Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Подготовка к операции, техника операции, рекомендации после операции
Как подготовиться к операции стентирования коронарных артерий.
В случаях инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии операции стентирования коронарных артерий проводятся в экстренном порядке. При стабильной ИБС она запланирована заранее, давая вам время, чтобы подготовиться. Операция проводится в рентген-операционной.
Общие принципы включают в себя:
Последний прием пищи вечером накануне операции.
В месте установки катетера (паховая область или предплечье) должны быть выбриты волосы.
В ночь перед операцией проводиться очищение кишечника.
В утренние часы отмена приема лекарств.
Особое внимание следует уделить обязательному приему следующих препаратов до операции:
Аспирин
Аспирин снижает частоту ишемических осложнений после ЧКВ. Минимальная эффективная доза аспирина при ЧКВ точно не определена, традиционно рекомендуется прием эмпирически подобранной дозы 80-325 мг, как минимум, за 2 часа до вмешательства.
Техника чрескожных коронарных вмешательств.
Перед процедурой устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функция (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом), за 30 мин вводят седативное лекарственное средство. Для проведения процедуры, вы ложитесь на спину на рентгеновский стол. Рентгеновские камеры могут перемещаться над и вокруг вашей головой и грудной клеткой, снимать с разных позиций. Вы будете бодрствовать во время операции , так чтобы вы могли следовать инструкциям. Область катетеризации (прокола) обрабатывают и дезинфицируют, а затем вы почувствуете онемение в связи с введением местного анестетика. Для выполнения стентирования коронарных артерий применяются трансфеморальный доступ (через общую бедренную артерию ниже паховой складки) или трансрадиальный доступ (через лучевую артерию предплечья).
После пункции артерии через иглу проводится проводник, по которому проводится диагностический катетер, система доводится до восходящей аорты. Продвижение катетера не должно вызывать боль, и вы не будете чувствовать его перемещения. Скажите врачу, если у вас дискомфорт. Затем под контролем рентеноскопии и введений контрастного вещества приступают к селективной коронарографии суженной коронарной артерии. Введение контрастного вещества может сопровождаться кратковременным ощущением тепла или покраснение. Через тоже пункционное отверстие вводится специальный проводник, снабженный баллоном, на котором смонтирован в сжатом состоянии стент, и под контролем рентгеновского аппарата подводится к месту сужения сосуда. Достигнув стенозированного участка коронарной артерии, баллон раздувается и вдавливает стент в стенку сосуда, удерживая достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета артерии. Затем баллон сдувается и удаляется из коронарной артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. Правильность установки стента контролируется рентеноскопией при введении контрастного вещества. В зависимости от клинической ситуации может потребоваться один или несколько стентов.
После операции катетер удаляется из паха или руки и накладывается тугая давящая повязка. Вас переводят в отделение и назначают постельный режим в положении на спине на несколько часов (в некоторых случаях до суток) с целью предупреждение кровотечения из места пункции.
После исследования катетер удаляется из паха или руки и накладывается тугая давящая повязка. Вас переводят в отделение и назначают постельный режим в положении на спине на несколько часов (в некоторых случаях до суток) с целью предупреждение кровотечения из места пункции. На место пункции накладывается холод, затем груз.
Пейте много жидкости, чтобы помочь вашему организму вывести контрастное вещество, вводимое во время исследования. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства.
Наблюдение в стационаре после операции от одного дня. Большинство пациентов могут быть благополучно выписаны из стационара в течение 24-48 часов после неосложненного ЧКВ.
После выписки избегайте напряженной деятельности и тяжелой физической работы несколько дней. Место пункции, скорее всего, останется напряженным на некоторое время. Оно может быть слегка припухлым иметь небольшие кровоподтеки.
Обратитесь к врачу, если:
- Вы заметили кровотечение, новые кровоподтеки или сильную припухлость в области пункции и установки катетера;
- Вы чувствуете нарастающую боль или дискомфорт в области пункции и установки катетера;
- В области пункции и установки катетера появилось покраснение и возникла лихорадка;
- Изменилась температура или цвет ноги / руки, через которую была проведена процедура;
- Вы чувствуете боль в груди или одышку.
Материал подготовлен Завалихиной Т.В.
Длительная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия давно доказала свои преимущества в профилактике тромботических и тромбоэмболических осложнений. Тысячи сердечно-сосудистых больных во всем мире месяцами или даже годами принимают антитромбоцитарные препараты или пероральные антикоагулянты – в зависимости от того, какая стратегия предпочтительна в конкретной клинической ситуации.
Однако врач нередко должен решать сложную задачу – как быть, если пациенту в равной мере показаны и антитромбоцитарные средства, и пероральный антикоагулянт? Можно ли добавить в схему лечения варфарин, если пациент уже принимает аспирин, клопидогрель или их комбинацию? Обеспечит ли такая всесторонняя антитромботическая терапия дополнительную защиту или будет неоправданной, или даже опасной в связи с увеличением риска кровотечений?
Лица с сочетанной кардиоваскулярной патологией встречаются чаще, чем с каким-либо отдельным заболеванием. При этом у больного могут быть строгие показания как к длительному приему антикоагулянтов, так и к продолжительной, если не постоянной, антитромбоцитарной терапии (причем нередко в виде комбинации двух разных препаратов). Иногда такие сложные клинические ситуации оговариваются в текущих практических руководствах, но чаще приходится принимать решение самостоятельно, взвешивая преимущества и риски такой достаточно агрессивной антиагрегантной комбинации для данного больного. Существующая доказательная база в этом отношении изобилует противоречиями и "слепыми пятнами": многие исследования указывают на значительное возрастание риска геморрагических осложнений при незначительном увеличении эффективности или отсутствии преимуществ такой комбинации, однако имеются и более оптимистичные данные.
Актуальность комбинированной антиагрегантной терапии (антитромбоцитарный препарат + антикоагулянт)
Практика совместного применения антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов достаточно распространена, будучи востребованной самыми различными категориями больных. Причем с каждым годом потребность в такой агрессивной антиагрегантной стратегии ведения кардиологических больных возрастает. По данным S.G. Johnson et al. (2007) , примерно 4 из 10 американских пациентов, принимающих варфарин, получают также антитромбоцитарные препараты (в большинстве случаев это ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрель, дипиридамол либо комбинация АСК с клопидогрелем или дипиридамолом). Особенно часто комбинирование антитромбоцитарной терапии и варфарина встречается у больных, имеющих сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца (ИБС), а также у перенесших инсульт или транзиторные ишемические атаки (ТИА).
Крупнейший метаанализ Antithrombotic Trialists’ Collaboration, объединивший результаты 145 клинических исследований, показал, что применение антитромбоцитарной терапии у пациентов высокого риска уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений на 25%. Особенно значительные преимущества антитромбоцитарной терапии отмечаются у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), а также у тех, кому было проведено вмешательство на коронарных артериях, прежде всего с установкой стента.
Кроме того, на сегодняшний день доказано, что для многих категорий сердечно-сосудистых больных высокого риска длительная антитромбоцитарная терапия предпочтительна в виде комбинации двух препаратов с различными механизмами действия. К настоящему времени наиболее убедительна доказательная база у комбинации АСК и клопидогреля – целый ряд крупных рандомизированных исследований продемонстрировал, что применение такой комбинации более эффективно, чем монотерапия АСК, клопидогрелем или каким-либо другим антиагрегантом, уменьшает риск ишемических событий при сравнимой безопасности (CURE, CREDO, CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, COMMIT/CCS-2). Особенно выраженными преимущества двойной антитромбоцитарной терапии оказались у больных с ОКС, а также у пациентов после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с установкой коронарных стентов, поэтому длительное применение комбинации АСК и клопидогреля сегодня является обязательным требованием для пациентов, перенесших ОКС (как с подъемом ST, так и без него), особенно в случае проведения ЧКВ.
