной абсорбции через слизистую оболочку бронхов, ипратропия бромид практически не вызывает системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. АХП не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта. м-Холинолитики короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с бета 2 -агонистами короткого действия (уровень доказательности А).

Отличительная особенность бета 2 -агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) — быстрота действия на бронхиальную обструкцию. Причем, бронходилатирующий эффект тем выше, чем более выражено поражение дистальных бронхов. Больные в течение нескольких минут ощущают улучшение дыхания и в терапии «по требованию» (при легком течении ХОБЛ — I стадия) нередко отдают им предпочтение. Однако регулярное применение бета 2 -агонистов короткого действия в качестве монотерапии ХОБЛ не рекомендуется (уровень доказательности А). Кроме того, бета 2 -агонисты короткого действия необходимо с осторожностью применять у пожилых больных при сопутствующей патологии сердца (при ИБС и артериальной гипертензии), т.к. эти препараты, особенно в сочетании с диуретиками, могут вызывать транзиторную гипокалиемию, и, как следствие, нарушение сердечного ритма.

Во многих исследованиях показано, что длительное применение ипратропия бромида более эффективно для лечения ХОБЛ, чем длительная монотерапия бета 2 -агонистами короткого действия (уровень доказательности А). Вместе с тем, применение ипратропия бромида в комбинации с бета 2 -агонистами короткого действия имеет ряд преимуществ, в том числе уменьшение частоты обострений, и тем самым снижение стоимости лечения.

Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия (тиотропия бромид, салметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (уровень доказательности А). Они более эффективны и удобны в применении, чем бронхолитики короткого действия, но лечение ими более дорогое (уровень доказательности А). В связи с этим больным и при тяжелом течении ХОБЛ могут назначаться короткодействующие бронхорасширяющие препараты в различных комбинациях (см. табл. 1).

Таблица 1

Выбор бронходилататоров в зависимости от степени тяжести ХОБЛ

Стадия I (легкая)	Стадия II (среднетяжелая)	Стадия III (тяжелая)	Стадия IV (крайне тяжелая)
Ингаляционные бронходилататоры короткого действия — по необходимости
Регулярное лечение не показано	Регулярный прием м-холинолитиков короткого действия (ипратропия бромид) или
	регулярный прием м-холинолитиков длительного действия (тиотропия бромид) или
	регулярный прием бета 2 -агонистов длительного действия (салметерол, формотерол) или
	регулярный прием м-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные бета 2 -агонисты короткого (фенотерол, сальбутамол) или длительного действия или
	регулярный прием м-холинолитиков длительного действия + теофиллин длительного действия или
	ингаляционные бета 2 -агонисты длительного действия + теофиллин длительного действия или
	регулярный прием м-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные бета 2 -агонисты короткого или длительного действия

Ипратропия бромид назначают по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в сутки, тиотропия бромид — 1 раз в сутки в дозе 18 мкг через «HandiHaler», сальбутамол — по 100-200 мкг до 4 раз в сутки, фенотерол — по 100-200 мкг до 4 раз в сутки, сальметерол — по 25-50 мкг 2 раза в сутки, формотерол 4,5-12 мкг 2 раза в сутки. При применении ингаляционных короткодействующих бронходилататоров предпочтение отдается бесфреоновым лекарственным формам.

Представителем новой генерации АХП является тиотропия бромид — препарат продолжительного действия, бронходилатирующий эффект которого сохраняется в течение 24 часов (уровень доказательности А), что делает возможным применение этого препарата 1 раз в сутки. Низкая частота побочных эффектов (сухость во рту и др.) свидетельствует о достаточной безопасности использования этого препарата при ХОБЛ. Первые исследования показали, что тиотропия бромид не только значительно улучшает показатели легочных объемов и пиковой скорости выдоха у больных ХОБЛ, но и уменьшает частоту обострений при длительном применении.

По холиноблокирующему действию тиотропия бромид, ингалируемый больными ХОБЛ с помощью дозированного порошкового ингалятора «HandiHaler», примерно в 10 раз превосходит ипратропия бромид.

Результаты контролируемых 12-месячных исследований показали достоверное превосходство тиотропия бромида над ипратропия бромидом по влиянию:

На показатели бронхиальной проходимости;

Выраженность одышки;

Потребность в короткодействующих бронходилататорах;

Частоту и тяжесть обострений.

Для регулярного применения в терапии ХОБЛ рекомендуются и бета 2 -агонисты длительного действия (салметерол, формотерол). Они, независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости, могут улучшать клинические симптомы и качество жизни больных, уменьшать число обострений (уровень доказательности В). Салметерол улучшает состояние больных при использовании в дозе 50 мкг дважды в день (уровень доказательности В). Формотерол, как и салметерол, действует 12 часов без потери эффективности (уровень доказательности А), но действие формотерола развивается быстрее (через 5-7 мин), чем у салметерола (через 30-45 мин).

Длительно действующие бета 2 -агонисты, помимо бронхорасширяющего эффекта, проявляют и другие положительные качества при лечении больных ХОБЛ:

Снижают гиперинфляцию легких;

Активизируют мукоцилиарный транспорт;

Защищают клетки слизистой оболочки дыхательных путей;

Проявляют антинейтрофильную активность.

Лечение комбинацией ингаляционного бета 2 -агониста (быстродействующего или длительно действующего) и АХП улучшает бронхиальную проходимость в большей степени, чем монотерапия любым из этих препаратов (уровень доказательности А).

Метилксантины (теофиллин) при недостаточной эффективности АХП и бета 2 -агонистов могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении ХОБЛ (уровень доказательности В). Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов пролонгированного действия. Применение пролонгированных форм теофиллина может быть показано при ночных симптомах болезни. Бронходилатирующий эффект теофиллина уступает таковому бета 2 -агонистов и АХП, но прием его внутрь (пролонгированные формы) или парентеральное введение (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных эффектов: уменьшение легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, улучшение тонуса дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных.

При лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительное действие, однако в связи с его потенциальными побочными эффектами более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. В настоящее время теофиллин относится к препаратам второго ряда, т.е. назначается после АХП и бета 2 -агонистов или их комбинаций, либо тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.

В реальной жизни, выбор между АХП, бета 2 -агонистами, теофиллином или их комбинацией зависит во многом от доступности препаратов и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов.

Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК) назначаются в дополнение к бронхолитической терапии пациентам, с клиническими симптомами заболевания, значением ОФВ 1 <50% от должного (тяжелое теение ХОБЛ — стадия III и крайне тяжелое течение ХОБЛ — стадия IV) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) (уровень доказательности А). Предпочтительно применение ИГК длительного действия — флутиказона или будесонида. Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель применения ИГК.

Увеличивает эффективность кортикостероидной терапии комбинация с бета 2 -агонистами длительного действия (эффект превосходит результаты раздельного применения). Такая комбинация демонстрирует синергизм действия лекарственных препаратов при воздействии на различные звенья патогенеза ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию. Комбинация бета 2 -агонистов длительного действия и ИГК (салметерол/флутиказон и формотерол/будесонид) обусловливает более выигрышное соотношение «риск/польза» в сравнении с отдельными компонентами.

Длительное лечение системными глюкокортикоидами не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективности и риска нежелательных явлений (уровень доказательности А).

Муколитические (мукорегуляторы, мукокинетики) и отхаркивающие препараты показаны очень ограниченному контингенту больных ХОБЛ стабильного течения при наличии вязкой мокроты и существенно не влияют на течение заболевания.

Для профилактики обострения ХОБЛ представляется перспективным длительное применение муколитика ацетилцистеина (желательно — 600 мг — в блистере), обладающего одновременно и антиоксидантной активностью. Прием ацетилцистеина в течение 3-6 месяцев в дозе 600 мг/сутки сопровождается достоверным уменьшением частоты и продолжительности обострений ХОБЛ.

Применение антибактериальных средств с профилактической целью у больных ХОБЛ не должно являться повседневной практикой, т.к. по результатам современных исследований антибиотикопрофилактика обострений ХОБЛ обладает низкой, но статистически достоверной эффективностью, проявляющейся в уменьшении длительности обострений заболевания. Однако существует риск возникновения нежелательных лекарственных явлений у пациентов и развития устойчивости возбудителей.

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендуются вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы. Вакцины назначаются больным однократно, в октябре — первой половине ноября или дважды (осенью и зимой) ежегодно (уровень доказательности А). Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные о ее эффективности при ХОБЛ недостаточны (уровень доказательности В).

Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ включает кислородотерапию . Коррекция гипоксемии с помощью кислорода — наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии дыхательной недостаточности. Больным с хронической дыхательной недостаточностью показана постоянная многочасовая малопоточная (более 15 часов в сутки) кислородотерапия. Длительная кислородотерапия на сегодняшний день является единственным методом терапии, способным снизить летальность больных с крайне тяжелой стадией ХОБЛ (уровень доказательности А).

Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса эффективны физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, велоэргометр). Кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (ручной эргометр, гантели).

Физические упражнения являются основной составляющей легочной реабилитации . Помимо физических тренировок к реабилитационным мероприятиям относятся: психосоциальная поддержка, образовательные программы, питательная поддержка. Одной из задач реабилитации является выявление и коррекция причин нарушений питательного статуса у больных ХОБЛ. Наиболее рациональный режим питания — частый прием небольших порций богатой белками пищи. Оптимальным способом коррекции дефицита индекса массы тела является сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом. Положительный эффект реабилитационных программ достигается также путем психосоциальных вмешательств.

Абсолютных противопоказаний к легочной реабилитации не существует. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные программы являются пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ, т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьезные ограничения на привычный уровень функциональной активности.

В последние годы появились сообщения об использовании методов хирургического лечения у больных ХОБЛ тяжелого течения. Применяется оперативная коррекция легочных объемов методом буллэктомии, что приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции. Однако этот метод является паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью. Наиболее радикальным хирургическим методом является трансплантация легкого у тщательно отобранных больных с очень тяжелым течением ХОБЛ. Критерием отбора считается ОФВ 1 <35% от должной величины, pО 2 <55-60 мм рт. ст., pСО 2 >50 мм рт.ст. и наличие признаков вторичной легочной гипертензии.

Лечение ХОБЛ при обострении

К первичным причинам обострения ХОБЛ относятся трахеобронхиальные инфекции (чаще вирусной этиологии) и экспозиция аэрополютантов.

К числу т.н. вторичных причин обострения ХОБЛ относят: тромбоэмболию ветвей легочной артерии, пневмоторакс, пневмонию, травму грудной клетки, назначение бета-адреноблокаторов и других лекарственных средств, сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца и др.

Все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, в связи с чем рекомендуется более интенсивная терапия. В первую очередь это относится к бронхолитической терапии: увеличивают дозы препаратов и модифицируют способы их доставки (предпочтение отдается небулайзерной терапии). С этой целью используются специальные растворы бронхолитических препаратов — ипратропия бромида, фенотерола, сальбутамола или комбинации ипратропия бромида с фенотеролом.

В зависимости от тяжести течения и степени обострения ХОБЛ лечение может проводиться как амбулаторно (легкое обострение или среднетяжелое обострение у больных с легким течением ХОБЛ), так и в стационарных условиях.

В качестве бронхолитиков при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов бета 2 -агонистов короткого действия (уровень доказательности А). Режим больших доз бронхолитиков способен принести существенный положительный эффект при острой дыхательной недостаточности.

При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль АХП препаратов. Ипратропия бромид назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с бета 2 -агонистами.

Общепринятый режим дозирования ингаляционных бронхолитиков при обострении ХОБЛ приведен в таблице 2.

