Восстановление прямой кишки после операции. Заболевания Операции на сфинктере прямой кишки

Недостаточностью (недержанием) сфинктера называют полное или частичное нарушение произвольного удержания каловых масс. С подобным явлением сталкивается всё большее количество людей: отмечается рост обращений пациентов как с врождёнными, так и с приобретёнными нарушениями.

Недержание сфинктера - проблема очень серьёзная, способная привести к инвалидности. Пациенту с этим заболеванием очень трудно находиться в социальной среде, трудиться, строить отношения. Однако многие всё ещё стесняются обратиться к врачу-проктологу с подобными проблемами. В случаях, когда у пациента наблюдается частичное или полное недержание сфинктера, ему показана пластическая операция. При любых симптомах проктологических заболеваний незамедлительно обратитесь к врачу-проктологу . В клинике «МедикСити» Вашу проблему решат высокопрофессионально и максимально деликатно!

Анальный сфинктер. Строение

Анальный сфинктер - это круговая мышца, именно она чаще всего находится в сокращенном, сжатом, виде и расслабляется во время очищения кишечника. От ее правильной работы зависит очень многое. Например, при нормальном функционировании анального сфинктера человек может сдержать позыв организма к дефекации, если таковой случился в неудобное время и в неподходящем месте.

Первоочередной задачей анального сфинктера является умение держать под контролем и своевременно выделять отработанное содержимое кишечника. Недержание сфинктера связано с разбалансировкой работы этого органа, состоящего из внутренней и внешней части.

Внешний анальный сфинктер представляет собой кольцевую структуру, состоящую из поперечнополосатых мышц, опоясывающих канал заднего прохода. Его длина 8-10 см, а толщина - 2,5 см. Поперечнополосатые мышцы соединены с лобково-прямокишечной мышцей. Мышцы анального сфинктера включают в себя мышцы подкожного слоя, поверхностного и глубокие мышцы.

В мышцах внешнего анального сфинктера находятся особые рецепторы. Каждый из нас может без всякого старания контролировать движение каловых масс и их консистенцию. Дефекационная реакция возникает в результате резкого повышения внутрибрюшного давления. Это приводит к появлению внутриректального давления, и внутренний сфинктер ануса расслабляется.

Работу внутреннего анального сфинктера мы не может координировать по своему желанию. Анальный сфинктер подвергается сокращению и расслаблению в результате раздражения прямой кишки каловыми массами. Основная функция внутреннего сфинктера - регулировочная, она помогает останавливать бесконтрольное движение газов и жидких каловых масс.

Недержание сфинктера

Недержание сфинктера может проявиться:

при повреждении анального сфинктера;

Когда человек здоров, его сфинктер может легко задерживать и не выпускать наружу газы, жидкие и твердые массы не только в разных положениях тела, но и при чихании, кашле и различных других физических нагрузках. Если же человеку не удается контролировать эти процессы, можно говорить о частичном или полном недержании анального сфинктера.

Признаки недержания анального сфинктера

Существуют 3 степени недержания сфинктера:

недержание газов;
недержание газов и жидкого кала;
абсолютная невозможность удержания сфинктером отработанного газообразного, жидкого и твердого содержимого.

В зависимости от степени недержания анального сфинктера или нарушения его функций, проблемы недержания газообразного, жидкого или твёрдого содержимого толстой кишки могут возникать в следующих случаях:

при резком сжатии (в том числе непроизвольном - во время чиха, например);
при активном движении;
во время сна;
в сидячем положении;
в любом положении.

Пластические операции при недержании сфинктера призваны устранить эти отравляющие жизнь пациента проблемы.

Причины недержания анального сфинктера

Самая распространенная причина этого явления - травматические последствия внешних воздействий, включая операции на анальной полости (напр., при наличии инородного тела в кишечнике).

На втором месте - последствия заболеваний, поражающих центральную и периферийную нервные системы, инфекции толстой кишки и дисбактериоз , ведущие к функциональным нарушениям замыкательного аппарата прямой кишки.

Также следует отметить врождённые пороки аноректального развития. Их количество возросло в последние годы в связи с тем, что современная медицина научилась выхаживать больше недоношенных детей, чем это было ранее.

Кроме того, травмы или функциональные нарушения запирательного аппарата прямой кишки нередко возникают во время вынашивания беременности и во время родов. Данная группа пациентов также значительно увеличилась в силу ухудшения общей статистики показателей здоровья у беременных и рожениц.

Особое место в развитии недержания сфинктера играет такая болезнь нашего времени как геморрой . Это заболевание ведёт к постоянному растяжению анального сфинктера, особенно при развитии геморроидальных узлов.

