Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов
Туберкулез дыхательных путей является вторичным заболеванием и наиболее часто осложняет диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Из верхних дыхательных путей наиболее часто поражается гортань, значительно реже глотка, полость рта, нос и носоглотка.
Туберкулез гортани. Частое поражение гортани обусловлено рядом факторов, главными из которых являются: тесная анатомическая связь гортани с легкими и общая их иннервация, раздражение слизистой оболочки гортани кашлем и мокротой, частые воспалительные заболевания гортани.
До введения в практику туберкулостатических препаратов туберкулез гортани являлся вторым по частоте осложнением легочного туберкулеза, уступая первое место туберкулезу кишечника. С применением высокоэффективных противотуберкулезных препаратов частота этого осложнения резко сократилась.
Основная роль в возникновении туберкулеза гортани принадлежит выделяющейся из легких мокроте, содержащей микобактерии туберкулеза. Мокрота проникает в гортань через бронхи и трахею. Туберкулез гортани, а также бронхов и трахеи наблюдается главным образом у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Возможен также гематогенный путь инфицирования гортани, что доказано не только результатами клинических наблюдений, но и в экспериментах на животных.
Гематогенным путем туберкулез гортани возникает преимущественно при диссеминированном туберкулезе легких.
Наиболее частым признаком туберкулеза гортани является изменение голоса: появление охриплости, а иногда и афонии, жалобы больных на сухость и першение в горле. Эти начальные симптомы возникают при поражении туберкулезом голосовых связок или задней стенки гортани. При гематогенном поражении гортани в первую очередь поражаются надгортанник и черпаловидные хрящи. В этих случаях прежде всего возникает боль при глотании.
Туберкулез гортани может протекать остро, подостро и хронически. Острое и подострое течение процесса в гортани характерно для больных диссеминированным туберкулезом легких, при котором симптомы поражения гортани могут быть первыми признаками заболевания туберкулезом.
Туберкулез гортани может быть инфильтративным, язвенным и рубцовым. Процесс может протекать с преимущественно продуктивной или преимущественно экссудативной реакцией ткани.
Применение противотуберкулезных препаратов полностью разрешило проблему лечения туберкулеза гортани. При своевременной диагностике и правильном лечении можно достигнуть клинического выздоровления при туберкулезе гортани в сравнительно короткие сроки (в первые 4-6 мес) у всех больных.
Туберкулез трахеи и бронхов . Осложнением легочного туберкулеза, главным образом деструктивных форм его и первичного туберкулеза, является туберкулез трахеи и бронхов. У больных туберкулезом легких, выделяющих мокроту с большим количеством микобактерий туберкулеза, создаются наиболее благоприятные условия для поражения отводящих (дренирующих), сегментарных и главных бронхов. Предрасполагающими к заболеванию факторами могут быть неспецифические воспаления бронхов. В ряде случаев туберкулез бронха возникает в результате перехода воспалительного процесса с казеозно измененных внутригрудных лимфатических узлов на стенку бронха. В последнем случае может сформироваться бронхолимфатический свищ, имеющий большое значение в патогенезе и терапии легочного туберкулеза.
По патоморфологическим признакам туберкулезное поражение трахеи и бронхов, так же как и туберкулез гортани, может быть инфильтративным, язвенным и рубцовым. Процесс может осложняться стенозом трахеи и бронхов различной степени выраженности и бронхолимфатическими свищами. В связи с более своевременной диагностикой туберкулеза легких и эффективным лечением число больных с язвенным поражением бронхов в настоящее время значительно уменьшилось.
Для поражения туберкулезом бронхов характерны следующие признаки: упорный, приступообразный кашель, который беспокоит больного днем и ночью, кашель сопровождающийся выделением небольшого количества мокроты и не прекращающийся при приеме противокашлевых средств; неприятные ощущения жжения, а также боли в области грудины, чаще с одной стороны, и боли между лопатками; одышка при отсутствии прогрессирования туберкулезного процесса в легких, свистящий шум и писк, выслушиваемые около позвоночника на уровне III - V грудных позвонков и около грудины, и шумное дыхание (при стенозе бронха); появление уровня жидкости в каверне, изменение ее размеров (то уменьшение, то увеличение) на рентгенограммах, сделанных через небольшие интервалы. Начальные поражения бронхов могут протекать с весьма скудной симптоматикой или бессимптомно и обнаруживаются только при трахеобронхоскопии, которую рекомендуется производить у всех больных с кавернами в легких, при первичном туберкулезе, а также при подозрении на туберкулез бронхов. Туберкулез бронхов значительно утяжеляет течение легочного туберкулеза и усложняет его лечение, поэтому необходимо своевременное распознавание этого осложнения.
Наиболее важным методом диагностики туберкулеза трахеи и бронхов является в настоящее время трахеобронхоскопия. Повторная трахеобронхоскопия может быть применена с лечебной целью при туберкулезе трахеи и бронхов и неспецифических эндобронхитах, при послеоперационных ателектазах, при абсцессах и бронхоэктазах, осложняющих туберкулез легких.
Лечение туберкулеза бронхов проводят антибактериальными препаратами по общепринятой методике с добавлением местного их применения - интратрахеобронхиального введения лекарственных средств.
Кроме специфического лечения, применяют прижигание трихлоруксусной кислотой патологически измененных участков на стенке бронха, а также скусывание грануляций. Местное лечение способствует быстрой ликвидации процесса и во многих случаях предотвращает развитие рубцовых изменений в бронхе или трахее, которые нередко способствуют образованию стеноза.
Существует несколько способов интратрахеобронхиального введения лекарственных веществ. Наиболее распространенным и доступным является введение растворов химио-препаратов гортанным шприцем через голосовую щель и ингаляции аэрозолей. Введенное в трахею и бронх лекарственное вещество оказывает прежде всего местное действие. Кроме того, всасываясь, препарат оказывает и общее действие на организм. Введение лекарственных средств с помощью гортанного шприца, как правило, производят после небольшой анестезии верхних дыхательных путей. Для анестезии целесобразно использовать 0,25% раствор дикаина, разведенный в 10% растворе новокаина. Под контролем гортанного зеркала 0,5 мл этой смеси орошают голосовые связки и 1- 1,5 мл вводят во время вдоха в трахею и бронхи. Если введение производят в положении больного сидя, то его необходимо наклонить в правую или левую сторону в зависимости от локализации туберкулезного процесса. Если поражение локализуется в верхнедолевых бронхах, введение производят в положении больного лежа на больной стороне с приподнятым ножным концом кровати или кушетки.
После анестезии вводят необходимое лекарственное средство.
При туберкулезе для интратрахеобронхиальных введений используют стрептомицин в дозе 0,25-0,5 г, 5% или 10% раствор салюзида (4-6 мл), 5-10% раствор изониазида (4-6 мл). В последние годы стали широко использовать 2% раствор солютизона (2-3 мл), относящегося к производным тиосемикарбазонов; препарат эффективен при туберкулезе и хорошо переносится больными.
В трахею и бронхи можно также вводить канамицин (0,25-0,5 г), флоримицин (250 000-500 000 ЕД),этионамид (150 мг). Эти препараты, так же как стрептомицин, растворяют в 2-4 мл 0,5% раствора новокаина. Перечисленные препараты применяют каждый в отдельности или в комбинации один с другим, например стрептомицин с салюзидом или изониазидом. Нецелесообразно комбинировать салюзид с изониазидом, так как эти препараты относятся к одной химической группе. При наличии у больного туберкулезом катарального трахеобронхита противотуберкулезные препараты хорошо сочетать с антибиотиками широкого спектра действия (пенициллин, мономицин и т. д.). Нередко используют также фурацилин (1:5000), фурагин (1: 13 000). При выборе лекарственных средств для местного лечения необходимо учитывать имеющуюся устойчивость микобактерий туберкулеза к тем или иным препаратам, а также характер общей терапии больного.
Интратрахеобронхиально лекарственные средства вводят ежедневно. Общее количество введений зависит от переносимости их больным, а также от результатов лечения. В среднем на протяжении курса лечения проводят 40-60 введений.
Лекарственные средства могут применяться также в виде ингаляций аэрозолей. Для аэрозольных ингаляций используют те же препараты и в тех же дозировках, что и при интратрахеобронхиальных введениях.
