Сколько лечится фиброзно кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез: что это такое, как проявляется и методы терапии

Неправильное и несвоевременное лечение любой формы туберкулеза (диссеминированный, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-очаговый туберкулез) приводит к развитию осложнений — формированию каверн. Когда в легких больного образуются каверны с фиброзной капсулой, врач устанавливает диагноз — фиброзно-кавернозный туберкулез. Данное заболевание является хроническим и трудно поддается лечению. Фиброзно-кавернозный туберкулез — конечный этап такого заболевания, как деструктивный туберкулез легких.

Первое время больные, имеющие фиброзный туберкулез, не имеют никаких жалоб, поскольку отделение казеозных масс приводит к уменьшению интоксикации. Когда снижается реактивность организма, начинается прогрессирующий туберкулезный процесс. Основными методами лечения болезни являются химиотерапия и хирургическая операция. Прогрессирующая фиброзная форма туберкулеза может стать причиной смерти пациента из-за развития тяжелых осложнений, например, аспирационной пневмонии.

Фиброзный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких представляет собой хронический кавернозный процесс, при котором в легочной ткани образуется одна или несколько фиброзных каверн. При рассматриваемом заболевании образуется воздушная полость. Выраженные воспалительные и фиброзные изменения в перикавитарной ткани и полости стенки при этом отсутствуют. Заболевание протекает длительно и волнообразно. Когда туберкулез обостряется, состояние пациента значительно ухудшается. Краткосрочные ремиссии характеризуются относительно удовлетворительным состоянием.

Фото 1. Фиброзное поражение ткани легкого.

Возникновение заболевания провоцируют кислотоустойчивые микробактерии (Mycobacterium). Каверна состоит из полости с несколькими слоями:

Один из слоев называется пиогенным. Он представляет собой гной, покрытый слизью. В пиогенном слое сконцентрировано большое количество бактерий туберкулеза. В результате смешивания бактерий с мокротами происходит развитие фиброза на здоровых участках легкого.
Второй слой состоит из грануляционной ткани. При отсутствии лечения наблюдается её отмирание. Со временем она становится еще одним пиогенным очагом в легочных тканях.
Третий слой — фиброзный. У некоторых больных при развитии осложнения фиброзного туберкулеза происходит образование зоны перифокального воспаления возле каверны.

Фиброзная каверна имеет сообщение с бронхиальным деревом. Бронхиальное устье является одной из частей стенки каверны.

Иногда фиброзно-кавернозный туберкулез провоцирует значительное поражение сосудов, в том числе и тех, которые залегают в стенке каверны. Разрушение сосуда приводит к легочному кровотечению, что может стать причиной развития аспирационной пневмонии. Данное состояние — частая причина смерти пациентов. Согласно статистике, именно эта форма болезни в 75-80% случаев является причиной летальных исходов среди всех болеющих туберкулезом.

Фото 2. Легочное кровотечение вознкиает тогда, когда туберкулез поражает сосуды легкого.

Распад легкого и последующее образование каверны может произойти при прогрессировании инфильтративной , диссеминированной и любой другой формы туберкулеза.

Туберкулез в начальной стадии характеризуется понижением интоксикации организма. Состояние больного улучшается, в результате он ошибочно считает, что наступает выздоровление. Однако спустя некоторое время болезнь проявляется еще сильнее.

Как правило, патология обостряется в весеннее и осеннее время года, зимой и летом наблюдается улучшение состояния. Усугублению течения болезни способствуют сопутствующие осложнения, выражающиеся в переходе туберкулеза на близлежащие органы — кишечник, почки, брюшную полость. Запущенные формы могут приводить к развитию милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита.

Фото 3. Туберкулез легких при отсутствии лечения может трасформироваться в туберкулезный менингит.

Зачастую фиброзный туберкулез предшествует цирротическому типу, при котором уже поражения необратимы. Цирротический тип является завершающей стадией длительно протекающего заболевания.

Фиброзно-кавернозная форма туберкулеза — наиболее тяжелая и эпидемиологически самая опасная. Объясняется это тем, что каверна служит непрерывным источником инфекции, а больной представляет опасность для окружающих из-за постоянного бацилловыделения.

Вам также будет интересно:

Если заболевание давнее и протекает длительно, то возникает угроза полного разрушения легкого .

Фото 4. Фиброзно-кавернозный туберкулез - наиболее опасная и заразная форма болезни.

Фиброзно-кавернозный туберкулез имеет следующие причины развития:

Несвоевременное обнаружение заболевания.
Наличие кавернозной и диссеминированной формы туберкулеза.
Невозможность проводить лечение из-за индивидуальной непереносимости лекарств.
Неправильно назначенное лечение.
Курение.
Несоблюдение больным рекомендованной врачом схемы приема препаратов.

Симптомы заболевания

Фиброзный туберкулез легких проявляется следующими симптомами:

Мокрый кашель, в некоторых случаях — с примесями крови.
Одышка.
Ухудшение аппетита.
Слабость.

Фото 5. Слабость и температура, от которых не помогают никакие средства - повод обратиться к врачу-фтизиатру.

Причиной развития таких симптомов часто бывает длительное предшествующее лечение и большая медикаментозная нагрузка. В большинстве случаев при первичном обнаружении заболевания пациенты не имеют никаких симптомов. Состояние больных оценивается как удовлетворительное. Если наблюдается распространенное поражение легких — то средней тяжести.

Процесс протекает длительно и волнообразно. Периоды относительного благополучия сменяются обострениями с выраженными явлениями интоксикации. Усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, появляются кровохарканье и легочное кровотечение, образуются новые очаги в различных отделах легких из-за обсеменения микобактериями бронхов.

Перкуссия груди выявляет укороченный перкуторный звук, причиной которого является утолщение стенок легких и плевры вокруг каверны. Если предложить больному откашляться, а затем глубоко вдохнуть, над пораженной зоной выслушиваются сухие хрипы с периодическим проявлением единичных влажных хрипов. У многих пациентов каверна не выявляется даже при помощи физикальных методов обследования.

Иногда у больных наблюдается деформация грудной клетки, органы средостения смещаются в пораженную сторону.

Фото 6. Дыхание пациента может многое рассказать о состоянии его легких.

Заболевание условно подразделяется на несколько клинических групп, каждой из которых присущи свои симптомы:

При ограниченном, относительно стабильном процессе наблюдается капсула с ограниченным фиброзом, который не распространяется за пределы сегмента доли. Болезнь протекает стабильно, вспышки бывают редко.
При медленно прогрессирующем течении отмечаются частые и длительные обострения, периоды затихания процесса короткие.
При заболевании с осложнениями также наблюдается прогрессирование процесса, что ведет к развитию острых кровотечений, кровохаркания, спонтанного пневмоторакса, аспирационной пневмонии, сердечной недостаточности.
Последний клинический вариант — «разрушенное» легкое: в тканях легких образуется гигантская каверна, наблюдается кавернозный некроз, выраженная интоксикация, массивное бактериовыделение.

В зависимости от того, к какой клинической группе относится фиброзно-кавернозный туберкулез, лечение может отличаться. Так, ограниченный вариант излечивается проще по сравнению с другими. Лечение прогрессирующего заключается в стабилизации процесса. При туберкулезе, имеющием осложнение, необходимо прежде всего устранить симптомы острых осложнений. Терапия «разрушенного» легкого заключается преимущественно в симптоматическом лечении.

