Аномалии положения половых органов - стойкое отклонение их от нормальной анатомической локализации, что может приводить к патологическим проявлениям.
492 Практическая гинекология
Этиологические факторы:
опухоли, локализующиеся в половых органах (миома матки, кистомы яичников и др.) или за их пределами (опухоли прямой кишки, мочевого пузыря);
воспалительные заболевания, спаечные процессы в малом тазу, приводящие к фиксации матки к париетальной брюшине;
аномалии развития половых органов;
повреждение промежности, влагалища, связочного ап-парата;
приобретенные заболевания, снижающие тонус тканей половых органов;
гипоэстрогения постменопаузального периода.
Виды аномалий. Существует несколько вариантов аномалий положения половых органов:
Патологическая позиция (positio) и наклон (versio) матки.
Перегиб тела матки (flexio).
Поворот (rotatio) и перекручивание (torsio) матки.
Смещение матки в вертикальной плоскости: поднятие кверху (elevatio), опущение (descensus) и выпадение (prolapsus), выворот матки (inversio).
Патологическая позиция (positio) - отклонение продольной оси матки от средней линии таза. Среди неправильных позиций матки (смещение в горизонтальной плоскости) выделяют следующие виды:
Антепозиция (antepositio) - смещение матки вперед. Как физиологическое явление наблюдается при переполнении прямой кишки. Может быть вызвано опухолью прямокишечно-маточного пространства или наличием в нем экссудата.
Ретропозиция (retropositio) - смещение матки назад при сохранении правильного направления оси матки. Возникает при переполнении мочевого пузыря, объемных образованиях малого таза, расположенных впереди матки.
Латеропозиция (lateropositio) - смещение матки в сторону. Латеропозиция может наблюдаться при опухолях малого таза, воспалительных инфильтратах околоматочной клетчатки, бывает двух видов:
Глава 11. Аномалии положения половых органов 493
Декстропозиция (decstropositio) - смещение матки вправо.
Синистропозиция (sinistropositio) - смещение матки влево.
Патологический наклон (versio) - смещение тела матки в одну сторону, а шейки матки - в другую. Возникает в результате воспалительных процессов в клетчатке таза и связочном аппарате внутренних половых органов. Существуют такие патологические наклоны матки:
Антеверзия (anteversio) - тело матки смещено кпереди, а шейка - кзади.
Ретроверзия (retroversio) - тело матки смещено кзади, а шейка - кпереди.
Декстроверзия (dectroversio) - тело матки наклонено вправо, а шейка - влево.
Синистроверзия (sinistroversio) - тело матки наклонено влево, а шейка - вправо.
Перегиб (flexio) тела матки относительно шейки. Виды перегиба матки:
1. Гиперантефлексия (hyperanteflexio) - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки образуется острый угол открытый кпереди (в норме - тупой угол, открытый кпереди).
Гиперантефлексия часто сопутствует половому инфанти-лизму (размеры шейки матки превышают длину тела матки), реже - результат воспалительных процессов в органах малого таза, крестцово-маточных связках. При гиперантефлексии мочевой пузырь не прикрывает матку, при этом кишечные петли проникают между маткой и мочевым пузырем, оказывая давление на последний. При длительном воздействии возможно смещение мочевого пузыря и влагалища книзу. Наблюдается ги-поменорея, альгодисменорея, постоянная боль в области таза, диспареуния, бесплодие. Часто обнаруживаются структурные и функциональные изменения, присущие гипоплазии матки: шейка матки имеет коническую форму, тело небольшой величины, соотношение между телом и шейкой матки соответствует детскому возрасту, когда шейка по длине приближается к размерам тела матки или превышает их. Кроме того, отмечается
494 Практическая гинекология
слабость связочного аппарата, что обусловливает смещение матки (остроугольная гиперантефлексия) кзади.
Ретрофлексия (retroflexio) - перегиб тела матки дугообразно назад с образованием между телом и шейкой матки угла, открыто-го кзади, при этом тело матки направлено кзади, а шейка - кпереди. Мочевой пузырь не прикрыт маткой, при этом кишечные петли проникают в пузырно-маточное пространство и давят на стенку мочевого пузыря и на переднюю поверхность тела матки. При влагалищном исследовании шейка матки обращена кпереди, тело матки располагается кзади и определяется через задний свод, между телом и шейкой матки угол, открытый кзади.
Ретродевиация (retrodeviatio) - это сочетание ретрофлексии и ретроверсии. Существует два варианта ретродевиации: подвижная и фиксированная. Причинами данного состояния являются анатомо-физиологические нарушения (снижение тонуса поддерживающего, подвешивающего и фиксирующего аппарата половых органов), резкое снижение массы тела, неправильное ведение послеродового периода. Фиксированная ретродевиация матки развивается вследствие перенесенных воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного эндометриоза, опухолей органов малого таза. При фиксированной ретродевиации наблюдаются боли в нижних отделах живота и в области крестца, гиперполименорея, альго-дисменорея, нарушение функции тазовых органов, невынашивание беременности.
Поворот (rotatio) матки. При повороте матка повернута вокруг продольной оси. Возникает в результате воспаления крестцо-во-маточных связок, их укорочения, а также при наличии опухолей малого таза, которые находятся сзади и по бокам от матки.
Перекручивание (torsio) матки - поворот тела матки в области нижнего сегмента при фиксированной шейке. Причинами данного состояния являются:
¦ односторонние объемные образования придатков матки;
¦ большие субсерозные миоматозные узлы на матке.
Смещение внутренних половых органов в вертикальной плос
кости
Элевация (elevatio) матки - смещение вверх, при этом дно матки расположено выше входа в малый таз, а влагалищная
1. Глава П. Аномалии положения половых органов 495
часть шейки матки выше спинальной плоскости. Среди причин развития этой патологии выделяют:
Физиологические причины (переполнение мочевого пузыря и прямой кишки).
Патологические причины:
скопление менструальной крови во влагалище вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища;
объемные опухоли влагалища и прямой кишки;
осумкованные воспалительные выпоты в прямоки-шечно-маточном углублении;
сращение матки с передней брюшной стенкой после лапаротомии (кесарево сечение, вентрофиксация).
Опущение (descensus) и выпадение (prolapsus) матки и влага-лища подробно описаны в разделе 11.3.
Клинические проявления у больных с неправильными положениями половых органов определяются основным патологическим процессом, который вызвал ту или иную аномалию положения. Лечение при всех аномалиях положения половых органов прежде всего должно быть направлено на коррекцию основного заболевания.
Лекция № 17
Неправильные положения матки.
План.
1. Развитие половой системы.
2. Пороки развития половых органов.
3. Неправильные положения матки, классификация
4. Смещение матки в горизонтальной и вертикальной плоскости.
5. Опущение и выпадение половых органов.
РАЗВИТИЕ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ.
Развитие яичников.
Зачатки половых желез возникают на ранних стадиях (первые недели) внутриутробного развития, и в них нет преобладающих элементов женского или мужского пола. Образование зачатков половых желез происходит путем сложных превращений эпителия брюшной полости. Это половой валик. Под влиянием генетических факторов из половых валиков образуется или яичник или горзтикулы. Процесс формирования яичников происходит постепенно; по мере развития они смещаются книзу и опускаются в малый таз вместе с зачатком матки.
Матка, трубы и влагалище.
Развивается из мюллеровых протоков, которые образуются на 4 й неделе внутриутробной жизни. Мюллеровы протоки вначале сплошные, затем в них образуются полости, По мере роста зародыша средние и нижние отделы мюллеровых протоков сливаются. Из слившихся средних образуется матка, из слившихся нижних - влагалище, из верхних несросшихся - трубы.
Наружные половые органы
Образуются из мочеполовой пазухи и кожных покровов нижнего отдела тела зародыша.
Неправильное развитие женских половых органов.
К аномалиям развития относятся:
1) нарушение в анатомическом строении.
