Возможные осложнения по ходу операции. Последствия наркоза и анестезии во время и после операции Осложнения после операции по

Различают осложнения во время операции и после операции удаления зуба, общие и местные.

К общим осложнениям относятся: обморок, коллапс, шок.

Обморок – кратковременная потеря сознания в результате нарушения мозгового кровообращения, приводящая к анемии головного мозга.

Этиология: страх перед операцией, вид инструментария и всей обстановки стоматологического кабинета, недосыпание, голод, интоксикация, инфекционные заболевания, боль во время операции удаления зуба.

Клиника: внезапное побледнение лица, общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, тошнота, потом потеря сознания, больной покрывается холодным липким потом, зрачки расширяются и закатываются вверх, пульс становится ускоренным и слабым. Через несколько секунд (минут) пациент приходит в себя.

Лечение: преследует цель устранить анемию головного мозга и обеспечить нормальную циркуляцию крови в нем. Необходимо прекратить операцию, резко наклонить голову больного вперед, чтобы голова оказалась ниже коленей или откинуть назад спинку кресла и придать больному горизонтальное положение, открыть окно, расстегнуть все, что может стеснять дыхание, к носу приставляют ватный шарик с нашатырным спиртом и п/к вводят 1-2 мл 10 % р-ра кофеина, 10-20% р-ра камфорного масла., 1 мл 10 % р-ра кардиазола, кордиамина, 1 мл лобелина. После выведения больного из обморока, можно продолжить операцию удаления зуба.

Профилактика: устранение всех вышеперечисленных причин.

Коллапс – развивается в результате острой сердечно–сосудистой недостаточности.

Этиология- длительное и травматичное удаление, сопровождающееся большой кровопотерей и болью. Предрасполагающие факторы такие же, как и при обмороке: переутомление, переохлаждение, интоксикация, инфекционные болезни, истощение, психоэмоциональные перенапряжения.

Клиника: кожные покровы синюшны и бледны, сухи, сознание сохранено, головокружение, тошнота, позывы на рвоту, шум в ушах, ослабление зрения. Сосудистый тонус снижается, падает А/Д, пульс нитевидный и резко учащенный. Дыхание поверхностное и учащенное. В дальнейшем может наступить потеря сознания и перейти в коматозное состояние.

Лечение: устранение кровопотери и болевого фактора, повышение А/Д, сосудистого тонуса путем переливания крови, плазмы, кровезамещающих жидкостей, 40 % р-ра глюкозы, физиологического раствора, к ногам грелки, п/к – сердечные средства (камфора, кофеин, кордиамин, эфедрин).

Профилактика - бережное отношение к тканям пародонта, проведение эффективного обезболивания и устранение предрасполагающих факторов.

Шок – резкое, острое угнетение ЦНС (центральной нервной системы).

Этиология: психо-эмоциональное перенапряжение, страх, большая кровопотеря, а самое главное, болевой фактор.

Клиника – различают 2 фазы: эректильную и торпидную.

При эректильной фазе отмечается возбуждение пациента. При торпидной фазе – фаза угнетения ЦНС, торможения. Сознание сохранено, по словам Н.И.Пирогова, больной напоминает «живой труп» - смотрит в одну точку, безучастен и безразличен ко всему окружающему, лицо бледнеет, приобретает серовато-пепельный оттенок. Глаза запавшие и неподвижные, зрачки расширены, слизистая оболочка век, полости рта резко бледна. А/Д падает, пульс слабого наполнения и напряжения, температура тела снижается.

Лечение: вводят сердечные, промедол, морфин, обложить больного грелками, ввести в/в 50 мл 40 % р-ра глюкозы, переливание крови, кровезаменяющих жидкостей, р-ра Рингера, по скорой помощи немедленно отправлять в стационар.

Местные осложнения во время операции удаления зуба встречаются чаще, чем общие.

Переломы коронки или корня зуба.

Этиология: неправильный выбор инструмента для удаления коронки или корня зуба, неправильная техника удаления зуба или корня, кариозный дефект зуба, наличие анатомических предпосылок к перелому (сильно изогнутые и тонкие корни при наличии мощных и склерозированных перегородок), зубы, леченные резорцин-формалиновой жидкостью.

Лечение: зуб или корень должны быть удалены любыми известными способами.

Перелом зуба-антагониста.

Этиология – быстрое извлечение удаляемого зуба и направление щипцов вверх или вниз, недостаточное смыкание щечек щипцов и соскальзывание щипцов во время удаления зуба.

Лечение: в зависимости от травмы зуба – проводят пломбирование зуба-антагониста, наложение вкладки, покрытие коронкой, удаление остатков корня.

Вывих или удаление соседнего зуба.

Этиология: это осложнение происходит в тех случаях, когда врач, пользуясь элеватором, опирается на соседний зуб. Удаление соседнего здорового зуба возникает также в результате соскальзывания щечек зубов с причинного зуба на соседний, в результате гиперцементоза. Такое осложнение возникает, если ширина щечек шире, чем сам удаляемый зуб.

Лечение: проводят трепанирование зубов и реплантацию.

Перелом альвеолярного отростка.

Этиология: глубоко продвигают щипцы и при значительном применении силы происходит или частичный, или полный перелом альвеолярного отростка.

Клиника: отмечается кровотечение и подвижность альвеолярного отростка вместе с зубами.

При частичном переломе удаляют отломок, сглаживают острые края и накладывают швы. При полном переломе – накладывают гладкую шину-скобу, т.е. шинируют.

Отлом бугра верхней челюсти.

Этиология: при глубоком продвижении щипцов или элеватора, при чрезмерно грубом и энергичном удалении зуба мудрости.

Клиника: при разрыве слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, при повреждении сосудистых анастомозов в области бугра происходит значительное кровотечение, боли, подвижность альвеолярного отростка вместе с двумя последними молярами.

Лечение: останавливают кровотечение тугой тампонадой и оно останавливается через 15-30 минут, потом удаляют бугор верхней челюсти с зубом мудрости или с двумя последними молярами и накладывают швы, противовоспалительная терапия.

Перелом тела нижней челюсти – редкое осложнение, но встречается.

Этиология: грубое, травматичное удаление зуба мудрости, реже второго моляра. Предрасполагающие факторы – наличие в области угла нижней челюсти патологического процесса (воспалительный процесс, доброкачественное или злокачественное новообразования, одонтогенные кисты, атрофия костной ткани у пожилых людей).

Клиника: подвижность отломков челюсти, кровотечение, боли, нарушение прикуса.

Лечение: шинирование.

Вывих нижней челюсти.

Чаще возникает у лиц пожилого возраста.

Этиология: чрезмерное открывание рта, при опускании нижней челюсти вниз при удалении зубов, в случаях продолжительного выдалбливания или выпиливания корней зубов.

Клиника:бывает только передним и односторонним или двусторонним, у больных рот полуоткрыт, изо рта определяется отделение слюны, нижняя челюсть неподвижна.

Лечение: вправление нижней челюсти по Гиппократу и иммобилизация нижней челюсти пращевидной повязкой.

Профилактика: фиксация подбородка нижней челюсти во время удаления зуба.

Вскрытие или перфорация верхнечелюстной пазухи.

Этиология:

Незначительное расстояние между дном верхнечелюстной пазухи и корнями зубов или отсутствие костной ткани, корни зубов соприкасаются со слизистой оболочкой;

Патологический процесс в области верхушки корней;

Патологический процесс в верхнечелюстной пазухе;

Неправильное техническое выполнение операции удаления зуба элеватором, глубокое наложение щипцов;

Травматическое, грубое удаление верхушек корней.

Клиника. У пациентов отмечается кровотечение из лунки зуба, соответствующей половины носа вместе с пузырьками воздуха. При воспалении верхнечелюстной пазухи отмечается гнойное отделяемое из лунки и перфорационного отверстия.

Для диагностики перфорации дна верхнечелюстной пазухи просят больного надуть щеки, зажав предварительно нос двумя пальцами, при этом происходит прохождение воздуха из полости рта через альвеолу, перфорационное отверстие в полость носа и щеки спадаются, называется симптом спадания надутых щек. Перфорационное отверстие также обнаруживается при зондировании альвеолы или глазным зондом, или инъекционной иглой – обнаруживается сообщение альвеолы с верхнечелюстной пазухой.

рыхлое тампонирование лунки, не доводя до дна верхнечелюстной пазухи и укрепляют в виде проволочного каркаса или за соседние зубы или подшивают к слизистой оболочке, фиксируют капой из быстротвердеющей пластмассы;

радикальное лечение – формируют слизисто-надкостничный лоскут и накладывают швы, если возможно, без формирования лоскута, на края десны накладывают швы;

при гнойном отделяемом из лунки и перфорационного отверстия из верхнечелюстной пазухи при ее остром воспалении назначают противовоспалительное лечение, антисептическое промывание лунки, ведя в дальнейшем лунку под йодоформной турундой;

при хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи больного направляют в стационар для радикальной гайморотомии.

Проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху.

Этиология– грубое, травматичное удаление верхушек корней элеваторами или глубокое продвижение штыковидных щипцов с узкими щечками.

Клиника– возникает кровотечение, боли, при инфицировании верхнечелюстной пазухи нарастает отечность, инфильтрация мягких тканей, повышается температура. Диагностика – рентгенологическое исследование.

Лечение – пациентов направляют в стационар, при отсутствии воспаления в верхнечелюстной пазухе – проводят ревизию пазухи и удаляют корень, рану ушивают. При остром воспалении верхнечелюстной пазухи – противовоспалительная терапия, по купировании воспалительного процесса – операция на верхнечелюстной пазухе с удалением корня, при хроническом воспалении – радикальная гайморотомия.

Проталкивание зубов и корней в мягкие ткани.

Этиология – резкое неосторожное движение в процессе удаления нижних зубов мудрости элеватором или при выдалбливании их.

Диагностика – заметив отсутствие зуба или корня, необходимо провести рентгенографию нижней челюсти в двух направлениях.

Лечение зависит от местных условий и квалификации врача, если возможно, то продолжают удаление зуба или корня из мягких тканей или направляют в стационар.

Повреждение окружающих мягких тканей челюсти.

Этиология – не проводится отслаивание десны гладилкой, при работе прямым элеватором – ранение языка, подъязычной области.

Лечение. Если врач заметил, что во время удаления тянется слизистая оболочка десны, то отсекают слизистую оболочку скальпелем, а если произошел разрыв тканей – то накладывают швы, а также при ранении языка и подъязычной области.

Проглатывание удаленного зуба или корня.

Это осложнение достаточно часто происходит бессимптомно и выходят они естественным путем.

Попадание зуба или корня в дыхательные пути.

Наступает асфиксия. Необходимо обеспечение срочной консультации с ЛОР-врачом и транспортировки (в случае необходимости) пациента в стационар для того, чтобы сделать трахеобронхоскопию и извлечь указанное инородное тело, при асфиксии – наложение трахеостомы.

Внезапное профузное кровотечение из раны.

Этиология – во время удаления вскрытие (случайное) сосудистого новообразования.

Клиника – после удаления зуба внезапно под давлением открывается значительное кровотечение.

Лечение – срочно прижимают рану пальцем, потом проводят тугую тампонаду йодоформной турундой и направляют в стационар.

Общие осложнения после операции удаления зуба .

