Вывихи костей предплечья. Причины вывихов предплечья Вправление вывиха предплечья

13647 0

Травматические вывихи и подвывихи предплечья по частоте занимают второе место после вывихов плеча и составляют 18—27%. Они наблюдаются чаще у мужчин 10—30 лет и у женщин 50—70 лет.

Уплощение полулунной вырезки локтевой кости, уплощение листал ьной поверхности плеча, гипервальгусная или варусная установка предплечья, слабость связочного аппарата локтевого сустава являются анатомическими предпосылками вывихов в локтевом суставе.

Вывихи и подвывихи предплечья возникают в результате прямой и непрямой травмы. Многообразие встречающихся вывихов в локтевом суставе объясняется сложностью его анатомического строения. Различают вывихи костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри; вывихи и подвывихи головки лучевой кости кпереди, кзади и кнаружи; дивергирующий вывих предплечья. К подвывихам относят случаи, когда между суставными поверхностями сохраняется частичный контакт. Течение и исход вывиха или подвывиха предплечья зависят не только от величины в виде смещения, но и от характера повреждения окружающих его мягких тканей. Обычно вывиху предплечья сопутствуют гематома, повреждения капсульносвязочного аппарата, мышц, надкостницы и в некоторых случаях сдавление сосудов и нервов. Повреждения мягких тканей находятся в прямой зависимости от величины и направления действующей силы. Этим можно объяснить тот факт, почему один и тот же вид вывиха у разных больных протекает и заканчивается далеко не одинаково.

Диагностика вывиха предплечья обычно не вызывает затруднений. Больных беспокоят вынужденное положение конечности, невозможность движений в локтевом суставе, сильные боли в нем. Во всех случаях имеется деформация локтевого сустава в зависимости от вида вывиха, выражена отечность этой области. При попытке произвести пассивные движения выявляется симптом «пружинистой подвижности».

Наиболее часто (90%) встречаются задние вывихи предплечья. Согласно экспериментальным данным, они возникают при падении на руку, слегка согнутую в локтевом суставе. При увеличении абдукции предплечья значительно повреждаются боковые связки. Возможны отрывы медиальной связки с фрагментом медиального надмыщелка или венечного отростка, у детей — эпифизеолиз медиального надмыщелка. Следствием срезывающих компрессионных сил в плечелучевом суставе являются переломы головки лучевой кости, головчатого возвышения или латерального надмыщелка плеча. При заднем вывихе чаще, чем при других видах, возникают повреждения лучевого, срединного и локтевого нервов, плечевой артерии, значительно травмируется плечевая мышца.

При вывихе предплечья кзади за счет его смещения в проксимальном направлении создается впечатление укорочения предплечья и удлинения плеча. Ось предплечья отклонена (чаще кнаружи) по отношению к оси плеча. Локтевой отросток выстоит кзади, вершина его смещена вверх и находится выше уровня мыщелков плеча. Это отличает вывих от надмыщелкового перелома плеча, при котором треугольник Гютера, образованный верхушкой локтевого отростка и обоими надмыщелками плечевой кости, не нарушен.

Вывихи предплечья кпереди встречаются реже (около 4,5%). Они возникают при падении на максимально согнутый локтевой сустав. При переднем вывихе на месте локтевого отростка отмечается западение, предплечье кажется удлиненным по сравнению с предплечьем здоровой руки. Для этого вида вывиха характерно повреждение в большей или меньшей степени обеих боковых связок переднего и заднего отделов капсулы сустава. Возможны повреждения сухожилия трехглавой мышцы плеча, отрывы мышц, прикрепляющихся на мыщелках плеча.

Латеральный и медиальный вывихи предплечья" встречаются очень редко. Локтевой сустав при этом расширен в поперечном направлении. Ось предплечья смещена соответственно кнаружи или кнутри. Эти виды вывихов предплечья часто сочетаются с переломом медиального или латерального надмыщелка плечевой кости, головки лучевой кости.

Чрезвычайно редко возникает дивергирующий вывих. Он происходит при расхождении локтевой и лучевой костей назад, вперед, кнутри или кнаружи, является следствием грубой действующей силы. Повреждается не только капсульно-связочный аппарат локтевого сустава, но и межкостная мембрана.

Рентгенологическое обследование больных с вывихами предплечья обязательно до вправления и после него. На рентгенограммах локтевого сустава определяются сопутствующие переломы венечного отростка, головки лучевой кости, головчатого возвышения или медиального надмыщелка.

Вывихи предплечья, как отмечалось, сопровождаются повреждением капсульно-связочного аппарата локтевого сустава. Боковые связки при этом повреждаются на протяжении или с отрывом костного фрагмента. Основным стабилизатором локтевого сустава является медиальная связка. При ее целости вывиха в локтевом суставе не происходит. После устранения вывиха предплечья надо обязательно определить латентную нестабильность локтевого сустава для профилактики хронической нестабильности.

Большую помощь в ранней диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава оказывает рентгеноконтрастное исследование, при котором в полость сустава вводят контрастное вещество (верографин, урографин). При наличии дефекта капсульно-связочного аппарата контрастное вещество определяется в параартикулярных тканях.

Устранение вывиха предплечья в свежих случаях производится или под местной анестезией с введением 20—25 мл 2% раствора новокаина в полость сустава или под наркозом. Вправление вывиха под общим обезболиванием предпочтительнее в связи с лучшим расслаблением окружающих мышц для профилактики дополнительной травмы капсульно-связочного аппарата и суставного хряща. Вправление заднего вывиха предплечья. Больного укладывают на спину, больную руку отводят от туловища до прямого угла. Хирург становится кнаружи от отведенного плеча и обеими руками обхватывает нижнюю часть плеча над локтевым суставом, большие пальцы рук кладет на локтевой отросток и головку лучевой кости. Помощник становится по ту же сторону правее хирурга и одной рукой берет кисть больного, а другой — нижнюю часть предплечья. Хирург и помощник производят плавное вытяжение руки при одновременном сгибании ее в локтевом суставе. Хирург, надавливая на локтевой отросток и головку лучевой кости, сдвигает предплечье кпереди, а плечо кзади. Вправление обычно происходит без особых усилий, при этом возникает щелкающий звук.

