Сколько стоит операция на печень. Трансплантация печени: показания, осложнения. Жизнь после операции

Чтобы операция оказалась успешной, требуется тщательное обследование донорского органа, а также реципиента (человека, нуждающегося в трансплантации). От этого зависит течение как самого хирургического вмешательства, так и реабилитационного периода.

Показания для трансплантации печени

Вопрос о проведении хирургического вмешательства решается врачами с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих патологий, скорости прогрессирования органной недостаточности, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований. Показания к пересадке печени включают:

цирроз с высоким риском развития комы;
тяжелое течение гепатита;
болезнь Вильсона-Коновалова - поражение внутренних органов вследствие нарушения обмена меди;
гемохроматоз, когда в гепатоцитах (клетках печени) накапливается железо вследствие метаболических расстройств, что препятствует работе органа;
острую функциональную недостаточность вследствие тяжелого отравления;
онкологию, в частности карциному, при которой опухоль не выходит за пределы печени, отсутствует метастатическое поражение лимфоузлов и других органов;
муковисцидоз (цирротическая форма);
аномалии развития.

Конечно, сам диагноз цирроза не считается показанием для операции, ведь учитывается стадия, тяжесть болезни, а также риск летального исхода.

Стоимость операции

Сколько придется заплатить за пересадку печени, зависит от уровня клиники, а также города и страны, где планируется проведение хирургического вмешательства. Трансплантация в России оплачивается бюджетными средствами в соответствии с указами Миндзрава.

Сроки проведения операции обусловлены:

длительностью очереди на пересадку.
особенностями течения заболевания печени;
тяжестью состояния пациента;
наличием донорского органа;

Если пациент желает провести пересадку в кратчайшие сроки, он может обратиться в зарубежные клиники. Особой популярностью пользуются медучреждения Израиля, в которых трансплантация обойдется в 400000$ без учета предоперационной диагностики и последующего иммунодепрессивного лечения. Стоимость в европейских клиниках более высокая и составляет 500000$.

В России

В 90-ом году 20 века на территории Российской Федерации была впервые проведена трансплантация. Несмотря на высокий профессионализм отечественных специалистов, все же многие состоятельные больные предпочитают обращаться за помощью к зарубежным врачам, которые имеют больший опыт в выполнении пересадки органа.

Учитывая сложность хирургического вмешательства, его цена составляет около трех миллионов рублей, если не ждать квот из государственного бюджета.

В России довольно много медучреждений, которые готовы принять больного для пересадки печени при раке, циррозе и других заболеваниях органа.

Институты трансплантологии расположены в Москве и Питере. Они оснащены всем необходимым как для выполнения хирургического вмешательства такого уровня, так и проведения предоперационной диагностики и реабилитационного периода.

За рубежом

В США операция по пересадке печени может быть проведена в медцентре университета Вандербильта. Он является одним из самых «сильных» медучреждений с высококвалифицированными специалистами. По оснащению он - лучший в Штатах. Здесь проведено более 600 операций, что составляет 7,5% трансплантаций в мире. Стоимость хирургического вмешательства - приблизительно полмиллиона долларов.

В Корее можно обратиться в медцентр «Самсунг», отличающийся современным техническим оснащением и квалифицированными специалистами, которые стажировались в крупнейших клиниках Японии, Штатов и Европы. Стоимость операции здесь значительно меньшая, чем в США - около 230 тысяч долларов.

Огромной популярностью в Германии пользуется клиника «Эссен». Успех в операциях обусловлен жесткими критериями отбора врачей и новейшим оборудованием. Медучреждение известно благодаря своим достижениям в гепатологии, так как с 90-х годов прошлого столетия здесь начали выполнять сплит-трансплантацию печень. Это значит, что орган пересаживался одновременно двум пациентам. Цена операции составляет приблизительно 200-350 тысяч евро.

В Израиле лидером по пересадкам является медцентр им.Рабина. Он берет на себя 70% всей хирургической нагрузки страны. Только в этой клинике выполняется трансплантация печеночной доли от живого донора. Приблизительно 300 подобных вмешательств ежегодно проводится в медцентре. Цена операции - 250-270 тысяч долларов.

Жизнь каждого человека - бесценна, но в большинстве случаев шанс на выздоровление стоит крайне дорого. Пока что в России вероятность дождаться очереди на трансплантацию невелика, а оплатить операцию за рубежом не по карману основной массе населения страны.

Возможные осложнения

Как и любая другая операция, трансплантация сопровождается возникновением различных по тяжести осложнений:

отторжение трансплантата - развивается в результате атаки инородной ткани иммунитетом. Вырабатывающиеся антитела разрушают клетки, что сопровождается их дисфункцией. Осложнение проявляется стремительно нарастающей печеночной недостаточностью и резким ухудшением состояния пациента. Быстрый некроз гепатоцитов приводит к летальному исходу, если вовремя не оказать помощь больному;

Для угнетения активности иммунитета пациенту назначаются иммунодепрессанты, доза которых со временем может быть снижена. Меньший риск отторжения трансплантата наблюдается при пересадке органа от родственника, чем от донора.

Чтобы предупредить развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде, в первую неделю пациент находится в реанимационном отделении под строгим наблюдением со стороны врачей.

Противопоказания

Существуют определенные противопоказания, которые ограничивают проведение трансплантации печени у некоторых нуждающихся в операции людей. К абсолютным относится:

распространенный рак, когда метастазы поражают внутренние органы и лимфоузлы;
острый период инфекционных заболеваний. Это касается как обострения хронической патологии, так и новое заражение организма;
алкоголизм, так как продукты распада спиртных напитков губительно действуют на гепатоциты;
психические расстройства;
декомпенсированная ренальная, респираторная и кардиальная недостаточность;
СПИД и другие иммунодефицитные состояния, течение которых усугубиться на фоне приема иммуносупрессоров в послеоперационном периоде.

В группу относительных противопоказаний входит:

Кроме того, чтобы операция состоялась, необходимо подобрать донора. Он должен отвечать таким требованиям:

быть здоровым;
не употреблять алкоголь и наркотические препараты;
старше 18-ти лет;
иметь такую же группу крови, что и больной, нуждающийся в пересадке органа.

Жизнь после операции

Прогноз для жизни зависит от многих факторов, а именно возраста пациента, наличия хронических болезней, особенностей течения послеоперационного периода и строгости выполнения врачебных рекомендаций в домашних условиях.

Выживаемость колеблется от 50% до 80% в зависимости от исходного состояния здоровья больного.

Высокий процент смертности наблюдается у людей из группы риска, у которых:

онкологические заболевания, так как не всегда удается выявить опухоль на начальной стадии. Даже если небольшое количество злокачественных клеток успеет закрепиться в здоровом органе, избежать рецидива будет крайне сложно;
гепатит В;
осложненный тромбоз воротной вены;
фульминантное течение гепатита;
возраст старше 65-ти лет;
ранее перенесенные различные операции.

Частота летальных исходов в этой группе риска составляет 40% в течение первого года после операции и 75% - через пять лет.

Как долго длится восстановительный период?

Длительность восстановительного периода зависит от технических сложностей во время операции, а также здоровья пациента. В первые сутки после пересадки назначаются антибактериальные и противогрибковые средства для профилактики инфицирования организма на фоне проведения иммуносупрессивной терапии.

Также назначаются:

блокаторы протонной помпы для профилактики образования язвенных дефектов слизистой органов пищеварительного тракта;
антикоагулянты - для предупреждения тромбоза. Важно помнить, что для профилактики кровотечения требуется регулярный контроль показателей работы свертывающей системы;
анальгетики, в том числе наркотические;
препараты крови для коррекции анемии.

Основу терапии составляют иммунодепрессанты. Они угнетают активность иммунной системы и предупреждают выработку антител против трансплантата. Таким образом, новый орган не отторгается и продолжает работать в полном объеме. С этой целью назначаются ингибиторы кальциневрина, глюкокортикостероиды и микофенолаты.

В первую неделю после пересадки пациент находится в реанимации, затем переводится в палату хирургического отделения.

Реабилитация обычно занимает от 5 до 8 месяцев.

Срок нахождения больного в стационаре зависит от особенностей течения послеоперационного периода.

Что можно есть после пересадки печени?

Диета после пересадки печени - важная составляющая реабилитационного периода и всей дальнейшей жизни. Меню человека должно включать каши (рисовую, пшеничную, гречневую, овсяную), нежирную молочку, курятину, судака, навагу, хека, треску, вчерашний хлеб, мед, овощи (кроме лука, чеснока), мармелад и супы-пюре.

Диета направлена на облегчение работы печени и всего пищеварительного тракта. Она позволяет нормализовать желчеооток и обмен веществ. Не стоит забывать об увеличении питьевого объема (до двух литров/сутки).

Нельзя употреблять жирные блюда, соленья, копчености, шоколад, кремовые десерты, наваристые бульоны, бобовые, грибы, кислые фрукты, щавель, шпинат и чеснок. Рекомендуется есть до шести раз в сутки малым объемом.

Сколько живут после пересадки печени?

Благодаря инновационным технологиям и проверенной тактике ведения пациентов в послеоперационном периоде удается достичь значительного повышения выживаемости больных. Смертность в первый год после пересадки органа составляет 15%. Она зачастую обусловлена прогрессированием сопутствующих заболеваний. На третьем году летальность достигает 22%, а на пятом - 30%.

Длительность жизни зависит от правильности подбора доз иммуносупрессоров и других лекарственных средств, необходимых для предупреждения отторжения трансплантата и поддержания печеночных функций. Грамотная терапия позволяет вернуться к нормальной жизни и продлить ее на десяток лет.

Максимальный риск отторжения нового органа наблюдается в первые полгода после операции.

Допустимый уровень физической нагрузки

Двигательная активность пациента увеличивается по мере улучшения его клинического состояния и результатов обследований. После выписки из стационара ему нужно жить, строго соблюдая врачебные рекомендации. Обязательно требуется исключение тяжелой физической нагрузки. При необходимости следует изменить профессию на более легкую.

Спортивная карьера, подъем грузов и работа, требующая большую выносливость от человека, запрещаются. Помимо ограничений по физической нагрузке обязательно соблюдение диетического режима питания, регулярный лабораторный контроль показателей функционирования печени, прием лекарственных средств и изменение привычного ритма жизни.

Несмотря на то, что трансплантация печени - технически сложное хирургическое вмешательство, все же сама операция - это только половина дела. Наиболее важной считается реабилитация, от которой зависит качество и продолжительность жизни пациента.

Для человека печень является одним из жизненно важных органов, и в некоторых случаях спасти жизнь больного может только пересадка этого органа от донора.

В этой статье мы ознакомим вас показаниями, противопоказаниями, методиками подготовки и выполнения такого хирургического вмешательства, как трансплантация печени. Вы сможете узнать об источниках донорских органов, возможных осложнениях, особенностях послеоперационного периода, прогнозах и приблизительной стоимости подобных операций.

Немного истории

Вопрос о возможностях решения этой проблемы много лет стоял перед хирургами, и в 1963 году была проведена первая трансплантация печени от умершего донора. Эта успешная операция была выполнена в медицинском центре Денвера американским хирургом Т. Старзлом.

Позднее, только в 80-х годах, в США начали проводиться трансплантации части этого органа от живого донора (кровного родственника). Такие вмешательства показали большую эффективность, так как клетки «живой» печени способны активнее регенерироваться и даже небольшая часть пересаженной паренхимы со временем может разрастаться в организме прооперированного пациента (реципиента) до размеров полноценного органа.

Начиная с 80-х годов, специалистам удалось разработать методики по успешному приживлению пересаженной печени. Для этого стали применяться лекарственные средства (иммунодепрессанты), предупреждающие атаку иммунитета, направленную на ткани трансплантата.

Первый такой препарат – Циклоспорин – был создан в Кембридже (Великобритания), и его успешное применение позволяло добиться многолетнего выживания многих пациентов, перенесших такую операцию. С тех пор в многочисленных трансплантационных центрах стран Европы, США и Японии ежегодно проводятся тысячи успешных трансплантаций печени.

В России первое подобное успешное вмешательство выполнил Б. В. Бакулев в 1965 году. Он пересадил часть печени матери больному сыну и положил начало развитию этой области отечественной трансплантационной хирургии. Позднее, в 1990 году, в РНЦХ РАМН группа специалистов под руководством профессора А. К. Ерамишанцева смогла провести первую успешную ортотопическую трансплантацию печени. Начиная с 2000 года, пересадки этого органа начали проводиться в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

Показания

Показаниями к трансплантации печени являются злокачественное новообразование или любые другие заболевания, приводящие к недостаточности органа.

Основные показания к выполнению трансплантации печени таковы:

хронические заболевания органа, приводящие к значительному ухудшению состояния здоровья и работоспособности пациента;
прогрессирующие патологии печени, при которых прогнозируемая продолжительность жизни меньше, чем после проведения трансплантации органа;
необратимые заболевания печени, при которых прогноз продолжительности жизни не более года.

По данным статистики после выполнения трансплантации в течение 5 лет живут около 70 % больных, а в течение 20 лет – 40 %. Кроме этого, операция по пересадке органа от донора способствует улучшению общего самочувствия и работоспособности.

При декомпенсации заболеваний печени у больного могут возникать следующие проявления осложненного течения недуга:

нарастающая желтуха;
кровотечения из и желудка;
интенсивный ;
плохо поддающийся лечению асцит;
выраженная хроническая утомляемость;
спонтанный бактериальный перитонит, вызванный инфицированным асцитом.

При прогрессировании заболевания вышеописанные проявления могут выражаться в разных комбинациях. Все эти клинические случаи после детального обследования больного могут становиться поводом для внесения пациента в Лист ожидания по необходимости трансплантации печени.