К ним относятся редкие осложнения:

инфаркт миокарда;

кровоизлияние в головной мозг;

подкожная эмфизема в области щек, шеи, грудной клетки;

истерические припадки;

тромбоз пещеристых пазух.

Лечение осуществляется у врачей-специалистов в стационарных условиях.

Местные осложнения после операции удаления зуба.

Луночковые кровотечения различают первичные и вторичные, ранние и поздние.

Этиология: общие и местные этиологические факторы.

К общим относятся : гипертоническая болезнь, геморрагические диатезы, болезнь крови (болезнь Верльгофа, гемофилия); менструации у женщин.

К местным причинам относятся: разрывы и размозжение мягких тканей, отлом части альвеолы или межкорневой перегородки, наличие грануляционной ткани или гранулемы в лунке (до 70-90 %), инфицирование лунки и распад тромба.

Лечение – при общих причинах больные должны находиться в стационарных условиях и под контролем врачей-стоматологов и гематологов, или общего терапевта и проводить общую противогеморрагическую терапию.

Местные способы остановки кровотечения.

Большинство кровотечений из лунок после удаления зубов удается остановить – тампонадой лунки йодоформной турундой. Из лунки удаляют сгустки крови, осушают кровоточащую лунку с помощью 3% перекиси водорода и проводят тугую тампонаду на 3-4 дня, холод.

При наличии грануляционной ткани или гранулемы в лунке производят кюретаж, положить на лунку шарик с гемостатической губкой, фибринной пленкой.

При кровотечении из поврежденной десны, языка, подъязычной области производят ушивание раны.

При кровотечении из костной перегородки (межзубной или межкорневой) кровоточащий участок спрессовывают путем сдавливания кости штыковидными щипцами.

Кровотечение из лунки можно остановить с помощью заполнения ее кетгутом, при кровотечениях из мягких тканей можно прижигать кристаллами калия перманганата, трихлоруксусным железом.

Радикальным способом остановки кровотечения, а также при неэффективном лечении вышеизложенными способами, является ушивание лунки.

Удаление зубов у больных с гемофилией необходимо проводить только в стационарных условиях – в гематологическом отделении под контролем хирурга-стоматолога или в стоматологическом – под контролем врача-гематолога. У них не рекомендуется ушивать лунку, а проводить тампонаду с гемостатическими препаратами местного гемостатического действия и назначают больным переливание крови, аминокапроновой кислоты, викасола.

Альвеолит – острое воспаление лунки, сопровождающееся луночковой болью.

Этиология – грубое, травматическое удаление зуба или корней, проталкивание в лунку зубных отложений, оставление в лунке грануляционной ткани или гранулемы, отломков зуба или костной ткани, длительное кровотечение из лунки, отсутствие кровяного сгустка в лунке, нарушение больными послеоперационного ухода и плохой уход за полостью рта; инфекция в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого или обострившегося хронического периодонтита при снижении реактивности организма.

Клиника. Пациенты предъявляют жалобы через 2-4 дня после удаления зуба на вначале ноющие боли непостоянного характера, с ее усилением при приеме пищи. Температура или нормальная, или субфебрильная (37,1-37,3 0 С), общее состояние не нарушается.

При внешнем осмотре без изменений. При пальпации в поднижнечелюстной, подподбородочной областях определяются слегка увеличенные и болезненные лимфатические узлы. Открывание рта несколько ограниченно, если причиной являются моляры нижней челюсти. Слизистая оболочка вокруг лунки слегка гиперемирована и отечна, лунка выполнена частично распадающимся кровяным сгустком крови или полностью отсутствует. Лунка заполнена остатками пищи, слюной, определяется обнажение костной ткани лунки. При пальпации десны отмечается болезненность.

Через некоторое время больных беспокоят острые постоянные боли, имеющие рвущий, пульсирующий характер, иррадиируют в ухо, висок, глаз, лишая больного сна, аппетита. Ухудшается общее состояние, общая слабость, недомогание, температура повышается до 37,5-38,0 0 С.

При внешнем осмотре отмечается отек мягких тканей на уровне удаленного зуба, при пальпации регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны. При наличии альвеолита в области нижних моляров у больных появляется ограничение открывания рта, болезненное глотание.

Изо рта неприятный запах, что связано с гнилостным распадом кровяного сгустка в лунке. Стенки лунки обнажены, покрыты грязно-серым распадом; слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна.

Лечениеальвеолита складывается из следующих моментов:

под проводниковым обезболиванием производят антисептическую обработку лунки удаленного зуба (перекись водорода, фурациллин, этакридин-лактат, перманганат калия);

проводят кюретажной ложкой осторожное щадящее удаление распавшегося сгустка, отломков костной ткани, зуба;

опять проводят антисептическую обработку лунки, после чего в лунку вводят рыхло:

а) йодоформную турунду;

б) полоску с эмульсией стрептоцида на глицерине и анестезине;

в) турунду с хлоралгидратом (6,0), камфорой (3,0) и новокаином (1:5);

г) турунду с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин);

д) турунду с 1 % р-ром аморфной рибонуклеазы;

е) порошок биомицина с анестезином;

ж) по переходной складке проводят новокаиновые, пенициллин - новокаиновые блокады;

з) «альвеостаз» (губка).

После удаления зуба или корня необходимо провести туалет лунки. С целью удаления грануляционной или инфицированной омертвевшей ткани, оторвавшейся от корня околокорневой гранулемы и костных фрагментов, лунка должна быть промыта подогретым физиологическим раствором. Отсосать промывную жидкость из лунки с помощью пипетки и изолировать лунку. Изъять одну (или несколько по усмотрению врача) губку из баночки пинцетом и аккуратно поместить ее в лунку. Поверх губки альвостаз можно наложить сухой тампон. При трудно заживающих лунках поверх губки могут быть наложены швы, поскольку губка обладает свойством полностью рассасываться.

Лечение пациентов можно проводить и открытым способом, не вводя турунды в лунку с антисептиками, после щадящего кюретажа больным назначают интенсивное полоскание лунки содовым раствором (1 ч.л. на стакан теплой воды) или раствором, состоящем из 3 % р-ра перекиси водорода с фурациллином, после ослабления болей назначают полоскание фурациллином, корой дуба, слабым раствором перманганата калия, шалфеем, ромашкой.

Пациентам с альвеолитами назначают противоспалительную терапию,

анальгетики и физиотерапию: УВЧ, соллюкс, флюктуризацию, микроволновую терапию, УФО, лазеротерапию.

Острые края альвеолы или неврит луночковых нервов.

Этиология: травматическое, грубое удаление зуба, удаление нескольких зубов.

Лечение – операция альвеолотомия, удаляют острые края лунки.

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ,

МАРКЕТИНГОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И МЕНЕДЖМЕНТ-ПОДДЕРЖКА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Значение управления качеством в стоматологической практике. Организация системы Управления качеством.

Состояние здоровья населения, организация медицинской помощи, являются одними из основных показателей культуры общества, критериями его экономического развития.

Немаловажным условием для повышения культурного уровня развития общества является усиление требований к качеству оказываемой медицинской помощи населению, в том числе и в сфере стоматологической практики. В связи с этим значимо само определение понятия качества. Его можно определить как результат, соответствующий требованиям и превосходящий требования.

Бывший директор Организации экспертной оценки страхования здоровья, Миссури, Томас К. Цинк сущность понятия качества определяет следующим образом: «Делать правильные вещи, правильным образом, по правильной причине, в правильное время, за правильную цену, с правильным результатом».

Целесообразным следует признать учитывание на клиническом приеме и доведение до сведения пациентов установленных гарантийных сроков и сроков службы на виды работ, осуществляемые при оказании терапевтической и ортопедической стоматологической помощи. Имеются методические рекомендации для врачей – стоматологов, освещающие вопросы, связанные с гарантийными обязательствами на оказываемые клинические стоматологические манипуляции.

Срок службы определенных видов ортопедических конструкций представляется возможным продлить, при условии использования в клинической и лабораторной практике инновационных технологий.

Ввиду использования новейших достижений науки, совершенствования материально-технической базы, становится возможным изготовление принципиально новых современных ортопедических конструкций. В связи с этим, некоторые виды протезов обоснованно можно считать устаревшими, физиологичными для пациентов в неполной степени. Поэтому использование таких конструкций в целях ортопедического лечения дефектов зубных рядов посредством их изготовления и фиксации (наложения) следует считать нерациональным.

По мнению социолога, магистра гуманитарных наук Корнелии Хан и руководителя одной из ведущих стоматологических клиник в Европе, доктора медицинских наук, Фридхельма Бюргера (Германия) в области здравоохранения – это степень соответствия достигнутой цели лечения тому, что можно достичь в реальности.

В системе здравоохранения качество измеряется в понятиях:

Структурное качество;

Процессуальное качество;

Результативное качество.

Если подразделить значение качества на степени, то можно определить четыре его ступени:

«Некачество» , определяемое в тех случаях, когда оказываемые услуги не отвечают требованиям и желаниям пациентов, обратившихся за помощью в ту или иную стоматологическую клинику.

Основное качество , определяется при соответствии требований пациентов и оказываемым им услугам.

Качество достижений , определяется при оправдании требований и желаний пациентов.

Качество восторга , определяется в тех случаях, когда оказанные услуги превосходят ожидания пациентов.

На современном уровне развития общества и медицины, в частности, обрисовывается и становится важной проблема управления качеством.

Само понятие «управления качеством» исходит первоначально из промышленной отрасли и затем было перенесено на сферу услуг.

Обеспечение управления качеством подразумевает разработку и организацию новых направлений в сфере оказания медицинской помощи населению.

Управление качеством определяется как сумма всех усилий врачебной практики для улучшения желаемого качества.

Необходимо отметить, что такая организационная форма, как управление качеством, способствует экономическому выживанию медицинского учреждения стоматологического профиля.

Существует модель Европейской Организации Управления Качеством (EFQM). Данная модель ориентирована на удовлетворения нужд клиента, нужд персонала, и позитивное восприятие гражданской ответственности. Правильная организация процессов и ресурсов, а также адекватная ориентация персонала способствует достижению выдающегося клинического и экономического результативного качества.

Помимо этого, из наиболее интересных направлений, отвечающих организации управления качеством, следует выделить модель Всеобщего управления качеством (TQM), которая охватывает все предприятие, практику, организацию. В основе этой модели лежит идея, следующая японской философии качества, и, заключающаяся в сосредоточении на пациентах и непрерывном улучшении качества во всех областях. При этом, от каждого сотрудника медицинского учреждения требуется концентрация на качестве, проявлении инициативы и ответственности за свою деятельность.

Причины, по которым следует разрабатывать и вводить в стоматологическую практику систему управления качеством:

Существует ряд аспектов, помимо врачебного долга и законодательных обязательств, согласно которым необходимо введение в стоматологическую практику систему Управления качеством.

При использовании системы Управления качеством в стоматологической практике достигается повышение степени удовлетворения нужд пациентов, вызывается доверие к клинике и медицинскому персоналу, что в свою очередь способствует долгосрочному существованию медицинского учреждения стоматологического профиля.

Пациенты, учреждения управления здравоохранением и страховые компании ждут от врача-стоматолога соблюдения качества осуществляемого консультативного и лечебно-диагностического процесса. Система Управления качеством способствует достижению этого.

Система Управления качеством является основой для оптимизации организационного процесса в стоматологическом учреждении, позволяет сократить количество ошибок и расходов, что в свою очередь создает предполагает улучшение обеспечения пациентов.

Система Управления качеством способствует снижению экономического риска и возможных претензий по возмещению ущерба.

Система Управления качеством может являться фактором рациональной конкуренции.

Для организации системы Управления качеством в стоматологической

практике необходимо определить структуру и организацию работы. Задачами, решение которых необходимо для организации системы Управления качеством, являются: забота о постоянном повышении квалификации врачей-стоматологов и медицинского персонала стоматологического учреждения, изучение и использование инновационных технологий с привлечением новейшего оборудования и расходных материалов. Несомненно, одним из основных моментов в организации системы является разработка и внедрение предупреждающих мер в целях предотвращения ошибок и проблем качества. Следует обратить внимание и на соответствующее обучение администраторов клиники, ввиду того, что правильность построения их общения с пациентами в конечном итоге влияет на качество осуществляемого консультативного и лечебно-диагностического процесса.

Какие же мероприятия необходимо осуществить руководителю стоматологической структуры для организации системы Управления качеством?

После осознания цели и задач организации системы Управления качеством в стоматологическом учреждении следует осуществить следующее:

Необходимо принять решение о введении системы Управления качеством и разработать календарный план мероприятий.

Необходимо осуществить поиск информации по тематике Управления качеством.

Практика ответственных лиц в сертифицированном учреждении является несомненным преимуществом.

Необходимо организовать кружок качества в стоматологическом учреждении, с регламентацией сроков встреч.

Необходимо проведение регулярных совещаний, с освещением вопросов о пользе осуществляемых мероприятий и соответствии их поставленной цели.

Необходимо назначить сотрудника, ответственного за данный вид деятельности, то есть за Управление качеством.

Необходимо конкретизировать в письменной форме политику качества, не вызывающую возражений у персонала и пациентов.

Следует определить компетенцию и сферы деятельности персонала, с составлением инструкций и графического представления в схеме структуры организации.

Осуществление сбора, анализа и распределение всех имеющихся в наличии формуляров.

Составление собственного справочника Управления качеством, в котором необходимо производить документирование и описание системы Управления качеством.

Постоянное информирование пациентов.

Проведение проверки и оценки качества услуг, предоставляемых стоматологическим учреждением.

Немаловажным аспектом является доведение до сознания коллектива клиники целесообразности организации системы Управления качеством. Помимо этого необходимо обеспечить заинтересованность персонала в рациональной деятельности этой системы, с проведением соответствующих семинаров по правилам ее работы и организации.

Одной из составляющих любой рациональной модели Управления качеством является помощь коллегам в коллективе в клинической практике. Используя правильные управленческие указания руководитель стоматологического учреждения обеспечивает мотивацию персонала, что предполагает долгосрочное сотрудничество в коллективе. Для обеспечения этого руководителю необходимо четко определить стиль руководства.

Обобщая основные нюансы руководства можно выделить три основных, по мнению немецких ученых, стиля.

Стиль, который подразумевает сотрудничество, и который называется «Коучинг», по мнению многих руководителей стоматологических учреждений в наибольшей степени зарекомендовал себя с положительной стороны. Данный стиль предусматривает согласование с персоналом намеченных целей и градацию мер ответственности, в зависимости от индивидуальных качеств и компетентности сотрудников.

Третьим стилем является полностью противоположный второму – стиль невмешательства. Само руководство, как таковое, отсутствует. Сотрудники коллектива предоставлены сами себе, дезориентированы, не имеют связи с руководителем, не имеют возможности коллегиально обсудить с ним цель и задачи.

В целях развития мотивации у персонала стоматологического учреждения любого уровня, необходимо создание условий, при которых каждый сотрудник будет ощущать себя партнером, делающим общее дело.

Внедрением системы Управления качеством в практическую стоматологию в первую очередь должны заниматься структуры, отвечающие за организацию стоматологической помощи и ее менеджмент-поддержку.

Маркетинг и менеджмент в стоматологической практике.

Для повышения рентабельности муниципальных и частных учреждений стоматологического профиля необходимо повышение качества осуществляемого лечения, что приводит к сокращению сроков самого лечения, и, тем самым, снижению количества посещений пациентом врача-стоматолога, что обеспечивает определенный экономический эффект.

В условиях рыночной экономики и страховой медицины резко возросли требования пациентов к качеству лечения заболеваний зубов, в том числе и к качеству проведения мероприятий, связанных с замещением дефектов зубных рядов.

Необходимым для повышения квалификационного уровня врачей-стоматологов, является соответствующее специализированное обучение на тематических циклах.

Следует отметить рациональность проведения специализированных циклов для врачей-стоматологов смежных направлений: стоматологов-терапевтов, хирургов-стоматологов, стоматологов-ортопедов, детских стоматологов. Ввиду того, что заболевания стоматологического профиля достаточно часто затрагивают одновременно несколько стоматологических дисциплин, такой подход к повышению квалификационного уровня специалистов следует считать целесообразным.

Способность врача-стоматолога грамотно разбираться в различных клинических ситуациях позволяет поднять рейтинг учреждения стоматологического профиля. Возможность самостоятельной оценки клинической ситуации, проведения диагностики и лечения заболеваний, являющихся сопутствующими для врача-стоматолога определенной дисциплины, создают значимые предпосылки для повышения экономического эффекта от деятельности того или иного подразделения медицинского учреждения стоматологического профиля.

Большое значение в условиях современной экономической ситуации имеет профессиональное развитие менеджмента в стоматологии.

В связи с этим в структуре стоматологических учреждений должно быть выделено отдельное звено, обеспечивающее деятельность по менеджмент-поддержке функционирования организации. Данный вид деятельности должен включать в себя обеспечение профессионального совершенствования врачей-стоматологов, их участие в научно-практических конференциях, семинарах и выставках различного уровня, осуществление связи с научными и учебными организациями с целью приобретения новейших технологий и разработок, способствование проведению внедрения инновационных технологий в клиническую практику, изучение результатов статистического анализа стоматологической заболеваемости в регионе и исследование тенденции к изменениям его показателей, сотрудничество с предприятиями-изготовителями стоматологического оборудования и материалов, а также с дилерами по их реализации.

Несомненно, положительным и значимым направлением деятельности является создание Учебных центров на базе стоматологических клиник.

Менеджмент-поддержка обуславливается сотрудничеством с отделами менеджмента научных и учебных заведений, профильных медицинских учреждений, предприятий-изготовителей стоматологического оборудования и материалов, а также фирм по их продаже, организаторами конференций и выставок.

Можно утверждать, что развитие менеджмента в условиях медицинского стоматологического подразделения способствует достижению более высокого качества оказываемой населению стоматологической помощи, создает условия для повышения профессионального роста врачей-стоматологов, увеличивает рентабельность и конкурентоспособность клинических стоматологических учреждений.

Для обеспечения эффективной деятельности отдела менеджмента стоматологического учреждения необходимо создание достаточной информационной базы, содержащей результаты исследований, в том числе статистические данные, отражающие различные характеристики заболеваний стоматологического профиля в регионе.

Помимо качества лечебно-профилактического процесса несомненно большое значение в охране здоровья населения имеет качество профилактики заболеваний.

В настоящее время профилактика стоматологических заболеваний невозможна без планирования, управления развитием здоровья, жесткого контроля качества осуществляемых мероприятий. Результат внедрения системы профилактики зависит от ряда организационных факторов, рационально построенного механизма менеджмента в учреждении.

Статью подготовил:

Сегодня 70% людей имеет выраженный или скрытый геморрой, который характеризуется расширением геморроидальных вен. На запущенных стадиях патологии пациенту рекомендуют хирургическое вмешательство. Операция – единственный способ устранить отклонение, когда консервативные методы уже неэффективны. Реабилитационный период после хирургического вмешательства зависит от самой процедуры и индивидуальных особенностей заболевшего. Осложнения могут возникать у пациента как при отсутствии лечения, так и после операции. Важно соблюдать все рекомендации доктора, чтобы снизить риск ухудшения состояния.

Операции обычно проводятся на запущенных стадиях геморроя

В этой статье вы узнаете:

Причины возникновения нарушений

Осложнения геморроя возникают при отсутствии лечения. Состояние способно ухудшиться и после хирургического вмешательства. Патология проявляется у людей вне зависимости от пола и возраста. Характеризуется расширением вен в области заднего прохода. Нарушение нередко затрагивает и детей.

Осложнения при геморрое развиваются чаще всего у пациентов со скрытой формой течения. Из-за отсутствия явных признаков заболевание диагностируется поздно, когда состояние уже стремительно ухудшается. Обнаруживают отклонение обычно случайно.

Лечение осложнений геморроя должно проходить под тщательным наблюдением врачей. Дополнительные нарушения могут возникнуть на фоне:

• несоблюдения рекомендаций по питанию;
• несоблюдения лечебных мер;
• введения малоактивного образа жизни;
• позднего обращения к врачу;
• отказа от смены предпочтений в половой жизни;
• самолечения.

Вариант диеты при геморрое

Чаще всего возникновение осложнений обусловлено отсутствием лечения или принятием самостоятельно подобранных лекарственных средств. Терапия должна подбираться проктологом с учетом всех индивидуальных особенностей.

Осложнения после операции геморроя возникают редко, однако вероятность их проявления все же существует. К первопричинам ухудшения состояния на фоне хирургического вмешательства относят:

• неправильное проведение процедуры;
• несоблюдение рекомендаций доктора;
• пренебрежение реабилитационной терапией.

Осложнения после удаления геморроя обычно имеют выраженную интенсивность. В некоторых случаях у пациента может произойти повторное проявление заболевания.

Одна из причин возможных осложнений – хирургическая ошибка

Разновидности нарушений, возникших на фоне геморроя

Осложнения внутреннего геморроя возникают на фоне несоблюдения рекомендаций доктора. У пациента может проявиться:

• трещина в области заднего прохода;
• некроз;
• ущемление узлов внутри кишечника;
• малокровие;
• тромбоз.

Возможные осложнения можно исключить благодаря рекомендованному лечению, строгой диете, подвижному образу жизни и соблюдению основ личной гигиены. При возникновении первых симптомов требуется незамедлительно обращаться к врачу. Доктор поможет снизить риск ухудшения состояния и устранить патологию.

В редких случаях осложнения могут долгое время никак не проявлять себя. Важно, чтобы пациент тщательно следил за своим самочувствием.

При наличии кровотечений может развиться анемия

Анальная трещина

Трещина в области анального сфинктера – наиболее часто встречающееся осложнение патологии. Проявляется на фоне постоянных запоров. При испражнении человек сильно напрягается. По этой причине и возникает отклонение.

Нарушение проявляется:

• наличием крови в испражнениях;
• сильным болевым синдромом.

Разрыв может привести к попаданию инфекции. Требуется незамедлительная консультация проктолога. Болевой синдром при наличии трещины напрямую зависит от глубины ее локализации. При отсутствии лечения симптом может становиться хроническим.

Анальная трещина требует обязательного лечения

Некроз и ущемление узлов

Такие осложнения после геморроя, как некроз и ущемление узлов – не редкость. Возникают на 3-4 степени патологии. Существенно ухудшают самочувствие пациента.

Некроз является следствием выпадения геморроидальных узлов, которые защемились в анальном канале.

Осложнение приводит к:

• нарушению кровотока;
• нарушению питания геморроидальных узлов.

При некрозе пациент ощущает сильную и резкую боль. Геморроидальные узлы становятся багрово-синими. Ущемление возникает, когда у пациента с запорами выпадают узлы. Анальный проход сужается и анус отекает.

Некроз геморроидальных узлов обычно сопровождается плохим самочувствием

Парапроктит

Парапроктит сопровождается формированием абсцесса. Наблюдаются гнойные новообразования. Нарушение может быть диагностировано при:

• покраснении кожного покрова вокруг анального прохода;
• болевом синдроме;
• свищах.

Пациент при наличии осложнения замечает гнойные выделения. Патология может быть хронической и острой. Нарушение нуждается в хирургическом вмешательстве.

Операция заключается в иссечении свищевого хода. Осложнение устанавливается благодаря дифференциальной диагностике. Консервативные методы не эффективны.

Свищи могут быть разных видов

Малокровие

Малокровие или анемия приводит к уменьшению количества гемоглобина в крови. Патология провоцирует появление:

• слабости;
• упадка сил;
• частой смены настроения;
• отсутствия аппетита;
• головокружения;
• ухудшения памяти;
• тахикардии;
• одышки;
• болезненного ощущения в области сердца.

При отсутствии лечения патология может перейти в хроническую форму. Постепенно в организме пациента начинается кислородное голодание. Существенно затрудняется процесс дыхания. В сопровождении с геморроем патология доставляет огромный дискомфорт. Больной испытывает трудности даже при выполнении повседневных задач.

Сонливость – один из симптомов анемии

Тромбоз

Тромбоз геморроидальных узлов – осложнение, которое не только усиливает болевой синдром, но и представляет огромную опасность для жизни пациента. К причинам такого нарушения при геморрое относят:

• спонтанное увеличение внутрибрюшного давления;
• переохлаждение;
• травматизацию области анального отверстия.

Тромбоз на фоне повышения внутрибрюшного давления возникает из-за чрезмерной физической нагрузки. Провоцирующим фактором может быть поднятие тяжелого предмета или натуживание.

При наличии геморроя важно избегать переохлаждения. В ином случае развивается тромбоз геморроидального узла на фоне застойных процессов в нем.

Высокие физические нагрузки могут привести к тромбированию артериальных узлов

Геморрой провоцирует осложнения в виде тромбоза геморроидального узла только на 3 и 4 стадии болезни. На начальных этапах нарушение не возникает.

Осложнение сопровождается:

• болевым синдромом;
• отечностью геморроидального узла;
• кровотечением;
• покраснением пораженного участка.

Нарушение нуждается в консультации с доктором. Самостоятельно устранить его нельзя.

Осложнения после операции

Осложнения после операции по удалению геморроя проявляются у всех пациентов. Их выраженность и количество зависит от качества проведения процедуры. Поэтому важно обращаться только к высококвалифицированным и проверенным врачам.

После проведения операции необходимо следовать всем рекомендациям врача

Часто пациенты даже не догадываются, есть ли осложнения после операции на геморрой. Хирургическое вмешательство может спровоцировать:

• нагноения;
• сужение анального отверстия;
• образование свищей;
• индивидуальную непереносимость.

Осложнения возникают обычно на 3-5 день реабилитационного периода. При их появлении важно обратиться к врачу.

Нагноения способны проявиться на 1-3 сутки после манипуляции. Это свидетельствует о том, что в организм пациента попала инфекция. Нарушение сопровождается повышением температуры и лихорадкой.

Иногда требуется повторная операция

При возникновении нагноения спустя неделю, к первопричине относят недостаточный уровень соблюдения личной гигиены. То есть осложнение проявилось по вине самого заболевшего. После операционного вмешательства может сузиться анальный проход. Однако только в 3 случаев из 10 пациенту понадобится помощь в виде операции. Остальным заболевшим осложнение не доставляет никакого дискомфорта.

После операции по поводу аденомы простаты пациенты обычно испытывают значительное улучшение симптомов аденомы простаты

Где, ТУРП – трансуретральная резекция аденомы простаты
ТУИП – трансуретральная инцизия аденомы простаты

Но, как и любое лечение, хирургическое вмешательство может вызывать осложнения после операции по поводу аденомы простаты. Некоторые осложнения возникают в раннем послеоперационном периоде. Также ряд осложнений после операции по поводу аденомы простаты возникают через несколько месяцев или даже лет.

Ранние осложнения после операции по поводу аденомы простаты
			Аденомэктомия
Инфекция
Кровотечение, требующее лечения
Импотенция
Ретроградная эякуляция
Недержание мочи
Поздние осложнения после операции по поводу аденомы простаты
Стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря
Необходимость повторной операции через 5 лет

Инфекция мочеполовой системы – осложнение после операции по поводу аденомы простаты, риск возникновения которого можно свести к минимуму за счет правильной предоперационной подготовки и адекватной терапии антибиотиками после хирургического вмешательства. Перед операцией доктор назначит вам общий анализ мочи, чтобы исключить наличие инфекций мочевой системы. Если у вас есть симптомы инфекции мочеполовой системы или в общем анализе мочи выявляются воспалительные клетки и бактерии, доктор назначит вам курс антибиотикотерапии перед операцией. После операции вам также необходимо будет принимать антимикробные препараты в течение нескольких дней. При соблюдении всех рекомендаций вы снизите риск возникновения инфекционного осложнения после операции по поводу аденомы простаты.

Первые несколько дней после операции у вас может наблюдаться гематурия – кровь в моче. Как правило, это явление не требует медицинского вмешательства и купируется самостоятельно. Через несколько недель после трансуретрального вмешательства струп (корочка), образовавшаяся в области резекции, может отторгаться, в результате чего в моче появляется кровь. Как правило, такое осложнение после операции по поводу аденомы простаты купируется при соблюдении постельного режима и обильном питье. В редких случаях возникшее кровотечение требует медицинского вмешательства. Обильное кровотечение может возникнуть у людей с нарушением свертывающей системы крови или у пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты. Прекращение приема этих лекарств за 7 дней до хирургического вмешательства снижает риск возникновения кровотечения после операции. Если вы видите, что ваша моча имеет насыщенный красный цвет или в ней есть сгустки крови, обязательно свяжитесь с вашим доктором.

Всех мужчин интересует вопрос «Повлияет ли хирургическое вмешательство на их половую жизнь?». В некоторых источниках приводится информация о том, что операции при аденоме крайне редко вызывают осложнения со стороны половой сферы, в то время как другие исследователи утверждают, что проблемы с сексуальной активностью возникают в 20% случаев.

Эрекция

Вероятность того, что хирургическое лечение аденомы простаты может повлиять на возможность достижения эрекции, крайне мала. Если и до операции у вас были проблемы с достижением эрекции, то лечение не сможет повлиять на восстановление потенции. А вот если до хирургического вмешательства у вас не было проблем с эрекцией, то после операции никаких проблем с сексуальной активностью не возникает.

Несмотря на то, что хирургическое лечение не влияет на возможность достижения эрекции, у многих мужчин развивается такое осложнение после операции по поводу аденомы простаты, как ретроградная эякуляция. Это состояние также носит название «сухого оргазма». Во время операции удаляется гиперплазированная ткань простаты, при этом происходит расширение простатической части уретры и шейки мочевого пузыря. Поэтому во время эякуляции сперма продвигается не в мочеиспускательный канал, а по пути наименьшего сопротивления попадает в мочевой пузырь. При мочеиспускании поврежденные сперматозоиды выводятся вместе с мочой. Ретроградная эякуляция вызывает бесплодие у мужчины. В некоторых случаях это осложнение можно купировать с помощью лекарства, называемого псевдоэфедрином. Псевдоэфедрин улучшает мышечный тонус шейки мочевого пузыря, что предотвращает попадание спермы в мочевой пузырь.

Оргазм

Большинство мужчин утверждают, что после операции не происходит каких-либо изменений в ощущениях, возникающих во время оргазма. Несмотря на то, что вам потребуется некоторое время для того, чтобы привыкнуть к ретроградной эякуляции, сексуальная жизнь будет приносить вам такое же удовольствие, как и до операции.

Недержание мочи

Такое осложнение после операции по поводу аденомы простаты, как недержание мочи может беспокоить мужчину первое время после лечения. Необходимо понимать, что требуется некоторое время для восстановления нормальной функции мочевого пузыря, и чем дольше мужчина страдал аденомой простаты, тем больше времени требуется для восстановления контроля над мочеиспусканием.

Требуется ли повторное лечение после операции по поводу аденомы простаты?

Во время трансуретральной аденомэктомии, открытой или лапароскопической операции врач удаляет всю простату, поэтому после этой операции доброкачественная гиперплазия предстательной железы повторно не развивается. При других операциях удаляется часть гиперплазированных тканей простаты, поэтому есть вероятность повторного развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы. После операций по поводу аденомы простаты, как правило, не возникает необходимости в повторном лечении более 15 лет.

Только 10% мужчин требуется повторная операция по поводу аденомы простаты.

Что касается малоинвазивных методик лечения аденомы простаты, таких как микроволновая термотерапия, трансуретральная игольчатая абляция и др., можно отметить, что риск возникновения осложнений ниже, чем после операции, но при этом намного чаще возникает необходимость в повторном лечении уже в первые 3-5 лет после процедуры.

После больших операций обычно развивается тяжелое состояние как ответная реакция на тяжелую, длительную травму. Эту реакцию рассматривают как закономерную и адекватную. Однако при наличии чрезмерных раздражений и присоединении дополнительных патогенетических факторов могут возникнуть непредвиденные, отягчающие послеоперационный период состояния (например, кровотечение, инфекция, недостаточность швов, тромбоз сосудов и т. д.). Профилактика осложнений в послеоперационном периоде связана с рациональной предоперационной подготовкой больного (см. Предоперационный период), правильным выбором обезболивания и его полноценным проведением, строгим соблюдением правил асептики и антисептики, бережным обращением хирурга с тканями во время операции, выбором нужного метода операции, хорошей техникой ее выполнения и своевременным проведением врачебных мероприятий для устранения различных отклонений в нормальном течении послеоперационного периода.

Спустя некоторое время после тяжелой операции, под влиянием болевых импульсов, исходящих из обширной операционной раны, могут развиться шок и коллапс, чему способствует кровопотеря. После периода беспокойства наступает побледнение кожных покровов, цианоз губ, артериальное давление падает, пульс становится малым и частым (140-160 уд. в 1 мин.). В профилактике послеоперационного шока важное значение имеет снятие болевых раздражений. После обширных травматичных вмешательств, неизбежно вызывающих длительные и интенсивные боли, прибегают к систематическому введению наркотиков не только на ночь, но несколько (2-3, даже 5) раз в сутки в течение первых двух, а иногда и трех суток. В дальнейшем боли уменьшаются, что позволяет ограничить употребление наркотиков (только на ночь, 1-2 дня). При необходимости многократного применения лучше пользоваться промедолом, а не морфином. Некоторые авторы рекомендуют для снятия болей применять в послеоперационном периоде поверхностный наркоз закисью азота. Одновременно необходимы меры по восполнению кровопотери и назначение антигистаминных средств (димедрол).

При развившемся послеоперационном шоке больного согревают в постели, ножной конец кровати приподнимают и проводят комплексную противошоковую терапию (см. Шок). По снятии шоковых явлений дальнейшие мероприятия осуществляют по индивидуальным показаниям.

