Оксана Галькевич: Итак, друзья, как мы сказали, на этой неделе наш коллега Сергей Лесков в отпуске. Но мы, тем не менее, решили время это не пропускать, не оставлять понапрасну, приглашаем разных интересных людей, специалистов из самых разных отраслей. Обсуждаем с ними те события, которые им кажутся важными, интересными, которые они хотели бы обсудить вместе с вами и с вашим участием. Итак, представляем нашего собеседника сегодня. В студии программы "Отражение" Павел Бранд – главный врач, медицинский директор сети медицинских центров "Клиника семейная". Здравствуйте, Павел Яковлевич.
Павел Бранд: Здравствуйте.
Петр Кузнецов: Здравствуйте.
Оксана Галькевич: Вы знаете, так как мы заранее стали говорить о том, что в 19:30 у нас такая получасовка, я потихонечку откладывала какие-то СМС-сообщения на вашу медицинскую в общем и целом тему. И должна сказать, что целый пул вопросов касался качества подготовки врачей. В основном, грубо говоря, формулировали так: очень много стало врачей-недоучек.
Я не знаю, может быть, это слишком жестко. Но что скажете? Есть ли кадровая проблема в нашей российской медицине здесь и сейчас?
Павел Бранд: Кадровая проблема есть, если кратко и просто. Кадровая проблема есть. То, что стало много, раньше было мало – это не совсем так. Процент примерно тот же самый. Проблема заключается в том, что за последние, я думаю, лет 10-15 несколько изменилось количество информации, которую необходимо знать врачу, для того чтобы качественно работать врачом. И с этим, может быть, связано то, что у нас есть некое отставание от мировой медицины. В связи с увеличением количества информации, действительно, кажется, что врачи знают меньше, чем раньше.
Чтоб было понятнее, существует такое понятие, как удвоение всей медицинской информации, которое происходит в какой-то момент времени. В 1950 году на удвоение всей медицинской информации, которая была известна человечеству, тратилось около 50 лет. К 1980 году это было уже 10 лет. К 2003 году это было 5 лет. К 2010 году – 3 года. Считается, что в 2020 году вся медицинская информация, известная человечеству, будет удваиваться каждые 78 дней.
Оксана Галькевич: Соответственно, на этот вызов нужно как-то изменением в медицинском образовании отвечать?
Павел Бранд: Да. В этом-то и проблема, что количество информации прогрессивно увеличивается, а медицинское образование не очень быстро меняется. То есть оно пытается успеть, но пока не очень успевает.
Оксана Галькевич: Вы сказали, что наше отставание от мировой медицины существенно. Что вы имели в виду?
Павел Бранд: Да. Мы отстаем концептуально. Поэтому здесь все достаточно просто и сложно одновременно. Проблема отставания заключается в том, что мы в принципе учим врачей примерно так же, как 30 лет назад. Ничего глобально особо не изменилось. Сейчас происходят некие попытки изменения, введение системы непрерывного медицинского образования. Это последние буквально год-два, и это пока еще в большей степени пилотные проекты, чем какая-то реальная ситуация, которая прямо меняется у нас на глазах. По факту отставание заключается в том числе и в этом. То есть образование меняется, мы за ним не очень успеваем.
Основная проблема в том числе и в том, что мы не приняли концепцию доказательной медицины. Я об этом всегда говорю. О том, что весь мир все-таки перешел на эту концепцию. Я не могу сказать, что она прямо-таки гениальная. Но лучше пока никто ничего не придумал.
Оксана Галькевич: Объясните нашей аудитории, людям-неспециалистам, непрофессионалам, что есть концепция доказательной медицины.
Павел Бранд: Концепция доказательности в медицине очень проста. По-настоящему она проста, понятна, в ней нет ничего сложного. И она сформулирована еще в 1993 году, хотя по факту все началось несколько раньше. В 1993 году было сформулировано достаточно понятное определение, достаточно понятная формула, которая говорит о том, что все медицинские вмешательства, будь то лечение, профилактика, реабилитация, обследование, должны происходить с учетом наиболее качественных имеющихся доказательств. За такие наиболее качественные доказательства была построена пирамида доказательности и были приняты различные уровни доказательности, самым качественными из которых являются рандомизированные клинические исследования. Это исследования, которые проводят специалисты, врачи, ученые по определенным правилам. Правила эти тоже достаточно просты. Если говорить глобально, от любое исследование любого вмешательства медицинского препарата, реабилитационного, скрининга, чего угодно, должно проходить по очень простым правилам. Правила эти такие. Все пациенты должны быть рандомизированы на группы. Рандомизированы – то есть они должны распределяться на эти группы без каких-либо предпочтений, то есть в свободном порядке.
Рандомизация от слова rnd , случайное распределение. Все пациенты и врачи, которые этих пациентов ведут в рамках исследования, не должны знать, что за препарат или что за метод они получают. Это называется двойной слепой метод. То есть пациент не знает, какое лекарство он получает, лекарство или плацебо, и врач не знает, пациент получает лекарство или плацебо. Знает только какой-то контролер, так называемый монитор, какой препарат получает пациент. Иногда бывают тройные слепые исследования, когда даже монитор не знает, а знает только в центре, который обрабатывает результаты исследования.
Более того, исследование должно проводиться в множестве разных центров, желательно в разных странах, для того чтобы исключить какие-либо конфликты интересов. Это такие базовые принципы проведения рандомизированных клинические испытаний, которые приняты за основу доказательности. Естественно, что должны быть выборки пациентов, которые максимально репрезентативны. Существенная определенная формула расчета, которая позволяет экстраполировать или переложить данные с маленькой группы на всю остальную популяцию. Это основа доказательной медицины. Дальше идут более простые исследования – проспективные, когортные. Это целый ряд исследований. Самым низким уровнем доказательности по разным классификациям считается либо мнение эксперта, то есть врача. Если врач говорит: "Я вот так делаю всю жизнь и у меня все хорошо", - это самое слабое доказательство.
Оксана Галькевич: Нижний уровень.
Павел Бранд: Нижний уровень. Еще ниже этого могут быть только исследования на животных и на культурах бактерий. То есть когда мы слышим о том, что кто-то доказал на животных, что существует новое лекарство от чего-то, мы должны понимать, что значит это фактически не доказано, потому что экстраполировать напрямую на людей такие вещи нельзя. Это 50 лет назад этим занимались. Сейчас это уже не принято.
Оксана Галькевич: Павел Яковлевич, но из того, что вы сейчас рассказали о концепции доказательной медицины, насколько я понимаю, это требует полной перенастройки отечественного здравоохранения, его работы.
Павел Бранд: Да, это надо было делать просто тогда еще.
Оксана Галькевич: И еще изменение, может быть, в головах профессионального сообщества, насколько я понимаю, потому что это совсем другой подход.
Павел Бранд: Это другой подход, это другие понимание. Это все несколько сложнее, чем просто опора на доказательства. По сути доказательная медицина – это модификация того, что мы имеем, потому что она включает в себя три основных кита. Это действительно самые последние, самые серьезные доказательства, это личный клинический опыт врача и это желание пациента и его родственников. Потому что в советской или в старой российской медицинской школе такие вещи, как доказательства и желание пациента, обычно не учитываются. Все опирается исключительно на клинический опыт врача и на научную школу, к которой этот врач принадлежит. К сожалению, научная школа – это не очень хорошая опора, потому что у каждой научной школы свое видение проблемы. Самый классический пример, действительно хрестоматийный – это язва желудка, когда у нас существовало в России две школы, еще в Советском Союзе, когда одна школа говорила, что причина язвы желудка – это воздействие вагуса, блуждающего, нерва, другая школа говорила, что это все хеликобактер, то есть бактериальная теория язвы. Вот они между собой воевали. Одни больных оперировали, другие лечили антибиотиками. Причем, каждый упорно пытался доказать, что другой не прав. В итоге выяснилось, что правы все-таки были те, кто говорил про хеликобактерную теорию. Но, тем не менее, сколько людей было за это время соперировано, мы можем себе плохо представить.
Хотя операции при язвах, которые не пенетрируют, никаким образом себя не проявляют, конечно, не требуются. Это уже экстренная ситуация. Поэтому это действительно требует изменения так называемой парадигмы, но, к сожалению, не только изменение самой парадигмы. Это требует колоссальных экономических затрат, потому что, например, 99% лекарств, производимых в России не по иностранной лицензии, собственных лекарств, они никаких клинических испытаний, к сожалению, по тем критериям, которые я обозначил, не проходили.
Оксана Галькевич: Вы сейчас какие-то весьма тревожные вещи говорите.
Павел Бранд: Это общеизвестные вещи. Это совершенно открытая информация. Она никем не оспаривается. Были испытания на животных, были нерандомизированные испытания.
Оксана Галькевич: Что, как вы говорите, не является серьезным доказательством.
Павел Бранд: Никаких серьезных доказательств нет. Поэтому придется взять всю фармацевтическую страны и одним махом разрушить в угоду какой-то там доказательной медицине. У доказательной медицины есть свои недостатки. Это высокая ангажированность исследователей фармкомпаниями. Тоже есть свои нюансы. Есть проблемы с тем, что периодически происходят кардинальные изменения в зависимости от объемов выборок. То есть вчера считалось, что это лекарство хорошее, а завтра уже считается, что оно не очень хорошее.