Диагностика и лечение недержания сфинктера

В клинике «МедикСити» высококвалифицированные врачи-проктологи с помощью новейшего оборудования от ведущих мировых производителей (ректороманоскоп) установят степень и форму недостаточности анального сфинктера, иных нарушений анального жома.

В зависимости от результатов обследования и состояния замыкательного (запирательного) аппарата прямой кишки, составляется комплекс мер для улучшения нервно-рефлекторной функциональности терапевтическими методами (диета, массаж, электростимуляция, медикаментозный курс).

Это можно рассматривать и как предоперационную подготовку, и как послеоперационное восстановление.

В некоторых случаях, когда проблема недержания содержимого толстой кишки связана с функциональным расстройством, консервативное лечение является основным.

При необходимости хирургического вмешательства, которая обусловлена, как правило, дефектами анального сфинктера, пластические операции проводятся для коррекции дефектов и косметического эффекта

Операции при недержании анального сфинктера

Пластические операции при недостаточности анального сфинктера и cфинктеропластика - достаточно распространённый вид хирургической помощи.

Необходимость операции возникает при таких проблемах как деформация и недостаточность анального жома (частичное или полное анальное недержание).

В зависимости от степени недержания сфинктера, а также их характера, пластические операции могут быть более и менее инвазивными. Основная методика заключается в хирургической коррекции и реконструкции сфинктера и пересаживании здоровой кожи пациента на место тканей, повреждённых рубцовыми процессами.

Масштаб проведенной сфинктеропластики предопределяет длительность реабилитационного периода (от 2 до 6 месяцев) и характер дальнейшей врачебной помощи (необходимость регулярного посещения врача после некоторых пластических операций может быть актуальна в течение 2 лет).

Очень важно как можно раньше обратиться с данной проблемой к специалистам. Это позволит избавиться от заболевания максимально деликатным способом с применением малоинвазивных методик. В клинике «МедикСити» врачи с большим опытом диагностики и лечения проктологических заболеваний .Мы знаем, как Вам помочь!

Нарушение сфинктера происходит при травмах и ранениях, при рассечении свищей, при тяжелых родах. Края сфинктера расходятся. Рана замещается рубцом, проникающим иногда через всю толщу сфинктера и деформирующим мышечное кольцо. Травматические нарушения формы, а вместе с тем и функции сфинктера, могут быть представлены по изображенной на рисунке схеме (приложение 8). Операция заключается в иссечении рубца и в сшивании разошедшихся концов сфинктера кетгутом в 2--3 этажа. На кожу накладывают ряд шелковых швов. Чтобы предупредить при первых дефекациях расхождение сшитых краев раны, следует двумя глубоко проникающими толстыми шелковыми швами стянуть всю толщу зашитой раны. Эти швы снимают на 14--16-й день. После огнестрельных ранений деформированный анальный отдел прямой кишки подтягивают иногда к костной стенке таза. Н. И. Махов у таких больных рассекал фиксировавший кишку рубец, междукостью и кишкой помещал мышечно-жировой лоскут на ножке из ягодичных мышц и получал восстановление функции сфинктера.

Пластика сфинктера с использованием ягодичных мышц

разработана Шемакером (Schemacker), H. И. Березнеговским, А. Петровым, А. А. Хри-стиановым. Эти операции не получили широкого распространения ввиду их травматичности и ненадежности функции пересаженных лоскутов.

Пластика сфинктера с использованием нежных мышц бедра ягодичных мышц.

И. Л. Фаерман впервые применил эту мышцу бедра для создания сфинктера заднего прохода. Производят продольный разрез длиной 15--20 см по задне-внутренней поверхности нижней половины правого или левого бедра. На всем этом протяжении выпрепаровывают нежную мышцу и ее сухожилие на уровне коленного сустава пересекают. С боков от заднего прохода делают 2 небольших вертикальных разреза. В ближайший разрез корнцангом подкожно протягиваются сухожилия нежной мышцы бедра, проводят вокруг заднего прохода и фиксируются в первом разрезе к телу той же мышцы. . Плотки Ф. М н и Г. А. Рихтер разработали метод пластики сфинктера двумя нежными мышцами, сухожилия которых перекрестно проводятся с разных сторон от заднего прохода и подшиваются с противоположных сторон к копчику (приложение).У больного, прооперированного авторами, были сразу устранены как анатомический дефект -- выпадение прямой кишки, так и функциональные расстройства -- недержание кала, газов и слабость мочевого пузыря.

При операции Р. Р. Вредена выкраивают лоскут из широкой фасции бедра длиной 20 см, шириной 2 см и делят вдоль надвое.

