Хроническая обструктивная болезнь легких патологическая анатомия. Научная электронная библиотека. Что приводит к развитию заболевания

1457 0

Общие сведения

До настоящего времени ведутся споры по определению болезни.

В программе GOLD (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни лёгких, 2003), основанной на докладе рабочей группы Национального Института сердца, легких и крови (США) и Всемирной организации здравоохранения, дано следующее определение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) : «ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью.

Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов».

По нашему мнению, данное определение отражает лишь некоторые патофизиологические и этиологические аспекты заболевания и не может удовлетворить клинициста. В нем не отмечена сущность болезни.

Наиболее соответствующим сущности заболевания является определение ХОБЛ, которое дает Всероссийское научное общество пульмонологов:

Хроническая обструктивная болезнь легких - первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Эта формулировка включает воспалительную природу болезни, поражение, наряду с воздухоносными путями, паренхимы легких и неуклонное прогрессирование частично обратимой обструкции.

Как известно, поражение дистальных отделов дыхательных путей является наиболее характерным для хронического обструктивного бронхита (ХОБ) . При ХОБЛ поражение дистальных бронхов связано с ХОБ. Поэтому ХОБ, наряду с вторичной эмфиземой легких, входит в понятие хроническая обструктивная болезнь легких. В связи с этим Американское торакальное общество дает следующее определение: «ХОБЛ - болезненное состояние, характеризующееся наличием бронхиальной обструкции вследствие хронического бронхита и эмфиземы; обструкция прогрессирует, может сопровождаться бронхиальной гиперреактивностью и может быть частично обратима».

Таким образом, «хронический обструктивный бронхит» и «эмфизема легких» включены в формулировку хроническая обструктивная болезнь легких, поэтому приписывать их к диагнозу ХОБЛ не следует, потому что без хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких ХОБЛ не существует. Другое дело, что степень развития эмфиземы легких может быть различной в зависимости от стадии развития заболевания.

Как будет видно из дальнейшего изложения, хроническая обструктивная болезнь легких является широко распространенным заболеванием, но в тоже время, такой диагноз стал выставляться лишь в самые последние годы. В связи с этим возникает вопрос: ХОБЛ - это новое заболевание или новое название «старой» болезни? Как ни странно, на этот вопрос нельзя дать однозначного ответа. ХОБЛ - это новое заболевание, учение о котором сложилось в результате пересмотра и изменения представлений о «старой» болезни - хронического обструктивного бронхита.

Ранее это заболевание проходило под диагнозом ХОБ, который, как известно, очень рано осложняется вторичной (обструктивной) эмфиземой легких. Так, в 1995 г., когда диагноз ХОБЛ в США только что начал выставляться врачами, выявлено 14 млн больных ХОБЛ, причем у 12,5 млн из них ставился диагноз «ХОБ».

Возникает и другой вопрос: не произошла ли подмена одного термина (ХОБ) другим (ХОБЛ) и нельзя ли оставить для обозначения болезни прежний термин? Можно смело утверждать, что термин ХОБ далеко не полностью отражает сущность заболевания, при котором имеется поражение не только воздухоносных путей, но и паренхимы легких.

Неправильно называть эту болезнь хроническим обструктивным бронхитом и на ранних стадиях, когда отчетливо эмфизема легких еще не определяется: во-первых, хроническая обструктивная болезнь легких как самостоятельная нозологическая единица начинается с одновременного включения в процесс всех патогенетических механизмов, как бронхиальных, так и паренхиматозных, и, во-вторых, некорректно называть одну и ту же болезнь по-разному на различных стадиях развития.

Совокупное понятие «Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких» и ХОБЛ также не являются равнозначными, потому что бронхит и эмфизема легких не отражают весь объем патологических состояний в воздухоносных путях и паренхиме легких при ХОБЛ. Ключевым элементом ХОБЛ является хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань, альвеолы и сосуды.

Хроническая обструктивная болезнь легких - самостоятельная нозологическая форма. Она входит в группу так называемых обструктивных болезней легких (ОБЛ) , занимая в ней первое место по частоте. Поэтому при установлении диагноза ХОБЛ должны быть исключены другие ОБЛ: бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхиолит, бронхоэктазы (со вторичным бронхитом).

Исходя из вышеизложенного, диагноз «хронический обструктивный бронхит» как первичное заболевание не имеет права на существование и не должен выставляться врачами.

Социальное значение

Хроническая обструктивная болезнь легких - одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всём мире. Число больных ХОБЛ прямо связано с распространённостью среди населения одного из основных факторов риска заболевания - курения. Так, по данным ВОЗ, при средней болезненности ХОБЛ около 1 %, в странах с высокой распространённостью курения этот процент поднимается до 6-10.

ХОБЛ - болезнь второй половины жизни и чаще развивается после 45, особенно - после 55 лет. Среди лиц старше 55 лет распространённость ХОБЛ в США достигает 10 %. Заболевание чаще встречается у мужчин, но в странах, где распространённость курения среди мужчин и женщин примерно одинакова, это различие стирается.

Следует оговориться, что данные по распространенности ХОБЛ в различных странах неточные (заниженные), так как болезнь обычно диагностируется в поздней стадии, при развёрнутой клинической картине, вынуждающей больного обращаться за медицинской помощью.

По официальной медицинской статистике, в Российской Федерации числится около полумиллиона больных ХОБЛ, тогда как по результатам выборочных эпидемиологических исследований число этих больных должно составлять от 5 до 10 миллионов.

ХОБЛ как причина смертности в возрастной группе старше 45 лет в развитых странах занимает 4-5-е место и входит в число основных причин в структуре смертности. В России показатель смертности для мужчин составляет 142 на 100 000 (данные 1995 г.).

Во многих странах, в том числе и в Российской Федерации, как распространённость заболевания, так и смертность от ХОБЛ имеют устойчивую тенденцию к росту. На каждую сотню больных ежегодно выявляют 12-15 новых случаев ХОБЛ.

В связи с тем, что ХОБЛ неизбежно приводит к развитию легочной недостаточности, хронического лёгочного сердца с последующей его декомпенсацией, заболевание является одной из наиболее частых причин временной и особенно стойкой нетрудоспособности. Экономические расходы на одного больного в 3 раза выше, чем при бронхиальной астме, и в США превышают 1 500 долларов в год на одного больного.

В соответствии с международными исследованиями в рамках проекта «Глобальный ущерб от болезней», ХОБЛ среди причин смертности и потери трудоспособности к 2020 г. будет занимать 5-е место среди всех заболеваний в мире - после ишемической болезни сердца (ИБС) , депрессий, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний.

В МКБ 10-го пересмотра ХОБЛ обозначается следующим образом:

J 44.0 - ХОБЛ в стадии обострения вирусной этиологии (кроме вируса гриппа).

J 44.1 - ХОБЛ в стадии обострения без уточнения причины обострения.

J 44.8 - ХОБЛ, тяжелое течение (преимущественно бронхитического или эмфизематозного типа), дыхательная недостаточность (ДН) III с наличием или отсутствием застойной сердечной недостаточности (ЗСН) .

J 44.9 - неуточнённая ХОБЛ, тяжелое течение. Хроническое легочное сердце. ДН III, ЗСН II или III степени.

Этиология и патогенез. Патоморфология

Основными этиологическими факторами (в современной литературе их часто называют факторами риска) являются полютанты, под которыми понимаются содержащиеся во вдыхаемом воздухе различные примеси, которые механическим и химическим путем оказывают патогенное раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов и альвеолы.

На первое место следует поставить полютанты табачного дыма. У 80-90 % больных развитие ХОБЛ связано с курением. В табачном дыме содержится около 4 000 токсических веществ в твердом, растворенном и газообразном состоянии. Развитие заболевания обусловлено, в основном, воздействием газовой составляющей табачного дыма, в которую входят окись углерода, цианистый водород, окись азота и др., однако патогенное действие оказывают и другие компоненты табачного дыма. К развитию ХОБЛ может привести и пассивное курение. Наряду с этим, как активное, так и пассивное курение вызывает увеличение чувствительности бронхов и более быстрое развитие ХОБЛ при воздействии других этиологических факторов.

На втором месте стоят полютанты промышленно-производственного характера. К ним относятся органическая (хлопковая, льняная, мучная, торфяная) и неорганическая пыль (цементная, известковая, угольная, кварцевая и др.), а также токсические пары и газы (различные кислоты, хлор, сернистый ангидрид, окись углерода, озон, вредные вещества, образуемые при газо- и электросварке). В настоящее время среди профессиональных этиологических факторов наиболее патогенными считаются кадмий и кремний.

Назовем основные профессии, связанные с повышенным риском развития ХОБЛ: шахтеры; строительные рабочие, связанные с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги; железнодорожники. Хронические бронхиты и ХОБЛ, развивающиеся у работников вредных профессий, относятся к профессиональным заболеваниям. Для их развития потенцирующее действие имеет курение.

Причиной заболевания может быть загрязнение окружающего воздуха полютантами, среди которых, по данным ВОЗ, основное значение имеют сернистый ангидрид, окислы азота и озон. Определение концентрации этих веществ используется для оценки загрязненности воздуха. К загрязнению могут привести поступление в атмосферу продуктов неполного сгорания различных видов топлива, выхлопных газов автотранспорта и химических производственных продуктов.

При длительном (обычно в течение 10-20 лет) воздействии указанных выше этиологических факторов ХОБЛ развивается примерно у 20 % людей, при этом необходимая для развития заболевания длительность воздействия у отдельных пациентов может существенно различаться. В связи с этим указывается на значение внутренних факторов риска, при наличии которых вдыхание полютантов приводит к более быстрому развитию заболевания. От степени их выраженности зависит необходимая для развития заболевания длительность вдыхания полютантов. В особенно неблагоприятных случаях ХОБЛ может развиться уже через несколько лет после начала курения.

К внутренним факторам риска относятся недостаточность защитных, в частности иммунных механизмов, дисбаланс в системе протеазы-ингибиторы, в основном за счет генетически обусловленного дефицита альфа 1 -антитрипсина (ААТ) . Однако в США врожденный дефицит ААТ выявлен лишь у 1 % больных ХОБЛ. По мнению некоторых авторов, гораздо бoльшее значение для развития заболевания имеет врожденная (чаще) или приобретенная повышенная чувствительность и гиперреактивность бронхов на действие внешних раздражителей.

Одной из причин развития ХОБЛ являются хронические воспалительные заболевания бронхолегочной системы, возникающие в детском возрасте и продолжающиеся в дальнейшем. В этих случаях чаще развивается не ХОБЛ, а обструктивный синдром (обструктивная болезнь легких), связанный с бронхиолитом, а также с вторичным бронхитом при бронхоэктатической болезни и муковисцидозе. Но в редких случаях, особенно при врожденных дефиците в 1 -антитрипсина и синдроме цилиарной дискинезии, может развиться и ХОБЛ.

Патогенез ХОБЛ связан с воздействием этиологических факторов на бронхи, в том числе дистальные бронхи диаметром менее 2 мм, включая респираторные бронхиолы, на паренхиму легких (альвеолы) и лёгочные сосуды (артериолы, капилляры, венулы).

Первым этапом такого воздействия является формирование в указанных структурах хронического воспалительного процесса, связанного с активацией под влиянием этиологических факторов клеток, участвующих в воспалении. Ключевая роль принадлежит нейтрофилам, защитная роль которых под влиянием курения и других полютантов извращается.

В этих условиях нейтрофилы, количество которых при воздействии полютантов резко увеличивается, начинают выделять провоспалительные медиаторы, обладающие хемотаксическим действием для других нейтрофилов, вазоактивные простагландины и ряд субстанций, обладающих мощным деструктивным действием, главным образом протеазы (эластаза) и кислородные радикалы.

Наряду с нейтрофилами, в формировании воспаления принимают участие макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы и эпителиальные клетки. Они секретируют медиаторы, усиливающие нейтрофильное воспаление: фактор некроза опухолей, интерлейкин-8 и лейкотриен В4.

Хронический воспалительный процесс развивается, прежде всего, в дыхательных путях, особенно в дистальных отделах. Развивается катаральное, катарально-гнойное (при присоединении вторичной инфекции) воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах.

Наряду с воспалением, в патогенезе ХОБЛ большая роль отводится повышению ПОЛ, так называемому оксидативному стрессу, то есть выделению большого количества, превышающего физиологические потребности, свободных радикалов, обладающих мощным повреждающим действием. Табачный дым (и другие этиологические факторы) является наиболее изученным экзогенным источником оксидантов за счет содержания О 2 , О 3 , ОН, Н 2 О 2 , NO, НОСl. Большое количество оксидантов выделяют также основные «клетки воспаления» (при извращенной их функции!) - нейтрофилы и макрофаги.

Воспаление бронхов приводит к гипертрофии трахеобронхиальных желёз, гиперплазии и метаплазии бокаловидных клеток, увеличению подслизистых желез, что сопровождается гиперпродукцией бронхиальной слизи с увеличением её вязкости и ухудшением реологических свойств, а повреждение и уменьшение в результате воспаления числа клеток мерцательного эпителия затрудняет эвакуацию этой слизи, в результате чего часть слизи постоянно задерживается в дыхательных путях.

Развивается мукоцилиарная недостаточность, то есть недостаточность функции реснитчатого эпителия по выделению слизи (от лат. mucus - слизь + лат. cilium - ресница). Мукоцилиарная недостаточность - ранний патогенетический механизм ХОБЛ, с ней связано появление первых клинических симптомов заболевания - кашля и отделения мокроты.

За счет воспаления и повреждающего действия оксидантов истощается местный антипротеазный потенциал, инактивируются ингибиторы протеаз. В этих условиях эластаза разрушает структурные элементы альвеолярных стенок, и формируется эмфизема легких . Таким образом, эмфизема легких развивается с ранних стадий ХОБЛ, параллельно воспалительному процессу в бронхах. В связи с этим эмфизему легких следует считать не осложнением, а обязательным проявлением заболевания.

Чаще развивается центролобулярная форма эмфиземы, вначале в верхних отделах легких с распространением в дальнейшем в другие отделы лёгких. В последующем эмфизема может приобретать панацинарный и панлобулярный характер.

С нарушением эластических свойств легких вследствие эмфиземы связано нарушение механики дыхания, повышение внутригрудного давления с формированием экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, являющегося важнейшей причиной необратимой бронхиальной обструкции.

Важнейшим фактором прогрессирования ХОБЛ является неизбежное присоединение инфекции. Адгезии микробов к муцину бронхиальной слизи и эпителию бронхов с последующей их колонизацией и развитием инфекции способствуют повреждение целостности бронхиального эпителия, мукоцилиарная недостаточность, нарушения местного и системного иммунитета.

Наиболее характерными признаками местного иммунодефицита при ХОБЛ, развитие которого связывают с иммуносупрессивным действием этиологических факторов, являются снижение продукции секреторного IgA, лактоферрина, лизоцима и угнетение ответа Т-лимфоцитов на стандартные митогены. При этом на первоначальном этапе инфицирования наблюдается некоторое усиление защитных механизмов, а затем развивается их истощение.

Колонизация бактерий в респираторном тракте свидетельствует уже о недостаточности факторов защиты, в том числе о местном иммунодефиците. Это положение является основанием для применения вакцинотерапии: в GOLD вакцинация включена в обязательный перечень лечебных мероприятий на всех стадиях ХОБЛ.

Микробиологическое исследование дистальных отделов дыхательных путей с использованием специальной бронхологической техники, защищающей полученный материал от загрязнения, в 30 % выявило пневмотропные вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, вирусы гриппа) и в 50 %- бактерии, чаще пневмококк, гемофильную палочку и моракселлу. Присоединение и активизация бактериальной инфекции обычно идет вслед за вирусным поражением респираторного тракта.

Персистенция инфекции является важным фактором поддержания и прогрессирования хронического воспалительного процесса как непосредственно, так и в большей степени за счет активации основных клеток-эффекторов: нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, эпителиальных и эндотелиальных клеток. Наряду с этим, она является наиболее частой причиной обострения болезни, что можно расценивать как качественный скачок в её прогрессировании. Таким образом, инфицирование дыхательных путей можно отнести к важнейшим факторам патогенеза ХОБЛ.

Резюмируя вышесказанное, ещё раз подчеркнём, что в основе ХОБЛ лежит неинфекционный хронический, неуклонно прогрессирующий воспалительный процесс. Он наблюдается как в центральных, так и в периферических воздухоносных путях, лёгочной паренхиме и легочных сосудах. Наибольшее значение имеет поражение периферических воздухоносных путей (бронхиолы и мелкие бронхи с внутренним диаметром менее 2 мм).

Именно с сужением (обструкцией) этих отделов дыхательных путей связано нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу и преимущественно с этим - развитие дыхательной (лёгочной) недостаточности. Развитие дыхательной недостаточности, то есть нарушение газообмена, связано со снижением не только вентиляции, но и диффузии газов и перфузии. В связи с этим свою лепту в генез ДН вносят поражение паренхимы (эмфизема) и сосудов малого круга кровообращения.

Бронхиальная обструкция при ХОБЛ состоит из 2 компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый компонент связан с теми проявлениями или последствиями воспаления, которые могут быть устранены в результате лечения - это воспалительный отек, гиперсекреция слизи, бронхоспазм.

Необратимый компонент обструкции обусловлен такими проявлениями или последствиями воспаления, которые не устраняются при лечении. К ним относятся фиброзные изменения в стенке бронхов, бронхиол и перибронхиальных тканях и экспираторный коллапс мелких бронхов и бронхиол, связанный с эмфиземой легких.

Пока сохраняется обратимый компонент обструкции, можно рассчитывать на достижение эффекта от базисных препаратов (бронходилататоров), муколитиков, а при обострении ХОБЛ, связанном с инфекцией, - от назначения антимикробных средств. При отсутствии обратимого компонента обструкции акцент в лечении делается на оксигенотерапию, улучшение функции дыхательной мускулатуры, профилактику и лечение инфекционных обострений.

Изменение лёгочных сосудов при ХОБЛ в виде утолщения сосудистой стенки за счет пролиферации эндотелия и гипертрофии мышечной оболочки вследствие воспаления наблюдается уже в ранней стадии заболевания, еще до появления нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) . Изменения в сосудистой стенке приводят к снижению выработки эндотелиальными клетками оксида азота (NO), что приводит к спазму мелких артерий и артериол, повышению сосудистого сопротивления, активирует агрегацию тромбоцитов и благоприятствует внутрисосудистому тромбообразованию.

Нарушению эндотелиальной функции воспалительно-измененных сосудов малого круга придается в настоящее время большое значение в генезе легочной гипертензии. По-видимому, эндотелиальная дисфункция является первым звеном в цепи патогенетических факторов легочной гипертензии.

В дальнейшем к ним присоединяется анатомическая редукция сосудов малого круга кровообращения в связи с эмфиземой, при которой наблюдается повышение внутриальвеолярного давления, атрофия альвеолярных перегородок, их разрыв, облитерация значительной части легочных артериол и капилляров.

Лёгочная гипертензия приводит к повышению сосудистого сопротивления в малом круге, повышению нагрузки на правый желудочек и его гипертрофии (лёгочному сердцу) с последующей его декомпенсацией. Здесь лишь подчеркнем, что развитие лёгочной гипертензии и легочного сердца является закономерным исходом ХОБЛ.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

«Утверждаю»

Заведующий кафедрой

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию

для студентов

4 курса специальности: лечебное дело

военно-полевая терапия»

Тема №15: «Хроническая обструктивная болезнь легких»

Занятие №3: «Хроническая обструктивная болезнь легких»

Обсуждена на заседании кафедры

Протокол №16

Методическая разработка составлена

ассистентом кафедры, к. м.н.

г. Ставрополь, 2012

Тема 15: «Хроническая обструктивная болезнь легких».

Занятие №3: «Хроническая обструктивная болезнь легких».

Генетическая предрасположенность (группа крови A(II), отсутствие IgA)

Наиболее важной причиной развития ХОБЛ является хроническое вдыхание табачного дыма.

Курение. Главный фактор риска (80-90 % случаев). Напрямую связано с нарушением вентиляционной функции и патологическими изменениями в легких. Курение угнетает функцию альвеолярных макрофагов, разрушает легочный сурфактант, замедляет транспорт слизи, усиливает выброс лизосомальных ферментов и вызывает ряд других факторов, участвующих в патогенезе ХОБЛ. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц.

Профессиональные вредности. Наиболее вредоносные профессиональные факторы - пыли, содержащие кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска развития заболевания - шахтеры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности , железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка. Курение усиливает неблагоприятное действие пыли.

Прочие факторы внешней среды : атмосферное и домашнее загрязнение воздуха.

Инфекционные заболевания дыхатель­ных путей. В последние годы большое значение в развитии ХОБЛ придаётся респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перене­сённым в детском возрасте.

Генетическая предрасположенность: у некурящих лиц моложе 40 лет заболевание связывают с дефицитом α1-антитрипсина, предрасполагающим к развитию эмфиземы. Недостаточность α1- антитрипсина повышает чувствительность легочной ткани к собственным протеазам. Курение ускоряет процесс.

Патогенез.

В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы:

1) воспалительный процесс

2) дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких

3) окислительный стресс

Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких. Со временем воспалительный процесс разрушает легкие и ведет к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов.

Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают следующие патологические изменения:

-гиперсекреция слизи (вызвана стимуляцией секретирующих желез и бокаловидных клеток лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами);

-дисфункция ресничек (реснитчатый эпителий подвергается плоскоклеточной метаплазии, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса - нарушению эвакуации мокроты из легких. Эти начальные проявления ХОБЛ могут сохраняться в течение многих лет не прогрессируя);

-бронхиальная обструкция (бронхиальная обструкция, соответствующая стадиям ХОБЛ с 1 по 4 носит необратимый характер с наличием небольшого обратимого компонента. Выделяют следующие причины бронхиальной обструкции: необратимые, связанные с ремоделированием и фиброзом дыхательных путей; обратимые: накопление клеток воспаления, слизи и экссудата плазмы в бронхах; спазм гладкой мускулатуры бронхов

Обструкция при ХОБЛ в основном формируется на уровне мелких и мельчайших бронхов.

Спазм бронхиальной гладкой мускулатуры, воспалительный процесс и гиперсекреция слизи могут формировать небольшую часть обструкции, обратимую под влиянием лечения. Воспаление и экссудация особенно важны при обострении.

Классификация.

Объединя­ющим признаком всех стадий ХОБЛ яв­ляется снижение соотношения ОФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёг­ких (ФЖЕЛ), т. е. индекса Тиффно, <70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Раз­деляющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического (измеренного после применения бронхолитика) показателя ОФВ1.

Стадия I. Лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не заме­чать, что функция лёгких у него на­рушена. Обструктивные нарушения – ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1 >80% от дол­жных величин. Непостоянно наблюдают­ся хронический кашель и продукция мок­роты.

Стадия II. ХОБЛ среднетяжёлого тече­ния. Эта стадия, при которой паци­енты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обостре­нием заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50% <ОФВ1 <80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ <70%). Отмечается уси­ление симптомов с одышкой, появляю­щейся при физической нагрузке.

Стадия III . Тяжёлое течение ХОБЛ. Ха­рактеризуется дальнейшим увеличе­нием ограничения воздушного пото­ка (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, 30% <ОФВ1 <50% от должных величин), нарастани­ем одышки, повторяющимися обострени­ями, влияющими на качество жизни па­циента.

Стадия IV. Крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жиз­ни заметно ухудшается, а обостре­ния могут быть угрожающими для жизни. Болезнь становится причиной инвалидности. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1 <30% от должных величин или ОФВ1<50% от дол­жных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недоста­точность: pО2 < 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SatO2 менее 90% в сочетании (или без) рСО2 > 6,0 кПа (45 мм рт. ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочно­го сердца.

Фазы заболевания

Обострение ХОБЛ - ухудшение самочувствия не менее двух последовательных дней, возникающее остро. Для обострения характерно усиление кашля, увеличение количества и состава отделяемой мокроты, усиление одышки. Во время обострения модифицируется терапия и добавляются другие лекарства. Промежутки между фазами обострения ХОБЛ соответственно именуются как фазы ремиссии.

Клиника.

Жалобы. Выраженность жалоб зависит от стадии и фазы заболевания.

Кашель - наиболее ранний симптом, проявляю­щийся к 40-50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной ин­фекции, сначала не связываемые паци­ентом и врачом в одно заболевание. Ка­шель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще на­блюдается днём, редко ночью.

Мокрота , как правило, выде­ляется в небольшом количестве утром (редко более 50 мл/сут), имеет слизис­тый характер. Гнойный характер мокро­ты и увеличение её количества - при­знаки обострения заболевания. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что даёт основание заподоз­рить иную причину кашля (рак лёгких, ту­беркулёз и бронхоэктазы).

Одышка - кардинальный признак ХОБЛ; именно она служит тем поводом, по кото­рому основная масса больных обращает­ся к врачу. Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать в очень широких пределах: от ощущения не­хватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжёлой дыхательной недо­статочности. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко де­бют заболевания может начинаться с одышки). Одышка при ХОБЛ характери­зуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, на­растанием при ОРВИ.

Анализ факторов риска. При расспросе больного необходимо уде­лить внимание анализу факторов риска: курению (как активному, так и пассивно­му), длительному воздействию професси­ональных раздражителей (пыль, химичес­кие поллютанты, пары кислот и щелочей), атмосферному и домашнему загрязнению воздуха, генетической пред­расположенности.

Курение. Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего (ИК), выраженный в единицах «пачка/лет»: число выкуренных сигарет (сутки) х стаж курения (годы)/20

ИК 10 пачка/лет является достоверным фактором риска ХОБЛ. Существует и другая формула расчёта индекса куряще­го человека: количество сигарет, выкури­ваемых в течение дня, умножают на чис­ло месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необхо­димо рассматривать пациента как зло­стного курильщика.

Физикальное обследование

Осмотр больного

Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной систе­мы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужден­ное положение - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.

Осмотр грудной клетки: её форма (де­формация, «бочкообразная», малопод­вижная при дыхании, западение межрё­берных промежутков) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; зна­чительное расширение грудной клетки в нижних отделах - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.

Перкуссия грудной клетки

Коробочный перкуторный звук - признак эмфизе­мы

Нижние границы лёгких опущены - признак эмфиземы.

Аускультативная картина

Дыхание жё­сткое или ослабленное везикулярное в сочетании с низким стоянием диафрагмы - признаки эмфиземы

Сухие свистя­щие хрипы", усиливающиеся при форси­рованном выдохе, в сочетании с усилен­ным выдохом - синдром обструкции.

Клинические формы ХОБЛ.

У пациентов со среднетяжёлым и тяжё­лым течением заболевания можно выде­лить две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизе­ма, «розовые пыхтелыцики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие отёчники»). Основные их разли­чия приведены ниже.

Клинические варианты ХОБЛ

Признак	Бронхитический тип	Эмфизематозный тип
Соотношение кашля и одышки	Превалирует кашель	Превалирует одышка
Обструкция бронхов	Выражена	Менее выражена
Гиперинфляция легких	Выражена слабо	Выражена сильно
Цианоз	Диффузный синий	Розово-серый
Легочное сердце	В раннем возрасте	В пожилом возрасте
Полицитемия		Очень редко
Кахексия	Не характерна
Летальный исход	В молодые годы	В пожилом возрасте

Выделение двух форм ХОБЛ имеет про­гностическое значение. Так, при эмфизе­матозной форме декомпенсация лёгочно­го сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ.

Характеристика типичного больного ХОБЛ: 1) курильщик; 2) среднего или по­жилого возраста; 3) страдающий одыш­кой; 4) имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам; 5) жалую­щийся на регулярные обострения брон­хита; 6) имеющий частично (слабо) обра­тимую обструкцию.

При формулировке диагноза ХОБЛ ука­зывается тяжесть течения заболевания: лёгкое течение (I стадия), среднетяжёлое течение (II стадия), тяжёлое течение (III стадия) и крайне тяжёлое течение (IV ста­дия), обострение или ремиссия заболе­вания; наличие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Обязательные исследования при ХОБЛ

Исследование функции внешнего дыхания(ФВД) . Пациенты с хрони­ческим продуктивным кашлем должны быть подвергнуты исследованию ФВД для обнаружения ограничения воздушно­го потока, даже если у них нет одышки.

Оценивают следующие основные пока­затели: ОФВ1, ФЖЕЛ и их соотноше­ние (ОФВ1/ФЖЕЛ) - снижение менее 70% является ранним диагностическим признаком ХОБЛ.

Проведение бронходилатационного те­ста . Тест проводят: 1) с β2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 20-30 мин; 2) с м-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг или комбина­ции бронхолитических ЛС (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг - 4 дозы): оценка проводится через 30-45 мин.

Прирост ОФВ1 рассчитывают по следу­ющей формуле:

ОФВ1 исх. (%) =ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1исх. (мл) х 100%

Прирост ОФВ1 ≥15% от должного или ≥ 200 мл - положительный бронхо-дилатационный ответ.

Пикфлоуметрия. Для оценки эффектив­ности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить кон­троль пиковой скорости выдоха методом пикфлоуметрии.

ЭКГ : исключение кардиального генеза респираторной симптоматики, выявле­ние признаков гипертрофии правых отде­лов сердца (проявление такого ослож­нения ХОБЛ, как лёгочное сердце).

Цитология мокроты : характер воспали­тельного процесса и его выраженность, определение атипичных клеток - онко­логическая настороженность у пожилого больного, посев мокроты при обострении.

Клинический анализ крови: н ейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ при обостре­нии заболевания; полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень НЬ, низкая СОЭ, повы­шение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин, повышенная вязкость крови) - признак развития гипоксемии.

Рентгенография органов грудной клетки. Первичное рентгенологическое обследование для исключения других за­болеваний, сопровождающихся аналогич­ными с ХОБЛ клиническими симптомам (рак лёгких, туберкулёз). При установлен­ном диагнозе ХОБЛ в период обострения для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.

Дополнительные методы обследования.

Бронхоскопическое исследование про­водится при необходимости дифференци­альной диагностики ХОБЛ с другими за­болеваниями, имеющими аналогичную респираторную симптоматику. К этому же исследованию (получение секрета и бактериологический его анализ) следу­ет прибегать при часто повторяющихся обострениях и неэффективности анти­бактериальной терапии.

Определение дефицита а1-антитрипси­на проводят у больного и членов его се­мьи: содержание а1-антитрипсина мене 15-20% от нормы свидетельствует о на­следственном дефиците этого фермента (гомозиготы).

Проба с физической нагрузкой прово­дится в следующих случаях: когда выра­женность одышки не соответствует сни­жению значений ОФВ1, а также для отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдаётся вы­полнению шаговой пробы - тесту с 6-минутной ходьбой, который проводит­ся в соответствии со стандартным прото­колом. Пациентам предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. При этом па­циентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, но они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении следующих симптомов: тяжёлая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах и при сни­жении SatO2 до 86%.

ЭхоКГ проводится для выявления и оценки дисфункции правых и левых от­делов сердца и определения лёгочной гипертензии и степени её выраженности.

Дифференциальный диагноз.

Важную роль в дифференциальной диагностике играют данные клиники и результаты, полученные при исследовании функции внешнего дыхания. Характерным признаком, позволяющим клинические заподозрить то или иное заболевание является характер одышки. При бронхиальной астме, одышка возникает через 5-20 минут после физической нагрузки или провоцирующего раздражителя, это связно с аутоиммунным механизмом бронхиальной обструкции при астме, требуется некоторое время, чтобы произошел отек слизистой, и просвет бронхов сузился. При ХОБЛ одышка возникает непосредственно в момент начала физической нагрузки, это связано с различием механизмов нарушения легочной вентиляции.

Наиболее важным дифференциально-ди­агностическим признаком является обра­тимость бронхиальной обструкции. Изве­стно, что у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ1 составляет менее 12% (или <200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15% (или >200 мл). Примерно у 10%, больных ХОБЛ имеет­ся также и бронхиальная астма.

Другие заболевания. В ряде клинических ситуаций необходимо проводить диффе­ренциальный диагноз ХОБЛ с другими заболеваниями: хронической сердечной недостаточностью, бронхоэктазами, ту­беркулёзом, облитерирующим бронхиолитом.

Показания к консультации специалистов.

Показания к направлению на консуль­тацию пульмонологом: сложные слу­чаи диагностики, уточнение стадии за­болевания, оценка эффективности проводимой терапии.

Показания к направлению на консуль­тацию оториноларингологом : исключение патологии верхних отделов дыха­тельных путей.

Лечение.

Показания для госпитализации возника­ют при обострении заболевания:

Усиление клинических симптомов (на­пример, внезапное развитие одышки в покое).

Исходно тяжёлое течение ХОБЛ, в том числе у больных, длительно принимаю­щих системные ГК.

Появление новых симптомов, характе­ризующих степень выраженности дыха­тельной недостаточности и сердечной недостаточности (цианоз, периферичес­кие отёки).

Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния на фоне лечения.

Тяжёлые сопутствующие заболевания.

Впервые возникшее нарушение сердеч­ного ритма.

Диагностические сложности.

Пожилой возраст.

Невозможность лечения в домашних условиях.

Эффективный план лечения пациентов с ХОБЛ включает 4 компонента: 1) оценка и контроль состояния; 2) снижение влияния факторов риска; 3) терапия при стабильном состоянии; 4) лечение обострений заболевания.

Цели лечения:

Предупреждение прогрессирования болезни.

Уменьшение симптомов.

Повышение толерантности к физической нагрузке.

Улучшение состояния здоровья.

Профилактика и лечение осложнений.

Профилактика и лечение обострений.

Снижение смертности.

Немедикаментозное лечение. Прекра­щение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Прекра­щение курения - единственный наибо­лее эффективный метод, позволяющий сократить риск развития ХОБЛ и предот­вратить прогрессирование заболевания. Прекращение курения не приводит к нормализации функций лёгких, но позво­ляет замедлить прогрессирующее ухуд­шение ОФВ1. До настоящего времени не существует лекарственной терапии, спо­собной замедлить ухудшение функций лёгких, если больной продолжает ку­рить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъективное улучшение и облег­чают симптоматику при тяжёлых обо­стрениях.

Медикаментозное лечение. Применение бронхорасширяющих препаратов - базисная терапия , обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы следует применять только в сочетании со средствами базисной терапии.

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии

Стадия I: исключение факторов риска; ежегод­ная вакцинация противогриппозной вак­циной, ингаляции при необходимости одного из перечисленных ЛС: сальбутамол 200-400 мкг, фенотерол 200-400 мкг, ипратропия бромид 40 мкг, фикси­рованная комбинация фенотерола и ип­ратропия бромида - 2 дозы.

Стадии II: то же, что и для стадии I + регулярные ингаляции (ипратропия бромид 40 мкг 4 раза в сутки или тиот­ропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки ± сал­ьметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки)+ внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза в сутки или фиксированная комбинация фенотерол+ ипратропия бромид 2 дозы 4 раза в сутки или сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки ± внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза в сутки; реабилитационные мероприятия.

Стадии III, IV: то же, что и для стадии II+регулярные ингаляции: беклометазон 1000-1500 мкг/сут или будесонид 800-1600 мкг/сут (или флутиказон 250-1000 мкг/сут) или фиксированная комбинация сальметерол 50 мкг + флу­тиказон 250 мкг(1-2 дозы 2 раза в сут­ки) (или формотерол 4,5 мкг + будесо­нид 160 мкг (2-4 дозы 2 раза в сутки) при ежегодных или более частых обо­стрениях за последние 3 года и поло­жительном функциональном ответе. Эффективность лечения оценивается через 6-12 нед по бронходилатационному тесту. Реабилитационные мероприятия.

Лечение больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях

Наиболее частыми причинами обострений являются инфекция трахеобронхиального дерева и воздушные поллютанты, однако генез приблизительно одной трети обострений остается неустановленным.

Ингаляционные бронходилататоры (особенно b2-адреностимуляторы и/или м-холиноблокаторы), теофиллин и ГК при системном введении (преимущественно внутрь) эффективны при обострениях ХОБЛ.

При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия.

При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛС. Если они не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛС. Предпочтение отдают ингаляци­онным комбинациям бронходилатато­ров (антихолинергические ЛС + β2- агонисты короткого действия).

При невозможности (по разным при­чинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначе­ние теофиллина.

При бактериальной природе обостре­ния ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение одного из перечисленных антибиотиков : амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).

При среднетяжёлом обострении (усиле­ние кашля, увеличение количества от­деляемой мокроты гнойного характера, одышки, повышение температуры тела, слабость и недомогание) наряду с уси­лением бронхолитической терапии тре­буется врачебная оценка клинической ситуации. При бактериальной природе обострения назначают амоксициллин/
клавуланат или цефалоспорины II поко­ления (цефуроксим) либо респиратор­ные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лече­ния антибактериальными ЛС должна быть не менее 10 дней.

Системные ГК назначают параллельно с бронхолитической терапией при снижении ОФВ1 <50% от должного в су­точной дозе 40 мг преднизолона в день или другого системного ГК в эквивален­тной дозе в течение 10 дней с последу­ющей отменой.

Лечение больных с обострением ХОБЛ в стационарных условиях

Оксигенотерапия 2-5 л/мин не менее 18 ч/сут с контролем газового состава крови через 30 мин.

Бронхолитическая терапия - повышение дозировки и кратности приёма. Растворы ипратропия броми­да 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола 2,5-5 мг или фенотерола 0,5-1 мг (0,5-1 мл: 10-20 капель) через 6 ч

фиксированная комбинация феноте­рола и антихолинергического ЛС: 2 мл (40 капель) через небулайзер с кис­лородом, затем 1,5-2 мл (30-40 ка­пель) через 6 ч в течение суток.

В/в введение метилксантинов (при необходимости). Аминофиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ

Системные ГК (в/в введение или пероральный приём).

Системные ГК внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут преднизолона или другого системного ГК в эквивален­тной дозе в течение 10-14 дней); при невозможности приёма внутрь - па­рентерально до 3 мг/кг/сут. После 10-14-дневного приёма преднизолона суточная доза ЛС снижается на 5 мг/сут через 4 дня до полного прекращения приёма.

Антибактериальная терапия (при при­знаках бактериальной инфекции перорально или в/в).

Неосложнённое обострение ХОБЛ: ЛС выбора: амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки (7-14 сут) внутрь. Альтернативные ЛС: амоксициллин/ клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки (внутрь в течение 7-14 сут) или: кларитромицин СР по 500 мг 1 раз в сутки или кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки или: азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки или: 500 мг в первые сутки, затем 250 мг/сут в течение 5 сут. Или: внутрь в течение 7-14 сут левофлок­сацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки.

Осложнённое обострение ХОБЛ, усиле­ние одышки, увеличение объёма и гной­ности мокроты, частые обострения (>4 в год), возраст >65лет, ОФВ1 <50%. ЛС выбора: внутрь в течение 7-14 сут амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки. Или: левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки. Или: в/в в те­чение 3-4 сут: цефотаксим по 1 г 3 раза в сутки, цефтриаксон по 1 -2 г 1 раз в сутки, затем внутрь в течение 4-6 сут цефуроксим 750 мг каждые 12 ч или цефиксим 400 мг каждые 24 ч или в/в в течение 3-4 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки, затем внутрь в течение 4-6 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки.

Лечение после выписки из стационара включает отказ от курения, мониторирование спи­рометрических показателей и эффектив­ности лечения.

Обучение пациента

Обучение пациента с целью побуждения к отказу от курения имеет наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ.

Для больных ХОБЛ необходимо пони­мание природы заболевания, факторов
риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли
и роли врача для достижения оптималь­ного результата лечения.

Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения : отказ от курения; информация о ХОБЛ; основные подходы к терапии, специфи­ческие вопросы лечения (в частности, правильное пользование ингаляцион­ными ЛС; навыки по самоведению (пикфлоуметрия) и принятию решений во время обострения). Программы обуче­ния пациентов должны включать рас­пространение печатных материалов, об­разовательные занятия и семинары, направленные на предоставление ин­формации о заболевании и обучение больных специальным навыкам.

Прогноз.

Прогноз условно неблагоприятный, заболевание является неуклонно, медленно прогрессирующим, трудоспособность по мере развития заболевания стойко утрачивается. Адекватное лечение лишь значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течении нескольких лет, но не устраняет саму причину развития заболевания, и сформировавшиеся морфологические изменения.

Примеры тетов

Патологические изменения при ХОБЛ возникают в крупных (хрящевых) и мелких бронхах (бронхиолах), а также в легочной ткани и сосудах. Основой развития ХОБЛ является постоянно прогрессирующее воспаление при действии различных частиц, газов и при курении. Легкие обладают достаточно мощными защитными механизмами и способны к частичному восстановлению поврежденных структур. Эти механизмы зависят от генетических факторов (дефицит а1-антитрипсина) или от экспозиции различных внешних агентов (инфекции, аэрозольные загрязнения внешней среды), что приводит к хронизации воспаления с периодическими частичными периодами восстановления повреждений легочных структур.

Центральные воздухоносные пути

К ним относятся трахея, хрящевые бронхи, мелкие бронхи - бронхиолы от 2 до 4 мм в диаметре.
В этих структурах комплекс воспалительных клеток обнаруживают в толще эпителия, в стенках протоков желез и стенках желез подслизистого слоя. В воспалительных инфильтратах преобладают макрофаги и С08+Т-лимфоциты. Воспаление в центральных воздухоносных путях сопровождается бокаловидноклеточной гиперплазией и плоско клеточной метаплазией с дисплазией, повреждением и нарушением функции и потерей ресничек реснитчатых клеток, что приводит к нарушению мукоцилпарного клиренса.

Появляются участки атрофии и дисплазии разной степени выраженности. Одновременно развиваются гипертрофия и гиперплазия желез подслизистого слоя с дилатацией выводных протоков желез и переполнением их слизью, содержащей большое количество гликопротеидов, что клинически проявляется увеличением количества мокроты. Толщина базальной мембраны, как правило, не изменяется. Наблюдаются гиперплазия и гипертрофия миоцитов мышечной оболочки бронхов на первых этапах развития ХОБЛ, сменяющиеся дистрофией и атрофией при прогрессировании болезни. В собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистом слое увеличивается пролиферация фибробластов, объем соединительной ткани, появляются лимфоидные скопления.

Довольно часто происходят дегенерация и кальциноз хрящевых пластинок бронхов. В связи с анатомически малым числом сосудов стенки инфильтрация ПЯЛ всегда минимальная, чаще эти клетки определяются в эпителии и в большем количестве - на поверхности эпителия и в просвете бронхов. Механизмы развития бокаловидноклеточной гиперплазии и гипертрофии желез подслизистого слоя до сих пор неизвестны, однако в экспериментах на животных было показано, что ирританты, в частности сигаретный дым, могут вызывать подобные изменения. Изменения, происходящие в центральных воздухоносных путях, клинически проявляются кашлем и увеличением объема выделяемой мокроты. Описанные вы ше изменения могут происходить только в крупных бронхах сами по себе или в сочетании с поражением периферических дыхательных путей (в мелких бронхах) и в легочной ткани.

Периферические воздухоносные пути

К ним относят бронхиолы диаметром менее 2 мм. Ранние изменения функции внешнего дыхания при ХОБЛ коррелируют со структурными изменениями бронхиол и очень схожи с теми изменениями, которые описываются в центральных воздухоносных путях, особенно выраженными в периоды обострения. Эти патогистологические изменения складываются из экссудативного воспалени в виде пропотеввния жидкости и миграции клеточных элементов из просветов сосудов в стенки бронхиол с развитием пан- или мезобронхиолита. В эпителии увеличивается число бокаловидных клеток, в норме составляющих лишь 1% от всех эпителиальных клеток, могут наблюдаться плоскоклеточная метаплазия эпителия, атрофия или различные варианты дисплазий. В период обострения бронхита обнаруживается отек стенки и гиперсекреция слизи с обструкцией просветов бронхиол. Наиболее важным патогистологическим признаком, наблюдаемым при ХОБЛ, является прогрессирующее сужение просветов бронхиол.

Постоянное воздействие сигаретного дыма и других ирритантов приводит к повторяющимся циклам повреждения и восстановления эпителия и структурных элементов всей стенки бронхиолы. Повреждение возникает в результате непосредственного в опосредованного воздействия токсических частиц и газов на эпителий бронхиол или под влиянием противовоспалительных медиаторов и цитокинов. Хотя механизмы восстановления в стенках бронхиол изучены недостаточно, однако предполагается, что нарушение процессов восстановления приводит к изменениям структуры и функции периферических воздухоносных путей. Значительный приоритет в настоящее время отдается сигаретному дыму, повреждающему систему восстановления и тем самым способствующему структурной перестройке всей ткани легких. Даже при нормальных механизмах восстановления возникает фибробластическая реакция в стенках бронхиол, приводящая к увеличению соединительной ткани в стенках бронхиол: зто способствует стойкому прогрессирующему стенозу мелких бронхов, что находит свое отражение в обструктивном нарушении функции внешнего дыхания.

Периферические дыхательные пути вносят основной вклад в нарушения функции внешнего дыхания, приводя к увеличению бронхиального сопротивления. Обструкция дыхательных путей на этом уровне приводит к расширению респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков, сопровождающемуся «обмелением» альвеол и уменьшением площади альвеолярной поверхности легких. В результате этого нарушается вентиляционно-перфузионное соотношение и наблюдается потеря эластического каркаса межальвеолярных перегородок, что и является причиной развития эмфиземы легких. Фиброз в стенках бронхиол характеризуется скоплением мезенхимальных клеток (фибробластов и миофибробластов) и экстрацеллюлярного соединительнотканного матрикса. Этот процесс регулируется медиаторами эффекторных клеток воспаления, среди которых преобладают мононуклеарные фагоциты. Кроме того, в этом процессе значительная роль принадлежит эпителиальным клеткам.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) -

первично хроническое воспалительное заболевание легких с преимуществен­ным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, фор­мированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развити­ем не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной патологической воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и на­растающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исхо­дом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям.

По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин - 7,33:1000. Преобладают лица старше 40 лет.

В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные МЗ РФ), но в действительности их количество может превышать 11 млн человек (данные эпидемиологических исследований).

Классификация ХОБЛ производится по степени тяжести (стадиям) за­болевания. Выделяют 4 стадии ХОБЛ.

Согласно международным рекомендациям [Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких - Global Initiative for Chro­nic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2003], определяющим и объеди­няющим признаком всех стадий ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ^ФЖЕЛ < 70 %, характеризующее ограничение экспираторного воз­душного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить степень тяжести (стадию) ХОБЛ - легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тя­желое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия) течение, - служит значе­ние показателя ОФВ, (определяемого после назначения бронхолитических препаратов).

Стадия I: легкое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %. На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения выражены незначительно - значение ОФВ, > 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, ХОБЛ проявляется хроническим кашлем и продукцией мокроты. Поэтому только в 25 % случаев заболевание диагностируется своевременно (данные Европейского Респираторного Общест­ва), т.е. на этой стадии развития ХОБЛ.

Стадия II: среднетяжелое течение ХОБЛ. ОФВ,/ФЖЕЛ < 70 %. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания, характеризуется увеличе­нием обструктивных нарушений (50 % < ОФВ 1 < 80 % от должных величин). Отмечается усиление симптомов заболевания и одышки, появляющейся при физической нагрузке.

Стадия III: тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %. Харак­теризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (30 % < ОФВ, < 50 % от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

Стадия IV: крайне тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70%. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ, < 30 % от должных величин или ОФВ, < 50 % от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). На этой стадии возможно раз­витие легочного сердца.

Этиология. Основными факторами риска развития ХОБЛ являются:

1) курение (как активное, так и пассивное);

2) воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические пол-лютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (S0 2 , К0 2 , черный дым и т.п.);

3) атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органиче­ского топлива) загрязнение воздуха;

4) наследственная предрасположенность (чаще всего дефицит а г анти-

трипсина);

5) болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, малая масса

тела при рождении.

Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Лишь 10 % случаев ХОБЛ связаны исключительно с другими факторами риска.

Каждый из перечисленных факторов может действовать самостоятельно или в комбинации друг с другом.

Патогенез. Воздействие табачного дыма и токсичных газов оказывает раздражающий эффект на ирритативные рецепторы блуждающего нерва, расположенные в эпителии бронхов, что приводит к активации холинерги-ческих механизмов вегетативной нервной системы, реализующихся брон-хоспастическими реакциями.

Под влиянием факторов риска на первом этапе развития заболевания нарушается движение ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до полной их остановки. Развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изме­няется состав бронхиального секрета (увеличиваются его вязкость и адге­зия), что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Происхо­дит нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах, что способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей и в дальнейшем создает оптимальные условия для колонизации мик­роорганизмов.

Главным следствием воздействия этиологических факторов (факторов риска) является развитие особого хронического воспаления, биомаркером которого является нейтрофил. Наряду с нейтрофилами в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги и Т-лимфоциты. Под влиянием пусковых факторов нейтрофилы, циркулирующие в крови, в большом количестве концентрируются в легких и являются основным ис­точником свободных радикалов, биологически активных веществ и фер­ментов. Нейтрофилы выделяют большое количество миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, металлопротеаз, которые наряду с интерлейкина-ми и фактором некроза опухоли являются основными медиаторами воспа­ления при ХОБЛ. В условиях высокой концентрации нейтрофилов в дыха­тельных путях нарушается баланс системы «протеолиз-антипротеолиз» и «оксиданты-антиоксид анты». Развивается «оксидативный стресс», способ­ствующий в свою очередь выделению большого количества свободных ра­дикалов в воздухоносных путях. Вследствие «оксидативного стресса» про­исходит истощение местных ингибиторов протеаз, что наряду с выделени­ем большого количества протеаз нейтрофилами приводит к нарушению эластической стромы альвеол, вовлечению в патологический процесс ле­гочной паренхимы и развитию эмфиземы.

Весь комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух ос­новных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушению бронхиальной про-

ходимости и развитию центрилобулярной, панлобулярной эмфиземы. На­рушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки и гиперсекреция слизи) и необратимого (формирование экспираторного кол­лапса мелких бронхов и бронхиол, перибронхиальный фиброз и эмфизема с изменением механики дыхания) компонентов. На первых этапах разви­тия ХОБЛ бронхиальная обструкция формируется преимущественно за счет обратимого компонента. По мере прогрессирования заболевания веду­щим в нарушении бронхиальной проходимости становится необратимый компонент.

Основным отличием развития ХОБЛ от ХБ является то, что эмфизе­ма - это не осложнение, а проявление заболевания, формирующееся па­раллельно с изменениями, происходящими в дыхательных путях.

Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках ле­гочной ткани, не способных к газообмену, в результате чего возникают вы­раженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Создаются условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формиру­ется легочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца.

Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в хрящевых (более 2 мм в диаметре) и дистальных бронхах (менее 2 мм) 9-17-й генерации и ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки, альвеолярную стенку, а также в легочных артериолах, венулах и капиллярах. Таким образом, ХОБЛ характеризуется развитием хронического воспалительного процесса дыхательных путей, ле­гочной паренхимы и сосудов, при котором в различных анатомических об­разованиях органов дыхания выявляется повышенное количество нейтро-филов, макрофагов и Т-лимфоцитов.

Клиническая картина. На I этапе диагностического поиска выявляют основные симптомы ХОБЛ: хронический кашель, выделение мокроты и/или одышку. Изучая анамнез, большое внимание уделяют выявлению факторов риска развития ХОБЛ (курение и табачный дым, промышленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и гарь от приго­товления пищи) в связи с тем, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики и длительное время протекает без ярких клинических симптомов. По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется выраженностью клинических проявлений и неуклонно прогрессирующим течением.

Выраженность основных симптомов зависит от степени тяжести забо­левания и фазы течения - стабильное или обострение. Стабильным счита­ется состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить при длительном динамическом наблюдении за больным (6-12 мес), а вы­раженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. Обострение характеризуется ухудшением состояния больного, проявляющимся нарастанием симптоматики и функциональными рас­стройствами, возникающими внезапно или постепенно и длящимися не менее 5 дней.

На I этапе диагностического поиска проводится тщательный анализ жалоб, предъявляемых пациентом. В тех случаях, когда пациент недооце­нивает свое состояние и самостоятельно не предъявляет жалоб, врач при беседе с больным должен активно выявлять наличие кашля и выделение мокроты.

Кашель (необходимо установить частоту его возникновения и интенсив­ность) является наиболее ранним симптомом, проявляющимся к 40-50 го-

дам жизни. Он отмечается ежедневно или носит характер перемежающего­ся (чаще наблюдается днем, редко ночью).

Мокрота (необходимо выяснить характер и ее количество), как прави­ло, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл в сутки), имеет слизистый характер. Появление гнойной мокроты и увеличение ее количества - признаки обострения заболевания. Появление крови в мок­роте дает основание заподозрить иную причину кашля (рак легких, тубер­кулез или бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появлять­ся у больного ХОБЛ как результат упорного надсадного кашля.

Хронический кашель и избыточная продукция мокроты в большинстве случаев задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводя­щим к развитию одышки.

Одышка (необходимо оценить ее выраженность, связь с физической на­грузкой) является кардинальным признаком ХОБЛ и служит тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу, так как она - ос­новной фактор, ограничивающий их физическую активность. Довольно час­то диагноз ХОБЛ устанавливается именно на этой стадии заболевания. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля. Крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки. Это бывает при наличии эмфиземы, которая развивается в тех си­туациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците ос,-ан-титрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной и может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыха­тельной недостаточности. Одышку пациенты описывают по-разному: «на­растание усилий при дыхании», «тяжесть», «воздушное голодание», «за­трудненное дыхание». Одышка при ХОБЛ характеризуется прогрессирова-нием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке и при респираторных инфекциях.

Кроме того, больного могут беспокоить утренняя головная боль, сонли­вость днем и бессонница ночью вследствие гипоксии и гиперкапнии, раз­вивающихся на поздних стадиях заболевания.

При сборе анамнеза уделяется внимание изучению факторов, провоци­рующих обострение заболевания (бронхолегочная инфекция, повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов, неадекватная физиче­ская нагрузка и др.), частоте обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обост­рениями становятся короче, а при нарастании тяжести приобретают прак­тически персистирующий характер.

Уточняется наличие сопутствующих заболеваний (патология сердечно­сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта), встречающихся более чем у 90 % больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть ХОБЛ и ха­рактер комплексной медикаментозной терапии. Выясняются эффектив­ность и переносимость ранее назначавшейся терапии, регулярность ее вы­полнения пациентом.

На II этапе диагностического поиска наибольшую информацию можно получить на стадии развернутых клинических проявлений заболевания и развития осложнений. На ранних стадиях заболевания клинические сим­птомы могут отсутствовать. Патологические симптомы, которые могут вы­являться по мере прогрессирования болезни, зависят от степени выражен­ности бронхиальной обструкции, эмфиземы и тяжести легочной гиперин-

фляции (перерастяжение легких), наличия таких осложнений, как дыха­тельная недостаточность и хроническое легочное сердце.

Осматривая пациента, оценивают его внешний вид, поведение, реак­цию дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собра­ны «трубочкой», вынужденное положение тела свидетельствует о тяжело протекающей ХОБЛ. Оценивается окраска кожных покровов: центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии; выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточ­ности. Осматривая грудную клетку, обращают внимание на ее форму - де­формированная, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании, парадок­сальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдо­хе (признак Хувера) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулату­ры грудной клетки, брюшного пресса, значительное расширение грудной клетки в нижних отделах - все это признаки тяжело протекающей ХОБЛ. При перкуссии грудной клетки определяются коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких (признаки эмфиземы). Аускуль-тативная картина легких зависит от преобладания эмфиземы или бронхи­альной обструкции. Так, при эмфиземе дыхание ослабленное везикуляр­ное, а у больных с выраженной бронхиальной обструкцией, как правило, жесткое, а главным аускультативным симптомом являются сухие, преиму­щественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине.

При необратимой бронхиальной обструкции преобладают признаки ды­хательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Выявить признаки компенсированного ле­гочного сердца при физикальном обследовании затруднительно, тоны сердца прослушиваются с трудом, но возможно выявление акцента II тона над легочной артерией. Можно выявить пульсацию в эпигастральной об­ласти за счет правого желудочка. По мере прогрессирования заболевания определяется диффузный цианоз. В дальнейшем формируется декомпенси-рованное легочное сердце: увеличивается печень, появляются пастозность, а затем отечность голеней и стоп.

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания выде­ляют две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтелыцики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены в табл. 5. Однако на практике чаще всего встречается смешанная форма за­болевания.

Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов при диагностике ХОБЛ и определении степени ее тяжести неве­лика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностичес­кого исследования с применением инструментальных и лабораторных ме­тодов.

III этап диагностического поиска является определяющим этапом в по­становке диагноза ХОБЛ.

Исследование ФВД служит важнейшим методом в диагностике ХОБЛ и дифференциации от ХБ. Ее выполнение необходимо всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факто­ров риска даже при отсутствии одышки с целью выявления ХОБЛ на ран­них этапах развития заболевания. Это исследование проводится не только для постановки диагноза, но и для определения степени тяжести заболева­ния, подбора индивидуальной терапии, оценки ее эффективности, уточне­ния прогноза течения заболевания и при экспертизе трудоспособности.

Патогенез ХОБЛ определяет развитие достаточно опасного заболевания легких, чреватого серьезными осложнениями. Болезнь представляет собой актуальную проблему из-за своей распространенности и риска инвалидности человека. Многие научные центры во всем мире занимаются изучением заболевания и методами борьбы с ним.

ВОЗ разработала ряд критериев, помогающих оценить степень опасности болезни. Установленный патогенез ХОБЛ помогает правильно использовать эти критерии и разработать схему лечения, профилактики и реабилитации больных.

Сущность заболевания

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, порождающее необратимое уменьшение потока воздуха в дыхательных каналах. Изменение потока постоянно смещается в сторону его ограничения, а вызывается реакцией легочных тканей воспалительного характера на воздействие разных частиц и газа. Патология вначале возникает в бронхиальной слизистой оболочке, где в ответ на патогенные воздействия изменяется секреция ферментов: увеличивается выработка слизи, нарушается отделение бронхиального секрета. К этому процессу добавляется инфекция, что приводит к ряду рефлексивных реакций, которые, в конечном итоге, ведут к разрушительным явлениям в бронхах, бронхиолах и альвеолах.

Вернуться к оглавлению

Этиология болезни

Этиология и патогенез ХОБЛ основаны на механизме взаимного влияния генетических факторов и факторов, обусловленных воздействием внешней среды.

Вопрос о, этиологии болезни до настоящего времени находится на стадии споров и обсуждения ученых.

К причинам, не вызывающим сомнения в достоверности, относятся внутренние параметры – недостаток альфа-антитрипсина; внешние воздействия – курение и вредные вещества, используемые при профессиональной деятельности (кадмий, кремний и т.п.).

С высокой степенью вероятности этиология ХОБЛ обусловлена следующими причинами: внутренние – родовая патология, в частности недоношенность, гиперреактивность бронхов, наследственность, повышенный уровень lgE; внешние – вредные примеси в воздухе, образ жизни и режим питания, пассивное курение, особенно в детском возрасте.

Основным провоцирующим фактором развития болезни признается курение, причем доля курящих больных ХОБЛ достигает 80% от всех зарегистрированных случаев заболевания. Одышка, вызванная этой болезнью, у курильщиков появляется примерно к 40 годам, что почти на 15 лет раньше, чем у некурящих.

Второй по распространенности причиной ХОБЛ является профессиональный фактор, вызванный вдыханием пыли с содержанием кремния и кадмия.

В этом отношении самым вредным производством считается горнодобывающая отрасль, а профессии, включенные в максимальную группу риска, – это шахтеры, строители-бетонщики, металлурги, железнодорожники; работники, занятые переработкой целлюлозы, зерна и хлопка.

Вернуться к оглавлению

Патогенез болезни

Патогенез ХОБЛ основывается на следующих характерных процессах, таких как воспалительная реакция, нарушение баланса протеиназа и антипротеиназа, окислительный стресс.

Воспалительный процесс хронического характера распространяется на большинство зон дыхательной системы, паренхиму и легочные сосуды. Хроническое течение воспаления приводит к постепенному разрушению легочных тканей и необратимым патологиям. Остальные два процесса патогенеза также обусловлены развитием воспалительной реакции в совокупности с воздействием внешних и внутренних факторов.

В результате воспалительных реакций происходит значительное увеличение концентрации так называемых клеток воспаления: нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, вызывающих патогенный дисбаланс. Так, нейтрофилы увеличивают секрецию протеиназы разных типов. Макрофаги выделяют фактор некроза опухоли, лейкотриен, а Т-лимфоциты способствуют цитолизу эпителиоцитов альвеол.

Самую значительную роль в развитии ХОБЛ играет фактор некроза опухоли и интерлейкин, которые активно разрушают легочную структуру и усиливают нейтрофильное воспаление.

В процессе воспаления активно образуются оксиданты, которые способны разрушить белки, жиры, нуклеиновые кислоты, вызывающие омертвление клеток.

В результате окислительного стресса усиливается протеиназный дисбаланс. Под его воздействием обнаруживается обструкция бронхов обратимого характера.

Вернуться к оглавлению

Патологическая физиология

Патогенез ХОБЛ развивается в направлении появления таких патологических нарушений, как излишняя выработка слизи, нарушение функции ресничек, обструкция бронхов, разрушение паренхимы и эмфизема, нарушение газового обмена, легочная гипертензия, возникновение «легочного сердца», системные патологии.

В процессе прогрессирования болезни нужно отметить следующие основные элементы патологической физиологии:

1. Ограничение движения потока воздуха, препятствия для потока. Процессы патогенеза приводят к обструкции бронхов, что создает препятствия для выхода потока при выдохе; появившаяся гиперинфляция ведет к уменьшению объема вдыхаемого воздуха, одышке и преждевременной усталости, что, в свою очередь, нарушает сократительные функции дыхательных мышц.
2. Аномалия газового обмена: развивается гипоксемия и гиперкапния, происходит накопление углекислого газа и ухудшение транспортировки кислорода.
3. Излишняя выработка слизи: приводит к характерному кашлю с мокротой.
4. Легочная гипертензия: обусловлена спазмом легочных артерий малого размера и развивается на поздних стадиях ХОБЛ; прогрессирование легочной гипертензии ведет к атрофии правого сердечного желудочка и возникновению «легочного сердца».
5. Обострение респираторных проявлений: провоцируется присоединением вирусной или бактериальной инфекции, воздействием внешних факторов (вредные компоненты воздуха); усиливается воспалительная реакция, еще больше уменьшается воздушный поток из-за усиления гиперинфляции и появления новых источников сопротивления движению потока; вентиляционный дисбаланс может привести к осложненной гипоксии; обострение респираторных проявлений ХОБЛ может быть обусловлено также сердечной недостаточностью, пневмонией.
6. Системные нарушения: нарушение дыхательного ритма и гиперинфляция влияют на функционирование сердечно-сосудистой системы и обмен веществ в организме, что ведет к началу других болезней (ишемия, диабет, депрессии и т.д.), существенному снижению мышечного тонуса и кахексии.