Аппараты для исследования поля зрения. Периметрия компьютерная. Исследование полей зрения. Офтальмологические клиники в СПб Исследование полей зрения периметрия

Компетенции: УК-1, ПК -5, ПК-6, ПК-7

Периферическое зрение является функцией палочкового и колбочкового аппарата всей оптически деятельной сетчатки и определяется полем зрения. Поле зрения - это видимое глазом (глазами) пространство при фиксированном взоре. Периферическое зрение помогает ориентироваться в пространстве.

Техника:

Поле зрения исследуют с помощью периметрии. Самый простой способ - контрольное (ориентировочное) исследование по Дондерсу. Обследуемый и врач располагаются лицом друг к другу на расстоянии 50-60 см, после чего врач закрывает правый глаз, а обследуемый - левый. При этом обследуемый открытым правым глазом смотрит в открытый левый глаз врача и наоборот. Поле зрения левого глаза врача служит контролем при определении поля зрения обследуемого. На срединном расстоянии между ними врач показывает пальцы, перемещая их в направлении от периферии к центру. При совпадении границ обнаружения демонстрируемых пальцев врачом и обследуемым поле зрения последнего считается неизмененным. При несовпадении отмечается сужение поля зрения правого глаза обследуемого по направлениям движения пальцев (кверху, книзу, с носовой или височной стороны, а также в радиусах между ними). После проверки поля зрения правого глаза определяют поле зрения левого глаза обследуемого при закрытом правом, при этом у врача закрыт левый глаз. Данный метод считается ориентировочным, так как не позволяет получить числового выражения степени сужения границ поля зрения. Метод может быть применен в тех случаях, когда нельзя провести исследование на приборах, в том числе у лежачих больных.

Наиболее простым прибором для исследования поля зрения является периметр Ферстера, представляющий собой дугу черного цвета (на подставке), которую можно смещать в различных меридианах. При проведении исследования на этом и других приборах необходимо соблюдать следующие условия. Голову обследуемого устанавливают на подставке таким образом, чтобы исследуемый глаз находился в центре дуги (полусферы), а второй глаз был закрыт повязкой. Кроме того, в течение всего исследования обследуемый должен фиксировать метку в центре прибора. Обязательна также адаптация пациента к условиям проведения исследования в течение 5-10 мин. Врач перемещает по дуге периметра Ферстера в различных меридианах исследования белую или цветные метки от периферии к центру, определяя таким образом границы их обнаружения, т. е. границы поля зрения.

Периметрию на широко вошедшем в практику универсальном проекционном периметре (ППУ) также проводят монокулярно. Правильность центровки глаза контролируют с помощью окуляра. Сначала проводят периметрию на белый цвет. При исследовании поля зрения на различные цвета включают светофильтр: красный (К), зеленый (З), синий (С), желтый (Ж). Объект перемещают от периферии к центру вручную или автоматически после нажатия на клавишу «Движение объекта» на панели управления. Изменение меридиана исследования осуществляют поворотом проекционной системы периметра. Регистрацию величины поля зрения проводит врач на бланке-графике (отдельно для правого и левого глаза).

Более сложными являются современные периметры, в том числе на компьютерной основе. На полусферическом или каком-либо другом экране в различных меридианах передвигаются или вспыхивают белые либо цветные метки. Соответствующий датчик фиксирует показатели испытуемого, обозначая границы поля зрения и участки выпадения в нем на специальном бланке или в виде компьютерной распечатки.

При определении границ поля зрения на белый цвет обычно используют круглую метку диаметром 3 мм. При низком зрении можно увеличить яркость освещения метки либо использовать метку большего диаметра. Периметрию на различные цвета проводят с меткой 5 мм. В связи с тем что периферическая часть поля зрения является ахроматичной, цветная метка поначалу воспринимается как белая или серая разной яркости и лишь при входе в хроматическую зону поля зрения она приобретает соответствующую окраску (синюю, зеленую, красную), и только после этого обследуемый должен регистрировать светящийся объект. Наиболее широкие границы имеет поле зрения на синий и желтый цвета, немного уже поле на красный цвет и самое узкое - на зеленый (рис. 48).

Рис. 48.Нормальные границы поля зрения на белый и хроматические цвета.

Нормальными границами поля зрения на белый цвет считают кверху 45-55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу 60-70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50 o . Изменения границ поля зрения могут происходить при различных поражениях сетчатки, хориоидеи и зрительных путей, при патологии головного мозга.

Информативность периметрии увеличивается при использовании меток разных диаметра и яркости - так называемая квантитативная, или количественная, периметрия. Она позволяет определить начальные изменения при глаукоме, дистрофических поражениях сетчатки и других заболеваниях глаз. Для исследования сумеречного и ночного (скотопического) поля зрения применяют самую слабую яркость фона и низкую освещенность метки, чтобы оценить функцию палочкового аппарата сетчатки.

В последние годы в практику входит визоконтрастопериметрия, представляющая собой способ оценки пространственного зрения с помощью черно-белых или цветных полос разной пространственной частоты, предъявляемых в виде таблиц или на дисплее компьютера. Нарушение восприятия разных пространственных частот (решеток) свидетельствует о наличии изменений на соответствующих участках сетчатки или поля зрения.

Концентрическое сужение поля зрения со всех сторон характерно для пигментной дистрофии сетчатки и поражения зрительного нерва. Поле зрения может уменьшиться вплоть до трубочного, когда остается только участок 5-10 o в центре. Пациент еще может читать, но не может самостоятельно ориентироваться в пространстве (рис. 4.6).

Рис. 49.Концентрическое сужение поля зрения разной степени.

Симметричные выпадения в полях зрения правого и левого глаза - симптом, свидетельствующий о наличии опухоли, кровоизлияния или очага воспаления в основании мозга, области гипофиза или зрительных трактов.

Гетеронимная битемпоралъная гемианопсия - это симметричное половинчатое выпадение височных частей полей зрения обоих глаз.

Рис. 50.Гетеронимная гемианопсия. а - битемпоральная; б - биназальная.

Оно возникает при поражении внутри хиазмы перекрещивающихся нервных волокон, идущих от носовых половин сетчатки правого и левого глаза (рис. 50).

Гетеронимная биназальная симметричная гемианопсия встречается редко, например при выраженном склерозе сонных артерий, одинаково сдавливающих хиазму с двух сторон.

Гомонимная гемианопсия - это половинчатое одноименное (правоили левостороннее) выпадение полей зрения в обоих глазах (рис. 51). Оно возникает при наличии патологии, затрагивающей один из зрительных трактов. Если поражается правый зрительный тракт, то возникает левосторонняя гомонимная гемианопсия, т. е. выпадают левые половины полей зрения обоих глаз. При поражении левого зрительного тракта развивается правосторонняя гемианопсия.

Рис. 51.Гомонимная гемианопсия.

В начальной стадии опухолевого или воспалительного процесса может быть сдавлена только часть зрительного тракта. В этом случае регистрируются симметричные гомонимные квадрантные гемианопсии, т. е. выпадает четверть поля зрения в каждом глазу, например пропадает левая верхняя четверть поля зрения как в правом, так и в левом глазу (рис. 52).

Рис. 52.Квадрантная гомонимная гемианопсия.

Когда опухоль мозга затрагивает корковые отделы зрительных путей, вертикальная линия гомонимных выпадений полей зрения не захватывает центральные отделы, она обходит точку фиксации, т. е. зону проекции желтого пятна. Это объясняется тем, что волокна от нейроэлементов центрального отдела сетчатки уходят в оба полушария головного мозга (рис. 53).

Рис. 53.Гомонимная гемианопсия с сохранением центрального зрения.

Патологические процессы в сетчатке и зрительном нерве могут вызывать изменения границ поля зрения различной формы. Для глаукомы, например, характерно сужение поля зрения с носовой стороны.

Локальные выпадения внутренних участков поля зрения, не связанных с его границами, называютскотомами. Их определяют с использованием объекта диаметром 1 мм также в различных меридианах, при этом особенно тщательно исследуют центральный и парацентральный отделы. Скотомы бываютабсолютными (полное выпадение зрительной функции) иотносительными (понижение восприятия объекта в исследуемом участке поля зрения). Наличие скотом свидетельствует об очаговых поражениях сетчатки и зрительных путей. Скотома может бытьположительной иотрицательной. Положительную скотому видит сам больной как темное или серое пятно перед глазом. Такое выпадение в поле зрения возникает при поражениях сетчатки и зрительного нерва. Отрицательную скотому сам больной не обнаруживает, ее выявляют при исследовании. Обычно наличие такой скотомы свидетельствует о поражении проводящих путей (рис. 54).

Рис.54.Виды скотом.

Мерцательные скотомы - это внезапно появляющиеся кратковременные перемещающиеся выпадения в поле зрения. Даже в том случае, когда пациент закрывает глаза, он видит яркие, мерцающие зигзагообразные линии, уходящие на периферию. Этот симптом является признаком спазма сосудов головного мозга. Мерцательные скотомы могут повторяться с неопределенной периодичностью. При их появлении пациент должен немедленно принимать спазмолитические средства.

По месту расположения скотом в поле зрения выделяют периферические, центральные ипарацентральные скотомы. На удалении 12-18 o от центра в височной половине располагаетсяслепое пятно. Это физиологическая абсолютная скотома. Она соответствует проекции диска зрительного нерва. Увеличение слепого пятна имеет важное диагностическое значение.

Центральные и парацентральные скотомы выявляют при кампиметрии. Пациент фиксирует взглядом светлую точку в центре плоской черной доски и следит за появлением и исчезновением белой (или цветной) метки, которую врач перемещает по доске, и отмечает границы дефектов поля зрения.

Центральные и парацентральные скотомы появляются при поражении папилломакулярного пучка зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи. Центральная скотома может быть первым проявлением рассеянного склероза.

Первым предложенным и наиболее распространенным в практике глазных врачей и до настоящего времени является периметр Ферстера (рис. 97).

Он представляет собою дугу 180°, покрытую изнутри черной матовой краской. На внешней поверхности дуги через каждые 5° нанесены деления от 0° в центре до 90° на периферии; сзади дуги имеется диск, разделенный на градусы, позволяющий поставить дугу в желательное положение для исследования любого из меридианов поля зрения. Вращение дуги производится рукой или же с помощью ручки, расположенной сзади на дуге. Для поддержки головы и фиксации глаза имеется подбородник; в центре дуги — фиксационный объект, чаще в виде белой точки. Испытательные объекты, белые или цветные, делают из бумаги или картона и укрепляют на деревянных палочках, выкрашенных в черный цвет, чтобы при перемещении по дуге периметра они сливались с фоном и не мешали восприятию испытательных объектов. Белые тесты обычно не имеют вариаций по яркости, а только изменяются по величине. Размеры их обычно достаточно большие, и поэтому невозможно получить изоптеры в центральных отделах поля зрения. Освещение дуги естественное. Поэтому прибор располагают в комнате, где производится исследование поля зрения, так чтобы он находился ближе к окну, если только из окна не попадает на дугу периметра прямой солнечный свет. Важно, чтобы освещение всех отделов дуги было по возможности равномерным.

Основным достоинством периметра Ферстера является простота в обращении и дешевизна, а недостатком — непостоянство освещения дуги и тестов. На нем трудно обнаруживать небольшие скотомы в поле зрения; пигментные испытательные объекты быстро пачкаются от употребления и выходят из строя. Поэтому А. В. Рославцевым и В. В, Линкиным сконструирован простой периметр с постоянным освещением, который обеспечивает значительно большее единообразие условий исследования.

В нашей стране довольно широкое распространение, преимущественно в глазных и неврологических клиниках, получил проекционный периметр (ПРП), выпускаемый промышленностью серийно (рис. 98).

Рис. 98. Проекционный периметр (ПРП).

К этому прибору прилагается подробное описание его и инструкция для пользования. Поэтому мы только кратко осветим некоторые основные особенности этого аппарата (рис. 99).

Рис. 99. Оптическая схема проекционного периметра.

Проекционный периметр работает по следующей схеме. Источником света служит электрическая лампа 6 в, 25 вт 10, питающаяся от сети переменного тока 120 или 220 в через трансформатор.

Лучи света от лампочки через систему объективов и зеркал направляются на дугу 6. Между конденсором 1 и объективом 3 помещены три диска. В диске 2 имеются четыре круглые диафрагмы диаметром 10, 5, 3 и 1 мм. Проекции этих диафрагм на дуге, т. е. испытательные объекты, видны исследуемому под углами: 1,7° (10/333), 0,9° (5/333), 0,5° (3/333) и 0,2° (1/333). В диске 7 смонтированы четыре цветных светофильтра (красный, желтый, зеленый и синий) и имеется одно свободное отверстие диаметром 10 мм. Поворотом диска 7 можно включать любой из этих светофильтров или свободное отверстие. В диске 8 смонтированы три нейтральных светофильтра с пропусканием 1 / 4 , 1 / 16 и 1 / 64 , исходного светового потока. В этом диске тоже имеется одно свободное отверстие диаметром 10 мм. С помощью этих трех дисков исследователь может быстро установить испытательный объект нужного размера, цвета и яркости.

В центре дуги помещен фиксационный объект в виде светящегося креста из двух щелей. Этот объект освещается электрической лампой 10. Чтобы получить правильную установку глаза исследуемого, имеются два контрольных рожка 14. Каждый рожок отбрасывает на исследуемый глаз световое пятно в виде кольца. При совмещении обоих колец на роговице получается точная установка исследуемого глаза в центре дуги на расстоянии от нее 333 мм.

Движение испытательного объекта по дуге осуществляется поворотом верхней головки с заключенным в ней зеркалом. Эта головка жестко соединена с маховичком, который приводится во вращение барабаном, через систему блоков посредством гибкого троса. Перемещение дуги осуществляется поворотом ее, вместе с проекционной частью, в подшипниках. Имеется также механизм, который позволяет быстро регистрировать результаты на схеме.

Весь проекционный периметр, смонтированный на вертикальной стойке, закреплен на Т-образном основании. На этом же основании смонтирована и подставка для лица.

У лежачих больных исследование поля зрения приходится делать либо с помощью маленького ручного переносного периметра, либо пользоваться пальцевым контрольным методом (М. И. Авербах, 1949).

Для исследования поля зрения больного, если у него сильно снижено зрение из-за помутнения оптических сред глаза, требуется значительно-большая яркость объектов, чем это возможно получить на обычных периметрах, описанных выше. Тогда часто пользуются зажженной свечой, которую перемещают перед глазом больного по дуге периметра, в то время как больной держит свой палец на фиксационной точке и направляет свой взор на него. Зажженная свеча имеет относительно большую яркость и поэтому ее свет может быть замечен и локализован даже при значительном помутнении глазных сред. Однако, как уже говорилось ранее, рассеяние световых лучей, которое возникает в мутных средах, настолько значительно, что и при этом методе правильной локализации света в поле зрения может и не быть, хотя зрительно-нервная система глаза остается интактной.

Особенно важно знать, в какой степени сохранилось светоощущение и другие функции в центральных областях поля зрения, т. е. какую остроту зрения можно ожидать после успешной операции. В этом случае используют иногда также зажженную свечу, предъявляя ее с дистанции 5-6 м, держа ее против головы больного, в то время как больной должен смотреть прямо перед собой.

В том случае, если зрительно-нервные образования, соответствующие проекции центральных отделов поля зрения, сохранены, то больной в. большинстве случаев правильно локализует свет свечи, даже если у него имеется зрелая катаракта.

Еще лучше для этой цели применять проектор с ярким источником света, посылающим узкий пучок параллельных лучей на глаз больного.

Более совершенный прибор для исследования поля зрения при помутнении оптических сред глаза разработан А. В. Рославцевым при участии А. А. Колена (1954); он Называется локализатором свето- и цветоощущения для исследования зрения пониженного до светоощущения и выпускается нашей промышленностью (рис. 100, а, б).

Рис. 100. Локализатор свето- и цветоощущения А. В. Рославцева и А. А. Колена.

а — общий вид; б — работа с прибором.

Этот прибор позволяет посылать в глаз больного яркий пучок света белого и других цветов, например красного. Известно, что красные лучи света менее других рассеиваются в мутных оптических средах глаза и поэтому могут лучше локализоваться в поле зрения. Больной фиксирует взор на кончик своего пальца, находящегося на специальной подставке, руководствуясь кинестетическими ощущениями.

Рис. 101. Сферический периметр Гольдмана (общий вид).

а — вид спереди; б — вид сзади.

За рубежом они получили довольно широкое распространение, особенно периметр Гольдмана (1945) (рис. 101). За последние годы стал распространяться также периметр Этьена (рис. 102).

Рис. 102. Сферический периметр Этьена.

а — исследование; б — нанесение скотом на схемы; в — проектор.

Порядок исследования при помощи периметра

Хотя ранее и говорилось об основных принципах исследования поля зрения, тем не менее целесообразно еще раз кратко изложить порядок исследования при помощи периметра и кампиметра.

При исследовании на периметре больной должен расположиться у прибора как можно удобнее. Голову больной помещает на подбороднике так, чтобы исследуемый глаз находился против фиксационной точки. Неисследуемый глаз выключают из бинокулярного зрения при помощи заслонки такой же яркости, как и дуга периметра. Не рекомендуется неисследуемый глаз погружать в темноту. Существенно только, чтобы больной не видел этим глазом испытательные объекты.

Далее больной получает примерно следующую инструкцию: «Вы должны спокойно смотреть на белую точку (светящийся крестик), которая находится как раз против вашего глаза. Двигать глазами нельзя. Эта точка обозначает направление вашего взгляда. Сейчас вы видите слева (справа) от этой точки вторую белую точку (светлое пятно). Это пятно (точку) я буду показывать вам в разных местах. Когда вы его (ее) заметите, то скажите „вижу” или стукните карандашом по столу». Нужно проверить, понял ли больной инструкцию, несколько раз предъявив испытательный объект в разных отделах поля зрения.

После этого проводят исследование. Сначала определяют периферические границы поля зрения. Объект обычно ведут по дуге от периферии к центру периметра со скоростью приблизительно 2 ем в секунду. Некоторые авторы рекомендуют при этом совершать испытательным объектом небольшие колебательные движения вверх и вниз. Однако на проекционных периметрах такое движение совершать нельзя, и едва ли это во всех случаях целесообразно. Дело в том, что этим вводится новый фактор — увеличение угловых размеров теста на сетчатке; кроме того, двигая объекты рукой, невозможно точно отградуировать ни амплитуду, ни частоту колебаний. В тех случаях, когда зрение очень низкое, этот прием все же можно применять.

Для того чтобы исследование поля зрения было полноценным, его следует проводить не менее чем по четырем прямым и четырем косым меридианам (восемь точек); лучше же по двенадцати меридианам, т. е. через каждые 30°, а не через 45°. Полученные данные фиксируют на схемах. Можно сказать исследуемому, откуда он должен ожидать появления объекта.

Вначале необходимо определять «абсолютные» периферические границы поля зрения. Для этого берут самые яркие или самые большие объекты, которые имеются в распоряжении исследуемого. Больной обычно хорошо видит эти тестовые объекты и легко усваивает методику. После этого берут все менее яркие тесты или все более малые по площади тесты для определения изоптер, лежащих внутри «абсолютных» границ поля зрения. Рекомендуется определить не менее 2-3 изоптер.

В том случае, если больной очень плохо видит испытательные объекты, нужно провести исследование с полной оптической коррекцией. Это трудно сделать для ярких и больших объектов, которые видны на крайней периферии поля зрения, так как будет мешать очковая оправа, но вполне возможно при определении изоптер малых или малоконтрастных объектов.

После того как определены изоптеры, нужно проверить, нет ли скотом. Для этого берут самый малый из тестовых объектов, имеющихся в наборе, лучше диаметром не более 1 мм, обладающий возможно наименьшей контрастностью с фоном по яркости или светлоте. Так как скотомы в большинстве случаев наблюдаются в центральных областях поля зрения, то рекомендуется особенно тщательно и медленно перемещать объект именно в этих областях. При подозрении на наличие скотомы нужно перемещать тестовую марку перпендикулярно предположительным границам скотомы. Таким образом, удается выявить часто даже очень мелкие скотомы с помощью простых периметров.

Порядок исследования на кампиметре

Мы здесь опишем только методику исследования на больших кампиметрах, так как у нас они используются чаще всего.

Кампиметр применяется для исследования центральной части поля зрения до 30-35° от точки фиксации.

Исследуемый, как и при периметрии, должен сидеть в удобной позе перед экраном и фиксировать свою голову в специальной подставке так, чтобы исследуемый глаз находился как раз против фиксационной точки кампиметра (рис. 103).

Рис. 103. Исследование поля зрения на кампиметре.

Расстояние от экрана — чаще 1 м, иногда 2 м. Врач располагается рядом с экраном со стороны исследуемого глаза, для того чтобы контролировать направление взгляда. Неисследуемый глаз прикрывают щитком, который не позволяет видеть этим глазом перемещение тестовых объектов по экрану. Применяется переносимая коррекция зрения.

Врач надевает черный халат, чтобы не нарушать однообразия фона, который видит больной. Рекомендуется на руки надевать черные перчатки. Затем врач приступает к определению размеров и положения слепого пятна. Обычно у здоровых лиц оно имеет форму вертикального овала, находящегося кнаружи от точки фиксации (между 12 и 18°) и несколько ниже горизонтальной линии, проведенной через эту точку.

Из нескольких способов определения слепого пятна опишем один, наиболее часто применяемый.

Рис. 104. Черная палочка с белым объектом на конце.

а — вид сверху; б — вид сбоку.

Белый объект в виде кружка диаметром 3 мм (1 или 5 мм, в зависимости от того, какой объект больной видит), наклеенный на черную палочку длиной 35-40 см (см. рис. 104), постепенно передвигают от наружной части кампиметра к центру. При этом ведут объект по горизонтальной линии, расположенной на 6-7 см ниже точки фиксации, к тому месту, где проецируется слепое пятно. Объект должен быть наклеен возможно ближе к концу палочки, причем углы ее на конце нужно закруглить (срезать). На поверхность палочки, соприкасающуюся с кампиметром, наклеивают черную полоску из мягкой ткани для устранения шума.

Исследуемого спрашивают, видит ли он одновременно с фиксационной точкой белый объект, который плавно передвигают по поверхности кампиметра со скоростью примерно 3 см в 1 секунду (рис. 105).

Рис. 105. Определение границ слепого пятна.

а — фиксационная точка на кампиметре; а1 — то же в увеличенном виде; б — слепое пятно (стрелками 1-8 показана последовательность и направление видения объекта).

Получив утвердительный ответ, просят указать момент исчезновения испытательного объекта. У лиц с нормальным состоянием зрительного анализатора исчезновение объекта происходит обычно на расстоянии 22-25 см от точки фиксации.

Удобнее, чтобы исследуемый сообщал об исчезновении объекта не словами, а стуком карандаша о подставку. Черной булавкой, если экран из материи, или черным мелком отмечают на кампиметре место исчезновения движущегося объекта, которое соответствует наружной границе слепого пятна. Затем ведут объект от внутренней части кампиметра по той же линии к отмеченной точке на наружной границе и таким образом определяют внутреннюю границу слепого пятна.

Для того чтобы убедиться, что точки, найденные на наружной границе и внутренней границе слепого пятна, являются действительно концами его горизонтального диаметра, дальнейшее исследование проводят следующим образом. Найдя середину расстояния между точками на внутренней и наружной границах слепого пятна, ведут объект от верхней части кампиметра вниз по линии, являющейся перпендикуляром к горизонтальному меридиану слепого пятна и проходящей через найденную ранее среднюю точку. Место, в котором из поля зрения испытуемого исчезнет объект, будет являться верхней границей слепого пятна. Ведя объект к той же точке снизу, аналогичным образом определяют нижнюю границу слепого пятна.

Далее находят середину вертикального диаметра слепого пятна. Если горизонтальный размер слепого пятна, найденный ранее, не проходит через середину вертикального меридиана, то истинный размер слепого пятна следует определить вновь по горизонтальной линии, проходящей через середину вертикального меридиана.

После этого определяют границы слепого пятна не менее чем в двух диаметрах под углом 45° к первым двум диаметрам.

Для того чтобы более полно выявить возможные дефекты (скотомы) в поле зрения между точкой фиксации и слепым пятном, объект проводят концентрично границе слепого пятна. Затем целесообразно определить наличие и размеры ангиоскотом, для чего тот же объект медленно ведут от фиксационной точки на кампиметре к периферии и от периферии к фиксационной точке, выше и ниже слепого пятна, по радиусам, исходящим из точки фиксации. Наконец, переходят к определению патологических скотом — методами, описанными выше.

Все пункты на кампиметре, где исчезает или вновь появляется объект и которые характеризуют величину физиологических или патологических скотом, обязательно отмечаются на кампиметре, а затем наносятся на схему. Для этого их размеры выражаются в угловых градусах, так же как и их расстояние от точки фиксации.

Чтобы сделать исследование на кампиметре более чувствительным (сенсибилизировать его), можно применять разные уровни освещенности экрана: от обычной, равной 75 лк, до 30 лк и даже менее. Можно также применять разные по величине или по контрасту с фоном тесты: например, 5, 3, 1 мм с коэффициентами отражения 0,8—0,6—0,4.

А. И. БОГОСЛОВСКИЙ и А. В. РОСЛАВЦЕВ

Основной метод исследования полей зрения - периметрия глаза. Известно несколько её вариантов. При оценке полей зрения исследуют их наружные границы и дефекты в пределах самого поля зрения - скотомы.

Поле зрения является пространством, которое видит человек при фиксированном взгляде в одну точку. Периферическое зрение человека объёмное, его сложно оценить количественно. Сложность возникает и при формировании заключения, поскольку необходимо учитывать надёжность ответов исследуемого пациента.

Основной метод исследования полей зрения - периметрия. Известно несколько её вариантов. При оценке полей зрения исследуют их наружные границы и дефекты в пределах самого поля зрения - скотомы.

Показания к выполнению периметрии

Диагностика глаукомы и контроль динамики заболевания.

Диагностика отслойки сетчатки.

Выявление поражений зрительного нерва и зрительных центров в головном мозге (его коре) при опухолях, травмах, инсульте.

Диагностика заболеваний макулы.

Выявление фактов симуляции пациентами или преувеличения ими симптомов заболевания.

Виды периметрии

Один из доступных и простых способов - исследование по Дондерсу. Пациент садится напротив врача на расстоянии 60-100 см и закрывает левый глаз мягкой повязкой, врач закрываетсебе правый глаз. Обследуемый фиксирует свой взгляд на незакрытом левом глазу врача. Врач ведёт предмет или несколько своих пальцев со стороны к центру до момента, когда пациент его заметит. При этом методе исследования поле зрения врача принимается за норму, пациент и врач должны заметить предмет одновременно. Врач повторяет исследование несколько раз, перемещая предмет из разных положений (сверху, снизу, сбоку). Так формируется ориентировочное представление о границах поля зрения больного. Способ применяется при невозможности инструментального исследования, для выявления грубых повреждений зрительного аппарата.

