Отводящий нерв иннервирует мышцы глаза. Исследование черепных нервов. Возможные патологические изменения

ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ (nervus abducens ) - VI пара черепно-мозговых (черепных, Т.) нервов, иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.

Анатомия

Ядро отводящего нерва (nuci. n. abducentis) располагается в покрышке моста, дорсальнее лицевого бугорка. Нерв проходит через толщу моста, выходит из поперечной щели между мостом и пирамидой продолговатого мозга 2-7 корешками, к-рые сливаются и образуют уплощенный ствол нерва, расположенный между пирамидальными возвышениями моста и оболочками мозга, прилегающими к скату затылочной кости. По бокам ската приблизительно на середине расстояния между передним краем большого (затылочного) отверстия и верхним краем спинки турецкого седла нерв проходит через отверстие твердой мозговой оболочки и вступает в эпидуральное пространство, где соприкасается с верхушкой пирамиды височной кости, отделяясь от твердой мозговой оболочки каменисто-клиновидной связкой. Под этой связкой в щелевидном пространстве (канал Дорелло) латерально располагается нерв, а медиально - нижняя каменистая пазуха. В области верхушки пирамиды нерв перегибается и вступает в пещеристый синус, где часто разделяется на 2-3 пучка, прилежащих с наружной стороны к внутренней сонной артерии. В пещеристом синусе к нему подходят соединительные ветви от периартериаль-ного симпатического сплетения внутренней сонной артерии. По выходе из синуса О. н. совместно с глазодвигательным, блоковым, глазным нервами и симпатическими волокнами входит через верхнюю глазничную щель в глазницу, проходит фиброзное кольцо, ложится под глазодвигательный нерв, подходит к внутренней поверхности задней части латеральной прямой мышцы глаза (m. rectus lat. oculi) и внедряется в нее 8-10 ветвями.

Патология

Изолированные поражения О. н. встречаются относительно редко. Могут поражаться ядро О. н. или его ствол, что приводит к парезу или параличу латеральной прямой мышцы глаза, в результате чего ограничивается или становится невозможным отведение глаза кнаружи, развивается сходящееся косоглазие (см.) этого глаза. При врожденной аплазии ядра О. н., к-рая может сопровождаться поражением ядер других черепно-мозговых нервов (в т. ч. III, IV, VII, VIII, XII пар), наблюдается врожденный паралич мышц, иннервируемых лицевым нервом (синдромМебиуса), или врожденный односторонний паралич прямых мышц глаза с ретракцией глазного яблока и энофтальмом (синдром Штиллинга - Тюрка - Дуэйна).

О. н. может поражаться при интоксикациях, инфекциях, сосудистых заболеваниях, опухолях, травмах головного мозга и др. При этом нередко одновременно может нарушаться функция других черепных нервов и соседних структур. Напр., при ишемии покрышки моста в области ядра О. н. часто, помимо О. н., поражаются волокна лицевого нерва (см.).

Очаг поражения может распространяться также на зону спинального корешка тройничного нерва и на спиноталамический пучок, при этом возникает диссоциированное расстройство поверхностной чувствительности половины лица на стороне поражения и тела на противоположной стороне (синдром Гасперини, при к-ром дополнительно могут наблюдаться на стороне поражения понижение слуха, гемиатаксия, интенционное дрожание, нистагм). При локализации патол, очага в базилярной части моста мозга (варолиева моста) могут поражаться внутримозговые волокна О. н., лицевого нерва и пирамидной системы и возникает синдром Фовилля (см. Альтернирующие синдромы). При гнойном воспалении среднего уха О. н. может поражаться одновременно с тройничным нервом (см. Градениго синдром). Различные патол, процессы, локализующиеся в области пещеристого синуса или верхней глазничной щели либо глазницы, вызывают на этих участках поражение О. н. и других черепных нервов, что, как правило, приводит к офтальмоплегии в сочетании с ирритацией или явлениями выпадения чувствительности в области, иннервируемой глазным нервом.

Поражения О. н. нередко наблюдаются при опухолях мозга различной локализации, чаще при субтенториальных. Это объясняется тем, что при субтенториальных опухолях мозга характерно повышение внутричерепного давления, в результате чего ствол одного или обоих О. н. придавливается к краю пирамиды височной кости или сдавливается между мостом и ветвями базилярной артерии. При нормализации внутричерепного давления функция О. н. может восстановиться. Сдавление ствола О. н. наблюдается при опухолях мозга базальной локализации - аденомах гипофиза, краниофарингиомах, если они растут параселлярно. Ядро О. н. или его корешок могут также вовлекаться в опухолевый рост, что наблюдается при опухолях моста и мозгового ствола.

Повреждения О. н. возникают при черепно-мозговой травме или ранении, сопровождающихся переломами или трещинами костей основания черепа, в частности верхушки пирамиды височной кости, больших и малых крыльев клиновидной кости. При этом возможны повреждения непосредственно ствола нерва ранящим предметом или смещенными костными осколками либо сдавление его гематомой, очагом контузионного размягчения мозга, а также при локальном отеке мозга.

Для выявления поражений и повреждений О. н. производят осмотр глаз и головы, определяют объем движений глаз в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Вследствие преобладания тонуса мышцы-антагониста пострадавший глаз в покое отклоняется кнутри и образуется сходящееся косоглазие. Голова компенсаторно поворачивается в сторону пострадавшего глаза. Характерным признаком пареза латеральной прямой мышцы глаза, как и других наружных глазных мышц, является диплопия (см.), возникающая при самых незначительных поражениях О. н., при этом она бывает единственным симптомом. Для диплопии при поражении О. н. характерно наружное положение ложного изображения, максимальное разделение образа при отведении глаза, параллельность истинного образа с ложным и нахождение их на одной горизонтальной линии.

Лечение

Лечение поражений О. н. направлено на терапию основного заболевания. Применяют противовоспалительные, дегидратационные лекарственные средства, препараты, стимулирующие периферические мотонейроны, физиотерапию, иглореф-лексотерапию. Для устранения диплопии подбирают призматические стекла или контактные линзы. В необходимых случаях при опухолях и травмах производятся нейрохирургические операции. Оперативное лечение паралича латеральной прямой мышцы глаза при наличии показаний рекомендуется осуществлять не раньше, чем через 4 мес. после его развития.

Библиография: Абдуллаев М. С. Нервы двигательного аппарата глаза, Баку, 1973; Кроль М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Меркулов И. И. Глазодвигательный аппарат и нарушение его деятельности, в кн.: Вопр, нейроофтальм., под ред. И. И. Меркулова, с. 5, Харьков, 1960; Развитие черепных нервов, Атлас, под ред. Д. М. Голуба, с. 23, Минск, 1977; T р о н Е. Ж. Глаз и нейрохирургическая патология, Л., 1966, библиогр.; Aspects of neuro-ophthalmology, ed. by S. I. Davidson, Butterworths, 1974; Brain W. R. Brain’s diseases of nervous system, Oxford- N.Y. 1977; С ogan D. G. Neurology of the ocular muscles, Springfield, 1956; Gran-t y n R., Baker R. a. Grantyn A. Morphological and physiological identification of excitatory pontine reticular neurons projecting to the cat abducens nucleus and spinal cord, Brain Res., v. 198, p. 221, 1980; H e u s e r M. Elektromyographische Diffe-rentialdiagnose bei Abduzensparesen nuklea-rer oder distal-neurogener bzw. myogener Genese, EEG EMG, Bd. 10, S. 137, 1979; I n s e 1 T. R. a. o. Abducens palsy after lumbar puncture, New Engl. J. Med., v. 303, p. 703, 1980; M i 1 1 e r I. D. Die Zytoarchi-tektonik der Nuclei nervi oculomotorii, trochlearis und abducentis, J. Hirnforsch., Bd 20, S. 3, 1979; Neurologie, Grundlagen und Klinik, hrsg. v. J. Quandt u. H. Sommer, Bd 1, S. 305 u. a., Lpz., 1974; Piffer C. R. a. Z o r z e t t o N. L. Course and relations of the abducens nerve, Anat. Anz., v. 147, p. 42, 1980; S e y f e r t S. a. M a-g e r J. Abducens palsy after lumbar myelography with watersoluble contrast media, J. Neurol. (Berl.), v. 219, p. 213, 1978, bibliogr.; Walsh F. B. Clinical neuroophthalmology, Baltimore, 1957.

