Ампутации и вычленения нижней конечности. Экзартикуляция и ампутация конечностей: показания, техника, осложнения Экзартикуляция бедра техника операции

Протезирование конечностей - Оrthopedicsurgery.ru - 2012

К числу ампутаций в области тазобедренного сустава относят резекцию бедра выше малого вертела, экзартикуляцию непосредственно в тазобедренном суставе и гемипельвэктомию (операцию по удалению половины таза), основными причинами которых служат травматические повреждения и опухоли.

Кроме того, нередко к подобному шагу вынуждает наличие осложнений после эндопротезирования, например, если во время хирургического вмешательства была повреждена тазовая артерия либо в постоперационном периоде развилась тяжёлая инфекция, и отсутствуют другие способы с ней справиться.

Залог качественной ампутации в области тазобедренного сустава - это создание культи, на которой пациенту удобно сидеть. Если удаётся сохранить интактной шейку бедра вместе с вертельным массивом, поверхность для сидения получается существенно больше той, что остаётся после экзартикуляций, когда в распоряжении находится только седалищная кость таза.

При гемипельвэктомии зачастую приходится жертвовать и седалищной костью, и какой-то частью гребня подвздошной кости. Причём вне зависимости от уровня ампутации дистальный конец культи обязательно должен быть достаточно широких размеров и полностью опороспособным. Важной противоопорой здесь служат талия и гребень подвздошной кости. Там, где гребня подвздошной кости нет, возможна дополнительная опора на грудную клетку, однако в ней нет абсолютной необходимости.

Для управления протезом и движений на нём после таких операций остаётся лишь таз, мышцы спины и живота и здоровая конечность. Особо важная роль для протезирования отводится сильной мускулатуре и максимально возможной хорошей подвижности суставов второй ноги и поясничного отдела позвоночника.

К слову, успешное замещение протезом всей нижней конечности долгое время считали невозможным. Узел искусственного тазобедренного сустава устанавливали в основном сбоку, он был либо слишком широким, либо недостаточно прочным, либо должен был замыкаться в положении стоя, поэтому приведение протеза ноги в рабочее состояние требовало больших усилий и/или не совсем естественных движений.

В 1954 г. Мак-Лорин (McLaurin) и его команда выдвинули концепцию так называемого канадского протеза (протеза-корзины). Благодаря перемещению узла тазобедренного сустава вперёд эта конструкция оказалась стабильной в стоячем положении даже без замыкания в шарнирах. В фазе переноса либо при сидении стало достаточно одного наклона данного протеза, чтобы в шарнирах начинались пассивные движения. Правда, недостаток имеется - это несоответствие между размерами протеза-корзины, предназначенной для таза, и протеза-ноги, причём как так и в их массе, так и в плече рычага. Чем тяжелее искусственная нижняя конечность, тем массивнее делается протез-корзина для таза. А чем выше охватывается таз культеприёмной гильзой, тем сильнее он препятствует движениям в поясничном отделе позвоночника и способствует развитию атрофии мышц спины и живота. Из-за такого высоко стоящего жёсткого протеза-таза в большинстве случаев пациентам трудно дышать и есть, а у лиц женского пола корсет протеза иногда доходит до молочных желёз, что также вызывает дискомфорт. К тому же возникают и гигиенические проблемы.

В этой связи создатели протеза решили ограничиться малым корсетом-корзиной и, соответственно, минимальной массой искусственной конечности, чтобы не ухудшать так сильно качество жизни больных. Приблизиться к этой цели, в частности, позволили современные методы модульного производства протезов с пригоночными деталями из сплава титана.

Протезирование культи бедра

В ходе подготовки к протезированию культи бедра, исходя из длины бедренной кости, рассчитывается протяжённость плеча рычага. Для силы рычага мерилом служит диафизарная часть, то есть трубчатая кость, расположенная дистальнее малого вертела.

Также для культи бедра имеет большое значение возможность полной нагрузки на торец культи. Как правило, в ситуациях подобного рода эта способность ограничена где-то на 20-30%. По сути, малые размеры поперечника трубчатой кости позволяют лишь частично нагружать протез ноги по оси. К тому же, при его надевании в процессе втягивания культи в гильзу при помощи вентиляционного отверстия и чулка мягкие ткани, находящиеся здесь, предварительно растягиваются.

В случае с ультракороткой культёй бедра от диафиза бедренной кости обычно не остаётся ничего лишнего. Линия ампутации идёт через спонгиозную кость вертелов. Для протезирования же действуют правила, аналогичные тем, что и при ампутации в зоне тазобедренного сустава. Но здесь идёт речь о том, что такая ультракороткая культя является важной частью поверхности, необходимой для сидения, и поэтому по возможности должна быть сохранена.

Ввиду того, что в естественных условиях бедренная кость окружена более-менее выраженным массивом мягких тканей, конец культи её также необходимо укрыть мышцами, при этом их чрезмерного утолщения, обычно наблюдающегося после перенесенных миопластических операций, следует избегать. Если мышцы плохо помещаются в гильзе протеза, при стоянии они как бы выворачиваются, что ведёт к прободению бедренной кости наружу через мягкие ткани. Седалищный нерв пересекают минимум на пять сантиметров выше уровня опила, одновременно защищая его от механического давления, действующего на конец культи.

Плохо укрытым остаётся лишь выдающийся в сторону большой вертел - он покрыт сугубо кожей и сухожилиями, поэтому его особенно точно и аккуратно укладывают в гильзу протеза. Последняя в современных условиях считается, пожалуй, единственной конструкцией, предназначенной для дополнительной передачи усилий выше уровня расположения своего шарнирного узла. То есть если при протезировании после осуществления экзартикуляции в коленном суставе было бы серьёзной ошибкой гильзу протеза расширять за пределы бедра, то при ампутации, произведенной через трубчатый отдел бедренной кости, в процессе протезирования без дополнительной опоры на таз уже не обойтись. В соответствии с особенностями анатомического строения передача аксиальных сил на концевой участок культи возможна лишь частично и едва достигает 30 %. Для оставшейся доли формируются соответствующие механические предпосылки в районе таза.

Укрытие культи бедра в зависимости от конкретной клинической ситуации выполняется по одному из следующих методов. Первый - это так называемая рыхлая выстилка без взаимодействия между гильзой протеза и культёй. Второй - охватывающий протез в отсутствии контакта в концевом отделе. Третий - охватывающий протез с наличием полного контакта, но без нагрузки на конец культи. И четвёртый - охватывающий протез и с полным контактом, и с максимальной нагрузкой на конец культи.

Протез после вычленения бедра

В 1954 году группой канадских учёных, которой руководил К.А. Мак-Лорин (С.А. McLaurin), была создана особая конструкция, предназначавшаяся для протезирования лиц, перенесших ампутацию нижней конечности посредством операции вычленения в тазобедренном суставе. На практике их изобретение, а также его модификации в эндоскелетном модульном исполнении так и именуются «канадским протезом после вычленения бедра».

В отличие от своих прототипов, современный протезный тазобедренный шарнир не имеет замка и абсолютно свободно сгибается. Подкосоустойчивость от нежелательного сгибания в нём обеспечивается посредством его изначального расположения, задаваемого сразу в процессе сборки протеза. Монтируется шарнир под углом приблизительно равным 45° и устанавливается впереди и несколько книзу по отношению к естественному центру вращения «родного» тазобедренного сустава.

Благодаря такой локализации физическая ось шарнира протеза смещается кпереди от общего центра масс, и, таким образом, масса тела пациента оказывает воздействие на протезный шарнир при ходьбе и в положении стоя исключительно в плане переразгибания, но отнюдь не в смысле сгибания тазобедренного сустава.

