Контингенты повышенного риска инфицирования холерным вибрионом. Начало седьмой пандемии холеры. Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Холера – это инфекционное заболевание тонкой кишки, вызываемое некоторыми штаммами бактерии Холерный вибрион (Vibrio cholerae). Симптомы могут варьироваться от нулевых до мягких или тяжелых. Классическим симптомом холеры является обильная водянистая диарея, которая длится несколько дней. Может возникнуть рвота и судороги. В некоторых случаях диарея может быть очень сильной и приводить в течение нескольких часов к тяжелому обезвоживанию и электролитному дисбалансу. Холера может привести к западению глазных яблок, похолоданию кожи, снижению эластичности кожи и морщинам на руках и ногах. Обезвоживание может привести к изменению цвета кожи на голубоватый. Симптомы начинают проявляться через два часа – пять дней после заражения. Холера вызывается рядом типов холерного вибриона, при этом некоторые типы связаны с более тяжелой формой болезни, чем другие. Холера переносится в основном через воду и пищу, загрязненные фекалиями человека, содержащими бактерии. Морепродукты, прошедшие недостаточную тепловую обработку, также могут служить источником заражения. Человек является единственным животным, способным заразиться холерой. Факторы риска для развития болезни включают плохие санитарные условия, недостаток чистой питьевой воды и бедность. Существуют опасения, что повышение уровня моря увеличит темпы заболевания. Холера может быть диагностирована с помощью теста стула. Экспресс-проба с импрегнированным субстратом не так точна. Меры профилактики включают улучшение санитарных условий и доступ к чистой воде. Вакцины против холеры, которые даются перорально, обеспечивают защиту от заболевания в течение примерно шести месяцев. Они имеют дополнительное преимущество в плане защиты против другого типа диареи, вызванной кишечной палочкой. Основным методом лечения является регидратация полости рта – обильное питье сладковатых и солоноватых растворов. Растворы на рисовой основе являются более предпочтительными. Добавки цинка полезно давать детям. В тяжелых случаях, может потребоваться внутривенное введение жидкостей, таких, как лактатный раствор Рингера, и прием антибиотиков. Тестирование антибиотиков на чувствительность к холере может помочь в выборе лекарства. Холера поражает приблизительно 3-5 миллионов человек во всем мире и вызывает 58000-130000 смертей в год (в 2010 г.). В настоящее время холера классифицируется как пандемия, однако заболевание редко встречается в развитых странах мира. Заболевание, в основном, поражает детей. Заболевание встречается как в виде вспышек, так и хронически в определенных областях. Области, в которых опасность заболевания является постоянной, включают Африку и Юго-Восточную Азию. Хотя риск смерти среди пострадавших, как правило, составляет меньше 5%, риск может достигать 50% среди некоторых групп населения, не имеющих доступа к лечению. Исторические описания холеры встречаются уже в 5 веке до нашей эры на санскрите. Изучение холеры Джоном Сноу между 1849 и 1854 годами связано со значительными успехами в области эпидемиологии.

Признаки и симптомы

Основными симптомами холеры являются обильная диарея и рвота прозрачной жидкостью. Эти симптомы обычно начинают внезапно, через 0,5 – 5 дней после того, как бактерия попадет в организм. Диарея часто имеет концентрацию «рисового отвара» и может иметь рыбный запах. В отсутствии лечения, диарея может вызвать потерю от 10 до 20 литров жидкости в день. Тяжелая степень холеры при отсутствии лечения убивает около половины пациентов. Если не лечить тяжелую диарею, это может привести к опасному для жизни обезвоживанию и дисбалансу электролитов. По оценкам, соотношение бессимптомных инфекций к симптоматическим колеблется от 3 до 100. Холера была прозвана «синей смертью», потому что кожа человека, страдающая холерой, может стать голубовато-серой при сильной потере жидкости. Лихорадка является редким явлением в случае холеры и её появление должно вызвать подозрение на вторичную инфекцию. Пациенты могут чувствовать вялость, могут наблюдаться запавшие глаза, сухость во рту, холодная липкая кожа, снижение тургора кожи или морщины на руках и ногах. Из-за ацидоза в результате потери бикарбоната и из-за лактоацидоза, связанного с недостаточной перфузией, может наблюдаться дыхание Куссмауля, глубокий и затрудненный паттерн дыхания. Из-за обезвоживания падает артериальное давление, периферический пульс быстрый и нитевидный, и выход мочи со временем уменьшается. Мышечные судороги и слабость, изменение сознания, судороги и даже кома из-за потери электролитов и ионных сдвигов часто наблюдаются при холере, особенно у детей.

Причина

Передача холеры в результате фекального загрязнения воды и пищи вызывается плохими санитарными условиями.

Восприимчивость

Для того, чтобы вызвать холеру у здорового взрослого человека, требуется поступление в организм 100 000 000 бактерий. Это количество, однако, меньше у пациентов с пониженной кислотностью желудочного сока (например, у пациентов, использующих ингибиторы протонной помпы). Кроме того, дети от 2 до 4 лет более восприимчивы к холере. Восприимчивость к холере также зависит от типа крови, при этом лица с группой крови O наиболее восприимчивы. Лица со сниженным иммунитетом, например, больные СПИДом или недоедающие дети, имеют повышенный риск тяжелой инфекции при заражении. Любой человек, даже здоровый взрослый в среднем возрасте, может испытать тяжелый случай инфекции, и в каждом случае степень заболевания измеряется потерей жидкости, предпочтительно, при наличии консультаций профессионального врача. Муковисцидоз – это генетическая мутация в организме человека, которая может поддерживать селективное преимущество: гетерозиготные носители мутации (которые, таким образом, не будут затронуты кистозным фиброзом) более устойчивы к инфекциям холерных вибрионов. В этой модели, генетический дефицит белков канала муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости препятствует связыванию бактерий с желудочно-кишечным эпителием, тем самым уменьшая воздействие инфекции.

Передача

Вирус холеры был обнаружен в двух популяциях животных: у моллюсков и планктона. Холера обычно передается человеку через зараженную пищу или воду. Большинство случаев заболевания холерой в развитых странах является результатом передачи вируса через пищу, в то время как в развивающихся странах причиной чаще является зараженная вода. Заражение через продукты питания происходит, когда люди собирают морепродукты, такие как устрицы, в инфицированных сточных водах, поскольку холерный вибрион скапливается в зоопланктоне, который едят устрицы. Люди, инфицированные холерой, часто страдают диареей. Передача заболевания может произойти, если этот очень жидкий стул, в просторечии называемый «рисовой водой», попадет в воду, используемую другими людьми. Источником загрязнения, как правило, являются другие жертвы холеры, когда их невылеченная диарея проникает в водные пути, грунтовые воды или питьевую воду. Питье зараженной воды и принятие пищи, вымытой в такой воде, а также поедание моллюсков, живущих в этой воде, может привести к передаче инфекции человеку. Холера редко распространяется непосредственно от человека к человеку. Существуют токсичные и нетоксичные штаммы холеры. Нетоксичные штаммы могут становиться токсичными путем умеренного бактериофага. Прибрежные вспышки холеры обычно связаны с цветением зоопланктона, что делает холеру зоонозным заболеванием.

Механизм

При попадании в организм, большинство бактерий не выживают в кислой среде человеческого желудка. Немногие уцелевшие бактерии сохраняют свою энергию и питательные вещества, во время прохождения через желудок путем прекращения производства большого количества белка. Когда оставшиеся в живых бактерии покидают желудок и достигают тонкого кишечника, они должны проникнуть через густую слизь, выстилающую тонкую кишку, для достижения стенок кишечника, куда они могут присоединиться и начать размножаться. После того, как бактерия холеры достигнет стенки кишечника, она больше не будет нуждаться в жгутиках для передвижения. Бактерия прекратит производство белка флагеллина, чтобы сохранить энергию и питательные вещества путем изменения смеси белков, экспрессируемых в ответ на изменение химического окружения. По достижении стенки кишечника, холерные вибрионы начинают производить токсичные белки, с чем связан симптом водянистой диареи. Новые поколения бактерий холерных вибрионов попадают в питьевую воду, а через нее – в организм следующего хозяина. Токсин холеры представляет собой олигомерный комплекс, состоящий из шести белковых субъединиц: одна копия субъединицы А (часть А), а также пять копий субъединицы Б (часть Б), соединенные дисульфидной связью. Пять субъединиц образуют пятичленное кольцо, которое связывается с GM1 ганглиозидами на поверхности клеток кишечного эпителия. А1 часть субъединицы является ферментом, который ADP-рибозилатирует G белки, в то время как А2 цепь вписывается в центральную пору В субъединицы кольца. После связывания, комплекс входит в клетку с помощью рецептора эндоцитоза. Оказавшись внутри клетки, дисульфидные связи уменьшаются, а субъединица А1 освобождается для связи с человеческим партнерным белком, называемым фактором АДФ-рибозилирования 6 (ARF6). Связывание происходит на его активном центре, что позволяет постоянно рибозилировать Gs альфа-субъединицу гетеротримерного G белка. Это приводит к конститутивному производству цАМФ, что, в свою очередь, приводит к секреции H2O, Na +, K +, Cl-, и HCO3- в просвет тонкой кишки и быстрой дегидратации. Ген, кодирующий холерный токсин, вводили в V.cholerae путем горизонтального переноса генов. Вирулентные штаммы холерных вибрионов несут вариант умеренного бактериофага под названием CTXf или CTXφ. Микробиологи изучили генетические механизмы, с помощью которых бактерии V. cholerae прекращает производство некоторых белков и начинает производство других белков при реакции на ряд химических сред, с которыми они сталкиваются, проходя через желудок, через слизистый слой тонкого кишечника и стенки кишечника. Особый интерес представляют генетические механизмы, с помощью которых бактерии холеры начинают производство белка токсинов, которые взаимодействуют с механизмами клетки-хозяина для перекачки хлорид-ионов в тонком кишечнике, создавая ионное давление, которое предотвращает вход ионов натрия в клетку. Ионы натрия и хлорида создают соленую водную среду в тонком кишечнике, которая, через осмос, может вытягивать через клетки кишечника до шести литров воды в день, создавая тяжелую диарею. Может наступить быстрое обезвоживание, если не принять соответствующих смесей воды, разбавленной солью и сахаром, чтобы заменить воду, содержащуюся в крови, и соль, потерянную во время диареи. Добавляя отдельные, последовательные секции ДНК V. cholerae в ДНК других бактерий, таких как кишечная палочка, которые не способны естественно производить белковые токсины, ученые исследовали механизмы, с помощью которых V. cholerae отвечает на изменение химической среды желудка, слизистых слоёв и стенок кишечника. Исследователи обнаружили, что сложный каскад регуляторных белков контролирует экспрессию вирулентных детерминантов V. cholerae. В ответ на химическую среду на стенках кишечника, бактерия V. Cholerae производит белки TcpP / TcpH, которые, наряду с белками ToxR / ToxS, активируют экспрессию регуляторного белка ToxT. ToxT затем непосредственно активирует экспрессию генов вирулентности, которые производят токсины, вызывая диарею у инфицированного человека и способствуя колонизации кишечника бактериями. Современные исследования направлены на выявление «сигнала, благодаря которому бактерия холеры прекращает плавание и начинает колонизацию (то есть, адгезируется к клеткам) в тонком кишечнике».

Генетическая структура

Благодаря исследованию, удалось выявить различия в генетической структуре V. cholerae. Были определены две группы: Группа I и Группа II. По большей части, Группа I состоит из штаммов из 1960-х и 1970-х годов, в то время как Группа II в большей степени содержит штаммы из 1980-х и 1990-х годов, на основе изменения структуры клона. Эта группировка штаммов лучше всего наблюдается в штаммах из Африканского континента.

Диагноз

Экспресс-проба с импрегнированным субстратом используется для определения присутствия холерных вибрионов. На образцах, которые показали положительный результат теста, следует провести дальнейшее тестирование для определения устойчивости к антибиотикам. В эпидемических условиях, клинический диагноз может быть поставлен путем изучения истории пациента и проведения краткого осмотра. Лечение обычно начинают без или до подтверждения лабораторного анализа. Образцы стула и мазок, собранные в острой стадии заболевания, до начала приема антибиотиков, являются наиболее эффективным средством для лабораторной диагностики. При подозрении эпидемии холеры, наиболее распространенным возбудителем является V. cholerae О1. Если серогруппа 01 V. cholerae не изолирована, в лаборатории следует проверить V. cholerae O139. Однако, если ни один из этих организмов не изолирован, необходимо отправить пробы стула в референс-лабораторию. О заражении V. cholerae О139 следует незамедлительно сообщать и лечить его таким же образом, как и V. cholerae O1.

Профилактика

Всемирная организация здравоохранения рекомендует сосредоточиться на профилактике, готовности и реагировании на эпидемию для борьбы с распространением холеры. ВОЗ также подчеркивает важность эффективной системы наблюдения. Правительства могут играть роль во всех этих областях, и в предотвращения холеры или косвенном способствовании её распространению. Хотя холера может быть опасна для жизни, профилактика заболевания, как правило, проста, при соблюдении надлежащих санитарных норм. В развитых странах, из-за почти универсальной системы очистки воды и хороших санитарных условий, холера уже не представляет серьезной угрозы для здоровья населения. Последняя крупная вспышка холеры в Соединенных Штатах произошла в 1910-1911 гг. Хорошие санитарные условия, как правило, являются достаточной мерой для остановки эпидемии. Имеется несколько точек пути передачи холеры, в которых её распространение может быть остановлено:

Стерилизация: Правильная утилизация инфицированных фекальных отходов, образуемых жертвами холеры, а также утилизация и обработка всех загрязненных материалов (например, одежды, постельных принадлежностей и т.д.). Все материалы, с которыми вступали в контакт зараженные пациенты, следует продезинфицировать путем мытья в горячей воде, используя хлорный отбеливатель, если это возможно. Руки, касающиеся больных холерой или их одежды, постельных принадлежностей и т.д., должны быть тщательно очищены и продезинфицированы с хлорированной водой или другими эффективными противомикробными агентами.

Канализация: антибактериальная обработка канализации хлором, озоном, ультрафиолетом или другим способом до попадания в водные пути или подземные воды помогает предотвратить распространение болезни.

Источники: Предупреждения о возможном заражении V. cholerae должны быть размещены вокруг загрязненных водных источников с указаниями относительно того, как обеззараживать воду (кипячение, хлорирование и т.д.) для возможного использования.

Очистка воды: Вся вода, используемая для питья, мытья или приготовления пищи, должна быть стерилизована либо проходить кипячение, хлорирование, обработку озоном, ультрафиолетом (например, с помощью солнечной дезинфекции воды) или антимикробную фильтрацию в любой области, где может присутствовать холера. Хлорирование и кипячение часто представляют собой наименее дорогое и наиболее эффективное средство для прекращения передачи инфекции. Тканевые фильтры – это очень простой, но эффективный способ сокращения риска заражения холерой в бедных деревнях в Бангладеше, жители которых используют необработанную воду. Наиболее эффективным способом очистки являются антимикробные фильтры, присутствующие в водоочистных комплектах. Оповещение граждан и соблюдение надлежащих мер санитарии имеют первостепенное значение для предотвращения и контроля передачи холеры и других заболеваний.

Наблюдение

Наблюдение и оперативное уведомление позволяют быстро сдержать эпидемию холеры. Во многих странах холера является сезонным заболеванием, эндемичным, происходящим ежегодно в основном во время дождливых сезонов. Система наблюдения может обеспечить раннее предупреждение вспышек эпидемии, скоординированную реакцию и оказание помощи в подготовке планов готовности. Эффективные системы эпиднадзора могут также улучшить оценку риска потенциальных вспышек холеры. Понимание сезонного характера и расположения вспышек обеспечивает улучшение деятельности по борьбе с холерой в наиболее уязвимых участках. Для эффективного предотвращения важно сообщать о случаях холеры национальным органам здравоохранения.

Вакцина

Существует ряд безопасных и эффективных пероральных вакцин против холеры. Dukoral – это пероральная цельноклеточная вакцина с эффективностью около 52% в течение первого года после использования и 62% во второй год, с минимальными побочными эффектами. Она доступна в более чем 60 странах мира. Тем не менее, в настоящее время вакцина не рекомендуется Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для большинства людей, путешествующих из США в эндемичные страны. Одна инъекционная вакцина продемонстрировала эффективность в течение двух-трех лет. Защитная эффективность была на 28% ниже у детей в возрасте младше 5 лет. Тем не менее, начиная с 2010 года, вакцина ограниченно доступна. Ведется работа по изучению роли массовой вакцинации в предотвращении распространения эпидемии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует вакцинацию лиц из групп высокого риска, таких как дети и люди с ВИЧ, в странах, где эта болезнь носит эндемический характер. При массовой вакцинации, разрабатывается коллективный иммунитет и уменьшается риск заражения окружающей среды.

Матерчатые фильтры

Эффективным и относительно дешевым способом предотвращения передачи холеры является использование сложенной матерчатой ткани для фильтрации питьевой воды. В Бангладеше, эта практика позволила почти наполовину уменьшить распространение холеры. Ткань при этом складывают четыре-восемь раз. В перерывах между использованием, ткань следует промывать в чистой воде и сушить на солнце, чтобы убить все бактерии. Также можно использовать нейлоновую ткань.

Лечение

Продолжительное питание ускоряет восстановление нормальной функции кишечника. Всемирная организация здравоохранения рекомендует это в случае диареи независимо от основной причины. В информационном листке отмечается: «Продолжайте кормить ребенка грудью, если ребенок имеет водянистый понос, даже во время путешествий. Взрослым и детям рекомендуется продолжать есть часто».

Жидкости

Наиболее распространенная ошибка в уходе за пациентами с холерой состоит в недооценивании объема и скорости потери жидкости. В большинстве случаев, холеру можно успешно лечить при помощи оральной регидратационной терапии (ОРТ), что является весьма эффективным, безопасным и простым методом лечения. Жидкости на основе риса предпочтительнее жидкостей на основе глюкозы. В тяжелых случаях со значительным обезвоживанием может потребоваться внутривенная регидратация. Хорошо использовать Лактат Рингера, возможно с добавлением калия. До ослабления диареи может потребоваться прием больших объемов жидкости. В первые два-четыре часа может потребоваться введение жидкости объемом до десяти процентов от веса тела человека. Этот метод был впервые испробован в массовом масштабе во время Освободительной войны в Бангладеше, и имел большой успех. Если коммерческие пероральные растворы для регидратации являются слишком дорогими или труднодоступными, их можно приготовить самостоятельно. Для изготовления одного из растворов понадобится 1 литр кипяченой воды, 1/2 чайной ложки соли, 6 чайных ложек сахара и банановое пюре (калий и улучшение вкуса).

Электролиты

Поскольку часто первоначально у больного наблюдается ацидоз, уровни калия могут быть в норме, даже при больших потерях. По мере коррекции обезвоживания, уровень калия может резко уменьшиться, и, следовательно, его также следует корректировать. Это может быть сделано путем употребления в пищу продуктов с высоким содержанием калия, таких как бананы или вода из зеленых кокосов.

Антибиотики

Прием антибиотиков в течение от одного до трех дней сокращает продолжительность заболевания и снижает выраженность симптомов. Применение антибиотиков также уменьшает потребность в жидкости. Люди будут восстанавливаться и без них при достаточной гидратации. Всемирная организация здравоохранения рекомендует антибиотики только в случае тяжелого обезвоживания. Доксициклин обычно используется в качестве препарата первой линии, хотя некоторые штаммы холерных вибрионов демонстрируют резистентность к нему. Тестирование на устойчивость во время вспышки может помочь определить соответствующие препараты выбора. Другие антибиотики оказались эффективными, включая котримоксазолом, эритромицин, тетрациклин, хлорамфеникол и фуразолидон . Фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин, могут также использоваться, однако к ним также может развиться резистентность. Во многих регионах мира, устойчивость к антибиотикам возрастает. В Бангладеше, например, в большинстве случаев, бактерия холеры устойчива к тетрациклину, триметоприму-сульфаметоксазолу и эритромицину. Быстрые диагностические методы анализа доступны для идентификации нескольких случаев лекарственной резистентности. Были открыты противомикробные средства нового поколения, которые являются эффективными в исследованиях in vitro. Антибиотики улучшают результаты в случае серьезного обезвоживания и обезвоживания средней степени. Азитромицин и тетрациклин могут работать лучше, чем доксициклин или ципрофлоксацин.

Добавка цинка

В Бангладеше, цинковые добавки снижают продолжительность и тяжесть диареи у детей с холерой в сочетании с антибиотиками и регидратацией. Это позволяет сократить продолжительность заболевания на восемь часов и количество диарейного стула на 10%. Прием добавок также эффективен для лечения и профилактики инфекционной диареи из-за других причин среди детей в развивающихся странах.

Прогноз

При быстром и правильном лечении, риск смертности при холере составляет менее 1%; однако, при отсутствии лечения, риск смертности увеличивается до 50-60%. Для некоторых генетических штаммов холеры, например, штаммов, присутствующих во время эпидемии 2010 года в Гаити и в начале 2004 года в Индии, смерть может произойти в течение двух часов с начала заболевания.

Эпидемиология

Холера поражает приблизительно 3-5 миллионов человек по всему миру, и вызывает 58000-130000 смертей в год (в 2010 г.). Холера распространена в основном в развивающихся странах. В начале 1980-х годов, холера уносила жизни более 3 млн человек в год. Трудно подсчитать точное число случаев, поскольку о многих из них не сообщается из-за опасений, что вспышка может оказать негативное влияние на туристический бизнес в стране. Холера по-прежнему имеет эпидемический и эндемический характер во многих районах мира. Хотя многое известно о механизмах, отвечающих за распространение холеры, до сих пор отсутствует полное понимание того, почему вспышки холеры происходят в определенных местах. Необработанные экскременты и отсутствие очистки питьевой воды значительно увеличивает распространение заболевания. Водоемы могут служить в качестве резервуара для инфекции, а морепродукты, поставляемые на большие расстояния, могут также способствовать распространению болезни. Холера не была известна в Северной и Южной Америке в течение большей части 20-го века, но заболевание здесь вновь появилось в конце этого века.

История

Слово «холера» происходит от греческого χολέρα kholera, которое, в свою очередь, происходит от χολή kholē «желчь». Истоки холеры, вероятно, имеют место на индийском субконтиненте; она была распространена в дельте Ганга с древних времен. Ранние вспышки холеры на индийском субконтиненте, как полагают, были результатом плохих условий жизни, а также наличием бассейнов стоячей воды – идеальных условий для размножения вируса холеры. Болезнь изначально распространялась по торговым путям (сухопутным и морским) в Россию в 1817 году, затем – по остальной Европе, а из Европы – в Северную Америку и остальной мир. За последние 200 лет произошло семь пандемий холеры, при этом седьмая происходила в Индонезии в 1961 году. Первая пандемия холеры произошла в Бенгальском регионе Индии с 1817 по 1824 годы. Болезнь диспергировалась из Индии в Юго-Восточную Азию, Китай, Японию, на Ближний Восток и на юг России. Вторая пандемия длилась с 1827 по 1835 годы и затронула Соединенные Штаты и Европу, в частности, в результате достижений в области транспорта и мировой торговли, и увеличения миграции людей, в том числе солдат. Третья пандемия вспыхнула в 1839 году и продолжалась до 1856 года, распространившись до Северной Африки, и достигая Южной Америки, впервые обрушившись на Бразилию. Четвертая пандемия холеры разразилась к югу от Сахары с 1863 по 1875 годы. Пятая и шестая пандемии бушевали в 1881-1896 и 1899-1923 годах. Эти эпидемии были менее фатальными из-за большего понимания механизмов распространения холеры. Больше всего пострадали во время этих эпидемий Египет, Аравийский полуостров, Персия, Индия и Филиппины, в то время как в других областях, как в Германии в 1892 году и в Неаполе в 1910-1911 годах, также разразились серьезные вспышки. Последняя пандемия возникла в 1961 году в Индонезии и ознаменовалась появлением нового штамма под названием Эль-Тор, который до сих пор сохраняется сегодня в развивающихся странах. Из-за своего широкого распространения, холера убила десятки миллионов людей в 19 веке. Только в России, между 1847 и 1851 годами, от болезни погибло более одного миллиона человек. Во время второй Пандемии умерло 150000 американцев. Между 1900 и 1920 годами из-за холеры умерло 8 миллионов человек в Индии. Холера стал первым отчетным заболеванием в Соединенных Штатах. В 1854 году Джон Сноу (Англия) впервые определил роль загрязненной воды в качестве причины заболевания. В настоящее время холера уже не считается заболеванием, представляющим особую опасность для здоровья в Европе и Северной Америке из-за того, что в развитых странах распространена система фильтрации и хлорирования воды, однако холера по-прежнему в значительной степени влияет на население в развивающихся странах. В прошлом, если хотя бы один член экипажа или пассажир судна пострадал от холеры, было принято вывешивать желтый карантинный флаг. Ни один человек, находящийся на борту судна, несущего желтый флаг, не мог сойти на берег в течение длительного периода времени, как правило, от 30 до 40 дней. В современных наборах флагов международного свода сигналов, карантин обозначают желтый и черный флаги. Исторически, в фольклоре существовало множество различных средств для лечения холеры. В 1854-1855 годах, во время вспышки в Неаполе, использовали гомеопатическое средство камфору (в соответствии с Ганеманом). Джей Риттера в своей книге «Лекарства матери» перечисляет томатный сироп в качестве домашнего средства от холеры, популярного в Северной Америке. Девятисил высокий рекомендовался в качестве лечения в Великобритании в соответствии с Уильямом Томасом Ферни. Случаи заболевания холерой гораздо реже наблюдаются в развитых странах, правительства которых помогли установить практику очищения воды и эффективные лечебные процедуры. В Соединенных Штатах, например, раньше случались серьезные эпидемии холеры, похожие на эпидемии, происходящие в некоторых развивающихся странах. В 1800х годах случилось три крупных вспышки холеры, которые могут быть отнесены к распространению холерных вибрионов через внутренние водные пути, такие как канал Эри и маршруты вдоль восточного побережья. На острове Манхэттен в Нью-Йорке холера затронула регион в непосредственной близости от побережья Атлантического океана. В это время, в Нью-Йорке не было столь эффективной канализационной системы, как сегодня, поэтому холера смогла проникнуть и в этот район. Cholera morbus – это исторический термин, использовался для обозначения гастроэнтерита, а не холеры.

Исследование

Бактерия была выделена в 1854 году итальянским анатомом Филиппо Пачини, но точный характер и результаты, полученные ученым, не были широко известны. Испанский врач Жауме Ферран и Клуа разработал вакцину холеры в 1885 году, первую в мире вакцину для иммунизации людей против бактериальных заболеваний. Русско-еврейский бактериолог Владимир Хавкин разработал вакцину холеры в июле 1892 года. Один из основных вкладов в борьбу с холерой внес врач и пионер медицинской науки Джон Сноу (1813-1858), который в 1854 году обнаружил связь между холерой и загрязненной питьевой водой. Д-р Сноу в 1849 году предположил, что холера имеет микробное происхождение. В своем главном обзоре 1855 года он предложил полную и правильную модель для этиологии заболевания. В двух первых работах в области эпидемиологии, он смог продемонстрировать, что загрязнения сточных вод человеком было наиболее вероятным переносчиком болезни во время двух эпидемий в Лондоне в 1854 году. Его модель была не сразу принята, но она считалась наиболее вероятной, поскольку медицинская микробиология сформировалась в течение последующих 30 лет. В городах в развитых странах мира были сделаны крупные инвестиции в очищение воды и хорошо огороженную инфраструктуру очистных сооружений в середине 1850-х годов - 1900-х годах. Это устранило угрозу эпидемий холеры из крупных развитых городах мира. В 1883 году, Роберт Кох определил V. cholerae под микроскопом. Роберт Аллан Филлипс, работая в военно-морском центре медицинских исследований в Юго-Восточной Азии, оценил патофизиологию заболевания с использованием современных методов лабораторной химии и разработал протокол для регидратации. Благодаря своим исследованиям, ученый получил премию от фонда Ласкера в 1967 году. Холера была лабораторно изучена в плане эволюции вирулентности. В 1947 году провинция Бенгалия в британской Индии была разделена на Западную Бенгалию и Восточный Пакистан. До этого деления, в обоих регионах были распространены патогены холеры с аналогичными характеристиками. После 1947 года, Индия добилась большего успеха в области общественного здравоохранения, чем Восточный Пакистан (ныне Бангладеш). Как следствие, штаммы возбудителя в Индии стали менее опасны, чем штаммы, преобладающие в Бангладеше. Совсем недавно, в 2002 году, Алам и др. занимались изучением образцов стула больных в Международном центре по диарейным болезням в Дакке, Бангладеш. Из различных экспериментов, проведенных ими, исследователи заключили, что имеется корреляция между прохождением холерных вибрионов через пищеварительную систему человека и повышенным инфекционным статусом. Кроме того, исследователи обнаружили, что бактерия создает гиперинфицированное состояние, при котором гены, контролирующие биосинтез аминокислот, системы поглощения железа и формирования периплазматических нитратредуктазных комплексов, запускаются перед дефекацией. Это позволяет холерным вибрионам выжить в стуле, среде с ограниченным содержанием кислорода и железа.

Общество и культура

Во многих развивающихся странах, холера по-прежнему распространяется через загрязненные источники воды, а в странах без надлежащих методов санитарии наблюдается большая частота заболевания. Правительства могут играть определенную роль в этом процессе. В 2008 году, например, вспышка холеры в Зимбабве частично объясняется ролью правительства, согласно докладу из Института Джеймса Бейкера. Неспособность правительства Гаити обеспечить безопасную питьевую воду после землетрясения 2010 года также привела к увеличению случаев холеры. Точно так же, вспышка холеры в Южной Африке усугублялась политикой правительства по приватизации водных программ. Богатая элита страны была в состоянии позволить себе безопасную воду, а другие должны были использовать воду из рек, инфицированных холерой. По словам Риты Р. Корвелл из Института Джеймса Бейкера, если холера действительно начнет распространяться, решающее значение имеет готовность правительства. Способность правительства сдержать распространение заболевания на другие районы может предотвратить увеличение числа жертв и развитие эпидемии или даже пандемии. Эффективное наблюдение может обеспечить как можно более скорое обнаружение вспышек болезни и осуществление надлежащих мер борьбы с эпидемией. Часто это позволяет программам общественного здравоохранения определить и контролировать причину заболевания, будь то антисанитарное состояние воды или наличие холерных вибрионов в морепродуктах. Наличие эффективной программы надзора способствует тому, что правительство оказывается способным предотвратить распространение холеры. В 2000 году, район Коттаям в штате Керала в Индии был определен как район, пострадавший от холеры; это привело к сосредоточению целевых групп на образовании граждан и проведению 13670 информационных сессий о здоровье человека.

Холера - острая кишечная инфекция, вызываемая холерными вибрионами, характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями с быстрым обезвоживанием организма вследствие потери жидкости и электролитов с рвотными массами и испражнениями.

Исторические сведения . Заболевание известно с глубокой древности. Природными очагами инфекции являются бассейны рек Ганга и Брахмапутры в Индии и Бангладеш. Отсюда холера распространялась в другие страны, охватывая целые континенты. Начиная с 1817 г. человечество пережило 7 пандемий холеры и каждая из них уносила миллионы человеческих жизней. До 1961 г. пандемии холеры вызывались классическим биоваром вибриона холеры, последняя, 7-я, пандемия была связана с биоваром Эль-Тор. В настоящее время почти все заболевания, регистрируемые в мире, в том числе и в эндемичных очагах, вызываются биоваром Эль-Тор. Неблагополучная эпидемическая обстановка по холере в настоящее время сохраняется в Индии, Бангладеш, Индонезии, Бирме, некоторых странах Африки и др. (всего около 40 стран), где постоянно регистрируются отдельные случаи или эпидемические вспышки холеры Эль-Тор.

Этиология . Заболевание вызывается двумя разновидностями холерных вибрионов: Vibrio cholerae и Vibrio eltor. Первый из них открыт Р. Кохом в 1884 г., второй - F. Gotschlich в 1906 г. в местечке Эль-Тор в Египте, благодаря чему возбудитель был назван Vibrio cholerae biovar eltor. По своим морфобиологическим свойствам биовар Эль-Тор не отличается от классического. Оба возбудителя представляют собой изогнутые палочки размером 0,4-0,6 X 1,5-3 мкм с длинным жгутиком, грамотрицательны, спор и капсул не образуют. В отличие от классического биовар Эль-Тор обладает гемолитическими свойствами.

Холерные вибрионы содержат соматический термостабильный С-антиген и жгутиковый термолабильный Н-антиген. По соматическому О-антигену холерные вибрионы различаются на серотипы: 01, 02, 03 и т. д. Клиническую картину холеры вызывает группа 01, остальные серогруппы могут вызывать обычные энтериты и гастроэнтериты.

Холерные вибрионы продуцируют экзотоксин и эндотоксин - холероген, признанный ответственным за возникновение ведущего клинического синдрома - диареи. В настоящее время холероген получен в чистом виде.

Холерные вибрионы хорошо растут на обычных питательных средах. В 1 % пептонной воде и мясопептонном бульоне при слабощелочной среде и температуре 37° С они быстро размножаются, вызывая через 4-5 ч помутнение среды. Возбудитель высокочувствителен к нагреванию и действию обычных дезинфицирующих растворов, при низких температурах сохраняет жизнеспособность в течение 1-2 мес. Во внешней среде более стоек биовар Эль-Тор. В воде он может сохраняться и даже размножаться в течение нескольких месяцев. Холерные вибрионы высокочувствительны к действию многих антибиотиков: левомицетину, тетрациклину, эритромицину, ампициллину, гентамицину и др.

В естественных условиях животные нечувствительны к холерным вибрионам. В экспериментальных условиях заболевание удается воспроизвести у кроликов-сосунков.

Эпидемиология . Холера относится к особо опасным карантинным инфекциям. Источником заражения является человек, больной типичной и особенно атипичной (стертой и субклинической) формами холеры. Эпидемическую опасность представляют и реконвалесцентные носители, выделяющие возбудитель в течение 1-2 нед и более, а также здоровые вибрио-носители, у которых холерные вибрионы удается обнаружить в течение 10-14 дней и только в редких случаях более продолжительное время - до года и более (при холере Эль-Тор).

Передача инфекции осуществляется через объекты внешней среды. При холере Эль-Тор ведущим фактором передачи являются открытые водоемы, загрязненные канализационными сбросами. Выживаемость вибриона Эль-Тор в таких водоемах достигает 2 лет и более. Заражение человека происходит во время купания или при употреблении инфицированной воды для питья. Число заболевших при водных вспышках определяется степенью загрязнения водоисточника, а также широтой использования воды. Обычно водные вспышки холеры характеризуются быстрым подъемом заболеваемости в течение нескольких дней. Дальнейшее течение эпидемической вспышки будет исключительно зависеть от эффективности противоэпидемических мероприятий, направленных на прерывание пути передачи инфекции (запрещение купаться в водоемах, обезвреживание воды и др.).

В распространении холеры Эль-Тор все большее значение имеют пищевые продукты. Заражение может произойти при употреблении инфицированного молока, рыбы, креветок, овощей, мяса и других продуктов. Срок выживаемости холерных вибрионов в инфицированных продуктах составляет от 2 до 5 дней.

Контактно-бытовой путь передачи холеры в настоящее время утратил ведущее значение. Это связано в основном с быстрым выявлением и изоляцией больных и вибрионосителей. Однако такой путь заражения полностью не исключается, при этом возбудитель может быть занесен в рот руками или через инфицированные игрушки, белье, посуду и другие предметы.

Заболеваемость холерой в странах с умеренным климатом характеризуется, как и при других кишечных инфекциях, сезонностью (возникает летом и осенью).

В эндемичных очагах (Юго-Западная Азия) холерой болеют преимущественно дети. Взрослые болеют реже.

Патогенез . Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт, куда возбудитель попадает с инфицированной водой, пищей или с инфицированных рук, предметов обихода и др. Развитие болезни будет зависеть от состояния желудочной секреции. Под влиянием желудочного сока, имеющего кислую реакцию, холерные вибрионы могут полностью разрушаться и развития болезни не произойдет. В тех же случаях, когда желудочная секреция недостаточна или в желудок поступило значительное количество зараженной пищи, часть холерных вибрионов попадает в тонкий кишечник, где благодаря щелочной среде создаются оптимальные условия для быстрого их размножения. Процесс размножения холерных вибрионов сопровождается выделением большого количества экзотоксина - холерогена, который активизирует в энтероцитах кишечной стенки фермент аденилциклазу и, возможно, простагландины, что в свою очередь ведет к увеличению синтеза циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ), регулирующего уровень секреции воды и электролитов кишечной стенкой в норме и при патологии. Слизистая оболочка тонкого кишечника начинает выделять огромное количество воды и электролитов в просвет кишечника. Учащается стул, появляется рвота. Потеря воды и электролитов в течение короткого срока может достичь опасных для жизни больного объемов. Этот механизм считается ведущим в патогенезе заболевания, он приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, обезвоживанию, сгущению крови, гипокалиемии, гипоксии, метаболическому ацидозу, коронарной недостаточности, анурии, мышечным фибрилляциям. Другие патогенетические факторы (интоксикация, аллергия и др.) имеют при холере второстепенное значение.

Умершие от холеры обезвожены, черты лица у них заострены, кожа дряблая, сморщенная, особенно на пальцах рук, имеются характерные багрово-фиолетового цвета трупные пятна и резко выраженное трупное окоченение со своеобразным расположением мышц конечностей и туловища в результате судорожных агональных сокращений мышц ("поза гладиатора"). Живот вздут. При вскрытии наибольшие изменения обнаруживаются в кишечнике. Петли тонкого кишечника розового цвета с инъецированными сосудами. На серозной оболочке кишки обнаруживается клейкая слизистая масса. В просвете кишечника и желудка имеется жидкое бесцветное содержимое, напоминающее рисовый отвар, без запаха. Слизистая оболочка тонкой кишки набухшая, розового цвета, с многочисленными кровоизлияниями. Лимфатические фолликулы и пейеровы бляшки набухшие. Лимфатические узлы брыжейки сочные, гиперплазированные.

При гистологическом исследовании тонкой кишки выявляется картина серозного или серозно-геморрагического энтерита с явлениями некроза отдельных ворсинок. Энтероциты набухшие, капилляры полнокровны, базальные мембраны резко отечны. В подслизистом слое расширенные капилляры переполнены кровью, имеются очаговые стазы, кровоизлияния. Эти изменения возникают вследствие токсического поражения сосудов и клеточных мембран.

В желудке обнаруживают катарально-экссудативный или катарально-геморрагический процесс с паралитическим расширением капилляров, плазморрагиями, отеком и воспалительной инфильтрацией. Толстая кишка существенно не поражается.

В других органах отмечают запустение капиллярной сети, стазы в крупных венах, ишемические участки в легких, печени, почках, мышце сердца. Миокард дряблый, серого цвета, наблюдается белковая и жировая дистрофия мышечных волокон. В паренхиме печени могут выявляться дистрофические изменения, гиперплазия ретикулоэндотелиальных клеток, иногда мелкие некротические очаги. В головном мозге часто обнаруживают венозный застой, дегенерацию нервных клеток, диапедезные кровоизлияния.

Описанные морфологические изменения могут существенно варьировать в зависимости от степени обезвоживания, интенсивности терапевтических мероприятий, сопутствующих заболеваний и др.

Клиническая картина . Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут, чаще продолжается 2-3 дня. Болезнь начинается остро с появления жидкого стула, недомогания, слабости, легкого познабливания, иногда головокружения и незначительного повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Характерны внезапные императивные позывы к опорожнению кишечника, чаще в ночное время или утром. Испражнения в первые часы могут иметь каловый характер, но быстро становятся бесцветными, водянистыми и обильными с плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар, без специфического запаха. Иногда в испражнениях имеется небольшое количество слизи или даже примеси крови ("мясные помои"). В типичных случаях испражнения представляют собой транссудат, идентичный изотоническому раствору. Частота дефекаций от 3 до 10 раз в сутки, в более тяжелых случаях до 30 раз или даже не поддается счету. По ходу кишечника определяется урчание или шум плеска жидкости, реже отмечаются боли в животе.

Вслед за поносом появляется обильная повторная рвота, возникает жажда, больной просит пить, но выпитая жидкость усиливает рвоту. За короткий промежуток времени ребенок теряет большое количество жидкости и электролитов, возникает обезвоживание. Резко снижается тургор тканей, кожа становится холодной, цианотичной, легко собирается в складку и очень медленно расправляется. При осмотре черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз (симптом очков), видимые слизистые оболочки сухие, живот втянут, голос слабый, сиплый. Пульс учащен, слабого наполнения, иногда нитевидный или не прощупывается, артериальное давление снижено. Температура тела снижена, реже бывает субфебрильная. В тяжелых случаях возникают олигурия, анурия, судорожные подергивания в различных мышечных группах. При распространении судорог на диафрагму возникает мучительная икота.

В крови чаще наблюдаются незначительный лейкоцитоз, ней-трофилез с палочкоядерным сдвигом, моноцитопения, умеренное увеличение СОЭ.

Классификация . Различают типичную и атипичную холеру.

Типичная холера в зависимости от степени обезвоживания может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Легкая форма характеризуется развитием обезвоживания 1 степени (дефицит массы не более 3-5%). Заболевание в этих случаях часто начинается постепенно. Испражнения имеют кашицеобразный характер, необильны, до 3-5 раз в сутки. Присоединение рвоты бывает непостоянно и частота ее не превышает 2-3 раз в сутки. Симптомы обезвоживания и признаки нарушения гемодинамики клинически не выражены.

Среднетяжелая форма отличается развитием обезвоживания II степени с потерей массы тела до 8%. Заболевание начинается остро. Испражнения быстро приобретают типичный вид мутно-белой жидкости с плавающими хлопьями, напоминают рисовый отвар. Количество дефекаций от 5 до 15 раз и более. Рвота фонтаном до 5-8 раз и более. Характерны мышечная слабость, головокружение, судорожные подергивания, сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, тахикардия.

Тяжелая форма характеризуется развитием обезвоживания III-IV степени (дефицит массы тела более 8-10%). Заболевание проявляется очень частыми испражнениями, непрекращающейся рвотой, неутолимой жаждой, тянущими болями и судорогами в мышцах, частым развитием состояния алгида (от лат. algus - холодный), для которого характерно сопорозное или коматозное состояние, снижение температуры тела.

В крови отмечается увеличение содержания эритроцитов до 7-8-10 12 /л, лейкоцитов до 15-20-10 9 /л и более с палочкоядерным сдвигом, увеличением индекса гематокрита до 60-70%. Характерны также гипокалиемия, гипохлоремия, декомпенсированный метаболический ацидоз, повышение фибринолиза и тромбоцитопения. При отсутствии полноценного лечения более чем у половины больных с дегидратацией III степени наступает летальный исход.

К атипичным относят гипертоксическую и так называемую сухую холеру, а также стертые и субклинические формы. Отличительными признаками гипертоксической и сухой холеры являются особенно бурное начало болезни и наступление летального исхода еще до появления поноса и рвоты, вследствие резчайшей интоксикации (экзо- и эндотоксинный шок).

Стертая форма проявляется незначительными кишечными расстройствами и абортивным течением. Состояние детей при этом практически не нарушается.

При субклинической форме клинические симптомы полностью отсутствуют, однако в крови определяется рост вибриоцидных антител. Диагностируется в очагах холеры при обнаружении возбудителя в испражнениях.

Основная масса вибрионосителей освобождается от возбудителя в течение 7-10 дней и лишь в единичных случаях возможно длительное носительство от 3-4 мес до нескольких лет.

Течение . Различают молниеносное и острое течение холеры. При молниеносном течении тяжелое декомпенсированное обезвоживание развивается уже в первые 2-5 ч от начала болезни. При отсутствии экстренного лечения летальный исход может наступить в первые сутки заболевания. Однако при своевременной регидратационной терапии исход благоприятен.

Осложнения . К специфическим осложнениям тяжелых форм холеры относят развитие острой почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Однако в последние годы они встречаются редко, чаще осложнения при холере обусловлены наслоением вторичной бактериальной инфекции (пневмония).

Холера у новорожденных и детей первого года жизни . Холера у детей первого года жизни встречается редко. Однако в эндемичных очагах (Индия, Бангладеш, Пакистан и др.) она нередко отмечается и у детей первого года жизни. Болезнь у них чаще начинается с подъема температуры тела до субфебрильной или умеренной с быстрым развитием интоксикации, обезвоживания, поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Клинически это проявляется генерализованными судорогами вплоть до развития тетании с вынужденным положением туловища и конечностей. Нередко судороги имеют клонический характер с выраженными конвульсиями и размашистыми движениями конечностей и головы. Часто заболевание протекает на фоне нарушенного сознания с явлениями глубочайшей адинамии, сопора и комы. Быстрое обезвоживание и явления гипокалиемии сопровождаются падением артериального и венозного давления, спадением периферических вен, развитием паралитического илеуса, аритмией.

Течение болезни тяжелое, летальность достигает 15-20% и более, что объясняется особой чувствительностью детей раннего возраста к нарушениям водно-электролитного обмена и несовершенством компенсаторных механизмов регуляции гомеостаза. Неблагоприятный исход наступает вследствие необратимых нарушений метаболических процессов и весьма частого наслоения бактериальной или вирусно-бактериальной инфекции с развитием пневмонии и других осложнений.

Диагноз . Холеру диагностируют на основании характерной клинической картины, эпидемиологической ситуации и лабораторного подтверждения. Для типичной формы холеры характерно острое начало заболевания с профузного поноса с последующим присоединением повторной рвоты и быстрым развитием обезвоживания. Наибольшие затруднения возникают при распознавании стертых форм болезни.

Решающее значение в диагностике холеры играют результаты бактериологического исследования. Для исследования берут фекалии, рвотные массы, воду, пищевые продукты и др.

Производят посевы материала на жидкие питательные среды с щелочной реакцией: 1% пептонная вода или 1% пептонная вода с телуритом калия для накопления холерных вибрионов с последующими высевами на плотные питательные среды. Дальнейшее исследование проводится по схеме, согласно инструкции. Окончательный ответ по данным бактериологического исследования удается получить через 24-36 ч.

Для ускоренной лабораторной диагностики используют люминесцентно-серологический метод, РНГА, метод иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой, РА с применением фазово-контрастной микроскопии и др. Методы экспресс-диагностики позволяют получить ориентировочный результат уже через несколько часов.

Дифференциальный диагноз . Холеру у детей приходится дифференцировать от эшерихиозной инфекции, сальмонеллеза, ротавирусного гастроэнтерита, а также отравлений грибами, химическими ядами и др.

Эшерихиозы характеризуются подъемом температуры тела, постепенным развитием эксикоза и токсикоза, длительно сохраняющимся каловым характером стула. Сальмонеллез отличают от холеры лихорадка, боли в животе, зловонный характер стула зеленого цвета.

Ротавирусный гастроэнтерит встречается в виде эпидемических вспышек, преимущественно в зимне-осеннее время. Заболевание протекает с выраженным урчанием по ходу кишечника, стул бывает водянистым, пенистым, однако явления дегидратации развиваются редко и не столь выражены. Часто встречается гиперемия и зернистость слизистых полости рта.

Отравление грибами и ядохимикатами сопровождается сильными болями в животе, повторной рвотой с последующим присоединением жидкого стула, а также увеличением печени, появлением желтухи и положительных печеночных проб.

Прогноз . При своевременной диагностике и адекватной терапии летальность при холере Эль-Тор составляет около 1-3%. У детей раннего возраста летальность выше.

Лечение . При подозрении на холеру ребенка немедленно госпитализируют в специально оборудованное отделение или мельцеровский бокс и проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных прежде всего на борьбу с дегидратацией, имея при этом основную цель - по возможности полное восполнение потерянной жидкости и электролитов. Для правильного построения регидратационной терапии необходимо организовать точный учет всех потерь, что обычно достигается сбором испражнений, рвотных масс, а также взвешиванием больного каждые 4 ч. После установления степени дегидратации (I-III) и забора крови для лабораторного исследования начинают струйное внутривенное вливание полиионных растворов типа "Квартасоль", "Лактасоль", "Трисоль".

В течение первого часа детям раннего возраста обычно вводят около 40-50% расчетного количества жидкости в дозе не более 50 мл/кг, затем переходят на более медленное введение жидкости со скоростью 10-20 мл/кг в час в течение еще 6-7 ч. В дальнейшем жидкость вводят под контролем клинико-лабораторных показателей и с учетом объема потерь, подсчитывающихся через каждые 4 ч. После прекращения рвоты необходимо давать жидкость (5% раствор глюкозы с обязательным добавлением солей калия, глюкосолан, регидрон) внутрь.

В качестве этиотропной терапии больным холерой назначают левомицетин, невиграмон, фуразолидон в возрастной дозировке в течение 5 дней.

Диета у больных холерой такая же, как и при других острых кишечных инфекционных заболеваниях.

Профилактика . В основе профилактики холеры лежит система мероприятий, направленных на предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов. Большое значение имеют раннее выявление больных холерой и их своевременная изоляция, а также комплекс мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага инфекции, с системой карантинных мероприятий, включающих изоляцию и обследование лиц, контактировавших с больными, и провизорную госпитализацию всех страдающих острыми кишечными расстройствами в очаге.

Для создания активного иммунитета по эпидемиологическим показаниям детей старше 7 лет прививают холероген-анатоксином.

Источник : Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей : Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Лат. cholera - острая кишечная антропонозная инфекция, вызываемая бактериями вида Vibrioerae. Характеризуется фекально-оральным механизмом заражения, поражением тонкого кишечника, водянистой диареей, рвотой, быстрейшей потерей организмом жидкости и электролитов с развитием различной степени обезвоживания вплоть до гиповолемического шока и смерти.
Vibrio cholerae: Холерный вибрион под электронным микроскопом Распространяется, как правило, в форме эпидемий. Эндемические очаги располагаются в Африке, Латинской Америке, Индии (Юго-Восточной Азии).
В связи со склонностью к тяжелому течению и способностью к развитию пандемий холера входит в группу болезней, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (карантинные инфекции).

Этиология
Известно 140 серогрупп Vibrio cholerae, которые разделяются на те, которые агглютинируются типовой холерной сывороткой О1 (V. cholerae O1) и те, которые не агглютинируются типовой холерной сывороткой О1 (non-O1 V. cholerae, НАГ-вибрионы) .
«Классическая» холера вызывается холерным вибрионом серогруппы О1 (Vibrio cholerae O1). Различают два биовара (биотипа) этой серогруппы: классический (Vibrio cholerae biovar cholerae) и Эль-Тор (Vibrio cholerae biovar El-Tor). По морфологическим, культуральным и серологическим характеристикам они сходны: короткие изогнутые подвижные палочки, имеющие жгутик, грамотрицательные аэробы, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, спор и капсул не образуют, растут на щелочных средах (pH 7,6-9,2) при температуре 10-40°C. Холерные вибрионы Эль-Тор в отличие от классических способны гемолизировать эритроциты барана.
Каждый из этих биотипов по О-антигену (соматическому) подразделяется на серотипы. Cеротип Инаба (Inaba) содержит фракцию С, серотип Огава (Ogawa) - фракцию B и серотип Гикошима (Hikojima) - фракции B и С. Н-антиген холерных вибрионов (жгутиковый) - общий для всех серотипов. Холерные вибрионы образуют холерный токсин - белковый энтеротоксин.
НАГ-вибрионы (non-O1 Vibrio cholerae) вызывают различной степени тяжести холероподобную диарею, которая также может закончиться летальным исходом
Как пример можно привести большую эпидемию, вызванную Vibrio cholerae серогруппы О139 Bengal. Она началась в октябре 1992 в порту Мадрас Южной Индии и, быстро распространясь по побережью Бенгалии, достигла Бангладеш в декабре 1992, где только за первые 3 месяца 1993 вызвала более чем 100000 случаев заболевания.

Эпидемиология
Все способы передачи холеры являются вариантами фекально-орального механизма. Источником инфекции является человек - больной холерой и здоровый (транзиторный) вибриононоситель, выделяющие в окружающую среду Vibrio cholerae с фекалиями и рвотными массами.
Большое значение для распространения заболевания играют здоровые вибриононосители. Соотношение носители/больные может достигать 4:1 при варианте Vibrio cholerae O1 и 10:1 при non-O1 Vibrio cholerae (НАГ-вибрионы).
Заражение происходит главным образом при питье необеззараженной воды, заглатывании воды при купании в загрязненных водоёмах, во время умывания. Заражение может происходить при употреблении пищи, инфицированной во время кулинарной обработки, её хранения, мытья или раздачи, особенно продуктами, не подвергающимися термической обработке (моллюски, креветки, вяленая и слабосоленая рыба). Возможен контактно-бытовой (через загрязненные руки) путь передачи. Кроме того, холерные вибрионы могут переноситься мухами.
При распространении заболевания важную роль играют плохие санитарно-гигиенические условия, скученность населения, большая миграция населения. Здесь надо отметить эндемичные и завозные очаги холеры. В эндемичных районах (Юго-Восточная Азия, Африка, Латинская Америка) холера регистрируется в течение всего года. Завозные эпидемии связаны с интенсивной миграцией населения.
В эндемичных районах чаще болеют дети, так как взрослое население уже обладает естественно приобретённым иммунитетом. В большинстве случаев подъем заболеваемости наблюдают в теплый сезон.
Примерно у 4-5 % выздоровевших больных формируется хроническое носительство вибриона в желчном пузыре. Это особенно характерно для лиц пожилого возраста. После перенесенной болезни, в организме переболевших вырабатывается иммунитет, что не исключает заражение другими серотипами Vibrio cholerae.

Патогенез
Симптомы заболевания вызываются не самим холерным вибрионом, а продуцируемым им холерным токсином.
Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Часть вибрионов гибнет в кислой среде желудка под воздействием соляной кислоты. Преодолев желудочный барьер, микроорганизмы проникают в тонкий кишечник, где, найдя благоприятную щелочную среду, начинают размножаться. У больных холерой возбудитель может быть обнаружен на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, но в желудке при рН не более 5,5 вибрионы не обнаруживаются.
Вибрионы колонизируют поверхность эпителия тонкого кишечника, не проникая, однако, внутрь его и выделяют холерный токсин (англ. CTX) - белковый энтеротоксин, состоящий из двух частей: субъединицы А и субъединицы В.
Субъединица В соединяется с рецептором - ганглиозидом GM1, находящемся на поверхности эпителиальных клеток. После прикрепления субъединицы В к ганглиозиду субъединица А проникает через мембрану внутрь эпителиальной клетки. Активированная субъединица А (А1) транспортирует АДФ-рибозную половину расщеплённого никотинамидадениндинуклеотида (НАД) на регуляторный протеин аденилатциклазного комплекса, находящегося на внутренней стороне мембраны эпителиоцита. В результате происходит активация аденилатциклазы, приводящая к повышению содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) - одного из внутриклеточных стимуляторов кишечной секреции. Присутствие повышенного цАМФ ведёт к выделению в просвет кишечника огромного количества изотонической жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов. Развивается диарея, рвота и обезвоживание. Потеря жидкости, гидрокарбонатов и калия ведёт к развитию метаболического ацидоза, гипокалиемии.

Клиническая картина
Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 суток, чаще 24-48 часов. Тяжесть заболевания варьирует - от стёртых, субклинических форм до тяжёлых состояний с резким обезвоживанием и смертью в течение 24-48 часов.
По данным ВОЗ «многие пациенты, инфицированные V. cholerae, не заболевают холерой, несмотря на то, что бактерии присутствуют в их фекалиях в течение 7-14 дней. В 80-90 % тех случаев, когда развивается болезнь, она принимает формы легкой или средней тяжести, которые трудно клинически отличить от других форм острой диареи. Менее чем у 20 % заболевших людей развивается типичная холера с признаками умеренного или тяжелого обезвоживания».
Для типичной клинической картины холеры характерно
Острое начало
- Диарея: безболезненные обильные дефекации от 3 до 30 в сутки. В некоторых случаях объём испражнений может достигать 250 мл/кг от массы человека за 24 часа.
- Характерный стул: кашицеобразные или жидкие каловые массы, сначала бело-серого цвета затем бесцветные, без запаха и примеси крови, с плавающими хлопьями всё это напоминает «рисовый отвар».
- Рвота: сначала съеденной пищей, затем жидкая типа «рисового отвара».
- Повышение температуры: обычно отсутствует, в тяжёлых случаях температура понижена до 35-35,5°С.
- Обезвоживание: жажда, сухость слизистых, заострившиеся черты лица, западающие глаза - «лицо Гиппократа», снижение тургора кожи - «руки прачки», гипотония, тахикардия, нитевидный пульс, слабость, заторможенность, ступор.
- Олигурия и анурия
- Судорожные сокращения жевательных и икроножных мышц.
- Гипокалиемия: сердечные аритмии.
Степени обезвоживания
I степень - потеря жидкости не превышает 3 % первоначальной массы тела
II степень - потеря 4 - 6 % первоначальной массы тела
III степень - потеря 7 - 9 % первоначальной массы тела
IV степень - более 9 % первоначальной массы тела
При большой потере жидкости развивается алгид (лат. algidus холодный) - симптомокомплекс, обусловленный обезвоживанием организма с потерей хлоридов натрия и калия и бикарбонатов, сопровождающийся гипотермией, гемодинамическими расстройствами, анурией, тоническими судорогами мышц конечностей, резкой одышкой.

Особенности холеры у детей
Тяжелое течение
Раннее развитие и выраженность дегидратации
Чаще развивается нарушение ЦНС: заторможенность, нарушение сознания в виде ступора и комы
Чаще наблюдаются судороги
Повышенная склонность к гипокалиемии
Повышение температуры тела

Осложнения
Гиповолемический шок
Острая почечная недостаточность: олигурия, анурия
Нарушение функции ЦНС: судороги, кома

Диагностика
Данные анамнеза: эндемичный район, известная эпидемия.
Клиническая картина
Лабораторная диагностика
Цель: идентификация Vibrio Cholerae в каловых и/или рвотных массах, определение агглютининов и
вибриоцидных антител в парных сыворотках крови больных
Метод
- Посев бактериологического материала (кал, рвотные массы) на тиосульфат-цитрат-жёлчносолевой-сахарозный агар (англ. TCBS) или на 1 % щелочную пептонную воду.
- Реакция агглютинации со специфическими сыворотками
- Реакция иммобилизации для определения серотипа Инаба/Огава
- Микроскопическое исследование в тёмном поле

Дифференциальный диагноз
Сальмонеллёзы
Дизентерия Зонне
Гастроэнтерит, вызванный кишечной палочкой
Вирусная диарея (ротавирусы)
Отравление ядовитыми грибами
Отравление фосфорорганическими пестицидами

Лечение
Восстановление и поддержание циркулирующего объёма крови и электролитного состава тканей
Проводится в два этапа:
1) Восполнение потерянной жидкости - регидратация (в объёме, соответствующем исходному дефициту массы тела).
2) Коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.
Может проводиться орально или парентерально. Выбор пути введения зависит от тяжести заболевания, степени обезвоживания, наличия рвоты. Внутривенное струйное введение растворов абсолютно показано больным с обезвоживанием III и IV степени.

Этиотропная терапия
Препаратом выбора является тетрациклин. Терапия тетрациклином начинается после устранения циркуляторных нарушений в дозе 500 мг. каждые 6 часов. Может применятся доксициклин 300 мг. однократно. Эти препараты не рекомендованы детям младше 8 лет. Эффективными препаратами также являются ципрофлоксацин и эритромицин.

Профилактика
- Предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов
- Соблюдение санитарно-гигиенических мер: обеззараживание воды, мытьё рук, термическая обработка пищи, обеззараживание мест общего пользования и т. д.
Петр Ильич Чайковский - Раннее выявление, изоляция и лечение больных и вибрионосителей
- Специфическая профилактика холерной вакциной и холероген-анатоксином. Холерная вакцина имеет короткий 3-6 мес. период действия.
В настоящее время имеются следуюцие пероральные противохолерные вакцины:
Андо Хиросигэ Вакцина WC/rBS - состоит из убитых целых клеток V. Cholerae О1 с очищенной рекомбинантной В-субъединицей холерного анатоксина (WC/rBS) - предоставляет 85-90-процентную защиту во всех возрастных группах в течение шести месяцев после приема двух доз с недельным перерывом.
Модифицированная вакцина WC/rBS - не содержит рекомбинантной В-субъединицы. Необходимо принимать две дозы этой вакцины с недельным перерывом. Вакцина лицензирована только во Вьетнаме.
Отто Сименс Вакцина CVD 103-HgR - состоит из аттенуированных живых оральных генетически модифицированных штаммов V. Cholerae О1 (CVD 103-HgR). Однократная доза вакцины предоставляет защиту от V. Cholerae на высоком уровне (95 %). Через три месяца после приема вакцины защита от V. Cholerae El Tor была на уровне 65 %.

Прогноз
При своевременном лечении благоприятный.

Известные люди, умершие от холеры
Инесса Арманд Среди известных людей, умерших от холеры, можно назвать русского композитора Петра Ильича Чайковского, японского художника Андо Хиросигэ, российского предпринимателя Отто Сименса, деятельницу российской социал-демократической рабочей партии, международного рабочего и коммунистического движения Инессу Арманд

Холера - острая инфекционная болезнь из группы карантинных инфекций, вызываемая холерными вибрионами и характеризующаяся разнообразием клинических проявлений (от тяжелых форм с явлениями гастроэнтерита и выраженным обезвоживанием организма до легкой диареи и вибриононосительства).

Распространенность. Пандемия холеры началась в 1816 г. из древнейшего эндемичного очага в Индии, где она существовала с незапамятных времен. В течение XIX и начала XX столетия почти все страны мира подвергались нашествию массивных эпидемий холеры. Внезапное появление и развитие эпидемий, высокая заболеваемость и смертность, паника, охватывавшая народные массы, растерянность и беспомощность, которые долгое время отмечались среди врачей и правительств всех стран,-все это было характерно для шести известных холерных пандемий, оставивших глубокий след в истории человечества. После 1926 г. холера проникала в Афганистан, Иран, на территорию Украины, Китай, Манчжурию, Корею, Египет, Сирию . Во время второй мировой войны, несмотря на колоссальные миграционные потоки людских контингентов, значительную активизацию эпидемического процесса в Индии и занос холеры на театр военных действий, она не получила свойственного ей пандемического распространения.

Седьмая пандемия холеры, вызванная вибрионом Эль-Тор, началась в 1961 г. и вошла в историю эпидемиологической науки как доказательство необходимости глубокого изучения этой инфекции и постоянного совершенствования системы профилактических и противоэпидемических мероприятий. В 1958 г. на Всемирной ассамблее здравоохранения было заявлено, что холера больше не представляет реальной угрозы человечеству и идет на «спонтанное исчезновение», а инфекцию, обусловленную вибрионом Эль-Тор, н£ следует считать холерой. Эпидемический взрыв этого заболевания заставил экспертов ВОЗ коренным образом изменить свои взгляды и в 1962 г. (всего через 4 года после предыдущего решения) включить холеру Эль-Тор в группу карантинных инфекций. Недостаточная изученность проблемы, отсутствие подготовленных кадров отрицательно сказались на своевременности развертывания противохолерных мероприятий. Холера Эль-Тор по существу беспрепятственно распространялась в мире, периодически появляясь в самых неожиданных местах.

В распространении холеры Эль-Тор можно выделить 4 периода:

I период (1961-1962 гг.) - эпидемия «вырвалась» за пределы своего эндемичного очага на острове Сулавеси в Индонезии и охватила государства Юго-Восточной Азии;

II период (1963-1969 гг.) - продолжается интенсивное распространение начавшейся пандемии, поразившей многие государства внутри Азиатского материка. Следует особо отметить тяжелейшую эпидемию в Южном Вьетнаме (1964), повлекшую занос холеры Эль-Тор в Индию, где она довольно быстро вытеснила свою вековую предшественницу - классическую холеру. В Восточном Пакистане (с 1971 г. Бангладеш) эпидемии были вызваны одновременно возбудителями двух биоваров, однако число заразившихся холерой Эль-Тор было в 10 раз большим. К середине 1965 г. холера вплотную приблизилась к границам нашей страны, проникла в Каракалпакскую АССР и Хорезмскую область Узбекской ССР, вызвав 570 случаев заболеваний [Бароян О. В., 1971]. В течение первых двух периодов седьмой пандемии крупные вспышки неоднократно возникали на одних и тех же территориях]!Юго-Восточной Азии, где произошло ее укоренение на долгие годы;

III период (1970-1975 гг.) - пандемия холеры захватила Ближний и Средний Восток, Африку и Европу, вызвав самый высокий уровень заболеваемости в мире. Чрезвычайно сложная эпидемическая ситуация возникла на Африканском континенте, где холера весьма интенсивно распространялась вдоль прибрежных морских лагун, рек, а также в безводных зонах в разгар сухого сезона. Взрывчатость и скоротечность вспышек, отсутствие своевременной медицинской помощи приводили к высокой летальности (до 50%).

Летом 1970 г. почти одновременно были выявлены очаги холеры в бассейне Каспийского моря (Астрахань), обусловленные вибрионом Эль-Тор серовара Инаба и в бассейне Черного моря (Одесса и Керчь), вызванные возбудителем серовара Огава [Бургасов П. II., 1976], что свидетельствовало о самостоятельных путях заноса возбудителя инфекции из пораженных стран. Отличительной особенностью этого периода является также возникновение крупных эпидемических вспышек в Турции, Испании, Португалии и Италии, что окончательно изменило представление о холере Эль-Тор как болезни слаборазвитых стран, якобы неспособной проникать через санитарные барьеры;

IV период (1976 г. - настоящее время) - на фоне постепенного снижения общего числа заболевших холера Эль-Тор в той или иной степени охватила все континенты земного шара, включая и такие страны, в которых классическая холера не регистрировалась за всю историю ее существования. Ежегодно она продолжала выявляться в 27-43 странах, иногда поражая некоторые из них впервые (табл. 11). Эндемичные очаги холеры Эль-Тор сформировались вдоль побережья Мексиканского залива в США. В Австралии возникали спорадические заболевания в населенных пунктах, расположенных на берегах небольших рек. В Европейских и других высокоразвитых странах ежегодно регистрируются завозные случаи холеры, которые изредка вызывают вторичные заболевания.

В целом общее число заболевших холерой в мире в течение седьмой пандемии определяют эндемичные страны. В 1961-1969 гг. в Южной (Индия, Бангладеш, Непал) и Юго-Восточной Азии (Индонезия, Филиппины, Малайзия, Бирма, Таиланд) было сосредоточено 89,4% заболеваний холерой, зарегистрированных в мире. После 1970 г. стойкие эндемичные очаги сформировались в ряде Африканских государств (Бурунди’ ГанаТ" Заир, Камерун, Кения, Либерия, Мозамбик, Нигерия, Танзания), где холера регистрируется ежегодно на высоком уровне. Периодически эпидемии возникают как в северных, так и в южных странах Африки, различающихся по климатогеографическим, социально-экономическим и санитарно-гигиеническим факторам [Хотько Н. И., 1987].

Седьмая пандемия существенно отличается от шести предыдущих укоренением холеры на длительный период далеко за пределами своего исторического очага. Для стран со стойкими эндемичными зонами холеры характерны: высокая плотность населения; теснейшая связь с загрязненной водой рек, лагун, озер, протоков, староре- чий, прудов; преимущественно щелочная или нейтральная реакция воды поверхностных водоемов; постоянно высокая температура воды, насыщенность ее органическими веществами и солями; наименьший доход на душу населения; нехватка продовольствия, приводящая к белковому голоданию и авитаминозам; неудовлетворительные санитарные условия жизни; недостаток медицинских кадров, медикаментов, дезинфекционных средств, коечного фонда; низкий санитарно-культурный уровень. Такое своеобразное сочетание природных и социальных факторов жизни населения является определяющим условием формирования эндемичных очагов. В этих очагах возбудитель холеры, пребывая различные промежутки времени в объектах окружающей среды и размножаясь в них, может беспрепятственно пассироваться через организм человека и тем самым постоянно сохранять высокую степень вирулентности. Развивающиеся страны Азии и Африки испытывают значительные трудности при проведении противоэпидемических и профилактических мероприятий, поэтому борьба с холерой требует эффективного международного сотрудничества.

Этиология. Возбудителями холеры признаны микроорганизмы семейства Vibrionaceae, рода Vibrio, вида choleorae, серогруппы 01, биоваров cholerae и eltor. Другие представители V. cholerae, принадлежащие к не 01 серологическим группам (НАГ-вибрионы) по специфичности 0-антигена подразделены на 90 самостоятельных

значительно вырьирующие в размерах (1,5-3 мк длиной, 0,2-0,6 мк шириной) с полярно расположенным жгутиком, обеспечивающим активную подвижность вибрионов. Они являются факультативными анаэробами, хорошо растут на щелочных питательных средах, содержащих 0,5-2% NaCl при температуре 35-38° С, образуя на мясо-пептонном бульоне и 1 % пептонной воде поверхностную нежную пленку, а на агаровых пластинках - гладкие прозрачные блестящие колонии с ровным или слегка волнистым краем.

Холерные вибрионы обладают широким набором ферментов, синтезирующих большинство необходимых для них веществ. Они утилизируют D-глюкозу, являющуюся основным источником углерода и энергии, а в качестве источника азота используют соли аммония. Как типичные представители рода Vibrio продуцируют индофенолоксида- зу, декарбоксилируют лизин и орнитин, не содержат дигидролазы аргинина, принадлежат к 1-й биохимической группе Хейберга.

Среди холерных вибрионов обоих биоваров различают 3 серологических варианта - Огава, Инаба и Гикошима: последний занимает промежуточное положение и на вспышках холеры встречается редко. Пандемия холеры Эль-Тор почти во всех странах началась с серова- ра Огава, который затем в некоторых из них оставался ведущим, в других сменился на серовар Инаба. Изменение антигенной структуры популяции возбудителя холеры может происходить под действием специфических антител и различных условий окружающей среды. Из эпидемиологической практики известно, что при быстро протекающих заносных вспышках циркулирует определенный серовар, а в эндемичных очагах и при укоренении холеры на несколько лет вполне вероятен переход в другой серовар. Возможность смены серовара возбудителя в естественных условиях обитания следует принимать во внимание при установлении эпидемиологической связи между очагами и выяснении путей распространения возбудителя инфекции.

Наиболее достоверными дифференциальными признаками V. chole- гае и V. eltor считают чувствительность к холерным фагам С и Эль-Тор 30 ед/мл полимиксина и способность агглютинировать эритроциты.

В микробиологической практике встречаются промежуточные варианты, обладающие признаками холерных вибрионов обоих биоваров. Вероятно, оба биовара длительное время существовали вместе, что

способствовало постепенному приобретению вибрионом Эль-Тор некоторых признаков, свойственных классическому вибриону.

Степень чувствительности вибриона Эль-Тор к диагностическим фагам зависит от длительности циркуляции возбудителя в очаге холеры. Холерные вибрионы, выделяемые из различных объектов окружающей среды, нередко проявляют устойчивость к диагностическим фагам. На вспышках холеры Эль-Тор были выявлены единичные штаммы, лизировавшиеся классическим фагом. Установлена вариабельность характерного признака биовара Эль-Тор-резистентности к полимиксину. Среди холерных вибрионов, выделенных в Бангладеш, было обнаружено несколько штаммов, агглютинировавших куриные эритроциты и в то же время обладавших всеми признаками классического биовара. На Филиппинах и в других странах изолированы такие культуры, которые не вызывали гемагглютинации, но сохраняли типичными все остальные свойства вибриона Эль-Тор. Необходимо комплексное использование тестов внутривидовой дифференциации для суждения о принадлежности холерных вибрионов к определенному биовару.

Вибрионы Эль-Тор по лизису холерными бактериофагами ХДФ-3, 4, 5 и гемолитической активности подразделяются на три группы: вирулентные, слабовирулентные и авирулентные. Во всех сомнительных случаях определение вирулентности проводится по результатам исследования холерогенности на новорожденных крольчатах. Возможность использования техники молекулярных зондов позволит выявлять структурный ген холерного вибриона, кодирующий образование энтеротоксина, и оперативно определять потенциальную опасность штаммов, циркулирующих в объектах окружающей среды в условиях эпидемического благополучия. Оценка степени вирулентности V. eltor необходима для решения вопроса о проведении дифференцированных противохолерных мероприятий.

Вариабельность гемолитической активности V. eltor приобретает особую значимость в связи с использованием теста Грейга при комплексном методе определения вирулентности. В начале седьмой пандемии большинство штаммов обладало гемолитическими свойствами. После 1964 г. в Азии, Африке и Европе в основном циркулируют негемолитические варианты V, eltor. Колебания гемолитической активности у субкультур одного и того же штамма, свидетельствующие о неоднородности его популяции, характерны для слабовирулентных и авирулентных V. eltor. Вирулентные штаммы не вызывают гемолиз эритроцитов и популяция их, как правило, однородна по данному признаку. V. eltor, изолированные во время вспышек, в

99,3% лизировались монофагами ХДФ-3, ХДФ-4 и ХДФ-5, а штаммы, циркулирующие в поверхностных водоемах при отсутствии заболеваний среди людей, оказывались резистентными или слабо чувствительными к указанным фагам. Степень вирулентности холернык вибрионов подвержена значительным колебаниям и зависит от условий существования их в организме человека и в объектах окружающей среды.

Отечественная схема фаготипирования позволяет определять 8 фаготипов V. cholerae и 11 фаготипов V. el tor. Применение метода фаготипирования на вспышках холеры способствует выявлению источников возбудителя инфекции и путей его распространения внутри очага и за его пределами [Дрожевкина М. С., Арутюнов Ю. И., 1979].

Современные тенденции повышения резистентности холерных вибрионов к лекарственным препаратам требуют усиления эпиднадзора за распространением антибиотикоустойчивых штаммов и диктуют необходимость применения химиопрофилактики по строго мотивированным показаниям. Множественная лекарственная устойчивость у штаммов V. eltor обнаружена в ряде стран Азии и Африки в результате интенсивного использования антибиотиков для лечения и профилактики холеры. Антибиотики способствуют селекции образовавшихся в организме больных антибиотикоустойчивых клонов холерного вибриона. Возможна передача лекарственной устойчивости и в условиях окружающей среды. Под воздействием антибиотиков образуются Л-формы. Это заставляет рассматривать антибиотики как экологический фактор, существенным образом влияющий на биологические свойства популяции возбудителя холеры.

V. eltor способен длительно существовать в различных объектах окружающей среды, подвергаясь совместному воздействию природных абиотических и биотических факторов. Он может расти и использовать питательные вещества при температуре не ниже 10-12° С. Температура поверхностных слоев воды 9° С является уже критической для выживания вибрионов в естественных водоемах. Сохранение холерного вибриона в этих случаях может происходить в иловых отложениях, характеризующихся более стабильной температурой и значительным содержанием органических веществ, а с наступлением теплого периода происходит активная миграция вибрионов в зону оптимального кислородного режима, сохраняющегося в поверхностных слоях. Установлено, что штаммы холерных вибрионов, выделенные от больных и из окружающей среды, значительно дольше выживают в воде эстуария, чем Е. coll. В ряде случаев обнаружение V. eltor в воде не совпадало с наличием большого числа Е. coll, что снижает ее санитарно-показательное значение.

При ограничении питательных веществ V. eltor входят в состояние покоя и степень отмирания их очень низка. В период голодания они подвергаются значительным морфологическим и физиологическим изменениям. Клетки уменьшаются в объеме на 85% и приобретают кокковидную форму, значительно снижается эндогенное дыхание и содержание липидов, углеводов, РНК, ДНК и белка. Кокковидные клетки имеют большую поверхность для поглощения питательных веществ и могут быть более устойчивы к низким температурам. После добавления раствора пептона и дрожжевого экстракта измененные клетки быстро приобретают исходную форму и начинают делиться так же, как и типичные холерные вибрионы. Они способны активно утилизировать даже случайные питательные вещества, встречающиеся в водной среде. Известно стимулирующее влияние некоторых химических и биогенных элементов, попадающих в канализационные стоки и поверхностные водоемы, на рост и размножение V. eltor.

Сроки выживания возбудителя холеры в разнообразных пищевых продуктах колеблются от нескольких часов до 7 сут и зависят от их консистенции и условий хранения. В молоке, вареном мясе, студнях холерные вибрионы способны размножаться, но быстро погибают в кислых продуктах. При реализации овощей и фруктов следует учитывать обезвреживающее действие инсоляции. Длительность выживания V. eltor на предметах обихода при рассеянном свете составляет 14-20 ч, а в темноте - 24-34 ч. Установлено губительное действие на вибрионы многих химических веществ и дезинфицирующих растворов, которые широко используются при проведении текущей, заключительной и профилактической дезинфекции.

Источник возбудителя инфекции. Холерой болеют только люди. Проникнув с инфицированной водой или пищей в пищеварительный тракт, холерный вибрион прикрепляется к эпителиальным клеткам слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки и вырабатывает сложный по своей структуре белковый энтеротоксин, состоящий из одной биологически активной субъединицы А и 5 иммуногенных субъединиц В. Субъединица (Ш ответственна за связывание рецепторов ганглиозида Gmj на клеточной мембране, а субъединица Й^активирует аденилатциклазу, вызывающую накопление циклического аденозин-3,5-монофосфата и повышение секреции соли и воды, что обусловливает типичную холерную диарею. Вследствие профузной диареи больной теряет до 10% массы тела с жидкостью, в 1 мл которой содержитсяvl 07-10"" вибрионов. Поэтому эпидемиологическая опасность больных очевидна, однако роль их как источников возбудителя инфекции определяется своевременным выявлением и госпитализацией в стационары, исключающие дальнейшее распространение холеры. Преимущественное течение болезни в виде стертых атипичных форм затрудняет клиническую диагностику, что создает условия для широкой диссеминации возбудителя в окружающей среде. В разных очагах холеры Эль-Тор формируется различное число вибриононосителей, частота выявления которых определяется уровнем и динамикой заболеваемости, сроками и кратностью обследования населения, качеством и объемом противоэпидемических мероприятий. Во время острых вспышек холеры Эль-Тор число вибриононосителей превышало число больных в 2 раза, при временном укоренении инфекции на следующий год удается выявлять десятки и даже сотни носителей при единичных заболеваниях. Носи- тельство V. eltor изредка выявляется в инкубационном периоде, однако чаще обнаруживается у реконвалесцентов после явной или субклинической формы болезни. Значительное место в качестве источников возбудителя инфекции занимают бессимптомные здоровые вибриононосители, периодически выделяющие с 1 г испражнений 102-105 микробов, вследствие активности передвижения способные инфицировать воду, пищевые продукты и факторы передачи в быту. Большую часть носителей обнаруживают в ближайшем окружении

больных и среди лиц, находившихся с ними в одинаковых условиях по риску заражения.

Длительность пребывания возбудителя в организме больного и носителя в среднем ограничена 1-2 нед. Хроническое вибриононо- сительство встречается исключительно редко и его сколько-нибудь важное эпидемиологическое значение в период седьмой пандемии не доказано. Поиски носителей после ликвидации вспышек холеры, как правило, оказывались безуспешными. Многочисленность носителей, их мобильность, трудность выявления обеспечивают скрытый эпидемический процесс, что может способствовать заносу холеры в любую точку страны и осложняют проблемы санитарной охраны территории.

Механизм передачи возбудителя инфекции. В возникновении эпидемических вспышек и распространении холеры Эль-Тор внутри очага ведущая роль принадлежит поверхностным водоемам, загрязняемым необезвреженными сточными водами. Заражение человека происходит при употреблении воды для хозяйственно-питьевых нужд и использовании водоемов в рекреационных целях. Концентрация холерных вибрионов в поверхностных водоисточниках в зависимости от экологических условий колеблется в широких пределах от 10 до 5000 клеток на 1 л. Для возникновения единичных случаев холеры оказалось достаточным содержание в речной воде 75 вибрионов на 1 л. Это противоречит результатам исследований на добровольцах, где инфицирующая доза равнялась 1 O"5- 109 микробов, и свидетельствует о том, что естественный инфекционный процесс может развиться при проникновении в организм незначительной дозы возбудителя, способной преодолеть желудочный барьер.

В ходе седьмой пандемии все больше накапливалось фактических доказательств, позволивших экспертам ВОЗ еще в 1968 г. считать поверхностные водоёмы самостоятельной заражающей средой. Установлено многолетнее автономное обитание вибриона в водной среде на фоне полного эпидемиологического благополучия, что прямо свидетельствует об особой ее роли в экологии возбудителя холеры. Речь идет не просто об устойчивости и сохранении возбудителя вне организма человека, которые выработались в качестве компенсации трудно осуществляемого фекально-орального механизма передачи, а о возможности самостоятельного существования холерного вибриона в окружающей среде. Длительная циркуляция V. eltor выявлена в воде прибрежной зоны рек, озер, морей, сточных водах бань, канализационных систем, биопрудов, иловых и донных отложениях. В каждом водоеме, из которого выделяются V. eltor, можно установить благоприятные места обитания, где они размножаются и откуда распространяются течением или направлением потока воды. Это необходимо учитывать при выборе точек забора проб для лабораторного исследования. Места обитания холерных вибрионов отличаются замедленным течением воды, хорошо прогреваются до самого дна, где образовался слой иловых отложений, характеризуются щелочной реакцией среды, повышенным содержанием хлорида натрия, азотистых соединений, высоким биохимическим потреблением кислорода, что нередко связано с интенсивным биологическим загрязнением водоема.

Персистируя в водных экосистемах, холерный вибрион вступает в сложные биоценотические взаимоотношения с другими водными организмами и растениями. Установлена ассоциативная связь V. eltor с водным гиацинтом, на корнях которого число вибрионов в 300 раз превышало концентрацию их в окружающих слоях воды. Способность V. eltor продуцировать внеклеточную хитиназу позволяет использовать хитин многих водных беспозвоночных в качестве питательного субстрата. Холерные вибрионы прикрепляются к живым планктонным веслоногим ракообразным (копеподам) и размножаются в их пищеварительном канале. V. eltor неоднократно выделяли из моллюсков, креветок, устриц, омаров, крабов, употребление которых в сыром или недостаточно проваренном виде приводило к заражению холерой. В сложные механизмы циркуляции холерных вибрионов в природных условиях вовлекаются земноводные, рыбы и птицы. Водо- плаваюшие птицы могут переносить V. eltor на значительные расстояния, что позволяет их обнаруживать в водоемах, редко посещаемых человеком.

Эпидемиологическая характеристика холеры в значительной степени обусловлена экологией и изменчивостью возбудителя. Популяция V. eltor, обладая широкими адаптивными возможностями, подвергается изменчивости, адекватной среде обитания. Принципиальное значение имеет состав популяции холерного вибриона по вирулентности и способность ее сохранения во время пребывания возбудителя в окружающей среде. Штаммы холерных вибрионов, выделенные в период эпидемических вспышек, независимо от происхождения отличаются высокой вирулентностью и, как правило, типичны по родовым и видовым признакам, а популяция в целом относительно гомогенна. V. eltor, персистирующие в поверхностных водоемах при эпидемиологическом благополучии, весьма вариабельны почти по всем свойствам, доминирующее положение в популяции занимают авирулентные штаммы V. eltor и опасность возникновения заболеваний маловероятна. При выделении токсигенных холерных вибрионов из объектов окружающей среды в относительно благоустроенных населенных пунктах регистрируются лишь единичные случаи заболеваний среди лиц с высокой восприимчивостью, но инфекция не получает широкого распространения. В эндемичных очагах первые случаи болезни связаны с заражением из водоисточников, где возбудитель сохраняется в межэпидемический период в определенных экологических нишах, а с наступлением благоприятных для него условий начинает интенсивно размножаться в поверхностных водоемах. Появление первых больных приводит к инфицированию водоемов высоковирулентными холерными вибрионами и последующее действие механизма передачи обусловливает взрывной подъем заболеваемости. Следовательно, вода поверхностных водоемов имеет многогранное эпидемиологическое значение в качестве резервуара и фактора передачи возбудителя инфекции.

Пищевые продукты животного и растительного происхождения не играют существенной роли в распространении холеры при правильной технологии производства, соответствующей термической обработке и герметичности упаковки, наличии антагонистической ацидофильной микрофлоры, а также веществ и добавок, обладающих бактерицидными свойствами. Распространение возбудителя холеры с продовольственными продуктами на дальние расстояния не выявлено, пищевой путь передачи действует в пределах границы очага. В качестве фактора передачи служат продукты питания, инфицированные чаще загрязненной водой, чем непосредственно от человека, и употребляемые *в сыром виде или без достаточной термической обработки. Инфицирование молока происходило в результате использования недоброкачественной воды для мытья молочных бидонов или наличия вибрионо- носителей на этапах молокопроводящей сети. Установлены отдельные случаи передачи возбудителя холеры через загрязненные овощи. Опасность заражения овощей, фруктов, бахчевых культур связана с поливом их водой из поверхностных водоемов или использованием сточных вод для орошения полей. Значение пищевого пути передачи возрастает при наличии условий для инфицирования приготовленной пищи комнатными мухами.

Заражение в быту возможно при антисанитарных условиях жизни населения в переуплотненных жилищах. Бытовой путь передачи имел существенное значение при вспышках холеры в засушливых районах Африки. Практически в современных условиях передача возбудителя холеры от человека человеку без вовлечения факторов окружающей среды реализуется крайне редко.

Восприимчивость населения. Восприимчивость людей к холере признается весьма высокой, хотя при равных условиях заражения отмечается широкое разнообразие клинической картины от алгида до легких форм и вибриононосительства. Это зависит от многих факторов, влияющих на общую резистентность организма, к которым прежде всего относятся заболевания, поражающие секреторную функцию желудка (анацидный, гипоацидный гастриты, алкоголизм и др.) и состояние защитных механизмов иммунной системы кишечника.

Переболевшие холерой приобретают антибактериальный и антитоксический иммунитет. Антибактериальный компонент имеет преобладающее значение на первых этапах инфицирования организма, антитоксический играет существенную роль в защите против развития болезни. В эндемичных очагах случаи повторных заболеваний редки и доказано, что постморбидный иммунитет защищает от реинфекции. Результаты исследований на добровольцах свидетельствуют о продолжительности постинфекционного иммунитета в течение 3 лет. На эндемичных территориях уровень заболеваемости высок у детей и уменьшается в старших возрастных группах вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной субклинической формы холеры.

В настоящее время лучше изучены иммунные реакции на липопо- лисахарид и энтеротоксин, свидетельствующие о том, что сывороточные вибриоцидные антитела направлены в основном против липополисахаридного комплекса, а антитоксины - против субъединицы В холерного токсина. В кишечнике реконвалесцентов продуцируются секреторные иммуноглобулины класса А против обоих антигенов.

Характеристика эпидемического процесса. Эпидемический процесс при холере характеризуется острыми взрывными вспышками, групповыми заболеваниями и отдельными заносными случаями, не приводящими к формированию местных очагов. Эпидемические осложнения возникают лишь в тех местах, где имеются благоприятные условия для реализации фекально-орального механизма передачи через массовые пути передачи возбудителя инфекции. Особенности эпидемических вспышек определяются интенсивностью загрязнения поверх-

ностных водоемов сточными водами и дальностью действия водного пути передачи, вовлекающего в эпидемический процесс значительные группы населения на многих территориях за короткий промежуток времени. Вспышки возникают почти одновременно в крупных городах и населенных пунктах, расположенных на берегах рек, озер и морей, а заражение людей происходит не только при употреблении воды для хозяйственно-питьевых нужд, но и во время купания, рыбной ловли, охоты и др. Развитие общественного и личного транспорта, массовый туризм, стремление населения к отдыху вблизи водоемов усугубляют эпидемическую ситуацию и создают значительные трудности в организации и проведении противохолерных мероприятий, особенно в курортных зонах. Возможность значительного разброса почти одновременно возникших заболеваний по различным районам города и в нижерасположенных населенных пунктах на первый взгляд создает впечатление невозможности связать их с общим фактором передачи и лишь результаты тщательного эпидемиологического расследования позволяют установить единый источник заражения, которым служит участок водоема ниже сброса канализационных стоков.

Дальность распространения холерных вибрионов по течению реки зависит от самоочищающей способности водоема. Нередко их находили на расстоянии 50-70 км от места сброса в реку инфицированных сточных вод, не подвергшихся очистке [Мединский Г. М. и др., 1989]. Следует иметь в виду «эстафетный» путь передачи возбудителя инфекции, когда следующие друг за другом поселки, производственную и хозяйственную жизнь которых объединяет единый водоем, увеличивают интенсивность его заражения. В определенных участках канализационной сети и при сбросе необезвреженных хозяйственно-бытовых сточных вод в малопроточные водоемы создаются благоприятные условия для размножения и накопления V. eltor. Возбудитель циркулирует по цепи человек - канализация - поверхностные водоемы - человек, при этом окружающая среда служит основным резервуаром возбудителя. Накопление холерных вибрионов в водоисточниках при благоприятных экологических условиях и реализация водного пути передачи являются ведущими причинами избирательного поражения холерой определенных территорий. Эти территории отличаются жарким летом, низким уровнем санитарно-коммунального благоустройства, переуплотнением жилищ с надворными туалетами и установками для сбора твердых отбросов, отсутствием или недостаточной очисткой сточных вод, обусловливающих загрязнение поверхностных водоемов.

Холера Эль-Тор имеет ярко выраженную сезонность, что связано с погодными факторами, системой водопользования, продолжительностью отдыха на водоемах, особенностями поливного земледелия. Вспышки и эпидемии в странах умеренного климата возникают в летнее время (июнь - сентябрь) и, как правило, прекращаются с наступлением холодов. Динамика выделения V. eltor из объектов окружающей среды совпадает с интенсивностью эпидемического процесса.

В странах, впервые пораженных холерой, высокие показатели заболеваемости отмечаются у взрослых в возрасте 20-50 лет. При укоренении инфекции больные и носители чаще выявляются среди детей в связи с их длительным пребыванием на водоемах и купа- ниєм. В некоторых очагах наблюдалась относительно высокая поражає мост ь детей первого года жизни вследствие заражения в семьях от взрослых.

Мужчины как наиболее подвижная часть населения заболевают чаще, чем женщины. Нередко перед инфицированием они употребляли алкоголь, что нарушало барьерную функцию желудка. Установлена также определенная зависимость показателей заболеваемости и но- сительства от профессии и характера трудовой деятельности, имеющей непосредственную связь с факторами передачи возбудителя инфекции. Это касается работников водного транспорта, рыбаков, сплавщиков леса, сезонных рабочих, занятых на сенокосах и поливном земледелии и употребляющих воду для питья и приготовления пищи из неподалеку расположенных загрязненных источников.

Эпидемии холеры в зависимости от ведущих путей передачи возбудителя инфекции оценивают как водные, пищевые и бытовые. Для водных вспышек характерно внезапное быстрое начало на фоне подъема или максимального уровня острой кишечной заболеваемости. Динамика и продолжительность вспышки зависят от системы водоснабжения, степени загрязнения водоема и его самоочищающей способности, частоты и длительности использования населением для массового отдыха, купания, рыбной ловли. Преимущественно поражаются старшие возрастные группы мужского пола. В эпидемиологическом анамнезе большинства инфицированных лиц имеется связь с определенным участком водоема, в котором обнаружены холерные вибрионы. Конкретные пути заноса и первоисточники возбудителя инфекции выявить не удается. Введение ограничительных мер, исключающих доступ населения к инфицированным водоемам, приводит к быстрому прекращению заболеваний и вибриононосительства.

Пищевые вспышки возникают среди узкого круга лиц, объединенных употреблением единого зараженного продукта. Источником возбудителя инфекции чаще оказывается вибриононоситель. Заражение пищи происходит в результате несоблюдения правил личной гигиены при ее приготовлении. Вспышки связаны с проведением празднеств, свадеб, поминок и других ритуальных обрядов, когда собирается множество людей из разных населенных мест, что способствует широкому распространению инфекции. При употреблении зараженного молока чаще заболевают дети, а использование в пищу инфицированной рыбы, раков и некоторых морепродуктов без должной термической обработки приводит к преимущественному поражению взрослых. Если в гидробионтах V. eltor обнаруживают довольно часто, то из пищевых продуктов выделить возбудителя удается чрезвычайно редко.

Бытовые вспышки носят ограниченный характер, развиваются медленно, зависят от сроков изоляции источников возбудителя инфекции, санитарной обстановки и уровня санитарной культуры населения.

Анализ эпидемических вспышек показывает, что вначале причиной их возникновения служит зараженная холерными вибрионами вода, а на последующих этапах к ней присоединяются другие пути и факторы передачи возбудителя инфекции. В холодный период года вспышки холеры прекращаются и вибриононосители практически не выявляются даже при самом тщательном бактериологическом обследовании насе

ления. Лишь ha некоторых территориях приморских, приозерных, прибрежных речных и дельтовых районов в межсезонный период удается изолировать V. eltor из воды поверхностных водоемов и канализационных систем, где они пребывают в типичной или измененной формах и способствуют формированию временных вторичных очагов. Длительность существования таких очагов зависит от эффективности санитарной охраны водоемов и качества проводимого комплекса противохолерных мероприятий, предупреждающих распространение и укоренение инфекции.

Клиническая и лабораторная диагностика. Диагноз первого случая холеры представляет сложную, ответственную задачу и требует четкого обоснования. Он устанавливается комиссионно на основании клинической картины болезни, эпидемиологических данных и результатов лабораторного исследования. Официально очаг холеры регистрируется после окончательной идентификации культуры, выделенной от больного. В очаге холеры для своевременной госпитализации, диагностики, лечения больных и вибриононосителей в экстренном плане развертываются холерный провизорный стационар и изолятор, в которых должен соблюдаться строгий противоэпидемический режим [Павлов А. В. и др., 1976].

Инкубационный период болезни колеблется от 1 до 5 дней, что необходимо учитывать при сборе эпидемиологического анамнеза. Выраженность клинической симптоматики и интенсивность водносолевой терапии зависят от степени обезвоживания организма, обусловленной поносом и рвотой. Современная клинико-патогенетическая классификация холеры различает 4 степени дегидратации, каждая из которых имеет четкую клиническую симптоматику и определенные биохимические и патофизиологические изменения [Покровский В. И., Малеев В. В., 1978J. Своевременное распознавание болезни по клиническим критериям при легких степенях дегидратации, которые встречаются наиболее часто, представляет значительные трудности. Поэтому во время вспышки подозрительным на холеру считается каждый больной с такими сигнальными признаками, как понос и рвота, а лабораторные исследования в условиях провизорного стационара уточняют дифференциальную диагностику. Манифестные формы болезни с III и IV степенями обезвоживания развиваются остро, появляются многократный водянистый стул, обильная повторная рвота, судороги, цианоз, гипотермия, анурия, периферический пульс и артериальное давление могут не определяться, что требует экстренной интенсивной регидратационной терапии, способной вывести больного из состояния декомпенсации и обеспечить благополучный исход. Клиническая диагностика по указанному кардинальному симптомокомплексу вполне достоверна. В очагах холеры клинические проявления ее весьма разнообразны и правильная диагностика заболеваний, сопровождающихся дисфункциями кишечника, нуждается в лабораторном подтверждении.

Лабораторная диагностика холеры служит эпидемиологическим и клиническим целям. Она включает бактериологический и серологический методы исследования, направленные на выделение и идентификацию возбудителя и обнаружение в сыворотке крови специфических антител. Широкое применение на практике получил бактериологический метод исследования испражнений, рвотных масс, желчи, воды и обитателей поверхностных водоемов, ила, сточных вод, пищевых продуктов и других объектов окружающей среды. Успех исследования в значительной степени зависит от сроков и качества взятия материала, своевременности его доставки в лабораторию. Материал от больного и при обследовании на вибриононосительство собирают в количестве 0,5 мл - 3 г стерильными ложками, резиновыми катетерами, ректальными тампонами или алюминиевыми петлями из судна, а при отсутствии стула - непосредственно из прямой кишки до начала лечения антибиотиками и направляют в лабораторию нативным или в 1% пептонной воде. Используемая для этих целей посуда подвергается стерилизации (кипячению) и не должна содержать следов дезинфицирующих растворов.

Методика бактериологического исследования основана на поэтапном использовании 1% пептонной воды с теллуритом калия или без него в качестве среды обогащения, высевом из нее на плотные дифференциальные среды для последующего отбора характерных колоний и изучения биологических свойств выделенных чистых культур вибрионов. При предварительной идентификации учитывают результаты изучения морфологии, подвижности микробной клетки и ориентировочной реакции агглютинации с холерными сыворотками 01, RO, Ина- ба и Огава. Окончательная идентификация агглютинирующейся на стекле культуры предусматривает постановку развернутой реакции агглютинации с холерными сыворотками, определение ферментации сахарозы, маннозы и арабинозы и чувствительности к холерным і диагностическим фагам. В специализированных лабораториях изучают принадлежность холерного вибриона к биовару, чувствительность к антибиотикам, его фаготип и вирулентность.

Сроки завершения анализа зависят от концентрации возбудителя в материале и методов исследования. В очагах холеры при организации круглосуточной работы лабораторий положительный ответ может быть выдан в пределах 3-8 ч по данным ускоренного исследования материала от больных с типичной клиникой и через 18-48 ч после завершения всех этапов. Окончательный отрицательный ответ выдается не раньше 36 ч от начала исследования.

Серологический метод используется для ретроспективной диагностики, определения напряженности иммунитета у вакцинированных и заключается в выявлении агглютининов, вибриоцидинов и антитоксинов. У больных предпочтительнее исследовать парные сыворотки с интервалом в 7-10 дней. Диагностическим признается не менее чем 4-кратный подъем титра агглютининов, который достигает максимального уровня к 14ЧЗ’-му’ дню ~и затем постепенно снижается.

Гораздо большее значение придается обнаружению вибриоцидных антител макро- и микрометодами, принцип которых основан на способности сыворотки больных, переболевших и носителей тормозить размножение холерных вибрионов в V присутствии комплемента. Вибриоцидины появляются с 1-3-го дня болезни, достигают максимального значения к 10-12, а 30-му дню снижаются. Антитела к энтеротоксину холерного вибриона определяются методами in vivo и in vitro. На практике целесообразно применять РГТГА с эритроци- тарным холерным энтеротоксическим диагностикумом. Титр антитоксинов нарастает медленно и наиболее высокие показатели отмечаются к концу 2-й недели болезни. В настоящее время в стадии

разработки препаратов находятся иммунофсрментные методы диагностики холеры.

Профилактика и мероприятия по борьбе с холерой. Система противохолерных мероприятий в СССР носит государственный плановый характер и осуществляется повсеместно в соответствии с приказами и инструктивно-методическими указаниями, издаваемыми Министерством здравоохранения СССР с учетом эпидемиологической ситуации в мире и реальной угрозы возникновения осложнений на территории нашей страны. Ведущее место в профилактике холеры занимают мероприятия по оздоровлению окружающей среды. Особую значимость имеет санитарная охрана водоемов, обеспечивающая эпидемиологическую безопасность всех видов водопользования. Мероприятия по санитарной охране водоемов предусматривают предупреждение и устранение загрязнения рек, прибрежных районов озер и морей с целью создания благоприятных гигиенических условий хозяйственнопитьевого, оздоровительно-лечебного и культурно-бытового использования населением пресных и морских вод. Санитарно- гигиенические условия оцениваются по объективным показателям, характеризующим водоснабжение, канализацию и очистку населенных мест. Зоны рекреации водных объектов должны соответствовать гигиеническим требованиям, регламентирующим уровень микробного загрязнения воды (ГОСТ 17.1.5.02-80).

Масштабы и тактика экстренной профилактики антибиотиками в ходе седьмой пандемии претерпели существенные изменения. Массовая химиопрофилактика в пораженных районах вызывает обоснованные возражения. Элиминация нормальной микрофлоры кишечника вследствие длительного действия антибиотиков приводит к дисбактериозу и повышает восприимчивость организма к холере. Выборочное применение тетрациклина или сульфаниламидов пролонгированного действия показано лицам, находившимся в непосредственном окружении больного (вибриононосителя) и в одинаковых условиях по риску заражения. Получены убедительные доказательства, что антибиотики, оказывая кратковременный санирующий эффект, не могут служить целям профилактики при сохраняющемся действии водного пути передачи возбудителя инфекции.

Объем противоэпидемических мероприятий в очаге холеры зависит от интенсивности эпидемического процесса. При сложной эпидемической обстановке вполне оправдана провизорная госпитализация всех лиц, страдающих дисфункциями желудочно-кишечного тракта, что требует развертывания дополнительного числа больничных коек, определяемого общим уровнем заболеваемости острыми кишечными инфекциями. Для активного выявления больных организуются подворные обходы, кратность и объем которых зависят от характера эпидемической ситуации, уровня благоустройства селитебных территорий, доступности медицинской помощи и от санитарной культуры населения. Оперативная информация подготовленных медицинских работников о возникновении случаев холеры способствует активному выявлению больных на различных этапах обращения их за медицинской помощью. Санитарные дружины, общественные санитарные инспектора и другие активисты участвуют в разъяснении санитарно- гигиенических правил содержания жилищ, проверке их состояния, выявлении лиц, не имеющих определенных занятий и постоянного

места жительства, и оказании помощи в выборочном обследовании населения на вибриононосительство.

В начальном периоде вспышки лабораторное обследование на вибриононосительство подчинено задачам расшифровки типа эпидемического процесса, затем оценке проводимых мероприятий и в конце - контролю отсутствия носителей среди наиболее угрожаемых контингентов для суждения о ликвидации очага. Результаты обследования на вибриононосительство способствуют разрешению основных вопросов эпидемиологической диагностики, направленных на выявление скрытого эпидемического процесса, определение степени инфицированное™ населения по территориальному признаку, что позволяет сосредоточить усилия противоэпидемической службы на наиболее опасных участках. Создание подвижных групп забора материала обеспечивает эпидемиологическую разведку и наблюдение в населенных пунктах, расположенных на значительных расстояниях от основной лабораторной базы.

Помимо бактериологического контроля поверхностных водоемов, в канализованных населенных пунктах целесообразно применение тампонов Moore, которые устанавливают на магистральных, а в случае вибриоцидного действия промышленных сточных вод, на уличных и внутриквартальных коллекторах. Выделение холерных вибрионов из сточных вод позволяет вести целенаправленный поиск вибриононо- сителей на соответствующих микроучастках. Обнаружение V. ейог в содержимом надворных туалетов служит показанием для бактериологического обследования людей, пользующихся ими.

Эпидемиологическое обследование очага холеры требует координированного действия группы эпидемиологов, что позволяет полу- - чить достоверную информацию для оперативного анализа заболеваемости и проведения экстренных противоэпидемических мероприятий. Эпидемиолог в холерном стационаре и изоляторе ведет сбор эпидемиологических данных от больного (вибриононосителя) и общавшихся с ним. Эти сведения немедленно поступают в группу учета и анализа заболеваемости, а отсюда передаются в районные СЭС для дополнения и проведения противоэпидемических мероприятий по месту жительства, отдыха, работы, учебы госпитализированных.

В очаге необходима изоляция лиц, которые не просто находились в окружении больного, но прежде всего были в одинаковых с ним условиях по риску заражения. Если такой человек не представляет опасности для окружающих, достаточно применить медицинское наблюдение, бактериологическое обследование и профилактическое лечение на дому. Согласованная работа групп по эвакуации больных, вибриононосителей, лиц, общавшихся с ними, и дезинфекционной обработке обеспечивает качественные мероприятия по ликвидации очагов. Особого внимания заслуживают организация дезинфекции в специализированных стационарах, надежное обеззараживание их" сточных вод до спуска в общесплавную канализацию.

Чрезвычайные меры по оцеплению очага и обсервации отъезжающих за его пределы излишни. Практически доказана целесообразность замены карантина системой эпидемиологически оправданных ограничительных мероприятий, из которых наиболее эффективны запрет купания, пользования индивидуальным речным транспортом, неорганизованной рыбной ловли и охоты на зараженных водоемах. Места

интенсивного микробного загрязнения и опасные участки водоемов, подлежащие запрету на водопользование, определяют по результатам лабораторного исследования объектов окружающей среды. Выбор точек для взятия проб основан на особенностях санитарной ситуации. Регулярное исследование воды поверхностных водоемов, иловых отложений, а при необходимости сточных вод и содержимого некана- лизованных туалетов обеспечивает постоянное слежение за эпидемической обстановкой.

Соблюдение санитарных норм и правил при сборе, хранении и транспортировании овощей и фруктов позволяет реализовать их без особых ограничений. Усиленный санитарный надзор необходимо ввести на вокзалах, кемпингах, туристических базах, домах престарелых и инвалидов, психиатрических больницах. Целенаправленная и профильная пропаганда санитарно-гигиенических знаний способствует соблюдению правил личной гигиены и сводит до минимума вероятность распространения возбудителя инфекции бытовым путем.

Объем и направленность противоэпидемических мероприятий на различных этапах вспышки должны определяться особенностями действия ведущих факторов и путей передачи возбудителя инфекции. Согласованная работа специализированных служб медицинского штаба со всеми предприятиями и учреждениями по планированию и проведению комплекса противохолерных мероприятий, основанного на оперативном анализе эпидемической обстановки, позволяет в ограниченные сроки локализовать и ликвидировать очаг холеры.

На современном этапе в основу системы эпиднадзора за холерой положены главным образом два направления: 1) своевременное выявление заносных случаев заболеваний и предупреждение формирования местных очагов; 2) целенаправленное исследование воды поверхностных водоемов и дифференцированный объем санитарно- гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от степени вирулентности циркулирующих в окружающей среде холерных вибрионов.

Мероприятия, направленные на предупреждение заноса холеры, регламентируются Правилами по санитарной охране территории СССР. Они соответствуют медико-санитарным правилам, основной задачей которых является обеспечение максимальной защиты от заноса и распространения холеры при минимальных воздействиях на международные перевозки и торговлю. Выполнение этой задачи возможно только при строгом соблюдении принципов глобального эпидемиологического надзора, основанного на своевременном и достоверном извещении ВОЗ о заболеваниях, летальных случаях, динамике распространения холеры и принятых противоэпидемических и профилактических мерах. Анализ сведений еженедельных эпидемиологических отчетов ВОЗ о заболеваемости холерой в мире позволяет сосредоточить внимание на наиболее опасных регионах при проведении мероприятий по санитарной охране территории.

Санитарная охрана территории СССР от заноса и распространения холеры осуществляется органами и учреждениями здравоохранения независимо от их ведомственной принадлежности. Комплексные планы организационных, лечебно-профилактических и санитарно- гигиенических мероприятий по профилактике и борьбе с острыми кишечными инфекциями, оперативные планы противоэпидемических мероприятий на случай возникновения очага холеры составляются с учетом особенностей различных климатогеографических зон страны, санитарно-гигиенических условий жизни населения, интенсивности международных транспортных и туристических связей. Постоянная противоэпидемическая готовность лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений обеспечивается профильной теоретической и практической подготовкой врачей различных специальностей, тренировочными учениями по осуществлению взаимодействия специализированных медицинских служб, улучшением их материально-технического оснащения, созданием запасов медикаментозных средств, диагностических препаратов, реактивов и питательных сред. Оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями позволяет своевременно обратить внимание на рост числа заболеваний невыясненной этиологии и принять меры к их расшифровке. Сигналом для проведения экстренных противоэпидемических мероприятий служит обнаружение у больного возбудителя холеры. Возникает срочная необходимость в обоснованном определении границ очага, выявлении реальных путей и факторов передачи возбудителя инфекции на основании объективной оценки данных о санитарно-гигиеническом состоянии объектов водоснабжения и канализации, мест массового отдыха и особенностях обеспечения населения пищевыми продуктами. Своевременное проведение рациональных мероприятий обеспечивает надежную локализацию и ликвидацию возникшего очага холеры.

Система эпидемиологического надзора за холерой предусматривает обязательное исследование воды поверхностных водоемов на наличие холерных вибрионов. Выбор стационарных и временных точек взятия проб воды для лабораторных исследований должен быть эпидемиологически обоснован и касается зон санитарной охраны водозаборов, мест массового купания, ниже сброса сточных вод, акваторий портов и организованных стоянок катеров и лодок индивидуального пользования. Нельзя упускать из вида места теплового загрязнения условно чистыми водами ГРЭС, ТЭЦ, дачные поселки и туристические базы, расположенные на берегу моря, заливов, водохранилищ и слабо проточных водоемов. Сроки исследования зависят от конкретных климатогеографических условий. Косвенное представление о наличии в водоемах V. eltor может дать слежение за уровнем иммунологического фона среди репрезентативных групп населения. Увеличение титров антител в крови невакцинированных людей требует бактериологических исследований воды определенных водоисточников, используемых населением для хозяйственнопитьевых и рекреационных целей.

При обнаружении холерных вибрионов в водоемах необходимо учитывать результаты физико-химических и санитарно-бактериологических анализов для объективной оценки санитарного режима и характера загрязнения водоема. Распространение V. eltor по течению рек на значительные расстояния требует отбора проб выше и ниже мест их обнаружения до первых пунктов водопользования.

Ситуацию с длительной циркуляцией авирулентных и слабовирулентных штаммов V. eltor в поверхностных водоемах на одних и тех же территориях можно расценивать в эпидемиологическом аспекте как относительно благополучную, но требующую определенной насто-

роженности. В такой ситуации важное значение имеют рациональное планирование и проведение мер по улучшению санитарно-

гигиенического обслуживания населения, а объем медицинских мероприятий следует значительно сократить. Целесообразно выявить

ранее неустановленные причины инфицирования объектов окружающей среды, провести однократное бактериологическое обследование на холеру больных острыми кишечными инфекциями в стационаре и на дому, временно запретить использование контаминированного участка водоема.

Обнаружение вирулентных штаммов V. eltor в объектах окружающей среды должно рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак, требующий выполнения противохолерных мероприятий в полном объеме. Система эпиднадзора за холерой не может быть повсеместно стандартной и требует корректировки в соот

ветствии с особенностями климатогеографических, гидробиологических, санитарно-гигиенических условий населенных мест и эпидемиологической ситуации по общей группе кишечных инфекций.

Специфическая профилактика играет вспомогательную роль в общей системе противохолерных мероприятий. Вакцинация не пред- отвращает формирования носительства и не может предупредить рас-" пространения холеры при международных путешествиях. Массовая

иммунизация оправдана как дополнительная мера борьбы с временным укоренением инфекции и должна проводиться за месяц до ожидаемого подъема заболеваемости.

Иммунизация населения должна осуществляться по строгим эпидемиологическим показаниям. Необходимость вакцинации может потребоваться на таких территориях, где постоянно высокий уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями поддерживается преимущественно водным путем передачи и существует реальная угроза заноса холеры вследствие необычно широкого распространения ее не только в эндемичных, но и других зарубежных странах, с которыми осуществляются интенсивные межгосударственные, культурные, торговые и туристские связи. Обоснована иммунизация жителей прибрежных населенных пунктов, использующих для хозяйственнопитьевых нужд воду из рек, берущих начало за границей в тех государствах, где регистрируется заболеваемость холерой. При обнаружении вирулентных V. eltor на объектах окружающей среды следует вакцинировать группы населения, по роду своей деятельности связанные с поверхностными водоемами. Такая иммунизация по существу является мерой индивидуальной защиты прививаемых лиц, но она может ограничить дальнейшее распространение инфекции.

Испытание профилактической эффективности парентеральных холерных вакцин в строго контролируемых эпидемиологических опытах в 1960-1980 гг. показало их способность обеспечивать защиту 50-70% привитых в течение 3-6 мес, что зависело от возраста вакцинируемых, качества и дозы препарата, схемы иммунизации. Выпускаемые в нашей стране корпускулярная холерная вакцина стимулирует антимикробный, а холероген-анатоксин также и антитоксический иммунитет при парентеральном введении препаратов. Сконструированная на основе холерогена-анатоксина опальная вак- цина при испытании на добровольцах, ранее привитых этим препаратом подкожно, оказалась иммунологически эффективной и целесообразной для использования при ревакцинации против холеры.

Противоэпидемическая практика нуждается в более эффективных и безвредных противохолерных препаратах. В этом плане убитая оральная вакцина по сравнению с живой имеет определенное преимущество, заключащееся в присущей ей безопасности, стабильности и возможности оптимизации дозы каждого иммуногенного компонента. Штаммы для производства вакцины должны быть представлены обоими Серова рами классических и Эль-Тор вибрионов, которые при выращивании и инактивации сохраняли бы не только липополисахарид, но также гемагглютинин и другие антигены, необходимые для стимуляции стойкого иммунитета. В качестве токсоидного компонента предпочтение следует отдать пентамерной субъединице В холерного токсина, отличающейся способностью специфически связываться со слизистой оболочкой кишечника и сильными иммуногенными свойствами.

Испытание вакцины из очищенной субъединицы В, введенной перорально и внутримышечно добровольцам в Бангладеш, свидетельствует о более эффективной локальной продукции антитоксина в кишечнике и более продолжительном иммунном ответе после перорального введения антигена. Двукратная оральная иммунизация комбинированной цельноклеточной вакциной с субъединицей В сопровождалась выработкой антитоксинов и вибриоцидных антител, что создавало такой же напряженный иммунитет в кишечнике, как и после естественного заражения .

Живые оральные вакцины могут создать более эффективный и продолжительный иммунитет вследствие воздействия на организм человека всего комплекса известных и невыявленных пока протективных антигенов холерного вибриона. Испытанные на добровольцах живые аттенуированные штаммы, предлагаемые в качестве потенциальных вакцин, обеспечивали защиту от таких заражающих доз, которые среди лиц контрольной группы вызывали клиническую холеру не менее чем в 75% случаев . Применение

каждого из этих штаммов сопровождалось слабой или умеренной диареей независимо от того, терял ли он способность продуцировать энтеротоксин полностью или только его субъединицу А. Перспективы специфической профилактики холеры связаны с конструированием эффективных вакцин, состоящих из инактивированных иммуногенов или живых аттенуированных штаммов, вводимых перорально и интенсивно стимулирующих иммунную систему кишечника.

Определение .

Холера – антропонозная бактериальная особо опасная острая инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, протекающая с развитием дегидратации и деминерализации в результате водянистой диареи и рвоты.

Исторические сведения .

Холера известна с древности. До 1817 г. холера была эндемической болезнью для стран Юго-Восточной Азии (в районах Ганга и Брахмапутры). С 1817 по 1926 г. наблюдается выход холеры за пределы эндемических очагов с развитием пандемий, сопровождающихся опустошительными эпидемиями болезни почти на всех континентах. Крупные эпидемии холеры с высокой летальностью наблюдались в XIX в. во многих регионах России. Возбудитель холеры был открыт Э. Недзвецким в 1872 г., но не был им получен в чистой культуре. В 1883 г. Р. Кох подробно изучил, описал возбудителя болезни, выделил в чистой культуре классический холерный вибрион и обосновал водный путь распространения инфекции. В 1906 г. Ф. Готшлихт на карантинной станции Эль-Тор (на Синае) выделил еще один тип вибриона – вибрион Эль-Тор. На протяжении с 1926–1960 гг. холера вновь наблюдалась преимущественно в эндемичных районах Юго-Восточной Азии. С 1961 г. развилась седьмая пандемия холеры, начавшаяся в Индонезии. Особенностями этой пандемии холеры является смена возбудителя (вибрион Эль-Тор), относительно доброкачественное течение болезни с большой частотой вибриононосительства, быстрое распространение болезни по всем континентам (кроме Антарктиды), значительная продолжительность периода повышенной заболеваемости.

В настоящее время заболевания холерой регистрируются более чем в 40 странах мира, преимущественно в регионах с теплым климатом. В 1970 г. вспышка холеры была зарегистрирована в СССР (Астраханская область, Причерноморье и другие регионы), спорадические случаи болезни наблюдаются и в настоящее время.

Этиология .

Возбудитель холеры представлен двумя типами – классическим и вибрионом Эль-Тор, сходными по морфологическим свойствам. В последние 30 лет 80 % случаев холеры были вызваны вибрионом Эль-Тор. По антигенной структуре вибрионы холеры делятся на три серологических варианта: Инаба, Огава и Гикошима. Холерный вибрион имеет форму запятой, его размеры (1,5–3,0) х (0,2–0,6) мкм. Вибрион подвижен, имеет жгутики, спор не образует, грамотрицателен, хорошо окрашивается анилиновыми красителями, является аэробом. Возбудитель хорошо растет на обычных питательных средах, имеющих щелочную реакцию, разжижает желатин, разлагает крахмал и многие углеводы. Холерные вибрионы хорошо переносят низкие температуры и замораживание. Кипячение убивает вибрионы в течение одной минуты. Под влиянием света, воздуха и при высушивании они гибнут в течение нескольких дней.

Возбудитель холеры чувствителен к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам. В воде открытых водоемов он может сохраняться в течение нескольких месяцев. Штаммы вибрионов, циркулирующие во внешней среде, отличаются слабой вирулентностью. В последние годы отмечены вспышки диарейных заболеваний, обусловленных холерными вибрионами не 01, а 0139 серогруппы. Заболевания по своим клинико-эпидемиологическим особенностям не отличаются от холеры. Таким образом, серотип 0139 становится реальной угрозой; подобная смена микробного пейзажа произошла в 1961 г., когда появился вибрион Эль-Тор. Холероподобные заболевания могут также вызываться некоторыми видами нехолерных вибрионов и так называемыми НАГ-вибрионами (не агглютинирующимися типовыми холерными сыворотками).

Эпидемиология .

Источник инфекции – человек, болеющий типичной или стертой формой холеры, вибриононоситель (реконвалесцент, транзиторный, хронический). Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные легкой и стертой формой холеры, вибриононосители, однако хроническое носительство формируется крайне редко. Механизм передачи – фекально-оральный, пути передачи – водный, пищевой, контактно-бытовой.

Холера склонна к эпидемическому распространению. Вспышки, как правило, возникают в теплое время года. естественная восприимчивость людей к холере высокая. Наиболее подвержены заболеванию лица с пониженной кислотностью желудочного сока, страдающие анацидным гастритом, глистными инвазиями и алкоголизмом. Классическая холера эндемична для Индии, Бангладеша, Пакистана, холера Эль-Тор – для Индонезии, Таиланда и других стран Юго-Восточной Азии. С 1961 г. до настоящего времени продолжается седьмая пандемия холеры, вызванная вибрионом Эль-Тор. Существенным отличием седьмой пандемии от шести предыдущих является укоренение вибриона Эль-Тор на длительный период за пределами своего первичного эндемического очага (Индонезия). На территории России отмечаются спорадические заболевания и вспышки, связанные с завозом инфекции из неблагополучных по холере стран. Например, в 1994 г. возникла крупная вспышка холеры в Дагестане (охватившая более 1600 человек), связанная с возвращением паломников, совершавших хадж в Саудовскую Аравию; также имел место занос холеры серовара 0139 «Бенгал» в Ростовскую область из Индии. Перенесенное заболевание оставляет после себя относительно стойкий видоспецифический антитоксический иммунитет. Повторные случаи заболевания редки.

Патогенез .

Возбудители холеры проникают в организм человека через рот с инфицированной пищей или водой. Сохранению вибриона в желудке способствуют заболевания желудочно-кишечного тракта с пониженной кислотностью желудочного сока. Более тяжело протекает болезнь у лиц, злоупотребляющих алкоголем или перенесших резекцию желудка. В тонкой кишке вибрионы размножаются и выделяют холерный токсин. Различают три токсические субстанции холерного вибриона:

– эндотоксин (липополисахарид);

– экзотоксин (холероген);

– фактор проницаемости.

В основе клинических проявлений холеры лежит синдром электролитной диареи. Механизм ее развития заключается в гиперсекреторных процессах, обусловленных активацией фермента аденилатциклазы в эпителиальных клетках тонкой кишки под действием холерогена и накопления цАМФ (аденозинмонофосфат), приводящих к повышенной секреции воды и электролитов в просвет кишки. При холере имеет место изотоническое обезвоживание. Потери жидкости с испражнениями и рвотой за короткий срок могут достичь объемов, не встречающихся при диареях другой этиологии. Развиваются внеклеточная изотоническая дегидратация и гиповолемия со сгущением крови, нарушением микроциркуляции и повышением канальцевой реабсорбции воды и солей, следствием чего при тяжелом течении холеры становятся тканевая гипоксия, метаболический ацидоз и алкалоз, недостаточность функций почек, печени, миокарда, а также выраженная гипокоагуляция крови, которые определяют неблагоприятный исход болезни. Наряду с дегидратацией возникает деминерализация; в особенности выражена гипокалиемия (дефицит калия может достигать 1/3 его обычного содержания в организме), которая проявляется резкой мышечной слабостью, нарушением функции миокарда, парезом кишечника и поражением почечных канальцев.

Патоморфологические изменения в органах и тканях различны в зависимости от клинической формы холеры. У умерших в стадии холерного алгида вследствие резкого обезвоживания и деминерализации отмечается характерное «лицо Гиппократа» с запавшими глазами и заострившимися чертами, землистым цветом кожи, иногда принимающим синюшный оттенок. Часто наблюдаются «поза борца или боксера» и «руки прачки». Трупные пятна багрово-фиолетовые. Кровь имеет дегтеобразную консистенцию, напоминая «смородиновое желе». Отмечаются перераспределение крови и скопление ее в крупных венах, запустевание капиллярной сети. Почки уменьшены в размерах, клубочки переполнены кровью, выявляется дистрофия извитых и проксимальных канальцев. Кишечник переполнен жидкостью. На всем протяжении пищеварительного тракта наблюдается экссудативный процесс, однако признаков воспаления, десквамации эпителия ворсинок не наблюдается. В печени и миокарде выявляются дистрофические изменения.

Клиническая картина .

Клинические проявления холеры, вызванные классическим вибрионом и вибрионом Эль-Тор, сходны. Инкубационный период болезни колеблется от нескольких часов до 5 дней, чаще составляя 1–2 дня. Заболевание может развиваться в типичной и атипичной формах. При типичном течении различают легкую (дегидратация I стадии), средней тяжести (дегидратация II стадии), тяжелую формы (дегидратация III–IV стадии) болезни в соответствии со степенью дегидратации. При атипичном течении различают стертую, «сухую» и молниеносную формы. При холере Эль-Тор часто наблюдается субклиническое течение инфекционного процесса в виде вибриононосителсьтва.

В типичных случаях начальным характерным симптомом холеры является диарея, которая возникает остро, нередко внезапно. При этом больные ощущают императивные позывы на дефекацию без тенезмов и болей в животе. У больных, страдающих сопутствующим колитом, иногда наблюдаются боли в животе и даже тенезмы. Часто отмечаются дискомфорт, урчание и переливание вокруг пупка или в низу живота. Стул обычно обильный. Испражнения вначале имеют каловый характер с частицами непереваренной пищи, затем становятся жидкими, водянистыми, желтого цвета с плавающими хлопьями. В дальнейшем они светлеют, приобретают запах рыбы или сырого тертого картофеля. Число дефекаций составляет от 3 до 10 в стуки. У больного снижается аппетит, появляются жажда и мышечная слабость. Температура тела остается нормальной. При обследовании у больного можно выявить учащение пульса, сухость языка. Живот втянут, безболезненный, определяются урчание и переливание жидкости по ходу толстой кишки.

Потеря жидкости не превышает 1–3 % от массы тела (I степень дегидратации). Нарушения физико-химический свойств крови не наблюдаются. Через 1–2 дня заболевание может закончиться выздоровлением. При прогрессировании болезни стул учащается до 10 раз в сутки и более, присоединяется обильная («фонтаном»), многократная, без предшествующей тошноты и болей в эпигастральной области рвота. Рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем становятся водянистыми, желтого цвета. Испражнения обильные, водянистые чаще в виде рисового отвара. Профузный понос и многократная обильная рвота быстро (в течение нескольких часов) приводят к выраженному обезвоживанию (II степень дегидратации) с потерей жидкости до 4–6 % от массы тела больного. Общее состояние ухудшается, наблюдаются мышечная слабость и сухость во рту. Вследствие тканевой гипоксии, нарушения водно-минерального баланса, развития ацидоза и накопления молочной кислоты у некоторых больных появляются кратковременные судороги икроножных мышц, стоп и кистей, снижается диурез. Температура тела остается нормальной или субфебрильной. При осмотре выявляется сухая кожа, тургор ее понижен, часто наблюдается нестойкий цианоз. Слизистые оболочки также сухие, нередко появляется осиплость голоса. Учащается пульс, снижается артериальное давление. Нарушения электролитного состава крови у больных холерой носят непостоянный характер. Чаще определяются гипокалиемия и гипохлоремия и компенсированный метаболический ацидоз, а у некоторых больных можно выявить небольшое повышение относительной плотности крови – 1,025-1,029 (при норме 1,025) и увеличение гематокритного числа – 0,51-0,54 (при норме 0,40-0,50).

При своевременной адекватной терапии исчезают диарея и рвота, восстанавливаются диурез, физико-химические показатели крови, состояние больного улучшается, наступает выздоровление. Отсутствие или недостаточность лечения приводят к ухудшению состояния, нарастанию дегидратации (III степень). Больные теряют до 7–9 % массы тела, развивается более выраженный эксикоз. Заостряются черты лица, усиливается сухость слизистых оболочек и кожи, на кистях кожа сморщивается («руки прачки»), усиливается мышечный рельеф тела, более выражена афония, появляются тонические судороги отдельных групп мышц. Сгущение крови приводит к выраженным гиподинамическим расстройствам, отмечаются резкая гипотензия, тахикардия, распространенный цианоз. Кислородная недостаточность в тканях усугубляет ацидоз и гипокалиемию. Олигемия, гипоксия и потеря электролитов снижают клубочковую фильтрацию почек, что ведет к нарастанию олигурии. Температура тела при этом нормальная или понижена. Нарастают метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гипохлоремия, появляются компенсаторная гипернатриемия, азотемия.

Несмотря на выраженную олигемию, неустойчивую компенсацию, адекватная терапия быстро восстанавливает нарушенное метаболическое равновесие. Прогрессирование болезни характеризуется развитием гиповолемического шока. Дегидратация IV степени соответствует наиболее тяжелой форме холеры, которую называют алгидной. Указанную форму более целесообразно называть декомпенсированным обезвоживанием, так как организм не способен самостоятельно поддерживать водно-солевой гомеостаз и деятельность различных функциональных систем. При дегидратации IV степени потеря жидкости составляет 10 % от массы тела и более. В крайне тяжелых случаях холеры такая степень обезвоживания может развиться в течение первых 12 ч болезни.

Гиповолемический шок является одним из проявлений болезни. Состояние больного прогрессивно ухудшается: диарея и многократная рвота, наблюдаемые в начале болезни, в этот период урежаются или полностью прекращаются. Судороги, цианоз, снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек наблюдаются у всех больных. Черты лица еще более заостряются, появляется синюшность вокруг глаз (симптом «темных очков»), глазные яблоки глубоко западают. На лице больного определяется выражение страдания. Температура тела снижается до 35–34 оС. Кожные покровы холодные на ощупь, легко собираются в складки и длительное время, иногда в течение часа, не расправляются («холерная складка»). Судороги мышц учащаются, периоды расслабления почти не выражены. При судорогах пальцев кистей наблюдается спазм в виде «руки акушера». У части больных выявляется «конская стопа». Судорожные сокращения мышц диафрагмы вызывают мучительную икоту. Исход болезни определяют гемодинамические нарушения. Пульс не определяется, тоны сердца почти не слышны, выражена тахикардия, артериальное давление практически не определяется. Нарастает одышка, дыхание аритмическое, поверхностное. В ряде случаев наблюдается дыхание типа Куссмауля. Анурия выявляется у всех больных. Сознание сохранено, иногда развивается прострация.

Для обезвоживания IV степени характерны гемоконцентрация, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипокалиемия. При исследовании системы гемостаза выявляются усиление I и II фаз свертывания, повышение фибринолиза, тромбоцитонемия. Для периферической крови характерны эритроцитоз, лейкоцитоз, нейтрофилез. Продолжительность этой стадии заболевания – от нескольких часов до нескольких суток. При отсутствии своевременного и полноценного лечения утрачивается сознание, наступают кома и асфиксия. Летальность при этой форме болезни может достигать 60 %.

Молниеносная форма холеры характеризуется бурным началом, развитием гиповолемического шока в течение нескольких часов, резким снижением артериального давления, учащением дыхания, афонией, судорогами, анурией. При отсутствии интенсивного лечения смерть наступает в течение первых часов болезни. Эта форма холеры встречается очень редко (у ослабленных больных).

Осложнения .

Часть осложнений обусловлена нарушениями кровообращения регионарного характера: инфарктом миокарда, тромбозом мезентериальных сосудов, острым нарушением мозгового кровообращения. Нередким осложнением является пневмония, очаговая (чаще) или сегментарная, у лиц старческого возраста – гипостатическая. К осложнениям следует отнести острую почечную недостаточность с преобладанием преренальной формы. Длительный эксикоз у больных способствует развитию абсцессов, флегмон и рожи. Часть осложнений (флебиты, тромбофлебиты) обусловлена длительной внутривенной регидратацией.

При своевременной диагностике и проведении адекватной терапии летальный исход составляет 1–3 % и меньше.

Диагностика и дифференциальная диагностика .

Диагноз не вызывает трудностей в типично протекающих случаях в очагах холеры. Он становится сложным в ситуациях, когда в населенном пункте не было случаев холеры. Важна роль эпидемиологического анамнеза. Дифференциальная диагностика проводится с пищевыми токсикоинфекциями, дизентерией, ротавирусной инфекцией, отравлениями грибами и мышьяком. В целях диагностики используется бактериологический метод исследования рвотных масс и испражнений. Он наиболее надежен и является относительно быстрым. Серологические методы исследования при холере носят второстепенный характер.

Лечение .

Основу лечения составляет патогенетическая терапия, которая заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. Правильно проводимая водно-электролитная терапия даже без привлечения других медикаментов снижает летальность. Этиотропная терапия, осуществляемая антибиотиками, не играет решающей роли, но повышает эффективность водно-солевой терапии: уменьшает длительность и объем диареи, сокращает сроки вибриононосительства.

Водно-электролитная терапия при лечении больных с обезвоживанием II–III–IV степени проводится в два этапа:

– I этап – регидратация с целью восстановления потерь жидкости и солей, имевших место до начала лечения;

– II этап – коррекция продолжающихся потерь до появления оформленного стула.

Усиленное проведение первого этапа водно-электролитной терапии зависит от двух факторов: определения степени обезвоживания больного и исследование массы его тела.

Зная степень обезвоживания, определяемую по клинико-лабораторным данным, а также соответствующие потери жидкости в процентах и массу тела, можно легко определить величину потери жидкости и, следовательно, объем растворов, который необходимо ввести больному на I этапе лечения.

Пример: у больного с массой тела 70 кг дегидратация III степени. Учитывая, что при III степени обезвоживания потеря жидкости относительно массы тела составляет 7–9 % (в среднем 8 %), потеря жидкости равна 5,6 л. Это количество жидкости необходимо ввести больному на I этапе лечения.

Для восполнения дефицита при обезвоживании II, особенно III и IV степени (гиповолемический шок) необходима немедленная регидратация. С этой целью используют солевые изотонические содержащие щелочной буфер полиионные апирогенные растворы. Наиболее целесообразно использование растворов «Квартасоль» и «Хлосоль». Раствор «Квартасоль» в 1 л апирогенной дистиллированной стерильной воды содержит: натрия хлорида – 4,75 г, натрия ацетата – 2,6 г, натрия гидрокарбоната – 1 г, калия хлорида – 1,5 г. Раствор «Хлосоль» имеет в том же объеме воды натрия хлорида – 4,75 г, натрия ацетата – 3,6 г, калия хлорида – 1,5 г.

Менее целесообразно применение растворов «Трисоль» и «Ацесоль». Солевой состав раствора «Трисоль» (на 1 л): натрия хлорида – 5 г, натрия гидрокарбоната – 4 г, калия хлорида – 1 г. Солевой состав раствора «Ацесоль» (на 1 л): натрия хлорида – 5 г, натрия ацетата – 2 г, калия хлорида – 1 г. В растворе «Трисоль» имеется избыточное количество натрия гидрокарбоната, что создает угрозу перехода ацидоза в алкалоз. Помимо того, в растворах «Трисоль» и «Ацесоль» имеется недостаточное количество калия. При гиперкалиемии целесообразно использовать раствор «Дисоль» (натрия хлорида – 6 г, натрия ацетата – 2 г). Применение его в условиях гипокалиемии недопустимо. Абсолютно противопоказаны в условиях обезвоживания коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин). При осуществлении регидратационной терапии рекомендуется следующее:

1) при декомпенсированном обезвоживании регидратация должна проводиться только струйно внутривенно или внутриартериально: первые 2–4 ч со скоростью 100–120 мл/мин, затем медленнее – 30–60 мл/мин. При особо тяжелых формах растворы вводятся одновременно в две вены после их катетеризации в объеме 5-10 % от массы тела больного;

2) струйное вливание жидкости прекращают только после ликвидации декомпенсированного обезвоживания;

3) наличие рвоты, тем более повторной, даже в небольшом объеме, несмотря на уменьшающееся количество испражнений, является показанием для продолжительной интенсивной водно-солевой терапии;

4) преобладание объема мочи над объемом испражнений позволяет предсказать время нормализации стула за 6-12 ч и, следовательно, прекратить внутривенные вливания;

5) при необходимости внутривенную регидратацию продолжают в течение нескольких суток, а объем вводимой жидкости достигает десятков литров;

6) применение сердечно-сосудистых препаратов для борьбы с декомпенсированным обезвоживанием не показано.

Противопоказаны прессорные амины, способствующие развитию почечной недостаточности. Не применяются также глюкокортикоиды. При обезвоживании I–II степени в условиях ненарушенной гемодинамики лечение целесообразно осуществлять методом оральной регидратации. С этой целью следует использовать растворы «Глюкосолан» и «Цитроглюкосолан». Состав раствора «Глюкосолан» (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида – 3,5 г, натрия гидрокарбоната – 2,5 г, калия хлорида – 1,5 г, глюкозы – 20 г. Состав раствора «Цитроглюкосолан» (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида – 3,5 г, калия хлорида – 2,5 г, натрия гидроцитрата – 4 г, глюкозы – 17 г.

Раствор «Цитроглюкосолан» более эффективен, чем раствор «Глюкосолан», что связано с более высоким содержанием калия и использованием гидроцитрата натрия. Объемная скорость введения растворов составляет 1,0–1,5 л в час. Объем вводимых растворов определяется так же, как и объем растворов для внутривенных инфузий. Оральная регидратация обеспечивает больным с I и части больных со II степенью обезвоживания ликвидацию дегидратации и положительную динамику восстановления нарушенных показателей гомеостаза.

Второй этап водно-электролитной терапии осуществляется внутривенным или оральным методом. Объем вводимой жидкости определяется величиной ее потери за 4-6-8 ч. Внутривенная регидратация осуществляется с объемной скоростью 40–60 мл/мин, а оральная – 1,0–1,5 л/ч.

Пример: за 6 часов после окончания регидратационной терапии потеря жидкости у больного с испражнениями составила 2100 мл. Следовательно, больному необходимо ввести внутривенно 2100 мл раствора «Квартасоль» с объемной скоростью 60 мл/мин или раствор «Цитроглюкосолан» в объеме 2100 мл с объемной скоростью 1 л/ч.

Этиотропная терапия антибиотиками проводится после прекращения рвоты у больных с дегидратацией I–II степени путем перорального введения тетрациклина в дозе 0,3–0,5 г 4 раза в день в течение 5 суток. При дегидратации III и IV степени этиотропная терапия вначале проводится парентерально (морфоциклин – 150 мг, или сигмамицин – 500 мг, или тетраолеан – 500 мг 2 раза внутривенно в нескольких литрах регидратационной жидкости), затем перорально. На фоне антибиотикотерапии отмечаются сокращение длительности диареи и ускорение бактериологической санации больных. Лечение вибриононосителей проводится тетрациклином в дозе 0,3 г 4 раза в сутки в течение 3–5 дней, а при повторном выделении вибрионов – хлорамфениколом по 0,5 г 4 раза в день.

С первых дней лечения больному назначается стол № 4 по Певзнеру, а с 3-5-го дня лечения возможен переход на общий стол. После нормализации стула рекомендуется включать в диету продукты, богатые калием (урюк, бананы, томатный и апельсиновый соки).

Выписка больных из стационара осуществляется после клинического выздоровления и трех отрицательных результатов бактериологического исследования кала. Бактериологическое исследование проводится не ранее чем через 24–36 ч после отмены антибиотиков в течение 3 дней. Первую порцию каловых масс берут после дачи больному солевого слабительного (20–30 г магния сульфата). Учитывая возможность сохранения вибрионов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, целесообразно у реконвалесцентов осуществлять бактериологическое исследование дуоденального содержимого. После выписки все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.

Профилактика и мероприятия в очаге .

Профилактические мероприятия направлены на улучшение социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения: обеспечение доброкачественной питьевой водой, обеззараживание сточных вод, санитарная очистка населенных мест, повышение санитарной культуры населения и др. Система эпидемиологического надзора предусматривает два основных направления работы:

– предупреждение заноса возбудителя из-за рубежа и распространения его на территории страны; – целенаправленное исследование воды поверхностных водоемов на наличие холерных вибрионов (в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания ниже сброса сточных вод, в том числе условно чистых вод электростанций, в акваториях портов).

В целях предотвращения заноса возбудителя холеры из-за рубежа постоянно анализируется информация о заболеваемости этой инфекцией в зарубежных странах, осуществляют санитарный досмотр прибывших из-за рубежа транспортных средств. За всеми лицами, прибывающими из стран, неблагополучных по холере, устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 дней и однократное бактериологическое обследование. При угрозе возникновения холеры осуществляются обязательная госпитализация и бактериологическое обследование всех больных острыми кишечными инфекциями.

В очаге холеры проводится целый комплекс противоэпидемических мероприятий, основными из которых являются:

– госпитализация, обследование и лечение выявленных больных холерой и вибриононосителей; – активное выявление заболевших путем подворных обходов, провизорная госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями; – выявление контактных, изоляция их или только медицинское обследование на холеру и профилактическое лечение антибиотиками (тетрациклин по 0,3 г 3 раза в день в течение 4 суток); – эпидемиологическое обследование в очаге; – текущая и заключительная дезинфекция; – санитарно-гигиенические мероприятия и санитарно-просветительская работа; – эпидемиологический анализ вспышки.

Специфическая профилактика холеры имеет вспомогательное значение. Проводится по эпидемиологическим показаниям. Вакцинируют однократно парентерально определенный контингент населения, начиная с 7-летнего возраста, ревакцинируют через год. Корпускулярная холерная вакцина стимулирует антимикробный иммунитет, а холероген-анатоксин – также и антитоксический. Прививки проводят за месяц до ожидаемого подъема заболеваемости.