Разрезы на обоих бедрах. Мобилизация дистальных сухожилий нежных мышц бедра, перекрестное -проведение--их через тоннели ификсация у копчика

Делаются 2 дугообразных разреза над внутренними краями ягодичных мышц и 2 небольших разреза -- около заднего прохода. Через них в подкожной клетчатке проводят обе ранее выкроенные фасциальные полоски. Один конец каждой полоски проводят через толщу волокон внутреннего края ягодичной мышцы и фиксируют в ней швами. Второй конец полоски проводят вокруг заднего прохода и фиксируют к той же ягодичной мышце на поверхности ее. Таким образом, задний проход охватывают двумя фасциальными петлями, концы которых фиксируют на ягодичных мышцах. В послеоперационном периоде ежедневно в течение 7--8 дней окружность заднего прохода опрыскивают раствором стрептомицина (500 тыс. на 50 мл 0,25% новокаина).

Пластическое сужение заднепроходного отверстия по Тиршу-Пайру

Из подвздошно-берцового тракта в средней трети бедра иссекают апоневротическую полоску длиной 8-10 см. и шыриной 2-3 см. Затем производят два продольных разреза длиной 1см. спереди и сзади от заднепроходного отверстия. Через проделанный изогнутым зажымом тоннель вокруг прямой кишки проводят скрученную жгутом полоску апоневроза, которую завязывают узлом и свивают шолковой лигатурой. Апоневротическое кольцо должно плотно охватывать палец хирурга, введенный в прямую кишку. Накладывают шелковые швы на оба разреза кожи (приложение 9)

Недостаточность анального жома (недержание)

Недостаточность анального жома (анальное недержание) - частичное или полное нарушение произвольного или непроизвольного удержания содержимого толстой кишки.

В норме замыкательный аппарат прямой кишки способен удерживать твердое, жидкое и газообразное кишечное содержимое не только при различных положениях тела, но и при физических упражнениях, кашле, чихании и т. д. Возможность удерживать содержимое прямой кишки зависит от таких обстоятельств, как количество и качество кишечного содержимого, состояние замыкательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, целость рефлекторной дуги и автономного иннервирования толстой кишки и анального сфинктера.

В соответствии с причинами возникновения выделяют следующие виды недержания: посттравматическое, послеродовое, функциональное и врожденное.

Наиболее частой причиной недержания являются травмы запирательного аппарата прямой кишки, чаще всего связанные с акушерской или операционной травмой. Затем по частоте следует функциональная недостаточность анального сфинктера, связанная с заболеваниями периферической или центральной нервной системы. На третьем месте стоят различные аноректальные пороки развития, которые в большинстве наблюдений осложнены недостаточностью анального сфинктера.

Наиболее частой причиной возникновения анального недержания является травматическое повреждение запирательного аппарата. Среди повреждающих факторов, приводящих к недостаточности анального сфинктера, самым распространенным является операционная травма мышечных волокон сфинктера во время вмешательств по поводу различных заболеваний дистального отдела прямой кишки и промежности. Степень риска повреждения сфинктера особенно велика при операциях по поводу парапроктита. Более чем у половины больных этой группы недостаточность развивается после операции по поводу хронического парапроктита. Недержание кишечного содержимого возникает в 10 % случаев после операций по поводу острого парапроктита, в 6 % - после операций по поводу прямокишечно-влагалищного свища и анальных трещин, в 7 % - после геморроидэктомии и в 3 % случаев - после операции по поводу каудальных тератом околопрямокишечной клетчатки. Из других причин возникновения недостаточности анального сфинктера следует отметить бытовую травму типа «падения на кол», травматические разрывы прямой кишки инородными телами и т. д. Недержание анального сфинктера вследствие травматического повреждения прямой кишки и промежности составляет 11% случаев.

Причиной послеродовой недостаточности сфинктера заднего прохода у 20 % пациенток является родовая травма. Разрывы промежности III степени в родах наиболее часто являются причиной анального недержания. Этот факт обусловлен тем, что ушивание послеродовых дефектов ректовагинальной перегородки нередко сопровождается нагноением раны, расхождением швом, развитием рубцовых тканей, что достаточно часто приводит к недостаточности анального сфинктера.

Функциональные нарушения запирательного аппарата прямой кишки обусловлены нервно-рефлекторными расстройствами и выраженными локальными изменениями мышечных структур тазового дна и анального канала. Причиной этих нарушений чаще всего бывают сопутствующие заболевания прямой кишки и анального канала. Известно, что атония сфинктера заднего прохода возникает при проктитах, проктосигмоидитах, колитах. При этих заболеваниях в результате воспалительного процесса нарушается состояние рецепторного аппарата, страдает моторная функция толстой кишки. Постоянное растяжение анального сфинктера, возникающее при выпадении геморроидальных узлов и длительном выпадении прямой кишки, ведет к снижению сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки.