Таблица 2

Режимы дозирования ингаляционных бронхолитиков при обострении ХОБЛ

Лекарственные средства	Терапия в период обострения		Поддерживающая терапия
		Небулайзер	Дозированный аэрозольный ингалятор	Небулайзер
Сальбутамол	2-4 вдоха каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее — каждые 1-4 ч «по требованию»	2,5-5 мг каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее — 2,5-10 мг каждые 1-4 ч «по требованию»	1-2 вдоха каждые 4-6 ч	2,5-5 мг каждые 6-8 ч
Фенотерол	2-4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее — каждые 1-4 ч «по требованию»	0,5-1 мг каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее — 0,5-1 мг каждые 1-4 ч «по требованию»	1-2 вдоха каждые 4-6 ч	0,5-1 мг каждые 6 ч
Ипратропия бромид	2-4 вдоха дополнительно к ингаляциям сальбутамола или фенотерола	0,5 мг дополнительно к ингаляциям сальбутамола или фенотерола	2-4 вдоха каждые 6 ч	0,5 мг каждые 6-8 ч
Фенотерол/ипратропия бромид	2-4 ингаляции каждые 30 мин, далее — каждые 1-4 ч «по требованию»	1-2 мл каждые 30 мин в течение первого часа (максимальная разрешенная доза — 4 мл), далее — 1,5-2 мл каждые 1-4 ч «по требованию»	2 ингаляции 3-4 раза в сутки	2 мл каждые 6-8 ч в сутки

Назначению любых других бронхолитиков или их лекарственных форм (ксантины, бронхолитики для внутривенного введения) должно предшествовать применение максимальных доз этих лекарственных средств, назначаемых через небулайзер или спейсер.

Преимуществами ингаляций через небулайзер являются:

Отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;

Простота выполнения техники ингаляции для пожилых и тяжелых больных;

Возможность введения высокой дозы лекарственного вещества;

Возможность включения небулайзера в контур подачи кислорода или контур ИВЛ;

Отсутствие фреона и других пропелентов;

Удобство применения.

Ввиду многообразия нежелательных явлений теофиллина его применение требует осторожности. В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном применении других бронхолитиков и глюкокортикоидов возможно назначение препаратов теофиллина. Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ дискутируется, так как в контролируемых исследованиях эффективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ оказалась недостаточно высокой, а в ряде случаев лечение сопровождалось такими нежелательными реакциями, как гипоксемия. Высокий риск нежелательных побочных реакций обусловливает необходимость измерения концентрации препарата в крови, что в практике врача представляется весьма затруднительным.

Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики, глюкокортикоиды, и в условиях стационара — контролируемую оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких.

Глюкокортикоиды. При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ 1 <50% от должного, используют глюкокортикоиды параллельно с бронхолитической терапией. Предпочтение отдают системным глюкокортикоидам: например, назначают по 30-40 мг преднизолонав течение 10-14 дней с последующим переводом на ингаляционный путь введения.

Терапия системными глюкокортикоидами (внутрь или парентерально) способствует более быстрому увеличению ОФВ 1 , уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации (уровень доказательности А). Назначать их следует как можно раньше, еще при поступлении в приемное отделение. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолитической терапией (по показаниям в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией). Рекомендуемая дозировка окончательно не определена, однако с учетом серьезного риска развития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, приемлемым компромиссом между эффективностью и безопасностью следует признать прием 30-40 мг преднизолона на протяжении 10-14 дней (уровень доказательности D). Дальнейшее продолжение приема внутрь не приводит к повышению эффективности, но повышает риск развития нежелательных явлений.

Антибактериальные средства показаны при усилении одышки, увеличении объема мокроты и ее гнойном характере. В большинстве случаев при обострениях ХОБЛ антибиотики можно назначать внутрь. Продолжительность антибактериальной терапии — от 7 до 14 дней (см. табл. 3).

Таблица 3

Антибактериальная терапия обострения ХОБЛ

Характеристика обострения/симптомы	Основные возбудители	Антибактериальная терапия
		Препараты выбора	Альтернативные препараты
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ
Усиление одышки, увеличение объема и гнойной мокроты	H. influenzae; H. parainfluezae; S. pneumoniae; M. catarrhalis Возможна резистентность к бета-лактамам	Амоксициллин	Амоксициллина клавуланат. Респираторные фторхтнолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или «новые» макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефуроксима аксетил
Осложненное обострение ХОБЛ
Усиление одышки, увеличение объема и содержания гноя в мокроте. Частые обострения (более 4 в год). Возраст >65 лет. ОФВ 1 <50%	H. influenzae; H. parainfluezae; S. pneumoniae; M. catarrhalis Enterobacteriaceae. Вероятна резистентность к бета-лактамам	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или амоксициллина клавуланат, ципрофлоксацин, цефалоспорины II-III поколения, в т.ч. с синегнойной активностью

При неосложненном обострении препаратом выбора является амоксициллин (в качестве альтернативы могут использоваться респираторные фторхинолоны или амоксициллин/клавуланат, а также «новые» макролиды — азитромицин, кларитромицин). При осложненных обострениях препаратами выбора являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины II-III поколения, в том числе с антисинегнойной активностью.

Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

Отсутствие пероральной формы препарата;

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;

Тяжелое обострение заболевания;

Низкий комплайенс с больным.

Оксигенотерапия является одним из ключевых направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Адекватный уровень оксигенации, а именно pО 2 >8,0 кПа (более 60 мм рт. ст.) или pCO 2 >90%, как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока — 1-2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24-28%) газовый состав крови должен контролироваться через 30-45 мин (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии).

Вспомогательная ИВЛ. Если после 30-45-минутной ингаляции кислорода больному с острой дыхательной недостаточностью эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Эффективность этого метода лечения дыхательной недостаточности достигает 80-85% и сопровождается нормализацией газового состава артериальной крови, уменьшением одышки, и, что более важно, снижением летальности больных, снижением числа инвазивных процедур и связанных с ними инфекционных осложнений, а также снижением длительности госпитального периода лечения (уровень доказательности А).

В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ, неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной), показано проведение инвазивной вентиляции легких.

Принципиальная схема терапии обострения ХОБЛ приведена ниже на рисунке.

Рисунок. Принципиальная схема терапии обострения ХОБЛ

К большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью, как правило, на поздних стадиях заболевания, когда у них уже имеется дыхательная недостаточность или развивается легочное сердце. На этой стадии болезни лечение крайне затруднительно и не дает ожидаемого эффекта. В связи с вышеизложенным чрезвычайно актуальным остается ранняя диагностика ХОБЛ и своевременная реализация разработанной программы лечения.

ХОБЛ занимает второе место среди хронических неинфекционных заболеваний и четвертое место среди причин смертности, причем показатель этот неуклонно растет. Вследствие того, что это заболевание является неизбежно прогрессирующим, оно занимает одно из первых мест среди причин инвалидности, так как приводит к нарушению основной функции нашего организма – функции дыхания.

Проблема ХОБЛ действительно общемировая. В 1998 г. инициативная группа ученых создала «Глобальную инициативу по хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD). Основными задачами GOLD являются широкое распространение информации об этом заболевании, систематизация опыта, разъяснение причин и соответствующих им мер профилактики. Основная мысль, которую врачи хотят донести до человечества: ХОБЛ можно предотвратить и лечить, этот постулат даже вынесен в современное рабочее определение ХОБЛ.

Причины развития ХОБЛ

ХОБЛ развивается при сочетании предрасполагающих факторов и провоцирующих агентов внешней среды.

Предрасполагающие факторы

1. Наследственная предрасположенность. Уже доказано, что врожденный дефицит некоторых ферментов предрасполагает к развитию ХОБЛ. Этим объясняется семейный анамнез данной болезни, а также тот факт, что не все курильщики, даже с большим стажем, заболевают.
2. Пол и возраст. Больше страдают от ХОБЛ мужчины старше 40 лет, однако это можно объяснить и старением организма, и длительностью стажа курения. Приводятся данные, что сейчас уровень заболеваемости среди мужчин и женщин почти сравнялся. Причиной этого может быть распространение курения среди женщин, а также повышенная чувствительность женского организма к пассивному курению.
3. Любые негативные воздействия, которые оказывают влияние на развитие органов дыхания ребенка во внутриутробном периоде и раннем детском возрасте, повышают риск возникновения ХОБЛ в будущем. Само по себе физическое недоразвитие также сопровождается уменьшением объема легких.
4. Инфекции. Частые респираторные инфекции в детстве, а также повышенная восприимчивость к ним в более старшем возрасте.
5. Гиперреактивность бронхов. Хотя гиперреактивность бронхов – это основной механизм развития бронхиальной астмы, этот фактор также считается и фактором риска ХОБЛ.

Провоцирующие факторы

• Курение. 90% всех страдающих ХОБЛ – курильщики. Поэтому можно с полной уверенностью утверждать, что курение – основная причина развития этой болезни. Этот факт необходимо донести до максимального числа людей, так как курение является и единственным управляемым фактором в профилактике заболеваемости и смертности. Человек не может воздействовать на свои гены, вряд ли сможет очистить окружающий его воздух, но курить он может бросить всегда.
• Профессиональные вредности: органическая и неорганическая пыль, дым, химические примеси. Наибольшему риску подвергаются работники шахт, строители (цементная пыль), работники металлургических производств, хлопководы, работники зерносушильных цехов, производства бумаги. При воздействии этих неблагоприятных факторов заболеванию ХОБЛ в равной степени подвержены как курильщики, так и некурящие.
• Насыщенность окружающего воздуха продуктами сгорания биотоплива (древесины, угля, навоза, соломы). В районах с низкой цивилизацией именно этот фактор ведет к заболеваемости ХОБЛ.

Патогенез ХОБЛ

Воздействие табачного дыма и других раздражающих веществ приводит у предрасположенных лиц к возникновению хронического воспаления в стенках бронхов. Ключевым является поражение дистальных их отделов (то есть расположенных ближе к легочной паренхиме и альвеолам).

В результате воспаления происходит нарушение нормального выделения и отхождения слизи, закупорка мелких бронхов, легко присоединяется инфекция, воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои, мышечные клетки гибнут и замещаются соединительной тканью (процесс ремоделирования бронхов). Одновременно происходит разрушение паренхимы легочной ткани, перемычек между альвеолами – развивается эмфизема, то есть гипервоздушность легочной ткани. Легкие как бы раздуваются воздухом, уменьшается их эластичность.

Мелкие бронхи на выдохе плохо расправляются – воздух с трудом выходит из эмфизематозной ткани. Нарушается нормальный газообмен, так как объем вдоха также уменьшается. В результате этого возникает основной симптом всех больных ХОБЛ – одышка, особенно усиливающаяся при движениях, ходьбе.

Следствием дыхательной недостаточности становится хроническая гипоксия. Страдает от этого весь организм. Длительная гипоксия приводит к сужению просвета легочных сосудов – возникает легочная гипертензия, которая ведет к расширению правых отделов сердца (легочное сердце) и присоединению сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделена в отдельную нозологию?

Информированность об этом термине настолько низкая, что большая часть пациентов, уже страдающих данным заболеванием, не знают, что они болеют ХОБЛ. Даже если такой диагноз и выставляется в медицинской документации, в обиходе как больных, так и врачей до сих пор преобладают привычные ранее «хронический бронхит» и «эмфизема».

Основными составляющими в развитии ХОБЛ действительно являются хроническое воспаление и эмфизема легких. Так почему же тогда ХОБЛ выделена в отдельный диагноз?

В названии данной нозологии мы видим основной патологический процесс – хроническая обструкция, то есть сужение просвета дыхательных путей. Но процесс обструкции присутствует и при других заболеваниях.

Отличие ХОБЛ от бронхиальной астмы в том, что при ХОБЛ обструкция почти или совсем необратима. Это подтверждается спирометрическими измерениями с применением бронхолитиков. При бронхиальной астме после применения бронхолитиков происходит улучшение показателей ОФВ1 и ПСВ более, чем на 15%. Такая обструкция трактуется как обратимая. При ХОБЛ эти цифры изменяются незначительно.

Хронический бронхит может предшествовать или сопровождать ХОБЛ, но он является самостоятельным заболеванием с четко определенными критериями (длительный кашель и гиперсекреция мокроты), да и сам термин предполагает поражение только бронхов. При ХОБЛ поражаются все структурные элементы легких – бронхи, альвеолы, сосуды, плевра. Не всегда хроническому бронхиту сопутствуют обструктивные нарушения. С другой стороны, не всегда при ХОБЛ наблюдается повышенное отделение мокроты. То есть, другими словами, может быть хронический бронхит без ХОБЛ, а ХОБЛ не совсем попадает под определение бронхита.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Таким образом, ХОБЛ сейчас – это отдельный диагноз, имеет свои критерии, и ни в коем случае не подменяет собой другие диагнозы.