Получается, что данный тазобедренный шарнир и без замка, подобного тем, что использовался в прежних конструкциях, застрахован от неожиданного сгибания. Однако при этом в фазе переноса он не мешает протезу ноги совершать характерные качательные движения. Не желаемое же переразгибание предотвращается упором, который в настоящее время можно даже частично юстировать.

Культеприёмная гильза протеза после того, как произведено вычленение бедра, достаточно плотно прилегает к телу. Она как бы охватывает собой культю и где-то половину таза на стороне ампутации, минимум в виде полу-чаши. Но, принимая во внимание тот факт, что в локомоционном акте ходьбы более надёжно осуществляется контроль, протезисты всё же стараются охватить весь таз больного. Изготавливаются гильзы на современном этапе из литьевых смол либо термопластов.

Сам шарнир состоит или из металлической втулки с приваренными к ней пластинами для крепления, или из деревянного блока с вклеенной стандартной втулкой, которая фиксируется на нём под углом около 30° к горизонтальной поверхности.

Ввиду того, что в данной ситуации структура физиологической передачи нагрузки отсутствует, так как тазобедренный сустав вычленен, в качестве главной точки приложения сосредоточенной силы используется седалищная кость, а в роли вспомогательной поверхности для приложения этой силы - подвзодошная кость на стороне ампутации. На второй план в осуществлении передачи нагрузки уходят мягкие ткани, которые, после деформации с предварительным сжатием помещаются в чашеобразной приёмной полости таза.

Необходимо отметить, что в настоящее время канадские протезы после вычленения являются достаточно редким видом протезного обеспечения. Поэтому отнюдь не каждая ортопедическая мастерская может предоставить такого рода шарниры про запас или же у неё может не быть возможности заказать их у фирм-изготовителей.

Протезы после двусторонней ампутации бедра

Протезирование лиц, перенесших двустороннюю ампутацию бедра - отнюдь не простая задача. Способность балансировать и подкосоустойчивость, то есть равнонадёжная фиксация коленного шарнира в абсолютно любой момент при любом положении голени относительно бедра - это свойства, которые в случае выполнения односторонней ампутации достигаются благодаря сохранившейся здоровой нижней конечности и которые утрачиваются после двусторонней ампутации ног. Человек лишается ощущения опорной поверхности, и страх падения у него увеличивается прямо пропорционально длине протезов.

В связи с этим пациенты с двусторонней ампутацией бедра, как правило, пользуются двумя костылями, что мешает им задействовать руки для других занятий. Чтобы устранить данную проблему, в своё время у учёных возникла идея конструировать протезы на основе преимуществ колеса. Смысл здесь кроется в том, что на ровной поверхности ось колеса всегда поддерживается перпендикулярно, оставаясь при вращении на той же высоте. Так строились протезы, состоявшие лишь из культеприёмной гильзы и перекатной стопы с поверхностью движения в виде кругового сегмента по типу папье-маше. Такие короткие протезы бедра являются частью радиуса круга, центром которого становится тазобедренный сустав инвалида. При этом гильза играет роль спицы, а перекатная стопа - части обода колеса.

Сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах, часто возникающие у двусторонне ампутированных вследствие длительного сидения, можно компенсировать посредством смещения перекатных стоп кзади. Таким образом обеспечивается даже при несколько согнутом и расслабленном положении культей бёдер достаточно прямая поддержка общего центра массы тела человека.

Носковые части стопы здесь делать не нужно, ведь перекатные движения с задним толчком находятся в пределах вертикальной позиции культи. При виде спереди либо сзади перекатные стопы должны находиться в таком супинационном положении (когда их наружный край опущен, а внутренний приподнят), чтобы стопы при немного расставленных культях ног всей шириной своих подошв лежали на поверхности опоры. Если же перекат осуществляется сугубо внутренним краем стопы, внутренняя стенка гильзы давит, а у внешней стенки вверху между культёй и приёмной гильзой формируется своеобразный карман, и к тому же, стопа с этой стороны больше изнашивается.

В процессе изготовления посадочного края обязательно уделяется внимание тому, чтобы площадка под бугор седалищной кости имела адекватную выборку вовнутрь приёмной полости, и седалищная кость во время разгибания тазобедренного сустава свободно могла соскальзывать в нужном направлении.

Когда посадочная площадка делается горизонтальной, седалищная кость при разгибании в тазобедренном суставе поднимает культю, центр вращения данного сустава смещается к площадке, страдает равновесие при движении и появляются поршневые движения культи в приёмной гильзе. В результате общий центр масс должен подниматься выше, что требует большего расхода энергии.

В принципе, если учесть все эти конструкционные замечания, инвалид сможет уверенно и вполне расслаблено стоять, а руки его останутся свободными.

Ампутация - одна из самых старых хирургических операций. Еще при археологических раскопках в Египте были обнаружены мумии со следами различных хирургических операций, в том числе ампутаций, произведенных при жизни.

Ампутация - усечение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости (или органа): например, ампутация голени, ампутация молочной железы, матки, прямой кишки и т.д.

Огромный опыт 2-ой мировой войны, привел Н.Н.Бурденко - главного хирурга нашей армии к заключению о том, что "ампутация" - это в первую очередь нейрохирургическая операция".

Аналогичной операцией по своим задачам, является операция экзартикуляция, при которой производят вычленение периферической части конечности на уровне сустава, например, бедра, голени и т.д.

Эти операции калечащие, превращающие в большинстве случаев полноценного физически человека в инвалида. Не менее тяжелы и психические последствия таких операций, нередко требующие сложных и длительных усилий по семейной адаптации и социальной реабилитации.

Ампутации и экзартикуляции следует делать только по безусловным жизненным показаниям после того, как исчерпаны все консервативного лечения.

Существуют т р и группы показаний:

I. Сосудистые заболевания, сопровождающиеся гангреной конечностей:

а) диабетическая гангрена в сочетании с атеросклерозом и инфекцией. Особенностью ангиопатий при диабете является поражение дистальных мелких артерий, что делает практически невозможным операции по шунтированию или протезированию; б) атеросклероз круро-подколенного сегмента с тромбозом артерии; в) эндартериит или тромбангиит (болезнь Бюргера); г) периферические аневризмы, обширный венозный тромбоз, эмболии и т.п.

II. Травмы.: отрыв конечности, разможение, ожоги (обугливание), отморожения. Если при отрыве конечностей сохранена хоть какая-то связь с телом (кожный мостик), то непременно следует попытаться пришить конечность (реплантация) и рассчитывать на хорошие результаты. При полном отрыве конечности ремплантация возможна, если:

1) близка от места травмы хирургическая больница;

2) имеется лед для охлаждения конечности;

3) есть хоть какой-то опыт микрохирургии у врача.

III. Опухоль., хронический неизлечимый остеомиелит, врожденные уродства.

Самый простой метод ампутации - отсечение конечности в пределах омертвевших тканей применялся еще во времена Гиппократа. И только в I веке н.э. римский врач Цельс предложил делать ампутацию в пределах здоровых тканей.

В период средних веков эти приемы были полностью забыты и возрождены лишь в XYI-XYIII веках. Это произошло после предложения выдающимся французским хирургом Амбруазом Паре перевязки сосудов с использованием лигатуры, вместо практиковавшегося до него остановки кровотечения прижиганием сосудов каленным железом или опусканием конечности в кипящее бузиновое масло.

В 1720 г. английский хирург Чезельден и французский хирург Жан Луи Пти воссоздали метод укрытия костной культи кожной манжеткой.

Ампутации должны удовлетворять требованиям протезирования, т.е. способствовать созданию такой ампутационной культи, с помощью которой больной мог бы опираться на протез и управлять им.

Современные протезы для нижних конечностей делаются с так называемой смешанной опорой: прямой, т.е. на конец культи, и косвенной - на боковые ее поверхности.

Пригодность культи к протезированию определяется ее длиной и формой, мощностью и опорностью.

