Карциноид аппендикса последствия. Эндокринные опухоли прямой кишки (карциноиды). Хирургическое лечение карциноида

С.Л. Гуторов

Учитывая особенности морфологических характеристик и клинического течения, среди собирательного понятия «нейроэндокринные опухоли» следует отдельно рассматривать карциноиды. Эта нозология тоже объединяет достаточно разнородные опухоли, что определяет необходимость различных вариантов лечения. Обычно морфологи описывают либо типичный карциноид – высокодифференцированную нейроэндокринную опухоль, либо атипичный, или анапластический, карциноид, являющийся по своей сути нейроэндокринным раком, для которого характерна более выраженная клеточная атипия с высокой митотической активностью и наличием очагов некроза. Уже исходя из этого видно, что до сих пор не определена грань между карциноидом и нейроэндокринной опухолью (раком), что зачастую является причиной проведения неадекватного лечения.
В последние годы отмечается существенный рост заболеваемости карциноидом, причины которого остаются неизвестными. В целом, карциноид это относительно редкая и достаточно доброкачественно текущая опухоль. Первичная опухоль в 74 % случаев выявляется в желудочно-кишечном тракте; чаще всего в тонкой (42 %) и прямой кишке (27 %), желудке (9 %) .
Различают верхние, средние и нижние (концевые) карциноиды в соответствии с развитием из тех или иных отделов эмбриональной кишечной трубки. К верхним относят опухоли легкого, тимуса, желудка, поджелудочной железы. Для этой локализации характерна низкая секреция серотонина, повышенная секреция гистамина и различных гормонов, что клинически проявляется атипичным течением карциноидного синдрома, часто выявляются метастазы в кости. Средние карциноиды локализуются в тонкой и правых отделах толстой кишки, обычно сопровождаются карциноидным синдромом вследствие гиперсекреции серотонина и других вазоактивных субстанций. При нижних карциноидах опухоль выявляется в левой половине ободочной кишки или в прямой кишке. Для этой локализации не характерен карциноидный синдром, но очень высока частота выявления метастазов в печень .
Пятилетняя выживаемость при карциноиде составляет, в среднем, 50-67 %. Лучшая медиана выживаемости бывает при локализации опухоли в прямой кишке (88 %), бронхе (74 %) и в аппендиксе (71 %).
Тем не менее, к моменту установления диагноза примерно у 13 % больных имеются отдаленные метастазы. В ряде случаев наблюдается агрессивное течение процесса с первичной резистентностью к лечению. Возможно, эту ситуацию следует интерпретировать как нейроэндокринный рак, что должно определить дальнейшую тактику лечения.
С учетом клинических проявлений, особенностей течения и осложнений болезни, строения опухоли различают функционирующий и нефункционирующий карциноид. Нефункционирующему в большинстве случаев характерен медленный, мало симптомный рост и манифестация болезни опухолевой массой. В зависимости от локализации, последняя определяет и первые клинические проявления (обструкцию или перфорацию полого органа, сдавление подлежащих структур, кровотечение, перифокальную пневмонию и кровохаркание при локализации в бронхе и т. д.). Как правило, диагноз устанавливают после морфологического исследования .
При функционирующем карциноиде продуцируется ряд биологически активных субстанций, включая серотонин, гистамин, простагландины, адренокортикотропный гормон, гастрин, кальцитонин, гормоны роста и другие биогенные пептиды. Присутствие в крови той или иной комбинации нейропептидов и определяет специфическую клинику карциноидного синдрома. Принято считать, что ключевую роль в клинике и патогенезе карциноидного синдрома играет серотонин. Выраженность проявлений синдрома прямо коррелирует с размером опухоли и наличием метастазов (особенно при их локализации в печени). Основными проявлениями синдрома являются приливы, диарея, боли в животе, бронхоспазм и тремор. Характерно развитие белковой недостаточности как следствия перерасхода триптофана на синтез серотонина.
К функционирующим следует отнести также карциноиды со «скрытым синдромом», при котором повышение биохимических маркеров не сопровождается клиническими проявлениями.
Наиболее опасным следствием функционирующего карциноида являются характерные поражения сердца – карциноидный кардиальный синдром (синдром Хедингера), который в ряде случаев имеет фатальные последствия. Повреждения сердца при карциноидном синдроме диагностируются более чем в 50 % случаев. Воздействие высоких концентраций биологически активных субстанций, продуцируемых опухолью, на мышечную и соединительную ткань сердца приводит к развитию фиброзных изменений в эндо- и миокарде правых отделов сердца, недостаточности его клапанов и последующей сердечной недостаточности. Характерны стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии. Однако основной причиной гибели больных является недостаточность правого желудочка.
Необходимо отметить, что повреждения сердца наблюдаются при скрытом синдроме у больных со значительным повышением уровня 5-гидроксииндолилуксусной кислоты (5-ГИУК). Вероятность повреждения сердца высока в тех случаях, когда значимо повышенный (более 75 мг/сут) уровень 5-ГИУК определяется в моче в течение длительного времени, и маловероятна, если суточная экскреция 5-ГИУК низкая (менее 50 мг/сут).
Всем больным с карциноидным синдромом в обязательном порядке должна быть выполнена эхокардиография, которая позволит не только выявить развитие повреждений сердца на ранних этапах, но и вовремя начать соответствующее лечение.
Примерно у половины больных карциноидом, особенно при наличии синдрома, наблюдается избыточное образование фиброзной ткани с развитием интроабдоминального и ретроперитонеального фиброза, болезни Пейрони, артропатий и тромбоза мезентериальных сосудов. Спаечная болезнь как следствие интраабдоминального фиброза гораздо чаще, чем первичная опухоль, является причиной развития кишечной непроходимости. Осложнениями ретроперитонеального фиброза является мезентериальная ишемия, спаечная стриктура мочеточников. Развившийся фиброз может затруднять объективную оценку размеров опухоли. Более редко развивается легочный фиброз . Эффективных препаратов для лечения этих осложнений не существует, поэтому значительную роль играет своевременное назначение Октреотида, который потенциально снижает темпы развития фиброза.
Одним из осложнений функционирующего карциноида, угрожающим жизни больного, является карциноидный криз. Клиническая картина включает резкие изменения артериального давления, стридорозное дыхание, приливы, спутанность сознания вплоть до развития комы. Криз может возникнуть спонтанно, но чаще во время выполнения диагностической манипуляции, оперативном вмешательстве и анестезии.
Диагноз функционирующего карциноида базируется на определении специфических биохимических маркеров, каковыми являются 5-ГИУК и хромогранин А (ХГ-А).
По уровню 5-ГИУК в суточной моче можно судить об уровне циркулирующего в крови серотонина. В диагностике карциноида чувствительность метода составляет 73 % и специфичность – 100 %. Уровень 5-ГИУК прямо коррелирует с выраженностью симптомов карциноида и является маркером эффективности лечения. Выявление повышенного уровня 5 ГИУК у больных со скрытым карциноидным синдромом позволяет своевременно назначить лекарственное лечение и предотвратить или приостановить развитие кардиальных и фиброзных изменений.