При успешном лечении туберкулеза трахеи и бронхов в большинстве случаев язвы эпителизируются, а инфильтраты ликвидируются, не оставляя после себя никаких следов. Однако возможен и другой исход, когда инфильтрат фиброзно уплотняется, т. е. происходит фиброзная трансформация инфильтрата с образованием стеноза бронха той или иной степени.
Язвы иногда заживают с образованием рубцов. В большинстве случаев это единичные, поверхностные, беловатые рубчики.
Туберкулез носа. Туберкулез носа наблюдается сравнительно редко, преимущественно в молодом возрасте, чаще у женщин. Туберкулезные микобактерии могут попасть в нос по лимфатическим и кровеносным путям. В редких случаях инфекция внедряется через трещины слизистой оболочки носа. Туберкулез в носу проявляется в виде инфильтрата или язвы; если инфильтрат принимает опухолевидную форму, то говорят о туберкуломе. Распад туберкулезных бугорков на поверхности слизистой оболочки ведет к образованию изъязвлений. Помимо носовой перегородки, туберкулезные изменения встречаются иногда на нижней и реже на средней раковине. Субъективные симптомы в начальной стадии мало выражены, по мере увеличения инфильтратов отмечается затруднение носового дыхания. После распада инфильтратов и образования язв появляются выделения, которые могут быть слизисто-гнойными, вязкими или чисто гнойными, иногда окрашенными кровью. Засыхающие корки затрудняют носовое дыхание и вызывают зуд в носу. При насильственном удалении корок можно вызвать кровотечение и обнажить характерную туберкулезную язву слизистой оболочки. Диагноз не труден при наличии других туберкулезных очагов. В отличие от сифилиса туберкулез обычно поражает только хрящевую часть носовой перегородки, в то время как третичный сифилис поражает также и костную часть. Сифилитические заболевания вследствие некроза кости сопровождаются сильным запахом и болями в области носа, которых не бывает при туберкулезе носа. При туберкулезном периостите носовых костей или лобного отростка верхней челюсти (что встречается весьма редко) наблюдаются жалобы на боли. Клиническая картина туберкулеза носовой полости и рака иногда настолько схожа, что правильный диагноз может быть поставлен лишь после гистологического исследования. Туберкуломы могут быть смешаны с саркоматозным новообразованием; в таких случаях диагноз устанавливают также на основании биопсии.
Туберкулез полости рта. Первичное инфицирование слизистой оболочки возможно только при условии ее повреждения. На месте внедрения инфекции возникает инфильтрат без острых воспалительных изменений, который через 8-20 дней изъязвляется. Появление язвы, чаще на языке, деснах, губах, сопровождается увеличением подчелюстных лимфатических узлов. Язвы увеличиваются до I 1,5 см, дно и края их уплотнены, покрыты грязно-серым налетом. Реакция Пирке положительная на 2-4-й неделе заболевания, этой формой чаще страдают маленькие дети. Вторичное поражение слизистой оболочки туберкулезом представляет собой проявление общего туберкулеза с очагами в различных органах и тканях. Может проявляться в форме туберкулезной волчанки и милиарно-язвенного туберкулеза. При туберкулезной волчанке характерно появление симптомов на коже лица, красной кайме губ и в полости рта. Процесс в полости рта начинается с возникновения в сосочковом слое мелких бугорков, из-за чего слизистая оболочка становится негладкой. Затем бугорки распадаются, образуются отдельные язвы, которые сливаются в более крупную язву чаще всего на щечных поверхностях и на языке. Язвы покрыты желто-красным налетом, края их мягкие, безболезненные. На дне язв имеются папилломатозные образования, скопления туберкулезных палочек. При милиарно-язвенном туберкулезе бугорковая стадия очень быстро переходит в язвенную. Образуются точечные язвы, которые быстро увеличиваются и сливаются, образуя язвы диаметром до 2,5 см. Они имеют неправильную форму с изъеденными и подрытыми краями с незначительным воспалением окружающей слизистой оболочки. На дне и по краям язвы иногда можно видеть милиарные бугорки желтого цвета (зерна Треля). Туберкулезные язвы необходимо дифференцировать с сифилитическими и раковыми поражениями. Поставить диагноз помогают лабораторные исследования на наличие возбудителей туберкулеза, бледной спирохеты и серологические реакции Вассермана, РИФ, а также гистологические данные. Лечение. Основное лечение должен проводить фтизиатр в туберкулезном диспансере или стационаре. Стоматолог этого подразделения проводит симптоматическую терапию: обучает больного гигиеническому уходу за полостью рта. Обрабатывает изъязвленную слизистую оболочку, используя 0,02% раствор хлогексидина, ферменты (трипсин, химотрипсин). На пораженные участки делает аппликации эмульсий и мазей, содержащих антибиотики, фтивазид и другие противотуберкулезные препараты. Санацию проводят в период ремиссии заболевания. Стоматологические инструменты должны обрабатываться и стерилизоваться с особой тщательностью.
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра фтизиопульмонологии
Преподаватель: Таипов Ильянс Михайлович
Тема: «Туберкулез верхних дыхательных путей»
Выполнила студентка 5 курса
Лечебного факультета 9 группы
Перфильева О.А.
Туберкулез полости рта и верхних дыхательных путей чаще бывает вторичным. Пути заражения туберкулезными бактериями этих органов следующие:
· спутогенный (мокротный);
· лимфогенный;
· гематогенный.
Патоморфологически различают две формы поражения: инфильтрат и язву. Инфильтрат бывает ограниченным и диффузным, редко опухолевидным. Туберкулезная язва обычно неправильной формы, неглубокая, с неровными краями, на дне ее - бледная грануляционная ткань. В зависимости от фазы воспалительного процесса возникают инфильтрация, распад, обсеменение и далее уплотнение, обызвествление и рассасывание.
Туберкулез носа первоначально чаще локализуется в передних отделах полости носа - в преддверии, на перегородке, слизистой оболочке носовых раковин. В начальной стадии заболевания наблюдаются обильные выделения из носа, образование корок и ощущение заложенности. Появляется узелковый инфильтрат, сравнительно быстро изъязвляющийся, нередко с формированием перфорации хрящевой части перегородки носа. При распаде инфильтратов и образовании язв наблюдается гнойное отделяемое с примесью крови. Риноскопически язвы определяются как дефект слизистой оболочки, на дне которого расположены вялые грануляции.
Диагностика не представляет затруднений при наличии у больного туберкулезного поражения легких, гортани, суставов. Дифференцировать необходимо с сифилитическим поражением носа (третичный сифилис). Для сифилиса характерно поражение не только хрящевого отдела перегородки носа, но и костного; при сифилисе возможно также поражение носовых костей (седловидный нос), что сопровождается выраженными болевыми ощущениями в области спинки носа. Определенную помощь в дифференциальной диагностике оказывает серологическая реакция Вассермана, реакция Пирке у детей. Инфильтрат в полости носа может иметь форму опухоли (туберкулема); для дифференцирования его с опухолевым (саркоматозным) процессом выполняются биопсия и гистологическое исследование.
Туберкулезные поражения в глотке разнообразны: от поверхностных ограниченных язвочек с незначительной инфильтрацией до обширного бугристого папилломатозного вида инфильтрата с характерными язвами. При язве появляется патогномоничный признак - резкая болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды. Присоединение вторичной инфекции приводит к возникновению неприятного гнилостного запаха изо рта. Туберкулезные язвы располагаются в основном на нёбных дужках и на слизистой оболочке задней стенки глотки, имеют неровные фестончатые подрытые края и бледно-розовую окраску; поверхность их довольно часто покрыта гнойным налетом, под которым определяются бледные, вялые грануляции. Язвы могут увеличиваться в размерах, захватывая большие участки слизистой оболочки, распространяясь в глубину.
Диагностика. В начале заболевания поставить диагноз относительно трудно. В первую очередь необходимо обращать внимание на состояние легких как место первичной локализации. Данное заболевание следует дифференцировать с сифилисом, раком. В более поздней стадии диагноз ставят на основании клинической картины, реакции Пирке, микроскопического исследования грануляций из области язвы и данных общего обследования больного.
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез периферических лимфатических узлов - это проявление общего заболевания. По своему генезу он в большинстве случаев относится к первичному периоду туберкулеза, т. е. является самостоятельным заболеванием. Однако могут встречаться и вторичные туберкулезные лимфадениты, в частности при обострении процесса в других органах. Вторичный туберкулез периферических лимфатических узлов чаще всего развивается в результате эндогенной реактивации очагов любой локализации при низкой сопротивляемости организма; доказана роль лимфатических узлов как депо микобактерий в организме, источника их диссеминации и развития рецидива.
Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза лимфатических узлов чаще всего является человеческий вид микобактерии туберкулеза, но в тех местах, где неблагополучная эпизоотическая ситуация по туберкулезу, значительное место занимают микобактерии бычьего вида. Заражение туберкулезом лимфатических узлов происходит лимфогематогенным путем.
Казеозному некрозу может подвергнуться часть лимфатического узла или весь узел. В дальнейшем казеозные места кальцинируются либо нагнаиваются и в результате этого образуются свищи. В других случаях обнаруживают большое количество эпителиоидных клеток и клетки Пирогов а-Лангханса со слабой наклонностью к казеозному некрозу. Подобная картина может сохраняться долго, несмотря на большие размеры лимфатического узла. Постепенно туберкулезные бугорки подвергаются фибропластическому превращению и развивается склероз. Последовательность изменений в ткани лимфатического узла при туберкулезе положена в основу морфологической классификации, предложенной А. И. Абрикосовым, по которой выделены диффузная лимфоидная гиперплазия, милиарный туберкулез, казеозный туберкулез, крупноклеточный туберкулезный лимфаденит и индуративный туберкулезный лимфаденит. Согласно клинико-морфологической классификации, различают инфильтративную, казеозную и индуративную формы.
Клиническая картина. Клинические наблюдения показывают, что чаще всего туберкулез периферических лимфатических узлов протекает хронически и начинается с их увеличения в какой-либо одной группе или смежных группах. При таком течении обычно выражены явления специфической интоксикации, выражающиеся в повышении температуры тела, бледности кожных покровов, быстрой утомляемости, потливости, снижении аппетита. Многолетнее течение заболевания и стойкая интоксикация в большинстве случаев приводит к выраженным нарушениям деятельности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы и белкового обмена. В начале заболевания лимфатические узлы увеличены до 0,5-1,5 см, мягкие, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Иногда же ткань лимфатического узла подвергается казеозному перерождению и гнойному расправлению, при этом в неспецифический воспалительный процесс вовлекается капсула лимфатического узла и формируется единый конгломерат, спаянный с кожей и окружающими тканями. В таких случаях при пальпации отмечаются болезненность и флюктуация. Кожа над конгломератом увеличенных лимфатических узлов гиперемируется и вскрывается, в результате чего формируется свищ, имеющий бледные отечные края.
По затихании процесса воспалительные изменения исчезают, свищи закрываются и на их месте формируются обезображивающие рубцы. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах и вовлекаются в рубцы. Признаки туберкулезной интоксикации постепенно исчезают. Больные чувствуют себя практически здоровыми ДО нового обострения.
Для туберкулеза характерна сезонность обострений (весна и осень). Спровоцировать обострение могут переохлаждение, нервный стресс, интеркуррентные заболевания.
Атипично протекает туберкулез периферических лимфатических узлов у детей, беременных и стариков. Для них характерно острое начало заболевания, ярко выраженные симптомы туберкулезной интоксикации. Температура тела повышается до 38-39 °С, сопровождается слабостью, сильной головной болью. Увеличенные лимфатические узлы подвергаются казеозному перерождению и гнойному расплавлению, спаиваются с окружающими тканями и кожей, резко болезненны при пальпации, при которой определяется флюктуация, а затем открываются свищи. При остром течении туберкулеза период времени от начала заболевания до появления свищей составляет от 1 до 3 мес. Осложнения туберкулеза периферических лимфатических узлов - свищи, кровотечения, амилоидоз внутренних органов.
Диагностика, дифференциальная диагностика. При исследовании крови в период обострения выявляют лейкоцитоз с выраженным нейтрофильным сдвигом влево, моноцитоз, лимфоцитоз. У больных, у которых отмечается значительное распространение процесса, может наблюдаться лимфопения. СОЭ у большей половины больных увеличена, но, за редким исключением, не достигает высоких цифр.
При исследовании сыворотки крови обнаруживают нарушение белкового обмена (снижение уровня альбуминов и повышение глобулинов за счет «2- и у-фракций), увеличение содержания фибриногена и сиаловой кислоты, С-реактивный белок. Эти изменения наиболее выражены при казеозных лимфаденитах. Для установления диагноза проводят иммунологическое исследование, в частности реакцию непрямой гемагглюцинации, серологическое и радионуклидное исследования.
В диагностике туберкулеза широкое применение нашли туберкулиновые пробы. Наиболее распространенным методом туберкулинодиагностики является внутрикожная реакция Манту с 2 ТЕ. В сложных диагностических случаях применяют более чувствительную подкожную пробу Коха. Показатели крови и плазмы определяют до введения туберкулина и через 48 ч после него.
Также проводят системное рентгенологическое исследование (рентгенография мягких тканей в области увеличенных лимфатических узлов, грудной и брюшной полости), при котором выявляют кальцинированные лимфатические узлы. Для туберкулеза характерно обызвествление в центре лимфатического узла и сохранение необызвествленной капсулы. Большое значение в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов имеют гистологическое, цитологическое и бактериологическое исследования патологического материала, полученного во время пункции лимфатического узла или после его удаления.
Для диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов важен детальный анамнез. Важно уточнить начальную картину заболевания, длительность процесса, наличие рецидивов, туберкулеза другой локализации, контакта больного с источником туберкулезной инфекции. Необходимо обратить внимание на локализацию увеличенных лимфатических узлов, их размеры, консистенцию, спаянность между собой и с окружающей подкожной жировой клетчаткой, распространенность. Для туберкулеза характерны полиморфизм лимфатических узлов по консистенции, образование из них конгломерата. Необходимо учитывать также результаты лабораторного и рентгенологического исследований, туберкулиновых проб. Наиболее точные данные дают биопсия лимфатического узла, гистологическое и бактериологическое исследования.
Туберкулез лимфатических узлов необходимо дифференцировать от их воспалительных заболеваний, гемобластозов и доброкачественных новообразований.
Особенностями неспецифического лимфаденита являются короткий инкубационный период, наличие в анамнезе недавно перенесенного простудного заболевания, ссадин, кариозных зубов, хронического тонзиллита. Неспецифический лимфаденит может быть острым и хроническим. При остром течении лимфатические узлы увеличиваются до 1,5-2 см в диаметре, иногда больше, резко болезненны при пальпации. Если в воспалительный процесс вовлечены несколько близлежащих узлов, то они спаиваются в конгломерат. В течение непродолжительного периода либо воспалительные изменения стихают, либо появляются гиперемия кожи, флюктуация и открывается свищ с гнойным отделяемым. Под действием консервативной терапии (антибиотики, перевязки) свищ быстро опорожняется и закрывается.
23. Специфическая инфекция при активном туберкулезном процессе в органы и ткани челюстно-лицевой области проникает гематогенным или лимфогенным путем. Возможно внедрение туберкулезной инфекции через поврежденную слизистую оболочку при воспалительном процессе полости рта и челюстей.
Клиника.
Клинически различают первичное и вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области.
Первичное поражение наблюдается:
· в области кожи лица;
· в слизистой оболочке полости рта;
· в лимфатических узлах челюстно-лицевой области.
На месте внедрения туберкулезной инфекции (палочки Коха) на коже или слизистой оболочке полости рта образуется пустула, которая вскрывается наружу, появляется болезненная язва с неровными, подрытыми краями и дном, выполненным зернистыми грануляциями желтоватого или розового цвета. Язва увеличивается в размерах и может распространиться на костную ткань челюстей.
В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. При этом они плотные, бугристые. Одиночные лимфатические узлы при длительном процессе сливаются в единый конгломерат. У отдельных больных наблюдается распад лимфатического узла с выходом наружу характерного творожистого секрета.
Чаще, чем поражение кожи и слизистой оболочки полости рта, встречается первичное поражение лимфатических узлов челюстно- лицевой области. Оно возникает при попадании туберкулезной инфекции через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта и носа, кожу лица при их воспалении или повреждении. В патогенезе этих поражений главное место принадлежит низкой сопротивляемости организма и вирулентности инфекции, когда внедрившаяся в лимфатические узлы микобактерия туберкулеза формирует туберкулезный лимфаденит.
Вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области имеет место при активной форме туберкулезного процесса в легком, кишечнике, костях, а также при генерализованной форме этого процесса. Одним из проявлений вторичного туберкулезного процесса является туберкулезная волчанка (lupus vulgaris).
Туберкулезом поражаются слизистые оболочки полости рта и носа, кожа лица, в основном в области носа (место входных ворот), щек, ушных раковин. Первые симптомы - появление на коже лица бугорков (люпом) ярко-красного цвета, тестоватой консистенции, покрытых потускневшим эпителием. Иногда бугорки сливаются в сплошные инфильтраты. Далее происходит распад бугорков и образование язв. Язвы имеют неровные, как бы изъеденные края, дно язвы покрыто грануляциями, которые при зондировании легко кровоточат. Течение процесса медленное, бугорки и язвы смогут держаться многие месяцы и годы. Постепенно происходит их рубцевание, которое приводит к обезображиванию лица.
Туберкулез костей лицевого скелета чаще возникает вторично гематогенным или лимфогенным путем из пораженных отдаленных органов или контактным путем со слизистой оболочки полости рта. Вначале туберкулезный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, а по мере распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани появляются боли, воспалительная контрактура жевательных мышц. При туберкулезе костей лицевого скелета наблюдается инфильтрация в околочелюстных мягких тканях, спаивание с ними кожи. Цвет кожи красный с синеватым оттенком. Образуется один или несколько холодных абсцессов, которые самопроизвольно вскрываются. Отделяемое из этих абсцессов - жидкий экссудат с комочками творожистого распада.
После вскрытия абсцессов на фоне остаточных инфильтратов, спаянных с пораженной костью, остаются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями. Одни свищи рубцуются, другие появляются.
Рубцевание ведет к убыли костной ткани и подкожно-жировой клетчатки. Кожа истончается и спаивается с подлежащей костной тканью.
На рентгенограмме имеет место деструкция костной ткани в виде одиночных внутрикостных очагов. Внутрикостные очаги имеют четкие границы и иногда содержат мелкие плотные секвестры. При длительном течении процесса внутрикостный туберкулезный очаг отделен от здоровых участков кости зоной остеосклероза - белым ободком.
Диагноз туберкулеза тканей челюстно-лицевой области поставить очень сложно. Здесь следует учитывать:
1. Общее состояние больного.
2. Затяжной, вялотекущий характер процесса с частыми рецидивами.
3. Для обнаружения микобактерий туберкулеза применяются такие методы исследования, как:
o бактериоскопическое - прямая микроскопия мазков из патологического материала, окрашенных по Цилю-Нильсену;
o бактериологическое - посевы;
o биопробы - т. е. заражение животных, чаще всего морских свинок.
4. При подозрении на туберкулез применяется туберкулинодиагностика, которая позволяет установить наличие туберкулезной инфекции в организме. Растворы туберкулина используют по различным методикам - пробы Манту, Пирке, Коха.
5. Исследуются патогистологические препараты.
Туберкулез тканей лицевого скелета необходимо дифференцировать с банальным воспалением, актиномикозом, сифилисом и злокачественными опухолями.
Лечение складывается из общих и местных мероприятий. К методам общего воздействия на организм относится, прежде всего, применение специфических противотуберкулезных химиопрепаратов и витаминов, климатотерапии, физиотерапевтических процедур и средств, повышающих реактивность организма.
Местное лечение:
1. гигиеническое содержание и санация полости рта;
2. вскрытие внутрикостных очагов, выскабливание из них грануляций, удаление секвестров, иссечение свищей, освежение краев язвы и т. д.
Лечение должно проводиться длительно, с повторением курсов специфической терапии. После клинического выздоровления больной должен оставаться под диспансерным наблюдением на протяжении 2 лет.
Прогноз заболевания на современном этапе - благоприятный.
| Кровохарканье и легочное кровотечение |
| Кровохарканье может проявляться отдельными прожилками крови в мокроте или плевок может состоять только из крови. Выделение с кашлем большого количества крови называют легочным кровотечением. Однако разделение на кровохарканье и легочное кровохаркание относительно. Всякое кровохарканье должно быть признано неотложным состоянием, так как никогда нельзя быть уверенным, что вслед за незначительным кровохарканьем не возникнет обильного легочного кровотечения. При начавшемся кровотечении, даже небольшом, нельзя прогнозировать его длительность и никогда нет уверенности в том, что оно не возобновится после прекращения. Причины.Кровохарканье и кровотечение наблюдаются при тех заболеваниях легких, которые сопровождаются распадом легочной ткани с вовлечением в эту зону легочных сосудов, нарушением целостности сосудистой стенки (величина кровевыделения в значительной степени зависит от калибра сосуда). Наиболее часто кровохарканье и легочное кровотечение наблюдаются при туберкулезе легких. Не менее часто кровохарканье встречается при нетуберкулезных нагноительных болезнях легких и среди них - при абсцессе легкого и бронхоэктазах. Кровохарканье - частый симптом рака легкого. Примесь крови к слизистой мокроте или выделение с кашлем алой крови могут отмечаться в остром периоде пневмонии (особенно вирусной - гриппозной). Симптоматика.Диагностика кровохарканья, как правило, не представляет трудностей. Оно никогда не бывает во сне, так как кашель при кровохарканье будит больного. Кровь при легочном кровотечении всегда выделяется с кашлем, почти не свертывается, обычно имеет алый цвет и пенистый характер. После обильного кровохарканья бывает откашливание плевком постепенно темнеющей кровью. Все эти признаки очень важно учитывать, особенно в тех случаях, когда легочное кровотечение приходится дифференцировать от желудочно-пищеводного кровотечения. Лечение и уход.Необходима неотложная помощь. Надо до минимума сократить разговор с больным и придать ему возвышенное, полусидячее положение. Положение больного в постели надо выбирать с таким расчетом, чтобы свести к минимуму опасность заглатывания (аспирации) крови и попадания ее в бронхи противоположной стороны (см. «Рак легкого»). При кровохарканье больному можно оказывать помощь в терапевтическом отделении: внутривенно вводят эуфиллин для уменьшения давления в сосудах малого круга кровообращения, для увеличения свертываемости крови - эпсилон-аминокапроновую кислоту внутривенно, викасол внутримышечно, для уменьшения кашля - кодеин. Чтобы установить источник кровохарканья, необходимо провести бронхоскопию. Кровохарканье, особенно возникшее впервые, обычно пугает больного и окружающих, поэтому медицинскому персоналу нужно по возможности успокоить больного, вселить в него уверенность в отсутствии реальной опасности для жизни. При легочном кровотечении больного нужно срочно перевести в хирургическое отделение. После установления источника кровотечения вводят катетер в кровоточащий сегментарный бронх и его тампонируют либо проводят эмболизацию бронхиальных артерий. Если все эти мероприятия неэффективны, производят хирургическое вмешательство. |
| Спонтанный пневмоторакс |
| Спонтанный пневмоторакс - внезапное попадание воздуха из легкого в плевральную полость. Причины.Непосредственной причиной развития спонтанного пневмоторакса является надрыв легочной ткани. Такой самопроизвольный (спонтанный) надрыв участка легкого может возникнуть при туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, эмфиземе легких или врожденном поликистозе легких. Чаще всего спонтанный пневмоторакс развивается при прорыве подплеврально расположенной эмфизематозной «буллы» - тонкостенной воздушной кисты легкого. В этом случае внезапное начало болезни у считавшихся ранее здоровых людей производит впечатление «грома среди ясного неба». Симптоматика.При попадании воздуха в плевральную полость он приводит к повышению давления в ней и спадению легкого. Значительное скопление воздуха и плевральной полости практически выключает легкое из дыхания, при этом нарастает дыхательная недостаточность. Важнейшими симптомами спонтанного пневмоторакса являются внезапная боль на стороне надрыва легкого и быстро нарастающая одышка. Эти симптомы чаще всего появляются при натуживании, кашле, смехе, физической нагрузке. Во время осмотра больного отмечают бледность кожи, цианоз, на стороне поражения - набухание межреберных промежутков и отставание ее при дыхании. При перкуссии над пораженной половиной грудной клетки определяется коробочный звук, иногда тимпанит, а при аускультации дыхание либо резко ослабленное, либо вообще не проводится. Скопление воздуха в плевральной полости ведет к смещению сердца в противоположную сторону, в результате чего отмечаются снижение артериального давления и появление сердцебиений, а затем и сердечной недостаточности. Тяжесть состояния больного при спонтанном пневмотораксе нередко усугубляется развитием шока вследствие раздражения заложенных в плевре нервных окончаний, что также сопровождается резким падением артериального давления. Лечение.Больному при развитии спонтанного пневмоторакса должна быть оказана немедленная помощь. Во избежание нарастания симптомов болевого шока следует снять болевой синдром, для чего подкожно вводят дроперидол, фентанил, а при необходимости наркотики (морфин, промедол). Применение наркотических анальгетиков в качестве противошоковых средств требует осторожности из-за дыхательной недостаточности. Одновременно необходима интенсивная терапия сосудистыми средствами: введение кордиамина, камфоры, а при резком падении артериального давления - мезатона. При нарастании симптомов пневмоторакса производят пункцию плевры с активным отсасыванием воздуха, для чего больного необходимо перевести в хирургическое отделение. |
Как правило, туберкулёз дыхательных путей осложняет несвоевременно диагностированный и нелеченый туберкулёз лёгких либо процесс, вызванный устойчивыми к лекарствам микобактериями.
Туберкулёз бронха чаще возникает как осложнение первичного, инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулёза. У больных первичным туберкулёзом грануляции из расположенных рядом казеозно-некротических лимфатических узлов прорастают в бронх. Микобактерии могут проникнуть в стенку бронха и лимфогенным путём. При инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулёзе инфекция распространяется из каверны в подслизистый слой бронха. Меньшее значение имеет гематогенное инфицирование бронхиальной стенки.
Туберкулёз бронха бывает инфильтративным и язвенным. Процесс характеризуется преимущественно продуктивной и, реже, экссудативной реакциями. В стенке бронха под эпителием формируются типичные туберкулёзные бугорки, которые сливаются между собой. Возникает нерезко очерченный инфильтрат ограниченной протяжённости с гиперемированной слизистой оболочкой. При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на покрывающей его слизистой оболочке образуется язва, развивается язвенный туберкулёз бронха. Иногда он сочетается с нодулобронхнальным свищом, который начинается со стороны казеозно-некротического лимфатического узла в корне лёгкого. Проникновение инфицированных масс через свищ в бронх может быть причиной образования очагов бронхогенного обсеменения в лёгких.
Туберкулёз гортани также бывает инфильтративным или язвенным с преимущественно продуктивной или экссудативной реакцией. Поражение внутреннего кольца гортани (ложные и истинные голосовые складки, подскладочное и межчерпаловидное пространства, морганиевы желудочки) происходит в результате инфицирования мокротой, а поражение наружного кольца (надгортанник, черпаловидные хрящи) - путём гематогенного или лимфогенного заноса микобактерий.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
НА ТЕМУ: ТУБЕРКУЛЕЗ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, ЛЕЧЕНИЕ
ТУБЕРКУЛЕЗ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Туберкулез слизистых оболочек верхних дыхательных путей является вторичным заболеванием и чаще сопровождает кавернозные формы легочного туберкулеза. Заражение слизистых оболочек дыхательных путей происходит путем перехода инфекции из очага поражения в легком через мокроту, содержащую микобактерий, или через кровеносные и лимфатические пути. Спутогенный путь заноса инфекции в гортань характерен для фиброзно-кавернозных, лимфогематогенный -- для острых, подострых и хронических гематогенно-диссеминированных форм легочного туберкулеза.
Из всех отделов верхних дыхательных путей гортань чаще других отделов поражается туберкулезом. Следующие места по частоте локализации поражения занимают полость зева, глотки, полость рта, а у единичных больных процесс локализуется на слизистых оболочках носа и носоглотки. По клиническому течению и патологоанатомической картине туберкулезное воспаление полости рта, зева, глотки, носа и носоглотки ничем существенно не отличается от клинического лечения и морфологических изменений туберкулеза гортани. По частоте локализации туберкулезного воспаления в гортани первое место занимают истинные голосовые связки, задняя стенка, затем ложные голосовые связки, морганьевы желудочки, надгортанник, черпаловидные хрящи и отделы наружного кольца гортани. У отдельных больных бывает туберкулезный панларингит.
Туберкулезное воспаление слизистых оболочек протекает по типу специфического воспаления, в состав которого входят три разновидности: 1) альтерация, при которой преобладающим фактором является повреждение ткани, наступившее в связи с внедрением туберкулезных микобактерий; 2) экссудация, когда в патологоанатомической картине преобладает экссудация с пропотеванием элементов крови в ткань; 3) пролиферативное, продуктивное воспаление, морфологически характеризующееся размножением клеточных тканевых элементов. Это разделение, однако, условно, и все три разновидности, сочетаясь друг с другом, дают смешанную картину патологоанатомических изменений в очаге поражения, что находит подтверждение в наблюдениях клиницистов (А. Н. Вознесенский и др.), указывающих, что чистых форм поражения гортани отметить не удается и можно говорить о преобладании того или иного воспаления в гортани, а именно о преимущественно экссудативном характере процесса или преимущественно продуктивном. Кроме того, эти различные проявления туберкулезного процесса могут видоизменяться в зависимости от целого ряда обстоятельств, связанных с лечением, воздействиями внешней среды, состоянием реактивности организма и пр. В результате происходит смена преимущественно экссудативного воспаления продуктивным и наоборот.
Гистогенез туберкулезного воспаления гортани характеризуется формированием туберкулезного бугорка, который чаще состоит из грануляционной ткани, формирующейся из эпителиоидных клеток, из которых образуются гигантские клетки. Эпителиоидные туберкулезные бугорки вышеописанного типа возникают рядом с лимфоидными бугорками, характеризующимися скоплением клеток лимфоидного типа среди белковой массы экссудата.
Эпителиоидные бугорки характерны для продуктивного воспаления, лимфоидные -- для экссудативной фазы туберкулезного воспаления. Кроме этих двух видов туберкулезных бугорков, различают некротические бугорки, характерные для альтеративной фазы воспаления. При дальнейшем прогрессировании процесса центральная часть эпителиоидного или лимфоидного бугорка подвергается творожистому перерождению, и образуется фаза казеизации бугорка. При благоприятном течении процесса наступает фиброзное превращение бугорка, и тогда эпителиоидные клетки превращаются в фибробласты, дающие рост волокон соединительной ткани (рис. 96 и 97).
Туберкулез гортани протекает в основном в виде инфильтратов, на фоне которых происходит дальнейшее развитие процесса с последующим изъязвлением инфильтрированной слизистой. Иногда в процесс вовлекается надхрящница и хрящ и возникает перихондрит, но как самостоятельная форма перихондрит встречается редко.
У отдельных больных туберкулезное заболевание гортани протекает в виде плотных, гладких по поверхности инфильтратов, получивших название туберкулом гортани.
Таким образом, ларингоскопически устанавливаются три основные формы гортанного туберкулеза: 1) инфильтративная, 2) инфильтративно язвенная, 3) туберкулома.
Характерную особенность специфического воспаления представляет сочетание и смена различных форм и фаз самого туберкулезного воспаления и чередование анатомически неспецифических реакций ткани со специфическими. Неспецифического вида воспаление иногда охватывает всю слизистую гортани при локализации туберкулезного очага на одном из ее участков. По мере затихания острой фазы заболевания эти элементы неспецифического воспаления угасают, а черты туберкулезного воспаления сохраняются.
Разнообразие тканевых изменений выражается прежде всего в различной интенсивности окраски инфильтрированных участков и в тех причудливых формах, которые приобретают эти инфильтраты. Одни из них имеют зубчатые очертания, другие -- конусообразную форму, третьи вдаются в просвет гортани в виде полипозных выростов и пр. Одни инфильтраты отличаются более плотной консистенцией, другие -- мягкой. Одни сопровождаются отечностью окружающей ткани, другие -- высыпанием туберкулезных бугорков, которые в виде серовато-белых точек просвечивают из-под слизистой, третьи -- отеком прилежащей ткани и высыпанием бугорков.
