Развитие хронического панкреатита является довольно распространенным патологическим заболеванием, характеризующимся развитием воспалительного процесса в полости поджелудочной железы и снижением ее функциональности. Клиника проявления данного заболевания является довольно таки разнообразной, зависящей от степени поражения железы и периода патологии. Боли при хроническом панкреатите начинают проявляться в период прогрессирующей стадии заболевания, наряду с развитием атрофических процессов в железистых тканях, а также фиброзным поражением и замещением клеток поджелудочной эпителиальными структурами. В материалах представленного обзора подробнее рассмотрим, где локально болит при панкреатите, причины, способствующие возникновению болевого синдрома, методы диагностики, а также расскажем, чем снять боли при хроническом панкреатите и какие методы лечения и профилактики существуют.

Болевой синдром при хроническом панкреатите

Боль при панкреатическом поражении поджелудочной железы является одним из основных и значимых симптоматических признаков данного заболевания, возникающего в области эпигастрия.

Болезненность может иррадиировать в зону сердечнососудистой системы органов, в область левой половины тела и зону левого плеча, имитируя приступы стенокардии и сопровождаясь головной болью. При развитии воспалительного процесса в зоне головки железы, боль отдает в правое подреберье, при поражении тела органа – в подложечную часть, а при поражении хвостовой части железы боли локализуются в зоне подреберья с левой стороны. Если воспалительный процесс охватывает всю полость железы, то болезненность приобретает опоясывающий характер развития.

Снижение интенсивности проявления боли наступает в момент принятия положения, сидя с немного наклоненным туловищем вперед и подтянутыми коленями к груди. Резче и острее боль становится, если пациент ложится на спину.

Болезненность в зоне живота появляется, как в периоды обострения хронического заболевания, так и в период стойкой ремиссии. Характер болей может быть также различным, как острые и режущие боли, так и ноющие и тупые. Интенсивность патогенгеза зависит от провоцирующего фактора.

Причины боли при панкреатите

Причин, способствующих развитию болезненной симптоматики, на самом деле не так уж и много. Рассмотрим самые распространенные из них:

1. Острый воспалительный процесс в зоне паренхимы.
2. Систематическое не правильное питание пациента, характеризующееся несвоевременным употреблением продуктов питания с высоким процентом жирности, остроты либо соли и специй.
3. Патологические процессы в системе органов ЖКТ, среди которых отмечается холецистит, а также развитие обструктивных патологий в полости желчного пузыря.
4. Злоупотребление алкоголем.
5. Продолжительное лечение определенными группами лекарственных средств.
6. Травматизация брюшной полости различного характера.
7. Наследственный фактор.

Также стоит отметить, что женская половина населения в два раза чаще подвергается поражению хронической формы панкреатической патологии.

Диагностика боли при хроническом панкреатите

Диагностика заключается в проведении следующих мероприятий:

• пальпаторное обследование полости живота пациента;
• сдача общих анализов крови, кала и мочи;
• проведение биохимического исследования крови пациента;
• узи и рентгенографическое исследование всей полости брюшины;
• кт, или мрт с проведением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Клиника боли

Болевой синдром занимает ведущую роль в клинических проявлениях хронической формы панкреатита. Такие показатели, как его интенсивность и острота проявления способствуют разделению болезненных ощущений на сфинктерные и капсульные боли.

Сфинктерные боли имеют приступообразный характер проявления и образуются на фоне возникновения спазма в области Вирсунгового протока либо сфинктера Одди. Как правило, поджелудочная железа начинает болеть после нарушения диетического питания, при употреблении жареных блюд, продуктов с высоким процентом жирности либо грибов. Довольно быстрое купирование боли достигается за счет приема препаратов спазмолитического спектра действия.

Капсульные боли возникают на фоне растяжения капсулы, прогрессирующей стадии отечности поджелудочной или начала прогрессирования склеротирующих процессов. Такие болезненные симптомы имеют постоянный характер течения. Усиление боли происходит после нарушения диетического режима питания и употребления алкоголесодержащих напитков. Уменьшаться они могут при принятии положения, сидя с небольшим наклоном вперед.

В большинстве случаев, пациенту больно становиться именно в том месте, где локализован очаг поражения, но не стоит забывать, что такие симптомы боли при хроническом панкреатите могут иметь и сочетанный характер проявления с иррадиацией в различные участки тела, от разных сторон подреберья до поясницы и паховой области. Снимать их можно посредством применения анельгитирующих и мочегонных медикаментов.

Локальные механизмы боли при хроническом панкреатите

Развитие воспалительных процессов, патологические нарушения структурного строения оболочек железы, а также закупоривание панкреатических протоков ведет к появлению болезненной симптоматики.

Патогенез опухолевидных новообразований и рубцов преграждает нормальный отток панкреатического сока, что ведет к увеличению давления в полости протоков и нарушению процессов кровоснабжения тканевых структур железы.

Воспалительный процесс способствует увеличению поверхности нервных окончаний и повреждению их оболочек, что и вызывает нестерпимые боли.

Как снять боль при обострившемся или хроническом панкреатите?

Возникновение сильных болей при панкреатическом поражении поджелудочной железы может стать причиной развития болевого шока. Для нормализации состояния пациента необходимо правильно оказать первую помощь, после чего доставить больного в медицинское учреждение для проведения основного лечения патологии.

Важно помнить, что не правильное лечение болевого синдрома может стать причиной летального исхода, поэтому перед применением каких-либо лекарственных средств, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

В качестве оказания первой помощи дома, или на работе, рекомендуется прикладывать холод на место локализации боли и принимать один из таких препаратов, как Дротаверин, Но-шпа, Спазмалгон либо Максиган.

Основное лечение болей при обострении панкреатической патологии заключается в следующем:

• посещение врача;
• обеспечение полного покоя в момент приступа;
• проведение медикаментозной терапии;
• назначение антиферментной терапии;
• затем принимаются препараты с панкреатическими ферментами;
• нормализация кислотно-щелочного баланса в пораженном органе;
• проведение витаминотерапии;
• применение народных средств;
• диетотерапия;
• хирургическое вмешательство;
• лечение в санатории.

Лечить панкреатическую патологию железы необходимо только в условиях стационара.

Лекарственная терапия

Для уменьшения и последующего купирования болевого синдрома назначается прием следующих лекарственных средств:

• препараты спазмолитического спектра действия: Но-шпа, Дротаверин, Спазмалгон, Спарекс;
• м-холинолитические препараты: Метопин, Атропин либо Гастоцепин;
• Н2-блокаторы, назначающиеся при устойчивой болезненной симптоматике: Фамотидин либо Ранитидин.

Антиферментная терапия

Проведение антиферментарной терапии способствует предотвращению разрушительных процессов в полости поджелудочной железы. Назначаются:

• препараты цитостатического действия: Гордокс, Патрипин, Амидопирин и др.;
• препараты, блокирующие активность протонной помпы: Омепразол, Омез, Рабелок, Нексиум.

При развитии отечной формы патологии назначается также прием Аспаркама.

Витаминотерапия

Заключается в назначении употребления витаминного комплекса, включающего в себя витамины таких групп: А, В, Е, С, D, К.

А также назначается липоевая кислота и кокарбоксилаза.

Народные средства

Применение средств народной медицины способствует нормализации функциональности поджелудочной железы и поддержания ее в период стойкой ремиссии в домашних условиях. Наибольшей эффективностью обладают настои, чаи и отвары из таких лекарственных трав, как календула, ромашка, бессмертник, расторопша, горькая полынь, укроп, петрушка и перечная мята.

Диетотерапия

Соблюдение диеты является залогом успешного лечения панкреатической патологии. В период обострения болезни на протяжении первых 2-3 суток необходима полная голодовка, разрешено только дробное щелочное питье.

Еда при панкреатической патологии должна быть насыщена белками и витаминами, а продукты с повышенным содержанием жиров и углеводов необходимо сократить до минимума.

Кушать можно следующие разновидности продуктов:

• супчики вегетарианской кухни;
• постные разновидности мяса и рыбы в отварном виде;
• макароны и крупы;
• овощные и фруктовые культуры в запеченном виде;
• овощные пюре;
• натуральные соки, компот, слабый чайный напиток, отвары с шиповником;
• а на десерт можно немного меда, варенья и желе.

Кушать нужно дробно, не менее 5 раз в сутки с небольшими пропорциями.

Профилактика возникновения болей

Для предотвращения рецидива образования болей, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• соблюдение предписанной диеты;
• отказ от алкоголя и табакокурения;
• соблюдать дробность и порционность питания;
• избегать стрессовых ситуаций.

Соблюдения правил здорового образа жизни никогда и никому еще не навредило. Поэтому, для остановки прогрессирования разрушительных процессов внутри организма, необходимо с максимальной ответственностью относиться к своему здоровью и своевременно обращаться за получением квалифицированной помощи при каких-либо нарушения и сбоях в работоспособности всего организма.

Список литературы

1. Топорков А.С. Эффективность селективных миотропных спазмолитиков для купирования абдоминальной боли. РМЖ, раздел «Болезни органов пищеварения» 2011 г. № 28. стр. 1752–1761.
2. Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Панкреатическая боль: как помочь больному. М.: ИД Медпрактика, 2005 г. стр.176.
3. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология: справочник для врачей, издание 2-е, исправленное и дополненное. СПб. Издательство «Деан», 2000 г.
4. Белоусова Л.Н., Барышникова Н.В., Павлова Е.Ю. и др. Особенности действия различных спазмолитиков: анализ данных ПЭГЭГ. Фарматека. Гастроэнтерология. 2014 г. № 14 стр. 70–75.
5. Белоусова Е.А. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению. Фарматека 2002 г. № 9, стр. 40–46.
6. Жукова E.H. Сравнительная оценка различных диагностических критериев при обострении хронического панкреатита. Российский гастроэнтерологический журнал 1998 г. №1.

Диагноз «панкреатит» – собирательное понятие, подразумевающее группу заболеваний поджелудочной железы, сопровождающихся воспалительным процессом. Определение «хронический» подразумевает, что болезнь длится более полугода, время от времени сопровождаясь ухудшением состояния из-за воздействия неблагоприятных факторов. Патогенез хронического панкреатита описывает цепную реакцию поражений связанных между собой органов и систем, указывая, каким именно образом воспаление поджелудочной железы было вызвано и как это повлияло на организм.

Что такое хронический панкреатит

В двух словах этиология и патогенез хронического панкреатита могут быть описаны как воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе (ПЖЖ), обусловленный нарушением оттока панкреатических ферментов.

Поджелудочная железа существует для выработки пищеварительных ферментов, которые через протоки попадают в двенадцатиперстную кишку. По дороге к ним присоединяется проток желчного пузыря, а выход в кишечник происходит через большой дуоденальный сосочек и регулируется сфинктером Одди.

Под действием таких факторов, как неправильное питание, употребление алкоголя, заболевания соседних органов, усложняется отток пищеварительных ферментов, что ведет к внешнесекреторной недостаточности ПЖЖ. В результате ферменты задерживаются в поджелудочной железе и начинают расщеплять ее. Так разрушаются ткани органа. Болезнь может усугубиться отеками, кровотечениями, присоединением гнойной инфекции и другими осложнениями.

Причем симптоматика при обострении хронического рецидивирующего панкреатита и впервые проявившегося острого состояния практически не отличается.

Происхождение

Для появления хронического панкреатита существует множество причин:

1. Алкоголь стоит в списке первым, так как отвечает за появление заболевания в 70% случаев. Любое количество этилового спирта раздражает поверхность органов желудочно-кишечного тракта, усиливая выработку некоторых гормонов и ферментов. Кроме того, раздражение поверхности двенадцатиперстной кишки заставляет рефлекторно сжиматься сфинктер Одди, из-за чего выход желчи и панкреатического сока становится невозможным. Организм воспринимает алкоголь как токсичное вещество, изменяя состав секрета поджелудочной железы, что приводит к образованию камней.
2. Хронические болезни желчного пузыря и его протоков являются причиной панкреатита в 20% случаев. Эти заболевания приводят к сужению сфинктера Одди, из-за чего становится невозможным отток панкреатического секрета. Сама по себе желчь не оказывает негативного влияния на протоки поджелудочной железы. Но нарушение работы сфинктера Одди приводит к забрасыванию содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки поджелудочной. Ферменты, вырабатываемые железой, активируются и разрушают ее собственные ткани.

В оставшихся 10% случаев хронический панкреатит вызван:

• травами;
• неполноценным питанием с нехваткой белковой пищи;
• отравлением лекарственными препаратами;
• вирусными инфекциями;
• другими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта;
• наследственностью.

Первичный

К первичному хроническому панкреатиту относят те виды заболевания, при которых внешние факторы оказывают прямое негативное воздействие на поджелудочную железу. Сюда относятся травмы, алкоголь, отравления, плохое питание.

Вторичный

Вторичным называется панкреатит, появившейся на фоне активного развития других заболеваний. В большинстве случаев это закупорка желчного и панкреатических протоков желчными камнями или в результате воспаления и отека соседних органов, зажимающих протоки поджелудочной железы.

Виды

Причины заболевания, различия в симптоматике, ходе течения болезни, степени поражения органа, появившиеся осложнения - все это дает основу для классификации хронического панкреатита.

Для определения вида заболевания в большинстве случаев используют данные ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Некоторые изменения, произошедшие в поджелудочной, можно увидеть только во время хирургического вмешательства.

Индуративный

Когда острый панкреатит дополняется инфекцией и приводит к развитию хронического панкреатита, такая разновидность заболевания называется индуративной. Болезнь характеризуется:

• разрастанием соединительной ткани;
• нарушением проходимости протоков железы;
• увеличением объема органа;
• снижением функциональности.

Кистозный

Хронический кистозный панкреатит определяется наличием кист размером до 1,5 см. Кисты заполнены жидкостью. Орган увеличен, имеет нечеткие границы. Протоки железы расширены.

У более чем половины пациентов с таким вариантом заболевания появляются осложнения.

Псевдотуморозный

«Псевдо» в переводе с латинского означает «ложный», а «тумор» переводится как «опухоль». К этой разновидности относят панкреатические заболевания, при которых поджелудочная железа увеличивается в размерах и сдавливает соседние органы. Такое происходит после длительного течения хронического панкреатита (более 10 лет) и наблюдается преимущественно среди мужчин.

Псевдотуморозный панкреатит становится причиной подпеченочной желтухи, расстройства многих пищеварительных функций и быстрой потери веса больного. Показано хирургическое лечение.

Формы

Множество факторов влияет на появление, клиническую картину и ход болезни. Согласно этим критериям дифференцируют формы хронического панкреатита.

Кальцифицирующий

Образование камней, или кальцификатов, в поджелудочной железе и ее протоках - отличительная черта этой формы заболевания. Причинами болезни служат алкогольный, наследственный, идиопатический (невыясненный) фактор. Но все же формула, точно характеризующая причину развития кальцифицирующего панкреатита, – это алкоголь плюс жирная пища.

Размер конкрементов бывает от половины миллиметра до четырех сантиметров. Такие образования раздражают эпителий органа, что провоцирует усугубление хронического воспаления и частые рецидивы.

Обструктивный

Обструкция главного панкреатического протока означает невозможность нормального оттока секрета ПЖЖ. Причиной обструкции может быть травма, аномальное строение органа, сужение главного протока поджелудочной или желчнокаменная болезнь.

Последний вариант встречается чаще всего. Желчный камень заграждает выход панкреатическому секрету, после чего запускается патологический механизм. Раздражается слизистая оболочка органа, что ведет к недостаточности сфинктера Одди, потом увеличивается давление внутри протоков. Пищеварительные ферменты возвращаются в железу, активируются, повреждают эпителий и ткани поджелудочной.

Улучшение оттока панкреатического секрета сразу же приносит облегчение.

Отдельный тип – алкогольный

В классификации хронического панкреатита особо выделяют алкогольный тип. Это происходит неспроста, ведь 2/3 заболеваний поджелудочной железы происходят именно по этой причине.

Алкоголь бьет по поджелудочной с двух сторон: снаружи и изнутри. Этиловый спирт, попадающий к железе по кровеносному руслу, разрушает железистые клетки.

После попадания спирта в пищеварительную систему, из него образуется ацетальдегид, который во много раз токсичнее этанола. Ацетальдегид раздражает оболочку протоков железы, нарушает механизм осаждения кальция, образовывая конкременты. Присутствие камней ухудшает проходимость протоков. Получается замкнутый круг.

При регулярном присутствии ацетельдегида клетки, отвечающие за выработку жидкой части панкреатического сока, разрушаются, приводя к его сгущению.

Заболевание сопровождается классическими клиническими симптомами:

• опоясывающие боли;
• рвота, не приносящая облегчения;
• запор, сменяющийся диареей;
• точечные кровоизлияния или синюшные пятна на животе;
• почечная недостаточность.

Стадии

Различают несколько стадий процесса развития хронического панкреатита.

Ранняя

К ранней стадии относят первые 10 лет заболевания, хотя при нарушении врачебных предписаний переход из одной стадии в другую может произойти намного быстрее. В это время обострения чередуются с ремиссией, возможно учащение острых периодов.

Обострение характеризуется затруднением оттока панкреатического секрета и, как следствие, болевыми ощущениями, которые могут быть интенсивными или тупыми.

Локализация боли зависит от того, какая часть органа поражена. Воспаление головки поджелудочной дает о себе знать болями в середине верхней части живота. Если воспалено тело органа, боль смещается влево. При воспалении хвоста поджелудочной болит больше левая сторона под ребрами.

На этой стадии расстройства пищеварения не сильно проявляют себя.

Поздняя

Поздняя стадия дополняется патологическими изменениями поджелудочной железы. Развивается фиброз и склероз, то есть в результате воспалительного процесса происходит разрастание соединительной ткани и замена ею тканей поджелудочной. Как следствие развивается внешнесекреторная недостаточность.

Самочувствие больного значительно ухудшается: усиливаются болевые ощущения, заметно нарушается процесс пищеварения, сопровождаясь рвотой.

Конечная

Последняя стадия хронического панкреатита сопровождается необратимыми патологическими изменениями органа, в результате которых развиваются другие заболевания.

В это время больного мучают:

• отрыжка;
• рвота;
• вздутие живота;
• нарушение стула;
• снижение массы тела;
• образование ангиом - красных сосудистых образований на животе.

Сложности диагностики и лечения

Диагностика начинается с пальпации живота. Из-за особенностей расположения органа его невозможно прощупать напрямую, однако на передней брюшной стенке существуют панкреатические точки, говорящие о части органа, в которой идет воспалительный процесс. При пальпации также возможно обнаружить опухоль, кисту.

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить:

• увеличение печени;
• изменение размеров, контуров, плотности поджелудочной железы;
• заболевания желудка;
• кисты, опухоли, абсцессы.

Регулярное проведение УЗИ позволяет проследить динамику заболевания.

Для установления точного диагноза делается рентген, компьютерная томография, позволяющая обнаружить кальцификаты.

В процессе диагностики важная роль отведена лабораторным анализам, благодаря которым определяется присутствие ферментов в крови. Функциональные изменения видны по анализам мочи и кала. Перед сдачей анализов не рекомендуется принимать препараты, содержащие ферменты и желчь, чтобы не «смазать» картину.

Схема лечения разных видов панкреатита схожа, однако отличается индивидуальными особенностями и тяжестью болезни. Обострение хронического заболевания требует госпитализации.

Больному прежде всего предписывается голод и активная медикаментозная терапия. Только если ситуация тяжелая и консервативное лечение не принесло ожидаемых результатов, вмешиваются хирурги. Для операции используется лапароскоп. Благодаря уменьшению площади поврежденных тканей, по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством, происходит более быстрое восстановление.

Первые 3-4 дня после обострения предписано полное голодание. Разрешено только пить щелочную минеральную воду. После снятия рвоты назначается питание по диете №5. Увеличивается количество белков, снижается содержание жиров и углеводов в пище.

Лечение фармацевтическими препаратами направлено на снятие спазмов, вызывающих боль (Но-шпа, Баралгин). При сильных болях назначают обезболивающие (Анальгин) или наркотические вещества (Промедол, Фортрал). Морфий противопоказан, так как может привести к спазму сфинктера Одди.

Покой поджелудочной обеспечивают антациды, антисекреторные препараты (Фосфалюгель, Маалокс). Для дезинтоксикации организма внутривенно вводят 5%-ный раствор глюкозы, раствор Рингера-Локка. Для улучшения пищеварения назначают ферменты (Креон, Мезим-форте, Фестал), а также витаминные комплексы.

Что говорит статистика о заболеваемости и прогнозе

В результате ежедневного употребления даже небольшого количества алкоголя 90% заболевают панкреатитом.

Согласно статистике, с 1990 года количество больных хроническим панкреатитом увеличилось в 2,5 раза и составляет 63 человека на 100 000 населения. Ранние осложнения развиваются у 32% больных, поздние - у 65%. Половина больных умирает в течение 20 лет после появления болезни.

У больного хроническим панкреатитом в 5 раз возрастает риск развития рака поджелудочной железы.

Прогноз развития заболевания звучит благоприятно только в случае перехода на диету, отказа от употребления алкоголя, своевременного лечения. В противном случае болезнь ведет к снижению трудоспособности, инвалидности и летальному исходу.

Catad_tema Панкреатит - статьи

Хронический панкреатит: от патогенеза к терапии

К.м.н. О.И. Костюкевич
РГМУ

Поджелудочная железа (ПЖ) – один из самых загадочных органов желудочно–кишечного тракта. До сих пор остается много нерешенных вопросов, что объясняется особенностями расположения ПЖ и неспецифическими проявлениями многих ее заболеваний. Как слазал известный панкреатолог Г.Ф. Коротько, «поджелудочная железа медленно и неохотно раскрывает свои тайны» .

Во всем мире за последние 30 лет наблюдается увеличение за болеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза . В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП. Так, распространенность заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, а среди подростков – более чем в 4 раза. Считается, что данная тенденция связана с увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и общего уровня жизни . Обычно ХП развивается в возрасте 35-50 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин.

Значения показателей заболеваемости постоянно растут и за счет улучшения методов диагностики, появления в последнее время новых методов визуализации ПЖ с высокой разрешающей способностью, позволяющих выявлять ХП на более ранних стадиях развития заболевания .

Хронический панкреатит (ХП) – медленно прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся фокальными некрозами в сочетании с фиброзом, и приводящее к прогрессирующему снижению экзо– и эндокринной функции органа (даже после прекращения воздействия этиологического фактора). Условно о ХП говорят, когда воспалительный процесс в ПЖ продолжается более 6 мес. ХП обычно протекает с эпизодами обострений и ремиссий.

Острый и хронический панкреатит. Практикующему врачу известно, насколько важно провести грань между острым и хроническим панкреатитом, поскольку имеются принципиальные отличия в тактике ведения таких пациентов. В то же время провести эту грань порой чрезвычайно сложно, поскольку обострение хронического панкреатита по своей клинической картине очень напоминает ОП, а ОП, в свою очередь, может остаться нераспознанным (в 60% случаев!), протекая под масками других болезней ЖКТ.

В диагностике ОП важнейшим маркером является повышение уровня сывороточной амилазы более чем в 4 раза.

Известно, что острый панкреатит в 10% случаев трансформируется в хронический (а учитывая нераспознанные эпизоды ОП – гораздо чаще).

Классификация ХП

I. Согласно Марсельско–Римской классификации (1988), принятой в европейских странах, выделяются следующие клинические формы ХП:

• обструктивный,
• кальцифицирующий,
• воспалительный (паренхиматозный).

Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока ПЖ. Поражение ПЖ равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине при данной форме ХП ведущим является постоянный болевой синдром.

При кальцифицирующем ХП в протоках обнаруживаются белковые преципитаты или кальцификаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезия, а также атрофия ацинарной ткани. Для данной формы ХП характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит (хронический рецидивирующий панкреатит). Как правило, такой ХП имеет алкогольную этиологию.

Хронический паренхиматозный панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму ПЖ. При этой форме ХП отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в ПЖ. В клинической картине ведущими являются медленно прогрессирующие признаки экзокринной и эндокринной недостаточности и отсутствие болевого синдрома (ХП, безболевая форма).

II. Общепринятой классификацией ХП в России является классификация, предложенная В.Т. Ивашкиным и соавт. , ХП подразделяют по нескольким признакам:

1. По морфологическим признакам: 1) интерстициально–отечный; 2) паренхиматозный; 3) фиброзно–склеротический (индуративный); 4) гиперпластический (псевдотуморозный); 5) кистозный.
2. По клиническим проявлениям:1) болевой; 2) гипосекреторный; 3) астеноневротический (ипохондрический); 4) латентный; 5) сочетанный.
3. По характеру клинического течения: 1) редко рецидивирующий; 2) часто рецидивирующий; 3) персистирующий.
4. По этиологии:1) алкогольный; 2) билиарнозависимый; 3) дисметаболический; 4) инфекционный; 5) лекарственный; 6) идиопатический.
5. Осложнения:1) нарушения оттока желчи; 2) портальная гипертензия; 3) инфекционные (холангит, абсцессы); 4) воспалительные (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит); 5) гастро–дуоденальные кровотечения; 6) выпотной плеврит, пневмония, острый респираторный дистресс–синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность; 7) экзокринные нарушения (сахарный диабет, гипогликемические состояния).

Этиология ХП

Основными причинами развития ХП являются следующие:

1. употребление алкоголя – алкогольный панкреатит (чаще у мужчин) в дозе более 20–80 мг этанола/сут. на протяжении 8–12 лет (по данным разных источников) – 40–80% и курение табака;
2. болезни ЖП и двенадцатиперстной кишки – билиарный панкреатит (чаще у женщин);
   • желчно–каменная болезнь является причиной ХП в 35–56%;
   • патология сфинктера Одди (стеноз, стриктуры, воспаление, опухоль);
   • дуоденит и язвенная болезнь 12 ПК. Так, язвенная болезнь 12 ПК в 10,5–16,5% случаев является непосредственной причиной развития ХП .
3. муковисцидоз (часто у детей);
4. наследственный панкреатит. Наиболее распространен в Северной Европе, его частота составляет около 5% из всех случаев ХП. Заподозрить наследственную форму панкреатита позволяют отсутствие этиологических факторов и случаи панкреатита в семье у родственников больного;
5. идиопатический панкреатит. Когда на момент исследования идентификация этиологического фактора не возможна – 10 до 30% от всех панкреатитов;
6. другие причины:
   • аутоиммунный панкреатит
   • системные заболевания и васкулиты
   • вирусные (Коксаки, ЦМВ) и бактериальные инфекции
   • глистные инвазии (описторхоз)
   • нарушения метаболизма (гиперлипидемия, сахарный диабет, ХПН и др.)
   • дисциркуляторные расстройства (ишемический панкреатит)
   • аномалии развития ПЖ
   • травмы, острые отравления.

Патогенез ХП

В основе патогенеза ХП вне зависимости от причины лежит преждевременная активация собственных ферментов, что приводит к аутолизу («самоперевариванию») ПЖ. Главным фактором является превращение трипсиногена в трипсин непосредственно в протоках и в ткани ПЖ (в норме это происходит в 12 ПК), который является чрезвычайно агрессивным фактором, повреждающим ПЖ, в результате развивается воспалительная реакция. Механизмы, лежащие в основе преждевременной активации ферментов, будут различаться в зависимости от основного этиологического фактора.

Влияние алкоголя на ПЖ

В патогенезе алкогольного панкреатита участвуют несколько механизмов :

1. Этанол вызывает спазм сфинктера Одди, что приводит к развитию внутрипротоковой гипертензии и стенки протоков становятся проницаемыми для ферментов. Последние активируются, «запуская» аутолиз ткани ПЖ.
2. Под влиянием алкоголя изменяется качественный состав панкреатического сока, в котором содержится избыточное количество белка и имеется низкая концентрация бикарбонатов. В связи с этим создаются условия для выпадения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки (кальцифицирующий панкреатит).
3. Этанол нарушает синтез фосфолипидов клеточных мембран, вызывая повышение их проницаемости для ферментов.
4. Непосредственное токсическое действие этанола и его метаболитов на клетки ПЖ, снижение активности фермента оксидазы, что приводит к образованию свободных радикалов, ответственных за развитие некрозов и воспаления с последующим фиброзированием и жировым перерождением ткани ПЖ.
5. Этанол способствует фиброзу мелких сосудов с нарушением микроциркуляции.

Механизмы развития билиарного панкреатита

1. Анатомическая близость мест впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку в силу разных причин может приводить к рефлюксу желчи, в результате чего активируется трипсиноген.
2. Вследствие обструкции протока или ампулы дуоденального сосочка развивается гипертензия в протоке ПЖ с последующим разрывом мелких панкреатических протоков. Это приводит к выделению секрета в паренхиму железы и активации пищеварительных ферментов. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней (микролитов), наиболее опасными являются камни размером до 4 мм.
3. Достаточно частой причиной, приводящей к развитию ХП, является дуоденопанкреатический рефлюкс, возникающий на фоне атонии сфинктера Одди, особенно при наличии дуоденальной гипертензии.
4. Патогенетическими факторами развития ХП при язвенной болезни являются:
   • отек фатерова сосочка (папиллит) с вторичным затруднением оттока панкреатического секрета.
   • гиперацидность желудочного сока с чрезмерной стимуляцией ПЖ соляной кислотой, в условиях затруднения оттока это приводит к внутрипротоковой гипертензии.
5. Часто в развитии билиарного ХП имеет место комбинация этиологических механизмов; например, у больных желчно–каменной болезнью выявляются опухоли БДС, язвенная болезнь и др.

Ишемия. Ишемический панкреатит достаточно часто возникает в пожилом и старческом возрасте. Выделяют несколько основных причин ишемии ПЖ:

• сдавление чревного ствола увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами, кистами ПЖ;
• давление питающих сосудов увеличенной ПЖ при псевдотуморозном панкреатите.
• атеросклеротическое поражение чревного ствола;
• тромбоэмболия;
• диабетическая ангиопатия.

Гиперлипидемия. Высокий риск панкреатита наблюдается при повышении триглицеридов более 500 мг/дл. Механизм развития ХП связывают с токсическим воздействии на ткань ПЖ высоких концентраций свободных жирных кислот, которые не могут быть полностью связаны сывороточными альбуминами в плазме крови.

Клинические проявления ХП

Наиболее часто встречаемыми клиническими синдромами при ХП являются:

• болевой абдоминальный синдром,
• синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ,
• синдром эндокринных нарушений,
• диспепсический синдром,
• синдром билиарной гипертензии.

1. Болевой синдром

Боль может встречаться как при обострении, так и в фазу ремиссии ХП. Боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. Более чем у половины больных боли крайне интенсивные.

Можно выделить следующие механизмы развития болей при ХП:

1. острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и капсулы);
2. псевдокисты с перифокальным воспалением;
3. обструкция и дилатация панкреатического и желчного протока;
4. фиброз в области сенсорных нервов, приводящий к их сдавлению;
5. давление на окружающие нервные сплетения увеличенной ПЖ;
6. стеноз и дискинезия сфинктера Одди. а) Боли, связанные с псевдокистами и обструкцией протоков значительно усиливаются во время или сразу после еды. Боли, как правило, опоясывающие, приступообразные. Значительно уменьшают боль антисекреторные препараты и препараты панкреатина (Панзинорм), которые снижают секрецию ПЖ по механизму обратной связи. б) Воспалительные боли не зависят от приема пищи, локализуются, как правило, в эпигастрии, иррадиируют в спину. Купируются такие боли анальгетиками (НПВП, в тяжелых случаях – наркотические анальгетики) в) Внешнесекреторная недостаточность ПЖ приводит к избыточному бактериальному росту в тонкой кишке, что также является причиной болевого синдрома у значительной части больных ХП. Эти боли обусловлены повышением давления в двенадцатиперстной кишке.

На поздних стадиях ХП, с развитием фиброза, боли уменьшаются и через несколько лет могут исчезнуть. Тогда на первый план выходят проявления экзокринной недостаточности.

2. Синдром внешнесекреторной недостаточности

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ проявляется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания. Клинически она проявляется:

• поносами (стул от 3 до 6 раз в сутки),
• стеатореей (возникает при снижении панкреатической секреции на 10%, кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском).
• снижением массы тела,
• тошнотой,
• эпизодической рвотой,
• потерей аппетита.

Довольно быстро развивается синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, проявляющийся:

• метеоризмом,
• урчанием в животе,
• отрыжкой.

Позднее присоединяются симптомы, характерные для гиповитаминоза.

В основе внешнесекреторной недостаточности ПЖ лежат следующие механизмы:

1. деструкция ацинарных клеток, в результате чего снижается синтез панкреатических ферментов;
2. обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку;
3. снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков ПЖ приводит к закислению содержимого двенадцатиперстной кишки до рН 4 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот.

3. Синдром билиарной гипертензии

Синдром билиарной гипертензии проявляется механической желтухой и холангитом и не является редким. До 30% больных в стадии обострения ХП имеют преходящую или стойкую гипербилирубинемию. Причинами синдрома являются – увеличение головки ПЖ со сдавлением ею терминального отдела холедоха, холедохолитиаз и патология БДС (конкременты, стеноз).

4. Синдром эндокринных нарушений

Выявляется примерно у 1/3 больных. В основе развития данных нарушений лежит поражение всех клеток островкового аппарата ПЖ, вследствие чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемиям, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.

5. Симптомы, обусловленные ферментемией

• Интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, снижением аппетита, гипотонией, тахикардией, лихорадкой, лейкоцитозом и повышением СОЭ.
• Симптом Тужилина (симптом «красных капелек») появление ярко–красных пятнышек на коже груди, спины, живота. Эти пятнышки представляют собой сосудистые аневризмы и не исчезают при надавливании.

Диагностика ХП

I. Данные объективного обследования

II. Инструментальные методы диагностики

1. Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита.
   • Трансабдоминальное УЗИ позволяет определять изменения размеров поджелудочной железы, неровность контура, понижение и повышение ее эхогенности, псевдокисты, кальцинаты и т.д.
   • Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) – метод диагностики, при котором исследование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Это позволяет детально изучить структуру ткани ПЖ, состояние протоковой системы, выявить конкременты, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ.
2. Компьютерная томография – высокоинформативный метод, особенно в условиях плохой визуализации ПЖ при УЗИ.
3. ЭРХПГ позволяет выявить патологию общего желчного и главного панкреатического протока, определить локализацию обструкции, обнаружить внутрипротоковые кальцинаты.
4. Магнитно–резонансная томография – новейшие МРТ–программы, позволяющие получать прямое изображение протоков ПЖ (как при ЭРХПГ) без инвазивного вмешательства и введения контрастных веществ.
5. Обзорный рентгеновский снимок живота позволяет выявить наличие кальцификатов в зоне проекции ПЖ, которые определяются у 30% больных ХП.

III. Лабораторная диагностика хронического панкреатита

1. Клинический анализ крови (при обострении ХП может встречаться лейкоцитоз, ускорение СОЭ. при развитии белково–энергетической недостаточности – анемия).

2. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы:

• амилаза в крови и моче. В периоде ремиссии ХП может быть в норме, при обострении умеренно повышается (на 30%) при повышении сывороточной амилазы более 4 норм следует думать об ОП. Амилаза мочи – менее чувствительный маркер ОП, чем амилаза крови;
• эластаза 1 в крови и кале – высокочувствительный маркер. Активность этого фермента в крови повышается при панкреатите раньше, чем уровень других ферментов, и удерживается дольше.

Иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале на сегодняшний день является «золотым стандартом» – самым информативным из неинвазивных методов диагностики экзокринной недостаточности ПЖ. Этот фермент абсолютно специфичен для ПЖ, не разрушается при прохождении через ЖКТ и, что немаловажно, на результаты теста не влияет заместительная фарментная терапия. Экзокринная недостаточность диагностируется при снижении эластазы 1 ниже 200 мкг/г кала.

3. Другие ферменты поджелудочной железы. Высокочувствительными и специфичными тестами, свидетельствующими об обострении заболевания, являются повышение активности сывороточной липазы, а также сывороточного трипсина и уменьшение концентрации ингибитора трипсина. Однако при выраженном фиброзе ПЖ уровень ферментов в сыворотке крови даже при обострении заболевания может быть нормальным или низким.

4. Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

1. стандартное копрологическое исследование. Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное количество мышечных волокон в кале (креаторея) – является более поздним, чем стеаторея, признаком недостаточности ПЖ и свидетельствует о более тяжелой степени нарушений.
2. количественное определение жира в кале – трудоемкий, но достаточно информативный тест (нормальное количество жира в кале менее 5 г/сут.).
   • Зондовые методы – 1) секретин–панкреозиминовый (секретин–холецистокининовый) тест, 2) непрямой зондовый метод (тест Лунда). Тесты информативные, но трудоемкие, дорогостоящие и могут иметь осложнения. В настоящее время применяются редко.
   • Беззондовые методы диагностики проще, дешевле и несут минимальный риск осложнений. Однако обладают меньшей чувствительностью и специфичностью, чем зондовые методы. Все они основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами ПЖ в моче и/или в сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о степени внешнесекреторной недостаточности. 1) Бентирамидный тест (NBT–PABA тест). NBT – специфичный для химотрипсина трипептид, расщепляется до РАВА, которая определяется в моче; 2) йодо-липоловый тест: липаза расщепляет йодолипол до йодидов, которые определяются в моче; 3) флюоресцеин–дилауратный тест

5. Оценка инкреторной функции поджелудочной железы. Расстройства углеводного обмена при ХП выявляются примерно у 1/3 больных. Всем пациентам с ХП рекомендуется проводить глюкозотолерантный тест для выявления НТГ и СД.

Лечение ХП

Поскольку ведущим патогенетическим механизмом при ХП является активация собственных ферментов, основной мишенью патогенетической терапии будет являться именно внешнесекреторная функция ПЖ. Что важно, снижения собственной секреции ПЖ мы должны добиваться не только при обострении, но и в ремиссии ХП. Это необходимо и для лечения панкреатической боли, и для снижения степени воспаления в ПЖ.

Основными стимуляторами секреции ПЖ являются соляная кислота, желчные кислоты, жиры, особенно животного происхождения, алкоголь. Важно максимально уменьшить влияние этих факторов на ПЖ.

Диетотерапия

Алкоголь исключается на всех стадиях ХП вне зависимости от причины его развития. Также исключают соленую, жареную и жирную пищу. При обострении ХП в первые 2 дня рекомендован голод. Разрешается только прием жидкости в количестве 1,0-1,5 л в сутки (5-6 раз по 200 мл). Назначают щелочную минеральную воду без газа, отвар шиповника, некрепкий чай.

По мере улучшения состояния (обычно на 2–3–й день от начала обострения) можно медленно расширять диету. При этом важно соблюдать основные принципы диетотерапии больных ХП - диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения). Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулирую панкреатическую и желудочную секрецию, перорально питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей. При легких обострениях назначают овсяную или рисовую каши на воде, макаронные изделия, обезжиренную белковую пищу.

Фармакотерапия

Принципы лечения панкреатической боли

1. Диета и исключение алкоголя!

2. Анальгетики. Для быстрого купирования боли назначается поэтапная аналгезирующая терапия включающая спазмоанальгетики. При отсутствии эффекта в течение 3–4 часов назначаются нейролептик (дроперидол 2,5–5 мг + фентанил 0,05–0,1 мг в/в. Нередко дополнительно используется в/в капельно введение лидокаина по 400 мг/сут. (4 мл 10% раствора 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы). При выраженном болевом синдроме, не поддающемся лечению, назначаются наркотические средства (промедол).

3. Панкреатические ферменты. Для купирования панкреатической боли необходимо высокое содержание липазы и трипсина. Важным является исключение желчных кислот в ферментном препарате.

Таким требованиям удовлетворяет ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000. Препарат содержит в каждой таблетке свиной панкреатин с энзимной активностью: липазы 20000 ЕД Ph.Eur., амилазы 12000 ЕД Ph. Eur., протеазы 900 ЕД Ph. Eur. Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой. Входящие в его состав панкреатические ферменты (липаза, α–амилаза, трипсин, химотрипсин) способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров – до глицерина и жирных кислот, крахмала – до декстринов и моносахаридов, снижая таким образом стимулирующее влияние пищи на секрецию ПЖ. Трипсин также подавляет стимулированную секрецию поджелудочной железы, оказывая аналгезирующее действие. Панкреатические ферменты высвобождаются из лекарственной формы в щелочной среде тонкого кишечника, т.к. защищены от действия желудочного сока оболочкой, что также повышает эффективность данного препарата. Максимальная ферментативная активность препарата отмечается через 30–45 мин. после приема.

Очень важен правильный режим приема препарата. Так, для купирования болевого синдрома ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000 необходимо назначать в период голодания по 1 таблетке каждые 3 часа или по 2 таблетки каждые 6 часов (1–3 дня), а после возобновления приема пищи – по 1 таб. за 20–30 мин. до еды. А для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000 назначается по 1–2 таблетке вместе с едой.

4. Соматостатин и октреотид назначаются в основном при тяжелых обострениях ХП и при ОП.

5. Антисекреторные препараты. С целью снижения секреции ПЖ назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол), или Н2–блокаторы (ранитидин), алюминий содержащие антациды (рутацид), связывающие желчные кислоты.

Заместительная полиферментная терапия

Для компенсации внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, как правило, применяют высокоактивные ферментные препараты, содержащие большие дозы энзимов (не менее 10 000 ЕД липазы). Заместительная терапия необходима при заболеваниях, сопровождающихся атрофией более чем 90% паренхимы органа . Доза ферментов зависит от степени внешнесекреторной недостаточности, а также от способности пациента соблюдать диету. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы однократная доза ферментов составляет от 10 000 до 20 000, а иногда – до 30 000 ед. липазы. Эффективность терапии оценивается клинически и лабораторно (копрологическое исследование, экскреция жира с калом, эластазный тест). Доказанной эффективностью в отношении коррекции экскреторной функции ПЖ обладает ПАНЗИНОРМ 10000. Препарат выпускается в форме капсулы, каждая содержит панкреатин в виде пеллет, с активностью липазы 10000 ЕД Ph. Eur, амилазы не менее 7200 ЕД Ph. Eur., протеазы не менее 400 ЕД Ph. Eur. Препарат обладает высокой ферментной активностью. ПАНЗИНОРМ 10000 принимают по 1–2 капсулы во время еды 3 р/сут.

При правильно подобранной дозе ферментов у больных стабилизируется или увеличивается вес, прекращаются диарея, метеоризм, боли в животе, исчезает стеаторея и креаторея. ПАНЗИНОРМ 10000 при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначается пожизненно. Дозы могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при ее расширении.

Инфузионная и дезинтоксикационная терапия

При тяжелых обострениях в течение первых дней обострения показано в/в введение жидкости 3 и более л/сут.: реополиглюкин (400 мл/сут.), гемодез (300 мл/сут.), 10% раствор альбумина (100 мл/сут.), 5–10% раствор глюкозы (500 мл/сут.), что наряду с уменьшением болевого синдрома и интоксикации предупреждает развитие гиповолемического шока.

ЛИТЕРАТУРА
1. Коротько Г.Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы // Росс. журн. гастроэн терол., гепатол. и колопроктол. – 1999. –№ 4. – С. 6–15.
2. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. и др. Некоторые вопросы эпидемиологии хронического панкреатита // Клинико–эпидемиологические и этно–экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы Третьей Восточно–Сибирской гастроэнтерологической конференции / Под ред. проф. В.В. Цукано ва. – Красноярск, 2003. – С. 9–52.
3. Тучина Л.М., Порошенко Г.Г. Распространенность заболеваний поджелудочной железы среди населения г. Москвы // Росс. гастроэнтерол. журн – 2001 –№ 2 – С. 154.
4. Минько А.Б., Пручанский В.С, Корытова Л.И. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы.– СПб: Гиппократ.– 2001.– 134 с.
5. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит: Руководство для врачей. – СПб.: Питер, 2000. – 416 с.
6. Кокуева О.В., Цымбалюк Ю.М., Новоселя Н.В. Особенности ультразвуковой картины при хроническом панкреатите в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клин, мед. 2001. № 7. С. 57–60.
7. И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый / Хронический панкреатит. – М.: Медицина, 2005. – 504 с.
8. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Пискунов Г.Г. и др. О классификации хронического панкреатита // Клин, мед. – 1990. –№ 10. – С.96-99.
9. Яковенко, А.В. Практические подходы к лечению хронического панкреатита / А.В. Яковенко, Н.А. Агафонова, Э.П. Яковенко // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерология. – 2007. – N 6. – C. 67–70.
10. Sarles H., Pastor J., Pauli A.M., Barthelemy M. Determination of pancreatic function. A statisti cal analysis conducted in normal subjects and in patients with proven chronic pancreatitis (duodenal intubation, glucose tolerance test, determination of fat content in the stools, sweat test) // Gastroenterol. 1963. Vol. 99. P. 279–300.

Панкреатит представляет собой тяжелое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит внутриорганная активация продуцируемых железой пищеварительных ферментов и выраженное в различной степени ферментативное повреждение ткани (панкреонекроз), с последующим развитием фиброза, нередко распространяющееся на окружающие ткани (парапанкреофиброз), а также осложняемое вторичной инфекцией. Клинически панкреатит может протекать в острой и хронической формах, нередко тесно связанных между собой.

Этиология.

Этиологией возникновения хронического панкреатита являются:

1. Алкоголь, раздражая слизистую оболочку 12 п.к„ не только усиливает продукцию секретина, панкреозимина, гистамина, гастрина, а, следовательно, и внешнюю секрецию ПЖ, но и вызывает рефлекторный спазм сфинктера Одди, приводящий к внутрипротоковой гипертензии. Длительное употребление алкоголя сопровождается дуоденитом с нарастающей атонией сфинктера, что приводит к дуоденопанкреатическому и билиарнопанкреатическому рефлюксу, особенно во время рвоты. Имеет значение и белково-витаминная недостаточность свойственная хроническому алкоголизму. Некоторые авторы полагают, что алкоголь может оказывать и прямое токсическое воздействие на паренхиму ПЖ. Кроме того, имеются данные, что хроническая алкогольная интоксикация изменяет состав панкреатического сока за счет увеличения количества белка, лактоферрина и снижения бикарбонатов и ингибиторов протеаз, что способствует образованию конкрементов.

2. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, при доминировании желчнокаменной болезни, включая и состояние после холецистэктомии. Сопровождающий эти заболевания воспалительно-склеротический процесс в дистальных отделах желчевыводящих путей приводит к стенозу, либо недостаточности сфинктера Одди. Спазм или стеноз сфинктера приводят к гипертензии в протоковой системе ПЖ и, как следствие, выходу компонентов панкреатического сока в паренхиму с развитием в ней воспалительных и склеротических изменений. Рефлюкс желчи при этом не имеет решающего значения, так как ХП развивается и при раздельном впадении холедоха и вирсунгиева протока в 12 п.к. Слизистая оболочка панкреатических протоков в норме резистентна к действию желчи, и только при длительной инкубации желчи в смеси с панкреатическим секретом или культурой бактерий желчь при­обретает повреждающее действие на ПЖ. В случае недостаточности большого дуоденального соска происходит рефлюкс кишечного содержимого в протоки ПЖ с активацией протеолитических ферментов, что в сочетании с гипертензией и оказы­вает повреждающее воздействие на паренхиму органа.

3. Травма ПЖ, в том числе интраоперационная, В развитии послеоперационного панкреатита имеет значение не только прямое воздействие на ткань железы и ее про­токи, но и деваскуляризация ПЖ,

4. Заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно 12 п.к.: отек в области Фатерова соска, затрудняющий отток панкреатического секрета, дуоденостаз, со­провождающийся дуоденопанкреатическим рефлюксом; дивертикулы 12 п.к., кото­рые могут приводить либо к сдавлению протоков с последующей гипертензией, ли­бо, в случае открытия протока в дивертикул- к дуоденопанкреатическому рефлюксу. Дуоденит не только поддерживает воспаление Фатерова соска, но и вызывает секреторную дисфункцию ПЖ вследствие нарушения продукции полипептидных гормо­нов ЖКТ. Пенетрация язвы 12 п.к. или желудка в ПЖ чаще приводит к очаговому воспалительному процессу, а в ряде случаев - к типичному хроническому рецидивирующему панкреатиту.

5. Одностороннее питание углеводной и жирной пищей при недостатке белков ведет к резкой стимуляции внешней секреции с последующим срывом регенератор­ных процессов в ПЖ. Особенно большое значение имеет прием алкоголя с жирной пищей.

6. Эндокринопатии и нарушения обмена веществ:

Гиперпаратиреоз, который ведет к гиперкальцисмии и кальцификации ПЖ /кальций способствует переходу трипсиногена в трипсин в протоках ПЖ

Гиперлипидемия, которая ведет к жировой инфильтрации клеток ПЖ, повреждению сосудистой стенки, образованию тромбов, микроэмболии сосудов;

7. Аллергические факторы. В крови ряда больных обнаруживаются антитела к ПЖ; в некоторых случаях отмечается выраженная эозинофилия (до 30-40% и более). В литературе описаны случаи появления болевых кризов при употреблении клубники, и развития ХП на фоне бронхиальной астмы.

8. Наследственные факторы. Так известно, что у детей, родители которых страдают ХП, повышена вероятность его развития по аутосомно-доминантному типу. Подчеркивается более частая встречаемость ХП у лиц с 0(1) группой крови. В некоторых случаях это бывает причиной так называемых ювенильных панкреатитов.

9. Пороки развития панкреобилиодуоденапьной зоны: кольцевидная ПЖ, сопровождающаяся дуоденостазом; добавочная ПЖ с различными вариантами хода протоков, не обеспечивающими отток секрета; энтерогенные кисты ПЖ.

10. Лекарственные препараты: стероидные гормоны, эстрогены, сульфаниламиды, метилдофа, тетрациклин, сульфасалазин, метронидазол, ряд нестероидных противовоспалительных средств, иммунодепрессанты, антикоагулянты, ингибиторы холинэстеразы и другие.

11. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, гемохроматоэ и ряд других заболеваний, сопровождающихся склеротическими изменениями в ПЖ без клинической манифестации, что можно рассматривать как неспецифическую тканевую реакцию на токсические или циркуляторные воздействия. В эту же группу, вероятно, следует отнести фиброз ПЖ при циррозах печени.

Патогенез. Можно считать общепризнанным, что в основе патогенеза панкреатита у подавляющего большинства больных лежит повреждение ткани железы ею же продуцируемыми пищеварительными ферментами. В норме эти ферменты выделяются в неактивном состоянии (кроме амилазы и некоторых фракций липазы) и становятся активными лишь после попадания в двенадцатиперстную кишку. Большинство современных авторов выделяют три главных патогенетических фактора, способствующих аутоагрессии ферментов в секретирующем их органе:

1) затруднение оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая гипертензия;

2) ненормально высокие объем и ферментативная активность сока поджелудочной железы;

3) рефлюкс в протоковую систему поджелудочной железы содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи.

Механизмы патологической внутриорганной активации ферментов и повреждения ткани железы различаются в зависимости от причины панкреатита. Так известно, что алкоголь, особенно в больших дозах, рефлекторным и гуморальным путем резко повышает объем и активность панкреатического сока. К этому д­бавляется стимулирующее действие алиментарного фактора, поскольку алкоголики питаются нерегулярно, не столько едят, сколько закусывают, принимая много жирной и острой пищи. Кроме того, алкоголь способствует спазму сфинктера печеночно-панкреатической ампулы (сфинктера Одди), вызывает повышение вязкости панкреатического секрета, образование в нем белковых преципитатов, в дальнейшем трансформирующихся в конкременты, характерные для хронической формы заболевания. Все это затрудняет отток секрета и ведет к внутрипротоковой гипертензии, которая при уровне, превышающем 35-40 см вод. ст., способна обусловить повреждение клеток эпителия протоков и ацинусов и освобождение цитокиназ, запускающих механизм активации ферментов. Спазм сфинктера Одди, возможно, ведет к желчно-панкреатическому рефлюксу и внутрипротоковой активации ферментов за счет желчных кислот. Не исключают также и прямое повреждающее действие высоких концентраций алкоголя в крови на железистые клетки.

При панкреатите, связанном с заболеваниями желчных путей, главным патогенетическим фактором является нарушение оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, что свя­зано, прежде всего, с наличием упоминавшегося «общего канала», то есть печеночно-панкреатической (фатеровой) ампулы, через которую отходят желчные конкременты и куда обычно впадает главный панкреатический проток. Известно, что при раздельном впадении желчного и панкреатических протоков, а также при отдельном впадении в двенадцатиперстную кишку добавочного протока, сообщающегося с главным протоком поджелудочной железы, билиарный панкреатит не развивается.

Проходя через фатерову ампулу, желчные конкременты временно задерживаются в ней, вызывая спазм сфинктера Одди и преходящую протоковую гипертензию, обусловливающую ферментативное повреждение ткани железы и, возможно, приступ острого панкреатита, в ряде случаев протекающий малосимптомно или же маскирующийся приступом желчной колики. Повторное «проталкивание» желчных камней через ампулу за счет высокого панкреатического и билиарного давления может привести к травме слизистой дуоденального сосочка и стенозирующему панпиллиту, все более затрудняющему пассаж желчи и панкреатического сока, а также и повторное отхождение камней. Иногда наступает стойкое ущемление желчного конкремента в ампуле, ведущее к обтурациониой желтухе и тяжелому панкреонекрозу.

Самостоятельную роль в патогенезе панкреатита могут играть также заболевания двенадцатиперстной кишки, связанные с дуоденостазом и гипертензией в ее просвете и способствующие рефлюксу дуоденального содержимого в панкреатический проток (в том числе «синдром приводящей петли» после резекции желудка по типу Бильрот П). Некоторые авторы указывают и на значение дивертикулов двенадцатиперстной кишки, в особенности перипапиллярных, которые могут обусловливать как спазм, так и (редко) атонию сфинктера Одди.

Травматический панкреатит может быть связан как с прямым, так и с опосредованным воздействием на поджелудочную железу. При прямой травме к внутриорганной активации ферментов ведет механическое повреждение железы с выделением из омертвевающих клеток уже упоминавшихся активаторов (цитокиназ) и последующим развитием в дополнение к травматическому еще и ферментативного панкреонекроза. При эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке (РХПГ, ЭПСТ) часто травмируется слизистая оболочка фатеровой ампулы и терминального отдела главного панкреатического протока. В результате травмы кровоизлияний и реактивного отека может затрудняться отток панкреатического секрета и развиваться протоковая гипертензия.Стенки протока могут повреждаться и от избыточного давления при введении контрастного вещества при РХПГ.

При опосредованном воздействии случайных и операционных травм на поджелудочную железу (травматический шок, кровопотеря, кардиохирургические вмешательства с длительной пер­фузией) повреждение железистой ткани с высвобождением активирующих клеточных факторов связано в основном с микроциркуляторными расстройствами и соответствующей гипоксией.

Следует обратить внимание на еще один важный аспект патогенеза хронического панкреатита, недостаточно освещаемый в литературе. По представлениям большинства клиницистов панкреонекроз считается определяющей особенностью наиболее тяжелых форм острого деструктивного панкреатита. Однако повреждение и гибель (омертвение, некроз) ткани поджелудочной железы под воздействием внутриорганной активации и аутоагрессии пищеварительных ферментов определяет возникновение и течение любых, в том числе и хронических, форм рассматриваемого заболевания.

При хроническом панкреатите, не являющемся следствием острого, также имеет место ферментативное повреждение, некробиоз, некроз и аутолиз панкреатоцитов, происходящие как постепенно, под влиянием длительно действующего фактора, так и остро скачкообразно в период обострений хронического процесса.

Патологическая анатомия. В процессе развития панкреатита в ткани поджелудочной железы происходит разрастание соединительной ткани, в результате чего развивается фиброз и склероз. В дальнейшем развиваются обызвествление, нарушение проходимости панкреатических протоков..