При задненаружном вывихе предплечья хирург большим пальцем производит давление на локтевой отросток и головку лучевой кости не только кпереди, но и кнутри.

Вправление переднего вывиха предплечья. Больного укладывают на перевязочный стол, руку отводят до прямого угла. Помощник осуществляет фиксацию и противовытяжение плеча, а хирург, подтягивая за предплечье одной рукой и надавливая на проксимальную часть предплечья в направлении книзу, кнаружи и кзади другой рукой, сгибает предплечье в локтевом суставе.

Вправление вывиха предплечья кнутри. Больного укладывают на стол, плечо отводят до прямого угла. Один помощник фиксирует и удерживает плечо, другой осуществляет вытяжение за предплечье по оси. Хирург одной рукой надавливает на проксимальную часть предплечья изнутри кнаружи, а другой рукой одновременно давит на наружный мыщелок плеча снаружи внутрь.

Вправление наружного вывиха. Помощник фиксирует отведенное плечо, а хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье, другой надавливает на верхнюю часть предплечья кнутри и кзади, сгибая локтевой сустав.

После устранения вывиха предплечья необходимо проверить пульс на лучевой артерии, движения в суставе для исключения ущемления капсулы, боковую стабильность сустава. Обязательно рентгенологическое обследование: стандартные рентгенограммы, контрастные артрограммы и рентгенограммы с вальгированием предплечья.

Если сустав стабилен или установлена нестабильность I степени, показано консервативное лечение. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой, наложенной от плеча до пястно-фаланговых суставов при сгибании локтевого сустава под углом 90°, в среднем между пронацией и супинацией положении сроком на 2—3 нед в зависимости от данных рентгеноконтрастного исследования. С первых же дней больному рекомендуется осуществлять активные движения пальцами кисти, что способствует рассасыванию отека и кровоизлияния в области локтевого сустава. Со 2—3-го дня начинаются изометрические напряжения окружающих локтевой сустав мышц.

После снятия гипсовой лонгеты проводят восстановительное лечение.

Показанием к оперативному лечению является боковая нестабильность локтевого сустава II—III степени. При этом тщательно ушивают боковой капсульно-связочный аппарат, на капсулу переднего и заднего отделов накладывают редкие швы. Срок иммобилизации определяется в зависимости от обширности повреждения капсульно-связочного аппарата, возраста и профессии пострадавшего. Лечение вывиха предплечья с отрывом медиального надмыщелка плеча. При отсутствии смещения надмыщелка после устранения вывиха предплечья лечение консервативное. Смещение надмыщелка больше 2 мм и возможное ущемление его в полости сустава являются показаниями к оперативному вмешательству. В этом случае надмыщелок или его фрагмент извлекают из полости сустава и в зависимости от величины фиксируют винтом, спицами или чрескостными лавсановыми швами. Ушивают интерлигаментарные разрывы. Лечение вывиха предплечья с переломом венечного отростка. Учитывают величину оторванного фрагмента и устойчивость сустава. Если сустав стабилен, после устранения вывиха предплечья проводят консервативное лечение. При наличии боковой разболтанности во избежание развития хронической нестабильности показано хирургическое лечение. Вмешательство осуществляется через переднемедиальный доступ. При больших размерах фрагмента венечного отростка его вместе с прикрепляющейся к нему медиальной связкой фиксируют к основанию двумя — тремя чрескостными лавсановыми швами или винтом. Фрагменты небольших размеров удаляют, связку подшивают чрескостными швами.

Лечение вывиха предплечья с переломом головки лучевой кости. При переломах головки и шейки лучевой кости без смещения после устранения вывиха предплечья проводят консервативное лечение. Если имеется смещение головки или ее фрагмента, показана резекция сломанной головки или удаление фрагмента в ближайшие 1—3 дня после повреждения. В этом случае очень важно тщательное ушивание поврежденного капсульно-связочного аппарата.

Привычный вывих в локтевом суставе

Если вывих в локтевом суставе повторялся более 3 раз без адекватной травмы, можно говорить о привычном вывихе предплечья. Эта патология встречается очень редко: только 1,9% вывихов в локтевом суставе приобретают привычный характер.

К привычному вывиху предплечья предрасполагают конституциональные особенности (слабость связочного аппарата, аномалии развития полулунной вырезки локтевой кости) и посттравматические изменения локтевого сустава.

Большое значение в стабилизации локтевого сустава имеет достаточная глубина полулунной вырезки локтевой кости. В норме она составляет в среднем дугу в 178,9° (160—190°). При дуге меньше 160° глубина вырезки уменьшается и не обеспечивается достаточное сцепление блока плеча и вырезки локтевой кости. У детей венечный отросток еще хрящевой, небольшой по величине, вследствие чего также наблюдается уплощение вырезки. Кроме того, в раннем детском возрасте перелом хрящевого венечного отростка, невидимого на рентгенограммах, часто не распознается. Неправильное сращение

Его, так же как отсутствие полной консолидации, вскоре приводит к привычному вывиху. У взрослых привычный вывих предплечья часто наблюдается после тяжелых задних вывихов предплечья с обширным повреждением переднего и заднего отделов капсулы сустава, переломом венечного отростка, отрывом плечевой мышцы. Привычный вывих предплечья сопровождается слабостью капсульно-связочного аппарата локтевого сустава, что приводит к повторным вывихам от незначительного усилия. При разгибании локтевого сустава возникает патологическая варусная или вальгусная установка предплечья. Несмотря на боковую нестабильность локтевого сустава, может иметь место ограничение сгибательно-разгибательных движений в суставе. Это связано с тем, что в результате высокой реактивности тканей локтевого сустава в области бывшего повреждения развивается грубая рубцовая ткань, появляются оссификаты. Рентгенологическое исследование локтевого сустава выявляет множественные оссификаты по ходу боковых связок, уплощение полулунной вырезки врожденного характера или в результате неправильно сросшегося оскольчатого перелома в области локтевого сустава.

Восстановить стабильность локтевого сустава в таких ситуациях можно только хирургическим путем. Предложено много методик оперативного лечения, которые можно разделить на три группы:
1) операции, направленные на углубление полулунной вырезки путем костных трансплантатов в области венечного или локтевого отростка;
2) различные способы тенодеза (посредством перемещения мест прикрепления сухожилий двуглавой мышцы, плечевой мышцы);
3) шов или пластика капсульно-связочного аппарата. После операций первого типа с применением костных трансплантатов отмечается значительное ограничение движений в локтевом суставе. Различные виды тенодеза ведут к дискоординации деятельности мышц области локтевого сустава. Предпочтительнее различные способы укрепления капсульно-связочного аппарата локтевого сустава (рис. 5.2).

Вывихи и подвывихи головки лучевой кости

Изолированные вывихи и подвывихи головки лучевой кости встречаются редко. Чаще всего головка лучевой кости смещается кпереди, реже — кнаружи и кзади. Вывих головки лучевой кости кпереди может сопровождаться переломом локтевой кости в верхней трети, повреждением глубокой ветви лучевого нерва. Вывих возникает при падении на разогнутую и супинированную руку, при попадании руки во вращающиеся механизмы машин.

Диагностика основана на клинической картине. При вывихе головки латерально сгибание в локтевом суставе мало ограничено. При остальных вывихах сгибание затруднено и ограничено. Вывих головки кнаружи определяется путем пальпации. Рентгенография уточняет диагноз.

Устраняют вывих под наркозом. Помощник фиксирует плечо в супинированном положении, хирург производит вытяжение за пронированное и разогнутое в локтевом суставе предплечье, второй рукой фиксирует локтевой сустав и давит большим пальцем на головку лучевой кости в момент супинации предплечья. После контрольной рентгенографии надо иммобилизовать конечность задней гипсовой лонгетой в положении крайней супинации предплечья сроком на 3 нед. В случае неустойчивого положения головки после вправления ее надо фиксировать трансартикулярно спицами. При невправимом вывихе головки лучевой кости производят открытое вправление или резекцию головки, результаты которой намного лучше, если она выполняется в ранние сроки после травмы. Пронационный подвывих головки лучевой кости — распространенное повреждение у детей в возрасте от 1 года до 4 лет. Обычно такой подвывих возникает при резком потягивании ребенка за кисть и предплечье. Предрасполагающими факторами к такому повывиху являются относительная слабость кольцевой связки и недоразвитие шейки лучевой кости. Кроме того, суставная сумка между головкой лучевой кости и плечевой костью у детей младшего возраста более широкая, синовиальная оболочка образует складку, которая ущемляется между суставными поверхностями. Диагноз ставят на основании типичного анамнеза и клинической картины. Обычно предплечье пронировано, согнуто в локтевом суставе, прижато к туловищу. Движения предплечьем вызывают резкие боли. Дети часто указывают на боль в нижней трети предплечья и лучезапястном суставе. Рентгенологическое исследование, как правило, не выявляет дефекта.

Вправление головки происходит легко, обычно без обезболивания. Хирург производит тягу за кисть больного в том положении, в котором находится рука, добиваясь полного разгибания в локтевом суставе, затем осуществляет ротационные движения — супинацию и пронацию предплечья. Другой рукой хирург оказывает давление на головку лучевой кости и медленно сгибает супинированное предплечье в локтевом суставе. При вправлении головки ощущается щелчок. Через 2—3 мин ребенок успокаивается и самостоятельно производит движения в локтевом суставе. Иммобилизуют конечность на 2—3 дня косыночной повязкой. При рецидивах подвывиха после вправления накладывают гипсовую лонгету на 10—15 дней.

Застарелые вывихи и подвывихи предплечья

Согласно опыту ЦИТО, вывихи предплечья двухнедельной давности являются застарелыми. До этого срока необходимо производить попытки закрытого вправления под наркозом.

Характер вмешательства при застарелых вывихах предплечья определяется как временем, прошедшим с момента после травмы, так и изменениями в тканях сустава, выявляющимися во время операции. В сроки до 3—4 нед необходимо стремиться к вправлению вывиха. В более поздние сроки при развитии в суставе грубой рубцовой ткани, изменений хряща, деформации суставных концов для восстановления функции сустава применяется артропластика. Срединным разрезом по задней поверхности нижней трети плеча и локтевого сустава длиной около 14 см обнажают сухожилие трехглавой мышцы плеча. Выделяют из рубцов и берут на держалку локтевой нерв. Клиновидно рассекают сухожилие трехглавой мышцы. После вскрытия сустава иссекают грубую рубцовую ткань, заполняющую полость, желобоватым долотом моделируют блок плечевой кости с удалением поверхностного слоя костной ткани глубиной до 0,5 см, резецируют головку лучевой кости. После достижения хорошей конгруэнтности суставных поверхностей и достаточного диастаза между ними производят трансартикулярную фиксацию двумя перекрещивающимися спицами. Восстанавливают сухожилие трехглавой мышцы плеча. Локтевой нерв погружают в созданное для него мышечное ложе. Иммобилизуют конечность гипсовой лонгетой. Через 3 нед после операции удаляют спицы, гипсовую лонгету заменяют полиэтиленовым шарнирно-гильзовым аппаратом, в котором больные начинают заниматься лечебной гимнастикой.

К недостаткам приведенной методики относится то, что она не позволяет рано начать движение во вновь созданном суставе и не обеспечивает длительного сохранения после удаления спиц диастаза между суставными поверхностями.

Более прогрессивным методом артропластики локтевого сустава является операция с применением шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна. Такой аппарат позволяет рано начать активные и пассивные движения в суставе, сохраняя созданный между фрагментами диастаз на время, необходимое для стабилизации сустава.

В этом случае после вскрытия локтевого сустава и иссечения рубцовой ткани, заполняющей его полость, через дистальную часть плечевой кости проводят осевую спицу, концы которой укреплены в специальной дуге с вмонтированной в нее фрезой. С помощью фрезы формируют суставную поверхность плечевой кости в виде полуокружности. Той же фрезой формируют суставную поверхность на локтевом отростке. Резецируют головку лучевой кости. Вновь созданные суставные поверхности сопоставляют. Восстанавливают сухожилие трехглавой мышцы плеча, локтевой нерв укладывают в сформированное для него ложе. Кроме осевой, проводят еще 3 спицы: одну — через плечо, на 14 см выше осевой, и две — через проксимальный метафиз и диафиз локтевой кости. Затем накладывают аппарат, в котором прочно закрепляют все спицы. С помощью разводных гаек создают необходимый диастаз между суставными поверхностями. Через 6—8 сут начинают активно-пассивные движения в локтевом суставе. Аппарат снимают через 1 —1,5 мес после достижения достаточного объема движений в суставе. После артропластики значительно снижается сила руки, поэтому больным, занимающимся тяжелым физическим трудом, производят артродез в функционально выгодном положении.

Открытые повреждения локтевого сустава

Открытые повреждения области локтевого сустава (вывихи, переломы, переломовывихи) встречаются очень редко. Они составляют 13,2% от всех открытых внутри- и околосуставных повреждений других локализаций.

Уникальная структура и функция суставов вообще, а локтевого сустава в особенности требует особого внимания к данному виду повреждений. Это объясняется тем, что внутри- и околосуставные ткани широко отличаются по строению, кровоснабжению, восприимчивости к инфекции, регенераторным возможностям. Поэтому точная диагностика повреждений необходима для лечения и прогноза. Следует отметить, что меньшие размеры локтевого сустава до сравнению с другими крупными суставами и небольшое количество околосуставных тканей обусловливают меньшую интенсивность воспалительной реакции при открытых повреждениях. Открытые повреждения локтевого сустава возникают обычно или в результате прямой травмы, или в результате прокола кожи изнутри. Диагностика повреждения капсулы сустава основывается обычно на видимой суставной ране или пальпируемом входе в сустав. На рентгенограмме в этом случае в полости сустава определяется воздух. При отсутствии этих явных признаков открытое внутрисуставное повреждение может быть идентифицировано по выделению изотонического раствора хлорида натрия из раны после введения его путем пунктирования сустава через неповрежденный участок кожи. Метод особенно актуален при комбинации внутрисуставного перелома с ожогом параартикулярных тканей. В этом случае зона некроза может быть иссечена до синовиальной оболочки, если нет признаков ее повреждения, что, несомненно, имеет большое значение для исхода.

Тяжесть клинического течения, осложнений, конечный результат лечения открытых повреждений локтевого сустава зависят как от степени повреждения мягких тканей, так и от степени разрушения ных суставных концов.

Например, D. M. Collins, S. О. Temple выделяют 4 типа открытых ставных повреждений:
тип I — единичные пенетрации без значительного повреждения гких тканей;
тип II — единичные или множественные лоскутные или скальрованные повреждения околосуставных тканей;
тип III — открытые внутри- или околосуставные переломы;
тип IV — открытые вывихи или переломо-вывихи с повреждением сосудов и нервов.

В каждом случае открытой суставной травмы огромное значение имеет тщательная хирургическая обработка. При необходимости рана может быть продолжена хирургическим путем для обеспечения адекватного доступа. С этой же целью возможно выполнение артротомии через неповрежденную кожу. Кожные края иссекают на 1—2 мм. Сухожилия, суставную капсулу, связки, несмотря на загрязненность, стремятся сохранить. Свободные хрящевые фрагменты или лоскуты удаляют и дефект хряща выравнивают скальпелем или маленькой кюреткой. Костно-хрящевые фрагменты размерами менее 1 см удаляют. Остеосинтез больших костно-хрящевых фрагментов, особенно опорных поверхностей, обязателен. Это обусловлено тем, что величина хрящевого дефекта и степень дисфункции сустава находятся в прямой зависимости. Кроме того, при большом хрящевом Дефекте развиваются дегенеративные изменения противоположных суставных поверхностей. Поэтому костно-хрящевые фрагменты должны быть тщательно очищены и прочно фиксированы. То же самое относится и к костным отломкам. Осуществляют их тщательную репозицию и прочную фиксацию. При раздробленных многооскольчатых переломах костей локтевого сустава показана экономная резекция.

Инородные тела независимо от их консистенции и расположения должны быть удалены из суставной полости. Можно не удалять мелкие металлические осколки, которые расположены глубоко в костной ткани суставного конца. Металлические осколки больших размеров, наличие которых в дальнейшем может сказаться на состоянии сустава, удаляют независимо от глубины их залегания в кости. Во избежание дополнительного повреждения суставного хряща необходимо предпочесть экстраартикулярный доступ.

Хирургическая обработка обязательно завершается промыванием полости сустава и раны растворами антисептиков. Обработанная рана или рана после артротомии может быть ушита первично с наличием отсасывающего дренажа на 24—48 ч. Если есть сомнения относительно полноценности хирургической обработки или после травмы прошло более 12 ч, сустав оставляют открытым. Через 3—7 дней накладывают отсроченный шов.

Закрытые системы промывания суставов после хирургической обработки применяются уже давно, однако в последнее время их использование при лечении открытых суставных повреждений сокращается. Доказано, что они осуществляют только механическую очистку замкнутой суставной полости.

Обширные дефекты кожи при открытом повреждении локтевого сустава являются показанием к первичной кожной пластике. На 72 ч назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем антибиотикотерапию продолжают в зависимости от общих и местных признаков развития инфекционного процесса с учетом результата посева отделяемого из раны. Иммобилизация сустава осуществляется в гипсовой повязке или аппаратом для чрескостного остеосинтеза.

И подвывихи предплечья по частоте занимают второе место после вывихов плеча и составляют 18-27%. Они наблюдаются чаще у мужчин 10-30 лет и у женщин 50-70 лет.

Причины вывиха предплечья:

Патогенез:

Различают вывихи костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри; вывихи и подвывихи головки лучевой кости кпереди, кзади и кнаружи; дивергирующий вывих предплечья. К подвывихам относят случаи, когда между суставными поверхностями сохраняется частичный контакт.

Течение и исход вывиха или подвывиха предплечья зависят не только от величины в виде смещения, но и от характера повреждения окружающих его мягких тканей. Обычно вывиху предплечья сопутствуют , повреждения капсульно-связочного аппарата, мышц, надкостницы и в некоторых случаях сдавление сосудов и нервов. Повреждения мягких тканей находятся в прямой зависимости от величины и направления действующей силы. Этим можно объяснить тот факт, почему один и тот же вид вывиха у разных больных протекает и заканчивается далеко не одинаково.

Симптомы вывиха предплечья:

Наиболее часто (90%) встречаются задние вывихи предплечья. Согласно экспериментальным данным, они возникают при падении на руку, слегка согнутую в локтевом суставе. При увеличении абдукции предплечья значительно повреждаются боковые связки. Возможны отрывы медиальной связки с фрагментом медиального надмыщелка или венечного отростка, у детей - эпифизеолиз медиального надмыщелка. Следствием срезывающих компрессионных сил в плечелучевом суставе являются переломы головки лучевой кости, головчатого возвышения или латерального надмыщелка плеча. При заднем вывихе чаще, чем при других видах, возникают повреждения лучевого, срединного и локтевого нервов, плечевой артерии, значительно травмируется плечевая мышца.

Латеральный и медиальный вывихи предплечья встречаются очень редко. Локтевой сустав при этом расширен в поперечном направлении. Ось предплечья смещена соответственно кнаружи или кнутри. Эти виды вывихов предплечья часто сочетаются с переломом медиального или латерального надмыщелка плечевой кости, головки лучевой кости.

Диагностика:

Вывихи предплечья сопровождаются повреждением капсульно-связочного аппарата локтевого сустава. Боковые связки при этом повреждаются на протяжении или с отрывом костного фрагмента. Основным стабилизатором локтевого сустава является медиальная связка. При ее целости вывиха в локтевом суставе не происходит. После устранения вывиха предплечья надо обязательно определить латентную нестабильность локтевого сустава для профилактики хронической нестабильности.

Лечение вывиха предплечья:

Устранение вывиха предплечья в свежих случаях производится или под местной анестезией с введением 20-25 мл 2% раствора новокаина в полость сустава или под наркозом. Вправление вывиха под общим обезболиванием предпочтительнее в связи с лучшим расслаблением окружающих мышц для профилактики дополнительной травмы капсульно-связочного аппарата и суставного хряща.

Вправление заднего вывиха предплечья. Больного укладывают на спину, больную руку отводят от туловища до прямого угла. Хирург становится кнаружи от отведенного плеча и обеими руками обхватывает нижнюю часть плеча над локтевым суставом, большие пальцы рук кладет на локтевой отросток и головку лучевой кости. Помощник становится по ту же сторону правее хирурга и одной рукой берет кисть больного, а другой - нижнюю часть предплечья. Хирург и помощник производят плавное вытяжение руки при одновременном сгибании ее в локтевом суставе. Хирург, надавливая на локтевой отросток и головку лучевой кости, сдвигает предплечье кпереди, а плечо кзади. Вправление обычно происходит без особых усилий, при этом возникает щелкающий звук.

С первых же дней больному рекомендуется осуществлять активные движения пальцами кисти, что способствует рассасыванию отека и кровоизлияния в области локтевого сустава. Со 2-3-го дня начинаются изометрические напряжения окружающих локтевой сустав мышц.

После снятия гипсовой лонгеты проводят восстановительное лечение.

Показанием к оперативному лечению является боковая нестабильность локтевого сустава II-III степени. При этом тщательно ушивают боковой капсульно-связочный аппарат, на капсулу переднего и заднего отделов накладывают редкие швы. Срок иммобилизации определяется в зависимости от обширности повреждения капсульно-связочного аппарата, возраста и профессии пострадавшего.

Лечение вывиха предплечья с отрывом медиального надмыщелка плеча. При отсутствии смещения надмыщелка после устранения вывиха предплечья лечение консервативное. Смещение надмыщелка больше 2 мм и возможное ущемление его в полости сустава являются показаниями к оперативному вмешательству. В этом случае надмыщелок или его фрагмент извлекают из полости сустава и в зависимости от величины фиксируют винтом, спицами или чрескостными лавсановыми швами. Ушивают интерлигаментарные разрывы.

Лечение вывиха предплечья с переломом венечного отростка. Учитывают величину оторванного фрагмента и устойчивость сустава. Если сустав стабилен, после устранения вывиха предплечья проводят консервативное лечение. При наличии боковой разболтанности во избежание развития хронической нестабильности показано хирургическое лечение. Вмешательство осуществляется через переднемедиальный доступ. При больших размерах фрагмента венечного отростка его вместе с прикрепляющейся к нему медиальной связкой фиксируют к основанию двумя - тремя чрескостными лавсановыми швами или винтом. Фрагменты небольших размеров удаляют, связку подшивают чрескостными швами.