Д. К. Богородинский, A. А. Скоромец, О. H. Соколова; П. Ф. Степанов (ан.).

(лат. N. Abducens) — VI пара черепно-мозкорих нервов, относится к двигательных нервов.

Сравнительная анатомия

В общем отводящий нерв имеющийся у всех позвоночных, а его строение и основная функция (отвода глаз) остаются неизменными. Единственным исключением является миксины, которые не имеют глазодвигательных мышц, а потому и не имеют ни отводящего, ни других глазодвигательных нервов. Кроме отвода глаза отводящий нерв иннервирует мышцу втягувач глаза. Эта мышца имеющийся у животных с мерцательной перепонкой; он втягивает глаз и позволяет мембране покрыть переднюю часть глазного яблока. В стволе мозга в таком случае будет доступное дополнительное ядро ​​отводящего нерва, волокна которого обеспечивать иннервацию специфического мышцы. Еще одной особенностью является размещение ядер отводящего нерва в золотых рыбок и миног: оно в них размещено значительно более кпереди, чем обычно расположены двигательные ядра, в месте характерном скорее для ядер специальной висцеральной эфферентной информации.

Анатомия

Ядро

Отводящий нерв имеет только одно ядро — ядро отводящего нерва (лат. Nucleus nervi abducentis). Оно является моторным ядром. Ядро расположено в мосту, неподалеку от его перехода в продолговатый мозг, под лицевой бугорком (лат. Colliculus facialis) и рядом с медиальной продольным пучком (лат. Fasciculus longitudinalis medialis). Собственно этот бугорок образованный волокнами лицевого нерва, которые обходят (этот изгиб называется внутренним коленом лицевого нерва) ядро ​​отводящего нерва и отделяют его от четвертого желудочка мозга. У людей в ядре есть два типа нейронов: мотонейроны, обеспечивающих иннервацию бокового прямой мышцы глаза, и интернейронов (мижьядерни нейроны), которые в составе медиального продольного пучка направляются на другую сторону, к передней участка боковой части ядра глазодвигательного нерва, для обеспечения содружества в движениях обоих глаз. При исследовании у животных нашли еще одну популяцию нейронов, которые отправляют свои отростки в клочка мозжечка (лат. Flocculus cerebelli) мозжечок таким образом обеспечивает стабилизацию точки зрения в сторону. Аналогичных нейронов у человека пока не обнаружили.

Ствол нерва

Волокна от каждого ядра направляются кпереди, сквозь вещество моста. После они выходят из ствола мозга на границе между мостом и пирамидой продолговатого мозга этот участок называется луковицей-мостовой бороздой. Нерв сначала попадает в цистерну моста (составное подпаутинного пространства), впоследствии пробивает твердой оболочки и доходит до верхушки височной кости, где проходит в канале Дорель — образовании, который образован верхушкой височной кости сбоку и снизу, каменно-клиновидной связкой сверху и спинкой турецкого седла изнутри. После прохождения канала нерв и попадает в пещеристые пазуху (лат. Sinus cavernosus). Топография нерва в этом образовании является очень важной:

• боковое и высокое положение будет занимать глазодвигательный нерв
• ниже него будет проходить блочный нерв (лат. nervus trochlearis), но впоследствии их взаимное расположение поменяется
• еще ниже будут размещены первая и вторая ветви тройничного нерва
• медиально от этих двух ветвей направляется последний имеющийся отводящий (лат. nervus abducens)
• еще медиальнее от него следует внутренняя сонная артерия.

С пещеристой пазухи нерв попадает в орбиту через верхнюю глазную щель (лат. Fissura orbitalis superior), с медиальной края последней, проходит через СУХОЖИЛЬНОЙ кольцо (общая точка начала всех проксимальных концов глазодвигательных мышц) и вплетается в боковой прямую мышцу глаза, какой нерв и иннервирует.

Путь в ЦНС

Поскольку нерв является чисто двигательным, то и его единственный путь является двигательным и пирамидным. Путь от коры до ядра отводящего нерва относится к коркового-ядерного пути (лат. Corticonuclearis) и состоит из двух нейронов:

• первый нейрон (верхний мотонейрон) залегает в предцентральной извилине головного мозга

• второй нейрон (нижний мотонейрон) размещен в ядре отводящего нерва эти нейроны получают волокна как с противоположного полушария, так и со своей стороны.

Поскольку волокна от ядра (от нижнего мотонейрона) направляются к боковому прямой мышцы глаза, то в литературе можно встретить, с учетом этого отрезка от ядра к мышце, еще одно название шляха — корково-мышечный (лат. Tractus corticomuscularis ).

Кровоснабжение нерва

Пучковый и подпаутинное отделы нерва кровоснабжаются из бассейна основной артерии. Ключевую роль для отводящего нерва играет передняя нижняя артерия мозжечка — основная сосуд в этом отделе. Нерв также питается от сплетения, расположенный на склоне затылочной кости и которое образуется при разделении веточек восходящей глоточной артерии (бассейн наружной сонной артерии) и с веточек, отходящих от каротидного синуса. В области пещеристой пазухи и верхней глазной щели нерв кровопостачаеться от передне ствола внутренней сонной артерии.

Функции

Отводящий нерв является одним из глазодвигательных нервов. Он иннервирует боковой прямую мышцу глаза, который обеспечивает отвод глазного яблока. Как и остальные глазодвигательных нервов он вовлечен в выполнение как сознательных, так и не сознательных движений глазами. Кроме непосредственной иннервации мышцы он еще и обеспечивает согласованное движение глаз при взгляде в сторону. Последнее реализуется благодаря наличию интернейронов в ядре отводящего нерва, которые в свою очередь передают сигнал к контрлатерального ядра глазодвигательного нерва, а именно к той части, которая иннервирует при средней прямую мышцу глаза. Эти интернейроны привлечены при обеспечении опто-кинетического и вестибуло-очкового рефлексов.

Подвижностью глаза управляют шесть двигательных мышц, которые получают нервные импульсы от трех парных нервов черепа:

• глазодвигательный нерв снабжает нервами внутреннюю, верхнюю, внедряется в прямую нижнюю и пронизывает косую нижнюю мышцы;
• нерв блоковый иннервирует верхнюю косую мышцу;
• отводящий нерв проникает своими волокнами в наружную прямую (латеральную) мышцу.

Отводящий нерв «поддерживает» глаз

Нерв, называемый отводящим, играет небольшую регулирующую роль в подвижности глаз, отводит его кнаружи. Данные нервные волокна входят в глазодвигательный аппарат органа и вместе с другими нервами управляют сложными движениями глаза.

Глаз может поворачиваться из стороны в сторону по горизонтали, делать круговые движения, двигаться в вертикальном направлении.

Функция отводящего нерва

Нерв берет свое начало в ядре, располагающееся в средней части мозгового вещества. Его волокнистая структура пересекает мост и головной мозговой центр, проходя его поверхность, называемой базальной. Потом путь волокон протекает по бороздке, расположенной в продолговатой части мозгового вещества.

Далее волокнистые нити нерва пересекают оболочку области мозга, проходят близко от сонной артерии, перемещаются в верхнюю часть глазничной щели и заканчивают свой путь в глазнице, крепко прикрепляясь к глазу.