Д л и н а зависит от уровня произведенной ампутации, мощность - от длины рычага культи и от сохранения функции мышц, форма и опорность от метода обработки мягких тканей и кости.

Основными моментами ампутации являются:

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции;

2. Рассечение мышц;

3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы;

4. Перепиливание кости;

5. Формирование культи.

Выбор уровня культи.

Одним из важных вопросов в оперативной технике является выбор уровня ампутации.

Огромные успехи протезирования определили общее правило при всех видах ампутаций - максимальное сохранение каждого сантиметра конечности.

В общем, при выборе уровня первичной ампутации следует руководствоваться принципом "ампутировать так низко,как только возможно" (Н.И.Пирогов).

Основным принципом в этих случаях следует считать проведение ампутации конечности в пределах здоровых тканей, т.е. на уровне, который гарантировал бы спасение жизни больного и обеспечивал бы благоприятное послеоперационное течение при максимальной длине культи. У детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляции, поскольку последние не нарушают рост костей.

Разумеется, при злокачественных опухолях границы ампутации пределяются распространенностью процесса и правилами радикальных онкологических операций. При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетическо гангрене, уровень ампутации зависит от проксимально границы поражения сосудов, что устанавливается ангиографически или на операционном столе с помощью гистаминного теста. Если внутрикожное введение раствора гистамина (1:1000) вызывает покраснение кожи, то значит на этом уровне еще есть капиллярны кровоток; если нет покраснения, то это соответствует зоне полной ишемии.

Таким образом, при сосудистых заболеваниях уровень ампутации не должен ограничиваться некрэктомией, удалением только омертвевших тканей.

При гангрене дистальных отделов стопы неблагоприятные результаты получены при дистальных трансметатарзальных ампутациях, а благоприятные - при ампутациях на уровне верхней 1/3 голени (смертность 10%) или нижней 1/3 бедра (смертность 28%).

В зависимости от сроков различают: первичные, вторичные, поздние и повторные(реампутации).

Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной части конечности, в течение первых 24 часов, т.е. до развития воспаления в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно выждать до появления демаркационной линии. При сосудистых заболеваниях перед ампутацией целесообразна антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация и форсированная детоксикация.

Вторичные ампутации делают в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней, т.е. на фоне воспаления или при осложнении раневого процесса, угрожающем жизни больного, т.е. при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении, гангрене после отморожения.

Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям (Н.И.Бурденко).

Поздние ампутации производятся при тяжелых, неподдающихся лечению остеомиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах в порочном положении, делающих конечность бесполезной.

Реампутация - повторная ампутация, которая выполняется при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах.

Способы ампутаций.

Различают 3 основные группы способов ампутаций:

1. Гильотинная ампутация - ампутация, когда все мягкие ткани и кость пересекаются в один прием и на одном уровне.

Такая ампутация выполняется очень быстро, дает возможность лучше бороться с инфекцией, особенно анаэробной, позволяет сохранить максимальные размеры конечности. Недостатком операции является образование порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, раневая поверхность заживает долго, может развиться концевой остит или остеомиелит.

2. Стандартные или типичные ампутации.

По виду и способу кожных разрезов различают:

а) ампутации с кожной манжеткой, предложенные Petit;

б) конусо-круговые по Дезо -Пирогову;

в) лоскутные, берущие свое начало от Lowdham (1679).

3. Остеопластические, остеомио-пластические с миодезом, при которых для создания опорной культи используют костные пластинки (например, при ампутации стопы по Пирогову - сегмент пяточной кости, голени по Гритти -Стокс-Шимановскому - надколенник).

Рассмотрим общие правила рассечения кожи, мышц, костей, обработки сосудов и нервов при ампутациях.

Рассечение кожи. Различают круговые, овальные, ракеткообразные, круговые с расщепом, однолоскутные и двулоскутные разрезы.

1. Циркулярный (круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конечности.

2. Лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов (одного длинного и одного короткого).

3. Овальный или элипсовидный, способ, при котором разрез кожи делается в виде элипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

Предпочтительнее делать одно или двулоскутные разрезы. Необходимо запомнить 2 правила:

1) суммарная длина лоскутов должна быть равной диаметру конечности с учетом сократимости кожи, составляющей 3-4 см для бедра, 2-3 см для плеча и 1-2 см для голени. Практически поступают так: ниткой измеряют окружность конечности в месте предполагаемой ампутации. Делят эту нить на 3 части, что соответствует диаметру конечности (С= 2R), к которому и прибавляют длину на сократимость кожи;

2) послеоперационный рубец желательно располагать на нерабочей поверхности конечности: для бедра - сзади; для голени - сзади, для плеча - не имеет значения, для предплечья - сбоку.

При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, нежелательно выкраивать длинные лоскуты, которые подвержены омертвению. Лучше пользоваться двулоскутными способами с короткими кожными лоскутами.

Рассечение мышц.

При круговых ампутациях мышцы рассекают плавным, но сильным движением по окружности конечности сразу до кости одно-(по Пирогову) или послойно двух- или трехмоментные. Кроме того, существует гильотинный способ.

По форме рассечения мягких тканей различают следующие виды ампутаций.

Одномоментная ампутация по Пирогову предусматривает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и перепиливают кость.

После одномоментной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи.

Двухмоментная ампутация - это ампутация при котором мышцы и кость рассекают в различных плоскостях, т.е. разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц перепиливают кость.

Трехмоментная конусо-круговаяампутация по Н.И.Пирогову.

При трехмоментной ампутации:

Первым моментом рассекается кожа, подкожная клетчатка и фасция;

Вторым моментом - по краю сократившейся кожи рассекают поверхостные мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном направлении производят повторное пересечение глубокого слоя мышц до кости.

В заключении по краю сокративщихся мышц перепиливают кость.

Обработка сосудов и нервов.

Магистральные кровеносные сосуды отыскивают в операционной ране, изолируют артерию от вены и перевязывают каждый сосуд самостоятельно, как правило кетгутовой лигатурой. Крупные сосуды непременно прошиваются во избежание соскальзывания лигатуры.

Обработка нервов обязательна для всех пересеченных нервных стволов, включая кожные, т.к. от этого во многом зависят такие осложнения, как фантомные боли, болезненность культи и т.п.

В ране находят и осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем вводят субэпиневрально 2% р-р новокаина (2-5 мл) и пересекают их на 4-6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия безопасной бритвы предупреждая этим возможность вовлечения развивающейся концевой невромы в рубец, что может быть в дальнейшем причиной мучительных болей. Недопустимо раздавливание нерва, как и обработка его концов формалином или карболовой кислотой, как это практиковалось раньше.

Рассечение и обработка кости.

Различают апериостальный и субпериостальный способы обработки кости.

Апериостальный (безнадкостничный) метод ампутации в первоначальном своем варианте был предложен в 1901 г. немецким хирургом Бунге (Bunge), при котором автор предложил надрезать циркулярно надкостницу и сдвигать ее дистально на 0,3-0,5 см ниже предполагаемого уровня распила кости.

Кроме того, по методу Бунге полагается производить вычерпывание небольшой порции костного мозга. Однако обработка костной культи по Бунге не оправдала себя, так как не покрытая надкостницей часть кости не получает достаточного кровоснабжения, вследствие чего нередко наступает некроз костного края с образованием секвестров и остеофитов.

В настоящее время обработка костного опила производится по видоизмененному субпериостальному способу П т и, который применяется у детей. Надкостницу рассекают по окружности и отворачивают ее по типу манжетки проксимально на 0,1-0,2 см. Особенно тщательно необходимо отделять надкостницу от шероховатой линии. После перепиливания кости ее наружный край вокруг всего опила сглаживается расшпилем. При обработке костного опила по способу Птине следует вычерпывать костный мозг. Вычерпывание костного мозга может повлечь за собой трудноостанавливаемое кровотечение из костногмозгового канала, а также нарушить питание дисталього отдела кости. После перепиливания кости распил закрывают надкостницей, сшивая ее края или, как это рекомендует Волков, инвагинируя ее частично в костномозговой канал.

