Ошибки в диагностике первично множественных злокачественных опухолей. Первично-множественный рак: синхронный и метахронный Множественные злокачественные опухоли

18.03.2016 10:34:45

В этом разделе мы ответим на такие вопросы, как: Что такое стадия рака? Какие бывают стадии рака? Что такое начальная стадия рака? Что такое 4 стадия рака? Какой прогноз при каждой стадии рака? Что означают буквы TNM при описании стадии рака?
Когда человеку говорят, что у него обнаружено онкологическое заболевание, первое, что он хочет узнать – это стадия и прогноз . Многие онкобольные боятся узнать стадию своего заболевания. Пациенты боятся 4 стадии рака, думая, что это приговор, и прогноз только неблагоприятный. Но в современной онкологии ранняя стадия не гарантирует хороший прогноз, так же как и поздняя стадия заболевания не всегда является синонимом неблагоприятного прогноза. Есть множество побочных факторов, которые влияют на прогноз и течение болезни. К ним относятся (мутации, индекс Ki67, дифференцировка клеток), ее локализация, тип обнаруженных метастазов .

Стадирование новообразований на группы в зависимости от их распространённости необходимо для учёта данных об опухолях той или иной локализации , планирования лечения , учёте прогностических факторов, оценке результатов лечения и контролем за злокачественными новообразованиями. Другими словами, определение стадии рака необходимо для того, чтобы спланировать наиболее эффективную тактику лечения, а также для работы статистов.

TNM классификация

Существует специальная система стадирования каждого онкологического заболевания , которая принята всеми национальными комитетами здравоохранения, - это TNM классификация злокачественных новообразований , которая была разработана Пьером Денуа в 1952 году. С развитием онкологии она пережила несколько пересмотров, и на данный момент актуальным является седьмое издание, опубликованное в 2009 году. Оно содержит самые последние правила классификации и стадирования онкологических заболеваний.

В основе классификации TNM для описания распространённости новообразований лежит 3 компонента:

Первый - T (лат. Tumor - опухоль). Этот показатель определяет распространенность опухоли, её размеры, прорастание в окружающие ткани. Для каждой локализации идет своя градация от самых малых размеров опухоли (T0 ), до самых больших (T4 ).
Второй компонент - N (лат. Nodus - узел), он указывает на наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах. Точно так же, как и в случае с компонентом Т, для каждой локализации опухоли существуют свои правила определения этого компонента. Градация идет от N0 (отсутствие пораженных лимфоузлов), до N3 (распространённое поражение лимфатических узлов).
Третий - M (греч. Metástasis - перемещение) – обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов в различные органы. Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования. Так, М0 подтверждает отсутствие отдаленных метастазов, а М1 - их наличие. После обозначения М, обычно, в скобках пишут название органа, в котором выявлен отдаленный метастаз. Например М1 (oss) означает, что есть отдаленные метастазы в костях, а M1 (brа) - что найдены метастазы в головном мозге. Для остальных органов используют обозначения, приведенные в таблице ниже.

Также, в особых ситуациях перед обозначением TNM ставят дополнительное буквенное обозначение. Это - дополнительные критерии, обозначаемые символами “c“, ”р”, "m", "y", "r" и "a" .

- Символ «с» означает, что стадия установлена по данным неинвазивных методов обследования.

- Символ «р» говорит, что стадия опухоли была установлена после оперативного вмешательства .

- Символ «m» используется для обозначения случаев, когда в одной области располагаются сразу несколько первичных опухолей.

- Символ «y» применяется в тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после противоопухолевого лечения. Префикс "y" учитывает распространённость опухоли до начала комплексного лечения. Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространённость опухоли на момент определения диагноза неинвазивными методами или после операции.

- Символ «r» применяется при оценке рецидивных опухолей после безрецидивного периода.

- Символ «a» , используемый в виде префикса, указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии (вскрытие после смерти).

Гистологическая классификация стадий рака

Помимо классификации TNM, существует классификация по гистологическим особенностям опухоли . Её называют степенью злокачественности (Grade, G) . Этот признак указывает, насколько опухоль активна и агрессивна. Степень опухолевой злокачественности указывают следующим образом:

GX - степень дифференцировки опухоли не может быть определена (мало данных);
G1 - высокодифференцированная опухоль (неагрессивная);
G2 - умеренно дифференцированная опухоль (умеренно-агрессивная);
G3 - низкодифференцированная опухоль (высокоагрессивная);
G4 - недифференцированная опухоль (высокоагрессивная);

Принцип очень простой - чем выше цифра, тем агрессивнее и активнее ведет себя опухоль . В последнее время степени G3 и G4 принято объединять в G3-4, и называют это "низкодифференцированная - недифференцированная опухоль".

Только после классифицирования опухоли по системе ТNМ, может быть выполнена группировка по стадиям. Определение степени распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям очень важно для выбора и оценки необходимых методов лечения , тогда как гистологическая классификация позволяет получать наиболее точные характеристики опухоли и предугадать прогноз болезни и возможный ответ на лечение.

Определение стадии рака: 0 - 4

Определение стадии рака напрямую зависит от классификации онкологического заболевания по TNM . В зависимости от стадирования по системе TNM большинство опухолей делятся на стадии по принципу, описанному в таблице ниже, но для каждой локализации рака существуют свои требования к стадированию. Мы рассмотрим самые простые и распространенные примеры.

Традиционно стадии рака принято обозначать от 0 до 4 . Каждая стадия, в свою очередь, может иметь буквенные обозначения А и В, что разделяет её еще на две подстадии, в зависимости от распространенности процесса. Ниже мы разберем наиболее распространенные стадии рака.

Хотим обратить внимание на то, что в нашей стране многие любят говорить «степень рака» вместо «стадия рака». На различных сайтах размещены вопросы про: «4 степень рака», «выживаемость при 4 степени рака», «степень рака 3». Запомните - степеней рака не существует, есть только стадии рака, о которых мы и расскажем ниже.

Стадии рака на примере опухоли кишечника

0 стадия рака

Как таковой 0 стадии не существует, её называют «рак на месте», «carcinoma in situ» - что означает неинвазивную опухоль. Стадия 0 может быть при раке любой локализации .

При 0 стадии рака границы опухоли не выходят за пределы эпителия, который дал начало новообразованию. При раннем обнаружении и своевременном начале лечения прогноз при раке 0 стадии практически всегда благоприятный, то есть рак 0 стадии в подавляющем большинстве случаев полностью излечим .

1 стадия рака

Первая стадия рака характеризуется уже довольно крупным опухолевым узлом, но отсутствием поражения лимфатических узлов и отсутствием метастазов . В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа опухолей, выявляемых на 1-й стадии, что говорит о сознательности людей и хорошем качестве диагностики . Прогноз при первой стадии рака благоприятный, пациент может рассчитывать на излечение , главное - как можно быстрее начать адекватное лечение .

2 стадия рака

В отличие от первой, на второй стадии рака опухоль уже проявляет свою активность. Вторая стадия рака характеризуется еще большим размером опухоли и ее прорастанием в окружающие ткани, а также началом метастазирования в ближайшие лимфатические узлы.

Вторая стадия рака считается самой распространенной стадией рака, на которой диагностируют онкологические заболевания. Прогноз при раке 2 стадии зависит от многих факторов , включая локализацию и гистологические особенности опухоли . В целом, рак второй стадии успешно поддается лечению.

