Дальневосточный клещевой энцефалит не лечится антибиотиками - вирусолог. Клещевой энцефалит (весенне-летний) Есть ли иммунитет к клещевому энцефалиту

Клещевой энцефалит - вирусная болезнь человека, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и частым поражением центральной нервной системы.

Кто вызывает клещевой энцефалит?

Возбудитель клещевого энцефалита - РНК-содержащий вирус, относящийся к флавирусам. Вирус быстро погибает при нагревании, действии ультрафиолетового облучения. Может долго сохраняться в непастеризованном молоке. Выделяют три разновидности вируса клещевого энцефалита - центрально-европейский, дальневосточный и сибирский подтип. Считается, что болезнь, вызванная дальневосточным подтипом, протекает тяжелее.

Как вирус сохраняется в природе?

Природные очаги клещевого энцефалита существуют благодаря иксодовым клещам. Наибольшую роль в передаче вируса играют два вида клещей - клещ собачий в Европе и клещ таежный в Сибири и Дальнем Востоке. Клещи заражаются при кормлении на инфицированных вирусом клещевого энцефалита животных. Чаще всего клещи заражаются при кормлении на грызунах (мышах, полевках). Зараженный клещ сохраняет вирус всю жизнь. При следующем кормлении клещ передает вирус другому животному. А от этого животного заражаются новые клещи. Так происходит циркуляция вируса клещевого энцефалита в природе.

Как происходит заражение?

Клещевой энцефалит передается при укусе инфицированного клеща. Вирус содержится в слюне, поэтому передача вируса может произойти в момент укуса. И если клеща удалить сразу после укуса, риск заболеть клещевым энцефалитом остается. Возможно заражение и при раздавливании его на коже (вирус может проникать через ранки). Вирус содержится не во всех клещах. Количество зараженных клещей отличается в разных местностях, колеблется от 0 до нескольких десятков процентов от всей популяции клещей. Поэтому и риск заболеть клещевым энцефалитом после укуса отличается в разных регионах. Больше инфицированных клещей в Сибири и на Дальнем Востоке. Заразиться клещевым энцефалитом можно не только при укусе клеща, но и при употреблении сырого козьего или овечьего молока. С заражением через молоко связаны семейные вспышки клещевого энцефалита. После кипячения молоко безопасно.

Симптомы клещевого энцефалита

После укуса инфицированного клеща, вирус клещевого энцефалита размножается в месте укуса. При этом в месте укуса нет никаких изменений. Потом вирус проникает в лимфоузлы и кровь и начинает размножаться в клетках, выстилающих кровеносные сосуды. Когда происходит массовое размножение вируса, появляется симптомы, похожие на симптомы гриппа. В мозг вирус может попасть только через гематоэнцефалический барьер. Если вирусу не удается преодолеть этот барьер, то клещевой энцефалит протекает достаточно легко. У части больных вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер. Тогда появляются симптомы поражения ЦНС. Клинические проявления клещевого энцефалита зависят от вирулентности вируса и состояния защитных сил организма. У большинства заболевших, симптомы клещевого энцефалита появляются в течение второй недели после укуса клеща. Но инкубационный период может длиться от 2 до 21 дней. После заражения не обязательно развивается болезнь. Инфекция может протекать бессимптомно. В таких случаях клещевой энцефалит можно определить только с помощью анализов. Самочувствие не меняется, человек чувствует себя здоровым. В крови появляются антитела к вирусу клещевого энцефалита, которые говорят о том, что был контакт с вирусом. При этом вырабатывается иммунитет к клещевому энцефалиту. У многих людей (не привитых), проживающих в эндемичных регионах и не болевших клещевым энцефалитом, выявляются антитела, что говорит о контакте с инфекцией. Выделяют несколько форм клещевого энцефалита:

• лихорадочную
• менингеальную
• менингоэнцефалитическую
• полиомиелитическую (менингоэнцефаломиелитеческая)

Все формы начинаются остро с озноба, повышения температуры до 38-40˚ ломоты в теле. Продромального периода нет или он короткий длится 1-2 дня и проявляется общим недомоганием.

При лихорадочной форме клещевого энцефалита вирус не проникает в ЦНС. Симптомы лихорадочной формы клещевого энцефалита: высокая температура, выраженная слабость, ломота в теле, потеря аппетита, тошнота, головная боль. Лихорадка длится от нескольких до 10 дней. Выраженных симптомов поражения нервной системы нет. Спинномозговая жидкость без изменений. Лихорадочная форма клещевого энцефалита наиболее благоприятна.

Клещевой энцефалит достаточно часто имеет стадийное течение. Первая стадия соответствует размножению вируса в крови. Из симптомов на первое место выходит лихорадка и интоксикация. Если заболевание завершается на первой стадии - то это лихорадочная форма клещевого энцефалита. После первой стадии температура может снизится на несколько дней. Затем вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер и попадает в мозг. Тогда вновь повышается температура до высоких цифр, и появляются симптомы поражения ЦНС.

Тяжесть поражения ЦНС определяет клиническую картину. Если поражены только мозговые оболочки, то клещевой энцефалит протекает в менингеальной форме. При поражении нейронов, развивается очаговые формы клещевого энцефалита.

При развитии менингеальной форме, на фоне лихорадки появляется сильная головная боль, рвота, светобоязнь, ригидность затылочных мышц и другие симптомы раздражения мозговых оболочек. При люмбальной пункции выявляются воспалительные изменения в спинномозговой жидкости.

При менингоэнцефалитической и полиомиелитической формах клещевого энцефалита происходит поражение клеток мозга. Это, так называемые, очаговые формы. Симптомы зависят от того в какой части мозга находятся очаги поражения и каков их размер. Именно эти формы могут оставить неврологические осложнения или привести к смерти. При очаговых формах клещевого энцефалита помимо лихорадки, интоксикации и менингеальных симптомов появляются симптомы поражения вещества мозга.

Менинингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита характеризуется менингеальным синдромом и признаками поражения головного мозга - нарушение сознания, психические расстройства, судороги, парезы и параличи.

При полиомиелитической форме клещевого энцефалита поражаются нейроны в двигательных ядрах шейного отдела спинного мозга (как при полимиелите). Возникают стойкие вялые параличи мышц шеи и рук, приводящие к инвалидизации.

Диагностика клещевого энцефалита

Клещевой энцефалит можно заподозрить на основании: эпидемических данных (посещение лесов, укус клеща), клинических данных (высокая лихорадка, менингеальный синдром, очаговые симптомы). Только по клиническим симптомам диагноз клещевой энцефалит поставить нельзя. Повышение температуры и/или неврологические расстройства после укуса клеща могут быть вызваны другими причинами. При этом эти причины могут быть как связаны (клещевой боррелиоз), так и не связаны с укусом клеща (герпетический энцефалит, гнойный менингит). При этом важно исключить гнойный менингит или герпетический энцефалит, так как эти болезни требуют неотложного специального лечения.

Люмбальная пункция и последующее исследование ликвора могут определить наличие и характер поражения ЦНС. С ее помощью можно сразу диагностировать гнойный менингит или субарахноидальное кровоизлияние – болезни, требующие экстренного специального лечения. Но на основании люмбальной пункции диагноз клещевой энцефалит поставить нельзя, так как изменения в спинномозговой жидкости при клещевом энцефалите соответствуют картине серозного менингита или энцефалита, который может быть вызван другими причинами. Поэтому клещевой энцефалит требует обязательного лабораторного подтверждения. Для этого используют следующие анализы:

• IgM к клещевому энцефалиту - положительный результат говорит о том, что человек недавно заразился вирусом клещевого энцефалита.
• IgG к клещевому энцефалиту - G антитела появляются позже, чем M. Сохраняются в крови всю жизнь после перенесенного клещевого энцефалита. Отвечают за иммунитет. Выработка IgG является основной целью вакцинации от клещевого энцефалита. Наличие в крови антител и G и M, говорит о текущей инфекции. Если определяются только IG - то это или поздний срок заболевания или результат вакцинации.
• ПЦР крови на клещевой энцефалит - определяет наличие вируса в крови.
• ПЦР ликвора - определяет наличие вируса в спинномозговой жидкости.
• Всех больных с клещевым энцефалитом надо обязательно обследовать на клещевой боррелиоз, т.к. возможно одновременное заражение обеими инфекциями.

Лечение клещевого энцефалита

Эффективного противовирусного лечения нет. Проводится симптоматическая терапия, борьба с осложнениями. Обязателен строгий постельный режим. Используются жаропонижающие препараты, инфузионная терапия (капельницы). В период реабилитации назначается физиотерапия, массаж.

Введение противоклещевого иммуноглобулина не всегда эффективно и оправдано. Иммуноглобулин - это препарат, содержащий иммуноглобулины G к вирусу клещевого энцефалита. К моменту развития болезни организм начинает вырабатывать собственный иммуноглобулин. Данные по эффективности иммуноглобулина противоречивы. При этом есть работы, в которых показано увеличение количества тяжелых форм после введения иммуноглобулина.

Клещевой энцефалит не передается от человека к человеку. Больной клещевым энцефалитом не опасен для окружающих.

Исходы клещевого энцефалита

При лихорадочной и менингеальной формах клещевого энцефалита обычно наступает полное выздоровление. Очаговые формы клещевого энцефалита (менингоэнцефалитическая и полиомиелитическая) формы могут закончиться смертью больного, если наступает выздоровление, то часто остаются неврологические нарушения разной степени выраженности. Последствием перенесенного клещевого энцефалита может быть снижение памяти, головные боли, параличи. В лечении неврологических нарушений важную роль играет лечебная физкультура, физиотерапия массаж. Применяют ноотропные препараты, витамины группы B. Иммунитет после перенесенного клещевого энцефалита стойкий ко всем типам вируса, повторных случаев заболеваний нет.

В управлении Роспотребнадзора по Калининградской области сегодня, 1 апреля 2016 года, прокомментировали вопросы вакцинации против клещевого энцефалита:

– С приходом первых теплых дней большинство из нас стремится выбраться на природу, чтобы насладиться желанным отдыхом и свежим воздухом. К сожалению, окружающая среда, даже в непосредственной близости от города, таит довольно много серьезных опасностей.

Калининградская область является эндемичной территорией по заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом. Случаи заболевания регистрируются ежегодно. Наиболее результативным средством профилактики и противоэпидемическим мероприятием является создание невосприимчивости людей к патогенным микроорганизмам посредством проведения специфической вакцинопрофилактики.

– Зачем нужна вакцинация против клещевого энцефалита, и в чём разница между привитым и непривитым человеком?

– Прививка от клещевого энцефалита (как и любая другая) нужна для того, чтобы «обучить» иммунную систему определять вирус и бороться с ним. В процессе вакцинации появляются антитела, в случае встречи их с вирусом они его распознают, уничтожат и предупреждают развитие инфекции.

– Как давно проводится иммунизация против клещевого энцефалита?

– Разработка средств и методов специфической иммунопрофилактики клещевого энцефалита началась практически сразу после открытия возбудителя этой тяжелой нейроинфекции. Уже в 1937 – 1938 гг. были получены и испытаны первые иммунные сыворотки от животных. В 1938 г. начаты работы по созданию вакцины. Данные об эффективности проведения массовых вакцинаций против клещевого энцефалита в эндемичных регионах появились уже в первые годы создания и применения вакцины – число случаев заболевания было снижено в 8-10 раз.