Врожденная недостаточность анального сфинктера обусловлена двумя причинами: 1) врожденные нарушения центральной или периферической иннервации прямой кишки, встречающиеся при незаращении дужек крестцовых позвонков, грыже спинного мозга; 2) атрезии анального канала с полным или частичным отсутствием замыкательного аппарата прямой кишки. Врожденная недостаточность анального сфинктера встречается достаточно редко.

Удержание кишечного содержимого - залог успешного лечения любого заболевания прямой кишки. Изучая причины развития недержания анального сфинктера, необходимо представлять, каким образом происходит в прямой кишке удержание кишечного содержимого. Оно обеспечивается взаимодействием чувствительной зоны рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки и анального канала, проводящих нервных путей крестцового сплетения, спинного и головного мозга с мышечными структурами внутреннего и наружного сфинктеров, поддерживающих тоническое и волевое удержание. Кроме того, такие факторы, как смыкание заднепроходного отверстия, его щелевидная форма, аноректальный угол, согласованная моторно-эвакуаторная деятельность толстой кишки, необходимо учитывать при диагностике и выборе метода лечения недержания анального сфинктера.

В развитии анального недержания при клинико-функциональных изменениях запирательного аппарата прямой кишки выделяют нарушения мышечных структур и нервно-рефлекторную патологию. Органические изменения мышечных структур анального сфинктера без выраженных нервно-рефлекторных дефектов характеризуются развитием рубцового процесса в области анального сфинктера.

Выключение рефлекторного или нервно-мышечного звена в сложной системе анального удержания обусловливает различные клинические проявления анальной недостаточности. Выпадение функции наружного сфинктера ведет к недержанию кишечного содержимого в момент наполнения прямой кишки. При этом пациент при сохраненном позыве на дефекацию не может удержать кишечное содержимое при наполнении прямой кишки. При нарушении иннервации внутреннего сфинктера недержание наступает в момент отключения сознательного контроля функции сфинктера во время сна, эмоциональных напряжений. При поражении рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки отсутствует позыв на дефекацию и наличие в ней кишечного содержимого воспринимается только с перианальной кожи. При поражении центральной нервной системы происходит нарушение связи и координации действий наружного и внутреннего сфинктеров. Следует помнить, что при нарушении рецепторного аппарата проводящих путей или центральной нервной системы любое оперативное вмешательство окажется неэффективным.

Выделяют три степени клинического проявления недостаточности сфинктера заднего прохода. При I степени больные не удерживают газы, при II степени - к этому симптому присоединяется недержание жидкого кала, при III степени - больные не могут удержать все элементы кишечного содержимого. Кроме субъективных ощущений, при определении степени недостаточности большое значение имеет объективная характеристика сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки. В норме мышечный тонус сфинктера по данным сфинктерометрии равен в среднем 410 г, при максимальном сокращении анального жома он возрастает в среднем до 650 г. При I степени недостаточности анального сфинктера показатели сфинктерометрии снижаются до 260-360 г, при II степени - до 130-300 г, при III - до 0-180 г.

В литературе встречаются различные классификации недостаточности анального сфинктера. В практической работе наиболее часто используется описанная выше классификация с учетом степеней недостаточности. Для каждой степени недостаточности применяются различные виды лечения. При I степени недостаточности с дефектом сфинктера менее 25 % основным методом лечения является консервативный. При недостаточности анального сфинктера II -III степени показано хирургическое лечение.

Рекомендуется пользоваться классификацией, подразделяющей недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии, степени удержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера.

Классификация недостаточности сфинктера заднего прохода

I . По форме:

1. Органическая.

2. Неорганическая.

3. Смешанная.

II. По этиологии:

1. Врожденная (связанная с пороками развития).

2. Травматическая:

После операций на прямой кишке и промежности;

Послеродовая;

Собственно посттравматическая.

III . По степени удержания кишечного содержимого:

1. I степень.

2. II степень.

3. III степень.

IV . По клинико-функциональным изменениям запирательного аппарата прямой кишки:

1. С нарушением мышечных структур:

Внутреннего сфинктера;

Наружного сфинктера;

Мышц тазового дна.

2. С нервно-рефлекторными нарушениями:

Рецепторного аппарата;

Проводящих путей;

Центральной нервной системы.

