Вирусная патология, вызванная герпетической инфекцией, является очень распространенным явлением. Основными представителями этой группы заболеваний являются опоясывающий лишай, простой герпес, ветряная оспа и патологические процессы, вызванные вирусом Эпштейна-Барр. Для этиотропного лечения этих вирусных инфекций была разработана группа противогерпетических препаратов.

Механизм действия

Ацикловир - это представитель группы соединений аналога гуанозина (нуклеотидное основание, которое входит в ДНК вируса). Он является пролекарством. Это означает, что он в зараженных клетках претерпевает химическую модификацию, в результате которой образуется трифосфат этого соединения (результат реакции фосфорилирования). После такой химической модификации, он становится активным лекарством, которое ингибирует (подавляет) вирусный фермент ДНК-полимеразу, ответственный за «сшивание» участков вирусной ДНК в процессе ее репликации (удваивание). Это приводит к нарушению образования новых вирусных частиц и постепенной элиминации (освобождение) вируса из зараженной клетки. Основной особенностью этого соединения является то, что оно не проходит необходимой для активации химической модификации в клетках, не зараженных вирусом.

Спектр активности и свойства

Ацикловир обладает максимальной активностью в отношении вирусов простого герпеса (Herpes simplex) типов 1 и 2. Немного меньшую активность он оказывает на вирус опоясывающего лишая (Varicella zoster). К этому лекарственному средству устойчив цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр (это связано с тем, что вирусы длительное время находятся в состоянии «покоя» без репликации ДНК). Большинство препаратов с этим действующим веществом выпускаются в виде таблеток. После приема внутрь, ацикловир хорошо всасывается из просвета тонкого кишечника в кровь и равномерно распределяется во всех тканях. Благодаря тому, что это соединение не активируется в здоровых клетках, препарат практически не оказывает негативного влияния на организм и не приводит к развитию побочных эффектов.

Другие представители противогерпетических препаратов

Существует несколько аналогов ацикловира, которые обладают практически таким же спектром активности, но имеют отличия в отношении их молекулярной структуры и биодоступности. К ним относятся:

Для достаточной терапевтической эффективности противогерпетических лекарственных средств, важно применять их в фазу активной вирусной репликации (размножение вируса внутри клетки). Обычно этот процесс происходит на начальных этапах заболевания - на протяжении первых трех дней от момента появления первых симптомов.

Все противогерпетические средства изготавливаются в виде лекарственной формы таблетки для приема внутрь, мазь или крем для наружного применения. Современными представителями этой группы лекарственных препаратов, которые встречаются практически в каждой аптеке, являются Герпевир, Зовиракс и Ацикловир в виде таблеток или крема.

Принципы терапии герпетической инфекции

Лечение больных рецидивирующим генитальным герпесом (РГГ) представляет определенные трудности как из-за отсутствия четкого понимания отдельных механизмов заболевания, часто рецидивирующего течения, так и в связи с отсутствием высокоэффективных и доступных противогерпетических химиопрепаратов (ХП) в сети практического здравоохранения.

В терапии больных РГГ мы придаем большое значение выработке тактики ведения пациента, установлению хорошего психологического климата во взаимоотношениях больного и врача, подбору оптимальных лекарственных форм и схем лечения, последующему диспансерному наблюдению.

Доверительные отношения с пациентом особенно важны, ибо у 30-50% больных РГГ имеются различные нарушения со стороны психоэмоциональной сферы. Так, S. M. Bierman (1978) при анализе поздних психологических реакций у больных РГГ показал, что депрессия беспокоила 50% больных, ограничение контактов - у 53%, снижение либидо - у 35%, сексуальная абстиненция - у 10%, пониженная работоспособность - у 40% и суицидальные мысли были отмечены у 10% обследованных лиц. К сожалению, часть больных РГГ реализуют на практике свои суицидальные наклонности. Поэтому мы считаем обоснованным консультирование пациентов с РГГ специалистами различного профиля: психологами, гинекологами, сексопатологами, психотерапевтами, дерматовенерологами, инфекционистами, иммунологами и др.

Открытые с помощью методов молекулярной биологии механизмы репликации ВПГ, а также изучение взаимодействия герпесви-русов с чувствительными клетками позволили создать целый ряд эффективных химиотерапевтических средств, обладающих противо-герпетической активностью. Клинический опыт их применения показал, что, быстро и эффективно купируя острые проявления ГИ, противогерпетические средства не предотвращают повторного ре-цидивирования хронической ГИ, а в ряде случаев даже не снижают частоту рецидивов. Учитывая, что при герпесе, как и при других хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы, для повышения эффективности проводимого лечения в схемы терапии необходимо включать иммунобиологические препараты, способствующие коррекции иммунного статуса больного. Однако даже при применении современных схем комплексной терапии острых проявлений ГГ не всегда удается избежать повторного рецидивирования заболевания, а в ряде случаев добиться нормализации иммунологических показателей у больных с этим недугом. В связи с этим необходимо продолжить лечение в межрецидивный период с целью закрепления полученного терапевтического эффекта, коррекции остаточных иммунологических нарушений и создания благоприятных условий для проведения заключительного этапа лечения, дающего выраженный противореци-дивный эффект, каким является применение герпетической вакцины. Иными словами, больные рецидивирующим ГГ требуют лечения как в остром периоде (рецидив), так и в периоде реконвалесценции и в межрецидивном (ремиссия) периоде болезни.

Изложенные выше общие принципы терапии предопределяют комплексный системный подход к лечению ГГ, причем в случае хронического рецидивирующего герпеса необходимым условием борьбы с этим заболеванием является проведение терапии в 4 взаимосвязанных между собой этапа, подробно описанных ниже. Длительность, интенсивность и объем терапевтических вмешательств определяются клинической формой заболевания и тяжестью его течения, а также периодом болезни, возрастом, наличием осложнений и сопутствующей патологии.

Принципы этапного лечения и профилактики герпетической инфекции (Исаков В. А., Ермоленко Д. К., 1991,1996)

I ЭТАП - ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД БОЛЕЗНИ (РЕЦИДИВ).

Базовая терапия - противогерпетические препараты (внутри венно, перорально, местно). Обязательное увеличение дозы хи- миопрепарата (в 2 раза по сравнению с лицами с нормальной иммунной системой) и продолжительности курса лечения и про филактики (недели, месяцы) у лиц с ИДС.
Антивирусные (этиотропные) химиопрепараты с различным механизмом действия применяются в сочетании с иммунобиологическими средствами: препараты ИФН или его индукторы, иммуномо-дуляторы. системная энзимотерапия (про- или пребиотики).
Природные антиоксиданты (витамины Е и С), курс 10-14 дней.
В случае выраженного экссудативного компонента показаны ингибиторы простагландинов (индометацин и др.), курс 10-14 дней.
II ЭТАП - ТЕРАПИЯ В СТАДИИ РЕМИССИИ, ПОСЛЕ СТИХАНИЯ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ (РАННЯЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ, 8-15-й дни рецидива).

Основная цель - подготовка больного к вакцинотерапии.

Иммуномодуляторы (возможно те же, что и в остром периоде).
Адаптогены растительного происхождения.
При выраженной иммуносупрессии - гормоны тимуса (тималин и др.) коротким курсом.
Продолжается коррекция ферментативных нарушений, восстановление нормальной микрофлоры кишечника (системная энзимотерапия, про- или пребиотики).

III ЭТАП - СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙИНФЕКЦИИСИСПОЛЬЗОВАНИЕМГЕРПЕТИЧЕС- КИХ ВАКЦИН (инактивированных, рекомбинантных, через 2-3 месяца после окончания рецидива).

Цель вакцинации - активация клеточного иммунитета, его им-мунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма. Этот этап наступает после достижения стойкой клинико-иммунологической ремиссии (если это оказывается возможным). Хороший эффект получен при использовании инактивированной вакцины «Витагерпавак» (Москва) в сочетании с циклофероном.

IV ЭТАП - ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Активное наблюдение с клинико-лабораторным мониторингом, санация хронических очагов инфекции, иммунореабилитация. Симптоматическая (патогенетическая) терапия с учетом состояния пациента (системная энзимотерапия, пребиотики, иммуномодуляторы и т. д.). Повторное использование вакцины с целью профилактики рецидивов ГВИ.

Преимущества комплексной терапии герпетической инфекции

Сочетанное применение противогерпетических химиопрепаратов и иммунобиологических средств обеспечивает аддитивный или синергидный эффект.
Снижение дозы противовирусного химиопрепарата, а следовательно, вероятности развития побочных эффектов, уменьшение токсического воздействия на организм больного.
Снижение вероятности возникновения устойчивых штаммов гер-песвирусов к данному препарату.
Достижение иммунокорригирующего эффекта.
Сокращение продолжительности острого периода болезни и сроков лечения.

Критериями оценки эффективности лечения являются:

уменьшение времени везикуляции;
уменьшение времени эпителизации;
уменьшение площади поражения;
уменьшение/исчезновение общеинтоксикационного синдрома;
увеличение продолжительности ремиссии в 1,5-2 раза и более;
уменьшение частоты осложнений: ганглионит, менингит и др. (в случае опоясывающего герпеса).

Противовирусные препараты применяют нередко одномоментно местно и парентерально (перорально). Хороший терапевтический эф-фект дает ацикловир, а также препараты второго поколения - валацик-ловир (валтрекс) и фамцикловир (фамвир). Менее активны бромуридин, бонафтон, теброфеновая или флореналевая мазь. Используют препараты растительного происхождения (флакозид, хелепин, алпизарин). Курс лечения рецидива ГИ обычно составляет 5-10 дней (табл. 9).

Более 30 лет АЦ применяется в лечении больных ГИ. За это время в мире ацикловиром пролечено свыше 50 млн человек. Наш коллектив за последние 10 лет накопил большой опыт применения АЦ при лечении более 800 больных различными формами ГИ, в том числе генитальным герпесом. АЦ обладает выраженным противогерпетическим действием, быстро купирует основные клинические проявления РГГ у больных, что способствует наступлению ремиссии.

Химическая структура АЦ представляет собой ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, где кольцевая структура сахара замещена ациклической боковой цепью. В результате такой модификации вирусная ДНК-полимераза воспринимает его в качестве субстрата для производства вирусной ДНК. Являясь аналогом дезоксигуанозина, АЦ, подобно другим нуклеозидным аналогам, должен фос-форилироваться, прежде чем станет активным. Фосфорилирование, в результате которого образуется ацикловиртрифосфат (АЦТФ) - конечный продукт, нарушающий синтез вДНК, происходит в три этапа с образованием последовательно моно-, ди- и ацикловиртрифосфата. Основной, первый этап фосфорилирования АЦ происходит под воздействием специфического фермента ВПГ - тимидинкиназы, причем этот процесс не наблюдается в сколько-нибудь заметной степени в не-инфицированной клетке. В результате ошибки вирусной ДНК-полиме-разы АЦТФ встраивается в вирусную ДНК и прерывает синтез вирусной ДНК, блокируя репликацию вирусных частиц.

Таким образом, два ключевых свойства - высокая избирательность и низкая токсичность по отношению к клеткам организма человека, обеспечили ацикловиру успех среди остальных противогерпетических препаратов. Однако чувствительность к АЦ различных герпесвиру-сов неодинакова. В порядке убывающей чувствительности к АЦ они располагаются следующим образом: ВПГ-1, ВПГ-2, вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса, вирус Эпштейна-Барра и ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7, у которых отмечается недостаток вирусспецифической тимидинкина-зы, что требует для их подавления более высоких концентраций АЦ.

Таблица 9. Средства терапии и профилактики герпесвирусных инфекций

I. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
А. Аналоги нуклеозидов, пирофосфатов и другие препараты	Б. Ингибиторы с другим механизмом действия
Ацикловир (зовиракс виролекс), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (пенцикловир), ганцикловир, валганцикловир, видарабин, цитарабин, фомивирсен, фоскарнет, рибавирин, идоксиуридин, трифтортимидин, трифуридин, цидофовир, лобукавир, соривудин, бривудин	Аллокин-альфа, аллоферон, алпизарин, бонафтон, оксолин, риодоксол, флореналь, теброфен, флакозид, хелепин, тромантадин, дезоксирибонуклеаза, полирем, панавир, пандавир (Болгария), эпиген (Испания), виусид (Испания)
П. СРЕДСТВА ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ И ИНТЕРФЕРОНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
А. Специфические гамма- и иммуноглобулины	Б. Интерфероны и их индукторы
Человеческий иммуноглобулин, цитотект (ФРГ), интраглобин (ФРГ), пентаглобин (ФРГ), везикбулин (Болгария),	человеческий лейкоцитарный интерферон, амиксин, изопринозин, ликопид, виферон, лейкинферон, ридостин, камедон, неовир, циклоферон, реаферон, реаферон-ЕС-липинт, риальдерон, роферон-А (Швейцария), полиоксидоний, витамедин-М, веллферон (Великобритания), кагоцел
III. ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ВАКЦИНЫ
(а) Живые; (б) инактивированные («Витагерпавак»); (в) рекомбинантные

Примечание: * - выделены новые импортные противогерпетические препараты.

