Эта оболочка эмбриологически соответствует мягкой мозговой оболочке и содержит густое сплетение сосудов. Она подразделяется на 3 отдела: радужную оболочку, цилиарное, или ресничное, тело и собственно сосудистую оболочку. Во всех отделах сосудистой оболочки, кроме сосудистых сплетений, определяется множество пигментных образований. Это необходимо для создания условий темной камеры, чтобы световой поток проникал в глаз только через зрачок, т. е. отверстие в радужной оболочке. Каждый отдел имеет свои анатомо-физиологические особенности. Радужная оболочка (iris). Это передний, хорошо видимый отдел сосудистого тракта. Она является своеобразной диафрагмой, регулирующей поступление света в глаз в зависимости от условий. Оптимальные условия для высокой остроты зрения обес–печиваются при ширине зрачка 3 мм. Кроме того, радужка принимает участие в ультрафильтрации и оттоке внутриглазной жидкости, а также обеспечивает постоянство температуры влаги передней камеры и самой ткани путем изменения ширины сосудов. Радужная оболоч–ка состоит из 2 листков – эктодермального и мезодермального, и расположена между роговой оболочкой и хрусталиком. В ее центре находится зрачок, края которого покрыты пигментной бахромой. Рисунок радужки обусловлен радиально расположенными довольно густо переплетенными между собой сосудами и соединительноткан–ными перекладинами. Благодаря рыхлости ткани в радужке образу–ется много лимфатических пространств, открывающихся на передней поверхности лакунами и криптами. В переднем отделе радужки содержится много отростчатых клеток – хроматофоров, задний участок имеет черный цвет вследствие содержа–ния большого количества заполненных фусцином пигментных клеток. В переднем мезодермальном листке радужной оболочки ново–рожденных пигмент почти отсутствует и через строму просвечивает задняя пигментная пластинка, что обусловливает голубоватый цвет радужки. Постоянный цвет радужка приобретает к 10-12 годам жизни. В пожилом возрасте в связи со склеротическими и дистрофи–ческими процессами она вновь становится светлой. В радужной оболочке есть две мышцы. Круговая мышца, сужи–вающая зрачок, состоит из циркулярных волокон, расположенных концентрически зрачковому краю на ширину 1,5 мм, и иннервируется парасимпатическими нервными волокнами. Мышца, расширяющая зрачок, состоит из пигментированных гладких волокон, лежащих радиально в задних слоях радужки. Каждое волокно этой мышцы является видоизмененной базальной частью клеток пигментного эпи–телия. Дилататор иннервируется симпатическими нервами от верхне–го симпатического узла.Кровоснабжение радужной оболочки. Основную массу радужки составляют артериальные и венозные oбpaзования. Артерии радужки берут начало у ее корня от большого артериального круга, расположенного в цилиарном теле. Направляясь радиально, артерии вблизи зрачка образуют малый артериальный круг, существование которого признают не все исследователи. В области сфинктера зрачка артерии распадаются на конечные ветви. Венозные стволы повторяют положе–ние и ход артериальных сосудов. Извилистость сосудов радужки объясняется тем, что размеры радужки постоянно меняются в зависимости от величины зрачка. При этом сосуды то несколько удлиняются, то укорачиваются, обра–зуя извилины. Сосуды радужки даже при максимальном расширении зрачка никогда не перегибаются под острым углом – это вело бы к нарушению кровообращения. Такая устойчивость создается благода–ря хорошо развитой адвентиции сосудов радужки, препятствующей чрезмерному изгибанию. Венулы радужки начинаются вблизи от ее зрачкового края, затем, соединяясь в более крупные стволики, проходят радиально по направ–лению к цилиарному телу и несут кровь в вены цилиарного тела. Размеры зрачка в определенной мере зависят от кровенаполнения сосудов радужной оболочки. Усиленный приток крови сопровождает–ся распрямлением ее сосудов. Поскольку их основная масса располо–жена радиально, распрямление сосудистых стволов ведет к некоторо–му сужению зрачкового отверстия.Ресничное тело (corpus ciliare) является средним отделом сосудис–той оболочки глаза, простирается от лимба до зубчатого края сетчатки. На внешней поверхности склеры это место соответствует при–креплению сухожилий прямых мышц глазного яблока. Основными функциями цилиарного тела являются выработка (ультрафильтрация) внутриглазной жидкости и аккомодация, т. е. настройка глаза для ясного видения вблизи и вдали. Кроме того, цилиарное тело принима–ет участие в продукции и оттоке внутриглазной жидкости. Оно пред–ставляет собой замкнутое кольцо толщиной около 0,5 мм и шириной почти 6 мм, расположенное под склерой и отделенное от нее супрацилиарным пространством. На меридиональном разрезе цилиарное тело имеет треугольную форму с основанием в направлении радуж–ки, одной вершиной к хориоидее, другой – к хрусталику и содержит цилиарную мышцу, состоящую из трех порций гладких мышечных волокон: меридиональных (мышца Брюкке), радиальных (мышца Иванова) и циркулярных (мышца Мюллера). Передняя часть внутренней поверхности цилиарного тела имеет около 70 цилиарных отростков, которые имеют вид ресничек (отсюда название «ресничное тело». Эта часть цилиарного тела называется «цилиарный венец» (corona ciliaris). Безотростчатая часть – плоская часть цилиарного тела (pars planum). К отросткам цилиарного тела прикрепляются цинновы связки, которые, вплетаясь в капсулу хрус–талика, удерживают его в подвижном состоянии. При сокращении всех мышечных порций происходит подтягива–ние цилиарного тела кпереди и сужение его кольца вокруг хрусталика, при этом циннова связка расслабляется. Вследствие эластичности хрусталик принимает более шарообразную форму. Строма, содержащая цилиарную мышцу и сосуды, изнутри покры–та пигментным эпителием, беспигментным эпителием и внутренней стекловидной мембраной – продолжением аналогичных образова–ний сетчатки. Каждый цилиарный отросток состоит из стромы с сетью сосудов и нервных окончаний (чувствительных, двигательных и трофических), покрытой двумя листками (пигментного и беспигментного) эпите–лия. Каждый цилиарный отросток заключает в себе одну артериолу, которая делится на большое число чрезвычайно широких капилля–ров (диаметром 20-30 мкм) и посткапиллярных венул. Эндотелий капилляров цилиарных отростков фенестрирован, имеет довольно большие межклеточные поры (20-100 нм), вследствие чего стенка этих капилляров высокопроницаема. Таким образом, осуществляется связь между кровеносными сосудами и цилиарным эпителием – эпи–телий активно адсорбирует различные вещества и транспортирует их в заднюю камеру. Главной функцией цилиарных отростков является продукция внутриглазной жидкости.Кровоснабжение цилиарного Собственно сосудистая оболочка, хориоидея (chorioidea), является задним отделом сосудистого тракта и видима только при офталь–москопии. Она располагается под склерой и составляет 2/3 всего сосудистого тракта. Хориоидея принимает участие в питании бессо–судистых структур глаза, наружных фоторецепторных слоев сетчатки, обеспечивая восприятие света, в ультафильтрации и поддержании нормального офтальмотонуса. Хориоидея образована за счет задних коротких цилиарных артерий. В переднем отделе сосуды хориоидеи анастомозируют с сосудами большого артериального круга радужки. В заднем отделе вокруг диска зрительного нерва имеются анастомозы сосудов хориокапиллярного слоя с капиллярной сетью зрительного нерва из центральной артерии сетчатки.Кровоснабжение хориоидеи. Сосуды хориоидеи являются ветвями задних коротких цилиарных артерий. После прободения склеры каждая задняя короткая цилиарная артерия в супрахориоидальном пространстве распадается на 7-10 веточек. Указанные ветви обра–зуют все сосудистые слои хориоидеи, в том числе и хориокапиллярный слой. Толщина хориоидеи в обескровленном глазу около 0,08 мм. У живо–го человека, когда все сосуды этой оболочки наполнены кровью, тол–щина составляет в среднем 0,22 мм, а в области желтого пятна – от 0,3 до 0,35 мм. По направлению вперед, к зубчатому краю, сосудис–тая оболочка постепенно истончается примерно до половины своей наибольшей толщины. Различают 4 слоя сосудистой оболочки: надсосудистую пластинку, сосудистую пластинку, сосудисто-капиллярную пластинку и базальный комплекс, или мембрану БрухаНадсосудистая пластинка, lam. suprachorioidea (супрахориоидея) – самый наружный слой хориоидеи. Он представлен тонкими рыхло распределенными соединительно-тканными пластинами, между которыми помещаются узкие лимфатические щели. Эти пластинки явля–ются в основном отростками клеток хроматофоров, что придает всему слою характерную темно-бурую окраску. Здесь же имеются ганглиозные клетки, расположенные отдельными группами. По современным представлениям, они участвуют в поддержании гемодинамического режима в сосудистой оболочке. Известно, что изменение кровенапол–нения и оттока крови из сосудистого русла хориоидеи существенно сказывается на внутриглазном давлении.Сосудистая пластинка (lam. vasculosa) состоит из переплетенных кровеносных стволов (в основном венозных), прилежащих друг к другу. Межу ними располагаются рыхлая соединительная ткань, мно–гочисленные пигментные клетки, отдельные пучки гладкомышечных клеток. Повидимому, последние участвуют в регуляции кровотока в сосудистых образованиям. Калибр сосудов по мере приближе–ния к сетчатке становится все мельче вплоть до артериол. Тесные межсосудистые промежутки заполнены хориоидальной стромой. Хроматофоры здесь имеют меньшие размеры. У внутренней границы слоя пигментные «летки исчезают» и в следующем, капиллярном, слое они уже отсутствуют. Венозные сосуды хориоидеи сливаются между собой и образуют 4 крупных коллектора венозной крови – водовороты, откуда кровь изливается из глаза по 4 вортикозным венам. Они располагаются на 2,5-3,5 мм позади экватора глаза по одной в каждом квадранте сосу–дистой оболочки; иногда их может быть 6. Прободая в косом направ–лении (спереди назад и кнаружи) склеру, вортикозные вены выходят в полость орбиты, где открываются в глазничные вены, несущие кровь в пещеристый венозный синус.Сосудисто-капиллярная пластинка (lam. chorioidocapillaris). Артериолы, вступая в этот слой снаружи, распадаются здесь звездооб–разно на множество капилляров, образующих густую мелкоячеистую сеть. Капиллярная сеть наиболее развита у заднего полюса глазного яблока, в области желтого пятна и в его непосредственной окруж–ности, где густо располагаются наиболее функционально важные и нуждающиеся в усиленном притоке питательных веществ элементы нейроэпителия сетчатки. Хориокапилляры расположены, в один слой и непосредственно примыкают к стекловидной пластинке (мембране Бруха). От терминальных артериол хориокапилляры отходят почти под прямым углом, диаметр просвета хориокапилляров (около 20 мкм) в несколько раз превосходит величину просвета капилляров сетчатки. Стенки хориокапилляров фенестрированы, т. е. имеют поры большо–го диаметра между клетками эндотелия, что обусловливает высокую проницаемость стенок хориокапилляров и создает условия для интен–сивного обмена между пигментным эпителием и кровью.Базальный комплекс, camplexus basalis (мембрана Бруха). При электронной микроскопии различают 5 слоев: глубокий слой, явля–ющийся базальной мембраной слоя клеток пигментного эпителия; первую коллагеновую зону: эластическую зону: вторую коллагеновую зону; наружный слой – базальную мембрану, относящуюся к эндоте–лию хориокапиллярного слоя. Деятельность стекловидной пластинки можно сравнить с функцией почек для организма, так как при ее пато–логии нарушаются доставка питательных веществ к наружным слоям сетчатки и выведение продуктов ее жизнедеятельности. Сеть сосудов хориоидеи во всех слоях имеет сегментарное строе–ние, т. е. ее определенные участки получают кровь от определенной короткой ресничной артерии. Между сегментами, лежащими рядом, нет анастомозов; эти сегменты имеют четко очерченные края и зоны «водораздела» с областью, снабжаемой кровью соседней артерии. Указанные сегменты при флюоресцентной ангиографии напомина–ют мозаичную структуру. Размер каждого сегмента около 1/4 диаметра диска зрительного нерва. Сегментарное строение хориокапиллярного слоя помогает объяснить локализованные поражения хориоидеи, что имеет клиническое значение. Сегментарная архитектоника собствен–но сосудистой оболочки установлена не только в области распреде–ления основных ветвей, но и вплоть до терминальных артериол и хориокапилляров. Аналогичное сегментарное распределение обнаружено также в области вортикозных вен; 4 вортикозные вены формируют хоро–шо ограниченные квадрантные зоны с «водоразделом» между ними, которые распространяются на ресничное тело и радужку. Квадрантное распределение вортикозных вен служит причиной того, что окклюзия одной вортикозной вены приводит к нарушению оттока крови главным образом в одном квадранте, дренируемом обтурированной веной. В других квадрантах отток венозной крови сохраняется.2. Паралич аккомодации проявляется слиянием ближайшей точки ясного видения с дальнейшей. Причинами паралича аккомодации бывают разнообразные процессы в глазнице (опухоли, кровоизлияния, воспаления), при которых поражается цилиарный узел или ствол глазодвигательного нерва. Причиной паралича аккомодации могут быть также поражение мозговых оболочек и костей основания черепа, ядер глазодвигательного нерва, различные интоксикации (ботулизм, отравления метиловым спиртом, антифризом) Временный паралич аккомодации развивается при дифтерии, при инстилляциях средств, расширяющих зрачок (атропин, скополамин и др.). В детском возрасте паралич аккомодации может быть одним из первых проявлений сахарного диабета. При параличе аккомодации теряется способность ресничной мышцы к сокращению и расслаблению связок, удерживающих хрусталик в уплощенном состоянии. Паралич аккомодации проявляется внезапным снижением остроты зрения вблизи при сохранении остроты зрения вдаль. Сочетание паралича аккомодации с параличом сфинктера зрачка называется внутренней офтальмоплегией. При внутренней офтальмоплегии зрачковые реакции отсутствуют, а зрачок более широкий.
Спазм аккомодации проявляется неожиданным снижением остроты зрения сдать при сохранении остроты зрения вблизи и возникает в результате длительного спазма ресничной мышцы при некорригированных аметропиях у лиц молодого возраста, несоблюдении правил гигиены зрения, вегетодистонии. У детей спазм аккомодации часто является следствием астенизации, истерии, повышенной нервной возбудимости.
Временный спазм аккомодации развивается при инстилляциях миотиков (пилокарпин, карбохол) и антихолинэстеразных средств (прозерин, фосфакол), а также при отравлении фосфорорганическими веществами (хлорофос, карбофос). Подобное состояние проявляется стремлением приближать предмет к глазам, неустойчивостью бинокулярного зрения, колебаниями остроты зрения и клинической рефракции, а также сужением зрачка и вялой его реакцией на свет.
3. объяснять,следить,убирать.
4. Афаки́я (от греч. а - отрицательная частица и phakos - чечевица), отсутствие хрусталика.Результат оперативного вмешательства (например, удаления катаракты), тяжёлой травмы; В редких случаях - врождённая аномалия развития.
Коррекция
В результате афакии резко нарушается преломляющая сила (рефракция) глаза, снижается острота зрения и утрачивается способность аккомодации. Последствия афакии коррегируют назначением выпуклых («плюсовых») стёкол (в очках обычного типа, либо в форме контактных линз).
Возможна и хирургическая коррекция - введение внутрь глаза прозрачной выпуклой линзы из пластмассы, заменяющей оптический эффект хрусталика.