2) задержку развития правильно сформированных половых органов.
Выраженные аномалии строения обычно сопровождаются нарушением всех или отдельных функций половой системы. При некоторых видах (удвоении) функции органов могут оставаться нормальными.
Аномалии характеризуются уродством строения - возникают обычно в период внутриутробной жизни, вследствие нарушения процессов формирования зачатков половых органов.
Задержка развития половых органов может наступить под влиянием неблагоприятных условий, воздействующих на организм главным образом в детстве и в период полового созревания.
Возникновение пороков развития, по видимому, зависит от нарушения условий питания, газообмена и других условий среды, в которой развивается плод. Условия среды определяются состоянием организма матери. Поэтому заболевания особенно инфекционной этиологии, интоксикации могут послужить причиной возникновения аномалий развития.
Патология, связанная с аномалиями
Аномалии развития матки.
Полное отсутствие матки встречается только у нежизнеспособных плодов.
Удвоение матки и влагалища.
Этот вид возникает вследствие нарушения процесса соединения средних и нижних отделов мюллеровых ходов. Указанные аномалии могут наблюдаться на протяжении всей матки и влагалища или только в некоторых частях этих органов. Наиболее резко выраженной формой является матки, 2 шейки и 2 яичника. Между ними находится мочевой пузырь и прямая кишка. Встречается очень редко, несколько чаще встречается когда обе половины соприкасаются в области шейки матки.
Двурогая матка.
Может быть 2 шейки или 1 шейка матки. Влагалище может иметь перегородку и нет. Двурогость может быть несильно выражена и говорить о седловидной матке.
Симптоматология
Может протекать бессимптомно. При достаточном развитии обеих половин или одной, менструация и половая функция могут оставаться нормальными. Возможна беременность и нормальное течение родов. Если удвоение сочетается с недоразвитием яичников и матки, тогда и возможны соответствующие симптомы.
Недоразвитие половых органов. И нфантилизм состояние, при котором задерживается развитие организма, причем в зрелом возрасте определяются анатомические и функциональные особенности, которые в норме характерны для детского или юношеского возраста.
Различают общий инфантилизм, при котором задержка развития захватывает все органы и системы организма, и частичный, когда в развитии отстает одна из систем, например, сердечно - сосудистая, половая, костная и т.д.
Отмечаются следующие варианты недоразвития половой системы: половой инфантилизм в сочетании с общим или частичным недоразвитием организма женщины; хорошо физически развитая женщина с правильным телосложением, нормальным ростом имеет только недоразвитие половой системы.
Недоразвитие половой системы обусловлено нарушением питания (гиповитаминоз), хроническими интоксикациями, хроническими заболеваниями, расстройствами функций желез внутренней секреции, которые наблюдались в детском возрасте, или, что особенно важно, в период полового созревания.
Недоразвитие матки и других отделов половой системы женщины связано в основном с задержкой развития яичников и снижением их функциональной способности.
Клиническая симптоматика недоразвития половой системы следующая: недоразвитие больших и малых половых губ; корытообразно вытянутая промежность; узкое, короткое с неглубокими сводами и резкой складчатостью конической формы влагалище; длинная шейка матки, ее тело маленькое, уплотненное; яйцеводы тонкие, извилистые, удлиненные, небольшие плотные яичники.
Принято различать три степени недоразвития матки; зародышевая матка - длина меньше 3,5 см; детская матка - длина от 3,5 до 5,5 см; девственная матка - длина от 5,5 до 7 см.
При инфантилизме половых органов наиболее часто бывают нарушения менструальной функции в виде аменореи, гипоменструального синдрома, меноррагии, дисменореи; половой - снижение полового чувства; детородной бесплодие, невынашивание, внематочная беременность, слабость родовой деятельности, маточные кровотечения в родах; секреторной - гиперсекреция желез тела и шейки матки.
Следует отличать гипопластическую матку от инфантильной. Гипопластическая матка правильной формы, тело длиннее шейки, однако размеры ее небольшие.
Лечение недоразвития половых органов весьма сложная проблема. Так, оно может быть абсолютно безуспешным при зародышевой матке, в то время как при менее выраженном инфантилизме упорное, длительное, комплексное лечение с применением половых гормонов, диатермии и других тепловых процедур, грязелечения, витаминотерапии, лечебной гимнастики, общеукрепляющих средств, полноценного питания может дать положительные результаты.
Важно помнить, что с началом половой жизни наступившую беременность ни в коем случае прерывать нельзя, так как последняя обеспечивает доразвитие половой системы. Аборт может привести к полному угнетению яичниковой функции и развитию стойкой аменореи.
В кабинетах гигиены и физического развития девочек выяснению возможного инфантилизма половых органов необходимо уделять должное внимание.
Истинный гермофрадитизм.
В общем виде по генетически детерминируется наличием V- хромосомы.
Клиника. В половых железах присутствует ткань, как яичек, так и яичника.
Кароитип: приблизительно в 80% - 46ХХ, остальные случаи - 46ХУ.
Наружные половые органы могут выглядеть как мужские, женские или смешанного строения. Внутренние половые органы представляют сочетание мужских и женских желез. По формированию внутренних половых органов различают 4 варианта истинного гермофрадизма:
А) с одной стороны расположен яичник, с другой - яичко;
Б) с обеих сторон - овотестис;
В) с одной стороны яичник или яичко, с другой - овотестис;
Г) с одной стороны расположен овотестис, с другой - тяж.
Лечение показана хирургическая коррекция наружных половых органов.
Выбор пола зависит от преобладания мужских или женских половых гормонов.
Выворот матки
Наблюдается очень редко. Серозная оболочка расположенная внутри слизистая снаружи. При полном вывороте тело матки расположено во влагалище, а шейка находится выше. При неполном оболочка дна матки вдавливается в полость. При вывороте маточные трубы и шея матки втягиваются внутрь, образуются воронки. Возникает нарушение кровообращения, отек матки. Выворот возникает при неправильном ведении периода родов, при изгнании из матки опухоли с короткой ножкой, при выжимании последа, потягивании за пуповину.
Симптомология - острая боль, шок и кровотечение из сосудов.
Лечение - вправление, или хирургия. Вправление под наркозом.
Этиология.
К перегибу и наклону матки ведут разнообразные причины, нарушение тонуса матки, вызывающее расслабление связок.
1. Понижение тонуса при инфантильности (расслабленности крестцово-
маточных связок).
2. Многократные роды, особо осложненные хирургическим вмешательством и инфекциями. Продолжительное содержание роженицы в постели. Нарушение мышц и фасций тазового дна.
3. Воспалительный процесс, сопровождающийся образованием спаек.
4. Опухоль яичника, миоматочные узлы, растущие на передней стенке
матки.
Выводы.
Выраженные аномалии строения обычно сопровождаются нарушением всех или отдельных функций половой системы. Возникновение аномалии зависит от нарушения питания, условий среды, экологии и других факторов, в которых развивается плод. Знание причин помогут акушерки вовремя предотвратит данную патологию. Неправильные положения половых органов нарушают функцию половых органов и могут привести к бесплодию. Профилактика данной патологии является основной задачей медработников.
Студент должен знать : аномалии развития половых органов, неправильные положения половых органов, значение для женщины, роль акушерки в профилактики данной патологии.
Студент должен понимать : механизм образования данной патологии, значение ее для детородной функции женщины.
Вопросы для самоконтроля.
1. В какой период внутриутробной жизни плода происходит формирование половых органов.
2. Причины пороков развития.
3. Виды пороков развития.
4. Что является типичным положением матки?
5. Факторы, способствующие физиологическому положению матки.
6. Изменения наклонения и перегибы матки, причины, клиника, диагностика, принципы лечения.
7. Причины опущений и выпадений матки.
8. Когда образуется грыжа мочевого пузыря и прямой кишки?
9. Клиника опущений и выпадений половых органов. Принципы лечения.
10. Профилактика неправильных положений.
Лекция № 17
Тема: Аномалии развития женских половых органов.
Содержание статьи
Положение органов брюшной полости, в том числе и органов малого таза, относительно постоянное благодаря равновесию, что обеспечивается в брюшной полости за счет диафрагмы, мышц передней брюшной стенки и тазового дна. Вместе с тем, матка с яичниками и маточными трубами имеет некоторую физиологическую подвижность, что способствует нормальному течению беременности и родов и правильной функциии мочевого пузыря, кишечника. Чрезмерная подвижность, или ограничение подвижности матки относятся к патологическим явлениям. Положение половых органов меняется с возрастом. В детстве матка расположена выше, чем в периоде полового созревания. В старческом возрасте из-за атрофии половых органов матка расположена глубоко в полости таза и отклоняется кзади. Типичным для матки принято считать положение половых органов здоровой половозрелой небеременной женщины, которая находится в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке: матка помещается в центре малого таза на одинаковом расстоянии от симфиза и крестца и от правой и левой подвздошных костей, дно матки расположено на уровне плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - на уровне седалищных остей, отверстие матки примыкает к задней стенке влагалища и матка обращена кпереди и кверху, влагалищная часть шейки матки - вниз и немного кзади; между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (физиологическая антефлексия).
Аномалиями положения матки считают такие отклонения ее положения, выходящие за рамки физиологического положения и имеют стационарный характер, а также нарушение нормальных соотношений между отдельными частями матки (телом и шейкой).
Классификация аномалий положения половых органов
Классификация аномалий положения половых органов основана на учете клинических форм отклонения матки и не включает данных, относящихся к этиологии или патогенеза. Поднятие матки (elevatio uteri). Матка смещена вверх, дно ее располагается выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - выше спинальной плоскости, при влагалищном исследовании недостижима или трудно достижима. Специального лечения элевация матки не нуждается: после устранения причин элевации матка занимает физиологическое положение.Опущение матки (descentus uteri)
Матка расположена ниже нормального уровня, влагалищная часть шейки матки (внешний зев) находится ниже спинальной плоскости, однако из половой щели не выпячивает.Выпадение матки (prolapsus uteri)
Матка смещена вниз, частично или полностью выходит за пределы половой щели. Различают неполное и полное выпадение матки.Неполное выпадение матки (prolapsus uteri partialis seu incom-pletus)
С половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, тело матки расположено за пределами половой щели. При неполном выпадении соотношение между размерами тела и шейки матки могут быть сохранены, но могут быть и нарушены вследствие удлинения шейки матки (elongatio colli uteri).Полное выпадение матки (prolapsus uteri totalis seu completus)
Выпадение матки считается полным в том случае, когда шейка и тело матки расположены ниже половой щели, обычно сопровождающаяся изнанкой стенок влагалища. При полном выпадении матки удлинение шейки обычно не бывает, соотношение между размерами тела и шейки сохранены.Выворот матки (inversio uteri) . При изнанке матки серозная оболочка расположена внутри, слизистая - снаружи, тело матки находятся ниже шейки (матка выворачивается, как палец перчатки), во влагалище. Смещение матки вокруг продольной оси может быть в двух формах:
1. Поворот матки (rotario uteri). Вращения матки (тела и шейки) вокруг вертикальной оси, справа или слева.
2. Перекрут матки (torsio uteri). Поворит тела матки по вертикальной оси в области нижнего сегмента при неподвижной шейке.
Смещение матки по горизонтальной плоскости
Смещение всей матки (тела и шейки) относительно ведущей оси таза (positio uteri) может быть в четырех формах:1) antepositio - вся матка смещена кпереди;
2) retropositio - матка смещена кзади;
3) dextropositio - матка смещена вправо;
4) sinistropositio - матка смещена влево.
Наклон матки (versio uteri)
При этом положении тело матки смещается в одну сторону, а шейка в противоположный, притом тело и шейка матки лежат в одной плоскости. При физиологической антеверзии тело матки отклонено кпереди, а шейка матки - кзади и книзу, при вертикальном положении женщины тело матки располагается выше шейки матки.
Неправильные наклонности матки:
a) anteversio будет патологическим, если оно остается постоянно, причем выражено настолько сильно, что тело матки направлено кпереди и книзу, а шейка-кзади и кверху;
б) retroversio - тело матки наклонено кзади, влагалищная часть-кпереди;
в) dextroversio (lateroversio dextra) - тело матки направлено вправо и вверх, шейка влево и вниз;
г) sinistroversio (lateroversio sinistra) - тело матки направлено влево и вверх, шейка - вправо и вниз.
Перегиб матки (flexio uteri). Наличие угла в участке перехода тела матки в шейку. В норме между телом и шейкой матки является тупой угол, открытый кпереди - физиологическая антефлексия. Тело матки обращено кпереди, шейка кзади и книзу.
Перегиб при этом может быть патологическим:
a) anteflexio pathologica, hyperanteflexio - перегиб кпереди будет выражен, угол между телом и шейкой матки не тупой, а острый (остроугольная антефлексия), причем угол этот не выпрямляется, не выравнивается;
б) retroflexio - угол между телом и шейкой матки открыт кзади, влагалищная часть шейки матки обращена кпереди и книзу, тело матки-кзади, при резком степени ретро-флексии - кзади и книзу;
в) lateroflexio dextra - угол между телом и шейкой открыт вправо;
г) lateroflexio sinistra - угол между телом и шейкой матки открыт влево. Представлена??классификация является схематичным обозначением существующих аномалий положения матки.
Аномалии положения нередко возникают в связи с воспалительными процессами и новообразованиями, локализующиеся в различных отделах половых органов, а также на фоне общих нарушений и экстрагенитальных заболеваний. Так, воспалительный выпот, скопление крови и опухоли, располагающиеся позади матки, способствуют смещению всей матки кпереди (antepositio). При локализации патологических процессов впереди матки возникает смещение ее кзади (retropositio). При воспалительных выпотах в параметральную клетчатку, опухолях придатков и других односторонних патологических процессах матка смещается в противоположную сторону - вправо или влево от патологического процесса. В конечных стадиях воспалительных заболеваний матка в целом может сместиться в ту сторону, где наиболее выражен рубцовой-спаечный процесс. Воспалительные процессы и опухоли, которые влияют на тело матки, способствуют возникновению ее патологического наклонения.
Например lateroversio uteri может наступить при односторонней опухоли яичника или сальпингоофорит том, что при этом верхний отдел тела матки смещается к боковой стенке таза, а шейка матки - в противоположную сторону. В конечных стадиях воспаления придатков и брюшинного покрова труб в результате рубцевания и сморщивание тело матки наклоняется в сторону патологического процесса, а влагалищная часть шейки матки - в противоположную сторону (тело вправо, шейка влево и наоборот). Аналогичный эффект при образовании спаек после операции на придатках матки. Опухоли яичника и матки могут вызвать поворот матки (rotatio) и даже ее перекрут (torsio). Происхождение этих редких аномалий обычно бывает связано с односторонним ростом субсерозные миомы или с интралигаментарно расположением опухоли яичника. Указанные выше заболевания половых органов (воспалительные процессы, опухоли и др.). При соответствующем их расположении могут вызывать патологический перегон матки. Однако в возникновении этих аномалий положения большое значение имеют общие нарушения, произошедшие в организме.
Таким образом, неправильные положения матки (позиции, наклоны, перегибы, повороты и др.). Обычно является следствием патологических процессов, локализующихся вне ее. Расстройства, наблюдаемые при них, зависят обычно не от смещения матки, а от основного заболевания, вызвавшего данную аномалию положения. Поэтому многие смещений матки самостоятельного клинического значения не имеют. Наиболее важное клиническое значение имеют смещение матки вниз (опущение и выпадение), ретродевиация (смещение кзади, главным образом ретрофлексия) и патологическая антефлексия. С аномалий положения женских половых органов наиболее важное значение по отношений частоты и клинического значения имеют опущены и выпадение стенок влагалища, что нередко сопровождается смещением матки вниз; в происхождений этих аномалий много общего.