Лечение вывиха предплечья с переломом головки лучевой кости. При переломах головки и шейки лучевой кости без смещения после устранения вывиха предплечья проводят консервативное лечение. Если имеется смещение головки или ее фрагмента, показана резекция сломанной головки или удаление фрагмента в ближайшие 1-3 дня после повреждения. В этом случае очень важно тщательное ушивание поврежденного капсульно-связочного аппарата.

Вывихи и переломо-вывихи в локтевом суставе занимают второе место по частоте после вывихов в плечевом суставе и составляют десятую часть от повреждений локтевого сустава. В тоже время локтевой сустав является одним из самых стабильных суставов. Вывихи в локтевом суставе в основном встречаются среди молодых людей с высокой физической активностью, что и объясняет их довольно высокую частоту. Экспериментальным путем определили, что для получения заднего вывиха предплечья необходимо приложить силу около 300 кг. Механизм возникновения, как правило, непрямой – падение на вытянутую руку.

Многообразие встречающихся вывихов в локтевом суставе объясняется сложностью его анатомического устройства. Локтевой сустав образован суставной поверхностью дистального конца плечевой кости и проксимальными суставными поверхностями обеих костей предплечья. В нем различают три сустава: плечелоктевой, плечелучевой и лучелоктевой проксимальный. Все три сустава заключены в одну тонкую капсулу. Кости предплечья соединены между собой межкостной мембраной. Сзади локтевой сустав не укреплен связками, но зато наружная и внутренняя стороны его укреплены прочными боковыми связками.

Передняя поверхность локтевого сустава прикрыта плечевой мышцей. По бокам сустава прилегают мышечные пучки разгибателей и сгибателей кисти и пальцев. Почти все апофизы локтевого сустава легко прощупываются под кожей, так как они не покрыты мышцами. Эта особенность локтевого сустава имеет практическое значение, так как помогает выявить смещения апофизов, а также обнаружить расположение локтевого нерва. Вершина локтевого отростка при разогнутом предплечье находится на одной линии с надмыщелками плечевой кости, а при согнутом предплечье между ними возникает равнобедренный треугольник (треугольник Гютера). При смещениях предплечья соотношения между локтевым отростком и мыщелками плеча сразу изменяются. Следовательно, по изменению соотношений между апофизами можно судить о наличии смещения предплечья.

Общепринятая классификация подразделяет вывихи на задний (90% всех вывихов), наружный, внутренний и редко встречающийся – передний (механизм возникновения – падение на локоть при чрезмерном его сгибании). Бывают и сочетания. Чаще встречается задне-наружный вывих.

Задний вывих в суставе в сочетании с переломом головки лучевой кости встречается довольно часто. В зависимости от направления приложенной силы происходит или перелом переднего края головки или ее оскольчатый перелом.

Одним из частых видов переломо-вывиха является задний вывих с переломом венечного отростка.

Сочетание заднего вывиха с переломом головки лучевой кости и венечного отростка является наиболее неблагоприятным для последующей стабильности в суставе.

Подвывих предплечья кпереди, в основном, происходит при переломах основания локтевого отростка, который может быть изолированным или оскольчатым, или сочетаться с переломом головки лучевой кости.

Осложнения при вывихах предплечья в виде повреждения нервов встречаются в 5-6 % случаев. Повреждаться могут локтевой, срединный и передние межкостные нервы. Иногда происходит повреждение плечевой артерии.

Повреждение артерии при вывихе костей предплечья – явление редкое, но опасное. Если артериальный поток не восстановился после закрытого вправления, то необходимо восстановить его как можно быстрее, используя, как правило, трансплантат подкожной вены нижней конечности.

В отношении нервов. Чаще всего имеются явления нейропраксии и довольно быстро после вправления вывиха они исчезают. Если эти явления сохраняются в течение трех месяцев, то необходима ревизия нерва.

Закрытое вправление неосложненных задних и заднебоковых вывихов предплечья в свежих случаях обычно не представляет трудностей. Вправляют, как правило, под местной анестезией. Практика подсказывает, что вправлять лучше путем тракции при разогнутом предплечье. Если имеются боковые смещения, то, при непрекращающемся вытяжении, которое производят ассистенты, хирург непосредственно воздействует на сместившиеся отделы конечности. После вправления следует убедиться в стабильности вправления путем пассивных движений в локтевом суставе.

Иммобилизация осуществляется задней гипсовой лонгетой под прямым углом в локтевом суставе. Предплечье лучше установить в положении супинации, что облегчит в дальнейшем разработку движений.

Сроки иммобилизации. Учитывая высокую реактивность локтевого сустава, быстрое развитие рубцовой ткани эти сроки должны быть минимальны. Рекомендуется начинать движения в локтевом суставе в срок от 2-3 дней до 2,5-3 недель (в зависимости от стабильности вправленного вывиха). На первом месте в восстановительном лечении стоит активная лечебная гимнастика. Больного надо настроить на возможно длительную и нелегкую работу. Необходим также весь комплекс физиотерапевтического лечения (тепловые процедуры, электромиостимуляция и т.п.).

Вывих головки лучевой кости.

Травматические вывихи головки лучевой кости, как самостоятельное повреждение, довольно редки и, в основном, происходят в детском возрасте. Он происходит при потягивании за разогнутую в локтевом суставе руку. Обычно головка лучевой кости смешается кпереди, реже кнаружи и кзади.

Вывих головки лучевой кости кпереди может сопровождаться переломом локтевой кости в верхней трети, а иногда повреждением глубокой ветви лучевого нерва. При смещении головки лучевой кости кпереди функция локтевого сустава нарушается не полностью. Ограничены сгибание, пронация и супинация, причем эти движения болезненны. Головка лучевой кости прощупывается в локтевом сгибе спереди и снаружи. При заднем вывихе головка прощупывается сзади и снаружи.

Вправление лучше производить под наркозом. Один помощник хирурга фиксирует плечо в супинированном положении, а другой производит вытяжений за пронированное и выпрямленное в локтевом суставе предплечье. Хирург, надавливая на головку лучевой кости спереди назад, сгибает и супинирует предплечье. Иммобилизация – три недели.

Если от момента смещения головки лучевой кости прошло не более 3-5 дней, то его удается устранить консервативным методом. После этого срока вывихи головки лучевой кости у взрослых следует устранять только оперативным методом.

Чаще всего вывих головки лучевой кости происходит при переломе типа Монтеджи (Monteggia). В этих случаях наступает разрыв кольцевидной связки, и при угловом смещении локтевой кости головка вывихивается чаще кпереди, иногда кзади. Но о переломо-вывихах лучше поговорить в отдельной статье.

Здесь же – несколько слов о переломах венечного отростка, которые часто сопровождают вывихи костей предплечья и влияют на его стабильность.

Regan и Morrey выделили три типа переломов венечного отростка:

I тип – отрыв кончика отростка;

II тип – в перелом вовлекается <50% венечного отростка;

III тип – в перелом вовлекается >50% венечного отростка.

При III типе и частично при II показано оперативное вмешательство (открытая репозиция сместившегося отломка венечного отростка, а при вывихах предплечья смещение происходит практически всегда). Даже если после вправления отломок встал на свое место, помня о необходимости ранних движений в локтевом суставе, лучше прибегнуть к стабильному остеосинтезу. Современные имплантаты это позволяют.

Пример использования пластины фирмы Accumed Glicomed.

Вывихи предплечья по частоте занимают второе место после вывихов плеча и составляют 18-27% от общего числа вывихов. Согласно данным Ленинградского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера, у детей травматические вывихи предплечья составляют около 67% среди всех вывихов. Различают вывихи костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри; вывихи и подвывихи головки лучевой кости кпереди, кзади и кнаружи; дивершрующий вывих предплечья.

Вправление задних вывихов предплечья

Для обезболивания применяют проводниковую анестезию, возможен наркоз. Положение больного во время манипуляции - лёжа на спине.

Техника вправления задних вывихов предплечья

Руку поднимают, плечо отводят. Помощник удерживает конечность согнутой в локтевом суставе до угла 90° за кисть и предплечье, находясь на противоположной стороне стола.
Врач обхватывает обеими кистями переднюю поверхность плеча над локтевым суставом, а большими пальцами надавливает на локтевой отросток, сталкивая предплечье вперёд, а плечо подавая остальными пальцами кисти на себя. Помощник при этом подтягивает предплечье вверх и на себя.
Вывих вправляется с характерным щелчком.
При задненаружных или задневнутренних вывихах костей предплечья сначала устраняется боковое смещение - вывих переводят только в задний, и только после этого производят вправление вывиха. Попытка одновременного вправления задиенаружного или задневнутреннего вывиха, как правило, не удаётся, так как венечный отросток частично или полностью "заскакивает" за плечевую мышцу.
Предплечье согнуто под углом 90° и находится в среднем положении между пронацией и супинацией.
Накладывают заднюю гипсовую лонгету.

Вправление передних вывихов предплечья

Применяется проводниковая анестезия, возможен наркоз. Во время выполнения манипуляции больной лежит на спине, повреждённая конечность уложена на приставной столик в положении отведения плеча до угла 90°.

Техника вправления передних вывихов предплечья

При вправлении передних вывихов предплечья врачу необходимо иметь двух помощников. Один помощник фиксирует плечо, другой удерживает матерчатую петлю, наложенную на проксимальный отдел предплечья.

Травматолог постепенно сгибает руку в локтевом суставе.
При максимальном сгибании предплечья и фиксированном плече осуществляется тракция за проксимальный отдел предплечья с помощью матерчатой петли по направлению оси плеча.
Как только травматолог почувствовал, что предплечье сдвинулось в дистальном направлении, он постепенно разгибает его. В это время вывих вправляется, при этом ощущается отчётливый щелчок.

После вправления вывиха осторожно проверяют пассивную подвижность.
Иммобилизация осуществляется задней гипсовой лонгетой в положении сгибания предплечья под углом 90° в среднем положении между пронацией и супинацией.
Производят контрольную рентгенографию.
Срок иммобилизации составляет 2-3 недели.

При сочетании переднего вывиха со смещением предплечья в стороны вначале устраняют боковое смещение.

Техника манипуляции:

При вправлении терапевту необходимо иметь двух помощников. Один помощник фиксирует плечо, другой удерживает матерчатую петлю, наложенную на проксимальный отдел предплечья.

Травматолог встает около стола со стороны вывиха и ставит на табуретку свою ногу (при вывихе правого предплечья - правую, при вывихе левого - левую), захватывает одной рукой плечо больного в средней трети, а другой - предплечье над лучезапястным суставом.
Созданием упора коленом в области локтевого сгиба фиксируется плечо и одновременно осуществляются тракция и сгибание предплечья. В это время вывих вправляется. Ощущается отчётливый щелчок.
После вправления вывиха осторожно проверяют пассивную подвижность.
Иммобилизация осуществляется задней гипсовой лонгетой в положении сгибания предплечья под углом 90° в среднем между пронацией и супинацией положении.
Производят контрольную рентгенографию.
Срок иммобилизации после вправления составляет 2-3 недели.

Вправление дивергирующего вывиха предплечья

Для обезболивания применяют проводниковую анестезию, возможен наркоз. Больной лежит на спине с отведенной поврежденной верхней конечностью до уровня надплечья.

