Методика инфильтрационной анестезии. Что такое инфильтрационная анестезия? Проведение инфильтрационной анестезии

Зона обезболивающего эффекта будет ограничена одним, максимум двумя зубами. Пациент не будет чувствовать слизистую десны, ткани зуба и губу соответствующей области.

Показания к использованию

Инфильтрационный метод обезболивания используется в следующих ситуациях:

• терапия ;
• лечение корневых каналов зуба;
• пародонтологические операции;
• вскрытие ;
• удаление зубов;
• ортопедическое лечение.

По Вишневскому

Инфильтрационная анестезия по Вишневскому выделяется среди других тем, что анестетик проникает в ткани послойно. Каждый слой обезболивается отдельно за счет так называемого «ползучего инфильтрата».

Такой эффект достигается путем введения анестезирующего раствора под давлением. Препарат распространяется по ткани, что обеспечивает непосредственный контакт с нервами оперируемой области.

Техника выполнения

Методика процедуры:

Область воздействия небольшая. Анестетик распространяется на 3 см от места проникновения.

Какие могут быть осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть:

• повреждение кровеносного сосуда;
• отлом иглы;
• повреждение нервов.

Преимущества и недостатки

Плюсы этого метода:

• простая техника выполнения и безопасность;
• защитные рефлексы организма не угнетаются;
• в условиях стационара можно использовать для пациентов с тяжелыми соматическими патологиями.

• большой расход вспомогательных материалов, так как для каждого слоя должна использоваться новая порция анестетика и скальпель;
• нельзя использовать в детском возрасте.

Техника заморозки на верхней челюсти

Благодаря строению костной ткани, анестезирующий эффект на верхней челюсти наступает достаточно быстро. Обезболивать этим методом можно все зубы.

Выполнять процедуру можно как со стороны преддверия полости рта, так и со стороны неба. Единственным отличием будет количество вводимого вещества. На небе можно вводить не более 0,2-0,3 мл препарата, так как подслизистый слой практически отсутствует.

Техника проведения инфильтрационной анестезии на верхней челюсти:

• с помощью стоматологического зеркала врач оттягивает верхнюю губу в сторону, тем самым создавая хорошую видимость переходной складки;
• игла вводится под углом 45 градусов в проекции верхушки корня зуба, она должна продвигаться до соприкосновения с костью;
• затем вводится необходимое количество анестетика;
• в конце игла аккуратно выводится из тканей.

Если необходима дополнительная безболезненная область со стороны неба, то осуществляется еще один укол на уровне зуба в угол, образованный небным и альвеолярным отростками челюсти.

После использования анестезии обезболивается тот зуб, рядом с которым вводился анестетик.

Возможные проблемы

Могут наблюдаться следующие осложнения:

• повреждение сосудистой стенки;
• кровотечение;
• гематома.

Преимущества и недостатки

• для достижения оптимального эффекта будет достаточно даже небольшого количества анестезирующего раствора;
• малая травматичность манипуляции;
• быстрое получение желаемого результата;

Минусы: ограниченная область воздействия.

Проведение процедуры на нижней челюсти

На нижней челюсти обезболивать инфильтрационным способом можно только резцы, клыки или премоляры. В области моляров кортикальная пластинка становится настолько плотной, что распространение анестетика через нее невозможно.

Методика выполнения:

• сначала в сторону оттягивается нижняя губа и обеспечивается оптимальный обзор переходной складки;
• укол осуществляется в проекции верхушки корня зуба в переходную складку;
• игла продвигается до кости, выпускается основное депо анестетика;
• затем шприц аккуратно выводится.

Иногда возможно добавление лекарственного средства со стороны языка. Инъекция так же осуществляется в переходную складку. Игла продвигается на глубину до 2 см.

Область обезболивания, возможные осложнения, преимущества и недостатки соответствуют таковым при анестезии верхней челюсти.

Поднадкостничная заморозка

При введении анестезирующего раствора сразу под надкостницу повышается результативность проводимой манипуляции. Проникновение раствора к нервам происходит гораздо быстрее, чем при обычной методике.

В данном случае используется короткая иголка длиной до 3 см.

Чаще всего такой способ обезболивания используется при острых , когда стандартная методика не дает необходимого результата.

Технические особенности:

• шприц вводится в область перехода подвижной слизистой в неподвижную и продвигается до соприкосновения с костью;
• затем вводится анестезирующее вещество в объеме 0,5 мл;
• через пол минуты прокалывается надкостница под углом 45 градусов;
• продвижение иглы осуществляется по направлению к верхушке корня зуба;
• далее вводится основное количество препарата в объеме 1 мл.

Обезболивается зуб и слизистая оболочка вокруг него.

Чем чревато?

Возможные осложнения:

• повреждение кровеносных сосудов;
• периостит;
• при избытке введенного анестетика возможно отслоение надкостницы с развитием некротических процессов.

Преимущества и недостатки

• более высокая эффективность;
• анестезирующее вещество более локализовано и реже проникает к нервным окончаниям других зубов.

• техника выполнения менее простая;
• есть риск повреждения надкостницы.

Методика обезболивания мягких тканей лица

Обезболивание мягких тканей проводится по методике Вишневского. Используется этот вариант при небольших хирургических операциях на лице, например, при вскрытии гнойных абсцессов, которые находятся под кожей, или при иссечении новообразований.

Методика выполнения соответствует таковой при стандартной инфильтрационной анестезии по Вишневскому. Этапы:

• введение первой порции препарата вокруг будущего разреза;
• затем осуществляется разрез на коже;
• далее, используя более длинную иголку, анестетик ввозится в подкожную клетчатку;
• ее точно так же разрезают;
• потом шприц вводится вводится в мышечную фасцию, которая так же иссекается.

Обезболиваются мягкие ткани в области того образования, которое в дальнейшем иссекается.

Осложнения, а также плюсы и минусы данного метода соответствуют таковым при использовании стандартного метода.

Возможные ошибки при выполнении:

• неправильный угол введения иглы, в таком случае эффект может не наступить вообще;
• отлом иглы;
• инфицирование тканей лица и полости рта;
• неправильный выбор длины иглы;
• несоблюдение этапности выполнения.

В качестве вывода

К плюсам местного обезболивания с помощью инфильтрационной анестезии относят следующие характеристики:

• безопасность применения для пациентов с соматическими патологиями;
• эффект наступает быстро, поэтому лечебную манипуляцию можно начинать раньше;
• всегда есть возможность повторного введения;
• скорость выведения анестезирующего вещества выше, чем при обычной ;
• легкость техники выполнения;
• меньше риск развития осложнений после проведения манипуляции.

Имеющиеся недостатки:

• зона обезболивания ограничена, поэтому такой метод блокировки болевых импульсов нельзя использовать при проведении обширных манипуляций;
• ограниченное количество времени для выполнения вмешательства;
• горький вкус в полости рта, если анестетик вытек из области введения.

Инфильтрационая анестезия – это современный метод обезболивания, который применяется в стоматологии в большинстве случаев. Малое количество осложнений и простота выполнения делают его безопасным как для врача, так и для пациента.

Рассмотрим общие принципы местной аппликационной и инфильтрационной применительно к различным отделам ЛОР-органов, что несомненно поможет практическому врачу в каждом конкретном случае заболевания комбинировать эти методы при манипуляциях и операциях.

Ухо - вливание 3-4 капель анестетика в наружный слуховой проход и нагнетание его в барабанную полость неоднократным надавливанием на козелок (при полипах и грануляциях в барабанной полости). Для более полной анестезии целесообразно добавить ретроаурикулярную инфильтрационную анестезию. С этой целью анестетик вводят в середину заушной складки и иглу продвигают за струей анестетика к середине костного края наружного слухового прохода, а затем к шипу Генле. Такая анестезия хорошо обезболивает верхние отделы наружного слухового прохода и барабанную перепонку. Для анестезии нижних отделов наружного слухового прохода из срединного вкола иглу продвигают книзу, инфильтрируя ткани в области нижнего костного края наружного слухового прохода.

Таким же способом проводят заушную блокаду , добавляя в анестетик какой-либо антибиотик, чаще всего пенициллин. Делается это при остром среднем отите со значительным болевым синдромом или при наружном с распространением процесса на заушную область.