V . По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки.

1. С локализацией дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:

На передней стенке;

На задней стенке;

На боковой стенке;

На нескольких стенках (сочетание дефектов);

По всей окружности.

2. По протяженности дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:

До четверти окружности;

Четверть окружности;

До половины окружности;

Половина окружности;

Три четверти окружности;

Отсутствие сфинктера.

В осложненную форму недостаточности анального жома целесообразно выделять ее сочетание с хроническим парапроктитом, ректовагинальными свищами, стриктурами заднепроходного канала. Больные с этой формой заболевания составляют 17 % всех больных со слабостью сфинктера заднего прохода. Трудности лечения усугубляются наличием гнойного процесса, как это наблюдается у больных с хроническим парапроктитом или наличием выраженного рубцового процесса после неоднократно перенесенных операций.

Диагноз недостаточности анального жома прежде всего основан на жалобах больного на недержание газов и кала. Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для геморроидэктомии. При этом оценивают сомкнутость заднепроходного отверстия и его расположение, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной области, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Порой при осмотре промежности и заднепроходного отверстия можно выявить такие сопутствующие заболевания этой области, как анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. Пальпация перианальной области помогает определить наличие рубцового процесса, состояние подкожной порции наружного сфинктера.

Большое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки, с помощью которого определяют наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала, эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяют также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Врач отмечает тонус сфинктера заднего прохода, характер его сокращения, наличие зияния после извлечения пальца.

Аноскопия дает возможность визуально исследовать стенки анального канала и дистального отдела прямой кишки и определить степень распространения рубцового процесса. При ректороманоскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной ободочной кишки. При проктографии определяют рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину аноректального угла, состояние тазового дна. Кроме того, больным проводят ирригоскопию с двойным контрастированием. Это исследование позволяет оценить состояние толстой кишки, выявить наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки.

Нередко у больных с недержанием кишечного содержимого отмечается неустойчивый стул, вздутие живота, повышенное газообразование. При исследовании кишечной флоры у них достаточно часто выявляют дисбактериоз, поэтому в обследование включают бактериологическое исследование кала с посевом на селективные аэробные и анаэробные питательные среды. По показаниям у больных с послеродовой травмой и ректовагинальным свищом обязательно следует проводить исследование степени чистоты влагалища.

Большое значение в диагностике и оценке степени распространенности рубцового процесса и выраженности недостаточности анального сфинктера имеют физиологические методы исследования. Наиболее распространенной методикой оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки является сфинктерометрия, при помощи которой определяется сократительная функция наружного и внутреннего сфинктеров. Величина тонического напряжения в большей степени характеризует состояние внутреннего сфинктера, а волевое сокращение - сократительную способность наружного. Изучение сократительной способности мышц запирательного аппарата позволило установить средние показатели нормы для лиц обоего пола. Установлено, что при травматической природе недержания снижается тоническое и произвольное давление в области наружного сфинктера, а при врожденной недостаточности анального сфинктера часто изменяется рефлекторная деятельность наружного и внутреннего сфинктеров, снижаются общая величина давления в анальном канале и характер давления в проекции внутреннего сфинктера.

Определенное значение в исследовании запирательного аппарата прямой кишки имеет электромиография. Установлено, что наружный сфинктер и мышцы тазового дна обладают непрерывной электрической активностью, величина которой меняется при произвольных и рефлекторных воздействиях.

Важным компонентом в определении состояния запирательного аппарата прямой кишки является оценка анального рефлекса. При изучении сократительной способности мышц сфинктера и степени выраженности анального рефлекса отмечена прямая зависимость между ними. Исследование анального рефлекса проводят штриховым раздражением перианальной кожи пуговчатым зондом. Рефлекторный ответ оценивается живым (или нормальным), когда в ответ на раздражение происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенным - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности, иногда ягодиц, и приведение бедер; ослабленным - если реакция наружного сфинктера малозаметна.

Наиболее полное представление о функциональном состоянии анального сфинктера дает профилометрия - метод оценки геометрической модели внутриполостного давления. С помощью соответствующей компьютерной программы можно регистрировать давление на всем его протяжении и иметь четкое представление о распространении рубцового процесса и степени нарушения функции анального сфинктера.

Эти методы исследования позволяют определить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, оценить основные свойства мышечного каркаса и нервно-рецепторного аппарата прямой кишки, установить границы функционально сохранных мышц сфинктера заднего прохода и тазового дна. У лиц с нарушением функции удержания этот комплекс позволяет определить степень, характер и протяженность поражения, что и обусловливает выбор метода лечения и тип оперативного вмешательства, направленного на коррекцию запирательного аппарата прямой кишки.