Наряду с этим многие пациенты могут нуждаться также в непродолжительной или достаточно длительной терапии пероральными антикоагулянтами: это касается прежде всего больных мерцательной аритмией, лиц с клапанными пороками сердца, механическими протезами клапанов сердца, пристеночными тромбами левого желудочка, а также постинфарктных пациентов с высоким риском развития внутрисердечного тромба. Применение варфарина у таких больных достоверно и значительно снижает риск кардиоэмболического инсульта. Кроме того, антикоагулянты показаны в случае тромбоза глубоких вен нижних конечностей и других проявлений венозного тромбоэмболизма – на фоне приема варфарина у таких пациентов существенно уменьшается риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Таким образом, для многих сердечно-сосудистых больных на более или менее длительный срок возникает необходимость сочетания антитромбоцитарной терапии с пероральными антикоагулянтами. Особенно актуальным вопрос такого комбинирования стал после недавних обновлений практических руководств, посвященных лечению ОКС. Согласно этим руководствам были доказаны весомые преимущества длительной антитромбоцитарной терапии после операции коронарного стентирования, и рекомендуемая продолжительность приема комбинации антитромбоцитарных препаратов (АСК и клопидогреля) выросла до года у большинства больных с установленными стентами венечных сосудов. При необходимости назначения варфарина на фоне такой двойной антитромбоцитарной терапии возникает немало сомнений и вопросов.
Согласно последнему обновлению руководства Европейского общества кардиологов (2008) в случае высокого риска тромбоэмболических событий пациенты, перенесшие инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, могут получать пероральные антикоагулянты в комбинации с низкими дозами АСК (IIa, B), клопидогрелем (IIb, C) или двойной антитромбоцитарной терапией (АСК + клопидогрель) (IIb, C) . Комбинация варфарина и АСК показана при высоком риске тромбоэмболий; комбинация варфарина и двойной антитромбоцитарной терапии – после перенесенного стентирования, если при этом есть показания для приема пероральных антикоагулянтов; комбинация варфарина и клопидогреля – после перенесенного стентирования, если при этом есть показания для приема пероральных антикоагулянтов, а также отмечается высокий риск кровотечений. Однако каковы основные преимущества и риски такого лечения?
Проблема геморрагических осложнений антиагрегантной терапии – одна из самых серьезных ятрогенных проблем современной медицины. В последние годы появляется все больше сообщений о том, что геморрагии, обусловленные приемом антиагрегантов, являются одними из наиболее частых побочных эффектов лекарственной терапии. Многие из таких геморрагических осложнений очень серьезны, ведут к острым нарушениям мозгового кровообращения, опасным желудочно-кишечным кровотечениям, фатальным исходам. Поэтому закономерно, что возрастающая агрессивность антиагрегантной терапии, особенно в ситуации комбинирования нескольких разных антитромботических средств, становится камнем преткновения.
Тем не менее есть основания полагать, что после тщательного отбора пациентов для комбинированной антиагрегантной терапии использование комбинаций с максимальными преимуществами по совокупному показателю эффективность–безопасность и при условии строгого контроля состояния гемостаза польза такого лечения будет существенно выше возможных рисков.
Доказательная база
АСК + варфарин
Одной из первых крупных работ, посвященных изучению комбинации АСК и варфарина, был метаанализ P. Loewen et al. (1998), который объединил данные 16 исследований, сравнивавших эту комбинацию с монотерапией варфарином. В этом метаанализе было показано, что длительный прием варфарина на фоне постоянной терапии АСК полностью оправдан у пациентов с механическими протезами клапанов сердца с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Кроме того, такая стратегия, по данным P. Loewen et al., также может использоваться для первичной профилактики тромбоэмболизма у лиц с высоким риском развития ИБС, хотя в этом случае ожидаемые преимущества невелики. Однако авторы не смогли подтвердить целесообразности использования комбинации АСК и варфарина у больных, страдающих ИБС, мерцательной аритмией, перенесших ишемический инсульт или операцию аортокоронарного шунтирования, – в этих ситуациях возрастающий риск геморрагических осложнений не мог компенсироваться преимуществами такой комбинации в отношении профилактики тромбоэмболий.
Ряд последующих исследований также продемонстрировал, что комбинирование длительной антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии может существенно увеличивать риск развития геморрагических осложнений.
В метаанализе R.J. Larson, E.S. Fisher (2004) , включившем 9 крупных исследований, в которых сравнивалась терапия варфарином и комбинацией варфарина и АСК, были показаны отчетливые преимущества комбинирования двух антиагрегантов по сравнению с монотерапией варфарином (дополнительное уменьшение риска тромбоэмболических событий и общей смертности) у пациентов с механическими протезами клапанов сердца. Для других категорий больных, включенных в этот метаанализ (перенесших инфаркт миокарда или страдающих мерцательной аритмией), таких преимуществ подтвердить не удалось – полученные данные были противоречивыми, а различия между группами часто не могли достичь статистически значимых величин.
По данным фармакоэкономического анализа S.G. Johnson et al. (2008), риски, связанные с добавлением варфарина к антитромбоцитарным препаратам (АСК, клопидогреля и/или дипиридамола), перевешивали пользу . Однако это исследование было ретроспективным, непродолжительным (6 месяцев), и в нем изучалась вся популяция пациентов, получающих комбинацию антиагрегантов, независимо от исходной патологии и других факторов, которые могли повлиять на соотношение польза/риск.
В рандомизированном мультицентровом исследовании WARIS II (M. Hurlen et al., 2002), в котором участвовали 3630 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, комбинация АСК с варфарином по сравнению с монотерапией АСК обусловила снижение частоты основных кардиоваскулярных событий (повторный нефатальный инфаркт, тромбоэмболический инсульт, смерть) – 15 vs 20% (p=0,001). Однако при этом в группе комбинированного лечения увеличивался и риск геморрагических осложнений (0,62 vs 0,17% для серьезных нефатальных геморрагий, p<0,001).
В том же 2002 году завершились еще два исследования, сравнивавших разные стратегии антиагрегантной терапии у пациентов, перенесших ОКС, – ASPECT-2 (R.F. van Es et al., 2002) и APRICOT-2 (M.A. Brouwer et al., 2002). В обоих исследованиях было показано, что использование комбинации АСК с пероральным антикоагулянтом после ОКС значительно уменьшает риск основных ишемических событий и смерти по сравнению с монотерапией АСК. При этом риск геморрагических осложнений возрастал ненамного и преимущественно за счет небольших, неопасных геморрагий. В исследовании APRICOT-2 преимущества комбинации выражались в уменьшении риска реокклюзии (15 vs 28% для TIMI ≤2, p<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.