Миодез - сшивание мышц-антогонистов после ампутаций. При плановых операциях миодез считается обязательным. Нередко мышцы дополнительно фиксируют к краям надкостницы. Миодез особенно важен для создания хорошо функционирующих биопротезов верхних конечностей, работающих по сигналам биотоков мышц. Иногда для укрепления мышечных сухожилий в кости просверливают специальные отверстия.Миодез особенно важен в детской практике. При плановых операциях миодез считается обязательным.

После операции образующаяся культя претерпевает процесс "созревания". Если не было миодеза, культя заметно худеет.

Рассмотрим некоторые наиболее принятые способы ампутаций на нижней конечности. Основное требование к ампутациям на нижней конечности - создание хорошей безболезненной опорной культи.

В настоящее время существуют следующие возможности формирования культи - прикрытие костного опила кожно-мышечными, кожно-фасциальными, фасциопластическими и тендопластическими лоскутами, а в некоторых случаях для повышения опорной способности культи применяют и костную пластику.

Ампутации, выполняемые лоскутным способом делятся на однолоскутные, когда один лоскут имеет длину равную диаметру конечности, и двух лоскутные, когда два лоскута по длине составляют в сумме диаметр конечности, при этом обычно о д и н из лоскутов делают длиннее, а другой короче.

При таком выкраивании лоскута рубец помещается не на нижней опорной поверхности, а на задней или боковой неопорной поверхности и в меньшей степени подвергается давлению и травматизации.

Однолоскутный способ является менее выгодным: при нем рубец хотя и можно поместить на неопорной поверхности, но для этого усечение конечности приходится производить в ы ш е, жертвуя длиной ампутационной культи.

Циркулярный (круговой) способ невыгоден тем, что при нем рубец помещается на нижней опорной поверхности и подвергается постоянному давлению. Положительной стороной циркулярного способа по сравнению с лоскутным, является то, что при нем конечность может быть усечена на более низком уровне и культя получается более длиной; второе преимущество заключается в том, что кожа отделяется от подлежащих тканей на меньшем протяжении и лучше питается - это имеет значение при ампутациях производимых по поводу облитерирующего эндартериита, когда питание тканей нарушено и длинные лоскуты подвергаются опасности омертвения.

Конусокруговая трехмоментная ампутация бедра по Пирогову.

Эта операция представялет сейчас главным образом исторический интерес.

Первый момент операции - круговое рассечение кожи с подкожной клетчаткой.

Второй момент - рассечение мышц до кости по краю сократившейся кожи.

Третий момент - рассечение глубоких мышц по краю сильно оттянутой проксимально кожи вместе с поверхностным слоем мышц. Затем в глубине раны перепеливают кость. В результате образуется воронкообразная рана, вершина которой кость. При сшивании мягких тканей образуется мясистая культя.

Фасциопластическая ампутация бедра двулоскутным способом.

Наилучшим местом ампутации бедра является граница между нижней и средней третью бедра.

Выкраивают 2 кожно-фасциальных лоскута: передний - длинный и задний - короткий. Мышцы рассекают по краю лоскутов. Перепиливают кость, обрабатывают сосуды (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), нервы (n.ischiadicus или его ветви, n.cutaneus femoris lat.,n.saphenus). Так как в зоне ампутации отсутствуют точки прикрепления мышц к кости, непременно производят миодез: сшивают мышцы антогонисты друг с другом и с надкостницей.

Ампутацию бедра у детей производят трехмоментным конусокруговым способом Пирогова, реже - лоскутным способом. При последнем способе операции необходимо выкраивать более длинные лоскуты, чтобы формирующийся рубец распологался на задней или боковой поверхности культи. Концы усеченных мышц при типичных ампутациях следует сшивать над опилом.

Костно-пластическая ампутация бедра в нижней трети по Гритти - Шимановскому - Альбрехту.

Принцип костнопластической операции Н.И.Пирогова на бедре в 1857 г. был разработан итальянским хирургом Гритти (Gritti), а практически выполнен в 1861 г. русским хирургом Ю.К.Шимановским.

Суть операции состоит в том, что надмыщелковый опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожносухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенник. Последний создает хорошую естественную опору для протеза.

Операция производится с выкраиванием двух лоскутов. В области передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная разрез на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра и проводя его сначало вертикально вниз и несколько ниже уровня бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см выше медиального надмыщелка. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают слегка выпуклый книзу задний лоскут. Передний состаляет 2/3 диаметра колена, а задний - 1/3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра кверху, где-то на 8 см выше уровня суставной щели надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость.

С целью предупредить соскальзывание коленной чашки по предложению Г.А.Альбрехта в 1925 г., надколенник опиливают таким образом, чтобы посередине его остался четырехугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костномозговой канал опила бедренной кости и прошить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.

Сабанеев в 1890 г. предложил использовать в качестве опорной части культи бугристость большеберцовой кости. В этом случае не требуется пересечения собственной связки надколенника и спиливания надколенника. Коме того бугристость большеберцовой кости более приспособлена к опорной функции чем коленная чашечка.

Ампутация голени в средней трети фасциопластическим методом.

Двумя дугообразными разрезами формируется передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний фасциальный лоскут (из собственной фасции покрывающей сгибатели - трехглавую мышцу).

Лоскуты отводятся проксимально и двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости пересекаются мышцы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рассекается надкостница большеберцовой и малоберцовой костей и слегка смещаются в дистальном направлении. Сначала перепиливается малоберцовая, затем на 2-3 см ниже - большеберцовая кость. После удадения дистального отдела конечности лигируются сосуды, усекаются нервы. Лоскуты ушиваются 8-образными швами по типу Донати. Отдельные швы на кожу.

В преобладающем большинстве случаев операцию производят в средней трети или на на границе между средней и нижней. Учитывая продолжающийся рост культи, которая в дальнейшем может стать вполне годной для протезирования, у детей ампутацию можно осуществить даже в области верхнего метафиза костей голени. Разрез мягких тканей, в зависимости от характера поражения, производят в форме ракетки по Фарабефу лоскутным или круговым способом.

Сечение кожи, подкожной клетчатки и поверхостной фасции проводят ниже уровня опила большеберцовой кости на 1/6 длины окружности голени с добавлением 3 см сзади и 1 см спереди на сократимость кожи. Малоберцовую кость перепиливают на 2-3 см проксимальнее большеберцовой. При типичных ампутациях концы усеченных мышц сшивают над опилом большеберцовой кости.

Слеудует также учитывать неравномерность роста парных костей, что может привести после ампутации к образованию костного выступа.

Так, например, лучевая и малоберцовая кости растут быстрее, чем большеберцовая и локтевая, следовательно, распил этих костей необходимо делать выше.

Костно-пластическая ампутация стопы по Н.И.Пирогову.

Эта операция была предложена Н.И.Пирогов в 1852 г. и явилась первой в мире костнопластической операцией.

Сущность данной операции представлена на схеме и состоит из следующих моментов.

На тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой вскрывающий голеностопный сустав. Второй разрез, стремяобразный, ведут от конца первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости.

Последнюю перепиливают, в плоскости подошвенного разреза, удалив при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной и частью пяточной кости. Распил сохраненной части пяточной кости прикладывают к распилу большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени.

В результате такой операции формируется хорошая культя с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, что не требует проведения протезирования. Подобная костно-пластическая операция показана только в случае размозжения стопы, разрушения голеностопного сустава, при котором ахиллово сухожилие и пяточная кость оказываются неповрежденными.

При данной операции могут наблюдаться некоторые осложнения, например, омертвение пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать.

Следует подчеркнуть, что в детском возрасте костнопластические ампутации на голени и бедре имеют преимущества, если при этих операциях сохраняется ростковый хрящ и поэтому не будет сильного отставания в росте конечности.

Ампутации и экзартикуляции на стопе.

Выбирая уровень ампутации на стопе, нужно помнить, что чем длинее культя, тем более она функциональна.

Различают следующие уровни вычленений на стопе:

а- по Гаранжо; б- по Лисфранку; в- по Бона-Егеру;

г- по Шарпу.

Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку и ампутация стопы по Шарпу.

На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез, который начинается на латеральном крае стопы кзади от бугристости Y плюсневой кости и заканчивается на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости.

Кожно-сухожильный-мышечный лоскут отделяют кзади. При экзартикуляции по Лисфранку стопу сильно сгибают в подошвенную сторону и медиально; позади бугристости Y плюсневой кости ножом, поставленным вертикально, входят с латеральной стороны в плюсне-предплюсневый сустав (Лисфранка) и расчленяют его пилящими движениями до II плюсневой кости, которая своим основанием вдается кзади в ряд предплюсневых костей.

Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, войдя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают связки II плюсневой кости; сначала вводят нож спереди назад с латеральной ее стороны, затем ведут нож в поперечном направлении и, наконец, спереди назад с медиальной стороны - здесь рассекают наиболее мощную связку, соединяющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой,- lig.cuneometatarseum secundum, или так называемый "ключ" сустава

Лисфранка; сильным подошвенным сгибанием раскрывают весь сустав. Разрезом через кожу очерчивают подошвенный лоскут, начиная и кончая его у тех же точек, что и тыльный лоскут; передний край лоскута выкраивают в пределах неповрежденных тканей возможно дистальнее, обычно на уровне головок плюсневых костей; это необходимо потому, что подошвенный лоскут, который служит для укрытия костной культи, остается в связи с мышцами подошвы и вследствие этого сильно сокращается; недостаточно длинный лоскут может не покрыть культи.

Чтобы отделить подошвенный лоскут, удаляемый отдел стопы захватывают острым крючком за основания плюсневых костей, оттягивают кпереди, позади них заводят ампутационный нож и, идя полинии подошвенного разреза, выкраивают подошвенный лоскут сзади наперед, от основания к верхушке лоскута и из глубины к поверхности: передний край получается более тонким; однако следует остерегаться делать край кожи слишком тонким, ибо он может некротизироваться. После удаления стопы отпиливают выступающий передний участок I клиновидной кости. В тыльном лоскуте перевязывают тыльные сосуды стопы, а в подошвенном - медиальные и латеральные подошвенные сосуды. При перевязке сосудов их предварительно тщательно изолируют, чтобы не захватить в лигатуру сопутствующие им нервы. Кожный край подошвенного лоскута соединяют щелковыми швами с краем тыльного лоскута. Для большей надежности фиксации подошвенного лоскута его мышечно-сухожильные элементы соединяют швами с надкостницей на крае тыльной поверхности культи.

Положительной стороной вычленения по Лисфранку является то, что при нем сохраняются точки прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц; благодаря этому культя стопы не принимает порочного положения, что может иметь место при экзартикуляции в суставе Шопара: в результате потери точек прикрепления указанных мышц и превалирования тяги их антогониста - трехглавой мышцы - развивается конская стопа (peseguinus), т.е. контрактура стопы в положении подошвенного сгибания.

Классическая экзартикуляция по Лисфранку в настоящее время применяется редко, так как является сложной, а главное - неэкономной операцией. При усечении стопы следует дорожить каждым сантиметром здоровой ткани. Поэтому более выгодной считается операция Ш а р п а, которая отличается от операции Лисфранка тем, что при ней производят не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно близ их основания и закрывают подошвенным лоскутом.

Вычленение стопы по суставам Шопара или лисфранка теперь не практикуется. Лучшей операцией для удаления части стопы считается ампутация плюсны по Ш а р п у.

Применяемый Шарпом -однолоскутный способ с выкроенным подошвенным лоскутом, сохраняет в общем, форму подошвы.

Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо.

Операция была предложена в конце XYII столетия французским хирургом Гаранжо (Garangeot), который показал анатомическую возможность укрытия головок плюсневых костей кожным лоскутом подошвы.

Показанием к этой операции служат травмы всех пальцев стопы с размозжением или их некроз вследствие отморожения.

Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвеннопальцевой складке от медиального края I пальца долатерального края Y пальца.

Для укрытия объемистой головки I плюсневой кости подошвенный лоскут на I пальце выкраивают дистальнее подошвенно-пальцевой складки.

На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от наружного края Y до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько дистальнее уровня межпальцевых складок.

По медиальному и латеральному краю стопы от места соединения подошвенного и тыльного разрезов проводят продольный разрез до уровня I и Y плюсневых костей. Отпрепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом слева направо, последовательн начинают вскрывать суставы, пересекая при этом сухожилия сгибателей и боковые связки. Рассекают подошвенную часть суставной капсулы и поочередно слева производят вылушивание каждого пальца, не отделяя, однако, его от межпальцевой складки, пока все пальцы не останутся в левой руке хирурга. С головок плюсневых костей хрящ не срезают.

После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. Подошвенный кожный лоскут узловыми щелковыми швами сшивают стыльным. При этой операции сохраняется опасность ранения r.dorsalis a.radialis.

После ампутации по Гаранжо получается наиболее длинная культя стопы. Сложность операции связана с выкраиванием кожного лоскута. Ее недостатком являются тонкие, спаянные и несовершенные с точки зрения протезирования послеоперационные рубцы.

Ампутация плеча в верхней трети.

В целях экономии длины рычага и в зависимости от характера повреждения при ампутацию плеча в верхнейтрети можно выкраивать один кожно-фасциальным лоскутнаружный или задний кожно-мышечный лоскут).

Ампутацию плеча в средней трети делают двухлоскутным кожно-фасциальным способом. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскутов и отпрепаровывают их кверху. На уровне отвернутых тканей пересекают мышцы; при этом m.biceps brachi пересекают несколько дистальнее остальных. Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают вниз, затем перепиливают кость. Производят перевязку сосудов плеча и усечение нервов. Края пересеченной фасции соединяют узловыми кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу.

Двухлоскутная кожно-фасциальная ампутация плеча в нижней трети конусо-круговым трехмоментным способом Н.И.Пирогова.

Техника ампутации плеча в нижней трети: проводят круговой разрез кожи до собственной фасции. Спереди из-за большой сократимости кожи разрез идет на 2 см дистальнее, чем с з а д и. Оттянув кожу и мышцы кверху разрезают мышцы до кости. Необходимо не забыть пересечь здесь на (задне-наружной поверхности) возле кости n.radialis. Перевязывают a.brachialis, a.profunda brachi и a.collateralis ulnaris superior. Высоко отсекают n.medianus, n.ulnaris, n.radialis, а также n.cutaneus antebrachi med. et lat.

Следующий этап - ампутация: на 0,2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость. Сшивают собственную фасцию. Накладывают кожные швы. Учитывая большую интенсивность роста плечевой кости у детей за счет проксимального росткового хряща, что диктует необходимость покрывать опил значительным избытком мягких тканей. Операцию производят обычно по конусо-круговому трехмоментному способу Пирогова. Ввиду большой сократимости кожи у детей разрез по передней поверхности плеча делают на 3-4 см дистальнее, чем по задней. При типичных ампутациях концы усеченных мышц сшивают над костным опилом.

Ампутация предплечья.

Ампутация предплечья в нижней трети чаще производят по циркулярному способу с "манжеткой".

Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхостную фасцию. Захватив часть кожи пинцетом, отпрепаровывают лоскут кверху от глубокой фасции в виде "м а н ж е т к и". После этого все мышцы тыльной и ладонной поверхности пересекают в одной плоскости, где-то на 3-4 см ниже уровня предполагаемого отпила кости, чтобы избежать образования порочной культи. После этого следует рассечение межкостной перегордки, обработка надкостницы и распил костей. Перевязывают лучевую, локтевую и межостные артерии. Усечение локтевого, срединного и ветвей лучевого нервов производят на 5-6 см выше предполагаемого уровня опила кости. Кетгутовыми швами над опилом костей соединяют друг с другом лодонный и тыльный лоскуты фасций без мышц. Швы на кожу.

Ампутацию предплечья в верхней трети производят двухлоскутным способом. Начальную и конечную точки лоскутов отмечают на боковых поверхностях лучевой и локтевой костей. При этом длина передне-наружного лоскута равна 1/6 окружности предплечья с добавлением 3-4 см на сократимость кожи. Длина задне-внутреннего лоскута - 1/6 окружности + 1,5 см на сократимость кожи.

В зависимости от уровня ампутации усечения предплечья у детей производят по круговому способу или двухлоскутным способом (в верхней или средней трети). Лучевую кость преепиливают на 1-1,5 см проксимальнее локтевой. Концы усеченных мышц сшивают над опилом костей.

Ампутация и вычленение фаланг пальцев кисти.

Основныи правилом при усечении пальцев верхней конечности является соблюдение максимальной экономии и сохранение каждого миллиметра длины культи.

Ампутация ногтевой фаланги.

Типичную ампутацию фаланги можно произвести под местной анестезией одно- или двухлоскутным способом.

Ампутацию фаланг пальцев кисти производят, придерживаясь одного принципа: чтобы лоскут выкраивался с ладонной стороны, а рубец располагался на тыльной.

Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают большой ладонный лоскут и короткий тыльный. Ладонный лоскут выкраивают такой длины, чтобы укрыть им культю. Кожу короткого тыльного лоскута рассекают в поперечном направлении. Рассекают надкостницу и к периферии от ее разреза производят распил кости.

Оператор захватывает удаляемую фалангу, сгибает ее и намечает п р о е к ц и ю суставной линии, которая определяется дистально от угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги (для ногтевой фаланги - на 2 мм, для средней и основной - соответственно 4 и 8 мм). По намеченной суставной линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыле пальца и проникают в полость сустава с рассечением боковых связок. После этого заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности не повреждая сосудов с сохранением сухожилия сгибателей.

Снимать хрящевой покров с головки остающейся фаланги в настоящее время признано нецелесообразным.

Вычленение фаланг пальцев.

При вычленении пальцев применяют однолоскутный способ с ладонным лоскутом, чтобы рубец по-возможности располагался на нерабочей тыльной поверхности: для III-IY пальцев такой поверхностью является тыльная, для II-локтевая и тыльная, для I пальца - тыльная и лучевая.

Достижения современной восстановительной хирургии позволяют в ряде случаев сохранить конечность, где есть показания к ампутации, и даже осуществить реплантацию полностью отчлененных конечностей.

Впервые зкспериментально В.П.Демиховым и А.Г.Лапчинским в 1950 г. доказана возможность реплантации конечностей у собак с хорошими исходами.

В 1962 г. М а л ь (Malt) и М а к-К э н (McKhan) впервые сообщили о 2-х случаях приживления верхней конечности с хорошими результатами у больных, поступивших в госпитали через 30-90 мин после травмы.

Показаниями к ампутации верхней конечности являются гангрена вслед­ствие облитерирующего атероскле­роза (крайне редко); диффузная ар-териовенозная ангиодисплазия, со­провождающаяся нарушением макро-и микроциркуляции, нарушением трофики, выраженным болевым син­дромом и невозможностью хирурги­ческой коррекции кровотока; запу­щенные формы облитерирующего тромбангиита Бюргера.

Ампутации верхних конечностей производят по принципу максималь­ной экономии, насколько это воз­можно при ишемических язвенно-не­кротических поражениях. Усечения на всех уровнях выполняют только лоскутным способом. При этом ис­пользуют как классические, так и атипичные лоскуты из тканей, сохра­нивших удовлетворительное кровос­набжение и жизнеспособность. При­держиваясь принципа сберегатель-

ного лечения, уровень ампутации вер­хней конечности должен соответство­вать границе жизнеспособных мягких тканей, а не пропагандируемым в специальной литературе так называе­мым ампутационным схемам.

Ампутация и экзартикуляция паль­ цев кисти. Показаниями к ампутации и экзартикуляции пальцев кисти яв­ляются язвенно-некротические по­ражения фаланг, гангрена фаланги или всего пальца, гнойно-деструк­тивные поражения костей и суставов пальца вследствие окклюзионно-сте-нотического процесса. В этих ситуа­циях в зависимости от объема пора­жения производят ампутацию пальца на уровне одной из фаланг, экзарти-куляцию одной из фаланг или всего пальца. Операцию выполняют лос­кутным способом, соблюдая все опи­санные выше принципы ампутации.

Ампутации на уровне кисти. Пока­заниями к резекции и ампутации кисти являются ишемические гной­но-некротические поражения паль­цев с вовлечением тканей кисти. В зависимости от объема поражения производят краевые и секторальные резекции кисти, ампутации кисти на уровне пястных костей. Возможны атипичные схемы резекции и ампу­тации кисти с целью сохранения ее функции.

Экзартикуляция кисти. Показани­ем к экзартикуляции кисти является сухая или влажная гангрена кисти. Линия усечения и возможность со­хранения той или иной кости запястья зависит от жизнеспособности мягких тканей в зоне ампутации. В случаях вынужденного удаления костей за­пястья шиловидные отростки луче­вой и локтевой костей резецируют. Культю формируют лоскутным спо­собом.

Ампутация предплечья. Ампутацию предплечья выполняют в случаях, когда гнойно-некротический процесс вследствие окклюзирующих пораже­ний сосудов верхних конечностей распространяется и охватывает часть предплечья.

На всех уровнях предплечья про­изводят фасциопластическую ампу­тацию лоскутным способом, исполь­зуя классические и атипичные лоску­ты. Возможно выполнение и мио-пластической ампутации. Однако этот вид операции сопряжен с большим укорочением костей предплечья, что ведет к потере длины культи.

Обработку мягких тканей, сосудов и нервов проводят по общепринятой методике. Кости предплечья опили­вают транспериостально на одном уровне и закругляют рашпилем.

Экзартикуляция предплечья. Пока­занием к экзартикуляции предпле­чья является субтотальное пораже­ние последнего некротическим про­цессом. Экзартикуляция предплечья в настоящее время имеет право на жизнь, так как формируется длинная и более выгодная в функциональном отношении культя верхней конеч­ности, чем при ампутации плеча.

Ампутация плеча. Ампутацию плеча на любых уровнях выполняют фасци-опластическим способом с примене­нием одного или двух лоскутов. Ис­пользование миопластического спосо­ба приводит к большему укорочению культи плечевой кости и тем самым уменьшению длины рычага культи. Формируют как классические лоску­ты, так и атипичные из тканей, со­хранивших жизнеспособность.

Экзартикуляция плеча. Экзартику­ляция плеча в сосудистой хирургии применяется крайне редко. Вычле­нение проводится лоскутным спосо­бом. После пересечения большой грудной мышцы перевязывают и пе­ресекают сосуды выше подкрыльцо-вой ямки. Нервы обрабатывают вы­ше уровня плечевого сустава. Под-крыльцовый нерв по возможности сохраняют.

При больших поражениях параар-тикулярных тканей вычленение в пле­чевом суставе производят атипично. В этих ситуациях для замещения де­фекта покровных тканей целесооб­разно использование полнослойных

лоскутов, выкроенных на грудной стенке.

Подобный хирургический прием нашел свое применение и при более дистальных ампутациях верхней ко­нечности, когда поражение покров­ных тканей по размерам значитель­но больше, чем поражение мышц и костей.

Литература

Лыткин М.И., Баринов B.C., Чалисов И.А. Морфологические критерии определения уровня ампутации конечности при облитери-рующих поражениях сосудов//Вестн.хир. - 1983. - № 3. - С. 81-84.

Путелис Р.А. Причины смерти больных после ампутации конечностей при пораже­ниях артерий//Хирургия. - 1982. - № 7. - С. 52-53.

Veith F.J. Limb salvage//Ann.Surg, - 1981. - Vol. 194, N 4. - P. 386-401.

Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., Экельбоум Б.К. Некоторые аспекты окклюзирующего ате-росклеротического поражения артерий нижних конечностей//Ангиол.сосуд.хир. -

1997. - № 4. - С. 32-42.

Lee C.S., Sariego J., Matsumoto T. Changing patterns in the predisposition for amputation of the lower extremities//Am.Surg. - 1992, Aug. (33). - Vol. 58, N 8. - P. 474-477.

Шор H.A. Показания и выбор уровня ампу­тации нижней конечности при облитериру-ющих заболеваниях сосудов//Хирургия. - 1994. -№ 11. - С. 11-14.

Луценко СМ., Писаренко А. С. Ампутации нижних конечностей у больных облитери-рующим атеросклерозом нижних конеч-ностей//Ортопед.травматол. - 1979. - № 11. - С. 13-16.

Luther M. Surgical treatment of chronic critical leg ischaemia. A five-year follow-up of survival, mobility, and treatment level//Eur.J.Surh. -

1998. - Vol. 164, N 1. - P. 35-43.

Dormandy J.A., Thomas P.R.S. What is the natural history of a critically ischaemic patient with and without his leg?/Ed. R.M.Greenhalgh, C.WJamieson, AN.Nicolaides. Limb Salvage and amputation for vascular disease. - Phila­delphia: W.B.Saunders, 1988. - P. 11-26.

Руководство по протезированию/Под ред. Н.И.Кондрашина. - M.: Медицина, 1976. - 431 с.

Митиш В.А., Светухин A.M., ЧупинА.В. Спо­соб ампутации голени в условиях критичес­кой ишемии нижних конечностей//Ан-гиол.сосуд.хир. - 1997. - № 4. - С. 96-102.

1392 0

Одной из самых неприятных и сложных операций в хирургической практике является ампутация конечностей. Очень часто этот термин путают с экзартикуляцией, хотя на самом деле эти понятия далеко не равнозначны.

Разберемся, в чем между ними разница, когда медицинские показания требуют подобных радикальных мер и как долго длится реабилитационный период.

Ампутация и экзартикуляция: понятие и различие

Под ампутацией понимают усечение конечности (ноги или руки) на протяжении кости. Экзартикуляция – это вычленение конечности в суставе. Таким образом, экзартикуляция является в своем роде одним из видов ампутации.

Каждый раз, когда возникает необходимость в подобном вмешательстве, вопрос о месте разреза и способе проведения операции решается врачом в индивидуальном порядке, исходя из характера травмы или заболевания, а также состояния пациента.

Чаще всего конечное решение об ампутации принимается только после консультации ортопеда.

Показания к радикальным мерам

Медицинская практика различает абсолютные и относительные показания к удалению части или всей конечности. Все они должны быть обоснованы в медицинских документах больного.

Абсолютные показания:

• злокачественные опухоли;
• гангрена произвольного происхождения (диабет, тромбоз, электротравма, в результате ожога и т.п.);
• отрыв конечности (при этом сохраняется связь сухожилиями или мостиками из кожи);
• тяжелая инфекция, угрожающая жизни пациента, например, сепсис;
• открытые травмы с раздроблением костей;
• травмы с разрывом магистральных сосудов и нервных стволов;
• травмы с размозжением мышц.

Относительные показания:

• сильные дефекты костной ткани, исключающие возможность протезирования;
• хронические с амилоидозом;
• продолжительно существующие не поддающиеся лечению трофические язвы;
• врожденные проблемы конечностей, исключающие возможность протезирования;
• непоправимые паралитические или посттравматические изменения конечностей.

Во время планирования операции врач также должен учитывать и возможность последующего протезирования поврежденной конечности.

Виды операции

Существует несколько основных разновидностей ампутации:

1. Первичная . Ее также называют ампутацией по первичным показаниям. Производится в качестве первичной обработки травмы. В данном случае хирург быстро и четко удаляет нежизнеспособную конечность. Операция осуществляется в кратчайшие после травмы сроки, когда клинические признаки инфекции еще не получили развитие. Конкретный уровень проведения отсечения выбирается в индивидуальном порядке, исходя из общего состояния раненого, а также расположения раны.
2. Вторичная ампутация производится в тех случаях, когда консервативные методы лечения уже показали свою неэффективность. Операция производится в случае развития осложнений, грозящих жизни пациента, на любом этапе лечения.
3. Поздняя ампутация производится в результате длительного лечения , когда тот уже начинает угрожать перерождением органов. Проводится из-за продолжительно не заживающих травм и свищей, а также на не функционирующей конечности при наличии множественных . Простыми словами, поздняя ампутация производится в ходе продолжительного лечения, не дающего положительного результата.
4. Реампутация . Повторная операция, которая производится в тех случаях, когда предыдущее усечение не оказало должного результата. Чаще всего производится при порочных культях, которые не позволяют провести протезирование, в случае некроза тканей после операции из-за гангрены и в прочих подобных случаях.

Важно отметить: метод обезболивания выбирается в индивидуальном порядке в зависимости от состояния пострадавшего. Наиболее предпочтительный вариант – под наркозом. В большинстве случаев усечение производится под бинтом или жгутом для остановки кровотечения.

Подготовка к операции

Первым делом, еще до начала всех процедур, врачи должны установить степень тяжести травмы и оценить возможность спасти конечность. В отдельных случаях восстановить кровоток оказывается возможным, если ранее были своевременно и грамотно проведены мероприятия по восстановлению сосудов.

Также в рамках подготовки к операции врачи проводят мероприятия по борьбе с шоком до тех пор, пока состояние пострадавшего не стабилизируется. При сахарном диабете производится коррекция недуга.

При локальной инфекции операция по возможности откладывается, а при влажной гангрене степень распространения пытаются уменьшить обкладыванием ноги льдом.

Также больному вводится наркоз. Чаще всего в его роли используется спинномозговая анестезия, но в отдельных может применяться инфильтрационная, ингаляционная или проводниковая анестезия.

Техника и этапы процедуры усечения

Во время операции пациента располагают на краю стола, максимально отводя пораженную конечность: руку вытягивают, ногу приподнимают для усиления оттока крови. Следом накладывается жгут в зависимости от места поражения. Исключение – атеросклероз, так как в этом случае может ухудшится кровоток в культе.

В случае малых ампутаций кожу на поврежденной конечности обрабатывают антисептиком, до основания пальцев надкалываются эластичные бинты. В случае ампутации ноги выше колена или руки выше локтя конечность оборачивают стерильной пленкой.

Главное правило при усечении – правило сохранения наибольшей длины. В случае нижних конечностей возможны исключения, но врач всегда будет стараться сохранить колено.

При этом из-за особенностей кровообращения достаточно часто проводится надмыщелковая ампутация. Она выполняется максимально быстро и обеспечивает последующее заживление в краткие сроки. Наиболее сложными являются чрезмыщелковая и коленная экзартикуляция, которая затрудняет дальнейшее крепление протеза.

