ГОУ ВПО Самарский Государственный Медицинский Университет
Кафедра Травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии
История болезни
больного Степанова _______, 45 лет
Клинический диагноз
Основной: Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени с разрывом дистального межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи
перелом лодыжка лечение диагноз
Заведующий кафедрой:
Академик РАМН, профессор Котельников Г.П.
Преподаватель: Ассистент Ким Ю.Д.
Студент 505 группы
лечебного факультета
Ходаков В.В.
Самара 2012
Общие сведения о больном
Ф.И.О.: Степанов ____
Возраст: 45 лет, 16.03.1967 г.р.
Место работы: безработный
Место жительства: г. Самара, _____
Диагноз направившего учреждения: Перелом медиальной лодыжки
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на боль, отёчность в области левого голеностопного сустава, невозможность опоры на левую ногу.
История настоящего заболевания
Со слов пациента, травму получил вечером 16.10.2012 - находясь в состоянии алкогольного опьянения, упал на улице, подвернув в голеностопном суставе левую ногу - точных обстоятельств, места и времени получения травмы вспомнить не может. Машиной скорой помощи был доставлен в травмпункт, откуда направлен в клиники СамГМУ. Госпитализирован в отделение травматологии и ортопедии №1.
Перенесённые ранее заболевания
Гепатит, ВИЧ, туберкулёз в анамнезе отрицает.
История жизни
Родился и вырос в Самаре. Рос и развивался соответственно возрасту. Факторами риска являются курение и алкоголь. Условия проживания средние. Режим питания регулярный.
Аллергологический анамнез
Непереносимости лекарственных средств нет. Пищевой аллергии нет. Гемотрансфузий не было.
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое, рост 174, вес 79. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, эластичные, обычной влажности. Варикозное расширения вен нижних конечностей. Видимые слизистые розовые, без высыпаний. Язык обложен белым налетом. Температура тела 36,5 оС. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёчен левый голеностопный сустав. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) не пальпируются. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Степень развития мускулатуры средняя, тонус нормальный, контрактуры отсутствуют.
Нервная система
Мимика, акт глотания, речь, обоняние, вкус, слух, зрение не нарушены. Глазные щели округлые, глазные яблоки подвижны. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет - сохранены. Корнеальные рефлексы живые с обеих сторон. Менингеальные симптомы и патологические изменения дермографизма отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Кожная чувствительность не изменена. Координация движений нарушена: больной промахивается, выполняя пальценосовую пробу.
Органы дыхания
Голос обычный. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, асимметрии не обнаружено. Западаний надключичных и подключичных пространств не обнаружено. Ширина межрёберных промежутков - 1,5 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке. Дыхание ритмичное, 18 в минуту. Тип дыхания смешанный.
Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.
Перкуссия легких. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3,5 см выше ключицы справа и слева, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница легких по окологрудинной линии: на уровне верхнего края 6 ребра справа и 4 ребра слева; по срединно-ключичной линии на уровне VI ребра слева и справа; по передней подмышечной линии на уровне VII ребра слева и справа; по средней подмышечной - VIII ребро с обеих сторон; по задней подмышечной - IX ребро с обеих сторон; по лопаточным линиям - уровень X ребра с обеих сторон; по околопозвоночной на уровне остистого отростка XI грудного позвонка с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочный.
Аускультация легких. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония не изменена. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается.
Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок положительный, средней силы, локализован в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечное дрожание не определяется. Шум трения перикарда отсутствует.
Границы относительной сердечной тупости: Правая граница по правому краю грудины. Верхняя граница - по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра. Левая граница - проходит в 5 межреберье по срединноключичной линии слева. Ширина сосудистого пучка - 4,0 см, за пределы грудины не выходит.
При аускультации тоны сердца - I и II тоны приглушены. Шумов не выявлено. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений - 70 в одну минуту.
Исследование артерий.Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Симптом Мюссе - отрицательный. Симптом «червячка» - отрицательный. Пульс регулярный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения. Пульс - 70 в одну минуту.
Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» - не обнаружено. АД - 125 и 85 мм рт. ст. Органы пищеварения Язык чистый. Конфигурация живота правильная, симметричная, живот участвует в акте дыхания. Подкожные вены не расширены, грыжи отсутствуют. Видимая перистальтика не наблюдается. Пупок втянутый. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, не напряжен. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не отмечается. Стул оформленный, регулярный. Гепатолиенальная система Нижний край печени на уровне рёберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, безболезненный, плотноватой консистенции, поверхность гладкая. Размеры печени по Курлову: первый прямой - 9 см, второй прямой - 8 см, третий косой - 7 см. Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатиеская зона, эпигастральная точка, акромиальная точка, подлопаточная точка - безболезненные при пальпации. Френикус-симптом - отрицательный. Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется. При перкуссии - длинник 7 см, поперечник 6 см. Органы мочевыделения Видимых изменений - не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь опорожнён, не пальпируется. Эндокринная система. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы гипертиреоза не выражены. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу соответственно возрасту.
Status localis
При внешнем осмотре отмечается умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы, подкожная гематома данной области. При пальпации отмечается локальная болезненность в области медиальной и латеральной лодыжек, крепитация костных отломков. Симптом осевой нагрузки положительный - отмечается болезненность по боковым поверхностям голеностопного сустава. Движения в левом голеностопном суставе резко ограничены из-за болей. Пульсация магистральных сосудов нижней конечности сохранена, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
СуставДвижениеНормаСправаСлеваТазобедренныйСгибание 75 75 75Разгибание 180 180 180Отведение 50 50 50КоленныйСгибание 40 40 40Разгибание 180 170 170ГоленостопныйПодошвенное сгибание 130 130 10Тыльное сгибание 70 70 10
СегментФункциональная длинаАнатомическая длинаСправаСлеваСправаСлеваБедро48 см48 см46 см46 смГолень45 см45 см43 см43 смВся конечность93 см93 см89 см89 см Предварительный диагноз: Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени.
План обследования
Общий анализ крови с лейкоформулой; Общий анализ мочи; Кровь на RW; Кал на яйца гельминтов; Биохимическое исследование крови (фибриноген, общий белок, ПТИ, билирубин, холестерин, сахар крови, электролиты); Рентгенография левого голеностопного сустава в 2-х проекциях; Консультация физиотерапевта.
Дифференциальный диагноз
Ведущим клиническим симптомом является боль в месте травмы. Необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими схожими по клинической картине заболеваниями: Ушиб голеностопного сустава. Также, как и у нашего больного, для ушиба характерны жалобы на боль в области левого голеностопного сустава, при внешнем осмотре отмечается отечность, болезненность при пальпации. Однако при ушибе у больного не наблюдается костной крепитации, патологической подвижности отломков, положительного симптома осевой нагрузки, что характерно для нашего больного. Также при ушибе голеностопного сустава движения в нем сохранены, в отличие от нашего больного, у которого они отсутствуют. При рентгенологическом исследовании при ушибе не выявляется патологических изменений со стороны костной системы, которые видны на рентгенограмме у нашего больного. Поэтому можно исключить данный диагноз закрытый перелом таранной кости. Так же, как и у нашего больного, для этого заболевания характерны жалобы на боль в области левого голеностопного сустава, при внешнем осмотре определяется отечность, деформация. При пальпации отмечается костная крепитация, патологическая подвижность костных отломков, положительный симптом осевой нагрузки, движения в голеностопном суставе также ограничены. Однако при переломе таранной кости на рентгенограмме отмечается патология костной системы в виде перелома таранной кости, а у нашего больного таранная кость без патологических изменений. Следовательно, данный диагноз также можно исключить.
Клинический диагноз
Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени с разрывом дистального межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи. перелом жалоба лодыжка Лечение
) Устранение вывиха стопы кнаружи. Репозиция отломков с предварительным введением в область гематомы с наружной и внутренней стороны 30 мл 0,5% новокаина. Рентгеноконтроль. ) Постоянная иммобилизация гипсовой повязкой 8 недель, съёмная иммобилизация - 4 недели.
Режим постельный Медикаментозное лечение:: Sol. Analgini 50% - 2,0. Dimedroli 1% - 1,0.S. Вводить внутримышечно при болях
Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400ml. Ac. ascorbinici 4,0ml. No-Spa 2,0ml.S. Внутривенно капельно 2 раза в день
После контрольной рентгенографии и при наличии консолидации костных фрагментов голеностопного сустава назначают ЛФК, массаж, механотерапию, дозированную нагрузку на сустав, суховоздушные ванны, озокеритовые и грязевые аппликации. Рекомендуется носить эластичный бинт и ортопедическую обувь в течение года после травмы. Прогноз для жизни - благоприятный, так как отсутствует повреждение важных органов и систем организма, и травма не представляет непосредственной угрозы для жизни. Прогноз для здоровья - благоприятный при соблюдении всех рекомендаций лечащего врача. Прогноз для труда - благоприятный.
Дневники
Жалобы на боль в нижней трети левой голени, отёчность левого голеностопного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, частота 74 в минуту. Артериальное давление 130 и 70 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Местно: умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы. Гипсовая лонгета в удовлетворительном состоянии, не мешает. Периферическая иннервация и кровоснабжение не нарушены. Жалобы на боль в нижней трети левой голени, отёчность левого голеностопного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, частота 77 в минуту. Артериальное давление 125 и 70 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Местно: умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы. Гипсовая лонгета в удовлетворительном состоянии, не мешает. Периферическая иннервация и кровоснабжение не нарушены.
а) Показания для операции при переломе медиальной лодыжки
:
- Абсолютные показания
: переломы медиальной лодыжки со смещением (изолированные переломы медиальной лодыжки редки и обычно сочетаются с переломами латеральной лодыжки).
- Противопоказания
: инфекция, тяжелый остеопороз.
- Альтернативные мероприятия
: консервативное лечение перелома без смещения.
б) Предоперационная подготовка . Предоперационное обследование: исключение вовлечения латеральной лодыжки или малоберцовой кости. Турникет на бедре. Операция в течение 8 часов после повреждения или через 5 дней.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
- Повреждение поверхностного малоберцового нерва (около 1% случаев)
- Аллергическая реакция на металл
-
- Послеоперационное кровотечение
- Удаление фиксаторов
г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация), спинальная или эпидуральная анестезия.
д) Положение пациента . Лежа на спине, нога в наружной ротации, управляемый турникет.
е) Этапы операции
:
- Разрез кожи
- Очистка места перелома
- Репозиция и фиксация винтами I
- Репозиция и проволочная стяжка I
- Проволочная стяжка II
ж) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Предупреждение: большая подкожная вена, подкожный нерв и задняя большеберцовая артерия должны быть защищены.
- Под рентгенологическим контролем в проксимальный фрагмент лодыжки вводится шуруп с резьбой.
з) Меры при специфических осложнениях
:
- Эвакуируйте гематомы как можно раньше.
- При ранних инфекциях требуется немедленная ревизия и хирургическая обработка.
- Избегайте кожных швов с натяжением.
и) Послеоперационный уход после операции на переломе лодыжки
:
- Медицинский уход: приподнятое положение, местное охлаждение мягких тканей, удаление активного дренажа на 2-й день, удаление фиксаторов после 6 месяцев.
- Активизация: тыльное сгибание с 1-го послеоперационного дня. Частичный перенос веса тела (до 20 кг) после 1 недели, полная весовая нагрузка через 5 недель после операции.
- Физиотерапия: начало двигательных упражнений сразу же после удаления дренажей.
- Период нетрудоспособности: 6 недель.
л) :
1. Разрез кожи
2. Очистка места перелома
3. Репозиция и фиксация винтами I
4. Репозиция и проволочная стяжка I
5. Проволочная стяжка II
1. Разрез кожи . Осевой разрез кожи над медиальной лодыжкой углубляется до надкостницы через подкожный слой. Необходимо защитить большую подкожную вену, подкожный нерв, заднюю большеберцовую артерию и сухожилия сгибателя.
2. Очистка места перелома
. После обнажения места перелома идентифицируется диастаз между отломками. Любой загиб надкостницы, подвернутой между поверхностями перелома, осторожно извлекается, а края перелома экономно очищаются. Все небольшие свободные костные фрагменты и ущемленную мышцу необходимо удалить. Чтобы полностью визуализировать место перелома дистальный лодыжечный фрагмент оттягивается дистально маленьким костным крючком.
Место перелома обнажается так, чтобы обеспечить точную анатомическую репозицию фрагмента. После репозиции дистального лодыжечного фрагмента репозиционными щипцами выполняется временная фиксация.
3. Репозиция и фиксация винтами I . Удержание отломков достигается лодыжечными винтами или проволочной стяжкой. Предварительная фиксация обеспечивается введением проволоки Киршнера. Затем в качестве протяжных винтов вкручиваются два винта с короткой резьбой и шайбой для небольших фрагментов губчатой ткани. Положение винта и перелома проверяется под рентгенологическим контролем. Операция заканчивается активным дренированием, швом подкожной клетчатки и кожи, и возможно гипсовой лонгетой ниже коленного сустава.
4. Репозиция и проволочная стяжка I . После репозиции через место перелома в проксимальном направлении вводятся две проволочные спицы Киршнера. Для фиксации проволочной стяжки можно просверлить отверстие дрелью (2,5 мм, под прямым углом к конечности) или использовать винт. Не следует сверлить отверстие слишком поверхностно, поскольку проволочная стяжка может прорезаться.
5. Проволочная стяжка II . После проведения проволоки через отверстие, просверленное в большеберцовой кости, она обводится вокруг спиц Киршнера в виде восьмерки и закручивается с латеральной стороны. Спицы Киршнера загибаются, откусываются и погружаются в мягкие ткани. Операцию завершает гемостаз, активный подкожный дренаж, ушивание подкожного слоя и кожи. Конечность иммобилизируется на гипсовой лонгете, наложенной ниже коленного сустава.
Перелом лодыжки – самое частое повреждение костей, именно с этой проблемой встречаются травматологи в 20% случаев от всех повреждений скелета и до 60% от всех повреждений голени. Пик таких перелом приходится на зимний период, особенно в населенных пунктах, в которых «не принято» вовремя бороться со снегом и гололедом. Весомый вклад в эту статистику вносят и дети, спортсмены, женщины на каблуках.
Частые случаи переломов именно лодыжки связаны с ее анатомической особенностью, наибольшей весовой нагрузке на эту часть ноги.
Перелом лодыжки «заработать» легко, но полноценно восстановится после него, не всегда удается, а в 10% случаев такие переломы могут привести к инвалидности, особенно взрослых пациентов. Это связано с тем, что в лечении такого перелома необходимо восстанавливать не только целостность кости, но и нормальную работу суставов, кровообращения и иннервации области перелома.
Анатомия голеностопа
Лодыжка – одна из частей голеностопного сустава, представляет собой дистальную (нижнюю) выступающую часть голени.Голеностопный сустав
– единственная анатомическая структура, соединяющая стопу с костями голени. Представляет собой сложное прочное соединение костей.
Особенности голеностопного сустава:
- соединение в суставе по типу шарнира;
- блоковидный сустав (движение сустава в одной плоскости: изгиб назад и сгибание подошвы, вращение стопы, радиус этих движений до 65 градусов); возможны небольшие боковые движения в суставе только во время сгибания подошвы;
- стабильный сустав (эта особенность позволяет выдерживать большой вес тела);
- взаимодействует с другими суставами: подтаранный и таранно-пяточно-ладьевидный;
- обеспечение работы стопы,
- опора для тела человека,
- ходьба, бег, спускание по лестнице,
- амортизатор тела при ходьбе,
- повороты тела вокруг своей оси, не отрывая стопы от земли и др.
- наружная лодыжка,
- внутренняя лодыжка,
- дистальные концы малоберцовой и большеберцовой костей,
- блок таранной кости.
Рис. 1. Схематическое изображение костного компонента голеностопного сустава, вид спереди.
Кости голени (а именно лодыжки) как вилка охватывают таранную кость, образуя голеностопный сустав. Все поверхности костей, находящиеся внутри сустава называются суставными поверхностями. Суставные поверхности голеностопа покрыты гиалиновым хрящом, в полости сустава синовиальной оболочкой вырабатывается синовиальная (суставная) жидкость, ее функции:
- внутрисуставная смазка,
- предотвращает «стирание» суставных поверхностей,
- питает гиалиновые хрящи,
- осуществляет амортизацию сустава при движении и другие.
Суставные поверхности голеностопного сустава (рис. 2)
A. внутренняя поверхность латеральной лодыжки
, соединяется с латеральной лодыжковой поверхностью таранной кости;
B. нижний конец большеберцовой кости
(свод голеностопного сустава);
C. внутренняя поверхность медиальной лодыжки
, движения осуществляются относительно медиальной лодыжковой поверхности таранной кости;
D. блок таранной кости,
соединяется с дистальными концами малоберцовой и большеберцовой костей;
E. латеральная и медиальная лодыжковые поверхности таранной кости.
Рис. 2 . Голеностопный сустав, поверхности голеностопного сустава, распил во фронтальной плоскости.
Связочный аппарат голеностопного сустава
Связка – это плотная соединительная ткань, которая удерживает кость, поддерживает работу и сохраняет целостность суставов, способствует движению в суставе. Связки связывают кости, сухожилия мышц, способствуя взаимодействию этих структур и образованию движения.
Сухожилие – это часть скелетной мышцы, формирующаяся из соединительной ткани, соединяет мышцы с костями. С помощью сухожилий происходит передача импульсов костному рычагу во время движений.
Влагалище сухожилия - оболочка сухожилия, которая выполняет функцию изоляции друг от друга, защиты сухожилий от трения и смазки сухожилий. Влагалища сухожилий расположены в голеностопе и запястье, где соединяется большое количество мышечных сухожилий.
Суставная капсула голеностопа – своеобразный футляр сустава, который образуется связками, непосредственно связана с сухожилиями мышц. Капсула голеностопного сустава прикрепляется к хрящам суставных поверхностей по бокам, спереди - к шейке таранной кости.
Группы связок суставной капсулы голеностопа (рис. 3):
- Медиальная дельтовидная группа:
- большеберцово-ладьевидная связка
- передняя и задняя большеберцово-таранные связки
- большеберцово-пяточная часть
- Латеральная группа связок:
- передняя таранно-малоберцовая связка
- пяточно-малоберцовая связка
- задняя таранно-малоберцовая связка
- Передние и задние связки представляют собой утолщения капсулы голеностопа.
Рис. 3.
Голеностопный сустав, вид наружной (справа) и внутренней (слева) поверхностей. Связочный аппарат голеностопа.
Сухожилия области голеностопного сустава:
- ахиллово сухожилие,
- сухожилие передней большеберцовой мышцы,
- сухожилие задней большеберцовой мышцы,
- сухожилия длинных сгибателей стопы,
- сухожилия разгибателей стопы,
- сухожилие длинной малоберцовой мышцы,
- сухожилие короткой малоберцовой мышцы и др.
Причины перелома лодыжки
Основной причиной перелома лодыжки является травма :- Прямая травма (удар) , приводит к повреждению суставов, перелому одной из лодыжек (например, ДТП, землетрясение, падение тяжелых предметов на ногу и другое).
- Непрямая травма (подворачивание ноги), встречается чаще, чем прямая травма, перелом сопровождается образованием осколков поверхностей голеностопного сустава, вывихами и подвывихами голеностопного сустава и стопы наружу или вовнутрь, разрывом или растяжением связок. Примеры причин непрямой травмы лодыжки: подскальзывание на льду, скользком полу, катание на коньках и роликах, соскальзывание на ступеньках, занятие спортом, неаккуратная ходьба по неровной поверхности и другое.
- Физиологический недостаток кальция :
- Детский и подростковый возраст во время интенсивного роста
- Пожилой возраст. В пожилом возрасте переломами чаще страдают женщины, что связано с климаксом и нехваткой женских гормонов, регулирующих обмен кальция в организме.
- Дефицит кальция:
- прием женской оральной контрацепции,
- неправильное питание с малым содержанием кальция,
- некоторые заболевания почек и желудочно-кишечного тракта (плохое усваивание и быстрое выведение кальция),
- заболевания щитовидной и паращитовидных желез, состояния после удаления щитовидки,
- заболевания надпочечников,
- недостаток витамина Д3 и другие состояния.
- Заболевания костей
могут привести к патологическим переломам (как говорят, «перелом на ровном месте»):
- пороки развития костей (остеопатии),
- некоторые генетические заболевания, хондродисплазии (синдром Морфана, болезнь Педжета, болезнь Волкова и др.),
- специфические воспалительные заболевания костей (сифилис , туберкулез),
- неспецифические воспалительные заболевания костей (остеит, остеомиелит, артрит),
- опухоли костной ткани и другие заболевания костей.
Виды переломов лодыжек
- закрытый* перелом латеральной лодыжки,
- закрытый перелом медиальной лодыжки,
- перелом со смещением** латеральной лодыжки,
- перелом со смещением медиальной лодыжки,
- перелом обеих лодыжек без смещения,
- перелом обеих лодыжек со смещением,
- перелом обеих лодыжек с вывихом или подвывихом стопы,
- открытый*** перелом лодыжек.
**перелом со смещением – перелом, при котором части костей расходятся относительно оси кости под действием силы мышц.
***открытый перелом – перелом с повреждением мягких тканей осколками костей.
Виды переломов лодыжек в зависимости от механизма травмы:
Рис. 5.
Схематическое изображение некоторых видов переломов лодыжки:
1
– перелом латеральной лодыжки без смещения (косой и поперечный) – пронация.
2
– перелом латеральной и медиальной лодыжек со смещением, вывих стопы наружу – пронация.
3
– перелом медиальной лодыжки, косой перлом большеберцовой кости без смещения, разрыв межберцового соединения, перелом малоберцовой кости и латеральной лодыжки со смещением, вывих стопы внутрь – супинация.
4
– перелом большеберцовой кости в дистальной части, отрыв латеральной лодыжки, разрыв межберцового соединения, разрыв медиальных связок, подвывих стопы наружу – супинация.
5
– перелом с осколками малоберцовой кости в дистальном отделе, перелом без смещения латеральной лодыжки, косой перелом большеберцовой кости в дистальном отделе, отрыв медиальной лодыжки, разрыв межберцового соединения – супинация.
Симптомы перелома лодыжки
Диагностика перелома лодыжки
При наличии вышеуказанных симптомов для диагностики наличия и вида перелома обязательно проведение рентгенограммы костей голеностопного сустава в следующих проекциях:
- прямая (обязательная проекция), проводится в положении пациента лежа на спине с согнутой больной ногой в коленном суставе;
- косая проекция проводится в положении больного на здоровом боку с согнутыми ногами, при этом между ногами ложат подушку, а больная конечность находится под углом к столу;
- боковая проекция проводится в положении на больном боку и согнутыми конечностями, больную конечность укладывают кпереди.
Tibia – большеберцовая кость, Talus – таранная кость, Fibula – малоберцовая кость, medialis malleolus – медиальная лодыжка, lateralis malleolus – латеральная лодыжка.
Рентгенография проводится в начале для уточнения диагноза, после оперативного вмешательства, после реабилитации для оценки эффективности от проведенного лечения и восстановления.
Рентген - признаки перелома лодыжек:
- Линия перелома кости: косая, продольная и спиралевидная. Может определяться на одной или нескольких костях, в зависимости от сложности перелома.
- Расширение щели голеностопного сустава появляется при разрыве связок. В зависимости от группы поврежденных связок, расширение щели отмечается в соответственной части.
- Деформация щели голеностопного сустава в виде клина выявляется при подвывихе стопы.
- Наличие смещения отломков кости на рентгенограммах определяется в виде разнообразных комбинаций плоскостей кости.
- Утолщение мягких тканей в области перелома
В сложных случаях, возможно поведение других исследований голеностопного сустава:
- магнитно-резонансная томография МРТ (позволит оценить не только состояние костей, а также состояние связок, сухожилий, мышц, сосудов и нервов),
- эхография (УЗИ) голеностопного сустава позволяет оценить состояние гематомы мягких тканей, связок и мышц.
Рис.7.
Рентгенограмма правого голеностопного сустава, прямая и боковая проекция. Закрытый перелом обеих лодыжек со смещением латеральной лодыжки и подвывихом стопы вперед, повреждение всех групп связок голеностопного сустава.(супинационный механизм травмы).1- линия перелома со смещением латеральной лодыжки,
2- линия перелома без смещения медиальной лодыжки,
3- деформация щели голеностопного сустава, что говорит о повреждении связок латеральной и медиальной групп,
4- смещение голеностопного сустава вперед,
5- субъективный признак повреждения межберцового соединения.
Рис. 8
. Прямая рентгенограмма левого голеностопного сустава. Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы наружу, повреждение медиальной группы связок и межберцового соединения.
Первая помощь при подозрении на перелом лодыжки
Если случилась травма и есть подозрение на перелом лодыжек (боль, нарушение работы голеностопного сустава, отек, гематома), то больного обязательно необходимо доставить в травматологический пункт. Лучше вызвать карету скорой медицинской помощи. Но до приезда медиков может пройти не одна десятка минут, а если это сельская местность, то и часы. Поэтому необходимо до приезда скорой начать оказывать первую помощь.При неправильном оказании первой помощи могут быть осложнения:
- переход закрытого перелома в открытый,
- смещение отломков костей,
- травматический или болевой шок,
- усиление кровотечения,
- вывих или подвывих стопы,
- повреждение кровеносных сосудов и нервов отломками костей и другие.
- Во-первых, необходимо успокоится и успокоить пострадавшего!
-
Вызвать скорую медицинскую помощь.
Скорую помощь при такой травме необходимо вызывать обязательно и в срочном порядке . При неправильной транспортировке больного могут возникнуть осложнения. Но бывают места и ситуации, когда вызвать скорую помощь не возможно, тогда для больного необходимо организовать носилки из подручных материалов и срочно доставить пострадавшего в травматологический пункт или другое медицинское учреждение.
- Не давать больному становиться на поврежденную ногу.
- Освободить конечность
от факторов, сдавливающих ее: завалины плит, обломки транспортного средства и другие механические предметы, снять обувь и тесную одежду с ноги (если это возможно не травмируя ногу дополнительно).
Это необходимо делать очень аккуратно, чтобы дополнительно не травмировать голеностопный сустав. Освобождение ноги позволит предупредить возможное осложнение перелома, восстановление кровообращения в ноге. Длительное сдавление (более 20 минут) и нарушение кровоснабжения может привести к некротизации (отмиранию) тканей конечности, что в дальнейшем грозит ампутацией.
- Придать конечности удобное положение. При подозрении на перелом конечность необходимо приподнять, путем формирования мягкого валика под ногу. Валик можно сделать из ткани, одеяла, верхней одежды и т. д. Высота подъема конечности должна быть комфортной для пострадавшего. Это необходимо для снятия нагрузки с поврежденной конечности и уменьшения оттока крови и тканевой жидкости, что предупреждает развитие выраженного отека.
- Если перелом открытый (наблюдается рана в месте травмы, в которой могут визуализироваться отломки костей), то ни в коем случае нельзя трогать рану, самостоятельно пытаться вправить перелом или вытягивать из раны даже самые мелкие осколки кости.
- При наличии кровотечения из раны необходимо его остановить: обложить вокруг льдом или другим источником холода и, по возможности, наложить жгут выше поврежденного сосуда. Необходимо помнить, что жгут надо снимать каждые 20 минут на 20 секунд, чтобы не привести к некротизации ткани. Полностью жгут снимут в медицинском учреждении.
- Холод на конечность необходимо наложить при любой травме лодыжек. Это поможет облегчить боль пациента, уменьшить отек мягких тканей, остановить внутреннее кровотечение. Для охлаждения места травмы можно использовать лед, холодную воду, снег, и, при наличии, жидкий азот.
- Выбор шины
.
Виды шин для иммобилизации голеностопного сустава :
- импровизированная шина из подручных средств: фанера, доска, длинные ветки деревьев, веник, лопата, лыжа и т. д.;
- лестничная проволочная шина;
- специальная фанерная шина и шина Дитерихса – есть только в специализированных бригадах скорой помощи и медицинских учреждениях;
- пневматические, пластмассовые, вакуумные шины, пневматические носилки также являются специализированными медицинскими шинами, которые есть в специализированных бригадах скорой помощи.
- При отсутствии специальных шин или подручных средств можно зафиксировать поврежденную конечность к здоровой.
- Транспортная иммобилизация конечности (фиксация)
необходима для профилактики осложнений перелома, так как при «путешествии» пострадавшего в медицинское учреждение возможна дополнительная травма поврежденного участка.
Этапы иммобилизации (наложение шины):
- Прикрыть выступающие части голени (лодыжки) мягкой тканью для предотвращения натирания шиной.
- При наличии открытого перелома наложить стерильную повязку на рану.
- Поврежденную конечность привести в физиологическое положение: легкое сгибание в коленном суставе и слегка подтянуть пятку, чтобы стопа находилась под углом 90 градусов по отношению к голени.
- Наложение шины: с наружной и внутренней стороны голени шину прибинтовывают бинтом, поясом, тканью или другими подручными средствами.
- Введение обезболивающих средств
необходимо при нестерпимых болях, открытом переломе голени, нарушении или потере сознания пострадавшего (возможное начало травматического или болевого шока), а также при сдавливании конечности тяжелыми предметами, защемлении между плитами, частями транспорта и т. д.
При сильных болях и сохраненном сознании пациента можно дать ненаркотическое обезболивающее средство, анальгетик, внутрь (ибупрофен , диклофенак , индометацин , парацетамол , нимесулид и другие).
При сдавливании конечности или потере сознания необходимо применить инъекционные ненаркотические анальгетики или, при наличии, наркотические анальгетики (морфин, промедол и др.).
- Транспортировка пострадавшего в травматологический пункт или другое медицинское учреждение.
Рис. 9.
Примеры иммобилизации нижней конечности.Лечение перелома лодыжки
После оказания первой помощи при переломе лодыжки пострадавший обследуется в медицинском учреждении, где врач травматолог определяет вид перелома и подбирает дальнейшую тактику лечения и реабилитации пациента.В лечении перелома используют консервативное или оперативное лечение. Но, учитывая сложность голеностопного сустава, переломы в этой области также случаются сложные, что требует оперативного вмешательства.
Консервативное лечение перелома лодыжки
Показания к консервативному лечению:- закрытый перелом лодыжек без смещения,
- небольшое повреждение связок голеностопного сустава,
- возможно консервативное лечение при переломе лодыжки со смещением:
- смещение обломков при условии максимально эффективного одномоментного вправления их врачом травматологом,
- невозможность проведения оперативного вмешательства и/или противопоказания к общей анестезии (отказ больного, старческий возраст, сопутствующие заболевания – тяжелый сахарный диабет , некоторые заболевания сердца, центральной нервной системы и прочее).
Накладывание гипса.
При переломе лодыжки гипс накладывают на всю заднюю поверхность голени и стопу. Гипсовую лангету фиксируют при помощи бинтования снизу вверх, а в области стопы наоборот. Для надежной фиксации лангеты наматывают равномерно несколько слоев бинта. При этом у пациента не должны возникать чувства сдавливания, онемения конечности, трения кожи выступающих участков лодыжек.
Во время сращения костей больному категорически противопоказано вставать на загипсованную ногу, рекомендовано передвижение на костылях.
После наложения гипса рекомендовано повторить рентгенограмму голеностопного сустава для того, чтобы убедиться, что во время наложения лангеты не произошло смещение обломков или обломки вправлены правильно.
Всегда ли необходимо накладывать гипс?
Иммобилизировать поврежденную часть ноги необходимо всегда. Медицина не стоит на месте и на данный момент аптечная сеть предлагает нам большой ассортимент специальных лангет – бандажей-иммобилизаторов.
Бандажи – это каркас из легких металлов или прочной пластмассы, натянутый плотным материалом, к ноге фиксируется при помощи липучек. Такой бандаж можно регулировать по ноге и при необходимости снимать. Но при такой иммобилизации врач не всегда уверен, что пациент не снимает его на длительный период, а это может привести к неправильному сращению костей.
Как долго необходим гипс?
Срок ношения гипсовой лангеты или бандажа индивидуален и определяется врачом травматологом. В первую очередь это зависит от возраста пациента, чем моложе возраст, тем быстрее заживают переломы. Если это ребенок – то гипс накладывается сроком от 1 месяца, молодому взрослому человеку – от 6 недель, а пожилому человеку – от 2 месяцев.
Также срок такой иммобилизации зависит от тяжести перелома.
Снятие гипса проводят после рентгенологического контроля , когда кость полностью срослась.
Осложнения при неправильном сращении костей после перелома лодыжек:
- артроз суставных поверхностей голеностопного сустава,
- образование ложного сустава – сустав в месте сращения костей, в котором его быть не должно,
- привычный вывих ил подвывих стопы,
- деформация вилки голеностопного сустава и другие.
Оперативное лечение переломов лодыжек
Показания к оперативному лечению:- открытые переломы лодыжки,
- при неэффективном ручном вправлении или невозможности провести репозицию из-за сложности перелома (смещение в двух и более структурах, интерпозиция обломков – полное откалывание осколка кости, обломки легко смещаются),
- застарелые переломы (позднее обращение, когда кости начали сращиваться неправильно),
- перелом нижнего заднего отдела большеберцовой и малоберцовой костей более чем на треть поверхности со смещением в комбинации с переломами лодыжек. Такие переломы заживают очень долго и возможны неправильные сращения, формирование артроза голеностопного сустава,
- перелом обеих лодыжек,
- разрыв межберцового соединения и сложные разрывы связок голеностопного сустава.
- хирургическая обработка раны при открытом переломе, остановка кровотечения,
- восстановление анатомической формы кости,
- открытая репозиция обломков костей,
- фиксация костных отломков (остеосинтез),
- восстановление связок голеностопного сустава, межберцового соединения,
- и как итог – полное восстановление целостности и функции костей, связок и мышц голени, голеностопного сустава и стопы.
Виды операций при переломе лодыжек (рис. 10)
- Скрепление межберцового соединения
(восстановление вилки) – болт закрепляют через малоберцовую и большеберцовую кости под углом от латеральной лодыжки, дополнительная фиксация с помощью гвоздя медиальной лодыжки.
Все каналы предварительно формируют сверлом.
Показания к операции: перелом малоберцовой кости и медиальной лодыжки (ротационные переломы), другие переломы с разрывом межберцового соединения.
- Остеосинтез латеральной лодыжки
– через лодыжку вдоль оси малоберцовой кости вводят штифт, дополнительно гвоздем фиксируют штифтом медиальную лодыжку. При разрыве межберцового соединения – скрепляют его.
Показания к операции: пронационные переломы.
- Остеосинтез медиальной лодыжки –
медиальную лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем под прямым углом к линии перелома. Дополнительно штифтом фиксируют и латеральную лодыжку. Возможны дополнительные прикрепления отломков винтами.
Показания к операции: супинационные переломы.
- Остеосинтез отломков большеберцовой кости –
через вскрытый голеностопный сустав длинным шурупом соединяют отломки большеберцовой кости, иногда требуется дополнительный шуруп, который прикрепляют вдоль оси кости.
Показания к операции: перелом большеберцовой кости по заднему отделу дистального конца.
После операции ногу иммобилизируют в гипсовую лангету. Гипс накладывают таким путем, чтобы оставался доступ к послеоперационной ране для ее дальнейшей обработки.
Обязательное проведение контрольной рентгенограммы голеностопного сустава сразу после операции и во время восстановления.
Реабилитация после перелома лодыжки
Период восстановления после операции
Первые три недели после хирургического лечения вставать на ногу абсолютно противопоказано, и только через 3-4 недели возможно передвижение пациента на костылях. Гипсовая повязка после операции необходима в течение 2-3 месяцев. После снятия лангеты временно накладывают эластичный бинт в область голеностопного сустава.Все фиксирующие болты, гвозди, винты, штифты могут быть удалены через 4-6 месяцев. Это тоже оперативное вмешательство. С металлическими конструкциями человек может жить много лет, особенно, если использовались фиксаторы из титана. Но фиксаторы из других желательно удалить.
Полную нагрузку на ногу (передвижение без костылей) можно дать через 3-4 месяца.
Полное восстановление функции голеностопного сустава наступает через период от 3 месяцев до 2-х лет.
Факторы, от которых зависит скорость восстановления сустава:
- Возраст, чем моложе, тем быстрее;
- Отсутствие сопутствующих заболеваний костей (артроз, остеопороз, артрит, хондродисплазии, остеопатии и другие) и других факторов, усиливающих риск перелома костей;
- Соблюдение постельного режима в послеоперационном периоде ускоряет восстановление;
- Период восстановления также напрямую зависит от сложности самого перелома и объема проведенной операции;
- При восстановлении необходима специальная диета , богатая кальцием;
- Физиотерапия, массаж и лечебная гимнастика также влияет на скорость полного восстановления после перелома.
Основной принцип такой гимнастики заключается в том, что нагрузка увеличивается постепенно. В гимнастику входят сгибания и разгибания в коленном и голеностопном суставе, удерживание пальцами ног мелких предметов, катание мячика стопой. Также эффективной гимнастикой для голеностопного сустава является ходьба на пальцах и пятках, езда на велосипеде и плавание.
После перелома желательно носить обувь с ортопедической стелькой.
Отек голени можно уменьшить, если в положении лежа приподнять ноги, а после этого начать занятия с нагрузкой на голеностопный сустав.
Массаж после снятия гипса очень эффективен для восстановления нормальной работы кровеносных и лимфатических сосудов и нервов голени и стопы. Во время первых сеансов массажа может понадобиться использование обезболивающих мазей или гелей из-за сильных болезненных ощущений, но постепенно после разработки мышц и связок дискомфорт проходит.
Массаж можно проводить и самостоятельно в утреннее и вечернее время – разминать, потряхивать, гладить, нажимать в области голеностопа.
Физиотерапия при переломе лодыжек
| Вид процедуры | Показания | Механизм действия | Длительность лечения |
| Электрофорез кальция | Минимум через 10-12 дней | Электрофорез способствует легкому попаданию кальция непосредственно в костную ткань, способствуя более быстрому ее заживлению. Используют ток 10мА в течение 20 минут | |
| Магнитотерапия | Не ранее 10-12 дней после наложения гипса. Противопоказано при наличии металлических фиксаторов кости. | Высокоинтенсивные импульсы магнитного поля стимулируют мышцы и нервы, способствуя профилактике атрофии мышц и улучшению кровообращения и иннервации. Индукция 1000 мТл в течение 15 минут. | От 10 до 12 процедур, ежедневно. |
| Ультрафиолетовое облучение | С 3-го дня после наложения гипса, вправления обломков или операции | Способствует выработке витамина Д3 для лучшего усвоения кальция и фосфора, что ускоряет заживление кости. | От 10 до 12 процедур, ежедневно. |
| УВЧ | С 3-го дня после наложения гипса, вправления обломков или операции, а также в период после снятия гипса, при наличии отека области голеностопа (бывает практически всегда после длительного ношения гипса). | Воздействие высоких частот электромагнитного поля в глубокие слои мышц и костей, способствуя улучшению работы кровеносных и лимфатических сосудов. Это способствует уменьшению воспалительного процесса в послеоперационном периоде и снятию отека мягких тканей. Применяют непрерывный ток 40-60 Вт в течение 15 минут. | В среднем 10 процедур, ежедневно. |
| Инфракрасная лазерная терапия на место перелома | Не ранее 10-12 дней после наложения гипса или операции. | Тонкий луч электромагнитного излучения поглощается тканями костей, способствуя локальному метаболизму кальция, ускоряет сращение костей, заживление связок и мышц. Используют 5-10 Гц в течение 10 минут. | От 8 до 10 процедур, ежедневно. |
| Экстракорпоральная ударно-волновая терапия | При длительном несращении большеберцовой и малоберцовой костей, возможно через 2 недели от наложения гипса. Противопоказано при наличии металлических фиксаторов кости. | Стимулирует остеогенез (формирование костной ткани), уменьшает боли, нормализует кровообращение. Режим импульсов подбирается индивидуально. | Несколько процедур, частота – 1 раз в 14 – 21 день. |
Обычно для эффективного восстановления после перелома лодыжки применяют не один метод реабилитации, а индивидуально подбирают комплекс необходимых процедур.
Профилактика переломов лодыжки
Несчастные случаи, которые могут привести к травмам, предупредить зачастую невозможно. Как у М. А. Булгакова: «Аннушка уже купила подсолнечное масло, и не только купила, но даже и разлила» (цитата из романа «Мастер и Маргарита»).Но можно подготовить свое тело так, чтобы при травме риск перелома уменьшился.
Меры профилактики перелома костей:
- Сбалансированное питание
, ежедневный рацион должен содержать продукты богатые кальцием:
- молочные продукты, особенно сыр, брынза, творог и другие кисломолочные продукты;
- мясо, яйца,
- крупы: овсянка, гречка, ячка;
- орехи и семена – миндаль, фундук, грецкий орех, фисташки, кунжут, укроп, горчица и другие;
- бобы: фасоль, горох, соя;
- рыба, особенно засоленная;
- овощи: брокколи, шпинат, щавель, капуста и другие зеленые овощи,
- патока,
- фрукты, фруктовые соки (особенно цитрусовые).
- Солнечные ванны позволят коже вырабатывать витамин Д3, который способствует усвоению кальция в организме. Поэтому необходимо ежедневно гулять на свежем воздухе в дневное время, умеренно загорать.
- Гимнастика с включением упражнений на мышцы голени, голеностопа и стопы поможет сформировать каркас из крепких мышц и связок, который защитит кости и суставы от повреждений.
- Своевременное выявление, лечение и профилактика хронических и воспалительных заболеваний костно-суставной системы.
Будьте здоровы!
Перелом медиальной лодыжки относится к самым распространенным травмам человеческого скелета. Преимущественно им страдают дети, старики, спортсмены и любительницы высоких каблуков. На это сложное сочление приходится колоссальная нагрузка, этим и объясняется частота переломов.
Причины перелома
Нога распухает после перелома
Факторы, провоцирующие перелом, могут быть травматическими, физиологическими и патологическими.
К травматическим относят механическое повреждение кости - удары, ушибы, ДТП или падения. Физиологические причины определяются активным ростом костной ткани, периодом беременности и возрастными изменениями у пожилых людей.
Патологический фактор объединяет особые состояния организма, которые формируют предрасположенность к переломам:
- Острый недостаток кальция и других важных микроэлементов.
- Атрофическая форма гастрита.
- Заболевания надпочечников.
- Избыточное содержание в организме витамина Д.
- Патологические процессы костного скелета и суставов – остеопорозы, артрит, остеопатия и прочее.
- Поражение костей вследствие туберкулеза.
- Развитие злокачественных опухолей.
- Врожденные патологии большеберцовой и других костей, незавершенный процесс окостенения скелета.
- Продолжительный прием контрацептивных препаратов, которые содержат гормоны. Они способствуют образованию некоторых заболеваний костной ткани, суставов и хрящей.
Кроме того, медиальный перелом могут спровоцировать неполноценное питание, сильные физические нагрузки, нарушение функции почек и ношение высоких каблуков.
Симптомы
Наружная латеральная лодыжка составляет нижнюю часть малоберцовой кости и расположена на боковой стороне голени. При нарушении ее целостности человек может испытывать следующие ярко выраженные симптомы:
- Болезненные ощущения - появляются внезапно и сразу, но в отдельных случаях из-за последствий шока могут быть замечены не сразу. Часто боль бывает сильной и острой, она не дает наступить на ногу и усиливается при любых попытках сделать шаг.
- Отечность. Щиколотка увеличивается в объеме и опухает. Если надавить на эту область, ямка быстро исчезает. Нередко вследствие осложненного перелома отек стремительно распространяется на всю область нижней конечности.
- Появление хруста. Возникает в момент перелома, после заменяется крепитацией.
- Кровотечение. Возникает при переломе в открытой форме, когда костные осколки, нарушающие целостность мягких тканей.
- Нарушение работы голеностопного сустава - характеризуется степенью поражения. Больной не в состоянии совершать движения стопой, они вызывают сильную боль.
- Неправильное расположение стопы - встречается преимущественно при осложненных травмах кости. Стопа может быть вывернута как внутрь, так и наружу.
Характер и выраженность признаков зависит от тяжести травмы и вида перелома: со смещением или без, открытый или закрытый.
Внутренний перелом
Такой перелом может быть прямым или косым; со смещением и без него.
Прямой характеризуется подворотом стопы наружу, боль возникает сразу. Часто дополняется растяжением связок.
Косой сопровождается образованием костных осколков. В зависимости от причин и характера получения травмы может быть открытым или закрытым.
Перелом медиальной лодыжки без смещения бывает поперечный и косой. Особенность такой травмы – отсутствие ярких признаков.
Порой человек вовсе не ощущает дискомфорта. Незначительные боли могут быть после сильных физических нагрузок.
Перелом медиальной лодыжки со смещением считается наиболее опасным и сопровождается яркими симптомами: отечностью, хрустом, сильными болями. Если сила, воздействующая на голень, значительная, случится открытый перелом, требующий незамедлительного вмешательства врача.
Апикальный перелом
После перелома придется ходить с костылями
Апикальный перелом лодыжки – травма верхушки кости. Также бывает со смещением и без. А в зависимости от силы и угла воздействия может быть открытым и закрытым.
Распознать его можно по отечности, припухлости конечности и острой боли.
Апикальный перелом внутренней лодыжки со смещением характеризуется резким появлением симптомов. Возможны образования костных обломков, в результате травмируются мягкие ткани, появляются гематомы, кровоизлияние. Пострадавший ощущает резкую боль, возникает заметный отек.
Чтобы определиться с терапией, лечащий врач проводит пальпацию и инструментальные исследования: рентгенографию, реже – МРТ.
Апикальный перелом наружной лодыжки без смещения легко поддается терапии.
Лечение
Гипсовая повязка
Терапевтическое воздействие при апикальном, латеральном и медиальном переломах определяется тяжестью травмы, степенью поражения, видом (открытый или закрытый).
Обычно накладывают гипс, в сложных случаях прибегают к оперативному вмешательству, если перелом сопровождается смещением или раздроблением костной ткани.
Гипсовая повязка накладывается медработником на 2-8 недель по назначению врача. После этого запрещается опираться на ногу, при любых движениях следует пользоваться костылями.
Сколько придется проходить в гипсе зависит от возраста пациента. Детям, как правило, его накладывают на срок не более месяца, взрослым – на 1,5 месяца, а людям пожилого возраста необходимо ходить с ним свыше 2 месяцев.
В тяжелых случаях требуется операции, в ходе которой врач сопоставляет отломки, при необходимости использует дополнительные материалы: гвозди, винты, пластины.
Операция проходит под общим наркозом.
После хирургического вмешательства в индивидуальном порядке назначают реабилитацию. Главная цель курса – сращение костей и нормализация функций суставов, связок, возможность свободно двигаться.
В период реабилитации пациенту назначают правильное питание, физиопроцедуры, массаж и лечебную физкультуру.
Переломы головки бедра встречаются редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% от всех переломов бедра. В зависимости от прохождения линии излома (рис. 1) выделяют подголовочные (субкапитальные), чрезшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).
По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные
Рис. 1. Схема классификации переломов проксимального отдела бедра:
А. Места переломов: а - подголовочный; б - чрезшеечный; в - базальный;
г - межвертельный; д -чрезвертельный; е - перелом большого вертела;
ж - перелом малого вертела. Б. Вальгусный перелом шейки бедра: линия а-в - нормальный шеечно-диафизарный угол; б-в - после перелома.
В. Варусный перелом шейки бедра: линия а-в - нормальный шеечнодиафизарный угол; б-в - после перелома
Абдукционные переломы возникают при падении на отведенную в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы еще называют вальгусными. При падении на приведенную ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные или варусные переломы). Варусные встречаются в 4-5 раз чаще.
Клиника и диагностика . Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведенную или отведенную ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности. Последняя ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечаются усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счет функциональной длины. По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.
Лечение. Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов у людей старческого возраста и в случае наличия общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.
У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка дает различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра или бугристость б/берцовой кости и пяточную кость с грузом в 8-10 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. Костная мозоль, как уже говорилось ранее, развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идет из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших мышц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, и источником регенерации остается лишь эндост.
Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жесткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путем.
В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.
Открытый или внутрисуставной способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.
Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной способ остеосинтеза шейки бедра. Выполняется остеосинтез трехлопастным стержнем (гвоздем) Смит-Петерсона или компрессирующими 3-мя винтами. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 5 дней пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузка не ранее б месяцев после операции. Труд через 8-12 месяцев.
Наиболее современным и упрощающим технику закрытого остеосинтеза шейки бедра является телерентгенологический контроль (ЭОП-электронно-оптический преобразователь).
В настоящее время в лечении медиальных переломов у пожилых людей все большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюсным с заменой только головки бедра, биполярным или тотальным - головка и вертлужная впадина. С этой целью применяют протезы Сиваша, Мура и другие.