Интересны результаты метаанализа F. Dentali et al. (2007), который объединил результаты десяти рандомизированных клинических исследований, сравнивающих комбинацию АСК и варфарина с монотерапией варфарином. По его результатам риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, принимавших комбинацию препаратов, был ниже по сравнению с группой монотерапии варфарином, однако эти преимущества были ограничены подгруппой больных с механическими протезами клапанов сердца. Для других категорий пациентов (с мерцательной аритмией или ИБС) не было отмечено отличий по риску тромбоэмболических осложнений и смертности. При этом риск серьезных геморрагических осложнений в группе комбинированной терапии был выше, чем на фоне приема одного варфарина. Преимущества применения комбинации АСК и варфарина перед монотерапией варфарином у больных, перенесших протезирование сердечных клапанов, были ранее показаны в еще одном метаанализе – J.C. Cappelleri et al. (1995). По данным этих авторов, комбинация способствовала снижению риска тромбоэмболических осложнений на 67% и общей смертности – на 40%, хотя и было отмечено также повышение риска геморрагических событий.
Учитывая данные этих и других исследований и метаанализов, были сделаны выводы о том, что комбинирование АСК и варфарина предпочтительно у пациентов с механическими протезами клапанов сердца.
В крупном метаанализе F. Andreotti et al. (2006), включившем результаты 5-летнего наблюдения за более чем 10 тыс. больных, перенесших ОКС, комбинация АСК и перорального антикоагулянта (МНО 2-3) способствовала предупреждению 3 серьезных кардиоваскулярных событий на 100 пациентов, но при этом обусловливала 1 серьезное геморрагическое осложнение на 100 пациентов (по сравнению с монотерапией АСК). В связи с этим эксперты Европейского общества кардиологов сделали вывод о том, что комбинация АСК и перорального антикоагулянта может быть целесообразной стратегией у лиц, перенесших инфаркт с подъемом ST, в случае высокого риска тромбоэмболических событий .
АСК + клопидогрель + варфарин
К сожалению, на сегодняшний день имеется мало доказательных данных, сравнивающих преимущества и риски тройной антиагрегантной терапии с другими стратегиями (монотерапией АСК, клопидогрелем или варфарином, двойной антитромбоцитарной терапией, комбинацией одного антитромбоцитарного препарата и варфарина и т.д.). По данным A.J. Hermosillo и S.A. Spinler (2008) , выполнивших систематический обзор имеющейся доказательной базы по этому вопросу (с 1966 г. по март 2008 г.), в базе данных Medline опубликовано всего 12 таких исследований, причем только одно из них – рандомизированное (и при этом открытое). В 4 из этих 12 исследований были показаны преимущества тройной антиагрегантной терапии без клинически значимого возрастания риска геморрагических осложнений, однако остальные 8 исследований демонстрировали увеличение риска геморрагий в 3-6 раз. В 6 из этих 12 исследований влияние лечения на ишемические события вовсе не анализировалось (изучалась только безопасность).
Например, в крупном ретроспективном когортном исследовании Y. Konstantino et al. (2006) применение тройной антиагрегантной терапии (АСК + тиенопиридин + варфарин) у больных ОКС высокого риска не привело к увеличению смертности (ни к 30-м суткам после ОКС, ни через полгода) по сравнению с двойной антитромбоцитарной терапией (аспирин + тиенопиридин), несмотря на 4-кратное увеличение риска геморрагических осложнений в группе тройной комбинации. Кроме того, в группе двойной терапии отмечалась тенденция к увеличению потребности больных в реваскуляризации в первые 30 суток после ОКС. По результатам исследования авторы сделали вывод о том, что тройная антиагрегантная терапия, если показаны и антитромбоцитарные препараты, и антикоагулянт, может быть оправданной у пациентов высокого риска, учитывая отсутствие различий в уровне смертности.
Аналогичные выводы позволили сделать результаты исследования A. Porter et al. (2006) для пациентов, которым проводится ЧКВ. К сожалению, в этом исследовании не было группы контроля, однако имеющиеся данные дали возможность судить о том, что преимущества тройной антиагрегантной терапии у таких больных не сопровождаются существенным повышением риска геморрагических осложнений.
В исследовании M.C. Nguyen et al. (2007) добавление варфарина к антитромбоцитарным препаратам (АСК, клопидогрелю или их комбинации) у пациентов с ОКС, перенесших ЧКВ, не привело к заметному возрастанию геморрагических осложнений на протяжении 6 месяцев наблюдения, а у лиц с мерцательной аритмией тройная антиагрегантная терапия обусловила дополнительные преимущества в отношении профилактики инсульта. Та же группа авторов в исследовании, основанном на post hoc анализе данных исследования EXTRACT-TIMI 25, в том же году показала, что тройная антиагрегантная терапия может быть достаточно безопасной у больных, перенесших ОКС с подъемом сегмента ST, в том числе и после ЧКВ.
Наконец, в недавнем исследовании J. Ruiz-Nodar et al. (2008) было продемонстрировано, что тройная антиагрегантная терапия предпочтительна у пациентов с мерцательной аритмией, которым требуется проведение ЧКВ, при условии исходно низкого риска геморрагических осложнений. Полученные результаты свидетельствуют о том, что добавление варфарина к двойной антитромбоцитарной терапии (АСК + клопидогрель) у таких больных достоверно уменьшает как частоту комбинированной конечной точки (смерть, инфаркт, потребность в реваскуляризации), так и общую смертность, при этом риск серьезных геморрагических осложнений при такой тройной комбинации существенно не возрастал. На сегодняшний день это самое крупное исследование, изучавшее влияние тройной антиагрегантной терапии как на тромбоэмболические события, так и на геморрагические осложнения.
Однако в большинстве исследований добавление варфарина к двойной антитромбоцитарной терапии (АСК + тиенопиридин) было ассоциировано со значительным повышением риска геморрагических осложнений – в 3-6 раз. Преимущества такой агрессивной антиагрегантной комбинации перед двойной антитромбоцитарной терапией по данным разных исследований противоречивы – они либо отсутствуют, либо не столь значительны, чтобы можно было пренебречь возрастающим риском геморрагий.
Так, в популяционном исследовании K. Buresly et al. (2005) были проанализированы данные более чем 20 тыс. пожилых больных, перенесших инфаркт миокарда . При этом авторы сравнили риск развития геморрагических осложнений у тех из них, кто принимал АСК, варфарин, АСК + тиенопиридин, АСК + варфарин или АСК + тиенопиридин + варфарин. Оказалось, что риск геморрагий на фоне приема комбинированной терапии несколько возрастал, однако в целом оставался невысоким. Если в группе монотерапии АСК риск геморрагических осложнений, потребовавших госпитализации, составлял 0,03 случая на пациенто-год, то в группе комбинации АСК и тиенопиридина он достигал 0,07, в группе комбинации АСК и варфарина – 0,08, в группе тройной антиагрегантной терапии – 0,09 (1 из 141 пациента).