Самый яркий пример – аспирин, препарат ацетилсалициловой кислоты, который долгое время считался правильным, и исследование было, что хорошо его применять для профилактики сердечно-сосудистых событий, то есть всем людям после 55-60 лет надо пить аспирин, для того чтобы у них не случился инфаркт или инсульт.
Оксана Галькевич: Кажется, сейчас так многие по-прежнему и думают.
Павел Бранд: Да. Но уже не так давно было доказано, что это неправильно. Аспирин можно пить только для вторичной профилактики, когда уже случилось событие, потому что у него есть определенные недостатки, которые не позволяют его давать всем подряд.
Петр Кузнецов: Вас спрашивает Марат из Казани через СМС: "Буквально сегодня был на примеме у терапевта. Доктор говорит: "УЗИ только на октябрь". Это что, принуждение к платному обследованию?".
Павел Бранд: Хороший вопрос. Я думаю, что в этом нет ничего странного. Мы просто немножко привыкли к очень такой социальной системе медицины за 70 лет. Даже не за 70, а за последние 50, наверное, лет социальной медицины. Это во всем мире такая проблема: если у человека ничего острого не происходит, то исследования происходят достаточно отсроченно. Почему? Потому что действительно узких специалистов мало везде. Такое количество врачей, как в России, наверное, нет вообще нигде в мире. Может, только в Китае с Индией. Но в цивилизованных странах врачей достаточно мало, и там исследования через 3-4 месяца – это норма. И всегда вопрос состоит в этапности оказания медицинской помощи. Если это экстренная ситуация, то медицинская помощь должна быть оказана в течение минут или часов. Если это срочная ситуация, то в течение часов и дней. Если это отсроченная ситуация – это дни и недели. Если плановая, то месяцы и годы.
То есть здесь должно быть четкое понимание. К сожалению, чиновники от здравоохранения не очень хорошо общаются с населением и не могут объяснить, что есть вещи, которые должны быть действительно обследованы и вылечены моментально, а есть вещи, которые никуда не спешат. Если человеку необходимо сделать плановое узи, то оно не должно быть сделано завтра или через неделю.
Оксана Галькевич: А у нас любят требовать, чтобы именно завтра.
Павел Бранд: Наверное, в таком ключе – это если ты хочешь, у тебя нет медицинских показаний, но ты хочешь это сделать завтра, вот тебе платная медицина дает такую возможность. Пожалуйста.
Петр Кузнецов: Есть вопрос о другой еще форме, только что появившейся – это телемедицина. Очень много вопросов. Как вы к этому относитесь? Что можно этим решить?
Павел Бранд: Телемедицина – это очень интересная история. У телемедицины есть, если я не ошибаюсь, 24 формы.
Петр Кузнецов: 24 формы телемедицины?
Павел Бранд: Да. 24 варианта того, что можно называть телемедициной. Потому что разговор с врачом по телефону – это тоже телемедицина. Разговор двух врачей по телефону – это снова телемедицина. Просмотр врачом анализов, которые присланы по Whatsapp – это тоже телемедицина. Если я ничего не путаю, выделяется 24 или 25 форм. Поэтому говорить о том, что я думаю по телемедицине – надо каждую форму разбирать.
Глобально я считаю, что эффективно стоит говорить об одной форме телемедицины, которая хуже всего с точки зрения ее реального применения и наиболее интересна с точки зрения монетизации. Поэтому ее все так хотят. Это медицина первичной связи врача и пациента, когда врач и пациент напрямую связаны, не видя друг друга в реальной жизни. К сожалению, такая телемедицина не сильно хороша. У нее есть определенные нюансы, можно ее формализовать, сделать определенные стандарты, ввести определенные ограничения, и тогда все будет более-менее, хотя тоже со своими нюансами. К сожалению, в форме просто ведения "а давайте теперь у нас врачи будут связываться с первичными пациентами напрямую и пытаться поставить диагноз по скайпу, телефону или интернету" – это не очень здорово. Потому что существуют огромные риски и пропустить заболевание, и назначить неправильное лечение, чего-то не увидеть, не спросить, не унюхать. Обычно яркие противники приводят в пример запах ацетона диабетика, который ты никогда не почувствуешь путем связи по телефону или по интернету.
С другой стороны, у телемедицины существует огромное количество преимуществ. Это, например, связь врача с врачом, когда врач в отдаленном регионе, не специализированный, врач общей практики, может связаться с узкоспециализированным специалистом из федерального центра, который будет интерпретировать уже ту информацию, которую собрал врач. И он сможет ее каким-то образом структурировать, подсказать, нужна ли операция, возможно ли какое-то дополнительное обследование и так далее. Связь пациента с хирургом перед операцией, когда пациент обследован врачом и хочет уточнить у хирурга какие-то нюансы, перед тем как лететь к нему через всю страну, опять же, в федеральные центры.
Больше того, о чем говорят активные сторонники телемедицины? О том, что каждый врач каждый день в той или иной степени занимается телемедициной. Ему звонят знакомые, знакомые знакомых, друзья, родственники, задают вопрос: "Слушай, болит спина – что делать?". И здесь возникает дилемма. С одной стороны, да, это происходит. Все понимают, что это есть. Но всем очень хочется это монетизировать. Потому что как же так? Деньги идут мимо. За это же обычно никто ничего не платит. Мы придумали с товарищами, докторами такую форму, что мы не хотим это монетизировать впрямую, мы это монетизируем, например, так, что мы запустили такой небольшой флэшмоб в Фейсбуке, доктора помогают, что за консультацию человек мне звонит и говорит: "Я хочу узнать, что мне лечить или к какому врачу мне пойти, и в какую больницу". Я ему рассказываю. - "Ой, как мне вас отблагодарить?". Я говорю: "Перечислите деньги в какой-нибудь благотворительный фонд".
На мой взгляд, в такой форме эта монетизация понятна. Как только это начинает монетизироваться через какие-то прямые деньги пациент-врач, тут же возникает много всяких еще дополнительных соблазнов, кроме того что присутствует и так. Но есть врачи, которые действительно этим зарабатывают и которые могут так работать. Например, многие рентгенологи действительно работают дистанционно. Они смотрят на снимок, дают описание, получают за это оплату. Онкологи могут проверить схему назначенного лечения таким образом, дать какое-то предварительное заключение, пригласить пациента на консультацию. Тут возможны варианты. Поэтому однозначно сказать, что телемедицина плоха или хороша, нельзя. У нее есть свои нюансы. Нужно очень четко, очень внимательно прописывать это законодательно, для того чтобы не было потом вопросов: кто отвечает, кто платит, кто делает назначения, какие назначения, можно ли ставить диагнозы или можно ставить только предварительное заключение, надо ли обязательно отправить этого пациента к врачу или достаточно просто посмотреть его по скайпу или вообще поговорить с ним по телефону. Очень много вопросов. Они очень сложные по-настоящему.
Оксана Галькевич: Павел Яковлевич, вы сказали о концепции доказательной медицины в связи с тем, что мы несколько отстаем (я так смягчаю формулировку) от мирового здравоохранения, от мировой медицины. Скажите, а вот некое движение в сторону, может быть, принятие этой концепции, перенастройки каких-то новых механизмов. Отставание ведь надо как-то ликвидировать, наверстывать нужно. И оно есть, или этого понимания нет?
Павел Бранд: Движение есть. У нас есть даже целые специальности фактически, которые в той или иной степени очень сильно приближены к мировому уровню, к мировой доказательной медицине, потому что они достаточно узкие, и во главе этих специальностей вдруг встали люди, которые поддерживают принципы доказательной медицины, и оказалось, что все достаточно просто, достаточно написать правильные рекомендации, утвердить их в Минздраве, и в принципе мы если не войдем в доказательную медицину, то хотя бы в отдельных ее моментах поучаствуем: это в первую очередь кардиология. У нас действительно особенно в Москве очень выраженное движение в сторону доказательной медицины. Хотя есть, конечно, ретрограды. Но тут никуда не денешься. Это репродуктивные технологии. В России они вообще очень сильно развиты. Это эндокринология во многом, которая действительно достаточно узка, для того чтобы следить за мировыми тенденциями. В какой-то мере сейчас начинает двигаться урология, начинает потихоньку двигаться гинекология, то есть какие-то подвижки есть. Но терапии, неврологии и педиатрии еще как до Луны.
Оксана Галькевич: А я это в связи с чем вас подвела, снова вернув к этой теме? В связи с тем, что есть такие вещи, которые даже в вашей профессиональной сфере весьма активны обсуждаемы, а мы то уж тем более не можем понять, лженаука это или все-таки серьезно стоит к этому относиться. Гомеопатия, остеопатия.
Петр Кузнецов: Я недавно сталкивался.
Оксана Галькевич: У Пети есть опыт общения.
Петр Кузнецов: С остеопатом.
Павел Бранд: Не в метро, я надеюсь?
Петр Кузнецов: Месяц ребенок, наверное, был. Повели к остеопату. В общем-то, прием длился около 40 минут. Заключался он в прощупывании каких-то точек. После чего… "врач", наверное, нельзя пока говорить?
Павел Бранд: Почему? Это официальная медицинская специальность, признанная Минздравом теперь.
Петр Кузнецов: А, признана, да?
Павел Бранд: Да.
Петр Кузнецов: Врач говорит: "Ну все, я здесь что-то стабилизировал. С вас столько-то".
Павел Бранд: Да, очень удачная история. Мне тоже нравится.
Петр Кузнецов: Иногда не совсем понимаешь, за что ты платишь.
Павел Бранд: В медицине вообще не всегда понимаешь, за что ты платишь, даже если это реальная медицина. Смотрите, лженаука – это скорее формулировка. Просто ни гомеопатия, ни остеопатия не объяснимы методами современной науки – ни химии, ни биологии, ни физики, ни математики, ничего. Поэтому было каким-то образом сформулировано это именно как лженаука. Хотя у нас есть, конечно, негативные примеры, когда лженаукой признавалась генетика или кибернетика. Но здесь как раз таки это некая веха обозначения того, что на данном этапе мы не понимаем, что это такое, и скорее всего мы никогда этого не поймем, потому что глубина погружения в науку достаточно серьезная сейчас уже, серьезнее, чем 80 лет назад, когда мы про генетику обсуждали эту историю или про кибернетику. Но, тем не менее, никаких данных о том, что в гомеопатии или в остеопатии есть хоть какой-то смысл, кроме эффекта плацебо, мы не видим.
Но надо не забывать, что сами по себе гомеопатия и остеопатия не ужасны. Люди вообще склонны к тем или иным методам воздействия, которые помогают им быстро и красиво избавиться от собственного недуга, особенно если этот недуг вызван не физиологией, а психологикей. В этом плане гомеопатия и остеопатия очень хорошо помогают многим людям. Мы знаем, что огромное количество людей привержены к гомеопатии, к остеопатии. И им хорошо. Слава богу. Мы не должны тратить на этих людей лекарства. Мы никаким образом не лечим их от того, чем они не болеют. С одной стороны, было так просто: человек пришел, у него ничего нет, сказал ему иди. Но он себя плохо чувствует. Проблема какая? В стране плохо развита психолого-психиатрическая помощь. Ее фактически… Она только начинается. Сейчас только появились современные центры, опять же, с неким уровнем доказательности. В стране огромная история этих псевдошарлатанских методов. В стране катастрофа с медициной, которая не дает людям реального лечения. То есть проблема на уровне действительно врача, который не может дать нормальные таблетки, дает какие-то так называемые фуфломицины, которые и не действуют, и не помогают, и, может быть, чему-то и вредят. А гомеопат дает шарики, которые вроде как точно ничему не вредят, но могут только диабет вызвать, если их очень много съесть.
По факту просто сахарные шарики. И человеку становится легче. Что в этом плохого? Плохо в этом несколько моментов. Пока мы признаем эту историю наравне с медициной, мы не развиваем медицину. Нам очень сложно двигаться в сторону доказательности, когда мы признаем методики, которые еще 200 лет назад показали не очень хорошую состоятельность. Это просто замедляет развитие нормальной медицины. Это зачастую является просто мошенничеством, потому что невозможно проверить.
Петр Кузнецов: Простор для манипуляций.
Павел Бранд: Простор для манипуляций колоссальный. Никаких доказательств нету. Пришел человек, дал шарик и сказал… Все на доверии. Это такой варианта мошенничества на доверии. Стало легче – слава богу. Не стало – значит, пойдите к обычному доктору, он вам поможет.
Петр Кузнецов: К хирургу.
Павел Бранд: К хирургу. И третий момент – это когда вот эти доктора, они сейчас так называются, ничего нельзя сделать, фактически оттягивают начало нормального лечения путем применения своих методик. И когда они очень хорошо понимают границы (к сожалению, таких очень мало), где они понимают, что это не смертельно, что это психология. Давайте я приведу пример, чтоб было понятно, совсем простой. Например, боль в спине. То, что бывает у всех. То, что все знают, все встречались. И отчего чаще всего работают остеопаты.
Есть одна проблема. Боль в спине, это доказанный факт, в 90% случаев совершенно полностью проходит самостоятельно без всякого лечения в течение месяца. Соответственно, мы берем любого доктора, не доктора, кого угодно и говорим: "Ок, 15 сеансов через 2 дня – и через 15 сеансов у тебя все пройдет". То есть с вероятностью 90% это будет ровно так, потому что оно и само пройдет – без всяких таблеток, без всяких физиотерапий, без гомеопатии, без всего. Просто если человека вообще не трогать, у него все пройдет. Но поскольку боль в спине – это не только локальная боль, это еще и психологический дискомфорт, человеку неудобно, ему сложно подняться, пойти на работу, выполнять какие-то свои обычные функции, то естественным образом, когда он приходит к доктору, который 40 минут держит на нем руки и говорит, что он движет его сакральный ритм в ту или иную сторону, то, наверное, это ему каким-то образом создает эффект от лечения, эффект плацебо.
Надо сразу сказать, что основные возражения сторонников гомеопатии, остеопатии и прочих уринотерапий заключаются в том, что плацебо не действуют на детей и животных. Это давно доказано, что это не так. Плацебо прекрасно действуют на животных через хозяев и на детей через родителей. То есть есть исследования, которые это очень хорошо показали. Поэтому ничего, наверное, плохого в плацебо-воздействии, опять же, нет. Единственное, что очень хотелось бы, чтобы те, кто используют плацебо, в том числе и врачи, которые занимаются плацебо-терапией, назначают всевозможные ноотропы и сосудистые препараты, предупреждали пациента о том, что, вы знаете, мы вам даем плацебо, мы вам даем пустышку, но мы вам ее даем, и вам все равно будет легче. Так как доказано, что даже если пациент знает о плацебо, плацебо все равно действует.
Оксана Галькевич: Павел Яковлевич, хотелось бы повернуться к некой информационной повестке. Мы сейчас более общие темы обсуждали. Например, на этой неделе мы поднимали вопрос реформирования работы наших поликлиник, поликлинического звена. Вот их собираются сделать быстрее, выше, сильнее, сократить очереди, не задерживать людей, сократить это время записи, увеличить время общения с пациентом. Как вы считаете, что здесь нужно сделать? И если вы знакомились с этими планами в каком-то виде, как вы считаете, насколько грамотно они составлены?
Павел Бранд: Я вам честно скажу. Я глобально не знакомился с этими планами, поскольку сейчас я государственного здравоохранения особо не касаюсь. И мне хватает работы…
Оксана Галькевич: Вы просто, наверное, знаете так или иначе…
Павел Бранд: Да. Но примерно я себе представляю этот проект "Бережливая поликлиника".
Оксана Галькевич: Да, правильно. Все верно. "Бережливая поликлиника", да.
Павел Бранд: Амбулаторные центры. Смотрите, любая работа, направленная на усиление амбулаторного звена – это очень хорошо. У нас колоссальный избыток коек в стране. Несмотря на то, что все пытаются нам рассказать про то, что наши…
Оксана Галькевич: Ругать оптимизацию. Вот так, да?
Павел Бранд: Да, ругать оптимизацию и так далее. Проблема оптимизации заключается не в уменьшении количества коек, а в уменьшении без предоставления альтернативы. Вот как раз развитие амбулаторного звена, действительно качественное развитие, позволило бы сократить эти неэффективные койки и сделать все хорошо, все правильно. Но у нас начинают с конца. Поэтому в нашей стране это прямо уже бич такой – начать все с конца. Вроде все правильно придумали, все правильно сказали. Но начали ровно с другой стороны. Начали сокращать койки, поликлиники не изменили. Врачей не обучили. И в итоге получили то, что получили.
Оксана Галькевич: Сокращать затраты в первую очередь начали.
Павел Бранд: Да, рубить касты, как принято сейчас говорить в информационной повестке. Основная проблема заключается в том, что можно построить очень красивое здание, можно полностью его заполнить самым современным оборудованием. Но на нем кто-то должен работать. Этот кто-то должен быть нормально обучен и хорошо замотивирован. Вот с этим у нас большие проблемы. У нас как с обучением проблемы, так и с мотивацией. Обучение хорошего врача стоит дорого. В том числе и самообразование врача стоит дорого. А компенсировать ему его затраты на самообразование никто не стремится. Таким образом мы получаем патовую ситуацию, в которой мы можем вроде как сделать много всего хорошего, но при этом упираемся в этого самого врача, который нам мешает.
Оксана Галькевич: С потухшими глазами.
Павел Бранд: Врачи выгорают, они плохо обучены зачастую, быстро выгорают, не имеют финансовой возможности для саморазвития, вынуждены работать на двух ставках и так далее, для того чтобы кормить семью. Это не способствует улучшению медицины в таком контексте. Хотя сама направленность на амбулаторное звено совершенно правильная. Еще было бы неплохо, если бы началось какое-то движение в сторону лицензирования врачей. Но до этого нам пока, я боюсь, как до Луны.
Оксана Галькевич: А как на вас, на вашей работы отражается все то, что происходит вокруг нашей страны – санкционное давление, наши ответные действия, движение к некой закрытости, может быть, изолированности, самоизоляции?
Павел Бранд: Ответные санкционные действия на натуропатах больше всего отражаются. Они любят продуктами лечить.
Оксана Галькевич: Импортозамещение вы имеете в виду?
Павел Бранд: Нет. Которые любят лечить продуктами, диетами, высоким содержанием фейхоа. Но в глобальном смысле, естественно, есть проблемы, связанные… Самые большие проблемы связаны с тем, что изменился курс доллара и евро. И эти проблемы уже давние, они большие. И если раньше можно было купить аппарат узи за 3 млн рублей, то сейчас он стоит, условно говоря, 6 млн рублей. И это действительно серьезная проблема, потому что здравоохранение повысить цены так же (например, в частном здравоохранении), как изменился курс доллара, просто физически невозможно.
Оксана Галькевич: В 2 раза.
Павел Бранд: Поэтому стало труднее обновлять оборудование, стало труднее закупать качественное оборудование. В этом есть, конечно, проблема. Но, тем не менее, открываются новые рынки. Корейское оборудование очень качественное. Китайцы научились делать качественное оборудование.
Оксана Галькевич: А наше? Простите.
Павел Бранд: С нашими сложнее. У нас есть хорошие идеи, но их зачастую плохо реализуют. То есть это же большая беда. Опять же, понимаете, какая проблема? У нас в стране есть такая колоссальная история, когда все хотят заработать денег быстро и одномоментно. Поэтому сейчас, например, огромные средства вкладываются в ту же телемедицину, забывая про то, что нам бы неплохо аппараты узи научиться нормальные делать для начала. А уж потом уже говорить о телемедицине. Потому что, опять же, будет телемедицина, но не будет никакого оборудования, для того чтобы эту телемедицину поддержать. То есть опять сзади заходим, с конца. И, к сожалению, и в образовании так же заходим. То есть мы изменяем постдипломное образование, не трогая просто высшее образование. В моем понимании (я всегда привожу такой пример) это попытка прикрутить педали к лошади. То есть не получается пересесть с велосипеда на ракету, минуя автомобиль, корабль и так далее. Нельзя так делать. И это приводит к тому, что мы действительно не имеем собственных нормальных кардиографов, томографов, аппаратов узи, зато мы впереди планеты всей по развитию телемедицины. Здорово – сразу попытаться прыгнуть в XXIII век. Но без костылей, боюсь, не получится.
Оксана Галькевич: Спасибо вам большое. Было очень интересно. Широкий спектр тем мы сегодня с вами затронули. Уважаемые друзья, в студии программы "Отражение" сегодня был Павел Бранд, главврач и медицинский директор сети медицинских центров "Клиника семейная". Мы с вами не прощаемся, буквально на три минуты прервемся и вернемся к вам. У нас будет большая тема впереди. Оставайтесь с нами. Будем говорить о микрофинансовых организациях, о кредитах, о том, кому можно, а кому нельзя выдавать займы населения. Оставайтесь с нами.
Павел Бранд: Спасибо.
Оксана Галькевич: Спасибо.
Павел Бранд:
Программа «На нервной почве» и я, её ведущий, Павел Бранд, врач-невролог, кандидат медицинских наук, медицинский директор сети семейных клиник «Клиника семейная». Со мной моя со ведущая Марианна Мирзоян, редактор Инстаграм-канала «Намочи Манту», медицинский журналист. Сегодня у нас в гостях врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, директор и управляющий партнер клиники "Рассвет" Москва Алексей Парамонов.
Сегодня у нас необычная, не неврологическая тема: «Боли в животе». С неврологией она тоже перекликается. Скорее, даже не с неврологией, а с элементами психосоматики. Тема огромная. Алексей, я думаю, что самая первая проблема, которую мы обсудим — это боль в эпигастрии, гастриты.
Какие проблемы связанны с этой болью? Живот болит у кого-то настолько, что человек не может вообще вынести эту боль. Бежит к гастроэнтерологу, пьёт антациды пачками, ест всякие Ренни и так далее, ничего ему не помогает. Делают гастроскопию, находят поверхностный гастрит с минимальными изменениями. Другой человек с огромной язвой живёт и в ус не дует, чего-то побаливает. В чём проблема, в чём причина? Как с этим быть?
Алексей Парамонов:
Для пациента проблема, прежде всего, в том, что правильный диагноз редко где поставят, к сожалению. Вы сказали «поверхностный гастрит». Это то, что, действительно, у нас пишут чуть ли не в каждой первой гастроскопии. На самом деле, в номенклатуре заболеваний такого нет. Это эндоскопическое явление. Но парадокс, действительно, присутствует, что изменения минимальные или их вообще нет при эндоскопии, а может болеть. В то же время в некоторых ситуациях, например, при сахарном диабете, большая язва не даёт никакой боли. Этот парадокс разрешается таким образом, что не всё то, что у нас принято называть гастритом, является гастритом.
На самом деле, гастрит — это понятие больше гистологическое. Достоверно диагностировать его можно, только взяв кусочек слизистой и посмотрев под микроскопом. При этом он может болеть, он может не болеть, это совершенно параллельные процессы. То, что в процентном отношении самая частая причина боли в эпигастрии — это синдром функциональном диспепсии. Этот синдром наши пациенты в быту многие принимают за гастрит. На самом деле, у большинства из них функциональная диспепсия. Это состояние, когда присутствуют те же процессы, что и при гастрите. Там тоже кислота воздействует на стенку желудка, раздражает её.
Но, главная особенность не в этом. Главная особенность в индивидуальных настройках слизистой желудка, чувствительность её нервной системы. Есть люди, сверхвосприимчивые к кислоте, они воспринимают её как боль. Есть другие люди, у которых чувствительность нормальная или сниженная, они даже более грубый процесс не воспринимают как боль. Эти настройки, в свою очередь, очень тесно завязаны на психологические феномены. Доказано, что такие расстройства происходят у людей, у которых есть тревога, у которых есть депрессия. Иногда эти психологические феномены на поверхности не лежат, пациент их может и не осознавать. Его лечащий врач — терапевт, гастроэнтеролог тоже может их не осознавать. Их можно выявить иногда только специальными тестами у специалиста.
Достоверно диагностировать гастрит можно, только взяв кусочек слизистой и посмотрев под микроскопом.
Марианна Мирзоян:
Какие тесты для этого используются и как понять, что твой гастрит — это не гастрит на самом деле?
Алексей Парамонов:
Что касается тестов - их много. Есть такие популярные, как шкала Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии. Но это всё вспомогательные инструменты для гастроэнтеролога, повод понять, что у человека есть психологическая проблема и направить к психотерапевту. Мы, как гастроэнтерологи, понимаем, что проблема есть такого плана, исходя из длительности болезни, из настойчивости этой боли и недостаточного эффекта от стандартных препаратов, ингибиторов протонной помпы. Омепразол, эзомепразол, Нексиум, париет - эти препараты хорошо известны нашим пациентам. При классической язве, при классическом гастрите они снимают боль если не с первой таблетки, то на следующий день уж обязательно. А здесь мы услышим рассказ - то ли помогает, то ли нет. Или принимал три дня — помогало, на четвёртый день перестало помогать. В таких случаях мы уже начинаем искать функциональную диспепсию.
Павел Бранд:
Получается, что, практически, всё наше население, начиная с молодого возраста, болеет не тем, чем считать обычно. У нас же считается, что основная причина гастрита связана с неправильным питанием в школе, с нарушениями диеты офисных сотрудников, которые едят всухомятку или едят не регулярно. Из-за этого развиваются проблемы со слизистой желудка, возникают всевозможные изъязвления, эрозии, которые сами по себе болят. Получается, что всё это не так. Что, на самом деле, мы преморбидно, каким-то образом уже подготовлены к тому, чтобы наше психологическое состояние воздействовало на наши болевые ощущения. То есть, это психосоматика. Даже при минимальных изменениях, при нормальном питании мы можем иметь болевой синдром, который будет нас доставать, беспокоить и так далее.
Алексей Парамонов:
Несомненно. Гастрит действительно существует, есть такая болезнь. Но она встречается в несколько раз реже, чем сам диагноз выставляется пациентам. Вы сейчас блестяще изложили теорию, которую сформулировали ещё в конце XIX века, и она доминировала до начала 2000-х, XXI века. До сих пор в головах наших некоторых докторов остаётся доминировать.
На самом деле, питание существенной роли ни при гастрите, ни при функциональной диспепсии не играет. Все 15 столов по Певзнеру и их варианты никакого значения не имеют. Реальной, самой частой причиной гастрита, истинного гастрита, является хеликобактер, всем известный микроб, вызывающий хроническое воспаление в желудке. Но это далеко не всегда параллельно боли. Причина боли самая частая — это функциональная диспепсия, где играют роль два основных фактора. Я очень упрощаю, но первый фактор — это кислота в желудке, второй фактор — это психологическое состояние, которое меняет настройки восприятия боли. Отсюда и воздействие. Нам пациент часто говорит: «У меня болит, когда я нервничаю. Я уезжаю в отпуск, и у меня прошло всё в один день, вернулся на работу — в этот же день заболело». Здесь режим дня, достаточный сон, хороший отдых, настроение, хобби — это чудесное лечение. Если это не помогает, мы блокируем второй фактор— кислоту тем самым ингибитором протонной помпы, который не так хорошо работает, как при гастрите, но всё-таки работает. Вторым этажом здесь уже идёт специализированная медицинская помощь. Это может быть психотерапия, могут быть противотревожные препараты, могут быть антидепрессанты.
Питание не играет существенной роли ни при гастрите, ни при функциональной диспепсии .
Павел Бранд:
Мы не обсудили гастриты, вызванные, например, приёмом лекарственных средств. Да, это отдельная категория, гастриты, вызванные приёмом. Чаще всего в нашей жизни встречаются нестероидные противовоспалительные средства, аспирин-ассоциированный гастрит, или НПВС-ассоциированный гастрит, это, всё-таки, другая патология.
Алексей Парамонов:
Да, сейчас называемый НПВС-гастропатией. Действительно, эти препараты очень активно влияют на слизистую желудка, нарушают её защитную слизь, снимают защитный барьер, и она свободно повреждается кислотой. Поэтому, здесь должна быть политика ограничения нестероидных обезболивающих препаратов. Пациент должен подумать, прежде чем проглотить таблетку. Если он достаточно длительный срок принимает эти таблетки, или если он относится к группе риска, у него когда-то была язва, или это пожилой человек с сопутствующими заболеваниями, обезболивающий препарат нужно принимать совместно с ингибитором протонной помпы, для профилактики, прежде всего, желудочного кровотечения.
Про аспирин Вы хорошо сказали. Да, когда-то мы боролись за то чтобы его назначали для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, а сейчас мы боремся за то, чтобы его не назначали так часто. Кардиологи нам говорят, что его необходимо назначать в ограниченном количестве случаев - после инфаркта, после инсульта. У нас пациент теперь начал с 40 лет разжижать кровь с гипотетических позиций, и кроме кровотечения, роста смертности лучше ничего от этого не происходит.
Павел Бранд:
Я так понимаю, что НПВС, всё-таки, тоже не стоят на месте, и появились более современные варианты, как сибы, которые уменьшают воздействие нестероидных противовоспалительных средств на желудок.
Алексей Парамонов:
Да, это так. Они совершенствуются, но здесь тоже есть предел совершенства. Когда появился один из первых таких селективных препаратов мелоксикам, действительно, у него частота повреждений ниже, чем у классического ортофена, диклофенака. Но, когда продолжили разработки дальше, оказалось, чтобы добиться эквивалентного обезболивающего эффекта, надо повышать дозу, а когда мы повышаем дозу, то селективность начинает утрачиваться и желудок повреждается только точно также. Коксибы более селективные, но у них другие проблемы появились. Там в отношении тромбообразования. Поэтому, решённой эту проблему за счёт селективных НПВС назвать нельзя. Решение проблемы, скорее, в сочетании с ингибитором протонной помпы.
Павел Бранд:
Так или иначе, всё должно быть по показаниям и, если есть возможность, то под прикрытием. Прикрытие ингибиторами протонной помпы, регуляторами кислотности врачи ещё любят почему-то называть.
Давайте, перейдём к следующей проблеме, на мой взгляд не менее частой, а иногда гораздо более беспокоящей, тревожащей пациентов — проблема изжоги. Изжога — проблема не только желудка, но и проблема пищевода, зачастую, даже горла. Этот момент не очевиден для большинства населения нашей страны, или наших пациентов. Больше того, самое страшное, что это не очевидно для большинства докторов. Например, кашель, вызванный гастроэзофагеальным рефлюксом — это последнее, о чём думает, зачастую, терапевт в поликлинике.
Изжога — не всегда рефлюксная болезнь .
Алексей Парамонов:
Да, Вы правы. Рефлюксная болезнь имеет массу проявлений. Помимо классического — изжога, отрыжка, это и то что Вы назвали. Это боль в горле, это хронический тонзиллит, хронический фарингит. Когда попадает это в гортань и в дыхательные пути — это и бронхит и ларингит. Есть чисто гастроэнтерологические симптомы, но относительно редкие, такие, как эзофагоспазм, когда возникает интенсивная боль в груди. Такого пациента могут привезти с подозрением на инфаркт в больницу. Проявлений у рефлюксной болезни много. Кто-то их знает лучше, кто-то хуже.
Гораздо хуже дело обстоит с информированностью врачей и пациентов о том, что изжога — это не всегда рефлюксная болезнь. Помимо того, что изжога - это рефлюксная болезнь, это ещё та же функциональная диспепсия, о которой мы говорили. Есть формулировка, терминологическая ловушка, может быть — её ещё называют функциональной изжогой. Здесь механика похожа на то, о чём мы говорили раньше - происходит рефлюкс. У здорового человека рефлюксы тоже происходят, но здоровый человек их не чувствует, а у пациента с функциональной изжогой сверхвосприятие боли и он чувствует рефлюксы, они его мучают. Субъективно эта изжога может быть тяжелее, чем при равноценной рефлюксной болезни. Таким пациентам ингибиторы протонной помпы тоже помогают не полностью, в отличие от классической рефлюксной болезни, где изжогу они почти всегда убирают; другие симптомы могут не контролировать, но изжогу убирают. Здесь, в первую очередь, важен дифференциальный диагноз чтобы помочь пациенту. С функциональной изжогой мы рано или поздно применим те методики, о которых говорилось - психотерапия, антидепрессанты, изменение режима дня, образ жизни. Достаточно отдыхать, меньше нервничать, в плоть до смены работы, если ваш начальник грубый и опасный человек. Измените начальника, ваше здоровье дороже.
У пациентов, у которых эти симптомы длятся долго, возникает вопрос: нужна ли антирефлюксная хирургия? Этот вопрос не праздный. Дело в том, что в некоторых ситуациях мы рефлюксную болезнь иначе вылечить не можем. Мы можем ингибиторами протонной помпы устранить многие симптомы, но сам рефлюкс устранить мы не в состоянии. Мы его делаем менее опасным, менее кислотным. Дальше уже только антирефлюксная операция может помочь. Сейчас эти операции стали эффективными, безопасными, лапароскопически делаются за небольшое время. Но требуют, всё же, квалифицированного специалиста. Далеко не везде её делают квалифицированно. Принципиальная ловушка в том, что операцию иногда делают пациенту с функциональной изжогой, которая ему не то что не помогает - она не может в принципе помочь, и дают дополнительные проблемы. Пациент начинает мучиться всем тем, что было до операции, плюс, ещё вздутие живота, растяжение желудка при аэрофагии и другие неприятности сюда добавляются. Здесь важна тщательность отбора. Когда пациента берут на операцию, как минимум, суточная pH-метрия у него должна быть сделана. Должно быть доказано, что именно рефлюксная болезнь, а не функциональная изжога. Даже имея доказательство pH-метрии, неплохо было бы ещё осмыслить этого пациента, потому что никто не запрещает пациенту иметь и рефлюксную болезнь, и функциональный компонент. Задача врача - понять, чего больше, и спрогнозировать эффект операции.
Павел Бранд:
Алексей, про изжогу всё досконально и понятно. Тезисно, я так понимаю, речь идёт о лапароскопической операции фундопликации, которая называется противорефлюксной операцией.
Второй симптом, который беспокоит обычно наших пациентов — это отрыжка. Здесь операцией особо не помочь. Человек поел, находится на светском мероприятии, и тут раз - отрыжка. Что делать?
Алексей Парамонов:
Отрыжка может быть проявлением и рефлюксной болезни. Но, Вы правильно акцентировали на этом симптоме внимание. Очень часто его причина находится в не гастроэнтерологии, это аэрофагия. Аэрофагия — это уже психологический феномен. Это состояние, при котором пациент, сам не понимая того, заглатывает много воздуха. Мы все заглатываем воздух, это нормально, у нас в желудке есть газовый пузырь. Заглатывание воздуха происходит во время еды, питься и разговора, особенно эмоционального разговора. Но, у кого-то это происходит в небольших количествах, и потом происходит отрыжка или часть воздуха вообще реализуется иным способом. У людей, которые находятся в состоянии тревоги, или с другими психологическими проблемами, заглатывание может быть очень массивным и потом возникает массивная отрыжка. Она мучает пациента и становится причиной переживаний, ему неудобно находиться в обществе. В первый поход таких пациентов к гастроэнтерологу надо понять, есть ли рефлюксная болезнь. Но чаще всего, опять же, нужен психотерапевт, и иногда выход здесь — лечение антидепрессантом.
Очень часто причиной отрыжки является аэрофагия, заглатывание воздуха .
Павел Бранд:
У нас, получается, все основные болезни, дамы и господа, от нервов. Поэтому мы всё продолжаем в программе «На нервной почве».
Алексей, не будем больше останавливаться на желудке, наверное, с желудком всё более или менее ясно. Следующим пунктом у нас по очереди идёт жёлчный пузырь, если мы спускаемся вниз. Давайте, наверное, в одном комплексе обсудим жёлчный пузырь и поджелудочную железу. Да, это два, практически, напротив расположенных органа, которые находятся в некоем симбиозе. Хотелось бы понять, почему это важно. Во-первых, есть проблема камней желчного пузыря, которая стоит остро — это хирургическая, зачастую, патология. Я думаю, что у нас в стране есть как гипердиагностика жёлчнокаменной болезни, так и гиподиагностика с точки зрения необходимости хирургии. Плюс, операции и вообще лечение жёлчного пузыря, так или иначе, влияет на всю человеческую жизнь, потому что очень ограничивает его в еде на будущее. Классически считается, что надо перестать есть острое, жареное, горячее, солёное и, вообще, всё. В это же время поджелудочная железа крайне неприятна тем, что вызывает очень плохие состояния в виде острого панкреатита, сильнейшие кинжальные боли в животе, которые ничем, практически, не купируются. Плохо, ужасно, вплоть до панконекрозов, совсем грустных. Что мы про это знаем?
Желчекаменная болезнь не всегда является основанием для удаления желчного пузыря .
Алексей Парамонов:
Хорошим вопросом Вы завершили. Про это мы знаем мало. Почему случается острый панкреатит, знаем мало. Что касается взаимосвязи жёлчного пузыря с поджелудочной железой - да она очень тесная, и анатомически тесная. У большинства людей протоки поджелудочной железы и жёлчный проток открываются рядом, или вообще сливаются в один проток перед открытием и проблема оттуда переходит обратно.
Что касается желчекаменной болезни, то здесь важный тезис — лечение не должно быть хуже самой болезни. Очень многие пациенты могут носить в себе камни и жить долго и счастливо, никогда камни себя не проявят. Статистика показала, что делать холицестэктомию, удалять желчный пузырь всем, у кого нашли камни, оказалось не оправданным. Пусть этой операции сопутствуют не очень большие риски, операция небольшая и хорошо отработанная. Но риски сопутствуют любой операции, они оказались выше, чем риски ничего не делать. Да, при обнаружении желчекаменной болезни, бывает, пугают пациентов, что камень может выйти в проток — возникнет желтуха, может быть нагноение желчного пузыря и другие проблемы. Но вероятность этого в большинстве случаев невелика, больше вероятность получить проблемы при операции.
Когда операция реально нужна? При наличии билиарной боли. Билиарная боль — это боль в центре, или правом подреберье, возникающая вскоре после еды. Боль носит схваткообразный, волнообразный характер. Если такой приступ хотя бы один раз случился — это показание к операции. Один раз случившись, он повторится вновь и вновь и закончится осложнением. Другое показание к операции — уж очень крупный камень, 25 миллиметров и больше. Это тоже хирурги решили оперировать. В остальных случаях далеко не всегда нужна операция, можно воздержаться.
При панкреатите, есть понятие острого панкреатита и хронического панкреатита. Острый панкреатит — это тяжелейшее заболевание, о котором Вы сказали, иногда и смертью заканчивается. Течёт тяжело, это многомесячные госпитализации. Предсказать сложно. Диета, наверное, играет какую-то роль. Об этом говорят наши врачебные наблюдения. Но, в тоже время, большими исследованиями связь с диетой не показана. Показана чёткая связь с курением, как ни странно, и чёткая связь с высокими триглицеридами в крови. Триглицериды — это обычные жиры. Их количество определяется, с одной стороны, генетически, а с другой стороны, зависит от питания. Если есть много жирного, то они будут повышаться.
Сказать, как предупредить острый панкреатит, я не могу, вряд ли кто сможет. При хроническом панкреатите время от времени возникает боль и тошнота, боль в левом подреберье, опоясывающая боль. Такая боль не слишком зависит от еды. Возникают периоды обострений - бывает, две недели боль есть, два месяца нет. Обязательно должны быть доказательства наличия, что имеет место именно панкреатит. К таким доказательствам относится повышение амилазы крови, повышение липазы крови, повышение С-реактивного белка, воспалительного маркёра, воспалительные изменения в клиническом анализе крови — рост лейкоцитов, СОЭ. При ультразвуке, компьютерной томографии должны выявляться достоверные отклонения — это утолщение протока желудочной железы, это образование кисты и её отёк, жидкость вокруг неё.
Каждый первый пациент с поверхностным гастритом при ультразвуковом исследовании получает заключение: «диффузные изменения поджелудочной железы, нельзя исключить панкреатит». Это не имеет никакого отношения к панкреатиту. Эти диффузные изменения — это в 99% случаев, с одной стороны, фантазия, а с другой стороны, пациент пришёл на исследование и неудобно написать, что он здоров. Мы видим немало пациентов, которые годами ходят с жалобами на боль в животе, опоясывающую боль, имеют титул панкреатита, имеют эти самые диффузные изменения. В то же время никаких доказательств наличия именно воспаления в поджелудочной железе у них нет. Такие пациенты требуют изучения и понимания, что с ними. Причина боли совершенно другая. Этой причиной может быть и дисфункция сфинктера Одди — мышцы на выходе из желчного протока, которая может спазмироваться и давать боль. Нередко это та самая психосоматика, о которой мы говорили. Боль связанна с депрессией с тревогой и ещё с чем-то. Пациентам лечат панкреатит годами, вместо того, чтобы провести однократно курс лечения антидепрессантами.
Павел Бранд:
Двинемся дальше, к более обширной, более интересной и совсем психосоматической теме, на мой взгляд, в виде синдрома раздражённого кишечника. Проблема, которая настигает большое количество людей. Я знаю, примерно, сотню человек с проблемой синдрома раздражённого кишечника — это диффузные боли по всему животу, постоянные позывы сходить в туалет в самое неожиданное время, в самом неожиданном месте, усиливающиеся, действительно, при всевозможных эмоциональных нагрузках. Тут связь с эмоциями хорошо прослеживается. Но при этом есть люди, которые совершенно спокойны и страдают теми же проблемами. Значит, что-то внутри.
Алексей Парамонов:
У таких людей надо понять, синдром ли раздражённой кишки у них, прежде всего. Для этого есть алгоритм, который действует для всего желудочно-кишечного тракта: мы исключаем сначала наличие органических заболеваний, потом утверждаемся, что речь идёт о синдроме раздражённой кишки. В зависимости от группы, к которой относится пациент, пациент с фактором риска, молодой или пожилой, есть ли у него похудание или есть повышение температуры, изменение в анализах, мы приходим к выводу, необходима ли ему колоноскопия. Колоноскопия отвечает на эти вопросы в значительной части случаев. Практически всегда требуется колоноскопия с биопсией. У нас ещё одна проблема, бывает, даже сделали колоноскопию и говорят: не из чего было брать биопсию, там нет язвы, нет опухоли. Надо брать всегда. Потому что есть такое заболевание — микроскопический колит, который невозможно увидеть никак иначе, кроме как, посмотрев в микроскоп. Там будет массивная инфильтрация лимфоцитами, амилоидоз тоже. Есть болезни, которые нельзя исключить без биопсии.
По частоте заболевания, в любом случае, выше 80% в итоге окажется функциональное расстройство. Я могу сказать, что синдром раздражённой кишки — это функциональная диспепсия этажом ниже. Все те же законы, но нет кислоты в кишечнике. Но базовая основа - тревога, депрессия, играет очень существенную роль. Да есть исследования, которые показывают: синдром раздражённой кишки возникает после перенесённых инфекций, допустим. Так или иначе, в долговременном плане, когда он существует месяцами и годами, без эмоциональной подосновы, всё равно, ничего не обойдётся.
Марианна Мирзоян:
Сразу возникает вопрос, что в этом случае может сделать гастроэнтеролог? Во-первых, удаётся ли направлять к психотерапевтам, доходят ли люди? Второй момент, можете ли Вы сами назначать противотревожные препараты и антидепрессанты, чтоб помочь пациенту?
Алексей Парамонов:
Да, это принципиальный момент. Действительно, наш российский пациент не любит психотерапию, и «психиатр» для него звучит угрожающе. Хотя не всегда эти люди лечат тех, за кем «гоняются инопланетяне». Обычные городские стрессы иногда тоже требуют помощь такого специалиста. В наших сугубо гастроэнтерологических руководствах, те же римские критерии, консенсус для гастроэнтерологов, они содержат в себе рекомендации назначать антидепрессанты. Есть антидепрессанты, эффективность которых доказана при том же синдроме раздражения толстой кишки. Их мы можем назначать сами. Мы их назначаем не с целью лечения депрессии или других вещей - у гастроэнтерологов недостаточная классификация, чтобы это делать. Мы назначаем, чтобы лечить синдром раздражённой кишки. Мы знаем, что это высоко вероятно, что поможет. Если пациент придёт к психотерапевту, то будет замечательно.