Кинетическая периметрия

Самый простой инструментальный способ периметрии - использование периметра Ферстера. Это чёрная дуга на подставке, которая может смещаться в разных меридианах. Пациент садится спиной к свету. Голову обследуемого пациента располагают на подставке так, чтобы исследуемый глаз располагался в центре полусферы, второй глаз закрывают мягкой повязкой. В центре прибора расположена белая метка, на которой пациент должен фиксировать свой взгляд на протяжении всего исследования. Пациенту дают несколько минут для адаптации, объясняют, что взгляд его должен быть устремлён на неподвижную метку, но при этом он должен говорить, когда заметит движущуюся с периферии метку. Затем врач перемещает белую метку по меридиану со стороны к центру, а пациент отмечает, когда он её видит. Последовательно периметр поворачивают по очереди на 45° и 135° и повторяют исследование. Создаётся схематичное представление поля зрения пациента.

Далее проводят исследование с цветными метками. При этом пациент не должен заранее знать, какой цвет он сейчас увидит. При исследовании цветных полей зрения важно, чтобы пациент не просто сказал, что видит метку, но и назвал её цвет. Только когда назван цвет, на специальной схеме поля зрения ставится отметка границы. Если цвет назван неверно, метку двигают дальше до получения правильного ответа. Используют цветные метки четырёх цветов: зелёного, красного, синего, жёлтого. В норме наименьшее поле зрения для зелёного цвета, а наибольшее - для белого. Исследование проводится с интервалом в 45 градусов (8 меридианов) или 30 градусов (12 меридианов) в зависимости от патологии пациента и времени, которым располагает врач.

Статическая периметрия

Периметрия без движения метки становится всё более популярной. Её проводят с помощью компьютера. В основе метода - изменение размера и яркости неподвижных объектов. Когда пациент различает световое пятно, прибор фиксирует его местоположение. Так можно определить световую чувствительность сетчатки в различных отделах. Результаты исследования можно сохранить в памяти компьютера, просмотреть и оценить повторно.

Интерпретация результатов

В норме границы поля зрения для белого цвета: кверху 55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу кнаружи 90°, книзу 70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50°

Границы на цветные поля зрения: кнаружи — на зеленый 30°, на красный 50°, на синий 70°; кнутри — 30°, 40°, 50°, кверху — 30°, 40°, 50°, книзу — 30°, 40°, 50°, соответственно.

Причины изменения полей зрения

Сужение границ поля зрения на синий цвет и жёлтый - признак патологии сосудистой оболочки глаза.

Сужение границ поля зрения на зелёный и красный цвет - поражение проводящих нервных путей, идущих от глазного яблока в головной мозг.

Равномерное сужение поля зрения со всех сторон характерно для пигментной дистрофии сетчатки или поражения зрительного нерва.

Симметричное выпадение полей зрения в обоих глазах указывает на опухоль или кровоизлияние в гипофизе, зрительных трактах или основании мозга.

Сужение поля зрения со стороны носа - признак глаукомы.

Появление скотом - участков выпадения зрения внутри основного поля - характерно для очагов поражения в зрительных путях или сетчатке.

Если пациент замечает кратковременное выпадение участков в поле зрения, а при зажмуривании появляются яркие зигзагообразные линии, уходящие от центра в стороны, это мерцательные скотомы, которые указывают на спазм сосудов головного мозга. Их появление требует немедленного приёма спазмолитических средств.

Карта симптомов

Выберите беспокоящие вас симптомы, ответьте на вопросы. Выясните, насколько серьезна ваша проблема и нужно ли обращаться к врачу.

Сайт, Москва
05.03.14 22:26

Поле зрения - пространство, «видимое» глазом при фиксированном взоре.

Интерес представляют внешние границы поля зрения и соответствие световой чувствительности в каждой точке поля показателям здоровых людей (выявление скотом, т.е. дефектов поля зрения).

– метод исследования поля зрения на вогнутой сферической поверхности, концентричной поверхности сетчатки, в целях определения его границ и выявления в нем дефектов (скотом). Исследование проводят при помощи специальных приборов – периметров, имеющих вид дуги или полусферы путем предъявления пациенту тест-объекта заданного размера, яркости и цвета.

Показатели поля зрения зависят от функционирования сетчатки и проводящих путей и определяются размерами, яркостью и цветностью объектов. Она зависит также от анатомических особенностей лица (глубины орбиты, разреза глаз , формы носа).

Все поле обычно делится на центральную зону – 30° и периферию – более 31°. Периферия в 5 раз превосходит по площади центральную зону. Однако, центральные 30° соответствуют 83% площади зрительной коры в головном мозге (здесь расположено 66% рецептивных полей всех ганглиозных клеток), и практически все заболевания с изменением поля находят отражение в этой зоне.

Поэтому необходимость тестировать периферию возникает лишь в редких специальных ситуациях.

Нормальные границы поля зрения на белый цвет распространяются на 90° в височную сторону, на 60° назально и вверх, на 70° вниз (более точно: кверху 55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу кнаружи 90°, книзу 70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50°).

Для хроматических стимулов поле зрения меньше. Наименьший размер поля – для зеленого цвета , наибольший – для синего. Средние границы полей зрения на цвета следующие: кнаружи – на синий 70°, на красный 50°, на зеленый 30°; кнутри – 50°, 40° и 30°, кверху – 50°, 40° и 30°, книзу – 0°, 40° и 30° соответственно.

В настоящее время работа всех современных периметров основана на представлении об объемной модели поля зрения, как об «острове видения», каждый уровень которого над «морем невидения» можно было бы оценить количественно, а границы участков, одинаковых по уровню светочувствительности и соединенных воображаемой линией, обозначить, как изоптеры. Изоптеры дают представление о распределении светоразличительной чувствительности в ПЗ.
Графически поле зрения представляется в виде холма.

В современных периметрах холм зрения – это трехмерное изображение ретинальной чувствительности. Данное изображение не может быть использовано для количественной оценки дефектов, однако оптимально для наглядной демонстрации пациенту его поля зрения, а также для презентаций.

Различная патология приводит к общей депрессии холма зрения, появлению локальных дефектов (скотом) или обоим нарушениям одновременно.

Цель периметрии – выявление этих изменений на ранней стадии и контроль за течением заболевания и эффективностью лечения.

История.

Известна еще со времен Гиппократа. Основателем клинической периметрии считают Я. Пуркинье (1825). Бьеррум первым использовал белый экран, который был прикреплен к двери его кабинета. Первый полушаровой периметр был изобретен Гольдманом в 1945 году.

Принципы автоматической статической периметрии были разработаны в школе Гольдмана в Швейцарии в 1972 году. В дальнейшем произошло соединение периметра и компьютера, отмечалось постепенное совершенствование программ тестирования.

До эры компьютерной периметрии был широко распространен периметр типа Ферстера . Это дуга 180°, покрытая изнутри черной матовой краской и имеющая на наружной поверхности деления на градусы – от 0 в центре до 90 на периферии. Диск с делениями позади дуги позволяет ставить ее в положение любого из меридианов поля зрения. Освещенность 75 лк. Применяют белые объекты в виде кружков из бумаги, наклеенных на конце черных матовых палочек. Белыми объектами диаметром 3 мм пользуются для определения наружных границ поля зрения, диаметром 1 мм – для выявления изменения внутри этих границ; для цветной периметрии пользуются цветными (красный, зеленый и синий) объектами диаметром 5 мм, укрепленными на концах палочек серого цвета (коэффициент отражения 0,2). Обследуемый фиксирует одним глазом белую точку в центре дуги. Объект ведут по дуге от периферии к центру со скоростью примерно 2 см/с. Исследуемый сообщает о появлении объекта, а исследователь замечает, какому делению дуги соответствует в это время положение объекта. Это и будет наружная граница поля зрения для данного меридиана.
Определение границ поля зрения проводят по 8 (через каждые 45°) или лучше по 12 (через 30°) меридианам. Аналогичным образом проводят и цветовую периметрию. Для выявления скотом пользуются объектом диаметром 1 мм и медленно перемещают его по дуге в различных меридианах, особенно тщательно в центральных и парацентральных участках поля зрения, где чаще всего наблюдаются скотомы. Результаты исследования переносят на специальную схему полей зрения.

Ручная периметрия – трудоемкий процесс, результаты которого зависят от квалификации мед.персонала.

Самым простым периметром, позволяющим проводить квантитативную (количественную) периметрию, является проекционный периметр типа Гольдмана для кинетической периметрии, в котором применяются объекты в виде светового пятна, проецируемого на поверхность дуги с помощью специального устройства. Диафрагмы и нейтральные фильтры позволяют изменять величину и яркость объектов.

Широкое распространение получают сферические периметры , в которых дуга заменена полусферой и имеются объекты с переменным размером и яркостью. Сферические периметры в зависимости от способа генерирования стимула могут быть проекционными (большинство), оптоволоконными, светодиодными (недостаток – ограниченное количество точек, заданные размеры стимулов).

Наиболее часто применяются зарубежные периметры типа «Ocuplot», «Kowa», «Oculus», «Peritest», «Humphrey», «Octopus», отечественный «Периком».

Основные виды периметрии – кинетическая и статическая. Об иных видах, реже используемых в практике, будет изложено в конце.

При кинетической периметрии тестируемый объект плавно или ступенчато смещают по поверхности периметра. При кинетической периметрии варьируют размер и интенсивность стимула. Кинетическая периметрия на сегодняшний день используется, в основном, при специальных ситуациях – при нейроофтальмологических заболеваниях, когда страдают периферические границы поля, и выполнение статической периметрии затруднительно для пациента.

Сегодня для анализа и динамического контроля за состоянием зрительных функций наибольшей популярностью в мире пользуется автоматическая статическая периметрия – исследование поля зрения при помощи неподвижных объектов, яркость и размер которых могут меняться.

Тестирующий объект не перемещают и не меняют в размерах, а предъявляют в заданных по программе точках поля зрения с переменной яркостью. Тем самым определяется способность зрительной системы выявить контраст между фоновой освещенностью поверхности полусферы и тест-объекта. Этот показатель и является порогом светоразличительной чувствительности сетчатки.

Различают:

– абсолютный порог чувствительности в каждой точке – при полном отсутствии фонового освещения для стимула определенной длины волны, в клинической практике этот показатель практически не используется,

– дифференциальная (различительная) световая чувствительность в точке поля зрения – ответ на стимул определенного размера, интенсивности при определенном фоновом освещении. Данная функция исследуется при статической периметрии.

Изменения чувствительности и относительные скотомы лучше выявляются при статической периметрии.

Стандартом считается тестирование стимулами белого цвета при фоновом освещении также белым светом.

Кроме того, большинство периметров имеют функцию коротковолновой (сине–желтой) автоматической периметрии в варианте кинетической и статической периметрии, с синим стимулом на желтом фоне. Методика используется в основном для диагностики глаукомы. Ряд авторов полагают, что приобретенная сине-желтая дисхроматопсия может служить одним из дифференциально–диагностических признаков между офтальмогипертензией и начальной глаукомой еще до выявления нарушений в поле зрения при обычной периметрии. Однако последующие данные были противоречивы. «Слабым» местом методики сине-желтой периметрии считается ее чувствительность к изменениям прозрачности хрусталика. Кроме того, данный метод тяжел для пациента.

Некоторые периметры (Kowa) оснащены возможностью предъявления цветных стимулов (зеленый, красный).

Условия исследования максимально приближены к естественным.

В Octopus, Kowa и Oculus равномерное фоновое освещение 10 кд/м² (31,4 апостилб).

10 кд/м² соответствует обычным условиям дневного зрения.

В Humphrey стандартное фоновое освещение – 31,5 апостилб.

Размеры стимулов варьируют от 0 до 5, что соответствует диапазону от 0,05° до 1,7°. По умолчанию и в подавляющем большинстве клинических исследований применяется стимул 3, размером 0,43°, что соответствует стандарту Гольдмана. Стимул данного размера достаточно мал для того, чтобы выявить даже небольшую скотому, но достаточно велик для того, чтобы на результаты не оказывали влияния аномалии рефракции.

Имеется возможность выставлять любой из 5 размеров стимулов, что позволяет обследовать пациентов с сильными изменениями зрительных функций. Исследование стимулами большого размера используется для тестирования наиболее пораженных областей (абсолютные скотомы становятся относительными), что позволяет наблюдать динамику процесса. 1 и 2 размеры – для научных исследований.

Экспозиция стимула в большинстве периметров – 100 мс, что меньше времени рефлекса фиксации – реакции пациента, заключающейся в движении глаза и взгляда на стимул. В Oculus и Kowa по умолчанию задано время – 200 мс. Однако, при низком зрении пациента, замедленной реакции (неврологических заболеваниях) рекомендуется использование стимулов с большей продолжительностью.

Максимальная интенсивность стимула варьирует от 1000 апостилб в Octopus-101 до 10000 в Humphrey. В Octopus-300 используется максимальная интенсивность стимула 4800 апостилб. Считается, что слишком большая яркость свечения стимула может привести к ложным реакциям на стимул в зоне абсолютной скотомы из-за засвета рядом расположенных зон.

Чувствительности сетчатки измеряется в логарифмической шкале – в дБ. На таблице представлена связь между шкалой интенсивности сигнала (1 кд/м² = 3,14 апостилб) и логарифмической шкалой в дБ.

0 дБ соответствует 1000 апостилб (Octopus, Oculus) и 10000 апостилб (Humphrey).

Центральный порог чувствительности в возрасте 20 лет в норме составляет около 35 дБ.

Оценка чувствительности проводится с поправкой на возраст пациента, так как после 20 лет ежегодное снижение световой чувствительности составляет около 0,065 дБ.

Глубина депрессии световой чувствительности сравнивается с показателями здоровых людей, полученными в ходе мультицентровых исследований в результате большого числа тестирований. Доказано, что в здоровой популяции отклонение показателя чувствительности для каждой точки в 90% случаев не превышает 2 дБ.

Стандартная периметрия включает в себя измерение порога точек, расположенных в координатной сетке с интервалом 6°.

Преимущества современных приборов:

– позволяют сохранять результаты в памяти прибора, производить статистический анализ и сравнительный анализ, строить дифференциальные карты

– большое разнообразие тестов, включая пороговые и скрининговые измерения

Современные периметры позволяют выбрать необходимый в каждом клиническом случае уровень точности, длительность исследования и площадь тестируемой зоны.

В начале каждого исследования перед врачом встает 2 основных вопроса:

1 – выбор зоны тестирования,

2 – выбор стратегии тестирования.

3 – редкий вопрос – выбор способа тестирования (белый стимул на белом фоне или синий на желтом, или фликкер-периметрия).

Основное тестирование приходится на центральное поле зрения в пределах 30° от центра.

Тестируется 1 глаз. Выявляется дифференциальный порог чувствительности в каждой точке и оценивается в сравнении с показателями здоровых людей в популяции. В стандартных программах тестируются 60-80 точек.

В начале программы обычно определяется дифференциальный порог чувствительности в центре путем постепенного повышения интенсивности стимула. Центральным порогом при этом считается та интенсивность, которую глаз пациента видит с вероятностью 50%.

На современном этапе в стремлении к компромиссу между максимальным количеством исследуемых точек и минимальными затратами времени появились скрининговые и пороговые стратегии.

Виды стратегий:

– программы пороговых измерений

– скрининговые программы

– автоматические диагностические программы.

Выбор стратегии определяется патологией, состоянием пациента, его способностью выполнить тест.

Скрининговое тестирование.

Так как скрининговые тесты не определяют пороги чувствительности для каждой точки, первое измерение касается определения базового уровня яркости стимула. Очевидно, что при тестировании слишком яркими стимулами небольшие дефекты могут быть пропущены. При скрининге на малом уровне интенсивности стимула будет большое число ложных скотом.

Во время вступительной процедуры определяется порог для центральных точек. Затем на основе ответов в этих точках проводится расчет базового уровня интенсивности стимула. С учетом возраста пациента, общей реакцией на тест проводится расчет ожидаемого холма зрения. Затем в каждой точке анализатор предъявляет тест-объект на 6 дБ интенсивнее ожидаемого порога (вычисленного холма зрения).

Скриниговые методики.

1. Порогозависимая методика. Если пациент видит объект, данная область признается нормальной. Если не видит – тестирование повторяют и затем регистрируется пропуск. Оценка результатов исследования может быть либо положительной (стимул виден), либо отрицательной (стимул не виден).
2. Трехзонная методика. Точки регистрируются как видимая точка, относительный или абсолютный дефект. Пропущенные точки перепроверяются при максимальной освещенности. Если точка видна при таких условиях, регистрируется относительный дефект, если не видна – абсолютная скотома. («Humphrey», «Oculus», «Octopus»).
3. Квантитативная методика. Определяется порог во всех пропущенных точках, глубина дефекта оценивается в дБ. («Humphrey», «Octopus»).

В «Oculus» используется одна скрининговая стратегия «по классам» – надпороговая стратегия, включает 6 классов яркости, которые адаптированы к выявленному ранее порогу (центральному или периферическому) шагами по 5 дБ. Выявляет относительные и абсолютные дефекты.

Для скринингового обследования принято тестировать центральную зону в 30°, так как большинство изменений поля зрения выявляются здесь (при глаукоме – зона Бьеррума, неврологическая патология – вдоль вертикального меридиана).

Глаукоматозные дефекты выявляются центральным тестом и тотальным тестом Армали (с носовой ступенькой).

Пороговое тестирование.

Дифференциальная световая чувствительность измеряется в различных точках поля зрения с целью выявления дефектов чувствительности путем сравнения с показателями здоровых людей в популяции.

Порог выявляется путем пошагового изменения интенсивности стимула в сторону увеличения или уменьшения. Порогом считается та минимальная интенсивность света, при которой пациент видит стимул с вероятностью 50%.

В каждой точке прибор вначале предъявляет стимулы чуть большей интенсивности, чем ожидаемый порог, вычисляющийся на основе ответов по прилежащим точкам. Если пациент видит пятно, анализатор уменьшает интенсивность стимула на 4 дБ до тех пор, пока пациент не перестает его видеть. Затем интенсивность опять увеличивается на 2 дБ, пока пациент вновь не замечает объект. Последний видимый уровень фиксируется как порог светочувствительности в данной точке.

Уникальность анализатора (Humphrey) в том, что при отклонении на 5 дБ и более относительно предполагаемых данных, поводится перепроверка этой точки. Результаты второго измерения идут в скобках под первыми.

Скрининговое тестирование – для выявления измеримых дефектов, а пороговое – для получения дополнительной информации.

Недостаток порогового тестирования в его большой продолжительности. Пациент может временно приостановить исследование, придерживая кнопку джойстика в нажатом состоянии.

Методики пороговых исследований.

1. Полное пороговое тестирование. Используется пороговый уровень свечения тест-объекта в 4 первичных точках во время начала исследования как первичный пороговый уровень для прилежащих точек. Эти 4 точки расположены близко к центру каждого квадранта. Результаты в этих прилежащих точках затем используется в качестве начального порогового уровня для других точек. Шаг изменения интенсивности стимула 4-2-1 дБ. На тестирование каждой точки в среднем затрачивается по 5 шагов. Исследование может занять до 20 минут. Продолжительность исследования зависит от количества точек, глубины патологии поля зрения и состояния пациента.
2. Полное пороговое тестирование по предыдущим данным. Используются данные предыдущего исследования этого пациента. Предъявляются стимулы на 2 дБ больше предыдущего порога, далее – перепроверка порога.
3. Быстрое пороговое тестирование. Тестирование с использованием результатов соседних точек. Выявляются только грубые изменения пороговой чувствительности. Перепроверка порога не проводится, за исключением ранее не видимых точек.

В Oculus используются следующие методики пороговых стратегий:

1. Пороговая – вычисляются значения порога чувствительности в каждой точке.

2. Fast threshold – ускоренная пороговая стратегия – значение порога определяется с использованием результатов соседних точек.

3. CLIP – клип-стратегия – точные значения порога определяются путем постоянного увеличения яркости соответствующей точки до тех пор, когда ее можно будет увидеть.

Контроль дефектов поля лучше проводить с помощью пороговых методик, так как, например, при глаукоме дефекты поля чаще становятся глубже, чем увеличиваются по площади.

Практически все современные приборы оснащены специальными программами для тестирования определенных зон и нозологий. Например, в Oculus – это программы: глаукома (скрининг, по классам), глаукома (пороговая стратегия), макула (по классам), макула (пороговая), скрининг, эстерман.

В Humphrey, например, предусмотрено автоматическое диагностическое тестирование, когда глубина дефектов вычисляется аналогично квантитативной методике, но к каждой пропущенной точке добавляется 10 дополнительных точек. Добавочные точки подвергаются скринингу и регистрируются как увиденные или пропущенные. Это позволяет быстро сделать заключение о глубине и размере дефекта. Кроме того, есть опция прицельного теста (Humphrey), используемая и для скринингового и для порогового тестирования. Можно построить схему прицельного тестирования. Добавить точки (единичные или в виде групп) к любой из схем.

На достоверность результатов исследования влияют:

1) качество фиксации взора пациента,

Условия сохранения правильной фиксации:

1) Длительность стимула – не более 0.2 секунды, что короче скрытого периода сознательного движения глаз.

2) Невозможность предвидения пациентом места появления следующего стимула.

Учтена возможность временного снижения чувствительности сетчатки в локальной зоне после предъявления интенсивного стимула из-за распада пигмента. Поэтому не происходит тестирование одной и той же точки в течение короткого времени.

Оценка надежности теста – показатели достоверности результатов:

1) оценка фиксации взгляда – с помощью техники слепого пятна, при котором происходит периодический посыл стимулов в область слепого пятна. На распечатке отражается количество потерь точки фиксации. Оценивается количество ответов из числа стимулов в области слепого пятна. Положительные ответы свидетельствуют о плохой фиксации. Чем меньше, тем надежнее тест. Не должно превышать 20%.

2) количество ложных положительных ответов – фиксируется реакция пациента на шумы прибора (сигнал движения) без последующей подачи сигнала. Свидетельствует об излишней подвижности пациента. Не должно превышать 33%.

3) количество ложных отрицательных ответов – фиксируется количество пропущенных сигналов с высокой интенсивностью, поданных на область с уже проверенным порогом чувствительности. Свидетельствует об утомляемости пациента. Не должно превышать 33%.

4) Флюктуация (Humphrey) – разница между первым и повторным контрольным измерением порога в одной и той же точке. Измерение проводится в 10 точках. Высокий уровень свидетельствует либо о невнимательности пациента, либо о глаукоматозном поражении поля.

Оценка в динамике размера скотом должна учитывать качество фиксации пациента. При повторных тестированиях обычно улучшается фиксация и дефект поля выглядит увеличенным в размере при отсутствии реальных изменений. Это следует учитывать, чтобы не принять такую картину за ухудшение.

О чем предупредить пациента :

– что во время порогового теста около половины стимулов в норме не видны,

– смотреть нужно в центр фигуры, образованной 4 светодиодами (центральное зрение не требуется),

– возможно кажущееся изменение фона,

– возможна иллюзия движения фиксационной точки,

– отдых возможен при нажатой кнопке джойстика.

На точность результатов периметрии влияют как ряд объективных условий (длительность предъявления и размер стимула, фоновая освещенность), так и субъективные факторы, такие как возраст пациента, его психоэмоциональный статус, контакт с врачом. Для снижения их негативного влияния чрезвычайно важна простота выполнения исследования. Существует распространенное мнение, что по прошествии 6–7 минут исследования пациент устает и хуже воспринимает тесты. Хотя проекционные периметры типа «Humphrey» могут проводить тесты почти неограниченного количества стандартных точек, но утомляемость пациента сокращает продолжительность исследования.

Оценка результатов.

Изображение формируется в режиме карты оттенков серого и числовых карт.

Распечатка результатов

Результаты скрининговых тестов в виде карт символов – пропущенные точки в виде черного квадрата, относительный дефект в виде Х. При применении квантитативной методики глубина дефектов в дБ отражается на карте в виде чисел.

Результаты пороговых тестов представлены в виде:

1– карт оттенков серого цвета (каждое изменение оттенка соответствует изменению светочувствительности в 5 дБ)

2 – числовой схемы пороговых уровней (вне каждого квадранта показывается сумма пороговых значений в этом квадранте, используется для динамического наблюдения).

3 – схемы глубины дефектов, выраженных в дБ (нормальные точки – 0).

Поверхностные скотомы, занимающие площадь 1 стимула, связаны с неточностью ответа пациента. Истинный дефект должен распространяться на большое количество точек.

Ложные дефекты поля зрения – из-за особенностей строения лицевого скелета, узкого зрачка, физиологического птоза, артифакии (край линзы симулирует сужение поля), ангиоскотом (вокруг слепого пятна), рефракционных скотом (различие в четкости изображения на сетчатке из-за неправильного астигматизма), недостаточной коррекции аномалий рефракции.

Повторное тестирование лучше проводить с использованием той же самой программы. При наблюдении в динамике для сравнения результатов различных исследований условия тестирования должны быть одинаковы (размер стимула, фоновое освещение, время экспозиции, цвет стимула).

Анализ центрального поля зрения (30°) :

– по дефициту центрального поля зрения (количество относит. и абс. скотом).

Показания:

– глаукома

– неврологические заболевания

– другие глазные заболевания (прогрессирующие дистрофические процессы)

Общая депрессия поля зрения отмечается при помутнении сред, плохом самочувствии пациента, неадекватной коррекции рефракции.

Статистическая обработка данных.

Humphrey и Oculus

Статистическая программа создана для глубокой статистической обработки результатов.

1) выявляются дефекты, которые могли бы быть пропущены,

2) кажущиеся аномальными зоны определяются как норма

3) проводится анализ в динамике.

Статистический анализ одиночного поля зрения позволяет получить:

1) схему общих отклонений в числовом виде и карты оттенков серого цвета. Числовая схема показывает разницу в дБ между полученными результатами тестирования в каждой точке поля и нормой для данного возраста. Карта оттенков серого цвета демонстрирует, в каком % людей в популяции встречается данное отклонение (черный квадрат – ниже 0,5%);

2) схему стандартных отклонений также в числовом виде и в виде карты оттенков серого цвета. Они аналогичны схемам общих отклонений, однако в данном случае анализ результатов производится относительно данного холма зрения пациента, без учета отклонения всего холма от показателей популяции. Дефекты поля в таком случае соответствуют локальным повреждениям. Это важно, например, при общей депрессии поля, вызванной катарактой, узким зрачком (чтобы проследить локализацию скотомы в случае уменьшения прозрачности сред).

Основные показатели – вычисляются на основе отклонений данных от нормы, скорректированной по возрасту. Показывают, насколько высота и форма холма зрения пациента отклоняются от нормы.

Для периметра Oculus

MD (mean deviation) – среднее отклонение или средний дефект. Разница между общим средним отклонением поля в сравнении с нормой (на сколько дБ световая чувствительность ниже нормы). Значительная величина MD может указывать либо на общие нарушения поля, либо на локальные глубокие дефекты. В скобках рядом указывается процент людей в популяции, имеющих подобный уровень отклонений. Если MD отрицательна, значит показатель пациента лучше. (Рассчитывается во всех периметрах).

MS – средняя чувствительность по всем определенным пороговым значениям (в скобках указан нормальный показатель для данного возраста)

LV – снижение дисперсии – показатель однородности поля зрения. Если величина менее 25, значит серьезной неоднородности нет.

RF – коэффициент достоверности – рассчитывается по ложным положительным ответам и проверке фиксации. Должен быть от 70 до 100%, что указывает на то, что 70-100% отчетов пациента по мониторингу были правильными.

В Humphrey рассчитываются следующие показатели:

MD (mean deviation) – среднее отклонение или средний дефект. (Как Oculus).

PSD (pattern standart deviation) – значение стандартного отклонения. Представляет степень локальных отклонений поля от уровня нормы с учетом возраста. Низкий показатель свидетельствует о ровной форме холма зрения. Высокий показатель свидетельствует о неровном холме зрения. В скобках рядом указывается процент людей в популяции, имеющих подобный уровень отклонений.

SF (short-term fluctuation) – кратковременная флюктуация. В скобках рядом указывается процент людей в популяции, имеющих подобный уровень отклонений.

CPSD (corrected pattern standart deviation) – скорректированное стандартное отклонение. Является мерой отклонения всей формы холма зрения пациента от нормы с учетом возраста, после коррекции внутритестовой вариабельности (флюктуации). Программа пытается устранить все неточности ответов пациента и представить отклонения формы холма зрения только вследствие истинных нарушений световосприятия. В скобках рядом указывается процент людей в популяции, имеющих подобный уровень отклонений.

При анализе в динамике в Oculus возможен сравнительный анализ двух исследований с построением дифференциальной карты – карты разницы показателей.

В Humphrey возможен анализ изменений поля зрения на основании сравнения до 10 тестов.

Oculus –проекционный периметр с задней подсветкой, обеспечивает автоматическое проведение кинетических и статических исследований поля зрения. Радиус шара – 30 см, что отвечает стандарту Гольдмана.

Предусмотрены следующие режимы отображения результатов: стандартный, в шкале полутонов, 3D, секционный профиль в поле зрения 10°, 20°, 40° и 70°. Позволяет сравнивать, комбинировать и проводить оценку результатов.

Цвет стимулов – белый или голубой.

Время показа стимула – 0,2 сек, 0,5 сек, 0,8 сек или произвольно заданное.

Интервал времени между стимулами – 0,6 сек, 0,8 сек или произвольно заданный. Следует выбирать больший интервал в случае замедленной реакции пациента.

Диаметр зрачка (PDM) вводится вручную или измеряется автоматически (Camera).

Предлагаются специальные программы: глаукома (скрининг, по классам), глаукома (пороговая стратегия), макула (по классам), макула (пороговая), скрининг, эстерман.

Врач в этом случае лишь задает глаз, диаметр зрачка и данные коррекции аметропии. Возможен ввод и сохранение собственных программ тестирования.

Ручной выбор программ включает 3 варианта: Static in dialog (параметры задаются последовательными вопросами), Static as set (использует уже настроенные параметры), Re-examination (использует параметры предыдущего исследования пациента, выбираемого из предлагаемого списка).

После выбора в меню Static in dialog вводятся параметры, касающиеся планируемого исследования: глаз, стратегия, класс яркости (от 1 до 6, или определяется автоматически: центральный порог или периферический порог 4 точки в 15° от центра), коррекция аметропии, область исследования.

Показатели надежности исследования – в правом верхнем углу:

Fix.ch. – проверка фиксации либо посредством предъявления стимула в центральную зону интенсивнее на 8 дБ измеренного в начала центрального порогового значения (ложный отрицательный ответ), либо путем предъявления стимулов в область слепого пятна (ложный положительный ответ). Должен превышать 70%.

F.pos. – частота правильных откликов. Контролируется по числу ложных положительных ответов. Должен превышать 70%.

Rest. – число точек тестирования, которые еще остается проверить.

Totp. – сумма всех предъявлений.

Rel.L. – сумма всех относительных дефектов поля зрения.

Abs.L. – сумма всех абсолютных дефектов поля зрения.

Варианты стратегий:

По классам – надпороговая (скрининговая) стратегия, включает 6 классов яркости, которые адаптированы к выявленному ранее порогу (центральному или периферическому) шагами по 5 дБ. Выявляет относительны и абсолютные дефекты.

Пороговая – вычисляются значения порога чувствительности в каждой точке.

Fast threshold – ускоренная пороговая стратегия – значение порога определяется с использованием результатов соседних точек.

CLIP – клип-стратегия – точные значения порога определяются путем постоянного увеличения яркости соответствующей точки до тех пор, когда ее можно будет увидеть.

После окончания одиночного тестирования возможно дополнительное прицельное тестирование некоторых точек. После нажатия на Supplementary левой кнопкой мыши помечаются интересующие точки, правая кнопка мыши запускает повторное их тестирование.

Анализ данных позволяет проводить сравнение 2 исследований и построение дифференциальной карты: 0 – результат не изменился, положительное значение указывает на улучшение, отрицательное – на ухудшение.

Статистическая обработка позволяет получить следующие показатели:

MS – средняя чувствительность по всем определенным пороговым значениям (в скобках указан нормальный показатель для данного возраста)

MD – средний дефект – разница между средней статистической возрастной нормой и показателем MS пациента. Если MD отрицательна, значит показатель пациента лучше.

LV – снижение дисперсии – показатель однородности поля зрения. Если величина менее 25, значит серьезной неоднородности нет.

RF – коэффициент достоверности – рассчитывается по ложным положительным ответам и проверке фиксации. Должен быть от 70 до 100%, что указывает на то, что 70-100% отчетов пациента по мониторингу были правильными.

При статистическом отображении результатов на экране демонстрируется также интегральная кривая дефектов. На ней черные линии – допустимый диапазон дефектов в норме, красная линия – данные пациента.

Путем выбора в меню нескольких тестирований пациента можно на экране получить отображение всех выбранных карт – прогрессия результатов исследования.

Области тестирования:

Область 1 (30°) – плотная сетка точек - 188, для глаукомы, заболеваний макулы, ЗН.

Область 2 (20° LCL) – 128 точек, для проверки уже известных дефектов.

Область 3 (10° Macula) – 69 точек.

Область 4 (30° coarse) – 53 точки, неплотная сетка, подходит для пороговой стратегии, хороша для скрининга.

Область 5 (36°-70°) – 47 точек на периферии, для полного выявления скотом.

Область 6 (70°) – 54 точки 0-30° + 50 точек 31-70°, используется для скрининга, определения профпригодности (летчики), скрининг в неврологии.

Область 7 (0°-36°)

Область 8 (0°-30° глаукома) – 66 точек.

Одиночные точки (36° и 70°) – позволяет выбрать индивидуальные точки в зонах 0-36° или 0-70° нажатием левой кнопки мыши, подтвердить выбор нажатием правой кнопки.

Сектор 36° и 70° - чтобы ограничить нужный сектор нужно кликнуть левой кнопкой мыши дважды против хода часовой стрелки.

30-2, 24-2, 10-2 – симметричные сетки в пределах соответственно 30°, 24°, 10°.

Быстрый скрининг – 0-30°, 27 точек.

Автоматические периметры Kowa презентируются как простые в работе и интерпретации результатов. Существует несколько программ для тестирования порога, облегчающих периметрию. Есть программа надпороговой стимуляции, при которой используется более яркая мишень (в три раза ярче) по сравнению с обычной периметрией.

При соединении периметра с системой формирования изображений Kowa VK-2 можно одновременно просматривать фундус- и периметрические изображения, а при использовании специальной программы просмотра для Kowa AP-5000С результаты теста можно выводить на экран и анализировать, демонстрируя их пациенту. Фундус-ориентированная периметрия – изображение глазного дна пациента выводится на экран. Очень удобно наблюдать позиции тестирования по отношению к глазному дну.

Humphrey.

11 схем скринингового тестирования, которые могут быть выполнены с помощью одной из 4 методик.

9 из этих схем проверяют области наибольшей вероятности появления дефектов (скотома Бьеррума, каждая сторона большого меридиана). 10 схема аналогична центральному пороговому тесту и позволяет сопоставить в одних и тех же точках пороговый и скрининговый тесты.

Предлагаются 12 схем тестирования порога по 3 методикам.

Проекционный периметр Humphrey позволяет тестировать почти неограниченное количество точек. Ограничением являются продолжительность исследования и утомляемость пациента. Однако, эту возможность следует использовать на ограниченном участке поля зрения. Включает программы, наиболее адаптированные для диагностики различных заболеваний. Humphrey включает сокращенные неврологические тесты.

Кампиметрия –способ выявления на кампиметре дефектов поля зрения в центральной его части. Существуют компьютерные программы – компьютерная кампиметрия, компьютерная цветная кампиметрия, визоконтрастометрия.

Компьютерная кампиметрия – определение параметров относительной чувствительности на цветные и ч/б стимулы в зоне до 21° от точки фиксации: 1) по порогу яркостной чувствительности, 2) по времени сенсо-моторной реакции. В 1 случае предъявляется стимул возрастающей яркости (до пороговой), что фиксируется нажатием на клавишу. Во 2 случае стимул имеет фиксированную надпороговую яркость. Учитывается время реакции пациента от момента появления стимула на экране до нажатия на клавишу.

При тестировании на глаукому оптимален зеленый стимул 1 мм на черном фоне, так как зеленый стимул одинаково адекватен как для палочковой, так и для колбочковой систем.

Расстояние – 33 см от экрана. Пресбиопия корректируется стеклами. В каждой точке стимул предъявляется дважды. Учитывается общее время реакции, среднее время реакции, количество относительных и абсолютных скотом.

Цветовая компьютерная кампиметрия – определение порога чувствительности на синий, красный и зеленый цвета на желтом фоне. Высока информативность синего объекта на желтом фоне (при глаукоме). Объясняется это тем, что максимальная чувствительность сетчатки на синий цвет находится в пределах 5-10° от центра, что соответствует зоне Бьеррума, которая наиболее чувствительна при глаукоме. Желтый цвет оппонентен синему.

Визоконтрастометрия – позволяет исследовать пространственную контрастную чувствительность. Расстояние – 1,5 метра от экрана, полная коррекция аметропии для дали, монокулярно. Тесты – в виде решетки различной пространственной частоты (от 0,4 до 19 цикл/градус, 12 частот), ориентация горизонтальная и вертикальная, тесты предъявляются в случайной последовательности. Размер экрана 125×125 мм, что соответствует 30° центрального поля зрения. Время исследования – 5 минут.

Диапазон контрастов от 0,4 до 0,9 цикл/градус соответствует от 20 до 30° центрального поля зрения, от 7 до 19 цикл/градус – 5° поля от центра. Между ними – область средних пространственных частот, соответствующая от 10 до 15° центрального поля зрения.

Результаты представлены в виде 1) частотно-контрастной характеристики (обратная зависимость между диапазоном контрастов в логарифме и диапазоном частот в цикл/градус), 2) видеограммы (прямая зависимость между диапазоном контрастов в % и диапазоном частот в цикл/градус). Видеограмма отражает сохранность зрительных функций во всем видимом диапазоне частот.

Провал в области средних пространственных частот – при глаукоме, когда страдает области сетчатки, максимально чувствительной к этим частотам (15° от центра – зона Бьеррума). Провал в области высоких частот – при макулодистрофии, миопии).

Другим большим достижением является фундус-ориентированная периметрия , когда изображение глазного дна пациента выводится на экран. Очень удобно наблюдать позиции тестирования по отношению к глазному дну.

Фликер-периметрия была разработана Матсумото для периметра Octopus. Данный метод исследует пространственную критическую частоту слияния мелькающего стимула в один световой стимул. Используется для раннего выявления дефектов поля зрения, особенно при глаукоме. Частота стимулов изменяется от 1-5 Гц до 50 Гц, пациент фиксирует момент видения продолженного (не дробного) светового стимула. Данная методика гораздо менее чувствительна к помутнению оптических сред.

В настоящее время проводятся исследования по выполнению периметрии на основе светового отражения зрачка . Эта технология дает возможность получения данных, которые не могут быть получены с помощью тестов субъективной периметрии.

Глаукома. Существенная роль в ранней диагностике и динамическом наблюдении за состоянием зрительных функций принадлежит периметрии.

Дискуссия о том, какие нарушения ПЗ при глаукоме являются наиболее ранними, не утихает. Часть ученых полагают, что депрессия в поле зрения возникает в первую очередь на крайней носовой периферии. Большая часть исследователей считают, что при нормальных периферических границах при глаукоме могут существовать довольно глубокие нарушения светочувствительности в парацентральной зоне.

Типичные изменения поля при глаукоме:

– высокий уровень флюктуации в зоне Бьеррума,

– постепенное появление стойкой скотомы в зоне Бьеррума, с последующим ее «усилением» и по глубине и по площади,

– затем прорыв на назальную периферию (назальная ступенька),

– затем круговая или полукруговая скотома в зоне Бьеррума, сужение периферии.

Классической для скрининга на глаукому за рубежом считается схема расположения исследуемых точек по Армали, которая включает предъявление 102 стимулов в центральной части поля зрения при радиусе до 24° от точки фиксации и в узком носовом секторе на периферии.

Наиболее чувствительным тестом считается цветовая и световая кампиметрия с учетом времени сенсо-моторной реакции (оптимален зеленый стимул на черном фоне, синий стимул на желтом фоне).

С помощью цветовой кампиметрии на желтом фоне выявлено, что на начальной стадии глаукомы порог цветовой чувствительности на синий цвет увеличен в 2 раза. При этом пороги чувствительности на красный и зеленый цвета повышаются в развитой стадии заболевания.

Метод визоконтрастометрии на самой ранней стадии заболевания выявляет провал в области средних пространственных частот, что говорит о поражении сетчатки, максимально чувствительной к этим частотам (15° от центра – зона Бьеррума).

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Периметрия - это диагностически-инструментальный способ обследования, применяющийся в офтальмологии. Он позволяет установить край поля зрения и обнаружить его дефект, скотому. Другими словами периметрия — это исследование полей зрения.

Поле зрения, это тот сегмент окружающей действительности, который человек видит глазом , при условии, что его голова неподвижно зафиксирована, а взгляд строго определен на одной точке. За способность видеть окружающее пространство ответственна область периферического зрения, а его четкость и острота зависимы от объема поля зрения.

Периметрическое обследование безболезненная и безопасная процедура . После этой манипуляции у пациента не может возникнуть абсолютно никаких осложнений.

Показания к применению

Среди причин, которые могут послужить направлением на периметрию, можно отметить следующие:

Противопоказания

Офтальмологи выделяют несколько базовых состояний, находясь в которых пациент не может быть подвергнут периметрии, как кинетической, так и статической.

На итоговые результаты могут повлиять нижеперечисленные факторы :

Все эти факторы непременно повлияют на результаты и повлекут за собой отклонения от установленных норм периметрии.

Статическая периметрия

Это мануальный способ обследования - когда граница поля зрения выявляется при помощи ее проекции на округлую поверхность.

Пациент кладет подбородок на специальный поручень и фиксирует одним глазом взгляд на белой точке в центре дуги прибора-периметра.

Второй глаз в это время прикрывается специальной заслонкой . Объекты ведутся по этой дуге от периферии к точке фиксации, скорость их перемещения равна 2см/с.

Как только пациент замечает движущийся объект, он сообщает об этом врачу. И специалист отмечает в таблице, на каком делении дуги произошло это событие.

Это и является наружной границей поля зрения при заданном меридиане.

По такому же принципу проводится и цветовая периметрия . Чтобы выявить скотомы - применяют объекты 1 мм в диаметре для уточнения внутренних границ, и 3мм в диаметре - для установления наружных. Их медленно передвигают вдоль дуги в различных меридианах.

Все результаты вносятся в специальную таблицу, а сама процедура длится 30 минут.

Компьютерная периметрия

Такая диагностика осуществима с помощью компьютера - во время процедуры специалист устанавливает границу поля зрения используя различную освещенность одной пространственной точки, при этом она абсолютно неподвижна.

Как только взгляд пациента сфокусируется на этой точке, с разных сторон начнут появляться точки разного цвета и интенсивности. Обследуемый должен нажать соответствующую клавишу при возникновении каждой из них .

Компьютерная периметрия глаза позволяет существенно ускорить процедуру и получить более полные данные. Этим методом определяют не только границу зрительных полей, но и уровень чувствительности сетчатки.

После окончания манипуляций программа выдает закодированные в виде таблицы результаты , их расшифровкой займется офтальмолог.

Обычная длительность сеанса составляет 15 минут.

Расшифровка и нормальные результаты

Расшифровка компьютерной периметрии и усредненные нормы границ при использовании белого цвета, составляют:

• Вверх: 55°;
• Вверх и снаружи: 65°;
• Снаружи: 90°;
• Вниз и снаружи: 90°;
• Вниз: 70°;
• Вниз внутри: 45°;
• Внутри: 55°;
• Вверх и внутри: 50°.

Само же поле зрения представляет собой определенную совокупность точек в пространстве, которые неподвижный глаз может воспринять одновременно , при условии, что в этот момент он зафиксирован на одной из точек в этом пространстве. Компьютерная и статическая периметрии являются не единственными способами определения границ полей зрения.