3 стадия рака

На третьей стадии рака происходит активное развитие онкологического процесса. Опухоль достигает еще больших размеров, прорастая ближайшие ткани и органы . При третьей стадии рака уже достоверно определяются метастазы во все группы регионарных лимфатических узлов.

Третья стадия рака не предусматривает отдаленные метастазы в различные органы, что является положительным моментом и определяет благоприятный прогноз.

На прогноз при третьей стадии рака влияют такие факторы как : расположение, степень дифференцировки опухоли и общее состояние пациента. Все эти факторы могут либо усугубить течение болезни, либо, наоборот, помочь помочь продлить жизнь онкологического больного. На вопрос, излечим ли рак 3 стадии, ответ будет отрицательным, так как на таких стадиях рак уже становится хроническим заболеванием , но успешно поддается лечению.

4 стадия рака

Четвертая стадия рака считается самой серьезной стадией рака. Опухоль может достигать внушительных размеров, прорастает окружающие ткани и органы, метастазирует в лимфатические узлы. При раке 4 стадии обязательно наличие отдаленных метастазов, другими словами, метастатическое поражение органов .

Редко бывают случаи, когда рак 4 стадии может диагностироваться и при отсутствии отдаленных метастазов. Большие в размерах, низкодифференцированные, быстрорастущие опухоли также часто относят к раку 4 стадии. Излечение при раке 4-й стадии невозможно , равно как и при раке 3-й стадии. На четвертой стадии рака болезнь принимает хронический характер течения, и возможно только введение болезни в ремиссию .

Первично-множественные опухоли (полинеоплазия) - одновременно или последовательно развившиеся опухоли, генез которых различен. Они могут развиваться в пределах одного органа или в разных органах независимо друг от друга. К множественным злокачественным опухолям относят случаи выявления злокачественных опухолей, различающихся по гистологическому строению или случаи, когда одна опухоль не является метастазом другой. Нередко только в процессе лечения и наблюдения можно получить факты, подтверждающие диагноз второй опухоли. Так, если метастазы второй опухоли расположены в типичных зонах регионарного метаста- зирования и их структура соответствует структуре второй опухоли, если отсутствует генерализация после радикального лечения, то это подтверждает правильное представление о первичной множественности имеющихся новообразований. Правильный диагноз могут подтвердить также специфические онкомаркеры и типичные паранеопластические синдромы.

Изучение различных канцерогенных агентов имеет большое значение для развития представлений об этиологии и патогенезе злокачественных опухолей. В этом отношении наиболее соответствующей современным представлениям о развитии функционально связанных опухолей представляется теория «опухолевого поля», предложенная Р.А. Виллис в 1967 г. Согласно этой концепции во всем объеме ткани, подвергающейся канцерогенному влиянию, могут возникнуть множественные очаги, представленные одной или группой клеток потенциального опухолевого роста.

Чаще всего наблюдаются случаи развития двух опухолей. Три и четыре новообразования выявляются исключительно редко. Следует различать синхронные и метахронные опухоли. Синхронными считают опухоли, диагностированные одновременно или в срок менее 6 мес. Если опухоль обнаружена позже, то она относится к метахронным. Хотя время, разделяющее эти понятия, весьма условно, так как сроки, предшествовавшие развитию второй опухоли, всегда остаются

неизвестными и определяются временем обнаружения, а не началом развития другого новообразования.

Множественные опухоли могут развиться в гистогенетически различных органах или в одном или обоих парных органах (легкие, почки, молочная железа и др.), при этом в одном органе опухоли обна- руживаются обычно синхронно. Частота множественных опухолей в России составляет около 7 на 100 тыс. населения. Примерно 1/4 часть вторых опухолей выявляется одновременно с первой. При сравнении статистических показателей за последние годы прослеживается тенденция к росту количества множественных опухолей. Канцерогенез множественных злокачественных опухолей связан с влиянием тех же причин, что и для солитарных новообразований.

В патогенетических механизмах развития множественных опухолей канцерогенные агенты идентичны тем, которые провоцируют развитие солитарных опухолей. Прослеживание механизмов развития вторых и следующих опухолей является важным для разработки новых лечебных возможностей в онкологии. Важно установить принципы наблюдения и обследования больных, составляющих группы риска в отношении развития множественных опухолей. В известной степени выявление множественных опухолей связано с улучшением своевременной диагностики заболеваний, накоплением сведений о специфической симптоматике опухолей различных локализаций, выявляемых при лучевых методах обследования.

Среди причин, обусловливающих рост количества выявляемых первично-множественных опухолей, называют, во-первых, увеличение продолжительности жизни, в том числе после излечения онкологической патологии. Известно, что уровень естественного иммунитета обычно резко снижается на фоне проводимого специфического противоопухолевого лечения. Кроме того, само по себе противоопухолевое, химио- и лучевое лечение нередко оказывает канцерогенное воздействие. Таким образом, успехи в лечении злокачественных опухолей неизбежно приводят к учащению выявления вторых и третьих опухолей, что требует разработки адекватных клинических подходов к своевременной их диагностике.

Рак молочной железы – в настоящее время одно из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин. В структуре онкологической заболеваемости в России рак молочной железы занимает первое место и частота его неуклонно растет. Число заболевших в 2004 году составило 49,2 тыс. а умерших - 23 тыс. Заболеваемость раком молочной железы в Москве и Санкт-Петербурге в 2004году составила 51,4 и 48,3 на 100000 населения, соответственно (М. И. Давыдов, Е.М.Аксель) .

Первично-множественные злокачественные опухоли - одновременное или поочередное возникновение злокачественных опухолей. Они развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Синхронный рак молочных желез - один из вариантов первично-множественного рака, и по мнению ряда авторов, является проявлением мультицентричности заболевания в парном органе. Наиболее важным признаком синхронного рака молочных желез является одновременность возникновения опухолей в обеих молочных железах, однако ряд авторов допускает возможность интервала между первой и второй опухолью в пределах 6-12 месяцев. Синхронные опухоли молочных желез выявляются достоверно реже (22,7%), чем метахронные опухоли (69,6%) .

На долю рака молочной железы среди всех первично-множественных опухолей приходится от 8% до 21,9%. По данным ОНЦ РАМН, первично-множественный мультицентрический рак молочной железы составил 5,7%, синхронный рак – 0,9%, метахронный рак – 1,0%, метастатический рак молочной железы – 0,98%.

При первично- множественных синхронных злокачественных новообразованиях вторая опухоль при обследовании не диагностируется у 25,3% женщин . Совершенствование методов своевременной диагностики, выявление особенностей или закономерностей возникновения и клинического течения синхронного рака молочных желез, усовершенствование методов комплексного лечения способствуют улучшению результатов лечения, и, как следствие, увеличению продолжительности жизни больных. Основным методом диагностики рака на сегодняшний день остается маммография. T. J. Murphy и соавт. на основании изучения маммограмм 35 больных синхронным раком молочных желез пришли к выводу, что маммографические проявления синхронного рака не отличаются от таковых при одностороннем раке. Двухсторонние синхронные опухоли очень часто имеют одинаковые внешние проявления и расположены в молочных железах в виде «зеркального отображения» . Маммографию необходимо проводить с обеих сторон, даже при поражении одной железы.

Несмотря на высокую чувствительность маммографии (92,5%), в некоторых случаях она бывает малоинформативной. Магнитно-резонансная маммография (МР-маммография) желез является дополнительным эффективным методом комплексной диагностики патологии молочных желез и реализуется при неэффективности других методов визуализации (чувствительность 99,2%, специфичность 97,9%, точность 98,9%).

МР- маммографию целесообразно использовать при:

отчетливо определяемых (на маммограммах) изменениях не вполне ясной клинически значимости;
неотчетливо определяемых (на маммограммах) изменениях, в частности, при подозрении на наличие опухоли у молодых женщин, имеющих плотную структуру ткани;
уточнение причин локальной симптоматики в молочной железе;
выявлении участков микрокальцинатов;
дифференциальной диагностике узловых форм рака и ФКБ при категорическом отказе пациентки от пункционной биопсии;
поиске скрытых форм рака молочной железы у пациенток с множественными метастазами из неустановленного первичного очага;
уточнении местной распространенности процесса;
при дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и жирового некроза.

В последнее время в литературе все чаще появляются сообщения о достаточно высокой значимости сцинтимаммографии в диагностике синхронного рака молочных желез. Имеются сообщения об использовании 99mTc-MIBI в диагностике двухсторонних опухолей молочных желез. E.Derebek и соавт. сообщают о том, что ранняя и отсроченная сцинтиграфия предоставляет важную дополнительную информацию при синхронном поражении молочных желез, даже в случаях, когда маммография и динамическая МРТ не эффективны .

Генетические факторы играют важную роль в возможной предрасположенности к возникновению синхронного рака молочных желез. Положительный семейный анамнез рака молочной железы в 2 раза чаще имеет место у больных синхронным раком молочных желез по сравнению с общей популяцией. Anderson D.E. установил, что синхронные раки, возникающие у женщин до менопаузы, являются строго наследственными и почти у 30% дочерей данной группы велика вероятность возникновения рака молочной железы в возрасте до 40 лет . Данные литературы, касающиеся этой проблемы, немногочисленны, и анализируют небольшое число наблюдений. Kinoshita T. И соавт. пришли к выводу, что генетические изменения и механизм канцерогенеза при одностороннем и двухстороннем раке молочных желез различны . A. E. Ozer и соавт. исследовав прогностическую значимость мутаций гена р53 при синхронном раке молочных желез, пришли к выводу, что выраженная степень мутаций р53, особенно в сочетании с экспрессией Ki-67 (маркером опухолевой клеточной пролиферации), является неблагоприятным фактором прогноза при синхронном раке и может служить предсказателем развития метахронного рака в контрлатеральной молочной железе . Е.М. Бит-Савва выявила, что синхронный рак молочных желез в 50% случаях ассоциирован с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, а при сочетании этого признака наследственного заболевания с раком яичников у кровных родственников больной, герминальные мутации в генах репарации ДНК выявляются в 100% случаев .

Общая и безрецидивная выживаемость больных синхронным раком молочных желез зависит от прогностических факторов. По данным Р. А. Керимова, средний возраст больных синхронным раком молочных желез составляет 49,98 ± 2,9 года . По J.Kelmendi de Ustrann и соавт. роль других прогностических факторов (возраст; менархе; овариально- менструальная функция, время лактации, время рождения первого ребенка, соотношение между числом инвазивных и неинвазивных опухолей) одинакова при синхронном и одностороннем поражении молочных желез .

Р. А. Керимов, анализируя клинические проявления при двухстороннем раке молочных желез, показал, что у 39,5% больных синхронным раком стадийность поражения была одинаковой с обеих сторон, у 60,5% - разная. Более чем в половине случаев (59,3%) отмечены локализованные формы рака. Симметричное расположение опухолей выявлено в 22,9% случаях. Опухоли локализовались в наружных и верхних квадрантах молочных желез у 86% больных. Метастазы в регионарных лимфатических узлах были обнаружены с обеих сторон у 50% больных, с одной – у 27,9%. При синхронном поражении наиболее часто с обеих сторон отмечался инфильтративный рак: протоковый у 46,4% больных, дольковый – у 26,2% больных. У 11,9% больных установлено сочетание инфильтративного протокового или долькового рака с одной стороны и редких форм – с другой. У 73,8% больных опухоли с обеих сторон были одинакового гистологического строения, у 26,2% - различного. Исследование окружающей ткани молочной железы при синхронном раке выявило различной степени выраженности фиброзно-кистозную болезнь: в 67,3% случаев – пролиферативная форма, проявляющаяся развитием внутрипротоковых и внутридольковых пролифератов, внутрипротоковых папиллом, участков атипии эпителия. У 17,3% больных выявлены очаги неинвазивного рака .

Существенное влияние на прогноз оказывает рецепторный статус опухоли. Высокий уровень рецепторов эстрогенов свидетельствует о более благоприятном прогнозе у молодых женщин, а рецепторов прогестерона – у пожилых больных.

Распределение больных синхронным раком молочных желез по стадиям с каждой стороны следующая: T 1-2 N 0 M 0 и T 1-2 N 0 M 0 – у 18,6% больных; T 1-2 N 1 M 0 и T 1-2 N 1 M 0 – у 9,3%; T 3-4 N 0-2 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 24,4%; T 1-2 N 0 M 0 и T 1-2 N 1 M 0 – у 18,6%; T 1-2 N 0 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 9,3%; T 1-2 N 1 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 19,8%. Локализованные формы рака отмечены более чем в половине случаев – у 59,3% пациентов .

По данным Hong Wen-shan показатели 5- и 8-летней выживаемости у больных с отсутствием поражения метастазами лимфатических узлов, односторонним поражением лимфатических узлов и двухсторонним поражением лимфатических узлов – 75,6 и 65,5%; 43,8 и 32,9%; 28,9 и 0% соответственно .

По Р. А. Керимову 5-летняя общая выживаемость больных с I-IIа с каждой стороны составила 90,0 ± 5,6%, безрецидивная – 82,2 ± 4,8%, при IIб стадии – соответственно 75,6 ± 8,7% и 67,4 ± 9,5%, при lllа-б стадии – 50,4 ± 3,2 и 40,2 ± 3,6%; при l-llа стадии с одной стороны и llб с другой – соответственно 79,1 ± 5,3% и 69,5 ± 5,5%, при l-llа и lllа-б – 73,2 ± 8,8% и 65,3 ± 9,2%, при llб и lllа-б – 51,3 ± 4,7% и 40,4 ± 4,9%. Ранние стадии опухолей с одной стороны при наличии местно-распространенного процесса с другой очень незначительно влияют на выживаемость .

Лечение синхронного рака молочных желез весьма разнообразно и зависит от прогностических факторов. Длительное время основным методом лечения оставался хирургический – двухсторонняя радикальная мастэктомия. Однако, с усовершенствованием методов химио- и лучевой терапии, стало возможным проведение органосохраняющих операций .

При первично-неоперабельных формах рака с одной или обеих сторон комплексное лечение дает достоверно лучшие результаты, чем все прочие виды терапии. Проведение неоадъювантной терапии при местно- распространенном процессе с одной или с обеих сторон достоверно увеличивает и общую, и безрецидивную выживаемость, в то же время проведение неоадъювантного лечения при первично- операбельных стадиях не приводит к достоверному улучшению выживаемости .

До сих пор вопрос о возможности выполнения органосохраняющих операций при синхронном раке молочных желез является противоречивым. Поиском ответа на этот вопрос посвящено множество исследований последних лет. Большинство авторов считают возможным выполнение этих операций при соблюдении определенных показаний. Так, T.Arimura и соавт. показаниями к выполнению органосохраняющих операций считают опухоль менее 3-х см, отсутствие мультицентрического роста, отсутствие значительной инвазии протоков. Авторами были выполнены органосохраняющие операции при синхронном раке молочных желез у 44% больных с одной стороны и у 38% больных с обеих сторон. Показатели выживаемости в этих группах и в группе больных с мастэктомиями практически не различались . Сходные данные были получены и многими другими авторами. Во всех этих исследованиях не было получено различий в общей и безрецидивной выживаемости, частоте рецидивов. Однако, остаются еще отдельные публикации, в которых авторы являются строгими приверженцами выполнения операций большего объема при синхронном раке молочных желез.

Резюмируя проведенный выше анализ литературных данных о синхронном раке молочных желез, можно заключить, что эта проблема остается сложной и далеко не полностью изученной. Существует множество спорных вопросов, касаемых эпидемиологии, диагностики и лечения синхронного рака молочных желез.

Метахронное новообразование – это одна из трех форм двустороннего рака, возникающая крайне редко. В этом случае обе груди подвержены одинаковой опасности возникновения онкологии. В большинстве случаев появление недуга во второй груди – это метастаз.

Если говорить о частоте, то она составляет от 0,8 до 19,6. Врачи связывают такой низкий показатель вариабельности с методами диагностики, которые применяются для выявления двустороннего первично-множественного рака. Также применяются разные подходы к критериям первичности. Именно из-за этого новообразование во второй железе относят уже к вторичной форме. То есть, к метастазам.

Формы двустороннего рака молочной железы:

Синхронная. Обе молочные железы заболели одновременно. Также второй орган может поражаться позже первого, но не более чем через 3 (максимум 12) месяца от установления первого диагноза. Частота составляет от 0,1 до 2%.
Метахронная. Представляет собой процесс образования онкологии в обеих молочных железах с интервалом от 2 до 29 лет. Встречается в 1-59% случаях.
Метастатическая. Относится к метастазам. Новообразование возникает в течение пяти лет после операции. Патология выявляется в 10% случаях.

Необходимость маммографии при диагностике

Известно, что при диагностике большое значение имеет маммография. Но такое обследование вдвойне важнее, когда речь идет о выявлении двустороннего рака во второй груди, особенно, после односторонней радикальной мастэктомии. В таком случае частота поражения второго органа составляет до 9%. Но, если сравнивать с общей популяцией пациентов с раком этого органа, то риск возникновения заболевания во второй груди до 50 раз выше. Поэтому, необходимо постоянно после хирургического вмешательства проводить маммографию.

Важно! Из-за этих неприятных показателей врачи советуют после удаления первой молочной железы, в короткий срок делать ампутации второй, пока еще здоровой. Это делается с профилактической целью. С введением маммографии многие врачи считают профилактическую ампутацию радикальной мерой.

Лечение двустороннего рака

Тут многое будет зависеть от распространенности процесса. Метахронный рак или другой из трех форм, требует комбинирования множества способов. Выбор зависит от общего состояния больного, размеров и характера опухоли, точной ее локализации. Важно объективно оценить состояние пациента.

Поражение обеих молочных желез встречается редко. Что касается онкологии каждой груди, то процент возникновения приблизительно одинаковый. Хотя, в правой патология появляется немного чаще, чем в левой.

Метахронный рак молочной железы. Пример одновременного рака матки и молочных железы

Больной, 38 лет. была произведена ампутация левой молочной железы по поподу рака с последующей рентгенотерапией. Гистологическое строение опухоли неизвестно. Через 5 лет диагностирован рак правой молочной железы II стадии. Произведена радикальная операция; гистологически: скирр. Проведена рентгенотерапия. Через 8 лет после первой операции и через 3 года после второй - практически здорова (из наблюдения того же автора).

В этом случае имел место метахронный двусторонний рак молочных желез; длительный интервал (5 лет) между сроками выявления опухолей, отсутствие метастазов рака молочной железы и практическое выздоровление, прослеженное в течение 3 лет, с достаточной убедительностью свидетельствуют о первично множественном характере опухолевого процесса. Данный случай подтверждает благоприятный прогноз при подобных формах двустороннего рака молочных желез и сравнительную легкость их диагностики.

И. С. Ланько описал случай синхронного первично множественного рака молочной железы в сочетании с опухолевым поражением шейки матки. Диагностика этого сочетания не представляла затруднений, поскольку обе локализации рака проявлялись достаточно выраженными клиническими признаками. Лечение было проведено в два этапа-сначала лучевая терапия рака шейки матки, а через 1 месяц после этого произведена радикальная операция на молочной железе. Непосредственные и более отдаленные результаты (3 года) вполне удовлетворительные.

Больная, 58 лет. была радикально оперирована по поводу рака левой молочной железы и подвергалась лучевой терапии; гистологически: аденокарцинома. Через 19 лет была оперирована по поводу рака правой молочной железы; гистологически - аденокарцинома. Еще через 4 года установлен рак шейки матки 1 стадии; экзофитная форма. Гистологически: аденокарцинома местами солидного строения. Проведено сочетанно-лучепое лечение.

Значительные промежутки времени (19 лет и 4 года) между возникновением первой, пторой и третьей опухолью, а так. же малая вероятность метастазирования рака молочной железы в шейку матки заставляют считать, что у данной больной имеется первичная множественность злокачественных опухолей (из наблюдения Н. И. Шуваевой).

В этом случае имеется достаточно данных для заключения о самостоятельном возникновении каждой из трех опухолей. Наиболее достоверными критериями при этом являются длительные интервалы между возникновением опухолевых поражений, отсутствие метастазов рака молочной железы, а также малая вероятность метастазирования его в шейку матки. Все три опухоли могут быть отнесены в группу метахронных. Следует отметить также и успешные результаты комбинированного лечения.

Е. В. Трушникова из 11 больных с двусторонним раком молочных желез у 2 наблюдала сочетание рака обеих желез с карциномой тела матки; опухоли эти возникали в разные сроки. У одной больной через 10 лет после радикальной операции по поводу рака тела матки была обнаружена и ампутирована левая молочная железа (рак) и еще через 13 лет оперирована по поводу рака правой молочной железы. У второй больной через 8 лет после радикальной мастэктомии по поводу рака правой молочной железы (скирр) обнаружена и ампутирована левая молочная железа (аденокарцинома), а еще через один год оперирована по поводу аденокарциномы тела матки; жива 2 года.

therapycancer.ru

Лечение метахронного рака

Метахронный рак – это одна из трех форм двустороннего рака органов или желез, которые в организме расположены попарно, левой и правой стороны одной системы, либо же опухоли, имеющие одинаковую гистологическую структуру. Новообразование сначала появляется в одном органе, а через некоторое время во втором (если они парные). Вторичные узлы болезни имеют значительно меньший размер по сравнению с первыми. Наиболее часто этот процесс наблюдается в молочных железах, желудочно-кишечном тракте и легких. Также встречаются случаи лимфопролиферативных заболеваний.

Множественный метахронный рак имеет от двух до шести первичных узлов опухоли. При этом первичное новообразование может формироваться в одном органе, второй – в другом, а третий – снова в первом. И таких комбинаций множество. Так, под метахронным раком молочной железы понимается процесс, когда поражены обе молочные железы, или же вторая железа поражается максимум через год после диагностирования рака первой.

В медицине известны случаи, когда пациенты имели 6 различных злокачественных процессов с неодинаковой продолжительностью ремиссии. Существует предположение, что такие ситуации развиваются при раннем обнаружении первичного очага и применении преимущественно щадящих или паллиативных методов лечения, то есть без удаления самой опухоли.

Также учеными проводились исследования, которые показали, что наличие определенных показателей активности ферментов дают возможность определения группы риска.

Новообразования появляются с большим интервалом. Если болезнь будет выявлена на раннем этапе развития и среди методов лечения будет выбран радикальный – прогноз выживаемости считается относительно благоприятным.

По статистике, зачастую вторая опухоль появляется в течение 5-10 лет после первой. Большое значение имеет длительность интервала между возникновением новообразований. Ученые считают, если спустя 5 лет наблюдения и удовлетворительного самочувствия пациента появляется новый очаг, стоит говорить о первично множественном метахронном раке.

Точных причин развития болезни не выявлено. Медиками проводятся исследования о возможности влияния лучевого облучения и химиотерапии. Также существуют доводы о негативном воздействии дооперационной терапии, тогда как послеоперационная химиотерапия и облучение не оказывают такого эффекта.

Есть достоверные сведения о вреде курения, как провоцирующего фактора развития онкологического процесса. В целях профилактики онкологи рекомендуют отказаться от пагубной привычки.

Для диагностики используются разные методы в зависимости от расположения первой опухоли и предположительной дислокации второй. Среди самых распространенных следующие:

анализ крови на онкомаркеры;
ультразвуковое исследование;
компьютерная и магнитно-резонансная томографии;
рентгенография.

Каждый онкобольной даже при успешном излечении злокачественного процесса обязан регулярно проходить профилактические осмотры.

Для излечения больного используются комбинированный метод и радикальный хирургический с удалением большого участка тканей.

Обычно метод лечения выбирается в соответствии со сроком обнаружения вторичного очага. Если это происходит на ранних стадиях – преобладает комбинированная терапия, на поздних – хирургическое вмешательство, лучевое облучение и устранение симптоматики.

Профилактика, консультация онколога по вопросу лечения метахронного рака

Считается, что развитие метахронных опухолей не влияет на общую выживаемость кардинально, тогда как появление синхронной онкологии значительно понижает этот показатель.

Особо важную роль в лечении онкологи приписывают динамическому наблюдению за больными после успешного устранения первого очага патологического процесса. При этом учитываются наиболее вероятные места локализации второго узла.

medbooking.com

Первично-множественный метахронный рак молочной железы с метастазами в щитовидной железе и папиллярный рак щитовидной железы

Д. Л. Ротин, И. С. Романов, Е. А. Мороз, А. И. Павловская, В. Д. Ермилова ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ МЕТАХРОННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С МЕТАСТАЗАМИ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ПАПИЛЛЯРНЫЙ

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Представлено наблюдение метахронного первично-множественного рака молочной железы и щитовидной железы с метастатическим поражением щитовидной железы. Особенность наблюдения заключается в выявлении метастазов рака молочной железы не только в ткани щитовидной железы, но и в папиллярном раке.

Ключевые слова: метастаз, папиллярный рак, инфильтративный протоковый рак, иммуногистохимия.

Метастатические (вторичные) опухоли щитовидной железы (ЩЖ) встречаются довольно редко, составляя 2,2% от всех злокачественных новообразований данной локализации . Результаты различных исследований, выполненных с 30-х гг. XX века, свидетельствуют о том, что шансы обнаружить метастазы в ЩЖ очень сильно зависят от пристрастия, с которым их ищут. При большинстве аутопсий ЩЖ или не исследуется, или исследуется поверхностно . При аутопсии метастазы в ЩЖ могут встречаться почти у 24% пациентов с распространенными опухолевыми процессами, хотя клинически такие метастазы проявляются довольно редко . Средний возраст пациентов с метастазами в ЩЖ составляет 50-60 лет . При этом чаще остальных первичным источником являются злокачественные опухоли таких локализаций, как молочная железа (МЖ), почка, толстая кишка, легкое , гораздо реже - носоглотка, шейка матки . Помимо метастазов эпителиальных опухолей в ЩЖ, описаны метастазы лейомиосаркомы , злокачественной фиброзной гистиоцитомы , аденоми-оэпителиомы МЖ . В последнее время отмечается рост частоты метастатического поражения ЩЖ . По мнению ряда авторов, метастазы в ЩЖ служат достоверным признаком неблагоприятного прогноза .

Метастазы рака МЖ (РМЖ) в ЩЖ диагностируют, как правило, спустя много лет после мастэктомии . Отмечают, что патологически измененная ЩЖ (узловой зоб, тиреоидит, аденома) служит мишенью для метастазов чаще, чем нормальная ткань . При выявлении метастазов в опухоли (раке) ЩЖ возникают трудности в интерпретации микроскопической картины и дифференциации этих опухолей между собой. В подобных случаях обычное патогистологическое исследование должно быть дополнено другими методами, в частности

УДК -006.67-031.14:616-033.2:616-091.8

иммуногистохимическим исследованием. Сочетание метастатического поражения ЩЖ при РМЖ с опухолями самой ЩЖ - весьма редкое явление. В связи с редкостью сочетания этих двух нозологий мы приводим описание встретившегося нам случая сочетания папиллярного рака (ПР) и метастазов протокового инфильтративного РМЖ в ЩЖ.

Больная Ш., 40 лет, поступила в отделение опухолей молочной железы. РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН, где 15.04.94 ей была выполнена радикальная мастэкто-мия слева с сохранением грудных мышц. По данным, гистологического исследования диагностирован, инфильтративный протоковый рак, в лимфатических узлах метастазов рака не обнаружено. Рецепторы, эстрогенов 15,5 (-) фмоль/мг белка, рецепторы, прогестерона 142,0 (+) фмоль/мг белка. При рентгенографии органов грудной клетки, сканировании костей скелета, ультразвуковом. исследовании (УЗИ) печени и малого таза от. 19.04.94 данных, подтверждающих отдаленные метастазы., не получено. Больная наблюдалась в РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН, в адъювантном режиме получала тамоксифен 20 мг/сут.

В июле 1999 г. при контрольном. УЗИ выявлено узловое образование в правой доле ЩЖ. При цитологическом, исследовании пунктата обнаружен метастаз РМЖ. 26.08.99 больной выполнена гемитиреоидэктомия справа с резекцией перешейка. Гистологически констатирован, узел в ЩЖ, по строению более всего соответствующий метастазу РМЖ. В дальнейшем, прием, тамоксифена в дозе 20 мг/сут. был продолжен. При контрольном, обследовании в декабре 2005 г. выявлены узел в левой доле ЩЖ и увеличенный лимфатический узел на шее справа. Выполнена пункция этих узловых образований. По данным цитологического исследования пунктатов диагностированы. метастазы. РМЖ. При рентгенографии органов грудной клетки, сканировании костей скелета, УЗИ печени и малого таза от. 22.12.05 данных, подтверждающих отдаленные метастазы., не получено. Больной

20.01.06 была выполнена тиреоидэктомия с фасциальнофутлярным. иссечением, клетчатки шеи справа.