Павел Бранд:
Отлично, Алексей! Осталось очень важный момент обсудить, финишный, красивый - приём антибиотиков. Важнейшая, на мой взгляд, тема. Мы все знаем, с детства нам говорили мамы: антибиотик, значит надо нистатин или какой-нибудь дифлюкан. Нистатин уж совсем беда. У нас же всегда теория, что антибиотик убивает не только плохую флору в кишечнике, но и хорошую. Когда умирает хорошая флора, начинают расти грибы, их надо убить противогрибковым препаратом. Потом было новое веяние: заселить пробиотиками, эубиотиками, которые смогут поправить ситуацию. Даже приём 3-4 дня антибиотика, надо обязательно тут же противогрибковый препарат и пробиотик, чтоб жизнь сразу наладилась. Так ли это?
Алексей Парамонов:
Это так очень частично. Назначать по каждому поводу противогрибковый препарат просто опасно, они довольно токсичны. Польза от них не доказана. Основная опасность от приёма антибиотиков, это антибиотик-ассоциированная диарея. В тяжёлом варианте — это псевдомембранозный колит, когда размножается присутствующий в кишках клостридиум дифициле ( lostridium difficile). Антибиотики создают условия для его размножения. Он может вызвать достаточно тяжёлую диарею, кровавый понос, а в тяжёлых случаях и генерализированную тяжелейшую инфекцию. Эти ситуации можно профилактировать. С одной стороны, вот известная отечественная концепция дисбактериоза, правда, совершенно дикая, это понятно. Эта концепция скомпрометировала пробиотики, как класс препаратов. Совсем неправильно отказываться от пробиотиков полностью. Есть некоторые виды пробиотиков, эффективность которых доказана и признана, входит в ведущие консенсусы и гайды, в частности, при профилактике антибиотик-ассоциированной диареи. Если мы назначаем определённые виды прибиотиков в момент лечения антибиотиком, вероятность осложнений снижается.
Назначать по каждому поводу противогрибковый препарат опасно, они довольно токсичны .
Павел Бранд:
Алексей, где взять волшебные пробиотики? В магазине или в аптеке?
Алексей Парамонов:
Оптимальными из них являются некоторые штаммы лактобактерий, так называемые, LGG, препарат которых в России не зарегистрирован. Они присутствуют на нашем рынке в виде пищевых добавок, пищевые добавки ещё в смеси с витаминами. Те, что у нас продаются в аптеках как пробиотики, содержат совсем другие штаммы. Единственное что у нас есть в аптеках — это сахаромицеты, препарат Энтерол. Он одинаковый во всём мире. Что касается наиболее эффективных лактобактерий, то их приходится покупать за границей пока.
Павел Бранд:
Понятно. Тогда, уточняющий момент: сколько времени нужно пить антибиотики, чтоб вызвать антибиотик-ассоциированную диарею, псевдомембранозный колит. К чему спрашиваю. Условно говоря, лечение гнойного гайморита, или три, пять-семь-десять дней антибиотика, или это серьёзная терапия месячными курсами антибиотиков.
Алексей Парамонов:
Естественно, если много времени принимать антибиотик и ещё менять антибиотики, риск растёт.
Павел Бранд:
«Много» - это сколько? Для кого-то «много» — это три дня. Я знаю людей, которым три дня антибиотика уже смерти подобно.
Алексей Парамонов:
Стандартный курс, всё-таки, семь дней у большинства видов антибиотиков, плюс-минус что-то. Принципиальный момент, что даже одна таблетка антибиотика у предрасположенного человека может вызвать все эти тяжёлые расстройства. Поэтому, в первую очередь - не принимать антибиотик без чётких показаний. Нельзя лечить ОРВИ антибиотиками. Следующий момент: риск существенно растёт у пожилых людей, у людей после больших операций — это замена сустава, подобные крупные операции. Существенно растёт риск. Таким пациентам, если назначается курс антибиотика, а им часто назначается, обязательно параллельно необходимо назначать хотя бы сахаромицеты, Энтерол, который у нас доступен. При возникновении минимальных признаков диареи, нужно анализ кала на токсин клостридии. Причём, этот токсин при диарее нужно определять четыре раза подряд. Однократный анализ ничего не даёт. Здесь нужна осторожность со стороны врачей, чтобы не допускать тяжелых форм этой болезни.
Павел Бранд:
Мы постарались сегодня разобрать основные моменты, связанные с болями в животе. Мы не успели огромное количество проблем обсудить, нам ещё раз придется встретится с Алексеем. Я хотел бы сделать последний акцент на очень важном моменте, который мы только что обсуждали. Мне встречалось очень много пациентов, особенно, после больших операций, кстати говоря, после замены суставов, у которых на фоне антибиотикотерапии развивался кровавый понос. Все эти пациенты травматологами, ортопедами велись как пациенты с полученной инфекцией - с вирусом, еще с чем-то, с симптомами инфекционного поражения. Чуть ли не изолировались в отдельные боксируемые палаты. Также пожилые пациенты с длительными проблемами, которые потом перерастали в большие проблемы с активизацией и так далее, с обезвоживанием. Докторам надо образовываться, докторам надо знать некие моменты, которые позволяют лучше вести больных, иначе проблем не оберёшься. Таких проблем у нас, к сожалению, очень много. Будем просвещать людей дальше, надо делать что-то полезное.
Спасибо огромное Алексей! Я думаю ещё встретимся в нашей программе, потому что это очень интересная тема.
12 июня 2018 года ушел из жизни Яков Бениаминович Бранд – известный кардиохирург, руководитель отделения неотложной коронарной хирургии в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, телеведущий программ «Без рецепта» и «Кома».
В составе бригады кардиохирургов в 1996 году он делал коронарное шунтирование первому президенту России Борису Ельцину.
Яков Бранд умел разговаривать с пациентами (мог обсуждать предстоящую операцию с больным по два часа), мог в лицо сказать правду начальнику непечатными словами, а вообще хотел стать артистом, но не сложилось, и он пошел в медицинский.
В медицине – сомневаться, в жизни – не уступать
— Чему вы научились у отца как врача и человека?
— Мне кажется, было бы правильно разделить здесь врача и человека. Как врач, я хорошо запомнил одну фразу, которую отец когда-то сказал: «Врач всегда должен думать и сомневаться!» Этот принцип мне до сих пор очень помогает в медицинской практике. К сожалению, обычно врачи у нас не думают и не сомневаются.
Безапелляционные действия врачей — бич нашей страны, который оборачивается не очень хорошими последствиями и для пациентов.
Как человека больше всего отца я уважал за принципиальность. Для него было абсолютно невозможно пойти на компромисс с собственной совестью. Если он считал что-то неправильным, он этого не делал ни при каких обстоятельствах.
За свою принципиальность, кстати, неоднократно страдал. Например, лет пятнадцать назад отцу предложили купить один медицинский аппарат, записав в документах сумму в два раза большую, чем тот стоил. Отец в жесткой форме отказался, после чего был послан одним из руководителей департамента здравоохранения на три буквы. Отец посмотрел на него и спросил: «Это по службе или по дружбе? Если по службе, то я пошел. Если по дружбе, то не пошел бы ты сам?»
Разумеется, он не мог предотвратить все зло мира, но участие в серо-черных схемах считал для себя абсолютно неприемлемым. В медицине для него это было табу.
Хирург и теледоктор
Яков Бранд в одной из передач. Скриншот с youtube.com
— Доктор Бранд много лет вел телепередачи. Насколько реально такую сложную вещь, как медицина, представлять в телеформате? Вроде лечение – действие индивидуальное.
— Возникло все достаточно случайно. После операции Бориса Николаевича Ельцина в 1996 году был снят фильм «Сердце Ельцина», где мой отец как один из оперировавших хирургов давал интервью. Он очень понравился телевизионщикам как человек колоритный, и, когда возникла идея телепередачи, которую вел бы врач, его пригласили, и на десять лет он стал телеведущим.
С жизнью оперирующего хирурга это сочеталось так: программа шла в еженедельном режиме, и раз в месяц в воскресение снималось сразу четыре передачи на месяц вперёд. Так что, потратив на съемки один выходной в месяц, в остальные дни отец продолжал оперировать по обычному графику.
Мне не кажется, что телеформат «унижает» медицину. Одна из основных задач врача – просвещение, когда информация доносится до населения чем шире, тем лучше.
Сейчас у нас есть врачи-просветители, которые пишут книги, ведут телепередачи. Тем, вопросов, недоумений у людей очень много. И хорошо, если на них ответит авторитетный специалист.
Отцу сам процесс телевизионной работы был очень близок. Ведь в свое время он очень хотел стать актером. Думаю, это желание, в какой-то мере, и подтолкнуло его на ТВ.
— А почему же Яков Беньяминович не пошел в театральный?
— Он пошел. Пришел в какой-то театральный вуз, зашел к декану факультета и с порога сказал: «Здгаствуйте!» с характерным одесским акцентом. Декан сразу сказал: «Досвидания!»
После чего ему ничего не оставалась, как по семейным стопам направится в медицину.
Пациенты хотят лечение и утешения в пропорции: 50 на 50
— У русских есть архетип доброго доктора, айболита, который не просто лечит, но который добрый. Говорит с тобой, утешает, бодрит и так далее. Вы писали о своем отце, что он умел говорить с людьми и считал это умение совершенно необходимым для врача.
— Не знаю, как в начале его медицинской карьеры, но в последние годы долгие разговоры с пациентами были для отца нормой. Те семнадцать лет, что он руководил отделом неотложной кардиохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, он мог общаться с пациентами и их родственниками по нескольку часов. Рассказывал о перспективах лечения, о возможных последствиях тех или иных медицинских манипуляций — это было для него совершенно нормально. Со многими пациентами он потом продолжал общаться и дружил.
— Но как сочетать такое общение с нынешней чисто медицинской нагрузкой врача?
— Дело в том, что отец никогда не был рядовым врачом, никогда не работал в поликлинике — не вел амбулаторный прием. Это было общение по поводу конкретных операций его пациентов.
Сейчас нередко идеализируют советскую медицину – но на самом деле в советские годы все было так же, как сегодня, — общение с пациентом на амбулаторном приеме никогда не было приоритетом врачей.
А вот серьезные специалисты время такого общения не ограничивали. Если это было нужно, отец мог общаться с пациентами и два часа, и три. У него под кабинетом всегда сидел кто-то, кому нужно было внимание, и он находил время, чтобы человеку все разъяснить, да просто обсудить что-то с ним вместе.
— Как вам самому кажется, из вашей нынешней врачебной практики, пациенты ждут, чтобы с ними общались?
— Все люди разные. Кому-то нужно побыстрее, просто получить информацию. Кому-то нужно задать уточняющие вопросы, пообщаться с доктором. Но все же люди хотят получить максимум информации, поэтому сам я сейчас прием меньше полутора-двух часов не веду.
Как правило, это время занято 50 на 50 — информацией и успокоением, приданием пациенту какого-то комфорта. Отец делал достаточно серьезные операции, могу предположить, что успокоение его пациентам тоже было нужно.
Миф об уважаемой профессии
С.М.Федотов, «Врачи» (1970-е гг)
— Вы упомянули идеализацию советской медицины, когда «врачи были ответственней и знали больше». Вам кажется, это ностальгия, иллюзия? В чем тогда ее причины?
— В том, что деревья в детстве всегда большие. Высокое качество советской медицины — это не просто иллюзия, это очень вредная иллюзия. На самом деле ничего особо хорошего там не было. Но когда любая система меняется, всегда найдутся люди, которые скажут: «Раньше было лучше».
Да, врачей тогда, наверно, было больше. Но врачи точно так же получали копейки. Не было нормальных лекарств. В стране не проводились высокотехнологичные операции, которые уже делали во всем мире. Находясь за железным занавесом, мы вынуждены были придумывать какие-то собственные теории, которые во всем мире были уже проверены и отвергнуты.
По большому счету, сейчас мы расхлебываем наследие советских времен — изолированной системы здравоохранения.
Но беда и в том, что на смену советской медицине пока ничего не пришло.
Еще огромная проблема: люди начинают задумываться о своем здоровье, только когда заболевают. В мире сейчас этот подход меняется – и врачи, и пациенты, и государства стараются больше думать о профилактике. А мы пока думаем только о том, как хорошо и красиво жить, а с болезнью разберемся тогда, когда она наступит.
— Может быть, поэтому у нас раньше врачей так и уважали: человека «вдруг» накрывала болезнь и одна надежда была — на доктора как на спасателя!
— Чрезмерное уважение к врачам в советское время – это, опять, боюсь, красивая сказка. Думаю, отношение к врачу не было вопросом уважения — это был вопрос личной необходимости.
Когда у вас прорвало трубу, вы тоже бежите к сантехнику с криком: «Мы сделаем все, что вы скажете!» Разве это признак уважения?
Подлинное уважение проявляется не тогда, когда что-то случилось, и не тогда, когда оно — вопрос профессии или специальности. Уважение должно проявляться к тому, что человек учится всю жизнь, а после, очень тяжело работает.
Года три назад я побывал в Швеции. Они меряют «рейтинг доверия врачу». То есть — сколько пациентов, выслушав рекомендации врача, будут беспрекословно их исполнять и не пойдут к другому специалисту за вторым мнением. Рейтинг доверия шведских врачей составляет 96%. У нас он, хорошо, если 4%. Вот оно, уважение.
Отвечает ли врач за здоровье пациента?
— А какое у нынешних врачей этическое кредо? «Клятву Гиппократа» ведь давно отменили.
— В свое время в институте я проходил так называемый курс биоэтики и деонтологии. Это был, по-моему, пятый курс, лекции были в вечернее время в самой замшелой аудитории самого замшелого корпуса. Доходила до тех занятий максимум половина студентов, да и те на лекциях, как правило, спали или играли в карты. Вот такие это были лекции.
Понятие об этике у российского врача отсутствует, потому что его этому в принципе не учили.
То есть, слово такое все знают, но все страшно далеки от того, чтобы это исполнять. Например, у нас масса народу плохо представляют себе, что такое врачебная тайна. Для нас норма сообщить родственнику пациента его диагноз, даже пациент об этом не просил и не давал на это согласия.
Мы будем обсуждать состояние пациента с его родственниками, его коллегами. У нас колоссальная проблема с допусками родственников в реанимацию, в то время как во всем мире это считается нормой, и никому это не вредит, а только помогает.
У нас совершенно нормально, придя на прием к врачу с назначениями другого врача услышать фразу: «Какой идиот вам это назначил?»
Да, клятва советского и российского врача была. Но кстати, когда я учился, даже эта клятва была уже не обязательной, а добровольной. И я очень сомневаюсь, что она имеет юридическую силу.
На мой взгляд, гораздо перспективнее придерживаться в медицине классических принципов — «не навреди», «действуй в интересах пациента», и той же самой врачебной этики. Врач должен давать пациенту максимально полную информацию, просвещать, стараться сделать все возможное, чтобы его вылечить, даже если пациент активно сопротивляется.
И только если уж пациент очень активно и информированно сопротивляется (в полном сознании подписывает соответствующие документы об отказе от лечения), врач, уважая его свободное решение, лечить его не должен.
Большинство же врачей в России действуют либо в интересах медицинской системы, либо в своих интересах, либо в интересах частной клиники, которую они представляют.
При этом в представлении пациента врач – это почему-то уникальное существо, которое обладает уникальными знаниями. На самом деле врачи — тоже люди, такие же, как и все остальные, со своими недостатками и достоинствами.
Более того, в нашей стране знания врача, как правило, устарели лет на двадцать пять, и в своей области он давно не эксперт. Конечно, есть врачи, которые поддерживают высокий уровень медицинской грамотности, работают в парадигме доказательной медицины и действуют исключительно в интересах пациента, но их катастрофически мало – по моим оценкам, не более 5%.
Особая проблема России еще и в том, что пласт врачей 40+, который во всем мире по возрасту особенно значим и находится на пике карьеры, у нас практически отсутствует.
У нас люди от сорока до пятидесяти, те кто учился в девяностые годы, либо не шли в медицину, либо уходили из профессии. Кроме того, качеству лечения очень мешают наши программы и планы создать какую-то свою национальную медицину вместо того, чтобы интегрироваться в общемировую систему.
Пациентам надо стать соучастниками
— А пациенту-то что делать в таких условиях?
— Искать своего врача, других вариантов нет.
Надо понимать, что процентов 80 обострений хронических болезней со временем проходят сами, и ни в каких врачебных вмешательствах не нуждаются. В тех же 20% случаев, когда нужно интенсивное лечение, пациенту придется во многом взять ответственность на себя, углубиться в особенности собственной болезни, пытаться выискивать какие-то нюансы, которых врач может не знать, не уметь, не понимать.
Хорошо, когда это происходит на приеме у терапевта. Находясь на операционном столе без сознания, человек вряд ли может советовать хирургу, что отрезать и что пришить. Но можно заранее почитать про методы, которые используются в лечении, изучить существующую статистику.
При этом надо понимать: пациент не может стать профессионалом в собственном заболевании, для этого нужно научиться фильтровать информацию, а это сложно делать даже врачам, у которых есть специальное образование. Но вот соучастником процесса лечения пациент стать сможет. А это уже не мало…
Яков Бранд. Фото: Алексей Никольский / РИА Новости
Яков Бениаминович Бранд (1955-2018) – доктор медицинских наук, профессор, с октября 2001 года занимал должность руководителя отделения неотложной коронарной хирургии в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.Потомственный врач. Отец Бениамин Вольфович — хирург, мать Анна Яковлевна — дерматовенеролог, сестра Маргарита инфертолог — специалист по женскому бесплодию.
Занимался благотворительностью, организовывал собственные фотовыставки в поддержку тяжелобольных детей.
Был членом попечительского совета фонда «Линия жизни», основателем благотворительного фонда «Золотые сердца», а также председателем оргкомитета премии «Золотое сердце».
5 ноября 1996 года в составе бригады кардиохирургов делал коронарное шунтирование первому президенту России Борису Ельцину.
В 1999-2010 годах – автор и ведущий телепрограммы «Без рецепта» на канале НТВ. В 2001-2003 — ведущий программы о наркомании «Кома» на НТВ в паре с музыкантом Сергеем Галаниным.