Диагностические критерии ХОБЛ

Заподозрить ХОБЛ можно при наличии сочетания всех или нескольких признаков, если они возникают у лиц старше 40 лет:

1. Одышка. Одышка при ХОБЛ – постепенно нарастающая, усугубляется при физической активности. Именно одышка обычно является первым поводом обращения к врачу, хотя на самом деле это означает далеко зашедший и необратимый патологический процесс.
2. Кашель. Кашель при ХОБЛ хронический, обычно с мокротой, но может быть и непродуктивным. Кашель обычно появляется на несколько лет раньше одышки, часто недооценивается пациентами, считается обычным делом у курильщиков. Однако надо отметить, что ХОБЛ может протекать и без кашля.
3. Сочетание прогрессирующей одышки и кашля с воздействием агрессивных факторов: курения, профессиональных вредностей, дыма от домашнего печного отопления. Существует такое понятие, как индекс курения: число выкуриваемых в день сигарет умножается на 12. При превышении этого показателя выше 160, пациента с уверенностью относят в группу риска по ХОБЛ.
4. Сочетание симптомов с наследственным анамнезом.
5. Свистящее дыхание и выслушиваемые хрипы. Этот симптом непостоянный и не имеет такого диагностического значения, как при бронхиальной астме.
6. При подозрении на ХОБЛ пациенту проводят спирометрическое обследование.

Достоверным подтверждением ХОБЛ является спирометрический показатель отношения объема форсированного выдоха за 1 с к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ), проведенной черезмин после применения бронхолитиков (бета-симпатомиметиков сальбутамола, беротека или черезмин после холинолитиков короткого действия –ипратропиума бромида). Значение этого показателя <0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Остальные показатели спирометрии – пиковая скорость выдоха, а также измерение ОФВ1 без теста с бронхолитиками могут проводиться как скрининговое обследование, однако не подтверждают диагноз ХОБЛ.

Из других методов, назначаемых при ХОБЛ, помимо обычного клинического минимума, можно отметить рентгенографию легких, пульсоксиметрию (определение насыщенности крови кислородом), исследование газов крови (гипоксемия, гиперкапния), бронхоскопия, КТ грудной клетки, исследование мокроты.

Классификация ХОБЛ

Существует несколько классификаций ХОБЛ по стадиям, степеням тяжести, клиническим вариантам.

Классификация по стадиям учитывает выраженность симптомов и данные спирометрии:

• Стадия 0. Группа риска. Воздействие неблагоприятных факторов (курение). Жалоб нет, функция легких не нарушена.
• Стадия 1. Легкое течение ХОБЛ.
• Стадия 2. Среднетяжелое течение ХОБЛ.
• Стадия 3. Тяжелое течение.
• Стадия 4. Крайне тяжелое течение.

В последнем докладе GOLD (2011 г) предложено классификацию по стадиям исключить, остается классификация по степеням тяжести, основанная на показателях ОФВ1:

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:

• GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
• GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80%.
• GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50%.
• GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 <30%.

Необходимо отметить, что выраженность симптомов не всегда коррелирует со степенью бронхиальной обструкции. Пациентов с легкой степенью обструкции может беспокоить достаточно выраженная одышка, и, наоборот, больные с GOLD 3 и GOLD 4 могут длительное время чувствовать себя довольно удовлетворительно. Для оценки тяжести одышки у пациентов используются специальные опросники, выраженность симптомов определяется в баллах. Необходимо также в оценке течения заболевания ориентироваться и на частоту обострений, на риск осложнений.

Поэтому в данном докладе предлагается на основании анализа субъективных симптомов, спирометрических данных и риска обострений разделять пациентов на клинические группы- A, B, C, D.

Практические врачи выделяют еще клинические формы ХОБЛ:

1. Эмфизематозный вариант ХОБЛ. Из жалоб у таких больных преобладает одышка. Кашель наблюдаются реже, мокроты может не быть. Гипоксемия, легочная гипертензия наступают поздно. Такие пациенты, как правило, имеют низкую массу тела, цвет кожных покровов розово-серый. Их называют «розовыми пыхтельщиками».
2. Бронхитический вариант. Такие больные жалуются в основном на кашель с мокротой, одышка беспокоит меньше, у них достаточно быстро развивается легочное сердце с соответствующей картиной сердечной недостаточности –синюшностью, отеками. Таких пациентов называют «синими отечниками».

Разделение на эмфизематозный и бронхитический варианты достаточно условно, чаще наблюдаются смешанные формы.

В течении болезни выделяют фазу стабильного течения и фазу обострения.

Обострение ХОБЛ

Обострением ХОБЛ называется остро развивающееся состояние, когда симптомы заболевания выходят за рамки обычного его течения. Происходит усиление одышки, кашля и ухудшение общего состояния больного. Обычная терапия, которой он пользовался ранее, не купирует эти симптомы до привычного состояния, требуется изменения дозы или схемы лечения. Обычно при обострении ХОБЛ требуется госпитализация.

Диагностика обострений основывается исключительно на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, а также может подтверждаться дополнительными исследованиями (спирометрия, общий анализ крови, микроскопия и бактериологическое исследование мокроты, пульсоксиметрия).

Причинами обострения чаще всего являются респираторные вирусные и бактериальные инфекции, реже – другие факторы (воздействие вредных факторов в окружающем воздухе). Обычное ОРЗ у пациента с ХОБЛ – это событие, которое значительно снижает функцию легких, причем возвращение к исходному состоянию может занять длительное время или же стабилизация произойдет на более тяжелой степени заболевания.

Чем чаще случаются обострения, тем хуже прогноз заболевания и выше риск осложнений.

Осложнения ХОБЛ

Вследствие того, что пациенты с ХОБЛ существуют в состоянии постоянной гипоксии, у них часто развиваются следующие осложнения:

• Острая и хроническая дыхательная недостаточность.
• Пневмонии.
• Сердечно-сосудистые осложнения. Здесь нужно отметить как формирование хронического легочного сердца, так и появление или усугубление ИБС, атеросклероза, артериальной гипертензии.
• Остеопороз.
• Дистрофия мышц.
• Метаболический синдром.
• Депрессия.
• Рак легкого.
• Спонтанный пнемоторакс.