Техника вправления дивергирующего вывиха предплечья

Помощник фиксирует плечо больного на уровне подмышечной впадины.
Травматолог одной рукой осуществляет вытяжение за предплечье, другой - давит на локтевой отросток, устраняя вывих локтевой кости. При переднезаднем расходящемся вывихе костей предплечья (локтевая кость сзади, а лучевая - кпереди от внедрившихся между ними мыщелков плеча) вначале вправляют локтевую кость (как при заднем вывихе предплечья - давлением первым пальцем только на локтевой отросток). После вправления вывиха локтевой кости вправляют вывих головки лучевой кости.
Затем предплечье сгибают, пронируют и надавливают на головку лучевой кости, устраняя вывих головки.
После вправления вывиха осторожно проверяют пассивную подвижность.
Иммобилизация осуществляется задней гипсовой лоигетой в положении сгибания предплечья под острым углом 90° в положении супинации.
Производят контрольную рентгенографию.
Срок иммобилизации - от 2 до 3 недель.

Необходим контроль в динамике состояния периферического кровообращения в связи с массивной травмой параартикуляриых тканей и их последующим отёком.

Источники:
1. Манипуляции в практике ургентной травматологии: Практическое руководство / В.Г. Климовицкий, В.Н. Пастернак. - М.: ООО "Издательство АСТ"; Донецк: "Сталкер", 2003.
2. Повреждения костей и суставов / А.В. Каплан - М.: "Медицина", 1979.
2. Повреждения костей и суставов у детей / А.А. Корж, Н.С. Бондаренко. - X.: "Прапор", 1994.

Вывих предплечья является достаточно распространенной травмой. На него приходится 18–27% общего количества таких повреждений. Часто данная травма бывает у детей. Основной ее причиной является падение. Предплечье состоит из локтевой и лучевой костей, которые соединяются межкостной перепонкой. Верхняя часть образует локтевой сустав, а нижняя - лучезапястный.

Виды и характерные симптомы травмы

Этот вывих может быть следующих видов:

задний;
передний;
боковой.

Задний вывих диагностируют в 90% случаев. Часто он сопровождается:

разрывом боковых связок;
разрывом медиальной связки и надмыщелка или венечного отростка;
нарушением росткового хряща надмыщелка (наблюдается у детей).

Передний и боковой вывихи бывают нечасто. Боковой считается более опасным, при этом существует риск травмы нервных волокон локтя.

Самым сложным является дивергирующий вывих, при котором лучевая и локтевая кости расходятся в стороны и повреждают прилегающие ткани.

Вывих бывает полным и неполным (), когда поверхности суставов частично соприкасаются между собой.

Причиной такой травмы может стать падение на руку, ДТП, механическое повреждение.

Симптомы вывиха предплечья:

движения в локте вызывают резкий болевой синдром;
видно нарушение строения сустава;
появляются отеки, гематомы;
нарушается движение руки.

Часто травме сопутствуют повреждения мягких тканей, переломы надмыщелка.

Задний вывих может быть с разрывом связок и переломом костей. При этом травмируются сосуды, мышцы, нервные волокна. Со стороны видно укорочение предплечья и удлинение плеча, а также дислокация локтевого отростка назад.

При смещении вперед сустав удлиняется. Травма сопровождается нарушением соединительной ткани капсулы сустава, трехглавой мышцы плеча, разрывом мускулов на месте соединения с мыщелком.

Дивергирующий вывих представляет собой тяжелую травму, при которой лучевая и локтевая кости расходятся вперед, назад, внутрь, наружу. Сопровождается нарушением капсульно-связочного соединения локтя. Сдвиг головки лучевой кости вперед может сочетаться с переломом локтевой кости и с повреждением нервных пучков. Движения руки ограничены и вызывают сильную боль.

Первая помощь

После вывиха больному необходимо оказать первую помощь:

Окружающие должны вызвать скорую помощь.
Руку нужно зафиксировать, но нельзя пытаться вправить вывих самим.
Для устранения боли к поврежденной области прикладывают холод на 15–20 минут.
После оказания первой помощи больного доставляют в медицинское учреждение.

Лечебные мероприятия

В больнице проводят осмотр. Травмированная область отечная, наблюдаются гематомы, видны нарушения костей. Врач назначает рентген, который дает возможность диагностировать деформацию костной ткани локтевого сустава. После диагностики врач назначает лечение либо амбулаторное, либо стационарное.

Терапию данной травмы осуществляют в стационаре под местным обезболиванием или общим наркозом. Выбор болеутоляющего зависит от клинической картины.

Вправляют вывих врач и ассистент. Методика состоит в следующем. Больной ложится на кушетку, руку отводит в сторону. При заднем смещении головку кости необходимо вправить вперед, а при переднем - назад. Врач и ассистент осуществляют восстановление смещенных костей верхней конечности при одновременном ее сгибании.

При этом врач должен надавить на локтевой отросток при задней травме и на головку сустава плеча - при передней. Если сустав был вправлен, то слышен характерный щелчок. Затем назначают рентген, чтобы убедиться в правильности проведенных мероприятий, а также проверить целостность капсульно-связочного соединения. Проверяют наличие пульса на артерии, подвижность сустава. Потом руку фиксируют гипсовой лонгетой.

Врач накладывает фиксирующую лонгету от плечевого сустава до пальцев руки на 14–21 день. Больному нужно выполнять движения пальцами для профилактики. Через несколько дней врач назначает упражнения для локтевых мышц. После удаления лонгеты рекомендуют восстановительную терапию.

Осложненные травматические вывихи лечат путем хирургической операции. Для фиксации фрагментов применяют специальные приспособления. Во время операции травмированную связку зашивают лавсановым чрескожным швом. Операцию проводят на следующий день после травмы. Осуществляется резекция травмированной области, локтевая связка ушивается. После операции накладывают гипсовую лонгету.

Реабилитация и восстановление

После снятия лонгеты больному назначают курс реабилитации. Начинаются процедуры по восстановлению двигательной способности руки. Больному назначают физиотерапевтическое лечение, массаж, разработку сустава, плавание в бассейне, лечебную гимнастику.

Согревающие процедуры применять нельзя, т. к. это может вызвать отложение солей.

Период реабилитации составляет 1,5–2 месяца. Если были повреждены нервные отростки или сосуды, то период восстановления может продолжаться несколько лет.