Макропрепарат, полученный в ходе последней операции, представлен долей ЩЖ размером. 4 х 2 х 1 см. на разрезе с узлом, бледно-желтого цвета без четких границ диаметром. 1,8 см.. Отдельно присланы, фрагменты жировой клетчатки, в которых определялись 10 узелковых мягких серовато-розовых образований размером, от. 0,5 до 1 см.. Узел в ткани ЩЖ имел строение метастаза инфильтра-тивного протокового рака с обширным, распространением. по лимфатическим, щелям.. В одном, из 10 обнаруженных лимфатических узлов имелся метастаз рака.

С целью уточнения гистогенеза фокусов опухоли в ЩЖ, видимых при обычном, гистологическом, исследовании (рис. 1А), проведено иммуногистохимическое исследование по следующей методике. Срезы толщиной 4-5 мкм депарафинировали по стандартной схеме. Эндогенную пероксидазную активность блокировали 3% водным, раствором, перекиси водорода в течение 10 мин. Демаскировку антигенов проводили на водяной бане в растворе для демаскировки с рН 6,0 (S1699, «DakoCytomation») при температуре 98 °С в течение 25 мин. Использовали широкую панель первичных моно- и поликлональных антител, включающую антитела к рецептору эстрогенов - ER (1:150, «DakoCytomation», клон 1D5), рецептору прогестерона - PR (1:210, «DakoCytomation», клон PgR 636), маркеру МЖ - GCDFP-15 (1:70, «DBS», клон 23A3), пероксидазе ЩЖ - TPO (1:150, «DakoCytomation», клон MoAb47), транскрипционному фактору ЩЖ - TTF-1 (1:150, «Novocastra», клон SPT24). Использовали полимерную систему детекции «Super Sensitive Non-Biotin HRP Detection System» («BioGenex», США) в соответствии с инструкцией производителя. В качестве хромогена использовали диаминобензидин.

При иммуногистохимическом исследовании блоков материала, полученного при операциях на ЩЖ, в последней обнаружены, метастазы. РМЖ с ядерной экспрессией эстрогена и прогестерона, а также маркера GCDFP-15 (рис. 1Б, В, Г). В материале, полученном, в ходе обеих операций, в ткани ЩЖ обнаружены также диффузные разрастания ПР ЩЖ, представленного преимущественно фолликулярными структурами, клетки которого позитивны. к TPO и TTF-1 (рис. 1Д, Е) и негативны, к указанным. маркерам МЖ.

Кроме того, в ядрах опухолевых клеток выявлены рецепторы. эстрогенов 22 Н-баллов (-), рецепторы, прогестерона 93 Н-баллов (+), антитела фирмы. «Novocastra». Проведено иммуногистохимическое исследование по определению экспрессии Her-2/neu на парафиновых срезах. В опухолевых клетках гиперэкспрессия белка данного гена не выявлена: реакция «1+», антитела фирмы. «Dako». В ядрах метастаза РМЖ в ЩЖ определялась экспрессия Ki 67 до 10% опухолевых клеток.

Больная была консультирована химиотерапевтом. Рекомендовано лечение летрозолом в дозе 2,5 мг/сут. до

5 лет. Кроме того, была проведена послеоперационная лучевая терапия на область шеи и передневерхнее средостение с блоками на легкие разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы. 50 Гр. При контрольном, обследовании в ноябре 2007 г. признаков рецидива и метастазов опухоли у больной не выявлено.

Таким, образом, на основании данных иммуноги-стохимического исследования окончательный диагноз звучит следующим, образом: инфильтративный протоковый РМЖ. Метастазы, протокового РМЖ в обеих долях ШЖ и лимфатическом, узле. ПР ЩЖ, диффузнофолликулярный вариант.

Рак ЩЖ может сочетаться с РМЖ . Следует отметить, что и рак ЩЖ может метастазировать в МЖ . Отмечают, что РМЖ сопровождается лимфоцитарным тиреоидитом и гипофункцией ЩЖ, которые относят к фоновым для возникновения ПР ЩЖ процессам . Другим немаловажным фактором риска развития ПР ЩЖ при РМЖ является лучевая терапия . Клинически РМЖ с метастазами в ЩЖ, а также РМЖ в сочетании с раком ЩЖ могут протекать с проявлениями острого тиреоидита , симулируя анапластиче-ский рак или ПР ЩЖ .

В комплексной клинико-морфологической диагностике и дифференциальной диагностике первичных и вторичных опухолей ЩЖ основное место занимают УЗИ в сочетании с тонкоигольной биопсией . Так, считается, что при метастазах РМЖ в ЩЖ при УЗИ не обнаруживаются микрокальцинаты, характерные для первичного рака ЩЖ . Однако в некоторых случаях возникает необходимость верифицировать результаты данных исследований при помощи хирургического вмешательства, выполняемого с лечебно-диагностической целью . При этом осложнения, связанные с проведением хирургического вмешательства в виде тиреои-дэктомии или гемитиреоидэктомии, не отмечаются . Во время морфологического исследования материала, полученного в ходе операции, для постановки правильного диагноза порой достаточно простого сопоставления гистологической картины ЩЖ с материалом, полученным при первичной операции - мастэктомии . И все же многие авторы в современных работах заостряют внимание на возросшей роли и эффективности иммуногистохимического исследования операционного материала для наиболее точной диагностики патологического процесса в ЩЖ .

В нашем случае правильный диагноз был поставлен только при сопоставлении материалов, полученных во время всех трех хирургических вмешательств, и использовании иммуногистохимического метода для определения органной принадлежности опухоли.

ЛИТЕРАТУРА

1. AkcayM. N. Metastatic disease in the breast // Breast, - 2002. - Vol. 11, N 6. - P. 526-528.

Рисунок 1. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика метастаза РМЖ в ЩЖ в сочетании с ПР ЩЖ. Окраска гематоксилином и эозином (х 200).

А. Фолликулярный вариант ПР ЩЖ в сочетании с метастатическим РМЖ. Б. Иммуногистохимическая реакция с тиреопероксидазой: клетки рака ЩЖ позитивны, клетки РМЖ негативны. В. Иммуногистохимическая реакция с антителами к ТТР-1: ядерная реакция в клетках рака ЩЖ. Г. Иммуногистохимическая реакция с рецепторами эстрогенов: позитивная ядерная реакция в клетках метастаза РМЖ, в клетках РЩЖ реакции нет. Д. Иммуногистохимическая реакция с рецепторами прогестерона: позитивная ядерная реакция в клетках метастаза РМЖ, в клетках РЩЖ реакции нет. Е. Иммуногистохимическая реакция с антителами к маркеру йСйРР-15: позитивные клетки РМЖ.

2. Ackerman L., Romyn A., Khedrar N., Kaplan E. Malignant fibrous histiocytoma of the thyroid gland // Clin. Nucl. Med. - 1987. - Vol. 12, N 8. - P. 648-649.

3. Bult P., Verwiel J. M., Wobbes T. et al. Malignant adenomyoepi-thelioma of the breast with metastasis in the thyroid gland 12 years after excision of the primary tumor. Case report and review of the literature // Virchows. Arch. - 2000. - Vol. 436, N 2. - P. 158-166.

4. Chung S. Y., Kim E. K, Kim J. H. et al. Sonographic findings of metastatic disease to the thyroid // Yonsei. Med. J. - 2001. - Vol. 42, N 4. - P. 411-417.

5. Dequanter D., Lothaire P., Larsimont D. et al. Intrathyroid metastasis: 11 cases // Ann. Endocrinol (Paris). - 2004. - Vol. 65, N 3. - P. 205-208.

6. Eusebi V., Damiani S., Ellis I. et al. Breast tumor resembling the tall cell variant of papillary thyroid carcinoma: report of 5 cases // Am. J. Surg. Pathol. - 2003. - Vol. 27, N 8. - P. 1114-1118.

7. Fiche M., Cassagnau E., Aillet G. et al. Breast metastasis from a «tall cell variant» of papillary thyroid carcinoma // Ann. Pathol. - 1998. - Vol. 18, N 2. - P. 130-132.

8. Gong Y., Jalali M., Staerkel G. Fine needle aspiration cytology of a thyroid metastasis of metaplastic breast carcinoma: a case report // Acta. Cytol. - 2005. - Vol. 49, N 3. - P. 327-330.

9. Huang J., Walker R., Groome P. G. et al. Risk of thyroid carcinoma in a female population after radiotherapy for breast carcinoma // Cancer. - 2001. - Vol. 92, N 6. - P. 1411 - 1418.

10. Jimenez-Heffernan J. A., Perez F., Hornedo J. et al. Massive thyroid tumoral embolism from a breast carcinoma presenting as acute thyroiditis // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2004. - Vol. 128, N 7. - P. 804-806.

6130 0

Более ста лет назад были опубликованы работы Т. Billroth о выявлении у больных двух и более самостоятельных опухолей и обосновании возможности существования такой патологии, что позволяет вполне заслуженно считать его основателем учения о первичной множественности злокачественных опухолей.

Уже с середины прошлого века количество публикаций по проблеме первичной множественности начало быстро расти и к началу 90-х подов в мировой литературе было описано более 30 тыс. наблюдений первично-множественного рака различных локализаций.

В последние десятилетия проблема множественных новообразований приобрела особое значение для фундаментальной и клинической онкологии в связи с наблюдаемым повышением частоты вторых, третьих и последующих опухолей у онкологических больных.

Первично-множественные злокачественные опухоли, или полинеоплазия, - одновременное или поочередное образование очагов злокачественного роста, которые развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Полинеоплазии представляют собой один из вариантов развития злокачественных опухолей у онкологического больного.

Частота развития первично-множественных злокачественных опухолей составляет до 2-5% от всех новообразований. По-мнению большинства авторов, в последние десятилетия имеется отчетливая тенденция роста заболеваемости полинеоплазиями.

Этот рост обусловлен совершенствованием методов диагностики и выявлением ранних раков, а также повышением эффективности лечения первичных (первых) опухолей, позволяющее больному «дожить» до развития второй опухоли. Первично-множественные опухоли обнаруживают у людей любого возраста, но чаще всего они развиваются у лиц старше 50 лет, причем у мужчин в более пожилом возрасте, чем у женщин.

Критерии первичной множественности злокачественных опухолей

Критерии первичной множественности злокачественных опухолей всегда служили предметом дискуссии. Поскольку наличие нескольких первичных опухолей во многом определяет тактику лечения, особое значение приобретает разработка таких критериев полинеоплазии, на которые можно ориентироваться еще до начала проведения противоопухолевой терапии.

Считается, что универсальных признаков первичной множественности опухолей всех локализаций не существует и не может существовать из-за различий в их онкогенезе и бесконечного многообразия морфологических вариантов.

Вместе с тем, в современной литературе наиболее информативными считаются следующие критерии первичной множественности:

1) каждая опухоль должна иметь четкую картину злокачественности;
2) опухоли должны располагаться раздельно;
3) должна быть доказана первичность, а не метастатическое происхождение каждой опухоли.

Надежнее всего первичность устанавливается по различиям в гистологическом строении отдельных опухолей. Другими словами, требуется, чтобы эти опухоли не были ни метастазами, ни рецидивами, ни отпечатками, развившимися от соприкосновения с другими опухолями (например, на соприкасающихся местах двух губ или щеки и языка и т.п.). При этом следует ориентироваться, прежде всего, на признаки первичности опухоли каждой локализации.

Понятие о синхронности и метахронности опухолей

Полинеоплазии в соответствии со сроками их выявления принято разделять на синхронные (опухоли выявляются одновременно) и метахронные (диагностируются последовательно). В основе такого деления лежит продолжительность интервала между выявлением первой и последующих опухолей, но отнюдь не время их возникновения, поскольку темпы роста опухолей различны и зависят от многих факторов.

Как условный критерий синхронности или метахронности интервал 6 месяцев между выявлением опухолей получил признание большинства онкологов. Таким образом, если вторая опухоль выявляется в промежутке до 6 мес после первой, то такой процесс расценивается как синхронный, если более 6 мес - метахронный.

Кроме того, у одного пациента множественные опухоли могут быть диагностированы последовательно неоднократно, иногда - после синхронного сочетания. В связи с этим выделяют группы синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей.

В настоящее время можно считать установленным тот факт, что метахронные опухоли всех локализаций преобладают над синхронными. В этой связи значительный удельный вес метахронных опухолей в структуре полинеоплазии убедительно свидетельствует о важности диспансеризации больных, излеченных от злокачественного новообразования.

Очевидно, что все такие больные нуждаются в постоянном наблюдении в течение всей жизни и проведении регулярного комплексного обследования с учетом органов и систем, в которых развитие второй опухоли наиболее вероятно.

Классификация первично-множественных злокачественных опухолей

Классификация первично-множественных злокачественных опухолей всегда была предметом пристального внимания, но и до настоящего времени удовлетворяющей потребности практической онкологии нет.

С учетом планирования лечения в основу современных классификаций положены возможные варианты клинической ситуации, где, прежде всего, учитываются локализация опухолей и степень распространения каждой из них.

Различают:

1) множественные злокачественные опухоли в одном органе (т.н. систематизированные опухоли);
2) опухоли в парных или симметричных органах (корреспондирующие);
3) опухоли различных органов (несистематизированные);
4) сочетание солидного и системного новообразований;
5) сочетание злокачественных опухолей с пограничными или доброкачественными.

При всех этих вариантах множественности каждая из опухолей может быть выявлена на различной стадии опухолевого процесса, что также влияет на выбор метода специального лечения.

Патогенетические основы первичной множественности злокачественных опухолей

Патогенетические основы первичной множественности злокачественных опухолей окончательно не установлены. Высказываются различные предположения относительно причин их возникновения. Результаты обобщения огромного клинического материала и данных эпидемиологических исследований позволяют выделить ряд этиологических факторов, обусловливающих высокий риск развития множественных опухолей.

Несомненно, имеется определенная связь между наследственной предрасположенностью и возникновением первично-множественного рака. Так, в настоящее время хорошо известны «наследственные раки» и опухолевые синдромы, связанные с генетическими нарушениями, при которых повышается частота развития злокачественных новообразований, в том числе первично-множественных.

В связи с этим, в ряде ситуаций диагноз «первично-множественные опухоли», вероятно, позволяет предположить наличие у пациента «классического» наследственного рака либо другие причины необычно высокой предрасположенности к развитию онкологической патологии.

Появление последующих опухолей часто связывают с негативным влиянием на организм первичной, даже излеченной, опухоли (синдром канкрофилии). При этом риск развития вторых и последующих опухолей у пациентов после излечения первой примерно в 1,3 раза выше, чем у лиц, у которых ранее не было новообразований.

Так, у 5-10% больных, которые выжили, развивается злокачественный процесс другой локализации и вероятность возникновения новых самостоятельных опухолей повышается по мере увеличения количества уже выявленных.

Развитие вторых новообразований зависит от пола и возраста пациента, в котором у него была излечена первая опухоль и ее локализации. В частности, у излеченных в детском возрасте, риск развития второй опухоли в 10 раз выше, чем у заболевших в зрелом возрасте, и частота метахронного рака при этом достигает 12%.

Указывается на возможную роль папипломавирусной инфекции в развитии синхронных полинеоплазии женских половых органов и органов орофарингеальной зоны, гормонально-метаболических нарушений - в возникновении множественных опухолей в гормонозависимых органах, а также наследственных или приобретенных иммунодефицитных состояний.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что одной из важнейших причин возникновения первично-множественных опухолей является действие экзогенных химических и физических канцерогенов.

Проблема экзогенно-индуцированного канцерогенеза имеет еще один важный аспект в связи с известным канцерогенным эффектом цитостатиков и лучевого лечения. Рядом авторов отмечено повышение частоты возникновения второй опухоли, как правило, в пределах полей облучения, у пациентов, подвергавшихся лучевой терапии в высоких дозах.

При этом риск развития опухоли возрастает с увеличением площади облучения и зависит от возраста пациентов. Особенно часто метахронные новообразования развиваются у детей, леченных с применением высоких доз облучения (более 25 Гр) в сочетании с алкилирующими агентами в качестве синергетиков лучевого воздействия.

В ряде случаев развитие первично-множественных опухолей можно, вероятно, объяснить мультицентричностью их происхождения из опухолевого поля , когда не все точки роста сливаются в единый опухолевый узел, а являются источником роста нескольких самостоятельных новообразований. Сроки их клинической манифестации будут различными и зависят от индивидуальной агрессивности опухолевого роста, локализации и могут колебаться от нескольких месяцев до десятков лет.

Таким образом, причинами возникновения первичной множественности злокачественных новообразований могут быть самые разнообразные факторы: генетические, экологические, ятрогенные, вирусные, внутрисредовые.

Однако, несмотря на интенсивное развитие исследований в этой области, в настоящее время еще нет четких представлений по ряду вопросов, касающихся полинеоплазии. До настоящего времени остается спорным вопрос, является ли первичная множественность следствием диссеминации клонов микрометастазов первичной опухоли или множественные неоплазии имеют независимое происхождение.

Результаты молекулярно-генетических исследований свидетельствуют о возможности реализации каждого из этих двух альтернативных патогенетических вариантов возникновения полинеоплазии.

Общие принципы лечения первично-множественных опухолей

Определение принципиальных позиций в выборе лечебной тактики - один из актуальных аспектов проблемы полинеоплазии. Еще несколько десятилетий назад выявление второй злокачественной опухоли, как правило, служило противопоказанием к радикальному лечению.

Сейчас, благодаря совершенствованию методов противоопухолевой и сопроводительной терапии, возросшим возможностям реабилитации ситуация изменилась и стала реальной сама постановка вопроса о разработке подходов к лечебной тактике у таких больных.

Основное положение стратегии лечения полинеоплазии сводится к тому. что. если состояние больного позволяет, нужно лечить все опухоли параллельно либо последовательно. При этом общее правило таково: не поступаясь радикализмом, стремиться к органосохранному и функционально-щадящему лечению в виде лазерной, фотодинамической, лучевой деструкции или их сочетания с парциальными резекциями органов.

Отправными точками при выборе лечебной тактики служат: синхронные или метахронные опухоли; локализация, стадия, гистогенез и прогноз каждой из выявленных опухолей; возраст и соматическое состояние больного, реальные возможности противоопухолевой терапии каждой выявленной опухоли и риск возникновения при этом осложнений.

Консилиуму предстоит в первую очередь оценить возможность проведения и задачи лечения (радикальное, паллиативное, симптоматическое) каждой выявленной опухоли, определить порядок одновременного или последовательного воздействия.

При выработке плана лечения необходимо учитывать многообразие клинических ситуаций: поражение одного, или парных, или различных органов: сочетание солидных и системного новообразований; сочетание злокачественных и пограничных или доброкачественных опухолей и т.д. На многовариантность лечебных программ будут влиять также степень распространенности и допустимый объем специального лечения для каждой опухоли.

При сохранном соматическом состоянии пациентов выбор лечебной тактики из множества доступных вариантов для каждой выявленной опухоли является ключевым моментом. При невозможности одновременного лечения необходимо определить последовательность воздействий на разные опухоли, что сделать порой чрезвычайно трудно.

Наиболее сложным представляется разработка стратегии лечения в ситуациях, при которых одна из опухолей подлежит радикальному лечению, а вторая вследствие местного распространения - паллиативному и прогноз в отношении нее неблагоприятный.

Если больной признан операбельным, то очень ответственным моментам является определение порядка одновременного или последовательного выполнения операций. При резектабельности обеих опухолей предпочтение отдается одновременному их удалению, либо сначала производят вмешательство на органе, где опухоль с худшим прогнозом, а затем - с более благоприятным.

Несомненно, при хирургическом лечении необходимо стремиться к разумному уменьшению объема резекции, а при условной резектабельности целесообразно исключить расширенные и комбинированные вмешательства, поскольку они влекут тяжелые осложнения, высокую летальность или глубокую инвалидизацию. В послеоперационном периоде, как правило, требуется адъювантная химиолучевая терапия, которой при первичной множественности, по возможности, следует избегать.

Вместе с тем, стратегия и тактика при синхронно и метахронно выявленных полинеоплазиях имеют свои особенности и различия. Так, при синхронных опухолях основные проблемы при выработке плана лечения часто связаны с необходимостью комбинированного и комплексного лечения всех выявленных опухолей, различающихся по чувствительности к лучевому и лекарственному воздействию.

При метахронных новообразованиях на момент выявления второй и каждой последующей опухоли обязателен учет двух позиций: полнота излечения ранее выявленной опухоли, а также обусловленные предыдущим лечением соматическое состояние и показатели функции жизненно важных органов пациента. Они и определяют диапазон клинических вариантов от наиболее благоприятных до критических.

При полной ремиссии после лечения ранее выявленной опухоли и без функциональных и органических расстройств к метахронной опухоли следует относиться как к любой первичной, выбирая адекватный набор лечебных пособий. Тактику при сочетании остаточной опухоли либо генерализации первой опухоли без функциональных и органических расстройств со второй опухолью можно сравнить с синхронно выявленными первично-множественными опухолями.

Не вызывает сомнений, что в сложных ситуациях при полинеоплазиях требуется особо ответственное и взвешенное отношение к больным. Безусловно, остается в силе постулат: лечение не должно быть тяжелее болезни. Энтузиазм врача и широкие возможности современной противоопухолевой терапии не могут оправдать попытку проведения лечения, связанного с риском смертельных осложнений и тяжелой инвалидизации, особенно при неблагоприятном прогнозе. В то же время выявление не только второй, но и третьей, четвертой и пятой опухолей не исключает попытки радикального лечения.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.