Лечение ХОБЛ

Основные принципы лечебных и профилактических мероприятий при ХОБЛ:

1. Отказ от курения. На первый взгляд простой, но наиболее труднореализуемый момент.
2. Фармакотерапия. Раннее начало базисного медикаментозного лечения позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить риск обострений и увеличить продолжительность жизни.
3. Схему лекарственной терапии следует подбирать индивидуально с учетом тяжести течения, приверженности пациента к длительному лечению, доступности и стоимости лекарственных препаратов для каждого конкретного больного.
4. Следует предлагать больным с ХОБЛ прививки против гриппа и пневмококковой инфекции.
5. Доказан положительный эффект физической реабилитации (тренировок). Данный метод находится на стадии разработки, пока не существует эффективных терапевтических программ. Самый простой способ, который можно предложить пациенту – ежедневная ходьба в течение 20 минут.
6. В случае тяжелого течения заболевания с выраженной дыхательной недостаточностью длительная ингаляция кислородом как средство паллиативной помощи позволяет улучшить состояние больного и продлить жизнь.

Отказ от курения

Доказано, что отказ от курения табака оказывает значительное влияние на течение и прогноз ХОБЛ. Несмотря на то, что хронический воспалительный процесс считается необратимым, прекращение курения замедляет его прогрессирование, особенно на ранних стадиях заболевания.

Табачная зависимость – серьезная проблема, которая требует больших затрат времени и сил не только самого пациента, но и медиков, а также родственников. Проводилось специальное длительное исследование с группой курящих, в котором предлагались различные мероприятия, направленные на борьбу с этой зависимостью (беседы, убеждения, практические советы, психологическая поддержка, наглядная агитация). При таких затратах внимания и времени удалось добиться отказа от курения у 25 % пациентов. Причем чем дольше и чаще проводятся беседы, тем больше вероятность их эффективности.

Антитабачные программы становятся общегосударственными задачами. Настала необходимость не только пропаганды здорового образа жизни, но и законодательно закрепленного наказания за курение в общественных местах. Это поможет ограничить вред хотя бы от пассивного курения. Особенно вреден табачный дым для беременных женщин (как активное, так и пассивное курение) и детям.

У части пациентов табачная зависимость сродни наркотической, и проведения бесед в этом случае будет недостаточно.

Кроме агитации существуют также медикаментозные способы борьбы с курением. Это никотинзамещающие таблетки, спреи, жевательные резинки, накожные пластыри. Доказана такжеэффективность некоторых антидепрессантов (бупропиона, нортриптилина) в формировании длительного отказа от курения.

Фармакотерапия ХОБЛ

Лекарственная терапия ХОБЛ направлена на устранение симптомов, предотвращение обострений и замедление прогрессирования хронического воспаления. Полностью остановить или вылечить деструктивные процессы в легких существующими на сегодняшний день лекарствами невозможно.

Основные препараты, которые применяются для лечения ХОБЛ:

• Бронхолитики.
• Кортикостероидные гормоны.
• Отхаркивающие.
• Ингибиторы фосфодиэстеразы-4.
• Иммуномодуляторы.

Бронхолитики

Бронхолитики, применяемые для лечения ХОБЛ, расслабляют гладкие мышцы бронхов, тем самым расширяют их просвет и облегчают прохождение воздуха на выдохе. Доказано, что все бронхолитики повышают переносимость физических нагрузок.

К бронхорасширяющим препаратам относятся:

1. Бета-стимуляторы короткого действия (сальбутамол, фенотерол).
2. Бета-стимуляторы длительного действия (сальмотерол, формотерол).
3. Холинолитики короткого действия (ипратропия бромид – атровент).
4. Холинолитики длительного действия (тиотропия бромид – спирива).
5. Ксантины (эуфиллин, теофиллин).

Почти все существующие бронхолитики применяются в ингаляционной форме, что является более предпочтительным способом, чем прием внутрь. Есть разные разновидности ингаляторов (дозированный аэрозоль, порошковые ингаляторы, ингаляторы, активируемые вдохом, жидкие формы для небулайзерных ингаляций). У тяжелых больных, а также у больных с интеллектуальными нарушениями ингаляции лучше проводить через небулайзер.

Данная группа препаратов является основной в лечении ХОБЛ, применяется на всех стадиях заболевания как монотерапия или (чаще) в комбинации с другими средствами. Для постоянной терапии предпочтительнее использование бронхолитиков длительного действия. Если необходимо назначение короткодействующих бронхолитиков, предпочтение отдают комбинации фенотерола и ипратропия бромида (беродуал).

Ксантины (эуфиллин, теофиллин) применяются в виде таблеток и инъекций, имеют много побочных действий, для длительного лечения не рекомендованы.

Глюкокортикостероидные гормоны (ГКС)

ГКС являются мощным противовоспалительным средством. Применяются у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью, а также назначаются короткими курсами при обострениях в среднетяжелой стадии.

Наилучшая форма применения – это ингаляционные ГКС (беклометазон, флутиказон, будесонид). Применение таких форм ГКС минимизирует риск системных побочных эффектов данной группы препаратов, которые неизбежно возникают при приеме их внутрь.

При тяжелом течении, а также в период обострения могут назначаться системные ГКС –преднизолон, дексаметазон, кеналог. Длительная терапия данными средствами чревата развитием тяжелых побочных эффектов (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, остеопороз и другие).

Бронхолитики и ГКС (а чаще их сочетание) – это основные наиболее доступные средства, которые назначаются при ХОБЛ. Схему лечения, дозы и комбинации врач подбирает индивидуально для каждого больного. В выборе лечения имеет значение не только рекомендованные GOLD схемы для разных клинических групп, но и социальный статус пациента, стоимость лекарств и доступность его для конкретного больного, способность к обучению, мотивация.

Другие препараты, применяемые при ХОБЛ

Муколитики (разжижающие мокроту средства) назначаются при наличии вязкой, труднооткашливаемой мокроты.

Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт (Даксас) - относительно новый препарат. Обладает пролонгированным противовоспалительным действием, является своего рода альтернативой ГКС. Применяется в таблетках по 500 мг 1 раз в день у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ. Доказана его высокая эффективность, но применение ограничено из-за высокой стоимости препарата, а также довольно высокого процента возникновения побочных действий (тошнота, рвота, диарея, головная боль).

Есть исследования, что препарат фенспирид (Эреспал) обладает противовоспалительным эффектом, подобным ГКС, и также может быть рекомендован таким больным.