Ретрофлексия и ретроверзия матки (retroflexio et retroversio uteri)
Ретроверзия наблюдается при опухолях яичников, давящие на переднюю поверхность матки (верхнее плечо рычага). При этом тело матки отклоняется кзади, а влагалищная часть шейки - кпереди. Ретроверзия может возникнуть в том случае, когда верхний отдел тела матки соединен параметрическими спайками с серозной оболочкой прямой кишки.При инфантилизме или гипоплазии половых органов иногда наблюдается подвижная ретроверзия матки, связана со слабостью крестцово-маточных связок и укорочением переднего свода влагалища. При укороченном переднем своде шейка матки отклоняется кпереди, а тело матки кзади. Как самостоятельная аномалия положения матки ретроверзия наблюдается редко. Обычно эта аномалия связана с ретрофлексии. Ретроверзия обычно предшествует рет-рофлексии, переход матки из нормального положения в ретрофлексии происходит через стадию ретроверзии. Ретрофлексия характеризуется тем, что угол между телом и шейкой матки открыт кзади, тело матки отклонено кзади, шейка матки направлена??кпереди. В противоположность нормальному положению тело матки находится в задней части таза, шейка - в передней. Мочевой пузырь не прикрытый маткой, кишечные петли располагаются в excavatio vesi-couterina и давят на переднюю поверхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Мочевой пузырь слегка оттесняется книзу вместе с передней стенкой влагалища. Последнее обстоятельство способствует опущению половых органов, особенно при расслаблении связочного аппарата матки, мышц тазового дна и передней брюшной стенки. При ретрофлексии придатки матки нередко опускаются вниз, располагаясь у матки или за ней. При резком степени перегиба матки может возникнуть венозный застой, в результате одновременного перегиба сосудов, особенно тонкостенных вен матки. Однако венозного застоя может и не быть.
Степень перегиба матки кзади бывает разной. При резко выраженной ретрофлексии угол между телом и шейкой матки будет не тупым, а острым, тело матки расположено в прямокишечно-маточном кармане, дно матки может располагаться ниже уровня влагалищной части шейки. Ретрофлексована матка может быть подвижной (retroflexio uteri inobilis), или неподвижно прикрепленной спайками в соседние органы, обычно до брюшины прямой кишки (retroflexio uteri fixata).
Этиология: до перегиба и наклонения матки кзади ведут различных причин, нарушающих тонус матки, вызывают расслабление ее, повышающего, закрепляющего и поддерживающего аппарата, а также воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием соединения:
1. Снижение тонуса матки и ее связь при инфантилизме и гипоплазии половых органов способствует возникновению ретрофлексии. При расслаблении крестцово-маточных и круглых связок шейка матки отходит кпереди, а тело-кзади. Снижению тонуса матки и связочного аппарата способствуют недостаточность функции яичников и другие общие нарушения, наблюдаемые при задержке развития организма.
2. Ослабление тонуса и устойчивости тканей в связи с конституциональными особенностями (астеническая конституция), родовой травмой и неправильной инволюцией половых органов, ослабление организма (заболевания, старение). Ретрофлексии матки способствует астения, характеризующееся недостаточным тонусом мышц и соединительной ткани. У женщин астенической конституции наблюдается пониженный тонус матки, ее связочного аппарата и мышц тазового дна. В этих условиях возникает чрезмерная подвижность матки. Матка, выпрямлена и смещена кзади при переполненном мочевом пузыре, медленно возвращается в исходное положение, кишечник попадает между мочевым пузырем и маткой и начинает давить на ее переднюю поверхность. Сначала образуется наклон, а затем перегиб матки кзади, которому способствует также слабость брюшной стенки. При расслаблении тонуса мышц живота меняются условия, уравновешивающие вес внутренних органов (нарушена функция брюшной стенки, тазового дна и диафрагмы), и растет влияние внутриочеревного давления на половые органы. Сила тяжести внутренних органов передается на переднюю поверхность матки, что способствует образованию ретрофлексии. Многократные роды, особенно осложненные хирургическими вмешательствами и инфицированием, могут вызвать снижение тонуса матки, ее связочного аппарата, мышц тазового дна и брюшной стенки. При этих условиях могут возникнуть ретроверзия и ретрофлексия матки.
Замедленная инволюция матки и других отделов полового аппарата может быть причиной отклонения матки кзади вследствие одновременно существующего снижение тонуса. Возникновению ретрофлексии способствуют послеродовая инфекция и длительное нахождение роженицы в постели. Нарушение мышц и фасовки этой тазового дна в родах является одной из важных причин происхождения ретро-девиации матки. Тазовое дно исключается из комплекса факторов, обеспечивающих сохранение нормального положения матки. Масса внутренних органов некоторое время уравновешивается компенсаторной функцией брюшной стенки, но эта функция может оказаться недостаточной. Сила массы внутренних органов направляется в область малого таза, при длительном существовании этих условий связочный аппарат матки расслабляется и возникают предпосылки для ретро-верзии и ретрофлексии. Длительные и изнурительные заболевания могут вызывать снижение тонуса тканей и способствовать ретродевиацп матки при наличии дополнительных неблагоприятных условий. Ретроверзия и ретрофлексия нередко наблюдаются в старческом возрасте в связи с атрофией матки и снижением ее тонуса.
3. Воспалительные процессы , сопровождающиеся образованием спаек между телом матки и брюшиной задней стенки малого таза (брюшина, покрывающая rectum и выстилающей Дугласе пространство), обусловливает возникновение ретрофлексии матки. При этом обычно возникает фиксированная ретрофлексия матки.
4. Ретрофлексии могут вызвать опухоли яичника , расположенные в excavatio vesico-uterina, а также миоматозные узлы, растущие на передней стенке матки. Поднятие (элевация) матки (elevatio uterine). При смещении вверх матка полностью или верхней частью располагается выше плоскости входа в таз, влагалище извлечен, шейка достигается трудно или вовсе не достигается. Физиологическая элевация матки наблюдается в детском возрасте, а также при одновременном переполнении мочевого пузыря и ампулы прямой кишки. Патологическая элевация возникает при скоплении менструальной крови во влагалище (haema-tocolpos) вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища. Матка может быть смещена вверх при объемных опухолях влагалища и прямой кишки, при суб-мукозные миоме, что рождается, при ограниченных воспалительных выпотах, опухолях или скоплении крови в дугласовом пространстве. Матка поднимается вверх также при опухолях, располагающихся между листками широкой связки. Элевация матки наблюдается при орошении ее с передней брюшной стенкой после операций (кесарева сечения, искусственно созданная элевация при вентрофиксации), реже после воспалительных заболеваний.
Аномалии положения женских половых органов
Нарушения нормального расположения половых органов у женщин встречаются сравнительно часто и могут быть проявлением разнообразных патологических процессов.
В детском возрасте матка располагается выше, чем в репродуктивном периоде и тем более в старческом (в связи с атрофией мышц тазового дна и связок).
В нормальном положении матку удерживают:
Подвешивающий аппарат, который включает - круглые связки (Ligg.rotundum) – удерживают матку в состояни антефлексио; широкие связки (Ligg.latum) – удерживают матку в физиологическом положении; прямокишечно-маточные мышцы (mm.rectouterini) – удерживают матку в срединном положении; собственные сваязки яичников (Ligg.ovarii proprium) – как и прямокишечные мышцы, удерживают матку в срединном положении; воронкотазовые связки (Ligg.infundibulum) – притягивают матку кзади;
Закрепляющий аппарат (retinaculum uteri) (связки, фиксирующие подвешенную матку) - это соединительнотканные тяжи с мышечными клетками, идущие от нижнего отдела матки: кпереди к мочевому пузырю и далее к симфизу; к боковым стенкам таза – основные связки (Ligg.cardinale); кзади составляя остов крестцово-маточных связок;
Поддерживающий аппарат (тазовое дно) - состоит из мышц и фасций тазового дна, которые препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей.
Нормальное положение половых органов здоровой половозрелой небеременной женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке таково: продольная ось матки совпадает с проводной осью таза; дно матки не выходит за границы плоскости входа в малый таз; влагалищная часть шейки матки (наружный зев) находится на линии, соединяющей седалищные ости - уровнь верхних и передних седалищных остей (linea interspinalis); дно матки наклонено несколько кпереди – anteversio; имеется открытый кпереди тупой угол между шейкой и телом матки – anteflexio; придатки находятся сбоку и несколько кзади от матки; влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки.
Положение органов брюшной полости, в том числе и органов малого таза, относительно постоянно благодаря равновесию, создающемуся в брюшной полости влиянием диафрагмы, передней брюшной стенки и мышц промежности, а также взаимной поддержкой органов. Вместе с тем, матка с яичниками и маточными трубами обладает некоторой физиологической подвижностью, что способствует нормальному течению беременности и родов, и способствует правильной функции мочевого пузыря и кишок.
Различают три разновидности аномалии положения матки : смещение по горизонтальной плоскости, смещение по вертикальной плоскости, смещение вокруг своей продольной оси.
Смещение матки в горизонтальной плоскости может иметь следующие формы: перемещение матки; наклонение матки; перегиб матки; ретродевиация матки.
Перемещение матки по горизонтальной плоскости, при которых сохраняется нормальный тупой угол между телом и шейкой называют диспозицией матки (positio).
В зависимости от того, куда смещена матка, принято различать: antepositio – смещение матки кпереди, retropositio – кзади, lateropositio (sinistro- и dextropositio) – в сторону.
Физиологическая ретропозиция наблюдается пи переполнении мочевого пузыря, антеропозиция – при скоплении каловых масс в ампуле прямой кишки.
Антепозиция матки отмечается, когда позади матки имеется большая опухоль, скопление гноя или крови (при внематочной беременности), которыми матка оттесняется кпереди.
Ретропозиция матки наблюдается чаще после воспалительных процессов, протекающих позади матки, что ведет к подтягиванию матки к задней стенке таза.
Латеропозиция наблюдается в результате оттесняющих матку больших опухолей и значительных скоплений гноя в правом или левом параметрии (матка смещается в противоположную сторону) или в результате спаечного процесса в области придатков (матка смещается в сторону спаек).
Изменение положения матки определяется при бимануальном исследовании.
Лечение сводится к устранению причин, вызывающих диспозицию матки (удаление опухоли, лечение воспалительного процесса и др.)
Наклонение матки (с изменением угла между телом и шейкой, т.е. оба отдела лежат в одной плоскости) к горизонтальной плоскости в положении женщины стоя (versio). Различают наклонение матки: anteversio, когда ее дно обращено кпереди, а шейка кзади, retroversio – дно матки направлено кзади, а шейка кпереди, lateroversio, т.е. sinistroversio или dextroversio - дно матки наклонено влево или вправо.
В редких случаях встречается сочетание наклонения матки с перегибом ее. При этом антеверзия сочетается с антефлексией, а ретроверсия – с ретрофлексией.
Различают наклонение матки подвижное и неподвижное.
Подвижное наклонение - редко бывает патологическим, так как в норме матка лежит и находится в антеверзии.
При чрезмерном наклонении матки кпереди (патологическая антеверзия) и при фиксированной антеверзии (кроме случаев фиксирующих операций – вентро-фиксация) положение матки считают патологическим, когда дно матки располо-жено ниже шейки матки, влагалищная часть шейки направлена кзади и кверху.
Причинами патологической антеверзии может быть слабость поддерживающего аппарата шейки матки, инфантилизм, опухоли, осумкованные выпоты, спаечные воспалительные процессы и др.
Наклонение матки в сторону (lateroversio) является результатом смещения тела матки опухолью, осумкованным гнойным выпотом в околоматочной клетчатке (параметрит), а также воспалительного процесса в маточных трубах и яичниках, спаек и рубцов после удаления опухолей придатков и др.
Перегиб матки (flexio uteri) – это перегиб тела матки по отношению к шейке в области перешейка матки (т.е. изменение угла между шейкой и телом матки до острого).
При нормальном положении тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди, тело матки обращено кверху и кпереди, а шейка – кзади и книзу. Такое расположение тела матки называется физиологическим перегибом тела матки кпереди – anteflexio uteri.
Перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки образуется острый угол, является патологическим, а при чрезмерном перегибе тело матки почти параллельно шейке – гиперантефлексия матки.
Возможен перегиб матки: кзади – retroflexio uteri, в стороны - lateroflexio uteri (lateroflexio sinistra и lateroflexio dextra).
Перегиб матки кзади и в стороны является патологическим.
Перегиб матки кзади встречается чаще других форм перегиба и нередко сочетается с наклонением матки кзади. Retroflexio и retroversio называют retrodeviatio uteri.
Причиной патологического перегиба матки могут быть: опухоли стенки матки, изменяющие её форму, врожденные пороки и недоразвитие матки, оперативные вмешательства и воспалительные процессы (спайки).
Патологический перегиб матки часто сопровождается альгодисменореей и бесплодием, развивающимися вследствие механического препятствия выделению менструальной крови и прохождению сперматозоидов в полость матки.
При наличии деформирующих матку опухолей рекомендуется удаление опухоли. При недоразвитие матки, пороках развития и т.д. исправление положения матки хирургическим путем не дает желаемых результатов. При этом показана консервативная терапия (личная гигиена, занятие спортом, рациональное питание, физиотерапия, гинекологический массаж, санаторно-курортное лечение).
Наклонение и перегиб матки кзади называется ретродевиацией матки. Различают три степени ретродевиации:
I степень – наклонение матки кзади с сохранением антефлексии, или ретроклинация, ретроверзия-антефлексия матки;
II степень – наклонение матки кзади без выраженного угла между телом и шейкой матки – ретроверзия;
III степень – наклонение матки кзади при наличии между телом и шейкой матки выраженного угла, открытого кзади, - ретрофлексия, или ретрофлексия-ретроверзия.
В этиологии ретродевиации большое значение имеет одновременное расслабление подвешивающего и поддерживающего аппарата матки. При расслаблении круглых и крестцово-маточных связок шейка матки отходит кпереди, а тело – кзади. Это положение матки фиксируется мощным слоем мышц тазового дна.
Одновременное расслабление подвешивающего и поддерживающего аппарата приводит к выпадению половых органов.
Ретродевиации благоприятствуют:
Некоторые анатомические особенности, например, угол наклонения таза меньше 60 0 или астеническая конституция, инфантилизм и гипоплазия матки;
Воспалительные процессы с образованием спаек между телом матки и задней стенкой таза;
Длительно текущие истощающие заболевания с продолжительным постельным режимом;
Опухоли яичников, располагающиеся в области пузырно-маточного углубления или при миоматозных узлах на передней стенке матки.
При невыраженной ретродевиации матки жалоб нет. При выраженной ретродевиации (особенно при фиксированной ретрофлекии), вызванной воспалительными процессами, имеются различные жалобы.
Наблюдается следующая симптоматика: боль в нижней части живота и в пояснично-крестцовой области тянущего характера, усиливающиеся при длительном стоянии; бели - количество их увеличивается и они носят слизистый характер, а при нарушении кровообращения в матке - слизисто-кровянистые с неприятным запахом; нарушение менструального цикла наблюдается в виде дисменореи и меноррагии. При выраженной ретродевиации ввиду смещения шейки матки кверху во время менструации возникает застой крови в полости матки и менструальная кровь выделяется с неприятным запахом; вынашивание беременности и роды при ретродевиации матки возможны, так как положение матки при хорошем тонусе после четвертого месяца беременности нормализуется самостоятельно. В очень редких случаях при пониженном тонусе матки и большой глубине маточно-прямокишечного углубления возможно ущемление матки в малом тазу; при ретродевиации беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом, но это связано больше с причинами которые вызвали саму ретродевиацию; ретродевиация матки нередко вызывает нарушение функции мочевого пузыря, проявляющееся частым болезненным мочеиспусканием, за счет давления шейки матки на мочевой пузырь и повышением внутрибрюшного давления на стенку мочевого пузыря, не прикрытого маткой. При значительной ретродевиации с преобладанием ретрофлексии возможна задержка стула и боль при дефекации.
Диагноз ретродевиации устанавливается с помощью двуручного исследования.
Ретродевиацию следует дифференцировать: с опухолями яичников (определяются отдельно от матки), фибромиомной матки (надо тщательно прощупать контуры матки и опухоли), уплотненным экссудатом при подостром или хроническом периметрите (языкообразное выпячивание в области заднего свода влагалища, болезненность, повышение температуры, увеличенная СОЭ, лейкоцитоз), гематоцеле (опухоль мягкой консистенции, без четких границ, при пункции заднего свода – кровь).
Для диагностики подвижной ретродевиации большое значение имеет выведение матки кпереди (репозиция матки) с помощью комбинированного ручного способа выведения матки по Шульце, который применяют не только с диагностической, но и с лечебной целью. Перед проведением репозиции матки следует опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку. Репозиция противопоказана при наличии сращений и спаек, а также воспалительного процесса.
При неэффективности ручного способа применяют способ Кюстнера.
В случаях затруднительной диагностики применяют зондирование матки, метросальпингографию, пельвеографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) и др.
При бессимптомной ретродевиации репозиция матки не показана.
При наличии жалоб проводится лечение, направленное, в первую очередь, на устранение основной причины ретродевиации.
Параллельно с лечением, направленным на устранение причины ретродевиации, проводят лечение, исправляющее положение матки, которое может быть:
консервативным, к которому относят гинекологический массаж в сочетании с физиотерапевтическим лечением, особенно с бальнеотерапией, и метод «коленно-локтевое положение»;
ортопедическим - ретродевиации матки проводится с помощью влагалищных пессариев, которые удерживают матку в правильном положении в течение длительного времени, однако это может приводить к образованию трофических язв, пролежней, внесение инфекции;
хирургическим - проводится только в тех случаях, когда длительное систематическое консервативное лечение не дает эффекта. Оперативное лечение проводится по строгим показаниям, чаще при наличии заболеваний, также требующих хирургического лечения (кистома яичника, фибромиома, гидросальпинкс и др.).
Смещение матки по вертикальной оси вверх и вниз : приподнятие матки; опущение и выпадение матки и стенок влагалища; смещение матки книзу; выпадение передней стенки влагалища и мочевого пузыря; выпадение задней стенки влагалища, прямой кишки; полное и неполное выпадение матки; выворот матки.
Приподнятие матки (elevatio uteri) – это смещение всей матки вместе с шейкой кверху, дно матки находится выше плоскости входа в таз и прощупывается над лобком, влагалищная часть шейки матки поднимается выше спинальной полости и при влагалищном исследовании достигается с трудом или становится недостижимой.
Различают элевацию матки: физиологическую (в детском возрасте, при одновременном переполнении мочевого пузыря и прямой кишки); патологическую (при больших опухолях влагалища и прямой кишки, при рождающейся во влагалище фибромиоме, осумкованных воспалительных выпотах и др.).
Элевацию матки определяют при бимануальном исследовании. Специального лечения элевация не требует, т.к. после устранения причины элевации матка занимает физиологическое положение.
Опущение и выпадение матки и стенок влагалища (descensus et prolapsus uteri et vaginae) является единым патологическим процессом. При значительном выпадении матки придатки также смещаются книзу, располагаясь глубоко в пузырно-маточном углублении. Вместе с передней стенкой влагалища нередко опускается и выпадает за пределы половой щели тесно связанная с верхней частью влагалища стенка мочевого пузыря, образуя грыжу мочевого пузыря (цистоцелле). Опущение и выпадение задней стенки влагалища может сопровождаться опущением или выпадением передней стенки прямой кишки – грыжа прямой кишки (ректоцелле).
Опущение стенок влагалища – стенки опущены, но не выходят за пределы входа во влагалище.
Различают опущение: передней стенки влагалища, задней, передней и задней.
Опущение матки (descensus uteri). Влагалищная часть шейки матки опущена значительно ниже спинальной полости, легко достижима при влагалищном исследовании, но из половой щели не видна даже во время потуживания.
Выпадение стенок влагалища – стенки влагалища выходят кнаружи от входа во влагалище.
Различают выпадение: передней стенки, задней стенки, полное выпадение влагалища, сопровождающееся выпадением матки. Внешне это как бы выворот слизистой влагалища наизнанку.
Выпадение матки (prolapsus uteri) – значительное смещение матки вниз. Матка частично или полностью выходит за пределы половой щели.
Различают: полное и неполное выпадение матки.
При неполном выпадении матки из половой щели выходит только влагалищная часть шейки, а тело матки расположено выше входа во влагалище. При этом нередко значительно увеличивается длина шейки матки (elongatio colli uteri).
При полном выпадении матки тело матки вместе с шейкой расположены ниже половой щели, погруженные в вывернутые стенки влагалища.
При длительно протекающем выпадении матки развиваются вторичные патологические изменения: трофические язвы (пролежни) на влагалищной части шейки матки и стенках влагалища, удлинение и гипертрофия шейки матки, полипы у отверстия матки (могут вызывать контактные кровотечения), иногда выпадение матки сопровождается грыжей брюшной стенки, реже выпадением прямой кишки.
Этиология и патогенез . Опущению и выпадению матки способствуют все факторы, вызывающее нарушение структуры и функции тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки. При нормальных условиях давление на половые органы сверху уравновешивается сопротивлением тазового дна и передней брюшной стенки.
После многократных родов, при поднятии тяжестей, запоре и других причинах, связанных с повышением внутрибрюшного давления, постепенно расслабляются мышцы брюшной стенки и связочного аппарата, в результате чего нарушается взаимная поддержка внутренних органов, а потому нарастает их давление на тазовые органы. Связочный аппарат матки и мышцы тазового дна некоторое время сдерживают это давление сверху, но затем расслабляются, и матка смещается книзу.
В свою очередь, дефекты мышц и фасций тазового дна (разрыв промежности, оперативное родоразрешение), а также расслабление их в связи с тяжелой физической работой, астенией и другими состояниями приводят к смещению матки и влагалища книзу. В подобных случаях компенсаторная функция мышц передней брюшной полости, временно удерживающая опущения половых органов, быстро истощается, связочный аппарат матки расслабляется, давление внутренностей на половые органы нарастает и начинается смещение матки книзу. Прежде всего опускается передняя стенка влагалища, так как она прикрепляется к мочеполовой диафрагме, которая значительно слабее диафрагмы таза.
Опущение и выпадение матки развивается чаще в результате травмы промежности в сочетании с повышением внутрибрюшного давления (физическое напряжение, запор). Нередко опущение и выпадение матки начинается с ретродевиации, так как площадка, на которую падает сила давления при ретродевиации, больше, чем при антефлексии.
Предрасполагающими моментами к опущению и выпадению матки может быть инфантилизм, врожденная недостаточность связочно-мышечного аппарата, неблагоприятные факторы, действующие на организм (резкое исхудание в сочетании с тяжелым физическим трудом, атрофия половых органов у пожилых женщин и др.).
Смещение половых органов книзу – это затяжной, постепенно прогрессирующий процесс. Появляется чувство давления внизу живота, тянущие боли во влагалище и в области крестца, расстройство мочеиспускания, чаще всего выражающиеся недержанием мочи при малейших напряжениях (кашле, чихании, резких движениях).
При значительном цистоцеле наблюдается частичная задержка мочи. Из половой щели выходит белесоватое, иногда блестящее опухолевидное образование. При выпадении матки на нижнем полюсе этого образования можно обнаружить наружный зев матки. Выпавшие части легко вправляются, кроме случая венозного застоя и отека, затрудняющих вправление.
Менструальный цикл чаще не нарушается, лишь при застойных явлениях возможны длительные кровотечения типа меноррагии. Половая жизнь возможна после вправления выпавших органов. Детородная функция понижена из-за быстрой эвакуации спермы из влагалища, но беременность возможна.
До четырехмесячной беременности имеется наклонность к выкидышам, но после этого срока матка, поднимаясь, тянет за собой выпавшие шейку и влагалище. В послеродовом периоде выпадение возобновляется.
При длительном выпадении матки и стенок влагалища присоединяются вторичные изменения (пролежни, трофические язвы).
Диагноз опущения и выпадения матки и стенок влагалища не представляет особых трудностей. Однако важно выявить степень опущения, а также функциональное состояние входа во влагалище и промежности, что определяется с помощью специальных ручных и инструментальных методов исследования.
При выпадении передней стенки влагалища и мочевого пузыря - передняя стенка влагалища с мочевым пузырем в виде полушаровидного образования выходит из половой щели ниже входа во влагалище. Катетер, вводимый в мочеиспускательный канал, направляется не кверху, а вниз – параллельно выпавшей передней стенке влагалища.
При выпадении задней стенки влагалища, прямой кишки - задняя стенка влагалища и прямая кишка в виде полушаровидного образования выходят из половой щели ниже входа во влагалища. Палец свободно вводится в прямую кишку.
Полное и неполное выпадение матки - на нижнем полюсе выпавших органов виден наружный зев матки. Чтобы определить степень выпадения матки, выпавшие органы плотно обхватывают указательным и средним пальцами в области входа во влагалище. Если обхватывается плотное тело матки – выпадение матки неполное. Если указательный и средний пальцы можно свести над дном матки вне половой щели – выпадение матки полное.
Функциональное состояние входа во влагалище и промежности определяют после вправления выпавших или опущенных органов, т.е. определяют степень зияния половой щели и тонус мышц промежности.
Бимануальное исследование проводится после вправления выпавших органов. Определяется величина, форма, подвижность матки и придатков, а также наличие других заболеваний (опухоли, воспалительные заболевания и др.).
Чтобы предупредить полное выпадение матки и влагалища, лечение следует начинать в самых ранних стадиях заболевания. К лечению следует подходить строго индивидуально, с учетом общего состояния больной и сохранения у молодых женщин детородной функции.
При смещении матки и влагалища книзу применяется:
Консервативное лечение, которое проводится истощенным больным, нерожавшим, больным астеничного телосложения, женщинам с отсутствием родовых травм, с атрофией матки в менопаузе, при небольшой степени опущения матки;
Ортопедическое лечение - во влагалище вводят различные ортопедические приспособления, например пессарии. Ортопедический метод лечения применяется в тех случаях, когда при значительном опущении половых органов имеются противопоказания для хирургического лечения;
Хирургическое лечение - при выпадении матки и влагалища является наиболее радикальным методом. Эффект повышается при сочетании его с общеукрепляющей терапией и правильной организацией труда женщины, так как только одно хирургическое лечение не исключает рецидива, особенно при снижении тонуса мышц тазового дна, передней брюшной стенки и связочного аппарата.
Консервативный метод лечения состоит из общеукрепляющего режима, включающее рациональное питание, лечебную гимнастику и гинекологический массаж. Лечение следует начинать с улучшения условий труда и устранения физической нагрузки, связанной с подниманием и переноской тяжестей или длительным стоянием.
Массаж матки является вспомогательным методом лечения и проводится при отсутствии воспаления. При массаже улучшается кровообращение в области половых органов и укрепляется связочный аппарат матки.
Основным принципом операций является восстановление целостности мышц тазового дна, а при ослаблении связочного аппарата матки и выраженной ретродевиации – перемещение матки в anteversio методом укорочения круглых связок или фиксации матки к передней брюшной стенке.
При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функции.
При смещении матки и влагалища книзу применяются следующие виды оперативного вмешательства:
Передняя пластика влагалища (colporrhaphia anterior) – при опущении или выпадении передней стенки влагалища, одновременно устраняется грыжа мочевого пузыря;
Задняя пластика влагалища и промежности (colporrhaphia posterior, colpoperineorrhaphia) – при выпадении задней стенки влагалища, устраняется ректоцеле, проводится пластика тазового дна и промежности;
Укорочение круглых связок (abreviatio lig. rotundum) – передняя и задняя пластика влагалища и операция укорочения круглых связок по любой методике в детородном возрасте при сочетании выпадения матки и влагалища с ретродевиацией;
Вентрофиксация (exohysteropexia) – кроме передней и задней пластики влагалища, рекомендуется фиксация матки к передней брюшной стенке (у женщин пожилого возраста);
Экстирпация матки через влагалище (exterpatio uteri per vaginaem) и пластика промежности – в старческом возрасте при полном выпадении матки в сочетании с сопутствующими заболеваниями (эрозии, старые разрывы шейки матки, опухоли);
Срединная кольпоррафия (colporrhaphia mediana) – в старческом возрасте при полном выпадении матки и влагалища в случаях отсутствия сопутствующих заболеваний матки (ушивание влагалища, остаются только узкие боковые ходы во влагалище);
Ампутация шейки матки (amputatio colli uteri) – передняя и задняя пластика влагалища – при гипертрофии и удлинении шейки матки.
Профилактика опущения и выпадения матки и влагалища сводится к устранению причин, их вызывающих. Большое значение имеет предупреждение заболеваний в детском возрасте и в периоде полового созревания (полноценное питание, пребывание на свежем воздухе, занятие спортом, исключение тяжелого физического труда). Важное значение имеет также рациональный прием родов, а также своевременное и правильное зашивание разрывов промежности.
При вывороте матки (inversio uteri) дно ее вдавливается внуть полости, т.е. серозная оболочка обращена внутрь матки, а слизистая – кнаружи.
Различают выворот матки полный (шейка матки, фиксированная в области сводов влагалища, находится выше уровня тела) и неполный (дно матки вдавлено в полость матки, но не выходит за пределы ее отверстия).
При вывороте матки маточные трубы и яичники втягиваются внутрь образованной воронки, часто нарушается кровообращение, появляются застойные явления и отек матки.
Также различают пуэрперальную и онкогенетическую форму выворота.
Выворот матки чаще наблюдается в послеродовом периоде – пуэрперальная форма выворота. Причиной пуэрперального выворота является неправильное ведение последового периода, когда при давлении сверху во время выжимания последа при плохо сокращенной матке и широко открытом маточном отверстии одновременно потягивают за пуповину. В редких случаях при выраженной атонии матки возможен самопроизвольный выворот её.
Реже встречается онкогенетическая форма выворота, которая возникает при изгнании из матки рождающейся подслизистой опухоли (фибромиомы, саркомы, рака) с короткой плохо растяжимой ножкой.
Пуэрперальная форма выворота матки протекает остро: резкая боль внизу живота, обморок (шок), бледность, частый малый пульс, рвота, кровотечение из плацентарной площадки. Если выворот в остром периоде не диагностируется, тогда после исчезновения острых явлений больная жалуется на боль внизу живота, чувство распирания во влагалище, давление на прямую кишку. Иногда выпавшая матка может ущемиться, в результате развивается отек и даже омертвление матки.
Течение онкогенетического выворота матки чаще медленное, хроническое. Отмечается чувство давления в крестце и животе. Преобладают симптомы основного заболевания.
Диагноз полного выворота матки устанавливается при осмотре вывернутой матки с помощью зеркал. При бимануальном исследовании на месте тела матки обнаруживается воронкообразное углубление, а во влагалище определяется опухоль, над которой пальпируется кольцевидное сужение (отверстие матки), плотно охватывающее опухоль.
При пуэрперальной форме выворота матки проводят вправление матки и удержание ее в нормальном положении.
Вправление матки проводится под наркозом в положении женщины на спине с приподнятым тазом.
Лечение онкогенетического выворота только хирургическое.
Смещение матки вокруг продольной оси: поворот матки (rotatio uteri) – это вращение тела матки с шейкой вокруг своей вертикальной оси слева направо и наоборот; перекручивание матки (torsio uteri) – поворот тела матки (без шейки) вокруг вертикальной оси. Вращение происходит в области нижнего сегмента матки при неподвижной шейке.
Поворот и перекручивание матки происходит в результате рубцового сморщивания и одностороннего укорочения заднего листка широкой связки матки или образования спаек вокруг матки, тянущих правую или левую половину матки, поворачивая ее вокруг продольной оси. Перекручивание матки могут также обусловить опухоли яичника и опухоли матки, которые при движении увлекают за собой соответствующий угол матки, вращая ее вокруг вертикальной оси.
Лечение смещений матки вокруг своей продольной оси сводится к устранению причин смещения (удаление опухолей, активное лечение спаечного процесса и др.).
Литература
1. Англо-український ілюстрований медичний словник Дорланда у 2 томах. Львів, „НАУТІЛУС”, 2002. - 2688с.
2. Гинекология / Под ред. Л.Н.Василевской.-М.:Медицина, 1985. - С. 289-300.
3. Практическая гинекология / Тимошенко Л.В., Коханевич Е.В., Травянко Т.Д. и др.; Под ред. Л.В.Тимошенко.-2-е изд., перераб. и доп. - К., Здоровья, 1988.-С. 121-127.
4. Михайленко Е.Т., Бублик-Дорняк Г.М. Гинекология: Пособие для мединститутов, - Киев: Вища школа. Головное изд-во, 1979. - С. 77-90.
5. Серия „Классика современной медицины” №2. Гинекология по Эмилю Новаку. Под редакцией Дж.Берека, И.Адаши и Хиллард. Пер. с англ.-М., Практика, 2002. - С. 384-410.
6. Хирш Х.А., Кезер О., Никле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - С.113-121.
Аномалии развития половых органов возникают обычно в эмбриональном периоде, редко в постнатальном. Частота их возрастает (2-3 %), что особенно отмечено в Японии через 15-20 лет после ядерных взрывов в Хиросиме и Нагасаки (до 20 %).
Этиология. В настоящее время выделяют 3 группы причин, приводящих к порокам внутриутробного развития: наследственные, экзогенные, мультифакториальные. Возникновение пороков развития гениталий относится к так называемым критическим периодам внутриутробного развития. В основе лежат отсутствие слияния каудальных отделов парамезонефральных (мюллеровых) ходов, отклонения в преобразованиях урогенитального синуса, а также патологическое течение органогенеза гонад (зависящее от особенностей развития первичной почки и от своевременности миграции гоноцитов в эмбриональную закладку гонады). Порочная дифференциация половых органов лишь отчасти (16%) обусловлена генетическими причинами, причем чаще на генном уровне, чем на хромосомном. В основном разбираемые аномалии возникают в связи с патологическими условиями внутриутробной среды, которые, впрочем, реализуются через изменения в наследственном аппарате клеток эмбриона либо ускоряют проявление уже имеющихся дефектов генотипа.
Показательно, что матери девушек, которые страдают аномалиями половых органов, часто указывают на патологическое течение у них беременности: ранние и поздние токсикозы (25%), неполноценное питание (18%), инфекции в ранние сроки - от 5% до 25%. Аномалии развития могут быть вызваны и другими антенатальными повреждающими факторами: профвредностями, фармакологическими и бытовыми отравлениями, экстрагенитальными заболеваниями у матери: в сумме эти факторы составляют до 20 % причин аномалий половых органов. Поскольку повреждающий фактор действует не только (не строго избирательно) на закладки половых органов, но и на другие закладки одновременно, то с пороками развития гениталий (одностороння агенезия почки), кишечника (атрезия заднего прохода), костей (врожденный сколиоз), а также врожденные пороки сердца и другие отклонения. Это обстоятельство заставляет гинеколога подвергать девочек более тщательному дополнительному урологическому, хирургическому и ортопедическому обследованиям.
Классификация аномалий женских половых органов по степени тяжести:
- · легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов;
- · средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения;
- · тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции.
В практическом плане более приемлема классификация по локализации.
- 1. пороки развития яичников
- 2. пороки развития маточных труб
- 3. пороки развития влагалища
- 4. пороки развития матки
Пороки развития яичников, как правило, обусловлены хромосомными нарушениями, сопровождаются или способствуют патологическим изменениям всей репродуктивной системы, а нередко других органов и систем. (врожденные и приобретенные), по классификации Stange (1963), подразделяют на следующие виды: агонадизм истинный (аплазия желез) и ложный (регрессивная форма); гипергонадизм истинный (гиперплазия) и ложный (фиброкистозный и поликистозный яичники); гипогонадизм первичный (гипоплазия яичников) и вторичный (атрофия их); амбиогонадизм (односторонний и двусторонний). Причиной первичного гипогонадизма являются аномалии в хромосомах половых желез, вторичного--гонадо-тропная недостаточность гипофиза
Из аномалий развития наиболее часто встречается отсутствие гонады с одной стороны, что обычно сочетается с однорогой маткой. Относительно редко встречается полное отсутствие гонадной ткани. В этих случаях на месте гонад находят фиброзные тяжи. Такая аномалия характерна для различных видов дисгенезий яичников, включая генетические (синдром Тернера-Шерешевского). Часто диагностируется врожденное или приобретенное недоразвитие яичников (гипогонадизм). Аномальные яичники нередко располагаются в несвойственных им местах, например в паховом канале.
Ведущим симптомом аномалий яичников является нарушение менструальной функции в виде аменореи или полименореи. Другим частым симптомом служит появление в пубертатном периоде болей в животе, ежемесячно усиливающихся. Для установления диагноза необходимо проведение комплекса дополнительных исследований, включая инструментальные.
Из аномалий труб можно отметить их недоразвитие, как проявление генитального инфантилизма. К редким аномалиям относятся аплазия (отсутствие), рудиментарное состояние, добавочные отверстия в них и добавочные трубы. пороки развития маточных труб, имеющие практическое значение: чрезвычайно длинные трубы, которые могут перекручиваться или вовлекаться в грыжевой мешок при паховых грыжах; спиралеобразная форма труб, перекруту которых способствуют воспалительные процессы придатков, спайки, опухоли и нарушения перистальтики труб; врожденные облитерации труб или их маточных отверстий, а также их атрезии, клинически проявляющиеся бесплодием; удвоение труб, обычно сопровождающееся удвоением яичников; добавочные слепые ходы; добавочные отверстия, чаще располагающиеся вблизи от брюшного отверстия трубы; врожденные дивертикулы труб.
Аплазия влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера) - отсутствие влагалища вследствие недостаточного развития нижних отделов мюллеровых ходов. Сопровождается аменореей. Обычно патология выявляется по достижении девушкой полового созревания, когда при первых же менструациях возникает гематометра, а затем гематосальпингс. Сильные боли соответствуют дням менструации. Если присоединяется инфекция, возможно нагноение содержимого матки и маточных труб. Половая жизнь при этом нарушена или невозможна. Лечение хирургическое: бужирование из нижнего отдела; создание искусственного влагалища из кожного лоскута, участков тонкой или сигмовидной кишки, тазовой брюшины в искусственно созданном канале между прямой кишкой, мочеиспускательным каналом и дном мочевого пузыря.