Заболевание	Анамнез	Признаки, симптомы	Лабораторные исследования	Рентген	Прочие методы исследования
Фиброзно-кавернозный туберкулез	Длительное наблюдение и лечение туберкулеза у больного. В редких случаях обнаружение в первый раз.	Кашель с мокротой, может быть кровохарканье, одышка. Периодические повышения температуры, потливость больного. Обнаруживаются локальные влажные хрипы при дыхании. Во время ремиссии у больного наблюдается удовлетворительное самочувствие.	Во время обострения наблюдается умеренный лейкоцитоз, возможна лимфопения, МБТ+, высокая ШОЕ.	Каверна с толстыми стенками в верхних отделах легких, может быть деформированная. Имеются фиброзные изменения вокруг, очаги бронхогенной диссеминации расположены ниже	Положительный резьтат пробы Манту, в тяжелом состоянии возможна отрицательная реакция. При бронхоскопии может наблюдаться специфический эндобронхит.
Кавернозный туберкулез	Обычно у тех лиц, которыеранее проходили лечение очагового или инфильтративного легочного тубекулеза. Мозможно МБТ+.	Жалобы отсутствуют, может быть кашель и незначительное выделение мокроты. Возможны локальные влажные хрипы.	Гемограмма обычно без изменений. МБТ не всегда положительный.	Изолированная полость без фиброза, перифокальной инфильтрации, бронхогенной диссеминации. Возможно наличие плотных очагов заболевания вокруг полости.	Положительный результат пробы. При бронхоскопии возможен специфический эндобронхит.

В таблице представлены основные признаки кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза в сравнении.

Вам также будет интересно:

Методы диагностики фиброзного туберкулеза

Диагноз фиброзно-кавернозный туберкулез устанавливается при помощи следующих методов исследования:

Рентген, томография.
Бактериоскопическое исследование мокроты.
Анализ крови и мочи, туберкулиновая проба.

Рентгенологическое обследование позволяет выявить специфические признаки заболевания. На снимке каверна представляет собой замкнутую кольцевидную тень. Участок вокруг этой тени более прозрачный по сравнению с окружающей его легочной тканью. Косвенный признак каверны — горизонтальная тень находящегося внутри каверны жидкого содержимого. Также на снимке видны дренирующие бронхи, представляющие собой две параллельные линейные тени, идущие к легочному корню.

Фото 7. Рентгеновское исследование - важный этап в постановке точного диагноза.

Рубцующиеся каверны имеют неправильную форму, на снимке заметны тяжки к легочному корню и плевре. Если каверна образовалась на месте очагового туберкулеза или туберкулемы, легочные ткани изменяются незначительно. Тени очагов и фиброзных тяжей расположены вокруг каверны, которая сформировалась на месте диссеминированного или инфильтративного туберкулеза.

Характерный признак заболевания — одна или несколько теней каверн, которые имеют кольцевидную форму, фиброзное сморщивание пораженных частей легкого. Также имеются признаки бронхогенного обсеменения.

Каверны имеют форму бобов, если несколько полостей объединяются между собой — то полициклическую форму.

Фиброзное изменение корней легких определяется по их легкой деформации и смещению в пораженную сторону.

Бактериоскопическое исследование мокроты позволяет выявить туберкулезные микробактерии.

Анализ крови. Состояние крови у пациентов зависит от фазы фиброзно-кавернозного туберкулеза. Анализ крови у больных с истощением или кровохарканием выявляет гипохромную анемию, повышенную СОЭ, количество лейкоцитов при этом в норме. При заболевании в стадии обострения лейкоцитарная формула сдвинута влево. Более легкая форма болезни характеризуется нормальным количеством эритроцитов и гемоглобина.

Фото 8. Анализ крови при фиброзном туберкулезе.

Изменения состава мочи наблюдаются только при наличии туберкулеза почек и амилоидоза.

Выявляют присутствие фиброза по наличию:

Жидкости в легких.
Крупных, иногда слившихся очагов диссеминации, имеющих расплывчатые контуры.
Склеротических и инфильтративных образований в бронхах, которые сходятся к кавернам.
Чередования эмфиземных и фиброзных зон.
Уплотнения и деформирования корней и плевры.
Смещения органов в пораженную сторону.

Лечение заболевания

Диагностика и терапия заболевания проводится врачом-фтизиатром. Сложность лечения заключается в том, что подавляющее большинство пациентов имеют устойчивость микробактерий к противотуберкулезным лекарствам.

Фото 9. Лечение фиброзного туберкулеза должно проходит под строгим наблюдением лечащего врача.

Лечению подлежат лишь больные, имеющие диагноз фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации, а также в фазе уплотнения в период обострения. Пациентам назначают антибактериальную терапию курсом не менее 2-3 месяцев. Если признаки активности патологии отсутствуют, то пациент признается здоровым. Его дальнейшее лечение заключается в периодических общеоздоровительных мерах.

Основным методом лечения болезни более сложных стадий является химиотерапия. Длительность лечения в стационаре может составлять 12 месяцев. Относительно ограниченные процессы в фазе ремиссии лечатся методом хирургического вмешательства.

Фото 10. Хирургическое вмешательство - крайняя мера лечения, но порой она необходима.

В связи с распространенностью процесса и выраженными функциональными нарушениями различных органов и систем проведение операции иногда бывает невозможным. Рассматриваемое заболевание часто становится причиной летальных исходов пациентов из-за развития осложнений и интоксикации.

При малейшем подозрении на туберкулез не стоит откладывать визит к врачу. Вовремя сделанная рентгенограмма может предотвратить развитие серьезных осложнений.

Видео: Хирургическое лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза - плеврэктомия

Оцени статью:

Будь первым!

Средняя оценка: 0 из 5 .
Оценили: 0 читателей .

– деструктивная форма заболевания, характеризующаяся наличием в легочной ткани каверны. Данная форма не является самостоятельным заболеванием, он прогрессирует вследствие развития другого, ранее сформировавшегося, вида туберкулеза. Считается промежуточной стадией, после которой появляется фиброзно-кавернозный вид.

Врач-терапевт: Азалия Солнцева ✓ Статья проверена доктором

Кавитационный туберкулез образуется обычно в верхних долях легкого. Бактерии вызывают прогрессирующее разрушение ткани путем образования полостей или увеличенных воздушных пространств. Этот тип туберкулеза является вторичным и встречается при реактивации заболевания.

Может развиваться после любой формы туберкулез дыхательной системы. Верхние доли страдают чаще ввиду того, что они сильно окислены (среда, в которой благоприятно процветают микобактериальные агенты). Кавитационный туберкулез может иногда возникать и после первичной инфекции.

Симптомы включают:

продуктивный кашель,
ночное потоотделение,
лихорадку,
потерю веса и слабость.

Может быть кровохарканье (выделение крови с мокротой). Иногда болезнь распространяется в плевральное пространство и вызывает туберкулезную эмпиему (образование гноя в плевральной жидкости).

Наличие кавитации(процесс образования и последующего схлопывания пузырьков вакуума в потоке жидкости) связано с большей степенью инфекционности, вероятно, из-за более высокой нагрузки на организм. Полостная форма заболевания связана с увеличением времени обнаружения кислотоустойчивых мазков и культур.

Требуется гораздо более длительное и индивидуальное лечение, чтобы добиться положительных результатов у пациентов, получающих терапию от туберкулеза, а также уменьшения риска рецидива.

Рентгенограмма грудной клетки обычно диагностирует легочные кавитационные инфильтраты в апикальном и заднем сегментах первой доли или в верхней части нижней. Распространенность полостей на простых снимках сильно видоизменяется по частоте, но большинство врачей сообщают об обнаружении данной формы у 30-50% пациентов.

Многочисленные каверны(из лат. caverna «ложбина, яма, пропасть; полость») нередко присутствуют и встречаются в областях уплотнения. Полости могут сильно различаться по размеру и, как сообщается, имеют как толстые, так и тонкие стенки.

Компьютерная томография более чувствительна, чем простая рентгенография, для выявления туберкулезных каверн(полостей). Отчасти, благодаря такой специфичности, присутствие кавитации необязательно будет сопровождаться одними и теми же клиническими данными, что и при рентгенографии.

Факторы риска у хозяина играют значительную роль в распространенности размеров полостей. Это особенно справедливо для пациентов с диабетом, тогда как каверны реже наблюдаются у пожилых людей и лиц с прогрессирующей инфекцией вируса иммунодефицита человека.

Www.healthcommunities.com
www.ncbi.nlm.nih.gov

Заразен или нет фиброзно-кавернозный туберкулез

Пациенты с данной формой заболевания очень заразны для окружающих людей. Кавернозная форма недуга является активным или открытым подтипом болезни, которая во многом соответствует её клинической картине.

