Электрокардиография при кардиостимуляции. ЭКС постоянная: режимы ЭКС Нарушение работы экс на экг

Страница 4 из 28

Глава II
ТИПЫ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ
И РЕЖИМЫ СТИМУЛЯЦИИ
Для обозначения режима стимуляции и типов электрокардиостимуляторов (ЭКС) используется международная номенклатура трехбуквенного кода, разработанная Американской межведомственной комиссией по заболеваниям сердца (Intersociety Commission for Heart Disease Resources). Код называется ICHD. Первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца ; вторая буква кода указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал (V - ventricle, А - atrium, D - dual, 0 - управляющий сигнал не воспринимается ни из одной камеры); третья буква кода обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал (табл. 2).
С развитием более сложных систем стимуляции, введения программирования, использования ЭКС для лечения тахикардий трехбуквенный код был расширен до пятибуквенного; четвертая буква обозначает характер программирования (Р - простое программирование частоты и/или выходных параметров, М - множественное программирование параметров частоты, выходных параметров, чувствительности, режима стимуляции и т. д., О - отсутствие программируемости); пятая буква обозначает вид стимуляции при воздействии на тахикардию [В - Burst stimuli

(нанесение «пачки импульсов»), N - normal rate competition (конкурентная стимуляция), S - single or doubletimed stimuli (нанесение одиночного или парного экстрастимула), Е - externally controlled (регуляция стимулятора осуществляется снаружи) .
Таблица 2. Типы кардиостимуляторов согласно буквенному коду

Стимулируемая камера сердца	Камера сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал	Способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал	Вид стимуляции,
			Стимуляция с фиксированной частотой, асинхронная стимуляция
			Стимуляция с фиксированной частотой, асинхронная стимуляция
			Последовательная атриовентрикулярная стимуляция с фиксированной частотой
			Стимуляция предсердий, запрещаемая волной Р
			Стимуляция желудочков, запрещаемая волной R
			Стимуляция желудочков, R-повторяющая
			Стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р
			Стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р и запрещаемая волной я
			Последовательная атриовентрикулярная стимуляция, запрещаемая волной R
			Последовательная атриовентрикулярная стимуляция, запрещаемая волной Р и R

Сокращения при обозначении камер сердца: V - желудочек, А - предсердие, D - желудочек и предсердие.
Способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал: 0 - сигнал от сердца не воспринимается аппаратом, I - стимуляция запрещается сигналом от сердца, Т -стимуляция происходит синхронно с сигналом от сердца (триггерный режим), D - сочетание запрещаемого и триггерного режимов.

Рис. 17. Функционирование ЭКС в фиксированном режиме (схема). Звездочкой обозначена стимуляция желудочков. Здесь и ниже схемы взяты из «Overheads», 1985. Siemens-Elema.
Трехбуквенный код, однако, остается наиболее распространенным и общепризнанным, поэтому в дальнейшем мы будем им пользоваться.
В настоящее время известны следующие типы ЭКС и режимы стимуляции: А00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.
Рассмотрим основные принципы работы каждого из указанных ЭКС.
Стимулятор типа V00 (асинхронный) осуществляет стимуляцию желудочков в фиксированном режиме, т. е. независимо от спонтанного ритма больного (рис. 17).

Рис. 18. Стимуляция желудочка в фиксированном режиме. Межимпульсный интервал составляет 900 мс, что соответствует стимуляции с частотой 66 имп/мин.

Рис. 19. Конкуренция ритмов при стимуляции в асинхронном режиме.
а - навязанные комплексы (1, 2, 8, 9) чередуются с синусовыми (4, 5, б, 7). Стимулы 4, 5, б не вызвали деполяризации желудочков, поскольку попали в абсолютный рефрактерный период; б - асинхронная стимуляция при мерцании предсердий. Навязанные комплексы (8, 10) чередуются со спонтанными (2-7, 9, 11, 13-16) и псевдосливными комплексами (1, 12).
Этот режим стимуляции впервые применил у человека в 1952 г. Р. М. Zoll; можно считать, что именно с этого времени началась эра кардиостимуляции.
Для функционирования такого ЭКС необходим только один электрод в желудочек. Посредством этого электрода осуществляется стимулирующая функция ЭКС. ЭКС генерирует импульсы с установленной фиксированной частотой, независимо от частоты спонтанного ритма сердца. Время между стимулами называется межимпульсным интервалом, а также автоматическим интервалом или интервалом стимуляции, выражается в милли-
секундах (мс) и обратно частоте стимуляции (рис. 18). Если на фоне такой стимуляции восстанавливается атриовентрикулярная проводимость, то появляется конкуренция собственного и аппаратного ритмов (рис. 19, а, б). Поскольку импульсы ЭКС генерируются с постоянным интервалом, то они могут попасть в любую фазу деполяризации спонтанного желудочкового комплекса. Если импульс попадет вне рефрактерного периода спонтанного комплекса ORS, то он в свою очередь также вызовет ответ, т. е. возникнет искусственно вызванное, навязанное сокращение; если импульс попадет в период рефрактерности, то он останется холостым. Конкуренция может быть не только при наличии спонтанного ритма (синусового или мерцательной аритмии), но и при возникновении экстрасистолии, а также при сочетании того и другого (рис. 20, а, б), Конкуренция искусственно вызванного и спонтанного ритмов создает условия для желудочковых аритмий, включая фибрилляцию желудочков, при попадании стимулирующего импульса в уязвимый период сердечного цикла. Аритмии, связанные с кардиостимуляцией, рассматриваются в главе.
Асинхронные ЭКС могут использоваться с относительной безопасностью у больных с длительной атриовентрикулярной (АВ) блокадой, когда восстановление проводимости через АВ узел маловероятно . Тем не менее даже в такой ситуации восстановление АВ проводимости возможно и через длительное время. С. С. Соколов и соавт. (1985) показали, что в сроки до 1,5 лет восстановление синусового ритма наблюдается у 21% больных со стойкой АВ блокадой III степени. Мы наблюдали больных с восстановлением синусового ритма через 4-8 лет после первичной имплантации ЭКС.
ЭКС типа V00 еще широко применяются в СССР, но за рубежом их использование ограничивается только борьбой с миопотенциальным ингибированием ; полагают, что в недалеком будущем производство ЭКС подобного типа будет полностью прекращено .
ЭКС VVI - кардиостимулятор, запрещаемый волной R (рис. 21). Иначе ЭКС данного типа называют «demand» и «standby», что означает «работающий по требованию» и «запасной». Так же, как и для ЭКС V00, для его работы необходима имплантация в желудочек одного электрода, но, кроме стимулирующей, он выполняет и детекторную роль.

Рис. 20. Варианты конкуренции ритмов.
а - мониторная запись, отведение Vj. Частая желудочковая экстр асистолия при асинхронной стимуляции. Экстрасистолический комплекс расположен между двумя навязанными; б - конкуренция ритмов, связанная с восстановлением синусового ритма и наличием желудочковых экстрасистол.

Рис. 21. Функционирование ЭКС в режиме VVI (схема). Знаком звездочка в кружке обозначено восприятие управляющего сигнала и стимуляция.
ЭКС типа WI имеет два режима работы: собственный и фиксированный.
При отсутствии собственных сердечных сокращений ЭКС генерирует импульсы с установленной для него частотой. При появлении спонтанной деполяризации желудочков вне рефрактерного Периода стимулятора аппарат воспринимает ее и генерирование стимулирующего импульса блокируется (рис. 22). Очередной импульс может возникнуть только после установленного интервала, который и определяет частоту стимуляции. Иными словами, если в течение определенного времени спонтанная волна R не будет воспринята стимулятором, то произойдет генерирование стимулирующего импульса; если такая ситуация будет сохраняться долго, то ЭКС станет работать постоянно с присущей ему базовой частотой. Этот режим работы называется собственным (рис. 23). Поясняя принцип работы ЭКС, мы специально не говорим, что «стимулятор начинает генерировать импульсы тогда, когда собственная частота сердечных сокращений ниже частоты стимуляции», хотя такое объяснение нередко встречается в литературе.

Рис. 22. Функционирование ЭКС в собственном режиме работы. Ритм связан с частотой 71 имп/мин (интервал стимуляции 840 мс). Желудочковая экстрасистола возникла после навязанного комплекса через 600 с, была воспринята ЭКС, генерирования очередного стимула не произошло.

Рис. 23. Функционирование ЭКС в собственном режиме работы. Чередование спонтанных комплексов (трепетание предсердий с различным коэффициентом проведения) с навязанными. Частота стимуляции 73 имп/мин (интервал стимуляции 848 мс). Интервал между спонтанными сокращениями менее 848 мс.
Это не совсем правильно, так как частота собственных сокращений может быть и меньше, но отдельные сокращения, попадающие в упомянутый выше интервал, будут восприниматься ЭКС и блокировать нанесение стимулирующего импульса (рис. 24).
В ЭКС типа VVI выделяют следующие интервалы: автоматический, выскакивающий и интервал асинхронной стимуляции.
Автоматический интервал, или интервал стимуляции: интервал между двумя последовательными навязанными комплексами.
Выскакивающий интервал стимуляции: интервал между спонтанным (синусовым или экстрасистолическим) и последующим навязанным комплексами.
В большинстве ЭКС типа VVI выскакивающий интервал стимуляции соответствует автоматическому интервалу.
Однако в практической деятельности при анализе ЭКГ выскакивающий интервал стимуляции может оказаться несколько больше автоматического (рис. 25). Это связано с тем, что очень трудно по конфигурации комплекса QRS определить момент, когда амплитуда зубца R будет достаточной для восприятия сенсорным механизмом ЭКС [Е1- Sherif N. et al., 1980]. Поскольку отсчет производится от начала или вершины комплекса QRS, то возможно расхождение в определении истинного значения автоматического интервала.
Верхняя кривая - ЭКГ во II стандартном отведении; нижняя кривая - чреспищеводная регистрация предсердных потенциалов (ч/п). Частота стимуляции 70 имп/мин (интервал стимуляции 850 мс), частота синусового ритма 60 в 1 мин (интервал Р - Р 1000 мс).

Рис. 25. Величина автоматического и выскакивающего интервалов стимуляции.
Автоматический интервал 920 мс. Выскакивающий интервал, измеренный от начала комплекса QRS после первой и третьей экстрасистолы, составляет 960 мс, после второй экстрасистолы - 920 мс.

Рис. 24. Стимуляция в режиме VVI.

Рис. 26. Изменение величины выскакивающего интервала при введении значения гистерезиса.
а- исходная ЭКГ (значение гистерезиса не введено). Автоматический и выскакивающий интервалы равны; б - введено значение гистерезиса величиной 375 мс. Выскакивающий интервал увеличился до 1255 мс (880-т375).

Рис. 27. Выскакивающий интервал увеличен до 1255 мс за счет введения гистерезиса. После желудочковой экстрасистолы синусовый комплекс возникает через 1240 мс.
В последние годы у нас и за рубежом выпускают программируемые ЭКС, в частности по значению гистерезиса. Гистерезис применительно к стимуляции означает разницу между частотой. при которой ЭКС начинает генерировать импульсы, и частотой, с которой эта стимуляция происходит. Как мы уже упоминали выше, в большинстве случаев автоматический и выскакивающий интервалы стимуляции равны. Если в ЭКС введен гистерезис, то он и составит разницу между выскакивающим и автоматическим интервалом. Другими словами, в случае положительного гистерезиса выскакивающий интервал стимуляции будет больше автоматического (рис. 26, а, б) . Значение гистерезиса в том, что он позволяет максимально сохранить более выгодный гемодинамически синусовый ритм (рис. 27). Распознавание гистерезиса очень важно во избежание ошибочной диагностики нарушения в системе стимуляции. В СССР выпускают аппараты ЭКС-500, имеющие значение гистерезиса. Для упрощения анализа ЭКГ в табл. 3 приведено соответствие частоты начала стимуляции и частоты, с которой эта стимуляция осуществляется, при различных значениях гистерезиса.
Интервал асинхронной стимуляции: это автоматический интервал, который регистрируется при переходе ЭКС в фиксированный режим под воздействием магнитных полей. Перевод аппарата в фиксированный режим работы осуществляется при поднесении внешнего магнита к месту имплантации ЭКС.

Таблица 3. Изменение частоты стимуляции при введении гистерезиса

Установленная частота стимуляции, имп/мин	Истинная частота стимуляции при различной величине гистерезиса
Установленная частота стимуляции, имп/мин

При этом интервал асинхронной стимуляции может стать короче автоматического, что приводит к увеличению частоты стимуляции. Подобное изменение частоты стимуляции при наложении магнита называется магнитным тестом. Частота стимуляции при проведении магнитного теста зависит от модели ЭКС. Так, например, у ЭКС-222 частота стимуляции изменяется ненамного, и эту разницу можно выявить только с помощью специальной аппаратуры контроля. У ЭКС-500 и Siemens - Elema-668 (фирмы Siemens - Elema) частота стимуляции увеличивается до 100 имп/мин (рис. 28, а, б). У аппарата «Spectrax-5985» [фирмы Medtronic) частота изменяется только в первых трех комплексах, увеличиваясь до 100 имп/мин, остальные комплексы следуют с частотой, равной базовой (рис. 29, а, б).

Рис. 28. Перевод ЭКС-500 в фиксированный режим. При наложении магнита (стрелка) аппарат функционирует в фиксированном режиме стимуляции с частотой 100 имп/мин.
а -исходный ритм синусовый; б - исходный ритм навязанный.
Частота стимуляции при проведении магнитного теста зависит от состояния источника питания, в связи с чем данный тест используется для определенения энергетического состояния источника питания. В процессе эксплуатации ЭКС частота стимуляции при выполнении магнитного теста уменьшается (рис. 31). Уменьшение частоты генерируемых импульсов ниже критической величины, указанной в паспорте, свидетельствует об угрожающем истощении источника питания и даже при эффективной стимуляции требует замены ЭКС.

Рис. 29. Перевод в фиксированный режим ЭКС Spectrax-5985.
а - исходный ритм синусовый. При наложении магнита первый искусственно вызванный комплекс появляется через 600 мс после спонтанного. Первые три навязанных комплекса следуют с частотой 100 имп/мин. Последующие импульсы ЭКС регистрируются с частотой базового ритма стимуляции 69 имп/мин, попадая в рефрактерный период желудочков, они не вызывают их деполяризации. Интервал асинхронной стимуляции 600 мс регистрируется только дважды, так как отсчет начат от синусового комплекса; б - исходный ритм навязан ЭКС. Базовая частота стимуляции 70 имп/мин. При наложении магнита первый искусственно вызванный комплекс появляется через 600 мс. Последующие три комплекса следуют с частотой 100 имп/мин, после чего вновь осуществляется стимуляция с частотой 70 имп/мин.
В некоторых типах ЭКС, работающих в режиме VVI, при наложении магнита на область ЭКС или снятии его происходит увеличение автоматического интервала за счет ингибирования ЭКС (рис. 32) . Данный факт объясняют изменением разницы электромеханических потенциалов между внутрисердечным электродом и заземляющей пластиной. Каждый раз, когда магнитоуправляемая контактная цепь открывается или закрывается в ответ на воздействие магнитом, эта разница потенциалов меняется, ЭКС воспринимает ее и ингибируется . Считается, что подоб-

Рис. 30. Преждевременное прекращение магнитного теста (ЭКС) Spectrax-5985).
Стрелками обозначен момент приложения и удаления магнита. Учащение ритма до 100 имп/мин регистрируется только в двух комплексах (а не в трех, как следовало бы ожидать). Начиная с шестого комплекса ЭКС функционирует в R-запрещаемом режиме, о чем свидетельствует отсутствие стимула при возникновений желудочковой экстрасистолы.

Рис. 31. Магнитный тест при истощении источника питания (ЭКС Siemens-Elema-668).
Стрелки - момент наложения и удаления магнита. При наложении магнита частота стимуляции увеличивается только до 89 имп/мин (исходная частота при проведении магнитного теста 100 имп/мин). Данный результат свидетельствует об истощении источника питания, но не о необходимости замены ЭКС, так как реимплантация показана при урежении частоты стимуляции до 85 имп/мин.
Такая картина встречается только в тех ЭКС, магнитоуправляемая контактная цепь которых соединена с сенсорной цепью; в моделях, где эти цепи изолированы, наложение или удаление магнита не приводит к появлению пауз.
Каждый ЭКС типа VVI имеет рефрактерный период, т. е. время, в течение которого он не воспринимает никаких сигналов. ЭКС остается рефрактерным к внутрисердечным потенциалам не только после каждого навязанного, но и после каждого «отловленного» спонтанного комплекса.

Рис. 32. Магнитный тест (ЭКС фирмы Vitatron).
Учащение стимуляции до 90 имп/мин происходит через паузу, величина которой может изменяться.
а - длительность паузы 108 мс; б - длительность паузы 156 мс.
Как правило, рефрактерный период в различных моделях ЭКС колеблется от 200 до 500 мс. Спонтанный желудочковый комплекс, возникающий в интервале, соответствующем величине рефрактерного периода, не будет выделяться аппаратом, и следующий навязанный комплекс появится спустя заданный автоматический интервал. Аппарат воспринимает только те комплексы, в которых амплитуда внутрисердечного потенциала не менее 2-2,5 мВ. Если амплитуда волны R менее указанной величины (часто это бывает, когда на ЭКГ регистрируется низкоамплитудный желудочковый комплекс), данный комплекс не будет воспринят ЭКС и следующий импульс появится через заданный автоматический интервал.
Стимуляция в режиме VVI является основным видом лечения при синдроме слабости синусового узла (СССУ) и нарушениях АВ проводимости.
Стимулятор VVT - это R-повторяющий ЭКС; стимулятор, синхронизированный с волной (рис. 33).
ЭКС этого типа, так же как и ЭКС типа VVI, имеет и сенсорный, и стимулирующий механизмы. И сенсорная, и стимулирующая функции осуществляются посредством одного электрода, имплантируемого в желудочек.

Рис. 33. Функционирование ЭКС в режиме VVT (схема). Знаком звездочка в кружке обозначено восприятие управляющего сигнала и стимуляция.
ЭКС типа VVT имеет такие же интервалы, как и ЭКС типа VVI. Точно так же, как и R-запрещаемый ЭКС, R-повторяющий ЭКС воспринимает активность сердца, но не блокирует генерирование стимулирующего импульса, а, наоборот, стимулирующий импульс появляется в ответ на «отловленный» внутрисердечный желудочковый потенциал . Стимулы, как правило, попадают в начальную часть комплекса QRS, но они не могут вызвать деполяризации желудочков, поскольку желудочки в это время находятся в состоянии абсолютной рефрактерности (рис. 34). Если в период автоматического интервала спонтанная деполяризация желудочков не произойдет, то следующий комплекс будет навязанным от ЭКС (рис. 35). Если частота спонтанного ритма близка к базовой частоте, то могут возникнуть сливные сокращения (рис. 36). Иногда стимулирующий импульс может возникнуть не в начале комплекса QRS, а чуть позже, в случаях расщепления желудочкового комплекса при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.
Аппарат имеет рефрактерный период, в течение которого он не воспринимает ни один сигнал, поэтому в ответ на потенциалы, зарегистрированные в этом интервале, генерирования импульсов не происходит. Особенность работы данного типа ЭКС заключается в том, что возникновение импульса в ответ на спонтанный комплекс происходит только до определенной частоты, величина которой зависит от рефрактерного периода. Например, при рефрактерном периоде 400 мс эта частота будет соответствовать 150 имп/мин.
Комплексы 2, 3, 7 навязаны от ЭКС, так как в автоматическом интервале, равном 880 мс, спонтанных сокращений не возникло. Остальные комплексы спонтанные, в начале каждого из них регистрируется стимулирующий импульс.

Рис. 36. Стимуляция в режиме VVT.
1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - комплексы спонтанные; 5 и 8 -искусственно вызванные; 6 - сливной. Расстояние между сливным и предшествующим навязанным равно 860 мс, т. е. близко к величине автоматического интервала, равной 880 мс.
Спонтанные сокращения желудочков следуют с частотой от 83 до 120 в 1 мин. В начале каждого комплекса QRS видны стимулы ЭКС.

Рис. 35. Стимуляция в режиме WT.

Рис. 34. Стимуляция в режиме VVT.
Рассмотренный выше вариант R - повторяющегося ЭКС относится к аппаратам первых поколений. В них величина интервала стимуляции слагается из величины рефрактерного периода ЭКС и интервала, в котором осуществлялось нанесение синхронизированного импульса,

Рис. 37. Функционирование ЭКС типа VVT первых и последних поколений (схема). Объяснение в тексте.
так называемого периода синхронизации (рис. 37, а). Очередной навязанный желудочковый комплекс всегда возникал с фиксированным интервалом, равным интервалу стимуляции. В современных зарубежных ЭКС данного типа интервал стимуляции состоит из трех интервалов: рефрактерного периода, периода ингибирования, т. е. периода, в котором происходит ингибирование ЭКС воспринимаемым сигналом, и периода синхронизации (рис. 37,6). Период ингибирования всегда короче периода синхронизации и вместе они составляют так называемый интервал готовности . Очередной навязанный комплекс необязательно возникнет через время, соответствующее значению автоматического интервала. Если желудочковый сигнал воспринимается в период ингибирования, то ЭКС не будет выдавать синхронно стимулирующий импульс; наоборот, он разрядится и начнется новый цикл, но во время этого цикла периода ингибирования не будет и после рефрактерного периода начнется период синхронизации (рис. 37, в), поэтому возникший межимпульсный интервал будет больше, чем интервал стимуляции. Например, частота стимуляции установлена на 60 имп/мин. Соответственно интервал стимуляции равен 1000 мс. Допустим, что рефрактерный период составляет 332 мс, период ингибирования занимает 145 мс из всего интервала готовности. Значит, период синхронизации составляет остальные 523 мс. При возникновении какого- либо сигнала в периоде ингибирования через 143 мс после рефрактерного периода ЭКС воспримет его, в результате произойдет ингибирование желудочковой цепи и цикл начнется сначала: рефрактерный период 332 мс и период синхронизации 523 мс. Если никакого сигнала в этом цикле не получено, то в конце его произойдет нанесение на желудочек стимулирующего импульса. В итоге получается, что расстояние между двумя последующими стимулирующими импульсами равняется 1330 мс (рис. 37,г).

В настоящее время все чаще при лечении нарушений ритма и проводимости различного генеза используется электрокардиостимуляция. С развитием прогресса совершенствуются и имплантируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС): на смену однокамерным ЭКС, работавшим в асинхронном режиме, пришли двухкамерные стимуляторы, обеспечивающие необходимую частоту ритма. Последние модели ЭКС - это сложные устройства с широкими возможностями программирования их функций. При этом с усложнением кардиостимуляционной техники расширяются как ее возможности в контроле ритма пациентов, так и трудности в интерпретации регистрируемого на ЭКГ функционирования постоянных ЭКС.

Интерпретация результатов суточного мониторирования электрокардиограммы (СМ ЭКГ) играет важную роль в оценке функционирования имплантированного аппарата, что помогает в грамотном ведении пациента. Нами проведена попытка анализа СМ ЭКГ у пациентов, не обнаруживших каких-либо дисфункций при стандартной регистрации кардиограммы и «опросе» (interrogation) имплантированных устройств.

Во время СМ ЭКГ оценивались следующие параметры работы ЭКС:

Эффективность, т.е. соответствие спайков и признаков возбуждения камер сердца.
Отсутствие или наличие нарушений восприятия (детекции) каким-либо каналом (гипо- или гиперсенсинг).
Нарушения ритма, связанных с работой ЭКС.
Изменения запрограммированных параметров стимуляции.

СМ ЭКГ проводили на системе фирмы «Siemens». Обследовано 124 пациента в возрасте от 23 до 80 лет, из них 69 мужчин и 55 женщин. Показаниями к установке ЭКС были дисфункция синусового узла (СССУ, преходящий отказ синусового узла) с развитием синкопальных состояний, недостаточности кровообращения - у 48 больных; атриовентрикулярные блокады 2–3 степени врожденные или приобретенные (в том числе после операций радиочастотной аблации АВ соединения по поводу пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий) - у 58 больных, у 16 обследованных было сочетанное поражение синусового и АВ узла. Двум пациентам по поводу пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ) был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).

У 63 обследованных была однокамерная стимуляция, при этом были имплантированы отечественные аппараты ЭКС-300, ЭКС-500, ЭКС-501, ЭКС-511, ЭКС-532, ЭКС-3000. У 60 больных - двухкамерная стимуляция: аппараты «Sigma», «Kappa» фирмы Medtronic; «Pikos», «Axios», «Kairos», «Мetros», «Ergos» фирмы Biotronik, «Vita 2», «Selection» фирмы Vitatron и отечественный аппарат ЭКС-4000. У одного пациента был имплантирован бивентрикулярный ЭКС «InSync» фирмы Medtronic.

У всех обследованных больных при записи обычной ЭКГ нарушений в работе ЭКС не выявлено. При СМ ЭКГ эффективная стимуляция была у 119 пациентов (96%), эпизоды неэффективной стимуляции желудочков (рис. 1) - у 3 пациентов (2%) и эпизоды неэффективной стимуляции предсердий - у 3 пациентов (2%).Частота включений ЭКС у различных больных отличалась: от единичных до 100% навязанных комплексов. Однако даже СМ ЭКГ позволяет лишь констатировать факты нарушения стимуляции, но не указывает на их причины, которых может быть несколько: дислокация электрода, его поломка, истощение батареи, повышение порога стимуляции и др.

Нарушение восприятия биопотенциалов каким-либо каналом (гипо-, гиперсенсинг) также может быть обусловлено различными причинами: неадекватные по амплитуде биосигналы, дислокация электрода, его поломка, разряд батареи, избыточное восприятие миопотенциалов, детекция зубцов Р или Т желудочковым каналом, детекция зубцов R, T или U предсердным каналом и др. Современные ЭКС способны к сенсингу предсердной и/или желудочковой активности. Усложнение систем направлено на обеспечение атриовентрикулярной (АВ) синхронизации, устранение отрицательных электронных взаимодействий между каналами ЭКС и неблагоприятных взаимодействий навязанного и спонтанного ритмов.

Снижение чувствительности в каком-либо канале выявлены у 32 больных (25,6%), в том числе гипосенсинг Р-волны при однокамерной предсердной стимуляции (рис. 2), гипосенсинг R-волны при однокамерной стимуляции желудочков, гипосенсинг Р-волны при двухкамерной стимуляции (рис. 3), гипосенсинг R-волны при двухкамерной стимуляции, гипосенсинг и Р- и R-волн при двухкамерной стимуляции. Данные нарушения чувствительности явились по нашим данным наиболее распространенным видом дисфункций стимулирующих систем. При этом очевидной становится лимитированная информативность определения амплитуды эндокардиального сигнала при стандартном программировании ЭКС (в положении лежа). Повседневная физическая активность пациента с мониторированием ЭКГ позволяет диагностировать неадекватное программирование параметров и предопределяет более точный индивидуальный подбор показателей и полярности (моно- или биполярная) чувствительности приборов.

Гиперсенсинг в одном из каналов выявлен у 19 пациентов (15,3%). Это проявлялось детекцией потенциалов грудной мышцы предсердным каналом ЭКС (рис. 4) или детекцией миопотенциалов желудочковым каналом, что вызывало ингибирование выхода очередного желудочкового стимула и появление пауз в работе ЭКС (рис. 5). У 12 пациентов (9,7%) причиной повышенной чувствительности желудочкового канала с развитием пауз в работе ЭКС были различные технические нарушения.

На основании вышеописанных наблюдений нами проводятся пробы с нагрузкой на плечевой пояс при первичном программировании параметров чувствительности имплантированного ЭКС. Находясь в положении лежа, пациент под мониторным контролем ЭКГ оказывает давление в различных направлениях на руку врача. При этом воспроизводимость миопотенциального ингибирования достигает 85% в сравнении с СМ ЭКГ. Это помогает более адекватно программировать параметры чувствительности каналов ЭКС и при необходимости, а также возможности, переводить детекцию в биполярный режим. Данная методика позволяет обеспечить адекватность и надежность функционирования ЭКС в плане предотвращения гемодинамически значимых пауз и предупреждать возможные синкопальные и пресинкопальные состояния, связанные с феноменом детекции аппаратом активности скелетных мышц.

Говоря об избыточной детекции, следует также учитывать возможность восприятия предсердным каналом ритмоводителя желудочковой активности (как стимулированного, так и спонтанного желудочкового сокращения), что может приводить к «замедлению» работы прибора. Базовый интервал предсердного канала запускается от воспринятой активности желудочка. Данное нарушение чаще может наблюдаться при позиционировании предсердного электрода активной фиксации в область нижней трети межпредсердной перегородки. Потенциально возможный противоположный вариант избыточной чувствительности (восприятие желудочковым каналом предсердного стимула (crosstalk) с потенциальным развитием асистолии желудочков) ни разу не отмечен нами при фабричных установках «слепого периода» и чувствительности желудочкового канала и возможен лишь при неадекватном программировании данных параметров.

Аритмии могут быть спонтанными или связанными с работой ЭКС, последние принято называть пейсмекерными. Из аритмий, связанных с работой ЭКС, у 1 пациента (0,8%) выявлена пейсмекерная желудочковая экстрасистолия. Дифференцировать желудочковую экстрасистолию, вызванную основным заболеванием, от той, что обусловлена стимуляцией, помогают следующие критерии: идентичность всех экстрасистолических комплексов, регистрируемых после навязанных; стабильность интервала сцепления; исчезновение экстрасистолии после отключения ЭКС. У 4 пациентов (3,2%) выявлены пароксизмы «пейсмекерной» тахикардии (ПМТ) на фоне сохраненного вентрикулоатриального (ВА) проведения (рис. 6). Наличие ВА проведения без развития «эхо-сокращений» при желудочковой стимуляции может не приводить к каким-либо нежелательным явлениям, а иногда препятствует развитию суправентрикулярных аритмий. Но при двухкамерной стимуляции сохраненное ВА-проведение может создать основу для развития круговой ПМТ.

«Пейсмекерная» аллоритмия была успешно корригирована уменьшением параметров энергии стимула. Что касается пейсмекер-опосредованной тахикардии (pacemaker mediated «endless loop» tachycardia), то в большинстве случаев она легко предотвращается адекватным удлинением предсердной рефрактерности, что обеспечивает попадание ретроградно проведенной желудочковой активности в период невосприимчивости предсердного канала. Определение продолжительности ретроградного ВА проведение имеет особую актуальность при отсутствии в ритмоводителе функции автоматического купирования «пейсмекерной» тахикардии, что делает ее возникновение гемодинамически опасным.

Помимо частоты, с которой осуществлялась стимуляция камер, оценивались и другие запрограммированные параметры: продолжительность АВ задержки, функция гистерезиса (увеличение базового интервала стимуляции для сохранения спонтанного ритма), ответ на нагрузку частотно-адаптивных стимуляторов, поведение ЭКС при достижении верхнего предела частоты трекинга (upper tracking limit), автоматическое переключение режима (mode switch).

Оптимальная АВ задержка должна обеспечивать синхронизацию предсердной и желудочковой систолы в покое и при физической нагрузке. При частотно-адаптивной двухкамерной стимуляции у 8 пациентов (6,5%) АВ задержка менялась в зависимости от частоты сердечных сокращений, но в пределах запрограммированного интервала (динамическая АВ задержка). Во многих современных ЭКС в режиме DDD устанавливается гистерезис АВ задержки, при котором автоматически укорачивается АВ интервал на запрограммированную величину при переключении предсердно-желудочковой стимуляции на Р-синхронизированную желудочковую стимуляцию.

Функция гистерезиса при стимуляции желудочков (увеличение базового интервала стимуляции для сохранения спонтанного ритма) была включена у 4 обследованных (3,2%). Выявленные при СМ ЭКГ значения гистерезиса также соответствовали запрограммированным параметрам (рис. 7).

При превышении частотой ритма предсердий верхнего предела частоты трекинга проведение предсердных импульсов на желудочки может меняться следующим образом: а) возникает режим деления (проведение 2:1, 3:1 и т.д.); б) возникает проведение с периодикой Венкебаха. Такое проведение при превышении верхнего предела частоты трекинга было выявлено у 8 пациентов (6,5%), как в режиме «деления» (рис. 8), так и в режиме периодики Венкебаха (рис. 9).

Чтобы избежать трекинга быстрых предсердных ритмов, в современных аппаратах имеется функция автоматического переключения режима (mode switch). При ее включении, если частота предсердного ритма превысит запрограммированную, стимулятор автоматически перейдет в режим работы с отсутствием триггерного ответа на предсердную активность (VVI, VDI, DDI). Срабатывание данной функции при СМ ЭКГ была выявлена у 3 обследованных (2,4%), у 2 из них были пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий (рис. 10), у 1 - предсердная экстрасистолия и ускоренный предсердный ритм (рис. 11).

Во многих современных устройствах существует так называемая функция превентивной желудочковой стимуляции, направленной против ингибирования желудочкового канала перекрестным сенсингом («ventricular safety pacing»). Когда предсердный электрод находится вблизи желудочкового, то предсердный стимул может детектироваться желудочковым каналом, вызывая ингибирование выхода желудочкового импульса. Для предотвращения этого было выделено специальное окно детекции вслед за желудочковым «слепым» периодом. Если активность детектируется в таком окне, то предполагается, что это был неадекватный сенсинг предсердного стимула, и ЭКС вместо подавления запускает выход желудочкового импульса в конце сокращенного АВ интервала. При СМ ЭКГ у одного пациента (аппарат фирмы «Vitatron») было выявлено включение функции превентивной желудочковой стимуляции (рис. 12).

Из нарушений спонтанного ритма можно отметить следующие: суправентрикулярная экстрасистолия – у 26 (21%), пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (СВТ) – 11 (8,9%) и постоянная форма СВТ – у 5 больных (4%). Желудочковая экстрасистолия различных степеней градации по Лауну отмечена у 50 пациентов (40,3%), из них у 6 (4,8%), без ИКД, зарегистрированы пароксизмы ЖТ (рис. 13).

ИКД имплантируются при желудочковых тахиаритмиях и представляют из себя двухкамерный ЭКС с антитахикардитическими функциями (электростимуляция и разряд). В зависимости от вида нарушения ритма автоматически меняется и метод их устранения (различные виды антитахикардитической стимуляции, разная мощность разрядов). При анализе суточной ЭКГ у 2 больных с ИКД (1,6%) у одного из них отмечалась единичная желудочковая экстрасистолия, поэтому включений аппарата не было, у второго - пароксизмы ЖТ, купированные электростимуляцией (рис. 14).

Постоянная форма фибрилляции-трепетания предсердий регистрировалась у 16 (12,9%), пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий - у 12 больных (9,7%), из них у 4 был имплантирован однокамерный стимулятор и у 8 - двухкамерный. При фибрилляции предсердий ЭКГ-картина зависит от запрограммированной чувствительности ЭКС: если она превышает амплитуду самых высоких волн фибрилляции, то последние не детектируются и происходит предсердно-желудочковая стимуляция с базовой частотой, при этом ответа предсердий нет, т.к. они находятся в рефрактерном периоде.

Если чувствительность ЭКС больше самых низких, но меньше самых высоких волн фибрилляции, то, при отсутствии функции «mode switching», часть волн детектируется и возникает Р(f)-синхронизированная желудочковая стимуляция с частотой не выше верхнего предела, часть же волн не детектируется, и тогда неэффективные предсердные стимулы подаются с базовой частотой (рис. 15). Наконец, если чувствительность ЭКС меньше самых низких волн, то для профилактики частой желудочковой стимуляции, аппарат работает в режиме VVI.

У многих больных встречалась комбинация различных нарушений ритма. 19-ти больным (15,3%) с выявленными нарушениями в работе ЭКС после перепрограммирования, замены ЭКС (электрода) проводилось контрольное СМ ЭКГ. Таким образом, СМ ЭКГ играет важную роль в выявлении различных нарушений работы ЭКС, а также сопутствующих спонтанных аритмий, помогая клиницистам своевременно их устранить, тем самым, улучшить качество жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

Ботоногов С.В., Борисова И.М. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ в выявлении нарушений кардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде. Вестник аритмологии. 2003, 32, с. 32-33.
Григоров С.С.. Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. М.. Медицина, 1990.
Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л. Динамическое наблюдение взрослых пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами. Руководство для врачей. С-Пб., 2004.
Кушаковский М.С. Аритмии сердца. С-П., Фолиант, 1998, с.111-123.
Мюжика Ж., Егоров Д.Ф., Серж Барольд. Новые перспективы в электрокардиостимуляции. С-Пб., Сильван, 1995.
Трешкур Е.В., Порядина И.И., Юзвинкевич С.А. и др. Трудности интерпретации изменений ЭКГ, возникающих во время физической нагрузки у пациентов с электрокардиостимуляторами.Progress in Biomedical Research. 1998, февраль, том 3, с.67–73.
Трешкур Т.В., Камшилова Е.А.. Гордеев О.Л. Электрокардиостимяция в клинической практике. С-П., Инкарт, 2002.
Юзвинкевич С.А., Хирманов В.Н. Программирование атрио-вентрикулярной задержки как прием электрокардиотерапии. Progress in Biomedical Research. 1998, февраль, том 3, с.48-55.

Для обозначения режима ЭКС используют трех-или пятибуквенный код ( табл. 230.3).

Первая буква указывает, какая камера стимулируется (A - Atrium - предсердие , V - Ventricle - желудочек , D - Dual - и предсердие, и желудочек);

Вторая буква указывает, активность какой камеры воспринимается (A, Y или D); если кардиостимулятор не настроен на то, чтобы воспринимать электрическую активность, вместо буквы стоит ноль.

Третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I - Inhibition - блокирование, Т - Triggering - запуск, D - Dual - и блокирование, и запуск, 0 - нет реагирования).

В последнее время стали использовать дополнительные четвертую и пятую буквы. Четвертая буква применятся для обозначения типа настройки кардиостимулятора: буква R (R - Rate-adaptive - адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки параметров.

Пятая буква показывает, способен ли кардиостимулятор купировать тахиаритмии с помощью учащающей и сверхчастой стимуляции, проводить кардиоверсию и дефибрилляцию.

В соответствии с описанным кодом режим VVIR означает следующее: стимулирующий и воспринимающий электроды находятся в правом желудочке и при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется.

В обоих режимах частота стимуляции меняется в зависимости от уровня физической нагрузки, что обеспечивает прирост ЧСС в соответствии с физиологическими потребностями. Это достигается тем, что адаптивные кардиостимуляторы имеют датчики для восприятия мышечной активности, частоты дыхания, температуры тела, насыщения гемоглобина кислородом, длительности интервала QT и других параметров.

Вообще адаптивные кардиостимуляторы нужны при нарушенном автоматизме синусового узла; исследования показали, что они в большей мере улучшают переносимость физической нагрузки (и устраняют жалобы), чем обычные устройства с фиксированной частотой стимуляции.

Большинство современных кардиостимуляторов, в том числе работающих в режиме VVI , - адаптивные ( VVIR).

Выбор кардиостимулятора и режима ЭКС определяется состоянием больного и видом брадиаритмии.

Наиболее распространенные режимы ЭКС - DDD и VVI .

Режим DDD лучше подходит для более молодых, физически активных людей с нормальной функцией синусового узла или преходящими ее нарушениями и постоянной или преходящей АВ-блокадой высокой степени. Это наиболее физиологичный режим, так как он наилучшим образом приспособлен к восприятию собственной активности синусового узла и имитирует нормальную последовательность возбуждения предсердий и желудочков. За счет этого переносимость физической нагрузки при использовании режима DDD выше, чем для других режимов. Его применяют также при исходно нарушенной гемодинамике (когда очень существенна предсердная подкачка) и при

В зависимости от режима ЭКС, она может достигать 0,02-0,06 с, а амплитуда варьировать от почти незаметной, домм.

С точки зрения «шифровальщика» нам нужно ответить на три вопроса при расшифровке таких ЭКГ

1. Понять где расположен стимулирующий электрод в предсердии, желудочке или и там и там, если кардиостимулятор двух- или трехкамерный.

2. Навязывает ли кардиостимулятор возбуждение или работает в холостую

3. Постараться определит фоновый ритм.

Если не углубляться в «дебри», то для начинающих можно сформулировать следующие положения:

1. В норме после спайка всегда следует ответ предсердий или желудочков, так мы понимаем что кардиостимулятор навязывает ритм, то есть: после каждого спайка «картинка» ЭКГ всегда идентична. Не должно быть отдельно стоящих спайков, после которых регистрируется длительная изолиния.

2. В зависимости от того какой отдел сердца возбуждается после спайка, можно определить локализацию стимулирующего электрода (-ов). Если электрод стимулирует только желудочки (однокамерный ЭКС), то нужно поискать, что является водителем ритма для предсердий, обычно это или синусовый ритм или фибрилляция/трепетание предсердий.

3. Учитывая то ЭКС обычно приводит к значительной деформации комплексов, то мы ничего больше не можем сказать кроме как: ЭКС работает или нет. В заключении обычно пишем, к примеру так: «Ритс ЭКС … в мин» или «Ритм для предсердий синусовый, для желудочков ритм ЭКС … в мин». Обычно больше добавить нечего.

Мы не будем в этом курсе вдаваться в подробности интерпретации таких ЭКГ, хочу чтобы вы просто научились узнавать ритм ЭКС и не пугаться таких записей.

Ниже рассмотрим несколько типичных примеров ЭКС с ИВР.

▼ ЭКГ 1 ▼

На данной записи мы видим спайки ЭКС, после которых возникает небольшая волна похожая на зубец Р, после некоторой задержки, которая одинакова во всех комплексах, происходит возбуждение желудочков.

Таким образом можно говорить о том, что скорее всего у пациента однокамерный ЭКС и в данном случае, ЭКС стимулирует возбуждение только предсердия, после чего импульс идет своим нормальным ходом - через АВ узел к желудочкм. На этой ЭКГ нет деформации QRS (так как желудочки возбуждаются в обычном режиме - сверху вниз), поэтому её расшифровка мало чем отличается от любой другой ЭКГ.

▼ ЭКГ 2 ▼

Здесь мы видим спайки ЭКС, после которых сразу возникает деформированный желудочковый комплекс. То есть здесь ЭКС стимулирует желудочки, при этом импульс идет снизу вверх, что не позволяет нам расшифровать ЭКГ по стандартному плану. Ритм для предсердий на таком коротком отрезке оценить сложно, тем не менее обратите внимание по последние два комплекса - они возникли спонтанно, без участия ЭКС. То есть это «родной» ритм, ЧСС которого сталапри этом четких р не видно (одна из волн похожа, но дальше и раньше, на изолинии между навязанными QRS, она не прослеживается). Похоже что синусового ритма нет иначе стимулятор бы приспособился «выдавать» спайк для желудочков на определенном расстоянии после родного Р.

Можно предположить (но это может быть и не так), что ЭКС был имплантирован из-за синдрома слабости синусового узла по типу тахи-бради (синусовая брадикардия сменяющаяся пароксизмами ФП тахисистолии). То есть когда была брадикардия работал ЭКС, когда ЧСС превысила порог 75 в мин, ЭКС отключился и далее мы увидели родной ритм. Оценить проводимость, ишемические измененич и прочие характеристики на данной ЭКГ не возможно.

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 75 в мин, однокамерная стимуляция из желудочковой позиции»

▼ ЭКГ 3 ▼

Здесь мы видим работу двухкамерного ЭКС, то есть ЭКС управляет сначала стимулирует предсердия через один электрод, потом имитирует задержку в АВ узле и затем дает стимул для возбуждения желудочков через второй электрод. По сути мы видим тут объединенную картинку из ЭКГ 1 и ЭКГ 2.

Мы нигде не видим зубцов Р, следовательно это либо синдром слабости синусового узла либо ФП брадиформа. Кроме того если возникла необходимость устанавливать двухкамерный ЭКС, значит есть проблема с АВ проводимость, то есть была еще и полная АВ блокада. Но это только догадки.

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 60 в мин, двухкамерная стимуляция»

Расскажите об ЭКС с Р-инициацией.Спасибо

Что вы имеете ввиду?

Оставить комментарий

Данный сайт не является полноценным самоучителем, это - лишь инструмент с помощью которого можно учиться.

Кардиостимулятор на ЭКГ

Работа кардиостимулятора существенно меняет картину электрокардиограммы (ЭКГ). При этом работающий стимулятор так изменяет форму комплексов на ЭКГ, что по ним становится невозможно судить о чем-либо. В частности, работа стимулятора может маскировать ишемические изменения и инфаркт миокарда. С другой стороны, так как современные стимуляторы работают «по требованию», отсутствие признаков работы стимулятора на электрокардиограмме ещё не означает его поломку. Хотя нередки случаи, когда средний медицинский персонал, а иногда и врачи при этом без должных оснований заявляют пациенту «у Вас не работает стимулятор», что сильно нервирует больного. Помимо этого, длительное наличие правожелудочковой стимуляции меняет и форму собственных комплексов ЭКГ, иногда имитируя ишемические изменения. Этот феномен носит название «синдром Шатерье» (правильнее - Чаттерджи по фамилии известного кардиолога Kanu Chatterjee).

Рис. 77. Искусственный водитель сердечного ритма, ЧСС = 75 в 1 мин. Зубец Р не определяется, каждому желудочковому комплексу предшествует импульс кардиостимулятора. Желудочковые комплексы во всех отведениях деформированы по типу блокады левой ножки п. Гиса, т.е. возбуждение навязывается через верхушку правого желудочка.

Таким образом: интерпретация ЭКГ при наличии кардиостимулятора затруднена и требует специальной подготовки; при подозрении на острую патологию сердца (ишемию, инфаркт) их наличие/отсутствие следует подтверждать другими методами (чаще - лабораторным). Критерием правильной/неправильной работы стимулятора чаще является не обычная ЭКГ, а проверка с программатором и в ряде случаев суточное ЭКГ-мониторирование.

Теперь вкратце рассмотрим основную ЭКГ характеристику больных с кардиостимуляторами и последовательно изучим: а) стимуляторы: типы и интерпретационный код;

б) электрокардиология стимуляторов.

1. Кардиостимуляторы: типы и интерпретационный код. Стимулятор состоит из генератора (источника энергии или батареи), электронного контура и системы, соединяющей генератор с сердцем, и системы, доставляющей энергию (стимулирующий электрод).

В настоящее время в качестве источника чаще всего используются литиевые батареи. Электронный контур снабжает катетер энергией и меняет длительность и интенсивность импульса. Катетер соединен одним концом с генератором и другим концом с сердцем посредством электрода (однополюсного или двухполюсного), который соединяется трансвенозно с эндокардом.

Эндокардиальная стимуляция желудочков, реже предсердий, является наиболее часто используемым типом кардиостимуляции. Эндокардиальный доступ, часто применявшийся в период становления электростимуляции, теперь применяется только в исключительных случаях. Двухполюсная стимуляция создает небольшие спайки, которые иногда трудно распознавать, в то время как однополюсные электроды создают большие спайки, которые деформируют комплекс QRS и могут сместить изоэлектрическую линию, иногда напоминай комплекс QRS без стимуляции. Это может привести к серьезным ошибкам.

Во избежание ошибок проверяют, следует ли за предполагаемым комплексом QRS зубец Т.

Самым простым стимулятором является тот, что генерирует импульсы с фиксированной частотой и не подвержен влиянию деятельности сердца больного. Такие стимуляторы не могут распознать электрическую активность (считывающая функция) и они названы стимуляторами с фиксированной частотой, или асинхронными стимуляторами (VVO).

В этом случае, если имеет место спонтанная электрическая активность, возникает конкуренция между спонтанной и стимуляторной электрической активностью, которая приводит к дискомфорту в результате неравномерной частоты и некоторой опасности желудочковой фибрилляции, если импульс стимулятора совпадает с зубцом Т больного, хотя в новейших стимуляторах с низкой мощностью это вряд ли возможно.

Во избежание подобных эффектов были разработаны неконкурирующие кардиостимуляторы, которые считывают электрическую активность сердца с помощью электрода. Такая способность распознавать электрическую активность названа считывающей функцией стимулятора. Генератор импульсов сконструирован так, чтобы он какое-то время оставался невосприимчивым после считывания сигнала или импульса.

Существуют два способа, с помощью которых стимулятор может реагировать на кардиосигнал, который возникает за пределами рефрактерного периода:

а) кардиосигнал заставляет стимулятор изменить запуск нового контролирующего интервала. Стимулятор функционирует только в том случае, если пик разряда имеет большую длительность, чем спонтанный интервал R-R (стимулятор действует ингибирующим способом) (VVI) (желудочковая деманд-стимуляция);

б) кардиосигнал создает немедленное высвобождение импульса, который впоследствии приходится на рефрактерный период сердца: если отсутствует спонтанная активность, то с этого момента начинается программированное нарастание ритма. Как полагают, стимулятор функционирует тркггерным способом (VVI). Триггерный импульс не вызывает кардиореакции, потому что он приходится на абсолютный рефрактерный период, но он вызывает смещение комплекса QRS, известное как образование псевдосливных комплексов (комплекс смещенный, но не запущенный импульсом стимулятора).

Имеются стимуляторы, которые в течение некоторого времени после кардиосигнала триггируют стимулятор до того, как будет выпущен импульс (замедленное триггирование). Стимулятор обеспечивает стимуляцию предсердий и/или желудочков.

Материалы подготовлены и размещены посетителями сайта. Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.

Материалы для размещения принимаются на указанный почтовый адрес. Администрация сайта сохраняет за собой право на изменение любой из присланных и размещенных статей, в том числе полное удаление с проекта.

Экг при кардиостимуляторе описание

При двухкамерном, или бифокальном, режиме (секвенциальной) стимуляции (DDD) создаются физиологичные условия гемодинамики для сердечной деятельности, при которой сокращения предсердий и желудочков разнесены во времени. Основным показанием к данному режиму электрокардиостимуляции является АВ-блокада при сохранении функции синусового узла.

ЭКС типа DDD являются многофункциональными устройствами с несколькими встроенными программами. Стимуляция осуществляется двумя электродами, которые вводят соответственно в ПП и ПЖ. Это дает возможность детекции собственного ритма как в предсердии, так и в желудочках, и стимуляции «по требованию» предсердий и/или желудочков.

На ЭКГ, регистрируемой при стимуляции в режиме DDD, выявляют следующие изменения. Сначала после детекции предсердия появляется предсердный спайк ЭКС, вызывающий деполяризацию предсердий. Это проявляется появлением на ЭКГ атипичного зубца Р. Через определенный, заранее запрограммированный АВ-интервал (примерно 150 мс) следует желудочковый спайк ЭКС, вызывающий деполяризацию желудочков, которая проявляется на ЭКГ комплексом QRS, напоминающим блокаду ЛНПГ.

Через фиксированный промежуток времени, равный 0,16 с, после предсердного спайка ЭКС следует желудочковый спайк и комплекс QRS, напоминающий блокаду ЛНПГ. ЭКГ при двухкамерной стимуляции сердца (DDD).

На ЭКГ отмечается вариабельность картины, в частности, собственные зубцы, желудочковые экстрасистолы, режимы VAT и DDD. Скорость движения ленты 10 мм.

Если возбуждение синусового узла и предсердия происходит своевременно, то предсердная активность ЭКС подавляется, и на ЭКГ регистрируется собственный зубец Р. Если распространение возбуждения из предсердий в желудочки задерживается и превышает запрограммированный АВ-интервал, то ЭКС стимулирует ПЖ.

На ЭКГ после зубца Р и интервала PQ появляется желудочковый спайк и, вслед за ним, комплекс QRS, напоминающий по конфигурации блокаду ЛНПГ. Этот режим стимуляции обозначают как VAT. Такая картина после имплантации ЭКС для двухкамерной стимуляции в режиме DDD в повседневной практике часто наблюдается как в покое, так и при нагрузке.

Если деятельность предсердий нарушена или они не сокращаются с нормальной частотой, но при этом АВ-проведение и возбудимость желудочков не нарушены, то на ЭКГ появляется предсердный спайк ЭКС и вслед за ним деформированный зубец Р. Далее следует интервал PQ и, наконец, нормальный неуширенный желудочковый комплекс. Такой режим стимуляции обозначают как AAI.

Частота осложнений после имплантации ЭКС типа DDD, как уже говорилось, небольшая, тем не менее, она превосходит частоту осложнений после электрокардиостимуляции в режиме VVI. Характер осложнений при обоих режимах стимуляции одинаков: преждевременное истощение источника питания ЭКС, нарушение детекции электрической активности полостей сердца, дислокация и перелом электродов, а также инфицирование ложа.

Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com - обязательна

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Типы кардиостимуляторов - Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца

И РЕЖИМЫ СТИМУЛЯЦИИ

Для обозначения режима стимуляции и типов электрокардиостимуляторов (ЭКС) используется международная номенклатура трехбуквенного кода, разработанная Американской межведомственной комиссией по заболеваниям сердца (Intersociety Commission for Heart Disease Resources). Код называется ICHD. Первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца ; вторая буква кода указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал (V - ventricle, А - atrium, D - dual, 0 - управляющий сигнал не воспринимается ни из одной камеры); третья буква кода обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал (табл. 2).

С развитием более сложных систем стимуляции, введения программирования, использования ЭКС для лечения тахикардий трехбуквенный код был расширен до пятибуквенного; четвертая буква обозначает характер программирования (Р - простое программирование частоты и/или выходных параметров, М - множественное программирование параметров частоты, выходных параметров, чувствительности, режима стимуляции и т. д., О - отсутствие программируемости); пятая буква обозначает вид стимуляции при воздействии на тахикардию [В - Burst stimuli

Таблица 2. Типы кардиостимуляторов согласно буквенному коду

Стимулируемая камера сердца

Камера сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал

Способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал

Стимуляция с фиксированной частотой, асинхронная стимуляция

Последовательная атриовентрикулярная стимуляция с фиксированной частотой

Стимуляция предсердий, запрещаемая волной Р

Стимуляция желудочков, запрещаемая волной R

Стимуляция желудочков, R-повторяющая

Стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р

Стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р и запрещаемая волной я

Последовательная атриовентрикулярная стимуляция, запрещаемая волной R

Последовательная атриовентрикулярная стимуляция, запрещаемая волной Р и R

Сокращения при обозначении камер сердца: V - желудочек, А - предсердие, D - желудочек и предсердие.

Способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал: 0 - сигнал от сердца не воспринимается аппаратом, I - стимуляция запрещается сигналом от сердца, Т -стимуляция происходит синхронно с сигналом от сердца (триггерный режим), D - сочетание запрещаемого и триггерного режимов.

Трехбуквенный код, однако, остается наиболее распространенным и общепризнанным, поэтому в дальнейшем мы будем им пользоваться.

В настоящее время известны следующие типы ЭКС и режимы стимуляции: А00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Рассмотрим основные принципы работы каждого из указанных ЭКС.

Стимулятор типа V00 (асинхронный) осуществляет стимуляцию желудочков в фиксированном режиме, т. е. независимо от спонтанного ритма больного (рис. 17).

а - навязанные комплексы (1, 2, 8, 9) чередуются с синусовыми (4, 5, б, 7). Стимулы 4, 5, б не вызвали деполяризации желудочков, поскольку попали в абсолютный рефрактерный период; б - асинхронная стимуляция при мерцании предсердий. Навязанные комплексы (8, 10) чередуются со спонтанными (2-7, 9, 11, 13-16) и псевдосливными комплексами (1, 12).

Этот режим стимуляции впервые применил у человека в 1952 г. Р. М. Zoll; можно считать, что именно с этого времени началась эра кардиостимуляции.

Для функционирования такого ЭКС необходим только один электрод в желудочек. Посредством этого электрода осуществляется стимулирующая функция ЭКС. ЭКС генерирует импульсы с установленной фиксированной частотой, независимо от частоты спонтанного ритма сердца. Время между стимулами называется межимпульсным интервалом, а также автоматическим интервалом или интервалом стимуляции, выражается в милли-

секундах (мс) и обратно частоте стимуляции (рис. 18). Если на фоне такой стимуляции восстанавливается атриовентрикулярная проводимость, то появляется конкуренция собственного и аппаратного ритмов (рис. 19, а, б). Поскольку импульсы ЭКС генерируются с постоянным интервалом, то они могут попасть в любую фазу деполяризации спонтанного желудочкового комплекса. Если импульс попадет вне рефрактерного периода спонтанного комплекса ORS, то он в свою очередь также вызовет ответ, т. е. возникнет искусственно вызванное, навязанное сокращение; если импульс попадет в период рефрактерности, то он останется холостым. Конкуренция может быть не только при наличии спонтанного ритма (синусового или мерцательной аритмии), но и при возникновении экстрасистолии, а также при сочетании того и другого (рис. 20, а, б), Конкуренция искусственно вызванного и спонтанного ритмов создает условия для желудочковых аритмий, включая фибрилляцию желудочков, при попадании стимулирующего импульса в уязвимый период сердечного цикла. Аритмии, связанные с кардиостимуляцией, рассматриваются в главе.

Асинхронные ЭКС могут использоваться с относительной безопасностью у больных с длительной атриовентрикулярной (АВ) блокадой, когда восстановление проводимости через АВ узел маловероятно . Тем не менее даже в такой ситуации восстановление АВ проводимости возможно и через длительное время. С. С. Соколов и соавт. (1985) показали, что в сроки до 1,5 лет восстановление синусового ритма наблюдается у 21% больных со стойкой АВ блокадой III степени. Мы наблюдали больных с восстановлением синусового ритма через 4-8 лет после первичной имплантации ЭКС.

ЭКС типа V00 еще широко применяются в СССР, но за рубежом их использование ограничивается только борьбой с миопотенциальным ингибированием ; полагают, что в недалеком будущем производство ЭКС подобного типа будет полностью прекращено .

ЭКС VVI - кардиостимулятор, запрещаемый волной R (рис. 21). Иначе ЭКС данного типа называют «demand» и «standby», что означает «работающий по требованию» и «запасной». Так же, как и для ЭКС V00, для его работы необходима имплантация в желудочек одного электрода, но, кроме стимулирующей, он выполняет и детекторную роль.

Рис. 20. Варианты конкуренции ритмов.

а - мониторная запись, отведение Vj. Частая желудочковая экстр асистолия при асинхронной стимуляции. Экстрасистолический комплекс расположен между двумя навязанными; б - конкуренция ритмов, связанная с восстановлением синусового ритма и наличием желудочковых экстрасистол.

Рис. 21. Функционирование ЭКС в режиме VVI (схема). Знаком звездочка в кружке обозначено восприятие управляющего сигнала и стимуляция.

ЭКС типа WI имеет два режима работы: собственный и фиксированный.

При отсутствии собственных сердечных сокращений ЭКС генерирует импульсы с установленной для него частотой. При появлении спонтанной деполяризации желудочков вне рефрактерного Периода стимулятора аппарат воспринимает ее и генерирование стимулирующего импульса блокируется (рис. 22). Очередной импульс может возникнуть только после установленного интервала, который и определяет частоту стимуляции. Иными словами, если в течение определенного времени спонтанная волна R не будет воспринята стимулятором, то произойдет генерирование стимулирующего импульса; если такая ситуация будет сохраняться долго, то ЭКС станет работать постоянно с присущей ему базовой частотой. Этот режим работы называется собственным (рис. 23). Поясняя принцип работы ЭКС, мы специально не говорим, что «стимулятор начинает генерировать импульсы тогда, когда собственная частота сердечных сокращений ниже частоты стимуляции», хотя такое объяснение нередко встречается в литературе.

Это не совсем правильно, так как частота собственных сокращений может быть и меньше, но отдельные сокращения, попадающие в упомянутый выше интервал, будут восприниматься ЭКС и блокировать нанесение стимулирующего импульса (рис. 24).

В ЭКС типа VVI выделяют следующие интервалы: автоматический, выскакивающий и интервал асинхронной стимуляции.

Автоматический интервал, или интервал стимуляции: интервал между двумя последовательными навязанными комплексами.

Выскакивающий интервал стимуляции: интервал между спонтанным (синусовым или экстрасистолическим) и последующим навязанным комплексами.

В большинстве ЭКС типа VVI выскакивающий интервал стимуляции соответствует автоматическому интервалу.

Однако в практической деятельности при анализе ЭКГ выскакивающий интервал стимуляции может оказаться несколько больше автоматического (рис. 25). Это связано с тем, что очень трудно по конфигурации комплекса QRS определить момент, когда амплитуда зубца R будет достаточной для восприятия сенсорным механизмом ЭКС [Е1- Sherif N. et al., 1980]. Поскольку отсчет производится от начала или вершины комплекса QRS, то возможно расхождение в определении истинного значения автоматического интервала.

Верхняя кривая - ЭКГ во II стандартном отведении; нижняя кривая - чреспищеводная регистрация предсердных потенциалов (ч/п). Частота стимуляции 70 имп/мин (интервал стимуляции 850 мс), частота синусового ритма 60 в 1 мин (интервал Р - Р 1000 мс).

Автоматический интервал 920 мс. Выскакивающий интервал, измеренный от начала комплекса QRS после первой и третьей экстрасистолы, составляет 960 мс, после второй экстрасистолы - 920 мс.

Рис. 26. Изменение величины выскакивающего интервала при введении значения гистерезиса.

а- исходная ЭКГ (значение гистерезиса не введено). Автоматический и выскакивающий интервалы равны; б - введено значение гистерезиса величиной 375 мс. Выскакивающий интервал увеличился до 1255 мс (880-т375).

В последние годы у нас и за рубежом выпускают программируемые ЭКС, в частности по значению гистерезиса. Гистерезис применительно к стимуляции означает разницу между частотой. при которой ЭКС начинает генерировать импульсы, и частотой, с которой эта стимуляция происходит. Как мы уже упоминали выше, в большинстве случаев автоматический и выскакивающий интервалы стимуляции равны. Если в ЭКС введен гистерезис, то он и составит разницу между выскакивающим и автоматическим интервалом. Другими словами, в случае положительного гистерезиса выскакивающий интервал стимуляции будет больше автоматического (рис. 26, а, б) . Значение гистерезиса в том, что он позволяет максимально сохранить более выгодный гемодинамически синусовый ритм (рис. 27). Распознавание гистерезиса очень важно во избежание ошибочной диагностики нарушения в системе стимуляции. В СССР выпускают аппараты ЭКС-500, имеющие значение гистерезиса. Для упрощения анализа ЭКГ в табл. 3 приведено соответствие частоты начала стимуляции и частоты, с которой эта стимуляция осуществляется, при различных значениях гистерезиса.

Интервал асинхронной стимуляции: это автоматический интервал, который регистрируется при переходе ЭКС в фиксированный режим под воздействием магнитных полей. Перевод аппарата в фиксированный режим работы осуществляется при поднесении внешнего магнита к месту имплантации ЭКС.

Таблица 3. Изменение частоты стимуляции при введении гистерезиса

Истинная частота стимуляции при различной величине гистерезиса

Рис. 28. Перевод ЭКС-500 в фиксированный режим. При наложении магнита (стрелка) аппарат функционирует в фиксированном режиме стимуляции с частотой 100 имп/мин.

а -исходный ритм синусовый; б - исходный ритм навязанный.

Частота стимуляции при проведении магнитного теста зависит от состояния источника питания, в связи с чем данный тест используется для определенения энергетического состояния источника питания. В процессе эксплуатации ЭКС частота стимуляции при выполнении магнитного теста уменьшается (рис. 31). Уменьшение частоты генерируемых импульсов ниже критической величины, указанной в паспорте, свидетельствует об угрожающем истощении источника питания и даже при эффективной стимуляции требует замены ЭКС.

Рис. 29. Перевод в фиксированный режим ЭКС Spectrax-5985.

а - исходный ритм синусовый. При наложении магнита первый искусственно вызванный комплекс появляется через 600 мс после спонтанного. Первые три навязанных комплекса следуют с частотой 100 имп/мин. Последующие импульсы ЭКС регистрируются с частотой базового ритма стимуляции 69 имп/мин, попадая в рефрактерный период желудочков, они не вызывают их деполяризации. Интервал асинхронной стимуляции 600 мс регистрируется только дважды, так как отсчет начат от синусового комплекса; б - исходный ритм навязан ЭКС. Базовая частота стимуляции 70 имп/мин. При наложении магнита первый искусственно вызванный комплекс появляется через 600 мс. Последующие три комплекса следуют с частотой 100 имп/мин, после чего вновь осуществляется стимуляция с частотой 70 имп/мин.

В некоторых типах ЭКС, работающих в режиме VVI, при наложении магнита на область ЭКС или снятии его происходит увеличение автоматического интервала за счет ингибирования ЭКС (рис. 32) . Данный факт объясняют изменением разницы электромеханических потенциалов между внутрисердечным электродом и заземляющей пластиной. Каждый раз, когда магнитоуправляемая контактная цепь открывается или закрывается в ответ на воздействие магнитом, эта разница потенциалов меняется, ЭКС воспринимает ее и ингибируется . Считается, что подоб-

Стрелками обозначен момент приложения и удаления магнита. Учащение ритма до 100 имп/мин регистрируется только в двух комплексах (а не в трех, как следовало бы ожидать). Начиная с шестого комплекса ЭКС функционирует в R-запрещаемом режиме, о чем свидетельствует отсутствие стимула при возникновений желудочковой экстрасистолы.

Стрелки - момент наложения и удаления магнита. При наложении магнита частота стимуляции увеличивается только до 89 имп/мин (исходная частота при проведении магнитного теста 100 имп/мин). Данный результат свидетельствует об истощении источника питания, но не о необходимости замены ЭКС, так как реимплантация показана при урежении частоты стимуляции до 85 имп/мин.

Такая картина встречается только в тех ЭКС, магнитоуправляемая контактная цепь которых соединена с сенсорной цепью; в моделях, где эти цепи изолированы, наложение или удаление магнита не приводит к появлению пауз.

Каждый ЭКС типа VVI имеет рефрактерный период, т. е. время, в течение которого он не воспринимает никаких сигналов. ЭКС остается рефрактерным к внутрисердечным потенциалам не только после каждого навязанного, но и после каждого «отловленного» спонтанного комплекса.

Учащение стимуляции до 90 имп/мин происходит через паузу, величина которой может изменяться.

а - длительность паузы 108 мс; б - длительность паузы 156 мс.

Как правило, рефрактерный период в различных моделях ЭКС колеблется от 200 до 500 мс. Спонтанный желудочковый комплекс, возникающий в интервале, соответствующем величине рефрактерного периода, не будет выделяться аппаратом, и следующий навязанный комплекс появится спустя заданный автоматический интервал. Аппарат воспринимает только те комплексы, в которых амплитуда внутрисердечного потенциала не менее 2-2,5 мВ. Если амплитуда волны R менее указанной величины (часто это бывает, когда на ЭКГ регистрируется низкоамплитудный желудочковый комплекс), данный комплекс не будет воспринят ЭКС и следующий импульс появится через заданный автоматический интервал.

Стимуляция в режиме VVI является основным видом лечения при синдроме слабости синусового узла (СССУ) и нарушениях АВ проводимости.

Стимулятор VVT - это R-повторяющий ЭКС; стимулятор, синхронизированный с волной (рис. 33).

ЭКС этого типа, так же как и ЭКС типа VVI, имеет и сенсорный, и стимулирующий механизмы. И сенсорная, и стимулирующая функции осуществляются посредством одного электрода, имплантируемого в желудочек.

ЭКС типа VVT имеет такие же интервалы, как и ЭКС типа VVI. Точно так же, как и R-запрещаемый ЭКС, R-повторяющий ЭКС воспринимает активность сердца, но не блокирует генерирование стимулирующего импульса, а, наоборот, стимулирующий импульс появляется в ответ на «отловленный» внутрисердечный желудочковый потенциал . Стимулы, как правило, попадают в начальную часть комплекса QRS, но они не могут вызвать деполяризации желудочков, поскольку желудочки в это время находятся в состоянии абсолютной рефрактерности (рис. 34). Если в период автоматического интервала спонтанная деполяризация желудочков не произойдет, то следующий комплекс будет навязанным от ЭКС (рис. 35). Если частота спонтанного ритма близка к базовой частоте, то могут возникнуть сливные сокращения (рис. 36). Иногда стимулирующий импульс может возникнуть не в начале комплекса QRS, а чуть позже, в случаях расщепления желудочкового комплекса при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

Аппарат имеет рефрактерный период, в течение которого он не воспринимает ни один сигнал, поэтому в ответ на потенциалы, зарегистрированные в этом интервале, генерирования импульсов не происходит. Особенность работы данного типа ЭКС заключается в том, что возникновение импульса в ответ на спонтанный комплекс происходит только до определенной частоты, величина которой зависит от рефрактерного периода. Например, при рефрактерном периоде 400 мс эта частота будет соответствовать 150 имп/мин.

Комплексы 2, 3, 7 навязаны от ЭКС, так как в автоматическом интервале, равном 880 мс, спонтанных сокращений не возникло. Остальные комплексы спонтанные, в начале каждого из них регистрируется стимулирующий импульс.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - комплексы спонтанные; 5 и 8 -искусственно вызванные; 6 - сливной. Расстояние между сливным и предшествующим навязанным равно 860 мс, т. е. близко к величине автоматического интервала, равной 880 мс.

Спонтанные сокращения желудочков следуют с частотой от 83 до 120 в 1 мин. В начале каждого комплекса QRS видны стимулы ЭКС.

Рассмотренный выше вариант R - повторяющегося ЭКС относится к аппаратам первых поколений. В них величина интервала стимуляции слагается из величины рефрактерного периода ЭКС и интервала, в котором осуществлялось нанесение синхронизированного импульса,

Рис. 37. Функционирование ЭКС типа VVT первых и последних поколений (схема). Объяснение в тексте.

так называемого периода синхронизации (рис. 37, а). Очередной навязанный желудочковый комплекс всегда возникал с фиксированным интервалом, равным интервалу стимуляции. В современных зарубежных ЭКС данного типа интервал стимуляции состоит из трех интервалов: рефрактерного периода, периода ингибирования, т. е. периода, в котором происходит ингибирование ЭКС воспринимаемым сигналом, и периода синхронизации (рис. 37,6). Период ингибирования всегда короче периода синхронизации и вместе они составляют так называемый интервал готовности . Очередной навязанный комплекс необязательно возникнет через время, соответствующее значению автоматического интервала. Если желудочковый сигнал воспринимается в период ингибирования, то ЭКС не будет выдавать синхронно стимулирующий импульс; наоборот, он разрядится и начнется новый цикл, но во время этого цикла периода ингибирования не будет и после рефрактерного периода начнется период синхронизации (рис. 37, в), поэтому возникший межимпульсный интервал будет больше, чем интервал стимуляции. Например, частота стимуляции установлена на 60 имп/мин. Соответственно интервал стимуляции равен 1000 мс. Допустим, что рефрактерный период составляет 332 мс, период ингибирования занимает 145 мс из всего интервала готовности. Значит, период синхронизации составляет остальные 523 мс. При возникновении какого- либо сигнала в периоде ингибирования через 143 мс после рефрактерного периода ЭКС воспримет его, в результате произойдет ингибирование желудочковой цепи и цикл начнется сначала: рефрактерный период 332 мс и период синхронизации 523 мс. Если никакого сигнала в этом цикле не получено, то в конце его произойдет нанесение на желудочек стимулирующего импульса. В итоге получается, что расстояние между двумя последующими стимулирующими импульсами равняется 1330 мс (рис. 37,г).

Электрокардиостимулятор

Материал из Википедии - свободной энциклопедии

Электрокардиостимуля́тор (ЭКС), или иску́сственный води́тель ри́тма (ИВР) – медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца. Основной задачей водителей ритма является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту, у которого или сердце бьётся недостаточно часто, или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярная блокада). Также имеются специальные (диагностические) наружные кардиостимуляторы для проведения нагрузочных функциональных проб.

История создания электрокардиостимуляторов

Впервые способность импульсов электрического тока вызвать сокращения мышцы заметил итальянец Алессандро Вольта. Позднее российские физиологи Ю. М. Чаговец и Н. Е. Введенский изучили особенности воздействия электрического импульса на сердце и предположили возможность использования их для лечения некоторых заболеваний сердца. В 1927 году Hyman G. создал первый в мире наружный электрокардиостимулятор и применил его в клинике для лечения больного, страдающего редким пульсом и потерями сознания. Это сочетание известно как приступ Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС).

В 1951 году американские кардиохирурги Callaghan и Bigelow использовали кардиостимулятор для лечения больной после операции, так как у неё развилась полная поперечная блокада сердца с редким ритмом и приступами МЭС. Однако у данного прибора имелся большой недостаток - он находился вне тела пациента, и импульсы к сердцу проводились по проводам через кожу.

В 1958 году шведские ученые (в частности Руне Элмквист) создали имплантируемый, то есть полностью находящийся под кожей, кардиостимулятор. (Siemens-Elema). Первые стимуляторы были недолговечными: их срок службы составлял от 12 до 24 месяцев.

В России история кардиостимуляции ведет отсчет с 1960 года, когда академик А. Н. Бакулев обратился к ведущим конструкторам страны с предложением о разработке медицинских аппаратов. И тогда в конструкторском бюро точного машиностроения (КБТМ) - ведущем предприятии оборонной отрасли, возглавляемом А. Э. Нудельманом – начались первые разработки имплантируемых ЭКС (А. А. Рихтер, В. Е. Бельгов). В декабре 1961 года первый российский стимулятор, ЭКС-2 («Москит»), был имплантирован академиком А. Н. Бакулевым больной с полной атриовентрикулярной блокадой. ЭКС-2 был на вооружении врачей более 15 лет, спас жизнь тысячам больных и зарекомендовал себя как один из наиболее надежных и миниатюрных стимуляторов того периода в мире.

Показания к применению

Аритмии сердца
Синдром слабости синусового узла

Методики стимуляции

Наружная кардиостимуляция

Наружная кардиостимуляция может быть использована для первичной стабилизации больного, но она не исключает имплантацию постоянного кардиостимулятора. Методика заключается в размещении двух пластин стимулятора на поверхности грудной клетки. Один из них обычно располагается на верхней части грудины, второй – слева сзади практически на уровне последних ребер. При прохождении электрического разряда между двумя пластинами он вызывает сокращение всех мышц, расположенных на его пути, в том числе сердца и мышц грудной стенки.

Пациент с наружным стимулятором не может быть оставлен без присмотра на длительное время. Если пациент находится в сознании, применение этого вида стимуляции вызовет у него дискомфорт вследствие частого сокращения мышц грудной стенки. К тому же стимуляция мышц грудной стенки ещё не означает стимуляцию сердечной мышцы. В целом метод недостаточно надёжен, поэтому применяется редко.

Временная эндокардиальная стимуляция (ВЭКС)

Стимуляция производится через зонд-электрод, проведённый по центральному венозному катетеру в полость сердца. Операция установки зонда-электрода проводится в стерильных условиях, наилучшим вариантом является использование для этого одноразовых стерильных наборов, включающих собственно зонд-электрод и средства его доставки. Дистальный конец электрода устанавливается в правом предсердии или правом желудочке. Проксимальный конец снабжен двумя универсальными клеммами для подключения к любому пригодному наружному стимулятору.

Временная кардиостимуляция часто используется для спасения жизни пациента, в т.ч. как первый этап перед имплантацией постоянного водителя ритма. При определённых обстоятельствах (например в случае острого инфаркта миокарда с преходящими нарушениями ритма и проводимости или в случае временных нарушений ритма/проводимости вследствие передозировки медикаментов) пациент после осуществления временной стимуляции не будет переведён на постоянную.

Имплантация постоянного кардиостимулятора

Имплантация постоянного водителя ритма – это малое оперативное вмешательство, оно проводится в рентгеноперационной. Пациенту не осуществляется общий наркоз, производится только местное обезболивание в области операции. Операция включает несколько этапов: разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение одной из вен (чаще всего – головной , она же v.cefalica ), проведение через вену одного или более электродов в камеры сердца под рентгеновским контролем, проверку параметров установленных электродов с помощью наружного прибора (определение порога стимуляции, чувствительности и др.), фиксацию электродов в вене, формирование в подкожной клетчатке ложа для корпуса кардиостимулятора, подключение стимулятора к электродам, ушивание раны.

Обычно корпус стимулятора располагают под подкожной жировой клетчаткой грудной клетки. В России принято имплантировать стимуляторы слева (правшам) или справа (левшам и в ряде других случаев – например при наличии рубцов кожи слева), хотя вопрос о размещении решается в каждом случае индивидуально. Наружная оболочка стимулятора крайне редко вызывает отторжение, т.к. её изготавливают из титана, или специального сплава, являющегося инертным для тела.

Чреспищеводная кардиостимуляция

Для диагностических целей иногда применяется также метод чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС), иначе называемый неинвазивным электрофизиологическим исследованием сердца. Эта методика применяется у пациентов с подозрением на нарушения функции синусового узла, у пациентов с преходящими нарушениями атривентрикулярной проводимости, пароксизмальными нарушениями ритма, подозрением на наличие дополнительных проводящих путей (ДПП) и иногда как замена нагрузочной велоэргометрической или тредмил-пробы.

Исследование проводится натощак. Пациент лежит на кушетке. Через нос (реже через рот) ему вводят в пищевод специальный двух- или трёхполюсный зонд-электрод, устанавливают этот зонд в пищеводе на уровне, где с пищеводом соприкасается левое предсердие. В этой позиции осуществляют стимуляцию импульсами напряжением как правило от 5 до 15 В, близость левого предсердия к пищеводу позволяет навязать таким образом ритм сердцу.

В качестве водителя ритма используются специальные наружные приборы-кардиостимуляторы, например ЧЭЭКСП.

Стимуляция проводится по разным методикам с разной целью. Приницпиально существует учащающая стимуляция (частоты близки к частотам собственного ритма), частая (от 140 до 300 имп/мин), сверхчастая (от 300 до 1000 имп/мин), а также программированная (в этом случае выдается не «сплошной ряд» стимулов, а их группы («пачки», «залпы», в англоязычной терминологии burst) с разной частотой, запрограммированные по специальному алгоритму).

Чреспищеводная стимуляция является безопасным методом диагностики, т.к. воздействие на сердце происходит кратковременно и мгновенно прекращается при выключении стимулятора. Стимуляция с частотами более 170 имп/мин производится в течение 1-2 сек., что также вполне безопасно.

Диагностическая эффективность ЧПЭС при различных заболеваниях различна. Поэтому исследование проводится только по строгим показаниям. В случаях, когда ЧПЭС не дает полной и/или исчерпывающей информации – пациенту приходится проводить инвазивное ЭФИ сердца, что существенно труднее и дороже, проводится в условиях рентгеноперационной и сопряжено с введением катетера-электрода в полость сердца.

Методом чреспищеводной электростимуляции иногда осуществляется и лечение: купирование пароксизмального трепетания предсердий (но не мерцательной аритмии) или некоторых видов наджелудочковых пароксизмальных тахикардий.

Основные функции кардиостимулятора

Кардиостимулятор представляет собой прибор в герметичном стальном корпусе небольшого размера. В корпусе располагается батарея и микропроцессорный блок. Все современные стимуляторы воспринимают собственную электрическую активность (ритм) сердца, и если возникает пауза, либо иное нарушение ритма/проводимости в течение определенного времени, прибор начинает генерировать импульсы для стимуляции миокарда. В противном случае – при наличии адекватного собственного ритма – кардиостимулятор импульсы не генерирует. Эта функция ранее называлась «по требованию» или «on demand».

Энергия импульсов измеряется в джоулях, однако на практике применяется шкала напряжения (в вольтах) для имплантируемых кардиостимуляторов и шкалы напряжения (в вольтах) или тока (в амперах) для наружных стимуляторов.

Существуют имплантируемые кардиостимуляторы с функцией частотной адаптации. Они снабжены сенсором, воспринимающим физическую активность пациента. Чаще всего сенсор – это акселерометр, датчик ускорений. Однако встречаются также сенсоры, определяющие физическую активность в соответствии с минутной вентиляцией легких или по изменению параметров электрокардиограммы (интервала QT) и некоторые другие. Информация о движении тела человека, полученная с сенсора, после обработки процессором стимулятора управляет частотой стимуляции, позволяя адаптировать её к потребностям пациента во время выполнения физической нагрузки.

Некоторые модели кардиостимуляторов могут отчасти предупреждать возникновение аритмий (фибрилляцию и трепетание предсердий, пароксизмальные наджелудочковые тахикардии и др.) за счет специальных режимов стимуляции, в т.ч. overdrive pacing (принудительного учащения ритма относительно собственного ритма пациента) и прочих. Но показано, что эффективность этой функции невелика, следовательно наличие кардиостимулятора в общем случае не гарантирует устранения аритмий.

Современные электрокардиостимуляторы могут накапливать и сохранять данные о работе сердца. В последующем, врач, с помощью специального компьютерного аппарата - программатора, может считать эти данные и проанализировать ритм сердца, его нарушения. Это помогает назначить адекватное медикаментозное лечение и подобрать адекватные параметры стимуляции. Проверка работы имплантированного кардиостимулятора с программатором должна производиться не реже 1 раза в 6 месяцев, иногда и чаще.

Система маркировки стимуляторов

Кардиостимуляторы бывают однокамерные (для стимуляции только желудочка или только предсердия), двухкамерные (для стимуляции и предсердия и желудочка) и трёхкамерные (для проведения стимуляции правого предсердия и обеих желудочков). Кроме того применяются имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы.

В 1974 году была выработана система трёхбуквенных кодов для описания функций стимуляторов По разработчику код назван ICHD (Intersociety Commission on Heart Disease).

В последующем создание новых моделей ЭКС привело к появлению пятибуквенного кода ICHD и его трансформации затем в пятибуквенный код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца -- ЭКС, кардиовертеров и дефибрилляторов в соответствии с рекомендациями Британской группы по изучению электрокардиостимуляции и электрофизиологии (British Pacing and Electrophysiology Group – BREG) и Северо-Американского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology – NASPE). Окончательный действующий ныне код называется NASPE/BREG (NBG).

В России традиционно применяется нечто вроде комбинированной кодировки: для режимов стимуляции, не имеющих частотной адаптации, применяется трехбуквенный код ICHD, а для режимов с частотной адаптацией – первые 4 буквы кода NASPE/BREG (NBG).

Согласно коду NBG:

Обозначения в данной таблице - это сокращения английских слов.А – atrium, V – ventricle, D – dual, I – inhibition, S – single (в позициях 1 и 2), T – triggering, R – rate-adaptive.

Например, согласно этой системе VAT будет означать: стимулятор в режиме детекции ритма предсердия и стимуляции желудочка в режиме биоуправления, без частотной адаптации.

Наиболее распространённые режимы стимуляции:VVI – однокамерная желудочковая стимуляция по требованию (по старой российской номенклатуре «R-запрещаемая стимуляция желудочка» ),VVIR – то же с частотной адаптацией,AAI – однокамерная предсердная стимуляция по требованию (по старой российской номенклатуре «P-запрещаемая стимуляция предсердия» ),AAIR – то же с частотной адаптацией,DDD – двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция,DDDR – то же с частотной адаптацией. Последовательная стимуляция предсердия и желудочка называется секвенциальной .

VOO/DOO – асинхронная стимуляция желудочка/асинхронная секвенциальная стимуляция (в клинической практике как постоянная не применяется, возникает в особых случаях работы стимулятора, например при магнитном тесте или при наличии внешних электромагнитных помех. Чреспищеводная кардиостимуляция чаще всего проводится в режиме AOO (формально это не противоречит стандартным обозначениям, хотя предсердие при эндокардиальной стимуляции имеется в виду правое, а при ЧПЭС – левое)).

Совершенно очевидно, что, например, стимулятор типа DDD принципиально возможно программно перевести в режим VVI или VAT. Таким образом, код NBG отражает и принципиальную способность данного кардиостимулятора и режим работы прибора в каждый момент времени. (Например: ИВР типа DDD, работающий в режиме AAI ). Двухкамерные стимуляторы зарубежных и некоторых отечественных производителей обладают кроме всего прочего функцией «переключения режимов» (switch mode – стандартное международное наименование). Так, например, при развитии у пациента с имплантированным ИВР в режиме DDD мерцательной аритмии, стимулятор переключается в режим DDIR и т.д. Это сделано для обеспечения безопасности пациента.

Ряд производителей ИВР расширяют данные правила кодирования для своих стимуляторов. Так например Sorin Group применяет для ИВР типа Symphony режим, обозначаемый как AAIsafeR (а также AAIsafeR–R). Принципиально похожий режим фирма Medtronic для своих ИВР Versa и Adapta обозначает AAI<=>DDD и т.д..

Двухжелудочковая стимуляция (BVP, biventricular pacing)

При некоторых заболеваниях сердца возможна ситуация, когда предсердия, правый и левый желудочки сокращаются несинхронно. Такая асинхронная работа приводит к снижению производительности сердца как насоса и ведёт к развитию сердечной недостаточности, недостаточности кровообращения.

При данной методике (BVP) стимулирующие электроды помещаются в правое предсердие и к миокарду обоих желудочков. Один электрод располагается в правом предсердии, в правом желудочке электрод находится в его полости, а к левому желудочку он подводится через венозный синус.

Такой вид стимуляции называется также кардиоресинхронизирующей терапией (CRT).

Путём подбора параметров последовательной стимуляции предсердия и левого и правого желудочка в ряде случаев удаётся устранить диссинхронию и улучшить насосную функцию сердца. Как правило для подбора действительно адекватных параметров у таких приборов требуется не только перепрограммирование и наблюдение за пациентом, но и контроль одновременно эхокардиографии (с определением параметров сердечного выброса, в т.ч. VTI – интеграла объемной скорости кровотока).

В наше время могут быть применены и комбинированные устройства, обеспечивающие РСТ, функции ИКД, ну и конечно стимуляцию при брадиаритмиях. Однако стоимость подобных устройств до сих пор весьма велика, что сдерживает их применение.

Иммплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД, ИКВД)

Остановка кровообращения у пациента может произойти не только при остановке водителя ритма сердца или развитии нарушений проведения (блокад), но и при фибрилляции желудочков или при желудочковой тахикардии.

Если человек по этой причине имеет высокий риск остановки кровообращения, ему имплантируют кардиовертер-дефибриллятор. Кроме функции стимуляции при брадисистолических нарушениях ритма он имеет функцию прерывания фибрилляции желудочков (а также трепетания желудочков, желудочковой тахикардии). С этой целью, после распознавания опасного состояния, кардиовертер-дефибриллятор наносит разряд от 12 до 35 Дж, что в большинстве случаев восстанавливает нормальный ритм, либо по крайней мере купирует жизнеугрожающие нарушения ритма. Если первый разряд был неэффективен, аппарат может повторить его до 6 раз. Кроме того современные ИКД помимо собственно разряда могут использовать различные схемы нанесения частой и залповой стимуляции, а также программированной стимуляции с различными параметрами. Это во многих случаях позволяет без нанесения разряда купировать жизнеугрожающие нарушения ритма. Тем самым кроме клинического эффекта достигается бо́льший комфорт для пациента (нет болезненного разряда) и экономия батареи прибора.

Опасность от кардиостимулятора

Кардиостимулятор – это высокотехнологичный прибор, реализующий множество современных технических и программных решений. В нём в т.ч. предусмотрено обеспечение многоступенчатой безопасности.

При появлении внешних помех в виде электромагнитных полей стимулятор переходит в асинхронный режим работы, т.е. перестает реагировать на эти помехи.

При развитии тахисистолических нарушений ритма двухкамерный стимулятор производит переключение режимов, чтобы обеспечить стимуляцию желудочка с безопасной частотой.

При разряде батареи стимулятор отключает часть встроенных функций, чтобы обеспечить жизнеспасающую стимуляцию (VVI) еще некоторое время – до замены батареи.

Кроме этого применяются иные механизмы обеспечения безопасности пациента.

В последние годы широко обсуждается в СМИ возможность целенаправленного причинения вреда пациенту с кардиостимулятором, обладающим возможностью дистанционного обмена с программатором. Принципиально такая возможность существует, что было убедительно показано. Однако следует учесть:

бо́льшая часть ныне применяемых зарубежных и все отечественные кардиостимуляторы требуют для программирования близкого контакта с головкой программатора, т.е. не поддаются дистанционному воздействию вообще;
потенциальный хакер должен иметь в своем распоряжении сведения о кодах обмена с кардиостимулятором, которые являются технологическим секретом фирмы-производителя. Попытка воздействовать на стимулятор без этих кодов приведет к тому, что он как при любых прочих недетерминируемых помехах перейдет в асинхронный режим и перестанет вообще воспринимать внешнюю информацию, следовательно не нанесёт вреда;
сами возможности воздействия стимулятора на сердце конструктивно ограничены из соображений безопасности;
хакер должен знать, что у данного пациента имеется стимулятор вообще, конкретной марки в частности, что данному пациенту по его состоянию здоровья вредны конкретные воздействия.

Таким образом, опасность подобного покушения на пациента представляется невысокой. Вероятно производители ИВР примут в дальнейшем меры по криптографической защите протоколов дистанционного обмена.

Отказ кардиостимулятора

Принципиально как и любой иной прибор, кардиостимулятор может отказать. Однако с учетом высокой надежности современной микропроцессорной техники и наличием у стимулятора дублированных систем безопасности – это происходит крайне редко, вероятность отказа составляет сотые доли процента. Вероятность отказа с принесением вреда пациенту еще меньше. Следует поинтересоваться у своего врача – как будет проявляться отказ конкретного стимулятора и что предпринимать в этом случае.

Однако само наличие в организме инородного тела – тем более электронного прибора – всё же требует от пациента соблюдения определенных мер безопасности.

Правила поведения для пациента с кардиостимулятором

Любой пациент с кардиостимулятором должен соблюдать некоторые ограничения.

ЗАПРЕЩАЕТСЯ подвергаться воздействию мощных магнитных и электромагнитных полей, полей СВЧ, а также и непосредственному воздействию любых магнитов вблизи места имплантации.
ЗАПРЕЩАЕТСЯ подвергаться воздействию электрического тока.
ЗАПРЕЩАЕТСЯ выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ).
ЗАПРЕЩАЕТСЯ использовать бо́льшую часть методов физиотерапии (прогревания, магнитотерапию и т.д.) и многие косметологические вмешательства, связанные с электрическим воздействием (конкретный перечень нужно уточнять у косметологов).
ЗАПРЕЩАЕТСЯ проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) с направлением луча на корпус стимулятора.
ЗАПРЕЩАЕТСЯ наносить удары в грудь в область имплантации стимулятора, пытаться смещать аппарат под кожей.
ЗАПРЕЩАЕТСЯ применять монополярную электрокоагуляцию при хирургических вмешательствах (в т.ч. эндоскопических), применение биполярной коагуляции должно быть максимально ограничено, в идеале - также не применять совсем.

Мобильный или иной беспроводной телефон желательно не подносить ближе 20–30 см к стимулятору, следует держать его в другой руке.Аудиоплеер лучше располагать также не вблизи от стимулятора.Можно пользоваться компьютером и подобными ему устройствами, в т.ч. портативными.Можно выполнять любые рентгеновские исследования, в т.ч. компьютерную томографию (КТ).Можно работать по дому или на участке, использовать инструмент, в т.ч. электроинструмент, при условии его исправности (чтобы не было поражения электрическим током).Следует ограничить применение перфораторов и электродрелей, а также газонокосилок. Косить вручную и колоть дрова следует с осторожностью, при возможности лучше отказаться от этого. Можно заниматься физкультурой и спортом, избегая контактно-травматических его видов и не допуская вышеупомянутого механического воздействия на область стимулятора. Нежелательны большие нагрузки на плечевой пояс. В первые 1–3 месяца после имплантации желательно ограничить движения рукой со стороны имплантации, избегая резких подъемов выше горизонтальной линии и резких отведений в сторону. Через 2 месяца указанные ограничения обычно снимаются. Разрешается заниматься плаванием.

Средства контроля в магазинах и аэропортах («рамки») в сущности испортить стимулятор не могут, однако желательно либо совсем не проходить их (для чего предъявить охране карточку владельца кардиостимулятора), либо сократить пребывание в зоне их действия до минимума.

Пациент с кардиостимулятором должен своевременно являться к врачу на проверки прибора с использованием программатора. Крайне желательно знать про себя: марку (название) имплантированного прибора, дату и повод имплантации.

Кардиостимулятор на ЭКГ

Работа кардиостимулятора существенно меняет картину электрокардиограммы (ЭКГ). При этом работающий стимулятор так изменяет форму комплексов на ЭКГ, что по ним становится невозможно судить о чем-либо. В частности, работа стимулятора может маскировать ишемические изменения и инфаркт миокарда. С другой стороны, т.к. современные стимуляторы работают «по требованию», отсутствие признаков работы стимулятора на электрокардиограмме ещё не означает его поломку. Хотя нередки случаи, когда средний медицинский персонал, а иногда и врачи при этом без должных оснований заявляют пациенту «у Вас не работает стимулятор», что сильно нервирует больного. Помимо этого, длительное наличие правожелудочковой стимуляции меняет и форму собственных комплексов ЭКГ, иногда имитируя ишемические изменения. Этот феномен носит название «синдром Шатерье» (правильнее – Чаттерджи по фамилии известного кардиолога Kanu Chatterjee).

Таким образом: интерпретация ЭКГ при наличии кардиостимулятора затруднена и требует специальной подготовки; при подозрении на острую патологию сердца (ишемию, инфаркт) их наличие/отсутствие следует подтверждать другими методами (чаще – лабораторным). Критерием правильной/неправильной работы стимулятора чаще является не обычная ЭКГ, а проверка с программатором и в ряде случаев суточное ЭКГ-мониторирование.

ЭКГ–заключение у пациента с кардиостимулятором

При описании ЭКГ у пациента с имплантированным ИВР указывается:

наличие кардиостимулятора;
режим его работы, если это известно или однозначно (следует учесть, что у двухкамерных стимуляторов возможны различные режимы работы, переход между которыми может осуществляться непрерывно, в т.ч. beat–to–beat, т.е. в каждом сокращении);
описание собственных комплексов (при их наличии) по стандартам обычной ЭКГ (обязательно указывать с расшифровке, что интерпретация проводится по собственным комплексам);
суждение о нарушении работы ИВР («нарушение функции детекции»,«нарушение функции стимуляции», «нарушение электронной схемы»), если на это есть основания.

При описании суточного ЭКГ у пациента с ИВР указывается:

соотношение ритмов (сколько времени регистрировался какой ритм, в т.ч. ритм ИВР в режиме.);
частоты ритма по обычным правилам описания холтеровского монитора;
стандартная расшифровка данных монитора;
сведения о выявленных нарушениях работы ИВР («нарушение функции детекции»,«нарушение функции стимуляции», «нарушение электронной схемы»), если на это есть основания, при этом все типы выявленных нарушений, а при небольшом количестве эпизодов – и все эпизоды должны быть иллюстрированы в заключении распечаткой фрагментов ЭКГ в описываемый момент времени. В случае отсутствия признаков нарушения функции ИВР допустима запись «признаков нарушения функции ИВР не выявлено».

Следует учесть, что при анализе работы современных ИВР целый ряд функций (гистерезис, псевдо-Венкебах, переключение режимов и прочие ответы на тахикардию, MVP и т.д.) могут имитировать неправильную работу стимулятора. Причем не существует способов отличить правильную работу от неправильной по ЭКГ. Врач функциональной диагностики, если он не имеет специальной подготовки по программированнию стимуляторов и не имеет в своём распоряжении исчерпывающих данных о запрограммированных режимах данного конкретного ИВР у данного пациента, не вправе выносить окончательные суждения об адекватности работы ИВР (кроме случаев явного нарушения функций прибора). В сомнительных случаях следует направлять пациентов на консультации по месту программирования/проверки ИВР.

См. также

Кардиология
Проводящая система сердца

sens a gent ‘s content

A windows (pop-into) of information (full-content of Sensagent) triggered by double-clicking any word on your webpage. Give contextual explanation and translation from your sites !

With a SensagentBox, visitors to your site can access reliable information on over 5 million pages provided by Sensagent.com. Choose the design that fits your site.

Improve your site content

Add new content to your site from Sensagent by XML.

Crawl products or adds

Get XML access to reach the best products.

Index images and define metadata

Get XML access to fix the meaning of your metadata.

Please, email us to describe your idea.

The English word games are:

Lettris is a curious tetris-clone game where all the bricks have the same square shape but different content. Each square carries a letter. To make squares disappear and save space for other squares you have to assemble English words (left, right, up, down) from the falling squares.

Boggle gives you 3 minutes to find as many words (3 letters or more) as you can in a grid of 16 letters. You can also try the grid of 16 letters. Letters must be adjacent and longer words score better. See if you can get into the grid Hall of Fame !

Most English definitions are provided by WordNet .

English thesaurus is mainly derived from The Integral Dictionary (TID).

English Encyclopedia is licensed by Wikipedia (GNU).

Change the target language to find translations.

Tips: browse the semantic fields (see From ideas to words) in two languages to learn more.

computed in 0.125s

Cookies help us deliver our services. By using our services, you agree to our use of cookies. Find out more

В начале 60-х гг. единственным показанием к постоянной ЭКС было наличие приобретенной предсердно-желудочковой блокады с приступами Морганьи - Адамса - Стокса. Впослед-* ствии они значительно расширились, чему в значительной мере способствовало техническое совершенствование устройств. В настоящее время наибольшее число ЭКС имплантируют по поводу дисфункции синусового узла. Метод применяют также у ряда больных с хроническими блокадами ножек пучка Ги-са, рефлекторными обмороками кардиоингибиторного типа и врожденной полной предсердно-желудочковой блокадой. Новой перспективной областью использования ЭКС является коррекция нарушений кардиогемодинамики при симптоматичном течении гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией в выносящем тракте левого желудочка и дилата* ционной кардиомиопатии с выраженной застойной сердечной недостаточностью.

Используемые в клинической практике современные показа* ния к постоянной ЭКС базируются на рекомендациях Объединенного комитета Американского крадиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов 1991 г. ; (L . Dreifus и соавт., 1991). Согласно этим рекомендациям, выде ляют абсолютные показания, когда необходимость применения данного метода не вызывает сомнений, относительные показания, когда ЭКС используют часто, однако ее эффективность и целесообразность применения представляются не столь очевидными, и ситуации, в которых ЭКС не показана. Настоящие рекомендации обсуждаются в разделах, посвященных каждому из рассматриваемых заболеваний, и представлены в табл. 31.

Относительными противопоказаниями к постоянной ЭКС являются неблагоприятный ближайший прогноз для жизни вследствие таких тяжелых сопутствующих заболеваний, как онкологические или деменция.

Технические аспекты метода. Электронный электрокардиостимулятор состоит из двух частей - импульсного генератора и одного или двух проводников. Импульсный генератор, выра батывающий посылаемые в сердце электрические импульсы, включает в себя источник питания (батарею) и электронную схему. На смену цинково-ртутным батареям, использовавшимся в первых моделях ЭКС, в последние годы пришли литиево-йодные, которые благодаря своей надежности и большей вели чине ресурса ознаменовали значительный шаг вперед в развитии этого метода. Хотя со временем, вследствие потребления обоих химических элементов в происходящей между ними ре акции, напряжение на выходе батареи постепенно снижается, что используется для контроля за величиной ее ресурса и приближением времени замены, оно остается достаточно высоким в течение более чем 90 % жизни источника питания. Поскольку каждый электрокардиостимулятор взаимодействует с больным по-разному, заранее предсказать, каков будет его ресурс в каждом случае, невозможно.

В современных моделях ЭКС электронные схемы обеспечивают обратную связь посылаемых генератором сигналов со спонтанной электрической активностью сердца с помощью специального контура слежения за его ритмом. Система программирования различной степени сложности позволяет изменять ритм и другие функции электрокардиостимулятора желаемым образом, что способствует оптимизации адаптации работы устройства к состоянию сердечно-сосудистой системы и ее потребностям в данный момент. В этих целях используют специальный программатор, который помещают на грудную клетку больного над имплантированным генератором.

К основным программируемым функциям и параметрам ЭКС относятся:

Нижний предел частоты искусственного водителя ритма;

Верхний предел частоты искусственного водителя ритма;

Предсердно-желудочковый интервал - интервал от на-

чала зубца Р спонтанного или навязанного ритма до подачи импульса к желудочкам;

Продолжительность рефрактерного периода желудочков - времени от желудочкового импульса электрокардиостимулятора или улавливания им спонтанного возбуждения желудочков, в течение которого желудочковый канал не реагирует на воспринимаемые электрические сигналы;

Продолжительность рефрактерного периода предсердий - то же применительно к предсердиям;

Чувствительность предсердного и желудочкового каналов - минимальная амплитуда импульсов спонтанной деполяризации предсердий и желудочков, которые воспринимаются электрокардиостимулятором;

-■ величина энергии на выходе предсердного и желудочкового каналов - напряжение, сила тока и продолжительность генерируемых электрических сигналов;

Режим ЭКС: АОО, АА1 Г ААТ, VOO , WI , WT , VDD , DDI F DDD (подробнее см. ниже);

Параметры реализации функции увеличения частоты искусственного ритма в ответ на активацию сенсорного механизма: время достижения максимальной частоты стимуляции, время, за которое частота навязанного ритма уменьшается до ее нижнего предела, и др.

Электрические сигналы от генератора проводятся к сердцу посредством специальных проводников (электродов). Они же осуществляют передачу импульсов спонтанного возбуждения миокарда к воспринимающему электронному устройству генератора. В настоящее время используют в основном устанавливаемые трансвенозно эндокардиальные электроды. Эпи(мио)- кардиальные электроды, для имплантации которых требуется торакотомия, находят весьма ограниченное применение, главным образом в тех случаях, когда невозможна трансвенозная ЭКС.

Эндокардиальиый электрод представляет собой гибкий про водник из нержавеющей стали или ее специальных сплавов, устойчивых к образованию трещин и коррозии, покрытый изоляционным материалом на основе полиуретана. Его соединительный конец прикрепляется к импульсному генератору, а дистальный помещается в предсердие или желудочек, обычно

правые. Фиксация проводника к эндокарду может быть пассивной, когда он запутывается в трабекулах благодаря своей особой форме (наличию специальных отростков и др.), или ак тивной, когда хирург ввинчивает его конец в ткань.

Различают два основных вида проводников - одно- и двухполюсные. Однополюсные имеют на своем дистальном конце только один стимулирующий электрод - катод, в то время как анод находится на корпусе генератора. Двухполюсный проводник снабжен вторым электродом в виде кольца, расположенным на 1-2 см проксимальнее первого, который может находиться либо в той же полости сердца, что и первый, либо в соседней. При этом катодом может служить как дистальный, так и проксимальный электрод. Из-за меньшего расстояния между электродами регистрируемый на ЭКГ с поверхности тела импульс ЭКС при использовании двухполюсного проводника имеет значительно меньшую амплитуду, чем при проведении ЭКС с помощью однополюсного проводника, что часто значительно затрудняет его распознавание. В части моделей электрокардиостимуляторов предусмотрена возможность перепрограммирования двухполюсной системы навязывания искусственного ритма на однополюсную. Благодаря усовершенствованию технологии современные двухполюсные проводники имеют меньший диаметр, чем более ранние образцы, и практически не отличаются по величине от однополюсных. Недостатками однополюсных проводников являются: 1) чересчур высокая чувствительность, из-за чего внесердеч-ные электрические сигналы, например потенциалы скелетных мышц, и импульсы реполяризации желудочков (зубцы Т) могут ошибочно восприниматься как сигналы возбуждения миокарда с соответствующей реакцией на выходе; 2) близость анода к скелетным мышцам, что может вызывать их подергивание при работе электрокардиостимулятора.

Имплантацию электрокардиостимулятора выполняют под местной анестезией в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Эндокардиальный электрод обычно вводят в правые отделы сердца с помощью специального пластикового интродюсера через v . cephalica или подключичную вены, реже - через наружную или внутреннюю яремные либо бедренную. Под рентгенологическим контролем его устанавливают в

области верхушки правого желудочка или у стенки правого предсердия, часто в его ушке. Очень важным является обеспечение хорошего и устойчивого контакта электрода с эндокардом, о чем судят по форме внутрисердечной электрокардиографической кривой и величине порога стимуляции. Для регистрации внутрисердечной ЭКГ наружный конец проводника соединяют с грудным электродом. ЭКГ из верхушки правого желудочка имеет вид rS , причем 5 > г, а о хорошем сопри косновении электрода с эндокардом свидетельствует появление подъема сегмента ST и инверсии зубца Т. В отличие от этого при попадании электрода в венечный синус или перфорации им стенки правого желудочка доминирующим зубцом желудочкового комплекса становится зубец R , подъем сегмента ST отсутствует и зубец Т положительный.

При определении оптимального положения стимулирующего электрода, кроме формы внутрисердечной электрокардиографической кривой, руководствуются также измерениями порога стимуляции как наименьшей величины подаваемого им пульса (в вольтах), на которую миокард отвечает сокращением, видимым на ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место с хорошей графикой ЭКГ, Желаемые величины порога стимуляции для импульсов длительностью 0,5 мс находятся в пределах 0,3-1 Б, а сила тока при этом составляет от 0,3 до 2 мА. После завершения выбора оптимально го положения электрода определяют и регистрируют его импе данс либо при непосредственном измерении, либо расчетным путем (обычно в пределах 250-1000 Ом). Величина этого пока зателя находится в обратно пропорциональной зависимости от площади конца электрода.

При двухкамерной ЭКС в режиме DDD в сердце вводят два проводника: один - в предсердие, другой - в желудочек, используя для доступа одну и ту же вену или разные.

Для имплантации генератора создают карман под кожей или под большой грудной мышцей в верхней части грудной клетки. К генератору подсоединяют проводник, и после проверки функции устройства ткани послойно ушивают. Современные электрокардиостимуляторы плоские, легкие и имеют небольшие размеры, так что после имплантации они почти незаметны.

Продолжительность пребывания в стационаре после операции обычно составляет 2-3 сут. В течение первых 24 ч желательно мониторирование ЭКГ. В некоторых клиниках больным без приступов Морганьи-Адамса-Стокса в анамнезе имплантацию электрокардиостимулятора проводят амбулатор- но. Перед выпиской обязательно дают на руки информацию о типе электрокардиостимулятора, его режиме, результатах тестирования, проведенного при имплантации (порог стимуляции, импеданс и др.), и запрограммированных специальных функциях и параметрах.

Режим ЭКС и их выбор в каждом случае. При асинхронной ЭКС, которая может быть желудочковой (VOO), предсерд-ной (АОО) или двухкамерной (DOO) - рис. 42, а, г, ж, генератор не воспринимает импульсы, вырабатываемые миокардом, посылая к нему сигналы с постоянной заданной частотой. При двухкамерной ЭКС (режим DOO) стимуляция желудочков происходит после стимуляции предсердий с определенной заданной задержкой, которая носит название предсердно-же-лудочкового интервала. В настоящее время выпуск работающих только в асинхронном режиме электрокардиостимуляторов прекращен как устаревших. Этот режим, однако, заложен в программу программируемых устройств и может временно использоваться /ая устранения осложнений, связанных с повышенной чувствительностью восприятия импульсов. Переход ЭКС в асинхронный режим вызывает также действие магнитного поля, что находит применение при проверке работы генератора.

При однокамерной ЭКС по требованию (типа demand) из желудочков (режимы WI и WT) и предсердий (AAI , ААТ) генератор посылает сигналы, реагируя на импульсы, вырабатываемые в соответствующей камере сердца.

Желудочковая ингибируемая система ЭКС (режим WI , рис. 42, б] в настоящее время имеет наиболее широкое распространение. При этом программируются 2 параметра: нижний предел частоты искусственного водителя ритма и продолжительность рефрактерного периода желудочков. ЭКС включается при снижении частоты спонтанного ритма желудочков ниже предельно допустимой. Если она больше, генератор, зафиксировав очередной собственный комплекс

QRS , тормозит выход электрического сигнала, а таймер с этого момента начинает слежение за частотой ритма и отсчет рефрактерного периода. Если очередной импульс спонтанного желудочкового ритма возникает до окончания рефрактерного периода ЭКС, он не воспринимается и не переставляет таймер контроля за частотой ритма.

ЭКС в режиме WI в большинстве случаев довольно эффективна в отношении повышения МОС у больных с бради-кардией в состоянии покоя, но имеет ряд существенных недостатков. К ним относятся:

Отсутствие физиологической синхронизации возбуждения и сокращения желудочков и предсердий, что может приводить к развитию так называемого синдрома ЭКС (подробнее см. ниже);

Невозможность адекватного увеличения ЧСС при физической нагрузке у больных со сниженным хронотропным резервом;

Появление пауз, обусловленных торможением посылки электрических импульсов в случаях ошибочного восприятия сигналов, не связанных с деполяризацией желудочков, в качестве комплексов QRS из-за повышенной чувствительности соответствующего канала. Этот недостаток в значительной степени устранен в последних моделях электрокардиостимуляторов благодаря совершенствованию используемого в них алгоритма программирования.

Желудочковая индуцируемая система ЭКС (режим WT , рис. 42, в) была популярной в конце 60-х годов, однако в последнее время используется редко. Этот режим обеспечивает посылку желудочку электрического сигнала как при отсутствии очередного желудочкового комплекса спонтанного ритма по истечении заданного временного предела, так и сразу после восприятия комплекса QRS . Попадая в абсолютный рефрактерный период, он не вызывает дополнительного возбуждения миокарда желудочков. Преимуществом режима VVT является отсутствие возможных проблем, связанных с повышенной чувствительностью следящего канала. В настоящее время, однако, благодаря повышению надежности работы последнего, это не столь актуально. Существенными недостатками остаются быстрота расходования заряда батареи и

трудности интерпретации ЭКГ, на которой основывается контроль за работой электрокардиостимулятора, из-за деформации комплексов QRS спонтанного ритма импульсами, посылаемыми стимулятором.

Предсердная ингибируемая система ЭКС (режим AAI) является самым распространенным видом однокамерной предсердной ЭКС, которая используется при дисфункции синусового узла. Она функционирует подобно соответствующей желудочковой системе, обеспечивая, однако, сохранение синхронизации предсердного и желудочкового ритмов и предсердной надбавки. Поскольку этот режим не предупреждает возникновения брадикардии в случае развития предсердно-желудочковой блокады, перед имплантацией электрокардиостимулятора необходим тщательный контроль состояния пред-сердно-желудочковой проводимости с применением частой предсердной ЭКС. Ввиду отсутствия функции слежения за возбуждением миокарда желудочков, при возникновении желудочковых экстрасистол посылка электрокардиостимулятором предсердного сигнала не тормозится, что может усугубить неупорядоченность сокращений сердца.

Предсердная индуцируемая ЭКС (режим ААТ) устарела и сейчас не используется.

Двухкамерные ЭКС в режиме по требованию включают следующие разновидности: DVI , DDI , VDD и DDD .

При последовательной предсердно-желудочко-вой ингибируемой из желудочка ЭКС (режим DVI) генератор посылает импульсы как в предсердие, так и в желудочек (D) с определенной фиксированной задержкой (пред-сер дно-желудочковый интервал), но воспринимает только сигналы, вырабатываемые желудочком (V), которые вызывают торможение генерируемых стимулятором предсердных и желудочковых импульсов и переустановку таймера. Таким образом, искусственный ритм предсердий и желудочков имеет одинаковую частоту. Этот режим позволяет избежать ретроградного проведения импульсов от желудочков к предсердиям в случаях сохраненной желудочково-предсердной проводимости. Его существенным недостатком является отсутствие канала слежения за спонтанным возбуждением предсердий, из-за чего в них могут возникать два конкурирующих ритма

и, как следствие, предсердные аритмии. По этой причине режим DVI в настоящее время редко используется для длительной ЭКС, хотя остается программируемой опцией во многих двухкамерных моделях.

Последовательная предсердно-желудочковая, не-синхронизированная с зубцом Р ЭКС с восприятием сигналов, генерируемых обеими камерами сердца (режим DDI , рис. 42, з) представляет собой усовершенствованный режим DVI . Благодаря добавлению канала восприятия спонтанной электрической активности предсердий об разование конкурирующих предсердных ритмов становится невозможным. Синхронизация возбуждения {и сокращения) предсердий и желудочков, однако, отсугствует, и, поскольку электрокардиостимулятор способен реагировать на входящие импульсы только путем торможения, заданный нижний предел частоты ритма желудочков равен его верхнему пределу, т. е^ увеличения ЧСС при повышении частоты синусового ритма не возможно, Сказанное можно продемонстрировать на следуют щем примере. Предположим, что запрограммированный ниж*-ний предел частоты ритма 60 в 1 мин, или 1000 мс, а предсерд- но-желудочковый интервал - 200 мс. Если зубец Р синусового ритма регистрируется досрочно, к примеру, через 500 мс по сле навязанного ЭКС желудочкового комплекса, по истечении заданного предсердно-желудочкового интервала очередной им пульс ЭКС к желудочкам не будет послан, так как время, соответствующее фиксированному нижнему пределу частоты ритма, еще не прошло (500 мс + 200 мс < 1000 мс). Этот импульс будет послан лишь через 300 мс, в результате чего интервал между возбуждением предсердий и желудочков в данном сердечном цикле удлинится до 500 мс. В клинике режим DDI используется относительно редко, главным образом у боль ных, нуждающихся в двухкамерной ЭКС, которые страдают частыми предсердными аритмиями.

Синхронизированная с ритмом предсердий желудочковая ингибируемая ЭКС (режим VDD , рис. 42, и) обеспечивает стимуляцию только желудочков, реагируя на сигналы, вырабатываемые обеими камерами сердца. Эта реакция выражается либо в торможении посылки импульсов к желудочкам при их своевременном спонтанном возбуждении,

либо в навязывании искусственного водителя ритма желудочков в случае отсутствия их спонтанной деполяризации по истечении заданного предсердно-желудочкового интервала после очередного зубца Р синусового ритма. При отсутствии последнего электрокардиостимулятор посылает сигнал к желудочкам по истечении нижнего предела частоты ритма, функционируя при этом в режиме VVI .

Следует отметить, что при ЭКС в режиме VDD программируется также верхний предел частоты ритма предсердий, на который электрокардиостимулятор реагирует посылкой сигна ла к желудочкам. Он обычно задается в пределах 120-175 в 1 мин, что не допускает резкого учащения желудочкового ритма при развитии предсердных аритмий. Наличие нижнего предела частоты ритма порядка 50-70 в 1 мин обеспечивает сохранение адекватной ЧСС при возникновении синусовой брадикардии или нарушения функционирования канала восприятия спонтанного предсердного ритма. К преимуществам этого режима можно отнести также возможность использования одного электрода. Недостатком ЭКС в режиме VDD является отсутствие канала стимуляции предсердий, поэтому больной не защищен от гемодинамических последствий синусовой брадикардии в случае ее развития. В связи с этим применение данного режима ЭКС дает наилучшие результаты при предсердно-желудочковых блокадах, не сопровождающихся поражением синусового узла с его дисфункцией.

Двухкамерная ЭКС с реагированием на сигналы, воспринимаемые из обеих камер сердца, как ингибированием, так и индукцией посылки импульсов (режим DDD , рис. 42, к) - практически универсальный и наиболее физиологичный из всех режимов ЭКС. Ее программируемые параметры включают нижний и верхний пределы частоты ритма, предсердно-желудочковый интервал и период рефрактерности канала, воспринимающего предсердные импульсы, после возбуждения желудочков, Наличие последнего позволяет избежать восприятия ретроградного возбуждения предсердий, способного инициировать устойчивую предсердно-желудочковую тахикардию. Сумма его величины и величины предсердно-желудочкового интервала, обозначаемая как общий рефрактерный период предсердий,

определяет максимальную частоту стимуляции желудочков при наличии частого спонтанного ритма предсердий. Поскольку при нестабильном ритме предсердий она может быть достаточно велика, режим DDD не рекомендуют использовать у больных, страдающих приступами мерцания и трепетания предсердий и предсердной тахикардии. В некоторых моделях универсальных электрокардиостимуляторов для таких случаев предусмотрено автоматическое переключение с режима DDD на режим DDI r при котором функция привязывания стимуляции желудочков к ритму предсердий отсутствует, или на однокамерную желудочковую стимуляцию в режиме WI .

При возникновении спонтанного возбуждения предсердий и желудочков до истечения нижнего предела частоты ритма оба канала тормозятся и импульсы электрокардиостимулятором не генерируются, Если к этому времени спонтанное возбуждение предсердий отсутствует, осуществляется последовательная предсердно-желудочковая ЭКС. Генератор посылает к предсердиям импульс, который вызывает их деполяризацию и начинает отсчет предсердно-желудочкового интервала. Если до истечения этого интервала наступит спонтанное возбуждение желудочков, посылки к ним импульса электрокардиостимулятором не произойдет. При восприятии устройством спон танного зубца Р до истечения желудочково-предсердного ин тервала, определяемого нижним пределом частоты ритма минус предсердно-желудочковый интервал, выход сигнала по предсердному каналу затормозится, и начнется отсчет предсердно-желудочкового интервала. Если до окончания последнего признаки возбуждения желудочков будут отсутствовать, активируется выход импульса по желудочковому каналу. Таким образом, при нормальном функционировании электрокардиостимулятора в режиме DDD могут отмечаться 4 вида ритма сердца: 1) синусовый; 2) только предсердная ЭКС; 3) последо вательная предсердно-желудочковая ЭКС и 4) синхронизированная с зубцом Р желудочковая ЭКС. Этот режим является оптимальным для больных с предсердно-желудочковыми блокадами и неизмененной функцией синусового узла. Его эффективность значительно уменьшается при наличии синдрома слабости синусового узла и предсердных аритмий, а так-

же снижения хронотропного резерва синусового узла при физической нагрузке.

Сохранение физиологической синхронизации возбуждения и сокращения предсердий и желудочков увеличивает ударный выброс в покое на 15-25 %. Этого, однако, недостаточно для обеспечения оптимального МОС при физической нагрузке, особенно значительной, когда в физиологических условиях он возрастает на 200-300 %. Поэтому важное значение при посто янной ЭКС имеет увеличение частоты желудочкового ритма в соответствии с ростом потребности тканей в кислороде и пита тельных веществах. Этой возможностью обладают режимы VDD и DDD , при которых, однако, величина прироста ЧСС пол ностью зависит от функции синусового узла как физиологиче ского датчика. При подверженности предсердным тахиаритми- ям, особенно мерцанию предсердий, и наличии дисфункции синусового узла, что часто встречается у больных пожилого возраста, эффективность такой ЭКС значительно снижается. Это побудило к созданию надежных искусственных чувствительных элементов, способных вызывать увеличение частоты навязанного ритма до запрограммированного верхнего предела с разной (также программируемой) скоростью, т. е. за больший или меньший период времени. Подобным образом программируется и время, за которое частота ритма ЭКС возвращается к исходной и (или) минимальной, определяемой ее заданным нижним пределом.

Возможность увеличения частоты искусственного ритма, обозначаемая буквой R в IV позиции, придается режимам WI , AAI , DDI и DDD .

ЭКС в режиме VVIR является оптимальной при снижении хронотропного резерва сердца при физической нагрузке у больных с брадикардией и сопутствующими предсердны-ми аритмиями (мерцанием предсердий и др.). Как и ЭКС в режиме WI , она противопоказана при наличии ретроградного желудочково-предсердного проведения и (или) возникновении при попытке желудочковой ЭКС нарушений гемодинамики (так называемом синдроме ЭКС). Следует отметить, что однокамерная ЭКС в режиме W 1 R не должна подменять двухкамерную синхронизированную с зубцом Р ЭКС у больных с нормальной функцией синусового узла.

ЭКС в режиме AAIR показана больным с дисфункцией синусового узла и снижением его хронотропного резерва при интактной предсердно-желудочковой проводимости. У таких пациентов она обеспечит сохранение синхронности сокращения предсердий и желудочков и достаточный прирост ЧСС при физической нагрузке.

Режим DDIR позволяет при необходимости увеличить частоту ритма желудочков до указанного верхнего предела, что невозможно при режиме DDL Как и последний, он наиболее показан больным с предсердно-желудочковой блокадой и дисфункцией синусового узла, страдающим пароксизмальны-ми суправентрикулярными аритмиями. В настоящее время, однако, режим DDIR используют только временно при возникновении этих аритмий с переключением на режим DDDR сразу после их купирования.

Режим DDDR как практически универсальный является оптимальным для больных с сочетанием предсердно-желудочковой блокады и дисфункции синусового узла и (или) тех, у которых однокамерная желудочковая ЭКС вызывает нарушения гемодинамики, имеющих хронотропную недостаточность. Подобно режиму DDD его нельзя использовать при мерцании и трепетании предсердий.

Для активации канала частотной адаптации искусственного ритма разработан ряд датчиков, которые регистрируют изменения различных физиологических показателей при физической нагрузке. Среди них наибольшее распространение в настоящее время получили датчики, встраиваемые в стандартные проводники для ЭКС, реагирующие на вибрацию, изменения минутной вентиляции легких и продолжительности интервала Q - T .

Детектор вибрации представляет собой пьезоэлектрический кристалл или акцелерометр, прикрепленный к внутренней поверхности корпуса генератора. Первый реагирует только на движения вверх-вниз, а второй - также на движения вперед-назад. Оба датчика нефизиологичны и могут вызывать тахикардию в состоянии покоя, например при вибрации в движущемся транспорте.

Более специфичную реакцию обеспечивает регистрация минутной вентиляции легких, которая находится в прямо

пропорциональной зависимости от уровня обмена веществ в организме. Это достигается путем измерения напряжения на конце находящегося в сердце проводника, по которому генератор каждые 15 мс пропускает ток силой 1 мА, что позволяет рассчетным путем определить трансторакальный импеданс между концом электрода и корпусом стимулятора, величина которого тесно коррелирует с объемом и частотой дыхания. Использование такого датчика позволяет в большинстве случаев достигать более высоких величин ЧСС, чем с помощью детектора вибрации, на что, однако, требуется больше времени. Оба датчика имеют одинаково высокую надежность при длительной (многолетней) эксплуатации.

Величина интервала Q -Т оценивается от сигнала электрокардиостимулятора до конца зубца Т на внутрижелудочковой ЭКГ, регистрируемой с помощью стандартного однополюсного электрода. Зависимость от активности симпатической части вегетативной нервной системы и концентрации катехолами-нов в крови позволяет с успехом использовать этот показатель для регуляции частоты ритма электрокардиостимулятора.

В стадии разработки находятся специальные датчики, реагирующие на изменения УОС, скорости повышения давления в правом желудочке (dP / dt), величины периода предызгнания, насыщения кислородом, температуры и рН смешанной венозной крови. Хотя изменения этих показателей хорошо отражают сущность физиологических процессов при физической нагрузке, значительное влияние на них оказывают также многие распространенные в пожилом возрасте патологические процессы, в частности застойная сердечная недостаточность. Поэтому их использование для регуляции ЧСС в зависимости от уровня физической активности требует создания сложных алгоритмов, которые часто не позволяют избежать значительной инерционности. Недостатком является также необходимость использования специальных дополнительных проводников.

Влияние режима ЭКС на прогноз. Интерес к этой проблеме возник после опубликования результатов рандомизированного проспективного исследования М. Rosengvist и соавторов (1988), которые впервые показали, что у больных с дисфунк-

цией синусового узла проведение ЭКС в режиме AAI в среднем в течение 4 лет сопровождалось значительно меньшей, чем при ЭКС в режиме WI , частотой возникновения мерцательной аритмии (соответственно 7 % и 47 %), застойной сер дечной недостаточности (соответственно 15 % и 37 %) и леталь ного исхода в целом (соответственно 8 % и 23 %); р < 0,005. Сходные данные были получены в ряде последовавших ретроспективных исследований при сравнении результатов ЭКС, предусматривавшей сохранение систолы предсердий (режимы AAI , DVI или DDD), и однокамерной желудочковой ЭКС (J . Hesselson и соавт., 1992; D . Hayes и соавт., 1996, и др.). При анализе течения и исходов дисфункции синусового узла у 20 948 больных, которым проводили ЭКС, режим DDD / DDDR оказался независимым предиктором выживаемости (G . La mas и соавт., 1994). О тенденции к уменьшению числа летальных исходов и частоты инсультов в подгруппах больных с дис функцией синусового узла и предсердно-желудочковыми блокадами при ЭКС в режиме DDDR по сравнению с таковыми при использовании режима WIR свидетельствуют и предварительные результаты закончившегося недавно проспективного рандомизированного исследования PASE (PAsemaker Selection in the Elderly - Выбор ЭКС у пожилых, G . Lamas и соавт., 1996). Окончательно ответить на вопрос о сравнительной эффективности двухкамерной и однокамерной желудочковой

ЭКС в плане влияния на общую летальность, частоту мерцательной аритмии, инсультов и застойной сердечной недостаточности позволят текущие проспективные, строго рандомизированные исследования: у больных с дисфункцией синусового узла - MOST { MOde Selection Trial - Исследование выбора метода ЭКС), у больных с предсердпо-желудочковой блокадой II - III степени - UK PACE (United Kingdom Pacing And Cardiac Events study - Исследование ЭКС и сердечно-сосудистых осложнений в Великобритании) и у тех и других - СТОРР (Canadian Trial of Physiologic Pacing - Канадское исследование физиологичной ЭКС), которые должны охватить в общей сложности около 5000 больных.

Характер изменений на ЭКГ в 12 отведениях при ЭКС зависит от локализации электрода, которая определяет последовательность распространения волны возбуждения по миокарду. При предсердной ЭКС электрод может прилежать к различным участкам правого предсердия, особенно при использовании его активной фиксации. Поэтому форма зубцов Р, следующих за импульсами ЭКС в виде вертикального отклонения, может быть самой разной.

При желудочковой ЭКС после спайка, соответствующего импульсу электрокардиостимулятора, отклонение электрокардиографической кривой возвращается к изолинии постепенно, по мере рассеивания энергии тока при его распространении в тканях. В случаях отсутствия желудочкового ответа это может создавать обманчивое впечатление наличия низкоамплитудного комплекса QRS , а при инициировании деполяризации желудочков вызывает деформацию начальной части комплекса QRS . При ЭКС из верхушки правого желудочка комплексы QRS навязанного ритма имеют графику полной блокады левой нож ки пучка Гиса с резким отклонением влево электрической оси сердца во фронтальной плоскости. Если стимулирующий элек трод располагается в области выходного тракта правого желудочка, графика блокады левой ножки сочетается с отклонением электрической оси сердца вправо. О нахождении электрода в сонном синусе свидетельствует изменение формы комплексов QRS , как при блокаде правой ножки пучка Гиса. Продолжительность комплексов QRS навязанного ритма обычно составляет 0,12-0,18 с. Большая продолжительность может

быть обусловлена тяжелыми диффузными заболеваниями мио карда, гиперкалиемией и влиянием антиаритмических препара тов IA и III классов.

При возбуждении желудочков или предсердий частично от собственного водителя ритма и частично от сигнала электрокардиостимулятора регистрируются сливные комплексы QRS . Это может отмечаться при нормальной работе электрокардиостимулятора в случаях совпадения обоих импульсов во времени, когда генератор не успевает уловить возникновение спонтанного возбуждения миокарда и затормозить посылку своего сигнала. Вариантом нормального функционирования электрокардиостимулятора в режиме по требованию может быть также образование псевдосливных комплексов QRS . При этом импульс стимулятора попадает на окончание спонтанной деполяризации миокарда желудочков и не влияет на ее течение.

Желудочковые комплексы спонтанного ритма, которые регистрируются у больных при проведении постоянной ЭКС по требованию, часто имеют глубокие отрицательные зубцы Г, генез которых неясен. О такой особенности необходимо помнить во избежание гипердиагностики ишемии и инфаркта миокарда, а также различных хронических заболеваний миокарда.

Осложнения ЭКС могут быть 3 видов: 1 - связанные с процедурой имплантации электрокардиостимулятора; 2 - связан ные с некоторыми режимами ЭКС; 3 - нарушения нормальной работы электрокардиостимулятора.

Осложнения, которые могут возникать в связи с имплантацией электрокардиостимулятора, включают:

1) возможные осложнения пункции вены - пневмоторакс, гемоторакс, предсердно-желудочковая фистула, подкожная эм физема, повреждение плечевого сплетения, образование гематомы. Во избежание последнего за 2 сут до и в течение 2 сут после операции рекомендуют прекратить антикоагулянт!-гую те рапию;

2) перфорацию сердца проводником. У части больных она протекает бессимптомно, проявляясь лишь повышением порога стимуляции и появлением графики блокады правой нож-

ки пучка Гиса на ЭКГ. Более характерно, однако, возникновение сокращений межреберных мышц при ЭКС, боли в грудной клетке, шума трения перикарда. Появление выпота в полости перикарда может угрожать развитием тампонады сердца. При подозрении на перфорацию сердца необходимо провести рентгенографию грудной клетки и эхокардиогра-фию. Если ее наличие не вызывает сомнений, следует осторожно переставить эндокардиальный электрод, что в большинстве случаев не вызывает осложнений;

3) тромбоз верхней полой, подключичной вен, правого предсердия или правого желудочка, который может стать причиной ТЭВЛА;

4) излом проводника и нарушение целости его изоляции вследствие повреждения при установлении. Могут возникать также спустя более или менее длительное время. Требуют замены проводника. Заподозрить эти осложнения и отличить их от проявлений дислокации (смещения) стимулирующего электрода позволяют измерения порога стимуляции и импеданса проводника (табл. 33);

5) дислокацию (смещение) электрода. Не всегда определяется при рентгенографии в двух проекциях. В настоящее время благодаря совершенствованию приспособлений для пассивной и активной фиксации встречается редко;

6) суправентрикулярные и желудочковые аритмии. Могут возникать в первые 24-48 ч после имплантации электрокардиостимулятора из-за раздражения субэндокардиальных участков миокарда концом проводника. Обычно представляют собой экстрасистолы, имеющие на ЭКГ такую же форму, как комплексы навязанного ритма, так как возникают в одной и той же области миокарда. В большинстве случаев не требуют лечения и проходят самостоятельно;

7) электрическую стимуляцию грудной мышцы и (или) диа фрагмы. Последняя обычно связана с дислокацией электрода. При однополюсной ЭКС возникает чаще, чем при двухполюсной. Устранить неприятные ощущения позволяют уменьшение напряжения на выходе электрокардиостимулятора и (или) дли тельности импульсов, перепрограммирование однополюсной ЭКС на двухполюсную или изменение положения электрода. Следует иметь в виду, что стимуляция грудной мышцы может быть проявлением нарушения целости изоляции проводника, утечки тока в месте его соединения с генератором или эрозии защитного покрытия генератора;

8) инфекцию в месте имплантации генератора и проводника, реже - общую инфекцию с лихорадкой и положительными результатами посева крови. Возникает менее чем в 2 % случаев и требует извлечения всей системы ЭКС.

К осложнениям, связанным с использованием определенных режимов ЭКС, относятся:

1) синдром ЭКС. Является возможным осложнением однокамерной желудочковой ЭКС, в основе которого лежит отсутствие нормальной синхронизации сокращений желудочков и предсердий. При этом отсутствие предсердной надбавки приводит к снижению МОС и АД, что в случаях сохранения ретроградного желудочково-предсердного проведения сопровождается повышением давления на путях притока к желудочкам (в легочных и системных венах и в малом круге кровообращения) вследствие ретроградного возбуждения и сокращения предсердий при закрытых предсердно-желу-;

дочковых клапанах. Больных беспокоят слабость, одышка, быстрая утомляемость, головокружение и обмороки. При клиническом обследовании можно обнаружить ортопноэ, артериальную гипотензию, застойные хрипы в легких, выраженную пульсацию шейных вен (так называемые пушечные волны а) и печени, периферические отеки. Если систола желудочков происходит при открытых предсердно-желудочковых клапанах, выслушивается систолический шум митральной и трику-спидальной недостаточности. Следует отметить, что проявления синдрома ЭКС могут развиваться при ЭКС не только в режиме WI , но и в режиме WIR , причем в последнем случае они подчас достигают большей выраженности. Синдром ЭКС легко устраняется при восстановлении нормальной последовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков, что достигается при переходе на ЭКС в режиме DVI или DDD ;

2) индукция предсердных или желудочковых аритмий при попадании импульса электрокардиостимулятора, работающего в асинхронном режиме (VOO , AOO) или в режиме DVI (предсердные аритмии) в уязвимую фазу сердечного цикла. Во избежание этих осложнений данные режимы для постоянной ЭКС в настоящее время практически не используют;

3) индукция устойчивой предсердно-желудочковой тахикардии, опосредуемой ЭКС. При сохранении ретроградного желудочково-предсердного проведения (через предсердно-же-лудочковый узел или добавочный предсердно-желудочковый проводящий путь) желудочковая экстрасистола вызывает деполяризацию предсердий, что дает начало отсчету предсердно-желудочкового интервала, в результате чего следующий желудочковый импульс инициируется через более короткий период времени. Предупредить возникновение этой тахикардии позволяет увеличение программируемого периода рефрактерное™ предсердного канала после деполяризации желудочков. В части моделей электрокардиостимуляторов это осуществляется автоматически для каждого одного сердечного цикла, следующего за желудочковой экстрасистолой, которую распознает воспринимающее устройство с помощью специального алгоритма. Устойчивое удлинение периода рефрактернос-ти предсердного канала может быть нежелательным, так как

сопряжено со снижением верхнего предела частоты искусственного водителя ритма.

Нарушения нормальной работы электрокардиот стимулятора могут быть обусловлены:

1) снижением чувствительности восприятия импульсов, генерируемых миокардом;

2) повышением чувствительности восприятия импульсов, что приводит к улавливанию ненужных сигналов и как следствие - к неадекватной реакции генератора;

3) нарушением желудочкового или предсердного захвата;

4) нарушением посылки электрокардиостимулятором сигналов к сердцу.

Снижение чувствительности восприятия импульсов биоэлектрической активности миокарда (зубцов Р и/или комплексов QRS) может быть связано со снижением их амплитуды и изменениями формы (уширением), либо с нарушениями целости или работы электрокардиостимулятора, Любой нормаль но функционирующий ЭКС не улавливает часть предсердных и желудочковых экстрасистол, при которых вектор деполяризации миокарда имеет меньшую величину, чем при нормальном распространении волны возбуждения. Снижению чувствительности способствуют острый миокарда, дила-тация полостей сердца и нарушения электролитного обмена. Возможные технические причины включают неудачное положение стимулирующего электрода (изначально или в результате его дислокации), нарушение целости изоляции проводника, разрыв в контуре восприятия и истощение источника питания. Снижение чувствительности восприятия входящих сигналов проявляется отсутствием реакции на них, т. е. при большинстве используемых в настоящее время режимов ЭКС - отсутствием торможения посылки импульсов, что хорошо вид но на обычной ЭКГ. Иногда ложное впечатление о подобной дисфункции ЭКС может создавать появление сливных желудочковых комплексов. При обнаружении проявлений сниженной чувствительности ЭКС ее повышают с помощью перепрограммирования.

Ненормально высокая чувствительность восприятия импуль сов приводит к появлению пауз в ЭКС вследствие торможения

посылки им импульсов в ответ на улавливание лишних сиг налов кардиального или экстракардиального генеза. К первым относятся зубцы Т при ЭКС в режиме WI и зубцы R и Р при ЭКС в режиме AAI , а ко вторым - потенциалы скелетных мышц, лежащих под генератором, внешние электромагнитные или радиоволны и сигналы, генерируемые в пределах системы ЭКС - при частичном изломе проводника, утечке тока от генератора, повреждении изоляции. Среди многочисленных источников внешнего электромагнитного излучения, которые могут улавливаться электрокардиостимулятором и вызывать его перепрограммирование и эффект прикладывания магнита, наибольшую опасность представляют электродуговая сварка, электроплавильные печи, моторы с искрящимися щетками, электрокаутер и магниторезонансная томография (последние таким больным противопоказаны). Рекоменду ют также не находиться в непосредственной близости от электростанции, радиолокационных установок и радио- и телевизионных передатчиков. Современные бытовые электроприборы, включая микроволновые печи, электродрель, электропилу, электробритву и другие, как правило, не влияют на работу электрокардиостимулятора. Если все же какое-то воздействие произошло, что больной может почувствовать по возникновению головокружения или неопределенного недомогания, оно будет кратковременным и исчезнет после отключения электроприбора или увеличения расстояния от него. Особенности проведения электрической дефибрилляции у таких больных приведены в соответствующей главе.

При стойком повышении чувствительности воспринимающего контура электрокардиостимулятора его перепрограммируют на более низкую чувствительность. В неотложных случаях при отсутствии программатора для устранения этого явления ЭКС временно переводят в асинхронный режим путем помещения над генератором магнита.

Нарушение захвата желудочков или предсердий проявляется отсутствием их ответа в виде деполяризации на импульс электрокардиостимулятора, нанесенный вне периода рефрактерности. Об этом судят по эпизодическому или постоянному отсутствию на ЭКГ после регистрации потенциалов ЭКС комплексов QRST или зубцов Т.

Основными причинами отсутствия желудочковых или пред-сердных захватов являются:

1) неудачное положение электрода, в том числе из-за его
дислокации или перфорации;

2) уменьшение напряжения посылаемого генератором сигна ла ниже порога стимуляции в результате утечки тока в месте излома проводника или нарушения целости изоляции либо вследствие истощения запаса питания;

3) повышение порога стимуляции, например в связи с вощ никновением инфаркта миокарда, тяжелых нарушений мета-! болизма, развитием фиброза в миокарде в области нахождения электрода, а также под воздействием некоторых лекарственных препаратов, в частности антиаритмических IA и III классов и антидепрессантов.

Коррекция данного нарушения работы электрокардиостимулятора состоит прежде всего в устранении его причины. К повышению напряжения посылаемых сигналов путем перепрограммирования прибегают лишь при невозможности решить проблему другим путем, так как это сопряжено с ускск ренным расходованием ресурса батареи.

Нарушение посылки сигналов к серду распознается по от* сутствию на ЭКГ части или всех потенциалов электрокардио- стимулятора. К его основным причинам относятся:

1) излом проводника;

2) нарушение контакта проводика с генератором;

3) полное истощение питания;

4) повышенная чувствительность восприятия импульсов на входе. В последнем случае при помещении магнита над генератором можно видеть появление потенциалов электрокардиостимулятора, работающего в асинхронном режиме, чего не отмечается в трех первых ситуациях. Для восстановления нормальной работы электрокардиостимулятора необходимо устра нить причину дисфункции.

Наблюдение за больным с имплантированным электрокардиостимулятором и контроль за его работой. Все больные, которым проводят постоянную ЭКС, должны систематически наблюдаться специалистом для раннего выявления возможной дисфункции электрокардиостимулятора и ее устранения. В большинстве клиник контрольное обследование

назначают каждые 3-6 мес, а при появлении признаков истощения питания - каждый месяц. При этом обязательно регистрируют ЭКГ в 12 отведениях - исходную и после прикладывания магнита, что позволяет оценить функции стимуляции и восприятия спонтанного ритма. Для двухкамерных электрокардиостимуляторов определение этих функций отдельно для предсердий и желудочков обычно требует использования программатора. Постепенное уменьшение чувствительности каждого из каналов до тех пор, пока он не утрачивает способности к восприятию вырабатываемых сердцем импульсов, позволяет количественно оценить порог чувствительности. Важное значение имеет также измерение порога стимуляции путем запрограммированного последовательного снижения амплитуды каждого n -ного посылаемого генератором сигнала на определенную величину (например, 0,3 В). На ее снижение ниже пороговой указывает исчезновение желудочковых или пред-сердных захватов на ЭКГ. Систематический контроль порога стимуляции позволяет постоянно корректировать напряжение электрических сигналов на выходе для обеспечения наиболее экономного режима расходования питания электрокардиостимулятора и максимального продления жизни батареи.

Обязательной частью обследования является измерение частоты ритма искусственного водителя в поле магнита, уменьшение которой служит индикатором истощения источника энергии.

При появлении у больного жалоб, которые могут быть вызваны нарушением работы электрокардиостимулятора, проводят холтеровское мониторирование ЭКГ. Оно позволяет выявить преходящие нарушения восприятия или генерирования импульсов и эпизоды тахиаритмий и подтвердить или исключить их связь с беспокоящими больного симптомами. Анализ данных мониторирования ЭКГ при физических нагрузках различной интенсивности, которые выполняет больной в течение дня, может помочь также оптимизировать выбор программы учащения ритма при двухкамерной ЭКС в режиме DDDR .

При признаках дисфункции электрокардиостимулятора или появлении подозрений на такую возможность проводят рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для выявления

видимых нарушений целости проводника и генератора, контакта между ними, а также местоположения электрода. В отдельных случаях при невозможности определить характер дефекта с помощью неинвазивного исследования прибегают к хирургической ревизии всей системы.