Диссеминированная красная волчанка. Системная (диссеминированная) красная волчанка Диссеминированная красная волчанка история болезни

Для цитирования: Бутов Ю.С. КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ // РМЖ. 1998. №6. С. 3

Ключевые слова: Красная волчанка - генетика - антигены - иммуноглобулины - ЛЕ-клетки - иммунофлюоресценция - дискоидная - диссеминированная - центробежная эритема - глубокая форма - эрозивно-язвенная - системная - фотодесенсибилизирующие препараты - ангиостабилизаторы - витамины - тигазон - тималик - глюкокортикоиды.

В работе приводятся краткие сведения концептуального характера об этиологии и патогенезе красной волчанки. Описываются клинические и лабораторные феномены, специфические и характерные для данного заболевания. Сообщаются сведения о клиническом полиморфизме и методах терапии.

Key words: Lupus erythematosus - genetics - antigens - immunoglobulins - LE cells - immunofluorescence - discoid erythema - disseminated erythema - erythema centrifugum - deep form - erosive and ulcerative erythema - systemic erythema -photodesensitizing agents - angiostabilizers - vitamins - tigason - thymalic - glucocorticoids

The paper gives brief conceptual data on the etiology and pathogenesis of lupus erythematosus, describes the clinical and laboratory findings that are specific and characteristic of the disease. It also provides data on its clinical polymorphism and therapies.

Ю.С. Бутов, доктор мед. наук, проф., зав. кафедрой кожных и венерических болезней ФУВ РГМУ, Москва

Prof. Yu.S.Butov, MD, Head, Department of Dermatovenereological Diseases,
Faculty for Postgraduate Training, Russian State Medical University, Moscow

С уществуют различные концепции возникновения красной волчанки. Туберкулезная и сифилитическая теории отражают эволюцию воззрений на возникновение волчанки и в настоящее время представляют лишь исторический интерес.
Выявленная у больных красной волчанкой бактериальная сенсибилизация, наличие очагов хронической инфекции, частые ангины, острые респираторные заболевания легли в основу концепции бактериального генеза.
Обнаруженные с помощью электронно-микроскопической техники деструктивные изменения в сосудах кожи, почек, мышцах и эндоцитоплазматические тубулярные вирусоподобные образования, сходные со структурами парамиксовирусов, позволили высказать предположение о вирусной природе этой патологии.
Нарушение обмена порфиринов и, в частности, идентификация копропорфирина-3, обладающего высокой фотодинамической активностью, указывают на роль этого фактора в генезе заболевания.
В основе концепции внутрисосудистой коагуляции лежат повышенная проницаемость клеточных мембран, агрегация тромбоцитов, активация фактора Хагемана и калликреин-кининовой системы, приводящие к интенсивному внутрисосудистому отложению фибрина и формированию асептического воспаления.
О роли генетических факторов свидетельствуют семейные случаи, в том числе у однояйцовых близнецов, ассоциация красной волчанки с некоторыми антигенами тканевой совместимости (HLA A1, A3, A10, A11, A18, B7, B8, В15, DR2, DR3), обнаружение иммунологических феноменов красной волчанки у клинически здоровых родственников больных.
В настоящее время красную волчанку относят к заболеваниям аутоиммунного генеза с преимущественным поражением соединительной ткани, обусловленным генетическими нарушениями гуморального и клеточного иммунитета с потерей иммунной толерантности к собственным антигенам. Подтверждается это выявленными дисиммунологическими изменениями, проявляющимися в угнетении Т-клеточного и активизации В- клеточного иммунитета. Так, в сыворотке крови у больных красной волчанкой определяется высокий уровень иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), циркулирующих иммунных комплексов и разнообразных антител, в том числе к ДНК и РНК, эндоцитоплазматических Ро- и Ла-антигенов, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, гистона, нуклеопротеина и др. Прослеживается ассоциация с другими аутоиммунными болезнями: герпетиформным дерматитом Дюринга, пемфигоидом, пемфигусом, склеродермией, дерматомиозитом, так называемой смешанной болезнью соединительной ткани (синдром Шарпа).
В оценке активности процесса и при диагностике клинической формы заболевания важны характерные клинические проявления и некоторые лабораторные тесты, включающие обнаружение ЛЕ-клеток, прямую и непрямую реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), с помощью которой удается идентифицировать антинуклеарные антитела (АНА) и фиксированные антитела к базальной мембране - тест волчаночной полосы (ТВП). В прямой РИФ используется биопсийный материал обследуемого больного, а в непрямой - сыворотка больного. В качестве тест-системы для непрямой РИФ используется кожа человека, губа или пищевод кролика, крысы или морской свинки. АНА у больных системной красной волчанкой (СКВ) выявляются в 100%, а у больных дискоидной красной волчанкой (ДКВ) - в 30 - 40% случаев. Наличие в сыворотке АНА указывает на активизацию аутоиммунного процесса и начало возможной системности. Волчаночная полоса в зоне дермо-эпидермального соединения в активной стадии заболевания при СКВ выявляется в 100% случаев в очагах поражения кожи и в 70% в клинически неизмененной коже. У больных ДКВ люминесцентное свечение идентифицируется в 70% случаев только в очагах поражения в стадии инфильтрации и гиперкератоза. Наиболее целесообразно использовать для выявления ТВП флюоресцентные антисыворотки IgG и СЗ. Информативным для СКВ является и тест по обнаружению ЛЕ-клеток, своеобразного нуклеофагоцитоза. При СКВ ЛЕ-клетки выявляются в 90 - 100% случаев в острой фазе заболевания, при ДКВ - в 3 -7%. Идентификация ЛЕ-клеток при ДКВ - неблагоприятный показатель, указывающий на активизацию процесса.
По клиническому течению, иммунологическим и гистопатоморфологическим данным красная волчанка подразделяется преимущественно на локализованную кожную (дискоидная или диссеминированная) и системную (острая, подострая) формы.
Основными гистологическими признаками ДКВ являются гиперкератоз, атрофия мальпигиева слоя, гидропическая дистрофия клеток базального слоя, отек и расширение сосудов в верхней части дермы, наличие преимущественно лимфоцитарных инфильтратов, располагающихся главным образом вокруг придатков кожи. При СКВ в очагах поражения кожи гистологические изменения аналогичны таковым при дискоидной волчанке, но с более выраженными деструктивными изменениями коллагена и основной субстанции дермы.
В эпидермисе наблюдаются умеренно выраженный гиперкератоз, вакуольная дистрофия клеток базального слоя, резкий отек верхних слоев дермы с переваскулярными лимфогистиоцитарными инфильтратами. В дальнейшем наступает более глубокая дезорганизация соединительной ткани - фибриноидное набухание, в основе которого лежит деструкция коллагена и межуточного вещества, сопровождающаяся резким нарушением сосудистой проницаемости.
Дискоидная красная волчанка (Lupus erythematodes) характеризуется ограниченными очагами, локализующимися на лице, с вовлечением в патологический процесс носощечных складок, ушных раковин, волосистой части головы, красной каймы губ. Иногда процесс распространяется на открытые участки шейно-воротниковой зоны, кистей, грудной клетки, спины. Патологический процесс нередко начинается без субъективных жалоб в виде небольших рамеров розоватых или красных пятен, имеющих тенденцию к периферическому росту. Сливаясь между собой, эритематозные пятна могут образовывать элементы причудливых очертаний. Излюбленная локализация - область лица и носощечных складок, получившая название "феномен бабочки".
По мере прогрессирования процесса пятна инфильтрируются и на их поверхности появляются серовато-белые сухие чешуйки, формирующиеся в плотные скопления роговых масс в зоне волосяных фолликулов - фолликулярный гиперкератоз. Чешуйки снимаются тонким пинцетом и повторяют форму фолликула - феномен "дамского каблучка". При поскабливании в очаге поражения больные отмечают небольшую болезненность - симптом Бенье - Мещерского. Заканчивается процесс деструктивным рубцеванием, оставляя на коже обезображивающие косметические дефекты, с гипер- или гипопигментацией. При дискоидной форме процесс ограничивается одним или тремя очагами.
Диссеминированная красная волчанка (Lupus erythematodes desseminatus) характеризуется наличием множественных очагов поражения, клинически не отличающихся от дискоидной разновидности. При этой форме заболевания очаги поражения располагаются на лице, рассеяны по кожным покровам туловища, волосистой части головы. Чаще, чем при дискоидной, могут наблюдаться признаки пражения внутренних органов с большей вероятностью трансформации в системный процесс.
Выраженность наружных клинических проявлений может быть различной, что и определяет некоторые разновидности клинических форм. Различают центробежную, глубокую, гиперкератотическую, гипсовидную, веррукозную, геморрагическую, себорейную, дисхромическую, пигментную, опухолевую формы.
Центробежная эритема (Lupus erythematodes centryphugum seu superficialis) характеризуется отсутствием кардинальных симптомов ДКВ или диссеминированной волчанки: фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии. Заболевание характеризуется яркой, иногда отечной, резко ограниченной эритемой, располагающейся в области лица либо на открытых участках шейно-воротниковой зоны. Воспалительный процесс может сопровождаться нестойким повышением температуры тела, иногда болями в суставах, костях. Центробежная эритема чаще других форм трансформируется в системный процесс.
Глубокая форма красной волчанки (Lupus erythematodes profundus) относится к редко встречаемым разновидностям и также имеет склонность к переходу в СКВ. Характеризуется наличием одного или нескольких глубоко расположенных узловатых образований плотноватой консистенции, кожа над которыми имеет нормальную или застойно-синюшную окраску. Очаги располагаются преимущественно в области плеч, лица, ягодиц. Существуют в течение длительного времени, иногда кальцифицируются. После завершения процесса остается глубокая атрофия кожи. Развивается преимущественно у взрослых лиц, но может наблюдаться и у детей.
Опухолевая разновидность (Lupus erythematodes tumidus) относится к наиболее редко встречаемым формам красной волчанки. Клинически у больных очаги поражения имеют резко очерченный, возвышающийся над поверхностью плотноватый элемент синюшно-красного цвета, покрытый на поверхности множественными рубчиками. Субъективные ощущения незначительны.
Эрозивно-язвенная (Lupus erythematodes ulcerosa) форма красной волчанки с изолированной локализацией в области красной каймы губ и слизистой полости рта характеризуется выраженным воспалением, на фоне которого возникают эрозии, трещины, язвы, покрытые серозными, серозно-кровянистыми корками. Эрозии нередко располагаются на слегка инфильтрированном основании с явлением выраженного гиперкератоза и атрофии по периферии очага поражения.
Больные отмечают нередко жжение, болезненность, возникающие при разговоре или приеме пищи. Такая форма волчанки может осложниться гландулярным хейлитом или трансформироваться в рак. Один из характерных симптомов красной волчанки губ - яркое, снежно-голубое свечение в лучах лампы Вуда. Поражение красной каймы губ, кроме того, может протекать в виде типичной и экссудативно-гиперемической разновидностей. Аналогично красная волчанка протекает и в полости рта. При этом патологический процесс может быть в виде типичных проявлений - одного или нескольких отграниченных, воспалительных, инфильтрированных, слегка возвышающихся по периферии очагов с атрофией в центральной зоне. Ороговевающие сероватые полоски - шипики располагаются, плотно прилегая друг к другу. У лиц, страдающих себореей, поверхностные очаги красной волчанки покрыты рыхлыми наслоениями серовато-желтых чещуек, что придает им сходство с себорейной экземой (Lupus erythematodes seborrhoicus). У больных с себорейной конституцией могут наблюдаться фолликулярные и акнеиформные варианты. Диагностическое значение имеет наличие в глубине ушных раковин сально-роговых пробок (симптом Хачатуряна), после отторжения которых остается наперсткообразная атрофия. При папилломатозной (Lupus erythematodes papillomatosus, s. verrucosus) фоме очаги преобретают бородавчатый характер, покрыты мощными роговыми наслоениями, значительно возвышаются над окружающей кожей. Возникновение веррукозности рассматривают как признак возможной злокачественной трансформации. Помимо лица, волосистой части головы, веррукозные очаги могут располагаться на руках, в том числе на кистях, имея большое сходство с бородавчатым красным плоским лишаем или кератоакантомой. Близка к папилломатозной, а иногда и сочетается с ней гиперкератотическая форма (L. e. huperkeratoticus), при которой поверхность напоминает гипсовидный налет. При дисхроматической красной волчанке (L. e. dyschromicus) центральная зона белого цвета за счет исчезновения пигмента, периферическая - гиперпигментирована.
Пигментация может занимать и весь очаг, который приобретает буроватые, коричневатые тона, что особенно подчеркивается отсутствием резко выраженных гиперкератотических изменений. К очень редким вариантам относится туберкулоидная (L. e. tuberculoides) красная волчанка, по внешнему виду напоминающая туберкулез кожи. Общее состояние и лабораторные показатели при локализованных формах зависят от остроты и распространенности процесса. При диссеминированных вариантах наблюдается увеличение СОЭ, снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов, диспротеинемии, снижение активности коры надпочечников, половых желез, щитовидной железы.
Системная красная волчанка (Systemicus lupus eryth.) представляет собой тяжелое заболевание с поражением соединительной ткани различных внутренних органов (люпус-нефрит, люпус-пульмонит, волчаночный менингоэнцефалит, кардит, волчаночный артрит, полисерозит и др.). Заболевание может развиваться после продромального периода или внезапно с повышения температуры до 39 - 40°С, нарастающей слабости, головной боли, расстройства сна, аппетита, появления болей в мышцах и суставах. Изменения на коже полиморфны и характеризуются появлением островоспалительных эритематозно-папулезных, уртикарно-везикулезных или буллезных элементов. Кроме того, высыпания могут напоминать скарлатинозные, псориазиформные, себороидные, токсикодермические с геморрагическим компонентом. Иногда образуются пузыри, как при многоформной экссудативной эритеме.
Характерным является наличие на коже кистей, в области подушечек ногтевых фаланг телеангэктатических или геморрагических пятен. В крови нарастает лейкопения, гипергаммаглобулинемия, тромбоцитопения, наблюдается снижение Т-клеток и Т-супрессоров, появляются ЛЕ-клетки в периферической крови, АНА.
Подытоживая, можно констатировать, что диагностика СКВ основывается на ряде объективных клинических симптомов, в их числе и наличие эритематозных или геморрагических пятен на лице, в области мочек ушных раковин, ладонных поверхностей кистей, активное выпадение волос, проявления дискоидной или диссеминированной волчанки, синдрома Рейно, повышенной чувствительности к ультрафиолету, появление изъязвлений или эрозий в полости рта, артралгий или артритов. В арсенале лабораторной диагностики , кроме ранее названных, отметим фиксированные комплексы IgG и С3-компонентов комплемента в дермо-эпидермальной зоне как в пределах воспаления, так и в клинически не измененной коже, протеинурию, цилиндрурию, характерные гематологические и гистопатоморфологические изменения. Для подтверждения диагноза СКВ достаточно как минимум четырех любых из вышеназваных проявлений. Буллезный вариант СКВ трудно дифференцировать с буллезным пемфигоидом и герпетиформным дерматитом Дюринга.

Лечение красной волчанки

Для лечения красной волчанки применяют фотодесенсибилизирующие препараты: хлорохин по 0,25 г или гидроксихлорохин по 0,2 г в период обострения 2 раза в день в течение 10 дней с 5-дневным перерывом. По мере стихания процесса дозу уменьшают до 1 таблетки в сутки. Продолжительность лечения составляет 2 - 3 мес. Параллельно назначают ангиопротекторы: ксантинол никотинат, пентоксифиллин, продектин по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение месяца, а также витамин А ацетат или ретинол пальмитат по 100 000 МЕ 2 раза в день в течение 1,5 - 2 мес.
Целесообразно назначение витаминов группы В (В3, В6, В12) и витамина С. Обнадеживающие результаты получены при лечении тигазоном по 25 мг 2 раза в день в течение 2-3 нед, а затем по 25 мг в день в течение 2 нед. Левамизол следует назначать по 0,15 г через день в течение 4 нед.
Иммуномодулирующий эффект дает апилак по 0,01 г 3 раза в сутки в течение 10 дней. Тактивин или тималин подкожно или внутримышечно через день (на курс 10 инъекций) для повышения иммунитета и достижения противовоспалительного эффекта. При резком снижении уровня адениновых нуклеотидов показан рибоксин по 0,6 - 2,4 г курсом 4 - 12 нед. При СКВ назначают глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон или триамцинолон) по 100 - 120 мг в сутки, иногда в сочетании с цитостатиками (азатиоприн) по 50 мг 2 раза в день в течение 20 дней, параллельно назначают альмагель, фосфолюгель или маалокс по 1 мерной ложке перед приемом гормонов, панангин по 1 таблетке 3 раза в день. Кортикостероидные мази на очаги поражения на ночь, а фотозащитные мази или пасты при выходе на работу. В яркие солнечные дни необходимо использовать зонтик, фотозащитные очки.

Дискоидная красная волчанка - на коже лица (преимущественно носа, щек) появляются чаще симметрично резко очерченные округлые красные пятна (рис. 1), постепенно инфильтрирующиеся и растущие по периферии, в результате чего поражение принимает форму «бабочки» (рис. 2). На коже появляются множественные асбестовидные плотно сидящие чешуйки с шипиками, погруженными в волосяные фолликулы, в связи с чем соскабливание их затруднено и сопровождается болезненностью. В центре очага постепенно развивается рубцевидная атрофия, нередко образуются грубые, несколько вдавленные в кожу участки. Субъективные ощущения (зуд, жжение) слабо выражены или отсутствуют.

Рис. 1 и 2. Дискоидная красная волчанка. Рис. 3. Диссеминированная красная волчанка.

Диссеминированная красная волчанка - характеризуется появлением множественных очагов поражения (до 2-3 см в диаметре) на коже лица, шеи, волосистой части головы, ушных раковин, туловища, верхних и нижних конечностей, на слизистой оболочке рта, красной кайме губ в виде красных пятен с небольшой инфильтрацией и гиперкератозом (рис. 3), не имеющих тенденции к значительному периферическому росту. Рубцевидная атрофия, возникающая на месте бывших очагов поражения, обычно поверхностная, едва заметна. Общее состояние при диссеминированной красной волчанке страдает мало, могут быть суставные боли, слабость, непостоянный субфебрилитет, ускоренная .

Профилактика : избегать пребывания на солнце, морозе, предохраняться от простуды. Противопоказана работа на открытом воздухе, в горячих цехах, а также с раздражающими кожу веществами. В весенне-летнее время с профилактической целью следует применять комплекс витаминов группы В и С и препараты типа резохина в течение 1-1,5 месяцев, наружно - фотозащитные кремы («Луч», «Щит», «От загара») или мази - 5-10% парааминобензойная, 5-10% салоловая или 5% хининовая.

Дискоидная красная волчанка проявляется ограниченными очагами. Располагается на любых участках тела, включая полость рта, красную кайму губ, туловище, волосистую часть головы, стопы и кисти. Но наиболее часто поражаются выступающие участки лица: скуловые части щёк, спинка носа, область лба и подбородок. Первичным симптомом является эритема с чёткими границами, сначала отёчная, а затем инфильтрированная. Если эритематозных участков несколько, то они сливаются, слегка шелушатся и при дальнейшем прогрессировании превращаются в эритематозно-инфильтративные бляшки, покрытые плотно сидящими чешуйками. При удалении чешуек на их нижней поверхности отчётливо выделяются роговые шипики, которыми чешуйки внедряются в устье фолликула или сальной железы. Эти роговые шипики получили название «дамского каблука». Роговые шипики формируются в расширенных устьях сальных желёз и волосяных фолликулов вследствие гиперкератоза. Удаление плотно сидящих чешуек, внедрившихся роговыми шипиками в устья фолликулов, сопровождается чувством болезненности (признак Бенье-Мещерского). После разрешения воспаления в центре очага формируется рубцовая атрофия. Таким образом, складываются три патогномоничных симптома ДКВ – инфильтративная эритема, фолликулярный гиперкератоз и рубцовая атрофия. По периферии дискоидных бляшек чётко обнаруживаются второстепенные симптомы ДКВ – телеангиэктазии, зоны пигментации и депигментации. Наиболее частой локализацией ДКВ являются симметричные участки скуловых частей щёк и спинка носа, напоминающие по внешнему виду крылья и тело бабочки, что также является характерным симптомом. В случае локализации очагов на коже ушных раковин в гиперкератотически изменённых устьях фолликулов концентрируются точечные комедоны, внешне напоминающие поверхность напёрстка (симптом Хачатуряна). На волосистой части головы начальная стадия процесса в виде эритематозно-шелушащихся очагов напоминает себорейную экзему, но отличается от неё гиперкератозом фолликулов и рубцовой атрофией, которая заканчивается стойким облысением. ДКВ считают наиболее доброкачественной формой. Однако под влиянием УФО, других лучевых воздействий , нерационального лечения, инфекции и прочих травмирующих факторов она может трансформироваться в системную. Диагностика ДКВ слизистой оболочки рта и красной каймы губ при сочетании их поражения с характерными высыпаниями на коже трудностей не представляет. Сложной становится диагностика при изолированном поражении красной каймы губ, при котором красную волчанку надо дифференцировать от красного плоского лишая. Однако для последнего характерны выраженная синюшность очага поражения, состоящего из слившихся между собой папул, образующих определённый рисунок, а также отсутствие атрофии. Отсутствие эритемы, атрофии, иной характер гиперкератоза отличают лейкоплакию от красной волчанки. При ДКВ применяют синтетические противомалярийные средства – делагил, плаквенил, резохин, хингамин, назначаемые внутрь в возрастныхдозировках 2 раза в день в течение 40 дней или 3 раза в день 5-дневными циклами с 3-дневными перерывами. Они обладают фотозащитными свойствами, предупреждают полимеризацию ДНК и РНК и подавляют реакцию образования Ат и иммунных комплексов. Одновременно витамины комплекса В, оказывающие противовоспалительное, фотосенсибилизирующее действие, а также витамины А, С, Е, Р, нормализующие процессы окислительного фофорилирования и активирующие обмен соединительнотканных компонентов дермы.

42. Колликвативный туберкулёз (скрофулодерма). Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Колликвативный туберкулёз (скрофулодерма) – довольно частая форма туберкулёза кожи, регистрируемая почти исключительно в детском и юношеском возрасте. Различают первичную скрофулодерму, при которой поражение кожи возникает на любом участке кожного покрова вследствие гематогенного заноса туберкулёзных микобактерий в кожу (чаще это одиночное поражение), и вторичную скрофулодерму (значительно чаще), при которой отмечается переход инфекции с поражённых туберкулёзом лимфатических узлов, реже костей, суставов. Заболевание проявляется глубокими, расположенными в глубине кожи или в подкожной жировой клетчатке плотноватыми, овальной формы, безболезненными или слегка болезненными фиолетово-красными узлами, которые в дальнейшем размягчаются, спаиваются между собой в виде бугристых мягких конгломератов. Они расплавляются и абсцедируют с образованием фистул и язв. Язвы поверхностные, неправильной формы, с гладкими, мягкими, синюшными, подрытыми краями, покрыты грануляциями и жидким, крошащимся творожистым распадом. При заживлении их образуются типичные втянутые неровные, мостовидные с перемычками и ворсинками обезображивающие рубцы. Предпочтительная локализация поражений на боковых поверхностях шеи, в подчелюстных и надчелюстных областях, около ушных раковин, в надключичной и подключичной областях, в подмышечных впадинах и около суставов. Отмечают нередкое сочетание скрофулодермы с туберкулёзным поражением костей, суставов, глаз, лёгких и другими формами поражений кожи (волчанка, бородавчатый туберкулёз, лишай золотушных). Диагноз основывается на клинической симптоматике , результатах реакции Пирке (она резко положительна у детей старшего возраста при доброкачественном течении процесса и даёт разноречивые результаты у детей младшего возраста). Учитывают данные анамнеза, результаты клинико-рентгенологического и гистологического исследований. Дифференциальную диагностику проводят в основном с сифилитическими гуммами, гуммозно-узловатой формой актиномикоза, хр. язвенной пиодермией и уплотнённой эритемой Базена. Сифилитические гуммы подвергаются только центральному распаду, образуют кратерообразные язвы, окружённые валом плотного инфильтрата, нередко сопровождаются положительными серологическими реакциями и разрешаются при пробном лечении бийохинолом. Рубцы после гумм отличаются звёздчатостью. Положительные серологические реакции РИФ и РИБТ являются подтверждением специфического процесса. Гуммозно-узловатая форма актиномикоза с локализацией на шее или в подчелюстной области характеризуется образованием крупных злов полушаровидной формы, довольно плотной консистенции. После их слияния определяется инфильтрат деревянистой плотности, в центре которого образуются зоны размягчения со свищевыми отверстиями. Из них выделяется жидкий гной с крошковатыми желтоватыми включениями (друзы). Хр. язвенная пиодермия, как правило, бывает у взрослых и характеризуется полиморфизмом поверхностных и глубоких пиодермитов без тенденции расположения у лимфатических узлов и наличием воспалительной реакции в окружности язвы. Уплотнённую эритему Базена приходится дифференцировать с первичной скрофулодермой при локализации её на голенях. Эритема Базена располагается симметрично, без образования возвышающихся узлов (имеется плоская диффузная инфильтрация), отличается меньшей склонностью к изъязвлению, более часто возникает у девушек в период полового созревания.

Прогноз: заболевание хроническое, длится месяцами и годами с ремиссиями. Лёгкие случаи успешно излечиваются современными методами. В случаях далеко зашедшего язвенного процесса прогноз иене благоприятен.

39.Диссеминированная красная волчанка. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Красная волчанка – аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением соединительной ткани, обусловленное генными нарушениями иммунитета с потерей иммунной толерантности к своим Аг. Развивается гипериммунный ответ, возникают Ат против собственных тканей, в крови циркулируют иммунные комплексы, которые осаждаются в сосудах кожи, внутренних органов, возникают васкулиты. В тканях – воспалительная реакция. Разрушаются клеточные ядра – возникают МЕ-клетки или клетки красной волчанки.

Диссеминированная красная волчанка манифестирует множественными эритематосквамозными очагами как с наличием фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии , так и без них. Локализация высыпаний разнообразная: наиболее часто поражаются лицо, волосистая часть головы, грудь и спина (наподобие ожерелья). Одновременно с чётко очерченными инфильтративными элементами располагаются в обильном количестве синюшно-красные пятна без чётких очертаний неправильной формы. Они локализуются на ладонной поверхности пальцев кистей и в области стоп. По внешнему виду эти пятна похожи на очаги озноблений. Диссеминированная красная волчанка сопровождается общими симптомами (артралгия, субфебрилитет, лейкопения, анемия, увеличение СОЭ). Для лечения применяют синтетические противомалярийные средства – делагил, плаквенил, резохин, хингамин, назначаемые внутрь в возрастныхдозировках 2 раза в день в течение 40 дней или 3 раза в день 5-дневными циклами с 3-дневными перерывами. Они обладают фотозащитными свойствами, предупреждают полимеризацию ДНК и РНК и подавляют реакцию образования Ат и иммунных комплексов. Одновременно витамины комплекса В, оказывающие противовоспалительное, фотосенсибилизирующее действие, а также витамины А, С, Е, Р, нормализующие процессы окислительного фофорилирования и активирующие обмен соединительнотканных компонентов дермы.

45.Дерматомиозит. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Дерматомиозит (полимиозит) - системное заболевание скелетной и гладкой мускулатуры и кожи.

Этиология. Предполагают вирусную (Коксаки В2) этиологию дерматомиозита. Провоцирующие факторы - охлаждение, инсоляция, травма, беременность, лекарственная непереносимость. Опухолевый дерматомиозит наблюдается у 20 - З0% больных.

Патогенез дерматомиозита: разнообразные иммунопатологические нарушения. Преобладание женщин (2:1), два возрастных пика болезни (переходный и климактерический периоды) указывают на значение нейроэндокринной реактивности. Возможно семейно-генетическое предрасположение.

Симптомы, течение дерматомиозита. Дерматомиозит начинается остро или подостро с мышечного синдрома (миастения, миалгии), артралгии, лихорадки, поражения кожи, плотных распространенных отеков. В дальнейшем болезнь приобретает рецидивирующее течение. Поражение скелетных мышц наблюдается у всех больных в виде миалгии при движении и даже в покое, при надавливании и нарастающей мышечной слабости. Мышцы плечевого и тазового пояса уплотняются, увеличиваются в объеме, значительно нарушаются активные движения, больной не может самостоятельно сесть, поднять конечности, голову с подушки, удержать ее сидя или стоя. При значительном распространении процесса больные по существу полностью обездвижены, а в тяжелых случаях находятся в состоянии полной прострации. Миастенический синдром не уменьшается от приема прозерина и его аналогов. Распространение патологического процесса на мимические мышцы ведет к маскообразности лица, поражение глоточных мышц - к дисфагии, а интеркостальных и диафрагмы - к нарушению дыхания, снижению жизненной емкости легких, гиповентиляции и частым пневмониям. Может поражаться глазодвигательная мускулатура с развитием диплопии, страбизма, двустороннего птоза век и т. п. На ранних этапах болезни мышцы болезненные и нередко отечные , позже на месте подвергшихся дистрофии и миолизу мышечных волокон развиваются миофиброз, атрофия, контрактуры, реже - кальциноз. Кальциноз может также наблюдаться в подкожной клетчатке, особенно часто у молодых людей, и легко обнаруживается при рентгенологическом исследовании. При электромиографии изменения неспецифичны. Поражения кожи разнообразны (эритематозные, папулезные, буллезные высыпания, пурпура, телеангиэктазии, гиперкератоз, гипер- и депигментация и т. п.). В ряде случаев высыпания сопровождаются зудом. Весьма характерно и патогномонично наличие периорбитального отека с пурпурнолиловой (гелиотроповой) эритемой - так называемые дерматомиозитныв очки.

Полиартралгии при движении и ограничение подвижности суставов вплоть до развития анкилозов большей частью обусловлены поражением мышц. Наблюдается поражение миокарда воспалительного или дистрофического характера, что проявляется стойкой тахикардией и лабильностью пульса, артериальной гипотензией, расширением сердца влево, приглушением тонов, систолическим шумом на верхушке. Электрокардиографические изменения выражаются снижением вольтажа, нарушением возбудимости и проводимости, депрессией сегмента SТ, инверсией зубца Т. При диффузном миокардите развивается тяжелая картина сердечной недостаточности. У больных наблюдается синдром Рейно. Поражение легких редко связано с основным заболеванием, чаще оно обусловлено банальной инфекцией, к которой больные предрасположены вследствие гиповентиляции легких, аспирации пищи вследствие дисфагии. Желудочно-кишечный тракт вовлекается в процесс почти у половины больных. Как правило, отмечаются анорексия, боли в животе, симптомы гастроэнтероколита, гипотония верхней трети пищевода. Возможно поражение слизистой оболочки желудка и кишечника с образованием некрозов, с отеком и геморрагиями, вплоть до тяжелых желудочно-кишечных кровотечений, перфорации желудка, кишечника; иногда отмечаются симптомы , стимулирующие кишечную непроходимость.

Лабораторные данные неспецифичны. Обычно наблюдаются умеренный лейкоцитоз с выраженной эозинофилией (до 25 - 70%), стойкое, хотя и умеренное повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Диагностическое значение имеют биохимические исследования крови и мочи и биопсия мышц, особенно при хроническом и подостром течении (обнаруживается утолщение мышечных волокон с потерей поперечной исчерченности, фрагментацией и дистрофией вплоть до некроза, наблюдается значительная клеточная реакция - скопление лимфоцитов, плазматических клеток и т. д.).

При остром течении дерматомиозита наблюдается катастрофически нарастающее генерализованное поражение поперечно-полосатой мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, явлений дисфагии и дизартрии. Отмечается общее тяжелое лихорадочно-токсическое состояние с разнообразными кожными высыпаниями. Причиной смертельного исхода, который в нелеченых случаях наступает через 3 - 6 мес, обычно являются аспирационные пневмонии или легочно-сердечная недостаточность в связи с тяжелым поражением легких или сердца. Подострое течение отличается цикличностью, но все же неуклонно нарастают адинамия, поражения кожи и внутренних органов. Хроническое течение заболевания - наиболее благоприятная форма, при которой поражаются лишь отдельные мышцы. Поэтому, несмотря на значительное число обострений, общее состояние больных остается удовлетворительным и они длительно сохраняют трудоспособность. Исключение составляют молодые люди, у которых развиваются обширные кальцинозы в коже, подкожной клетчатке, мышцах с формированием стойких контрактур и почти полной неподвижностью больных.

Лечение дерматомиозита. При наличии злокачественной опухоли ее удаление ведет к стойкой ремиссии. При остром и подостром течении показаны глюкокортикоиды в больших суточных дозах (подавляющая доза преднизолона 60 - 80 мг и более при необходимости). После достижения эффекта, который наступает нескоро, дозу кортикостероидов снижают очень медленно (по полтаблетки каждые 7 - 1 0 дней), до поддерживающей дозы на фоне делагила (0,25 г), плаквенила (0,2 г) по 1 таблетке после ужина. Лишь при развитии стойкой ремиссии глюкокортикоиды могут быть полностью отменены. Триамцинолон из-за его способности усиливать миастенический синдром противопоказан.

В терапии сохраняют свое значение нестероидные противовоспалительные препараты в общепринятых дозах, особенно при снижении доз кортикостероидов. В комплексном лечении рекомендуются витамины группы В и аскорбиновая кислота. При выраженной утомляемости мышц показаны прозерин и его аналоги в обычных дозах, АТФ и кокарбоксилаза, метандростенолон (неробол). При развитии кальцинатов рекомендуется динатриевая соль зтилендиаминтетрауксусной кислоты , способная образовывать комплекс с ионами кальция и выводить их из организма. Вводят ее внутривенно в 5% растворе глюкозы (на 500 мл глюкозы 2 - 4 г препарата) капельно в течение 3 - 4 ч или дробно каждые 6 ч. Курс лечения 3 - 6 дней, после 7-дневного перерыва курсы можно повторять. Препарат противопоказан при поражении почек и печени. В период затихания острых явлений могут быть рекомендованы осторожная лечебная гимнастика, массаж конечностей. В хронической стадии с выраженными атрофиями и контрактурами показаны настойчивая лечебная гимнастика и массаж.

При раннем лечении дерматомиозита адекватными дозами кортикостероидов у больных острым дерматомиозитом наступает стойкое выздоровление.

При подостром течении дерматомиозита обычно удается добиться лишь ремиссии, поддерживаемой глюкокортикоидами. При хроническом дерматомиозите заболевание приобретает волнообразное течение.

44.Склеродермия очаговая.

Заболевание, при котором поражение соединительной ткани проявляется процессами уплотнения, называется склеродермией, что в переводе означает «плотнокожие». Для склеродермии характерна многоочаговость структурных и морфофункциональных фиброзных патологических процессов с тяжёлым хроническим течением и необратимыми очагами уплотнения кожи, в которых происходит прогрессирующий фиброз с облитерирующим поражением артериол. Уникальный системный фиброз с характерными изменениями метаболизма коллагена и других компонентов соединительной ткани составляет специфическую сущность очаговой (ограниченной) и системной (диффузной) склеродермии. Не менее важным фактором патогенеза являются нарушения микроциркуляции, обусловленные поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых, плазменных и клеточных свойств крови.ъ

В развитии ограниченной склеродермии различают три стадии: отёк, уплотнение (склероз) и атрофию. Стадия отёка (эдемы) продолжается несколько недель и быстро переходит в стадию уплотнения. В этой стадии кожа представляется гладкой, блестящей, напряжённой и имеет тестоватую консистенцию; окраска её колеблется от цвета нормальной кожи до ярко-красного или с синюшным оттенком. Часто кратковременная перваяы стадия просматривается. Стадия уплотнения характеризуется плотной и холодной на ощупь кожей, которая не сдвигается с подлежащих тканекй и которую невозможно или почти невозможно взять в складку. Весьма характерен голубоватый венчик, окружающий очаги поражения в этой стадии (венчик периферического роста). Сами очаги имеют восковидно-жёлтый или грязно-серый цвет. В стадии атрофии кожа истончается: становится белой, напоминает пергамент. Могут атрофироваться жировая клетчатка и мышцы. В этих случаях кожный покров непосредственно прилегает к костям. Очаговую склеродермию подразделяют на линейную (полосовидную) и, каплевидную (болезнь белых пятен), бляшечную и атрофотодермию. Пот бляшечной склеродермии кожа на ограниченном участке сначала имеет бледно-розовую окраску и плотноватую консистенцию. Постепенно плотность увеличивается, окраска очагов приобретает цвет слоновой кости, рисунок кожи исчезает. Розовая окраска сохраняется по периферии в виде лилового-розового бордюра. Линейная (полосовидная, лентовидная) склеродермия наблюдается преимущественно у детей. Процесс также начинается с эритематозного пятна с постепенным переходом в стадию отёка, уплотнения и атрофии. Процесс, как правило, представлен одним очагом, распространяющимся линейно с волосистой частью головы на лоб, спинку носа, напоминая рубец от удара саблей. Значительно реже эта форма локализуется вдоль конечностей или в области туловища по ходу нервных стволов или зон Захарьина-Геда. У части больных, чаще детей, при бляшечной и линейной склеродермии в процессе атрофии поражаются и подлежащие ткани – кости, мышцы, фасции, сухожилия с развитием изъязвлений и мутиляции. Болезнь белых пятен (склероатрофический лихен) характеризуется появлением мелких, диаметром 3-10мм, фарфорово-белого цвета. Они плотноватой консистенции, со слегка запавшей или приподнятой поверхностью; по периферии их имеется красновато-коричневый ободок. Наиболее частая локализацией является область шеи ; реже пятна возникают на плечах, верхней части груди, слизистой оболочке рта, половых органах. Высыпания нередко имеют сгруппированное расположение, часто в виде мозаики. Дифференциальный диагноз проводят со склероатрофической формой красного плоского лишая, лейкоплакией. Ряд авторов относит склеродермию к атрофиям кожи. Часто встречается в климактерическом периоде у женщин. Поверхностная склеродермия характеризуется образованием голубовато-коричневых, неуплотнённых, медленно развивающихся бляшек со слегка запавшим центром и просвечивающимися сосудами; периферическое сиреневое кольцо обычно отсутствует. Процесс локализуется чаще на спине и нижних конечностях. Субъективные ощущения отсутствуют.

Системная аутоиммунопатия. характеризующаяся одновременным или последовательным заболеванием различных органных систем.
В противоположность человеку органные нарушения у собак ограничены, как правило, вовлечением крови, почек, суставов и реже кожи. (Выделяют форму дискоидной красной волчанки с преимущественным поражением кожи и доброкачественным течением.)

ЭТИОЛОГИЯ: Этот феномен гиперчувствительности III типа выражается в патогенном действии иммунных комплексов (антиген-антитело), циркулирующими или расположенными в тканях. В этой реакции важная роль принадлежит нейтрофилам и субстанциям, которые они активизируют.

ПАТОГЕНЕЗ: В патогенезе определяющую роль играет образование аутоантител, в том числе и к дезоксирибонуклеиновой кислоте: повреждения вызываются антителами, направленными против нуклеарных или цитоплазматических протеинов, и эти комплексы антиантиген-антитело впоследствии фиксируются на базальной мембране кожи и/или других органов.
Гистологическая находка: пузырьки и узелки - интактные и вызываются потерей дермо-эпидермального соединения.
Интрацелюллярный отек базального слоя (гидропическая дегенерация и шелушение) и базальная мембрана становится более тонкой.

Локализация: кроме предрасположенных мест: рот, губы и ротовая полость - ЛЭД(С) затрагивает и другие органы и системы:
- кровь: гемолитическая аутоиммунная анемия; аутоиммунная тромбоцитопения;
- почки: гломерулонефропатия;
- ЦНС: эпилепсия;
- опорно-двигательный аппарат: стерильная воспалительная артропатия, миозит;
Возрастные границы: животные до 3-х летнего возраста.

Породность: более всего предрасположена немецкая овчарка.

Клиника: гиперкератоз, струпья, эритема, особенно в области головы + некожные проявления: полиартрит, амиотрофия, гемолитическая анемия, гломерулонефрит, тромбоцитопения;
Симптомы. Преимущественно болеют самки в возрасте 2- 8 лет. В начале заболевания развиваются тяжелая тромбоцитопения (кровотечение из носа - первый признак заболевания!) и волчаночная гемолитическая анемия (нарастающая слабость, бледность слизистых оболочек, желтуха).
Процесс протекает обязательно с поражением почек (персистирующая протеинурия и азотемия).
Причиной смерти нередко бывает острая почечная недостаточность.
Болезнь сопровождает полиартрит с периодическими подъемами температуры тела, ведущий к прогрессирующему разрушению суставов.
Иногда красная волчанка может протекать без гемолитической анемии и тромбоцитопении, только с картиной прогрессирующего гломерулонефрита и полиартритом.

Суммарная клиника:
1. Абнормальные рефлексы задних конечностей;
2. Абнормальные рефлексы передних конечностей;
3. Алопеция, Депиляция (потеря шерсти);
4. Анорексия (отсутствие аппетита, отказ от еды);
5. Ассиметрия;
6. Атаксия;
7. Атрофия в области головы, лица, челюстей, языка;
8. Атрофия в области таза;
9. Атрофия задних конечностей;
10. Атрофия передних конечностей;
11. Бледность видимых слизистых;
12. Боль в задних ступнях;
13. Боль в области передних конечностей;
14. Геморрагический диатез, плохое свертывание крови;
15. Генерализованная слабость;
16. Генерализованная хромота, скованность движений;
17. Гиперкератоз, утолщение кожи;
18. Гиперэстезия, повышенная чувствительность;
19. Гиподинамия;
20. Дегидратация;
21. Дисметрия,
22. Дисфагия (затрудненное проглатывание);
23. Изъязвления, везикулы, пустулы, эрозии в ротовой полости;
24. Истощение, кахексия, неухоженность;
25. Кожная боль;
26. Кожная гипопигментация, витилиго;
27. Кожная эритема, воспаление, покраснение, гиперемия;
28. Кожные везикулы, пузырки, Везикулоз;
29. Кожные крусты, корки;
30. Кожные язвы, эрозии, экскориации;
31. Кожный некроз, гангрена;
32. Кровоизлияние в сетчатки (ретины),
33. Лимфаденопатия;
34. Лихорадка, патологическая гипертермия;
35. Мышечная гипотония;
36. Отек задних конечностей;
37. Отек передних конечностей;
38. Отклеивание ретины (сетчатки);
39. Парапарез;
40. Петехии, экхимозы;
41. Полидипсия, увеличенная жажда;
42. Полиурия, увеличение обьема мочевыделения;
43. Пониженная мобильность суставов задней конечности;
44. Пониженная подвижность суставов передней конечности;
45. Потеря телесного веса;
46. Пруритус, расчесывание кожи;
47. Распухание кожи и подкожной клетчатки;
48. Растрескавшаяся кожа;
49. Рвота, регургитация, эмезис;
50. Сухость кожи и шерсти;
51. Тахикардия, увеличенная ЧСС;
52. Тахипное, Увеличенная частота дыхательных движений, полипное, гиперпное;
53. Тетрапарез, парез всех конечностей;
54. Угнетенность (депрессия, летаргия);
55. Уринализис: Гематурия;
56. Уринализис: Протеинурия;
57. Хромота задних конечностей;
58. Хромота передних конечностей;
59. Чешуйчатость кожи;

Диагноз: анатест: АNА = антитело = антинуклеарное.
иммунофлюоресценция: депо комплексов антиген-антитело по всей длине базальной мембраны в гранулезной или неравномерной форме.

Диагноз ставят на основании клинических симптомов, результатов гематологического исследования (в 75 % случаев тромбоцитопения, волчаночные клетки). Красную волчанку от аутоиммунной гемолитической анемии и идиопатической тромбоцитопении отличает тяжелое, упорное течение болезни с частыми рецидивами, длящееся месяцами.

Лечение. Принципы. Назначают кортикостероиды, как и при других заболеваниях этой группы. Достигают только временных улучшений. Необходима спленэктомия.

ЛЕЧЕНИЕ: СХЕМЫ И ДОЗЫ.
Лечение продолжается часто до конца жизни:
- кортикоиды: C.A.D., в начале - ударная доза;
- иммуносупрессоры (возможно чередование с кортикоидами);
- Laevamisol, вероятно, ассоциированный с кортикотерапией;
- хризотерапия;
- предохранение от солнечных лучей;
- гомеопатия;
- акупунктура;

Диеты: гипоаллергенные формулы:

РАЗВИТИЕ: пролонгированное (хроническое) пожизненное.

ПРОГНОЗ: неблагоприятный в отношении полного выздоровления и благоприятный в отношении клинического проявления и сохранении жизни животного при своевременном комплексном и адекватном лечении.

Ст. Коларов, Am . Каракашов, Д. Белова, Р. Недкова

Диссеминированная красная волчанка (lupus erythemotodes ) представляет генерализированный коллагеноз с подчеркнутым полиморфизмом клинической картины. Встречается у молодых лиц, в основном женского пола (8:1) после 10 лет. Описаны и заболевания у новорожденных, у которых предполагается трансплацентарная передача заболевания. Наблюдается в семьях и у однояйцевых близнецов. У здоровых родственников, больных красной волчанкой, установлены повышенные величины у-глобулина, позитивные антинуклеарные и другие анормальные антитела. Эти данные дают основание считать красную волчанку аутоиммунным заболеванием у генетически предрасположенных детей, что подкрепляется и исследованиями HLA -системы. Патогенез обусловлен рядом патологических реакций иммуногенеза. Характеризуется иммунологическими проявлениями по типу аутоиммунной гиперсенсибилизации. Первопричина появления патологических иммунных реакций может быть связана с инфекцией (вирус?), весьма вероятно при участии генетического фактора. Следует считать, что высокой специфичностью обладают антитела против нативной ДНК, против дезоксирибонуклеопротеинов, ядерных рибонуклеопротеинов или так наз. Sm -антигенов. В патогенезе тканевого повреждения играют роль различные иммунные антиген-антитело комплексы. По-видимому, размер иммунокомплексов имеет значение для различного повреждения тканей: малые иммунокомплексы откладываются в базальной мембране клубочков и вызывают патологическую реакцию, а более значительные причиняют воспаление серозных оболочек и других органов. Между наличием и исчезновением иммунных комплексов и активностью воспалительного процесса при диссеминированной красной волчанке устанавливается параллелизм. Это подтверждает также и ее развитие после применения некоторых лекарств, как сульфониламидов, гидралазина, пенициллина, противосудорожных средств, прокаинамида, парааминобензойной кислоты и пр. Формы, вызванные лекарствами, не отличаются в клиническом и патологоанатомическом отношении от спонтанных, но часто бывают обратимыми (после приостановления действия провоцирующего агента). К провоцирующим факторам относят также ультрафиолетовые лучи, рентгеновское облучение и физиопроцедуры. Как подкрепление иммунного характера заболевания могут служить повышение сывороточного уровня у-глобулинов, образование ряда анормальных антигенов против составных элементов клетки (гистоны, цитоплазматические включения), наличие антиэритроцитарных, антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения заключаются в васкулопатии с фибриноидным некрозом и дегенерацией соединительной ткани. Поражение сосудов характеризуется отложением иммунных комплексов циркулирующих аутоантител. Патологический процесс поражает в различной степени все органы и системы с преимущественной локализацией в сердце, сосудах, почках, серозных оболочках и коже. Обычно фибриноидное отложение сопровождается воспалительной клеточной реакцией с преобладанием мононуклеарных клеток.

В детском возрасте поражение почек наблюдается почти всегда. Патологические изменения варьируют от средне выраженных гломерулитов с утолщением базальной мембраны до тяжелых гломерулонефритов. В далеко зашедшах стадиях изменения типичны; локальный некроз, фибриноидное отложение, клеточная пролиферация и воспалительная клеточная инфильтрация. Могут быть обнаружены гематокилиновые тельца. Типичные почечные изменения при красной волчанке являются результатом фибриноидных отложений иммунных комплексов в гломерулярной капиллярной стенке. Можно установить и канальцевые изменения.

Сердце поражается в 50-100% случаев. Наиболее часто наблюдаются поражения миокарда с типичной фибриноидной дегенерацией, мышечным фиброзом, атрофией. Затем по частоте следует фибринозный перикардит, который клинически может остаться неоткрытым, или же перикардит со значительным выпотом, вызывающий тампонаду сердца. Возможны и значительные сращения, хотя и реже. Всррукозные клапанные изменения, так наз. Либмана Сакса-синдром, встречаются менее чем в 10% случаев из исследованных при аутопсии. Наиболее часто поражается митральный клапан, но могут быть поражены и все клапаны. Бактериальный эндокардит обнаруживается при веррукозных изменениях, в особенности у больных, леченных кортикостсроидами. Поражение коронарных сосудов встречается чрезвычайно редко. Патологоанатомические изменения легких проявляются плевральными интерстициальными фиброзными процессами и облитерацией легочных сосудов, ведущими к тяжелой легочной гипертонии.

Клиника. Заболевание может начаться исподволь с неясной симптоматикой, продолжающейся месяцы и годы. В других случаях оно протекает сверхостро и бурно. Тремя наиболее частыми клиническими симптомами являются повышение температуры, суставные явления и сыпи. Температура может быть субфебрильной с большими колебаниями или постоянной. Обычно наблюдаются снижение массы тела, анорексия, общая слабость.

Суставные изменения при красной волчанке встречаются весьма часто. В 2 /з случаев это артралгии, остро или подостро протекающие артриты, в "/з - хронические полиартриты. Артралгии характеризуются подчеркнутой интенсивностью, контрастирующей с отсутствием объективных суставных изменений. Могут быть поражены все суставы. Острые и подострые артриты при красной волчанке имеют подчеркнуто скоропреходящий и скачкообразный характер, а хронические протекают со вспышками и ремиссиями, с более слабо выраженными воспалительными изменениями и меньшей скованностью. Они эволюционируют медленно, со слабо выраженной деструкцией суставов и значительным поражением мускулатуры. Описаны асептические некрозы, головки бедренной кости, по всей вероятности, в результате васкулита. Наблюдаются и миозиты с миалгиямй, тендовагиниты, так же, как и мышечная слабость.

Кожные изменения весьма специфичны. Они появляются в различных стадиях заболевания и поражают в основном лицо - эритема в виде „бабочки" или эритемопапулезные изменения на коже у основания носа или щеках. Сыпь может появиться за ушами, распространиться на шею груди, локти, около ногтевого ложа. Наблюдаются точечные изменения по мягкому небу и слизистой полости рта. Подобные эритематоидные макулы, являющиеся последствием сосудистых изменений (инфаркты с некрозом), можно наблюдать на ладонях, ступнях и кончиках пальцев. При травмах в связи с тромбопенией может появиться геморрагическая пурпура. Алопеция может быть ограниченной или распространенной в результате воспалительных изменений около волосяных фолликулов.

Весьма часто встречается острый перикардит. Он может проявиться клинически или быть установленным только при рентгенологическом, электрокардиографическом или патологоанатомическом исследованиях. Поражение миокарда наблюдается сравнительно часто. На наличие миокардита указывают ЭКГ-изменения: реполяризационные нарушения - снижение ST -сегмента, сглаживание или инверсия Т-волны, реже нарушения проводимости, как блокада левой или правой ножки пучка Гиса, так же, как и нарушения ритма - экстрасистолия, приступная тахикардия. Описаны шумы, обусловленные поражением миокарда, повреждением клапанов. Обычно наблюдается дилатация сердца, причем в 25% случаев у больных развивается сердечная недостаточность. Могут быть систолические шумы, вызванные веррукозным эндокардитом. Реже описываются диастолические шумы, исходящие из митрального или аортального клапана. Во всех органах могут наблюдаться артерииты. Синдром Рейно как последствие циркуляторных расстройств в пальцах встречается у больных в 25% случаев.

Поражение легких может начаться под маской плеврального выпота. Описаны паренхиматозные легочные инфильтраты.

Желудочно-кишечный синдром включает боли в животе, рвоту, поносы и мелену. Возможны инфаркты по ходу кишечника. В печени может развиться гепатит на почве красной волчанки. Иногда в связи с васкулитом развивается панкреатит. Часто наблюдается спленомегалия. Лимфатические узлы увеличены почти у всех больных.

Поражение почек проявляется клинически альбуминурией, эритроцитурией, лейкоцитурией, реже картиной нефротического синдрома. В начальных стадиях поражение почек может симулировать самостоятельное почечное заболевание с картиной субакутного нефрита. В далеко зашедших стадиях развивается прогрессирующая почечная недостаточность с азотемией и гипертонией. Гипертония при красной волчанке наблюдается сравнительно редко, но при тяжелых почечных изменениях она постоянна. Весьма редко почечная гипертония может быть единственной причиной сердечной недостаточности. Почечное поражение определяет злокачественную эволюцию заболевания.

Поражение центральной нервной системы связано с изменениями мозговых сосудов, вызывающими конвульсии, парезы. Описаны моно- и полиневриты, так же, как и психические изменения. Мы наблюдали у одной девочки типичную шизофреническую картину в ходе люповисцерита.

Существуют так наз. гематологические формы с картиной иммуногемопатии - гемолитические или тромбопенические синдромы.

Лабораторные данные могут быть ориентировочными или подтверждающими заболевание. К первой группе относится анемия, которая обнаруживается у больных в 70% случаев. Можно установить антиэритроцитарные антитела и положительную прямую реакцию Кумбса (в 20-40% случаев). Уменьшение числа тромбоцитов встречается в 24-40% случаев. Антитромбоцитарные антитела обнаруживаются в 75-80% случаев, причем отсутствует корреляция между клиникой и числом тромбоцитов. Тяжелые тромбопении с кровоизлияниями наблюдаются в 2- 5% случаев и вполне уподобляются картине болезни Верльгофа, Лейкопения наблюдается в 50%, а лейкоантитела устанавливаются в 75-80% случаев. Механизм лейкопении при красной волчанке еще не вполне выяснен. Относительно доказательными являются гипергаммаглобулинемия, ускорение СОЭ (часто больше 100 мм) и ложноположительная реакция Вассермана. При электрофорезе и иммуно-электрофорезе наблюдается увеличение а 2 -фракции, которое встречается в основном при поражении ночек. Новыми исследованиями при красной волчанке установлена повышенная частота нахождения антигена HLA -13 или -17. Реакция Ваалера-Розе и тест-латекс могут быть положительными. В связи с поражением почек могут наблюдаться альбуминурия и азотемия. Иногда в моче обнаруживается 2- 5-гидроксипируватная кислота, что указывает на нарушение обмена фенилаланина и тирозина. Наиболее доказательным биологическим критерием является наличие LE -клеток Харгрависа в крови и костном мозге. Это нейрофильные сегментоядерные лейкоциты, фагоцитирующие ядерный материал, составленный из ДНК, деполимеризированной так наз. LE -фактором. Этот глобулин имеет электрофоретическую подвижность 7-фракции. LE -клетки обладают следующей характеристикой: большая, розовато-лиловая гомогенная масса, включенная в сегментоядерную клетку, ядро которой вытолкнуто в периферию. Так называемая розетка представляет собой несколько нейтрофилов, находящихся вокруг гомогенизированной ядерной массы. В сыворотке больных отмечается появление различных тканевых антител, выявляемых с помощью флюоресцентной техники. Антинуклеарные антитела обнаруживаются почти у всех больных красной волчанкой. В активной фазе заболевания дозировка криоглобулинов, составленных в основном из иммунных комплексов, является ценным диагностическим методом. Уровень иммунных комплексов определяется также радиоиммунологически посредством клеток Раджи или тестом-фиксации комплемента С4. Антитела против нативной ДНК, которые считают специфическими для красной волчанки, определяют с помощью теста Фарра. Снижение комплементарной фракции С», по-видимому, коррелирует со степенью почечного поражения.

Большое диагностическое значение имеет установление гематоксилиновых телец (телец Гросса) при биопсийном исследовании. Они представляют собой гистологические эквиваленты LE -клеток и могут быть установлены во всех тканях.

Дифференциальная диагностика. Прежде всего, следует проводить диагностику с ревматоидным артритом. При красной волчанке общее состояние гораздо тяжелее. Фебрилитет выражен значительно сильнее. Суставные поражения менее выражены. Наряду с ними устанавливаются поражения различных органов и систем.

Суставной синдром при ревматизме создает меньше диагностических затруднений в связи со скачкообразным и быстропреходящим характером. Кожные изменения при этих заболеваниях различны. Установление изолированного перикардита требует дифференцирования обоих заболеваний.

При подостром бактериальном эндокардите систолический шум выражен сильнее. Налицо узлы Осслера и другие эмболические феномены, а также положительная гемокультура.

При дифференциальной диагностике, в связи с большим полиморфизмом красной волчанки следует иметь в виду также и другие формы коллагенозов, туберкулез, различные гемопатии аутоиммунного характера, хронический гепатит, тяжелые заболевания почек, паранеопластические синдромы.

Прогноз. При молниеносных формах смертельный исход наступает за несколько недель или месяцев. Существуют абортивные формы с продолжительными ремиссиями. Продолжительные, спонтанные ремиссии необычайны для детского возраста, чаще наблюдаются подостро протекающие формы с приступами и ремиссиями. В таких случаях прогноз определяется степенью почечного поражения. Антибиотическое лечение и кортикотерапия позволили продлить жизнь таких больных и отчасти повлиять на прогноз, не изменяя, однако, в большей части случаев фатального исхода заболевания.

Лечение. При генерализированных формах уместно назначать кортикостероиды. По всей вероятности, их эффект вызван противовоспалительным действием, так же, как и блокированием образования антител. Средняя дозировка составляет 2- 3 мг/кг массы тела в сутки или 60 мг/м 2 телесной поверхности в сутки. В некоторых случаях успеха достигают, применяя и более низкие дозы, к которым и необходимо стремиться. Действие продолжительного альтернирующего глюкокортикоидного лечения все еще не убедительно, но логично предписывать его по прошествии острой фазы.

Антималярийные средства могут ограничить кожные и суставные проявления, в то время как при тяжелых формах ода не эффективны. Необходимо следить за развитием побочных явлений, как лейкопения, кожные реакции, желудочно-кишечные расстройства, особенно глазные поражения - изменения роговицы или сетчатки, которые могут быть необратимыми. При отсутствии терапевтического эффекта кортикостероидов назначают иммунодепрессивные средства, как циклофосфамид, азатиоприн, 6-меркаптопурин. Дозировка азатиоприна (имурана) 1,5-2,5 мг/кг в сутки в течение продолжительного времени, а циклофосфамида (эндоксана) - 3 мг/кг в сутки. Применение этих медикаментов позволяет уменьшить дозу гормонов. В связи с их токсическим потенциалом, в особеносги в детском возрасте, применять эти лекарства следует лишь в далеко зашедших случаях при строго уточненных показаниях. В последнее время при лечении красной волчанки к иммунодспрессантам и глюкокортикоидам у больных с высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов и антител добавляют плазмафорез с обнадеживающими результатами.

Инсоляции могут усугубить уже существующие поражения кожи, так же, как и общие явления, в связи с чем больные красной волчанкой должны избегать прямого воздействия солнечных лучей. Уместно пользоваться защищающими кожу локальными препаратами.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова