… диагностика любого инфекционного заболевания основана на сопоставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, и преувеличение значения одной из групп этих данных может привести к диагностическим ошибкам.
Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два этапа
:
I
этап
- установление собственно факта зараженности ВИЧ-инфекцией
;
II
этап
- определение стадии заболевания
.
УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА ЗАРАЖЕННОСТИ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Установление собственно факта зараженности ВИЧ-инфекцией (то есть выявление ВИЧ-инфицированных) в свою очередь также включает в себя два этапа
:
I этап
- иммуноферментный анализ
(ИФА)
: метод ИФА является скрининговым (отборочным) - отбор предположительно инфицированных лиц, то есть его целью является выявление подозрительных лиц и отсеивние здоровых лиц; антитела к ВИЧ выявляют с помощью других антител к искомым антителам (антитела против других антител). Эти «вспомогательные» антитела метят ферментом. Все скрининговые тесты обязаны быть высокочувствительными, чтобы не пропустить больного. Из-за этого их специфичность не очень высокая, то есть ИФА может дать положительный ответ («вероятно болен») у неинфицированных людей (например, у больных аутоиммунными заболеваниями: ревматизм, системная красная волчанка и др.). Частота ложноположительных результатов при использовании различных тест-систем колеблется от 0,02 до 0,5%. Если у человека ИФА дало положительный результат, то для подтверждения факта инфицирования ВИЧ необходимо обследоваться дальше. При проведении ИФА в 3 - 5% случаев возможны ложноотрицательные результаты - если инфицирование произошло относительно недавно и уровень антител еще очень низкий, или в терминальной стадии болезни, характеризующейся тяжелым поражением иммунной системы с глубоким нарушением процесса антителообразования. Поэтому при наличии данных, свидетельствующих о контакте с инфицированными ВИЧ обычно проводят повторные исследования через 2 - 3 месяца.
II этап
- иммуноблоттинг
(в модификации Western Blot, вестерн-блот)
: является более сложным методом и служит для подтверждения факта инфицирования. Этот метод выявляет не комплексные антитела к ВИЧ, а антитела к отдельным его структурным белкам (p24, gp120, gp41 и др.). Результаты иммуноблоттинга считаются положительными, если выявляются антитела хотя бы к трем белкам, один из которых кодируется генами env , другой - генами gag , третий - генами pol . Если обнаруживаются антитела к одному или двум белкам, результат считается сомнительным и требует подтверждения. В большинстве лабораторий диагноз ВИЧ-инфекции ставится, если одновременно выявляются антитела к белкам р24 , р31 , gp4l и gpl20/gp160. Суть метода: вирус разрушают на компоненты (антигены), которые состоят из ионизированных аминокислотных остатков, а потому все компоненты имеют отличающийся друг от друга заря; затем с помощью электрофореза (электрического тока) антигены распределяются на поверхности полоски - если в исследуемой сыворотке есть антитела к ВИЧ, то они будут взаимодействовать со всеми группами антигенов, а это можно выявить.
Следует помнить , что антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных в течение 3-х месяцев после заражения, у 5-9% инфицированных антитела к ВИЧ появляются через 6 месяцев и у 0,5-1 % инфицированных антитела к ВИЧ появляются в более поздние сроки. В стадии СПИДа количество антител может снижаться, вплоть до полного исчезновения.
В иммунологии существует такое понятие, как «серологическое окно» - период от инфицирования до появления такого количества антител, которое можно выявить. Для ВИЧ этот период обычно продолжается от 2 до 12 недель, в редких случаях дольше. В период «серологического окна» по анализам человек здоров, но на самом деле является зараженным ВИЧ. Установлено, что ДНК ВИЧ может находиться в геноме человека не менее трех лет без признаков активности и антитела к ВИЧ (маркеры ВИЧ-инфицирования) не появляются.
В данный период («серологическое окно») выявить ВИЧ-инфицированного и даже через 1-2 недели после заражения возможно с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Это чрезвычайно чувствительный метод - теоретически можно выявить 1 ДНК на 10 мл среды. Суть метода заключается в следующем: с помощью полимеразной цепной реакции получают много копий нуклеиновой кислоты (вирус является нуклеиновой кислотой -ДНК или РНК - в белковой оболочке), которые потом выявляют с помощью меченых ферментов или изотопов, а также по характерному строению. ПЦР является дорогостоящим методом диагностики, поэтому при скрининге и в плановом порядке не используется.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В основе развития СПИДа лежит , в первую очередь, разрушение Т-лимфоцитов-хелперов, маркируемых моноклональными антителами - кластерами дифференцировки – как CD4. В связи с этим проведение диагностики и наблюдение за прогрессированием заболевания невозможно без контроля субпопуляции Т-хелперов, который наиболее удобно осуществлять с помощью лазерного клеточного сортировщика.
При слабо выраженной ВИЧ-инфекции количество Т-лимфоцитов - чрезвычайно вариабельный показатель. В целом, снижение числа клеток CD4 (абсолютное и относительное) обнаруживается у лиц, ВИЧ-инфицирование которых произошло не менее года назад. С другой стороны, на ранних стадиях инфекции нередко оказывается резко повышенным число Т-супрессоры (CD8) как в периферической крови, так и в увеличенных лимфоузлах.
При выраженном СПИДе абсолютное большинство больных имеет сниженное общее число Т-лимфоцитов (менее 1000 в 1 мкл крови, в том числе лимфоцитов CD4 - менее чем 22 в 1 мкл, тогда как абсолютное значение содержания CD8 остаётся в пределах нормы). Соответственно, резко снижается соотношение CD4/ CD8. Ответ Т-лимфоцитов in vitro на стандартные антигены и митогены снижается в строгом соответствии с относительно сниженным числом CD4.
Для поздних стадии СПИДа характерны общая лимфопения, нейтропения, тромбоцитопения (соответственно, снижение числа лимфоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов), анемия. Эти изменения могут быть следствием центрального угнетения кроветворения за счёт поражения кроветворных органов вирусом, а также - аутоиммунного разрушения клеточных субпопуляции на периферии. Кроме того, для СПИДа характерно умеренное увеличение количества гамма-глобулинов с доминирующим увеличением содержания IgG. Больные с выраженными симптомами СПИДа нередко имеют повышенный уровень IgA. На некоторых стадиях заболевания существенно повышается уровень таких маркёров СПИДа, как 1-микроглобулин, кислотостабильный -интерферон, 1-тимозин. То же происходит с секрецией свободного неоптерина - метаболита макрофагов. Пока не представляется возможным оценить относительную значимость каждого из перечисленных тестов, число которых постоянно возрастает. Поэтому их следует рассматривать во взаимодействии с маркёрами ВИЧ-инфекции как иммуновирусологического, так и цитологического характера. Для клинического анализа крови характерны лейкопения, лимфопения (соответственно, снижение числа лейкоцитов и лимфоцитов).
1 стадия - «стадия инкубации
»
- антитела к ВИЧ еще не выявляются; диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и лабораторно должен подтверждаться обнаружением в сыворотке крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ;
2 стадия - «стадия первичных проявлений
»
- в данном периоде уже имеется выработка антител:;
2А стадия - «бессимптомная
»
- ВИЧ-инфекция проявляется только выработкой антител;
2Б стадия - «острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний
»
- в крови больных могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты - «мононуклеары» и часто отмечается транзиторное снижение уровня СD4-лимфоцитов (острая клиническая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения; начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, т.е. появление антител к ВИЧ);
2В стадия - «острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями
»
- на фоне снижения уровня СD4-лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная и пневмоцистная пневмония, кандидозы, герпетическия инфекция и др.);
3 стадия - «латентная
»
- в ответ на прогрессирование иммунодефицита происходит модификация иммунного ответа в виде избыточного воспроизводства СD4-клеток с последующим постепенным снижением уровня СD4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 0,05-0,07x109/л в год; в крови обнаруживаются антитела к ВИЧ;
4 стадия - «стадия вторичных заболеваний
»
- истощение лимфоцитов популяции CD4, концентрация антител к вирусу значительно снижается (в зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В);
5 стадия - «терминальная стадия
»
- типично снижение количества СD4-клеток ниже 0,05x109/л; концентрация антител к вирусу значительно снижается или антитела могут не определяться.