Если манипуляция будет проводиться в области наружного слухового прохода, то инфильтрационную анестезию осуществляют непосредственно через его кожу.

Ротоглотку анестезируют путем пульверизации анестетика. Обычно такого обезболивания бывает достаточно при удалении инородных тел, доброкачественных опухолей, гранул на задней стенке ротоглотки, биопсии и т.д.

Пульверизацией пользуются и при анестезии гортаноглотки, одновременно добавляя местную анестезию валекул, гортанной поверхности надгортанника, гортанных желудочков и верхнего отдела пищевода, смазывая их ватничком на гортанном зонде. При операциях на голосовых складках анестетик путем вливания наносят на голосовые складки в момент продолжительной фонации.

Чтобы снять кашлевой рефлекс , который мешает при ведении эндоларингеальных операций, в момент вдоха в трахею вливают 1-2 мл раствора анестетика (новокаин, лидокаин, пиромекаин).

С целью обезболивания носоглотки смоченные анестетиком ватнички, накрученные на носовые зонды, вводят в нижние носовые ходы и продвигают до задней стенки глотки, оставляя их там на 1-2 минуты. После этого ватничком, накрученным на гортанный зонд и смоченным в анестетике, несколько раз смазывают носоглотку через рот, заводя зонд за мягкое нёбо.

Иногда поверхностной анестезии недостаточно, тогда добавляют инфильтрационную. Для этого лучше всего использовать тонкую иглу с тупым срезом и вводить анестетик как бы внутрислизисто. Хорошо помогает такая анестезия при вскрытии абсцессов, с целью блокады при фарингитах, когда анестетик вместе с алоэ, гидрокортизоном и т.д. вводят под слизистую оболочку задней стенки глотки (чаще всего при субатрофических процессах).

Если необходимо провести инфильтрационную анестезию носоглотки , то анестетик вводят под слизистую оболочку ее свода при помощи длинной изогнутой иглы. Срез иглы должен быть направлен в сторону задней стенки глотки. Определенное облегчение при острых воспалительных процессах в глотке приносит анестезия кожи в области углов нижней челюсти (места проекции нёбных миндалин) в виде лимонной корочки.

Эффективна инфильтрационная анестезия в виде лимонной корочки в области гортани при воспалительных процессах в ней, сопровождающихся значительным болевым синдромом.

Выключение верхнегортанного нерва возможно путем введения анестетика в область дна грушевидного синуса. Ориентиром служит верхний край щитовидного хряща и верхний его рог. Вводится около 1 мл вещества. Игла не полностью извлекается и продвигается к нижнезаднему краю щитовидного и заднему краю перстневидного хряща соответствующей стороны, куда также вводится 1-1,5 мл анестетика. Затем проводят такую же анестезию с другой стороны.

Полость носа анестезируется распылением из пульверизатора, затем в носовые ходы вводятся зондики с накрученными на них ватничками, смоченными в анестетике. Вначале 1-2 раза смазывают нижний носовой ход на всем его протяжении, затем носовую перегородку во всех ее отделах и, наконец, верхний и нижний края нижней и средней носовых раковин, средний носовой ход, верхний край средней носовой раковины, верхний носовой ход и верхнюю носовую раковину. Зонд продвигают до свода носоглотки. Если для анестезии применяется пиромекаин и в особенности кокаин, то слизистая оболочка носовых раковин резко сокращается. Это нежелательно при гипертрофических процессах, так как затрудняет ориентировку при резекции раковин. Поэтому в таких случаях весьма показано введение тримекаина, лидокаина и новокаина в толщу раковин.

Хорошие результаты достигаются от введения анестетика в область agger nasi - бугорка, расположенного перед передним концом средней носовой раковины. Инфильтрационную анестезию полости носа проводят иглами с длинными срезами после выполнения аппликационной анестезии слизистой оболочки.

Инфильтрационную анестезию носовой перегородки осуществляют длинной иглой, продвигая ее медленно за анестетиком. Обезболивание носовой перегородки - весьма сложная задача, так как слизистая оболочка непосредственно прилежит к надхрящнице и надкостнице. Эта задача облегчается, если вводить анестезирующий раствор в слой между хрящом и надхрящницей. Обезболивание наружного носа осуществляется инфильтрационной анестезией. Ее целесообразно применять, например, при выполнении репозиции костей носа. Вкол иглы проводят в области переносицы, и далее, под напором анестетика иглу продвигают по спинке носа, затем иглу не полностью извлекают и продвигают ее вначале вдоль одного ската носа, затем - другого.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Инфильтрационная анестезия - это пропитывание обезболивающим раствором тканей при инъекции, при этом анестетик действует на нервные окончания, непосредственно иннервирующие этот участок.

Различают прямую и непрямую инфильтрациоиную анестезию.

При прямом ннфильтрационном обезболивании анестетик вводят непосредственно в те ткани, где будут проводить оперативное вмешательство. Так поступают при операциях на мягких тканях.

При непрямом (так называемом диффузном) инфильтрационном обезболивании анестетик вводят на некотором расстоянии от участка, который нужно обезболить, и оттуда он вследствие диффузии распространяется к тканям, которые не­обходимо обезболить. Пример: при введении обезболивающего раствора под надкостницу он постепенно проникает в альвеолярный отросток, просачивается к зубу, который подлежит обезболиванию. Анестетик можно вводить вокруг операционного поля - при амбулаторных операциях, вскрытии абсцесса и других манипуляциях - при этом обезболивание наступит вследствие диффузии. При непрямой анестезии обезболива­ющий раствор распространяется от центра к периферии. Действие раствора зависит от фармакокинетических свойств анестетика, концентрации и количества обезболивающего раствора, а также от состояния тканей участка обезболивания (наличие воспалительного процесса, рубцы уменьшают силу действия анестетика).

При проведении амбулаторных стоматологических вмешательств 2/3 анестезий и больше являются инфильтрационными. Это обусловлено следующими факторами:

простота техники выполнения.

инфильтрационнуюанестезию можно применять независимо от иннервации участка одной или несколькими ветвями тройничного или других нервов.

Безопасность инфильтрационного обезболивания обеспечивается:

а) отдаленностью от места укола больших кровеносных сосудов и нервных стволов;

б) использованием меньшего количества стандартного сильного анестетика для инфильтрационного (пара) апикального обезболивания одного зуба (за исключением нижних моляров) - 0,8- 1 мл обезболивающего раствора, чем для соответствующего проводникового обезболивания - 1,5-1,8 мл раствора анестетика;

в) при операциях на мягких тканях лица обезболивающий раствор частично выливается при рассечении тканей, что значительно уменьшает его токсичность.

г) При инфильтрационной анестезии обезболивающий эффект наступает быстрее, чем при проводниковой.

д) При применении современных сильных стандартных анестетиков инфильтрационная анестезия очень эффектив­на: 45-60 мин активного времени полного обезболивания позволяют спокойно, без спешки провести амбулаторную операцию, лечение пульпита зуба и др.

МЕТОДИКА И ВИДЫ ИНФИЛЬТРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

При наличии гнойно-воспалительного, бластостоматоз- ного и другого очага иногда применяют инфильтрационное обезболивание мягких тканей, которое заключается в инфильтрации (насыщении) обезболивающим раствором операционного поля в месте укола иглы. При насыщении раствором анестетика мягких тка­ней, окружающих операционное поле, перерывается проводимость нервных волокон.

Через 1 мин инфильтрируют окружающие мягкие ткани, вводят обезболивающий раствор под слизистую оболочку, в рыхлую подслизистую клетчатку и мышцу. Указанное обезболивание применяют при незначительных вмешательствах: при удалении кисты малой слюнной железы нижней губы, папилломы и т.п.

Виды инфильтрационной анестезии в полости рта (послойно)

Подслизистая анестезия - между слизистой оболочкой и надкостницей альвеолярного отростка.

Анестезия под надкостницу (поднадкостничная).

Внутрикостная (спонгиозная) анестезия.

Интрапапиллярная анестезия.

Интралигаментарная анестезия.

Внутрипульпарная анестезия.

Подслизистая анестезия

Ее применяют в таких случаях.