Нервные волокна управляют прямой наружной (латеральной) мышцей, которая двигает глаз кнаружи, дает возможность перемещать глаза по сторонам, не поворачивая головы. Мышца является противоположностью внутренней мышечной ткани, перетягивающей глаз к центру. Они друг друга уравновешивают.

Если одна из двух мышц поражена, развивается , так как другая мышца тянет на себя орган глаза, а пораженная не может держать равновесие. Проверить отводящий нерв невозможно изолированно, он обследуется совместно с остальными двумя нервами.

Патология нерва

Патология отводящего нерва

Волокна отводящего нерва располагаются поверхностно, поэтому легко при травмах могут быть придавлены к основанию черепа. Поражение нерва выражается в парезе – ограниченность движения глазного органа кнаружи или полным параличом.

При нормальной функциональности отводящего нерва край роговицы должен касаться наружного края, соединения век. Если этого не наблюдается, значит, присутствует патология нерва. Она имеет такие признаки:

• движения глазного органа ограниченно;
• осматриваемые предметы раздваиваются;
• повторное отклонение глаза;
• вынужденное положение головы, которое бывает непроизвольным;
• головокружение, дезориентация в пространстве, шатающаяся походка.

Поражение нерва может быть вызвано инфекциями:

1. заболевание энцефалитом;
2. перенесенный сифилис;
3. болезнь дифтерии;
4. грипп, его осложнения.

В результате интоксикации:

• этиловым спиртом;
• токсичными металлами;
• продуктами горения;
• последствием ботулизма.

Парализация отводящего нерва наступает по причинам:

1. перенесенного менингита;
2. наличие опухолевых включений;
3. наличие кровоизлияния, при скачках давления;
4. тромбоза;
5. гнойные заболевания носовых проходов;
6. травматизма глазниц;
7. ушибы виска;
8. нарушение обмена веществ;
9. рассеянный склероз;
10. инсульт.

Поражение нерва различают по месту положения:

• Корковые и проводниковые – заболевания локализуется в мозговом веществе и стволе.
• Ядерное поражение.
• Корешковые поражения наблюдаются внутри ствола мозгового вещества. Это поражение носит название паралича Фовиля, когда, с одной стороны, имеется поражение отводящего и лицевого нервов, с другой стороны – поражение конечностей.

Периферический паралич делится:

1. интрадуральный располагается внутри твердой мозговой оболочки;
2. интракраниальный локализуется в полости черепа;
3. орбитальный располагается по кругу.

Лечение пареза и паралича отводящего нервa

Отводящий нерв как составляющая нервной системы

Восстановление после паралича происходит длительное время в течение года. Известный способ лечения заключается в применении физиотерапии – воздействие импульсами низкочастотного электромагнитного поля, стимуляции электротоком.

Метод лечения является с анальгетическим, противовоспалительным, успокаивающим эффектом. Недостаток заключается в том, что восстановление идет очень медленно, а в некоторых случаях вовсе не наступает.

Применяют также глазо – затылочную методику введения лекарственного препарата (нейромидина) для увеличения сокращаемости мышц и влияния на дефекты соединительных мышц.

Хорошо зарекомендовал себя метод применения электрофореза с раствором 15% нейромидина. Длительность сеансов составляет 15 минут ежедневно 15 дней. После завершения процедуры рекомендуется полежать с закрытыми глазами 10 минут.

Если улучшение и восстановление работоспособности отводящего нерва не наблюдается после проведенного лечения, и поражение самостоятельно не проходит, применяют хирургическое вмешательство. Суть метода заключается в следующем: под конъюнктиву делается укол ультракаина, выполняется разрез на половину окружности.

Верхние наружные и нижние прямые нервы расщепляют на два пучка вдоль и сшивают нижние с верхними волокнами. Это позволяет поворачивать глазное яблоко больше чем на 15–20° уже через сутки после операции, у некоторых пациентов до 25°, бинокулярное зрение восстановилось у каждого четвертого оперированного.

Для облегчения состояния при нарушении бинокулярного зрения применяют призмы Френеля, которые присоединяются к очкам. Призмы имеют разные углы и подбираются индивидуально. Возможно, также закрытие одного глаза.

Большинство заболеваний нерва связано с нарушением центральной нервной системы, поэтому лечение назначается соответственное. После перенесенных инфекций и успешного лечения, нарушения нерва восстанавливается.
В редких случаях, когда неоперабельная опухоль, серьезные травмы черепа и самого нерва выздоровление, возможно, и не наступит.

Подробнее об отводящем нерве — в видеолекции:

Анатомия

Отводящий нерв - двигательный.

Волокна, отходящие от ядра отводящего нерва, направляются вперёд, прободают всю толщу моста и выходят на нижнюю поверхность мозга в борозде между варолиевым мостом и пирамидой продолговатого мозга .

Отводящий нерв далее направляется вперёд, прободает твёрдую мозговую оболочку и вступает в пещеристый синус, залегая латеральнее внутренней сонной артерии. Выйдя из синуса, он входит в верхнюю глазничную щель в глазницу , где прободает общее сухожильное кольцо, ложится под глазодвигательный нерв и подходит к m.rectus lateralis, которую и иннервирует.

Функция

Волокна лицевого нерва проходящие в веществе мозга проходят между ядром отводящего нерва и IV желудочком, образуя colliculus facialis.

Так как n.abducens иннервирует одну единственную глазодвигательную мышцу - m.rectus lateralis, то его функция идентична функции этой мышцы. Эта мышца обеспечивает отведение глазного яблока кнаружи.

Движение глаз

Иннервируя латеральную прямую мышцу данный нерв обеспечивает движение глазного яблока, а именно его отведение.

Клиника поражения

Поражение отводящего нерва приводит к ограничению подвижности глазного яблока кнаружи. При этом возникает сходящееся косоглазие (лат. strabismus convergens ), обусловленное тем, что медиальная прямая мышца глаза, являющаяся антагонистом латеральной прямой мышцы, находящейся в состоянии паралича или пареза , перетягивает глазное яблоко к носу. Наличие косоглазия обусловливает возникновение двоения в глазах - диплопию . При взгляде в сторону очага поражения диплопия у больного нарастает. Диплопия нередко сопровождается головокружением , неправильной ориентировкой при движениях и, в частности, неуверенностью походки. Больные при этом, чтобы избежать двоения в глазах, стараются прикрывать один глаз.

Изолированное поражение отводящего нерва встречается редко. Чаще недостаточность функции отводящего нерва наблюдается в сочетании с другой неврологической симптоматикой.

Наиболее частыми причинами ядерного паралича являются энцефалит , нейросифилис , рассеянный склероз , сосудистые расстройства, кровоизлияния и опухоли . Так как волокна лицевого нерва, проходящие в веществе мозга, огибают ядро отводящего нерва, образуя colliculus facialis, то поражение ядра n.abducens может сочетаться с периферическим параличом лицевого нерва. Развивается альтернирующий синдром Фовилля - парез мышц иннервируемых лицевым и отводящим нервом на стороне поражения и гемиплегия на противоположной.

Наиболее частыми причинами периферического паралича мышц глаза являются менингит , синусит , тромбоз кавернозного синуса, аневризма внутренней сонной артерии или задней соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа или орбит, полиневрит, дифтерия , ботулизм .

Явления периферического паралича n.abducens могут возникать при воспалении пневматизированных клеток верхушки пирамиды височной кости . В этом случае развивается синдром Градениго - боль в области лобной ветви тройничного нерва в сочетании с парезом отводящего нерва..

Двустороннее поражение отводящих нервов и обусловленное этим сходящееся косоглазие может возникнуть при повышении внутричерепного давления . При этом может возникать дислокация мозга - заполнение средних и боковых цистерн моста в результате прижатия моста мозга к скату основания черепа. При этом сдавливаются отводящие нервы, которые выходят из вещества мозга борозде между мостом и продолговатым мозгом. Такая клиника может предшествовать другим формам дислокаций мозга (вклинение миндалин в затылочно-шейную дуральную воронку, мозжечково-тенториальное вклинение и др.), которые несовместимы с жизнью и соответственно приводят к смерти.

Следует учитывать, что слабость наружной прямой мышцы глаза может быть одним из проявлений миастении .

Методика исследования

Исследование отводящего нерва проводится одновременно с исследованием функции других нервов отвечающих за движение глазного яблока - глазодвигательного и блокового.

Литература

1. Bing Robert Компендіумъ топической діагностики головного и спинного мозга. Краткое руководство для клинической локализации заболеваній и пораженій нервныхъ центровъ Переводъ съ второго изданія - Типографія П. П. Сойкина - 1912
2. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия: Учебник. - М.: Медицина, 2000
3. Дуус П. Топический диагноз в неврологии Анатомия. Физиология. Клиника - М. ИПЦ «Вазар-Ферро», 1995
4. Нервові хвороби/ С. М.Віничук, Є.Г.Дубенко, Є.Л.Мачерет та ін.; За ред. С. М.Віничука, Є.Г.Дубенка - К.: Здоров’я, 2001
5. Пулатов А. М., Никифоров А. С. Пропедевтика нервніх болезней: Учебник для студентов медицинских институтов - 2-е изд. - Т.: Медицина, 1979
6. Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека: Учеб. Пособие. - 2-е изд., стереотипное - В 4 томах. Т.4. - М.: Медицина, 1996
7. Триумфов А. В. топическая диагностика заболеваний нервной системы М.: ООО «МЕДпресс». 1998

Черепные нервы
I пара	Обонятельный нерв (лат. Nervus olfactorius )
II пара	Зрительный нерв (лат. Nervus opticus )
III пара	Глазодвигательный нерв (лат. Nervus oculomotorius )
IV пара	Блоковый нерв (лат. Nervus trochlearis )
V пара

Отводящий нерв относится к аппарату, регулирующему движение глаз. Его роль там не так весома, как глазодвигательного, но в случае выпадения функции, способность видеть в некоторой степени утрачивается. Для содружественного движения глазных яблок необходимо шесть мышц, которые иннервируются тремя черепными нервами.

Анатомия

Отводящий нерв относится к чистым двигательным нервам. Он начинается в ядре, которое расположено в среднем мозге. Волокна его через мост спускаются на базальную поверхность головного мозга и двигаются дальше по борозде между и пирамидами, расположенными в продолговатом мозге.

Отростки ядра проходят через оболочки мозга и оказываются в пещеристом синусе. Там волокна находятся с внешней стороны от сонной артерии. После того как нерв покинул синус, он вступает в верхнюю глазничную щель и попадает наконец в глазницу. Отводящий нерв иннервирует только одну мышцу - прямую боковую.

Функция

Отводящий нерв обеспечивает единственную функцию, которую выполняет мышца, им иннервируемая, а именно отводит глаз кнаружи. Это позволяет смотреть по сторонам, не поворачивая головы. А также эта мышца является антагонистом внутренней прямой мышцы глаза, которая тянет глазное яблоко к центру, в сторону носа. Они компенсируют друг друга.

Однако при поражении одной из них, наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, так как здоровая мышца будет доминировать и, сокращаясь, поворачивать глазное яблоко в свою сторону. Отводящий нерв парный, поэтому обеспечивается содружественное движение глаз и бинокулярное зрение.

Исследование

Проверить изолировано отводящий нерв и его функцию на сегодняшнем этапе развития медицины не представляется возможным. Поэтому невропатологи и офтальмологи исследуют сразу все три отводящий и блоковый. Это дает более полную картину поражения.