В исследовании Z. Khurram et al. (2006) добавление варфарина к двойной антитромбоцитарной терапии АСК и клопидогрелем в 5 раз увеличивало риск геморрагических осложнений у пациентов, перенесших ЧКВ. В еще одном небольшом исследовании D. DeEugenio et al. (2007) у той же категории больных было подтверждено, что добавление варфарина к двойной антитромбоцитарной терапии является независимым фактором риска развития серьезных геморрагических осложнений, в связи с чем авторы высказали мнение о том, что стратегия тройной антиагрегантной терапии у больных с невысоким риском тромбоэмболических событий, скорее всего, не является целесообразной. В исследовании P.P. Karjalainen et al. (2007) были проанализированы различия между разными стратегиями длительной антиагрегантной терапии пациентов, перенесших ЧКВ, – монотерапией АСК, клопидогрелем или варфарином, комбинациями АСК + клопидогрель, АСК + варфарин, клопидогрель + варфарин, АСК + клопидогрель + варфарин. Оказалось, что добавление варфарина не влияет на первичную конечную точку (смерть + инфаркт + потребность в реваскуляризации + тромбоз стента к моменту выписки из стационара), однако связано с увеличением риска тромбоэмболических событий через год приема комбинации по сравнению с режимами лечения без варфарина. При этом риск серьезных геморрагических осложнений на фоне использования варфаринсодержащих комбинаций возрастал в 3 раза. Авторы сделали вывод о том, что долгосрочный прогноз у большинства пациентов, принимающих после ЧКВ варфаринсодержащие антиагрегантные комбинации, неблагоприятен, причем независимо от характера комбинации.
Единственным рандомизированным проспективным исследованием со сравнением двойной и тройной антиагрегантной стратегий было WAVE (S. Anand et al., 2007). Для больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, перенесших ОКС либо ЧКВ, авторы также не обнаружили преимуществ от добавления варфарина к двойной антитромбоцитарной терапии по влиянию на основные тромбоэмболические события (инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть, тяжелая ишемия периферических или коронарных артерий с необходимостью немедленного вмешательства). Наряду с этим тройная антиагрегантная терапия обусловливала значительное повышение риска геморрагических осложнений по сравнению с двойной антитромбоцитарной терапией.
Таким образом, доказательных данных о возможностях применения тройной антиагрегантной терапии на сегодняшний день крайне мало, получены они в разнородных исследованиях, в каждом из которых имелся ряд ограничений, и потому весьма противоречивы и не дают однозначного ответа на вопрос о целесообразности комбинирования двойной антитромбоцитарной терапии и варфарина. На основании этих данных пока невозможно определить наиболее приемлемые показания для такого агрессивного антиагрегантного лечения, однако есть основания полагать, что, вероятно, после проведения соответствующих рандомизированных исследований оно может быть признано достаточно эффективным и безопасным для пациентов высокого риска тромбоэмболических осложнений, например для лиц с мерцательной аритмией и ОКС, особенно тем, кому показано ЧКВ. Однако похоже, что для большинства больных с ОКС наиболее рациональным остается использование двойной антитромбоцитарной терапии – наряду с увеличением эффективности в профилактике ишемических событий такая стратегия у больных высокого риска не отражается существенно на частоте серьезных геморрагических осложнений, в отличие от варфаринсодержащих комбинаций.
В настоящее время имеются четкие практические рекомендации по применению двойной антитромбоцитарной терапии. Согласно последним обновлениям европейских и американских рекомендаций по ведению больных с ОКС с подъемом сегмента ST и без него, комбинация АСК и клопидогреля является наиболее востребованной в практике ведения сердечно-сосудистых пациентов, будучи показанной как при консервативной терапии ОКС (с тромболизисом или без него), так и в случае проведения ЧКВ. В зависимости от клинической ситуации двойная антитромбоцитарная терапия может применяться от 2 недель (при высоком риске геморрагических осложнений) до 1 года; насчет более длительных сроков доказательная база пока не дает однозначных ответов. Использование такой комбинации не показано у больных, перенесших инсульт или ТИА, – в этой ситуации более предпочтительны монотерапия АСК или клопидогрелем либо комбинация АСК и дипиридамола модифицированного высвобождения.
Более агрессивная антиагрегантная терапия (антитромбоцитарные препараты + пероральный антикоагулянт) может быть оправданной у пациентов высокого риска тромбозов и тромбоэмболических событий. В первую очередь это касается лиц, страдающих ИБС, подвергшихся протезированию клапанов сердца или стентированию коронарных артерий, а также перенесших инсульт или ТИА.
Согласно выводам экспертов, осторожное использование комбинированной антиагрегантной терапии (варфарин с АСК, клопидогрелем или их комбинацией) может быть рекомендовано в случае высокого риска тромбоэмболизма и наличием показаний как для антитромбоцитарных препаратов, так и для пероральных антикоагулянтов (например, при мерцательной аритмии и/или при наличии тромба в полостях левых отделов сердца у лиц, перенесших ОКС или ЧКВ; у больных с механическими протезами сердечных клапанов, особенно при повышенном риске тромбоэмболизма, etc). Но при этом обязательно указывается, что такая терапия ассоциирована с повышенным риском геморрагических осложнений. Врач должен тщательно взвесить пользу и риски такого лечения, прежде чем принять решение. У таких пациентов следует четко удерживать международное нормализованное отношение на уровне 2,0-2,5 (преимущественно), 2,0-3,0 или 2,5-3,5 в зависимости от клинической ситуации, а дозы используемых препаратов должны быть минимальными. Похожие рекомендации даются в руководствах ACC/AHA по ведению больных с ОКС с подъемом сегмента ST (2007) и без подъема сегмента ST (2007), руководстве ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2007), руководстве ESC по ведению больных с ОКС без подъема ST (2007) и других рекомендательных документах международного значения. Особые предосторожности при этом должны соблюдаться в отношении пожилых больных и лиц с факторами риска геморрагических осложнений.
В частности, в руководстве Европейского общества кардиологов по ведению больных ИМ с подъемом сегмента ST (2008) отмечается, что в связи с отсутствием доказательных данных, полученных в проспективных рандомизированных исследованиях, на сегодняшний день нельзя дать четких рекомендаций о показаниях к применению тройной антиагрегантной терапии, но считают, что ее целесообразность следует рассмотреть у пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий по поводу ИМ с подъемом сегмента ST и одновременно имеющих показания к пероральной антикоагуляции (например, мерцательная аритмия) . При высоком риске геморрагических осложнений у таких пациентов предпочтительнее использовать только пероральный антикоагулянт с коротким курсом антитромбоцитарной терапии одним клопидогрелем .
Кроме того, многие специалисты отмечают, что уровень геморрагических осложнений на фоне приема варфарина (в комбинации с антитромбоцитарными препаратами или без них) во многом зависит от эффективности работы системы надзора за больными, длительно принимающими этот антикоагулянт, и минимален при налаженной службе антикоагулянтных клиник с тщательным мониторингом состояния гемостаза. Поэтому будущие исследования, посвященные этому вопросу, должны учитывать также интенсивность такого мониторинга и жесткость контроля гемостаза у больных, принимающих варфарин в дополнение к антитромбоцитарным препаратам.
Литература:
1. Hermosillo A.J., Spinler S.A. Aspirin, Clopidogrel, and Warfarin: Is the Combination Appropriate and Effective or Inappropriate and Too Dangerous? Ann Pharmacother 2008; 42 (6): 790-805.
2. Johnson S.G. Known knowns and known unknowns: Risks associated with combination antithrombotic therapy. Thromb Res 2008; 29.
3. Johnson S.G., Witt D.M., Eddy T.R., Delate T. Warfarin and antiplatelet combination use among commercially insured patients enrolled in an anticoagulation management service. Chest 2007; 131 (5): 1500-7.
4. Johnson S.G., Rogers K., Delate T., Witt D.M. Outcomes Associated With Combined Antiplatelet and Anticoagulant Therapy. Chest 2008; 133 (4): 948-954.
5. Buresly K., Eisenberg M.J., Zhang X., Pilote L. Bleeding complications associated with combinations of aspirin, thienopyridine derivatives, and warfarin in elderly patients following acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2005; 11; 165 (7): 784-9.
6. Jennings L.K., Saucedo J.F. Antiplatelet and anticoagulant agents: key differences in mechanisms of action, clinical application, and therapeutic benefit in patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes. Curr Opin Cardiol 2008; 23 (4): 302-8.
7. Arjomand H., Cohen M., Ezekowitz M.D. Combination antithrombotic therapy with antiplatelet agents and anticoagulants for patients with atherosclerotic heart disease. J Invasive Cardiol 2004; 16 (5): 271-8.
8. Larson R.J., Fisher E.S. Should Aspirin be Continued in Patients Started on Warfarin? A Systematic Review and Meta-analysis. J Gen Intern Med 2004; 19 (8): 879-886.
9. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29: 2909-2945.
Научно-практический медицинский журнал.
Что нового в Европейских рекомендациях 2017 года по ДАТ? Изменения в Рекомендациях До 2017 Предварительная терапия ингибиторами P 2 Y 12 при плановом ЧКВ Свободное использование ИПП для уменьшения риска ЖК кровотечений Плановая операция, требующая отмены ингибитора P 2 Y 12 спустя 1 месяц Временная отмена терапии тикагрелором за 3 дня до плановой хирургической операции Новые рекомендации 2017 Развитие кровотечения, требующего вмешательства врача, при проведении ДАТ должно подтолкнуть к пересмотру типа и длительности ДАТ Решение о длительности ДАТ не является окончательным и должно пересматриваться в динамике по мере проведения исходно выбранной схемы ДАТ Прекращение приема ингибитора P 2 Y 12 спустя 6 месяцев у пациентов с ОКС и ЧКВ и результатом по шкале РRECISE-DAPT > 25 Двухкомпонентная терапия в качестве альтернативы трехкомпонентной в случае, когда геморрагический риск превышает ишемический риск Применение ДАТ в течение 6 месяцев у пациентов со стабильной ИБС, леченных при помощи баллона, покрытого лекарственным покрытием У пациентов, получающих ОАК, необходимо рассмотреть возможность отмены антитромбоцитарной терапии через 12 месяцев Раннее применение тикагрелора/ клопидогрела при инвазивной тактике у пациентов с ОКСбп. ST Рутинная оценка функциональной активности тромбоцитов для корректировки терапии Использование тикагрелора 60 мг 2 р/сут предпочтительнее других ингибиторов P 2 Y 12 при продолжении ДАТ >12 месяцев после ИМ Новые/пересмотренные концепции Металлический стент и длительность ДАТ Переключение между ингибиторами P 2 Y 12 Шкалы риска по длительности ДАТ - Шкала PRECISE DAPT - Шкала DAPT Особые профили пациентов - Определение технически сложного ЧКВ - Неблагоприятный профиль для терапии ОАК и АТТ - Гендерные факторы, зависящие от пола, и особые популяции пациентов Длительность ДАТ у пациентов без стентирования - Консервативная стратегия ведения - КШ или операция на сердце Антикоагулянтная терапия и ДАТ - Острые и хронические состояния - Схемы назначения III IIb I IIa ИПП – ингибиторы протонной помпы, ОАК – пероральные антикоагулянты Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 2
Использование шкал риска в качестве основания для принятия решения о продолжительности антиагрегантной терапии Рекомендации Можно рассмотреть возможность использования шкал риска, созданных для оценки преимуществ и рисков различных вариантов продолжительности ДАТ Класс Уровень доказательности IIb A Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Выбор ингибитора P 2 Y 12 и время начала терапии Рекомендации Пациентам с ОКС, при отсутствии противопоказаний, рекомендовано использование тикагрелора (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая доза – 90 мг 2 р/сут) в дополнение к аспирину, вне зависимости от исходной стратегии лечения, включая пациентов, получавших лечение клопидогрелом (прием которого следует прекратить в случае начала терапии тикагрелором) У пациентов с ОКС и запланированным ЧКВ использование прасугрела (нагрузочная доза 60 мг, суточная доза 10 мг) в дополнение к аспирину рекомендовано пациентам, ранее не получавшим терапию ингибиторами P 2 Y 12, с ОКСбп. ST или ИМп. ST, исходно веденных консервативно, но в дальнейшем имеющих показания к ЧКВ, или же пациентам с ИМп. ST, которым требуется немедленная коронарография, при условии отсутствия высокого риска угрожающего жизни кровотечения или иных противопоказаний Класс Уровень доказательности I B I В Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Выбор ингибитора P 2 Y 12 и время начала терапии (продолжение) Рекомендации Раннее начало терапии ингибитором P 2 Y 12 рекомендовано пациентам с известной анатомией коронарного русла, и уже принятым решением о проведении ЧКВ, а также пациентам с ИМп. ST У пациентов с ОКСбп. ST и инвазивной тактикой ведения назначение тикагрелора (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг 2 р/сут) или клопидогрела (нагрузочная доза 600 мг, суточная доза 75 мг) в случае, если применение тикагрелора невозможно, следует рассмотреть сразу после подтверждения диагноза Для пациентов со стабильной ИБС можно рассмотреть возможность проведения раннего начала терапии клопидогрелом в случае, если вероятность ЧКВ велика Класс Уровень доказательности I А IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Выбор ингибитора P 2 Y 12 и время начала терапии (продолжение) Рекомендации Клопидогрел (нагрузочная доза 600 мг, суточная доз 75 мг) в дополнение к аспирину показан пациентам со стабильной ИБС, и запланированным проведением имплантации коронарного стента, и пациентам с ОКС, которые не могут получать тикагрелор или прасугрел, включая тех, у кого ранее было диагностировано внутричерепное кровотечение, или имеются показания к терапии ОАК У пациентов с ИМп. ST, которым проводится тромболитическая терапия, рекомендовано использование клопидогрела (нагрузочная доза 300 мг – для пациентов не старше 75 лет, суточная доза 75 мг) в дополнение к аспирину Класс Уровень доказательности I А ОАК – пероральные антикоагулянты Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Выбор ингибитора P 2 Y 12 и время начала терапии (продолжение) Рекомендации У пациентов со стабильной ИБС и запланированным проведением ЧКВ можно рассмотреть возможность назначения терапии тикагрелором или прасугрелом в дополнение к аспирину вместо клопидогрела, принимая во внимание при этом ишемический риск (например, высокий риск по шкале SYNTAX, тромбоз стента в анамнезе, расположение и количество имплантированных стентов) и риск кровотечений (например, в соответствии со шкалой PRECISE-DAPT) Пациентам с ОКСбп. ST, у которых неизвестна анатомия коронарного русла, не рекомендуется проводить терапию прасугрелом Класс Уровень доказательности IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Меры для минимизации вероятности кровотечений при проведении двойной антиагрегантной терапии Рекомендации При проведении коронароангиографии и ЧКВ лучевой доступ предпочтительнее доступа через бедренную артерию (при условии, что хирург имеет опыт проведения подобного рода процедур) Пациентам, получающим ДАТ, рекомендована суточная доза аспирина 75 -100 мг. Рекомендован прием ИПП одновременно с ДАТ Не рекомендована рутинная оценка функциональной активности тромбоцитов с целью коррекции антиагрегантной терапии до или после проведения планового стентирования Класс Уровень доказательности I А I B III A ИПП – ингибиторы протонной помпы, ДАТ – двойная антиагрегантная терапия Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Переключение между пероральными ингибиторами P 2 Y 12 Класс Уровень доказательности У пациентов с ОКС, которые ранее получали клопидогрел, рекомендовано переключение с клопидогрела на тикагрелор вскоре после поступления в стационар с использованием нагрузочной дозы 180 мг, и независимо от времени приема и нагрузочной дозы клопидогрела, при отсутствии противопоказаний к терапии тикагрелором I В Дополнительное переключение между пероральными ингибиторами P 2 Y 12 может быть рассмотрено в случае развития нежелательных эффектов/непереносимости препарата, в соответствии с предложенными алгоритмами IIb C Рекомендации Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Алгоритм переключения между пероральными ингибиторами P 2 Y 12 при острых состояниях Класс рекомендаций IIb мг 0 и 18 ни Д о Н еме ег а ор вр ющ рел ел от тву дог гр мо ес пи ка иси едш кло г 0 м а Ти зав пр ния 60 ем а не зы не НД ри ор до е л е п ел им пр ре сл агр ог по тик ид аса зы оп 24 ч до Кл рез дней че сле по не П пр зав ра ед ис су ше им г ст о о ре л в кл ую т вр НД ще е оп ид го мен 60 м п ог и Кл ре рим и д г че оп ла е не озы по ре ид ни сл з 2 я ед 4 ч огр не ас ел й а п до о Н зы сл Д 6 п е п 00 ра р су ие мг ма гр ел а КЛОПИДОГРЕЛ Класс рекомендаций I ОСТРОЕ СОСТОЯНИЕ ВСЕГДА НУЖНА НД Тикагрелор НД 180 мг ПРАСУГРЕЛ через 24 часа после приема последней дозы прасугрела Прасугрел НД 60 мг ТИКАГРЕЛОР через 24 часа после приема последней дозы тикагрелора НД – нагрузочная доза Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Алгоритм переключения между пероральными ингибиторами P 2 Y 12 при хронических состояниях П Класс рекомендаций IIb г м 90 сле Д П по зы ор аса до ел 4 ч ней а гр з 2 ед ел ка ере осл огр г Ти д ч а п д пи 0 м а р/ м 2 ие кло 60 ем а пр НД и ор л епр ел ре сл агр ог а по тик ид час зы оп 24 до Кл з ей ре н че лед с по р по чер асу сл ез г ед 24 ре не ча л й са ПД до п зы ос 10 кл ле мг Кл оп пр 1 р/ 1 р оп ид ие д ог ма пр /д ид ре ие чер ог ла ма ез р п 24 ел пр ос ч П ас ле аса Д уг дн п 75 ре ей ос м ла д ле г оз ы КЛОПИДОГРЕЛ ХРОНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Тикагрелор ПД 90 мг 2 р/д ПРАСУГРЕЛ НД – нагрузочная доза ПД – поддерживающая доза через 24 часа после приема последней дозы прасугрела Прасугрел НД 60 мг ТИКАГРЕЛОР через 24 часа после приема последней дозы тикагрелора Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов со стабильной ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательство Класс Уровень доказательности Пациентам со стабильной ИБС, которым была проведена имплантация коронарного стента, рекомендована ДАТ, включающая клопидогрел в дополнение к аспирину, на срок до 6 месяцев, вне зависимости от типа стента I А Вне зависимости от запланированной продолжительности ДАТ, предпочтительным вариантом терапии является стент с лекарственным покрытием I А IIa B Рекомендации В случае пациентов со стабильной ИБС и высоким риском кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT > 25) следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение 3 месяцев* У пациентов со стабильной ИБС, получивших лечение при помощи ангиопластики c использованием баллона с введением лекарственного средства, следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение 6 месяцев *Данные в поддержку этой рекомендации были получены в рамках двух исследований, в которых исследовалось совместное использование коронарного стента Endeavor Sprint, выделяющего зотаролимус, и режима ДААТ в течение 3 месяцев. Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов со стабильной ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (продолжение) Рекомендации У пациентов со стабильной ИБС, получивших лечение при помощи биодеградируемого сосудистого каркаса, следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение, по крайней мере, 12 месяцев У пациентов со стабильной ИБС c хорошей переносимостью ДАТ, без геморрагических осложнений и которые имеют низкий геморрагический, но высокий ишемический риск, можно рассмотреть возможность продолжения ДАТ с применением клопидогрела свыше 6 месяцев, но не более 30 месяцев У пациентов со стабильной ИБС, у которых 3 х-месячный курс ДАТ вызывает опасения с позиции безопасности, рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение 1 месяца* Класс Уровень доказательности IIa С IIb А IIb C *проведение ДАТ в течение 1 месяца после имплантации коронарного стента Endeavor Sprint, выделяющего зотаролимус, или другого стента, выделяющего лекарственное средство, снижает риски повторного вмешательства, инфаркта миокарда, а также непоследовательно снижает риск тромбоза стента в сравнении с непокрытым металлическим стентом при сопоставимой продолжительности ДААТ. Остается неясным, применимы ли эти выводы к прочим современным стентам, выделяющим ЛС. Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших чрескожное коронарное вмешательство Рекомендации У пациентов с ОКС, перенесших имплантацию коронарного стента, рекомендовано проведение ДАТ в течение 12 месяцев ингибитором P 2 Y 12 в дополнение к аспирину при условии отсутствия противопоказаний, таких как повышенный риск кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT > 25) У пациентов с ОКС, перенесших имплантацию коронарного стента и имеющих высокий риск кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT > 25) следует рассмотреть возможность прекращения терапии ингибитором P 2 Y 12 после 6 месяцев применения У пациентов с ОКС, получивших лечение при помощи биодеградируемого сосудистого каркаса, следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение, по меньшей мере, 12 месяцев Класс Уровень доказательности I А IIa B IIа C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (продолжение) Класс Уровень доказательности У пациентов с ОКС, которые имеют хорошую переносимость ДАТ без развития геморрагических осложнений, можно рассмотреть возможность продолжения ДАТ в течение более чем 12 месяцев IIb А У пациентов с ИМ и высоким риском ишемических событий, которые имеют хорошую переносимость ДАТ без развития геморрагических осложнений, тикагрелор в дозе 60 мг 2 р/сут в дополнение к аспирину в течение более чем 12 месяцев может быть предпочтительнее, чем клопидогрел или прасугрел IIb B Рекомендации Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Алгоритм двойной антиагрегантной Показание терапии (ДАТ) у для лечения пациентов, перенесших чрескожное Использо ванное коронарное устройство вмешательство Время 1 мес Чрескожное коронарное вмешательство Стабильная ИБС ОКС Высокий риск кровотечений Нет 6 мес ДАТ Высокий риск кровотечений Нет Да 1 мес ДАТ или Да или 6 мес ДАТ 3 мес ДАТ >12 мес ДАТ 3 мес А ацетилсалициловая кислота С Клопидогрел Р Прасугрел Т Тикагрелор 6 мес Продолжить ДАТ > 6 мес 12 мес или 30 мес DES – стент с лекарственным покрытием BMS – голометаллический стент DCB – баллон, покрытый ЛС BRS – биодеградируемый сосудистый каркас Продолжить ДАТ > 16
Алгоритм двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) для пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство Чрескожное коронарное вмешательство Показание для лечения ОКС Стабильная ИБС Использова нное устройство Высокий риск кровотечений Нет Да или Время или 1 мес ДАТ 1 мес А 6 мес ДАТ ацетилсалициловая кислота С клопидогрел 1 мес ДАТ Р прасугрел Т тикагрелор DES – стент с лекарственным покрытием, BMS – голометаллический стент, DCB – баллон, покрытый ЛС, BRS – биодеградируемый сосудистый каркас Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 17
Алгоритм двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (продолжение) 3 мес ДАТ 3 мес 12 мес ДАТ > 12 мес ДАТ Стабильная ИБС ОКС 6 мес Продолжить ДАТ 12 мес >6 Высокий риск кровотечений мес Высокий риск кровотечений или 30 мес Продолжить ДАТ > 12 мес у пациентов с перенесенным ИМ А ацетилсалициловая кислота С клопидогрел Р прасугрел Т тикагрелор Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 18