Кровотечения в послеоперационном периоде могут возникать в связи с соскальзыванием лигатур с желудочных артерий, культи ушка сердца, культей сосудов корня легкого, артерий культи конечности, из межреберных, внутренней грудной, нижней надчревной и других артерий. Кровотечение может начаться также из небольших сосудов, не кровоточивших во время операции вследствие падения артериального давления и потому оставшихся неперевязанными. В более поздние сроки массивное кровотечение может произойти на почве аррозии сосуда при развитии гнойного процесса (так называемые поздние вторичные кровотечения). Характерными признаками острых кровотечений являются: резкая бледность, частый малый пульс, низкое артериальное давление, беспокойство больного, слабость, профузный пот, кровавая рвота, промокание повязки кровью; при внутрибрюшных кровотечениях перкуторно в отлогих местах живота при перкуссии определяется притупление.

Лечение направлено на остановку кровотечения при одновременном внутривенном или внутриартериальном переливании крови. Источник кровотечения определяют после раскрытия раны. Производят лигирование кровоточащих сосудов в процессе релапаротомии, реторакотомии и т. д. При кровавой рвоте после резекции желудка первоначально проводят консервативные мероприятия: осторожное промывание желудка, холод местно, гипотермия желудка. При их безуспешности показана повторная операция с ревизией и устранением источника кровотечения.

Послеоперационные пневмонии встречаются чаще после операций на органах брюшной и грудной полости. Это объясняется общностью иннервации этих органов (блуждающий нерв) и возникающим после таких операций ограничением дыхательных экскурсий, затруднением откашливания мокроты и плохой вентиляцией легких. Важное значение имеют и застойные явления в малом круге кровообращения, обусловленные недостаточностью дыхательных экскурсий и, кроме того, ослаблением сердечной деятельности и неподвижным положением больного на спине.

Нарушения дыхания с последующим развитием пневмонии могут наступить и после тяжелой операции в полости черепа. Источником пневмонии может явиться послеоперационный инфаркт легкого. Эти пневмонии развиваются обычно в конце первой или начале второй недели после операции, характеризуясь сильными болями в груди и кровохарканьем.

В профилактике послеоперационной пневмонии существенное место занимает введение болеутоляющих средств; снятие болей способствует более глубокому и ритмичному дыханию, облегчает откашливание. Однако морфин и другие опиаты нельзя назначать в больших дозах (особенно при уже начавшейся пневмонии), чтобы не вызвать угнетения дыхательного центра. Очень важное значение имеют сердечные средства - инъекции камфоры, кордиамин и др., а также надлежащая подготовка дыхательных путей и легких больного в предоперационном периоде. После операции приподнимают в постели верхнюю половину тела, чаще поворачивают больного, раньше разрешают садиться, вставать, назначают лечебную гимнастику. Повязки, наложенные на грудную клетку и живот, не должны стеснять дыхание. В качестве лечебных мероприятий при пневмонии применяют оксигенотерапию, банки, сердечные, отхаркивающие средства, сульфаниламидо- и пенициллинотерапию.

При отеке легких возникает резкая одышка с клокочущим дыханием, иногда с кровохарканьем. Больной цианотичен, в легких - множество различных влажных хрипов. Лечение зависит от причины, вызвавшей отек. Применяют сердечные, болеутоляющие средства, кровопускания, оксигенотерапию; жидкость аспирируют из трахеобронхиального дерева путем интубации. При необходимости систематической, неоднократной аспирации производят трахеотомию и периодически отсасывают содержимое дыхательных путей через катетер, введенный в трахеотомическое отверстие. Трахеотомическая трубка должна быть всегда проходимой; при необходимости ее меняют или хорошо очищают. Разжижение секрета дыхательных путей осуществляют при помощи аэрозолей или промыванием. Одновременно проводят оксигенотерапию и другие лечебные мероприятия. Больных помещают в отдельные палаты, обслуживаемые специально обученным персоналом. При резком нарушении дыхания прибегают к управляемому искусственному дыханию при помощи дыхательного аппарата.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы . В послеоперационном периоде у некоторых больных развивается относительная сердечная недостаточность, артериальное давление падает до 100/60 мм рт. ст., появляются одышка, цианоз. На ЭКГ - учащение сердечного ритма, увеличение систолического показателя. Упадок сердечной деятельности при ранее измененной сердечно-сосудистой системе связан с нагрузкой, которая вызывается операционной травмой, аноксией, наркотическими веществами, нервнорефлекторными импульсами из области вмешательства. Терапия заключается в применении сердечных средств (камфора, кофеин, кордиамин), болеутоляющих (омнопон, промедол), внутривенном введении 20-40 мл 40% раствора глюкозы с 1 мл эфедрина или коргликона.

В первые трое суток после операции, особенно после тяжелых травматических операций на органах грудной и брюшной полости, может возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность. Эффективным мероприятием в борьбе с ней является внутриартериальное переливание крови дробными порциями по 50-70-100 мл с норадреналином (1 мл на 250 мл крови). Благоприятные результаты дает также введение в вену 5% раствора глюкозы с норадреналином. Наряду с этим вводят сердечные средства, согревают больного, применяют оксигенотерапию.

Грозным осложнением послеоперационного периода являются тромбоз и эмболии легочной артерии (см. Легочный ствол). Возникновение тромбозов связано с нарушениями свертывающей системы крови, причем первично тромбы обычно формируются в глубоких венах голени. Предрасполагают к образованию тромбов длительный стаз, ослабление сердечной деятельности, возрастные изменения, а также воспалительные процессы. Профилактика тромбоэмболических осложнений заключается в разрешении больному ранних движений после операции и контроле за состоянием свертывающей системы крови, особенно у больных пожилого возраста. При повышенной свертываемости крови (по данным коагулограммы) назначают антикоагулянты под контролем систематического определения протромбинового показателя.

После чревосечений может произойти расхождение брюшной раны , сопровождающееся эвентрацией (выпадением) внутренностей. Это осложнение наблюдают между 6-м и 12-м днем после операции главным образом у истощенных больных с развившимся в послеоперационном периоде метеоризмом или сильным кашлем. При эвентрации необходима немедленная операция - вправление выпавших органов и зашивание раны толстым шелком. Узловые швы проводят через все слои брюшной стенки (кроме брюшины) на расстоянии не менее 1,5-2 см от краев раны.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта . При икоте опорожняют желудок тонким зондом, дают пить 0,25% раствор новокаина, делают инъекцию атропина под кожу. Упорная, мучительная икота может вынудить к применению двусторонней новокаиновой блокады диафрагмального нерва на шее, что обычно дает хороший эффект. Однако упорная икота может быть единственным признаком ограниченного перитонита с локализацией выпота под диафрагмой. При срыгиваниях и рвоте в первую очередь выявляют причину, вызывающую эти явления. При наличии перитонита необходимо прежде всего принять меры для борьбы с его источником. Рвота может поддерживаться застоем содержимого в желудке и наличием у больного метеоризма вследствие динамической непроходимости (послеоперационного пареза) кишечника. Метеоризм возникает обычно к концу вторых суток после операции на органах брюшной полости: больные жалуются на боли в животе, чувство распирания, затруднение глубокого дыхания. При исследовании отмечают вздутие живота, высокое стояние диафрагмы. Для отхождения газов из кишечника назначают свечи с белладонной, в прямую кишку вводят на некоторое время газоотводную трубку на глубину 15-20 см, при отсутствии эффекта - гипертоническая или сифонная клизма. Наиболее эффективным средством борьбы с послеоперационной динамической непроходимостью желудочно-кишечного тракта служит длительное отсасывание содержимого желудка (см. Отсасывание длительное).

Редким, но тяжелым осложнением в послеоперационном периоде бывает острое расширение желудка, также требующее постоянного дренирования его тонким зондом и одновременно общеукрепляющих мер (см. Желудок). Другим тяжелым заболеванием, иногда встречающимся в послеоперационном периоде и протекающим с клинической картиной паралитической непроходимости, является острый стафилококковый энтерит. У ослабленных, обезвоженных больных в ближайшие дни после операции может развиться паротит (см.). Если паротит становится гнойным, производят разрез железы, учитывая расположение ветвей лицевого нерва.

У больных с патологическими изменениями печени в послеоперационном периоде может развиться печеночная недостаточность, выражающаяся в снижении антитоксической функции печени и накоплении в крови азотистых шлаков. Один из первоначальных признаков скрытой недостаточности печени - повышение уровня билирубина в крови. При явной недостаточности возникают иктеричность склер, адинамия, увеличение печени. Относительное нарушение антитоксической функции печени наблюдается в ближайшие дни у большинства больных, перенесших тяжелые вмешательства. При признаках печеночной недостаточности назначают углеводную диету с исключением жира, ежедневно внутривенно вводят по 20 мл 40% раствора глюкозы с одновременными подкожными инъекциями 10-20 ЕД инсулина. Внутрь назначают минеральные воды ( , № 17). Дают атропин, кальций, бром, сердечные средства.

Разнообразны нарушения обменных процессов в послеоперационном периоде. При упорных рвотах и поносах, кишечных свищах возникает дегидратация вследствие потери больших количеств жидкости, кишечного содержимого, желчи и пр. Вместе с жидким содержимым теряются и электролиты. Нарушение нормального водно-солевого обмена, особенно после тяжелых операций, ведет к сердечной и печеночной недостаточности, снижению фильтрационной функции почечных клубочков и уменьшению диуреза. При возникновении острой почечной недостаточности снижается и прекращается отделение мочи, артериальное давление падает до 40-50 мм рт. ст.

При нарушениях водно-солевого обмена применяют капельное введение жидкостей, электролитов (Na и К), оксигенотерапию; для улучшения функции почек производят паранефральную блокаду. Показателем улучшения функции почек является суточное выделение мочи в количестве до 1500 мл с удельным весом около 1015.

При истощении, нагноениях, интоксикациях после операций на желудочно-кишечном тракте может возникнуть нарушение белкового баланса - гипопротеинемия . В комплексе с клиническими данными определение белков (общий белок, альбумины, глобулины) имеет при этом важное практическое значение, являясь также одним из функциональных методов оценки состояния печени, где синтезируются альбумины и часть глобулинов. Для нормализации нарушенного белкового обмена (для увеличения количества альбуминов за счет снижения глобулинов) применяют парэнтеральное введение белковых гидролизатов, сыворотки, сухой плазмы, переливают кровь, стимулируют функции печени медикаментозными средствами.

Послеоперационный ацидоз характеризуется главным образом уменьшением щелочного резерва крови и в меньшей степени увеличением аммиака в моче, накоплением ацетоновых тел в моче и повышением концентрации водородных ионов крови и мочи. Степень выраженности послеоперационного ацидоза зависит от нарушения углеводного обмена после операции - гипергликемии. Осложнение чаще развивается у женщин. Основной причиной послеоперационной гипергликемии считают ослабление окислительных способностей тканей, меньшую роль играет дисфункция печени. Умеренный послеоперационный ацидоз не дает видимых клинических проявлений. При выраженном ацидозе отмечают слабость, головную боль, потерю аппетита, тошноту, рвоту, нарушения водносолевого баланса. В наиболее тяжелых случаях появляются сонливость, дыхательные расстройства («большое дыхание» Куссмауля), кома со смертельным исходом. Случаи этого рода весьма редки. При некомпенсированном послеоперационном средней тяжести и тяжелом ацидозе с успехом применяют терапию инсулином с глюкозой.

После обширных вмешательств, особенно после сложных операций на органах грудной и брюшной полости, нередко развивается состояние гипоксии (кислородное голодание тканей). Клинически гипоксия характеризуется цианозом слизистых оболочек, кончиков пальцев, нарушением сердечной деятельности, ухудшением общего самочувствия. Для борьбы с гипоксией используют оксигенотерапию в сочетании с глюкозо-инсулиновой терапией.

Тяжелым послеоперационным осложнением является гипертермический синдром , развивающийся в ближайшие часы после операции в результате диспропорции в теплообразовании и теплоотдаче. У больных возникают цианоз, одышка, судороги, артериальное давление падает, температура повышается до 40° и даже 41-42°. Этиологию этого состояния связывают с наступающим отеком мозга. В качестве лечебных мероприятий применяют внутривенное введение значительных количеств гипертонического раствора глюкозы, умеренную гипотермию.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

1. Послеоперационные осложнения. Их виды

2. Клиника нормального послеоперационного периода после абдоминальных операций

3. Профилактика послеоперационных осложнений

4. Общая клиника послеоперационных осложнений

5. Раневые осложнения

6. Послеоперационный перитонит

7. Послеоперационные интраабдоминальные абсцессы

8. Послеоперационная кишечная непроходимость

9. Послеоперационный панкреатит

10. Послеоперационный инфаркт Миокарда

11. Послеоперационный тромбоз глубоких вен ног

12. Послеоперационная пневмония

13. Послеоперационный паротит

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Проблема хирургического лечения ранних послеоперационных осложнений, таких как перитонит, ранняя кишечная непроходимость, внутрибрюшные абсцессы, острый панкреатит, кровотечения в брюшную полость и просвет желудочно-кишечного тракта, эвентерация, осложнения со стороны лапаротомной раны, является одной из центральных в абдоминальной хирургии.

Выявление послеоперационных осложнений обеспечивается внимательным клиническим наблюдением и обследованием больных. Большое значение имеют доклады дежурных врачей и сестер на утренних конференциях, на которых выявляются особенности поведения и состояния больных за время дежурства. Тщательное наблюдение дежурных помогает лечащему врачу заподозрить те или иные нарушения и при последующем обследовании больного подтвердить или опровергнуть своп подозрения.

Утренний обход оперированных больных следует начинать с подробного расспроса дежурного персонала и беседы с больным о его самочувствии. Разговаривая с больным, необходимо ознакомиться с показаниями его температуры, наблюдать за глубиной и частотой дыхания, исследовать частоту, наполнение и напряжение пульса, состояние языка, цвет слизистых оболочек и пр.

Следует выяснить наличие и характер болевых ощущений, проверить состояние повязки, ее промокание (кровью, желчью, гноем и т. д.), наличие или отсутствие припухлости, отека, красноты в окружающих операционный шов областях и т. д. После этого переходят к обследованию больного по органам, соблюдая при этом строгую последовательность и тщательность. При обследовании желудочно-кишечного тракта, кроме полученных ранее данных о состоянии языка, о стуле, обращают внимание на состояние живота (вздут, втянут, напряжен, мягок, болезнен), какова локализация и интенсивность замеченных изменений. Необходимо ощупать печень, почки. При обследовании легких требуется перкуссия и аускультация не только спереди, с боков, но и обязательно сзади, так как при положении больного на спине как раз в этом месте и начинается послеоперационная пневмония. Для такого обследования больного необходимо усадить в кровати. В случаях, когда исследование не позволяет дать точный ответ о наличии осложнений в легких, необходимо прибегнуть к рентгеноскопии грудной клетки. Сердечно-сосудистую систему обследуют не только для выяснения функции сердца, частоты и наполнения пульса, но и для выявления возможного образования тромбофлебитов в периферических венах.

При необходимости обследование надо дополнить рентгенологическими, кардиологическими, лабораторными и специальными видами исследования, часть из которых делается всем больным (например, общий анализ крови, мочи), часть же обычно по специальным показаниям (исследование мочи на диастазу, кала на стеркобилин, крови на протромбин и т. д.).

Полученные данные дают возможность врачу уточнить диагноз того или иного послеоперационного осложнения и своевременно начать его лечение.

1. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ИХ ВИДЫ

Послеоперационные осложнения - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.

В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.

Осложнения могут быть:

· развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;

· нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;

· следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик.

Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, диетическая политика, подбор врачебного и сестринского персонала.

Нельзя сбрасывать со счетов элементы случайности, а может быть и рока. У каждого долго практикующего хирурга не уходят из памяти совершенно несуразные невероятнейшие осложнения, не оставляющие в покое отдельных больных, наслаивающиеся друг на друга и нередко заканчивающиеся гибелью в послеоперационном периоде.

Тем не менее, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности - вот типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице.

Послеоперационные осложнения склонны к прогрессированию и рецидивированию и часто приводят к другим осложнениям. Легких послеоперационных осложнений не бывает. В большинстве случаев требуют повторных вмешательств.

Частота послеоперационных осложнений около 10% (В. И. Стручков, 1981), при этом доля инфекционных - 80%. (госпитальные штаммы, иммунодефицит). Риск возрастает при экстренных, а также длительных операциях. Фактор продолжительности операции - один из ведущих в развитии гнойных осложнений - маркер травматичности и технических проблем.

Технические ошибки: неадекватный доступ, ненадежный гемостаз, травматичность проведения, случайные (незамеченные) повреждения других органов, неумение отграничения поля при вскрытии полого органа, оставление инородных тел, неадекватные вмешательства, “фокусы” в исполнении операций, дефекты швов, неадекватное дренирование, дефекты послеоперационного ведения.

Осложнения со стороны нервной системы.

Основными осложнениями после операции со стороны нервной системы являются боль, шок, нарушения сна и психики.

Боли различной интенсивности отмечаются у всех больных после операции. Сила и длительность болевых ощущений прямо зависит от обширности, травматичности операции и возбудимости нервной системы больного.

Психическая травма и боли могут вести к нарушению обмена веществ н процессов регенерации тканей. Болевые ощущения рефлекторно приводят к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхания, парезу кишечника, задержке мочи и пр. И. П. Разенковым доказано наличие нарушений химизма крови в результате боли.

Для проведения профилактики и борьбы с болями важно знать, что реакция на болевые раздражения одинаковой силы у одного и того же больного бывает различна в зависимости от степени утомления, возбудимости нервной системы, истощения, подготовленности психики к перенесению боли, внимания окружающих и т. д.

Профилактика послеоперационных болей прежде всего определяется хорошим контактом хирурга с больным в предоперационном периоде, снижение возбудимости нервной системы больного, а также соблюдение правил хирургической деонтологии.

С лечебной целью обычно применяются подкожные инъекции 1 мл 1% раствора морфина или 2% раствора пантопона 2-3 раза в первые сутки после операции. При значительных болях на 2-е сутки делают инъекцию наркотиков 1-2 раза, на 3-й сутки - только па ночь. Введение наркотиков может быть продолжено еще на несколько дней, если у больного держатся сильные боли, однако всегда следует иметь в виду возможность привыкания к ним и развития морфинизма - тяжелого заболевания, с которым трудно бороться. Кроме того, морфин, угнетая деятельность дыхательного центра, может повести к застойным явлениям в легких, он понижает обмен веществ, снижает диурез. Произведенная у этих больных на 12-14-й день после операции рентгеноскопия с дачей жидкого бария указывает на полное или почти полное отсутствие эвакуации из желудка. 8 течение 3-й недели после операции продолжается быстрое истощение больного и рубцевание в области воспалительного инфильтрата анастомоза.

Нарушение сна является тяжелым осложнением послеоперационного периода, которое может быть связано с болевыми ощущениями, интоксикацией, чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы, переживаниями. Борьба за хороший сон у оперированного больного является важной задачей хирурга, так как бессонница ведет к нарушению процесса заживления раны и выздоровления.

Послеоперационные психические расстройства в выраженной степени отмечаются редко, однако у хирургических больных всегда имеется реакция со стороны психики, реакции, степень и характер которых бывают различны.

Операция, как травма нервной системы, психики больного в зависимости от общего состояния его, обширности вмешательства и компенсаторных возможностей, резервов центральной нервной системы, может привести к легко компенсируемым изменениям или оказаться сверхсильным раздражителем и вызвать тяжелые нарушения психики.

Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных, находящихся в состоянии интоксикации больных. В эту группу обычно входят все виды психических расстройств, встречающихся после операции: обострение ранее бывших психических заболеваний, реактивные состояния, реактивно-интоксикационные психозы и т. д.

Послеоперационные психозы не только нарушают нормальное течение послеоперационного периода, по создают прямую угрозу для жизни больного и нарушают процессы заживления. Нередко они сопровождаются отказами от приема пищи, резкими возбуждениями с физическим напряжением, что создает ряд дополнительных опасностей послеоперационного периода.

Профилактика послеоперационных психозов заключается в нормальной предоперационной подготовке, обеспечивающей уменьшение интоксикации, истощения больного и улучшающей функцию всех органов и систем, в том числе и нервной системы больного.

Существенным моментом, влияющим на психику оперируемого больного, является внешняя обстановка хирургического отделения. Следует отказаться от «страха» перед тем, что в нем будут развешаны картины, занавески, находиться мягкая мебель и др., что создает удобство и уют (П. И. Дьяконов, В. Р. Хесин). Лечение послеоперационных психозов проводится психиатрами, которые иногда этих больных содержат в специальных условиях и наблюдают совместно с хирургом. Ввиду этого, там, где это возможно, надо для борьбы с болями стремиться шире пользоваться пантопоном, медииалом, вероналом, пирамидоном, препаратами брома и др.

Непроходимость анастомоза чаще развивается у больных с выраженным перивисцеритом после травматичной мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих язвах. При раке желудка это осложнение встречается значительно реже.

Лечение этого осложнения в первые дни его развития, когда еще не ясна природа непроходимости анастомоза, должно проводиться в двух направлениях, а именно в направлении восстановления тонуса желудка и борьбы с инфекцией.

Для восстановления тонуса желудочной стенки необходимо обеспечить периодическое или постоянное отсасывание его содержимого зондом, активное поведение больного, подкожное введение стрихнина. Важную роль в восстановлении тонуса желудка играет правильный режим питания, который должен быть индивидуален для каждого больного и зависеть от характера проведенной операции, степени непроходимости анастомоза и времени, прошедшего с момента операции. Большое значение имеет поднятие тонуса всего организма путем ведения физиологического раствора, 5% глюкозы, переливания крови и пр.

Для борьбы с инфекцией больному назначают антибиотики (пенициллин, стрептомицин, биомицин и др.), которые содействуют рассасыванию воспалительного инфильтрата.

У части таких больных консервативное лечение не дает успеха и необходимо прибегнуть к релапаротомии. Повторное вмешательство должно производиться возможно раньше, как только стала ясна органическая природа непроходимости. Учитывая истощение, слабость больных, они должны быть к нему подготовлены вливаниями глюкозы, переливанием крови, введением сердечных средств и т. д. Операцию безопаснее производить под местным обезболиванием. Обычно операция заключается в наложении дополнительного переднего желудочно-кишечного анастомоза с межкишечным соустьем, так как наличие инфильтрата и перивисцерита области анастомоза у тяжелого ослабленного больного не позволяют предпринять более радикальное вмешательство.

Атония желудка или спазм отводящей петли тонкой кишки также приводят к клинической картине непроходимости анастомоза, но обычно явления ее не так постоянны, больной не так быстро обезвоживается и истощается, отмечается улучшение от подкожного введения атропина, стрихнина. Борьба с этим осложнением заключается в постоянном или периодическом опорожнении и промывании желудка через зонд, путем подкожного введения атропина, стрихнина, переливания крови и т. д.

Отрыжка указывает на брожение содержимого желудка, переполнение или сдавливание желудка окружающими органами. Иногда отрыжка отмечается при воспалительном процессе в верхней части живота, при парезе и растяжении желудка.

Икота - судорожное периодически повторяющееся сокращение диафрагмы - очень изнуряет больного. Причиной икоты является раздражение диафрагмального или блуждающего нерва.

Локализация источника раздражения может быть различна. Так, нередко икота наблюдается при опухолях средостения или легкого.

послеоперационный осложнение клиника лечение

2. КЛИНИКА НОРМАЛЬНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Включает в себя наложенную на исходное состояние больного операционную агрессию. Хирургическая операция - это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм справляется с операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение 3-4 суток. При этом боли стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается. Температура снижается с субфебрильных или фебрильных цифр. Расширяется двигательная активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением самочувствия. Незначительная болезненность остается лишь в области оперируемого органа при глубокой пальпации.

Лабораторные показатели: пропорционально операционной кровопотере регистрируется снижение гемоглобина (до 110 г/л) и эритроцитов (4·1012 л), повышение лейкоцитов (9-12·109 л) со сдвигом до 8-10% палочкоядерных лейкоцитов.

Биохимические показатели или в пределах нормы, или в случае их исходных нарушений с тенденцией к нормализации. Восстановление замедляется у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу исходных гнойно-воспалительных заболеваний или массивных кровотечений. У них более выражены явления интоксикации или анемии. Вследствие неподготовленности кишечника на 2 сутки вздутие живота может быть проблемой.

3. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики - максимально снизить риск.

Общие принципы:

1) системная борьба с госпитальной инфекцией;

2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;

3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;

4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);

5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;

6) качественный шовный материал;

7) профессиональная образованность хирургов;

8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;

9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика;

10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;

11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);

12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);

13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).

4. ОБЩАЯ КЛИНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Бессимптомных осложнений нет. В каждом случае есть специфические признаки. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия, отсутствие перистальтики. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Остро усиливающиеся боли в животе, причем на фоне притупленного их восприятия - признак абдоминальной послеоперационной катастрофы. Симптомы раздражения брюшины.

Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота.

При постепенном развитии осложнений наиболее постоянный признак - прогрессирующий парез кишечника.

Крайне тревожен признак коллапса - это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.

Методология действий при подозрении на послеоперационное осложнение:

· оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);

· расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);

· направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).

5. РАНЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться организации - рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны. На 3-4 сутки края раны соединены нежным слоем соединительной ткани из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7-9 суток можно говорить о начале образовании рубца, продолжающегося 2-3 месяцев. Клинически для неосложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гиперемии, отсутствие температурной реакции.

Альтернативно-экссудативные процессы усугубляются грубыми манипуляциями в ране, высыханием (сухая обкладка), значительной с обугливанием тканей электрокоагуляцией, инфицированием содержимым кишечника, гнойника и др.). Общебиологически микрофлора нужна, так как способствует быстрому очищению раны. Критическим уровнем бактериальной загрязненности - 105 микробных тел на 1 г ткани раны. Бурное размножение микроорганизмов происходит через 6-8 часов от операции. В ране, герметически закрытой швами в течение 3-4 суток, экссудативный процесс распространяется в глубь по градиенту внутритканевого давления. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Рост грануляций замедляется при анемии и гипопротеинемии, сахарном диабете, шоке, туберкулезе, авитаминозе, злокачественных опухолях.

Склонны к раневым осложнениям пациенты с выраженной клетчаткой при её повышенной травме.

Существует жесткая последовательность осложнений.

Кровотечение наружное и внутреннее 1-2 сутки.

Гематома - 2-4 суток.

Воспалительный инфильтрат (8 - 14%) - 3-6 сутки. Ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение.

Лечение - зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко).

Нагноение раны (2-4%) - 6-7 сутки. Как правило, из-за просмотренной гематомы, а затем инфильтрата. Реже ареактивность пациента при особо вирулентой инфекции, но тогда возникает очень быстро.

Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может быть динамическая непроходимость и тогда актуальна дифференциальная диагностика с послеоперационным перитонитом.

При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. Эмфизема перивульнарной области.

Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого цвета, мышечная ткань тусклая, выделение газа) - обязательное широкое иссечение всех пораженных тканей. При широком распространении - дополнительные разрезы.

Гной желтый или белый без запаха - стафилококк, кишечная палочка; зеленый - зеленящий стрептококк; грязно-серый со зловонным запахом - гнилостная флора; сине-зеленый - синегнойная палочка; малиновый с гнилостным запахом - анаэробная инфекция. В процессе лечения флора меняется на госпитальную.

При гнилостной раневой инфекции имеется обильный геморрагический экссудат и зловонный газ, ткани серого цвета с некрозом.

По мере развития грануляций и купирования экссудативной фазы или наложение вторичных швов (стягивание краев пластырем), или переход на мазевые повязки (в случаях обширных ран).

6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ

Возникает после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Это новая качественная иная форма болезни. Принципиально важно отличать послеоперационный перитонит от прогрессирующего, продолжающегося или вялотекущего перитонита, при котором первая операция не решает (иногда и не может решить) все проблемы.

Этиопатогенез. Три группы причин:

· врачебные ошибки технического и тактического плана (50-80%);

· глубокие обменные нарушения, ведущие к недостаточности иммунобиологических механизмов и неполноценной регенерации;

· редкие, казуистические причины.

На практике часты: недостаточное отграничение брюшной полости от энтеральной инфекции, бессистемная ревизия, небрежный гемостаз (современная техника: “пинцет-ножницы-коагуляция”), отсутствие санации брюшной полости в конце операции (сухая и влажная санация, туалет карманов и синусов брюшной полости). Актуальна проблема несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов, в том числе из-за технических дефектов (профилактика в сохранении достаточного кровоснабжения, широкого соприкосновения брюшины без захвата слизистой, нечастые швы). Классификация послеоперационного перитонита.

По генезу (В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, 1990):

1. Первичный - инфицирование брюшной полости во время операции или в ближайшее время после неё (перфорация острых язв, некроз стенки брюшного органа при неверной оценке жизнеспособности, незамеченное интраоперационное повреждение);

2. Вторичный перитонит - как следствие других послеоперационных осложнений (несостоятельность швов, прорыв абсцесса, при некупирующейся паралитической непроходимости, эвентрация).

По клиническому течению (В. С. Савельев с соавт., 1986):

1. Молниеносный

3. Вялотекущий

По распространенности:

1. Местный

По виду микрофлоры:

1. Смешанный

2. Колибациллярный

3. Анаэробный

4. Диплококковый

5. Синегнойный

По виду экссудата:

1. Серозно-фибринозный

2. Серозно-геморраги-ческий

3. Фибринозно-гнойный

4. Гнойный

5. Желчный

6. Каловый

Клиника. Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Проблема в том, что больной уже находится в тяжелом состоянии, имеет хирургическую болезнь, перенес операционную агрессию, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, наркотиками. Нельзя во всех случаях ориентироваться на болевой синдром и на напряжение мышц передней брюшной стенки. Поэтому диагностика должна проводиться на уровне микросимптомов.

Клинически два варианта: 1) острое ухудшение на фоне относительно благополучного течения (мягкий живот, хорошая двигательная активность, но возможна лихорадка). Чем позже возникает перитонит, тем лучше его диагностировать; 2) прогрессирующее тяжелое течение на фоне непрекращающейся интоксикации.

Признаки перитонита:

Прямые (дефанс), - не всегда выявляются на фоне интоксикации, гипоергии и интенсивного лечения;

Косвенные - нарушение гомеостаза (тахикардия, гипотония), нарушение моторики желудка и кишечника (не снижающийся заброс по кишечнику), сохранение или усугубление синдрома интоксикации, несмотря на интенсивное лечение.

Как правило, ведущей является клиника рецидивирующего пареза кишечника и прогрессирующего развития синдрома системной воспалительной реакции, сопровождающегося полиорганной недостаточностью.

Бессимптомных послеоперационных перитонитов нет.

Принципы диагностики:

· доминанта клинического мышления хирурга;

· сопоставление прогнозируемого нормального течения послеоперационного периода у данного больного и существующего;

· прогрессирование или сохранение интоксикационного синдрома при интенсивной детоксикации.

Опорой диагностики являются: упорный парез кишечника, не уменьшающаяся эндогенная интоксикация (лихорадка, сухость языка), тенденция к гипотензии, тахикардия, снижение диуреза, развитие и прогрессирование почечной, печеночной недостаточности.

Обязательный этап - расширенная ревизия раны с ее зондированием.

Следующий этап диагностики - исключение других источников интоксикации: бронхо-легочного процесса, ягодичных абсцессов и др. Рентгенография (свободный газ в брюшной полости, осторожно!), УЗИ брюшной полости (наличие жидкости в брюшной полости), и эндоскопия. Лечение. Консервативное лечение дает 100% летальность. Ключ - релапаротомия с последующей интенсивной детоксикацией и в ряде случаев повторными санациями.

Операция должна быть максимально радикальной, но соответствовать витальным возможностям пациента, - индивидуальная хирургия.

Общие принципы: отсасывание экссудата, устранение источника, послеоперационный лаваж, дренирование кишечника. Иногда, если допускают обстоятельства, можно ограничиться минимумом. Последнее возможно при ранней диагностике и точном определении степени поражения.

Например, при перитоните, обусловленном несостоятельностью желудочно-кишечного анастомоза при дистальных резекциях желудка, Н. И. Каншин (1999) рекомендует при отсутствии выраженного гнойного процесса в зоне анастомоза подкрепляющие швы (укрыть Тахокомбом) и вдоль анастомоза поперечный сквозной перфорированный дренаж (постоянная аспирация с подсосом воздуха и периодическими промываниями), а в отводящую петлю через анастомоз завести зонд для декомпрессии и энтерального питания. При значительном дефекте в анастомозе и выраженном перитоните в приводящую петлю вводится двупросветная трубка с фиксацией к краю дефекта, укрывают сальником и в 50 см накладывается еюностома.

Важна перитонеальная детоксикация - до 10-15 л подогретого раствора, а также декомпрессия кишечника: трансназальная до 4-6 суток или через кишечный свищ.

Вариант подвесной компрессионной энтеростомы при перитоните по Н. И. Каншину: через минимальное энтеротомическое отверстие вводится катетер Петцера с иссеченным донышком его раструба и обжимается кисетным швом. Катетер через прокол брюшной стенки выводится наружу, прижимая кишку к брюшине, и фиксируется в заданном положении туго одетой резиновой перекладиной до компрессии. Если перитонит возникает после эндовидеоскопических вмешательств, то повторное вмешательство также может быть выполнено эндовидеоскопически или из минидоступа (очень важен профессионализм оператора, что, впрочем, существенно и при классических повторных операциях).

7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ

Могут быть внутрибрюшинные, забрюшинные и абсцессы органов брюшной полости. Локализуются в сумках, карманах, каналах и синусах брюшной полости, клетчаточных пространствах забрюшинной клетчатки, а также в печени, селезенке, pancreas. Предрасполагающие факторы - запущенность острых хирургических заболеваний, недостаточная санация, вялотекущий перитонит, нерациональное и неэффективное дренирование брюшной полости.

Клиника. На 3-10 сутки ухудшение общего состояния, боли, лихорадка, тахикардия. Появляются явления моторной недостаточности кишечника: вздутие живота, неадекватность эффекта при стимуляции кишечника, выраженный заброс по желудочному зонду. Доминанта активного поиска и клинической диагностики. Ключ - пальпаторно искать даже минимальную болезненность и инфильтрацию, начиная с послеоперационной раны, по передней, боковым и задним стенкам, заканчивая по межреберьям. Надежда на универсальную помощь УЗИ, КТ, ЯМР не может быть абсолютной.

Поддиафрагмальные абсцессы. Упорная рвота - важное проявление. Ключевым является симптом Грекова - боль при надавливании пальцами в нижних межреберных пространствах над абсцессом. Важны также симптом Крюкова -боль при надавливании на реберные дуги и симптом Яуре - баллотирование печени.

Информативно рентгеновское исследование в вертикальном положении (газовый пузырь над уровнем жидкости, неподвижность купола диафрагмы, содружественный плеврит).

Лечение. При правосторонней локализации высокие поддиафрагмальные абсцессы вскрываются с резекцией 10 ребра по А. В. Мельникову (1921), задние - с резекцией 12 ребра по Окснеру, передние - по Клермону.

Межкишечные абсцессы протекают с сочетанием клиники септического процесса и кишечной непроходимости (диамической и механической). Диагностика преимущественно клиническая. Начало лечения консервативное (при стадии инфильтрата). Старый прием: рентгенотерапия. При нарастании септического состояния вскрытие чаще из срединной релапаротомии. Перспективно использование пункции и катетеризации под контролем УЗИ.

8. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Выделяют раннюю (до выписки) и позднюю (после выписки).

Говорить о ранней спаечной непроходимости следует только после периода восстановления нормальной функции желудочно-кишечного тракта и хотя бы одной нормальной дефекации.

Причины ранней механической непроходимости:

· спайки при нарушении целости серозного покрова (механическая, химическая, термическая травмы, гнойно-деструктивный процесс в брюшинной полости, тальк, марля);

· непроходимость из-за анастомозита, сдавление петли инфильтратом (по типу “двустволок”);

· непроходимость из-за неудачного расположения тампонов и дренажей (сдавление извне, завороты);

· непроходимость из-за технических дефектов исполнения операции (дефекты наложения анастомозов, подхватывание в лигатуру при зашивании лапаратомной раны стенки кишки). Клиника. Нарушение пассажа кишечного содержимого с задержкой газов и дефекации далее 4 суток после операции, сохраняющееся вздутие живота, повышенное количество отделяемого по желудочному зонду.

Диагностика. Важно дифференцировать раннюю п\о кишечную непроходимость из-за собственно спаек, например, стимулируемых тампонами, от вовлечения кишечника в воспалительный инфильтрат, а также от пареза кишечника вследствие септического процесса в животе. Трудно заметить переход из динамической в механическую. Критический срок для принятия хирургического решения - 4 суток.

Большая помощь в рентгенологическом методе.

Отдельно стоит высокая непроходимость при вмешательствах на желудке и дуоденум (острые анастомозиты после резекций желудка, нарушения проходимости дуоденум после ушивания прободных язв, сдавления в области головки панкреас), проявляющаяся сохраняющимся значительным сбросом по желудочному зонду. Современный выход - проведении гастроскопии с бужированием суженного участка и проведением питательного зонда ниже места сужения, полезность и безопасность которой были доказаны еще в 80-х годах В. Л. Полуэктовым.

Хирургическое вмешательство должно дополняться назоэнтеральной интубацией, декомпрессией ободочной кишки аноректальной трубкой и дивульсией анального сфинктера.

Адекватная интенсивная терапия.

9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Развивается после операций на желчных протоках и поджелудочной железе, желудке, после спленэктомии, папиллотомии, удалений толстого кишечника, когда происходит прямой или функциональный контакт с поджелудочной железой.

Возникает на 2-5 день после операции. Проявляется тупыми болями в эпигастральной области, вздутием живота, задержкой газов. Амилаземия и амилазурия объясняют причину ухудшения состояния. Появление психотических расстройств старые врачи относили, в первую очередь, на послеоперационный панкреатит.

Ключевой является активная медикаментозная профилактика антиферментными препаратами и сандостатином у больных с обозначенными выше вмешательствами, при которых можно прогнозировать реакцию панкреас.

В лечении справедливы те же действия, что и при других формах панкреатита с приоритетом интенсивной терапии и антибиотикотерапии.

10. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Возникновение пери- и послеоперационного инфаркта реально при следующих факторах риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная недостаточность; инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст выше 70 лет; экстренный характер операции; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех из первых шести свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1%, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5-15%.

Инфаркт обычно развивается в первые шесть суток после операции. Важно ЭКГ регистрировать в 1, 3 и 6 сутки после операции.

11. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НОГ

Около 80% случаев тромбоза глубоких вен после операции не имеют клинических проявлений (Planes et al., 1996). Наиболее опасен тромбоз мышечных вен голени из-за: 1) выключения центрального механизма оттока крови из ног у постельных больных - мышечно-венозной помпы голени; 2) большой частоты немых эктазий берцовых и мышечных вен голени; 3) сублинических проявлений; 4) отсутствия отека ноги вследствие сохраненного оттока крови из конечности.

Важны: профилактика в широком и узком плане; выделение групп риска; ежедневное пальпаторное исследование икроножных мышц как стандарт послеоперационного мониторинга.

12. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ

Наиболее тяжелое из бронхолегочных осложнений.

Причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ. Носит преимущественно мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах.

Клиника: усугубление лихорадки, не связанной с раневыми находками, боли в груди при дыхании; кашель, румянец лица. Начинается как трахеобронхит. Проявляется на 2-3 сутки.

Три варианта течения (Н. П. Путов, Г. Б. Федосеев, 1984):

1) отчетливая картина острой пневмонии;

2) с превалированием явлений бронхита;

3) стертая картина.

Показатели тяжелого прогноза при госпитальной пневмонии (С. В. Яковлев, М. П. Суворова, 1998):

1. возраст старше 65 лет;

2. ИВЛ более 2 суток;

3. тяжесть основного заболевания (травма головы, кома, ОНМК);

4. тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм и цирроз печени, злокачественные опухоли);

5. бактериемия;

6. полимикробная или проблемная (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., грибы) инфекция;

7. предшествующая неэффективная антибактериальная терапия.

В комплексе лечения имеет значимость антибактериальное лечение с учетом особенностей нозокомиальной инфекции лечебного учреждения и оперативный контроль за бронхиальной проходимостью (бронхоскопия).

13. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОТИТ

Острое воспаление околоушной слюнной железы. Чаще у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Способствуют кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, при отсутствии жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта.

Клиника. На 4 - 8 сутки возникают боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугублением септического состояния. Кроме того, сухость во рту, затруднения при открывании рта.

Профилактика: Санация полости рта, полоскание рта, удаление налета с языка, жевание кислого.

Лечение: Местное (компрессы, сухое тепло, полоскание) и общее (антибактериальная терапия, детоксикация). При появлении нагноения - вскрытие двумя разрезами параллельно вертикальной части нижней челюсти и вдоль скуловой дуги (на железе работать дигитально).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопросам этиологии, патогенеза, диагностики, клиники, профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений посвящены монографии, съезды, конференции, пленумы. Развитие в последние годы клинической микробиологии, клинической иммунологии, биохимии и других фундаментальных дисциплин позволяет оценить с новых позиций этиопатогенетические аспекты возникновения, развития и течения инфекции.

Разработка и внедрение современных методов антимикробной, детоксикационной терапии, иммунотерапии, энзимотерапии, физиотерапии, создание новых лекарственных средств и антисептиков, совершенствование технологий лечения и схем профилактики позволят существенно снизить частоту возникновения и уменьшить неблагоприятные последствия послеоперационных инфекционных осложнений.

Список используемой литературы

1. Жебровский В.В., Тоскин К.Д. Проблема послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990; 5-181.

2. Савчук Т.Д. Гнойный перитонит. М.: Медицина, 1979; 188 с.

3. Милонов О.Т., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальнй хирургии. М.: Медицина, 1990; 560.

4. Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Березницкий Ф.Г. Послеоперационные внутрибрюшинные и внебрюшинные абсцессы // Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990; 84-133.

5. Виленская И.Ф., Шепринский П.Е., Осипова А.Н. и др. Особенности послеоперационных осложнений в хирургическом стационаре // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 51-2

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Использование новейших хирургических технологий и современной аппаратуры при лечении катаракты. Оценка глазного статуса у пациентов. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений при одномоментном лечении катаракты и открытоугольной глаукомы.

статья , добавлен 18.08.2017


Пневмония как одно из наиболее частых послеоперационных осложнений, ее основные клинические признаки и причины возникновения. Этиология и патогенез данного заболевания, его формы и отличительные признаки. Методы лечения послеоперационной пневмонии.

реферат , добавлен 26.04.2010


Понятия о послеоперационном периоде. Виды послеоперационных осложнений, основные факторы профилактики. Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом. Этапы проведения перевязки. Венозные тромбоэмболические осложнения. Причины образования пролежней.

дипломная работа , добавлен 28.08.2014


Виды осложнений после удаления острого аппендицита. Анализ частоты возникновения заболевания в различных возрастных группах и общего количества сделанных операций. Рекомендации по снижению осложнений при аппендэктомии в послеоперационном периоде.

презентация , добавлен 15.12.2015


Изучение и анализ частоты послеоперационных осложнений при аппендиците. Характер и состав осложнений в зависимости от сроков поступления и состояния при поступлении. Составление программы исследования. Выкипировка материала на специальные карты.

курсовая работа , добавлен 04.03.2004


Этиология, клиника и диагностика перфоративной язвы желудка. Лечение, осложнения, профилактика. Роль медицинской сестры при уходе за пациентом в послеоперационном периоде (профилактика послеоперационных осложнений). Рекомендации по уходу за пациентом.

дипломная работа , добавлен 25.04.2016


Этиология и патогенез острой спаечной кишечной непроходимости. Анамнез заболевания. Объективное обследование. Местные признаки заболевания. Обоснование предварительного диагноза. План обследования. Перечень осложнений. Общее и медикаментозное лечение.

история болезни , добавлен 21.04.2016


Причины спаечной кишечной непроходимости и патогенез. Клиника динамичной кишечной непроходимости. Симптоматика заболевания у детей. Причины, приводящие к появлению и развитию динамической кишечной непроходимости. Характер оперативного вмешательства.

презентация , добавлен 05.10.2015


Классификация осложнений лапароскопической холецистэктомии. Информация для послеоперационной диагностики. Механизмы развития газовой эмболии, её лечение и диагностика. Клинические проявления и профилактика лёгочных и сердечно-сосудистых осложнений.

презентация , добавлен 24.11.2014


Характеристика синдромов отдаленных осложнений после операций резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии. Их клинические проявления и диагностика. Этиология и патогенез рака желудка, его анатомо-гистологические формы, стадии протекания и лечение болезни.