Начинают, как правило, с жалоб на двоение в глазах, которое усиливается при взгляде на пораженную сторону. Затем идет визуальный осмотр лица пациента, для того чтобы определить его симметричность, наличие припухлостей, покраснений и других проявлений воспалительного процесса. После этого отдельно изучают глаза на предмет выпячивания или западения глазного яблока,

Обязательно сравнивают ширину зрачков и их реакцию на свет (содружественная или нет), конвергенцию и аккомодацию. Конвергенция - это способность фокусироваться на близко расположенном предмете. Для того чтобы ее проверить, карандаш или молоточек подносят к переносице. В норме зрачки должны сузиться. Исследование аккомодации проводят для каждого глаза отдельно, но по технике исполнения оно напоминает проверку конвергенции.

Только после всех этих предварительных манипуляций проверяют, нет ли у пациента косоглазия. И если есть, то, какое именно. Затем просят человека следить глазами за кончиком неврологического молоточка. Это позволяет определить объем движений глазных яблок. Отводя молоточек в крайние точки поля зрения и удерживая его в таком положении, врач провоцирует появление горизонтального нистагма. Если у больного есть патология мышечного аппарата глаза, то патологический нистагм (мелкие горизонтальные или вертикальные движения глаз) не заставит себя ждать.

Поражение отводящего нерва

Как уже известно, отводящий нерв глаза отвечает за поворот глазного яблока наружу от переносицы. Нарушение проводимости нерва приводит к нарушению подвижности прямой боковой мышцы. Это вызывает сходящееся косоглазия из-за того, что внутренняя мышца перетягивает на себя глазное яблоко. Клинически это вызывает двоение в глазах или по-научному, диплопию. Если больной пытается посмотреть в пораженную сторону, то этот симптом усиливается.

Иногда наблюдаются и другие патологические явления. Например, головокружение, нарушение походки и ориентации в пространстве. Для того чтобы нормально видеть, пациенты, как правило, прикрывают больной глаз. Поражение только отводящего нерва встречается крайне редко, как правило, это сочетанная патология.

Ядерный и периферический паралич

Нейропатия отводящего нерва в его периферическом отделе встречается при менингитах, воспалениях придаточных пазух носа, тромбозах кавернозного синуса, аневризмах внутричерепного отрезка сонной артерии или задней соединительной артерии, переломе основания черепа или орбиты, опухоли. Кроме того, токсическое влияние при ботулизме и дифтерии тоже может повредить мозговые структуры, в том числе и черепные нервы. отводящего нерва возможен так же при мастоидитах. У больных наблюдается синдром Градениго: парез отводящего нерва глаза в сочетании с болью в месте выхода лобной ветви тройничного нерва.

Чаще всего ядерные нарушения возникают на фоне энцефалита, нейросифилиса, рассеянного склероза, кровоизлияний, опухолей или хронических нарушений мозгового кровообращения. Так как отводящий и расположены рядом, то поражение одного, обуславливает патологию и соседнего. Появляется так называемый альтернирующий (парез части мышц лица на пораженной стороне и снижение движений в половине туловища с другой стороны).

Двусторонне поражение

Парез отводящего нерва с двух сторон проявляется сходящимся косоглазием. Это состояние возникает чаще всего при повышении внутричерепного давления. Если количество ликвора чрезмерное, то может наблюдаться дислокация мозга, то есть прижатие вещества мозга к скату в основании черепа. При таком развитии событий легко могут пострадать отводящие нервы. Они как раз в этом месте выходят на нижнюю поверхность мозга и практически ничем не защищены.

Существуют и другие дислокации мозга, которые проявляются схожей симптоматикой:
- вдавливание миндалин в затылочно-шейную воронку твердой мозговой оболочки;
- вклинение мозжечка в мозговой парус и другие.

Они не совместимы с жизнью, поэтому наличие повреждения отводящего нерва - это патологоанатомическая констатация. Кроме того, необходимо помнить, что слабость наружной прямой мышцы - это один из симптомов миастении.