– Кому показана вакцинация?

– Вакцинация показана клинически здоровым людям (детям с 12 месяцев), проживающим на эндемичной по клещевому энцефалиту территории или пребывающим на ней. Вакцинация против клещевого энцефалита включена в Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Назначить вакцинацию должен врач после соответствующего осмотра.

– Через какое время после перенесенной болезни можно ставить прививку?

– Согласно инструкции вакцинацию можно проводить не ранее, чем через 1 месяц недели после выздоровления – отечественной вакциной, и не ранее, чем через 2 недели – импортной.

– Возможно ли поставить прививку против клещевого энцефалита при наличии хронического заболевания?

– Перечень противопоказаний указан в инструкции к каждой вакцине. При наличии заболевания, не содержащегося в перечне противопоказаний, вакцинация проводится по разрешению врача, исходя из состояния здоровья вакцинируемого и риска заражения клещевым энцефалитом.

– Какие вакцины используются для вакцинации населения?

– Для профилактики клещевого энцефалита к использованию в России разрешены следующие вакцины:

– ЭнцеВир (EnceVir) (отечественная);

– Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая(отечественная);

– Клещ-Э-Вак (отечественная);

– ФСМЕ-Иммун Инжект/Джуниор (FSME-Immun Inject/Junior)для детей и взрослых (производство Австрия);

– Энцепур Взрослый и Энцепур Детский (производство Германия).

– В чем разница между вакцинами?

– Все вакцины для профилактики клещевого энцефалита взаимозаменяемы. Западноевропейские штаммы вируса клещевого энцефалита, из которых готовятся импортные вакцины, и восточноевропейские штаммы, используемые в отечественном производстве, близки по антигенной структуре. Сходство в структуре ключевых антигенов составляет 85%. В связи с этим иммунизация вакциной, приготовленной из одного вирусного штамма, создает стойкий иммунитет против заражения любым вирусом клещевого энцефалита. Все вакцины против клещевого энцефалита взаимозаменяемы.

7. Лучшее время для вакцинации?

Вакцинироваться против клещевого энцефалита можно круглый год, но планировать вакцинацию нужно таким образом, чтобы с момента второй прививки прошло не менее 2 недель до возможной встречи с клещом.

– Если поставил только одну прививку (или еще не прошло 2 недель с момента второй), но меня укусил клещ. Что делать?

– Одна прививка не может защитить от клещевого энцефалита, поэтому необходимо поступить, как непривитому человеку.

– На основе каких анализов можно судить о наличии иммунитета к клещевому энцефалиту?

– Можно сдать кровь на антителе IgG к клещевому энцефалиту. При титрах 1:200 - 1:400 принято считать, что у пациента создан минимальный уровень специфических антител. При титрах 1:100 или отрицательном результате считается, что иммунитет к клещевому энцефалиту отсутствует.

10. Как правильно пройти вакцинацию? Какую выбрать схему вакцинации?

Стандартная схема вакцинации клещевого энцефалита состоит из 3 доз, которые вводятся по схеме 0-1(3)-9(12) месяцев – для импортных, и 0-1(7)-(12) – для отечественных вакцин; ревакцинация проводится каждые 3 года.

Для формирования иммунитета большинству прививаемых достаточно 2 прививок с интервалом в 1 мес. Стойкий иммунитет к клещевому энцефалиту появляется через две недели после введения второй дозы, независимо от вида вакцины и выбранной схемы. Однако для выработки полноценного и длительного (не менее 3 лет) иммунитета необходимо сделать третью прививку через год после второй.

Для большинства вакцин разработана экстренная схема вакцинации. Целью применения экстренной схемы является быстрое достижение защитного эффекта, в случаях, когда сроки стандартной вакцинации были упущены. Вакцина, введенная по экстренной схеме, создает такой же стойкий иммунитет, как и при стандартной схеме вакцинации.

– Вакцинация позволяет в ста процентов случаев предупредить заражение, т.е. насколько вакцинация эффективна?

– Считается, что эффективность вакцины от клещевого энцефалита составляет более 95%, т. е. она предотвращает не менее 95 случаев заболевания из ста.

Конечно, и среди вакцинированных регистрируются случаи клещевого энцефалита, однако уровень заболеваемости этой категории населения значительно ниже, чем у непривитых. И, что немаловажно, болезнь у них протекает значительно легче.

Следует также помнить, что вакцинация против клещевого энцефалита не исключает всех остальных мер профилактики укусов клещей (репелленты, надлежащая экипировка, акарицидная обработка территорий), поскольку клещи переносят не только клещевой энцефалит, но и другие инфекции, от которых нельзя защититься вакцинацией.

Предварительная вакцинация считается намного более эффективной, чем меры, принятые после наступления события (укуса насекомого).

Клещевой энцефалит вызывает фильтрующийся нейротропный вирус клещевого энцефалита, клиническая картина впервые описана А. Г. Пановым. Передатчиками вируса и резервуаром его в природе бывают иксодовые клещи (Ixodes persulcatus). Сезонность заболевания обусловлена биологией клещей, появляющихся в весенне-летний период в больших количествах. Заболевание встречают во многих регионах: на Дальнем Востоке, в Сибири, на Урале, в Казахстане, Белоруссии, Прибалтике, Закарпатской, Ленинградской и Московской областях.

Вирус клещевого энцефалита относят к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus, к экологической группе арбовирусов, то есть вирусов, переносимых членистоногими: клещами, комарами и другими насекомыми. Вирус попадает в организм человека 2 путями: через укус клеща и алиментарно. Алиментарное заражение происходит при употреблении сырого молока, а также молочных продуктов, приготовленных из молока заражённых коров и коз. При укусе клеща вирус сразу попадает в кровь. Однако при обоих способах заражения вирус проникает в нервную систему гематогенно и по периневральным пространствам.

Инкубационный период при укусе клеща длится от 1 до 30, а в редких случаях - до 60 дней, при алиментарном способе заражения - 4-7 дней. Длительность инкубационного периода и тяжесть течения заболевания зависят от количества и вирулентности вируса, а также от иммунореактивности организма человека. Многочисленные укусы клещей опаснее единичных.

Патоморфология клещевого энцефалита

При микроскопии мозга и оболочек обнаруживают их гиперемию и отёк, инфильтраты из моно- и полинуклеарных клеток, мезотермальную и глиозную реакции. Воспалительно-дегенеративные изменения нейронов локализуются
преимущественно в передних рогах шейных сегментов спинного мозга, ядрах продолговатого мозга, моста мозга, коре большого мозга. Характерны деструктивные васкулиты с некротическими очажками и точечными геморрагиями. Для хронической стадии клещевого энцефалита типичны фиброзные изменения оболочек головного мозга с образованием спаек и арахноидальных кист, выраженная пролиферация глии. Самые тяжёлые, необратимые поражения возникают в клетках передних рогов шейных сегментов спинного мозга.

Клиническая картина

В классификации клещевого энцефалита в зависимости от превалирования общеинфекционных, оболочечных или очаговых симптомов поражения нервной системы выделяют различные клинические формы: неочаговые и очаговые. К неочаговым относят лихорадочную, менингеальную и стёртую, к очаговым - полиомиелитическую (спинальную), полиоэнцефалитическую (стволовую), полиоэнцефаломиелитическую (стволово-спинальную), энцефалитическую и менингоэнцефалитическую формы. Частота клинических форм варьирует в различных регионах с тенденцией уменьшения очаговых форм с Дальнего Востока к западным регионам.

При всех клинических формах заболевание начинается остро, с подъёма температуры тела до 39-40 °С и выше, озноба, сильной головной боли, повторной рвоты. Характерны ломящие боли в пояснице, икрах, мышечные и корешковые боли. Редко удаётся выявить продромальный период, во время которого больные жалуются на недомогание, общую слабость, умеренную головную боль.

В первые дни заболевания обычно отмечают гиперемию кожных покровов, инъекцию склер, возможны желудочно-кишечные расстройства (жидкий стул, боли в животе), реже - боль в горле. Самая высокая температура тела бывает на 2-е сутки заболевания, она может оставаться высокой ещё в течение 5-8 дней. Однако в большинстве случаев температурная кривая носит «двугорбый» характер: с интервалом 2-5 сутки между первым и вторым подъёмом с последующим быстрым снижением и длительным субфебрилитетом. Второй подъём температуры соответствует проникновению вирусов в нервную систему и развитию неврологических симптомов.

С первых дней болезни обычно бывают выражены общемозговые симптомы (головная боль, рвота, эпилептические припадки), расстройства сознания различной глубины вплоть до комы, менингеальные симптомы (общая гиперестезия, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского). У многих больных отмечают выраженные психические расстройства: бред, зрительные и слуховые галлюцинации, возбуждение или депрессию.

Неврологические симптомы клещевого энцефалита многообразны. В соответствии с их преобладанием и выраженностью выделяют следующие клинические формы: полиоэнцефаломиелитическую, полиомиелитическую, менингеальную, менингоэнцефалитическую, энцефалитическую, лихорадочную, полирадикулоневритическую.

Наиболее типична полиоэнцефаломиелитическая (полиомиелитическая) форма клещевого энцефалита . У таких больных на 3-4-й день болезни развиваются вялые парезы или параличи мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов верхних конечностей. Развивается типичная картина «свисающей головы». Часто вялым параличам сопутствуют бульбарные нарушения. Иногда возникает восходящий паралич Ландри с распространением слабости с нижних на верхние конечности, мышцы туловища, дыхательную мускулатуру, мышцы гортани и дыхательный центр.

Менингеальная форма клещевого энцефалита проявляется в виде острого серозного менингита с выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами. В ликворе выявляют характерное повышение давления (до 500 мм вод.ст.), смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (до 300 клеток в 1 мкл), протеинорахию до 1 с/л.

Энцефалитическая форма характеризуется сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса возникают бульбарные, понтинные, мезэнцефалические, подкорковые, капсулярные, полушарные синдромы. Возможны нарушения сознания, часты эпилептические припадки.

Лихорадочная (стёртая) форма характеризуется развитием общих инфекционных симптомов без признаков органического поражения нервной системы. У части таких больных возможно появление менингеальных симптомов, однако ликвор обычно не изменён. Лихорадочная форма клещевого энцефалита симулирует лёгкое интеркуррентное заболевание с катаральными явлениями и общим недомоганием. В настоящее время большинство авторов полагают, что выделение стёртой формы клещевого энцефалита нецелесообразно в связи с трудностями клинической диагностики, поскольку эта форма занимает промежуточное положение между лихорадочной и менингеальной. Полирадикулоневритическая форма протекает с признаками поражения корешков и нервов.

Двухволновой вирусный менингоэнцефалит в середине прошлого века был выделен как самостоятельное заболевание А. Г. Пановым, А. А. Смородинцевым и С. Н. Давиденковым. В настоящее время его рассматривают как двухволновое течение клещевого энцефалита. Болезнь начинается остро, без продромального периода. Резко повышается температура тела до 38-39 °С, появляются озноб, головная боль, головокружение, рвота, боли в мышцах и суставах, расстройства сна. С первых дней возникают менингеальные симптомы. Через 5-7 дней температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр, однако после температурной ремиссии в течение 6-10 дней происходит второй подъём температуры тела (вторая температурная волна), длящийся 10 дней.

Очаговые симптомы могут отсутствовать или проявляться в виде умеренного центрального гемипареза, мозжечковых расстройств, вегетативных нарушений с гипергидрозом, гипогликемией, анорексией. Иногда развиваются мононевриты, невриты и радикулиты. В ликворе обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение содержания белка, в крови - лейкоцитоз.

Для клещевого энцефалита характерно наличие хронических, протекающих прогредиентно форм заболевания. Среди таких вариантов энцефалита в 4-18% случаев встречают кожевниковскую эпилепсию. Клиническая картина характеризуется постоянными миоклоническими подёргиваниями в определённых группах мышц. На этом фоне периодически возникают развёрнутые эпилептические припадки с клонико-тоническими судорогами и потерей сознания.

Кожевниковская эпилепсия может сочетаться с другими очаговыми симптомами клещевого энцефалита (например, вялые парезы мышц верхних конечностей и шеи). Течение может быть прогрессирующим (с распространением миоклоний на другие мышцы и учащением больших эпилептических припадков), ремитирующим (с ремиссиями различной длительности) и стабильным (без выраженной прогредиентности). При кожевниковской эпилепсии основные патоморфологические изменения деструктивного характера обнаруживают в III-IV слоях двигательной зоны коры большого мозга.

Прогредиентное течение может быть присуще полиомиелитической форме клещевого энцефалита с нарастанием вялого пареза и атрофии мышц или появлением новых парезов в разные сроки после перенесённой острой фазы заболевания. Клиническая картина этого варианта напоминает боковой амиотрофический склероз.

Течение и прогноз

Симптомы болезни нарастают в течение 7-10 дней. Затем очаговые симптомы начинают ослабевать, постепенно исчезают общемозговые и менингеальные симптомы. При менингеальной форме выздоровление наступает через 2-3 недели без последствий. Может в течение нескольких месяцев оставаться астенический синдром. При полиомиелитической форме полного выздоровления, без неврологических расстройств, не бывает, сохраняются атрофические парезы и параличи, преимущественно шейных миотомов.

При энцефалитической форме нарушенные функции восстанавливаются медленно. Период восстановления может протекать от нескольких месяцев до 2-3 лет. Наиболее тяжёлое течение отмечено при менингоэнцефалитической форме с бурным началом, быстро наступающим коматозным состоянием и летальным исходом. Высокая летальность (до 25%) бывает при энцефалитической и полиомиелитической формах с бульбарными нарушениями.

В последние десятилетия в связи с широкими профилактическими мероприятиями течение клещевого энцефалита изменилось. Тяжёлые формы стали возникать значительно реже. Преобладают менингеальные и лихорадочные формы с благоприятным исходом.

Диагностика

В диагностике клещевого энцефалита большое значение имеют анамнестические данные: пребывание в эндемичном очаге, профессия больного, весенне-летний период, укус клеща, употребление козьего молока или сыра. Однако не всякое заболевание, возникшее после такого укуса, бывает энцефалитом. Известно, что только 0,5-5,0% всех клещей - носители вирусов. Точная диагностика заболевания возможна с помощью реакций связывания комплемента, нейтрализации и торможения гемагглютинации. Определённое диагностическое значение имеет выделение вируса из крови и ликвора. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в ликворе - увеличение белка до 1 с/л, лимфоцитарный плеоцитоз.

Дифференцировать клещевой энцефалит следует от различных форм серозного менингита, сыпного тифа, японского комариного энцефалита (на Дальнем Востоке), острого полиомиелита.

Иммунитет после перенесённого клещевого энцефалита стойкий.

Профилактика

Проводят мероприятия по борьбе с клещами, иммунизацию населения, уничтожение грызунов в эндемичных очагах, используют специальную одежду для предупреждения клещевых укусов. Профилактика клещевого энцефалита включает специфические и неспецифические мероприятия защиты. Самый эффективный способ профилактики клещевого энцефалита - вакцинопрофилактика.

Краткий обзор для путешественников в вопросах и ответах

Идея этой статьи возникла на основании многочисленных вопросов, заданных туристами на форуме «Скиталец». Статья подготовлена по результатам обсуждений на Русском медицинском сервере и на «Скитальце».

При ответе на некоторые вопросы использованы материалы сайта «Прививка.ру».

Выражаю огромную благодарность за помощь в подготовке статьи – обаятельной петербуржанке, прекрасному специалисту и опытной путешественнице и к.м.н. Тимофею Александровичу Ветрову

Статья может свободно распространяться в электронных средствах информации. При копировании ссылки на источник и на ссылке в статье обязательны.

1. Что такое клещевой энцефалит?

Возбудителем клещевого энцефалита являются вирусы, которые переносятся клещами . Заражение происходит через укусы клещами, установлен пищевой путь инфицирования - через сырое молоко домашних животных, подвергшихся укусам клещей, в молоке резистентность вируса повышается. В месте проникновения вируса (кожа, подкожная клетчатка, слизистая оболочка кишечника) происходит его размножение и накопление. Через кровь возбудитель проникает в различные органы и ткани.

Инкубационный период (время от укуса клещом до появления первых симптомов) составляет 3-25 суток (в среднем 7-14 дней). Начало острое, внезапно температура повышается до 39-40 С, появляется резкая головня боль , тошнота, рвота, покраснение лица, шеи, верхней части груди, ротоглотки и конъюнктивы, покраснение глаз, боли в мышцах, иногда потеря сознания, судороги . Энцефалит может закончиться смертельно. Возможные остаточные явления - параличи, атрофия мышц, снижение интеллекта, иногда эпилепсия . Восстановление длится годами. Полное выздоровление может не наступить.

2. В каких регионах России и в какие периоды существует наибольшая опасность заражения клещевым энцефалитом?

Клещевой энцефалит распространен во многих регионах России. Традиционные районы - это Сибирь (в т.ч. Алтай, Саяны), Урал, Дальний Восток. В то же время случаи заражения клещевым энцефалитом встречаются и в Средней полосе России (в т.ч. Подмосковье), Северо-Западном регионе (в т.ч. Карелии), Поволжье.

3. Где можно провести вакцинацию против клещевого энцефалита? Что для этого нужно?

Вакцинироваться можно только в учреждениях, имеющих лицензию на этот вид деятельности. Введение препарата, который хранился неправильно (без соблюдения «холодовой цепи») бесполезно, а иногда опасно.

4. Какова схема вакцинации?

Профилактика осуществляется с помощью вакцин , представленных инактивированными вирусами. На настоящий момент в России доступны четыре вакцины - две отечественных (обычная и концентрированная), немецкая вакцина "Энцепур" (Chiron Behring) и австрийская "FSME-Immun-Inject" (Immuno, AG). Схема вакцинации для двух последних состоит из 3 доз, которые вводятся по схеме 0-1(3)-9(12) месяцев; ревакцинация проводится через 3 года.

По профессиональной технике безопасности для выезжающих на полевые работы в эндемичные регионы, ревакцинация проводится ежегодно.

В случае, когда пропущена одна ревакцинация, максимальный интервал от последней прививки составляет 6 лет, что практически совпадает с максимальной длительностью иммунитета в защитной его концентрации. В случае, когда было пропущено 2 ревакцинации, с момента последней из них может пройти 6-9 лет, что выходит за рамки максимальной длительности иммунитета.

Ввиду этого, согласно российским рекомендациям, в случае, когда была пропущена одна такая ревакцинация (1 раз в 3 года), прививки заново не проводятся, делается лишь одна прививка-ревакцинация. Если было пропущено 2 плановых ревакцинации, курс прививок против клещевого энцефалита проводится заново.

Для формирования иммунитета у большинства привитых достаточно 2 прививок с интервалом в 1 мес. При необходимости этот интервал может быть сокращен до 2 недель. Однако для выработки полноценного и длительного (не менее 3 лет) иммунитета необходимо сделать третью прививку через 9-12 мес., причем этот интервал сокращен уже быть не может.

Вакцинация способна реально защитить около 95% привитых. Однако следует помнить, что вакцинация против клещевого энцефалита не исключает всех остальных мер профилактики укусов клещей (репелленты, надлежащая экипировка), поскольку они переносят не только клещевой энцефалит, но и другие инфекции (болезнь Лайма, конго-крымская геморрагическая лихорадка, туляремия, эрлихиоз, бабезиоз, еще несколько риккетсиозов, от которых нельзя защититься вакцинацией).

5. В чем разница между вакцинами?

Западноевропейские штаммы вируса клещевого энцефалита, из которых готовятся импортные вакцины, и восточноевропейские штаммы используемые в отечественном производстве, близки по антигенной структуре. Сходство в структуре ключевых антигенов составляет 85%. В связи с этим, иммунизация вакциной, приготовленной из одного вирусного штамма, создает стойкий иммунитет против заражения любым вирусом клещевого энцефалита. Эффективность зарубежных вакцин в России подтверждена, в том числе исследованиями с использованием российских диагностических тест-систем.

6. Насколько часто встречается аллергическая реакция на вакцину и как она проявляется?

К местным побочным реакциям относятся покраснение, уплотнение, болезненность, отек в месте введения вакцины. Также к местным реакциям относят крапивницу (аллергическая сыпь, напоминающая таковую при ожоге крапивы), увеличение близлежащих от места укола лимфоузлов. Обычные местные реакции отмечаются у 5% привитых. Их длительность может достигать 5 дней.

К общим поствакцинальным реакциям относят охватывающую значительные участки тела сыпь, повышение температуры тела, беспокойство, нарушения сна и аппетита, головную боль, головокружение, кратковременную потерю сознания, цианоз, похолодание конечностей. Частота температурных реакций (более 37,5оС) на российские вакцины не превышает 7%.

7. Что такое иммуноглобулин для «быстрой прививки»? Для чего он используется?

Если необходимость отправиться в эндемичную зону не позволяет ждать 2 недели, то можно провести экстренную профилактику с помощью иммуноглобулина. В этом случае защитный эффект наступает уже через сутки, однако при этом он сохраняется не более 1 месяца. Не следует преувеличивать эффективность подобного мероприятия. Защитное действие иммуноглобулина значительно слабее. В некоторых регионах в связи с дефицитностью донорского иммуноглобулина в предварительной иммунизации отказывают. Это обстоятельство следует учитывать при выборе тактики иммунопрофилактики. Кроме того, профилактическое введение иммуноглобулина – это платная услуга, которая стоит весьма недешево.

Иммуноглобулин также применяется для экстренной профилактики (то есть быстрой профилактики ПОСЛЕ укуса клеща). В России доступны два отечественных препарата (из лошадиной и человеческой сыворотки) и один импортный - FSME-Bulin (Immuno AG, Австрия).

Если вскоре после укуса клеща вы окажетесь в населенном пункте, то имеет смысл обратиться в медицинское учреждение для введения иммуноглобулина.

ВАЖНО!!!

Мы НЕ РЕКОМЕНДУЕМ использовать иммуноглобулин для экстренной профилактики в походных условиях. Это белковый препарат, который может вызвать тяжелую аллергическую реакцию (вплоть до фатального исхода), справиться с которой в полевых условиях без специальной подготовки и медикаментов невозможно. Кроме того, иммуноглобулин требует строгого соблюдения условий хранения (+2 - +8ºС), что в походных условиях соблюдать весьма непросто.

8. Как нужно себя вести для того, чтобы предотвратить укус клещом?

• надевайте одежду с длинными рукавами, плотными манжетами, воротниками, брюки должны быть поверх сапог (хорошо, если на рукавах и брюках будут резинки или специальные завязки), обязательно наденьте шапочку или косынку;
• пользуйтесь отпугивающими клещей и других насекомых жидкостями, аэрозолями, мазями;
• старайтесь держаться подальше от кустарников и высокой травы, так как именно там любят прятаться клещи;
• при возвращении их леса внимательно осмотрите свое тело, особенное внимание нужно уделить излюбленным местам присасывания клещей: границе волосистой части головы, естественным складкам кожи (подмышки, ягодицы).
• при взаимо- и самоосмотре нужно помнить, что клещ может сидеть не только на теле, но и на одежде. Клещ, прежде чем впиться, некоторое время ползает по коже. Если осматриваться каждые полчаса, то практически всех клещей удается «перехватить» ДО укуса. При осмотре нужно помнить, что клещ может иметь очень маленькие размеры и быть плохо заметным.

9. Что делать, если в походе укусил клещ?

Если клещ все-таки присосался, необходимо его аккуратно удалить. Ни в коем случае не давите клеща - вирус энцефалита и другие патогенные организмы находятся в его внутренностях. Не отрывайте клеща, поскольку вирус концентрируется в его слюнных железах, т.е. в его головке, которая при отрыве останется в ранке. Ни в коем случае не отрывайте клеща зубами - вирус наверняка попадет в организм через ранки на слизистой рта. Обвяжите присосавшегося клеща ниткой (как можно ближе к хоботку), растяните ее концы в сторону и осторожно, без резких движений, аккуратно потяните концы нитки наверх до полного извлечения клеща. Существует также специальное, весьма остроумное приспособление для извлечения клещей

Если полностью извлечь клеща из ранки не удалось, и его головка осталась в ранке (выглядит как черная точка), нужно дождаться её самопроизвольного удаления (если дело происходит в походных условиях) или обратиться в поликлинику к хирургу (если поблизости есть населенный пункт).

После манипуляции вымойте руки и обработайте ранку настойкой йода или спиртом. При отсутствии йода или спирта хорошо промойте место укуса водой, поскольку некоторые патогенные организмы выделяются с фекалиями клеща при сосании крови и могут быть позже с кожи занесены в ранку.

Обсуждение вопроса, нужно ли капать на клеща маслом или нет, напоминает битвы "тупоконечников" и "остроконечников" в бессмертном произведении Джонатана Свифта. Противники смазывания клеща маслом полагают, что во-первых, это может затруднить извлечение клеща (из-за соскальзывания), во-вторых, для исследования клеща желательно доставить в лабораторию живым. Сторонники «масляного» метода указывают на то, что при смазывании маслом клещ начинает задыхаться и сам вытаскивает хелицеры (органы, которым клещ удерживается в коже). При всех других вариантах вытаскивания концы хелицер останутся в ранке.

Приложение N 3

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

ДЕЙСТВИЯ ПРИ УКУСЕ КЛЕЩА

Заражение человека клещевым энцефалитом происходит через укус инфицированного клеща. Основную массу возбудителей клещи передают в первые минуты укуса вместе с первой порцией обезболивающей слюны. Возможно заражение клещевым энцефалитом и при раздавливании клеща в процессе удаления его с животных или тела человека с последующим занесением вируса на слизистые оболочки глаз, носа и губ или на поврежденные участки кожи.

Если клещ присосался к коже человека, то снимать его следует особенно осторожно, чтобы не оборвать хоботок, который глубоко и сильно укрепляется на весь период присасывания.

При удалении клеща необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• захватить клеща пинцетом или обернутыми чистой марлей пальцами (или в резиновых перчатках) как можно ближе к его ротовому аппарату и держа строго перпендикулярно поверхности укуса повернуть тело клеща вокруг оси, извлечь его из кожных покровов;
• место укуса продезинфицировать любым пригодным для этих целей средством (70% спирт, 5% йод, одеколон и т.д.);
• после извлечения клеща необходимо тщательно вымыть руки с мылом;
• снятого клеща следует сжечь или залить кипятком;
• в случае отрыва головки или хоботка клеща (случайно или во время его удаления) на коже остается черная точка, которую необходимо обработать 5% йодом и оставить до естественной элиминации.

Клещей, извлеченных из кожи, возможно доставлять в лабораторию, где проводят исследования их на зараженность вирусами клещевого энцефалита с соблюдением следующих правил:

1. Для исследования пригодны только живые клещи.
2. Не следует смазывать клещей маслами, кремами и т.д.
3. Удаленного клеща следует поместить в чистую посуду (пробирка, пузырек, баночка и т.п.), в которую, с целью создания повышенной влажности, предварительно поместить чуть смоченную водой гигроскопичную бумагу (фильтровальная, бумажная салфетка и др.).
4. Хранение и доставка клещей с соблюдением вышеуказанных условий возможны только в течение 2-х суток.

На исследование снятых клещей можно направлять в Федеральный Центр гигиены и эпидемиологии (ФГУЗ ФЦ ГиЭ Роспотребнадзора) по адресу: Москва, Варшавское шоссе, дом 19-а, лаборатория особо опасных инфекций отдела лабораторного дела, тел. 952-40-98.

В случае удаления клеща в лечебно-профилактическом учреждении не являющемся пунктом серопрофилактики КЭ, укушенного взрослого обязательно в течение 96 часов после присасывания клеща необходимо направить в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, а ребенка - в Детскую городскую клиническую больницу N 13 им. Н.Ф.Филатова для решения вопроса о необходимости проведения экстренной профилактики.

Для экстренной иммунопрофилактики используют человеческий иммуноглобулин против клещевого энцефалита. Препарат вводят непривитым лицам, отметившим присасывание клещей в эндемичных районах. Вакцинированным лицам препарат вводят в случае множественного присасывания клещей.

В Санкт-Петербурге введение иммуноглобулина проводится в приемном отделении больницы Боткина, при себе иметь клеща для подтверждения факта укушения.

Клеща на анализ (4 патогена одновременно) можно сдать по адресу: Санкт-Петербург, Сампсониевский проспект, д.8, лаборатория «Хеликс», тел. 541-80-67.

10. Как нужно хранить клеща, чтобы его можно было потом исследовать на предмет клещевого энцефалита?

После удаления клеща поместите его в небольшой стеклянный флакон с плотной крышкой и положите туда ватку, слегка смоченную водой. Закройте флакон крышкой и храните его в холодильнике. Клеща нужно доставить в лабораторию не позднее 2 суток с момента укуса. Для микроскопической диагностики клеща нужно доставить в лабораторию живым. Для ПЦР-диагностики пригодны даже отдельные фрагменты клеща. Однако последний метод не имеет широкого распространения даже в крупных городах.

11. Нужно ли профилактически принимать препарат йодантипирин?

Клинические испытания отечественного препарата йодантипирин не отвечают современным требованиям к оценке эффективности лекарственного средства. Этот препарат НЕ МОЖЕТ быть рекомендован для использования. Рекомендации приема йодантипирина вместо иммунопрофилактики следует рассматривать как ошибку.

12. Что такое болезнь Лайма?

Клещевой боррелиоз, или болезнь Лайма - инфекционное заболевание, передающееся клещами. В России заразиться болезнью Лайма при укусе клеща в лесах Калининградской, Ленинградской, Тверской, Ярославской, Костромской, Пермской, Тюменской областей, в республике Коми. На Урале, в Западной Сибири и на Дальнем Востоке клещи, несущие бореллиоз, встречаются на пастбищах, а также в лесах, особенно вдоль рек.

Заражение происходит при укусе инфицированным клещом. Боррелии выделяются с фекалиями клеща и попадают в ранку при расчесывании. Поэтому заражение болезнью Лайма происходит сравнительно редко, при том, что пораженность клещей в некоторых местах достигает 100%. Также клещ может передать возбудителя болезни Лайма при сосании крови. Боррелии, вызывающие болезнь Лайма, находятся в клетках внутренних органов клеща. Когда клещ начинает питаться кровью, боррелии выходят из клеток и по межклеточным пространствам двигаются в сторону слюнных желез клеща и проникают в них. После этого они передаются человеку со слюной клеща, которая выделяется при сосании и служит препятствием для свертывания крови. Процесс передвижения в слюнные железы длится не менее 24 час. Поэтому подозревать заражение болезнью Лайма можно только в том случае, если есть основания считать, что клещ питался более суток. При регулярных само- и взаимоосмотрах заражения болезнью Лайма можно избежать.

Попадая в кожу боррелии в течение нескольких дней размножаются, после чего распространяются на другие участки кожи и внутренние органы (сердце, головной мозг, суставы и др.). Возбудители в течение длительного времени (годами) могут сохраняться в организме человека, обусловливая отсроченное начало заболевания, хроническое течение болезни или возвраты бореллиоза после кажущегося выздоровления.

От укуса до возникновения первых симптомов проходит от 2 до 30 дней, в среднем - 2 недели. Характерным признаком начала заболевания в 70% случаев является появление на месте укуса покраснения кожи. Красное пятно постепенно увеличивается, достигая 1-10 см в диаметре, иногда до 60 см и более. Форма пятна округлая или овальная, реже неправильная. Наружный край воспаленной кожи более интенсивно красный, несколько возвышается над уровнем кожи. Со временем центральная часть пятна бледнеет или приобретает синюшный оттенок, создается форма кольца. В месте укуса клеща, в центре пятна, сначала можно видеть корочку, затем ранка рубцуется. Пятно без лечения сохраняется от нескольких дней до 2-3 нед, затем исчезает. Через 1-1,5 мес, а иногда по прошествии нескольких лет, развиваются признаки поражения нервной системы, сердца или суставов.

Достаточно часто красное пятно (первичная эритема) возникает не в месте укуса, а на другой части тела. Первичное пятно может исчезать, но другие сходные пятна появляются в других местах. Поэтому болезнь Лайма также называют «мигрирующая эритема»

Заражение болезнью Лайма может и не сопровождаться появлением эритемы.

После попадания боррелий во внутренние органы болезнь Лайма может начаться остро, с высокой температурой и симптомами менингоэнцефалита. В других случаях Лайм-боррелиоз протекает как скрытая хроническая инфекция.

13. Как диагностируется и лечится болезнь Лайма?

Большой удачей следует считать установление диагноза болезни Лайма на этапе кожных проявлений. К сожалению, нередко болезнь удаётся заподозрить очень поздно, когда в полную силу проявились поражения внутренних органов. Подтвердить диагноз боррелиоза можно при помощи специального анализа крови. Такие исследования проводятся в специализированных лабораториях при инфекционных больницах.

Лечение болезни Лайма проводится в инфекционной больнице, где прежде всего проводится терапия, направленная на уничтожение боррелий. Без такого лечения болезнь прогрессирует, переходит в хроническое течение, а в ряде случаев приводит к инвалидности. При укусе клещом нужно постараться доставить в лабораторию удаленного клеща для его исследования на наличие боррелий.

14. Существует ли вакцина против болезни Лайма?

На сегодняшний день в мире разработка и выпуск такой вакцины прекращены, главным образом, из-за отсутствия коммерческого интереса производителей.