Язвенные изменения по своей форме и течению также крайне разнообразны. Одни язвы поверхностны, с чистым дном и сравнительно гладкими краями, что более характерно для продуктивных форм гортанного туберкулеза. Другие язвы глубоко поражают слизистую; дно их грязное, покрыто серо-желтоватыми массами, края этих язв имеют изрытые неровные очертания, что характерно для экссудативных форм. При благоприятном течении процесса на дне язв возникает рост грануляционной ткани, которая в виде мелких разрастаний вдается в просвет гортани. Когда инфильтративно-язвенные поражения охватывают наружные и внутренние отделы гортани, тогда орган деформируется и приобретает весьма уродливые очертания. При преимущественной локализации процесса во внутреннем кольце гортани (истинные голосовые связки, морганьевы желудочки) и подсвязочном пространстве неизменно наступает сужение, укорочение голосовой щели, что влечет нарушение дыхания различной степени.
Обширные инфильтраты, локализующиеся в области черпаловидных хрящей, ложных голосовых связок, задней стенки, вдающиеся в просвет гортани, также влекут за собой затруднение дыхания и нарушение в образовании звучного голоса. Обширные инфильтраты надгортанника, сопровождающиеся отеком, высыпанием туберкулезных бугорков, изъязвлением, закрывают вход в гортань, что также. приводит к затруднению дыхания. При инфильтративно-язвенных поражениях гортани слизь и мокрота задерживаются на слизистых оболочках и не выделяются с кашлем, так как слизистые оболочки пораженных отделов утрачивают эластические свойства. Таким образом, гортань приобретает крайне неопрятный, грязный вид при неправильных ее очертаниях. Когда же наступает тенденция к заживлению, слизистая пораженных отделов очищается?? некротических масс, слизи, гноя, мокроты. Язвы или эпителизируются, или дно их замещается фиброзной тканью. Инфильтраты сначала сморщиваются, окраска их день ото дня становится бледнее, а затем они полностью рассасываются, и слизистая гортани возвращается к нормальному виду. При замещения очагов поражения рубцом возникает дефект ткани на месте бывшей язвы. Исчезают боли в горле, голос восстанавливается, дыхание становится нормальным.
Фаза оздоровления слизистых дыхательных путей тесно связана с общим состоянием больного. Чем скорее затихает обострение легочного туберкулеза, тем скорее наступает местное заживление туберкулезного процесса. Однако у единичных больных можно наблюдать заживление органного процесса при продолжающемся прогрессировании легочного туберкулеза. Из-за разнообразия форм и локализаций туберкулезного воспаления гортани возникла необходимость в классификации клинико-анатомических разновидностей поражения гортани. Л. Е. Басенко совместно с А. Н. Вознесенским предложил классифицировать туберкулез гортани по следующим признакам: 1) характер процесса (экссудативный и продуктивный), 2) локализация (наружные и внутренние отделы гортани), 3) форма (инфильтративная и язвенная), 4) течение (острое и хроническое). В настоящее время эта классификация является рабочей схемой для фтизиатров-ларингологов при диагностике туберкулеза гортани.
Самыми начальными субъективными проявлениями при туберкулезном заболевании гортани являются: 1) утомляемость голоса, наступающая к концу рабочего дня, 2) внезапно появившаяся осиплость, 3) боль в горле по утрам при сухой глотке, быстро проходящая во время утреннего приема пищи, 4) першение и сухость, также ощущаемые преимущественно по утрам.
В зависимости от того, какая часть гортани поражена туберкулезом, у больного возникают те или иные жалобы, характерные для локализации процесса (в наружных или внутренних отделах). Так, нарушение голосообразования (дисфония, афония) наступает при преимущественном поражении внутренних отделов гортани. Для возникновения дисфонии характерно поражение одной голосовой связки или наличие небольшой инфильтрации, локализующейся в области задней стенки гортани, и т. д. Афония возникает в результате поражения обеих истинных голосовых связок, морганьевых желудочков, подсвязочного пространства или массивной инфильтрации задней стенки гортани, обоих черпаловидных хрящей.
Инфильтраты, локализующиеся в области ложных голосовых связок и накрывающие истинные голосовые связки, также могут обусловить значительное ухудшение голоса. Отсутствие голоса наблюдается и при параличах мышц и нервов гортани, которые наступают у больных туберкулезом в результате или глубоких поражений самой гортани, или вовлечения возвратного нерва в патологические процессы грудной клетки (фиброторакс, циррозы, новообразование легких, развившееся самостоятельно или на фоне туберкулеза, сдавление возвратного нерва аневризмой аорты и пр.).
Следующий симптом туберкулезного поражения гортани -- боль в горле, которая возникает чаще при поражении полости рта, зева, глотки и наружных отделов гортани, реже -- при заболевании ее внутренних отделов. Интенсивность болевых ощущений находится в зависимости от локализации, степени и характера поражения. Чем обширнее инфильтрация и изъязвление слизистых оболочек верхних дыхательных путей, тем интенсивнее нарушения акта глотания. Порой боли приобретают настолько жестокий характер, что препятствуют проглатыванию самой мягкой пищи. Затрудняется и проглатывание жидкости. При попытке проглотить ее у больного наступает поперхивание, и жидкость частично попадает в носоглотку и носовые ходы. Одновременно усиливается слюноотделение.
Степень функциональных нарушений гортани находится также в зависимости от фазы заболевания; так, у тех больных, у которых в характере поражения преобладают экссудативные явления (обширные инфильтраты в сопровождении отеков и высыпаний милиарных бугорков), боли в горле выражены резко. При преимущественно продуктивных формах воспаления болевые ощущения даже при распространенных поражениях порой могут совсем отсутствовать. Однако у некоторых больных, несмотря на язвенные изменения в области наружных отделов (надгортанник), никаких субъективных ощущений заболевания не имеется (бессимптомные формы гортанного туберкулеза). По данным Ф. А. Мерьямсона, ?. ?. Белкиной, П. И. Бонгард, А. Н. Вознесенского и др., инаперцептные формы гортанного туберкулеза встречаются в 5--6% случаев легочного туберкулеза.
Затруднение дыхания при туберкулезном воспалении гортани также может быть различных степеней, что зависит от локализации и характера поражения. У одних больных стеноз гортани определяется только при ларингоскопии; больной не ощущает затруднения дыхания при имеющемся сужении голосовой щели (компенсированный стеноз). Другие больные чувствуют затруднение дыхания при движении, разговоре, кашле (субком-пенсированный стеноз). У третьих -- стеноз гортани сопровождается шумным, свистящим дыханием, цианозом лица, шеи, верхней части туловища. В акте дыхания активно участвуют мышцы шеи. Больной бледен, принимает сидячее положение, лицо и тело его покрываются потом, в глазах страх, пульс падает -- все это признаки декомпенсированного стеноза, требующего срочной трахеотомии. Больные, у которых инфильтративно-язвенное поражение охватывает все отделы гортани, могут предъявлять жалобы на боль в горле, отсутствие голоса и затруднение дыхания.
По данным различных авторов (А. Н. Вознесенский, А. П. Распопов, В. Т. Швайцар, С. Е. Незлин, ?. ?. Геринг, Блюменфельд и др.), туберкулезное поражение гортани занимает третье место после туберкулеза легких и диагносцируется в клинической практике у 30--35% больных туберкулезом, а на секции -- у 62% (по В. Т. Швайцар -- у 59,8%, по 10. М. Кернеру -- у 62,2%). Эти статистические данные в настоящее время приобретают уже историческое значение, так как на протяжении последних лет отмечается значительное снижение количества поражений гортани туберкулезом, а именно в клинике оно наблюдается у 9,3%, а на секции -- у 10,2% больных туберкулезом.
Попутно удается отметить сдвиг в сторону более благоприятного течения туберкулезного процесса на слизистых оболочках дыхательных путей. Так, из года в год уменьшается число больных, страдающих распространенными экссудативными или преимущественно экссудативными формами поражения верхних дыхательных путей, преобладают больные с ограниченными, преимущественно продуктивными формами гортанного туберкулеза.
Этот благоприятный сдвиг в течении туберкулеза верхних дыхательных путей, наступивший в послевоенные годы, объясняется следующими факторами: 1) значительным улучшением бытовых и материальных условий жизни населения, 2) постоянным наблюдением за состоянием верхних дыхательных путей и бацилловыделителей, 3) улучшением лечебного процесса за счет антибактериальных препаратов, 4) своевременной госпитализацией больных легочно-гортанным туберкулезом.
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ ПОРАЖЕНИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
В настоящее время широкой массе врачей-фтизиатров достаточно хорошо известно и из личных наблюдений и из работ отечественных авторов (А. Н. Вознесенский, Ф. А. Мерьямсон и Е. Г. Копанская, А. И. Ефимова, А. А. Лапина и др.), что самым активным методом лечения туберкулеза слизистых оболочек является стрептомицинотерапин. Однако, рассматривая проблему лечения туберкулеза гортани, нельзя игнорировать те многочисленные методы, которые еще так недавно и достаточно широко использовались в борьбе с этим тяжелым страданием. Их необходимо знать и потому, что у отдельных больных, правда, крайне редко, антибактериальная терапия не дает лечебного эффекта, а также и вследствие того, что при длительном применении стрептомицина наблюдается развитие стрептомицино устойчивых штаммов микобактерий, что в значительной степени ограничивает применение антибиотика, особенно при рецидивах туберкулеза гортани. И, наконец, нельзя забывать, что ряд методов (гальванокаустика, кюретаж и пр.) успешно применяется в ностоящее время.
Одной из трудных задач является облегчение и снятие болевого синдрома -- непременного спутника тяжелых форм гортанного туберкулеза В борьбе с дисфагией большое место всегда отводилось медикаментозному лечению, вливаниям в гортань масляных растворов (ментоловое, вазелиновое, холмугровое, персиковое масло и пр.), смазываниям пораженных участков слизистых оболочек (феносалил, смесь Я. С. Зобина -- спирт с танниновой кислотой и анестезином, смесь А. Н. Вознесенского-- ментол, персиковое масло, формалин, анестезин и пр.), полосканиям, в состав которых входят анестезирующие вещества, прижиганиям язвенных участков и обширных инфильтратов растворами различных кислот (молочная, трихлоруксусная, смесь серной кислоты с эфиром и пр.). Некоторые авторы (?. ?. Геринг) с успехом пользовались для прижигания туберкулезных язв гортани растворами азотнокислого серебра (5%, 10%, 15%, 20%).
Большое место в борьбе с дисфагией отводится и до настоящего времени питанию больных. Пища должна быть мягкой, протертой, скользящей, легко проглатываемой и в то же время достаточно калорийной: манная каша, сырые яйца, сырники, простокваша, кефир, паштеты, мучнистые и протертые супы, макаронные изделия со сметаной, заливные блюда из мясных и рыбных (крупной рыбы) продуктов, овощные пюре, муссы и пр.
Для борьбы с дисфагией применяется также резекция верхнегортанного нерва, впрыскивание спирта в область верхнегортанного, языкоглоточного нервов и пр. В этих же целях А. Н. Вознесенским была предложена внутрикожная воротниковая, новокаиновая блокада шеи.
Из арсенала экстраларингеальных хирургических вмешательств следует упомянуть о ларингофиссуре (рассечение гортани -- применяется крайне редко при Рубцовых процессах в гортани) и о трахеотомии, которая производится при декомпенсированных стенозах гортани. В настоящее время к трахеотомии приходится прибегать также редко. Она применяется чаще при хронических продуктивных поражениях внутренних отделов гортани, характеризующихся развитием фиброзной и грануляционной ткани и ограничением подвижности голосовых связок. Применение стрептомицина этой группе больных порой не приводит к желаемому эффекту. После трахеотомии иногда применяются эндолариигеальные хирургические вмешательства (кюретаж, гальванокаустика).
Грануляции и обширные бугристые инфильтративные участки, служившие причиной сужения голосовой щели, удаляют путем выкусывания. Во избежание повторного роста грануляционной ткани тем больным, у которых не имеется противопоказаний со стороны общего состояния, рекомендуется произвести дополнительно гальванокаустику того участка гортани, из которого удаляли кюреткой патологическую ткань. Кроме того, этот вид вмешательства применяется в целях разрушения туберкулезного очага. Тем же больным, которым гальванокаустика не показана, следует после выкусывания прижечь этот участок трихлоруксусной кислотой.
Кюретаж является ценным диагностическим методом, позволяющим в сомнительных случаях на основании гистологического исследования удаленной ткани установить истинную природу заболевания дыхательных путей (рак, туберкулез, папилломатоз и пр.). Гальванокаустика инфильтративных и язвенных участков гортани по праву с давних пор считается одним из самых радикальных методов лечения. Однако, применяя гальванокаустику, следует помнить, что этот метод требует строгого отбора больных по общим и местным показаниям. Больным, страдающим тяжелым общим туберкулезом и преимущественно экссудативными формами туберкулеза дыхательных путей, гальванокаустика противопоказана. Благоприятный эффект от гальванокаустики наступает у больных с компенсированными формами легочного туберкулеза, у которых инфильтративно-язвенное заболевание гортани протекает по типу продуктивного, пролиферативного туберкулеза.
Необходимо упомянуть еще об одном важном методе лечения туберкулеза гортани, который заключается в проведении больным голосового режима (молчание). Щажение голосового аппарата следует рекомендовать всем больным, страдающим инфильтративно-язвенным туберкулезом гортани. Этот метод следует назначать больным вне зависимости от других способов лечения. Сроки применения терапии молчания различны (от одного до нескольких месяцев). Они зависят от периода восстановления голоса.
Все указанные методы лечения больных туберкулезом верхних дыхательных путей должны проводиться на фоне общего укрепляющего лечения и санаторно-гигиенического режима.
Туберкулезное поражение слизистых оболочек дыхательных путей с успехом лечат стрептомицином. Особенно стойкий и благоприятный эффект наступает от лечения одновременно стрептомицином и химиопрепаратами (ПАСК, фтивазид). Эффективность этого метода лечения несомненна. Уже достаточный опыт, накопленный при стрептомицинотерапии многих сотен больных, позволяет сделать вывод, что чем острее и обширнее туберкулезное воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей, тем быстрее наступает лечебный эффект.
Боль в горле, как правило, после внутримышечного введения 2--3 г стрептомицина начинает заметно утихать. Острые воспалительные явления в гортани (яркая гиперемия, обширная, мягкая инфильтрация, отеки) снимаются, язвенные участки очищаются от некротических масс и гноя. Слюноотделение прекращается. Явления интоксикации угасают. В состоянии больного наступает заметное улучшение. После внутримышечного введения 10--12 г стрептомицина можно отметить тенденцию к эпителизации или рубцеванию язв. Клиническое заживление туберкулезного процесса, полное рассасывание инфильтратов наблюдаются после введения 40--50 г стрептомицина. Однако курсовая доза стрептомицина, равно как и суточная, должна быть индивидуализирована в зависимости от общего состояния больного, степени, характера и локализации поражения гортани.
Но следует учесть, что применение малых доз стрептомицина нецелесообразно, так как при этом наблюдаются рецидивы процесса на старых местах.
Клинические наблюдения над рецидивирующими формами туберкулеза гортани и результаты гистологических исследований позволяют признать, что для радикального излечения очага поражения необходимо применить от 40 до 100 г стрептомицина. Следует указать еще на тот факт, что при повторном применении влияние стрептомицина часто более замедленное и вялое, чем при первом курсе лечения, а у ряда больных, правда, редко, повторное применение антибиотика не приостанавливает фазы генерализации туберкулезного заболевания.
Использованная литература
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ? 4-е изд., перераб. и доп. ? К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ? 656 с.
Подобные документы
Оборудование для диагностики и лечения больных с заболеваниями верхних дыхательных путей. Эндоскопическая картина опухолевого поражения гортани. Требования к методу лучевого лечения заболевания. Показания для исключения опухолевого поражения полости носа.
презентация , добавлен 27.01.2016
Симптомы общей интоксикации и поражения верхних дыхательных путей при орнитозе. Возбудитель инфекционного заболевания, алгоритм его диагностики. Основной путь передачи инфекции. Причины развития хламидийной пневмонии. Диагностика и лечение заболевания.
презентация , добавлен 23.10.2017
Хрящи, связки и суставы гортани - полого органа верхних дыхательных путей, соединяющего гортаноглотку и трахею. Кровоснабжение гортани, ее мышцы и основные функции. Этиология, патогенез и анатомо-физиологические предпосылки ларингита, его лечение.
презентация , добавлен 07.09.2015
Разработка методики биоинженерного закрытия дефектов верхних дыхательных путей с использованием тканевого эквивалента у онкологических больных. Определение показаний и противопоказаний к реконструкции верхних дыхательных путей по разработанной методике.
Классификация и типы заболевания верхних дыхательных путей, их клиническая картина и сравнительное описание, осложнения. Методы лечения без использования медикаментов: фитотерапия и физиотерапевтические процедуры, оценка их практической эффективности.
презентация , добавлен 13.04.2014
Заболевания, вызывающие обструкцию верхних дыхательных путей. Затрудненное дыхание и его признаки. Ретракция грудной стенки и раздувание ноздрей при дыхании. Кашель у младенцев. Обеспечение проходимости дыхательных путей и поддерживающая терапия.
курсовая работа , добавлен 15.04.2009
Этиология, патогенез, течение и основные симптомы папилломатоза гортани. Дифференциальная диагностика и методы лечения заболевания. Фотодинамическая терапия папилломатоза гортани. Восстановление голосовой функции. Устранение стеноза дыхательных путей.
презентация , добавлен 09.04.2015
Клиническая картина, симптомы, способы и методы диагностики злокачественных новообразований полости носа, придаточных пазух. Методы и формы лечения. Описание основных признаков развития злокачественных опухолей глотки и гортани, этиология и факторы риска.
презентация , добавлен 27.06.2014
Признаки острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Фармацевтический эффект препаратов с муколитическим и отхаркивающим, анальгезирующим, противовоспалительным и антиаллергическим, антибактериальным и противомикробным действием.
реферат , добавлен 25.03.2017
Дифференциальная рентгенодиагностика туберкулеза костей и суставов. Возбудитель туберкулезного процесса, фазы костно-суставного туберкулеза. Поражения тазобедренного сустава (коксит). Принципы лечения заболевания. Основные виды хирургического лечения.
Перельман М. И., Корякин В. А.
Туберкулез бронха, трахеи, гортани и других отделов верхних дыхательных путей является осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов. Только в отдельных случаях туберкулез дыхательных путей бывает изолированным поражением, без клинически установленного туберкулеза органов дыхания.
Среди всех локализаций туберкулеза дыхательных путей в основном встречается туберкулез бронха. У больных с различными формами внутригрудного туберкулеза он диагностируется в 3-10 % случаев.
Крайне редко возникает туберкулез гортани и особенно ротоглотки.
По данным аутопсий, туберкулез бронха обнаруживают в основном у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в 1 -2 % случаев.
Различают следующие клинические формы:
- туберкулез бронхов;
- туберкулез трахеи;
- туберкулез гортани и других отделов верхних дыхательных путей.
Патогенез и патологическая анатомия . Туберкулез бронха - нередкое осложнение первичного туберкулеза, возникающее в результате прорастания грануляций из расположенных рядом казеозно-измененных лимфатических узлов.
При вторичном туберкулезе могут также поражаться трахея, гортань, глотка и другие отделы дыхательных путей. Инфицирование происходит в результате интраканаликулярного или по контакту распространения МБТ, гематогенного и лимфогенного метастазирования МБТ.
Как правило, туберкулез бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей осложняет несвоевременно диагностированный или запущенный туберкулез органов дыхания.
Туберкулез бронха и трахеи бывает инфильтративным язвенным и рубцовым, поражение - ограниченной протяженности, преимущественно продуктивного и реже экссудативного характера.
Инфильтраты нерезко очерчены, умеренно гиперемированы, поражаются все слои стенки бронха. При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на его поверхности образуется язва - язвенный туберкулез гортани. Иногда он может быть представлен бронхолимфонодулярным свищом, проникающим в казеозно-измененный лимфатический узел корня легкого.
Выделение казеоза с МБТ из свищевого отверстия может быть причиной образования очагов бронхогенного обсеменения в легких. Регрессирование туберкулеза бронха завершается образованием фиброзной ткани - от небольшого рубца до фиброзного стеноза бронха.
Инфильтративный или язвенный туберкулез гортани бывает экссудативного и продуктивного характера. Поражение внутреннего кольца гортани (ложные и истинные голосовые связки, подсвязочное и межчерпаловидное пространство, гортанные желудочки) происходит в результате спутогенного инфицирования, поражение наружного кольца (надгортанник, черпаловидные хрящи) - гематогенного или лимфогенного метастазирования МБТ.
Симптоматика . Туберкулез бронхов и гортани является осложнением туберкулеза органов дыхания, который в основном и определяет клиническое состояние больного.
Туберкулез бронха возникает постепенно и протекает бессимптомно или с жалобами на сухой упорный кашель, боль за грудиной, одышку.
Инфильтрат на слизистой оболочке может полностью закрыть просвет бронха, в связи с чем подостро или остро возникают одышка и другие симптомы обтурационной вентиляционной недостаточности.
Симптомами туберкулеза гортани являются охриплость вплоть до афонии, сухость и першение в горле, боль при глотании. Заболевание развивается медленно на фоне прогрессирования основного туберкулезного процесса в легких.
Симптомы поражения гортани могут быть первой клинической манифестацией заболевания туберкулезом и чаще всего диссеминированным туберкулезом легких, протекающего нередко бессимптомно. В этом случае выявление туберкулеза легких подтвердит диагноз туберкулеза гортани.
Рентгеносемиотика . Рентгенологическое исследование как метод непосредственной диагностики туберкулезного поражения бронха и других отделов дыхательных путей малоинформативно. На компьютерной томограмме выявляются деформация и сужение бронхов. Характерна рентгенологическая картина при осложнении туберкулеза бронха ателектазом.
Поскольку туберкулез гортани, бронха, трахеи, ротоглотки не является единственной локализацией туберкулеза, то во всех случаях их поражения необходимо провести рентгенографию легких и томографию средостения.
Туберкулинодиагностика . Туберкулиновые пробы не дают дополнительной информации, реакция на туберкулин в большей степени характеризует основное заболевание. Туберкулиновые пробы имеют диагностическое значение при неясной этиологии заболевания органов дыхания: положительная и тем более гиперергическая реакция указывают на возможность туберкулеза.
Лабораторные исследования . При язвенных формах туберкулеза дыхательных путей у больных в мокроте могут быть обнаружены МБТ.
При отсутствии деструктивного туберкулеза легких тщательное эндоскопическое исследование позволяет определить источник МБТ, которым может быть туберкулезный очаг в бронхе, трахее.
Изменения гемограммы соответствуют сдвигам цитологических и биохимических показателей крови при основном заболевании.
Бронхоскопическое исследование . Является основным методом диагностики туберкулеза бронха и трахеи. Визуальная диагностика туберкулеза гортани, глотки, полости рта возможна при ларингоскопии.
Используют бронхоскоп с металлическим тубусом и фибробронхоскоп, который позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов.
Туберкулезные инфильтраты бывают плотные или мягкие, поверхность их гладкая или грануляционная, от красного до серо-розового цвета.
Язвы неправильной формы, с изъеденными краями, обычно неглубокие, покрытые грануляциями. Для морфологического и бактериологического подтверждения диагноза используют различные методы биопсии, исследуют содержимое язвы, отделяемое из свищевого отверстия на наличие МБТ и специфической грануляционной ткани.
Диагноз . При постановке диагноза туберкулеза гортани, трахеи, бронхов следует прежде всего учитывать связь их возникновения с прогрессированием туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Характерна ограниченность поражения слизистой оболочки.
В связи с тем что такая локализация туберкулеза, как гортань, ротоглотка, довольно редка, необходимы морфологическая верификация и обнаружение элементов туберкулезной гранулемы.
Лечение . Должно быть направлено на основное заболевание. Эффективное общее лечение специфическими препаратами в соответствии с характером туберкулезного процесса в легких приводит через 1-2 мес к излечению туберкулеза гортани, бронха.
Для ускорения репаративных процессов показаны ингаляции аэрозолей противотуберкулезных препаратов, бронхиальные вливания лекарственных средств.
Во время бронхоскопии проводят санацию слизистой оболочки бронхов, свищевых ходов, удаляют казеоз, прижигают грануляции трихлоруксусной кислотой, облучают лазером.