Определение уровня 5-ГИУК у всех больных карциноидом считается обязательным. При стабильном течении болезни уровень 5-ГИУК определяется до начала лечения, каждые 3-4 месяца в течение первого и каждые 6 месяцев в течение второго года, при нестабильном – в зависимости от клинической ситуации. Если у больного выполнена радикальная операция, то выполнение исследования один раз в год считается достаточным.
ХГ-А при карциноиде повышен в 85-100 % случаев и не зависит от функционального статуса опухоли. Его уровень, как правило, коррелирует с размером опухоли и не связан с выраженностью симптомов болезни. Чувствительность метода – 63 % и специфичность – 98 %. Определение маркера имеет особенно важное значение в случаях отсутствия экспрессии 5-ГИУК. При стабильном течении болезни исследование ХГ-А выполняется каждые три месяца в течение первого года.
Необходимо помнить, что экспрессия ХГ-А не столь специфична, как 5-ГИУК, что повышенный уровень ХГ-А может выявляться при воспалительных изменениях и/или почечной недостаточности. Гастрит типа А и прием ингибиторов протонной помпы могут также влиять на повышение уровня ХГ-А. Помимо этого возможны трудно объяснимые временные колебания уровня ХГ-А.
В целом, на основе определения только ХГ-А интерпретация клинической ситуации неправомочна. Для рутинной практики составляет проблему и доступность теста.
К другому маркеру, принципиально влияющему на тактику лечения, необходимо отнести Ki-67: белок ядра клетки, экспрессируемый активно пролиферирующими клетками. Он определяется при иммунногистохимическом исследовании ткани опухоли и расценивается как надежный индекс пролиферации клеток. При экспрессии Ki 67 более 2 % уровень считается высоким, а опухоль – активно пролиферирующей и потенциально чувствительной к химиотерапии. При низком уровне пролиферации (Ki 67 В конечном итоге решающую роль в определении тактики лечения играет адекватная морфологическая интерпретация опухоли, позволяющая дифференцировать карциноид, нейроэндокринную опухоль и нейроэндокринный рак; определить степень дифференцировки и злокачественности опухолевых клеток, их принадлежность к типу и т. д.
Основная цель лечения карциноида – контроль симптомов болезни, биохимический контроль (в частности, серотонина), достижение объективного ответа со стороны опухоли и сохранение качества жизни больного. К настоящему времени оперативное лечение является единственным излечивающим методом. Было показано, что у радикально оперированных больных 10-летняя безрецидивная выживаемость составляет 94 % .
Тем не менее, в связи с распространенностью болезни на момент установления диагноза частота выполнения радикальной операции не превышает 20 % . Последнее никаким образом не снижает ведущую роль хирургического лечения.
Доказано, что резекция первичной опухоли при карциноиде из средних отделов кишечной трубки даже при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы или печень существенно улучшает выживаемость больных. При этом откладывание резекции первичной опухоли из-за наличия метастазов усложняет последующую операцию.
Если резекция не может быть радикальной, ее следует выполнять в паллиативных целях. Циторедуктивные операции снижают число рецепторов серотонина, что улучшает клиническую ситуацию. Мета-анализ циторедуктивных резекций печени при карциноиде показал, что пять лет переживают 30-71 % больных, при этом в 86-90 % случаев была отмечена полная регрессия проявлений карциноидного синдрома на сроки от 4 до 120 месяцев . Имеются сообщения об отдельных случаях успешной трансплантации печени при карциноиде . Помимо контроля симптомов при диссеминированной болезни циторедуктивные вмешательства закономерно облегчают проведение последующего лекарственного лечения.
Если проведение хирургического вмешательства при метастазах в печень нецелесообразно, рассматривают возможность выполнения эмболизации (или хемоэмболизации) сосудов печени в сочетании с химиотерапией или без нее. В качестве последней используют 5-фторурацил, доксорубицин, митомицин С. Биохимический эффект достигается у 70-90 % больных, контроль симптомов болезни – у 50-75 %, значимая редукция опухоли с симптоматическим эффектом – у 30-50 % больных длительностью 15-30 месяцев .
Несмотря на привлекательность метода, необходимо помнить, что развившиеся осложнения приводят к летальному исходу как минимум в 7 % случаев .
Таким образом, с учетом значимого влияния на общую выживаемость больных, хирургическая тактика должна быть максимально агрессивной.
В настоящее время лекарственное лечение карциноида направлено на увеличение продолжительности жизни больного, снижение выраженности проявлений болезни, купирование и профилактику развития жизнеопасных состояний, связанных с опухолевым ростом.
Первыми препаратами, оказавшими при карциноиде существенное лечебное действие, были аналоги соматостатина – Октреотид и его пролонгированные формы. Их применение контролирует симптомы болезни у 65-85 % больных, снижает риск развития карциноидных кризов, специфического фиброза и других осложнений .
Введение Октреотида снижает темпы опухолевого роста, особенно в случаях длительного использования высоких доз. Так, введение Октреотида по 500 мкг трижды в день у 43 % больных приводило к стабилизации болезни в течение года .
В настоящее время Октреотид является препаратом первой линии при карциноидном синдроме. У больных с инсуломой и гастриномой он может быть успешно применен также во второй и третьей линиях лекарственного лечения. Помимо этого, показано его применение у больных с нефункционирующим карциноидом при прогрессировании болезни. С целью профилактики карциноидного криза необходимо его назначение перед хирургическим или диагностическим вмешательством.
В целом, эффективность терапии аналогами соматостатина нельзя признать удовлетворительной. Обобщенные данные 14 исследований, включивших 400 больных, показали низкую непосредственную эффективность Октреотида: объективный эффект не превышал 9 %, биохимический ответ достигал 37 %. Наилучший эффект заключался в снижении степени выраженности симптомов болезни: диареи и приливов у 71 % больных (цит. по ).
При плохой переносимости Октреотида назначают его пролонгированные аналоги, обладающие равной с ним эффективностью: более распространенный в России Октреотид-депо или сандостатин ЛАР или в Европе – ланреотид каждые 10-14 дней .
В среднем частота биохимического эффекта ланреотида достигает 42 % и объективного – порядка 9 %. В сравнении с Октреотидом ланреотид несколько чаще приводит к стабилизации опухоли (46 % против 81 %) и в равной степени (75 % против 80 %) уменьшает выраженность карциноидного синдрома: диареи и приливов .
Препараты «короткого» и пролонгированного действия не обладают перекрестной резистентностью и с успехом заменяют друг друга. Показано также, что резистентность опухоли к Октреотиду не определяет таковую к другим видам лекарственного лечения.
Развитие резистентности к аналогам соматостатина наблюдается, как правило, к 12 месяцам лечения. Возможно, этот эффект удастся преодолеть при замене его на пролонгированные формы.
Для неотложной помощи назначают Октреотид по 150 мкг 3 раза в день, подкожно. При хорошей переносимости и наличии лечебного эффекта препарат вводят в течение 3-7 дней, затем 20-30 мг (до 60 мг) препарата пролонгированного действия – один раз в месяц.
Выполнение хирургического вмешательства или эмболизации на фоне терапии пролонгированной формой Октреотида требует введения дополнительной дозы препарата за один-два часа до вмешательства. В случае возникновения неотложной хирургической ситуации за один-два часа перед операцией вводят болюсно Октреотид 500-1000 мкг или 500 мкг подкожно с последующей (во время операции) внутривенной инфузией 50-200 мг/ч .
Во время удаления опухоли в брюшной полости выполнение профилактической холецистэктомии снижает риск осложнений со стороны билиарного тракта при последующем применении аналогов соматостатина.
В целом препараты хорошо переносятся. Побочные эффекты включают тошноту, судороги, стеаторею, нарушения ритма сердечных сокращений, эндокринные нарушения и атонию желудка . Образование камней в желчном пузыре и увеличение густоты желчи наблюдается более чем в 50 % случаев, но развитие ситуаций, требующих оперативного лечения, не превышает 3 % .
Учитывая значимое снижение риска развития специфического фиброза, Октреотид следует назначать всем больным, у которых содержание в суточной моче 5-ГИУК превышает 50 мг.
Обычно аналоги соматостатина «короткого действия» назначают каждые 6-12 часов: Октреотид (Сандостатин) 100-150 мкг 3 раза в день. Пролонгированные формы (Октреотид-депо или Сандостатин-ЛАР) применяют в дозе 10-30 мг (до 60 мг) каждые 3-4 недели.
Стандартный режим выглядит следующим образом: в течение первых двух недель Октреотид вводят по100 мкг 3 раза в день. При удовлетворительной переносимости (и наличии эффекта) вводят Октреотид-депо или Сандостатин-ЛАР 20 мг и в течение ближайших двух недель продолжают введение Октреотида в прежней дозе. При сохранении эффекта Октреотид отменяют и продолжают лечение пролонгированной формой.
Необходимо упомянуть о новом методе лечения радиоактивным Октреотидом (111 In октреотид), который избирательно захватывается опухолевой клеткой и подавляет ее пролиферативную активность. Подобная избирательность позволяет отнести данный метод к целевой или таргетной терапии. Приведены данные о 50 % пятилетней выживаемости у 400 больных, получивших радиоактивный Октреотид . Недостатком метода является его малая доступность. В настоящее время отечественная компания ЗАО «Фарм-синтез» ведет научные разработки по выпуску на фармрынок радиоактивного октреотида (октреотид 111 In) под торговым названием Октреотид-ДТПА.
Другая группа препаратов, обладающих клинической эффективностью при карциноиде, – интерфероны. В отличие от Октреотида интерфероны несколько чаще индуцируют объективный противоопухолевый эффект, который достигается примерно в 15 % случаев . При этом симптоматический эффект лечения наблюдается в 40-60 % случаев, биохимический – в 30-60 %, стабилизация роста опухоли (на срок более 36 месяцев) – у 40-60 % больных. Медиана выживаемости при применении интерферона составляет примерно 20 месяцев .
Интерферон альфа показан в первой линии лечения при низкой пролиферативной активности карциноида из средних отделов кишечной трубки. Помимо этого имеются сообщения о 77 % эффективности интерферона во второй линии при неэффективности цитостатической химиотерапии .
При совместном применении аналоги соматостатина и интерферон обладают аддитивным эффектом и, возможно, синергизмом. Было показано, что интерферон стимулирует экспрессию рецепторов к соматостатину, повышая вероятность лечебного эффекта Октреотида. Аналоги соматостатина, в свою очередь, снижают частоту побочных эффектов альфа-интерферона .
Тем не менее, небольшое число исследований и достаточно противоречивые результаты не позволяют рекомендовать совместное применение препаратов для повседневной практики. Возможно, комбинация целесообразна при опухолях с низкой пролиферативной активностью при функционирующем карциноиде. Стандартным принято назначение интерферона альфа в дозе 3-5 МЕ от 3 до 5 раз в неделю. Более высокие дозы не приводили к увеличению эффективности.
С учетом удобства для больного представляется перспективным применение пегелированных форм интерферона (обычно 75-150 мг в неделю), самостоятельно или в комбинации с пролонгированными формами Октреотида и/или производными 5-фторурацила для приема внутрь. Учитывая отсутствие перекрестной резистентности с аналогами соматостатина, интерферон является препаратом выбора второй линии лекарственной терапии.
До настоящего времени нет единого мнения о месте химиотерапии в лечении карциноида. Обычно химиотерапия назначается при высокой пролиферативной активности (Ki 67 > 5-10 %). Химиотерапия в первой линии консервативного лечения улучшает прогноз и показана при карциноиде из верхнего отдела кишечной трубки – тимуса, бронха, желудка и поджелудочной железы, если Ki 67 превышает 10 %. В противоположность – при карциноидах из средних отделов кишечной трубки лечебные эффекты химиотерапии незначительны .
Несмотря на успешное внедрение в онкологическую практику химиопрепаратов нового поколения, существенных сдвигов в химиотерапии карциноида не наблюдается. Сохраняет свои позиции стрептозотоцин, имеющий лечебный эффект при самостоятельном применении до 46 %; доксорубицин, эффективный в 20 % случаев .
В целом однокомпонентная химиотерапия обладает минимальной активностью с непосредственным объективным ответом менее 30 %.
Комбинация стрептозотоцина и доксорубицина позволяет получить объективный эффект в 69 % случаев, с 5-фторурацилом – в 45 % .
При опухолях поджелудочной железы эффективность комбинации стрептозотоцина, 5-фторурацила и доксорубицина превышает 50 %. При локализации первичной опухоли в легком, прямой и толстой кишке и классическом среднем карциноиде эта комбинация малоактивна.
При низкодифференцированных карциноидах верхних отделов кишечной трубки (легкое, тимус) и мелкоклеточных формах нейроэндокринной опухоли толстой и прямой кишки с высокой пролиферативной активностью (Ki 67 > 15 %) химиотерапия проводится в режимах, эффективных при мелкоклеточном раке легкого. Хорошие лечебные результаты достигаются при совместном применении цисплатина (параплатина) и вепезида. Введение цисплатина в дозе 75-100 мг/м2 в первый день и вепезида в дозе 100-120 мг/м2 с первого по пятый дни каждого трехнедельного курса эффективны в 67 % случаев. Тем не менее, несмотря на частоту реализации объективных эффектов, высокая агрессивность этих опухолей предопределяет плохой прогноз: двухлетняя выживаемость составляет мене 20 % .
Судить о вероятности достижения лечебного эффекта химиотерапии возможно и по результатам радиоизотопного определения рецепторов соматостатина. Показано, что при высоком уровне накопления препарата эффективность химиотерапии не превышает 10 %, а при негативных значениях – в 70 % . Эти комбинации являются основными и рекомендуются для повседневной практики.
В настоящее время активно изучаются режимы с включением иринотекана, препаратов таргетной группы, включая иматиниб, антиангиогенные препараты, ингибиторы тирозинкиназы и др. Результаты этих клинических исследований ожидаются в ближайшее время.
Для оценки эффекта лечения карциноидов необходимо использовать комплексный подход с изучением опухолевых маркеров, секреции гормонов, динамики опухоль-ассоциированных симптомов и оценки функции органов, вовлеченных в опухолевый процесс. Использования методов только лучевой диагностики недостаточно, так как развитие фиброза может затруднять интепретацию данных.
Таким образом, выбор рациональной тактики лекарственного лечения карциноида основан в первую очередь на современных методах морфологической диагностики опухоли и определении ее маркеров. Своевременное применение современных хирургических методов и лекарственной терапии позволяет значимо увеличить продолжительность и качество жизни больных.

Литература
1. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors // Cancer. 2003;97:934-959.
2. Barakat M.T., Meeran K., Bloom S.R. Neuroendocrine tumours // Endocrin. Relat. Cancer. 2004. Vol. 11. P. 1-18.
3. Kaltsas, G. A., Besser, G. M., Grossman, A. B. (2004). The Diagnosis and Medical Man-agement of Advanced Neuroendocrine Tumors. Endocr Rev 25: 458-511.
4. Kulke M.H. Neuroendocrine tumours: clinical presentation and management of localized disease // Cancer Treat. Rev. 2003. Vol. 29. P. 363-370.
5. Modlin IM, Shapiro MD, Kidd M. Carcinoid tumors and fibrosis: a relation with little ex-planation // Am J Gastroenterol 2004;99:1-13.
6. Norton J.A., Fraker D.L., Alexander H.R. et al. Surgery to cure the Zollinger – Ellison syn-drome // New Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. P. 635.
7. Modlin IM, Kidd M, Latich I. Current status of gastrointestinal carcinoids // Gastroenterol-ogy. 2005;128:1717-1751.
8. Plockinger U, Rindi G, Arnold R, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of neu-roendocrine gastrointestinal tumours // Neuroendocrinology.2005;80:394-424.
9. Sarmiento JM, Heywood G, Rubin J, et al. Surgical treatment of neuroendocrine metasta-ses to the liver: A plea for resection to increase survival // J Am Coll Surg. 2003;197:29-37.
10. Jamil A, Taylor-Robinson S, Millson C, et al. Orthotopic liver transplantation for the treatment of metastatic neuroendocrine tumours – analysis of all UK patients. Gut 2001;49.
11. Drougas JG, Anthony LB, Blair TK, et al. Hepatic artery chemoembolization for manage-ment of patients with advanced metastatic carcinoid tumors // Am J Surg. 1998;175:408-412.
12. Saltz L., Trochanowski B., Buckley M. et al. Octreotide as an antineoplastic agent in the treatment of functional and nonfunctional neuroendocrine tumors // Cancer. 1993. Vol. 72. Р. 244-248.
13. Bajetta E., Carnagi С., Ferrari L. et al. The role of somatostatin analogues in the treatment of gastroenteropancreatic endocrine tumors // Digest. 1996. Vol. 57 (Suppl. 1). Р. 72-77.
14. Erikkson B., Renstrup J., Iman H. et al. High_dose treatment with lanreotide of patients with advanced neuroendocrine gastrointestinal tumors: Clinical and biological effects // Ann. Oncol. 1997. Vol. 8. Р. 1041-1044.
15. O’Toole D., Ducreux M., Bommelaer G. et al. Treatment of carcinoid syndrome: a pro-spective crossover evaluation of lanreotide versus octreotide in terms of efficacy, patient acceptability, and tolerance // Cancer. 2000. Vol. 88 (4). Р. 770-776.
16. Faiss S., Rath U., Mansmann U. et al. Ultra high dose lanreotide treatment in patients with metastatic neuroendocrine gastroenteropancreatic tumours // Digest. 1999. Vol. 60. Р. 469-476.
17. Bassi C, Falconi M, Lombardi D, et al. Prophylaxis of complications after pancreatic sur-gery: results of a multicenter trial in Italy. Italian Study Group. Digestion 1994; 55(suppl 1):41-47.
18. Sarmiento JM, Que FG. Hepatic surgery for metastases from neuroendocrine tumors // Surg Oncol Clin N Am 2003;12:231-42.
19. Lamberts SW, van der Lely AJ, Hofland LJ. New somatostatin analogs: Will they fulfill old promises? // Eur J Endocrinol. 2002;146:701-705.
20. Krenning E. Radiotherapy in NET. An Educational Conference of the European Neuroen-docrine Tumor Network «Current Status of the Diagnosis and Treatment of Hereditary and Sporadic Neuroendocrine Tumors of the Gastroenteropancreatic System», 2004.
21. Kaltsas G., Rockall A., Papadogias D. et al. Recent advances in radiological and radionu-clide imaging and therapy of neuroendocrine tumours // Europ. J. Endocrinol. 2004. Vol. 151. P. 5-27.
22. Oberg K. Interferon in the management of neuroendocrine GEP_tumors // Digest. 2000. Vol. 62 (Suppl. 1). Р. 92-97.
23. Bajetta E, Zilembo N, Di Bartolomeo M, et al. Treatment of metastatic carcinoids and other neuroendocrine tumors with recombinant interferon-alpha-2a: A study by the Italian Trials in Medical Oncology Group. // Cancer. 1993;72:3099-3105.
24. Eriksson В., Oberg K. Interferon therapy of malignant endocrine pancreatic tumors // En-docrine tumors of the pancreas: Recent Advanced in Research and Management, 1995. Р. 451-460.
25. Oberg K. Chemotherapy and biotherapy in the treatment of neuroendocrine tumours // Ann. Oncol. 2001. Vol. 12 (Suppl. 2). Р. 111-114.
26. Creutzfeldt W, Bartsch HH, Jacubaschke U, et al. Treatment of gastrointestinal endocrine tumours with interferon-alpha and octreotide // Acta Oncol. 1991; 30: 529-535.
27. Jensen R.T. and Doherty J.M. Carcinoid Tumors and the Carcinoid Syndrome // Cancer: Principles and Practice of Oncology on CD_ROM._6 edition. 2000. Chapter 38.6.
28. Wiedenmann B, Pape UF. From basic to clinical research in gastroenteropancreatic neu-roendocrine tumor disease – The clinician-scientist perspective // Neuroendocrinology. 2004;80(suppl 1):94-98.
29. Kvols L.K., Buck M. Chemotherapy of the metastatic carcinoid and islet cell tumors: a re-view // Amer. J. Med. 1987. Vol. 82. Р. 77.
30. Moertel C.G., Lavin P.T., Hahn R.G. Phase II trial of doxorubicin for advanced islet cell carcinoma // Cancer. Treat. Rep. 1982. Vol. 66. Р. 1567.
31. Moertel C.G., Lefkopoulo M., Lipsitz S. et al. Streptozotocin_doxorubicin, streptozoto-cin_fluorouracil, or chlorozotocin in the treatment of advanced islet cell carcinoma // New Engl. J. Med. 1992. Vol. 326. Р. 519.
32. Moertel CG, Kvols LK, O’Connell MJ, et al. Treatment of neuroendocrine carcinomas with combined etoposide and cisplatin. Evidence of major therapeutic activity in the anaplastic variants of these neoplasms // Cancer 1991;68:227-32.

Карциноид (аргентаффинома, хромаффинома, карциноидная опухоль, опухоль АПУД-системы) - редко встречающаяся нейроэпителиальная гормонально-активная опухоль, продуцирующих в избыточном количестве серотонин. Карциноиды образуются в кишечных криптах из кишечных аргентаффиноцитов (клетки Кульчицкого), которые относятся к диффузной эндокринной системе.

Опухоль встречается с частотой 1:4000 населения, а по данным паталогоанатомических исследований частота карциноидных опухолей составляет 0.14%. Карциноидные опухоли могут обнаруживаться почти во всех органах и тканях. Карциноид составляет 5-9% всех опухолей желудочнокишечного тракта. По данным А. В. Калинина (1997) карциноид локализуется в червеобразном отростке в 50-60% случаев, в 30% - в тонкой кишке. Значительно реже карциновд локализуется в поджелудочной железе, бронхах, желчном пузыре, яичниках и других органах.

Наибольшее количество серотонина продуцируют карциноиды, локализующиеся в тощей, подвздошной и правой половине толстой кишки. При локализации карциноида в желудке, поджелудочной железе, 12-перстной кишке, бронхах количество серотонина, продуцируемое опухолью, значительно меньше.

Впервые О. Lubarsch в 1888 г. дал патологоанатомическое описание опухолевых образований, происходящих из этих клеток, впоследствии названных аргентаффинными.

Название «карциноид» предложено S. Oberndorfer в 1907 г. для обозначения опухоли кишечника, имеющей сходство с раковой опухолью (карциномой), но отличающейся от нее меньшей злокачественностью. Эти опухоли составляют 0,05-0,2% всех злокачественных новообразований и 0,4-1% всех неоплазм желудочно-кишечного тракта. Около 1-3% из них локализуется в толстой кишке, в ряде случаев - в червеобразном отростке. Так, по данным J. Arid, в 5-8% червеобразных отростков, удаленных по поводу хронического аппендицита, гистологически выявляется аргентаффинома. По статистике F. W. Sheely и М. Н. Floch (1964), охватывающей 554 описания злокачественных опухолей тонкой кишки, в 65 случаях (11,7%) наблюдались карциноиды, которые чаще локализовались в дистальном отрезке подвздошной кишки. Описаны карциноиды прямой кишки. Встречаются эти опухоли в бронхах, поджелудочной железе, печени, желчном пузыре, предстательной железе. Они бывают в любом возрасте, изредка в детском и юношеском (средний возраст больных с этой патологией 50-60 лет), приблизительно одинаково часто у мужчин и женщин.

Карциноиды - относительно медленно растущие опухоли. Поэтому вследствие длительного отсутствия местных симптомов, объясняемого в первую очередь малым размером опухолей и их медленным ростом, карциноиды долгое время считались «едва ли не невинными разрастаниями слизистой оболочки кишечника, случайной находкой во время операции или вскрытия». Позже была доказана злокачественность опухоли, которая при локализации в тонкой кишке дает метастазы в 30-75% случаев. При карциноидах толстой кишки в 70% случаев выявляют метастазы; 5-летняя выживаемость составляет 53%. Наиболее часто описывают единичные и множественные метастазы карциноида в регионарные лимфатические узлы, брюшину, различные отделы кишки и печень.

Опухоль, как правило, располагается в подслизистом слое кишки и растет в направлении мышечного и серозного слоя; размеры ее обычно невелики, диаметр чаще варьирует от нескольких миллиметров до 3 см. На разрезе ткань опухоли имеет желтый или серо-желтый цвет, отличается большим содержанием холестерина и других липидов, плотная. При карциноиде нередко происходит утолщение и укорочение створок трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии и как следствие - клапанный порок, мышечная гипертрофия и дилатация правого желудочка.

При гистологическом исследовании определяется характерное строение карциноидной опухоли. В цитоплазме клеток двоякопреломляющие липиды и, что особенно характерно, зерна, содержащие серотонин, выявляемые гистологически с помощью хромаффинной и аргентаффинной реакций.

Процент карциноидов желудка по отношению ко всем желудочным новообразованиям как доброкачественным, так и злокачественным за последние годы увеличился с 0,4% до 1,8%. Является ли это реальным биологическим увеличением заболеваемости или отражает изменение осведомленности об этих опухолях, остается неясным. Понятно, что истинная заболеваемость карциноидами не была оценена по достоинству до начала применения верхней эндоскопии.

Что такое карциноид, как он развивается и лечится?

Карциноидные опухоли были выделены в отдельную группу сравнительно недавно – в середине 1800-х годов, а название «карциноид» впервые было применено в 1907 году. Оно отображает тот факт, что данные опухоли – это что-то среднее между карциномами () и доброкачественными аденомами.

Карциноид желудка представляет собой редкую злокачественную опухоль, которая развивается в слизистой оболочке из энтерохромаффиноподобных эндокринных клеток. Их особенность заключается в возможности продуцирования различных гормонов (гистамин, серотонин и др.).

Новообразования могут представлять собой одиночные или множественные поражения. Опухоль способна проникать локально в более глубокие слои стенки желудка и соседних органов. У одиночных карциноидов больше шансов для развития метастазов по сравнению с множественными формами.

Важный факт! Карциноид желудка встречается в 10-30% случаев. Другие места его локализации – это кишечник, легкие, поджелудочная, печень.

Радует тот факт, что большинство видов карциноида желудка схожи по течению с доброкачественными опухолями. Только в редких случаях они образовывают метастазы. Но также встречаются агрессивные формы, которые отличаются плохими прогнозами. Стоит отметить, что при поражениях до 2 см риск развития метастатического заболевания составляет менее 10%, а для более крупных опухолей он увеличивается почти до 20%.

Классификация и типы карциноидных опухолей желудка

Учеными были описаны три типа карциноидов желудка, которые отличаются по характеристикам, строению, связи с гипергастринемией, а также по биологическому поведению.

Карциноиды 1-го типа составляют 70-80% и чаще встречаются у женщин в возрасте 50 лет и более. Характеризуются множественными небольшими повреждениями (до 1 см). Их ассоциируют с гипергастринемией, хроническим атрофическим гастритом и пернициозной анемией. Карциноиды 1-го типа относительно доброкачественные, они редко склонны к метастазированию (менее 5% случаев обнаружения метастазов), имеют высокую степень дифференцировки и хороший прогноз. По форме представляют собой , иногда с язвой по центру.
Тип 2 – редкий, он встречается в 5% случаев. Характеризуется множественными небольшими поражениями, связан с гипергастринемией, синдромом Золлингера-Эллисона и множественной эндокринной неоплазией. Гистологически опухоли типа 2 похожи на первые, однако их злокачественный потенциал больше. По статистике риск метастазов для них составляет 12%.
Тип 3 составляет 20%. Он известен как спорадический карциноид желудка, поскольку в его возникновении нет связи с гипергастринемией, хроническим атрофическим гастритом или синдромом Золлингера-Эллисона. 3 типа развиваются в нормальной слизистой желудка с нормальным уровнем гастрина. Они представляют собой большие одиночные поражения и часто имеют метастазы на момент постановки диагноза, что обуславливает высокие показатели летальности. Уникальной особенностью карциноида 3 типа является его связь с атипичным карциноидным синдромом, который, как считается, запускается гистамином. Интересно, что данные новообразования находят преимущественно у представителей мужского пола.

Причины возникновения

Причины карциноидных опухолей желудка точно не известны. Наиболее вероятная гипотеза гласит, что энтерохромаффиноподобные клетки трансформируются в карциноиды после хронической стимуляции высокими уровнями гастрина. Это видно у пациентов с ахлоргидрией, которая связана с хроническим атрофическим гастритом. Последовательность этих мутаций включает трансформацию из гиперплазии к дисплазии и, наконец, к неоплазии.

Примечательно, что онкология, появляющаяся на фоне атрофического гастрита, обычно доброкачественная.

Карциноиды 3 типа образовываются без признаков гиперплазии или предкарциноидной дисплазии в слизистой оболочке, поэтому их причины не известны вообще.

Механизм гиперпролиферации может быть связан с мутациями в гене Regl альфа, который в норме выступает как супрессор гастрина и стимулятор пролиферации энтерохромаффиноподобных клеток.Патогенез опухолей типа 2 часто ассоциируется с инактивацией гена-супрессора опухоли MEN 1, расположенного на хромосоме 11q13.

Симптомы и проявления карциноидных опухолей желудка

Симптомы карциноида желудка практически не заметны на первых стадиях, поэтому наиболее распространенным сценарием является случайное обнаружение опухоли во время эндоскопии. Карциноид может никак себя не проявлять в течение 5 и даже 10 лет!

Лишь у некоторых пациентов появляются неспецифические симптомы, такие как:

тошнота, рвота, диспепсия – эти нарушения возникают вследствие гиперсекреции серотонина, который влияет на моторику ЖКТ. Еще некоторые жалуются на резкие боли в животе;
дискомфорт в области живота и раннее насыщение;
бронхоспазм.

Иногда случаются осложнения в виде желудочно-кишечных кровотечений и непроходимости. На поздних стадиях может наблюдаться анемия и истощение.

Одним из специфических симптомов карциноида желудка является карциноидный синдромом. Он возникает в редких случаях в результате выделения опухолью большого количества гормонов, которые влияют на ЖКТ и сердце.

Карциноидный синдром характеризуется приливами, диареей и правосторонней сердечной недостаточностью. Во время приливов человек ощущает жар, у него может покраснеть лицо, участиться биение сердца. Приступы в начале могут быть редкими, но затем они происходят все чаще и чаще. У некоторых они случаются из-за стресса или после употребления алкоголя. Сердечная недостаточность выражается в тахикардии, повышении артериального давления. Также люди жалуются на боль в сердце.

Карциноидный синдром может сопровождаться нервно-психическими расстройствами, а именно:

головной болью с тошнотой и рвотой;
вегетативными дисфункциями;
депрессией, сонливостью;
низким уровнем глюкозы в крови.Встречаются такие патологии у небольшого количества больных с карциноидом.

Стадии карциноида

Для данных нейроэндокринных опухолей выделяют 4 стадии:

К первой стадии относят карциноиды от 0.5 мм до 1 см, которые находятся во внутреннем слое стенки желудка. Также 1 стадией считается маленькая опухоль до 1 см, которая проникла в подслизистый слой.
Вторая стадия – это онкоопухоль больше 1 см, находящаяся в мышечном слое. На стадии 2Б происходит прорастание в подсерозную оболочку. Общая черта этих стадий – отсутствие каких-либо метастазов.
На 3 этапе наблюдают инвазию в серозную оболочку желудка и в близлежащие ткани и органы. Этап 3Б характеризуется наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах. При этом размеры опухоли могут быть любыми.
Отличие 4 стадии – присутствие метастазов в дальних органах.

Важно! Новообразования до 0.5 мм, поражающие только слизистую оболочку, относятся к нулевой стадии и носят название карцинома in situ.

Диагностика заболевания

Большое значение при карциноиде имеют анализы на онкомаркеры. Такие опухоли зачастую вызывают повышение гастрина, гистамина и хромогранина А. Слишком большое содержание этих гормонов указывает на карциноидный синдром.

В анализе крови можно выявить анемию и повышение скорости оседания эритроцитов. Для обнаружения отклонений в работе других органов и систем проводят биохимические анализы мочи и крови.

Для поиска карциноидной опухоли и определения ее распространенности применяют стандартные методы рентгенографии и визуализации. Это может быть рентгеновский снимок грудной клетки, компьютерная томография, МРТ. Хорошие результаты показывает эндоскопия желудочно-кишечного тракта. При гастроскопии карциноиды обычно видны как полипоидные поражения или узелки. Эндоскопическое УЗИ выявляет гипоэхогенное новообразование, которое залегает в толще слизистой или подслизистой оболочки. Данная процедура полезна для определения глубины инвазии, а также оценки лимфатических узлов на метастазы.

Общепринятый (хотя и дорогостоящий) способ обнаружения карциноидных опухолей, а также других нейроэндокринных опухолей называется OctreoScan (сцинтиграфия с октреотидом). Он успешно используется в 85% случаев карциноидов и состоит из безвредной инъекции радиоактивного изотопа, который концентрируется в карциноидной опухолевой ткани. Затем проводится радиационное сканирование и получают изображение опухоли.

OctreoScan следует делать практически во всех случаях, даже когда диагноз известен. Это особенно важно в тех случаях, когда стандартные методы визуализации не позволяют установить расположение опухолей. Бывают случаи, когда присутствуют все симптомы и химические данные карциноидного синдрома, но стандартные тесты не выявляют онкологию. В этих случаях octreoscan может оказать большую помощь в подтверждении диагноза и обнаружении онкоочага.

Для обнаружения метастазов применяют:

КТ и УЗИ органов брюшной полости;
рентген грудной полости;
лапароскопию;
колоноскопию;
ангиографию;
сцинтиграфию костей;
эндосонографию.

Так как карциноидные новообразования оказывают влияние на сердце, то во время следует провести эхокардиограмму.

Лечение карциноида желудка

Лечение карциноида желудка, включая медицинское, эндоскопическое и хирургическое, определяется типом, размером и наличием .

Если была диагностирована опухоль 1 или 2 типа на ранних стадиях без метастазов, то могут использовать одну из тактик:

наблюдение (для полипов размером менее 1 см);
эндоскопическая резекция (для полипов размером более 1 см);
удаление карциноида желудка вместе с частью органа, пораженной новообразованием. Является стандартом для опухолей от 1 см, которые проникли в мышечную стенку.

Карциноиды 3 и 4 стадии (или любой стадии для 3 типа) лечатся, как , то есть путем частичной или тотальной резекции желудка вместе с прилегающими лимфатическими узлами. По мнению многих врачей субтотальная резекция показана для 1 и 2 стадии, а гастрэктомия – для более запущенных новообразований.

Линия резекции должна находиться в 5-10 см от края опухоли, поэтому она может захватить часть пищевода и кишечника. В дальнейшем культи этих органов соединяются хирургическим путем, и у человека остается возможность принимать пищу.

Могут дополнять или Дооперационная химия показана для всех нейроэндокринных опухолей 3 типа, начиная от 2 стадии.

Среди основных препаратов, которые применяются для лечения карциноидных опухолей желудка, находятся: Оксалиплатин, Иринотекан, Фторафур, Лейковорин.

По отдельности химиопрепараты не оказывают внушающих результатов, но различные их комбинации были довольно успешными.

Вот некоторые из них: Лейковорин + Фторурацил + Стрептозотоцин; Цитоксан + + Цисплатин. Те пациенты, у которых одна схема химиотерапии оказалась неэффективной по результатам анализов, могут хорошо отреагировать на других комбинацию лекарств.

Лучевая терапия при карциноиде полезна только для обезболивания. Для лечения метастазов в печени или других тканях она не подходит. В настоящее время проводятся экспериментальные исследования в специализированных центрах за рубежом с использованием внутренних инъекционных радиоактивных изотопов у пациентов с карциноидами. Эта методика весьма многообещающая.

Пациенты на зачастую являются неизлечимыми. Им оказывают паллиативную помощь.

Например, проводят операции для различных целей:

снятия непроходимости кишечника;
устранения кровотечения;
уменьшения объема опухоли. Этот способ может эффективно уменьшить количество вредных гормонов, выделяемых карциноидом. Такая процедура во многих случаях дает длительный результат, так как опухоли этого типа растут медленно;
восстановления пищеварительной системы путем установки анастомоза или гастростомы.

Также на 4 стадии назначают химиотерапию, хотя стандартной схемы для лечения карциноида желудка нет. Врачу приходится выбирать препараты, способы и длительность их введения исходя из индивидуальных показателей.

Существует новая методика противоопухолевой терапии, которая помогает при карциноиде желудка – биотерапия. Она подразумевает прием Октреотида (или другого аналога соматостатина) и интерферона. Такое особенно помогает больным с карциноидным синдромом. До того, как биотерапия стала доступной, большинство пациентов с карциноидным синдромом умирали рано от вредного воздействия большого количества гормонов. Октреотид же позволяет увеличить продолжительность жизни на 5 лет и более.

Интересный факт! Аналоги соматостатина не только подавляют симптомы карциноидного синдрома, но, как полагают теперь, иногда ингибируют или даже обращают вспять рост опухолей.

Криоабляция или радиочастотная абляция используется в крупных медицинских центрах для уничтожения метастазов карциноида в печени, когда хирургическое вмешательство выполнить невозможно. Еще один способ дезактивировать карциноидные опухоли, которые распространились на печень, - это химоэмболизация. В артерию печени, снабжающую кровь метастазами, вводят химиопрепараты. Они концентрируются непосредственно в месте онкопроцесса и уничтожают его.

Прогноз для карциноидной опухоли желудка

Прогноз при карциноиде желудка в целом удовлетворительный, но он зависит от типа опухоли. Для 1 типа прогноз самый хороший: 5-летняя выживаемость составляет> 95%, для второго цифры немного ниже – 70-90%.

Самая низкая 5-летняя выживаемость наблюдается при карциноиде 3 типа, она составляет <35%.

Информативное видео:

Карциноид [греч. karkinos рак (животное), раковая язва + eidos вид; синоним: аргентаффинома, карциноидная опухоль, нейрокарцинома] - опухоль, структурно напоминающая рак, в части случаев обладающая биологической активностью; относится к группе апудом. Термин «карциноид» впервые предложен Оберндорфером (S. Oberndorfer) в 1907 г. для обозначения напоминающих карциному доброкачественных опухолей тонкой кишки. В дальнейшем было установлено, что эти опухоли, протекая относительно доброкачественно, обладают способностью метастазировать и нередко приводят к тяжелым осложнениям.

Этот тип опухолей чаще локализуется в дистальном отделе прямой кишки. Карциноиды прямой кишки размером не превышают 1 см в диаметре, не бывают гармональноактивными. Более крупные карциноиды часто бывают злокачественными по своему течению. Особенность карциноида - медленный рост (опухоль длительное время находится как бы в латентном состоянии). Метастазы появляются в поздних стадиях заболевания. Метастазирование опухоли наблюдается примерно в 40% случаев.

Клинически выделяют так называемый нефункционирующий карциноид и функционирующий (с карциноидным синдромом). Нефункционирующий карциноид, может долгое время протекать бессимптомно. Лишь в поздних стадиях могут появиться боли, развиться в зависимости от локализации патологического процесса непроходимость кишечника, перитонит, кровотечение, ателектаз легкого. Карциноидный синдром наблюдается приблизительно у 25% больных, обычно в тех случаях, когда имеются метастазы. Он обусловлен выделением клетками опухоли биологически активных веществ - серотонина, гистамина, кининов. Карциноидный синдром проявляется приливами в виде диффузной или пятнистой гиперемии кожи лица и верхней половины туловища, сопровождающейся чувством жара, иногда тахикардией, падением АД. Такие вазомоторные приступы возникают спонтанно или в связи с приемом алкоголя, пищи, стрессовыми ситуациями. Они бывают кратковременными или продолжаются несколько дней, могут протекать, со спастическими болями в животе, поносом, одышкой, психомоторным возбуждением. При длительном течении процесса у больных появляются телеангиэктазии и пигментация кожи, наблюдаются поражение эндокарда клапанов сердца (трехстворчатого и легочного ствола), явления бронхоспазма, эктерит.

Диагностика карцинойда, особенно при небольших размерах опухоли, затруднительна. Нефункционирующий карциноид в ранней стадии чаще всего бывает случайной находкой при обследовании или операции; в далеко зашедших случаях диагностика так же, как и при других опухолях, основывается на данных клинической картины, лабораторного и инструментального исследований.

Лечение оперативное в том же объеме, что и при раковой опухоли. При значительной величине опухоли и даже наличии обширных метастазов рекомендуется удаление первичного очага и (по возможности) метастатических узлов, что дает возможность уменьшить клинические проявления. Химиотерапевтические средства, как правило, не эффективны. Прогноз при отсутствии метастазов относительно благоприятный.

Неэпителиальные злокачественные новообразования прямой кишки.

Злокачественные опухоли прямой кишки мезенхимальной природы на поздних стадиях по клинической картине не отличаются от рака прямой кишки (см.рак прямой кишки). На ранних стадиях чаще всего протекают бессимптомно и являются случайными находками. Характерным признаком всех мезенхимальных опухолей прямой кишки является подслизистый рост. В запущенных случаях происходит изъязвление слизистой прямой кишки над опухолью. На ранних стадиях - поражение слизистой оболочки не наблюдается. Дифференциальная диагностика затруднена. Желательна морфологическая диагностика на предоперационном этапе. Злокачественный характер роста опухоли, как правило, устанавливается после ее тотального удаления и морфогистохимического исследования. Объем операции как при раке прямой кишки. После гистологического исследования удаленной опухоли в ряде случаев (GIST – опухоли, леймиосаркома) лечение может быть дополнено химотерапией. Прогноз при злокачественных мезенхимальных опухолях прямой кишки зависит от стадии.

Злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения – С 19.

Согласно международной классификации по морфологическому строению злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения такие же, как опухоли прямой кишки. (См. прямая кишка.)

Первичные симптомы опухолей ректосигмойдного отдела ни чем не отличаются от симптомов опухолей прямой кишки. При запущенных формах рака достаточно быстро нарастают симптомы кишечной непроходимости. (см. клиника рака прямой кишки). Комплекс диагностических мероприятий клиническая классификация опухолей, не отличается от таковых при раке прямой кишки. см. диагностика и классификация рака прямой кишки. Принципы лечения, прогноз, и профилактика злокачественных новообразований ректосигмоидного соединения такие же, как при злокачественных новообразованиях верхнеампулярного отдела прямой кишки.

Карциноид – это опухолевое новообразование, которое относится к категории потенциально злокачественных. Одной из особенностей данной опухоли является возможность выделять гормоны (серотонин) и другие биологические вещества (простагландины, брадикинин). Также, для новообразования характерны сравнительно невысокие темпы роста.

Разновидности поражения

Карционоиды различаются по локализации. Из всех опухолевых образований органов пищеварительного тракта до 10 % приходится именно на данную разновидность. Наиболее часто наблюдается карциноид червеобразного отростка. На злокачественный карциноид аппендикса приходится до половины клинических случаев. Примерно 30% приходится на поражение тонкого кишечника.

Значительно реже встречаются такие разновидности нейроэндокринной опухоли, как:

карциноид легкого;
условно-злокачественное новообразование бронхов;
карциноид желудка;
опухоль поджелудочной железы;
поражение яичников;
опухоль желчного пузыря.

Причины возникновения карциноида

Опухоли данного типа, как правило, развиваются из клеток, продуцирующих гормоны. Что является «пусковым механизмом» для развития злокачественного новообразования, в настоящее время неизвестно.

Признаки и симптомы

Наиболее ярко выраженная симптоматика, связанная с продуцированием гормона, отмечается при карциноиде кишечника. Серотонин преимущественно продуцируется опухолями, которые локализованы тощей и подвздошной кишке.

У пациента может развиваться так называемый карциноидный синдром, для которого характерны следующие симптомы:

выраженные приливы с гиперемией или посинением области лица и шеи;
локальное чувство жжения и онемения;
тахикардия;
отек лица;
покраснение глаз;
усиленное слезоотделение;
пониженное артериальное давление;
бронхоспазм;
боли в абдоминальной области;
ярко выраженные диспепсические расстройства.

На фоне диареи, характерной для метастазирования в печень, у больных развиваются:

гиповолемия;
гипонатриемия;
гипокалиемия;
гипокальциемия;
гипопротеинемия;
гипохлоремия.

Обезвоживание и недостаток жизненно важных электролитов могут в свою очередь привести к дополнительным нарушениям со стороны ряда органов и систем.

Приступы могут быть спровоцированы физическими или эмоциональными нагрузками, а также приемом пищи и (или) алкоголя. В начальном периоде развития патологии приступы могут отмечаться всего раз в несколько месяцев, но с течением времени и при отсутствии адекватного лечения частота приливов может доходить уже до 10-20 в сутки. Длиться каждый приступ может до 10 минут.

Тем не менее, у большинства пациентов с локализацией карциноида в тонком или толстом кишечнике клинические проявления сводятся к спастическим болям в абдоминальной области и запорам, что характерно и для других злокачественных новообразований кишечника.

Для карциноида прямой кишки характерно выделение алой крови при дефекации.

По мере прогрессирования заболевания у пациента могут отмечаться:

похудание (до кахексии);
гепатомегалия (при метастазах в печени);
поражение правых отделов сердца (недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз устья легочной артерии).
фиброз эндокарда.

Достаточно продолжительное время практически бессимптомно может протекать поражение желудка. Это обусловлено тем, что биологически активные вещества, синтезируемые новообразованием, быстро разрушаются под действием печеночных энзимов.

Раньше всего обнаруживает себя карциноид легкого и опухоль яичников, поскольку в данном случае гормоны попадают в системный кровоток, минуя печень.

Диагностика карциноида

Основанием для постановки диагноза являются данные анамнеза, а также результаты, полученные в ходе дополнительных исследований.

Аппаратные методы диагностики карциноида

Аппаратные методы, применяемые при диагностике:

компьтерная томография;
магнитно-резонансная томография;
ангиография;
рентгенологическое исследование.

Пациенту также обязательно проводится эндоскопическое исследование (эзофагоскопия, гастродуоденоскопия, колоноскопия).

Анализы и инъекционные пробы

Весьма информативным является биохимический анализ мочи (выявляется уровень содержания 5-гидроксииндолуксусной кислоты, которая является одним из продуктов биотрансформации серотонина). Исследуется количество данного вещества в суточном объеме мочи.

В ряде случаев для уточнения диагноза прибегают к провокационным пробам. Спровоцировать прилив могут инъекции таких веществ, как пентагастрин, катехоламины, глюконат кальция или спирт.

Для уточнения локализации и распространенности патологического процесс нередко прибегают к диагностическому хирургическому вмешательству.

Дифференциальная диагностика

В очень редких случаях карциноидный синдром может развиваться на фоне опухолей клеток т.н «островков Лангерганса» поджелудочной железы, а также при мелкоклеточной карциноме легкого и медуллярной опухоли щитовидной железы.

Лечение

Лечение карциноида подразумевает комплекс мероприятий,ключающий как консервативные, так и оперативные методы воздействия

Медикаментозное лечение

Несколько замедлить темпы роста карциноида помогают такие препараты, как Тамоксифен и Интерферон альфа.

Хирургическое лечение карциноида

При четкой локализации новообразования единственным надежным методом лечения является оперативное вмешательство, в ходе которого убирается новообразование в границах здоровых тканей, а также метастазы.

Наименее эффективна операция при метастазах в печени, но данное вмешательство позволяет несколько продлить жизнь пациента.

Химическая и лучевая терапия

Лучевая терапия и химиотерапия признаны малоэффективными.

Симптоматическое лечение карциноида

При ярко выраженной клинической картине показан Преднизолон (10-20 мг в сутки). Против диареи назначают Кодеин и Ципрогептадин. Для уменьшения АД показаны гипотензивные средства.

Возможные осложнения

Основным осложнением данной потенциально злокачественной опухоли является метастазирование.

Важно: метастазирование отмечается в 30-70% случаев. Т. н. 5-летняя выживаемость пациентов с диагностированным карциноидом составляет более половины случаев. Несмотря на неблагоприятный прогноз больные даже без лечения могут прожить свыше 10 лет.

Выздоровление возможно только при успешном хирургическом лечении и отсутствия метастазирования опухоли в другие органы и ткани.

Причиной летального исхода в большинстве случаев становятся сердечная недостаточность, множественные метастазы, кишечная непроходимость, а также крайнее истощение (кахексия).

Профилактика

Поскольку этиология этого тяжелого заболевания неясна, то и специальных рекомендаций по профилактике не разработано. Можно посоветовать по возможности минимизировать воздействие на организм отдельных внешних факторов, которые могут выступить в роли канцерогенов.

Диета, питание

Риск развития злокачественных опухолей кишечника существенно понижен у людей, не злоупотребляющих спиртными напитками и потребляющими минимальное количество т.н. «красного мяса».