Пациенты должны быть изолированы от окружающих до тех пор, пока трехкратные мазки мокроты не будут выявлять микобактерий, на фоне проводимой терапии. Промежуточный этап между болезнью и полным выздоровлением пациент должен проводить в стационарных условиях. Только врач впоследствии определяет: заразен или нет человек.

Продолжительность деструктивного туберкулеза в заразном периоде может варьировать от 2 месяцев до года и является индивидуальной.

Зависит от многих факторов:

локализации полостей и степени их связи с дыхательными путями;
индивидуальной устойчивости организма и его способности к подавлению чужеродных микроорганизмов;
восприимчивости микобактерий к стандартным препаратам;
длительности и эффективности проводимого лечения;
сопутствующей патологии и отягощающих заболеваний;
соблюдения терапевтического, профилактического и реабилитационного режима самим больным и его окружением.

Https://www.medicinenet.com

Прогноз жизни для пациента

Долгосрочные перспективы у большинства пациентов с туберкулезом, как правило, хорошие. Надлежащее лечение (прием нужных препаратов в течение продолжительного периода) может вылечить более 90 процентов больных.

У большинства людей улучшения отмечаются через несколько недель после начала воздействия. Для обеспечения хорошего прогноза, важно принимать все лекарства в рекомендуемой дозе на весь период.

Заболевание не исчезает без терапии. Прогноз для людей с нелеченным расстройством намного хуже. Оценки показывают, что около 50 процентов больных с указанным подходом к своему состоянию умирают в течение 5 лет.

При хирургическом вмешательстве риск летального исхода выше, за счет осложнений, вызванных операцией. Прогноз жизни не сможет определить ни один специалист.

Www.onlymyhealth.com

Макропрепарат при данной форме туберкулеза

На макроскопических препаратах можно обнаружить обширный некроз с кавитацией, обычно встречающийся в верхних сегментах легкого или в верхушке. Она является характерной чертой туберкулеза вторичного или взрослого типа. Вероятно, это связано с ранее существовавшей гиперчувствительностью к микобактериальным агентам в результате существования первичной инфекции.

Полости образуются тогда, когда некроз включает стенку дыхательных путей, а полужидкий некротический материал выделяется в бронхиальное дерево, откуда выходит с кашлевыми массами и больной может заражать других. Этот инфекционный массив может высеваться в другие части легкого через дыхательные пути и вызвать туберкулезную бронхопневмонию.

При проглатывании может произойти заражение пищеварительного тракта. Связь центров туберкулезных поражений с дыхательными путями подвергает бактерии воздействию высокой концентрации кислорода и способствует их дальнейшему распространению. Макропрепарат должен быть назначен лечащим врачом.

Самым доказательным признаком является обнаружение на разрезе легкого полостей размером от 1 до 7 см. Граница каверны гладкая, иногда блестящая, покрыта слизистыми выделениями. За гранью полости следует слой соединительной ткани, толщина которой зависит от давности процесса и может колебаться от нескольких миллиметров, до трети объема легкого с признаками значительного уменьшения дыхательной функции органа.

Эрозия легочных или бронхиальных кровеносных сосудов на периферии полости или обход ее может привести к внутриполосному кровоизлиянию, которое в некоторых случаях является массивным и опасным для жизни.

С контролем заражения и ликвидацией туберкулезных бацилл кавитационные поражения проходят процесс заживления, что приводит к их трансформации в рубцовую ткань. Старые, исцеленные полости нередко колонизируют сапрофиты рода Aspergillus, образуя «грибной шар», называемый аспергилломой.

Www.granuloma.homestead.com

Фиброзно-кавернозная форма — основные отличия

Обе формы заболевания являются последовательными фазами одного и того же процесса. Первая является более ранней стадией болезни и отличается наличием каверны. Дифференциальную диагностику данных подтипов можно провести только с помощью нескольких инструментальных методов: рентгенологического обследования и компьютерной томографии.

Основополагающим отличительным признаком является наличие соединительнотканных стенок, окружающих полости.

Если оболочки нет, то это говорит о более свежем процессе, который следует сразу за первичным заболеванием. При этом не прошло достаточно времени для образования фиброзной капсулы.

Рентгенологические отличия и сходства:

бочкообразность грудной клетки;
наличие деформированной полости с большой и толстой стенкой окруженной массивным фиброзом (оболочка свойственна только во втором случае);
внутренняя граница туберкулезной полости может быть гладкой или шероховатой;
полости имеют склонность к локализациям в верхних зонах легкого;
разрушение паренхимы легкого и постепенный фиброз приводит к смещению соседних структур (трахеи, диафрагмы, сердечной тени);
сердце сдвинуто к пораженной стороне (при обеих формах).

Причины появления заболевания левого и правого легких

Для первоначального возникновения полостных образований, в организме должна находиться микобактериальная инфекция. Первично развивается очаговая форма патологии с воспалением и некротизацией области инфицирования. При определенном уровне реакции иммунных сил человека происходит попытка отграничения очага, его капсулирования.

На этом этапе начинается процесс отделения бактерий от проникновения в общий кровоток – разрастается фиброзная ткань. Причины заболевания всегда связаны с проникновением инфекционного возбудителя во внутренние органы.

Внутри же начинается распад некротической ткани с её аутолизом и образованием полости, которая часто сообщается с внешней средой через дыхательные пути. Клиническую форму заболевания устанавливает специалист.

Патология левого или правого органа обычно является результатом вторичного прогрессирования заболевания и может развиться как следствие:

неправильного лечения (нерегулярного или недостаточно длительного);

отказа от хирургического вмешательства (например, при необходимости резекции части легкого);
злоупотребления алкоголем (снижает защитные функции организма и сопротивляемость инфекции);
нахождения под стражей (данной категории больных не оказывается должного медицинского ухода и терапии);
сопутствующих заболеваний (диабета, язвы желудка или психических расстройств).

Www.pneumoftiziologie.usmf.md

Эффективные способы лечения

Терапия легочной ткани сложна и становится еще более затруднительной с появлением туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и ВИЧ-инфекции. В тяжелых случаях рекомендуется госпитализация в больницу.

Стандартная терапия включает изониазид и рифампин в течение 6 месяцев, совместно с приемом пиразидамида в течение первых девяти недель. Первые два препарата можно принимать в течение 270 дней, если это необходимо. В случае неэффективности лекарства, основное воздействие должно состоять из трех других медикаментов.

Если развивается лекарственно-устойчивая форма, что часто случается при данном подтипе недуга, назначают этамбутол или стрептомицин до тех пор, пока не станут известны результаты на чувствительность. Мокрота должна быть отрицательной после 3 месяцев терапии. Если это не так, меняется тактика воздействия.

Если пациент неспособен переносить изониазид или развился устойчивый фиброзно-кавернозный туберкулез, тогда рифампин, этамбутол и пиразидамид обычно используют в течение полутора лет. При неэффективности сразу двух основных медикаментов, болезнь очень трудно лечить.

В декабре 2012 года одобрен первый препарат (бедаквилин) для терапии МЛУ-ТБ. Он используется в сочетании с другими средствами, когда альтернативные методы лечения невозможны. Препарат может нарушить электрическую активность сердца и вызвать ненормальный и опасный ритм мышечного насоса. Общие побочные эффекты включают тошноту, головную и суставную боль.

При кавитационном туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью, который не отвечает на антибиотики, инфицированная часть легких может быть удалена хирургическим путем. Прогноз для этих пациентов неблагоприятный. Эмпиема может потребовать установки дренажа в плевральное пространство.

Www.healthcommunities.com

Необходимая медицинская профилактика

Первичное предотвращение направлено на исключение передачи инфекции и заражения здоровых людей. Вакцина БЦЖ используется у детей, восприимчивых к микобактериальным микроорганизмам, проживающих в эндемичных районах или имеющих тесный контакт с подтвержденным случаем недуга.

Несколько профилактических мер используют для предотвращения передачи болезнетворных агентов, таких как изоляция выдоха, использование респираторных масок среди медицинских работников, а также консультирование по вопросам гигиены дыхательных путей и этикета кашля.

БЦЖ представляет собой живую аттенуированную вакцину, используемую для иммунизации против микобактериальных агентов. Она рекомендована каждому младенцу, который подвержен высокому риску заражения. Вакцина защищает от тяжелых видов заболевания.

Путешественники должны избегать близкого или длительного контакта с больными туберкулезом в тесной или закрытой среде.

Вторичная профилактика туберкулеза включает методы скрининга и ранней диагностики, такие как туберкулиновый кожный тест и IGRA(Анализ крови на туберкулёз, также известный под названием Interferon Gamma Release Assay), а также правильный режим лечения в нужное время, для предотвращения прогрессирования патологии.

Многокомпонентные схемы антибиотиков позволяют эффективно излечивать туберкулез, уничтожая микобактерии, как в процессе размножения, так и в период покоя. Это обеспечивает благоприятный прогноз после длительного лечения. Исключение составляют запущенные формы, когда разрастание каверн носит хронический характер, имеются обширные очаги обсеменения. При недостаточной терапии фиброзно-кавернозный туберкулез легких является стадией, предшествующей цирротическому типу, при котором поражения необратимы.

Этиология

Изначально причиной развития патологии является заражение возбудителем, который относится к классу прокариотов. Это кислотоустойчивый вирулентный патоген, который защищен трехслойной клеточной стеной. Основу мембраны составляют полисахариды. Она не способна вырабатывать антигенные тела, но обладает серологическими свойствами. Благодаря белковому соединению туберкулину возбудитель проявляет высокую резистентность, что затрудняет лечение.

Развивается фиброзно-кавернозный туберкулез вследствие предшествующей формы, как правило, инфильтративной. Причин появления может быть несколько:

Деформационные процессы происходят из-за разрастания соединительной ткани, когда отсутствует или замедлено рубцевание.
Наличие открытых каверн с большой популяцией штамма.
Временной промежуток развития предшествующих форм туберкулеза составляет от полутора до трех лет.

Патогенез

Если каверна, образовавшаяся вследствие инфильтративных проявлений, не зарастает, вокруг нее начинает разрастаться соединительная ткань. Среди таких участков располагаются обширные зоны с большой площадью обсеменения. Как правила, первичное проникновение в легкие микобактерий не проявляется особыми симптомами. Ранее выявление патогена быстро купируется, лечение заболевания успешно, процесс не имеет осложнений.

Если прогрессирование патологии длительное, она перерастает в фиброзно-кавернозный туберкулез легких с характерным поражением мышечных волокон, образованием бугорков на бронхиальных слизистых. В результате образуется казеозный некроз с сужением и облитериацией просветов и возникновением бронхоэктаз. Дальнейшее развитие болезни приводит к формированию огромных каверн, которые зачастую занимают оба легких.

Полости состоят из нескольких стенок, покрытых сетью капилляров и сосудов с признаками аневризмы. Часто из-за пораженных артерий открывается кровотечение, которое трудно остановить. Массивный фиброз не допускает полного рубцевания, в процесс вовлекаются все части плевральных тканей. В них развивается воспаление, области сращения, которыми отличается фиброзно-кавернозный туберкулез. Из-за этого ограничивается подвижность, увеличивается растяжение и тормозится заживление.

В открытых кавернах происходит постоянный процесс деления и размножения штамма, популяция микобактерий стремительно увеличивается. Поэтому в стенках поддерживается воспалительный процесс с некротическими признаками, который сложно купировать. При каждом новом обострении в процесс вовлекаются следующие участки, что влечет за собой формирование новых диссеминированных зон. Эти очаги в результате сливаются в более крупные области, вследствие деструкции появляется все больше полостей.

Кавернозные оболочки состоят из трех слоев. Казеозная часть характерна расплавлением тканей и структур. Распад и отторжение тканей сопровождается образованием полостей, через которые органы заполняются воздухом. Грануляционная часть состоит из гигантских эпителиальных клеток. При очищении от гнойных масс формируется фиброзный слой. Так как дренажные функции ухудшаются, высвобождение становится невозможным. При инфильтративных изменениях полости не способны закрываться, поэтому фиброзно-кавернозный туберкулез сопровождается образованием заместительных тканей. Классификация патогенеза заболевания основана на следующих факторах:

Прогрессирующие полости с размытыми границами в фазе распада при наличии инфильтратов.
Каверны, отеленные грануляционным слоем.
Трехслойные капсулированные образования.
Преобладание фиброзных стенок и некроза характерно для длительно прогрессирующего процесса.
Остаточные изменения, очищенные от грануляционных масс с частично сохранившимися стенками в результате лечения.

По причине обширных эпителиальных разрастаний фиброзно-кавернозный туберкулез легких сопровождается кровотечениями, которые сложно остановить консервативным методом. Из-за нарушения целостности сосуды не спадаются, полости покрыты гнойным экссудатом, который служит питательной средой для размножения микобактерий и других патогенов. На фоне прогрессирования такой формы часто развиваются осложнения — сердечная и дыхательная недостаточность, пневмоторакс, амилоидная дистрофия.

Клиническая картина

Патология может протекать по нескольким схемам. Первая – это ограниченный вариант, вследствие удачно проведенного лечения предварительной формы, который отличается отсутствием яркой симптоматики. Прогрессирующий тип характерен частыми рецидивами и волнообразными проявлениями. Периоды ремиссии сменяются моментами затухания. Несмотря на серьезный деструктивный процесс, пациент, у которого диагностируется фиброзно-кавернозный туберкулез легких, может чувствовать себя удовлетворительно долгое время. Принято выделять 3 клинические формы болезни:

Стабильный процесс сопровождается редкими вспышками, распространение микобактерий незначительное. Промежуток между обострениями может затянуться на несколько месяцев или даже лет. При условии соблюдения режима и регулярной химиотерапии признаки отсутствуют, пациенты жалоб не имеют.
Прогрессирование может быть коротким ли длительным. В период вспышек больной страдает от сильной интоксикации, одышка сопровождается кашлем с мокротой. В выделениях могут появиться кровянистые сгустки. При воспалительном процессе развивается плеврит, наблюдается отсутствие аппетита, тахикардия, деформация грудной клетки. Далее появляется гипоксемия и легочная гипертензия, в процесс вовлекается эндокринная и нервная система.
Осложненная патология представляет собой тяжелую степень развития с декомпенсированными этапами, нарушением кровообращения, дистрофией мышц. У пациента начинается амилоидоз, множественные легочные кровотечения. Это самая опасная форма болезни, так как риск летального исхода очень высок. Кроме того, часто диагностируется кахексия, артралгия, периостит.

Диагностика

Основной принцип выявления такой формы патологии лежит в рентгенологическом обследовании. Если на фоне затемненных участков обнаруживаются светлые зоны, это свидетельствует о том, что начал развиваться фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Но полости видны на снимке, когда начался расплав тканей и в каверну поступил воздух. Тень имеет вид кольца с четко очерченными сплошными границами. Также признаками развития фиброза являются следующие показатели:

Скопление жидкости в пределах легких
Склеротические и инфильтративные образования в бронхах, сходящиеся в сторону каверн
Крупные, местами слившиеся очаги диссеминации с расплывчатыми контурами
Чередование фиброзных и эмфиземных зон
Уплотнение и деформирование корневых и плевральных областей
Наличие эктаз с разной степенью выраженности и распространенности
Смещение органов в сторону поражения.

Реакции на туберкулин у таких пациентов выражены умеренно. В момент ремиссии чувствительность положительная, при прогрессировании – отрицательная. Микобактерии в мокроте высеиваются постоянно, но могут видоизменяться. В большинстве случаев они проявляют резистентность по отношению к антибиотикам, которые используются в процессе лечение. Поэтому фтизиатр часто производит замену препаратов.

Биохимический анализ показывает увеличение лейкоцитных и нейтрофильных элементов, в то время, как лемфоцитные и эозинофильные соединения повышаются. При подключении пневмонии наблюдается анемия из-за кровотечений. Для пациентов характерны дисфункции гипофиза, иммунной и пищеварительной системы.