Билет 16
Анатомия слезопродуцирующего аппарата
Пресбиопия. Сущность современных методов оптической и хирургической коррекции
Закрытоугольная глаукома. Диагностика, клиническая картина, лечение
Показания к назначению контактных линз
1. Слезопродуцирующие органы. Слезная железа (glandula lacrimalis) по анатомическому строе–нию имеет большое сходство со слюнными и состоит из множества трубчатых железок, собранных в 25-40 сравнительно обособленных долек. Слезная железа латеральным участком апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, разделена на две неравные части, – орбитальную и пальпебральную, которые сообщаются друг с другом узким перешейком. Орбитальная часть слезной железы (pars orbitalis) расположена в верхненаружном отделе глазницы вдоль ее края. Ее длина составля–ет 20-25 мм, поперечник – 12-14 мм и толщина – около 5 мм. По форме и величине она напоминает боб, который прилежит выпуклой поверхностью к надкостнице слезной ямки. Спереди железа прикры–та тарзоорбитальной фасцией, а сзади соприкасается с орбитальной клетчаткой. Железа удерживается соединительнотканными тяжами, натянутыми между капсулой железы и периорбитой. Орбитальная часть железы обычно не прощупывается через кожу, так как находится за нависающим здесь костным краем глазницы. При увеличении железы (например, опухоль, отек или ее опущение) пальпация становится возможной. Нижняя поверхность орбитальной части железы обращена к апоневрозу мышцы, поднимающей верхнее веко. Консистенция железы мягкая, цвет серовато-красный. Дольки переднего отдела железы сомкнуты более плотно, чем в ее задней части, где они разрыхлены жировыми включениями. 3-5 выводных протоков орбитальной части слезной железы про–ходят сквозь вещество нижней слезной железы, принимая часть ее выводных протоков.Пальпебральная, или вековая часть слезной железы располагается несколько кпереди и ниже верхней слезной железы, непосредственно над верхним сводом конъюнктивы. При выверну–том верхнем веке и повороте глаза кнутри и книзу нижняя слезная железа в норме видна в виде незначительного выпячивания жел–товатой бугристой массы. В случае воспаления железы (дакриоа–денит) в этом месте обнаруживается более выраженное выбухание вследствие отека и уплотнения железистой ткани. Увеличение массы слезной железы может быть настолько значительно, что сме–тает глазное яблоко. Нижняя слезная железа в 2-2,5 раза меньше верхней слезной желе–зы. Ее продольный размер составляет 9-10 мм, поперечный – 7-8 мм и толщина – 2-3 мм. Передний край нижней слезной железы покрыт конъюнктивой, его можно здесь прощупать. Дольки нижней слезной железы соединены между собой рыхло, ее протоки частью сливаются с протоками верхней слезной железы, отдельные открываются в конъюнктивальный мешок самостоятель–но. Таким образом, всего имеется 10-15 выводных протоков верхней и нижней слезных желез. Выводные протоки обеих слезных желез сконцентрированы на одном небольшом участке. Рубцовые изменения конъюнктивы в этом месте (например, при трахоме) могут сопровождаться облитераци–ей протоков и вести к снижению выделяемой в конъюнктивальный мешок слезной жидкости. Слезная железа вступает в действие лишь в особых случаях, когда слезы нужно много (эмоции, попадание в глаз инородного агента). В нормальном состоянии для выполнения всех функций 0,4-1,0 мл слезы вырабатывают мелкиедобавочные слезные железы Краузе (от 20 до 40) и Вольфринга (3-4), заложенные в толще конъюнктивы, особенно вдоль ее верхней переходной складки. Во время сна секре–ция слезы резко замедляется. Мелкие конъюнктивальные слезные железки, расположенные в бульварной конъюнктиве, обеспечивают продукцию муцина и липидов, необходимых для формирования прекорнеальной слезной пленки. Слеза представляет собой стерильную, прозрачною, слегка щелоч–ную (рН 7,0-7,4) и несколько опалесцирующую жидкость, состоящую на 99% из воды и приблизительно на 1% из органических и неоргани–ческих частей (главным образом хлорида натрия, а также карбонатов натрия и магния, сульфата и фосфата кальция). При различных эмоциональных проявлениях слезные железы, получая дополнительные нервные импульсы, вырабатывают избыток жидкости, которая стекает с век в виде слез. Бывают стойкие наруше–ния слезоотделения в сторону гипер– или, наоборот, гипосекреции, что нередко является следствием патологии нервной проводимости или возбудимости. Так, слезоотделение уменьшается при параличах лицевого нерва (VII пара), особенно с повреждением его коленчатого узла; параличах тройничного нерва (V пара), а также при некоторых отравлениях и тяжелых инфекционных болезнях с высокой темпе–ратурой. Химические, болевые температурные раздражения первой и второй ветвей тройничного нерва или зон его иннервации – конъюнк–тивы, передних отделов глаза, слизистой оболочки полости носа, твер–дой мозговой оболочки сопровождаются обильным слезоотделением. Слезные железы имеют чувствительную и секреторную (вегета–тивную) иннервацию. Общая чувствительность слезных желез (обес–печивается слезным нервом из первой ветви тройничного нерва). Секреторные парасимпатические импульсы доставляются к слезным железам волокнами промежуточного нерва (n. intermedrus), входящего в состав лицевого нерва. Симпатические волокна к слезной железе берут начало от клеток верхнего шейного симпатического узла.2 . Пресбиопия (от греч. présbys - старый и ops, род. падеж opós - глаз), возрастное ослабление аккомодации глаза. Происходит в результате склерозирования хрусталика, который при максимальном напряжении аккомодации не в состоянии предельно увеличить свою кривизну, вследствие чего уменьшается его преломляющая сила и ухудшается способность видеть на близком от глаза расстоянии. П. начинается в возрасте 40-45 лет при нормальной рефракции глаза; при близорукости наступает позже, при дальнозоркости - раньше. Лечение: подбор стекол для чтения и работы на близком расстоянии. У лиц 40-45-летнего возраста с нормальной рефракцией для чтения с расстояния в 33 см необходимо плюсовое стекло в 1,0-1,5 диоптрии; через каждые последующие 5 лет преломляющую силу стекла увеличивают на 0,5-1 диоптрию. При близорукости и дальнозоркости вносятся соответствующие поправки в силу стекол.
3. Эта форма встречается у 10% больных глаукомой. Закрытоугольная глаукома характеризуется острыми приступами закрытия угла передней камеры. Это случается из-за патологии передних отделов глазного яблока. В большинстве своем эта патология проявляется мелкой передней камерой, т.е. уменьшением пространства между роговицей и радужкой, что суживает просвет путей оттока водянистой влаги из глаза. Если отток полностью блокируется, ВГД повышается до высоких цифр.Факторы риска: гиперметропия, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры, крупный хрусталик, тонкий корень радужки, заднее положение шлеммова канала.Патогенез связан с развитием зрачкового блока при умеренном расширении зрачка, что приводит к выпячиванию корня радужки и блокаде УПК. Иридэктомия купирует приступ, предупреждает разви–тие новых приступов и переход в хроническую форму.Клиническая картина острого приступа: боль в глазу и окружающей его области с иррадиацией по ходу тройничного нерва (лоб, висок, скуловая область); брадикардия, тошнота, рвота; снижение зрения, появление радужных кругов пред глазами.Данные обследования: смешанная застойная инъекция; отек роговицы; мелкая или щелевидная передняя камера; при длительном существовании приступа в течение несколь–ких дней возможно появление опалесценции влаги передней камеры; наблюдается выпячивание кпереди радужки, отек ее стромы, сегментарная атрофия; мидриаз, фотореакция зрачка на свет отсутствует; резкое повышение внутриглазного давления.Клиническая картина подострого приступа: незначительное сниже–ние зрения, появление радужных кругов пред глазами.Данные обследования: легкая смешанная инъекция глазного яблока; легкий отек роговицы; нерезко выраженное расширение зрачка; повышение внутриглазного давления до 30-35 мм рт. ст.; при гониоскопии – УПК блокирован не на всем протяжении; при тонографии наблюдается резкое уменьшение коэффициента легкости оттока.Дифференциальную диагностику следует проводить с острым ири-доциклитом, офтальмогипертензией, различными видами вторич–ных глауком, связанных со зрачковым блоком (факоморфическая глаукома, бомбаж радужки при его заращении, факотопическая глаукома с ущемление хрусталика в зрачке) или блоком УПК (неоп–ластическая, факотопическая глаукома с дислокацией хрусталика в переднюю камеру). Кроме того, необходимо дифференцировать ост–рый приступ глаукомы с синдромом глаукомоциклитического криза (синдром Познера-Шлоссмана), заболеваниями, сопровождающи–мися синдромом «красного глаза», травмой органа зрения, гиперто–ническим кризом.Лечение острого приступа закрытоуголной глаукомы. Медикамен–тозная терапия. В течение первых 2 ч 1 каплю 1% раствора пилокарпина закапы–вают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают каждые 30 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают 1 раз в час. Далее препарат используют 3-6 раз в день в зависимости от сни–жения внутриглазного давления; 0,5% раствор тимолола закапывают по 1 капле 2 раза в день. Внутрь назначают ацетазоламид по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день. Кроме системных ингибиторов карбоангидразы, можно использо–вать 1% суспензию бринзоламида 2 раза в день местно капельно; Внутрь или парентерально применяют осмотические диуретики (наиболее часто внутрь дают 50% раствор глицерина из расчета 1-2 г на кг веса). При недостаточном снижении внутриглазного давления можно ввести внутримышечно или внутривенно петлевые диуретики (фуросемид в дозе 20-40 мг) Если внутриглазное давление не снижается, несмотря на прове–денную терапию, внутримышечно вводят литическую смесь: 1-2 мл 2,5% раствора аминазина; 1 мл 2% раствора димедрола; 1 мл 2% рас–твора промедола. После введения смеси больной должен соблюдать постельный режим в течение 3-4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса. Для купирования приступа и предупреждения развития повтор–ных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Если приступ не удалось купировать в течение 12-24 ч, то показа–но хирургическое лечение.Лечение подострого приступа зависит от выраженности нарушения гидродинамики. Обычно достаточно произвести 3-4 инстилляции 1% раствора пилокарпина в течение нескольких часов. 0,5% раствор тимолола закапывают 2 раза в день, внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1-3 раза в день. Для купирования приступа и предупрежде–ния развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.Лечение хронической закрытоугольной глаукомы. Препаратами первого выбора являются миотики (1-2% раствор пилокарпина применяют 1-4 раза в день). При неэффективности монотерапии миотиками дополнительно назначают препараты других групп (нельзя применять неселективные симпатомиметики, так как они оказывают мидриатическое действие). В этом слу–чае лучше использовать комбинированные лекарственные формы (фотил, фотил-форте, нормоглаукон, проксакарпин). В случае отсутствия достаточного гипотензивного эффекта пере–ходят к хирургическому лечению. Целесообразно применять нейропротекторную терапию.4. Миопия (близорукость). Контактные линзы позволяют получить высокую остроту зрения, практически не влияют на величину изображения, увеличивают его четкость и контрастность. Миопия – самый распространенный диагноз на Земле, и контактные линзы в большинстве случаев являются оптимальным решением этой проблемы.
Гиперметропия. При дальнозоркости контактные линзы применяются так же эффективно, как при близорукости. Гиперметропия часто сопровождается амблеопией (слабовидением), и в этих случаях пользование контактными линзами приобретает лечебное значение, ибо только создание четкого изображения на глазном дне является важнейшим стимулом к развитию зрения.
Астигматизм (асферичность глаза) - часто встречающийся дефект оптической системы, который успешно корригируется мягкими торическими контактными линзами.
Пресбиопия – возрастное ослабление зрения, происходит в результате того, что хрусталик теряет свою эластичность, вследствие чего уменьшается его преломляющая сила и ухудшается способность видеть на близком расстоянии. Как правило, пресбиопией страдают люди в возрасте 40-45 лет (при миопии – позже, при дальнозоркости – раньше). До недавних пор пациентам, страдающим пресбиопией, прописывали две пары очков – для близи и для дали, теперь же проблема успешно решается с помощью мультифокальных контактных линз.
Анизометропия также является медицинским показанием к контактной коррекции зрения. Люди с разными в оптическом отношении глазами отличаются плохой переносимостью очковой коррекции и быстрым зрительным утомлением вплоть до головной боли. Контактные же линзы дают бинокулярный комфорт даже при большой разнице в диоптриях между глазами, когда обычные очки оказываются непереносимыми.
Контактные линзы можно использовать в лечебных целях, например, при афакии (состояние роговицы после удаления хрусталика) или кератоконусе (состояние, при котором значительно изменена форма роговице в виде конусообразно выступающей центральной зоны). Контактные линзы можно носить для защиты роговицы и ускорения заживления. Кроме того, с МКЛ пациент избавлен от необходимости ношения тяжелой очковой оправы с толстыми положительными линзами.
По медицинским показаниям контактные линзы сейчас назначаются даже детям от пяти лет (к этому возрасту заканчивается формирование роговицы).
Противопоказания:
Корригирующие и косметические контактные линзы не назначаются при:
Активных воспалительных процессах век, конъюктивы, роговицы;
Бактериальных или аллергических интраокулярных воспалительных процессах;
Увеличении или снижении продукции слезы и сального материала;
Некомпенсированной глаукоме;
Астматических состояниях,
Сенной лихорадке;
Вазомоторных ринитах,
Подвывихе хрусталика,
Косоглазии, если угол больше 15 градусов.
При правильном пользовании контактных линз осложнения встречаются относительно редко. Они могут быть связаны с тем, что контактная линза неправильно подобрана или не соблюдаются правила пользования линзами, а также с аллергическими или другими реакциями на материал контактных линз или средства ухода за ними.
Билет 17
Зрачок. Физиологическая роль зрачка и его патология
Геметолопия, ее симптомы и значение в патологии
Симптоматика контузии глазного яблока, лечение
Гнойная язва роговицы, этиология, клиника, лечение, исходы
1. Зрачо́к (просторечн. зени́ца) - это диафрагмируемое отверстие в непрозрачной радужной оболочке глаза, через которое световой поток проникает внутрь глаза. Форма зрачка различна у некоторых биологических видов; часто зрачок круглый, иногда щелевидный (сем. кошачьих), или почти квадратный (у козы) и пр..
Разновидности мидриаза
Мидриаз медикаментозный (лат. mydriasis medicamentosa) - М., вызываемый лекарственными средствами, парализующими сфинктер зрачка или стимулирующими дилататор зрачка.
Мидриаз паралитический (лат. mydriasis paralytica) - М., обусловленный параличом сфинктера зрачка при поражении глазодвигательного нерва.
Мидриаз спастический (лат. mydriasis spastica) - М., обусловленный спазмом дилататора зрачка при раздражении шейной части симпатического ствола или под влиянием адренергических средств.
Мидриаз травматический (лат. mydriasis traumatica) - М., возникший в результате контузии глаза.
3. Контузии глазного яблока возникают вследствие травм глаза тупым предметом и по тяжести занимают второе место после прободных ранений. Контузии часто приводят к таким серьезным осложнениям, как вторичная глаукома, вывихи и подвывихи хрусталика, частичный и полный гемофтальм, отслойка сетчатки, субатрофия и атрофия глазного яблока. Большинство контузий возникает в результате воздействия предметов, имеющих низкую скорость движения и боль–шую площадь удара. Травматические повреждения тканей глаза при контузии зависят от силы и направления удара, а также от особен–ностей анатомической структуры глаза. Смена сред и оболочек раз–личной плотности, сокращение цилиарной мышцы в ответ на удар, более плотное прикрепление стекловидного тела у диска зрительного нерва и у основания стекловидного тела обусловливает расположение разрывов и отрывов глазного яблока. Более эластичные оболочки, например сетчатка, растягиваются, а менее растяжимые – сосудис–тая, десцеметова оболочка – рвутся. При умеренном травмирующем воздействии разрывы на глазном дне располагаются концентрично диску зрительного нерва, при огнестрельных контузиях имеют поли–гональное расположение. Многообразие постконтузионных состояний глаза обусловлено лабильностью нервно-рефлекторной системы глаза; изменениями офтальмотонуса и обратным развитием повреждений при контузии на фоне вторичных реактивных воспалительных и дегенеративных процессов. Все контузионные поражения сопровождаются кровоизлияниями. Это ретробульбарные гематомы, гематомы век, субконъюнктивальные кровоизлияния, гифемы, кровоизлияния в радужку, гемофтальм, преретинальные, ретинальные, субретинальные и субхориоидальные кровоизлияния. Гифема – уровень крови в передней камере возникает вследствие разрыва радужной оболочки у ее корня или в зрачковой области. При гифеме часто возникает имбибиция роговицы гемоглобином, поскольку создаются особо благоприятные условия для развития гемолиза, а также для нарушения оттока внутриглазной жидкости вследствие как тотальных гифем, так и травматических повреждений тканей в углу передней камеры, блокирующих пути оттока. На роговице возникают эрозии с частичным или тотальным отсутствием эпителия. При контузионном повреждении радужки возможно развитие травматического мидриаза вследствие пареза сфинктера, который возникает практически сразу после травмирующего воздействия. Реакция зрачка на свет утрачивается, его размер увеличивается до 7-10 мм. В этом случае больные предъявляют жалобы на светобо–язнь и снижение остроты зрения. Парез цилиарной мышцы при контузии приводит к расстройству аккомодации. При сильных ударах возможен частичный или полный отрыв радужки от корня (иридодиализ), следствием чего становится аниридия. Кроме того, возможны радиальные разрывы радужки и отрыв ее части с образо–ванием секторальных дефектов. При повреждении сосудов радужки возникает гифема, которая может быть частичной и полной. В ряде случаев наблюдаются повреждение передней стенки рес–ничного тела и расщепление цилиарной мышцы. Вместе с радужкой и хрусталиком продольные волокна цилиарной мышцы отходят назад, радужно-роговичный угол углубляется. Это называют рецес–сией угла передней камеры, которая является причиной развития вторичной глаукомы. При контузии вследствие кратковременного контакта радужки с передней капсулой хрусталика возможно образование на ней отпечат–ка пигментного листка радужки – кольца Фоссиуса. Любое травмирующее воздействие на хрусталик даже без наруше–ния целостности капсулы может приводить к возникновению помут–нений различной выраженности. При сохранении капсульного мешка чаще развивается субкапсулярная катаракта с локализацией помутне–ний в проекции приложения травмирующей силы в виде морозного рисунка на стекле. Следствием тупой травмы нередко становится патология связоч–ного аппарата хрусталика. Так, после воздействия повреждающего фактора может возникать подвывих (сублюксация), при котором происходит разрыв части цинновых связок, но при помощи остав–шихся участков ресничного пояска хрусталик удерживается на месте. При сублюксации наблюдается расстройство аккомодации, возможно возникновение хрусталикового астигматизма вследствие неравно–мерного натяжения хрусталиковой сумки сохранившимися связка–ми. Уменьшение глубины передней камеры при сублюксации может затруднять отток водянистой влаги и быть причиной развития вто–ричной факотопической глаукомы. Более тяжелым состоянием является вывих (люксация) хрусталика в переднюю камеру или в стекловидное тело. Люксация в переднюю камеру ведет к развитию вторичной факоморфической глаукомы с очень высокими значениями офтальмотонуса вследствие полной бло–кады оттока жидкости из глаза. Хрусталик может вывихнуться и под конъюнктиву при разрыве склеры в области лимба. Во всех случаях вывиха хрусталика отмечается глубокая передняя камера, возможно дрожание радужки – иридодонез. Тяжелое проявление контузии глазного яблока, кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм). Гемофтальм может быть частичным или полным. Гемофтальм диагностируют при осмотре в проходящем свете. В этом случае рефлекс с глазного дна ослаблен или отсутству–ет. Плохо рассасывающийся гемофтальм может приводить к обра–зованию спаек (шварт) с сетчаткой и в дальнейшем к тракционным отслойкам сетчатки. Из множества разрывов сетчатки для контузионных наиболее характерны отрывы от зубчатой линии, макулярные разрывы и гига–нтские разрывы. В зависимости от локализации разрывов происходит снижение остроты зрения разной степени, возникает и распространя–ется отслойка сетчатки. Патология сосудистой оболочки при тупой травме проявляется чаще всего в виде розоватых или белых полос разрывов, расположен–ных чаще концентрично диску зрительного нерва, реже в макулярной или парамакулярной области. Следствием травмы также может быть перипапиллярная атрофия сосудистой оболочки, обусловленная рас–тяжением склеры в задних отделах и повреждением задних коротких ресничных артерий. Достаточно частой контузионной травмой является подконъюнктивальный разрыв склеры. На подконъюнктивальный разрыв склеры указывают гипотония глазного яблока, гемофтальм, глубокая передняя камера. Чаще всего разрывы склеры располагаются под наружными мышцами глаза, где толщина склеры достигает 0,3 мм, и в зоне проекции шлеммова кана–ла, где циркулярные волокна склеры в 4 раза тоньше, чем продольные. Разрывы нередко бывают линейными, хотя возможны субконъюнктивальные разрывы склеры и за экватором. Как правило, они не диагностируются. Повреждения склеры при тупом ударе идут изнутри кнаружи, внутренние слои склеры разрываются раньше наружных, при этом возникают надрывы и неполные разрывы. Диагностика субконъюнктивальных разрывов проста только в случаях близкого расположения к роговице, когда через конъюнктиву просвечивает темная линия разрыва. В большинстве случаев боль–ные с субконъюнктивальными разрывами поступают с большими кровоподтеками, выраженными отеками век, птозом, экзофтальмом, значительным отеком конъюнктивы. Подконъюнктивальные кро–воизлияния бывают настолько велики, что роговица оказывается погруженной в конъюнктиву. Передняя камера заполнена кровью. Когда разрыв склеры произошел недалеко от лимба, роговица припод–нята в направлении разрыва. По тяжести субконъюнктивальные разрывы склеры близки к про–никающим ранениям. Постконтузионный период, как правило, осложняется иритами и иридоциклитами. Следует отметить, что деление тупой травмы на сотрясение и ушиб условно, так как контузия всегда сопровождается сотрясением. Лечение – кровоостанавливающая, дегидратационная, антибактериальная и противовоспалительная терапия, при необходимости – рассасывающая ферментативная терапия. При подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры показаны ревизия склеры и первичная хирургическая обработка разрыва.4 .При язвенной форме инфильтрат серовато-белого или желтова–то-белого цвета с сухой крошковидной поверхностью, несколько выступает и окружен демаркационной линией, быстро изъязвля–ется. Образующаяся язва имеет форму диска или кольца. Края язвы приподняты в виде вала, дно язвы серое, неровное, сухое, покрытое крошковидными частицами или белым творожистым налетом. С внутренней стороны вала флюоресцеином прокрашивается более глубокое изъязвление в виде кольца. Иногда от вала в разные стороны расходятся лучи инфильтрации. Появляются симптомы переднего увеита; нарушается чувствительность роговицы, особенно в области язвы и вокруг нее. Язва становится хронической, не имеет тенденции к спонтанному заживлению.Поверхностные кератомикозы вызываются чаще грибами рода кандида. В роговице появляются серовато-белого цвета причудливой формы в виде пылинок или рыхлых глыбок. Они возвышаются над эпителием. Инфильтраты легко снимаются влажной ваткой, эпите–лий под инфильтратом истончен или слущен. Иногда инфильтраты приобретают вид плотных белых бляшек, которые распространяются в строму роговицы и изъязвляются.Лечение. В конъюнктивальную полость 3-6 раз в день закапы–вают раствор амфотерицина В концентрации 3-8 мг/мл (глазные капли изготовляют ex temporae); 5% раствор натамицина (глазные капли Натамицин, в России не зарегистрированы); раствор, содержа–щий 50 000 ЕД/мл нистатина (глазные капли изготовляют ex temporae) 2-3 раза в день закладывают мазь, содержащую 100 000 ЕД/г нистати–на. Эта мазь предназначена для дерматологического использования применять ее следует с осторожностью. Системная терапия включает назначение флуконазола (дифлюкан) внутрь по 200 мг/сут 1 раз в день. В 1-й день дозу увеличивают в 2 раза. Курс лечения несколько месяцев. Интраконазол (орунгал) назначают по 100-200 мг/сут 1 раз в день в течение 3 нед – 7 мес. При обширных поражениях различных структур органа зрения вводят амфотерицин В (амбизом) по 0,5-1 мг/(кг/сут) внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/(кг/ч). Курс лечения зависит от тяжести заболевания.Билет 18
Образование, пути оттока внутриглазной жидкости
Близорукость. Теория происхождения близорукости. Методы коррекции
Ретинобластома
Острый приступ глаукомы. Клиника, течение, лечение
1. Дренажная система – это основной путь оттока внутриглазной жидкости. Внутриглазная жидкость вырабатывается отростками цилиарного тела. Каждый отросток состоит из стромы, широких тонкостенных капилляров и двух слоев эпителия. Эпителиальные клетки отделены от стромы и от задней камеры наружной и внутренней пограничными мембранами. Поверхности клеток, обращенные к мембранам, имеют хорошо развитые оболочки с многочисленными складками и вдавлениями, как у секреторных клеток. Рассмотрим пути оттока внутриглазной жидкости из глаза (гидро–динамику глаза). Переход внутриглазной жидкости из задней камеры, куда она сначала поступает, в переднюю, в норме не встречает сопро–тивления. Особую важность представляет отток влаги через дренажную систему глаза, расположенную в углу передней камеры (место, где роговица пере–ходит в склеру, а радужка – в ресничное тело) и состоящую из трабекулярного аппарата, шлеммова канала, коллекторных каналов, системы интра– и эписклеральных венозных сосудов. Трабекула имеет сложное строение и состоит из увеальной трабекулы, корнеосклеральной трабекулы и юкстаканаликулярного слоя. Первые две части состоят из 10-15 слоев, образованных пластинами из коллагеновых волокон, покрытых с обеих сторон базальной мем–браной и эндотелием, которые можно рассматривать как многоярус–ную систему щелей и отверстий. Самый наружный, юкстаканаликулярный слой значительно отличается от других. Он представляет собой тонкую диафрагму из эпителиальных клеток и рыхлой системы коллагеновых волокон, пропитанных мукополисахаридами. Та часть сопротивления оттоку внутриглазной жидкости, которая приходится на трабекулу, находится именно в этом слое. Далее идет шлеммов канал или склеральный синус, который впер–вые обнаружил в бычьем глазу в 1778 г. Фонтан, а в 1830 г. подробно описал Шлемм у человека. Шлеммов канал представляет собой циркулярную щель, рас–положенную в зоне лимба. На наружной стенке шлеммова канала расположены выходные отверстия коллекторных каналов (20-35), впервые описанные в 1942 г. Ашером. На поверхности склеры они носят название водяных вен, которые впадают в интра– и эписклеральные вены глаза. Функция трабекулы и шлеммова канала состоит в поддержании постоянства внутриглазного давления. Нарушение оттока внутриг–лазной жидкости через трабекулу является одной из основных причин первичной глаукомы. 2. Более подробно остановимся на близорукости. Известно, что к окончанию школы миопия развивается у 20-30 процентов школь–ников, а у 5% – она прогрессирует и может привести к слабовидению и слепоте. Уровень прогрессирования может составлять от 0,5 Д до 1,5 Д за год. Наибольший риск развития близорукости представляет возраст 8-20 лет. Существует много гипотез происхождения близорукости, кото–рые связывают ее развитие с общим состоянием организма, клима–тическими условиями, расовыми особенностями строения глаз и т.д. В России наибольшее распространение получила концепция патоге–неза миопии, предложенная Э.С. Аветисовым. Первопричиной развития близорукости признается слабость цилиарной мышцы, чаще всего врожденная, которая не может длительно выполнять свою функцию (аккомодировать) на близком расстоянии. В ответ на это глаз в период его роста удлиняется по переднезадней оси. Причиной ослабления аккомодации является и недостаточное кровоснабжение цилиарной мышцы. Снижение же работоспособнос–ти мышцы в результате удлинения глаза приводит к еще большему ухудшению гемодинамики. Таким образом, процесс развивается по типу «порочного круга». Сочетание слабой аккомодации с ослабленной склерой (чаще всего это наблюдается у пациентов с близорукостью, передающейся по наследству, аутосомно-рецессивном типе наследования) приво–дит к развитию прогрессирующей близорукости высокой степени. Можно считать прогрессирующую миопию многофакторным забо–леванием, причем в различные периоды жизни имеют значение то одни, то другие отклонения в состоянии как организма в целом, так и глаза в частности (А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 1991-2001 гг.). Большое значение придается фактору относительно повышенного внутриглазного давления, которое у миопов в 70% случаев выше 16,5 мм рт. ст., а также склонность склеры миопов к развитию оста–точных микродеформаций, что и приводит к увеличению объема и длины глаза при высокой миопии.Клиника миопии
Различают три степени миопии:
Слабую – до 3,0 Д;
Среднюю – от 3,25 Д до 6,0 Д;
Высокую – 6,25 Д и выше.
Острота зрения у миопов всегда ниже 1,0. Дальнейшая точка ясно–го зрения находится на конечном расстоянии перед глазом. Таки образом, миоп рассматривает предметы на близком расстоянии, т. е постоянно вынужден конвергировать. При этом его аккомодация находится в покое. Несоответствие конвергенции и аккомодации может приводить к утомлению внутренних прямых мышц и развитию расходящегося косоглазия. В ряде случаев по этой же причине возникает мышечная астенопия, характеризующаяся головными болями, утомляемостью глаз при работе. На глазном дне при миопии слабой и средней степени может определяться миопический конус, представляющий собой небольшой ободок в виде серпа у височного края диска зрительного нерва. Его наличие объясняется тем, что в растянутом глазу пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка отстают от края диск зрительного нерва, и растянутая склера просвечивает через прозрачную сетчатку. Все вышесказанное относится к стационарной миопии, которая по завершению формирования глаза уже не прогрессирует. В 80% случае степень миопии останавливается на первой стадии; в 10-15% – на второй стадии и у 5-10% развивается миопия высокой степени. Наряду аномалией рефракции существует прогрессирующая форма близорукости, которая носит название злокачественной миопии («миопия gravis» когда степень близорукости продолжает увеличиваться всю жизнь. При годичном увеличении степени миопии менее чем на 1,0 Д, о считается медленно прогрессирующей. При увеличении более чем 1,0 Д – быстро прогрессирующей. Помочь в оценке динамики близорукости могут изменения длины оси глаза, выявляемые с помощь эхобиометрии глаза. При прогрессирующей миопии, имевшиеся на глазном дне, миопические конусы увеличиваются и охватывают диск зрительно нерва в виде кольца чаще неправильной формы. При больших степенях миопии образуются истинные выпячивания области заднего полюса глаза – стафиломы, которые определяют при офтальмоскопии по перегибу сосудов на ее краях. На сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых очагов с глыбками пигмента. Происходит обесцвечивание глазно–го дна, геморрагии. Эти изменения носят название миопической хориоретинодистрофии. Особенно снижается острота зрения, когда указанные явления захватывают область макулы (кровоизлияния, пятна Фукса). Больные в этих случаях жалуют–ся, кроме снижения зрения, и на метаморфопсии, т. е. искривление видимых объектов. Как правило, все случаи прогрессирующей близорукости высокой степени сопровождаются развитием периферических хориоретино–дистрофии, которые нередко являются причиной разрыва сетчатки и ее отслойки. Статистика показывает, что 60% всех отслоек возникает на миопических глазах. Часто больные высокой миопией жалуются на «летающие мушки» (muscae volitantes), как правило, это также проявление дистрофичес–ких процессов, но в стекловидном теле, когда происходит утолщение или распад фибрилл стекловидного тела, склеивание их между собой с образованием конгломератов, которые становятся заметными в виде «мушек», «нитей», «мотков шерсти». Они бывают в каждом глазу, но обычно не замечаются. Тень от таких клеток на сетчатке в растянутом миопическом глазу больше, поэтому «мушки» и замеча–ются в нем чаще. Лечение близорукости Лечение начинается с рациональной коррекции. При миопии до 6 Д, как правило, назначается полная коррекция. Если миопия 1,0-1,5 Д и не прогрессирует – коррекцией можно пользоваться при необходимости. Правила коррекции на близком расстоянии определяются состоя–нием аккомодации. Если она ослаблена, то назначают коррекцию на 1,0-2,0 Д меньше, чем для дали или назначают бифокальные очки для постоянного ношения. При миопии выше 6,0 Д назначается постоянная коррекция, вели–чина, которой для дали и для близи определяется по переносимости пациента. При постоянном или периодическом расходящемся косоглазии назначается полная и постоянная коррекция. Первостепенное значение для предупреждения тяжелых осложне–ний близорукости является ее профилактика, которая должна начи–наться в детском возрасте. Основу профилактики составляет общее укрепление и физическое развитие организма, правильное обуче–ние чтению и письму, соблюдая при этом оптимальное расстояние (35-40 см), достаточное освещение рабочего места. Большое значение имеет выявление лиц с повышенным риском развития миопии. В эту группу включаются дети, у которых близо–рукость уже возникла. С такими детьми проводятся специальные упражнения для тренировки аккомодации. Для нормализации аккомодационной способности используют? 2,5% раствор ирифрина или 0,5% раствор тропикамида. Его инсталли–руют по 1 капле в оба глаза на ночь в течение 1-1,5 месяцев (желательно в периоды наибольшей зрительной нагрузки). При относительном повышенном ВГД дополнительно назначают 0,25% раствор тимолола малеата по 1 капле на ночь, что позволяет примерно на 1/3 снизит давление в течение 10-12 часов (А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 2001). Важно так же соблюдать режим труда. При прогрессировании миопии необходимо, чтобы на каждые 40-50 минут чтения или письма приходилось не менее 5 минут отдыха. При близорукости выше 6,0 время зрительной нагрузки необходимо сократить до 30 мин., а отдых увеличить до 10 минут. Предупреждению прогрессирования и осложнений миопии способствует применение ряда медикаментозных средств. Полезен приемглюконата кальция по 0,5 грамма перед едой Детям – 2 г в день, взрослым – 3 г в день в течение 10 дней. Препарат уменьшает проницаемость сосудов, способствует предупреждена кровоизлияний, укрепляет наружную оболочку глаза. Укреплению склеры способствует иаскорбиновая кислота. Её принимают по 0,05-0,1 гр. 2-3 раза в день в течение 3-4 недель. Необходимо назначать препараты, улучшающие региональную гемодинамику:пикамилон по 20 мг 3 раза в день в течение месяц;галидор - по 50-100 мг 2 раза в день в течение месяца.Нигексин - по 125-250 мг 3 раза в день в течение месяца.Кавинтон 0,005 по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца.Трентал – по 0,05-0,1 гр. 3 раза в день после еды в течение месяца или ретробульбарно по 0,5-1,0 м 2% раствора – 10-15 инъекций на курс. При хориоретинальных осложнениях парабульбарно полезно вводитьэмоксипин 1% – № 10,гистохром 0,02% по 1,0 № 10,Ретиналамин 5 мг ежедневно № 10. При кровоизлияниях в сетчатку раствор гемазы парабульбарно.Рутин 0,02 г итроксевазин 0,3 г по 1 капсуле 3 раза, день в течение месяца. Обязательно диспансерное наблюдение – при слабой и средней степени раз в год, а при высокой степени – 2 раза в год. Хирургическое лечение – коллагеносклеропластика, позволяю–щая в 90-95% случаев или полностью остановить прогрессирование миопии, или существенно, до 0,1 Д за год, снизить ее годовой градиент прогрессирования. Склероукрепляющие операции бандажирующего типа. При стабилизации процесса наибольшее распространение полу–чили эксимерлазерные операции, позволяющие полностью устранить миопию до 10-15 Д.3. Ретинобластома (от лат. retina - сетчатка) - злокачественная опухоль сетчатки глаза.