самостоятельно - для обезболивания мягких тканей и альвеолярного отростка (путем диффузии обезболивающего раствора);

как составную часть инфильтрационной анестезии под надкостницу. Техника выполнения: иглу вкалывают под слизистую оболочку на 2-3 мм, вводят 0,2-0,3 мл обезболивающего раствора. Для обезболивания определенного участка иглу продвигают через уже инфильтрированные ткани, вводят 0,5-2 мл анестетика (и больше) в зависимости от участка обезболивания.

При вмешательстве на альвеолярном отростке, лечении и удалении зубов применяют непрямую (диффузную) инфильтрационную анестезию. Обезболивающий раствор вводят под слизистую оболочку. Анестетик из депо, созданного под слизистой оболочкой, диффундирует в толщу губчатого вещества кости, выключает нервные окончания, которые идут от зубного сплетения к зубам и другим тканям. Эффективность инфильтрационного обезболивания на альвеолярном отростке зависит как от особенностей анатомии челюсти, так и от состояния слизистой оболочки альвеолярного отростка. Обезболивающий раствор вводят под слизистую оболочку в рыхлую клетчатку, размещенную между слизистой оболочкой и надкостницей.

Преддверие полости рта выстлано слизистой оболочкой,которая из губ и щек переходит на альвеолярный отросток, охватывает зубы в области шеек. Место перехода слизистой оболочки из губ и щек на альвеолярный отросток называется переходной складкой. Слизистая оболочка альвеолярного отростка - от шейки зуба к переходной складке - называется десной.

Обезбаливающий раствор вводится в переходную складку апикальнее десны в область верхушки корня обебаливаемого зуба. Раствор легко диффундирует в рыхлой подслизистой ткани, обезболивает зубное сплетение.

Обезболивание зубов на верхней челюсти

Инфильтрационная анестезия с вестибулярной стороны альвеолярного отростка - анестетик вводят под слизистую оболочку, в рыхлую клетчатку над проекцией верхушек корней зубов от 3 до 10 мм. При этом обезболивают зубное сплетение, иннервирующее мягкие ткани, альвеолярный отросток и зубы. Анестезия может обезболить значительную часть альвеолярного отростка

Показания , вмешательство на альвеолярном отростке (амбулаторная операция, удаление группы зубов), обезболивание зуба для лечения или удаления.

Инфильтрационная анестезия с нёбной стороны альвеолярного отростка - короткую тонкую иглу вкалывают, отступив от шейки зуба наЗ-4мм к кости, направление укола снизу вверх. Вводят 0,2- 0,3 мл анестетика под слизистую оболочку. Проведенная инъекция обеспечивает обезболивание слизистой оболочки, надкостницы и частично кости в области одного зуба. Применяют эту анестезию при удалении зубов и амбулаторных операциях. Между слизистой и надкостницей есть слой рыхлой клетчатки, которая размещена в углу, образованном альвеолярным и нёбным отростками верхней челюсти, окружает сосудисто-нервный пучок и проходит вдоль нёбного свода возле передней нёбной артерии.

Направление укола иглы снизу вверх. Вводят 0,5 мл раствора анестетика под небольшим давлением. Такое количество раствора можно ввести благодаря наличию рыхлой клетчатки в области нёбного свода, между слизистой оболочкой и надкостницей, которая наиболее выражена в области моляров.

Зона обезболивания: слизистая оболочка, надкостница, костная ткань в области одного зуба. Применение: при удалении зубов, амбулаторных операциях.

Осложнение: при инъекции в слизистую оболочку нёба нередко возникает ранение сосудов, которые проходят вдоль нёбного свода передней нёбной артерии и и ее ветвей. Это осложнение легко распознается: при введении анестетика в сосуд наступает побледнение нёба в области инъекции и обезболивающий раствор легко вводится в ткани (как правило, раствор анестетика вводят под давлением). Кроме того, отмечается кровотечение с места укола. В таких случаях иглу вынимают, место укола прижимают сте­рильным тампоном. При отсутствии общей токсической реакции укол повторяют в другом месте.

Обезболивание на нижней челюсти

Инфильтрационная анестезия с вестибулярной стороны

Введение обезболивающего раствора с вестибулярной стороны нижней челюсти возможно только в проекции верхушки корня нижних зубов.

В апикальной области проводят как инфильтрационную анестезию под слизистую оболочку, так и под надкостницу (как и на верхней челюсти).

Инфильтрационная анестезия с язычной стороны

Инъекция с язычной стороны является сложной в исполнении: в связи с внутренним изгибом нижней челюсти, кроме того, введение обезболивающего раствора в плотные ткани десны. При анестезии в ткани десны с язычной поверхности используют короткую тонкую иглу, которую вкалывают, отступив от шейки зуба 5­7 мм, и инфильтрируют. В неё максимально можно ввести 0,2-0,3 мл анестетика. Для обезболивания большего участка нужно выполнить несколько уколов или провести анестезию в области переходной складки - в месте перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на подъязычную область - непосредственно под слизистую оболочку. Наличие рыхлой клетчатки позволяет вводить анестетик под небольшим давлением. Иглу вкалывают сверху вниз в области переходной складки под слизистую оболочку, вводят 0,5 мл анестетика под небольшим давлением, обезболивая слизистую оболочку, надкостницу и частично костную ткань.

Показания к проведению обезболивания с язычной стороны: введение анестетика как в область десны, так и в области переходной складки применяют как вспомогательное обезболивание при удалении зубов и при незначительных амбулаторных операциях.

Эффективность инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке связана с особенностями анатомического строения челюстей. Кортикальная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти имеет губчатое строение. Она довольно тонкая, имеет большое количество малых отверстий, через которые проходят кровеносные, лимфатические сосу­ды и нервы. Эти отверстия расположены по всему альвеолярному отростку, что обеспечивает хорошую диффузию обезболивающего раствора в губчатое вещество кости, а это в свою очередь создает предпосылки для эффективной инфильтрационной анестезии.

На нижней челюсти кортикальная часть альвеолярного отростка имеет пластинчатое строение. Она значительно плотнее и грубее, чем на верхней челюсти. Отверстий на ней меньше, они встречаются преимущественно в области резцов, клыков, реже - возле премоляров. Альвеолярный отросток значительно толще, особенно в области моляров Поэтому эффективность инфильтрационного обезболивания на нижней челюсти меньшая, особенно тяжело обезболить нижние моляры.

Поднадкостничная анестезия

При проведении поднадкостничной анестезии в связи с тем что надкостница плотно спаяна с костью, депо раствора под надкостницей ло­кальное, меньших размеров, чем при введении аналогичного количества обезболивающего раствора под слизистую оболочку. Диффузия раствора анестетика в мягкие ткани затруднительна из-за плотной надкостницы, и поэтому в общий кровоток попадает незначительное количество обезболивающего раствора. Раствор анестетика, находясь между надкостницей и костью, быстро всасывается в губчатое вещество кости, поэтому анестезия под надкостницу более сильная и длительная, обеспечивает качественное обезболивание малым (минимальным) количе­ством обезболивающего раствора.

Внутрикостная (спонгиозная)анестезия

Внутрикостная (спонгиозная) анестезия показана, когда инфильтрационная или проводниковая анестезия малоэффективна при лечении, удалении зубов, при операциях на аль­веолярном отростке.

Чаще всего спонгиозную анестезию применяют для обезболивания нижних моляров как альтернативную инфильтрационной и проводниковой (мандибулярной) анестезии. Спонгиозная анестезия заключается во введении обезболи­ающего раствора непосредственно в кость, между корнями зубов.

Техника выполнения. На месте вкола кости проводят инфильтрационную анестезию, рассекают слизистую оболочку, после чего на малых оборотах бормашины шаровидным бором трепанируют кортикальную пластинку кости сразу над межзубным сосочком (на верхней челюсти) или под ним (на нижней челюсти). Место перформации находится в вертикальной плоскости, разделяя межзубной сосочек пополам и на 2 мм ниже десневого края соседних зубов.

Бор заглубляют в губчатую кость межзубной перегород­ки под углом 45° к продольной оси зуба на глубину до 2 мм. Через образованный канал иглу вводят в губчатое вещество кости в области межзубной перегородки и с определенным усилием продвигают на 1-2 мм в глубину (при склеротических изменениях в костной ткани это тяжело осуществить, но довольно легко выполнить в молодом возрасте) и медленно вводят от 5 мл до 1,5 мл раствора слабого анестетика. Сразу же наступает сильное безболивание соседних зубов. Нужно отметить, что диаметр бора должен совпадать с диаметром иглы, иначе раствор анестетика вытечет в полость рта

Интрапапиллярная анестезия - введение анестетика в плотные ткани: зубо-десневого сосочка вестибулярно и язычно обеспечивает достаточное обезболивание при лечении пришеечного кариеса и как дополнительная анестезия при удалении зубов с применением в среднем 0,3 мл анестетика.

Интралигаментарная и внутрипульпарная анестезия, ее эффективное выполнение возможно только при применении интралигаментарного инъектора, что обеспечивает введение анестетика под большим давлением в периодонт и пульпу и достаточное обезболивание с применением 0,2 мл анестетика. Ин-тралигаментарную анестезию применяют для лечения и уда­ления (чаще однокорневых) зубов, внутрипульпарную - для ампутации и экстирпации пульпы.

Внутрикостную анестезию применяют как альтернативу проводниковой анестезии (в основном мандибулярной - при вмешательстве на нижних молярах).

Интрапапиллярная анестезия

Раствор анестетика вводят в межзубной сосочек при разных оперативных вмешательствах (при удалении эпулиса, инъекционном обезболивании у детей и т.д.).

Техника выполнения: шприц направлен, как правило, снизу вверх на верхней челюсти, сверху вниз - на нижней. Тонкой иглой (диаметр 0,3 мм) срезом к ткани, под углом 30­45° делают укол в межзубной сосочек, вводят 0,1-0,2 мл анестетика под давлением у основания сосочка. Анестезия наступает мгновенно.

Интралигаментарная анестезия

При интралигаментарной (внутрипериодонтальной, внутрисвязочной) инъекции наступает быстрая анестезия. Отличие этого вида обезболивания от других состоит во введении в периодонтальную щель малого количества раствора анестетика (0,1-0,3 мл) под боль­шим давлением.

Для проведения этой анестезии нужны специальный инъекционный инструментарий. Стандартный карпульный шприц рассчитан на проведение проводникового и инфильтраиионного обезболивания и не всегда может обеспечить качественное введение обезболивающего раствора в периодонт. Необходимы специальные инъекторы (создают высокое давление в тканях периодонта при введении препарата): имеют дозатор, при каждом движении поршня вводится 0,2 мл раствора анестетика под очень большим давлением. Это обеспечивает постепенное насыщение тканей периодонта необходимым количеством анестетика (в среднем 0,2 мл) и значительно снижает количество посдеинъекционных осложнений.

Одной инъекции достаточно для интралигамснтарной анестезии.

Для интралигаментарной анестезии используют анестетик в стеклянных карпулах повышенной прочности, Высокое качество стекла и оптимальная длина поршня обеспечивают целостность карпулы при инъекции под высоким давлением.

Карпульные иглы

Для интралигаментарной анестезии используют специальные иглы с, созданные для внутрисвязочной анестезии. Эти иглы имеют диаметр 0,3 мм и длину 8,10,12 мм (более короткие иглы используют в области фронтальных зубов, более длинные - для обезболивания моляров).

Показания к интралигаментарной анестезии

Диагностика: обезболив один зуб, можно выявить причину зубной боли.

Лечение кариеса, особенно с пришеечными полостями, а также при проведении восстановления (реставрации) зуба.

Лечение пульпита, включая удаление пульпы.

Препарирование зубов под коронки.

Неосложненное удаление однокорневых зубов.

При незначительных хирургических вмешательствах (гингивэктомия и др.).

Лечение и удаление зубов у пациентов группы риска, особенно с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Лечение и удаление зубов у детей.

Противопоказания

Воспалительные процессы в периодонте (гнойный периодонтит).

Воспалительные, гнойные формы пародонтита с наличием гноя в при шеечных карманах.

Рис. 62 А. Интралигаментарная анестезия (схема).

1 - эмаль, 2 - дентин, 3 - пуль­па, 4 - цемент, 5 - периодонт, 6 - кость альвеолы, 7 - верхушка зуба, 8 - десневой карман

Методика обезболивания: сначала зубодесневой карман и поверхность зуба обрабатывают антисептиками 0,05% раствором хдоргекси дина биглюконата или 1% раствором йода.

Иглу размещают под углом 30° к вертикальной оси зуба, срез иглы направляют к зубу, при этом меньше травмируется периодонт. Вопрос, как правильно расположить срез иглы, остается дискуссионным.

Иглу вкалывают в десневой карман, максимально приблизив к шейке зуба.

Иглу продвигают в десневой карман на глубину 2 мм, но не более 3 мм, пока она надежно не зафиксируется в тканях пародонта. При продвижении иглы не рекомендуется прикладывать значительные усилия.

При использовании специального карпульного инъектора движением рыгчага или вращением колесика вводят в периодонт в среднем 0,2 мл раствора анестетика под давлением. Вводят раствор медленно (20-25 с) и осторожно, четко контролируя усилия, прикладываемые для преодоления сопротивления тканей периодонта. Более чем 0,2 мл обезболивающего раствора вводить в периодонт не рекомендуется.

С целью предупреждения осложнений, раствор анесте­тика вводят в периодонт осторожно, не создавая чрезмерное давление на ткани. Если же сопротивление нельзя преодолеть, нужно провести внутрипериодонтальную инъекцию в другом месте.

При правильной проведенной инралигаментарной анестезии, вокруг причинного зуба возникает зона ишемии.

Нужно отметить, что глубокое продвижение иглы (на 2-3мм) в периодонт неприятное и болезненное.

Виды обезболивания

При обезболивании пришеечного кариеса в случае размещения кариозной полости с вестибулярной стороны вы­полняют одну инъекцию тоже с вестибулярной стороны. Водят в периодонт не менее 0,2 мл анестетика.

При лечении пульпита и удалении зубов на верхней че­люсти для резцов, клыков, премоляров проводят по одной инъекции с вестибулярной и небной стороны, для обезболивания моляров - с вестибулярной стороны проводят 2 инъ­екции возле каждого медиального и дистального корней, с нёбной стороны - 1 инъекцию. Еще одну дополнительную инъекцию проводят в месте разветвления корней. В среднем для обезболивания моляров проводят 4 инъекции, вводят по 0,2 мл анестетика в периодонт каждого корня.

При обезболивании зубов нижней челюсти проводят по одной инъекции в межзубные промежутки (в периодонт) с медиальной и дистальной стороны корня зуба и одну дополнительную инъекцию в области бифуркации.

Качественная интралигаментарная анестезия имеет продолжительность 20-30 минут, что достаточно для проведения небольших стоматологических вмешательств.

Рис. 63. Место введения иглы при интралигаментарной анестезии различных групп зубов:

ОСЛОЖНЕНИЯ: возможно возникновение острого периодонтита при проталкивании зубного налета в периодонт. Иногда отмечается периодонтальная реакция на травму периодонта иглой (боль при накусывании, которая проходит через 2-3 дня).

Для предупреждения травматического периодонтита рекомендуют:

осторожно продвигать иглу в ткани периодонта, не применяя чрезмерных усилий, на глубину до 3 мм;

медленно и осторожно вводить раствор анестетика в периодонт - не более 0,2 мл на каждый корень зуба.

В связи с указанными выше осложнениями интралигаментарную анестезию целесообразно применять при удале­нии зубов. При этом не возникает чувство "выросшего зуба", острого периодонтита и т.п.

Интралигаментарная анестезия:

обеспечивает эффективное и безопасное обезболивание (использование минимальных доз анестетика не вызывает у пациентов токсических реакций);

у группы риска (с сердечно-сосудистой патологией) при использовании интралигаментарной анестезии не возникает осложнений.

Применение интралигаментарной анестезии позволяет произвести обезболивание зубов в разных квадрантах верхней и нижней челюсти за одно посещение.

Интралигамснтарная анестезия не вызывает онемения щек, губ, языка, что позволяет сразу же после стоматологического вмешательства приступить к работе (лектора, преподавателя и т. п.).

Внутрипульпарная анестезия

Внутрипульпарная анестезия - вспомогательная анестезия для лечения пульпита, при проведении которой раствор анестетика с помощью инъектора вводят в пульпу зуба.