размер шрифта
ПРИКАЗ Минздравмедпрома РФ от 30-10-95 295 О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ ПРАВИЛ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО... Актуально в 2018 году
Приложение 3. ПЕРЕЧЕНЬ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ / СПИД В ЦЕЛЯХ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
1. Больные по клиническим показаниям:
Лихорадящие более 1 месяца;
Имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца;
С диареей, длящейся более 1 месяца;
С необъяснимой потерей массы тела на 10 и более процентов;
С затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии;
С подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц;
С ворсистой лейкоплакией языка;
С рецидивирующей пиодермией;
Женщины с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы неясной этиологии.
2. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:
Наркомании (с парентеральным путем введения наркотиков);
Заболеваний, передающихся половым путем;
Саркомы Капоши;
Лимфомы мозга;
Т-клеточного лейкоза;
Легочного и внелегочного туберкулеза;
Гепатита В, Hbs-антигеноносительства (при постановке диагноза и через 6 месяцев);
Заболевания, обусловленного цитомегаловирусом;
Генерализованной или хронической формы инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса;
Рецидивирующего опоясывающего лишая у лиц моложе 60 лет;
Мононуклеоза (через 3 месяца после начала заболевания);
Пневмоцистоза (пневмонии);
Токсоплазмоза (центральной нервной системы);
Криптококоза (внелегочного);
Криптоспородиоза;
Изоспороза;
Гистоплазмоза;
Стронгилоидоза;
Кандидоза пищевода, бронхов, трахеи или легких;
Глубоких микозов;
Атипичных микобактериозов;
Прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии;
Анемии различного генеза.
3. Беременные - в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов.
Примечание. В соответствии с Федеральным законом "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" принудительное обследование на ВИЧ запрещается.
Заместитель начальника
Управления профилактики,
контроля за болезнями и
медицинской статистики
Ю.М.ФЕДОРОВ
Первичному обследованию на ВИЧ-инфекцию, кроме добровольно обратившихся в анонимные консультативно-диагностические кабинеты, подлежат определенные группы лиц по показаниям, приведенным в следующем перечне, который утвержден Приказом Минздравмедпрома РФ № 295 от 30 октября 1995 г.
Примечание: В соответствии с Федеральным Законом "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (от 30 марта 1995 г.) принудительное обследование на ВИЧ запрещается. Отметку о согласии больного на обследование на ВИЧ необходимо делать в истории болезни или медицинской книжке.
Обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление ВИЧ-инфекции подлежат:
- доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов - при каждом взятии донорского материала;
- лица, занятые следующими видами деятельности:
- обследованием на ВИЧ-инфекцию;
- исследованием крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;
- работой с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека.
При организации обследования на ВИЧ-инфекцию доноров следует учитывать, что ложно-отрицательные результаты исследований влекут за собой инфицирование реципиентов. Причем в этом случае человек получает намного большую дозу вируса, чем при половом или инъекционном (у наркоманов) путях передачи инфекции. Вероятность заражения людей вирусом иммунодефицита человека при переливании препаратов крови, пересадке органов и т.д. должна быть минимизирована использованием ИФА тест-систем с чувствительностью не менее 100%. Получение положительного результата в ИФА тест-системе, не подтвержденного референтными или экспертными методами, тем не менее, является противопоказанием к донорству.
Для более полного исключения инфицированности донора кроме обязательного определения антител к ВИЧ представляется целесообразным и перспективным проведение молекулярно-генетических исследований (поиск РНК и/или ДНК ВИЧ) и определение р24.
Страница 4 | всего страниц: 8 |
ЛИТЕРАТУРА [показать] .
- Федеральный закон РФ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека" от 30 марта 1995 года.
- Змушко Е. И., Белозеров Е. С. ВИЧ-инфекция / Руководство для врачей. - СПб: Питер, 2000. - 320 с.
- Исаков В. А., Аспель Ю. В., Богоявленский Г. В. и др. Опыт применения циклоферона в терапии ВИЧ-инфекцни и СПИДа / Руководство для врачей.- СПб, 1997.- 60 с.
- Кожемякин Л. А., Бондаренко И. Г., Тяптин А. А. Синдром приобретенного иммунодефицита / Пособие для врачей.- Л.: Знание, 1990.- 112 с.
- Лобзин Ю. В., Казанцев А. П. Руководство по инфекционным болезням. - СПб., 1996. - 712 с.
- Лысенко А. Я., Турьянов М. X., Лaвдовская М. В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциированные заболевания / Монография.- М.: ТОО "Рарогъ", 1996,- 624 с.
- Новохатский Л. С., Хлябич Г. Н. Теория и практика лабораторной диагностики синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). - М.: ВИНИТИ, 1992,- 221 с.
- Покровский В. И., Покровский В. В. СПИД: синдром приобретенного иммунодефицита.- М.: Медицина, 1988.- 43 с.
- Покровский В. И. ВИЧ-инфекция или СПИД // Терапевт, арх. - 1989. - Т. 61, № 11. - С. 3-6.
- Покровский В. В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика / Под общ. ред. В. В. Покровского.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.- 496 с.
- Рахманова А. Г. ВИЧ-инфекция (клиника и лечение).- СПб: "ССЗ", 2000.- 367 с.
- Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов у взрослых и подростков, инфицированных вирусом иммунодефицита человека // Consilium Medicum приложение. Январь 2000,- 22 с.
- Смольская Т. Т., Ленинская П. П., Шилова Э.А. Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции / Методическое пособие для врачей.- СПб, 1992.- 80 с.
- Смольскал Т. Т. Второе десятилетие жизни в условиях СППДа: уроки и проблемы / Актовая речь.- СПб., 1997.- 56 с.
- Хаитов Р.М., Игнатьева Г. А. СПИД.- М., 1992.- 352 с.
- Connor S. Research shows how HIV exhausts the body // Brit. Mod. J.- 1995.- Vol.310.- P. 6973-7145.
- Burcham J., Marmor M., Dubin N. et al. CD4 is the best predictor of development of AIDS in a cohort of HIV-infecteci homosexual men // J. AIDS.- 1991.- jN"9. - P.365.
- Furlini G., Vignoli M., Re M. C., Gibellini D., Ramazzotti E., Zauli G.. La Placa M. Human immunodeficiency virus type I interaction with the membrane of CD4+ cells induces the synthesis and nuclear translocation of 70K heat shock protein // J.Gen. Virol.- 1994.- Vol.75, pt 1.- P. 193-199.
- Gallo R. C. Mechanism of disease induction by HIV // J.AIDS.- 1990.- N3.- P. 380-389.
- Gottlieb M. S., Schroff R., Schanker H. et al. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously homosexual mon // Now England J. Med. - 1981. - Vol. 305. - P. 1425-1430.
- Harper M. E., Marselle L. M., Gallo R.C., Wong-Staal F. Detection of lymfocytes expressing human T-lymphotropic virus type III in limph nodes and peripheral blood from infected individuals by in situ hybridization // Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. - 1986. - Vol. 83. - N 2. - P. 772-776.
- Hess G. Clinical and diagnostic aspects of HIV-infection.- Mannheim: Boehringer Mannheim GmbH, 1992.- 37 p.
- Hu D.J., Dondero T.J., Ryefild M. A. et al. The emerging genetic diversity of HIV // JAMA.- 1996. - N 1.- P. 210-216.
- Lambin P., Desjobert H., Debbia M. et al. Serum neopterin and beta-2-microglobulin in anti-HIV positive blood donors // Lancet.- 1986.- Vol.8517. - P. 1216.
- Maldonado I. A., Retru A. Diagnosis of pediatric HIV disease // The AIDS knowledge base, Fd. Cohen P.T.; Sande M. A. Voiberding. 1994.- P. 8.2.1-8.2.10.
- Mc Dougal J.S., Kennedy M.S., Sligh J.M. et al. Binding of the HTLV-III/LAV to T4+ T cells by a complex of the 110K molecule and the T4 molecule // Science.- 1985.- Vol.23.- P. 382-385.
- Montagnier L., Gougeon M. L., Olivier R. et al. Factors and mechanisms of AIDS pathogenesis // Science challenging AIDS. Basel: Karger, 1992.- P. 51-70.
- Paterlini P., Lallemant-Le C., Lallemant M. et al. Polimerase chain reaction for studies of mother to child transmission of HIV-I in Africa // J.Med. Virol. - 1990.- Vol.30, N 10.- P. 53-57.
- Polis M. A., Masur H. Predicting the progression to AIDS // Amor. J. Med. - 1990.- Vol.89, N 6.- P. 701-705.
- Roddy M.M., Grieco M. H. Elevated soluble IL-2 receptor levels in serum of HIV infected populations // AIDS Res. Hum. Retrovir. - 1988.- Vol.4, N 2. - P. 115-120.
- Van dor Groen. G., Van Kerckhoven I. et al. Упрощенный и менее дорогой, в сравнении с традиционным, способ подтверждения инфекции ВИЧ // Бюлл. ВОЗ.- 1991.- Т. 69, №6.- С. 81-86.
Источник : Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001
Улучшения качества диагностики ВИЧ-инфекции
1. Больные по клиническим показаниям:
Лихорадящие более 1 месяца;
Имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца;
С диареей, длящейся более 1 месяца;
С необъяснимой потерей массы тела на 10 и более процентов;
С затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии;
С подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц;
С ворсистой лейкоплакией языка;
С рецидивирующей пиодермией;
Женщины с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы неясной этиологии;
2. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:
Наркомания (с парентеральным путем введения наркотиков);
Заболевания, передающиеся половым путем;
Саркомы Капоши;
Лимфомы мозга;
Т-клеточного лейкоза;
Легочного и внелегочного туберкулеза;
Гепатита В, Hds-антигеноносительства (при постановке диагноза и через 6 месяцев);
Заболевания, обусловленного цитомегаловирусом;
Генерализованной или хронической формы инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса;
Рецедивирующего опоясывающего лишая у лиц моложе 60 лет;
Мононуклеоза (через 3 месяца после начала заболевания);
Пневмоцистоза (пневмонии);
Токсоплазмоза (центральной нервной системы);
Криптококоза (внелегочного);
Криптоспородиоза;
Изоспороза;
Гистоплазмоза;
Стронгилоидоза;
Кандидоза пищевода, бронхов, трахеи или легких;
Глубоких микозов;
Атипичных микобактериозов;
Прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии;
Анемии различного генеза.
3. Беременные - в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов.
Примечание: В соответствии с Федеральным Законом "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" принудительное обследование на ВИЧ запрещается.
Перечень лиц, подлежащих обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (утвержден постановлением Кабинета Министров РТ от 14 июня 1999 г. N 365)
1. Освидетельствование на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека (заболевание СПИД) проводится лечебно-профилактическими учреждениями государственной и коммунальной форм собственности, имеющих специальную лицензию, предоставленную в порядке, установленном законодательством Республики Татарстан.
2. Освидетельствованию подлежат:
2.1. Лица, относящиеся к группе повышенного риска:
допускающие немедицинское употребление наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ, задержанных в состоянии наркотического опьянения;
ведущие беспорядочный половой образ жизни;
без определенного места жительства;
входящие в контакт с ВИЧ-инфицированными по эпидемиологическим показаниям.
2.2. Лица, страдающие наркоманией, токсикоманией, - при постановке на учет и в дальнейшем один раз в 6 месяцев до снятия с учета.
2.3. Лица, проходящие судебно-медицинскую экспертизу по поводу половых преступлений.
2.4. Лица, поступающие:
в приемники-распределители;
в следственные изоляторы.
2.5. Лица, задержанные за совершение правонарушений, связанных:
с незаконным оборотом наркотиков;
с вовлечением в занятие проституцией;
с занятием проституцией;
с организацией и содержанием притонов.
2.6. Лица, занимающиеся бродяжничеством, - при обращении за медицинской помощью либо по направлению органов внутренних дел.
Приказ Минздрава России от 28.12.93 N 302 "Об утверждении
Похожая информация:
- I. Перечень вопросов для проведения проверки знаний кандидата на получение свидетельства частного пилота с внесением квалификационной о виде воздушного судна - самолет