У нас есть несколько работ на данную тему. Вы можете создать свою уникальную работу объединив фрагменты из уже существующих:

1. 40.6 Кб.
2. История болезни: ИБС стенокардия 27.7 Кб.

История болезни: ИБС стенокардия

Работа из раздела: «Медицина »
министерство здравоохранения российской федерации кубанская государственная медицинская академия кафедра факультетской терапии ревматологическое отделение зав. кафедрой Д.М.Н. Елисеева Л. Н. преподаватель асс. Новикова Р. Н. История болезни Ф.И.О. Сосновиков Юрий Михайлович, 67лет Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III - IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993 гг.). Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения II а стадия. Куратор: студентка 5 курса лечебного ф-та, гр. 12 КОПЫЛОВА О. С. КРАСНОДАР-98 паспортные сведения 1.Ф.И.О. Cосновиков Ю. М. 2. Пол мужской 3. Возраст 67 лет 4. Национальность русский 5. Семейное положение женат 6. Образование высшее 7. Профессия организатор - хоровик 8. Домашний адреc г. Краснодар ул. Дзержинского,121 9. Дата поступления 4.11.97 22.00 10. Дата выписки 11. Направлен С/П ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; не иррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких- либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка. ANAMNESIS MORBI В 1977 г.(47 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больной никуда не обращался и не лечился. Спустя 4-6 лет(1983г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводу обратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, по назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990 г. (60 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Больной был резко ограничен в активности, не мог пройти более 200м. и поднятся на 2 этаж. А также боли стали выозникать при выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратился по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в 1990г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная: недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать для купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г. после сильной физической нагрузки перенес первый обширный инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение первой городской больницы в тяжелом состоянии. В стационаре провел полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет. Выписан в удовлетворительном состоянии. В течении дальнейших 4 месяцев наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся при выходе на холод. В мае 1995 года перенес повторный инфаркт миокарда. После незначительной физической и сильной эмоциональной нагрузки у больного возник приступ резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих. Боль прошла спустя 15 минут после принятия нитросорбида. Повторный приступ, результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня рано утром. Боль не купировалась принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Бригадой скорой помощи в течении 30 минут после начала приступа был доставлен в кардиологический блок краевой клинической больницы. Болевой синдром был купирован изокетом. В стационаре провел 21 день. Был выписан в удовлетворительном состоянии. В сентябре 1995г. после нагрузки, выраженной в виде натуживания в момент акта дефикации, возникли интенсивные боли в загрудинной области, по силе напоминающие инфаркт миокарда. Бригадой скорой помощи был доставлен в кардиологическое отделение ККБ. Приступ был купирован изокетом. В результате проведенного обследования повторный инфаркт миокарда не был поставлен. Выписан спустя 21 день с диагнозом ИБС: нестабильная стенокардия (стабильная стенокардия 3-4 класс). Дома принимал нитросорбид по 8 таблеток ежедневно в течении месяца, чередуя с принятием сиднофарма в течении 3 дней. Осенью 1995 г. больной получил 2 группу инвалидности. В течении 1996 г. неоднократно пытался снизить дозу нитросорбида, в результате чего постоянно возникали боли. 4 ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма внезапно возникли резкие интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера. Приступ возник без каких- либо предшествующих нагрузок, но больной связывает его возникновение с резким изменеием атмосферного давления. Боль в течении часа не купировалась приемом нитросорбида, ненаркотических анальгетиков и спазмалитиков. После прибытия бригады скорой помощи и снятия ЭКГ были сделаны инъекции наркотических анальгетиков (1,0 морфина) внутримышечно, но болевой синдром не купировался. Бригадой скорой помощи больной был доставлен в кардиологическое отделение ККБ и госпитализирован в кардиоблок в экстренном порядке. ANAMNESIS VITAE В течении жизни работал много, с большой эмоциональной нагрузкой, физические нагрузки по возможности старался избегать. Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические болезни у себя и у родственников отрицает. Болезнью Боткина не болел, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен. В 20 лет посттравматический остеомиелит. С 25 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в настоящее время стадии ремиссии. В возрасте 60 лет аденома простаты 1 ст. Курение и принятие алкоголя полностью отрицает. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук. Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки. Правое Левое легкие Парастернальная линия ____ м/ребрье ____ м/ребрье Среднеключичная линия ____ ____ Передняя подмышечная ____ ____ Средняя подмышечная ____ ____ Задняя подмышечная ____ ____ Лопаточная ____ ____ Околопозвоночнаая остистый отросток гр. позвонка Высота стояния верхушек легких спереди: правое - 3 см над ключицей, левое - 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка. Экскурсия нижнего края легких в см. Правого Левого легких Среднеключичная линия 6 см --- Средняя подмышечная 7 см 7 см Лопаточная линия 6 см 6 см Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области. Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости: 1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3 реберного хряща (на 1 см правее края грудины) проходит вертикально вниз до 5 правого реберного хряща. 2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей. 3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного хряща до верхушки сердца, проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1 см кнутри от левой средне- ключичной линии. 4. Левая граница: от верхнего края 3 левого реберного хряща по середине линии, соединяющей левый край грудины с левой среднеключичной линией, до верхушки сердца. Перкуторно: границы абсолютной тупости: Правая граница: проходит по левому краю грудины. Левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости. Верхняя граница: на 4 ребре. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см. Аускультация сердца Тоны сердца ослаблены, систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 137/ 79 мм.рт.ст. Артериальный пульс на лучевых артериях: 1. синхронен на обеих руках 2. ритмичен 3. частота 64 удара в мин. 4. напряженный 5. полный СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Живот правильной конфигурации. При пальпации мягкий. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие. Исследование печени Увеличение и пульсации в области печени невыявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается. Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra - шестое ребро, linea axillaris ant dextra - восьмое ребро. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см по срединной линии - 8 см по краю реберной дуги - 10 см Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см. ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и затруднено. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Больной находится в сознании, несколько заторможен и загружен медикаментозно. Реагирует адекватно, рефлексы сохранены. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена. ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ Симптомы Синдромы 1. Интенсивные, давящие, жгучие боли 1. Болевой за грудиной, неиррадиирующие. 1, 2, 3 ,4 2. Возникновение болей после физичес- кой, и эмоциональной нагрузки и в 2. Синдром поражения покое. миокарда 1, 2, 3, 5 3. Продолжительность болей не менее 10 мин. 4. Купирование боли принятием нитро- сорбида в высоких дозах. 3. Синдром недостаточности 5. Инфаркт в анамнезе. кровообращения 7, 11, 8, 13, 14, 12, 10 6. Глухость тонов сердца. Систоличес- кий шум.. 7. Снижение работоспособности, сла- бость. 4. Синдром вегетативных 8. Одышка при физических нагрузках. дисфункций 7, 10. 9. Головокружение при перемене поло- жения тела. 10. Быстрая утомляемость. 11. Застойные явления в легких: влажные хрипы, жесткое дыхание. 12. Малая дыхательная экскурсия груд- ной клетки, ограничения подвижности - нижнего легочного края. 13. Акроцианоз. 14. Кашель с незначительным количес- твом мокроты. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основе предъявляемых больным жалоб: на интенсивные, жгучие боли за грудиной, возникающие в покое, продолжающиеся более 1 часа, и не купирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Жалобы на одышку, слабость. На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной в течении последних 20 лет (1977 - 1997 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в покое, для купирования которых принимался нитросорбид (к 1997 г. доза возросла до 8 табл. в день). С учетом перенесенных 2-х инфарктов в 1993 и в 1995 гг. и развитием недостаточности кровообращения по малому кругу II а степени, сопровождающейся одышкой. Объективно: отмечается бледность кожных покровов, цианоз, аускультативно - глухость тонов сердца; в легких влажные хрипы, дыхание жесткое, сопровождающееся кашлем с незначительным количеством мокроты. Поставлен предварительный диагноз: ИБС: возможный острый повторный задний инфаркт миокарда. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови. 2. Анализ крови на сахар. 3. Исследование крови на белковые фракции. 4. Исследование крови на креатинин. 5. Исследование крови на мочевину. 6. Исследование крови на активность амилазы. 7. Исследование крови на активность трансаминазы. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. ЭКГ покоя (с целью регистрации признаков перенесенных ИМ). ЭКГ в момент приступа (с целью регистрации изменения сегмента ST и зубца Т). 2. Мониторирование ЭКГ. 3. Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) - с целью вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление ишемии. 