Больные с вносятся в такой список только после осознанного полугодичного отказа от употребления спиртных напитков и подтвержденной консультациями нарколога и психиатра полной абстиненции. Очередность проведения трансплантации печени для остальных пациентов зависит от медицинского статуса больного в Листе ожидания или класса неотложности, который определяется по следующим критериям системы Child-Pugh:

I (Child-Pugh 15 баллов) – прогноз выживания не более недели при фульминантной печеночной недостаточности;
IIA (Child-Pugh больше 10 баллов при наличии других показаний по неотложности) – пациенты с печеночной недостаточностью в критическом состоянии с возможной выживаемостью не более недели;
IIB (Child-Pugh более 10 баллов или более 7 баллов при наличии других показаний по неотложности) – больные с хроническими патологиями печени;
III (Child-Pugh более 7 баллов) – пациенты с хроническими заболеваниями органа, которым необходимо постоянное поддерживающее лечение;
IV – временно неактивен в Листе ожидания по различным причинам.

Также для определения тяжести состояния больного может применяться разработанная американскими специалистами классификация MELD, определяющая терминальность патологии по числовой шкале от 6 до 40. Чем больше баллов набирает пациент по этой системе, тем в более неотложной операции он нуждается. Например:

более 35 баллов – смерть больного может наблюдаться в 80 % случаев;
не более 34 баллов – летальный исход может наступить в 10-60 % случаев;
менее 8 баллов – больной переводится в неактивную фазу в Листе ожидания по трансплантации печени.

Основные заболевания, которые могут приводить к необходимости выполнения таких операций:

Цирроз печени: вирусный, алкогольный, первичный или вторичный билиарный, криптогенный, аутоиммунный.
, вызванная острыми вирусными гепатитами В, С и D, отравлениями грибами и гепатотоксическими ядами, декомпенсацией функций печени при и др.
Врожденный фиброз органа.
Поликистоз печени, приводящий к ее дисфункции.
Кистозный фиброз печени.
Билиарная атрезия (у детей).
Гигантоклеточный (неонатальный) гепатит.
, сопровождающийся синдромом холестаза.
Синдром Бадда-Киари.
Семейный холестатический синдром.
Травмы печени.
Врожденные нарушения метаболизма: , дефицит альфа-1-антитрипсина, Болезнь Неймана-Пика, гликогеноз I или IV типа, тирозинемия, Sea-blue гистиоцитоз, семейная гиперхолестеролемия, синдром Криглера-Найяра, дефицит С-протеина или энзима цикла мочевины, гипероксалурия I типа.
Вторичный склерозирующий .
Первичные злокачественные образования печени: первичный карциноид, гепатобластома, гемангиоэндотелиома и др.
Не поддающиеся удалению доброкачественные опухоли.
Злокачественные опухоли желчных протоков: прорастающий в ворота печени рак холедоха, опухоль Клатскина.
Обнаруженные в печени метастазы нейроэндокринных опухолей.
Необходимость ретрансплантации печени (при болезни «трансплантат против хозяина», хроническом отторжении, первично нефункционирующем трансплантате и пр.).

Почти все эти патологии печени приводят к появлению избыточного количества соединительной ткани, и орган прекращает нормально функционировать. На запущенной стадии он начинает разрушаться, и у больного может наступать печеночная кома и летальный исход.

Пока специалистам не удалось создать систему, работающую по принципу гемодиализа и применяющуюся при почечной недостаточности для спасения жизни больных. В связи с этим единственным шансом для спасения жизни таких пациентов становится трансплантация печени. До проведения операции жизнь больного с неработающим органом может поддерживаться такой временной мерой, как альбуминовый диализ. Кроме этого, процедура назначается и проводится пациенту и после выполнения трансплантации печени (до того, как пересаженный орган начнет работать).

Противопоказания

После определения показаний для трансплантации печени, которые выявляются врачами-гепатологами и гастроэнтерологами, специалисты центра по трансплантологии проводят детальное обследование пациента для выявления возможных противопоказаний к проведению такой операции:

присутствие внепеченочных очагов новообразований печени;
активная ;
внепеченочные очаги сепсиса;
тяжелые патологии сердца и дыхательной системы, которые не поддаются коррекции выполнением одномоментной пересадки сердечно-легочного комплекса или сердца;
прием алкоголя или наркотиков;
неизлечимые инфекции в других органах и системах;
неподдающиеся лечению раковые заболевания других органов;
пороки развития, приводящие к сокращению продолжительности жизни;
гепатоцеллюлярная карцинома с отдаленными метастазами;
, в анамнезе;
поликистоз почек;
или ;
болезни эндокринной системы: , тиреотоксический зоб, сахарный диабет, ;
наследственные или приобретенные патологии крови.

Относительными противопоказаниями для выполнения трансплантации печении являются следующие клинические случаи:

выполненные ранее хирургические операции на органе;
тромбоз брыжеечной, нижней полой или портальной вены;
возраст больного старше 80-ти.

Иногда поводом для отказа от проведения трансплантации печени становится недопонимание пациента и его близких следующих фактов:

риск и сложность предстоящего вмешательства и последующего динамического лечения;
необходимость пожизненного приема препаратов-иммуносупрессоров.

Источники донорской печени

Донором печени может стать живой желовек (желательно - близкий родственник больного) или умерший со здоровым, своевременно изъятым органом.

Донорская печень может изыматься:

От умершего человека с совершенно здоровым органом, изъятым не позже 15 часов от зафиксированного момента смерти головного мозга покойного. Разрешение на пересадку органа должно быть оставлено донором еще при жизни или дано его близкими родственниками в первые часы после его смерти.
От живого человека. Для трансплантации у донора удаляют только часть печени. Вмешательство проводится при согласии на операцию самого донора или его опекунов.

Наиболее выгодным решением при планировании пересадки печени является забор тканей органа у родственника пациента. Такое разрешение проблемы имеет ряд весомых преимуществ:

возможность получения органа хорошего качества и уменьшение периода холодовой ишемии для печени донора;
отсутствие необходимости поиска органа и ожидания своей очереди по Листу ожидания на орган от трупа;
более быстрый процесс подготовки органа для трансплантации;
урегулирование возможных мешающих операции религиозных убеждений, которые не позволяют использовать органы от умершего человека;
лучшая приживляемость органа;
после операции пациент может принимать меньшее количество иммуносупрессоров;
более доступная стоимость лечения.

Требования, которые должны соблюдаться при трансплантации печени от родственника, таковы:

родственник до 4-го колена включительно;
донору должно исполниться 18 лет;
отсутствие противопоказаний к операции;
группы крови, Rh-фактор и тканевая принадлежность у донора и реципиента должны быть одинаковыми.

Если трансплантация печени выполняется ребенку, то у донора обычно забирают только одну половину левой доли органа. Кроме этого, российскими специалистами была разработана методика, при которой выполняется пересадка правой доли. В таких случаях донору предстоит менее травматичная операция и состояние его здоровья не ухудшается. Кроме этого, правая доля имеет большие размеры и легче приживается в теле больного.

Следует отметить, что при заборе печени у живого донора изымается только часть органа. Такая процедура является безопасной и через некоторое время печень у него восстанавливается (ее объем достигает 85 % от прежнего).

У такого метода изъятия части печени у живого донора-родственника есть и ряд негативных сторон:

возможность развития осложнений у донора;
необходимость точно «подогнать» пересаживаемую часть печени под организм реципиента;
более вероятное развитие рецидива заболевания после пересадки печени.

По данным японских специалистов в этой области трансплантационной хирургии осложнения у доноров при таких операциях возникают примерно в 12 % случаев. Чаще у них развиваются такие последствия, как послеоперационные грыжи, истечение желчи и тромбоз воротной вены. Примерно через год после изъятия части печени доноры могут возвращаться к обычному для них образу жизни.

Какое обследование должен пройти предполагаемый реципиент

Перед предстоящей трансплантацией печени пациент должен пройти следующие исследования и процедуры:

антропометрические измерения (рост, масса тела, окружность живота и пр.);
анализ на группу крови и Rh-фактор;
коагулограмма;
исследования крови на ВИЧ, HCV-Ab, сифилис, HBcor IgG и HBcor IgM, HBs-Ag, HBe-Ag, HBe-Ag;
анализ крови на ПЦР (при выявлении заболеваний HCV или HBV природы);
бактериологические посевы отделяемого из носа и зева, мокроты, мочи, кала и выделений из влагалища;
рентген грудной клетки;
эзофагогастродуоденоскопия;
(при необходимости дополняется Эхо-КГ);
УЗИ органов брюшной полости с обязательным допплерографическим исследованием сосудов печени и почек;
колоноскопия ();
радиоизотопное исследование почек;
статическая и динамическая сцинтиграфия почек;
HLA (тканевое типирование);
анализы крови на онкомаркеры: РЭА, АФП, Са-19-9;
прямая или непрямая холангиография;
МРТ холангиография (при необходимости);
КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастом (при подозрении на опухолевые процессы);
(при необходимости);
анализ асцитической жидкости (при проведении лапароцентеза);
диагностика ферментопатий, аутоиммунных заболеваний и другие специфические анализы в зависимости от клинического случая;
консультация стоматолога;
консультация анестезиолога;
консилиум врачей трансплантационного центра, составляющих окончательное заключение, и определяющих очередность больного в Листе ожидания.

Какая работа проводится с пациентом перед операцией

При выявлении показаний и исключении противопоказаний к трансплантации печени с внесенными в Лист ожидания пациентами проводится следующая работа:

Определение и коррекция питательного статуса.
Постоянное динамическое наблюдение за варикозно расширенными венами пищевода и их эндоскопическое лигирование (по мере необходимости).
Проведение вакцинации больных от гепатита В, у которых не выявлены маркеры HBV-инфекции.
Лечение паренхиматозной желтухи, асцита и энцефалопатии.
Декомпрессия и санация желчевыводящих путей при опухоли Клатскина или вторичном склерозирующем холангите.
Вирусологическая диагностика (при необходимости назначается проведение курса противовирусной терапии).
Радиочастотная термодеструкция, трансартериальная химиоэмболизация или чрескожная алкоголизация опухолевых очагов гепатоцеллюлярного рака.
Динамическое наблюдение и коррекция Класса неотложности в Листе ожидания.
Выявление возникающих в процессе подготовки противопоказаний к операции.
Психотерапевтическая подготовка больного к предстоящей трансплантации.

Какие исследования проводят для определения совместимости донора и реципиента

Для оценки пригодности печени для пересадки донору и пациенту проводятся следующие исследования:

анализы крови на группу и Rh-фактор;
тканевое типирование для оценки гистосовместимости (исследование отрезков 6-й пары хромосом HLA-антигена донора и реципиента).

Методика операции

Как правило, для трансплантации используют правую долю печени донора.

У донора

При изъятии печени у трупа на теле донора выполняется разрез по центру брюшной стенки от лобка до грудины. Хирург отсекает сосуды и желчный пузырь, а печень перекладывается в особый раствор для последующей консервации.

При заборе части печени у живого донора выполняется разрез в области правого подреберья. Хирург отсекает часть органа (обычно берется его правая доля) с желчным протоком и сосудами. Далее операция у пациента завершается по стандартным методам подобных вмешательств, а изъятый орган готовится к трансплантации реципиенту.

У реципиента

На животе больного выполняется L-образный разрез и из печени при помощи специального аппарата удаляется кровь и жидкость. В брюшную полость вводятся дренажи (они остаются там на несколько дней).

Для отвода желчи в желчный проток вводится трубка, и врачи могут оценивать объем и цвет (зеленый или желтый) выделяющейся из нее желчи. Иногда такой дренаж может оставляться на несколько месяцев в уже приживленном органе.

Хирург пережимает кровеносные сосуды и изымает из тела больного пораженную печень. В процессе операции кровь от ног к сердцу перекачивается специальным насосом. Хирург сшивает все необходимые сосуды и желчевыводящие протоки и переносит печень донора в тело реципиента.

После наложения всех анастомозов пересаженный орган укрепляют в области правого подреберья при помощи связочного аппарата и устанавливают все необходимые дренажи. Рану ушивают, и уже с первого дня после операции пациенту назначается прием иммуносупрессоров.

Продолжительность вмешательства по трансплантации печени составляет около 7-8 часов.

Трансплантация печени для детей

Показаниями для такой операции в детском возрасте могут становиться следующие клинические случаи:

билиарная атрезия;
холестатические нарушения;
острая печеночная недостаточность;
нарушения обменных процессов;
цирроз печени.

Ребенку предпочтительней проводить пересадку органа от донора-родственника. Чаще всего для этого используют левую долю органа, так как именно в ней сосуды расположены таким образом, что их локализация оказывается наиболее подходящей для детского организма.

Сегодня родителям ребенка, которому предстоит операция по пересадке печени, не следует впадать в панику. Методики выполнения таких вмешательств уже хорошо отработаны, и они проходят в большинстве случаев успешно.