Сама процедура проходит в несколько этапов:

• формирование лоскутов кожи;
• рассечение мышечных волокон;
• рассечение надкостницы и последующее сдвигание в стороны;
• перепиливание кости и обработка спила;
• перевязка сосудов;
• пресечение нервов;
• зашивание и обработка раны.

В случае ампутации ноги ниже колена правило наибольшей длины не используется из-за последующих сложностей приспособляемости к протезу.

Скашивается передний край большой берцовой кости, это позволяет создать длинный лоскут, способный прикрыть кость и обеспечить зону поражения достаточным кровообращением.

Оптимальная длина кости при усечении составляет от 12 до 18 см. При дизартикуляции колена хирурги пытаются сохранить небольшую культю, которая поможет прикрепить протез. Малая берцовая кость ампутируется выше большой берцовой, так как она давление протеза вынести не сможет.

Из прочих особенностей процедуры:

1. При ампутация руки врачи стараются оставить послеоперационный рубец. Это позволит прикрепить протез на латеральную поверхность.
2. Для прикрытия культи при малых операциях выкраивают подошвенные или ладонные лоскуты.
3. При усечении пальцев стопы используются разрезы в форме ракетки, которые позволяют выделять плюсневые кости. В случае ампутации пальцев аналогичные разрезы используются для сохранения длины. Данный вариант разреза сильно укорачивает руку или ногу, но придает конечности максимально эстетичный вид.
4. Артерии и вены перевязываются по отдельности.
5. Нервы при усечении стараются пересекать как можно выше.

Реабилитационный период

По завершении операции на культю накладывается ватно-марлевая повязка. Первое время до спада отечности ее требуется менять раз в сутки. Вначале культю поднимают на подушках, а опускают спустя 1-2 суток. Спустя еще 2-3 дня начинается реабилитационная гимнастика.

В случае гильотинной ампутации используется особый уход. В частности, на повреждённый участок накладывается периферическое вытяжение, после чего края стягиваются кожной трансплантацией.

Очень важно, как можно быстрее начать реабилитационный уход – это позволит снизить срок постампутационной депрессии.

Временный протез устанавливается сразу после снятия швов. Это позволит снизить боли после усечения, а также ускорит заживление. Кроме того, подобный подход помогает уменьшить число психологических проблем и помогает больному как можно раньше вернуться домой и на работу. Если своевременная примерка протеза проведена не была, врач назначает специальный курс упражнений.

Возможные осложнения

Среди наиболее частых осложнений следует выделить боли, отечность культи и нагноения. Эти ранние симптомы связаны с процессом заживления раны и послеоперационным периодом.

Стоит помнить, что протекает этот период в стационаре, так что профилактика осложнений заключается в четком следовании инструкциям врача. Больным достаточно тщательно выполнять предписания, а также консультироваться перед самостоятельно выполняемыми действиями.

Более поздние осложнения, включая фантомные боли, стойкую отечность культи и подобные, чаще всего лечатся медикаментозно или же лечебной физкультурой. Случаи повторной ампутации достаточно редки.

Сегодня, как и много лет назад, ампутация является серьезнейшей операцией. Однако современная медицина позволяет снизить негативные последствия для организма, а само хирургическое вмешательство производится оперативно и чаще всего безболезненно. В случае должного следования инструкциям врачей постоперационный период и восстановление трудоспособности также происходит в кратчайшие сроки.

Экзартикуляция бедра в тазобедренном суставе производится одним из существующих классических способов - чаще по Фарабефу (Farabeuf).

При этом надо иметь в виду, что полная экзартикуляция бедра нежелательна. Если нет противопоказаний, лучше оставить в суставной впадине головку бедренной кости. Большой избыток мягких тканей, особенно мышц, после вычленения бедра также нецелесообразен. Такая культя затрудняет протезирование.

Техника экзартикуляции бедра по Фарабефу

Делают ракетный разрез. Обнажают бедренные сосуды, перевязывают двумя лигатурами и перерезают, бедренную артерию лигируют выше места отхождения a. profunda femoris. Послойно рассекают переднюю группу мышц, перевязывая одновременно встречающиеся сосуды. Разрезают вдоль шейки бедренной кости переднюю стенку капсулы тазобедренного сустава. Ротировав бедро внутрь, отсекают мышцы, прикрепляющиеся к большому вертелу; затем рассекают капсулу сустава и сухожилия мышц; вывихивают головку бедренной кости и перерезают круглую связку. Освобождают от мягких тканей заднюю поверхность бедренной кости и рассекают мышцы задней поверхности бедра по краю кожного разреза. Сосуды перевязывают, нервы укорачивают, пересекая их бритвой или острым скальпелем. Накладывают швы на мышцы, фасцию и кожу. Вводят . При наличии противопоказаний к наложению шва рану тампонируют марлей.

Техника экзартикуляции бедра по Петровскому

В положении больного на спине по передней поверхности бедра выкраивают полуовальный лоскут. Над пупартовой связкой обнажают и перевязывают подвздошные сосуды. Ниже пупартовой связки послойно рассекают mm. sartorius, iliacus и pectineus. Обнажают сосудисто-нервный пучок. Пересекают n. femoralis и между лигатурами - бедренную артерию и вену. После этого послойно рассекают mm. tensor fasciae latae, rectus femoris, gracilis, adductor longus, adductor brevis, adductor minimus, obturator externus, adductor magnus.

Далее обнажается передняя поверхность тазобедренного сустава, а он вскрывается по переднему краю вертлужной впадины. Бедро несколько отводят в сторону, и в силу тяжести оно частично вывихивается кпереди; полному вывиху препятствует круглая связка бедра, ее пересекают ножницами, и тогда головка бедра полностью вывихивается кпереди, обнажая заднюю полуокружность сустава. Эту часть капсулы пересекают скальпелем, пересекают mm. gemelli; после дополнительной анестезии пересекают n. ischiadiciis. Рассекают задние мышцы бедра и удаляют конечность.

Экзартикуляцию бедра можно производить и другими способами. После предварительной перевязки бедренной артерии выкраивают задний кожно-апоневротический лоскут больших размеров выпуклостью вниз и меньших размеров передний лоскут. После отслоения переднего лоскута и отбрасывания его вверх перевязывают бедренные сосуды; мышцы на уровне вершины большого вертела пересекают в одной плоскости; нервы укорачивают. Бедренную кость перепиливают на уровне вертела. Расслаивают мышцы над шейкой, вскрывают капсулу сустава; костную культю захватывают щипцами и, вращая, освобождают от мышц, связок и капсулы. Удаляют головку с остатком бедренной кости. Производят окончательный гемостаз. Задний лоскут кожи подшивают к переднему. Рану дренируют. Преимущество этого способа заключается в том, что рубец располагается по передней поверхности культи, а не по нижней, как после вычленения по способу Фарабефа. Кроме того, культя не имеет избытка мягких тканей, главным образом мышц, что облегчает протезирование.

Протезирование

Ампутированный после экзартикуляции бедра сидит в протезе, нагружая нижнюю поверхность культи, которая не содержит рубцов и покрыта кожей задней поверхности бедра, приспособленной к давлению.

Протезирование после экзартикуляции бедра осуществляется протезом, состоящим из кожаного или матерчатого чехла на таз; тазовая часть шарнирами соединяется с бедренной гильзой. С помощью современных конструкций протезов инвалиды хорошо сидят и вполне удовлетворительно передвигаются.

Удаление половины таза вместе с нижней конечностью (exarticulatio interilioabdominalis) производят по поводу злокачественных опухолей верхней трети бедренной кости и костей таза или после тяжелых повреждений этих отделов конечности и таза. Протезирование после exarticulatio interilioabdominalis весьма сложно и производится лишь в высококвалифицированных специальных учреждениях.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург