Фибрилляции желудочков, причины, симптомы, диагностика и лечение патологии. Фибрилляция желудочков неотложная помощь Фибрилляции желудочков необходимо

Общая часть

Фибрилляция (мерцание) желудочков (ФЖ) представляет собой дезорганизованную электрическую активность миокарда желудочков, в основе которой лежит механизм re-entry.

Во время фибрилляции желудочков их полноценные сокращения прекращаются, что клинически проявляется остановкой кровообращения, сопровождающейся потерей сознания, отсутствием пульсации и АД на крупных артериях, отсутствием сердечных тонов и дыхания. При этом на ЭКГ регистрируются частые (300 до 400 в минуту), нерегулярные, не имеющие четкой конфигурации электрические осцилляции с меняющейся амплитудой.

Близким к фибрилляции желудочков является трепетание желудочков (ТЖ) , которое представляет собой желудочковую тахиаритмию с частотой 200-300 в минуту.

Как и при фибрилляции, сокращения желудочков при этом неэффективны и сердечный выброс практически отсутствует. При трепетании на ЭКГ отмечают регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. Трепетание желудочков – неустойчивый ритм, который в большинстве случаев быстро переходит в их фибрилляцию, изредка – в синусовый ритм.

Фибрилляция (мерцание) желудочков является основной причиной внезапной сердечной смерти .

Лечение фибрилляции (мерцания) желудочков заключается в применении экстренной сердечно-лёгочной реанимации, включающей немедленную дефибрилляцию.

• Эпидемиология фибрилляции (мерцания) желудочков

  Фибрилляция желудочков наблюдается в 70 % случаев остановки сердца. Из 300 тыс. летальных исходов от внезапной сердечной смерти в США, в 75%-80% случаев они возникали в результате развития фибрилляции (мерцания) желудочков.

  Фибрилляция желудочков чаще развивается у мужчин, чем у женщин (3:1).

  Наиболее часто фибрилляцию желудочков отмечают среди людей в возрасте 45-75 лет.

• Код по МКБ-10

  I49.0 Фибрилляция (мерцание) желудочков.

Этиология и патогенез

• Этиология фибрилляции (мерцания) желудочков

  У большинства пациентов фибрилляция желудочков развивается на фоне различных заболеваний сердца, а также других экстракардиальных нарушений.

  Причинам развития фибрилляции желудочков могут явиться следующие заболевания и патологические состояния:

  • ИБС.

    Прежде всего причиной развития фибрилляции желудочков является острое нарушение коронарного кровообращения, острый и перенесенный инфаркт миокарда.

    По данным фремингемского исследования, при ИБС на долю внезапной сердечной смерти приходится 46 % летальных исходов среди мужчин и 34 % - среди женщин. Близкие данные получены и в других исследованиях. Наибольшая частота фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти отмечается на высоте ишемии миокарда в первые 12 часов острого инфаркта.

    Повышенный риск фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти отмечается также у больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом Q, в связи с наличием морфологического субстрата для возникновения потенциально фатальных желудочковых аритмий ( пароксизмальных желудочковых тахикардий).

  • Гипертрофическая кардиомиопатия.

    При гипертрофической кардиомиопатии внезапная сердечная смерть чаще всего наступает у лиц молодого возраста во время интенсивной физической нагрузки. С возрастом риск внезапной сердечной смерти снижается.

    Во время остановки кровообращения у таких больных обычно регистрируется полиморфная желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков. Необходимо помнить, что потеря сознания и выраженные нарушения гемодинамики у них могут вызываться также любой суправентрикулярной тахикардией с частым ритмом желудочков.

  • Дилатационная кардиомиопатия.

    На долю больных с дилатационной кардиомиопатией приходится около 10 % успешно реанимированных после внезапной остановки сердца.

    Внезапная смерть наступает обычно на фоне выраженных расстройств гемодинамики примерно у половины больных дилатационной кардиомиопатией. Необходимо помнить, что у таких больных, как и у больных гипертрофической кардиомиопатией, внезапная смерть одинаково часто обусловлена фибрилляцией желудочков и брадиаритмиями.

  • Каналопатии.

    Каналопатии - это следующие патологические синдромы: синдром Brugada, аритмогенная дисплазия (кардиомиопатия) правого желудочка, синдром удлиненного интервала QT), синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).

    По степени злокачественности желудочковых аритмий данная группа близка к ИБС.

    «Пердвестником» фибрилляции (мерцания) желудочков при синдроме Бругады и синдроме удлиненного интервала QT чаще всего является желдочковая тахикардия типа «пируэт» , при аритмогенной дисплазии (кардиомиопатии) правого желудочка – мономорфная желудочковая тахикардия, при синдроме WPW – полиморфная желудочковая тахикардия.

  • Клапанные пороки сердца.

    Среди клапанных пороков сердца к возникновению фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти чаще всего приводит стеноз устья аорты (врожденный и приобретенный), что, как и в случае гипертрофической кардиомиопатии, обусловлено гипертрофией миокарда левого желудочка и возможностью резкого ухудшения его наполнения и изгнания.

    У больных с пролапсом митрального клапана, несмотря на значительную частоту желудочковых аритмий, фибрилляция желудочков возникает крайне редко и обычно связана с нарушениями электрофизиологических свойств миокарда.

  • Специфические кардиомиопатии.

    К специфическим кардиомиопатиям, приводящим к фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти прежде всего относятся кардиомиопатии воспалительного характера, особенно кардиомиопатия при саркоидозе.

  • Более редкие причины развития фибрилляции желудочков:
    • Интоксикации сердечными гликозидами, а также побочные действия при приеме средних доз сердечных гликозидов (строфантина К).
    • Электролитные нарушения.
    • Электрический шок.
    • Гипотермии.
    • Гипоксии и ацидоз.
    • Коронарная ангиография, кардиоверсия.
    • Побочное действие при приеме некоторых лекарственных средств: симпатомиметиков (эпинефрин, орципреналин, сальбутамол), барбитуратов, средств для наркоза (циклопропан, хлороформ), наркотических анальгетиков, ТАД, производных фенотиазина (хлорпромазин, левомепромазин), амиодарона, соталола, антиаритмических препаратов I класса (чаще всего – на фоне «пируэтной» тахикардии вследствие удлинения интервала QT).

• Патогенез фибрилляции (мерцания) желудочков

  При фибрилляции желудочков образуются множественные петли re-entry в миокарде желудочков. При этом возникают сокращения отдельных волокон миокарда, но не происходит эффективного сокращения желудочков целиком. Это обусловлено неоднородностью электрофизиологического состояния миокарда, когда его отдельные участки одновременно находятся в разных временных периодах де- и реполяризации.

  Развитию фибрилляции способствует ряд факторов, снижающих электрическую стабильность миокарда; среди них наибольшее значение имеет увеличение размеров сердца, наличие очагов склероза и дегенерации в сократительном имокарде и проводящей системе, повышение симпатической активности. Об электрической нестабильности миокарда обычно свидетельствует наличие злокачественных и потенциально злокачественных желудочковых аритмий.

  Фибрилляция желудочков более чем у 90 % больных вызывается желудочковой тахикардией, мономорфной или полиморфной, значительно реже она может индуцироваться 1-2 ранними, типа R на Т, желудочковыми экстрасистолами, вызывающими возникновение неодинаковой степени деполяризации в различных мышечных волокнах.

Клиника и осложнения

• Клиническая картина при трепетании и фибрилляции желудочков

  При трепетании и фибрилляции желудочков отмечают остановку кровообращения с потерей сознания, отсутствием пульса (в том числе на сонных и бедренных артериях) и дыхания. Развивается диффузный цианоз.

  Наблюдается расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

  Часто трепетание и фибрилляция желудочков сопровождаются судорогами, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

  При трепетании желудочков сердечный выброс, сознание и АД (обычно низкое), на короткое время могут сохраняться. В большинстве случаев, однако, этот неустойчивый ритм довольно быстро переходит в фибрилляцию желудочков.

  Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 15-20 секунд от ее начала больной теряет сознание, через 40-50 секунд развиваются характерные судороги – тоническое сокращение мышц. В это же время начинают расширяться зрачки. Дыхание постепенно урежается и прекращается на 2-й минуте клинической смерти. Если в течение 4 минут не удается восстановить эффективный сердечный ритм, наступают необратимые изменения в центральной нервной системе и других органах.

• Осложнения при трепетании и фибрилляции желудочков

  Фибрилляция желудочков у человека не может прекратиться спонтанно; соответственно, основным осложнением - является смерть.

  Восстановить синусовый ритм способна лишь сердечно-легочная реанимация, основным моментом которой является электрическая дефибрилляция, эффективность которой зависит от характера основного заболевания, выраженности связанной с ним сердечной недостаточности, а также от своевременности применения. С этими же факторами связано наличие и выраженность несмертельных осложнений при трепетании и фибрилляции желудочков, которые отмечаются после восстановления эффективного сердечного ритма практически всегда, за исключением относительно редких случаев ранней электрической дефибрилляции.

  Осложнения связанны как с остановкой кровообращения, так и с самими реанимационными мероприятиями.

  К возможным осложнениям со стороны легких относятся аспирационная пневмония и повреждение легких при переломе ребер.

  Во время остановки сердца развивается тотальная ишемия миокарда, а после восстановления коронарного кровообращения - его более или менее выраженная преходящая дисфункция вследствие реперфузионного синдрома и так называемого оглушения (Stunning).

  В постреанимационный период очень часто возникают также самые разнообразные аритмии, обусловленные либо той же причиной, что и предшествовавшая фибрилляция желудочков, либо нарушениями биоэлектрической и механической функций миокарда, связанными с перенесенной остановкой кровообращения.

  Неврологические осложнения (аноксическая энцефалопатия) проявляются судорожным синдромом и комой, вплоть до декортикации. Следует отметить, что тяжелое повреждение головного мозга после успешной кардиологической реанимации встречается чрезвычайно редко, прежде всего потому, что если реанимационные мероприятия проводятся несвоевременно или некачественно, то сердечную деятельность восстановить не удается.

  Степень нарушения сознания после продолжительной сердечно-легочной реанимации можно оценить по шкале глубины коматозного состояния.

  Шкала предназначена для объективной оценки тяжести коматозного состояния любой этиологии у больных, не находящихся под действием препаратов, угнетающих ЦНС, дыхание, мышечный тонус. При 30-34 баллах состояние сознание можно оценить как оглушение; при 20-29 баллах – как сопор; при 8-19 баллах – как кому. При 7 баллах предполагают смерть мозга.

  Таблица

  В ряде случаев даже после сравнительно длительного, до 72 ч, периода бессознательного состояния, сознание может восстановиться без остаточных неврологических нарушений. Если продолжительность комы превышает 3 сут, прогноз в отноше¬нии выживания и восстановления функции головного мозга плохой.

Диагностика

• Дифференциальная диагностика трепетаний и фибрилляции желудочков

  Возможность внезапной остановки кровообращения следует иметь в виду во всех случаях потери сознания.

  При фибрилляции желудочков клиническая смерть всегда наступает внезапно, одномоментно; начало ее сопровождается характерным однократным тоническим сокращением скелетных мышц. Хотя при внезапном прекращении сердечной деятельности в течение первых 1-2 мин может сохраняться агональное дыхание, ранним признаком этого состояния является отсутствие пульсации на крупных артериях и, что менее надежно, тонов сердца.

  Быстро развивается цианоз и расширяются зрачки.

  Подтвердить диагноз и установить непосредственную причину внезапной остановки сердца (фибрилляция, асистолия желудочков, электромеханическая диссоциация) позволяет регистрация ЭКГ.

  При прогрессировании блокад сердца нарушение кровообращения наступает постепенно, и симптоматика растянута во времени: сначала возникает помрачение сознания, затем двигательное возбуждение со стоном, хрипом, затем тонико-клонические судороги (синдром Морганьи-Адамс-Стокса - МАС).

  При острой форме массивной тромбоэмболии легочной артерии остановка кровообращения натупает внезапно, чаще в момент физической нагрузки, нередко дебютирует остановкой дыхания и резким цианозом верхней части тела.

  Тампонада сердца развивается как правило после тяжелого болевого синдрома, остановка кровообращения происходит внезапно, дыхание сохраняется в течение 1-3 мин. и затухает постепенно, судорожный синдром отсутствует.

  Необходимо подчеркнуть, что сердечно-легочную реанимацию следует начинать, не дожидаясь данных ЭКГ, сразу после постановки клинического диагноза внезапной остановки сердца.

Лечение

При трепетаниях и фибрилляции желудочков неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции .

При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар кулаком по грудине, что иногда прерывает фибрилляцию желудочков.

Если восстановить синусовый ритм не удалось, то необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Сердечно-легочную реанимацию на специализированном этапе начинают с электрической дефибрилляции, которую осуществляют электрическим разрядом с энергией 200 Дж.

Лучше наносить разряд после предварительного ЭКГ-подтверждения фибрилляции желудочков. Если клиническая картина не вызывает серьезных сомнений, пульс на крупных артериях не определяется и есть возможность выполнить дефибрилляцию в течение 30секунд, не теряя времени на диагностические мероприятия, то ее проводят проводят вслепую, без предварительной оценки сердечного ритма по данным ЭКГ.

Концепция о важности возможно более ранней электроимпульсной терапии основывается на следующих фактах:

• На долю фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии, сопровождающейся исчезновением пульса, приходится подавляющее большинство (не менее 80 %) случаев внезапной остановки кровообращения у взрослых.
• Фибрилляция желудочков у человека не может прекратиться спонтанно, а купируется лишь с помощью электрической дефибрилляции. Электрическая дефибрилля является также наиболее действенным методом восстановления синусового или другого гемодинамически эффективного суправентрикуляриого ритма и при желудочковой тахикардии.
• Эффективность дефибрилляции с течением времени быстро снижается. По имеющимся данным, вероятность успеха реанимации с каждой минутой, прошедшей от момента наступления клинической смерти, уменьшается на 7-10 %. Это обусловлено переходом крупноволновой фибрилляции желудочков в мелковолновую фибрилляцию и асистолию, которые сопряжены со значительно худшим прогнозом.

Дефибриллятором дожны быть оснащены все бригады скорой помощи и все подразделения медицинских учреждений, а владеть этим методом реанимации должны все медработники.

При трепетаниях и фибрилляции желудочков после нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстро сменяющихся постконверсионных аритмий может восстановиться сердечный ритм.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то немедленно повторяют разряд с энергией 300 Дж. При отсутствии эффекта следующую дефибрилляцию проводят разрядом максимальной энергии (360 Дж). Если после этого на ЭКГ регистрируется изолиния продолжительностью более 1 стандартного интервала, что может быть обусловлено электрическим или механическим оглушением, необходимо продолжить сердечно-легочную реанимацию в течение 1 минуты, после чего вновь оценить ритм.

В случаях сохранения фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии для обеспечения оптимальной вентиляции легких производят интубацию трахеи и налаживают доступ к центральной - яремной либо подключичной - или периферической вене, через которую вводят в виде болюса 1 мг адреналина гидрохлорида.

Эффективность адреналина гидрохлорида при сердечно-легочной реанимации обусловлена его способностью предупреждать коллабирование сонных артерий и повышать АД в целом как во время надавливания на грудину, так и в период диастолы, а также вызывать централизацию кровотока путем спазма артерий органов брюшной полости и почек.

Возможность дальнейшего улучшения результатов реанимации у людей при использовании более высоких, чем 1 мг, доз адреналина гидрохлорида в плацебо-контролируемых исследованиях пока не подтвердилась; однако в сложных случаях прибегают к повторным введениям Адреналина гидрохлорида по 1 мг каждые 3-5 минут проведения сердечно-легочной реанимации.

Все лекарственные средства при сердечно-легочной реанимации вводятся в/в быстро.

При использовании периферической вены препараты смешиваются с 20 мл изотонического раствора Натрия хлорида.

При отсутствии венозного доступа адреналин (а также атропин , лидокаин) могут вводиться в трахею в удвоенной дозе в 10 мл изотонического раствора.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы только в исключительных случаях, при абсолютной невозможности использовать другие пути введения.

При сохранении фибрилляции желудочков после двух серий разрядов очередной разряд энергией 360 Дж осуществляют через 1 минуту после введения Лидокаина в дозе 1,5 мг/кг. Если фибрилляция желудочков сохраняется, то введение Лидокаина в той же дозе и разряд энергии 360 Дж повторяют.

При отрицательном результате можно попытаться провести дефибрилляцию после введения Орнида в дозе 5 мг/кг, затем 10 мг/кг или после введения Новокаинамида 1000 мг. При неэффективности или отсутствии данных препаратов перед нанесением очередного разряда используют Амиодарон 300-450 мг и Магния сульфат 2 г.

Необходимое количество препарата (ммоль) рассчитывают, умножив 0,3 на дефицит оснований (моль/л) и на массу тела (кг). Половину рассчитанной дозы вводят в/в струйно, вторую половину – капельно, стремясь снизить дефицит оснований до 5 ммоль/л при значении рН крови 7.3-7.5.

При внебольничной внезапной остановке сердца к применению натрия гидрокарбоната прибегают лишь при длительной сердечно-легочной реанимации, при безуспешности дефибрилляции, адекватной искусственной вентиляции легких, введения Адреналина гидрохлорида и антиаритмических препаратов. Натрия гидрокарбонат вводят сначала в дозе 1 ммоль/кг, а затем по 0,5 ммоль/кг через каждые 10 минут сердечно-легочной реанимации. Применение Натрия гидрокарбоната допустимо только у пациентов с эффективной искусственной вентиляцией легких.

Препараты кальция при сердечно-легочной реанимации противопоказаны; их применяют только у больных с исходной гиперкалиемией, например при хронической почечной недостаточности или передозировке антагонистов кальция .

На том или ином этапе реанимации фибрилляция желудочков может перейти в идиовентрикулярный ритм и (или) асистолию .

Прекращение реанимационных мероприятий возможно, если в течение 30 минут нет признаков их эффективности: отсутствует сознание, спонтанное дыхание, электрическая активность сердца, максимально расширены зрачки без реакции на свет.

После успешной реанимации больных необходимо госпитализировать в блок или отделение интенсивного наблюдения и лечения.

• Лечебные мероприятия после проведения сердечно-легочной реанимации

  После успешной реанимации у больных обычно более или менее длительное время сохраняются нестабильность гемодинамики, неадекватный газообмен и явления аноксической энцефалопатии, поэтому их надо госпитализировать в блок или отделение интенсивного наблюдения и лечения.

  В блоке интенсивной терапии показаны оксигенотерапия, катетеризация периферической вены.

  Наиболее чувствительна к развивающимся во время остановки кровообращения ишемии и гипоксии центральная нервная система. От неврологических осложнений погибает примерно 1/3 успешно реанимированных больных, а у 1/3 выживших остаются стойкие моторные или сенсорные нарушения.

  Специфических методов лечения энцефалопатии не существует. Проводимая в таких случаях симптоматическая терапия направлена на коррекцию и предупреждение артериальной гипотензии, гипоксии, гипо- или гиперкапнии, нарушений электролитного и углеводного обменов.

  В случаях непродолжительной реанимации после короткого периода фибрилляции желудочков для коррекции гипоксемии обычно достаточно самостоятельного дыхания кислородом в высоких концентрациях под контролем данных пульсоксиметрии. При этом насыщение гемоглобина кислородом должно быть не менее 95 %.

  Неадекватная самостоятельная вентиляция и ацидоз повышают риск возникновения повторной остановки сердца и способствуют вторичному повреждению головного мозга. Поэтому таким больным показаны интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

  У ряда больных после успешной реанимации отмечается артериальная гипотензия, которая может быть связана с развитием острого инфаркта миокарда или оглушением миокарда как проявлением реперфузии. Такие больные нуждаются в инотропной терапии.

  Распространенными постреанимационными осложнениями являются разнообразные нарушения сердечного ритма. Для ее профилактики важное значение имеет контроль уровня К + в плазме крови, который следует поддерживать в пределах 4-4,5 ммоль/л.

  Коррекцию ацидоза начинают с обеспечения адекватной вентиляции легких и гемодинамики, прибегая к введению натрия гидрокарбоната только при недостаточной эффективности этих мероприятий.

  С учетом отрицательного влияния постреанимационной гипергликемии на неврологический статус по показаниям проводят ее коррекцию простым инсулином.

• Лечение фибрилляции желудочков в острой стадии инфаркта миокарда и после реперфузии

  Выделяют несколько видов фибрилляции желудочков в зависимости от времени ее возникновения от начала инфаркта миокарда, тяжести имеющихся структурных изменений миокарда и выраженности гемодинамики, а также в зависимости от прогноза для жизни.

  Различают раннюю фибрилляцию желудочков, которая возникает в первые 24–48 часов от начала инфаркта миокарда, и позднюю, которая развивается после 48 часов от начала заболевания.

  Кроме того, различают первичную и вторичную фибрилляцию.

  Первичная фибрилляция возникает у больных без признаков кардиогенного шока или выраженной сердечной недостаточности, ее появление объясняется электрической нестабильностью в зоне ишемизированного или некротизированного миокарда. Считается, что первичная фибрилляция желудочков, возникшая в первые 24 часа инфаркта миокарда, не является прогностически неблагоприятной и не влияет существенно на отдаленную выживаемость.

  В отличие от первичной фибрилляции желудочков, вторичная фибрилляция, которая развивается при наличии тяжелых органических поражений миокарда или на фоне кардиогенного шока либо острой левожелудочковой недостаточности, имеет плохой прогноз.

  У больных с инфарктом миокарда фибрилляция желудочков чаше всего возникает в первые часы заболевания: примерно 60 % всех случаев фибрилляции желудочков развивается в первые 4 часа и 80 % всех случаев – в первые 12 часов инфаркта мирокарда.

  В последнее 10-летие наблюдается снижение частоты возникновения фибрилляции желудочков у больных с инфарктом миокарда, что, вероятно, связано с более широким применением тромболитических препаратов, Аспирина , β-адреноблокаторов , а также чрескожных коронарных вмешательств.

  Вне зависимости от того, развилась ли фибрилляция желудочков в результате реперфузии миокарда либо вследствие сохраняющейся ишемии, единственным эффективным способом ее устранения является электрическая кардиоверсия по описанному выше алгоритму.

  Из фармокологических препаратов может использоваться внутривенное введение 1 мг Адреналина .

  В случаях фибрилляции желудочков, резистентных к наносимым электрическим разрядам, повысить вероятность успеха реанимационных мероприятий и эффективность кардиоверсии можно с помощью внутривенного введения Амиодарона .

  В настоящее время не существует четких рекомендаций по длительности медикаментозной антиаритмической терапии после успешного устранения первичной фибрилляции желудочков у больных в первые часы инфаркта мирокарда. Обычно внутривенная инфузия антиаритмических препаратов продолжается от 48 часов до нескольких дней – до тех пор, пока не появится уверенность в отсутствии рецидивов фибрилляции желудочков.

  При повторении эпизодов фибрилляции желудочков, помимо продолжения антиаритмической терапии (обычно амиодароном), коррекции кислотно-щелочного и электролитного балансов, используют максимально возможные дозы β-адреноблокаторов , прибегают к имплантации двухкамерных кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов, выполняют процедуры реваскуляризации миокарда (чрескожные коронарные вмешательства, коронарное шунтирование).

ЭКГ при трепетании (а) и мерцании (фибрилляции) желудочков (б)

Причины и механизмы фибрилляции желудочков

Трепетание желудочков - это частое (до 200 - 300 в мин) ритмичное их возбуждение и сокращение. Мерцание (фибрилляция) желудочков - столь же частое (до 200 - 500 в мин), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышеч­ных волокон, ведущее к прекращению систолы желудочков (асистолии желудочков).
Механизмы.
1. При трепетании - быстрое и ритмичное круговое движение волны возбуждения по миокарду желудочков (re-entry), например, по периметру ин­фарцированной зоны или участка аневризмы ЛЖ.
2. При мерцании (фибрилляции) - множественные беспорядочные волны micro-re-entry, возникающие в результате выраженной электрической него­могенности миокарда желудочков.
Причины: тяжелые органические поражения миокарда желудочков (острый ИМ, хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертони­ческое сердце, миокардиты, кардиомиопатии, аортальные пороки сердца и др.).
Клиника соответствует картине клинической смерти: сознание отсут­ствует; пульс, АД не определяется; дыхание шумное, редкое.

ЭКГ - признаки фибрилляции и трепетания желудочков

1. При трепетании желудочков - частые (до 200 - 300 в мин) регуляр­ные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую;
2. При мерцании (фибрилляции) желудочков - частые (до 300 - 500 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.
Трепетание вызвано правильным круговым движением, мерцание - неправильным вихревым движением волны возбуждения по желудочкам.


ЭКГ больного острым инфарктом миокарда (а), ос­ложненным трепетанием (б), а затем фибрилляцией (в) желудочков

Неотложная помощь при фибрилляции желудочков

Неотложная помощь - проведение реанимационных мероприя­тий:

• искусственная вентиляция легких,
• непрямой массаж сердца,
• ЭИТ - дефибрилляция разрядом 100 - 200 Дж.,
• в/в лидокаин 80 - 120 мл. на 20,0 физ. раствора,
• в/в адреналин 1 % 1,0 на 20,0 физ. раствора,
• в/в атропин 0,1 % 1,0 на 20,0 физ. раствора при асистолии

С нашего сайта вы можете скачать

Существует множество видов сердечных расстройств и все они рано или поздно могут привести к пороку сердца и его недостаточности. Чтобы избежать осложнений и развития различных патологий, необходимо немного разбираться в подобных заболеваниях, чтобы своевременно принять меры. Рассмотрим, что такое фибрилляция желудочков сердца, как распознать симптомы и какие способы лечения предпринять.

Фибрилляция или мерцание сердечных желудочков представляет собой нарушение, при котором прослеживается беспорядочное и учащенное сердцебиение. Таким образом нарушается сердечная функциональность, так как желудочки исполняющие роль насоса, перестают перекачивать кровь и начинают просто хаотично сокращаться.

Такое состояние требует немедленной госпитализации, так как при этом резко падает и нарушается кровообращение. В результате этого у многих органов начинается кислородное голодание. Из-за этого человек может резко потерять сознание. Также данная патология может стать причиной мгновенной смерти из-за сердечной дисфункции.

При возникновении такого приступа срочно необходимо врачебная помощь и реанимационные мероприятия – стимуляция легких и применения дефибриллятора.

Существует несколько видов причин для развития фибрилляции желудочков сердца:

1. Сердечные патологии. Чаще всего фибрилляцию вызывают миокардиты и кардиосклероз, при котором мышечная ткань миокарда заменяется соединительной и на сердце (грубо говоря) возникают рубцы. От этого заболевания лекарства не существует, так как невозможно рубцовую ткань перевоплотить обратно в мышечную. Врожденные и приобретенные пороки сердца также служат расположением для сердечных приступов, вызванных нарушением ритма.
2. Внесердечные причины – это те, которые связаны с патологиями и заболеваниями других органов и систем. Например, нарушение гормонального фона и сбои в работе – одна из самых популярных причин, которая приводит к сердечным заболеванием. Далее, сосудистые патологии (тромбоз, ) вызывают нарушение кровообращения, в результате которого сердце хуже качает кровь и начинает учащенно биться, вызывая приступ.

Кроме этого, причиной сердечного приступа может стать отравление, передозировка наркотическими или медицинскими веществами, чрезмерное употребление алкоголя или огромное количество выкуриваемых сигарет.

Подробнее о причинах нарушения сердечного ритма можно узнать из видео:

К симптоматике сердечного приступа, вызванного фибрилляцией желудочков можно отнести следующие факторы:

• резкое усиление сердцебиения и учащение пульса
• потемнение в глазах, тошнота и головокружение
• возможно обморочное состояние
• резкая слабость и чувство нехватки воздуха

При таких приступах необходимо срочно вызывать скорую помощь, так как это чревато инфарктом миокарда или мгновенной остановкой сердечной деятельности.

Возможные осложнения

Мерцание желудочков может вызывать осложнения не только в работе сердца, но и в функциональности иных органов и систем. Из-за того, что сердце слабее перекачивает кровь, значительно нарушается кровообращение.

Основная функция крови – транспортная. То есть, она разносит по всем органам кислород, минералы, витамины и микроэлементы. Также она выводит продукты, образующиеся в результате обмена веществ. Самое страшное, что может случиться при фибрилляции – это смертельный исход.

Со стороны легким может возникнуть аспирационная пневмония. Со стороны сердца развивается ишемическая болезнь, которая в результате может вызывать кардиосклероз. А это заболевание лечению не подлежит. То есть, пациент с таким диагнозом переводится на постоянное употребление препаратов, поддерживающих сердечную деятельность.

Данная патология также вызывает нарушения со стороны центральной нервной системы.

Они могут проявляться судорогами, повреждением коры головного мозга. В некоторых случаях человек впадает в кому.

Состояние осложнения медицинские работники определяют по специальной шкале:

• 35-30 баллов – состояние оглушения
• 29-20 баллов – сопор
• 19-8 баллов – кома
• ниже 7 баллов – клиническая смерть с отмиранием

Методы диагностики

Фибрилляция желудочков сердца диагностируется, как критическое и неотложное состояние, требующее немедленной реанимации.

Для подтверждения диагноза, медицинские работники применяют следующие методы диагностики:

1. проверка пульса, во время фибрилляции он не прощупывается
2. контроль над работой сердца, с помощью специального оборудования
3. проводится для того, чтобы установить причину приступа
4. , по которому можно увидеть клиническую картину состояния здоровья. По нему видно показатели , магний, наличие или отсутствие бактерий и прочие показатели
5. рентген грудной клетки позволяет увидеть крупным планом размеры сердца и состояние кровеносных сосудов вокруг него
6. позволяет детально увидеть пораженные части сердца, количество и качество сократительной функции и аномалию клапанов
7. позволяет определить сердечную недостаточность и другие патологии, связанные с изменением сердечной деятельности

После реанимации назначается лечение, в зависимости от результатов анализов и диагностических исследований.

Особенности лечения

Как правило, в случае фибрилляции желудочков требуется экстренная помощь, чтобы быстро восстановить кровообращение.

После этого уже применяются медикаментозные меры. Рассмотрим основные способы лечения:

• экстренные меры заключаются в срочном СЛР (сердечно-легочная реанимация) проводится в том случае, если пациент не дышит. Необходимо надавливать на грудную клетку с частотой около 100 движений в минуту. Кроме этого необходимо делать искусственное дыхание – по одному вдоху каждые 30 компрессий
• дефибрилляция – это процедура, которая проводится применением специального оборудования, которое обеспечивает через грудную клетку к сердцу проход электрического заряда. За счет этого прекращается аномальное сердцебиение
• медикаментозное лечение, которое направлено на предотвращение повторных приступов чрезмерного сердцебиения. Как правило, используются антиаритмические лекарственные средства

В некоторых случаях может быть произведена операция, точнее трансплантация сердца. Это сможет решить все проблемы и патологии.

Прогноз и профилактика

Прогнозировать результат лечения можно после реанимационных мероприятий, когда пациент немного придет в себя. Чем раньше начать СЛР и дефибрилляцию, тем больше шансов не только на спасение, но и на успешное лечение постреанимационного периода.

Если кровообращение останавливается дольше, чем на 4 минуты, это приводит к необратимым процессам, возникающим в нервной системе. Это может поражать участки , отвечающие за различные функции организма.

Если своевременно начать реанимацию, и провести необходимые методы в первые 5 минут от начала приступа, то вероятность выживания 75-80 %. Если дефибрилляцию проводить после 8-10 минут, то процент выживаемости снижается до 20. Основной причиной смерти после реанимационных способов может быть гипоксическая энцефалопатия.

Любой приступ или заболевание намного проще предупредить, чем потом его лечить.

Что касается профилактических мер, то конкретно от фибрилляции желудочков их не существует. Но при этом, можно проводит мероприятия по профилактике заболеваний, которые провоцируют данный приступ:

1. Первое, что нужно делать, чтобы предупредить сердечные патологи – это наладить питание и вылечить любые заболевания хронического характера, которое может привести в будущем к патологиям сердечно-сосудистой системы. Важно отказаться от жаренной и жирной пищи, которая приводит к загрязнению сосудов холестерином, в результате чего нарушается циркуляция крови и работа сердца. От этого могут возникать различные виды аритмии, приводящие в мерцании желудочков.
2. Также необходимо наладить работу центральной нервной системы, избегать стрессов и чрезмерных переживаний, так как это напрямую отражается на артериальном давлении и сердечной деятельности.

В подведении итогов можно отметить, что фибрилляция – это не заболевание, а приступ, то есть состояние, при котором начинает сердце биться хаотически, без соблюдения особого ритма. В результате этого останавливается кровообращение, что может привести к непоправимым нарушениям в работе организма или вообще к коме или смерти, если своевременно не предпринять меры по спасению пациента.

Фибрилляция желудочков характеризуется как некоординированные, аритмичные, разрозненные сокращения, происходящие в отдельных группах мышечных волокон сердечных желудочков. Частота таких сокращений достигает более 300 в минуту. Все это сопровождается тем, что сердце не может выполнять насосные функции, останавливается кровоснабжение всего организма. Такая ситуация требует выполнения немедленных реанимационных мер. Если не приступить к ним в течение десяти минут, больной умрет.

Как видно, желудочковая фибрилляция требует к себе особого внимания, так как часто становится причиной внезапной сердечной смерти. Внезапная сердечная смерть возникает из-за внезапной остановки сердца . Если сразу не восстановить его деятельность, человек умрет в течение всего нескольких минут. Так как остановка сердца происходит из-за дисфункции его электрической системы, контролирующее ритм сердца, восстановление проводится электрическим шоком. Как мы уже сказали, к этому в основном приводит фибрилляция. Вначале поговорим о том, почему она возникает.

Причины

Чаще всего желудочковая фибрилляция является осложнением ишемической болезни сердца или инфаркта миокарда . Причинами могут служить кардиомиопатии различной этиологии, среди которых главную роль стоит отвести гипертрофической кардиомиопатии . В этом случае внезапная сердечная смерть наступает во время интенсивной нагрузки физического плана у молодых людей. Фибрилляция может возникнуть также из-за пороков сердца и из-за нарушения свойств миокарда, даже когда отсутствуют явные сердечные заболевания.

Кроме того, можно выделить некоторые факторы риска, которые также оказывают влияние на фибрилляцию.

• Гипоксия.
• Общее охлаждение организма.
• Нарушения кислотно-щелочного состояния.
• Нарушения водно-электролитного состояния.
• Эндогенные и экзогенные факторы, влияющие на миокард.
• Механические раздражения сердца и так далее.

Несмотря на то, что фибрилляция желудочков главным образом возникает из-за ИБС и инфаркта, стоит обратить внимание на нарушение электролитного баланса, особенно на нарушения в обмене кальция и калия.

Внутриклеточная гипокалиемия, спутник гипоксических состояний, повышает возбудимость миокарда, что приводит к появлению пароксизмов срыва синусного ритма. Гипокалиемия также приводит к снижению тонуса миокарда. Сердечная деятельность может расстраиваться еще из-за того, что изменяется соотношение и концентрация катионов Са++ и К+. Эти нарушения приводят к изменению клеточно-внеклеточного градиента, что может вызвать нарушения в процессах сокращения и возбуждения миокарда. Фибрилляция может быть вызвана быстрым нарастанием концентрации калия в плазме на фоне того, что в клетках ее уровень снижен. Миокард не может полноценно сокращаться при внутриклеточной гипокальциемии.

Симптомы

Определенно значение в рассмотрении этой темы должно быть отведено симптомам, которыми характеризуется фибрилляция желудочков. Своевременное их распознание поможет вовремя оказать неотложную помощь и спасти человеку жизнь.

Есть две формы фибрилляции.

1. Первичная. Она не связана с ОСН (острая сердечная недостаточность) и не имеет признаков ОЛЖН (острая левожелудочковая недостаточность). Она развивается из-за электрической нестабильности миокарда в зоне некроза и возникает внезапно в первые двое суток инфаркта миокарда. Приблизительно шестьдесят процентов ее эпизодов развиваются в первые несколько часов. Данная форма приводит к смерти не так, часто, как другая, вторичная форма и поддается купированию в восьмидесяти процентах случаев.
2. Вторичная форма. Она развивается на фоне значительной сердечной недостаточности, но в более поздние сроки инфаркта миокарда. Таким сроком может быть период активации больного, то есть вторая, третья или четвертая неделя. Основа происхождения данной формы - поражение насосной функции миокарда. Желудочковая фибрилляция может развиваться на фоне фибрилляции предсердий или же вообще без предвестников. К сожалению, при такой форме реанимация приносит очень небольшой эффект и летальность происходит в семидесяти процентах случаев.

Так как при фибрилляции прекращает свое действие насосная сердечная функция, происходит внезапная остановка кровообращение и, как следствие, клиническая смерть. При этом человек теряет сознание, что также может сопровождаться следующими проявлениями:

• судороги;
• непроизвольное мочеиспускание;
• непроизвольная дефекация;
• расширенные зрачки, которые не реагируют на свет;
• диффузный цианоз;
• отсутствие пульсации на крупных артериях;
• отсутствие дыхания;
• при отсутствии эффективной помощи начинают развиваться необратимые изменения в нервной центральной системе и других частях организма.

Диагностика

При возникновении вышеперечисленных симптомов врач предполагает, что у пациента произошла фибрилляция желудочков. Диагноз подтверждается электрокардиограммой.

На ЭКГ желудочковая фибрилляция проявляется хаотичными волнами мерцания, которые имеют разную продолжительность и амплитуду. Волны сочетаются с недифференцирующимися зубцами. Частота сокращений, как мы уже сказали вначале, насчитывает более трехсот в минуту. В зависимости от амплитуды таких волн можно выделить еще две формы фибрилляции:

1. крупноволновая;
2. мелковолновая, которая характеризуется волнами мерцания менее 0,2 мВ и более низкой вероятностью спешной дефибрилляции.

Лечение

Очень важно, что сразу же была оказана неотложная помощь при фибрилляции желудочков. Если отсутствует пульс на крупных артериях, следует делать закрытый массаж сердца. Также важно сделать искусственную вентиляцию легких. Последняя мера нужно для того, чтобы поддержать циркуляцию крови на том уровне, который обеспечивает минимальную потребность сердца и головного мозга в кислороде. Эти и последующие меры должны восстановить функцию этих органов.

Обычно больной направляется в палату интенсивного наблюдения, в которой за ритмом сердца устанавливается постоянный контроль с помощью электрокардиограммы. Так можно определить форму остановки сердца и приступить к необходимому лечению.

В первые секунды фибрилляции важно провести электроимпульсную терапию, которая часто является единственным методом эффективной реанимации. Если электроимпульсная терапия не приносит ожидаемого результата, продолжают проводить закрытый массаж сердца, а также искусственную вентиляцию легких. Если эти меры не были предприняты раньше, то их начинают предпринимать. Есть мнение, что, если после трех разрядов дефибриллятора ритм не восстановился, важно быстро интубировать пациента и перевести его на аппарат искусственного дыхания.

После этого фибрилляция желудочков продолжает лечиться введением раствора натрия бикарбоната. Введение следует осуществлять каждые десять минут до того момента, пока не восстановится удовлетворительный уровень кровообращения. Вводить лекарственные средства лучше через систему, которая заполнена пятипроцентным раствором глюкозы.

Для того, чтобы повысить действие электроимпульсной терапии, назначается внутрисердечное введение раствора адреналина гидрохлорида. В сочетании с массажем сердца он попадает в венечные артерии. Однако стоит помнить, что внутрисердечное введение может дать такие осложнения, как повреждение венечных сосудов , пневмоторакс или массивное кровоизлияние в миокард. Медикаментозная стимуляция также предполагает использование мезатона и норадреналина.

При неэффективности электроимпульсной терапии кроме адреналина гидрохлорида возможно использование новокаинамида, анаприлина, лидокаина и орнида. Конечно, эффект данных препаратов будет меньше, чем сама электроимпульсная терапия. Искусственная вентиляция и массаж сердца продолжаются, а саму дефибрилляцию повторяют через две минуты. Если после нее сердце останавливается, вводится раствор кальция хлорида и раствор натрия лактата. Дефибрилляция продолжается до того момента, пока не восстановятся сердечные сокращения или же пока не появятся признаки гибели мозга. Массаж сердца прекращается после того, как появилась отчетливая пульсация на крупных артериях. За больным должно осуществляться интенсивное наблюдение. Также очень важно проводить профилактические меры для того, чтобы не возникла повторная фибрилляция желудочков сердца.

Однако бывают ситуации, когда у врача под рукой нет аппарата для того, чтобы провести электроимпульсную терапию. В таком случае можно воспользоваться разрядом из обычной электросети, где переменный ток напряжения составляет 127 В или 220 В. Есть случаи, когда деятельность сердца восстанавливалась после ударом кулаком по предсердной области.

Осложнения

К сожалению, избежать серьезных осложнений после случившейся фибрилляции практически невозможно. Такое может быть лишь в том случае, когда дефибрилляция проводилась в первые секунды приступа, но даже тогда вероятность того, что не возникнут осложнения, маленькая.

Сама остановка сердца сопровождается тотальной ишемией миокарда. После того, как кровообращение восстановилось, часто происходит дисфункция миокарда. После проведенной реанимации могут возникнуть аритмии и осложнения, связанные с легкими, например, аспирационная пневмония. Также могут развиться неврологические осложнения, которые возникают из-за нарушения кровоснабжения мозга головы.

Профилактика

Следует помнить, что желудочковая фибрилляция возникает из-за сердечно-сосудистых заболеваний. Именно поэтому суть профилактики заключается в эффективном лечении основного заболевания. Человек должен выполнять предписания врача и вести здоровый образ жизни.

Здоровый образ жизни предполагает отказ от спиртного и табака. Очень важно правильно питаться и вести активный образ жизни. Однако с нагрузками важно не переусердствовать. Вторичная профилактика включает активное лечение сердечной недостаточности и ишемии. Для этого применяются антиаритмические препараты.

Говоря о трепетании и фибрилляции желудочков, следует помнить, что речь идет не просто о здоровье человека, а о его жизни. Поэтому внимательное отношение к себе и своим близким может продлить жизнь, которая должна быть счастливой и наполненной смыслом!

Фибрилляция желудочков сердца - это тяжелейшая форма нарушения его ритма. Она приводит к остановке сердца и развитию клинической смерти в течение нескольких минут. Это пограничное состояние, требующее незамедлительных реанимационных мероприятий. Поэтому жизнь человека после приступа зависит от своевременности и грамотности действий людей, оказавшихся рядом.

По статистике заболеванию подвержены мужчины в возрасте старше 45 лет, имеющие различные формы патологий сердца. Именно болезни этого органа являются основной причиной развития фибрилляции желудочков.

Показать всё

Основное понятие

Фибрилляция желудочков, или их мерцание, - это неотложное состояние, характеризующееся некоординированными сокращениями желудочков сердца. Нередко их частота превышает 300 ударов в минуту. В этот период функция данного органа по перекачиванию крови нарушается, а через некоторое время вовсе прекращается.

Предшествует приступу состояние под названием «трепетание желудочков» - неустойчивые аритмичные сердечные сокращения частотой от 220 до 300 в минуту, которые быстро переходят в фибрилляцию.

Фибрилляция желудочков

В основе заболевания лежит нарушение электрической активности миокарда и прекращение полноценных сердечных сокращений, приводящие к остановке кровообращения.

Мужчины в три раза чаще женщин страдают от фибрилляции желудочков. На ее долю приходится около 80% всех случаев остановки сердечной деятельности.



Механизм развития патологии

Суть механизма развития фибрилляции желудочков заключается в неравномерной электрической активности сердечной мышцы - миокарда. Это приводит к сокращению отдельных мышечных волокон с неодинаковой скоростью, в результате разные участки миокарда находятся в различных фазах сокращения. Частота сокращений некоторых волокон достигает 500 в минуту. Весь этот процесс сопровождается хаотичной работой сердечной мышцы, которая не в состоянии обеспечивать нормальное кровообращение. Через некоторое время сердце человека останавливается и наступает клиническая смерть. Если не начать сердечно-легочную реанимацию, то по прошествии 5–6 минут возникнут необратимые изменения в организме и смерть головного мозга.

Трепетание и фибрилляция желудочков - самые опасные виды аритмии. Их различие заключается в том, что при первом сохраняется правильный ритм сокращений клеток миокарда - кардиомиоцитов, а их частота не превышает 300 в минуту. Фибрилляция отличается беспорядочным сокращением кардиомиоцитов и нерегулярностью ритма.



Трепетание и фибрилляция желудочков

Трепетание желудочков является первой стадией фибрилляции.



Причины и предрасполагающие факторы

Существует множество факторов, влияющих на проводимость миокарда и его способность к сокращению. Из них 90% приходится на сердечно-сосудистые заболевания.

Основные причины фибрилляции желудочков:

Фактор	Патологии
Сердечно-сосудистые заболевания	желудочковая пароксизмальная тахикардия - внезапный приступ учащенного сердцебиения, возникающий под воздействием импульсов, замещающих нормальный синусовый ритм сердца; желудочковая экстрасистолия - нарушение сердечного ритма, при котором происходит внеочередное сокращение желудочков; инфаркт миокарда - массовая гибель клеток мышечной ткани сердца из-за недостаточности снабжения кровью; острая коронарная недостаточность - нарушение кровообращения в сердце; кардиомегалия, или «бычье сердце», - аномальное увеличение размера или массы органа; синдром Бругада - генетически обусловленное нарушение работы сердца; атриовентрикулярная блокада - нарушение электрической проводимости между желудочками и предсердиями, приводящее к аритмии; пороки развития сердца и его клапанов; кардиомиопатия - патология миокарда неясной природы, характеризующаяся увеличением габаритов сердца и его камер, нарушением ритма, сердечной недостаточностью; кардиосклероз - постепенное замещение миокарда соединительной тканью; миокардит - воспаление сердечной мышцы
Нарушение баланса электролитов	недостаточное поступление калия в организм, приводящее к электрической нестабильности миокарда; избыточное скопление кальция внутри клеток
Прием медикаментов	Интоксикация, вызванная следующими группами лекарственных препаратов: симпатомиметики - Орципреналин, Эпинефрин, Сальбутамол; сердечные гликозиды - Дигитоксин, Дигоксин; средства против аритмии - Амиодарон, Соталол; наркотические анальгетики - Левомепромазин, Хлорпромазин; катехоламины - Дофамин, Норадреналин, Адреналин; барбитураты - Секонал, Фенобарбитал; медицинский наркоз - Хлороформ, Циклопропан
Травмы	удар электрическим током; тупые травмы сердца; проникающие ранения грудной клетки
Медицинские манипуляции	коронарография - введение контрастного вещества в систему кровообращения сердца с последующей рентгенографией; кардиоверсия - лечение нарушений сердечного ритма посредством электрических импульсов
Ожоги, перегрев	повышение температуры; лихорадка с резкими перепадами температуры
Недостаточное обеспечение кислородом	травмы черепа; удушье
Другие причины	ацидоз - снижение рН организма, то есть сдвиг кислотно-щелочного баланса в сторону повышения кислотности; обезвоживание, связанное с кровопотерей различного характера; гиповолемический шок - критическое состояние, возникающее вследствие резкой потери циркулирующей крови в организме



Инфаркт миокарда как причина фибрилляции желудочков.

К факторам риска относятся:

• мужской пол;
• возраст старше 45 лет.



Клиническая картина

Фибрилляция желудочков возникает внезапно. Их функция резко нарушается, что приводит к остановке кровообращения. Этот процесс влечет за собой развитие острой ишемии (кислородного голодания) внутренних органов и головного мозга. Больной перестает двигаться и теряет сознание.

Основные симптомы патологии:

• сбой сердечного ритма;
• резкая боль в голове;
• головокружение;
• внезапное отключение сознания;
• остановка сердечной деятельности;
• прерывистое дыхание или его отсутствие;
• бледность кожного покрова;
• акроцианоз (синюшность кожи), особенно в районе носогубного треугольника, носа и кончиков ушей;
• невозможность прощупать пульс на сонной и бедренной артериях;
• расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
• гипотония (расслабленность) мышц или судороги;
• иногда - непроизвольная дефекация и мочеиспускание.

Все признаки возникают практически одновременно, при этом летальный исход наступает на протяжении часа с момента появления первого симптома в 98% случаев.

После полной остановки сердца вернуть человека к жизни можно в течение семи минут. На протяжении этого времени изменения в организме считаются обратимыми. Потом начинаются необратимые процессы клеточного распада и биологической смерти мозга.

Стадии фибрилляции желудочков и показания ЭКГ

Приступ фибрилляции проявляется симптомами клинической смерти. Распознать это состояние можно с помощью электрокардиографии (ЭКГ) - наиболее информативного метода диагностики.



Показания ЭКГ

Преимущества ЭКГ:

• быстрое получение результата;
• возможность проведения процедуры вне поликлиники или стационара.

Характерные черты мерцания желудочков на ЭКГ:

1. 1. Отсутствие регистрации возбуждения желудочков сердца на ЭКГ, то есть желудочкового комплекса или комплекса QRS.
2. 2. Определение нерегулярных, разных по длительности и амплитуде волн фибрилляции, интенсивность которых достигает 400 в минуту.
3. 3. Отсутствие изолинии.

Исходя из размера волн, фибрилляция желудочков бывает двух видов:

1. 1. Крупноволновая - превышение силы сокращений выше одной клетки (0,5 см) при записи электрокардиографии. Определение такого вида мерцания отмечается в первые минуты приступа и означает начало аритмии.
2. 2. Мелковолновая - проявляется при истощении кардиомиоцитов, нарастании признаков ацидоза и расстройств обменных процессов в организме, что характеризуется большим риском наступления смерти.

Последовательность стадий аритмии, определяемых на ЭКГ:

1. 1. Тахисистолическая - трепетание продолжительностью около двух секунд.
2. 2. Судорожная - потеря регулярности сокращений мышцы сердца и увеличение их частоты. Продолжительность стадии не дольше одной минуты.
3. 3. Мерцательная - нерегулярные частые сокращения разной интенсивности, не имеющие выраженных зубцов и интервалов. Длительность стадии 2–5 минут.
4. 4. Атоническая - смена крупных волн фибрилляции на мелкие как результат истощения миокарда. Время стадии - до 10 минут.
5. 5. Завершающая - полное прекращение сердечной активности.



Фибрилляция желудочков на ЭКГ

В зависимости от продолжительности приступа, фибрилляция желудочков делится на две формы:

1. 1. Пароксизмальная - кратковременные эпизоды развития патологии.
2. 2. Постоянная - нарушение ритма, характеризующееся клиникой внезапной смерти.

Неотложная помощь

ЭКГ необходима в диагностике фибрилляции желудочков, но начинать реанимационные мероприятия следует незамедлительно, не дожидаясь ее результатов. В противном случае человек может умереть.

Главным принципом оказания неотложной помощи является ее начало в кратчайшие сроки, потому что смерть больного может наступить в течение нескольких минут. В случае невозможности проведения экстренной дефибрилляции пострадавшему показан непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Правильный массаж сердца в течение 4 минут обеспечивает насыщение крови кислородом до 90% даже при отсутствии искусственного дыхания. Таким образом, поддержание жизненно важных органов до прибытия специализированной помощи повышает шансы человека на жизнь.

• оценка состояния больного;
• определение дыхания и пульса;
• обеспечение больному горизонтального положения лежа на спине с запрокинутой назад головой с выведением нижней челюсти вперед;
• осмотр ротовой полости пациента на наличие инородных тел;
• при отсутствии дыхания и пульса - незамедлительные реанимационные мероприятия. Если реанимирующий один, то соотношение вдуваний воздуха и нажатий на грудную клетку составляет 2:30. Если реанимируют два человека, то это 1:5.



Неспециализированные реанимационные мероприятия

Специализированная помощь включает использование дефибриллятора и медикаментозную терапию. Перед этим делается ЭКГ (параллельно с проведением сердечно-легочной реанимации) для подтверждения мерцания желудочков, так как в других случаях дефибриллятор может не оказать должного эффекта.

Специализированная неотложная помощь осуществляется в несколько этапов, из которых каждый последующий начинается при неэффективности предыдущего:

Этап	Порядок проведения
Первый	1. Определение наличия сознания у пациента. 2. Обеспечение открытия дыхательных путей. 3. После контроля пульса и дыхания - проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР). Частота нажатий на грудную клетку - 100 в минуту. Одновременно исполняется искусственная вентиляция легких (ИВЛ) «рот в рот». Если используется мешок Амбу, то соотношение ИВЛ и непрямого массажа сердца (НМС) составляет 2:30. 4. Параллельно с СЛР - снятие показаний ЭКГ
Второй	1. Проведение анализа ЭКГ для определения необходимости дефибрилляции. 2. При уточнении мерцания желудочков посредством ЭКГ - дефибрилляция 360 Дж + еще 2 раза при отсутствии результата. 3. Одновременно - подготовка инструментария для проведения интубации трахеи (аспиратор, ларингоскоп, воздуховод и прочие) и раствора для эндотрахеального введения (Адреналин 3 мг и натрия хлорид 0,9% 7 мл)
Третий	1. Проведение СЛР в течение минуты. 2. Интубация трахеи на полминуты. 3. Параллельно - НМС. 4. Введение катетера в магистральную вену. 5. Внутривенное струйное вливание 1 мл Адреналина или эндотрахеальное введение его раствора. 6. ИВЛ + НМС
Четвертый	1. Дефибрилляция 360 Дж. 2. Введение Кордарона (амиодарона) 150–300 мг или лидокаина 1 мг на один килограмм веса внутривенно. 3. НМС + ИВЛ. 1. Дефибрилляция 360 Дж. 5. При неэффективности - повторное введение кордарона и НМС + ИВЛ через 3–5 минут. 6. При неэффективности - внутривенно 10 мл Новокаинамида 10% и повторная сердечно-легочная реанимация. 1. Дефибрилляция 360 Дж. 8. При неэффективности - введение внутривенно Орнида из расчета: 5 мг на один килограмм веса через каждые 5–10 минут до тех пор, пока доза не составит 20 мг на один кг веса. После каждого введения Орнида - дефибрилляция 360 Дж

Места правильной установки электродов.

Если проведенные мероприятия эффекта не дали, то решается вопрос о последующем осуществлении реанимационных действий.

По статистике с помощью дефибриллятора работа сердца восстанавливается в 95% случаев, если отсутствует серьезное органическое поражение сердечной мышцы. В противном случае положительный эффект не превышает 30%.

Осложнения

После возвращения человека к жизни обязательным условием является его перевод в отделение реанимации, а далее в палату интенсивной терапии. Это связано с нестабильностью циркуляции крови и последствиями кислородного голодания мозга и других органов.

Последствия перенесенной аритмии:

1. 1. Постаноксическая энцефалопатия - поражение нейронов головного мозга в результате длительного кислородного голодания. Проявляется это состояние неврологическими и психоэмоциональными расстройствами различного характера. У трети больных, перенесших клиническую смерть, развиваются неврологические осложнения, несовместимые с жизнью. У второй трети возникают нарушения двигательной активности и чувствительности.
2. 2. Стойкое снижение артериального давления - гипотония на фоне инфаркта миокарда.
3. 3. Асистолия - полная остановка сердца. Является осложнением самого приступа фибрилляции желудочков.
4. 4. Переломы ребер и другие повреждения грудной клетки как последствия интенсивного непрямого массажа сердца.
5. 5. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости.
6. 6. Пневмоторакс - появление газов или воздуха в полости плевры.
7. 7. Дисфункция миокарда - нарушение работы сердечной мышцы.
8. 8. Аспирационная пневмония - воспаление легких в результате попадания в них рвотных масс или других веществ из полости рта и носа.
9. 9. Другие виды аритмии (нарушения сердечного ритма).
10. 10. Тромбоэмболия - попадание в легочную артерию сгустков крови и ее закупорка.



Тромбоэмболия легочной артерии как осложнение реанимационных мероприятий

При восстановлении работы сердца через 10–12 минут клинической смерти существует высокая вероятность развития комы, физической и умственной нетрудоспособности. Это связано с длительной гипоксией головного мозга и возникновением в нем необратимых процессов. Отсутствие нарушений деятельности мозга наблюдается лишь у 5% людей, перенесших остановку сердца.

Профилактика и прогноз

Профилактика фибрилляции желудочков может значительно продлить жизнь человека. Это актуально как при вероятности развития патологии, так и после приступа. В случае последнего риск рецидива повышается в несколько раз.

Профилактические мероприятия, направленные против фибрилляции желудочков:

1. 1. Своевременное и качественное лечение сердечно-сосудистой патологии.
2. 2. Регулярное применение препаратов, обладающих антиаритмическим эффектом.
3. 3. Установка кардиовертера-дефибриллятора или кардиостимулятора.



Установленный кардиостимулятор

Смертность от фибрилляции желудочков у людей старше 45 лет составляет более 70% ежегодно. Прогноз не всегда благоприятный и зависит от эффективности и профессиональности реанимационных мероприятий, а также от времени нахождения пациента в состоянии клинической смерти.

Летальный исход при мерцании желудочков наступает в 80% случаев. Причиной 90% приступов являются заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, кардиомиопатии, кардиосклероз, инфаркт миокарда). Ишемическая болезнь сердца становится причиной внезапной смерти у женщин в 34% случаев, у мужчин - в 46%.

Вылечить фибрилляцию желудочков невозможно. Экстренные реанимационные мероприятия позволяют продлить жизнь только у 20% пациентов. Положительный результат составляет 90% при оказании помощи на первой минуте остановки сердца. Реанимация на четвертой минуте снижает этот показатель в три раза и не превышает 30%.

Фибрилляция, или мерцание желудочков, - грозное нарушение с высоким риском летального исхода. Благоприятный прогноз зависит от своевременной и качественной первой помощи. Особую важность имеет профилактика, направленная на недопущение развития патологии.