4. Радионуклидный метод (сцинтиграфия миокарда) позволяет определить наличие зон нарушенной перфузии миокарда, кардиосклероза, степень развития коллатералей. 5. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ,выявить локальные нарушения сократимости. 6. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарной недостаточности и спазма коронарных артерий. 7. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, правой.Определение степени их сужения. 8. Обзорная РГ грудной клетки. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 06.11.97. Общий анализ крови Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89 L - 7,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10 базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5 сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2 СОЭ 12 мм/ч 05.11.97. Анализ крови на сахар сахар крови 4,0 ммоль/ л 05.11.97 Исследование крови на белковые фракции Общий белок 55 г/л Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 % глобулины 22 % 05.11.97. Исследование крови на креатинин Креатинин 0,116 ммоль/л 05.11.97 Исследование крови на мочевину Мочевина 7,49 ммоль/л 05.11.97 Исследование крови на активность амилазы Амилаза 25 г-л-час 05.11.97. Исследование крови на активность трансаминазы АСТ - 0,17 мккат/л АЛТ - 0,26 мккат/л 19.11.97. РГ - обзорный снимок грудной клетки Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Диафрагма обычно расположена. Сердце обычной конфигурации, не увеличено. Створки аортального клапана не выбухают в просвет аорты. Горизонтальный поперечник сердца - 13,2 см. 19.11.97. ЭХОКГ Полость левого желудочка увеличена (5,8 см), утолщена (1,2 см), задняя стенка гипокинетична с участками акинезии. Полости левого предсердия (3 см) и правого желудочка (1,8 см) не увеличены. Створки митрального клапана в систолу сомкнуты. Аорта не расширена, открытие клапана неограничено. Сократимость миокарда снижена. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ С ДРУГИМИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 1. ИБС при неизмененных коронарных артериях “ синдром икс ”- клиника стенокардии, нагрузочные пробы “ +”, но ангеографически коронарные а. без изменений. Спец. для диагностики исследуем кровоток радионуклеидами аргона и берем биопсию миокарда. В результате дегенеративные изменения в кардиомиоцитах и сосудах снижают коронарный резерв. Начало дилатационной кардиомиопатии. 2. Гипертрофическая кардиомиопатия. У больных болевые ощущения не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше и при холоде скорее проходят, чем усиливаются. 3. При синдроме пролапса митрального клапана будет давящая, жгучая боль в 3 - 4 м.р. слева от грудины. Необходимо сделать ЭХОКГ с целью выявления выпадения в предсердии одной или обеих створок митрального клапана. 4. Клапанный стеноз устья аорты ведет к гипертрофии левого желудочка, на фоне стеноза возникают типичные приступы стенокардии (в основе снижение(коронарного кровотока). Диагноз аортального стеноза ставится на основании характерного систолического шума, рентгенологических и электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ. Рентгенологически выявляется обызвествление аортального клапана. 5. При митральном пороке сердца причина болей в результате стеноза митрального клапана - легочная гипертензия и недостаточное кровоснабжение гипертрофированного правого желудочка. Подтверждается РГ, ЭХОКГ. 6. Аорталгии вследствие воспаления и дегенеративных изменений аорты (аневризма аорты, сифилитическое поражение; расслоение, разрыв аорты; синдром Морфана). ЭХОКГ - расслоение аорты. 7. Миокардит. При диагностике учитывается связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз. 8. Перикардит. Боли в отличие от стенокардии длятся сутки и более, усиливаются при дыхании. Над областью сердца - шум трения перикарда. 9. Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени. 10. За ИБС часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистанией. Диагносцируют по другим тесно связанным синдромам: тахикардиальный, невротический, вегетативнодистанический, астенический. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ И НЕКАРДИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 1. Синдром скользящего ребра - выявляется спец. приемом с захватыванием. 2. Синдром Титце - болезненное утолщение реберных хрящей у места присоединения грудины с вторым - четвертым ребром. 3. Опоясывающий лишай - вирусное поражение симпатического ганглия. Спустя 7 дней возникает герпетическое высыпание на коже. 4. Синдром передней грудной стенки - диагноз ставится на основании: постоянства боли, неэффективности нитратов, пальпаторного выявления болезненности большой грудной мышцы. 5. Заболевания органов дыхания. Плевральная боль зависит от фаз дыхания, предшествует воспаление, кровохаркание при инфаркте легких, злокачественных опухолях. 6. Спазм пищевода, кардиоспазм. Боли сложно дифференцировать, но спазм часто сочетается с приемом прищи и сопровождается дисфагией. Диагноз устанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии. 7. Опухоли и дивертикулы пищевода. Боль связана с приемом пищи, сопровождается дисфагией, болезненностью по ходу пищевода в связи с приемом острой и горячей пищи. Диагноз подтверждается фиброгастроскопией. 8. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Боль локализуется в эпигастральной области, сопровождается чувством жжения, усиленной соливацией, увеличивается при приеме пищи и переходе в горизонтальное положение. Смягчается при приеме щелочей. 9. Обострение калькулезного холецистита. Сопровождается загрудинной болью с изменением ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом пищи. Сильный приступ боли как правило локализуется в правом подреберье и сопровождается повышением температуры, а также изменениями в клиническом анализе крови, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитоз, увеличение СОЭ). 10. Острый панкреатит. Специфический анамнез: предшествовавшие прием жирной пищи, спиртного, а также сопровождающейся резкими болями в верхних отделах живота, рвотой, защитным напряжением мыщц передней стенки живота, в сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании. 11. Обострение ЯБЖ. Сопровождается как правило частой рвотой, кишечной диспепсией. Связана с сезонностью и приемом пищи, боли могут быть ранними, поздними и голодными, проходят после приема пищи или искуственно вызванной рвоты. Подтверждается фиброгастроскопией. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных, а текже проведенной дифференциальной диагностике: Ds. клинический: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III - IV функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1993,1995 гг.). Осложнение: недостаточность кровообращения II а стадии. Обоснование. На основе жалоб: на приходящие приступы загрудинных болей, возникающих в покое и купирующихся нитросорбидом, жалоб на одышку, слабость. Из анамнеза: за последние 20 лет (1977 -1997 гг.) наблюдается стойкая прогрессия заболевания. Увеличилась частота возникновения болей, вплоть до болей в покое; продолжительность приступа; для купирования доза нитросорбида возросла с 1 табл. до 8 табл. в день. Присоединилась одышка при физической нагрузке и во время приступов, слабость. В 1993 и 1995 гг. перенес инфаркты миокарда, сопровождающихся постинфарктным кардиосклерозом. Из объективных данных: в нижних отделах легких аускультативно выслушиваются влажные хрипы, во время приступов скудные отделения мокроты. Сердце аускультативно: глухость тонов, систолический шум; на ЭХОКГ участки акинезии на задней стенке левого желудочка. ДНЕВНИК | | | | |Дата, АД, |Состояние больного |Назначения | |ЧД, Ps, t C| | | | | | | | | | | |5.11.97. |Cостояние больного средней тяжести. |1. Диета N10. | |16.00- |Ангиозный приступ купирован: изокет в/в |2. Режим постельный. | |22.00 |капельно, анальгин 30% 2,0 с димедролом |3. Медикаментозное | |ЧСС-60; 68 |1% - 2,0 в/м. Кожные покровы бледные, |лечение: | |АД - 105/60|сухие. Акроцианоз. Периферических отеков |Baralgini - 5 ml в/м | |-110.70 |нет. Над легкими дыхание везикулярное, |Nitrosorbidi - 0,002 | |мм.рт.ст. |ослабленное в нижних отделах. Ритм сердца|N8 | |Ps 80 |правильный. Тоны приглушены, |по 1 табл. ч/з 3 ч | |уд./ мин. |систолический шум. Язык влажный, обложен.|Propranololi - 0,004 | |t С - 36,7 |Живот мягкий, безболезненный при |N4 пл 1 табл. 4 раза в| | |пальпации. Печень не увеличена. |день | | | |Corinfari - 0,002 N3 | | | |по 1 табл. 3 раза в | | | |день | | | |Ribocsini - 0,2 по 1 | | | |табл. 2 раза в день | | | |Acidi Nicotinici - 1% | | | |- 1,0 в/м | | | |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к| | | |ч/з день. | | | |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к | | | |ч/з день | | |Общее состояние относительно |Сделать R-графия | | |удовлетворительное. На фоне проводимого |грудной клетки. | |10.11.97. |лечения самочувствие улучшилось, боли в | | |8.00 - |области сердца не беспокоят. Сохраняется |1. Диета N10. | |12.00 |умеренная общая слабость. Объективно: |2. Режим постельный. | |ЧД - 17 в |кожные покровы и выдимые слизистые |3. Медикаментозное | |мин. ЧСС - |оболочки обычной окраски. В легких |лечение: | |58 - 64 в |дыхание везикулярно, в нижних отделах |Baralgini - 5 ml в/м | |мин. АД - |хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот|Nitrosorbidi - 0,002 | |120 - |мягкий, безболезненный во всех отделах. |N8 | |130/80 |Печень у края реберной дуги, |по 1 табл. ч/з 3 ч | |мм.рт.ст. |периферических отеков нет.В 12.00 |Propranololi - 0,004 | |Ps 75 |переведен в кардиологическое отделение |N4 пл 1 табл. 4 раза в| |уд./мин. |ККБ для дальнейшего лечения и |день | |tC - 36,6 |динамического наблюдения. |Corinfari - 0,002 N3 | | | |по 1 табл. 3 раза в | | | |день | | | |Ribocsini - 0,2 по 1 | | | |табл. 2 раза в день | | | |Acidi Nicotinici - 1% | | | |- 1,0 в/м | | |Состояние больного удовлетворительное, |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к| | |жалоб нет. Объективно: кожные покровы и |ч/з день. | | |видимые слизистые оболочки обычного |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к | | |цвета, чистые. Ритм сердца правильный. |ч/з день | | |Ослабление тона на верхушке, |ЭКГ на месте. | |24.11.97. |систолический шум. Живот мягкий, | | |9.00 |безболезненный. Печень не пальпируется. |1. Диета N10. | |ЧД - 17 в |Отеков нет. Лечение продолжить. |2. Режим постельный. | |мин. ЧСС - | |3. Медикаментозное | |66 в мин, | |лечение: | |АД - 125/80| |Baralgini - 5 ml в/м | |мм.