Следует отметить, что не существует общепринятой классификации противогерпетических средств. Их можно группировать по химической структуре, точке приложения или механизму действия. До появления специфически действующих аномальных нуклеотидов в терапии ГИ чаще всего использовали сочетания специфических ингибиторов синтеза вирусной ДНК с неспецифическими иммуномодуляторами или противогерпетическими вакцинами (табл. 9). В настоящее время в терапии ГИ приоритетное значение получили аномальные нуклеотиды, в частности, АЦ, который стал моделью для создания серии других синтетических противогерпетических препаратов (ганцикловир, фоскарнет, валацикловир, фамцикловир и пр.).

Сегодня врач может выбрать противогерпетический препарат; в то же время следует помнить о недостатках, присущих всей группе ациклических нуклеозидов: препараты подавляют только активную репликацию герпесвирусов. Поэтому разовое (курсовое) использование препаратов этой группы не предотвращает развития рецидивов болезни, инфицирования родственным или новым типом герпесвирусов, не влияет на показатели иммунитета (Исаков В. А. и др., 1993; Хахалин Л. Н., 1997).

Перспективы терапии герпесвирусных инфекций

Необходимо упомянуть о двух основных подходах, которые были применены для решения отмеченных проблем.

Первый подход был нацелен на улучшение нуклеотидной структуры препаратов для достижения более высокой биоусвояемости, внутриклеточной фармакокинетики или противовирусной активности. Ранее были суммированы механизмы действия противовирусных соединений, воздействующих на синтез вирусной ДНК.

Второй подход состоял в создании совершенно новых химических структур, обладающих абсолютно различными механизмами действия с целью усовершенствования их in vitro противогерпетической активности.

Для лечения ЦМВ-инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом, ВГЧ-6 у лиц после трансплантации стволовых клеток одобрено внутривенное применение ганцикловира и фоскарнета (Yoshikawa Т., 2003). Исследуется возможность применения пероральных форм ганцикловира, лобукавира, ISIS 2922 и цидофовира при ЦМВИ, а соривудина при ОГ.

Разрабатывается схема применения ВАЦ для предупреждения ЦМВ-инфекции, а фамцикловира и лобукавира - для лечения вирусного гепатита В.

Ведутся работы по применению n-докозанола при ВПГ-, а сидо-фовира - при ВПГ- и ЦМВ-инфекциях, для лечения других вирусных инфекций. Известно, что при ЦМВИ побочные эффекты от специфической терапии труднее контролировать чем течение самой ЦМВИ, а применение этих препаратов в клинике объясняется лишь тяжестью заболевания и отсутствием более безопасных терапевтических средств. Проблема токсичности анти-ЦМВ средств остается одной из главных, хотя ситуация улучшилась в связи с разработкой новых лекарственных форм. Напротив, анти-ВПГ препараты всегда служили стандартом безопасности, которому должны удовлетворять все вновь появляющиеся химические соединения.

Недавно опубликованы сообщения об ингибиторах хеликаз и прай-маз - первых ненуклеозидных антивирусных соединениях, которые, согласно доклиническим данным, значительно превосходят по действию современные средства лечения ВПГ-инфекции (Crate J. J., 2002; Kleymann G., 2003). Хеликаза и праймаза - это ферменты ГВ, которые «разворачивают» (расплетают) вДНК и начинают транскрипцию вДНК, т. е. участвуют в начальных этапах репродукции вирусов герпеса. Разработанные препараты ингибируют указанные ферменты, прерывая цикл размножения ВПГ.

Препарат BAY57-1293 использовали при лечении экспериментального ГГ у морских свинок (ВПГ-2). Ээффективность лечения значительно выше, чем ВАЦ: быстрее проходили клинические симптомы ГГ, значительно продолжительнее был период ремиссии.

Препарат BILS 179 BS: ИД50 (доза препарата, ингибирующая вирусную репродукцию на 50%) была в 5-50 раз ниже, чем у АЦ и ВАЦ, и в 10-50 раз ниже, чем у ФЦВ. Индекс селективности в 8 раз выше, чем у АЦ и ВАЦ, и в 10 раз выше, чем у ФЦВ. Существенные различны выявлены в частоте резистентности вирусов герпеса к ХП: к АЦ, ВАЦ, ФЦВ - 1 х 10 -3 , а к ингибитору хеликаз-праймаз - 0,5-4 х 10 -6 т. е. намного реже (Kleymann С, 2003).

Ингибиторы межбелкового взаимодействия ЦМВЧ - новая группа низкомолекулярных соединений (молекулы) - AL5, AL9, AL12, AL18 и AL21 блокируют взаимодействие между вспомогательной субъединицей ДНК-полимеразы и каталитической субъединицей (С-концевые 22 аминокислоты), приводя к подавлению синтеза длинноцепочечной ДНК ЦМВ. Специфичны, низкотоксичны (Loregion A., Coen D. М., 2006). Несомненно, препараты ингибиторы хеликаз-праймаз и ингибиторы межбелкового взаимодействия ЦМВЧ позволят значительно повысить эффективность терапии рецидивирующих ГВИ, улучшат качество жизни пациентов.

Тактика врача при лечении рецидивирующего генитального герпеса

Лечение РГГ не должно быть однонаправленным. В настоящее время стратегия лечения рецидивирующего ГГ включает:

(а). Эпизодическое лечение обострений , для чего используют АЦ в дозе по 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней подряд. При тяжелом герпесе либо течении основного заболевания у лиц со сниженным иммунитетом дозировки необходимо увеличивать вдвое. Следует отметить, что раннее начало применения АЦ дает наиболее быстрый терапевтический эффект.

(б). Длительную непрерывную супрессивную терапию (6-12 мес. и более). После купирования острых явлений РГГ назначают АЦ в дозе по 400 мг 2 раза в день либо по 200 мг 4 раза в день в течение нескольких месяцев. Такая длительная непрерывная супрессивная терапия АЦ особенно показана больным, у которых заболевание часто рецидивирует (6 и более рецидивов в год), протекает тяжело или приводит к изменению в психике - при менструальном герпесе (Л. А. Марченко, 1996). При снижении общей дозы и частоты приема промежутки времени до возникновения рецидивов уменьшались. Считается, что дозы и продолжительность лечения первичного эпизода ГГ и первого эпизода непервичного ГГ должны быть в два раза больше, чем при лечении рецидивов, когда длительность лечения зависит от скорости регрессии клинических признаков рецидива.

(в). Цели терапии опоясывающего герпеса. Необходимо прервать репликацию ВОГ для: предупреждения развития неврологических нарушений, постгерпетической невралгии (ПГН), зостер-ассоциирован-ной боли, профилактики распространения сыпи, развития офтальмо-герпеса и менингоэнцефалита.

При частоте рецидивирования герпеса более 6 раз в год целесообразно назначение супрессивных схем противовирусных препаратов. Стандарной дозой для АЦ, при длительном хроническом применении считается доза 800 мг в сутки (400 мг 2 раза в день). Преимущество валацикловира состоит в возможности эффективного его применения только один раз в день по 500 мг. Фамцикловир, несмотря на его фармакокинетические преимущества перед первыми двумя препаратами, неэффективен при кратности его применения менее 2 раз в сутки. Продолжительность супрессивной терапии не определена.

Показано, что АЦ эффективен и хорошо переносится при супрессивной терапии, продолжающейся в течение 5 лет. В течение любого квартала пятого года лечения АЦ процент больных без рецидивов колебался от 85 до 90%. Более чем у 20% больных в течение всех пяти лет лечения вообще не было обострений.

Начиная работать с пациентом, врач обязан рассказать ему о провоцирующих факторах, чтобы затем больной попытался установить, какие факторы способствуют обострению болезни. Необходимо рассказать пациенту о начальных признаках РГГ, чтобы он мог сразу (рано!) начать применение АЦ. Это может существенно сократить продолжительность рецидива и даже помочь избежать фазы образования эрозий. Рано начатое лечение АЦ способствовало быстрому наступлению клинико-им-мунологической ремиссии (Исаков В. А. и др., 1993, 1996).

Затем больного РГГ учат оказывать себе симптоматическую тера-пию (прием аналгетиков), рассказывают о гигиене половых органов и необходимости воздержания от половых контактов во время болезни и лечения.

В последние годы появились сообщения, указывающие на возможность формирования резистентных штаммов ВПГ при использовании АЦ. Причем устойчивые к АЦ штаммы вируса герпеса чаще выделяются у больных с герпетическими пневмониями, энцефалитами, кожно-слизистой формой ГИ на фоне выраженного иммунодефицита. Противовирусная терапия герпеса у больных со сниженным иммунитетом имеет определенные особенности: дозы АЦ (валацикловира, фамцикловира) и продолжительность курса лечения увеличиваются в 2 раза. Применяются также фоскарнет, ганцикловир и видарабин.

Терапия инфекционного мононуклеоза включает назначение АЦ по 800 мг 5 раз в сутки перорально или парентерально по 5 мг/кг каждые 8 часов при тяжелом течении. Возможно применение видарабина по 7,5-15 мг/кг в сутки внутривенно капельно или фоскарнета по 60 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно капельно с последующим назначением препарата в дозе 90-120 мг/кг в сутки. Применяют фамцикловир (фамвир) по 250 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней, иммунотропные средства (циклоферон, амиксин).

Применение иммуномодуляторов. До последнего времени на Западе терапию рецидивирующей ГИ проводили исключительно ацикловиром (и его производными). Однако лишь недавно западные коллеги признали ограниченность использования противовирусной монотерапии при лечении пациентов с ГИ и предлагают иммуномодуляторы в качестве потенциально нового способа лечения гениталъного герпеса (Leung D. Т. et ah, 2000; Marques A. R. et ah, 2000; Miller R. L. et ah, 2002). Это еще одно подтверждение правильности нашего стратегического направления на комплексную терапию больных рецидивирующей ГИ (в т. ч. гениталь-ным герпесом) препаратами с противовирусной, иммуномодулирующей и антиоксидантной активностью.

Выделение в ряде случаев резистентных (в том числе исходно резистентных) к АЦ ВПГ представляет серьезную проблему при лечении конкретного больного и может непосредственно повлиять на течение и исход заболевания. Это обстоятельство заставляет активно разрабатывать методы комплексной терапии РГГ с использованием антивирусных ХП в сочетании с ИФН и его индукторами. Широкий спектр физиологических функций интерферонов (противовирусная, радиопротектив-ная, антипролиферативная и иммуномодулирующая) указывает на их контрольно-регуляторную роль в сохранении гомеостаза. Показано, что ИФН вызывает усиление клеточного иммунитета, что выражается в стимуляции фагоцитоза, повышении цитотоксичности ЕК, активации цитотоксичности иммунных лимфоцитов, увеличении экспрессии клеточных антигенов. Имеются указания о влиянии различных доз ИФН, в частности реаферона, как на систему цАМФ, так и на состояние клеточных мембран лимфоцитов. Сочетанное применение in vitro АЦ с ИФН или его индукторами давало потенциирующий и синергидный эффект в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и вируса Herpes zoster.

В своей работе мы применяли при лечении 75 больных РГГ ген-ноинженерный а-2 ИФН (реаферон), который вводили совместно с антиоксидантами. Реаферон в дозе 1 млн ME вводили внутримышечно ежедневно в течение 7-10 дней. Показан отчетливый терапевтический эффект у 78% пролеченных больных. Использование реаферона совместно с противовирусными препаратами оказалось еще более эффективным.

Широко используются интерферонсодержащие мази и кремы для местного лечения кожи и слизистых оболочек как монотерапия либо в сочетании с системным применением ИФН и противовирусных средств. Возможно использование липосомального ИФН. Как показали специальные исследования, при использовании липосом, содержащих ИФН, улучшается проникновение препарата внутрь клетки, пораженной вирусом, а также значительно увеличивается длительность его присутствия в месте введения по сравнению со временем нахождения там свободного ИФН. Кроме того, установлено, что ИФН в липосомах оказывается защищенным от действия протеаз, имеющихся в биологических жидкостях организма.

Патогенетически обоснованным является назначение больным РГГ ферментативного препарата трипсина, являющегося аналогом естественного фактора противовирусной защиты организма. Нами применялся трипсин в комплексной терапии больных простым и опоясывающим герпесом. Препарат трипсина кристаллического назначали внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 0,02 мг/кг массы тела, не более 10 мг на инъекцию. Продолжительность курса составляла 5-10 дней. Получен стойкий клинический эффект.

Рекомендуется включать в терапию больных РГИ препараты с анти-оксидантной активностью, позволяющие частично восстановить способность клеток крови к синтезу а- и у-ИФН. Применяют природные антиоксиданты (витамины Е и С) по схеме, курс 7-10 дней. В случае выраженного экссудативного компонента показано назначение ингибиторов простагландинов (индометацин и др.) в течение 7-10 дней.

Считают, что рецидивирующие формы герпеса встречаются у 2-6% населения, генитальным герпесом страдает 0,5-2,0%, а в развитых странах - до 6-10% взрослого населения. У больных с онкологической патологией герпетическая инфекция встречается в 50%, а при ВИЧ-инфекции - в 60-100% случаев. Таким образом, герпетическая инфекция является серьезной проблемой для больных с иммунодефицитными состояниями.

С целью профилактики рецидивов ГИ , в т. ч. генитального герпеса, в фазе клинико-иммунологической ремиссии можно использовать противогерпетическую культуральную сухую инактивированную вакцину с умеренной эффективностью, которую производит Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток. Следует отметить, что этот этап чаще наступает не ранее 2 месяцев после окончания фазы обострения ГГ, при наличии клинико-иммунологической ремиссии заболевания. Базовая схема вакцинации инактивированной вакциной: 0,2 мл вакцины вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Цикл вакцинации состоит из 5 инъекций, которые проводятся с интервалом в 4 дня. Основной курс включает 2 цикла с 10-дневными перерывами между ними. Для стойкого профилактического эффекта необходимо проведение повторных курсов вакцинации через 3-6-12 месяцев (Баринский И. Ф. и др., 1986). Существуют и другие схемы введения вакцин.

Известно, что иммунодефицит у больных РГГ в фазе ремиссии может длительно сохраняться, в том числе остается низким титр сывороточных интерферонов, снижена продукция ИФН лейкоцитами. В связи с этим рекомендуют специфическую вакцинацию проводить на фоне использования препаратов ИФН и его индукторов. Разработанный нами принципиально новый подход к использованию противогерпетической культу-ральной сухой инактивированной вакцины позволил повысить эффективность вакцинации против простого герпеса с 48,7 до 90,8% (рРанее мы предложили (1994-1996 гг.) использование противогерпетической вакцины в сочетании с циклофероном (Исаков В. А., Ермоленко Д. К., 1994). Для вакцинотерапии отобрали 64 больных рецидивирующим ГГ в возрасте от 21 до 39 лет обоего пола. Частота рецидивов составляла 1 раз в 4-6 недель (часто рецидивирующая форма ГГ), продолжительность болезни - от 2 до 12 лет. Курс вакцинотерапии составлял 5 внутрикожных инъекций по 0,2 мл через 72 часа. За сутки до введения вакцины больным назначались инъекции ЦФ (5 инъекций по схеме). Через 10 дней повторяли курс вакцинотерапии совместно с ЦФ. 34 больным назначали вакцину в сочетании с ЦФ, а 30 больным - только вакцину. Во время проведения терапии рецидивов заболевания не было. Однако в течение 1 месяца после проведенной терапии у 6 больных (17,6%), получавших вакцину и ЦФ, а также у 12 больных (40%), леченных только вакциной, были зарегистрированы рецидивы ГГ, которые купировались АЦ.

Продолжительность ремиссии ГГ увеличилась после применения вакцины в сочетании с ЦФ у 4 пациентов (11,7%) в 2,5-3,5 раза, а у 24 (70,7%) - в 4-5 раз. В группе больных, леченных одной вакциной, продолжительность ремиссии возросла лишь в 2,5-3,5 раза. Таким образом, отечественный индуктор интерферонов циклоферон может быть рекомендован для купирования рецидивов ГГ, а также для профилактики обострений заболевания с использованием вакцины в сочетании с ЦФ.

Терапия генитального герпеса у беременных. Существует рациональная тактика ведения родов у женщин, основанная на использовании мероприятий противоэпидемического режима и расширении показаний к оперативному родоразрешению. В случае развития локализованных форм инфекции во время беременности показано назначение специфического противогерпетического лечения. Однако большинство специфических противогерпетических препаратов обладают токсичностью по отношению к плоду и поэтому не могут быть применимы для парентерального введения. Местные формы этих препаратов (мази, кремы, гели) применимы во время беременности без каких-либо ограничений (Ярославский В. К. и др., 1996).

При типичной клинической и атипической формах ГИ показано специфическое лечение противогерпетическими препаратами в сочетании с терапией, направленной на сохранение беременности. В настоящее время еще недостаточно разработан вопрос о тактике ведения беременности при бессимптомной форме ГИ. Использование противогерпетических препаратов в этих случаях вызывает опасения в связи с возможностью их неблагоприятного влияния на плод.

Имеются сообщения о положительном эффекте применения АЦ для лечения ГИ во время беременности. Ацикловир обладает высокой эффективностью при системном применении для профилактики герпеса новорожденных и неблагоприятного влияния ГИ на течение беременности и развитие плода. Применение внутривенных инъекций АЦ для лечения тяжелой генерализованной ГИ у беременных женщин сопровождалось хорошим результатом как для матери, так для плода и новорожденного. Ацикловир в виде мази и крема используют для лечения локализованных форм ГИ. Крем АЦ наносят на пораженные участки кожи и слизистых оболочек 5 раз в день в течение 5-7 дней (до 10 дней). Иногда на месте нанесения препарата отмечаются гиперемия, небольшая сухость и шелушение кожных покровов.

Для лечения ГИ при беременности АЦ назначают в виде таблеток (капсул) или парентерально. Пероральная доза составляет 200 мг 5 раз в день, у больных с иммунодефицитным состоянием она может быть увеличена в 2 раза. Средняя продолжительность курса лечения обычно составляет 5-10 дней. При тяжелых формах ГИ у беременных, а также при генерализованной ГИ новорожденных ацикловир назначается парентерально.

Специфическая химиотерапия герпетических поражений гениталий может включать применение других противовирусных препаратов, таких как 5% линимент циклоферона, оксолин (0,25%, 0,5%, 1%, 2% и 3% мазь), теброфен (2%, 3%, 5% мазь), фоскарнет (3% крем), тромонтадин (1% мазь), бонафтон (0,25%, 0,5%, 1% мазь). Эти препараты наносятся на очаги поражения 2-4 раза в день в течение 5-14 дней. Применение этих препаратов должно сочетаться с воздействием на иммунную систему такими ее корректорами, как тактивин (подкожно 100 мкг 2 раза в нед.), тималин (в/м 10 мг 1 раз в день в течение 10 дней), спленин (в/м 1 мл 1 раз в день в течение 10 дней), дибазол (внутрь 2 раза в день по 0,02 г в течение 6 нед.), элеутерококк (внутрь 1-2 раза в день по 15-25 кап). Для лечения герпетических поражений кожи и слизистых может использоваться раствор интерферона, который наносится на пораженные участки 2-3 раза в день в течение 5-7 дней. Однако, несмотря на наличие в настоящее время разработанного метода лечения ГГ у небеременных женщин, использование большинства иммуностимуляторов, противогерпетической вакцины и противовирусных химиопрепаратов продолжает оставаться до конца не выясненным с точки зрения допустимости их применения во время беременности. Поэтому на первый план выступают мероприятия противоэпидемического и организационного характера.

Противовирусными препаратами именуют лекарственные средства, подавляющие жизнедеятельность микробов и вирусов, попавших в организм и привёдших к различным. Противовирусные препараты применяют и для лечения болезней, и в профилактических целях.

Противовирусных препаратов . владеющих клинически доказанной эффективностью, существует значительно меньше, чем антибиотиков. Исходя из изюминок преимущественного применения, противовирусные препараты возможно поделить на пара групп: противогерпетические, антиретровирусные, противоцитомегаловирусные, противогриппозные и владеющие расширенным спектром активности.

Римантадин. Амантадин, Осельтамивир (Озельтамивир), Арбидол. Занамивир

Диданозин, Нелфинавир, Ставудин, Зидовудин. Индинавира сульфат, Ритонавир, Ампренавир, Саквинавир, Абакавир, Залцитабин, Эфавиренз, Ламивудин, Фосфазид, Индовир

Противовирусные препараты c расширенным спектром активности

В зависимости от заболевания и свойств разные противовирусные средства используют вовнутрь, парентерально либо местно (в виде мазей, кремов, капель).

Противогриппозные препараты

Блокаторы М2-каналов

Препараты данной группы, блокируя ионные М2-каналы вируса гриппа, нарушают его свойство попадать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Так угнетается наиболее значимая стадия репликации вирусов. Амантадин и римантадин действуют лишь на вирус гриппа А.

Амантадин первый противогриппозный препарат с доказанной клинической эффективностью. В настоящее время как противовирусное средство в России не назначают. В связи с наличием дофаминер-гической активности амантадин используют при болезни Паркинсона.

Римантадин отечественный препарат, близкий аналог амантадина. Он охотно всасывается из ЖКТ. Высокие концентрации создаются в тканях, и слизи полости носа, слюне, слёзной жидкости. Показания к применению лечение и профилактика гриппа, вызванного вирусом А. Лечение римантадином направляться затевать не позднее чем через 1824 ч по окончании появления первых симптомоз заболевания. Профилактически его принимают (эффективность 7090%), в случае если противогриппозная вакцинация не проводилась либо с момента её проведения прошло менее 2 нед. Препарат в большинстве случаев хорошо переносится, время от времени приводит к головной боли, головокружение, раздражительность, нарушение концентрации внимания.

Ингибиторы нейроаминидазы

Нейраминидаза фермент, входящий в состав оболочки некоторых вирусов, а также вируса гриппа. Нейраминидаза оказывает помощь вирусным частицам высвобождаться из инфицированной клетки и активизирует проникновение вируса в другие клетки дыхательных путей, снабжая распространение инфекции.

Ингибиторы это вещества, замедляющие либо предотвращающие течение какой-либо химической реакции. Ингибиторы подавляют активность нейраминидаз вирусов гриппа, что ограничивает проникновение вируса в клетку и выход новой вирусной частицы из клетки по окончании цикла размножения. Т.о. предотвращается поражение вирусом новых клеток. Ингибиторы нейраминидазы действенны против всех типов вируса гриппа, включая их разнообразные штаммы. На сегодня наиболее известными ингибиторами нейраминидазы являются Озельтамивир и Занамивир.

направляться подчернуть, что использование для лечения и профилактики гриппа многих других противовирусных препаратов, таких как дибазол. оксолиновая мазь. теброфен. флореналь. интерферон в виде носовых капель, не имеет оснований с позиций доказательной медицины, потому, что их эффективность не изучена в рандомизированных клинических изучениях.

Основные препараты данной группы, имеющие клинически доказанную эффективность: Ацикловир. Пенцикловир, Фамцикловир, Валацикловир. Эти лекарственные средства имеют сходные структуру и механизм действия. Они подавляют синтез ДНК у тех вирусов герпеса, каковые проходят стадию репликации, но не воздействуют на те вирусы, каковые будут в дремлющем неактивном состоянии.

Пока не доказано, что использование на протяжении беременности противогерпетических препаратов безвредно. С шепетильно выверенной дозировкой, беременным возможно принимать Ацикловир, но лишь по окончании переговоры с личным доктором.

При кормлении препарат попадает в грудное молоко, так что его использование в этом случае также нежелательно. Дозировки препаратов для детей рассчитываются лично по особой схеме. Имеются сведения, что ВИЧ-положительным детям назначение некоторых противовирусных препаратов данной группы противопоказано. Сочетанное воздействие противогерпетических препаратов с некоторыми другими может привести к нарушению функций почек, к нейротоксическим реакциям.

Антиретровирусные препараты

Антиретровирусные препараты используют для терапии и профилактики ВИЧ-инфекции. Существует 3 класса АРВП:

1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.

3. Ингибиторы протеазы ВИЧ.

Простота устройства вируса ВИЧ очень сильно затрудняет борьбу с ним. Такие средства, как кипячение либо обработка крепкой кислотой, каковые легко убивают вирус, не подходят для лечения людей. Более надёжные средства – антибиотики, каковые хорошо справляются с бактериями, не смогут оказать помощь в случае с вирусом, поскольку не действуют на него.

Лекарства, действующие на ВИЧ, именуют антиретровирусными препаратами. Они воздействуют на вирус, блокируя воздействие тех или других его ферментов и тем самым не давая вирусу размножаться в лимфоцитах. Воздействие различных антиретровируснымх препаратов направлено на разные этапы жизненого цикла ВИЧ. К сожалению, фактически все антиретровирусные препараты очень сильно токсичны, причем значительно больше, чем антибиотики.

Другие противовирусные препараты

Йодантипирином называется соединение йода и антипирина. Синтезирован данный препарат более 120 лет назад, но в медицине стал активно использоваться около 60 лет назад. Препарат владеет интерферогенными, иммуномодулирующими, противовоспалительными свойствами. Значительно чаще его используют для лечения клещевого энцефалита. Побочными действиями на организм являются тошнота, отёки, аллергия.

Оксолин это популярный противовирусный препарат, используемый наружно. Притом, эффективность данного препарата есть недоказанной. Оксолиновая кислота и Оксолин это различные по фармакологическим свойствам вещества.

Флакозид это противовирусное вещество растительного происхождения, получаемое из растений семейства рутовых. Используется в лечении гепатитов, герпеса, кори, лишая. По своей структуре близок к флавоноидам.

Интерферонами именуют большой спектр белков, имеющих сходные свойства, каковые организм выделяет как ответ на вторжение инородного микроорганизма вируса. Это защитные вещества, благодаря которым клетки становятся нечувствительными по отношению к вирусам. Интерфероны подразделяются на пара групп. К сожалению, интерфероны довольно часто дают побочные эффекты, как со стороны сердца, так и со стороны желудка и кишечника.

История

Первым препаратом, предложенным в качестве специфического противовирусного средства, был K-тиосемикарбазон, вирулоцидное воздействие которого обрисовал Г. Домагк (1946).

Препарат данной группы тиоацетазон владеет некоторой противовирусной активностью, но не хватает действен; его применяют в качестве противотуберкулезного средства.

Производное данной группы 1,4-бензохинон-гуанил-гидразинотио-семикарбазон называющиеся Фарингосепт (Faringosept, Румыния) используют в виде “перлингвальных” (рассасываемых в полости рта) пилюль для лечения инфекционных болезней верхних дыхательных путей (тонзиллит, гингивит, стоматит и др.).

В будущем был синтезирован Kметисазон, действенно подавляющий репродукцию вирусов оспы, а в 1959 г.- нуклеозид K идоксуридин. оказавшийся действенным антивирусным средством, подавляющим вирус несложного герпеса и вакцинии (вакцинальная заболевание). Побочные эффекты при системном применении ограничили возможность широкого применения идоксуридина, но он сохранился как действенное средство для местного применения в офтальмологической практике при герпетических кератитах. За идоксуридином начали получать другие нуклеозиды, среди которых были распознаны высокоэффективные противовирусные препараты. а также Kацикловир, Kрибамидил (Kрибавирин) и др.

В 1964 г. был синтезирован Kамантадин (см. Мидантан), после этого ремантадин и другие производные адамантана, оказавшиеся действенными противовирусными средствами.

Выдающимся событием явилось открытие эндогенного K интерферона и установление его противовирусной активности. Современная технология рекомбинации ДНК (генетической инженерии) открыла возможность широкого применения интерферонов для лечения и профилактики вирусных и других болезней.

Отечественными исследователями создан ряд синтетических и природных (растительного происхождения) препаратов для системного и местного применения при вирусных болезнях (см. Бонафтон. Арбидол. Оксолин. Дейтиформин. Теброфен. Алпизарин и др.).

В настоящее время установлено, что воздействие ряда иммуностимулирующих и противовирусных средств (см. Продигиозан. Полудан. Арбидол и др.) связано с их интерфероногенной активностью, т. е. свойством стимулировать образование эндогенного интерферона.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Противовирусных препаратов, обладающих клинически доказанной эффективностью, существует гораздо меньше, чем антибиотиков. Исходя из особенностей преимущественного использования, противовирусные препараты можно разделить на несколько групп: противогерпетические, противоцитомегаловирусные, противогриппозные и обладающие расширенным спектром активности (). Группа антиретровирусных препаратов, применяемых при ВИЧ-инфекции, в настоящем руководстве не рассматривается.

Вирусы, как и бактерии, могут приобретать резистентность к противовирусным химиопрепаратам.

Таблица 13. Классификация противовирусных препаратов*

* Кроме антиретровирусных препаратов.

ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

В данную группу входят ацикловир, , и .

АЦИКЛОВИР

Зовиракс, Виролекс

Является родоначальником группы ингибиторов вирусной ДНК-полимеразы.

Фармакодинамика

Противовирусным действием обладает активный метаболит ацикловира - ацикловир трифосфат, который образуется в клетках, пораженных герпетическими вирусами. Ингибируя вирусную ДНК-полимеразу, ацикловир трифосфат блокирует синтез вирусной ДНК. В здоровых клетках концентрации ацикловира трифосфата в 40-100 раз ниже, чем в клетках, пораженных вирусами, поэтому цитотоксичность препарата минимальна.

Спектр активности

Наиболее чувствительны вирусы простого герпеса (Herpes simplex ) типа I и II. Вирус Varicella-Zoster в 10 раз менее чувствителен. Малочувствителен цитомегаловирус.

Существуют ацикловирорезистентные штаммы герпетических вирусов, распространенность которых при умеренном иммунодефиците может достигать 6-8%, а у пациентов, длительно получавших иммуносупрессивную терапию, и у больных СПИДом - до 17%.

Фармакокинетика

Биодоступность при приеме внутрь низкая (15-20%). Концентрации в плазме крови нестабильны. Ацикловир хорошо распределяется в организме. Проникает в слюну, внутриглазную жидкость, вагинальный секрет, жидкость герпетических пузырьков. Проходит через ГЭБ. При местном применении незначительно всасывается через кожу и слизистые оболочки.

Экскретируется преимущественно почками, на 60-90% в неизмененном виде. Т 1/2 - 2-3 ч, у детей младшего возраста - до 4 ч, при почечной недостаточности может возрастать до 20 ч.

Нежелательные реакции

Ацикловир, как правило, очень хорошо переносится, нежелательные реакции развиваются редко.

Местные - иногда жжение при нанесении на слизистые; флебиты при внутривенном введении.
ЖКТ - диспептические и диспепсические расстройства.
Нейротоксичность (чаще при внутривенном введении, у 1-4% пациентов) - заторможенность, тремор, судороги, галлюцинации, бред, экстрапирамидные расстройства. Симптомы обычно появляются в первые 3 дня лечения, но в дальнейшем постепенно исчезают.
Факторы риска: почечная недостаточность, применение других нейротоксичных препаратов, интерферона, метотрексата.
Нефротоксичность (у 5% пациентов при внутривенном введении, чаще у детей) - кристаллурия; обструктивная нефропатия, проявляющаяся тошнотой, рвотой, болями в пояснице, азотемией.
Факторы риска: быстрое введение, высокие дозы, обезвоживание, заболевания почек, применение других нефротоксичных препаратов, например, циклоспорина.
Меры профилактики: обильное питье.
Меры помощи: отмена препарата, инфузионная терапия.

Показания

Инфекции, вызванные H.simplex :

генитальный герпес;
слизистокожный герпес;
герпетический энцефалит;
неонатальный герпес.

Инфекции, вызванные вирусом Varicella-Zoster :

опоясывающий лишай;
ветряная оспа;
пневмония;
энцефалит.

Дозировка

Взрослые и дети

Внутрь - по 0,2 г 5 раз в сутки или по 0,4 г 3 раза в сутки в течение 5-10 дней; у пациентов с иммунодефицитом - по 0,4 г 5 раз в сутки в течение 10 дней; при инфекциях Varicella-Zoster - по 0,8 г 5 раз в сутки в течение 7 дней. При назначении 5 раз в сутки препарат принимают каждые 4 ч независимо от еды, с ночным перерывом на 8 ч.

Внутривенно (при тяжелых поражениях) - по 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней; при инфекциях Varicella-Zoster у пациентов с иммунодефицитом - по 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7-10 дней; при герпетическом энцефалите - по 10-15 мг/кг каждые 8 ч в течение 2-3 недель.

Местно - крем или глазная мазь наносятся на пораженные участки кожи и слизистых 5-6 раз в день в течение 7 дней.

Новорожденные

Внутривенно - по 10-15 мг/кг каждые 8 ч в течение 14 дней.

Предупреждения

При местном применении ацикловир менее эффективен, чем при системном, не предупреждает развитие рецидивов, поэтому не используется при рецидивирующем течении инфекции.

Крем для накожного применения (5%) нельзя использовать при поражении глаз.

Внутривенное введение препарата должно осуществляться медленно, не менее 1 ч.

При почечной недостаточности режимы дозирования должны корректироваться.

Формы выпуска

Таблетки по 0,2 г, 0,4 г и 0,8 г; капсулы по 0,2 г; суспензия, 0,2 г/5 мл; ампулы по 0,25 г, 0,5 г и 1,0 г порошка для приготовления раствора для инфузий; крем, 5%; глазная мазь, 3%.

ВАЛАЦИКЛОВИР

Валтрекс

Представляет собой валиновый эфир ацикловира, предназначенный для приёма внутрь. В процессе всасывания в ЖКТ и в печени превращается в ацикловир.

Отличия от ацикловира:

имеет более высокую биодоступность (более 50%);
у пациентов с иммуносупрессией иногда вызывает тромботическую микроангиопатию.

Показания

Инфекции, вызванные H.simplex : генитальный герпес, слизистокожный герпес.
Опоясывающий лишай (H.zoster ) у пациентов с сохраненным иммунитетом.
Профилактика цитомегаловирусной инфекции после трансплантации почек.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - при генитальном герпесе по 1,0 г каждые 12 ч в течение 7-10 дней (первый эпизод), при рецидивах по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3 дней; при слизистокожном герпесе и опоясывающем лишае по 1,0 г каждые 8 ч в течение 7 дней. При длительной супрессивной терапии рецидивирующих форм - по 0,5 г каждые 24 ч в течение 2-3 месяцев. Для профилактики цитомегаловирусной инфекции - по 0,5 г каждые 6 ч в течение 3 месяцев.

У детей не применяется.

Форма выпуска

Таблетки по 0,5 г.

ПЕНЦИКЛОВИР

Вектавир

По химической структуре и спектру активности близок к . В клетках, пораженных вирусом, активируется, превращаясь в пенцикловир трифосфат, и нарушает синтез вирусной ДНК.

Отличия от ацикловира:

активен в отношении некоторых ацикловирорезистентных штаммов вирусов;
более эффективен на поздних стадиях Herpes labialis (папула, везикула);
имеет более длительный внутриклеточный Т 1/2 (7-20 ч), что обеспечивает более стойкий противовирусный эффект;
применяется только местно.

Показания

Герпетические поражения кожи и слизистых, вызванные H.simplex , у пациентов с сохраненным иммунитетом.

Форма выпуска и дозировка

Крем, 1%, наносится на пораженные участки каждые 2 ч (в дневное время) в течение 4 дней.

Классификация:

1. Препараты резорбтивного действия ацикловир, валацикловир, ганцикловир, фамци- кловир (фамвир), видарабина, цитарабин.

2. Препараты для местного применения: идоксуридин.

Ацикловир - эффективный препарат.

Фармакокинетика. При назначении препарата внутрь в кровоток поступает около 20 % введенной дозы. Ацикловир удовлетворительно проникает через гематоен- цефалическая барьер. В крови 9-33 % связывается с белками. В организме препарат фосфорилируется. При внутривенном введении период полувыведения составляет около 3:00. Выводится через почки, в основном в неизмененном виде, а 10-15% - в виде метаболитов.

Фармакодинамика. В пораженной вирусом клетке ацикловир фосфорилируется в ацикловирмонофосфат, который под воздействием тимидинкиназы хозяина превращается в ацикловирдифосфат, а затем на активный ацикловир трифосфат, который подавляет фермент ДНК-полимеразы. Это сопровождается нарушением синтеза вирусных нуклеиновых кислот и подавлением репликации вирусов. ДНК-полимераза вирусов в 100 раз чувствительнее к действию препарата, чем аналогичный фермент человеческого организма.

Показания. Показан ацикловир при простом герпесе, опоясывающем лишае, герпетические поражения глаз и гениталий, а также при цитомегаловирусной инфекции. Назначают ацикловир внутрь, внутривенно или местно (в виде 5 % крема на кожу, или 3 % глазной мази, которую закладывают за нижнее веко 5 раз в день). При значительных по объему поражениях кожи и слизистых оболочек назначают внутрь в таблетках по 0,2-0,4 г 5 раз в день. Внутривенно ацикловир вводят при герпетических инфекциях у больных с иммунодефицитами, при тяжелых формах поражения герпесом половых органов и др.

Побочные эффекты. Побочные эффекты при назначении ацикловира наблюдаются редко. При приеме внутрь могут наблюдаться диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос), головная боль, аллергические реакции. При внутривенном введении развиваются обратимые неврологические осложнения (спутанность сознания, галлюцинации, возбуждение), нарушение функции почек, флебиты, кожные высыпания, ге патотоксичнисть. При местном применении возможны ощущение прижигания, шелушение и сухость кожи.

Валацикловир (валтрекс) - препарат для лечения герпеса, который характеризуется высокой биодоступностью (около 54%) при приеме внутрь, чем ацикловир. Собственно валацикловир противовирусной активности не проявляет. Из него в кишечнике и печени образуется ацикловир, который и действует на вирусы.

Валацикловир лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта, а в кишечнике и печени превращается в активный метаболит. Биодоступность составляет около 60%.

Подобными ацикловира являются препараты фамцикловир (фамвир ), ганцикловир (цимевен ) и фоскарнет, которые оказывают более сильный эффект при цитомегаловирусной инфекции.

Видарабина в организме человека подвергается фосфорилирования. Фосфорилированный метаболит подавляет ДНК-полимеразы и процесс репликации вируса. Назначают препарат для лечения герпетических энцефалита (снижает летальность на 30-75%). Иногда видарабина применяют при опоясывающем лишае и герпетическом кератоконъюнктивит. Видарабина используют у больных с аллергическими реакциями на

идоксуридин. Из побочных эффектов при применении видарабина могут наблюдаться диспепсия, нарушения функций ЦНС (тремор, психозы и др.), Аллергические высыпания. Аналогичное действие у препарата цитарабина, что эффективен при миелоидного лейкоза.

Для лечения цитомегаловирусной инфекции используют такие препараты, как ганцикловир, валацикловир, фоскарнет (фоскарвир), витравен.

Механизм действия ганцикловира подобен механизму действия ацикловира и связан с блокированием синтеза вирусной ДНК. Препарат используют при ретините на фоне цитомегаловирусной инфекции. Его вводят внутривенно, а также применяют местно в полость конъюнктивы. Из побочных эффектов могут наблюдаться неврологические расстройства (головная боль, психоз, судороги), гранулоцитопения, тромбоцитопения, кожные высыпания и поражения печени.

Фоскарнет имеет такой же механизм действия. Применяют при цитомега- ловирусному рините у больных СПИДом. Может быть использован при простом герпесе, опоясывающем лишае в случаях неэффективности ацикловира. Вводят препарат внутривенно или используют местно в виде мази. Фоскарнет хуже переносится больными, чем ганцикловир, однако в меньшей степени угнетает лейкопоэз. Из побочных эффектов возможны лихорадка, диспепсия, головная боль, судороги.

Витравен используют для лечения ринита цитомегаловирусной природы.