Ретинобластома – злокачественная опухоль глаза, развивающаяся преимущественно в детском возрасте из тканей эмбрионального происхождения. Пик заболевания приходится на 2 года. Почти все случаи заболевания выявляются до 5-летнего возраста. Чаще всего ретинобластома обусловлена генетически (если ребёнок наследует мутантный аллель гена Rb, то вторая мутация, происходящая уже в ретинобласте, ведёт к образованию опухоли). Случаи, когда у родителей, переболевших ретинобластомой рождаются здоровые дети, имеют довольно небольшой процент от общего количества детей в таких семьях.
Ретинобластома бывает односторонней или двусторонней. Двусторонняя форма чаще всего носит наследственный характер.
«Кошачий глаз» - свечение зрачка, боль в глазу, косоглазие и потеря зрения, которую у маленьких детей выявить очень сложно.
4. Острая глаукома или острый приступ глаукомы характеризуется неконтролируемым подъемом внутриглазного давления до 50 – 80 мм рт. ст. и не снижающийся самопроизвольно.
Для данного состояния характерны следующие клинические симптомы:
Боль в глазу, отдающая в одноименную половину головы(лоб или висок), также при остром приступе глаукомы могут возникать тошнота, рвота, сердцебиение, спазмы в животе.
Снижение остроты зрения, затуманивание, радужные круги вокруг источника света;
Отек роговицы, сначала в основном отек эндотелия также наблюдается при острой глаукоме.
Закрытие угла передней камеры по всей окружности;
- «бомбаж» радужки при глаукоме со зрачковым блоком;
Мелкая передняя камера, или щелевидная, или плоская на периферии;
Зрачок расширен в виде вертикального овала до средней степени мидриаза, реакция на свет снижена или отсутствует;
- «застойная» инъекция переднего отрезка глаза в виде полнокровных сосудистых деревьев передних цилиарных и эписклеральных вен, кроной обращенных к лимбу, а стволами к конъюнктивальным сводам. Резко
выражен симптом «кобры».
Глазное дно: отек диска зрительного нерва, с полнокровными венами и мелкими кровоизлияниями в ткань диска, но может быть не отечным и иметь глаукомную экскавацию.
Билет 19
Стекловидное тело, его строение и функции
Хирургическое лечение аномалии рефракции глаза
Бленнорея новорожденных. Ее профилактика
Дифференциальная диагностика острого приступа глаукомы и острого иридоциклита
1. Стекловидное тело (corpus vitreum) – часть оптической системы глаза, выполняет полость глазного яблока, чём способствует сохра–нению его тургора и формы. Стекловидное тело обладает в известной степени амортизирующими свойствами, поскольку его движения сна–чала равномерно ускоренные, а затем равномерно замедленные. Объем стекловидного тела взрослого человека 4 мл. Оно состоит из плотного остова и жидкости, причем составляет около 99% стекловидного тела. Вязкость гелеобразного стекловидного тела обусловлена содержанием в его остове особых белков – витрозина и муцина и в несколько десят–ков раз выше вязкости воды. С мукопротеидами связана гиалуроновая кислота, играющая важную роль в поддержании тургора глаза. По химическому составу стекловидное тело очень сходно с камерной вла–гой и со спинномозговой жидкостью. Первичное стекловидное тело является мезодермальным образо–ванием и весьма далеко от своего окончательного вида – прозрачного геля. Вторичное стекловидное тело состоит из мезодермы и экто–дермы. В этот период начинает формироваться остов стекловидного тела (из сетчатки и ресничного тела). Сформированное стекловидное тело (третий период) остается постоянной средой глаза. При потере оно не регенерирует и замещается внутриглазной жидкостью. Стекловидное тело прикрепляется к окружающим его отде–лам глаза в нескольких местах. Главное место прикрепления, или базис стекловидного тела, представляет собой кольцо, выступающее несколько кпереди от зубчатого края, прочно связанное с реснич–ным эпителием. Эта связь настолько прочна, что при отделении стекловидного тела от основы в изолированном глазу вместе с ним отрываются эпителиальные части ресничных отростков, остава–ясь прикрепленными к стекловидному телу. Второе по прочности место прикрепления стекловидного тела – к задней капсуле хрус–талика – называется гиалоидохрусталиковой связкой; она имеет важное клиническое значение. Третье заметное место прикрепления стекловидного тела прихо–дится на область диска зрительного нерва и по размерам соответствует примерно площади диска зрительного нерва. Это место прикрепления наименее прочное из трех перечисленных. Существуют также места более слабого прикрепления стекловидного тела в области экватора глазного яблока. Большинство исследователей считают, что стекловидное тело осо–бой пограничной оболочкой не обладает. Большая плотность передне–го и заднего пограничных слоев зависит от густо расположенных здесь нитей остова стекловидного тела. При электронной микроскопии установлено, что стекловидное тело имеет фибриллярную структуру. Размер фибрилл около 25 нм. Достаточно изучена топография гиалоидного, или клокетова, канала, через который в эмбриональном периоде от диска зритель–ного нерва к задней капсуле хрусталика проходит артерия стекловидного тела (a. hyaloidea). Ко времени рождения a. hyaloidea исчеза–ет, а гиалоидный канал сохраняется в виде узкой трубочки. Канал имеет извилистый S-образный ход. В середине стекловидного тела гиалоидный канал поднимается кверху, а в заднем отделе имеет тенденцию располагаться горизонтально. Водянистая влага, хрусталик, стекловидное тело вместе с рогови–цей образуют преломляющие среды глаза, обеспечивающие отчетли–вое изображение на сетчатке. Заключенные в замкнутую со всех сто–рон капсулу глаза водянистая влага и стекловидное тело оказывают на стенки определенное давление, поддерживают известное напряжение, обусловливают тонус глаза, внутриглазное давление (tensio oculi).2.
3. Бленнорея (офтальмобленнорея) (от др.-греч. βλέννος - слизь и ῥέω - теку), острое гнойное воспаление слизистой оболочки (конъюнктивы) глаз, наиболее часто вызывается гонококком (гонобленнорея). Возникает чаще у новорожденных, которые заражаются во время родов от больной гонореей матери. Может привести к слепоте.
Борьба с гонореей мочеполовых путей. Новорождённым сразу после рождения впускают за веки обоих глаз по одной капле 2%-ного раствора азотнокислого серебра (ляписа) или пенициллина; для взрослых - соблюдение правил личной гигиены. При одностороннем процессе очень важно предупредить заболевание второго глаза, для чего на здоровый глаз одевают герметичную повязку с часовым стеклом, края которого приклеивают липким пластырем.
|
Острый приступ глаукомы Инъекция застойного характера, расширены все видимые сосуды глазного яблока Роговица диффузно мутная, поверхность ее матовая, истыканная Чувствительность роговицы резко снижена или отсутствует Передняя камера мелкая Радужка отечная Зрачок широкий Ирадиирующие боли (в области лба, челюсти, затылка) Нарушения общего состояния (тошнота, рвота) Внутриглазное давление резко повышено |
Иридоциклит Инъекция воспалительная, перикорнеальная или смешанная Роговица гладкая, блестящая, запотелость эндотелия Чувствительность роговицы сохранена Передняя камера нормальной или неравномерной глубины Гиперемия радужки, изменение цвета ее, сглаживание рельефа Зрачок сужен, неправильной формы Преобладают боли в глазном яблоке Внутриглазное давление нормальное или пониженное |
Билет 20
Цилиарное тело. Строение. Иннервация. Функции
Синдром медленной потери зрения
Лечение острого гнойного конъюнктивита у ребенка
Дакриоцистит новорожденного, этиология, клиника, лечение
1. Ресничное тело (corpus ciliare) является средним отделом сосудис–той оболочки глаза, простирается от лимба до зубчатого края сетчатки. На внешней поверхности склеры это место соответствует при–креплению сухожилий прямых мышц глазного яблока. Основными функциями цилиарного тела являются выработка (ультрафильтрация) внутриглазной жидкости и аккомодация, т. е. настройка глаза для ясного видения вблизи и вдали. Кроме того, цилиарное тело принима–ет участие в продукции и оттоке внутриглазной жидкости. Оно пред–ставляет собой замкнутое кольцо толщиной около 0,5 мм и шириной почти 6 мм, расположенное под склерой и отделенное от нее супрацилиарным пространством. На меридиональном разрезе цилиарное тело имеет треугольную форму с основанием в направлении радуж–ки, одной вершиной к хориоидее, другой – к хрусталику и содержит цилиарную мышцу, состоящую из трех порций гладких мышечных волокон: меридиональных (мышца Брюкке), радиальных (мышца Иванова) и циркулярных (мышца Мюллера). Передняя часть внутренней поверхности цилиарного тела имеет около 70 цилиарных отростков, которые имеют вид ресничек (отсюда название «ресничное тело». Эта часть цилиарного тела называется «цилиарный венец» (corona ciliaris). Безотростчатая часть – плоская часть цилиарного тела (pars planum). К отросткам цилиарного тела прикрепляются цинновы связки, которые, вплетаясь в капсулу хрус–талика, удерживают его в подвижном состоянии. При сокращении всех мышечных порций происходит подтягива–ние цилиарного тела кпереди и сужение его кольца вокруг хрусталика, при этом циннова связка расслабляется. Вследствие эластичности хрусталик принимает более шарообразную форму. Строма, содержащая цилиарную мышцу и сосуды, изнутри покры–та пигментным эпителием, беспигментным эпителием и внутренней стекловидной мембраной – продолжением аналогичных образова–ний сетчатки. Каждый цилиарный отросток состоит из стромы с сетью сосудов и нервных окончаний (чувствительных, двигательных и трофических), покрытой двумя листками (пигментного и беспигментного) эпите–лия. Каждый цилиарный отросток заключает в себе одну артериолу, которая делится на большое число чрезвычайно широких капилля–ров (диаметром 20-30 мкм) и посткапиллярных венул. Эндотелий капилляров цилиарных отростков фенестрирован, имеет довольно большие межклеточные поры (20-100 нм), вследствие чего стенка этих капилляров высокопроницаема. Таким образом, осуществляется связь между кровеносными сосудами и цилиарным эпителием – эпи–телий активно адсорбирует различные вещества и транспортирует их в заднюю камеру. Главной функцией цилиарных отростков является продукция внутриглазной жидкости.Кровоснабжение цилиарного тела осуществляется из ветвей большо–го артериального круга радужки, расположенного в цилиарном теле несколько кпереди от цилиарной мышцы. В формировании большого артериального круга радужки принимают участие две задние длин–ные цилиарные артерии, которые прободают склеру в горизонтальном меридиане у зрительного нерва и в супрахориоидальном пространстве проходят до цилиарного тела, и передние цилиарные артерии, явля–ющиеся продолжением мышечных артерий, которые отходят за пре–делами сухожилия по две от каждой прямой мышцы за исключением наружной, которая имеет одну веточку. В цилиарном теле имеется разветвленная сеть сосудов, снабжающих кровью цилиарные отрост–ки и цилиарную мышцу. Артерии в цилиарной мышце дихотомически делятся и образуют разветвленную капиллярную сеть, расположенную соответственно ходу мышечных пучков. Посткапиллярные венулы цилиарных отрос–тков и цилиарной мышцы сливаются в более крупные вены, которые несут кровь в венозные коллекторы, впадающие в вортикозные вены. Только небольшая часть крови из цилиарной мышцы оттекает через передние цилиарные вены.
Билет 21
Зрительные пути и центры
Астигматизм. Сущность. Виды, правила коррекции
Герпетические кератиты. Клиническая картина, лечение
Изменение глазного дна при гипертонической болезни
1. Зрительный путь Топографически зрительный нерв можно подразделить на 4 отдела: внутриглазной, внутриорбитальный, внутрикостный (внутриканальцевый) и внутричерепной (внутримозговой). Внутриглазная часть представлена диском диаметром 0,8 мм новорожденных и 2 мм у взрослых. Цвет диска желтовато-розовый (у маленьких детей сероватый), его контуры четкие, в центре име–ется воронкообразное углубление белесоватого цвета (экскавация). В области экскавации входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена сетчатки. Внутриорбитальная часть зрительного нерва, или его начальный мякотный отдел, начинается сразу после выхода из решетчато пластинки. Он сразу приобретает соединительнотканную (мягкую оболочку, нежное паутинное влагалище и наружную (твердую) оболочку. Зрительный нерв (n. opticus), покрытый оболочками, имеет толщину 4-4,5 мм. Внутриорбитальная часть имеет длину 3 см и S-образный изгиб. Такие размеры и форма способствуют хорошей подвижности глаза без натяжения волокон зрительного нерва. Внутрикостная (внутриканальцевая) часть зрительного нерва начинается от зрительного отверстия клиновидной кости (между телом и корнями ее малого крыла), проходит по каналу и заканчива–ется у внутричерепного отверстия канала. Длина этого отрезка около 1 см. Он теряет в костном канале твердую оболочку и покрыт только мягкой и паутинной оболочками. Внутричерепной отдел имеет длину до 1,5 см. В области диафрагмы турецкого седла зрительные нервы сливаются, образуя перекрест – так называемую хиазму. Волокна зрительного нерва от наружных (височ–ных) отделов сетчатки обоих глаз не перекрещиваются и идут по наружным участкам хиазмы кзади, а волокна от внутренних (носовых) отделов сетчатки полностью перекрещиваются. После частичного перекреста зрительных нервов в области хиаз–мы образуются правый и левый зрительные тракты. Оба зритель–ных тракта, дивергируя, направляются к подкорковым зрительным центрам – латеральным коленчатым телам. В подкорковых центрах замыкается третий нейрон, начинающийся в мультиполярных клет–ках сетчатки, и заканчивается так называемая периферическая часть зрительного пути. Таким образом, зрительный путь соединяет сетчатку с головным мозгом и образован приблизительно из 1 млн аксонов ганглиозных клеток, которые, не прерываясь, доходят до наружного коленчатого тела, задней части зрительного бугра и переднего четверохолмия, а также из центробежных волокон, являющихся элементами обрат–ной связи. Подкорковым центром служат наружные коленчатые тела. В нижнетемпоральной части диска зрительного нерва сосредоточе–ны волокна папилломакулярного пучка. Центральная часть зрительного анализатора начинается от круп–ных длинноаксонных клеток подкорковых зрительных центров. Эти центры соединяются зрительной лучистостью с корой шпорной бороз–ды на медиальной поверхности затылочной доли мозга, проходя при этом заднюю ножку внутренней капсулы, что соответствует в основ–ном полю 17 по Бродману коры головного мозга. Эта зона является центральной частью ядра зрительного анализатора. При повреждении полей 18 и 19 нарушается пространственная ориентация или возника–ет «душевная» (психическая) слепота.Кровоснабжение зрительного нерва до хиазмы осуществляется ветвями внутренней сонной артерии. Кровоснабжение внутриглазной части зрительного нерва осуществляется из 4 артериальных систем: ретинальной, хориоидальной, склеральной и менингеальной. Основными источниками кровоснабжения являются ветви глазничной артерии (центральная артерия сетчатки, задние короткие ресничные артерии), веточки сплетения мягкой мозговой оболочки. Преламинарный и ламинарный отделы диска зрительного нерва получают питание из системы задних цилиарных артерий, число которых варьирует от 1 до 5 (чаще 2-3). Около глазного яблока они делятся на 10-20 веточек, которые проходят через склеру вблизи зри–тельного нерва. Хотя эти артерии не относятся к сосудам концевого типа, анастомозы между ними недостаточны и кровоснабжение хориоидеи и диска сегментарное. Следовательно, при окклюзии одной из артерий нарушается питание соответствующего сегмента хориоидеи и диска зрительного нерва. Таким образом, выключение одной из задних ресничных артерий или ее малых ветвей вызовет выключение сектора решетчатой плас–тинки и преламинарной части диска, что проявится своеобразным выпадением полей зрения. Такое явление наблюдается при передней ишемической оптикопатии. Основными источниками кровоснабжения решетчатой пластин–ки являются задние короткие ресничные артерии. Задние короткие цилиарные артерии, прободая склеру через задние эмиссарии в окружности зрительного нерва и анастомозируя, формируют вокруг диска неполное кольцо, получившее название артериального круга Цинна-Галлера (circulus vasculosus n.optici). Ретроламинарная часть зрительного нерва на протяжении 2-4 мм получает питание в значительной степени из возвратных ветвей задней цилиарной артерии, которые начинаются внутри глазного яблока и, следовательно, подвержены действию внутриглазного давления. В связи с общностью кровоснабжения (задние короткие цилиарные артерии) преламинарный и ламинарный (внутриглазная часть или диск зрительного нерва) и ретроламинарный отделы (внеглазная часть) в настоящее время объединяются в один комплекс –головка зрительного нерва . Сосуды, питающие зрительный нерв, принадлежат к системе внутренней сонной артерии. Ветви наружной сонной артерии имеют многочисленные анастомозы с ветвями внутренней сонной артерии. Почти весь отток крови как из сосудов диска зрительного нерва, так и из ретроламинарной области осуществляется в систему цент–ральной вены сетчатки.2. Астигматизм (astigmatismus) есть один из видов аномалии рефракции, при которой в разных меридианах одного и того же глаза имеются разные виды рефракции или разные степени одной и той же рефракции. Зависит астигматизм чаще всего от неправильности кривизны средней части роговицы. Передняя поверхность ее при астигматизме представляет собой не поверхность шара, где все радиусы равны, отрезок вращающегося эллипсоида, где каждый радиус имеет свою: длину. Поэтому каждый меридиан, соответствующий своему ради су, имеет особое преломление, отличающееся от преломления рядом лежащего меридиана.
Среди бесконечного количества меридианов, которые отличаются один от другого разным преломлением, имеется один с наименьшим радиусом, т.е. с наибольшей кривизной, наибольшим преломлением, и другой – с наибольшим радиусом, наименьшей кривизной и наимень–шим преломлением. Эти два меридиана: один – с наибольшим пре–ломлением, другой – с наименьшим, получили название главных меридианов. Располагаются они большей частью перпендикулярно друг к другу и имеют чаще всего вертикальное и горизонтальное направление. Все остальные меридианы по преломлению являются переходными от сильнейшего к слабейшему. Виды астигматизма. Астигматизм слабой степени присущ почти всем глазам; если он не влияет на остроту зрения, то считается физио–логическим, и в исправлении его нет необходимости. Кроме непра–вильности кривизны роговой оболочки, астигматизм может зависеть и от неравномерной кривизны поверхности хрусталика, поэтому различают роговичный и хрусталиковый астигматизм. Последний не имеет большого практического значения и обычно компенсируется роговичным астигматизмом. В большинстве случаев преломление в вертикальном или близко к нему стоящем меридиане бывает более сильное, в горизонтальном же – более слабое. Такой астигматизм называют прямым. Иногда, наоборот, горизонтальный меридиан преломляет сильнее вертикаль–ного. Такой астигматизм обозначают как обратный. Эта форма астиг–матизма даже в слабых степенях сильно понижает остроту зрения. Астигматизм, при котором главные меридианы имеют не вертикаль–ное и горизонтальное направления, а промежуточное между ними, называется астигматизмом с косыми осями. Если в одном из главных меридианов имеется эмметропия, а в Другом – миопия или гиперметропия, то такой астигматизм называют простым миопическим или простым гиперметропическим. В тех случаях, когда в одном главном меридиане миопия одной степени, а в другом – тоже миопия, но другой степени, астигматизм называется сложным миопическим, если в обоих главных меридианах гипермет–ропия, но в каждом в разной степени, то астигматизм называют слож–ным гиперметропическим. Наконец, если в одном меридиане миопия, а в другом – гиперметропия, то астигматизм будет смешанным. Различают также правильный астигматизм и неправильный, в первом случае сила каждого меридиана, как при других видах астигматизма, отличается от таковой других меридианов, но в пределах одного и того же меридиана, в части, расположенной против зрачка, преломляющая сила везде одна и та же (радиус кривизны на этом протяжении меридиана одинаков). При неправильном астигматизме каждый меридиан в отдельности и на разных местах своего протяжения преломляет свет с различной силой.Коррекция астигматизма. Исправить астигматизм, т.е. разницу преломлении главных меридианов, могут только цилиндрические стекла. Эти стекла представляют собой отрезки цилиндр. Они характеризуются тем, что лучи, идущие в плоскости, параллельной оси стекла, не преломляются, а лучи, идущие в плоскость перпендикулярной оси, претерпевают преломление. Назначая цилиндрические стекла, необходимо всегда указывать положение оси стекла, пользуясь для этого международной схемой, по которой граду отсчитываются от горизонтальной линии справа налево, т.е. против движения часовой стрелки. Например, для исправления простого прямого миопического астигматизма в 3,0 D, т. е. когда в вертикальном меридиане миоп в 3,0 D, а в горизонтальном эмметропия необходимо поставить перед глазом вогнутое цилиндрическое стекло в 3,0 D, осью горизонталь (Cyl. concav– 3,0 D, ax hor.). При этом будет исправлен вертикальный миопичесмий меридиан и не изменен горизонтальный, эмметропический. При простом прямом гиперметропическом астигматизме в 3,0 необходимо поставить перед глазом собирательное цилиндрическое стекло в 3,0 D, ось 90° по международной схеме (Cyl. convex +3,0 ах 90°). В горизонтальном меридиане при этом гиперметропия будет превращена в эмметропию, а в вертикальном меридиане останется эмметропия. При сложном астигматизме необходимо разложить рефракцию на две части: на общую и на астигматическую. Посредством сфери–ческого стекла исправляют общую рефракцию, посредством цилин–дрического – разницу в преломлении в двух главных меридианах. Например, в случае сложного миопического астигматизма, при кото–ром в вертикальном меридиане имеется миопия в 5,0 D, а в горизон–тальном – в 2,0 D, для исправления общей рефракции, т. е. миопии в 2,0 D, необходимо сферическое вогнутое стекло в 2,0 D; для исправ–ления избытка преломления в вертикальном меридиане необходимо добавить к сферическому стеклу вогнутое цилиндрическое стекло в 3,0 D, поставив его осью горизонтально (Sphaer. concav-2,0 D Cyl. concav-3,0 D, ax hor.). Такое комбинированное стекло доведет реф–ракцию данного глаза до эмметропической.
3. Герпетические кератиты занимают особое место в патологии роговицы. Это наиболее часто встречающаяся патология рогови–цы, по тяжести такие кератиты занимают одно из первых мест. Офтальмогерпес привлекает к себе внимание во всем мире ввиду особой тяжести и рецидивирующего течения. Существует несколько классификаций офтальмогерпеса, включающих поражения не только роговой оболочки, но и задних отделов глазного яблока. В этом разде–ле мы остановимся на классификации А.Б. Кацнельсона, которая, на наш взгляд, более понятна и отражает основные особенности герпе–тических кератитов. Герпетические кератиты делятся на: первичные, возникающие при первичном заражении вирусом, чаще в детском возрасте. Воспалительный процесс развивается или сразу после проникновения вируса в организм, или через некоторый период; послепервичные, возникающие на фоне латентной вирусной инфекции при наличии гуморального и местного иммунитета и свойственны взрослому человеку. Первичные герпетические кератиты включают: герпетический блефароконъюнктивит (фолликулярный, плен–чатый); эпителиальный кератит; кератоконъюнктивит с изъязвлением и васкуляризацией роговицы. Послепервичные герпетические кератиты включаютповерхностные формы: эпителиальный кератит; субэпителиальный точечный кератит; древовидный кератит.Глубокие (стромальные) герпетические кератиты включают: метагерпетический (амебовидный) кератит; дисковидный кератит; глубокий диффузный кератит; кератоиридоциклит.Клинические признаки и симптомы кератитов. Большинство забо–леваний роговицы приводят к раздражению чувствительных нервов с триадой симптомов: светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом (исключая нейротрофические кератиты, когда перечисленные симп–томы отсутствуют). Раздражение нервных окончаний при кератитах вызывает реакцию сосудов краевой петлистой сети, заложенной в лимбе, и проявляется перикорнеальной инъекцией глазного яблока, которая напоминает красный венчик с фиолетовым оттенком вок–руг роговицы. Комплекс перечисленных симптомов обозначают какроговичный синдром. Этот синдром обусловлен нарушением прозрачности роговицы и образованием воспалительного помутнения (инфильтрата), в основе которого лежит скопление в ткани роговицы лейкоцитов, лимфоци–тов, гистиоцитов, плазматических и других клеток, поступивших сюда из краевой петлистой сети. Цвет инфильтрата зависит от состава обра–зующих его клеток. При небольшом скоплении лейкоцитов инфиль–трат имеет сероватый цвет, при гнойном расплавлении – желтый, при выраженной васкуляризации – ржавый оттенок. Границы всегда нечеткие, расплывчатые из-за выраженного отека окружающих участ–ков ткани, имеющих вид молочного помутнения вокруг инфильтрата. Оптический срез роговицы в зоне инфильтрата утолщен. Роговица в области инфильтрата теряет блеск, становится тусклой, матовой, в месте воспаления она шероховата. В зоне инфильтрата чувствитель–ность роговицы снижена в различной мере при различных кератитах. При нейрогенных кератитах (в том числе вирусных) чувствительность снижается во всех отделах роговицы, даже там, где нет инфильтратов. Со временем наступает распад инфильтрата с отторжением эпителия, некрозом ткани и образованием язвы роговицы. Язва роговицы имеет вид дефекта ткани с мутно-серым дном. Она бывает различной формы и величины, края ее гладкие и неровные, дно чистое или покрыто гнойным экссудатом. При воспалительных измене–ниях стромы роговицы задняя пограничная пластинка образует более или менее заметные складки (десцеметит). Строма роговицы становится менее прозрачной и при боковом освещении имеет молочно-беловатый Цвет. В дальнейшем возможны два варианта течения заболевания. Первый вариант – регресс, сопровождающийся отторжением некротизированных тканей, очищением язвы, уменьшением инфильтрации, выстиланием дна язвы регенерирующим передним эпителием (стадия фасетки), под которым продолжается регенерация стромы с образо–ванием в дальнейшем соединительнотканного рубца, приводящего к помутнению роговицы различной интенсивности (облачко, пятно, бельмо). Процесс очищения может сопровождаться васкуляризацией – прорастанием сосудов в роговицу. Сосуды могут быть древо–видной формы, если прорастают в поверхностных слоях, или иметь вид частокола, щетки или метелочки, если прорастают в глубоких слоях роговицы. В этих случаях образуются васкуляризованные бель–ма. Следует отметить, что чем глубже была язва, тем более интенсив–ным будет помутнение. Второй вариант – распространение дефекта как в глубину, так и в ширину. По площади поражения он может занять всю поверхность роговицы, а по глубине – проникнуть до передней камеры. Когда язва достигает десцеметовой мембраны, возникает грыжа десцеметовой оболочки (десцеметоцеле), имеющая вид темного пузырька с тонкой стенкой на фоне мутной инфильтрированной роговицы. Пока стенка десцеметоцеле цела, инфекция снаружи не проникает внутрь глаза, несмотря на гипопион, который при гнойных кератитах и язвах рого–вицы очень часто появляется в передней камере и имеет вид полоски гноя различной величины. Гипопион стерилен, это скопление лей–коцитов и других клеточных элементов. Очень часто десцеметоцеле прорывается, язва становится прободной, в дефект роговицы выпадает радужка и образуется ее сращение с краями роговицы в зоне язвы. Возникает передняя синехия, которая при большой протяженности может привести к повышению внутриглазного давления – вторичной глаукоме. В дальнейшем процесс протекает как описано выше. В исхо–де формируется сращенный рубец, – помутнение различной степени роговицы (чаще бельмо).4. Из ряда классификаций гипертензивных поражений глазного дна в нашей стране чаще всего пользуются классификацией М. Л. Краснова (1948), согласно которой выделяют:
1) гипертоническую ангиопатию;
2) гипертонический ангиосклероз;
3) гипертоническую ретинопатию.
К перечисленным изменениям целесообразно добавить (согласно классификации А. Я. Виленкиной, 1952) еще одно состояние - гипертоническую нейроретинопатию.
Гипертоническая ангиопатия
Гипертоническая ангиопатия характеризуется расширением, извитостью и большей, чем обычно, ветвистостью вен. Становятся видны мелкие сосуды, в норме не обнаруживаемые. Артерии могут быть не изменены, но часто несколько сужены, имеют неравномерный калибр. В ряде случаев обнаруживается симптом Гвиста - штопорообразная извилистость мелких венозных стволиков в макулярной области. Может отмечаться легкая гиперемия диска зрительного нерва. Возможны единичные точечные кровоизлияния.
Гипертоническая ангиопатия чаще всего соответствует фазе неустойчивого повышения кровяного давления и начальным стадиям гипертонической болезни, "включая IIБ стадию. При устранении гипертонических явлений глазное дно приобретает нормальный вид.
Гипертонический ангиосклероз
Гипертонический ангиосклероз дополнительно к описанным явлениям выражается в утолщении стенок артерий, появлении вдоль них неравномерного светового рефлекса, возникновении симптомов медной и серебряной проволоки. Последние симптомы соответственно объясняются отложением в стенках артерий липидов и облитерацией отдельных артериальных стволиков. Типичен симптом артериовенозного перекрестка, имеющего три степени. Первая степень (Салюс - Гунн I) характеризуется некоторым вдавливанием вены пересекающей ее артерией, в связи с чем на участке перекреста вена представляется истонченной и по обе стороны артерии конически суживается. При второй степени артериовенозного перекреста (Салюс - Гунн II) вена перед перекрестом изгибается, образуя дугу, и резко истончается под пересекающей ее артерией. При третьей степени (Салюс - Гунн III) вена в центре дуги становится невидимой, как бы прерванной на некотором протяжении по обе стороны от перекреста.
Гипертонический ангиосклероз сетчатки соответствует фазе устойчивого повышения систолического и диастолического кровяного давления и наблюдается обычно при IIА и IIБ стадиях.
Гипертоническая ретинопатия
Гипертоническая ретинопатия сопровождается, кроме описанных изменений, поражением ткани сетчатки. В ней появляются очаговые помутнения и кровоизлияния. Преимущественно в области пятна обнаруживаются беловатые и желтоватые очаги, а также плазморрагии, образующие фигуру полной или неполной звезды или расположенные в виде кольца. Может встречаться дисковидный макулярный отек сетчатки. Зрение обычно в той или иной степени снижено. Ретинопатия различной выраженности наблюдается при IIIA - IIIБ стадии гипертонической болезни.
Гипертоническая нейроретинопатия
Гипертоническая нейроретинопатия развивается чаще в позднем периоде гипертонической болезни и обычно служит неблагоприятным прогностическим признаком. Она характеризуется не только изменениями в сосудах и ткани сетчатки, но и вовлечением в процесс диска зрительного нерва, который становится отечным, увеличивается в размерах, отек распространяется на сетчатку. Вокруг диска и на нем отмечаются геморрагии. Офтальмоскопическая картина сходна с проявлениями застойного диска, но в отличие от него отмечаются резкое нарушение цветовосприятия, снижение зрительной функции: падение центрального зрения и сужение поля зрения. В исходе нейроретинопатии может развиться атрофия зрительного нерва.
Иногда нейроретинопатия может встречаться и при относительно ранних стадиях гипертонической болезни (IIА и IIБ).
Описанные изменения глазного дна наблюдаются у большинства лиц, страдающих гипертонической болезнью (по данным, разных авторов, от 75 до 89-96% больных). Как показывают результаты исследования, у большинства больных (82 %) поражения сосудов сетчатки и головного мозга адекватны. В то же время нельзя не отметить возможность нормального глазного дна у больного гипертонической болезнью.
Картина глазного дна при гипертонической болезни
В зависимости от патогенеза сосудистой гипертензии картина глазного дна имеет свои особенности.
При артериосклеротической форме на первый план выступают изменения со стороны сосудов, особенно артерий, в виде утолщения их стенок, тогда как отек сетчатки для этого состояния нехарактерен. Поражение зрительного нерва чаще всего выражается в развитии атрофии без предшествующего застойного диска.
При почечной гипертензии развивается резкое сужение сосудов без выраженных, особенно в начальной стадии болезни, склеротических изменений в них. Отмечается обилие экссудативных явлений, выражающихся в многочисленных хлопьевидных белых пятнах на сетчатке, общем ее сероватом фоне, отечности диска зрительного нерва вплоть до картины застойного диска, мелких и крупных кровоизлияний у заднего полюса глазного яблока. Типична фигура звезды в области пятна. Может отмечаться отслойка сетчатки. Появление ретинопатии и нейроретинопатии - плохой прогностический признак: при этом больные редко живут более 2 лет, и слепота у них, как правило, не успевает развиться.
Билет 22
Наружная оболочка глаза. Анатомия и гистология
Синдром острой потери зрения
Методы изменения внутриглазного давления
Химические ожоги у детей. Первая помощь
Склера образует заднюю часть наружной оболочки. Она непрозрачная, белесоватого цвета, большая часть ее располагается в глазнице. Склера состоит из плотной волокнистой соединительной ткани. В задней ее части имеется решетчатая пластинка с многочисленными отверстиями, через которые внутрь глаза проходит артерия, а выходят вены и пучки волокон зрительного нерва. Склера составляет приблизительно И всей наружной оболочки, 1/6 переходит на роговую оболочку: более глубокие слои переходят раньше, поверхностные позже.
Роговица в отличие от склеры имеет более выпуклую кривизну. Она совершенно прозрачна, что обусловлено, во-первых, гомогенностью составляющей ее ткани, во-вторых, отсутствием в ней сосудов. Средняя сосудистая оболочка делится на три части: переднюю - радужку, или радужную оболочку; среднюю - ресничное тело и заднюю - собственно сосудистую оболочку.
Сосудистая оболочка богата кровеносными сосудами и пигментом, ее назначение - питание внутренних тканей глаза и его содержимого. Ресничное тело и радужная оболочка являются органами, продуцирующими внутриглазную жидкость. Сосудистая оболочка выполняет функции не только органа питания, но и оптическую. Пигмент сосудистой оболочки поглощает свет, который пробивается через боковые части склеры и тонкую радужку, препятствует проникновению лучей света в сетчатку и тем самым предотвращает искажение изображения.
В собственно сосудистой оболочке выделяют следующие части. Надсосудистая оболочка покрывает собственно сосудистую оболочку почти на всем ее протяжении.
Это тонкая эластическая пластинка. Вместе с внутренней поверхностью склеры эта пластинка ограничивает околососудистое капиллярное пространство - узкую щель, сообщающуюся через периваскулярные лимфатические пространства с эписклеральным (теноновым) пространством, окружающим склеру.
Слой крупных сосудов - сосудистая пластинка - представлен главным образом венами и разветвлениями задних коротких ресничных артерий. В промежутках между сосудами находится ткань, состоящая из эластических пластинок и хроматофор. От количества содержащегося в этом слое пигмента зависит окраска глазного дна. В этом слое из слияния более мелких вен образуются четыре главных отводящих венозных ствола глаза. Слой средних сосудов расположен глубже сосудистой пластинки. Сосудисто-капиллярная пластинка состоит из густой сети капилляров, лежащих под стекловидной пластинкой.
Особенно хорошо развита капиллярная сеть в макулярной области, к периферии глазного дна она становится менее густой.
У входа зрительного нерва капиллярная сеть анастомозирует с капиллярами зрительного нерва. Все артерии сосудистой оболочки представляют собой ветви глазной артерии. В количестве 6-8 коротких, двух длинных задних ресничных артерий и четырех передних ресничных артерий они входят внутрь глаза. Стекловидная базальная пластинка, или мембрана Бруха, - гомогенная бесструктурная пластинка, отделяющая капилляры от пигментного эпителия. Задние ресничные артерии прободают склеру вблизи входа зрительного нерва, передние - недалеко от лимба.
Короткие задние артерии, войдя в сосудистую оболочку, распадаются на мелкие ветви и образуют капиллярный слой сосудистой оболочки. Длинные задние артерии проходят между сосудистой оболочкой и склерой в направлении к ресничному телу. У переднего конца ресничной мышцы каждая артерия делится на 2 ветви и образует замкнутый артериальный круг. В образовании этого круга принимают участие передние ресничные артерии. Таким образом, сосудистая оболочка получает кровь главным образом из задних коротких ресничных артерий, а ресничное тело, радужная оболочка - из передних и длинных задних ресничных артерий.
Вены сосудистой оболочки формируются из капилляров, а затем постепенно сливаются в более крупные стволы, образуя четыре вортикозные вены, по которым происходит отток крови из глаза.
Эти вены выходят через склеру в косом направлении. Только небольшая часть венозной крови, оттекающей от ресничной мышцы, собирается в передние ресничные вены, которые выходят из глаза вблизи роговицы. Внутренняя оболочка глазного яблока называется сетчаткой. Сетчатка - тонкая оболочка, состоящая из 10 слоев (рис. 2.2 - см. вклейку), располагающихся по направлению от стекловидного тела к сосудистой оболочке в следующем порядке: 1) внутренняя пограничная мембрана; 2) слой нервных волокон; 3) слой мультиполярных ганглиозных клеток; 4) внутренний сетчатый слой; 5) внутренний ядерный слой; 6) наружный сетчатый слой; 7) наружный ядерный слой; 8) наружная пограничная мембрана; 9) слой палочек и колбочек; 10) пигментный эпителий. Зрительная часть сетчатки состоит из 6 слоев; слой наружных ядер, наружная пограничная мембрана и слой палочек и колбочек образуют нейроэпителий, или светочувствительную часть сетчатки. Лучи света проходят через слои сетчатки, а затем только достигают ее светочувствительного слоя.
Наружный слой зрительной части - пигментный эпителий - генетически относится к сетчатке, однако анатомически тесно связан с сосудистой оболочкой; он не соединен с сетчатой оболочкой, она только лежит на нем. Пигментный эпителий поглощает лучи света и таким образом устраняет возможность диффузного светорассеяния внутри глаза. Кроме того, он вырабатывает зрительный пурпур, находящийся в фоторецепторных клетках (палочках) сетчатки, и является одним из зрительных веществ, раздражение которых под действием света играет роль в возбуждении сетчатки. Раздражение клеток пигментного эпителия, вызванное действием света, должно пройти через все слои сетчатки.
По мере приближения к области пятна строение сетчатки меняется - исчезают ее внутренние слои. По направлению к центральному углублению сначала исчезает слой нервных волокон, затем слой ганглиозных клеток, внутренний сетчатый и, наконец, слой внутренних ядер и наружный сетчатый. На дне центральной ямки сетчатка состоит только из фоторецепторных (колбочковых) клеток и очень тонкого сетчатого слоя. Однако в желтом пятне (центральная зона сетчатки) число ганглиозных клеток увеличивается до 7- 9 слоев.
Сосуды сетчатки. Центральная артерия сетчатки начинается в глубине орбиты или непосредственно от глазной артерии, или от одной из ее ветвей. На расстоянии 10-20 мм от глазного яблока по нижнему краю артерия входит в глаз по каналу, из которого выходят зрительный нерв и центральная вена сетчатки. Последняя впадает в пещеристый синус или, иногда, в верхнюю глазную вену, или, очень редко, в нижнюю глазную вену. В области диска зрительного нерва происходит деление артерии на 2 ветви - нижнюю и верхнюю, а в парапапиллярной зоне каждая ветвь делится еще на две - височную и носовую. Так же, но только в обратном порядке происходит деление вен. Кроме крупных ветвей, от главной артерии отделяются более мелкие ветви, которые идут горизонтально. Из них 3-4 ветви, идущие в сторону пятна, называются артериолами пятна. Офтальмоскопически видимые сосуды проходят всегда в слое нервных волокон, под внутренней пограничной мембраной. Зрительная часть сетчатки получает кровь из системы ее центральной артерии. В нейроэпите-лий, или светочувствительную часть сетчатки, питательные вещества поступают из хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки. Сосуды сетчатки и сосудистой оболочки нигде не соединяются, кроме небольшого пространства вблизи диска зрительного нерва. В артериях и артериолах сетчатки, диаметр которых меньше 0,1 мм, отсутствует внутренняя эластическая мембрана. Количество мышечных волокон зависит от калибра сосудов. Артериолы сетчатки не имеют анастомозов. Диаметр центральной вены сетчатки 0,2 мм, ее мышечный слой по сравнению с таковым артерий скуден. Капилляры играют важную роль в развитии диабетической ретинопатии. Диаметр капилляра от 3,5 до 6 мкм, его стенка состоит из эндотелиальной выстилки и перицитов.
На поверхности зрительной части сетчатки особенно хорошо выражены диск зрительного нерва и пятно. Диск зрительного нерва овальный, бледно-розового цвета, с четкими границами; диаметр его около 1,5 мм. Из центра диска выходит центральная артерия сетчатки, а входит в него центральная вена сетчатки. Пятно, или макулярная область, находится на расстоянии 3- 4 мм кнаружи от диска зрительного нерва. В центре пятна имеется небольшое углубление - центральная ямка. Пятно является наиболее важным участком сетчатки, так как это место наилучшего видения (центральное зрение). Периферические участки сетчатки дают возможность свободно ориентироваться в окружающем пространстве (периферическое зрение). К прозрачным преломляющим средам относятся: водянистая влага, заполняющая камеры глаза, хрусталик и стекловидное тело.
Водянистая влага заполняет переднюю и заднюю камеры глаза и по дренажной системе оттекает в эпи-и интрасклеральные вены. Она циркулирует преимущественно в переднем сегменте глазного яблока, участвует в метаболизме хрусталика, роговой оболочки и трабекулярного аппарата, играет важную роль в поддержании определенного уровня внутриглазного давления. Образуется главным образом отростками ресничного тела. Водянистая влага является продуктом крови, питает бессосудистые ткани внутри глаза: роговицу, хрусталик, стекловидное тело. Передняя камера глазного яблока - это пространство между роговицей, радужкой и хрусталиком в центре зрачка. Угол передней камеры - место перехода радужки в ресничное тело, а склеры - в роговицу. В углу передней камеры находятся трабекулярная зона и венозный синус склеры (шлеммов канал), имеющие важное значение для циркуляции жидкости в глазу.
Задней камерой глазного яблока является пространство между радужкой и хрусталиком. Через зрачковый край радужки (узкая капиллярная щель) передняя камера сообщается с задней. Хрусталик представляет собой эластичное прозрачное образование, имеющее форму двояковыпуклой линзы. Он заключен в капсулу хрусталика, находится позади радужки, с которой соприкасается у зрачка и удерживается на своем месте с помощью ресничного пояска (циннова связка). Последний состоит из множества тонких волокон, которые начинаются от ресничного тела и прикрепляются к экватору хрусталика. Вместе с цинновой связкой хрусталик образует как бы перегородку, которая делит полость глаза на две неравные части: меньшую переднюю и большую - заднюю. Полость глаза выполнена стекловидным телом.
Стекловидное тело представляет собой совершенно прозрачную, преломляющую свет студенистую массу. Этой массой заполнена полость глазного яблока, за исключением передней и задней камер, и способствует сохранению тургора и формы глазного яблока. Стекловидное тело состоит на 99 % из воды и 1 % - это витрозин и муцин. При «потере» стекловидное тело не регенерирует, а замещается внутриглазной жидкостью.
Строение глаза
Глаз - это сложная оптическая система. Световые лучи попадают от окружающих предметов в глаз через роговицу. Роговица в оптическом смысле - это сильная собирающая линза, которая фокусирует расходящиеся в разные стороны световые лучи. Причем оптическая сила роговицы в норме не меняется и дает всегда постоянную степень преломления. Склера является непрозрачной наружной оболочкой глаза, соответственно, она не принимает участия в проведении света внутрь глаза.
Преломившись на передней и задней поверхности роговицы, световые лучи проходят беспрепятственно через прозрачную жидкость, заполняющую переднюю камеру, вплоть до радужки. Зрачок, круглое отверстие в радужке, позволяет центрально расположенным лучам продолжить свое путешествие внутрь глаза. Более периферийно оказавшиеся лучи задерживаются пигментным слоем радужной оболочки. Таким образом, зрачок не только регулирует величину светового потока на сетчатку, что важно для приспособления к разным уровням освещенности, но и отсеивает боковые, случайные, вызывающие искажения лучи. Далее свет преломляется хрусталиком. Хрусталик тоже линза, как и роговица. Его принципиальное отличие в том, что у людей до 40 лет хрусталик способен менять свою оптическую силу - феномен, называемый аккомодацией. Таким образом, хрусталик производит более точную дофокусировку. За хрусталиком расположено стекловидное тело, которое распростаняется вплоть до сетчатки и заполняет собой большой объем глазного яблока.
Лучи света, сфокусированные оптической системой глаза, попадают в конечном итоге на сетчатку. Сетчатка служит своего рода шарообразным экраном, на который проецируется окружающий мир. Из школьного курса физики мы знаем, что собирательная линза дает перевернутое изображение предмета. Роговица и хрусталик - это две собирательные линзы, и изображение, проецируемое на сетчатку, также перевернутое. Другими словами, небо проецируется на нижнюю половину сетчатки, море - на верхнюю, а корабль, на который мы смотрим, отображается на макуле. Макула, центральная часть сетчатки, отвечает за высокую остроту зрения. Другие части сетчатки не позволят нам ни читать, ни наслаждаться работой на компьютере. Только в макуле созданы все условия для восприятия мелких деталей предметов.
В сетчатке оптическая информация воспринимается светочувствительными нервными клетками, кодируется в последовательность электрических импульсов и передается по зрительному нерву в головной мозг для окончательной обработки и сознательного восприятия.
Роговица
Прозрачное выпуклое окно в передней части глаза - это и есть роговица. Роговица является сильной преломляющей поверхностью, обеспечивая две трети оптической силы глаза. Напоминая по форме дверной глазок, она позволяет хорошо видеть окружающий нас мир.
Поскольку в роговице нет кровеносных сосудов, она идеально прозрачная. Отсутствие сосудов в роговице определяет особенности ее кровоснабжения. Задняя поверхность роговицы питается за счет влаги передней камеры, которая вырабатывается цилиарным телом. Передняя часть роговицы получает кислород для клеток из окружающего воздуха, то есть по сути обходится без помощи легких и кровеносной системы. Поэтому ночью, когда веки закрыты, и при ношении контактных линз снабжение роговицы кислородом существенно снижается. Большую роль в обеспечении роговицы питательными веществами играет сосудистая сеть лимба.
Роговица в норме имеет блестящую и зеркальную поверхность. Что во многом объясняется работой слезной пленки, постоянно смачивающей роговичную поверхность. Постоянное смачивание поверхности достигается моргательными движениями век, которые осуществляются бессознательно. Существует так называемый моргательный рефлекс, который включается при появлении микроскопических зон сухой поверхности роговицы при продолжительном отсутствии моргательных движений. Сия оказия ощущается нервными окончаниями, заканчивающимися между клетками поверхностного эпителия роговицы. Информация об этом по нервным стволам поступает в головной мозг и передается в виде команды к сокращению мышцам век. Весь процесс протекает без участия сознания, чем последнее, естественно, значительно освобождается для выполнения других полезностей. Хотя при желании сознанием можно довольно продолжительно подавлять этот рефлекс. Это умение особенно пригождается во время детской игры " кто кого переглядит".
Толщина роговицы в здоровом глазу взрослого человека в среднем чуть больше половины миллиметра. Это в самом ее центре. Чем ближе к краю роговицы, тем толще она становится, достигая одного миллиметра. Несмотря на такую миниатюрность, роговица состоит из различных слоев, каждый из которых несет свою определенную функцию. Таких слоев пять (в порядке расположения снаружи кнутри) - эпителий, боуменова оболочка, строма, десцеметова оболочка, эндотелий. Структурная основа роговицы, ее самый мощный слой - это строма. Строма состоит из тончайших пластинок, сформированных строго ориентированными волокнами белка коллагена. Коллаген - один из самых прочных белков в организме, обеспечивает прочность костей, суставов и связок. Его прозрачность в роговице связана со строгой периодичностью расположения коллагеновых волокон в строме.
Конъюнктива
Конъюнктива - это тонкая прозрачная ткань, которая покрывает глаз снаружи. Она начинается с лимба, наружного края роговицы, покрывает видимую часть склеры, а также внутреннюю поверхность век. В толще конъюнктивы проходят сосуды, которую ее питают. Эти сосуды могут быть рассмотрены невооруженным глазом. При воспалении конъюнктивы, конъюнктивите, сосуды расширяются и дают картину красного раздраженного глаза, которую большинство имело возможность лицезреть у себя в зеркале.