Так как у большинства больных в анамнезе уже имеется туберкулез, диагностика такой формы проводится быстро. Единственную сложность представляет дифференцирование с абсцессом легкого. Обе патологии имеют сходные симптомы, их отличительной особенностью является кровотечение. Но фиброзно-кавернозный туберкулез обычно сопровождается субфебрилитетом, а при абсцессе пациент всегда страдает от лихорадки. На рентгене гнойное воспаление не имеет очагов, отличается характером рубцевания, формой стенок полости. Кроме того, абсцесс хорошо поддается лечению, больной быстро выздоравливает.

Принципы терапии

Ранее, до создания комбинированных схем с использованием противотуберкулезных препаратов, пациент с такой формой туберкулеза мог прожить не более 3 лет. Следует учитывать, что процесс заживления каверн очень медленный. Если леструкции подверглось одно легкое, целесообразно проводить резекцию. Для этого существует несколько методов, наиболее действенные из них следующие:

Пневмолиз

Хирургическое вмешательство представляет собой отслойку поврежденных плевральных и легочных тканей способом вдувания азотистой смеси в полости. Но такая операция оказалась низкорезультативной, поэтому было принято решение о проведении опломбирования парафином. Процедуру осуществляют посредством предварительной резекции части ребра. Чтобы не скапливалась жидкость с кровяными сгустками в месте отслоения, необходимы регулярные пункции с дополнительным введением воздуха. Сформированный пузырь помогает поддерживать процесс пневмоторакса в нужном состоянии.

Если операция проходит без осложнений, пациент переводится на амбулаторное лечение под контролем фтизиатра. Созданная воздушная полость держится около полутора лет. Благодаря пневмолизу дальнейшее разрастание фиброзных тканей останавливается, прекращается распад.

Торакопластика

Принцип методики заключается в том, что параметры грудной клетки уменьшаются, вследствие чего снижается эластичность. Это создает условия для сжатия и уменьшения каверн, Дело в том, что на фоне клинической терапии полости редко заживают без последствий. Чаще рубцы отсутствуют, закрытие не наблюдается, на месте каверны формируется узкий просвет, выстланный эпителиальной тканью. Внутри него имеются грануляционные образования со следами некроза. Такая щель может превратиться в метастазирование в период вспышек патологии.

Торакопластика показана при невозможности резекции части легкого, оперировать больного можно только при устойчивой стабилизации. Свежие очаги и инфильтраты погашаются антибактериальной терапией. При ограниченных процессах масштабное хирургическое вмешательство нецелесообразно. Ослабленных пациентов с обширными поражениями органов процедуру проводят в несколько этапов. В результате состояние больных даже при двухстороннем вмешательстве остается удовлетворительным.

Резекция

При наличии туберкулом химиотерапия неэффективна в большинстве случаев. Оперативное вмешательство показано при всех признаках прогрессивного развития, симптомах интоксикации, массивном выделении микобактерий. В настоящее время целесообразно проводить локальные резекции, при формировании каверн в пределах одного или двух полей, но при условии, что отсутствует обсеменение. Операции хорошо переносят пациенты молодого и среднего возраста, гораздо хуже – пожилые люди.

Результаты хирургического вмешательства благоприятны, летальность составляет не более 1%. Рецидивирующие процессы и обострения наблюдаются крайне редко. При любой операции обязательно проведение предварительной и последующей антибактериальной терапии на протяжении от 6 месяцев до года. Лечение осуществляется в специализированном стационаре и предполагает применение 3-4-5-компонентных схем препаратами первого или второго ряда. Для этого применяются следующие медикаменты:

Противотуберкулезное лекарство Пиразинамид сохраняет активность в кислой среде, может проявлять бактерицидные или бактериостатические свойства, в зависимости от концентрации. Действующее вещество быстро проникает в очаги, где разрушат клеточные мембраны возбудителя. Применяется в сочетании с другими составами. Дозировка составляет 1-2 г в сутки, принимать нужно утром, после еды, запивать водой.
Производное изоникотиновой кислоты – Изониазид используется для лечения туберкулеза на протяжении многих лет. Его воздействию подвергаются внутри- и внеклеточные микроорганизмы, но наивысшую активность он проявляет по отношению к делящимся патогенам. Он способен подавлять синтез миколевой кислоты, необходимой для построения бактериальных структур. Дозировка – 15-40 мг/кг 2-3 раза в неделю, в зависимости от возраста и состояния пациента.
Еще один антибиотик Рифампицин эффективен в сочетании с другими препаратами. Подавляет производство полимеразных соединений, чем прекращает размножение и рост возбудителя. Его рекомендовано принимать за полчаса до еды, на голодный желудок в дозировке 10 мг/кг один раз в день.

Прогноз и профилактика

Единственный способ предупреждения развития такой формы патологии – это своевременная диагностика и полноценное лечение предшествующего заболевания. Чтобы не допустить деструктивных поражений органов, необходимо точно придерживаться указаний врача, запрещено прерывать терапевтический курс. Необходимо соблюдать диету, отказаться от злоупотребления алкоголя и курения.

Прогноз благоприятный после проведенной операции. Но в некоторых случаях вмешательство чревато осложнениями. Наиболее опасные из них – цирротическое поражение легких, рак, спонтанные пневмотораксы, плевральная эмпиема. Кроме того риск летального исход существует при кровотечениях.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз - две коварные формы, которые имеют наиболее высокий процент смертельных исходов и характеризуются наличием специфической каверны.

Каверна - полость, которая сформировалась при туберкулёзном поражении лёгкого и отграничилась от нормального лёгкого плотной стенкой.

После того, как образовалась каверна, течение туберкулёза меняет свои проявления и обретает новые черты. Важно то, что процесс обратим и ограничен (прилежащая ткань не имеет ни инфильтрации, ни очаговых изменений). При отсутствии адекватного лечения всегда имеется существенная опасность трансформации в фиброзно-кавернозный туберкулёз, так как полость распада имеет постоянный источник инфекции.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз отличается тем, что помимо полости распада имеется специфический грубый фиброз в окружающих тканях. В связи с этим, возможность воздействия лекарств на процесс резко снижается, и заболевание приобретает хроническое прогрессирующее течение.

Эпидемиология

Заболевание поражает преимущественно взрослых. У детей каверны формируются крайне редко. Среди больных, умерших от туберкулёза, наибольшее число занимают пациенты с фиброзно-кавернозным процессом.

Патогенез

Каверна может сформироваться при прогрессировании любой из форм туберкулёза. Причиной этому могут быть как лекарственная устойчивость, так и снижение иммунной защиты. При нарушении иммунитета неизбежно увеличивается численность бактерий, что ведёт к усилению экссудации, нарушению микроциркуляции и повреждению сурфактанта. Из разрушенных клеток образуются казеозные массы, которые заполняют альвеолы. При отторжении масс через дренирующий бронх образуется полость распада. Также полость распада может сформироваться при проникновении возбудителя в бронхоэктаз. Полость распада окружена казеозно-некротическими массами, снаружи располагаются туберкулёзные грануляции. Со временем, в грануляционном слое формируются волокна коллагена, образуя тонкий фиброзный слой. Таким образом, формируется трёхслойная оболочка вокруг полости распада. Этот процесс занимает несколько месяцев. После формирования каверны воспаление распространяется на слизистую дренирующего бронха, просвет бронха суживается и каверна "раздувается”, что ещё больше усиливает воспаление и интоксикацию. На фоне лечения каверна может зажить с формированием рубца, из неё может сформироваться очаг или фокус.

При прогрессировании процесса, казеозно-некротическое воспаление распространяется за стенки каверны, поражаются ранее интактные отделы. Стенка становится толще и плотнее, в прилежащей ткани развивается фиброз. Со временем каверна "стареет”: стенки становятся толстыми и непрерывными, в полости появляется слизисто-гнойное содержимое с крошками казеозных масс, внутренняя поверхность становится неровной. Её формирование говорит о переходе процесса в фиброзно- кавернозный. Стенки имеют хрящевидную плотность. Обычно старение занимает от 1,5 до 3 лет. Развитие этой формы может возникнуть при прогрессировании любого другого туберкулёзного процесса. Размеры фиброзной каверны увеличиваются, перегородки между близкорасположенными полостями разрушаются, образуются многокамерные гигантские каверны. При разрушении перегородок может возникнуть лёгочное кровотечение. Так как условия для разрушения стенки имеются всегда, то опасность развития такого осложнения никогда не снижается. Про волнообразном течении процесса образуются новые каверны и очаги, бактериовыделение становится постоянным. Со временем формируются новые каверны, а в тканях лёгкого и плевры образуются грубые необратимые изменения, образуются бронхоэктазы с гнойным содержимым. При этой форме нередко поражается плевра (в виде эмпиемы) и другие органы. Развитие казеозной пневмонии часто приводит к смерти. При адекватном лечении процесс стабилизируется и отграничивается, очаги рассасываются.

Клиническая картина

Кавернозные полости обычно образуются при неуспешном лечении, которое может быть обусловлено многими факторами. Специфичных жалоб при данной форме не существует, они часто обусловлены предшествующей большой медикаментозной нагрузкой и интоксикацией: кашель со слизистой мокротой, повышенная утомляемость и потливость, пониженное настроение, незначительное повышение температуры тела, разбитость. При обследовании пациента над областью каверны перкуторный звук укорочен, что объясняется уплотнением плевры и окружающей лёгочной ткани. Но большинство каверн "немые”, то есть их невозможно выявить физикальными методами.

В медицине существует такое понятие, как симптомокомплекс фазы распада, основными чертами которого являются: выделение крови и мокроты при кашле, бактериовыделение, влажные хрипы в лёгких при аускультации.

Если же развивается фиброзно-кавернозный процесс, то интоксикация нарастает, а при кашле может появиться мокрота с примесью крови. Грудная клетка визуально может быть деформирована, органы средостения смещены в сторону фиброзного поражения. Жалобы напрямую зависят от фазы процесса: состояние при ремиссии удовлетворительное, а при обострении характерно обилие разнообразных жалоб. При прогрессе заболевания пациенты значительно теряют в весе и развивается кахексия. Так как объём лёгочной ткани сокращается, возникает лёгочная недостаточность, пациентов мучает одышка и появляются характерные для этой хронической патологии изменения. При диагностике характерно выделение со слизью микобактерий туберкулёза.

Рентгенологическая картина

Чаще каверны можно выявить в верхних отделах лёгких. Наиболее информативен в данной ситуации метод компьютерной томографии.

Признаки кавернозного туберкулёза: единичная каверна до 4 см в диаметре, форма округлая, толщина стенки примерно 3 мм, наружный контур размыт, а внутренний-гладкий и ровный. Если каверна проходит процесс рубцевания, то её особенностями будут неправильная форма с тяжами к корню лёгкого.

Признаки фиброзно-кавернозного процесса очень разнообразны и зависят от многих факторов. Обнаруживают кольцевидные тени неправильной формы различного диаметра (может достигать доли легкого), в просвете можно выявить уровень жидкости либо секвестр, при этом внутренние очертания резкие, наружные более размытые. Можно выявить фиброзное уменьшение поражённого отдела или тени обсеменения. Корень лёгкого подтянут кверху в сторону фиброзного изменения. Межрёберные промежутки сужены. Если процесс двусторонний, характерны симметричные изменения в верхних отделах лёгкого.

Лечение

При фиброзно-кавернозной форме пациенты постоянно выделяют бактерии и поэтому относятся к группе эпидопасных пациентов с открытым туберкулёзом. Консервативное лечение комплексное, в основе – химиотерапия, согласно общепринятой схеме обычно это четвёртый режим. При необходимости назначаются гормональные препараты (глюкокортикоиды), иммунотерапия. Длительность терапии, как правило, не менее 1,5 лет.

Необходимость хирургического лечения устанавливает врач. Показаниями к операции при данных формах могут быть: кровотечение, постоянное кровохарканье, уменьшение толщины стенки каверны, рассасывание инфильтративных и очаговых изменений, наличие открытых каверн при не успешности лечения в течение 6 месяцев, эмпиема плевры, коллапс лёгкого, фиброзная структура бронха.

Фиброзно-кавернозный процесс в легких представляет собой далеко зашедшую и эпидемиологически наиболее опасную форму туберкулеза, так как больные фиброзно-кавернозным туберкулезом в большинстве случаев - бацилловыделители. Исходной формой фиброзно-кавернозного туберкулеза легких может быть любая форма туберкулезного поражения этого органа.

Наиболее часто фиброзно-кавернозный туберкулез развивается из инфильтративного, реже - из диссеминированного и очагового легочного процесса.

Фиброзно-кавернозный туберкулез имеет специфические признаки, и только при их наличии и выраженности можно ставить соответствующий диагноз.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны наличие каверны с выраженной фиброзной капсулой, фиброзные изменения в легком на стороне локализации процесса, смещение органов средостения в больную сторону, бронхогенная диссеминация в легких и длительность течения болезни.

Деструкция легочной ткани и образование полости могут наблюдаться при любой клинической форме туберкулеза, но переход в фиброзно-кавернозную форму доказывается не фактом деструкции, а изменением характера морфологического процесса в каверне и в легком и нередко изменением всего клинического синдрома заболевания.

Патоморфологические изменения в легких при фиброзно-кавернозном туберкулезе весьма характерны. На рис. 42 (патологоанатомический препарат) можно видеть слева изолированную каверну с широким извилистым дренирующим бронхом и различной величины и плотности очаги; справа в верхушке легкого видны рубцовые изменения и единичные очаги; в нижней доле имеется группа очагов.

Приведенная иллюстрация не может дать полного представления о всем многообразии изменений в легких при фиброзно-кавернозном туберкулезе, а только наглядно демонстрирует характерные черты этой формы: наличие старой каверны, развитие соединительной ткани и бронхогенных метастазов в различных участках легких.

Клинический диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза в большинстве случаев не представляет затруднений, так так наблюдается ряд симптомов, характерных для данной формы туберкулеза, но в отдельных случаях эти симптомы мало выражены или неправильно интерпретируются.

Клинические проявления и разнообразие симптомов зависят от распространенности процесса, локализации его, осложнений и сопутствующих заболеваний.

В анамнезе большинства больных фиброзно-кавернозным туберкулезом имеются указания на длительное и нередко волнообразное течение болезни, т. е. смена периодов обострения туберкулеза периодами клинического благополучия. Интервалы между этими периодами могут быть иногда весьма длительными, а у ряда больных, наоборот, кратковременными.

Симптомами фиброзно-кавернозного туберкулеза являются кашель, выделение мокроты, боли в груди, слабость, снижение массы тела, плохой сон и аппетит, кровохарканье, повышение температуры тела, потливость во время сна ночью.

У каждого больного могут быть те или иные из перечисленных симптомов, причем в разные периоды болезни степень выраженности симптомов может быть различной.

Наиболее частый симптом - кашель. Он может быть в одни периоды болезни незначительным и мало беспокоить больного, в другие - болезненным, не прекращающимся от приема различных лекарственных средств. Болезненный кашель развивается главным образом вследствие туберкулеза бронхов, что при фиброзно-кавернозном туберкулезе наблюдается нередко. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких может быть большое количество слизисто-гнойной мокроты, большей частью тягучей, отделяемой с трудом. Больной вынужден многократно и длительно откашливаться, чтобы выделить 30-50 мл мокроты.

Быстрая утомляемость и общая слабость обычно отмечаются в период обострения фиброзно-кавернозного процесса.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в период затихания процесса температура тела может и не повышаться, несмотря на большие изменения в легких. Чаще нормальная температура тела наблюдается при развитии фиброзных изменений. Возникновение инфильтративных паракавернозных изменений, а также бронхогенных метастазов сопровождается выраженной лихорадкой. При образовании в легких пневмонических участков температура тела достигает высоких цифр и держится длительный срок. У больных с большими и гигантскими кавернами, содержащими большое количество гноя, казеозных масс и обильную микробную флору, может регистрироваться высокая температура тела в результате действия на организм вторичной инфекции и в меньшей степени - вследствие туберкулеза.

Кровохарканья и легочные кровотечения - частые симптомы фиброзно-кавернозного туберкулеза. Именно при этой форме происходят обильные, иногда длительные и опасные для жизни больного легочные кровотечения. Осложнения легочных кровотечений аспирационной пневмонией возникают также чаще у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, чем при других клинических формах этого заболевания.

При осмотре больных, страдающих фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, можно отметить иногда нормальный внешний вид, правильную конфигурацию грудной клетки, удовлетворительное и даже хорошее развитие подкожного жирового слоя, но чаще внешний вид больного имеет все же характерные черты для хронического туберкулезного процесса.

Длительность и обширность патологического процесса в легких и плевре, наличие хронической интоксикации ведут к изменению внешнего облика больного. Значительная потеря массы тела, морщинистое лицо, тусклый взгляд, сухая, шелушащаяся кожа, слабо выраженная мускулатура характерны для больного, страдающего длительное время обширным легочным туберкулезом. Западение над- и подключичных пространств, втянутые межреберья, острый надчревный угол, уплошенная и удлиненная грудная клетка, отставание при дыхании одной ее половины, а иногда и резкое уплощение этой же стороны свидетельствуют о больших изменениях в легких и плевре на стороне поражения.

Habitus phthisicus наблюдается чаще всего у больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких.

При перкуссии у больных определяется укорочение звука в местах утолщения плевры и обширного развития фиброза в легких, а также над массивными инфильтративными и пневмоническими очагами.

На участках фиброзного уплотнения легкого и плевральных утолщений прослушивается ослабленное дыхание, над массивными инфильтративно-пневмоническими очагами - везико-бронхиальное, над большой каверной (4-6 см в диаметре) с широкими дренирующими бронхами-бронхиальное, а при гладкостенной гигантской каверне (более 6 см в диаметре) - амфорическое. Над каверной прослушиваются также крупнопузырчатые звонкие влажные хрипы.

Над кавернами малых размеров или глубоко расположенными звучность хрипов будет меньшей. При густой консистенции содержимого каверны хрипы могут прослушиваться только на высоте вдоха или, наоборот, при кашле, т. е. при форсированном выдохе. Непосредственно вокруг каверны у больного может возникать зона инфильтративного изменения легочной ткани. При аускультации в этих участках прослушиваются мелкопузырчатые и реже среднепузырчатые влажные хрипы.

Количество и звучность крупнопузырчатых влажных хрипов, возникающих в каверне, уменьшаются по мере уменьшения жидкого содержимого каверны, и, наконец, при очищении и эпителизации стенок каверны хрипы исчезают, хотя каверна и не закрылась. При закрытии каверны и образовании на ее месте рубцовой ткани катаральные явления исчезают. Над старой каверной с цирротической капсулой прослушиваются нередко грубые хрипы, напоминающие «писк» и «скрип».

С закрытием просвета бронха прекращается прослушивание всех перечисленных признаков каверны и каверна превращается в «немую». В зависимости от причин закрытия просвета бронха отсутствие аускультативных признаков каверны может быть временным или постоянным. «Немые» каверны определяются только рентгенологическим исследованием.

Не прослушиваются измененное дыхание и хрипы также и над глубоко расположенными кавернами в фиброзно-измененном легком из-за массивного слоя ткани легкого и утолщенной плевры. Такие каверны не являются «немыми», так как дренирующие их бронхи функционируют и условия для возникновения хрипов имеются. Отсутствуют только условия для проводимости хрипов. В подобных случаях можно услышать «оральные» хрипы.

Рентгенологическим исследованием у большинства больных фиброзно-кавернозным туберкулезом определяются различные изменения в конфигурации грудной клетки и положении органов грудной полости. Патологические изменения в легких при этой форме туберкулеза могут быть односторонними, а если процесс двусторонний, то патологические изменения располагаются асимметрично.

Только в случаях развития фиброзно-кавернозного туберкулеза из диссеминированного сохраняются признаки симметричности. Как следствие обширного развития фиброзной ткани в легком рентгенологически весьма часто определяется смещение органов средостения в сторону локализации фиброзно-кавернозного процесса.

Вследствие длительности течения фиброзно-кавернозного туберкулеза в легких и большой распространенности его возникают изменения плевры, поэтому при рентгеноскопии или на рентгенограмме у больных с этой формой процесса почти всегда определяются утолщение плевральных листков, плевральные сращения, ограничение подвижности диафрагмы. На рентгенограмме можно обнаружить, кроме каверн, тяжистость от рубцовых изменений в легких (рис.43).

При массивных и обширных фиброзных превращениях легочной паренхимы можно видеть уменьшение объема легкого вследствие его сморщивания.

Бронхогенные метастазы отображаются в виде очагов различной величины и интенсивности. Каверна при фиброзно-кавернозном туберкулезе имеет характерные черты на рентгенограмме. Окруженная мало эластичной легочной тканью, она редко сохраняет правильные округлые очертания, может иметь неправильную форму, с плотной внутренней капсулой и нередко с воспалительной зоной вокруг. В одном легком может быть несколько каверн различных размеров: гигантских, больших и малых.

При временном или постоянном закрытии дренирующего бронха содержимое каверны не выделяется через бронхи и на рентгенограмме можно определить в каверне горизонтальный уровень.

В мокроте больных фиброзно-кавернозным туберкулезом обнаруживаются в большом количестве микобактерии туберкулеза. С введением в практику антибактериальных препаратов, оказывающих бактериостатическое действие, при фиброзно-кавернозном туберкулезе наблюдают иногда прекращение бацилловыделения несмотря на наличие каверны. Это следует считать положительным эпидемиологическим фактором, так как применением химиопрепаратов можно поддерживать в течение длительного срока состояния абациллярности.

Кроме микобактерий туберкулеза, в мокроте находят эластические волокна, причем характерными для фиброзно-кавернозной формы являются коралловидные эластические волокна.

При эндоскопии каверны, а также при вскрытии каверны хирургическим путем можно видеть ее внутреннюю поверхность. Внутренняя поверхность каверны до лечения представляет собой обширную язву, покрытую грязновато-серыми, местами серовато-желтыми массами, состоящими из слизи, гноя, сгустков фибрина и казеозных масс. На отдельных участках иногда виден некроз легочной ткани. Под влиянием лечения антибактериальными препаратами внутренняя поверхность каверны очищается и стенка каверны становится чистой, гладкой, розовато-бледной, блестящей. В мазках с внутренней поверхности каверны в таких случаях микробной флоры не обнаруживается.

В крови больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких могут быть изменения, характерные для активного легочного туберкулеза вообще, а не для данной клинической формы. Анемизация больного может наступить только при обильном или длительном легочном или кишечном кровотечении, амилоидозе. Без этих осложнений в красной крови больных фнброзно-кавернозным туберкулезом заметных патологических изменений не наблюдается. Значительные изменения могут отмечаться со стороны белой крови больного. В период обострения туберкулеза количество лейкоцитов увеличивается до 10 10 9 /л - 12 10 9 /л (10000-12000 в 1 мм 3 крови). Более высокий лейкоцитоз у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом наблюдается при вторичной инфекции содержимого каверны. С ликвидацией неспецифического воспаления и с подавлением различными лекарственными веществами вторичной флоры исчезает и лейкоцитоз. Со стороны лейкоцитарной формулы в период вспышки туберкулезного процесса отмечается увеличение количества палочко-ядерных нейтрофилов, а также в периферической крови уменьшается число лимфоцитов; наблюдается повышение СОЭ.

В моче больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких изменения наступают при осложнении заболевания амилоидозом внутренних органов или тяжелой интоксикации. Именно при этой форме туберкулеза, главным образом вследствие воздействия на организм присоединяющейся инфекции, наиболее часто по сравнению с другими клиническими формами заболевания развивается амилоидоз.