Показания: удаление (ампутация, экстирпация) пульпы зуба как дополнительное обезболивание при витальном или девитальном лечении пульпита, когда основной вид обезболивания (наложение девитализирующей пасты, инфильтрационная, проводниковая анестезия) недостаточно эффективный.

Инъекционный инструментарий: шприц карпульный с тонкой иглой диаметром 0,3 мм, длиной 10 мм. Лучшие результаты дает применение карпульного инъектора для интралигаментарной нестезии.

Техника выполнения: Соединяют кариозную полость с пульповой камерой небольшим отверстием и подбирают иглу, которая точно бы входила в него. Под давлением вводят в пульпу зуба небольшое количество анестетика - в среднем 0,1 мл. На первых порах у пациента возникает чувство дискомфорта, которое быстро проходит как только наступает анестезия.

Выполнил студент 479 группы

Стоматологического факультета

Петров Антон Алексеевич

Санкт-Петербург

Местное обезболивание-это состояние потери болевой чувствительности той или иной анатомической области без выключения сознания.

Классификация

Неинъекционные методы:

É Физические (использование низких температур, лучей лазера, электромагнитных волн);

É физико-химические (введение анестетиков при помощи электрофореза);

É Химические (аппликационная анестезия).

Инъекционные методы местной анестезии:

É Инфильтрационная анестезия (мягких тканей, поднадкостничная, интралигаментарная, интрасептальная, внутрипульпарная);

É Проводниковая анестезия (внеротовая и внутриротовая).

Инъекционные методы местной Анестезии

К препаратам, используемым при проведении инъекционной анестезии, относятся анестетики местного действия и вазоконстрикторы

Классификация анестетиков местного действия

· 1. Сложные эфиры: анестезин, дикаин, новокаин (по cилe действия-слабые).

· 2. Амиды: лидокаин, тримекаин, мепивакаин (по cиле действия-средние), артикаин, бупивакаин, этидокаин, брилокаин (по силе действия –сильные)

Для усиления действия местных анестетиков, увеличения продолжительности их действия и уменьшения количества вводимого раствора используют вазоконстрикторы: адреналин, эпинефрин, норадреналин, супранефрин (в 4 раза сильнее норадреналина), вазопрессин.

Противопоказания к применению вазоконстрикторов

· Артериальная гипертензия, стенокардия, пороки сердца (в первую очередь ревматические);

· Тяжелая форма сахарного диабета (в период декомпенсации);

· тиреотоксикоз;

· беременным;

· прием пациентом трицикличных антидепрессантов (амитриптилин);

· Предстоящее в ближайшее время прохождение Пациентом допинг-контроля.

· У больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией легкой степени вазоконстрикторы используют в минимальных концентрациях (1:200 000) и после премедикации.

Местная инфильтрационная анестезия

При этом способе анестезии происходит блокада концевых отделов ветвей тройничного нерва за счет диффузии раствора анестетика местного действия. Применяется местная инфильтрационная анестезия при лечении и удалении всех зубов верхней челюсти, передней группы зубов нижней челюсти и операциях на мягких тканях челюстно-лицевой области. Инфильтрационная анестезия может использоваться как самостоятельный метод и как дополнение к проводниковой анестезии.

Безопасность инфильтрационного обезболивания обусловлена поверхностным введением раствора и отсутствием в зоне продвижения инъекционной иг­лы крупных кровеносных сосудов, нервных стволов (существенно снижен риск внутрисосудистого введения раствора анестетика и сосудосуживающего препарата, повреждения нервного ствола с последующим развитием неврита). К дополнительным инъекционным методам, применяемым для обезболива­ния твердых тканей зубов и пародонта, относятся такие методы местной анестезии, как внутрикостная (интрасептальная), интралигаментарная, внутрипульпарная. При этих видах обезболивания в ограниченное пространство вводится малое количество анестетика - от 0,1 до 0,3 мл. По мнению А.Ж.Петрикаса (2003), это увеличивает эффективность обезболивания, но, с другой стороны, ведет к нару­шению кровообращения в пульпе зуба, что может вызвать ее повреждение. Учи­тывая тот факт, что при этих методиках анестетик из костномозговых структур попадает в венозную систему, целесообразно использование анестетика с не­большим содержанием адреналина (1:200 000).

Методика инфильтрационной анестезии

Иглу вводят под углом 40-45 о к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к кости. Анестетик вводят медленно, так как при быстром введении происходит расслаивание тканей и повреждение в них мелких сосудов и нервных стволов, что может вызвать болевые ощущения. Иглу доводят до проекции верхушки корня зуба, где вводится основная порция анестетика.

Интралигаментарная (внутрипериодонтальная) анестезия.

Показания к использованию: ограниченные вмешательства на пародонте от­дельных зубов (кюретаж, гингивэктомия), препарировании зубов под коронки, эндодонтические манипуляции. Для проведения анестезии необходим специальный инъекционный шприц, который позволяет вводить раствор под большим давлением. После предвари­тельной обработки зоны анестезии антисептиком вкол инъекционной иглы производят в десневую борозду под углом 30° к оси зуба и внедряют конец иглы на глубину 1-3 мм. Затем медленно вводят 0,1 мл раство­ра анестетика. Через 5 секунд введение анестетика повторяют. Учитывая возможность проталкивания инфицированных тканей под давле­нием в более глубокие отделы периодонта, эту методику обезболивания не сле­дует применять при острых формах воспалительных заболеваний пародонта.

Интрасептальная анестезия.

Интрасептальная анестезия, при которой раствор анестетика вводится в ко­стномозговую часть межзубной перегородки, может применяться при проведе­нии ограниченных 1щешательств на пародонте отдельных зубов, при эндодон­тическом лечении, препарировании зуба под коронку. При проведении интра­септальной анестезии вкол инъекционной иглы производят в вершину межзуб­ной перегородки, под прямым углом к поверхности кости на глубину 2-3 мм, после чего медленно, под давлением вводят 0,2-0,4 мл раствора анестетика. Эф­фект анестезии достигается за счет распространения раствора по костномозго­вым пространствам. К недостаткам этой анестезии можно отнести возможность инфицирования тканей в случае введения анестетика в зону инфекционно-воспалительного очага.

Проводниковая анестезия

При проводниковых методиках анестезии раствор анестетика подводят непосредственно к 2 и 3 ветвям тройничного нерва или к их периферическим ве­точкам. В результате контакта анестетика с нервными волокнами наступает их блокада - потеря способности проводить нервные импульсы. Проводниковая анестезия используется: при лечении удалении моляров и премоляров нижней челюсти; множественном удалении зубов на верхней челюсти; длительных и травматичных вмешательствах на альвеолярной части челюстей.

Проводниковая анестезия областей, иннервируемых переферическими ветвями верхнечелюстного нерва

Анестезию ветвей верхнечелюстного нерва производят в области нижнегла­зничного (инфраорбитальная анестезия), большого небного (палатинальная), резцового отверстий (резцовая анестезия) и в области бугра верхней челюсти (туберальная анестезия).

Туберальная анестезия.

При туберальной анестезии происходит выключение верхнезадних альве­олярных нервов у места их вхождения в бугор верхней челюсти. Анестезию производят при оперативных вмешательствах на задней поверхности верхней челю­сти и альвеолярном отростке в области моляров. При слегка открытом рте вкол инъекционной иглы производят в переходную складку над вторым верхним мо­ляром (при отсутствии зубов - позади скулоальвеолярного гребня) и продвига­ют ее кверху, кзади и кнутри под углом 45 о. Игла должна быть обращена к кости скошенной поверхностью острия. Для профилактики повреждения сосудов венозного сплетения при продвижении иглы необходимо постоянно проводить гидропрепаровку тканей раствором анестетика. На глуби­не 2,5 см вводят раствор анестетика. Зона обезболивания распространяется на верхние моляры и слизистую оболочку десны со стороны преддверия полости рта. Учитывая высокую вероятность развития тяжелых осложнений при этой ме­тодике (гематома, флегмона крыловидно-небной и подвисочной ямок), показа­ния к ее применению ограничены. Этот вид анестезии применяют для проведе­ния операций на альвеолярном отростке в области моляров верхней челюсти (дренирование воспалительных процессов в области задней поверхности верх­ней челюсти, удаление доброкачественных опухолей). Профилактика повреждения сосудов и образования гематомы.

1. Без необходимости не пользоваться анестезией, при которой раствор ане­стетика вводится в область венозного сплетения или вблизи крупных ар­териальных и венозных сосудов.

2. Продвигая инъекционную иглу, предпосылать ей введение раствора ане­стетика для гидравлической препаровки тканей.

3. Ориентировать инъекционную иглу таким образом, чтобы плоскость ее скоса (среза) была обращена к поверхности кости, вдоль которой осу­ществляется продвижение иглы вглубь.

4. Продвигать иглу вдоль поверхности кости, как бы скользя по надкост­нице.

5. Проведение аспирационной пробы.

Подглазничная анестезия.

При проводниковой анестезии подглазничного нерва (инфраорбитальной анестезии) происходит блокада передних и средних верхних альвеолярных вет­вей, которые отходят от нижнеглазничного нерва. Шприц располагают косо (под углом 45 о к поверх­ности кости) на уровне верхнего центрального резца противоположной стороны, а вкол инъекционной иглы производят о переходную складку над боковым верхним резцом со стороны анестезии и продвигают вверх и латерально по на­правлению к фиксируемому пальцем месту проекции нижнеглазничного отверстия. При контакте с костью вводят 1,5-2 мл анестети­ка. Зона обезболивания с щечной стороны захватывает резцы, клык и первый премоляр, а также соответствующий участок слизистой оболочки десны верх­ней челюсти, верхней губы и крыло носа. При проведении инфраорбитальной анестезии возможны следующие осло­жнения: травма сосудисто-нервного пучка, развитие гематомы или травматиче­ского неврита (снижение чувствительности, болевые ощущения от нескольких дней до нескольких месяцев), парез нервных окончаний, иннервирующих угол рта, нижнего века. При введении раствора анестетика в подглазничный канал может развиться диплопия, временное нарушение зрения (до 6 часов).

Резцовая анестезия.

При резцовой анестезии происходит блокада носонебного нерва. Зона обезболивания захватывает десну в области резцов, клыков и слизистую оболочку с надкостницей переднего отдела твердого неба до линии, соединя­ющей оба клыка. Вкол инъекционной иглы осуществляют в резцовый сосочек, расположенный о месте пересечения средней линии неба и линии, соединя­ющей оба клыка. Затем иглу продвигают к резцовому от­верстию. Необходимости в продвижении по резцовому каналу при применении сильных анестетиков нет. При травме иглой или при интерневральном введении может возникнуть повреждение нервных окончаний. Чаще это осложнение на­блюдается при использовании 4% раствора артикаина.

Проводниковая анестезия у большого

небного отверстия (небная анестезия).

Небную (палатинальную) анестезию применяют для блокады большого неб­ного нерва вблизи от места его выхода из большого небного отверстия. При широко открытом рте вкол инъекционной иглы производят в угол, об­разованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, на уровне второго моляра. Зона обезболивания твердого неба при односторонней анестезии ограничивается спереди линией, соединяющей клы­ки, средней линией неба и сзади - границей между твердым и мягким небом. Быстрое

введение анестетика под большим давлением может привести к ишемии и некрозу тканей твердого неба. Предрасполагающими факторами для развития этого осложнения являются: склероз сосудов у пожилых пациен­тов; использование анестетика с норадреналином, вызывающим сильную и длительную ишемию. При нарушении методики анестезии (вкол инъекционной иглы в области третьего моляра) может возникнуть парез мягкого неба. Больной при этом жалуется на затруднение глотания.

Проводниковая анестезия областей, иннервируемых ветвями нижнечелюстного нерва.

Мандибулярная анестезия.

Наиболее часто анестезия осуществляется у нижнечелюстного отверстия. При широко открытом рте шприц располагают на премолярах нижней челюсти противоположной стороны. Иглу вкалывают на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров в наружный край крыло­видно-челюстной складки, вводят 0,2-0,3 мл раствора анестетика и продвигают иглу до соприкосновения с внутренней поверхностью ветви нижней челюсти. Затем шприц переводят таким образом, чтобы он располагался над резцами, и, предпосылая раствор анестетика, продвигают иглу вдоль внутренней поверх­ности ветви на глубину 2,0-2,5 см в область нижнечелюстного отверстия. В то место вводится основная часть раствора анестетика. Для определения точки вкола инъекционной иглы Н.М.Александров пред­ложил пользоваться следующими ориентирами. За нижними молярами имеется отчетливо выраженная складка слизистой оболочки (plica pterygomandibularis), покрывающая одноименную связку, идущую вверх к крыловидному отростку клиновидной кости. Кнаружи от этой складки расположен желобок. Его верхний конец сливается с верхним сводом преддверия полости рта, а нижний - с нижним сводом. Если мысленно разделить длину этого желобка на три части, то на уровне границы между верхней и средней третями се длины, сразу кпере­ди от желобка и находится место вкола иглы. Одновременно с блокадой нижнего альвеолярного нерва выключается и язычный нерв. Для анестезии слизистой оболочки десны от второго премоляра до второго моляра с вестибулярной стороны приходится производить дополнительную блокаду щечного нерва. Для этого раствор анестетика вводят в область переходной складки на уровне удаляемого зуба

Осложнения, встречающиеся при мандибулярной анестезии:

· перелом инъекционной иглы при неожиданном. резком движении паци­ента или повторном использовании игл;

· повреждение мышечных волокон и развитие контрактуры жевательных мышц;

· временный парез лицевого нерва при введении раствора анестетика под капсулу околоушной слюнной железы;

· возникновение гематомы в области крыловидно-челюстного простран­ства и ее нагноение.

Торусальная анестезия.

При торусальной анестезии по М.М.Вайсбрему происходит одновременное выключение нижнелуночкового, язычного и щечного нервов. В рыхлой клетчатке выше места слияния костных плоских гребешков, идущих книзу от венечного отростка (crista temporalis) и мыщелкового отростка ветви нижней челюсти (crista colli mandibulae), расnоложены три нерва: нижний альвеолярный (n. alveolaris inferior), язычный (n. lingualis), щечный (n. buccalis). Это возвышение М.М.Вайсбрем назвал выступом, или торусом, а анестезию-торусальной. При максимально широко раскрытом рте шприц располагают на уровне второго или третьего нижнего моляра на стороне, противоположной обезболиванию. Вкол инъекционной иглы делают в об­ласть желобка, расположенного латеральнее крыловидно-челюстной складки и на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров. Иглу продвигают до упора в кость, где выпускают основную порцию раствора анестетика. При выведении иглы из тканей анестетик продолжа­ют вводить для выключения язычного нерва, так как он расположен медиа­льнее. Зона анестезии включает в себя зубы соответствующей половины нижней челюсти и альвеолярной ее части, десну, кожу и слизистую оболочку нижней губы, 2/3 языка и слизистую оболочку подъязычной области. Возможные осложнения такие же, как при мандибулярной анестезии.

Подбородочная (ментальная) анестезия.

Применение ментальной анестезии показано при необходимости обезболивания половины нижней губы, подбородка, слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны от резцов до первого или второго премоляра, так как при этой анестезии происходит блокада подборо­дочного нерва, являющегося конечной веточкой нижнелуночкового нерва. При сомкнутых зубах вкол инъекционной иглы делают в переходную складку в области второго премоляра нижней челюсти и направляют иглу вперед, к пер­вому премоляру, куда и вводят раствор анестетика. При использовании этой методики обезболивания для удаления зубов необходимо дополнительно блокиро­вать веточки язычного нерва. Возможные осложнения: повреждение сосудов и образование гематомы; по­вреждение подбородочного нерва с развитием неврита, проявляющегося анестезией, парестезией соответствующей половины нижней губы и подбородка, иногда болями.

Проводниковая анестезия язычного нерва.

Обычно язычный нерв блокируют одновременно с нижнелуночковым во время проведения проводниковой мандибулярной или торусальной анестезии. Однако при некоторых вмешательствах о подъязычной области (гингивэкто­мия, удаление новообразований) достаточно осуществить блокаду только языч­ного нерва. Шприц располагают на противоположной вмешатель­ству стороне и производят вкол инъекционной иглы в слизистую оболочку дна полости рта на уровне второго моляра и на 0,5 см выше перехода фиксирован­ной десны в подвижную слизистую оболочку дна полости рта. Затем, предпосылая введение раствора анестетика, продвигают иглу вниз, вдоль внутренней по­верхности тела нижней челюсти на 6-7 мм и вводят 1,0 мл раствора анестетика. Возможное осложнение - парестезия подъязычной области, языка.

Список использованной литературы.

1. М.М.Соловьев «Пропедевтика хирургической стоматологии» Издательство МЕДпресс-информ. 2007 г.

2. Т.Г.Робустова «Хирургическая стоматология» Издательство Медицина. 2003 г.

3. А.И.Николаев, Л.М.Цепов «Практическая терапевтическая стоматология» Издательство МЕДпресс-информ. 2010 г.

Различают прямое инфильтрационную анестезию , когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое, когда обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной травме. При оперативном вмешательстве на мягких тканях лица и слизистой оболочке альвеолярного отростка и альвеолярной части используют прямое инфильтрационную анестезию.

При операциях на мягких тканях после вкола иглы в кожу выпускают анестетик и по мере его диффузии продвигают иглу и инфильтрируют поверхностные ткани до образования «лимонной корочки». Расположив иглу под необходимым углом к поверхности кожи, инфильтрируют анестетиком подлежащие ткани: подкожную жировую клетчатку, межфасциальное пространство. В зависимости от характера и объема операции вводят анестетик как по протяжению тканей, так и в глубину их. В зависимости от предполагаемого расхода анестетика следует правильно выбрать его концентрацию: 0,25 % или 0,5 % раствор. Необходимо ориентироваться на допустимые максимальные дозы различных анестезирующих препаратов и вазоконстриктора. При удалении зубов и проведении операций на альвеолярном отростке и альвеолярной части - непрямуюинфильтрационную анестезию. Анестетик из создаваемого депо под слизистой оболочкой проникает в толщу губчатого вещества кости, пропитывая нервы, идущие от зубного сплетения к зубам и другим тканям. Некоторые авторы такой вид местной анестезии называют обезболиванием зубного сплетения. Эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти неодинакова. Это связано с особенностями их анатомического строения. Известно, что компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Эти отверстия располагаются на протяжении всего альвеолярного отростка, что создает хорошие условия для диффузии раствора анестетика в губчатое вещество кости. Поэтому эффект инфильтрационной анестезии на верхней челюсти достаточно высок. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше. Они расположены преимущественно в области резцов, клыков, реже - малых коренных зубов. Альвеолярная часть толще, чем альвеолярный отросток верхней челюсти, особенно в области малых и больших коренных зубов (рис. 5.10; 5.11). Этим объясняется низкая эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. Ее используют практически только при удалении нижних резцов, имеющих патологическую подвижность, или при работе с анестетиками в карпулах. Вместе с тем современные, более эффективные анестетики, новые технологии шприцов и игл к ним, адекватный выбор последних в зависимости от задачинфильтрационной анестезии позволяют добиться большего эффекта местного обезболивания. Для безболезненности укола пользуются поверхностным обезболиванием места вкола. Кроме того, одноразовые иглы при правильном выборе диаметра иглы вызывают незначительную и малоощутимую боль. Если игла имеет силиконовое покрытие, то это также снижает болевые ощущения при инфильтрационной анестезии. Выбор длины иглы диктуется правилом: у длины ее должна оставаться не погруженной в ткани. Введение иглы в ткани до канюли всегда создает риск перегиба и поломки ее. В этих случаях требуется неотложное вмешательство, нередко травматичное, для извлечения иглы из глубины тканей.

Диаметр иглы выбирают также в зависимости от задач анестезии. Для инфильтрационной анестезии следует применять короткие иглы (16- 32 мм) диаметром 0,3-0,5 мм. Реже используют иглы длиной 23 мм и наружным диаметром 0,8 мм или длиной 32 мм и диаметром 0,9 мм. Это позволяет выпускать анестетик плавно, инфильтрируя постепенно ткани. Дальнейшее продвижение иглы практически безболезненно. Современные иглы с механическим соответствием длины и диаметра позволяют не травмировать нервные окончания, мышцы и сосуды. Следует иметь в виду, что чем тоньше игла, тем больше риск попадания ее внутрь просвета сосуда и введение в ток крови анестетика. Кроме того, тонкая игла не обеспечивает достоверной информации при аспирационной пробе и склонна к перегибу в тканях. Имеются также иглы, насаживаемые на шприц под углом, это удобно в отдельных клинических ситуациях при инфильтрационной анестезии.

Слизистая оболочка альвеолярного отростка не имеет выраженного подслизистого слоя и плотно спаяна с надкостницей (см. рис. 5.11). Поэтому введение анестетика непосредственно под слизистую оболочку крайне затруднено и сопровождается выраженной болевой реакцией вследствие отслаивания ее от надкостницы. Введение анестетика под надкостницу еще более болезненно из-за отслаивания ее от кости. Кроме того, ввести достаточное количество анестетика не представляется возможным. При инфильтрационной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную складку преддверия рта, где есть подслизистый слой: на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушки зубов, на нижней - несколько ниже ее. При инфильтрационной анестезии депо анестетика можно создавать под слизистой оболочкой, в тканях лица: коже, подкожной, межфасциальной клетчатке, мышцах; по показаниям - над надкостницей, под ней и внутрикостно. Введенный анестетик при инфильтрационной анестезии, диффундируя в тканях, смешивается с тканевой жидкостью, что снижает его концентрацию.

Для инфильтрационной анестезии при операциях на мягких тканях лица и в полости рта применяют 0,25-1 % растворы, а при вмешательствах на альвеолярном отростке или в области тела челюсти - 1-2 % растворы. Для проводниковой анестезии используют 1-2 % растворы этих анестетиков. Температура анестетика должна быть близкой к температуре тела человека. Скорость введения его небольшая. Инъекция не должна быть неожиданной для больного. Проводяинфильтрационную анестезию, иглу погружают под углом 30°, горизонтально в мягкие ткани на глубину 1-3 мм и вводят 0,3-0,5 мл обезболивающего раствора. Образуется депо анестетика (желвак). Медленно продвигая иглу через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на участке, несколько превышающем размеры операционного поля. Можно инфильтрировать ткани, извлекая иглу и вновь вводя ее на границе желвака. При необходимости обезболить не только поверхностные, но и глубоко расположенные ткани, иглу постепенно погружают в них, все время выпуская анестетик. Глубокие слои тканей иногда инфильтрируют после рассечения поверхностно расположенных анатомических образований. Работая пластмассовыми, стеклянными, комбинированными шприцами, следует убедиться в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле шприца. Отодвигают шпателем мягкие ткани щеки или губы. Место предполагаемого вкола обрабатывают 1 % йодной настойкой или прополаскивают полость рта дезинфицирующим раствором. Шприц держат в правой руке тремя пальцами (I, II, III) в виде писчего пера так, чтобы I палец свободно доставал до дистального конца поршня. Следовательно, пальцы на шприце должны располагаться как можно дальше от канюли. Этот подготовительный момент имеет существенное значение для проведения анестезии. Иглу вводят под углом 40-45° к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки.

Скос иглы должен быть обращен к кости (рис. 5.12). Затем I палец перемешают на поршень. Шприц при этом удерживают двумя пальцами (П и III) (рис. 5.13). Анестетик (2-3 мл) вводят медленно, так как при быстром введении его происходят расслаивание тканей и повреждение в них мелких сосудов и нервных стволов, что может вызвать болевые ощущения. Если возникает необходимость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль альвеолярного отростка, на пути продвижения иглы следует создать депо анестетика под слизистой оболочкой (рис. 5.14, а). Этим достигается безболезненность продвижения иглы и предотвращается возможность травмы кровеносных сосудов. С небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие здесь нервные стволы. С небной стороны обычно вводят не более 0,5 мл анестетика.

С язычной стороны альвеолярной части нижней челюсти раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярной части на подъязычную область. При этом достигается выключение периферических ветвей язычного нерва и происходит обезболивание слизистой оболочки альвеолярной части с язычной стороны.

Выполняя инфильтрационную анестезию в области альвеолярного отростка и альвеолярной части с целью проведения оперативного вмешательства на зубах или кости, раствор анестетика не следует вводить под надкостницу. Отслаивание ее приводит к возникновению боли не только во время проведения анестезии, но и в послеоперационном периоде. Раствор анестетика хорошо диффундирует в костную ткань через надкостницу из депо под слизистой оболочкой переходной складки. Обезболивание наступает через 7-10 мин. Поднадкостничное введение местного анестетика может быть осуществлено при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная анестезия, проводимая указанным способом, недостаточно эффективна. Поднадкостничную анестезию лучше делать короткой (около 3 см) тонкой иглой. Иглу вводят под слизистую оболочку переходной складки в проекции верхушки корня соответствующего зуба и инъецируют 0,5 мл анестетика. Через 1-2 мин прокалывают надкостницу, продвигают иглу под углом 45° к оси корня зуба по направлению к его верхушке на небольшое расстояние и создают депо из 2 мл раствора анестетика. Медленное введение анестетика делает анестезию менее болезненной (рис. 5.14, б).

При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии , когда депо обезболивающего раствора создается под слизистой оболочкой альвеолярного отростка или альвеолярной части либо под надкостницей, можно провести внутрикостную анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов. Для этого под аппликационной или инфильтрационной анестезией специальным трепаном или тонким шаровидным бором прокалывают мягкие ткани межзубного сосочка у его основания до кости. Трепан располагают под углом 40-60° к горизонтальной плоскости. Затем на малых оборотах бормашины трепанируют наружную компактную пластинку. Через сформированный канал вводят инъекционную иглу в губчатое вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1-2 мл 2 % раствора анестетика (рис. 5.14, в). Сразу же в пределах двух зубов, между корнями которых проведена анестезия, наступает глубокое обезболивание вследствие выключения нервных стволов, идущих к пульпе и периодонту зубов. Продолжительность анестезии - около 1 ч, что позволяет безболезненно провести оперативное вмешательство, обработать кариозную полость, трепанировать или обточить под искусственную коронку зуб, удалить пульпу. Учитывая относительную трудоемкость методики, внутрикостную анестезию в поликлинике применяют достаточно редко и по строгим показаниям.

При работе со шприцами с карпульной технологией - блоковидными и баянетными - способы держания шприца те же (см. рис. 5,14, а). Указательным и средним пальцами правой руки держат корпус шприца, а большой палец располагают в кольце или на седле штока. Надавливая на шток, поршень выдавливает анестетик из карпулы и он через иглу попадает в ткани (см. рис. 5.14, б). По делениям на карпуле врач контролирует количество вводимого анестетика. Иглу продвигают в нужном направлении и анестетик медленно вводят в ткань. Следует хорошо закрепить иглу на шприце. Чаще как во внутренней части канюли иглы, так и на адапторе шприца имеется резьба. Методом завинчивания игла плотно вворачивается по резьбе на адаптер шприца. При инфильтрационной анестезии обязательно проведение аспирационной пробы для предотвращения введения анестетика в кровяное русло при попадании иглы в кровеносный сосуд. При манипуляциях в полости рта в терапевтической и ортопедической стоматологии применяют пародонтальные способы местной анестезии. Различают внутрисвязочную, или интралигаментную, внутриперегородочную, или интрасептальную, и внутрикостную анестезию. При эндодонтических манипуляциях используют также внутрипульпарную и внутриканальную анестезию (рис. 5.14, г). Внутрисвязочная (интралигаментная) анестезия - это разновидность инфильтрационной анестезии, когда местный анестетик вводят непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления сопротивления тканей. Раствор анестетика, вводимый под большим давлением, распространяется в губчатое вещество и костно-мозговые пространства кости, в пульпу зуба, а при незначительном давлении - в сторону десны и надкостницы. Применяемые инъекторы позволяют развивать сильное дозируемое давление при помощи редуктора, контролировать количество вводимого анестетика. Вполне возможно использование стандартных шприцев типа «Рекорд» и отечественных тонких игл диаметром 0,4 мл. Перед проведением анестезии обрабатывают антисептиком десневую бороздку и коронку зуба. Внутрисвязочную анестезию делают очень короткими иглами (8, 12 мм) с наружным диаметром 0,3 и реже - иглой длиной 12 мм, при этом внутренний диаметр иглы должен быть равен 0,03 мм. Применяют обычные карпулы с анестетиком и вазоконстриктором вместимостью 1,7-1,8 мл. Шприцы используют или стандартные, или специальные только для этого вида обезболивания. Инъекцию лучше проводить иглой под углом либо специальным шприцем с угловой насадкой или поворотной головкой, которая позволяет обеспечить правильный наклон по отношению к оси зуба. Главным условием достижения эффективности этой анестезии является создание максимального давления, когда будут выключены нервные рецепторы десны, периодонта, зубного нервного сплетения и других тканей зубочелюстного сегмента. Для стоматологической практики очень важно, что интралигаментная анестезия не ведет к онемению мягких тканей, исключает травмирование их после инъекции. Кроме того, она экономна (0,12-0,18 мл), малый расход анестетика предотвращает или делает маловероятной токсическую реакцию препарата.

Перед внутрисвязочной анестезией должна проводиться гигиена полости рта: у зуба удален налет и сделана антисептическая обработка. Вкол иглы делают в десневую борозду под утлом 30° по отношению к зубу, скос иглы должен быть обращен к поверхности корня. Затем, выпуская анестетик, продвигают иглу в периодонтальное пространство на 1-3 мм, при этом развивается максимальное давление. Анестетик проникает через отверстия в кости альвеолы в кость и далее до околоверхушечной области (рис. 5.14, д). Каждый корень зуба требует одной-двух инъекций. Вкол делают с медиальной и листальной поверхностей зуба. Раствор следует вводить медленно: 0,6 мл анестетика в течение не менее 7 с до ощущения сопротивления тканей, затем вводят следующие 0,6 мл; всего 0,18 мл. Для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,2 мл анестетика, двухкорневого зуба требуется 0,24-0,36 мл, трехкорневого - 0,36-0,54 мл. Анестезия наступает через 15-45 с, продолжительность ее 1-3 мин, если вводят анестетик без адреналина, и 30-45 мин, если к анестетику добавляют адреналин. Таким образом «выключаются» ткани периодонта. Внутрисвязочная анестезия эффективна при манипуляциях на краевой десне, пародонте, пульпе и твердых тканях зуба. Наиболее эффективны хирургические манипуляции в области передних зубов нижней челюсти. Малый расход анестетика и вазоконстриктора делает эту анестезию предпочтительной у лиц с сопутствующими заболеваниями. Интралигаментная анестезия не показана при остром гнойном процессе в периодонте и представляет определенную опасность развития осложнений при наличии эндокардита или указаний на это заболевание в анамнезе. Внутриперегородочная (интерсептальная) анестезия - метод введения анестетика в костную перегородку между альвеолами соседних зубов. При этом выключаются нервные волокна в костных и мягких тканях за счет диффузии анестетика через костно-мозговые пространства вокруг альвеол, а также через сосуды пародонта и кости. Перед анестезией необходимо снять налет у краевой десны и между зубами. Для осуществления внутриперегородочной анестезии необходимо правильно определить точку вкола. Она всегда соответствует середине расстояния между зубами, однако сама костная перегородка бывает на разной высоте, особенно в области зубов на нижней челюсти. Если обычно перегородка располагается на 2-4 мм ниже поверхности десны, то при патологических процессах в периодонте это расстояние увеличивается, изменяется форма кости. При наличии таких предпосылок необходимо уточнить расположение перегородки по прицельной рентгенограмме. Внутрисептальную анестезию делают короткой иглой. Вкол делают под углом 90° к поверхности десны над межальвеолярной перегородкой, выпускают небольшое количество анестетика и продвигают иглу в костную ткань перегородки на глубину 1-2 мм. При этом должно ощущаться сопротивление тканей, указывающее, что игла в кости и анестетик будет введен в нее. Медленно вводят 0,2-0,4 мл анестетика в кость. Общий расход раствора также не должен превышать 0,2-0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается сразу после введения анестетика в ткани. Интрасептальная анестезия позволяет проводить лоскутные операции при заболеваниях пародонта, пластику преддверия рта, удаление небольших новообразований, а также манипуляции по профилю терапевтической и ортопедической стоматологии. Особое преимущество она имеет в стоматологии детского возраста.

При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патологического процесса в области операционного поля необходимо делать проводниковую анестезию.