Основная функция конъюнктивы заключается в секреции слизистой и жидкой части слезной жидкости, которая смачивает и смазывает глаз.
Лимб
Разделительная полоса между роговицей и склерой шириной в 1,0-1,5 миллиметра называется лимбом. Как многое в глазу, малый размер его отдельной части не исключает критической важности для нормальной работы всего органа в целом. В лимбе располагается много сосудов, которые принимают участие в питании роговицы. Лимб является важной ростковой зоной для эпителия роговицы. Существует целая группа глазных болезней, причиной которой является повреждение ростковых или стволовых клеток лимба. Недостаточное количество стволовых клеток часто бывает при ожоге глаза, более всего при ожоге химическом. Неспособность образовывать в нужном количестве клетки для эпителия роговицы ведет к врастанию сосудов и рубцовой ткани на роговицу, что неизбежно ведет к снижению ее прозрачности. В итоге - резкое ухудшение зрения.
Сосудистая оболочка
Сосудистая оболочка глаза состоит из трех частей: спереди - радужка, далее - цилиарное тело, сзади - наиболее обширная часть - собственно сосудистая оболочка. Собственно сосудистая оболочка глаза, далее называемая сосудистой оболочкой, расположена между сетчаткой и склерой. Она состоит из кровеносных сосудов, которые питают задний отрезок глаза, прежде всего сетчатку, где происходят активные процессы световосприятия, передачи и первичной обработки зрительной информации. Сосудистая оболочка связана с цилиарным телом спереди и прикрепляется к краям зрительного нерва сзади.
Радужка
Часть глаза, по которой судят о цвете глаз, называется радужкой. Цвет глаза зависит от количества пигмента меланина в задних слоях радужной оболочки. Радужка контролирует попадание световых лучей внутрь глаза в различных условиях освещенности, наподобие диафрагмы в фотоаппарате. Круглое отверстие в центре радужки именуется зрачком. В структуру радужной оболочки входят микроскопические мышцы, которые сужают и расширяют зрачок.
Мышца, суживающая зрачок, расположена у самого края зрачка. На ярком свету эта мышца сокращается, вызывая сужение зрачка. Волокна мышцы, расширяющей зрачок, ориентированы в толще радужки в радиальном направлении, поэтому их сокращение в темной комнате или при испуге, приводит к расширению зрачка.
Приближенно радужка представляет из себя плоскость, которая условно делит передний отдел глазного яблока на переднюю и заднюю камеру.
Зрачок
Зрачок - это отверстие в центре радужки, которой позволяет лучам света проникать внутрь глаза для их восприятия сетчаткой. Меняя размер зрачка путем сокращения специальных мышечных волокон в радужке, глаз контролирует степень освещенности сетчатки. Это является важным приспособительным механизмом, потому что разброс освещенности в физических величинах между облачной осенней ночью в лесу и ярким солнечным полуднем в заснеженном поле измеряется миллионами раз. И в первом, и во втором случае, и при всех других уровнях освещенности между ними здоровый глаз не теряет способности видеть и получает максимально возможную информацию об окружающей ситуации.
Цилиарное тело
Цилиарное тело расположено непосредственно за радужной оболочкой. К нему прикрепляются тонкие волокна, на которых подвешен хрусталик. Волокна, на которых подвешен хрусталик, называются зонулярными. Цилиарное тело продолжается кзади в собственно сосудистую оболочку глаза.
Основная функция цилиарного тела заключается в продуцировании водянистой влаги глаза, прозрачной жидкости, которая заполняет и питает передние отделы глазного яблока. Именно поэтому цилиарное тело чрезвычайно богато сосудами. Работой специальных клеточных механизмов достигается фильтрация жидкой части крови в виде водянистой влаги, которая в норме практически не содержит клеток крови и имеет строго регулируемый химический состав.
Помимо обильной сосудистой сети, в цилиарном теле хорошо развита мышечная ткань. Цилиарная мышца путем своего сокращения и расслабления и связанным с этим изменением натяжения волокон, на которых подвешен хрусталик, меняет форму последнего. Сокращение цилиарного тела приводит к расслаблению зонулярных волокон и к большей толщине хрусталика, что увеличивает его оптическую силу. Этот процесс называется аккомодацией, и включается он, когда возникает потребность рассмотреть близко расположенные предметы. При взгляде вдаль цилиарная мышца расслабляется и натягивает зонулярные волокна. Хрусталик становится тоньше, его сила как линзы уменьшается, и происходит фокусировка глаза на зрение вдаль.
С возрастом способность глаза оптимально настраиваться на близкое и дальнее расстояние теряется. Оптимальная фокусировка имеется на каком-то одном расстоянии от глаз. Чаще всего, у людей, имевших в молодости хорошее зрение, глаз остается "настроенным" на дальнее расстояние. Это состояние называется пресбиопией и проявляется прежде всего трудностями при чтении.
Сетчатка
Сетчатка представляет из себя тончайшую внутреннюю оболочку глаза, которая обладает чувствительностью к свету. Эту светочувствительность обеспечивают так называемые фоторецепторы - миллионы нервных клеток, которые переводят световой сигнал в электрический. Далее другие нервные клетки сетчатки первоначально обрабатывают полученную информацию и передают ее в виде электрических импульсов по своим волокнам в головной мозг, где происходит окончательный анализ и синтез зрительной информации и восприятие последней на уровне сознания. Пучок нервных волокон, идущих от глаза к мозгу, называется зрительным нервом.
Существует два вида фоторецепторов - колбочки и палочки. Колбочки малочисленнее - их всего около 6 миллионов в каждом глазу. Колбочки практически имеются только в макуле, части сетчатки, отвечающей за центральное зрение. Их максимальная плотность достигается в центральной части макулы, известной как ямочка. Колбочки работают при хорошей освещенности, дают возможность различать цвет. Они ответственны за дневное зрение.
В сетчатке также имеется до 125 миллионов колбочек. Они разбросаны по периферии сетчатки и обеспечивают боковое, пусть нечеткое, но возможное в сумерках зрение.
Сосуды сетчатки
Клетки сетчатой оболочки имеют большую потребность в кислороде и питательных веществах. Сетчатка имеет двойную систему кровоснабжения. Ведущую роль играет сосудистая оболочка, охватывающая сетчатку снаружи. Фоторецепторы и другие нервные клетки сетчатки получают все необходимое из капилляров сосудистой оболочки.
Те сосуды, которые указаны на рисунке, образуют вторую систему кровоснабжения, ответственную за питание внутренних слоев сетчатой оболочки. Эти сосуды берут начало из центральной артерии сетчатки, которая входит в глазное яблоко в толще зрительного нерва и появляется на глазном дне на диске зрительного нерва. Далее центральная артерия сетчатки делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые, в свою очередь, ветвятся на височную и носовую артерию. Таким образом, артериальная система, видимая на глазном дне, состоит из четырех основных стволов. Вены следуют ходу артерий и служат проводником крови в обратном направлении.
Склера
Склера - это прочный наружный остов глазного яблока. Ее передняя часть видна через прозрачную конъюнктиву как "белок глаза". К склере прикрепляются шесть мышц, которые управляют направлением взора и синхронно поворачивают оба глаза в любую сторону.
Прочность склеры зависит от возраста. Наиболее тонка склера у детей. Визуально это проявляется голубоватым оттенком склеры детских глаз, что объясняется просвечиванием темного пигмента глазного дна через тонкую склеру. С возрастом склера становится толще и прочнее. Истончение склеры наиболее часто встречается при близорукости.
Макула
Макула - это центральная часть сетчатки, которая располагается к виску от диска зрительного нерва. Абсолютное большинство тех, кто когда-либо учился в школе, слышал, что в сетчатке находятся палочки и колбочки. Так вот, в макуле имеются только колбочки, отвечающие за детальное цветное зрение. Без макулы невозможно чтение, различение мелких деталей предметов. В макуле созданы все условия для максимально возможной детальной регистрации световых лучей. Сетчатка в макулярной зоне истончается, что позволяет световым лучам напрямую попадать на светочувствительные колбочки. В макуле нет сосудов сетчатки, которые бы мешали четкому зрению. Питание клетки макулы получают из глубже лежащей сосудистой оболочки глаза.
Хрусталик
Хрусталик находится непосредственно за радужкой и в силу своей прозрачности невооруженным глазом уже не виден. Основная функция хрусталика - это динамичная фокусировка изображения на сетчатку. Хрусталик представляет из себя вторую (после роговицы) по оптической силе линзу глаза, меняющую свою преломляющую способность в зависимости от степени удаленности рассматриваемого предмета от глаза. При близком расстоянии до предмета хрусталик усиливает свою силу, при дальнем - ослабляет.
Хрусталик подвешен на тончайших волокнах, вплетающихся в его оболочку - капсулу. Эти волокна другим концом крепятся к отросткам цилиарного тела. Внутренняя часть хрусталика, наиболее плотная, называется ядром. Наружные слои вещества хрусталика называются корой. Клетки хрусталика постоянно множатся. Поскольку хрусталик снаружи ограничен капсулой, и объем, доступный для него в глазу, ограничен, плотность хрусталика с возрастом нарастает. Особенно это касается ядра хрусталика. В результате с возрастом у людей появляется состояние, называемое пресбиопией, т.е. неспособность хрусталика менять свою оптическую силу приводит к трудности видеть детали близко расположенных к глазу предметов.
Стекловидное тело
Обширное по глазным меркам пространство между хрусталиком и сетчаткой заполнено гелеподобным студнеобразным прозрачным веществом, называемым стекловидным телом. Оно занимает около 2/3 объема глазного яблока и дает ему форму, тургор и несжимаемость. На 99 процентов стекловидное тело состоит из воды, особо связанной с специальными молекулами, представляющими собой длинные цепочки повторяющихся звеньев - молекул сахара. Эти цепочки, как ветки дерева, связаны одним своим концом со стволом, представленным молекулой белка.
Стекловидное тело несет массу полезных функций, важнейшей из которых является поддержание сетчатки в своем нормальном положении. У новорожденных стекловидное тело представляет собой однородный гель. С возрастом, по не до конца известным причинам, происходит перерождение стекловидного тела, приводящее к слипанию отдельных молекулярных цепочек в крупные скопления. Однородное в младенчестве, стекловидное тело с возрастом разделяется на две составляющие - водный раствор и скопления молекул-цепочек. В стекловидном теле образуются водные полости и плавающие, заметные самому человеку в виде "мушек", скопления молекулярных цепочек. В конечном итоге этот процесс приводит к тому, что задняя поверхность стекловидного тела отслаивается от сетчатки. Это может приводить к резкому увеличению количества плавающих помутнений - мушек. Сама по себе такая отслойка стекловидного тела ничем не опасна, но в редких случаях может приводить к отслойке сетчатки.
Зрительный нерв
Зрительный нерв передает информацию, поступившую в световых лучах и воспринятую сетчаткой, в виде электрических импульсов в головной мозг. Зрительный нерв служит связующим звеном между глазом и центральной нервной системой. Он выходит из глаза недалеко от макулы. Когда доктор осматривает глазное дно при помощи специального прибора, он видит место выхода зрительного нерва в виде округлого бледно-розового образования, называемого диском зрительного нерва.
На поверхности диска зрительного нерва световоспринимающие клетки отсутствуют. Поэтому образуется так называемое слепое пятно - область пространства, где человек ничего не видит. В норме обычно человек не замечает такого явления, поскольку пользуется двумя глазами, поля зрения которых перекрываются, а также за счет способности мозга игнорировать слепое пятно и достраивать изображение.
Слезное мясцо
Эта довольно большая часть поверхности глаза хорошо видна во внутреннем (ближнем к носу) углу глаза в виде выпуклого образования розового цвета. Слезное мясцо покрыто конъюнктивой. У некоторых людей оно может быть покрыто тонкими волосками. Конъюнктива внутреннего угла глаза вообще очень чувствительна к прикосновению, особенно это касается слезного мясца.
Слезное мясцо не несет каких-либо специфических функций в глазу и является по своей сути рудиментом, то есть остаточным органом, доставшимся нам в наследство от наших общих со змеями и другими земноводными предков. У змей имеется третье веко, которое крепится к внутреннему углу глаза и, будучи прозрачным, позволяет этим существам неплохо видеть, не подвергая риску повреждения тонкие глазные структуры. Слезное мясцо в человеческом глазу - это атрофированное за ненадобностью третье веко земноводных и рептилий.
Анатомия и физиология слезного аппарата
К слезным органам относятся слезопродуцирующие органы (слезные железы, добавочные слезные железы в конъюнктиве) и слезоотводящие пути (слезные точки, канальцы, слезный мешок и носослезный проток).
Слезные точки, расположенные у внутреннего угла глазной щели, являются началом слезоотводящих путей и ведут в слезные канальцы, которые впадают, соединившись в один, либо каждый в отдельности в верхнюю часть слезного мешка.
Слезный мешок расположен под медиальной связкой в слезной ямке и внизу переходит в носослезный проток, находящийся в костном носослезном канале и открывающийся под нижней носовой раковиной в нижний носовой ход. По ходу протока имеются складки и гребни, наиболее выраженный из них у выходного отверстия носослезного протока называется клапаном Гаснера. Складки осуществляют "запирающий" механизм, препятствующий проникновению содержимого полости носа в конъюнктивальную полость. В стенках носослезного протока находятся массивные венозные сплетения.
Слеза состоит в основном из воды (свыше 98 проц.), в ней содержатся минеральные соли, главным образом хлористый натрий, немного белка и, кроме того, слабо бактерицидное вещество - лизоцим. Вырабатываемая слезными железами слеза под собственной тяжестью и с помощью мигательных движений век стекает в "слезное озеро" у внутреннего угла глазной щели, откуда через слезные точки движется в слезные канальцы благодаря присасывающему действию их при мигании. Продвижению слезы дальше способствуют также сжатие и расширение слезного мешка и присасывающее действие носового дыхания.
Слезы увлажняют поверхность глазного яблока, как бы смывая с него мелкие инородные частицы, способствуя тому, чтобы роговая оболочка глаза была прозрачной, предохраняют ее от высыхания. Слезы также обезвреживают микробы, находящиеся в конъюнктивальном мешке. Слезная жидкость, поступающая в полость носа, испаряется вместе с выдыхаемым воздухом.
Спазм аккомодации
Чтобы понять механизм спазма аккомодации, необходимо выяснить, что же такое аккомодация. Глаз человека имеет природное свойство изменять свою преломляющую силу к различным расстояниям за счет изменения формы хрусталика. В глазном теле находится мышца, связанная с хрусталиком и регулирующая его кривизну. В результате ее сокращения хрусталик изменяет свою форму и соответственно сильнее или слабее преломляет попадающие в глаз лучи света.
Для получения на сетчатке ясных изображений, расположенных вблизи предметов, такой глаз должен усилить преломляющую способность за счет напряжения аккомодации, т. е. путем увеличения кривизны хрусталика. Чем ближе находится предмет, тем более выпуклым становится хрусталик, чтобы перенести фокусное изображение на сетчатку. При рассматривании далеко расположенных предметов хрусталик должен быть максимально уплощен. Для этого требуется расслабить аккомодационную мышцу.
Напряженная зрительная работа на близком расстоянии (чтение, работа на компьютере) приводит к спазму аккомодации и характеризуется чертами серьезного заболевания. Зрительная рабочая зона смещается ближе к глазу и резко ограничивается, при попытках заболевшего преодолеть трудности, которые возникают у него во время зрительной работы. Люди, длительно страдающие спазмом аккомодации, становятся раздражительными, быстро устают, часто жалуются на головную боль. По некоторым данным, каждый шестой школьник страдает спазмом. У некоторых детей развивается стойкая школьная близорукость, после сформирования которой глаз оказывается полностью приспособленным к работе на близком расстоянии. Однако при этом утрачивается высокая острота зрения вдаль, что, конечно, нежелательно, но при указанной перестройке неизбежно. Для сохранения хорошего зрения необходимо проводить в школах мероприятия по профилактике.
С возрастом происходит естественное изменение аккомодации. Причиной этого является уплотнение хрусталика. Он становится все менее пластичным и теряет свою способность менять форму. Как правило, это происходит после 40 лет. Но истинный спазм во взрослом состоянии - явление редкое, встречающееся при тяжелых нарушениях центральной нервной системы. Отмечается спазм аккомодации и при истерии, функциональных неврозах, при общих контузиях, закрытых травмах черепа, при нарушениях обмена веществ, климаксе. Сила спазма может достигать от 1 до 3 диоптрий.
Продолжительность этого заболевания колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от общего состояния пациента, режима его жизни, характера работы. Выявляется спазм аккомодации врачом-офтальмологом при подборе корригирующих очков или при характерных жалобах пациента.
Большую часть кровотока в глазном яблоке обеспечивает основная ветвь внутренней сонной артерии, называемая глазной артерией. Она питает и сам глаз, и вспомогательный его аппарат. Питание тканей обеспечивает сеть капилляров. При этом, наибольшая значимость принадлежит сосудам, несущим кровь к сетчатке глаза и зрительному нерву - это центральная артерия сетчатки, а также задние короткие цилиарные артерии. Нарушение кровотока в них ведет к значительному снижению зрения и наступлению слепоты. В кровоток из клеток поступают и вредные продукты обмена, которые выводятся венами.
Сеть вен повторяет строение глазных артерий. Особенностью вен является отсутствие клапанов, для ограничения обратного тока крови. Вены глазницы, сообщаются с венозной сетью лица и головного мозга. Поэтому, гнойные процессы, возникающие на лице, могут распространяться по венозному кровотоку к головному мозгу, что представляет опасность для жизни человека.
Артериальная система глаза
Основная роль в кровоснабжении глаза принадлежит одной из важнейших ветвей в составе внутренней сонной артерии - глазной артерии, которая входит в глазницу по каналу зрительного нерва, вместе с ним.
Внутри глазницы она отделяет основные ветви: центральную артерию сетчатки, слезную артерию, задние короткие и длинные цилиарные артерии, надглазничную артерию, мышечные артерии, решетчатые артерии (передние и задние), внутренние артерии век, надблоковую артерию, артерию спинки носа.
Роль центральной артерии сетчатки - питание части зрительного нерва, для чего от нее отделяется веточка - центральная артерия зрительного нерва. Она проходит внутри зрительного нерва, и выходит сквозь диск зрительного нерва непосредственно на глазное дно. Здесь, она делится на ветви, образуя довольно густую сеть капилляров, которые питают внутренние слои сетчатой оболочки и внутриглазной отрезок зрительного нерва.
Изредка на глазном дне может обнаруживаться дополнительный кровеносный сосуд, принимающий участие в питании макулярной области - это, цилиоретинальная артерия, берущая начало в задней короткой цилиарной артерии. Когда нарушается ток крови центральной артерии сетчатки, на цилиоретинальную артерию ложится задача обеспечения питанием макулярной зоны, что предупредит снижение центрального зрения.
Глазная артерия разветвляется на 6-12 задних коротких цилиарных артерий, которые ответвившись входят в склеру, огибая зрительный нерв, с образованием артериального круга, который обеспечивает кровоснабжение отрезка зрительного нерва после выхода его из глаза. Вместе с тем, они обеспечивают кровоток непосредственно в сосудистой оболочке глаза. Эти артерии не подходят к цилиарному телу и радужной оболочке, что делает воспалительные процессы переднего и заднего отрезка глаза относительно изолированными.
Глазная артерия также дает начало двум задним длинным цилиарным артериям, которые проходят склеру с двух боков зрительного нерва, а затем проходя по околососудистому пространству, достигают цилиарного тела. В цилиарном теле происходит объединение задних длинных цилиарных артерий и передних ресничных артерий - ветвей мышечных артерий, а также, частично и задних коротких цилиарных артерий, с образованием большого артериального круга радужки. Он располагается в зоне корня радужной оболочки, ветви отходящие от него направляются к зрачку. В пограничной зоне зрачкового пояска и ресничного пояска радужки, эти ответвления и создают малый артериальный круг. Радужка и цилиарное тело получают кровоснабжение по своим ветвям и малому артериальному кругу.
Мышечные артерии, обеспечивают кровоснабжение всех мышц глаза, а артерии прямых мышц разветвляются веточками передних цилиарных артерий, которые, также делятся, образуя сосудистые сети в лимбе, соединенные с магистралями задних длинных цилиарных артерий.
Внутренние артерии век находятся в толще кожи, затем выходят на поверхность век и соединяются с наружными артериями - веточками слезной артерии. В результате подобного слияния, образуются нижняя и верхняя артериальные дуги век, по которым происходит их кровоснабжение.
Несколько веточек артерий век, выходят на заднюю поверхность, обеспечивая кровоснабжение конъюнктивы - это задние конъюнктивальные артерии. Рядом со сводами конъюнктивы происходит соединение их и передних конъюнктивальных артерий - ветвей передних цилиарных артерий, которые питают конъюнктиву органа зрения.
Слезная железа получает питание от слезной артерии, которая кроме того обеспечивает кровоток наружной и верхней прямой мышцы, так как проходит рядом. Далее она участвует в кровоснабжении век. Выходя из глазницы сквозь надглазничную вырезку в лобной кости, надглазничная артерия запитывает область верхнего века одновременно с надблоковой артерией.
В кровоснабжении слизистой оболочки носа, а также решетчатого лабиринта принимают участие решетчатые артерии (передние и задние).
Кровообращение глаза обеспечивают и другие магистрали: подглазничная артерия - ответвление верхнечелюстной артерии, которая участвует в обеспечении питанием нижнего века, прямой и косой нижних мышц, слезной железы со слезным мешком и лицевая артерия, которая отделяет угловую артерию для питания внутренней области век глаз.
Венозная система глаза
Венозная система обеспечивает отток крови от глазных тканей. Ее основное звено - центральная вена сетчатки, занята оттоком крови от структур, которые снабжает одноименная артерия. Затем она соединяется с верхней глазной веной в пещеристом синусе.
Вортикозные вены заняты в отводе крови от сосудистой оболочки. Четыре из них отводят кровь от одноименного участка глаза, затем две верхние вены сливаются с верхней глазной веной, а две нижние - с нижней.
Во всем остальном, венозный отток органов глазницы и глаза повторяет артериальное кровоснабжение, происходящее в обратном порядке. Основная масса вен оттекает в покидающую глазницу сквозь верхнюю глазничную щель, верхнюю глазную вену, остальные - в нижнюю глазную вену, которая как правило, имеет две ветви. Одна из них соединена с верхней глазной веной, путь второй лежит сквозь нижнюю глазничную щель.
Особенность венозного оттока - это отсутствие в венах клапанов и довольно тесная связь между венозными системами глаз, лица, головного мозга, что представляет собой серьезную опасность для жизни, при возникновении гнойных воспалений.
Методы диагностики болезней сосудистой системы глаза
- Офтальмоскопия - процедура оценки здоровья сосудов глазного дна.
- Ультразвуковая доплерография - процедура оценки сосудистого кровотока.
- Реография - определение цифровых значений оттока/притока крови.
- Флуоресцентная ангиография - исследование состояния сосудов сетчатки и хориоидеи, с применением контрастного вещества.
Симптомы сосудистых заболеваний глаза
- Тромбоз ветвей либо центральной вены сетчатки.
- Нарушение тока крови в ветвях либо в центральной артерии сетчатки.
- Папиллопатия.
- Ишемическая нейропатия (передняя и задняя).
- Глазной ишемический синдром.
При нарушении кровотока, кровоизлиянии в макулу, отеке, нарушении кровотока в зрительном нерве - возникает снижение зрения.
Когда изменения кровотока не затрагивают зону макулы, оно проявляется только нарушениями периферического зрения.
Болезни с поражением сосудов глаза
- Поражение сосудов глаза при общих заболеваниях (сахарном диабете, гипертонической болезни, ревматизме, туберкулезе и пр.)
- Воспаление сосудов глаза.
- Тромбоз (окклюзия) асосудов сетчатки.
- Ангиопатия сосудов сетчатки.
Сосудистая оболочка глазного яблока (увеальный тракт) представляет собой слой своеобразной соединительной ткани, расположенной под склерой, содержащий густую сеть кровеносных сосудов, большое количество пигментных клеток и гладкие мышечные клетки.
В сосудистой оболочке морфологически и функционально различают три отдела: радужку, ресничное (цилиарное) тело и собственно сосудистую оболочку (хориоидею).
Снабжение глаза кровью осуществляется через глазную артерию. Этот сосуд диаметром около 2 мм является первой ветвью внутренней сонной артерии и отходит от нее сразу после выхода из пещеристой пазухи. Затем глазная артерия проходит в орбиту обычно вместе со зрительным нервом через зрительный канал клиновидной кости.
В глазу различают сосудистую систему сетчатки, образованную центральной артерией сетчатки, и сосудистую систему увеального тракта, которая образуется за счет длинных и коротких задних цилиарных артерий.
В образовании сосудистой сети цилиарной мышцы также принимают участие и передние цилиарные артерии. Такое раздельное кровоснабжение внутренних оболочек глаза из двух систем обеспечивает оптимальные условия для доставки кислорода и питательных веществ к нейроэпителию сетчатки и функционированию фоторецепторов (палочек и колбочек). Отток крови из СОСУДИСТОГО тракта происходит по ВОРТИКОЗНЫМ венам. Обычно имеются четыре вортикозные вены, расположенные несколько кзади от экватора глаза, где они проникают через склеру и затем впадают в вены глазницы. Часть крови из цили-арной мышцы оттекает через передние цилиарные вены.
Радужка - передний отдел сосудистой оболочки, в центре которой находится зрачок, играет роль диафрагмы, изменяющейся в зависимости от освещенности. В ней различают два слоя: передний - соединительнотканный, содержащий сосуды, и задний - эпителиальный, представленный двумя слоями пигментированных клеток, составляющих продолжение недифференцированной здесь сетчатки. Цвет радужки зависит от ее пигментного слоя и присутствия в строме крупных многоотростчатых пигментных клеток. В ткани радужки имеются две мышцы: сфинктер и дилататор зрачка. Кровоснабжение радужки осуществляется за счет задних длинных и передних цилиарных артерий, которые на границе с цилиарным телом формируют большой артериальный круг радужки.
Общность кровоснабжения радужки и цилиарного тела имеет значение в патологии. Изолированное воспаление только радужки (ирит) бывает редко, обычно воспалительный процесс захватывает радужку и цилиарное тело (иридоциклит).
Физиологическое значение радужной оболочки состоит в том, что она является своеобразной диафрагмой, регулирующей в зависимости от условий освещения поступление света внутрь глаза. Оптимальные условия для высокой остроты зрения наблюдаются при ширине зрачка 3 мм. Помимо этого, радужка участвует в ультрафильтрации и оттоке внутриглазной жидкости, а также обеспечивает постоянство температуры влаги передней камеры и собственной ткани за счет изменения ширины сосудов.
Иннервируется радужка чувствительными (цилиарными), двигательными (глазодвигательными) и симпатическими нервами. Сужение и расширение зрачка осуществляются глазодвигательным и симпатическим нервом. В случае поражения парасимпатических путей (глазодвигательного нерва) при сохранении симпатических отсутствует реакция зрачка на свет, конвергенцию и аккомодацию. Состояние зрачка отражает различные психоэмоциональные сдвиги в организме, а также заболевания определенных областей головного мозга, в которых проходят нервные волокна зрачковых рефлексов.
Цилиарное тело является продолжением радужки.
Цилиарное тело представляет собой замкнутое кольцо толщиной около 0,5 мм и шириной почти 6 мм, расположенное под склерой и отделенное от нее супрацилиарным пространством.
Оно содержит цилиарную (аккомодационную) мышцу, состоящую из гладких мышечных волокон. Цилиарное тело состоит из двух отделов: заднего - плоского и переднего - отростчатого.
От внутренней поверхности переднего отдела отходят 70-80 цилиарных отростков. К этим отросткам прикрепляются волокна цинновой связки, которые удерживают хрусталик. Каждый цилиарный отросток состоит из стромы с богатой сетью сосудов и нервов (чувствительных, двигательных, трофических), покрытой двумя листками пигментного и беспигментного эпителия. Задней границей цилиарного тела является зубчатая линия, где начинается собственно сосудистая оболочка и заканчивается оптически деятельная часть сетчатки.
Кровоснабжение цилиарного тела осуществляется за счет задних длинных цилиарных артерий и анастомозов с сосудистой сетью радужки и хориоидеи. Благодаря богатой сети нервных окончаний цилиарное тело очень чувствительно к любому раздражению. Основными функциями цилиарного тела являются выработка (ультрафильтрация") внутриглазной жидкости из крови и аккомодация. За счет секреторной функции эпителия цилиарное тело в известной мере способствует нормальной регуляции офтальмотонуса.
Собственно сосудистая оболочка (хориоидея) является задним отделом сосудистого тракта. Она располагается под склерой и занимает по протяженности 2/3 всего сосудистого тракта. Сосудистая система хориоидеи образована за счет задних коротких цилиарных артерий. В переднем отделе сосуды хориоидеи анастомозируют с сосудами большого артериального круга радужки, а в заднем - с капиллярной сетью зрительного нерва из центральной артерии сетчатки. Толщина хориоидеи в разных отделах различна - от 0,2 до 0,4 мм.
Между сосудистой оболочкой и склерой имеется перихориоидальное пространство, заполненное оттекающей внутриглазной жидкостью. Это пространство является дополнительным путем оттока водянистой влаги (увеосклеральный путь). Здесь обычно начинает развиваться отслойка переднего отдела сосудистой оболочки после полостных операций на глазном яблоке. Хориоидея имеет вид многослойного образования, содержит артериальные и венозные сосуды различного калибра. Наиболее крупные из них располагаются ближе к склере, в то время как капиллярный слой (хориокапиллярный) отделен от сетчатки лишь тонкой мембраной Бруха.
Строение хориокапилляров имеет особенности: от терминальных артериол (ветви задних коротких цилиарных артерий) хориокапилляры отходят почти под прямым углом, диаметр просвета хориокапилляров (в пределах 20 мкм) в несколько раз превосходит величину просвета капилляров сетчатки.
Как показали электронно-микроскопические исследования, между клетками эндотелия хориокапилляров имеются поры (фенестры) большого диаметра. Это обусловливает высокую проницаемость стенок хориокапилляров и создает возможность интенсивного обмена между пигментным эпителием сетчатки и кровью. Обмен осуществляется через мембрану Бруха.
Мембрана Бруха (стекловидная пластинка) толщиной 2-3 мкм отделяет хориокапиллярный слой сосудистой оболочки от пигментного эпителия сетчатки. Хориокапиллярный слой снабжает кровью наружные слои сетчатки, в том числе и фоторецепторы (палочки и колбочки), в которых непрерывно происходит восстановление зрительных пигментов, необходимых для зрения. Наиболее густая сосудистая сеть - в заднем отделе хориоидеи и макулярной области и бедная - в области выхода зрительного нерва из глаза и вблизи зубчатой линии. Изнутри к хориоидее прилежит оптическая часть сетчатки.
Вследствие отсутствия в хориоидее чувствительных нервов различные патологические процессы в ней протекают безболезненно.
Хориоидея принимает участие в питании стекловидного тела, наружных слоев сетчатки, в ультрафильтрации и оттоке внутриглазной жидкости, а также в поддержании нормального офтальмотонуса.
В сосудистой оболочке глаза могут развиваться различные патологические процессы: воспалительные, дистрофические (увеопатии), опухолевые, а также наблюдаются врожденные изменения чаще в виде колобом радужки, цилиарного тела и хориоидеи. Анатомическое строение и особенности кровоснабжения хориоидеи из задних коротких цилиарных артерий, а радужки и цилиарного тела - из передних и задних длинных цилиарных артерий способствуют тому, что передний и задний отделы увеального тракта поражаются патологическим процессом обычно раздельно. Соответственно этому могут развиваться передние увеиты или иридоциклиты и задние увеиты или хориоидиты.
Благодаря наличию сосудистых анастомозов между всеми отделами сосудистого тракта возможно также тотальное его поражение - панувеит или иридоциклохориоидит.
Передние увеиты (ириты, иридоциклиты) характеризуются такими симптомами, как перикорнеальная инъекция глазного яблока, изменения цвета радужки, сужение зрачка, вялая реакция зрачка на свет, полиморфные преципитаты на эндотелии роговицы, экссудат в передней камере, задние синехии, боль в глазу, снижение зрения. Отмечается болезненность при пальпации глаза. В зависимости от остроты, тяжести, длительности и этиологии процесса клиническая картина переднего увеита может быть многообразной и в ней не всегда имеются все симптомы.
Задние увеиты (хориоидиты) характеризуются появлением на глазном дне единичных или множественных очагов различной величины, формы и цвета, плоских или проминирующих с явлениями перифокального воспаления (отек, гиперемия). Часто в воспалительный процесс вовлекается сетчатка (хориоретинит), а нередко и диск зрительного нерва - папиллит. В зависимости от локализации хориоидальных очагов на глазном дне ухудшается острота зрения и появляются относительные и абсолютные скотомы в поле зрения. При хориоидите обычно боли в глазу не бывает и передний отрезок глаза не изменен.
B.И. Mopoзoв, A.A Якoвлев