Возможные осложнения после операции

Иногда после трансплантации печени развиваются следующие осложнения:

кровотечение – происходит примерно в 7,5 % случаев;
сосудистые осложнения (синдром обкрадывания, тромбоз, сужение печеночной артерии) – такие последствия очень опасны и требуют выполнения повторной трансплантации, возникают примерно у 3,5 % пациентов;
первичное бездействие пересаженной печени – это осложнение возникает нечасто, но тоже требует проведения повторной трансплантации;
обструкция печеночных вен – происходит редко, чаще наблюдается при трансплантации части печени и обычно вызывается ошибками, допущенными хирургом;
стеноз или тромбоз воротной вены – выявляется при помощи УЗИ примерно у 1,3 % больных и при проведении незамедлительного лечения может устраняться без операции;
иммунологические проблемы – у многих пациентов может происходить острое или хроническое отторжение пересаженного органа, при острых случаях могут предприниматься необходимые меры для прекращения этого процесса, но с хроническим отторжением бороться очень сложно;
синдром малого размера трансплантата – возникает только при пересадках печени от живого донора, когда хирурги неправильно вычислили размеры трансплантируемой части органа (если признаки такого синдрома не проходят через два дня, то возникает необходимость в повторной операции);
инфицирование – у многих больных может протекать бессимптомно, но у других оно приводит к тяжелым воспалительным процессам и может становиться причиной смерти (для профилактики такого осложнения перед операцией пациенту назначается антибактериальная терапия);
желчеистечение и билиарные стриктуры – возникают достаточно часто у пациентов любого возраста.

После операции

Сразу после проведения трансплантации печени больному назначаются препараты для предотвращения отторжения пересаженного органа. Для этого используются иммуносупрессоры:

Циклоспорин;
Оргаспорин;
Сандиммун;
Протопик;
Экорал;
Супреста;
Имуран;
Декортин;
Преднизол;
Адваграф;
Рединесп и др.

Иммуносупрессивные средства угнетают иммунную систему реципиента и принимаются до конца жизни пациента. Препарат и его дозирование определяется индивидуально. Пациент должен помнить, что прием таких средств нельзя прекращать или приостанавливать самостоятельно. Кроме этого, врач обязательно предупреждает больного, что впоследствии он должен согласовывать прием любых лекарств с гепатологом.

После операции пациент проходит курс реабилитации в специализированном центре. Ему рекомендуется соблюдение диеты и дробное употребление пищи небольшими порциями 6-8 раз в день.

В рационе необходимо ограничить жиры и исключить жареные и копченые блюда.
Ежедневное меню должно содержать достаточное количество калорий.
Прием алкоголя и курение категорически запрещаются.
Пациент должен сократить потребление кофе, а прием жидкости должен стать умеренным.

После трансплантации печени пациентам следует 1 раз в неделю сдавать необходимые для оценки состояния органа анализы крови и мочи, проводить ЭКГ, УЗИ сердца и органов брюшной полости. Некоторым больным врач может назначать и другие диагностические обследования. Впоследствии, при успешном послеоперационном периоде и отсутствии признаков отторжения органа, пациентам рекомендуется проведение стационарного лечения 2 раза в год.

В связи с тем, что пациенты после трансплантации печени постоянно принимают иммуносупрессоры, их иммунитет становится уязвимым для различных бактериальных, грибковых, протозойных и вирусных инфекций. Для профилактики этих заболеваний им не рекомендуется часто бывать в местах скопления людей и всячески предупреждать переохлаждение и общение с болеющими инфекционными заболеваниями лицами.

Специалисты отмечают, что после трансплантации печени у пациентов редко возникают проблемы психологического плана. Обычно они легко адаптируются в обществе и не испытывают дискомфорта.

В медицинской литературе описаны случаи пациенток, перенесших трансплантацию этого органа, которые успешно беременели и вынашивали ребенка. У них рождались здоровые дети.

Прогнозы

Исход операций по трансплантации печени определяется множеством факторов. Самое большое влияние на этот показатель имеет предоперационное состояние здоровья реципиента. Если до проведения вмешательства он оставался работоспособным, то выживаемость в течение года наблюдается у 85 % пациентов. При долгом лечении реципиента в стационаре такой показатель приближается к 70 %, а у тяжелых больных, нуждающихся в интенсивной терапии, шанс на выживание уменьшается до 50 %.

Еще одним важным фактором для составления прогноза является диагноз, по поводу которого проводится трансплантация печени. В группе высокого риска находятся реципиенты со следующими патологиями: молниеносный гепатит, гепатит В, раковые опухоли печени, тромбоз воротной вены, печеночная недостаточность, лица с показаниями для искусственной вентиляции легких и больные, которым ранее проводилось много хирургических вмешательств. Также в эту группу включаются пациенты старше 65 лет. Все остальные реципиенты относятся к категории низкого риска.

Выживаемость пациентов по группам риска следующая:

высокий риск: на протяжении года выживает 60 %, на протяжении 5 лет – 35 %;
низкий риск: на протяжении года выживает 85 %, на протяжении 5 лет – 80 %.

При необходимости проведения повторной (второй) трансплантации печени вероятность выживания больного составляет 50 % вне зависимости от причины неудачности первого вмешательства.

По данным статистики многие реципиенты после трансплантации печени живут на протяжении 15-25 лет. Следует учитывать и тот факт, что с каждым годом методики таких операций совершенствуются, и показатели выживаемости возрастают.

Стоимость операции

В России

Наиболее успешные трансплантационные центры находятся в Санкт-Петербурге и Москве:

Российский научный центр хирургии имени академика Петровского;
НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского;
ФГБУ российский научный центр радиологии и хирургических технологий и др.

В государственных клиниках трансплантация печени проводится бесплатно, по квотам, выделенным из федерального бюджета. Некоторые необходимые для операции исследования могут выполняться за счет ОМС. По государственным стандартам цена такого вмешательства может составлять от 800 до 900 тысяч рублей. В частных клиниках стоимость операции может составлять от 2,5 до 3 миллионов рублей.

В других странах

в США – около 500 тысяч долларов;
в Сингапуре – около 120 тысяч евро;
в странах Европы – от 200 до 400 тысяч евро;
в Украине – около 100 тысяч гривен;
в Беларуси – около 110 тысяч долларов для иностранцев, около 15 тысяч (плюс 6 тысяч на содержание) долларов для граждан страны.

К какому врачу обратиться

Необходимость в трансплантации печени определяет врач-гепатолог или гастроэнтеролог.

Показания для проведения трансплантации печени определяются врачом-гепатологом. После этого пациент направляется в трансплантационный центр и показания, противопоказания, очередность в Листе ожидания на пересадку органа определяются консилиумом, состоящим из трансплантологов и гепатологов. При необходимости больному назначаются консультации других профильных специалистов: кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога и пр.

Трансплантация печени во многих случая помогает продлевать жизнь больных с тяжелыми патологиями этого жизненно важного органа. После таких вмешательств все реципиенты должны принимать препараты для подавления иммунитета и предупреждения отторжения пересаженного органа. Несмотря на этот факт, успешные операции помогают улучшать состояние здоровья больных и в какой-то мере восстанавливают их трудоспособность. После проведения трансплантации этого органа пациентам рекомендуется постоянное наблюдение у гепатолога, включающее регулярное выполнение лабораторных и инструментальных исследований, и профилактические курсы лечения в специализированных центрах 2 раза в год.

Трансплантация или пересадка печени при раке или циррозе зачастую является единственным способом спасти жизнь пациента. Первый успешный случай пересадки зафиксирован в больнице Денвера, США в 1963 году. С того времени подход к операции существенно изменился. Благодаря проведенной научной работе найдены способы предотвратить разрушение пересаженной печени, появилась возможность частичной пересадки органа. Теперь трансплантация - распространенная операция, которая продлевает жизнь тысячам больных.

Показания

Пересадку назначают когда терапия неэффективна и становится ясно, что пациент погибнет без радикальных мер. Показания к трансплантации печени следующие:

Билиарная артезия (тяжелая патология грудничков) - распространенный показатель, с которым на трансплантацию поступают дети.
Пересадка при раке считается более эффективным способом лечения, чем удаление злокачественного новообразования, если рак не задел другие внутренние органы. При наличии метастаз пересадка неэффективна.
Порок развития.
Поликистоз - заболевание, при котором в одном из сегментов печени образуется киста.
Муковисцидоз.
Острая печеночная недостаточность после тяжелого отравления.
Цирроз - диагноз, который чаще всего встречается у взрослых, нуждающихся в пересадке. В результате цирроза здоровые ткани органа необратимо замещаются стромой или фиброзной соединительной тканью, что приводит к развитию печеночной недостаточности. Трансплантация печени при циррозе дает возможность продлить жизнь больному. Болезнь распространена: на территории СНГ ею страдают 1% населения. Заболевание развивается при злоупотреблении алкоголем; является осложнением после перенесенного аутоиммунного гепатита; при нарушениях работы дренажной системы печени; вследствие гепатита типа В или С; печеночных венах тромба; если нарушен обмен веществ меди из-за гепатоцеребральной дистрофии.

Пересадка печени при циррозе проводится в соответствии с требованиями стандарта, т. е. при выявлении у пациента одного или нескольких симптомов: поражение большей части печени, асцит, печеночная кома, пищевые вены постоянно кровоточат.

Отбор больных для операции

Отбор больного зависит, в первую очередь, от степени угрозы для жизни.

При решении вопроса очередности пациентов приоритет отдается тем людям, жизнь которых зависит от пересадки. Очередность зависит от типа заболевания, его стадии и степени угрозы для жизни, наличия внепеченочных заболеваний, алкоголизм, а также вероятности успешности операции. Люди, страдающие алкоголизмом, могут пересадить печень только после 6-месячного воздержания от употребления спиртных напитков. Если пациент болен гепатитом, перед попаданием в список он обязан пройти противовирусное лечение.

Заболевшему человеку при выборе центра трансплантологии нужно учитывать следующие факторы:

количество пересадок в год;
процент выживаемости пациентов;
условия проведения операции;
процесс реабилитации пациента (наличие групп поддержки и т. д.).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к трансплантации печени	Относительные противопоказания
Инфекционные заболевания на стадии активного развития и неизлечимые (ВИЧ, туберкулез, остеомиелит, активный вирусный гепатит).	Наркозависимость, алкоголизм, при низкой социальной ответственности или психических изменениях на фоне злоупотребления
Тяжелые нарушения работы внутренних органов, такие как сердечная недостаточность, неизлечимые аномалии	В анамнезе операции на печени или других органах брюшной полости
Онкология на стадии образования метастаз	Пациенты с удаленной селезенкой
Онкология на стадии образования метастаз	Тромбозы воротной и брыжеечной вены

Донор для пересадки

Печень для пересадки можно брать у живого или умершего человека.

Для пересадки берется печень у живого человека или умершего. Иногда пациент находит донора среди родственников или знакомых. Для донора одного желания помочь мало: он проходит детальное медицинское и психологическое обследование. Этот вид пересадки имеет свои плюсы и минусы. К преимуществам относятся: высокая приживаемость органа (особенно у детей), меньшие временные затраты на подготовку органа. Печень способна генерировать на 85% как у донора, так и у реципиента. Психологически перенести донорство от родственника проще, чем от умершего человека.

К отрицательным факторам относятся возможные нарушения функционирования пересаженного органа у донора после операции, а также техническая сложность самой операции. Есть определенный процент рецидивов заболевания, ставшего причиной пересадки. Также трудности вызывает необходимость подогнать часть пересаживаемого органа под организм больного человека.

Пересаживают правую долю органа - она крупнее, что гарантирует более высокий процент приживания, а также хирургически удобнее расположена. Ребенку до 15-ти лет достаточно половины доли.

Требования к донору:

Должны совпадать группы крови.
Если донором является близкий человек, степень родства до 4 колена.
Донор печени должен быть совершеннолетним.
Подлежащий пересадке орган должен быть здоров.

Если донором является умерший человек, возможна пересадка всей печени или одной ее доли. Иногда печень разделяют чтобы помочь нескольким больным. Перевозка донорского органа проводится в солевом растворе, сохранение необходимых функций возможна в течение 8−20 часов. В этом случае риск для больного вызывает затянувшийся период между смертью донора и моментом операции.

Подготовка к пересадке

Перед трансплантацией органа очень важно соблюдать диету.

Трансплантация печени - это технически сложная операция. К ней привлекают бригаду врачей, процесс подготовки и восстановления занимает несколько месяцев. Если донора еще нет, пациент соблюдает следующие правила:

строго придерживается назначенной диеты;
полный отказ от курения и алкоголя;
контролирует свой вес, не забывает делать назначенный комплекс физических упражнений;
принимает лекарства согласно назначениям;
при любых изменениях в состоянии сообщает хирургу;
держит собранными все необходимые вещи и документы в случае экстренной операции, а также находится на связи круглосуточно на случай появления здорового органа.

Если печень для трансплантации получена, перед операцией проводится комплекс обследований:

Анализ крови (общий, биохимия, на СПИД и гепатит), кожные пробы на предмет инфекций.
Электрокардиограмма.
Тесты на наличие онкозаболеваний в ранней стадии.
Исследования внутренних органов брюшной полости - поджелудочной железы, желчного пузыря, состояния кровеносных сосудов вокруг печени и тонкого кишечника.
По возрастным показаниям проводится колоноскопия.
Главное исследование - это введение образцов ткани и крови донора для профилактики отторжения.

Операция по пересадке печени может проводиться несколькими специалистами - хирургом, гепатологом, кардиологом. Из донорского органа откачивают кровь и жидкость, вставляются дренажи. Производят отвод желчи, контролируя ее объем и цвет. Затем перерезаются сосуды и печень или ее доля изымается. Реципиенту делают надрез в форме буквы L, после чего проводится гепатэктомия (удаление больного органа). Для этого проводят пересечение желчных протоков и сосудов, идущих к печени. Затем делаются шунты для обеспечения кровоснабжения. Следующий этап - имплантация печени. Желчные протоки и сосуды сшиваются.

После того как печень пересадили, главное - восстановить кровоснабжение. Во время операции приток крови от ног к сердцу обеспечивается при помощи насоса. Вся процедура занимает от 4-х до 12-ти часов. Первое время пациент находится в палате интенсивной терапии. Пока орган не начал работать, его функции выполняет аппарат «искусственная печень».

Осложнения и последствия пересадки печени

Первая неделя после пересадки - самая сложная. Какие последствия и осложнения могут возникать:

Первичная недостаточность происходит из-за острой реакции отторжения. При этом начинается интоксикация, а затем - некроз клеток. В таких случаях нужна повторная трансплантация. Характерно при пересадке органа от умершего.
Разлитие желчи и желчный перитонит наблюдается в 25% случаев.
Кровотечения возникают в 7% случаев.
Тромбоз воротной вены диагностируются при помощи УЗИ. Вероятность - 1,3% от всех случаев.
Проблемы с сосудами наблюдается в 3,5%. При обнаружении на ранней стадии возможно местное лечение. В остальных случаях делают повторную пересадку.
Инфекционные осложнения коварны тем, что иногда протекают бессимптомно. Поэтому в послеоперационный период проводится антибактериальная терапия.
Отторжение имплантата происходит, когда иммунитет пациента вырабатывает антитела к чужеродному агенту. Профилактикой является супрессия иммунитета на протяжении всей жизни.

Трансплантация печени - это последняя возможность в лечении первичного билиарного цирроза. До 1987 г. в Европе первичный билиарный цирроз был самым частым показанием к проведению трансплантации печени. В 1997 г. в ряду показаний к трансплантации печени первичный билиарный цирроз находился уже на третьемм месте (16%), уступая вирусным гепатитам и алкогольным циррозам. Как следует из материалов Европейского регистра трансплантации печени за 1996 г., результаты этой операции при первичном билиарном циррозе оказываются очень хорошими: показатели выживаемости больных через 1 год после операции составляют 81 %, через 5 лет - 76%, через 8 лет - 71 % и в последующем сохраняются на том же уровне. Показатели 8-летней послеоперационной выживаемости больных с вирусными и алкогольными циррозами печени составляют лишь 61%. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что показатели выживаемости больных первичным билиарным циррозом после трансплантации печени составляют в течение 1 года уже не 81, а 93%.

Перспективы дальнейшего улучшения показателей выживаемости больных после трансплантации печени связаны с созданием более мощных иммуносупрессивных препаратов.

Выбор времени проведения трансплантации печени трудно определить на основании оценки течения заболевания, поскольку при первичном билиарном циррозе отмечаются длительная бессимптомная фаза заболевания, не учитываемая в современных статистических исследованиях и волнообразное течение заболевания. Больные с бессимптомным течением первичного билиарного цирроза имеют, по-видимому, тот же прогноз, что и пациенты с клиническими симптомами. Ожидаемая продолжительность жизни больных первичным билиарным циррозом без лечения составляет 12 лет. Однако гистологические исследования показали, что у больных с I-III стадиями первичного билиарного цирроза цирроз печени через 1 год может развиться в 35-41 % случаев, а через 4 года - в 30-50% случаев. Таким образом, на стадии цирроза печени заболевание может протекать 7-8 лет. Лишь у 20% больных с прецирротическими стадиями не отмечается прогрессирования заболевания. У 20-30% пациентов с развернутой стадией первичного билиарного цирроза в течение 6 лет образуются ва-рикозно расширенные вены пищевода, которые в 50% случаев осложняются кровотечениями. Показатели одно- и трехгодичной выживаемости больных снижаются при этом соответственно до 80 и 50%. Другими факторами, неблагоприятно влияющими на выживаемость больных, являются желтуха, спленомегалия, снижение массы тела. Их следует учитывать при выборе времени проведения трансплантации печени.

Показания к проведению трансплантации печени можно определить также с помощью прогностической модели (с помощью расчета индекса Мэйо), включающей уровень билирубина и альбумина, возраст больных, протромбиновое время, наличие или отсутствие отеков. Важную роль играют, кроме того, наличие осложнений, выраженность остеопороза и качество жизни больных. Можно воспользоваться классификацией по Чайльду (Child), хотя она менее удобна. Трансплантация печени должна планироваться, при прогрессировании первичного билиарного цирроза и переходе из класса А по Чайльду в класс В.

Важным фактором является уровень сывороточного билирубина, который позволяет относительно точно оценить выживаемость больных и правильно выбрать время для проведения трансплантации печени.

Существует общее правило, согласно которому трансплантация печени должна проводиться при превышении уровня билирубина в сыворотке 6 мг% (102 mмоль/л), но ниже 9 мг% (153 mмоль/л). Другим индикатором служит снижение протромбинового времени (показатели пробы Квика

Все же определить наиболее оптимальное время для проведения трансплантации печени достаточно трудно, поскольку при сохраненной функции печени даже при повторных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и рецидивирующем асците эндоскопическое и медикаментозное лечение может оказаться эффективным. Поэтому при решении вопроса о трансплантации печени необходимо принимать во внимание все аспекты течения заболевания.

После трансплантации печени общее состояние больных быстро улучшается, выраженность клинических симптомов уменьшается или же он и полностью исчезают, а ожи -даемая продолжительность жизни возрастает. В послеоперационном периоде увеличивается частота беременности. Поскольку сразу после операции трансплантации печени пациентам приходится принимать высокие дозы иммуносупрес-сивных препаратов, выраженность остеопороза сначала нарастает, но затем после стабилизации функции печени и снижения дозы иммуносупрессантов в течение 1-5 лет постепенно уменьшается. Правда, наблюдаются половые различия, пока еще не нашедшие своего объяснения: плотность костной ткани увеличивается преимущественно у женщин, тогда как у мужчин, она, напротив, уменьшается. После операции антимитохондриальные антитела продолжают определяться, хотя и в менее высоком титре, у 70-100% больных; сохраняются внепеченочные проявления - неспецифический язвенный колит и сухой синдром.

Вопрос о возможности развития рецидива первичного билиарного цирроза в трансплантате продолжает оставаться открытым, хотя первое такое наблюдение было описано еще в 1982 г. Поскольку на фоне терапии высокими дозами глюкокортикоидов и циклоспорина рецидивы первичного билиарного цирроза не развиваются, а при лечении такролимусом они возникают, эта проблема решается только в контексте иммуносупрессивной терапии. Правда, у больных с гистологическими признаками возможного рецидива, в 100% случаев выявляются антитела С355.1 против компонента Е2 комплекса пируватдегидрогеназы - раннего и высокочувствительного маркера первичного билиарного цирроза. Эти антитела не определяются у больных, у которых трансплантация печени была проведена по поводу других заболеваний печени. Уровень IgM оказывается также повышенным.

Изменения лабораторных показателей не являются надежным признаком рецидива. Повышенный уровень ЩФ обнаруживается, например, лишь в 46 % случаев, незначительное увеличение уровня билирубина и активности трансаминаз - лишь в 23%. Гистологически рецидив первичного билиарного цирроза бывает трудно отличить от реакции отторжения, посттрансплантационных билиарных осложнений, а также от изменений, вызванных хронической инфекцией вируса гепатита C.

При всех трех заболеваниях отмечаются изменения (пролиферация желчных протоков, перипортальные лимфоцитарные инфильтраты, гранулемы и исчезновение мелких желчных протоков), сходные с таковыми при первичном билиарном циррозе. Разумеется, что вопрос о возможности развития рецидива в трансплантате и его частоте не влияет на определение показаний к проведению этой операции.

У. Лейшнер

«Трансплантация печени при первичном билиарном циррозе» раздел

В отделении трансплантации органов Научного центра хирургии РАМН мне показали две цветные фотографии. Даже если сделать скидку на условность цвета, разница поражает. На первой землисто-желтое лицо женщины неопределенного возраста, изможденной циррозом печени. На другой - она же спустя три года после трансплантации этого органа. Счастливая и, оказывается, молодая, с сияющими глазами и живыми красками лица. Женщина работает, обихаживает семью. Словом, жизнь течет.

Это лишь одна пациентка из шестнадцати, которым в Научном центре хирургии пересадили донорскую печень. Возможно, кому-то приведенные цифры покажутся малозначительными. Тем более, если сопоставить их с 30 тысячами операций, выполненных за рубежом. Но там работают по этой программе уже 30 лет (первую пересадку печени человеку осуществил в 1963 году американец Т. Старлз), создаются новые трансплантационные центры, интенсивно накапливается опыт.

В США ежегодно производят около трех тысяч пересадок печени. В нашей стране трансплантология долгое время сдерживалось из-за отсутствия соответствующего законодательства. В 1992 году был принят, наконец, Закон Российской Федерации “О трансплантации органов и (или) тканей”, который определяет условия и порядок получения донорских органов.

Трансплантологи Научного центра хирургии при активной поддержке его директора - академика РАМН Бориса Алексеевича Константинова начали осваивать пересадку печени всего пять лет назад, причем в тесном сотрудничестве с терапевтами-гепатологами. Подготовка была очень серьезной. Провели множество экспериментов, отрабатывали технологию, выполняя сложные, подчас уникальные вмешательства на печени, искали наилучшие способы лечения больного до и после пересадки, чтобы предотвратить отторжение трансплантанта. На стажировке в Испании и США рука об руку с коллегами врачи из России прошли все этапы операции и получили представление о тех трудностях, которое им предстояло преодолеть.

В феврале 1990 года, когда хирурги центра были готовы к новой операции и обладали современным техническим оснащением, бригадой под руководством профессора Александра Константиновича Ерамишанцева была выполнена первая в стране ортотопическая (в природную позицию) пересадка печени. Шаг за шагом работа стала продвигаться вперед. И хотя первые пациенты прожили после операции недолго, результаты начального этапа не уступали опыту зарубежных клиник на том же отрезке пути.

Ведущий научный сотрудник Центра хирургии кандидат медицинских наук Сергей Владимирович Готье и гепатолог кандидат медицинских наук Ольга Мартыновна Цирульникова тщательно ведут отбор кандидатов на пересадку. Бывает, что кого-то из пациентов удается подлечить и этим ограничиться. Если же после детального обследования выясняется, что без пересадки не обойтись, его включают в так называемый лист ожидания. Это значит, что при соответствующем поддерживающем лечении больному предстоит ожидать подходящего донора.

Пересадка печени от живого донора

В принципе, подобрать пару реципиент - донор для пересадки печени от живого донора проще, чем для доноров других органов. Должны совместиться лишь группа крови и размеры печени. Допускается, чтобы донорский орган был несколько меньше (или берется его часть - печень обладает способностью регенерировать). Группа крови при пересадке печени в лучшем случае должна быть одинаковой как у донора, так и у пациента, но если же такого донора найти сложно, а операция требуется незамедлительно, то пересадка возможна при совместимости групп крови. Если условия соблюдены, то реакция отторжения минимальна и управляема.

В центре был случай, когда 29-летнему пациенту пришлось трансплантировать печень при несовпадении группы крови (это допустимо по срочным показаниям). Позже ему повторили пересадку уже с учетом совместимости группы крови, но в дальнейшем потребовалась и третья операция, а следующего донора молодой человек так и не дождался...

Сегодня самой труднорешаемой проблемой остается донор. Им может быть человек, погибший в результате черепно-мозговой травмы, имевший здоровую печень. Информацию центру о таком доноре могли бы предоставлять больницы, работая в тесном контакте с городским донорским центром. Сейчас связи налаживаются. Однако общественное сознание до сих пор еще не готово рационально воспринимать посмертное взятие донорских органов как акцию, которая спасает жизнь кому-то из обреченных.

Обычно в пересадке печени участвуют не менее двадцати медиков - хирурги, анестезиологи, перфузиологи... Подключают специальную технику, работает компьютерный мониторинг (система наблюдения за больным и обеспечения его безопасности). Операция чрезвычайно сложна, так как печень связана со многими органами. Трансплантант нужно поместить в природную позицию и ювелирно соединить со всеми смежными системами, чтобы он начал полноценно существовать в новых условиях.

Сама по себе операция еще не решает всей проблемы пересадки. Всегда есть опасения: не возникнет ли отторжение или какое-либо другое осложнение? Чтобы этого не допустить, трансплантологи каждому больному подбирают индивидуальную лекарственную терапию, поддерживающую его в течение всего послеоперационного периода, корректируют ее по мере надобности.

Покинув Научный центр хирургии, пациенты продолжают терапию. На таком домашнем лечении сейчас находиться, например, 19-летний юноша, которому несколько месяцев назад произвели пересадку печени. Он вернулся домой. Чувствует себя хорошо, надеется продолжить учебу, которую пришлось прервать из-за тяжелой болезни.

Пересадка печени спасительна не только для взрослых. Немало детей страдает тяжелыми заболеваниями печени. Скажем, иногда от природы не вырабатывает некоторые ферменты, и в дальнейшем ферментопатия приводит, например, к гемофилии. Другая беда - ребенок рождается без желчных протоков. Обычно в течении первого месяца жизни ему производят промежуточную операцию, но через два-три года неизбежно сформируется цирроз. Таким детям лишь трансплантация даст шанс выжить.

Донорство детских органов, как известно не регламентировано. Поэтому в подобных ситуациях во спасение детей хирурги призывают генетически близких живых доноров - мать, отца, бабушку. У них берут фрагмент печени, который в организме регенерирует.

С.В. Готье говорит, что эта операция тяжела не столько технически, сколько эмоционально. Надо спасти ребенка, на не навредить донору, не погубить его, человека совершенно здорового. Не случайно возможность каждой такой операции обсуждается этическим комитетом центра.

Здесь уже сделали три первые попытки пересадить печень детям в безнадежных случаях (дважды - от матери, один раз - от отца). Это пока еще осторожные шаги хирургов - кто-то должен быть первым! Родители живы, полностью сохранили работоспособность.

Трансплантологи продолжают работу. Продолжают, чтобы не умирала надежда.

Татьяна СКОРБИЛИНА