При длительном прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких развивается легочно-сердечная недостаточность вследствие развивающихся в легких обширных туберкулезных и главным образом фиброзных изменений.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких приходится дифференцировать с такими хроническими заболеваниями, как бронхоэктатическая болезнь, рак легкого, пневмосклерозы различной этиологии.

Перечисленные заболевания имеют ряд весьма сходных диагностических признаков; кроме того, у одного и того же человека возможно смешанное заболевание легких; туберкулез и борнхоэктатическая болезнь, туберкулез и рак, туберкулез и неспецифический пневмосклероз.

Редко встречающиеся хронические заболевания легких (сифилис, актиномикоз, кистозное легкое) также имеют клинические и рентгенологические признаки, сходные с фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Клинически выраженная бронхоэктатическая болезнь имеет своеобразные проявления. Внешний вид больного бронхоэктатической болезнью заметно отличается от вида больного фиброзно-кавернозным туберкулезом. Одутловатое лицо, утолщенные губы, изменения концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» характерны для больного бронхоэктатической болезнью. Количество мокроты у больных бронхоэктатической болезнью; при этом мокрота отделяется легко, она гнойного характера и может иметь гнилостный запах.

Хрипы в бронхоэктатических полостях более грубые, напоминающие хруст снега: эти хрипы иногда прослушиваются на расстоянии 20-30 см от грудной клетки. На рентгенограмме незаполненные борнхоэктазы могут иметь вид множественных круглых полостей с тонкими стенками. Кроме круглых мешотчатых бронхоэктатических полостей могут быть цилиндрические бронхоэктазы.

Нередко для диагностики заболевания приходится производить бронхографию. Рентгенобронхограмма более отчетливо выявляет расположение и форму бронхоэктазов и помогает установить правильный диагноз заболевания.

Дифференциальная диагностика между фиброзно-кавернозным туберкулезом и раком легких во многих случаях, особенно при распадающемся раке, весьма трудна вследствие большого сходства клинических симптомов. Кашель с мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела, боли в груди, катаральные явления в легких наблюдаются притом и другом заболевании. Можно отметить значительно большую интенсивность и постоянство болей, мучительный кашель и частую примесь крови в мокроте при раке легкого. Характерным для рака легкого является нередко наблюдающийся рецидивирующий геморрагический плеврит. Над кан-крозным участком легкого отмечается более выраженная тупость перкуторного звука. На рентгенограмме можно найти значительно больше диагностических различий между раком и туберкулезом, чем при всех других методах исследования.

Большая интенсивность затемнений в прикорневой зоне с тяжистостью к латеральным отделам легкого, выявляемая при раке, имеет иногда большое сходство с массивными фиброзными изменениями легких, наблюдающимися при туберкулезе. Отсутствие очаговых теней в легком как на стороне поражения, так и на противоположной указывает на раковую этиологию заболевания. Распад легкого при бронхогенном раке бывает только в далеко зашедшей стадии болезни.

Пневмосклерозы нетуберкулезной этиологии могут проявляться симптомами, сходными с симптомами фиброзно-кавернозноготуберкулеза. Пневмосклерозы могут развиваться после экссудативных плевритов, травматических повреждений органов грудной клетки, абсцессов легкого и других воспалительных процессов в легких и плевре.

Рентгенологически при пневмосклерозе можно выявить гомогенно затемненные участки легкого. Отсутствие очаговых теней и видимой каверны, однородность затемнения являются основанием для рентгенологического определения пневмо-склероза и отрицания диагноза фиброзно-кавернозного туберкулеза. В мокроте больных при пневмосклерозе отсутствуют микобактерии туберкулеза.

Актиномикоз легких - редкое заболевание; оно имеет симптомы, сходные с симптомами фиброзно-кавернозного туберкулеза. Длительная лихорадка, постоянные боли в груди, кашель с мокротой, частые кровохарканья типичны для актиномикоза. Патологический процесс в большинстве случаев распространяется от плевры и периферических отделов легкого к центру. Поверхностно расположенный актиномикотический процесс вызывает резкое уплотнение и болезненность тканей грудной стенки с последующим образованием свищей.

На рентгенограмме при актиномикозе легкого могут быть видны крупные, сливающиеся между собой очаги уплотнения, иногда с участками просветления в них, тяжистость и сморщивание пораженного легкого, массивное утолщение плевры.

Для дифференциальной диагностики между актиномико-зом и туберкулезом легких первостепенное значение имеет обнаружение в мокроте друз лучистого гриба - возбудителя актиномикоза.

При дифференциальной диагностике фиброзно-кавернозного туберкулеза необходимо исключить и кистозные образования в легких. Округлые очертания кисты очень сходны с отображением каверны на рентгенограмме.

В подавляющем большинстве случаев больные с кистозным легким не предъявляют жалоб и кисты обнаруживаются при случайном осмотре больного или в связи с каким-либо заболеванием.

Лечение больных фиброзно-кавернозным туберкулезом всегда должно быть длительным, непрерывным и комплексным. При этой форме легочного туберкулеза в большинстве случаев невозможно ограничиться каким-либо одним лечебным методом. Задача врача при лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза заключается в правильном сочетании нескольких методов и средств и в своевременном переходе от одного метода к другому, например от терапевтического (антибактериального) лечения к хирургическому, от больничного к санаторному и курортно-климатическому.

До введения в практику антибактериальных препаратов закрытие каверны и абациллирование мокроты наступали у небольшой группы больных, главным образом при применении коллапсотерапии и зкстраплеврального хирургического лечения.

В настоящее время при применении антибактериальных препаратов и операций на легких стало возможным излечение многих больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Лечение начинают в больничных условиях. До ликвидации выраженных клинических симптомов применяют все три основных препарата: стрептомицин или рифадин, изониазид и ПАСК. После исчезновения симптомов интоксикации следует продолжать лечение изониазидом и ПАСК в сочетании с препаратами второго ряда. У многих больных через 6-7 мес химиотерапии исчезают бронхогенные метастазы, уменьшается размер каверны. В таких случаях необходимо применять хирургическое лечение. Некоторым больным после лечения в больницах может быть рекомендовано санаторное лечение, а затем лечение в амбулаторных условиях. При такой схеме больному проводится лечение 3-4 мес в больнице, 2-3 мес в санатории и 6-8 мес амбулаторно.

Естественно, что лечение следует индивидуализировать в зависимости от остроты течения процесса, распространенности его, а также от переносимости химиопрепаратов и чувствительности к ним микобактерий туберкулеза. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких часто наблюдаются побочные проявления при применении антибактериальных препаратов и формируется устойчивость к ним микобактерий туберкулеза, поэтому наряду с основными антибактериальными препаратами необходимо применять и препараты II ряда в различных комбинациях. Усилить действие противотуберкулезных средств можно путем их внутривенного и интратрахеобронхиального введения в сочетании с патогенетической терапией, которая повышает проницаемость гистогематических тканевых барьеров, облегчая проникновение туберкуло-статических препаратов в туберкулезные очаги. Комплексное антибактериальное лечение проводится на фоне общеукрепляющей терапии и санаторно-гигиенического режима.

При всех видах лечения заживление каверны, имеющей плотную фиброзную капсулу, происходит медленно, и никогда такая каверна не исчезает бесследно. Под влиянием антибактериальной терапии, экстраплевральных операций на месте каверны остается звездчатый (реже линейный) рубец или плотный очаг.

В некоторых случаях под влиянием антибактериальных препаратов внутренняя стенка каверны очищается, эпителизируется и каверна уподобляется кисте, происходит так называемое открытое излечение каверны.

Очищение каверны можно считать благополучным результатом антибактериальной терапии, но временным, поскольку в такой кистоподобной полости могут все же оставаться микобактерии туберкулеза, которые при определенных условиях могут дать впоследствии начало новым вспышкам туберкулеза с рецидивом даже бацилловыделения. Кроме того, такие полости могут вторично инфицироваться разнообразной микрофлорой или патогенными грибами - аспергиллами. Необходимо всегда стремиться к ликвидации каверны.