При смешанной форме недержания с поражением нервных и мышечных структур необходимо проводить комплексное лечение как в до-, так и в послеоперационном периоде.

Консервативная терапия в качестве основного и единственного вида лечения показана больным с неорганической недостаточностью сфинктера заднего прохода, в частности развившейся в результате выпадения прямой кишки или геморроидальных узлов. Этот вид лечения применяется у пациентов при I -II степени слабости запирательного аппарата прямой кишки, а также при нарушении нервно-рефлекторных связей на разных уровнях, атрофии мышечных волокон анального сфинктера, связанного с изменениями центральной нервной системы. Кроме того, консервативному лечению подлежат больные с органическим поражением сфинктера с линейным дефектом на протяжении одной четверти окружности заднепроходного канала на кожно-слизистом уровне, с вовлечением поверхностных слоев мышц жома и отсутствием деформации стенок анального канала. Консервативное лечение включает электростимуляцию мышц анального жома и промежности, комплекс лечебной физкультуры и медикаментозную терапию. Электростимуляция активно воздействует на запирательный аппарат прямой кишки, увеличивает тоническое напряжение мышц. Лечебная физкультура направлена на увеличение силы, улучшение сократительной способности мышц. Медикаментозное лечение направлено на улучшение возбуждения в нервно-мышечных синапсах и деятельности мышечной ткани.

Хирургическое лечение проводят большинству больных с органической слабостью сфинктера заднего прохода. Показанием к хирургической коррекции служат дефекты сфинктера размером от одной четверти окружности и более, распространение рубцового процесса на мышцы запирательного аппарата прямой кишки, деформация стенок заднепроходного канала. Хирургическое лечение показано больным со слабостью анального жома II -III степени, развившейся в результате выпадения прямой кишки с наличием атрофии мышц тазового дна, нарушением анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата. Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение центральной и периферической нервной системы, иннервирующей органы малого таза.

Органические повреждения мышечных структур запирательного аппарата без выраженных нервно-рефлекторных нарушений подлежат хирургическому лечению. Характер оперативного вмешательства определяется локализацией дефекта мышц по окружности заднепроходного канала, протяженностью его и уровнем распространения рубцового процесса.

Операция Стоуна - перемещение дистального отдела прямой кишки в сохранившийся запирательный аппарат - может быть выполнена у больных с врожденным нарушением функции удержания содержимого и расположением заднепроходного отверстия вне анального сфинктера.

У больных с органической недостаточностью сфинктера заднего прохода I -II степени, с дефектом протяженностью до одной четверти окружности заднепроходного канала, распространением рубцового процесса на уровне перианальной кожи, слизистой оболочки и мышцы сфинктера, любой локализацией дефекта по окружности канала, деформацией отверстия заднего прохода выполняется сфинктеропластика.

При более выраженных изменениях запирательного аппарата прямой кишки выполняют сфинктеролеваторопластику. Показаниями к ней являются органическая недостаточность сфинктера II -III степени, наличие дефекта до одной четверти его окружности по передней или задней полуокружности заднепроходного канала, распространение рубцового процесса на мышцу сфинктера заднего прохода, а также недостаточность II -III степени, развившаяся в результате выпадения прямой кишки после ликвидации последней.

При недостаточности II -III степени с дефектом сфинктера до одной трети окружности его и локализацией по боковым или переднезадним полуокружностям, распространением рубцового процесса на сфинктер и мышцы тазового дна необходимо сформировать запирательный аппарат прямой кишки и укрепить тазовое дно. С этой целью выполняют сфинктероглютеопластику - замещение дефекта сфинктера коротким лоскутом большой ягодичной мышцы.

Наибольшие сложности представляет лечение больных с обширными дефектами анального сфинктера или его отсутствием как приобретенного, так и врожденного характера. Это могут быть больные после различных травм сфинктера или с врожденным отсутствием мышц запирательного аппарата прямой кишки. При этом возникает необходимость формирования практически нового запирательного аппарата.

У больных с обширным повреждением сфинктера заднего прохода оптимальными являются создание искусственного запирательного аппарата дистального отдела прямой кишки и формирование тазового дна из длинных лоскутов одной или двух больших ягодичных мышц. Операция может быть выполнена в 1 или 2 этапа, поочередно используя правую и левую ягодичные мышцы. Целесообразность этой техники объясняется тем, что большие ягодичные мышцы по сравнению с другими наиболее близко расположены к прямой кишке. Они обладают большой массой, имеют длинные мышечные волокна. Иннервация их, как и мышц наружного сфинктера, осуществляется из крестцового сплетения. Большие ягодичные мышцы, при необходимости сокращаясь, способствуют наружному сфинктеру в удержании кишечного содержимого.

Проведенные анатомо-топографические и экспериментальные исследования позволяют внедрить в клиническую практику оригинальную операцию - формирование запирательного аппарата прямой кишки фасциально-мышечным лоскутом нежной мышцы бедра.

Кроме мышечной пластик, в клинической практике используется устройство, представляющее собой эластический наполняемый воздухом баллон, располагаемый вокруг дистального отдела толстой кишки в виде циркулярной манжетки. Этот вид пластики сопровождается большой частотой осложнений, обусловленной имплантацией устройства.

Мышечная пластика остается наиболее перспективным методом и для решения этой проблемы необходимо изучение методик и результатов формирования запирательного аппарата прямой кишки из нежной мышцы бедра.

Прогноз . В целом применение консервативного и хирургического лечения дает возможность добиться выздоровления или улучшения функции удержания у абсолютного большинства пациентов.

Алиев Э.А.
Кафедра хирургических болезней -
I Азербайджанского медицинского университета им. Н. Нариманова,
г. Баку, Азербайджан

Недостаточность анального сфинктера остается одной из актуальнейших проблем современной проктологии. У большинства пациентов с этой патологией недостаточность анального жома связана с перенесенными ранее операциями на дистальном отделе прямой кишки. Недостаточность анального сфинктера после различных общепроктологических операций встречается в 38,8% случаев

На период с 1989-1999 гг. на стационарном лечении с диагнозом послеоперационная недостаточность анального сфинктера в КБСМП им М Нагиева г. Баку состояло 82 больных. Из них 40 (48,2%) мужчин, 42 (51,8%) женщин. Возраст больных с 15 по 68 лет. Все больные до поступления в наш стационар с 1 до 8 раз перенесли операции по поводу геморроя, анальной трещины, острого и хронического парапроктита в различных больницах республики. Операции в основном производились хирургами общего профиля.

Недостаточность анального сфинктера чаще встречалась в 84,1% случаях у больных после операции по поводу острого и хронического парапроктита. Из 64-х больных перенесших операции по поводу параректальных свищей, у 29-ти свищ был транссфинктерный, у 35-ти - экстрасфинктерный.

Изучение результатов лечения больных с недостаточностью анального сфинктера позволяет выделить две группы причин, ведущих к послеоперационной слабости сфинктера:

Неправильная хирургическая тактика

Наличие интра- и послеоперационных осложнений.

Степень недостаточности анального сфинктера определяется анатомическими изменениями в анальном канале и промежности. Учитывая эти изменения, мы разделили больных на 3 группы:

1. Изменения в анальном канале ограничиваются деформацией слизистой оболочки и кожи - 16 больных (19,5%).

2. Нарушение целостности анального сфинктера - 38 больных (46,3%).

3. Дефект сфинктера сочетается рубцовой деформацией анального канала и промежности - 28 больных (34,2%).

В I группе деформация кожи и слизистой анального канала сопровождается нарушением сократимости сфинктера. У 12 больных этой группы наблюдалась недостаточность сфинктера I степени, что удалось устранить применением лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур. У остальных 4-х больных с недостаточностью сфинктера II степени произведена сфинктеропластика.

Таблица. Степень недостаточности анального сфинктера в зависимости от характера перенесенного оперативного вмешательства.

Операции, приведшие к недостаточности Степень	Иссечение свищей прямой кишки	Вскрытие острого парапроктита	Иссечение хронической анальной трещины	Геморроид-эктомия
I степень
II степень
III степень

У 3-х больных II группы с недостаточностью сфинктера I степени удалось восстановить мощность сфинктера анального жома с помощью консервативных методов. Остальным больным этой группы произведена операция - у 25 больных сфинктеропластика, у 10 больных сфинктеролеваторопластика.

У больных с нарушением целостности сфинктера, с деформацией анального канала и промежности наблюдалась недостаточность сфинктера III степени. Из них у 23-х больных произведена сфинктеролеваторопластика, у 3-х сфинктероглютеопластика, у 2-х больных анальный жом восстановлен с использованием приводящей мышцы бедра.

Таким образом, из 82 больных у 67 произведены операции: сфинктеропластика - 29, сфинктеролеваторопластика - 33, сфинктероглютеопластика -3, пластика с использованием приводящей мышцы бедра - 2. Сфинктеропластика произведена при мышечном дефекте менее 1/3 диаметра анального канала. Если мышечный дефект находится в передней или задней половине, то наряду со сфинктеропластикой осуществляется укрепление данной области с использованием медиальных порций мышцы поднимающей задний проход. При наличии значительного дефекта осуществляется пластика с использованием мышечного лоскута ягодичной мышцы или приводящей мышцы бедра.

Изучены отдаленные результаты у 62-х прооперированных больных. Если у больного отсутствуют жалобы на недостаточность сфинктера и данные сфинктерометрии нормальные результаты оцениваются как хорошие. Хорошие результаты наблюдались у 47 больных (75,8%). Если в результате операции недостаточность анального сфинктера переходит на одну степень в сторону улучшения, результаты оцениваются как удовлетворительные. Такие результаты наблюдались в 17,7% случаев (у 11 больных). У 4-х больных (6,5%) отмечались неудовлетворительные результаты. У этих больных послеоперационный период осложнялся нагноением ран.

Выводы

1. Послеоперационная недостаточность анального сфинктера обусловлена неадекватной хирургической тактикой при операциях на прямой кишке, интра- и послеоперационными осложнениями.

2. При выборе хирургической тактики в лечении послеоперационной недостаточности анального сфинктера наряду со степенью сфинктерной недостаточности необходимо учитывать анатомические изменения анального канала и промежности и объем мышечного дефекта сфинктера.

3. Недостаточность сфинктера развивается чаще всего при проведении операций на прямой кишке хирургами общего профиля.

Литература

1. Дульцев Ю.В. Лечение недостаточности анального сфинктера. // Дис. докт. мед.наук. - М., 1981

2. Султанов ГА. Острый парапроктит. Баку, 1991

3. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М, 1984

Недавно на мою почту пришел вопрос:

«Доктор, у меня после родов с разрывами — недостаточность анального сфинктера,что вы можете посоветовать кроме оперативного вмешательства?»

Рассмотрим эту тему более детально.

Недостаточность анального сфинктера бывает разной степени, соответственно им и назначается лечение. Консервативная терапия включает диету, разнообразные упражнения для укрепления мышц промежности, физиопроцедуры.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Методы консервативной терапии могут быть весьма эффективны при 1 и 2 стадии недостаточности анального сфинктера.

Терапия пациентов осуществляется путем применения следующих методик:

Медикаментозная терапия, целью которой является устранение дисбактериоза и воспалительных поражений прямого кишечника.
Занятия лечебной физкультурой, укрепляющие мышечные группы прямого кишечника и повышающие их сократительную способность.
Электрическая стимуляция, способствующая повышению тонического напряжения мышечных групп прямого кишечника.
Иглоукалывание.
Воздействие высоких температурных режимов.

Важно! Большое значение для успешной борьбы с недостаточностью анального сфинктера играет соблюдение лечебной диеты, в основе которой лежит уменьшение в рационе больного жидкости и жидкой пищи.

При выявлении провоцирующих факторов, лечение недостаточности анального сфинктера должно быть направлено, в первую очередь, на их устранение и борьбу с основным заболеванием!

Пациентам, страдающим от недержания каловых масс, рекомендуется составлять свое меню из следующих продуктов:

мясо нежирных сортов;
овощи;
фрукты;
кисель;
обезжиренный творог.

Жареную, жирную пищу, спиртное, кофейные напитки, цельное молоко, супы, бульоны из рациона рекомендуется исключить или, по крайне мере, максимально ограничить их употребление! В некоторых случаях, пациентам, страдающим от недостаточности анального сфинктера, необходима еще и помощь профессиональных психологов и психотерапевтов!

КАК УКРЕПИТЬ АНАЛЬНЫЙ СФИНКТЕР?

Электростимуляцию эффективно дополняет лечебная физкультура. Специальные упражнения помогают укрепить запирательный аппарат, мышцы тазового дна. Большое количество упражнений связано с втягиванием мышц ануса. Упражнения в основном направлены на тренировку мышц пресса, тазового дна. Сочетают их с дыхательной гимнастикой. Комплекс упражнений подбирается индивидуально. Гимнастика выполняется ежедневно. Медикаментозное лечение направлено на стимуляцию нервных связей.

Стать прямо, расслабиться, после чего максимально сильно сжать мышцы заднего прохода. Повторить упражнение не менее 10 раз.
Лечь на спину, выпрямить ноги, после чего поднять их под прямым углом. Повторить 10–15 раз.
Приседания также дают хороший эффект, если делать их регулярно и не менее 30 подходов на протяжении суток.

Дегтяренко Сергей Петрович
Записаться на прием: 066 786 50 23, 048 743 03 97
Одесса, Ак. Заболотного, 26
Одесская областная клиническая больница