Двойная антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной или нестабильной ИБС, перенесших операцию на сердце Рекомендации Команде кардиологов рекомендуется оценивать ишемический и геморрагический риски в каждом конкретном случае, и на основании этой информации принимать решение о времени проведения КШ, а также стратегию антиагрегантной терапии В случае пациентов, получающих аспирин, которым необходимо проведение плановой операции на сердце, рекомендуется продолжить прием аспирина в низкой суточной дозе в течение всего периоперационного периода Пациентам, получавшим ДАТ после имплантации коронарного стента, которым впоследствии потребовалось проведение операции на сердце, рекомендуется возобновить терапию ингибитором P 2 Y 12 после операции, как только это будет считаться безопасным, так чтобы ДАТ была продолжена до достижения рекомендованной продолжительности терапии Класс Уровень доказательности I С IIа C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Двойная антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной или нестабильной ИБС, перенесших операцию на сердце (продолжение) Рекомендации В случае пациентов с ОКС (ОКСбп. ST или ИМп. ST), получавших ДАТ, которым проводится КШ и не требуется долгосрочная терапия ОАК, рекомендуется возобновить терапию ингибитором P 2 Y 12 после проведения операции, как только это будет считаться безопасным, и продолжать терапию до 12 месяцев В случае пациентов, получающих терапию ингибитором P 2 Y 12, которым запланировано проведение плановой операции на сердце, следует рассмотреть возможность переноса операции на несколько дней после прекращения терапии: по крайней мере, на 3 дня после отмены тикагрелора, на 5 дней в случае клопидогрела и на 7 дней при отмене прасугрела В случае пациентов после КШ, ранее перенесших ИМ и имеющих высокий риск тяжелых кровотечений (например, результат по шкале PRECISE-DAPT не менее 25), следует рассмотреть возможность прекращения терапии ингибитором P 2 Y 12 после 6 месяцев применения Класс Уровень доказательности I С IIа В IIа C ОАК – пероральные антикоагулянты; Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Двойная антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной или нестабильной ИБС, перенесших операцию на сердце (продолжение) Рекомендации Можно рассмотреть возможность оценки функциональной активности тромбоцитов для принятия решения о времени проведения операции на сердце у пациентов, которые в недавнем прошлом получали ингибиторы P 2 Y 12 В случае пациентов с ИМ и КШ в анамнезе и высоким прогностическим риском ишемических событий, которые хорошо переносили ДАТ без геморрагических осложнений, можно рассмотреть возможность проведения ДАТ дольше 12 месяцев, до временной точки 36 месяцев Класс Уровень доказательности IIb B IIа C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Алгоритм двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) у пациентов с ОКС и запланированным проведением коронарного шунтирования Пациенты с ОКС и запланированным КШ Высокий риск кровотечений Время от инициации терапии Нет 1 мес или 3 мес 12 мес ДАТ Да или 6 мес ДАТ ацетилсалициловая кислота Клопидогрел 6 мес Прасугрел Время от инициации терапии Тикагрелор 6 мес 12 мес 30 мес или Варианты терапии, приведенные в одной строке, отсортированы в алфавитном порядке, какие-либо предпочтения отсутствуют, если отдельно не указано иначе Продолжить ДАТ > 12 мес у пациентов с перенесенным ИМ Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом и консервативной тактикой ведения Рекомендации У пациентов с ОКС, получивших только консервативное лечение, рекомендовано продолжить терапию ингибитором P 2 Y 12 (тикагрелор или клопидогрел) в течение 12 месяцев Тикагрелор предпочтительнее клопидогрела, за исключением случаев, когда геморрагический риск перевешивает потенциальные преимущества в отношении снижения риска ишемических событий У пациентов с ОКС, получавших консервативное лечение и имеющих высокий риск кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT > 25), следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение, по крайней мере, 1 месяца Класс Уровень доказательности I А I B IIа C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Длительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом и консервативной тактикой ведения (продолжение) Класс Уровень доказательности У пациентов с предшествующим инфарктом миокарда в анамнезе и высоким ишемическим риском, которые получают только медикаментозную терапию и переносят прием двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) без развития геморрагических осложнений, может быть рассмотрена терапия тикагрелором 60 мгх2 р/день в добавление к аспирину в период более 12 месяцев до 36 месяцев IIb B У пациентов с предшествующим инфарктом миокарда в анамнезе, не подвергшихся коронарному стентированию, кто переносит прием ДАТ без развития геморрагических осложнений и не может принимать тикагрелор, продолжение терапии клопидогрелом в добавление к аспирину может быть рассмотрено в период более 12 месяцев IIb C Прасугрел не рекомендован к применению у пациентов с ОКС и медикаментозной тактикой лечения III B Рекомендации Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Алгоритм двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) у пациентов с острым коронарным синдромом и консервативной тактикой ведения Пациенты с ОКС и консервативной тактикой ведения Высокий риск кровотечений Время от инициации терапии 1 мес 3 мес Нет Да или >1 мес ДАТ 12 мес ДАТ ацетилсалициловая кислота Клопидогрел 6 мес Тикагрелор Варианты терапии, приведенные в одной строке, отсортированы в алфавитном порядке, какие-либо предпочтения отсутствуют, если отдельно не указано иначе 6 мес 12 мес или 30 мес Продолжить ДАТ > 12 мес у пациентов с перенесенным ИМ Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Европейские рекомендации по лечению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2017) Представлена только информация в рамках зарегистрированных в РФ показаний
Антиагрегантная терапия у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным ЧКВ Класс Уровень доказательности Аспирин (перорально или внутривенно, в случае затруднений с глотанием) должен быть назначен как можно быстрее всем пациентам в отсутствие противопоказаний I В Двойная антиагрегантная терапия аспирин плюс тикагрелор или прасугрел (клопидогрел, если тикагрелор или прасугрел недоступны или противопоказаны) рекомендована на 12 месяцев, в случае отсутствия повышенного риска кровотечений I А Рекомендации Ibanez B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2017 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehx 393
Поддерживающая двойная антиагрегантная терапия у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Рекомендации Показана антиагрегантная терапия низкими дозами аспирина (75 -100 мг) У пациентов, имеющих высокий риск тяжелых геморрагических осложнений, следует рассмотреть прекращение терапии ингибиторами P 2 Y 12 спустя 6 месяцев У пациентов с высоким ишемическим риском*, которые хорошо переносят ДАТ без геморрагических осложнений, ДАТ в форме тикагрелора 60 мг 2 раза в день в добавление к аспирину может рассматриваться на срок более 12 месяцев до 3 лет Класс Уровень доказательности I A IIa В IIb B *Определялось как возраст > 50 лет и наличие по крайней мере одного из дополнительных факторов высокого ишемического риска: возраст 65 лет и старше; сахарный диабет, требующий медикаментозной терапии; предшествующий ИМ; многососудистое поражение коронарных артерий; хроническое нарушение функции почек, что определялось на основании значений расчетного клиренса креатинина
На проходившем 26-30 августа 2017г. в Барселоне (Испания) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) впервые было представлено специальное обновление позиции ESC по двойной антиагрегантной терапии (ДААТ) при ишемической болезни сердца. Этот документ был разработан совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальных хирургов (EACTS) и опубликован онлайн одновременно в журнале European Heart Journal и на веб-сайте ESC. ДААТ - это широко обсуждаемая тема, по которой имеется огромное количество отчасти противоречивой информации. Это привело к значительным разногласиям среди практикующих врачей, особенно в отношении оптимальной продолжительности ДААТ после стентирования коронарных артерий. При этом ДААТ относится к наиболее интенсивно изучаемым темам в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Идет изучение возможностей совершенствование стратегий ингибирования P2Y1,2 рецепторов и оптимальной длительности лечения.
Данный документ посвящен применению ДААТ у пациентов с ИБС, при этом в него входят главы, в которых рассказывается о ДААТ после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), ДААТ в контексте кардиохирургии, ДААТ у пациентов с острыми коронарными синдромами (ОКС), которых ведут консервативно, ДААТ у пациентов с показаниями к оральным антикоагулянтам, плановым экстракардиальным вмешательствам у пациентов на ДААТ, а также ДААТ в особых популяциях пациентов, например, у женщин, пациентов с сахарным диабетом, и пациентов с кровотечениями на фоне лечения.
ДААТ снижает риски тромбоза стента на любых сроках после имплантации – от острого до очень позднего, также после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) или ЧКВ она снижает частоту спонтанного ИМ. Риск кровотечений у пациентов, которые получают ДААТ, пропорционален ее продолжительности. Преимущества длительной ДААТ, особенно в отношении смертности, зависят от предшествующего анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний (например, наличие в анамнезе ранее перенесенных ОКС/ИМ или стабильное течение ИБС). В новом документе ESC рекомендуется использовать прогностические модели для оценки риска кровотечений на фоне ДААТ, а также придерживаться индивидуализированного подхода, основанного на риске ишемических и геморрагических событий в каждом конкретном случае.
Наиболее спорным вопросом на сегодняшний момент является необходимость продленного использования ДААТ (больше 12 месяцев) у пациентов с ОКС, которым было выполнено ЧКВ. По мнению авторов документа, это очень непростое решение, над которым следует не один раз подумать, чтобы добиться максимальной пользы и свести риски к минимуму. В этой ситуации совершенно необходимо осознавать, что ДААТ представляет собой схему лечения пациента, а не стента, и возможно, что медицинское сообщество еще не до конца адаптировалось к этой парадигме. Рабочая группа ESC считает, что длительность ДААТ после ОКС по умолчанию должна составлять 12 месяцев независимо от выбранной стратегии реваскуляризации (то есть, только медикаментозная терапия, ЧКВ или аорто-коронарное шунтирование). У пациентов с высоким риском кровотечений этот срок должен быть сокращен до шести месяцев. Продление лечения больше 12 месяцев может быть рассмотрено у тех пациентов с ОКС, которые хорошо переносили ДААТ и не имели геморрагических осложнений.
В документе подчеркивается, что наличие показаний к краткосрочной ДААТ не должно больше рассматриваться как обоснование для использования простых металлических стентов вместо стентов с лекарственным покрытием последних поколений. Длительность ДААТ должна определяться соотношением риска ишемических событий и кровотечений у конкретного пациента, а не типом стента.
Независимо от типа использованного металлического стента длительность ДААТ у пациентов со стабильной ИБС должна составлять от одного до шести месяцев в зависимости от риска кровотечений. Более долгая продолжительность ДААТ может рассматриваться в тех случаях, когда ишемический риск отчетливо превышает риск геморрагических осложнений.
В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать ДААТ пациентам со стабильной ИБС, у которых производится реваскуляризация методом аорто-коронарного шунтирования.
Присоединение ДААТ к оральным антикоагулянтам приводит к увеличению 2-3-кратному увеличению риска геморрагических осложнений. Поэтому у таких пациентов необходимо еще раз обдумать необходимость антикоагуляции и продолжать лечение только при наличии убедительных показаний, например, фибрилляции предсердий, механических протезов клапанов сердца или недавно перенесенного тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. В зависимости от соотношения риска ишемических и геморрагических осложнений, тройную терапию (ДААТ + оральный антикоагулянт) вообще не следует назначать после выписки пациента из стационара, или ее длительность не должна превышать шесть месяцев.
Что касается выбора конкретного ингибитора P2Y1,2-рецепторов, клопидогрел должен использоваться по умолчанию при проведении ЧКВ пациентам со стабильной ИБС, лицам с показаниями к приему оральных антикоагулянтов, а также пациентам с ОКС, у которых имеются противопоказания к использованию тикагрелора или прасугрела. Напротив, у пациентов с ОКС при отсутствии противопоказаний по умолчанию должны использоваться тикагрелор или прасугрел. Решение о том, когда должен начинаться прием ингибитора P2Y1,2, зависит как от конкретного препарата, так и от клинической ситуации (стабильная ИБС или ОКС).
Тип и продолжительность ДААТ не должны различаться у мужчин и женщин, а также у пациентов с сахарны диабетом и без него.
- У пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) ДАТТ по умолчанию должна составлять 12 месяцев, независимо от метода реваскуляризации (лекарственная терапия, чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование). 6-месячная ДАТТ должна быть рассмотрена у пациентов с высоким риском кровотечений (сумма баллов по ≥25). Терапия продолжительностью более 12 месяцев может рассматриваться у больных с ОКС, которые хорошо переносят ДАТТ без геморрагических осложнений.
- Потребность в краткосрочной ДАТТ не должна основываться на типе используемого стента (металлический стент или стент с лекарственным покрытием последнего поколения). Длительность ДАТТ должна определяться индивидуальным риском ишемических событий/кровотечений, а не типом стента.
- Вне зависимости от типа имплантируемого металлического стента продолжительность ДАТТ у больных со стабильной ИБС, которым проведено чрескожное коронарное вмешательство, должна составлять от 1 до 6 месяцев, в зависимости от риска кровотечений. Более длительная ДАТТ может обсуждаться у пациентов, у которых ишемический риск выше, чем риск кровотечений.
- В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать ДАТТ у пациентов со стабильной ИБС, у которых выполнено аортокоронарное шунтирование.
- Совместное применение ДАТТ и орального антикоагулянта повышает риск кровотечений в 2-3 раза. Длительность тройной терапии должна быть ограничена 6 месяцами или отменена после выписки из стационара, в зависимости от ишемического и геморрагического риска.
Клопидогрел рекомендован по умолчанию как ингибитор P2Y12 у пациентов со стабильной ИБС, которым выполнено чрескожное коронарное вмешательство, пациентам у которых есть показания к оральной антикоагулянтной терапии и пациентам с ОКС, которым тикагрелор или прасугрел противопоказан. или прасугрел рекомендован больным с ОКС в отсутствии лекарственных противопоказаний.
Решение о времени инициации терапии ингибитором P2Y12 зависит от конкретного лекарства и заболевания (стабильная ИБС vs. ОКС).