Из физиотерапевтических методов лечения распространение получает метод интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких: специальный аппарат генерирует мелкие объемы воздуха, которые подаются в легкие быстрыми толчками. От такого пневмомассажа происходит расправление спавшихся бронхов и улучшение вентиляции легких.

Лечение обострения ХОБЛ

Цель лечения обострений – это максимально возможное купирование текущего обострения и предотвращение возникновения их в будущем. В зависимости от тяжести, лечение обострений можно проводить амбулаторно или в стационаре.

Основные принципы лечения обострений:

• Необходимо правильно оценить тяжесть состояния больного, исключить осложнения, которые могут маскироваться под обострения ХОБЛ, и вовремя направить на госпитализацию при жизнеугрожающих ситуациях.
• При обострении заболевания применение короткодействующих бронхолитиков предпочтительнее длительнодействующим. Дозы и частота приема, как правило, увеличиваются по сравнению с обычными. Желательно использовать спейсеры или небулайзеры, особенно у тяжелых больных.
• При недостаточном эффекте бронхолитиков, добавляется внутривенное введение эуфиллина.
• Если ранее применялась монотерапия, используется комбинация бета-стимуляторов с холинолитиками (также короткого действия).
• При наличии симптомов бактериального воспаления (первым признаком которого является появление гнойной мокроты), назначаются антибиотики широкого спектра действия.
• Подключение внутривенного или перорального введения глюкокортикостероидов. Альтернативой системному применению ГКС считается ингаляции пульмикорта через небулайзер по 2 мг дважды в день после ингаляций беродуала.
• Дозированная оксигенотерапия при лечении пациентов в стационаре через носовые катетеры или маску Вентури. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси –%.
• Другие мероприятия – поддержание водного баланса, антикоагулянты, лечение сопутствующих заболеваний.

Уход за больными с тяжелой степенью ХОБЛ

Как уже было сказано, ХОБЛ – заболевание неуклонно прогрессирующее и неизбежно приводящее к развитию дыхательной недостаточности. Скорость этого процесса зависит от многого: отказа пациента от курения, приверженности к лечению, материальных возможностей пациента, его мнестических способностей, доступности медицинской помощи. Начиная со среднетяжелой степени ХОБЛ, пациенты направляются на МСЭК для получения группы инвалидности.

При крайне тяжелой степени дыхательной недостаточности больной не может выполнять даже обычную бытовую нагрузку, иногда не может сделать даже нескольких шагов. Такие больные нуждаются в постоянном постороннем уходе. Ингаляции тяжелым больным проводятся только с помощью небулайзера. Значительно облегчает состояние многочасовая малопоточная кислородотерапия (более 15 часов в сутки).

Для этих целей разработаны специальные портативные кислородные концентраторы. Они не требуют заправки чистым кислородом, а концентрируют кислород прямо из воздуха. Кислородотерапия увеличивает продолжительность жизни таких пациентов.

Профилактика ХОБЛ

ХОБЛ – предотвратимое заболевание. Важно, что уровень профилактики ХОБЛ очень мало зависит от медиков. Основные меры должен предпринимать или сам человек (отказ от курения) или государство (антитабачные законы, улучшение экологии, пропаганда и стимулирование здорового образа жизни). Доказано, что профилактика ХОБЛ экономически выгодна за счет уменьшения заболеваемости и снижения инвалидизации трудоспособного населения.

Классификация ХОБЛ от «А» до «Я»

Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.

Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.

По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.

История вопроса

Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» – символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.

В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.

Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:

В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.

Степени тяжести

Бронхиальная обструкция – обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.

Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим – ОФВ1/ФЖЕЛ.

Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 – этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.

Чем ниже показатель ОФВ1, тем выше риск частоты обострений, госпитализации и смерти. При второй степени обструкция становится необратимой. Во время обострения болезни наступает ухудшение дыхательных симптомов, требующих изменения лечения. Частота обострений у каждого пациента различная.

Клиницисты отметили в процессе своих наблюдений, что результаты спирометрии не отражают выраженность одышки, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и, как следствие, качество жизни. После лечения обострения, когда пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, показатель ОФВ1 может практически не измениться.

Данный феномен объясняется тем, что тяжесть течения заболевания и степень выраженности симптомов у каждого конкретного пациента определяется не только степенью обструкции, но и некоторыми другими факторами, которые отражают системные нарушения при ХОБЛ:

Поэтому эксперты GOLD предложили комбинированную классификацию ХОБЛ, включающую, кроме ОФВ1, оценку риска обострений болезни, выраженность симптомов по специально разработанным шкалам. Анкеты (тесты) просты в исполнении и не требуют много времени. Тестирование, как правило, выполняется до и после лечения. С их помощью оценивается выраженность симптомов, общее состояние, качество жизни.

Выраженность симптомов

Для типирования ХОБЛ используются специально разработанные, валидные методы анкетирования MRС – «Шкала Медицинского исследовательского совета»; CAT, COPD Assessment Test, разработанный глобальной инициативой GOLD – «Тест для оценки ХОБЛ». Отметьте балл от 0 до 4, применимый к Вам:

У меня хорошее настроение

У меня плохое настроение

Итоги теста: значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья. К сожалению, российские врачи редко прибегают к анкетированию.

Риски и группы ХОБЛ

При разработке классификации риска при ХОБЛ, основывались на условиях и показателях, собранных при крупномасштабных клинических исследованиях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• снижение спирометрических показателей сопряжено с риском смерти больного и повторяемостью обострений;
• нахождение в стационаре, вызванное обострением, связано с неудовлетворительным прогнозированием и высоким риском смерти.

При различных степенях тяжести прогноз частоты обострений рассчитывали на основании предыдущей истории болезни. Таблица «Риски»:

В оценке рисков обострения существует 3 способа:

1. Популяционный – по классификации степени тяжести ХОБЛ на основании данных спирометрии: при 3 степени и 4 определяется высокий риск.
2. Данные индивидуального анамнеза: если в прошлом году отмечается 2 и больше обострений, то риск последующих считается высоким.
3. История болезни пациента в момент госпитализации, которая вызвана обострением в предшествующем году.

Определение группы ХОБЛ

Пошаговые правила пользования интегрального способа оценки:

1. Провести оценку симптомов по шкале САТ, или одышки по MRC.
2. Посмотреть, к какой стороне квадрата относится результат: к левой стороне – «меньше симптомов», «меньше одышка», или к правой – «больше симптомов», «больше одышка».
3. Оценить, к какой стороне квадрата (верхней или нижней) относится результат рисков обострений по спирометрии. 1 и 2 уровень говорят о низком, а 3 и 4 – о высоком риске.
4. Указать, сколько было обострений у больного в прошлом году: если 0 и 1 – то риск низкий, если 2 и более – высокий.
5. Определить группу.

Определение группы ХОБЛ

Исходные данные: 19 б. по анкете САТ, по параметрам спирометрии ОФВ1 – 56%, три обострения за прошедший год. Больной принадлежит к категории «больше симптомов» и определить его необходимо в группу В или D. По спирометрии – «низкий риск», но так как за последний год у него было три обострения – это говорит о «высоком риске», следственно данный больной относится к группе D. Это группа высокого риска госпитализаций, обострений и смерти.

На основании вышеизложенных критериев, больных с ХОБЛ разбивают на четыре группировки по риску обострений, госпитализаций и смерти.

Итогом данной группировки предусматривается рациональное и индивидуализированное лечение. Наиболее легко протекает заболевание у пациентов из группы А: прогноз по всем параметрам благоприятный.

Фенотипы ХОБЛ

Фенотипы при ХОБЛ представляют собой совокупность клинических, диагностических, патоморфологических признаков, сформировавшихся в процессе индивидуального развития заболевания.

Идентификация фенотипа позволяет максимально оптимизировать схему лечения.

Оценка биохимических параметров проводится в стадии обострения по показателям состояния антиоксидантной системы крови и оценивается по активности ферментов эритроцитов: каталазы и супероксиддисмутазы.

Таблица «Определение фенотипа по уровню отклонения ферментов антиоксидантной системы крови»:

Актуальным вопросом респираторной медицины считается проблема сочетания ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Проявление коварства обструктивных заболеваний легких в способности смешать клинику двух заболеваний приводит к экономическим потерям, значительным трудностям лечения, профилактики обострений и предупреждения смертности.

Смешанный фенотип ХОБЛ – БА в современной пульмонологии не имеет четких критериев для классификации, диагностики и является предметом тщательного всестороннего изучения. Но некоторые отличия позволяют заподозрить у больного такой тип болезни.

Если болезнь обостряется более 2 раз в год, то говорят о фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями. Типирование, определение степени ХОБЛ, различные виды классификаций и многочисленные их доработки ставят перед собой важные цели: правильно диагностировать, адекватно лечить и затормозить процесс.

Дифференцировать различия между пациентами с этим заболеванием чрезвычайно важно, так как и количество обострений, и скорость прогрессирования или смерть, и ответ на лечение – показатели индивидуальные. Эксперты не останавливаются на достигнутом и продолжают искать пути усовершенствования классификации ХОБЛ.

Почитайте лучше, что говорит заслуженный врач Российской Федерации Виктория Дворниченко, по этому поводу. Несколько лет мучилась от плохого самочувствия - постоянные простуды, проблемы с горлом и бронхами, головные боли, проблемы с весом, боли в животе, тошнота, запоры, слабость, упадок сил, разбитость и депрессия. Бесконечные анализы, походы к врачам, диеты, таблетки не решали мои проблемы. Врачи уже не знали, что со мной делать. НО благодаря простому рецепту, головные боли, простуды, проблемы с ЖКТ в прошлом, мой вес пришел в норму и я чувствую себя ЗДОРОВОЙ, полной сил и энергии. Теперь мой лечащий врач удивляется как это так Вот ссылка на статью.

(GOLD, 2007)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце.

Классификация

Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ - постбронходилататорное снижение соотношения OФВ 1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического показателя OФВ 1 .

Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания выделяет 4 стадии. Все значения OФВ 1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов.

■ Стадия I - лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения - отношение OФВ 1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ 1 более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

■ Стадия II - ХОБЛ среднетяжёлого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (OФВ 1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение OФВ 1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

■ Стадия III - тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение OФВ 1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ 1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

■ Стадия IV - крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение OФВ 1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ 1 меньше 30% от должных величин или OФВ 1 меньше 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности).

Дыхательная недостаточность: р a О 2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) р a СО 2 более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

Фазы течения хронической обструктивной болезни лёгких

По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания.

■ Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.

■ Обострение - ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Основной симптом обострения ХОБЛ - усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением её цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ 1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

Можно выделить два типа обострения: обострение, характеризующееся воспалительным cиндромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер последней), и обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение.

В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют 3 степени тяжести обострения:

■ Лёгкое - незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии.

■ Среднетяжёлое - требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.

■ Тяжёлое - безусловно требующее стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением либо усугублением осложнений.

Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с лёгким или среднетяжёлым течением ХОБЛ (I–II степени) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объёма мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжёлым течением ХОБЛ (III степени) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.

В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление

Клинические формы хронической обструктивной болезни лёгких

У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены.

Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжёлом и тяжёлом течении

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.

Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов в диагностике ХОБЛ и в определении степени её тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

Комоненты формулировки диагноза

■ Нозология - ХОБЛ.

■ Тяжесть течения (стадия болезни):

Лёгкое течение (стадия I);

Среднетяжёлое течение (стадия II);

Тяжёлое течение (стадия III);

Крайне тяжёлое течение (стадия IV).

■ Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая).

■ Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения:

С частыми обострениями (3 и более обострений в год);

С редкими обострениями.

■ Осложнения:

Дыхательная недостаточность хроническая;

Острая дыхательная недостаточность на фоне хронической;

Пневмоторакс;

Пневмония;

Тромбоэмболия;

При наличии бронхоэктазов указать их локализацию;

Лёгочное сердце;

Степень недостаточности кровообращения.

■ При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз.

■ Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»).

(Анамнез курения (пачка/лет) : число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы)/20. Если данное значение превышает 25 пачек/лет, то пациент может быть отнесен к злостным курильщикам. Если показатель достигает значения 10 пачка/лет, то пациент считается «безусловным курильщиком».

Пример формулировки диагноза:

1. ХОБЛ, III стадия, бронхитическая форма, с частыми обострениями, фаза обострения, хроническое легочное сердце компенсированное.

Осложнение: острая дыхательная недостаточность на фоне хронической.