рт.ст. | |Nitrosorbidi - 0,002 | |Ps 66в мин.| |N8 | | | |по 1 табл. ч/з 3 ч | |tC - 36,6 | |Propranololi - 0,004 | | | |N4 пл 1 табл. 4 раза в| | | |день | | | |Corinfari - 0,002 N3 | | | |по 1 табл. 3 раза в | | | |день | | | |Ribocsini - 0,2 по 1 | | | |табл. 2 раза в день | | | |Acidi Nicotinici - 1% | | | |- 1,0 в/м | | | |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к| | | |ч/з день. | | | |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к | | | |ч/з день | | | |ЭКГ на месте. | ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Терапевтические мероприятия при стенокардии включают изменение образа жизни, противодействие факторам риска, назначение медикаментозных препаратов для предупреждения приступов стенокардии. В последние годы все шире применяется хирургическое лечение больных стенокардией путем наложения аорто-коронарных шунтов. Разрабатываются показания к внутрисосудистой баллонной дилатации коронарных артерий. Врачебная тактика определяется формой и тяжестью стенокардии. К важнейшим мероприятиям не медикаментозной терапии относятся: нормализация образа жизни, упорядочение режима труда и отдыха; назначение диеты как профилактика ожирения; отказ от вредных привычек. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Применение антиангинальных препаратов. Современные антиангинальные препараты делят на три группы: 1. Нитраты и нитратоподобные. 2. Бета-адриноблокаторы и антиадренергические средства. 3. Антагонисты ионо кальция. Нитраты и нитратоподобные средства Важнейшими звеньями механизма действия нитратов является снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенки миокарда и повышение доставки кислорода в ишемизированные зоны миокарда вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятие спазма коронарных артерий. Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный возврат, что приводит к уменьшению сердечного выброса и работы левого желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, что ведет к уменьшению конечного диастолического давления и объема левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение стенки миокарда. При любом уровне систолического внутрижелудочкового давления ведет к снижению потребностей миокарда в кислороде. Нитроглицерин. Эффективно прерывает приступ стенокардии, применяют в виде таблеток по 0,5 мг и реже в виде жидкого препарата. Концентрация в крови достигает максимум через 4-5 мин. и начинает снижаться через 15 мин. Нередко показан профилактический прием нитроглицерина за несколько мин. до выполнения нагрузки, перед выходом из дома в морозную погоду, перед публичным выступлением, перед половым актом. Возможны побочные явления: развитие артериальной гипотензии, головокружение, головная боль, как следствие дилатации венозных сос. головного мозга. Rp: Nitroglycerini 0,0005 D. t.d.N. 40 in tab. S. По одной табл. под язык до полного рассасывания. Препараты депо-нитроглицерина. Сустак. Выпускают по 2,6 мг и по 6,4 мг внутрь. При назначении пролонгированных лек. форм нитроглицерина необходимо учитывать индивидуальную продолжительность действия нитратов. У больных с тяжелой стенокардией напряжения и покоя, в период обострения и ремиссии показано постоянное назначение нитратов, несмотря на возможность привыкания и необходимость постепнного наращивания дозы для поддержания терапевтического эффекта. Rp: Tab. Sustac forte 6,4 N 40 D. S. По 1 табл. 2 раза в день внутрь. Нитраты противопоказаны больным с закрытой формой глаукомы, повышением внутричерепного давления, инсультом. Нитросорбид. Обладает аналогичным нитроглицерину механизмом действия. Выпускается в доза 10 и 20 мг.Назначается больным тяжелой стенокардией напряжения 4 - 6 раз в сутки. Препараты из группы сиднониминов, относящиеся к периферическим базодилатаорам. Rp: Tab. Sidnofarmi 2,0 N 40 D. S. По 1 табл. 6 раз в день внутрь. Недостатком препарата является некоторое увеличение ЧСС при физической нагрузке. БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ И АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, систолическое давление и сократимость, особенно во время нагрузки. На фоне приема бета-адреноблокаторов нагрузка, ранее вызывавшая у больного приступ стенокардии, становится переносимой. Бето-адреноблокаторы подразделяются на кардиоселективные, действующие преимуществнно на сердечные b1- рецепторы, и некардиоселективные, которые действуют на оба типа рецепторов как в периферических артериях, так и в бронхах. Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) Rp: Tab. Propranololi 40,0 N 40 D.S. По 1 табл. 2 раза в день. Каждому больному дозу пропранолола необходимо индивидуально подбирать, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС, уровень АД. Абсолютные противопоказания к назначению бета- адреноблокаторов: 1. Застойная сердечная недостаточность не компенсируемая сердечными гликозидами и диоретиками. 2. Бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность. 3. Брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в мин. 4. Артериальная гипотензия. 5. Синдром слабости синосового узла. 6. Атриовентрикулярная блокада степени. Побочно длительное применение бета-адриноблокаторов может привести к увеличению сердца и развитию хронической сердечной недостаточности. Возможно развитие гипотензии и брадикардии. Врач должен также предупредить больного о неблагоприятных последствиях внезапного прекращения лечения бета-адреноблокаторами, так как может развиться синдром отмены. при внезапной отмене препарата у больных возможны учащения приступов стенокардии напряжения. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ Антагонисты кальция замедляют поступление его внеклеточного иона внутрь клеток в фазу деполяризации путем блокады медленного трансмембранного тока, препятствуя накоплению ионов кальция в митохондриях. Это ведет к снижению превращения связанной с фосфатами энергии в механическую энергию миокарда, а также к снижению сократительного тонуса гладкой мускулатуры коронарных артерий и периферических резистивных сосудов, регулирующих АД. Таким образом, терапевтическая ценность антагонитов кальция при ИБС определяется комбинацией по меньшей мере трех фармакологических механизмов: 1. Нормализация нарушенного из-за ишемии процесса расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолического давления левого желудочка, что обуславливает снижение потребности миокарда в кислороде. 2. Расширяют периферические сосуды, снижая посленагрузку, что косвенно снижает потребность миокарда в кислороде. 3. Улучшают кровоснабжение миокарда благодаря устранению спазмов в местах атеросклеротических сужений и расширению коллатералий. Нифедипин (коринфар, адалат). Применяют в дозе 20 мг под язык. Начинает действовать через 5 - 10 мин., максимум действия 4 - 6 часов. Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40 D.S. По 1 табл. 4 раза в день под язык СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ Лечение стенокардии каким-либо одним препаратом нередко оказывается неэффективным. В противоположность монотерапии все более широко назначают сочетания антиангинальных препаратов с различными механизмами действия. Пример: назначение нитратов и бета-адриноблокаторов, которые дают противоположные гемодинамические эффекты. Однако сочетание антагонистов кальция и бета-адриноблокаторов противопоказано больным с левожелудочковой недостаточностью и нарушениями функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости, выявляемыми до начала лечения. ПРОЧИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ Наряду с собственно антиангинальными средствами у больных стенокардией применяют лекарства, воздействующие на такие звенья патогенеза ИБС, как расстройство гемостаза и функционального состояния тромбоцитов, нарушения липидного состава плазмы крови. Применение психофармокологических средств позволяет влиять на выраженность гемодинамических реакций, связанных с психоэмоциональными нагрузками. Предпринимаются попытки воздействовать на клинические проявления и течение стенокардии смощью препаратов метаболического действия. ЭПИКРИЗ Больной Сосновиков Юрий Михайлович, 67 лет, 4.11.97. 22.00 был доставлен в тяжелом состоянии бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение ККБ. Жалобы на момент поступления: резкие интенсивные давящие боли за грудиной и в области сердца, не купируемые обычной дозой нитросорбида, ненаркотическими, а также наркотическими анальгетиками. На момент поступления длительность приступа составляла более 1часа. Также больной жаловался на наличие одышки, головокружения, слабости. Объективно: бледность кожных покровов, акроцианоз, хрипы в нижних отделах легких, аускультативно сердце: глухость тонов, систолический шум. На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных анализов (данных РГ, ЭХОКГ) выделены следующие синдромы поражения миокарда, синдром стенокардии, недостаточности кровообращения, поставлен диагноз: основное заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III - IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993 гг.). Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения в II а стадия. Лечение: в момент обострения в реанимационном отделении приступ был купирован: изокетом в/в капельно, анальгином с димедролом в/м. В дальнейшем больной принимал Baralgini - 5 ml в/м Nitrosorbidi - 0,002 N8 по 1 табл. ч/з 3 ч Propranololi - 0,004 N4 пл 1 табл. 4 раза в день Corinfari - 0,002 N3 по 1 табл. 3 раза в день Ribocsini - 0,2 по 1 табл. 2 раза в день Acidi Nicotinici - 1% - 1,0 в/м Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к ч/з день. Vit B6 - 5% - 1,0 п/к ч/з день. Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию нитросорбидом в той же дозе; принимать витамины; строго сохранять специальный режим, соблюдать диету с малой энергетической ценностью, направленной на профилактику ожирения; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать бригаду скорой помощи. Рекомендовано санитарно-курортное лечение и профилактический курс в кардиологическом отделении ККБ через 9 месяцев. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. - Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 г. 2. Болезни миокарда. - Сумароков А.В. - М. Медицина, 1978 г. 3. Лекарственные средства. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 г. 4. Стенокардия. - Гасилин В.С. Сидоренко В.А. - М. Медицина, 1987 г. 5. Лекарственная терапия. - Арнаудов Г.Д.

Этот реферат/история болезни позаимствован из коллекции медицинских рефератов и историй болезней сайта "МИР ЗДОРОВЬЯ" http:// www .herpes.ru/ . Мы проводим строгий отбор рефератов и примеров написаний историй болезней. Все работы сдавались в ведущих Вузах России на оценки "отлично" или "хорошо". В случае возникновения вопросов, комментариев или технических проблем, обращайтесь по адресу

mailto: [email protected]?Subject=Support

Владивостокский Государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой: проф. Татаркина Н. Д.

История болезни

Больной: .

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Проверила: асс. Борисенко Е. А.

Выполнила:

Владивосток

Паспортная часть.

Возраст: 61 год.

Образование: Среднее.

Место работы: Пенсионер.

Дата поступления в клинику: 27.09.99.

Жалобы.

Боли в сердце ноющего характера, купируются приемом нитроглицерина. Боли иррадиируют лопатку. Чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с декабря 1997 года, когда во время нахождения в БМСЧ рыбаков по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не помнит). В конце января 1997 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу. Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. С конца 1998 года по август 1999 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку больной всегда садился, отдыхал.

Повышение АД отмечает (до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 160/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1997 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали продолжительней. С данными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в кардиологическое отделение БМСЧ рыбаков.

Анамнез жизни.

Родился в 1938 году в городе Владивостоке, был единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1954 года по 1960 работал грузчиком в магазине, затем работал в морском пароходстве моряком. С 1980 по 1991 работал слесарем-сантехником в ЖЭУ №12.

Семейный анамнез: женат с 1963 года, имеет сына 22 лет.

Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Объективное обследование.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система .

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы.

Затылочные передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа.

Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Система органов дыхания .

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis		на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Сердечно-сосудистая система .

Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 160/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1,5 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, неритмичные. Выслушивается до 7 экстрасистол в минуту.Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов пищеварения .

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

министерство здравоохранения российской федерации

кубанская государственная медицинская академия

кафедра факультетской терапии

ревматологическое отделение

зав. кафедрой Д.М.Н. Елисеева Л. Н.

преподаватель асс. Новикова Р. Н.

История болезни

Ф.И.О. Сосновиков Юрий Михайлович, 67лет

Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III - IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993 гг.).

Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения II а стадия.

Куратор: студентка 5 курса

лечебного ф-та, гр. 12

КОПЫЛОВА О. С.

КРАСНОДАР-98

паспортные сведения

1.Ф.И.О. Cосновиков Ю. М.

2. Пол мужской

3. Возраст 67 лет

4. Национальность русский

5. Семейное положение женат

6. Образование высшее

7. Профессия организатор - хоровик

8. Домашний адреc г. Краснодар ул. Дзержинского,121

9. Дата поступления 4.11.97 22.00

10. Дата выписки

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; не иррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких-либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка.

В 1977 г.(47 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больной никуда не обращался и не лечился. Спустя 4-6 лет(1983г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводу обратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, по назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990 г. (60 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Больной был резко ограничен в активности, не мог пройти более 200м. и поднятся на 2 этаж. А также боли стали выозникать при выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратился по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в 1990г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная: недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать для купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г. после сильной физической нагрузки перенес первый обширный инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение первой городской больницы в тяжелом состоянии. В стационаре провел полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет. Выписан в удовлетворительном состоянии. В течении дальнейших 4 месяцев наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся при выходе на холод. В мае 1995 года перенес повторный инфаркт миокарда. После незначительной физической и сильной эмоциональной нагрузки у больного возник приступ резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих. Боль прошла спустя 15 минут после принятия нитросорбида. Повторный приступ, результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня рано утром. Боль не купировалась принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Бригадой скорой помощи в течении 30 минут после начала приступа был доставлен в кардиологический блок краевой клинической больницы. Болевой синдром был купирован изокетом. В стационаре провел 21 день. Был выписан в удовлетворительном состоянии. В сентябре 1995г.

после нагрузки, выраженной в виде натуживания в момент акта дефикации, возникли интенсивные боли в загрудинной области, по силе напоминающие инфаркт миокарда. Бригадой скорой помощи был доставлен в кардиологическое отделение ККБ. Приступ был купирован изокетом. В результате проведенного обследования повторный инфаркт миокарда не был поставлен. Выписан спустя 21 день с диагнозом ИБС: нестабильная стенокардия (стабильная стенокардия 3-4 класс). Дома принимал нитросорбид по 8 таблеток ежедневно в течении месяца, чередуя с принятием сиднофарма в течении 3 дней. Осенью 1995 г. больной получил 2 группу инвалидности. В течении 1996 г. неоднократно пытался снизить дозу нитросорбида, в результате чего постоянно возникали боли. 4 ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма внезапно возникли резкие интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера. Приступ возник без каких- либо предшествующих нагрузок, но больной связывает его возникновение с резким изменеием атмосферного давления. Боль в течении часа не купировалась приемом нитросорбида, ненаркотических анальгетиков и спазмалитиков. После прибытия бригады скорой помощи и снятия ЭКГ были сделаны инъекции наркотических анальгетиков (1,0 морфина) внутримышечно, но болевой синдром не купировался. Бригадой скорой помощи больной был доставлен в кардиологическое отделение ККБ и госпитализирован в кардиоблок в экстренном порядке.

В течении жизни работал много, с большой эмоциональной нагрузкой, физические нагрузки по возможности старался избегать.

Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические болезни у себя и у родственников отрицает. Болезнью Боткина не болел, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен. В 20 лет посттравматический остеомиелит. С 25 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в настоящее время стадии ремиссии. В возрасте 60 лет аденома простаты 1 ст. Курение и принятие алкоголя полностью отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное.

Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки.

Правое Левое легкие

Парастернальная линия ____ м/ребрье ____ м/ребрье

Среднеключичная линия ____ ____

Передняя подмышечная ____ ____

Средняя подмышечная ____ ____

Задняя подмышечная ____ ____

Лопаточная ____ ____

Околопозвоночнаая остистый отросток гр. позвонка

Высота стояния верхушек легких спереди: правое - 3 см над ключицей, левое - 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка.

Экскурсия нижнего края легких в см.

Правого Левого легких

Среднеключичная линия 6 см ---

Средняя подмышечная 7 см 7 см

Лопаточная линия 6 см 6 см

Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3 реберного хряща (на 1 см правее края грудины) проходит вертикально вниз до 5 правого реберного хряща.

2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей.

3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного хряща до верхушки сердца, проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии.

4. Левая граница: от верхнего края 3 левого реберного хряща по середине линии, соединяющей левый край грудины с левой среднеключичной линией, до верхушки сердца.

Перкуторно: границы абсолютной тупости:

Правая граница: проходит по левому краю грудины.

Левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя граница: на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца ослаблены, систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 137/ 79 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 64 удара в мин.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Живот правильной конфигурации. При пальпации мягкий. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.

Исследование печени

Увеличение и пульсации в области печени невыявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.

Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra - шестое ребро, linea axillaris ant dextra - восьмое ребро.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см

по срединной линии - 8 см

по краю реберной дуги - 10 см

Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и затруднено.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Больной находится в сознании, несколько заторможен и загружен медикаментозно. Реагирует адекватно, рефлексы сохранены.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.

ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ

Симптомы Синдромы

1. Интенсивные, давящие, жгучие боли 1. Болевой

за грудиной, неиррадиирующие. 1, 2, 3 ,4

2. Возникновение болей после физичес-

кой, и эмоциональной нагрузки и в 2. Синдром поражения

покое. миокарда

3. Продолжительность болей не менее

4. Купирование боли принятием нитро-

сорбида в высоких дозах.

3. Синдром

недостаточности

5. Инфаркт в анамнезе. кровообращения

7, 11, 8, 13, 14, 12, 10

6. Глухость тонов сердца. Систоличес-

7. Снижение работоспособности, сла-

бость. 4. Синдром

вегетативных

9. Головокружение при перемене поло-

жения тела.

10. Быстрая утомляемость.

11. Застойные явления в легких: влажные

хрипы, жесткое дыхание.

12. Малая дыхательная экскурсия груд-

ной клетки, ограничения подвижности -

нижнего легочного края.

13. Акроцианоз.

14. Кашель с незначительным количес-

твом мокроты.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основе предъявляемых больным жалоб: на интенсивные, жгучие боли за грудиной, возникающие в покое, продолжающиеся более 1 часа, и не купирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Жалобы на одышку, слабость.

На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной в течении последних 20 лет (1977 - 1997 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в покое, для купирования которых принимался нитросорбид (к 1997 г. доза возросла до 8 табл. в день). С учетом перенесенных 2-х инфарктов в 1993 и в 1995 гг. и развитием недостаточности кровообращения по малому кругу II а степени, сопровождающейся одышкой.

Объективно: отмечается бледность кожных покровов, цианоз, аускультативно - глухость тонов сердца; в легких влажные хрипы, дыхание жесткое, сопровождающееся кашлем с незначительным количеством мокроты.

Поставлен предварительный диагноз: ИБС: возможный острый повторный задний инфаркт миокарда.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Анализ крови на сахар.

3. Исследование крови на белковые фракции.

4. Исследование крови на креатинин.

5. Исследование крови на мочевину.

6. Исследование крови на активность амилазы.

7. Исследование крови на активность трансаминазы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ЭКГ покоя (с целью регистрации признаков перенесенных ИМ).

ЭКГ в момент приступа (с целью регистрации изменения сегмента ST и зубца Т).

2. Мониторирование ЭКГ.

3. Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) - с целью вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление ишемии.

4. Радионуклидный метод (сцинтиграфия миокарда) позволяет определить наличие зон нарушенной перфузии миокарда, кардиосклероза, степень развития коллатералей.

5. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ,выявить локальные нарушения сократимости.

6. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарной недостаточности и спазма коронарных артерий.

7. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, правой.Определение степени их сужения.

8. Обзорная РГ грудной клетки.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

06.11.97. Общий анализ крови

Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89

L - 7,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10

базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5

сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2

СОЭ 12 мм/ч

05.11.97. Анализ крови на сахар

сахар крови 4,0 ммоль/ л

05.11.97 Исследование крови на белковые фракции

Общий белок 55 г/л

Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 %

Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый. Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной --- ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма. Система дыхания. Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- ...

Причин развития инфаркта миокарда следует назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоциональное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, также являются этиолгическими ф

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии №1

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной : Ч. Валентина Семеновна, 75 лет

Основной диагноз

: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие заболевания : Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4.

Куратор-студент 403 группы лечебного факультета, 4 курса

Урасинова В.А.

Заведующий кафедрой, д.м.н., Профессор Владимирский Е.В.

Ведущий преподаватель, доцент Михайловская Л.В.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество Ч. Валентина Семеновна

2. Возраст 75 лет

3. Пол жен

4. Образование: бухгалтер

5. Место работы пенсионер ка

6. Домашний адрес Пермь

7. Дата поступления в клинику 04.02.1 4

8. Диагноз направившего учреждения : ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

9. Предварительный диагноз при поступлении : ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

10. Окончательный клинический диагноз : ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнения : ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие : Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Нефроптоз. Хронический пиелонефрит.

11. Исход заболевания: улучшение

12. Трудоспособность при выписке: утрачена стойко, частично

РАССПРОС

1. Основные жалобы больного при поступлении

Также пациентку беспокоит учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/100 мм.рт.ст.

Общая слабость

Повышенная утомляемость

2. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с октября 2013 г., когда после сильного эмоционального стресса(смерть сына), впервые почувствовала жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут, не купировалась нитроглицерином. Была госпитализирована с инфарктом миокарда.

После выписки проходила ежемесячно ЭКГ исследование и наблюдалась у терапевта. Уже в течении многих лет страдает ГБ. Так отмечает повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст, рабочее до АД 140/90 мм.рт.ст. Купирует приемом эналаприла. Постоянно с октября 2013г. принимает кардикет, кардиомагнил, предуктал, перинева.

В ноябре 2013г. появились острые сжимающие загрудинные боли, как следствие физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией. При этом больная принимала изокет, боли, как правило, купировались, в больницу по поводу этого не обращалась. В течение последних двух месяцев отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, продолжительнее по времени, боли купируются приемом изокета. По поводу этого обратилась к врачу-терапевту по месту жительства, где он выписал направление на госпитализацию.

4 февраля была госпитализирована в плановом порядке в ГКБ№2 в инфарктное отделение на обследование и стационарное лечение.

3. Общий анамнез

Общее состояние больного . Недомогание, общая слабость появились до поступления в стационар. Повышение и понижение массы тела, повышения температуры не выявлено.

Отмечается головокружение, мелькание черных мушек перед глазами, Шума в ушах, ощущения "ползания мурашек", обморочных состояний нет. Кожный зуд отсутствует.

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднение и болезненность при глотании отсутствуют.

Кашля, мокроты нет. Кровохарканье не отмечает. Боли в грудной клетке : локализуются за грудиной, сжимающий характер; иррадиируют в левую руку и плечо, купируется применением лекарств. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке(при ходьбе менее 100м.), купируется в покое. Пр иступы удушья отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Ощущение сердцебиения: приступами, 10 минут, возникают при подъеме АД, в связи с волнением, либо при незначительной физической нагрузкой(ходьбе менее 100 м.)

Ощущение перебоев в работе сердца периодические, связанны с волнением, либо незначительной физической нагрузкой, либо подъемом АД, купируются в покое, приемом лекарственных препаратов.

Боли в области сердца: приступообразные колющие, интенсивные, по продолжительности 10-15 минут, иррадиируют в левую руку и плечо, возникают после эмоционального напряжения, подъема АД, купирует медикаментозно.

Одышка: смешанного характера при незначительной физической нагрузке(при ходьбе менее 100м.), купируется в покое.

Отеков нет.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранён. Вкус во рту обычный.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное.

Отрыжка, изжога, рвота не бывают.

Боли в животе пациент отрицает.

Стул регулярный, самостоятельный, 1 раз в 2 дня. Кал оформленной консистенции, коричневого цвета, без видимых включений (со слов больного). Отхождение кала и газов свободное.

Система мочеотделения

Боли в поясничной области: отсутствуют. Мочеиспускание: частота - 6-7 раз в день, количество - 1,5 л. Имеются поллакиурия, никтурия. Дизурических явлений не выявлено.

Опорно-двигательная система

Сильные боли ноющего характера в костях конечностей, в суставах и позвоночнике. Боли продолжительные, возникают ближе к вечеру. Переохлаждение и физическое напряжение способствуют их возникновению и усилению. Припухлость суставов, покраснение кожи над ними не наблюдается. Утренняя скованностиь, ограничение объема движения.

Боли в мышцах нет.

Эндокринная система

Аппетит понижен. Кожного зуда нет. Чрезмерная сухость кожи, наличие пигментации на верхних конечностях, лице. Повышенной потливость не отмечается. Нарушение волосяного покров нет. Избыточное разнитие или появление его на несвойственных данному молу местах отсутсвует. Выпадения волос незначительное.

Нервная система

Сон нарушенный: бессонница - частые пробуждения, в сочетании с дневной слабостью, снижением работоспособности, частые пробуждения (с связи с болями в сердце). Настроение: спокойное.

Головные боли имеющую лобно-височную локализацию,возникают при повышении АД(АД 140/80 чувствует себя хорошо) сопровождаются слабостью, головокружением.

Приливы крови, ощущение жара в течение суток не наблюдаются. Жалобы на изменение зрения, слуха. Вкус, обоняние не изменено.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Место рождения: г. Пермь. Среднее профессиональное образование (бухгалтер).

Трудовой анамнез: Работала бухгалтером. В данный момент является пенсионеркой.

Семейно-половой анамнез : Есть дочь, сын погиб. Характер питания: регулярный.

Вредные привычки : Не курит, спиртные напитки и наркотики не употребляет.

Перенесенные ранее заболевания : у пациентки имеется нефроптоз, хронический пиелонефрит. Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ - инфекции нет.

Наследственность : Мама умерла в возрасте 86 лет - кардиосклероз.

Аллергологический анамнез : Переносимость медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений хорошая. Аллергической сыпи, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при приёме лекарственных препаратов, после влияния вакцин, сыворотки не наблюдалось.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное обследование

Оценка общего состояния больного : удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного в постели: активное. Выражение лица: спокойное. Возраст больного по внешнему виду соответствует паспортным данным. Тип телосложения: нормостенический. Рост - 158 см, вес - 52 кг. ИМТ=22 масса/рост 2 . Запаха от тела больного и выдыхаемого воздуха - нет. Изменений формы головы, дрожания, покачивания головой нет. Осанка правильная, походка устойчивая.

Кожные покровы : физиологической окраски. Участков депигментации нет. Сыпи, язв, расчесов, пролежней, ксантом, липом, геморрагических высыпаний не наблюдаются. Имеется послеоперационные рубцы. Эластичность кожи умеренная. Кожа сухая.

Видимые слизистые оболочки

Слизистые оболочки глаз(коньюктивы), слизистая полости рта, губ физиологической окраски. Без высыпаний и эрозий. Язв не наблюдается.

Волосяной покров

Оволосение по женскому типу. Выпадение и поседение волос незначительное. Чрезмерного развития волос (гирсутизм) отсутствует.

Ногти

Ногти нормальной формы. Ломкости нет. Без исчерченности и цианоза.

Подкожная клетчатка

Степень развития подкожно-жирового слоя - чрезмерная. Распределена не равномерно - в основном в области живота. Толщина кожно-жировой сладки выше правой реберной дуги 1,5 см.

Отеков нет.

Лиматические узлы

Подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, над- и подключные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не увеличены и не прощупываются.

Мышцы

Степень развития мышц нормальная. Гипотрофии, атрофии, гипертрофии не выявлено. Мышечный тонус пониженный. Болезненности при ощупывании нет. Мышечная сила сохранена. Дрожания мышц и судорог не отмечено.

Кости

Кости скелета развиты пропорционально. Деформации костей, искривления нет. Утолщение концевых фаланг пальцев рук по типу "барабанных палочек" не наблюдается. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей нет. Болезненность при поколачивании позвоночника в шейном отделе.

Суставы

Форма суставов правильная. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними нет. Утренняя скованность, ограничение объема движения. Боли и затруднения при движения в суставах и позвоночнике нет. Позвоночник имеет правильную форму.Шейный и поясничный лордоз сохранен. Кифоз в грудном и крестцовом отделе сохранен.

Система дыхания

Верхние дыхательные пути дыхание через нос свободное с обоих сторон, выделений нет. Форма носа не изменена.

Осмотр

Форма грудной клетки нормостеническая.

Симметричность грудной клетки: наличие выбухания и западения - не наблюдаются. Одинаковая выраженность над- и подключичных ямок справа и слева. Положение ключиц и лопаток на одном уровне.

Тип дыхания - смешанный, с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный.

Частота дыхания - 20 в мин. Глубина дыхания - умеренной глубины. Наблюдается симметричность обеих половин в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности мышц, ребер, межреберных промежутков, в точках выхода межреберных нервов нет. Грудная клетка резистентная, легочная ткань эластична. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия лёгких.

При сравнительной перкуссии над правым и левым легким - ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница лёгких

Окологрудинная
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная к уровню остистого отростка позвонка	Остистый отросток Th11	Остистый отросток Th11

Подвижность нижнего легочного края

Аускультация легких

Над всей поверхностью легких вслушивается везикулярное дыхание. Патологического бронхиального дыхания нет. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Выпячивания грудной клетки в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от передней подмышечной линии. Сердечный толчок не обнаруживается. Наличие пульсации во II межреберье справа, над рукояткой грудины, в яремной ямке; во II межреберье слева, по парастернальной линии в III - IV межреберьях слева не выявлено. Надчревной пульсации нет. Набухание и пульсация шейных вен, пульсация сонных артерий, "пляска каротид" не наблюдаются.

Пальпация в области сердца

Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой (ширина более 2 см), высокий, сильный, резистентный. Ощущение систолического и диастолического дрожания грудной клетки (симптома "кошачье мурлыканье") не наблюдается. Наблюдается гиперестезия кожи, болезненность при пальпации в области сердца.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости: правая - IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - V межреберье на 1 см кнутри от передней подмышечной линии; верхняя - по левой парастернальной линии III межреберье, нижний край III ребра. Поперечный размер сердца - 15-16 см.

Границы сосудистого пучка - располагается во II межреберье справа и слева по правому и левому краю от грудины соответственно; ширина - 4 см.

Граница сердечно-сосудистого контура

Талия сердца располагается в III межреберье относительно левой парастернальной линии, выражена, конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца

Тоны сердца. Ритм сердца - правильный, двухчленный. Звучность I тона на верхушке сердца ослаблена. Звучность II тона на аорте - усилена, акцент II тона на аорте. Наличие расщепления и раздвоения тонов не наблюдается.

Выслушивание шумов. Систолических и диастолических шумов нет. Наличие эстракардиальных шумов невыявленно.

Исследование сосудов

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, с частотой 64 уд/мин; полный, напряжение стенки артерий при надавливании - пульс средний, пульс по величине большой, форма пульса не изменена.

Система пищеварения

Осмотр полости рта

Язык розового цвета, влажный, сосочковый слой не атрофирован, в области корня покрыт белым налетом. Десны не воспалены, не кровоточат. Слизистая оболочка десен бледно-розового цвета. Имеются зубные протезы. Миндалины не увеличены.

Исследование живота

Осмотр живота

В положении лежа и стоя: форма правильная, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики желудка и кишечника нет; кожные покровы физиологической окраски, наличия расширенных подкожных венозных анастомозов нет. Грыж, рубцов нет.

Перкуссия живота

Асцита, симптома флюктуации, симптома локальной перкуторной болезненности в эпигастрии не наблюдаются.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота, грыж, опухолевидных образований нет.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сегмент кишки, диаметром 3 см, подвижный, безболезненный, с ровной, гладкой поверхностью, урчаний нет.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, диаметром 6 см, подвижная, безболезненная, с ровной гладкой поверхностью. Определяется легкое урчание.

Поперечно-ободочная пальпируется на 2 см ниже нижней границы желудка, диаметром 4 см, подвижная, безболезненная.

Нижняя граница желудка располагается пальпаторно и перкуторно на 2 см выше пупка в виде эластичной мягкой складки с ровной гладкой поверхностью, безболезненная. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Аускультация живота

Нижняя граница желудка аускультативно определяется на 2 см выше пупка. Перистальтика выслушивается над всей поверхностью живота.

Пальпация печени

Нижний край печени пальпируется на уровне края реберной дуги. Край печени закруглен, безболезненный, мягкий. Поверхность гладкая.

Ординаты печени по Курлову:

Первая (правая срединно-ключичная линия) - 11 см

Вторая (передняя срединная линия) - 9 см

Третья (по левому реберному краю) - 8 см

Осмотр, перкуссия и пальпация селезенки

Осмотр области селезенки: наличие выпячиваний в левом подреберье не наблюдается.

Селезенка в положении лежа на спине, по Сали не пальпируется.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность не определяется

Система мочеотделения

Осмотр поясничной области: контуры сглажены, выбуханий и гиперемии нет.

Пальпация почек: в положении лёжа на спине и стоя почка не прощупываются.(21.01.13 года проведена ренэктомия справа по поводу tumor в условиях ООД). По ходу мочеточников болевые точки не выявлены.

Перкуторно синдром сотрясения поясничной области отрицательный.

Пальпация и перкуссия надлобковой области - мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система

Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация щитовидной железы нормальная, её узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, безболезненна. Экзофтальм, глазные симптомы, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, повышенный блеск или тусклость глазных яблок не выявлены.

Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не выявлены. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту. Кожа умеренно сухая, без истончений, огрублений, гиперпигментаций, угрей.

Нервная система

Походка, координация движений не нарушены. Сухожильные, брюшные рефлексы сохранены. Парезов и параличей нет. Речь не нарушена. Нарушений чувствительной сферы не выявлено. Нарушений вегетативной нервной системы нет.

Психическое состояние

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранены. Больной контактен. Речь и мышление последовательны, логичны. Отмечается некоторое нарушение памяти на настоящие события. Уровень интеллекта умеренный. Настроение ровное, устойчивое. Внимание сохранено. Доминирующих и навязчивых идей, суицидных мыслей и намерений нет. Нарушений поведения, изменений характера, аффективных состояний нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

диагноз ишемический сердце стенокардия

Диагноз: ИБС. ПИКС(2013г.). Прогрессирующая стенакордия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Диагноз был поставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания и объективных исследований.

Жалобы: Боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки при повышении АД, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, купирует изокетом.

Также пациентку беспокоит учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/ 90 мм.рт.ст.

Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

Анамнез заболевания: ПИКС(2013г.). Уже в течении многих лет страдает ГБ. В ноябре 2013г. появились острые сжимающие загрудинные боли, как следствие физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией, боли купировала изокетом. В течение последних двух месяцев отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, продолжительнее по времени, боли купируются приемом изокета.

Объективное исследование:

Акцент 2 тона на аорте.

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторные исследования

ОАМ -оценка функционального состояния почек.

ОАМ и БХК - в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение, так как позволяют определить лишь наличие дислипидемии, обнаружить сопутствующие заболевания и ряд факторов риск(СД) , либо исключить другие причины болевого синдрома(воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).

2. Инструментальные исследования

ЭКГ - для оценки состояния миокарда и его проводящей системы

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца.

Эхокардиография в покое -- позволяет обнаружить или исключить другие расстройства (например, клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия) как причины возникновения симптомов, а также оценить функцию желудочков, размеры полостей сердца и т. д.

Коронарная ангиография - позволяет определить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий.

УЗИ - почек - для выявления патологии почек

Лабораторные методы исследования

Анализ крови общий от 06.02.14: : эритроциты- 4.7*10 /л (4,5-5.5*10 /л), Hb- 134 г/л (120-140 г/л), цветной показатель- 27.5 (27.0-31), лейкоциты- 5,8*10 /л (4.0-8.5*10 /л), эозинофилы- 2(1-5), палочкоядерные- 6 (1-6), сегментоядерные- 65 (45-70), лимфоциты- 30 (18-40), моноциты-3 (2-9), СОЭ- 8мм/час

Биохимический анализ крови от 06.02.14: : АСАТ- 14.7 ед/л (0-31), общий белок- 74.8 г/л (66-87), холестерин общ.-5.61 ммоль/л (3.2-5.7), альфа - ХС- 1.88, пребетаЛП- 0, 373, бетаЛП- 3,36, КА-1,98 глюкоза- 4.69 ммоль/л (3.3-5.5), ЛПВП-холестерин 1.88(1.16-1.68), триглицериды 0.810(0.15-1.71)

От 07.02.14 амилаза крови - 49, 02, АСТ - 20,5, МВ - 7,6 , АСТ-20,5е/л

Анализ мочи от 06.02.14: кол-во-100 мл, цвет- соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес-1020 (1010-1025), реакция кислая, белок- отр., лейкоциты- 2-3 в п/зр, эпителий плоский- в большом кол-ве

06.02.14 бактериологический анализ кала- патогенные м/о кишечной группы не обнаружены.

Проба Нечипоренко от 06.02.14 лейкоциты 21250 в 1 мл(до 4000), эритроциты 2500(до2000)

Инструментальные методы исследования

ЭКГ от 05.02.14:

ЭКГ от 06.02.14: Синусовая брадикардия с ЧСС 51, нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Увеличение обеих желудочков, нарушение процессов реполяризации в области верхушки и боковой стенок.

ЭКГ от 11.02.14:

1. В дневные часы средняя ЧСС =71 в мин, минимальная ЧСС=53 в мин, максимальная ЧСС=92 в мин

В ночные часы средняя ЧСС= 54 в мин, минимальная ЧСС=47 в мин, максимальная ЧСС=92 в мин.

Циркадный индекс=1, 32(N=1,24-1,44). Правильный циркадный индекс(на фоне медикаментозной терапии)

2.

Синусовый ритм

Синусовая брадикардия

Синусовая аритмия

Субъективно в активный период при физической нагрузке отмечается "сердцебиение"

3. Изменения сегмента ST-T

УЗИ почек от 11.02.14

Левая - 100*47, контуры ровные, паренхима нормальной величины, эхогенность обычная, синус не расширен, уплотнен, ЧЛС- не расширена, конкрементов нет, очаговых образований нет.

Заключение: Диффузные изменения почек. Правосторонний нефроптоз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Инфаркт миокарда 2. стабильная стенокардия напряжения 3. Анневризмы дуги

1. В данном случае нельзя поставить диагноз инфаркт миокарда так как для этого заболевания характерны длительный болевой приступ, на ЭКГ формирование патологического зубца Q, изменение ферментов сыворотки крови.

2. Нельзя поставить диагноз стабильной стенокардии напряжения в данном случае, так как отмечается ухудшение состояния в последние 2 месяца, функциональный класс увеличился до III, приступы стали чаще, продолжительнее по времени.

3. Нельзя поставить диагноз анневризма дуги аорты т. к. это заболевание проявляет себя многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены).

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология: атеросклароз коронарных артерий, коронароспазм; факторы риска: возраст (75 года), артериальная гипертензия.

ПАТОГЕНЕЗ

Возникновение стенокардии связано с кратковременной преходящей ишемией миокарда. Стенокардия один из вариантов болевого течения ИБС. В понятие ИБС, кроме стенокардии, входят еще инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз. Выделяют 2 фактора:

1) Потребность миокарда в кислороде;

2) Снабжение кислородом (или приток кислорода).

Между этими двумя факторами в норме существует динамическое равновесие. Потребность миокарда в кислороде зависит от:

а) ЧСС, напряжения стенки левого желудочка, т.е. от силы сердечных сокращений, контрактильности миокарда;

б) от уровня катехоламинов, особенно норадреналина.

Потребность миокарда в кислороде регулируется и обеспечивается коронарным кровоснабжением:

при снижении уровня кислорода в миокарде (снижение его концентрации или легкая гипоксия миокарда) от АМФ отщепляется фосфатная группа, в результате чего образуется аденозин. Аденозин является "местным" гормоном, он расширяет сосуды и увеличивает тем самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь.

В прекапилярах расположены особые рецепторы, которые возбуждаются при снижении уровня кислорода в крови коронарных артерий. Эффект - расширение венечных артерий.

ИБС и стенокардия возникает тогда, когда коронарный кровоток (то есть коронарные артерии в узком смысле) не может восполнить потребность миокарда в кислороде. Недостаточная доставка кислорода, несоответствие потребности миокарда в кислороде и возможностей его доставки и лежат в основе стенокардии. Причина нарушения коронарного кровотока, снижения его возможностей, в большинстве случаев связана с органическим поражением венечных артерий: чаще всего (92%) атеросклероз; реже васкулиты: ревматические, сифилитические, при коллагенозах (узелковый периартериит); иногда функциональные нарушения гемодинамики: артериальные пороки сердца, стенокардия при тиреотоксикозе; в редких случаях стенокардия возможна при ГБ.

ОБОСНОВАНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4.

Жалобы: повышенная утомляемость

Общая слабость

Анамнез заболевания: Уже в течение многих лет страдает ГБ. Так отмечает повышение АД максимально до 200/100мм.рт.ст, рабочее до АД140/90мм.рт.ст.

Объективное исследование: перкуссия седца - границы относительной тупости сердца левая - v межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

Талия сердца располагается в 3 межреберьет относительно левой парастернальной линии, выражена

Конфигурация сердца- аортальная

Аускультация сердца - акцент II тона на аорте

На основании лабораторных и инструментальных исследований:

Проба Нечипоренко от 06.02.14 лейкоциты 21250 в 1 мл(до 4000), эритроциты 2500(до2000) указывающая на хронический пиелонефрит.

УЗИ почек от 11.02.14

Правая-96*37, контуры ровные, паренхима нормальной величины, эхогенность обычная, синус не расширен, уплотнен, ЧЛС-не расширена, конкрементов нет, очаговых образований нет.

Заключение: Диффузные изменения почек. Правосторонний нефроптоз.

От 06.02.14 эходопплеркардиографическое исследование : Небольшое увеличение предсердий.

ЭКГ от 11.02.14:

Увеличение обеих желудочков.

ГБ IIIc т. отмечает повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст.

ГБ IIIc тадия

повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст, рабочее до АД 140/90 мм.рт.ст.

ХСН IIА(NYHA II ФК).

Хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

ЭКГ от 11.02.14:

Увеличение обеих желудочков.

Пол-женский

Возраст - 75 лет

Гиподинамия

ИБС. ПИКС(2013). Нестабильная стенокардия напряжения.

Хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

ХСН IIА(NYHA II ФК).

ЭКГ от 11.02.14:

Увеличение обеих желудочков.

Обоснование осложнения основного заболевания: ХСН IIА(NYHA II ФК).

ХСН(NYHA II ФК).

Жалобы: Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

Общая слабость

Повышенная утомляемость.

ХСН II А по Василенко-Стражеско поставлен на основании:

Жалоб : Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

Общая слабость

Повышенная утомляемость.

· Анамнез заболевания: длительная АГ, ИБС

Объективные данные:

Аускультация сердца - акцент II тона на аорте.

На основании инструментальных методов:

ЭКГ от 05.02.14:

Увеличение обеих желудочков.

От 06.02.14 эходопплеркардиографическое исследование : Изменения аорты небольшой аортальный стеноз. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 3 ст. Систолическая функция снижена.

От 11.02.14 По данным холтеровского мониторирования зарегистрированы:

Синусовая брадикардия

Синусовая аритмия

Обоснование окончательного диагноза:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Поставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного исследования, лабораторных и инструментальных методах исследования.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Биохимический анализ крови

Инструментальные методы исследования

ЭКГ от 05.02.14:

Синусовая брадикардия с ЧСС 59, нарушение желудочковой экстрасистолии. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Увеличение обеих желудочков, нарушение процессов реполяризации в области переднебоковой и задней стенок

ЭКГ от 11.02.14:

Ритм синусовый с ЧСС 60. Нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Увеличение обеих желудочков. Нарушение процессов реполяризации в области переднебоковой и задней стенок.

От 06.02.14 эходопплеркардиографическое исследование : Небольшое увеличение предсердий. Изменения аорты небольшой аортальный стеноз. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 3 ст. Систолическая функция снижена.

От 11.02.14 По данным холтеровского мониторирования зарегестрировано:

За время наблюдений найдены следующие виды ритма и его нарушения:

Синусовый ритм

Синусовая брадикардия

Синусовая аритмия

Частая изолированная политопная желудочковая экстрасистолия временами по типу бигеминии и тригеминии

Редкая парная политопная желудочковая экстрасистолия

Редкая изолированная политопная суправентрикулярная тахикардия с ЧСС=76-130 в мин

1. Изменения сегмента ST-T

По 1 каналу боковая стенка в течение всей записи: в дневные и ночные часы при ЧСС=47-99 в мин. Регистрируется горизонтальная депрессия ST от "-"1.0 до 1.8 мм.

ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ

До госпитальный этап не проводился, так как больная поступила в плановом порядке в отсутствии приступа.

1.Бета - адреноблокаторы применяется с целью урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда, оказывает антиангинальный эффект

Rp.: Tabl. Bisoprololi 0,02

2. Антиагреганты (антитромбоцитарные препарат)

Rp.: Tabl.Aspirini 0,15

D.S. По 1 таблетке 1 раза в день

Rp.:Tabl. Clopidogreli 0, 75

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.

3. Статины (для снижения общего холестерина и холестерина ЛПНП)

Rp.: Tabl.Lovastati 0, 02

D.S. По 1 таблетке 1 раза вечером.

4. Ингибиторы АПФ с целью снижения АД

Rp.: Tabl. Captoprili 0,25

D.S. По 1 таблетке два раза в день

5. Нитраты во время приступа стенокардии

Rp.: Aеrosoli Isoketi

D. S. Во время приступа стенокардии разбрызгать в полости рта.

Rp.: Tabl.Kardiceti 0, 02

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

ДНЕВНИК

10.02.14 Жалобы на общую слабость, периодические перебои в работе сердца, боли в области нижней трети грудной клетки, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку и плечо.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 140/90 мм. рт. ст. Пульс 66 / мин. Отеков нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный. Лечение продолжает.

11.02.14 Больная жалуется на общую слабость, перебои в сердце ощущает периодически.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны ритмичные. АД = 130/80 мм. рт. ст. Пульс 72 / мин. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный. Лечение продолжает.

14.02.14 Отмечается улучшение состояния. Периодических перебоев в работе сердца нет. Сохранилась общая слабость. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны ритмичные. АД = 130/70 мм. рт. ст. Пульс 70 / мин. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный.

ЭПИКРИЗ

Больная Чикина Валентина Семеновна (75лет) находилась на стационарном лечении в инфарктном отделении с 04.02.2014 по 17.02.2014 ГКБ№2 с диагнозом:

Окончательный клинический диагноз : ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнение основного диагноза : ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие заболевания : Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Хронический пиелонефрит. Нефроптоз. Хронический панкреатит.

Больная была госпитализирована в плановом порядке со следующими жалобами: Боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки при повышении АД, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, купирует изокетом.

Учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/100 мм.рт.ст. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров). Из анамнеза известно, что с октября 2013 г больная перенесла инфаркт миокарда, после которого периодически возникали приступы стенокардии. Больной постоянно принимала кардикет, кардиомагнил, предуктал, перинева. Приступы купировала изокетом. Количество приступов начало нарастать по силе и продолжительности с декабря 2013 года. В течение последних двух месяцев приступы стали частыми и интенсивными, появилось ощущение перебоев в работе сердца. По поводу чего обратилась к врачу-терапевту, который направил для обследования и стационарного лечения в ГКБ№2 инфарктное отделение.

За время пребывания в клинике больной был осмотрен, и ему были проведены общие и лабораторно-инструментальные исследования. При объективном обследовании выявлены: Объективное исследование: перкуссия сердца - границы относительной тупости сердца левая - v межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии

Акцент 2 тона на аорте.

Из лабораторных данных

Биохимический анализ крови от 06.02.14: альфа - ХС- 1.88, пребетаЛП- 0, 373, бетаЛП- 3,36, ЛПВП-холестерин 1.88(1.16-1.68), триглицериды 0.810(0.15-1.71) - повышение ЛП указывает на атеросклеротическое поражение кровеносных сосудов, что является этиологическим фактором в развитии ИБС.

От 07.02.14 МВ - 7,6 - свидетельствует об отсутствии некроза миокарда.

Из инструментальных методов исследования

ЭКГ от 05.02.14:

Синусовая брадикардия с ЧСС 59, нарушение желудочковой экстрасистолии. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Увеличение обеих желудочков, нарушение процессов реполяризации в области переднебоковой и задней стенок

ЭКГ от 11.02.14:

Ритм синусовый с ЧСС 60. Нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Увеличение обеих желудочков. Нарушение процессов реполяризации в области переднебоковой и задней стенок.

От 06.02.14 эходопплеркардиографическое исследование : Небольшое увеличение предсердий. Изменения аорты небольшой аортальный стеноз. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 3 ст. Систолическая функция снижена.

От 11.02.14 По данным холтеровского мониторирования зарегестрировано:

За время наблюдений найдены следующие виды ритма и его нарушения:

Синусовый ритм

Синусовая брадикардия

Синусовая аритмия

Частая изолированная политопная желудочковая экстрасистолия временами по типу бигеминии и тригеминии

Редкая парная политопная желудочковая экстрасистолия

Редкая изолированная политопная суправентрикулярная тахикардия с ЧСС=76-130 в мин

2. Изменения сегмента ST-T

По 1 каналу боковая стенка в течение всей записи: в дневные и ночные часы при ЧСС=47-99 в мин. Регистрируется горизонтальная депрессия ST от "-"1.0 до 1.8 мм.

Совокупность жалоб, анамнеза и данных исследований позволили поставить диагноз.

Проводилось медикаментозное лечение: бисопролол 0,02. По 1 таблетке 1 раза в день

Аспирин 0,15. По 1 таблетке 1 раза в день. Клопедогрель 0,75.По 1 таблетке 1 раз в день. Ловастатин 0, 02.По 1 таблетке 1 раза вечером. Каптоприл 0,25. По 1 таблетке два раза в день. Аерозоль изокета Во время приступа стенокардии разбрызгать в полости рта. Кардикет0, 02.По 1 таблетке 2 раза в день.

На фоне лечения состояние больного немного улучшилось: приступы загрудинной боли возникают значительно реже (1-3 раза в неделю) они стали менее интенсивными, перебоев в работе сердца нет. Выписался с улучшением состояния.

1. Ограничить физические нагрузки

2. Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничение поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры и другие продукты с повышенным содержанием холестерина.

3. Кардиомагнил в дозе 0,75 1 раз вдень в течение 6 недель

4. Бисопролол 0,02 1 раз вдень

5. Ловастатин 0,02 однократно вечером при достижении целевых уровней ЛП

6. Периндоприл 0,04 1 раза в день

7. Изокет по тебованию

8. Кардикет 0,02 2 раза в день

9. Продолжать наблюдение у участкового терапевта

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения. План лечения заболевания.

история болезни , добавлен 30.09.2013


Причины развития ишемической болезни сердца. Постановление предварительного диагноза "Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз" на основании жалоб, анамнеза и клинических проявлений. Обследование пациента, назначение лечения.

история болезни , добавлен 23.01.2012


Обследование поступившего больного, жалобы и установление предварительного диагноза острая сердечная недостаточность. Установление клинического диагноза, анамнез развития ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии. Разработка плана лечения.

история болезни , добавлен 11.02.2015


История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

история болезни , добавлен 30.07.2014


Анамнез жизни и заболеваний больного. Исследование сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, дыхательной систем. Обоснование диагноза ишемической болезни сердца на основании лабораторных анализов. Патогенез симптомов и назначение лечения.

история болезни , добавлен 08.01.2011


На основании жалоб пациента, осмотра системы внутренних органов, данных лабораторных и инструментальных исследований постановка и обоснование клинического диагноза - стабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. Назначение лечения.

презентация , добавлен 07.12.2014


Классификация ишемической болезни сердца. Факторы риска развития ИБС. Стенокардия: клиника; дифференциальный диагноз. Купирование приступа стенокардии. Лечение в межприступный период. Лечебное питание при ИБС. Профилактика ишемической болезни сердца.

контрольная работа , добавлен 16.03.2011


Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.

история болезни , добавлен 29.12.2011


Особенности диагностирования ишемической болезни сердца. Осложнения и сопутствующие заболевания. Основные жалобы больного, анамнез заболевания. Объективное обследование, общий осмотр. Данные исследований, постановка клинического диагноза, его обоснование.

история болезни , добавлен 31.05.2012


Классификация ишемической болезни сердца. Препараты, применяемые для купирования острого приступа стенокардии. Клиническое течение стенокардии. Клиника приступа стенокардии, оценка тяжести состояния больных, определение прогноза и назначение лечения.

1.Паспортная часть .

Возраст 54 года (14.02.1956)

Место жительства

Профессия и выполняемая работа:

Дата поступления: 31.01.2011

Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011

2. Жалобы

на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением; возникшие после эмоционального стресса; слабость.

на момент курации : давящие боли за грудиной слабой интенсивности, неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении ~320м); слабость.

3. Anamnesis morbi.

Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.

Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.

С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения ~ 430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.

В декабре 2010года после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением, слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) . Назначенные препараты принимал регулярно.

В течение января 2011года периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов, боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала возникать после прохождения ~ 350м.

Приступ боли сопровождался сердцебиением.

Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.

В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.

4.История жизни.

Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Со слов больного отец страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.

Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Перенесённые заболевания.

Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Профессиональный анамнез.

В течение 30лет работает водителем.

Работа связана с повышенной проф. вредностью: постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.

5. Status praesens

Общее исследование.

Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97 ).

Сознание ясное.

Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.

Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Линия	справа	слева
l. parasternalis	5 ребро	—
l.medioclavicularis	6 ребро	—
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l/paravertebralis		На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Единичные сухие хрипы преимущественно над нижними полями.

Сердечно — сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье срединно-ключичной линии.

Пальпация: пульс 60/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия : границы относительной тупости:

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.

Над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско . Сигмовидная кишка в форме цилиндра плотно- эластическая, ровная, безболезненная. Слепая кишка мягко- эластическая безболезненная. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печеночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны.

Желудок: большая кривизна на3 смвыше пупка, в виде ровного плотно — эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация : перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на0,5 смниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:10*9*8см

При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова- Мерфи не выявлены.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные размеры селезенки определяются: поперечник 4см, длинник 6см.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.

Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Предварительный диагноз:

Осн.: ИБС (нестабильная стенокардия, в динамике исключить повторный инфаркт миокарда; атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.)

Фон: АГ III стадии,риск IV.

Осл.: ХСН II A ФК II

Соп.: ХОБЛ, вне обострения.

План обследования:
1. Общий анализ крови (тромбоциты, ретикулоциты)
2. Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови (о.белок,АЛТ,АСТ, ЩФ, холестерин, креатинин, ГГТ, ЛДГ,глюкоза,КФК, калий, магний, натрий, ЛПНП,ЛПВП,мочевина,общ. билирубин, прямой билирубин)

Определение реакции Вассермана.
4. Тропониновый тест.
5. Коагулограмма.
6. ЭКГ в динамике.
7. Рентгенография ОГК.
8.Эхокардиография

9. Холтеровское мониторирование.
10. УЗИ брюшной полости, почек, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий.
11. Консультация невролога.

12. Консультация окулиста.

13. Кровь на антитела к ВИЧ, HbS-Ag.
14. УЗИ надпочечников.
15.Профиль АД

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать .