Травматические артериальные аневризмы. Травматические аневризмы Посттравматические артериальные и артериовенозные аневризмы

windows-1251Диагностика и хирургическое лечение травматической аневризмы грудной части аорты
Украинская баннерная сеть

Диагностика и хирургическое лечение травматической аневризмы грудной части аорты

Л.Л. Ситар, И.Н. Кравченко, А.А. Антощенко, Ю.В. Паничкин, М.Ю. Атаманюк

Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины, г. Киев

Ключевые слова: грудная часть аорты, аневризма травматическая, диагностика, лече- ние хирургическое

Увеличение частоты возникновения травматической аневризмы (ТА) аорты в последние годы обусловлено ростом травматизма на транспорте и в производстве . Травматический разрыв аорты происходит в нескольких типичных местах вдоль ее длины . Наиболее частым местом разрыва является зона перешейка аорты, реже - ее восходящая часть . Как правило, скорый летальный исход наступает вследствие немедленного обескровливания из-за травматического разрыва грудной части аорты (ГЧА).

Однако, по данным многих исследователей, 6,7- 20% больных живы в течение некоторого времени, достаточного для того, чтобы им можно было выполнить операцию . Тем не менее всегда имеется риск позднего разрыва аорты . Поэтому проблема своевременной диагностики таких повреждений крайне актуальна.

Хирургическая коррекция аневризмы аорты связана с необходимостью осуществления системной гепаринизации и искусственного кровообращения (при повреждении восходящей части аорты) или поперечного пережатия аорты с возникновением проксимальной гипертензии и дистальной ишемии, что обусловливает повреждение головного и спинного мозга, нарушение функции почек, возникновение острой левожелудочковой недостаточности .

Цель исследования - разработать оптимальные тактику диагностики и методы хирургической коррекции ТА ГЧА.

Материал и методы

Мы располагаем опытом лечения 41 больного с ТА аорты. У 39 из них возникла аневризма ГЧА, у 2 - восходящей части аорты.

У 36 пострадавших разрыв аорты был следствием воздействия грубой силы в положении лежа во время дорожно-транспортного происшествия, у 4 - вертикальной травмы (падение с высоты, с лошади), у 1 - ножевого ранения.

Диагноз устанавливали на основании анализа данных общеклинического, эхокардиографического и рентгенологического исследований (рентгенография и аортография).

Жаловались на боль в груди 17 больных, охриплость голоса - 2, дисфагию - 1. Госпитализированы в клинику после пробной торакотомии, произведенной в других лечебных учреждениях по поводу предполагаемой опухоли средостения 15 больных. У 6 клинические признаки повреждения отсутствовали.

При рентгенологическом исследовании отмечали расширение верхнего отдела средостения вправо (при ТА восходящей части аорты); влево - при повреждении нисходящей части аорты. Во всех наблюдениях диагноз подтвержден при аортографическом исследовании.

По разным причинам воздержались от операции 8 (19,5%) больных. Все они умерли в сроки до 5 лет с момента установления диагноза аневризмы аорты. Всем пострадавшим было показано хирургическое лечение. Из оперированных больных мужчин было 27 (81,8%), женщин - 6 (18,2%), возраст пациентов от - 18 до 55 лет, в среднем 36,2 года, срок от момента травмы до резекции аневризмы - от 2 сут до 14 лет, 4 больных оперированы по неотложным показаниям.

У 2 больных с травматическим повреждением восходящей части аорты с использованием срединной стернотомии выполнено надкоронарное протезирование восходящей части аорты в условиях искусственного кровообращения. У 31 больного с повреждением ГЧА операции выполнены путем левосторонней боковой торакотомии по четвертому-пятому межреберью. При этом раздельная интубация бронхов с помощью двупросветной трубки путем создания коллапса левого легкого обеспечивала выполнение манипуляции во время выделения аорты из обширных рубцово-спаечных образований и предупреждение травматизации левого легкого. Кроме того, при выделении аорты избегали травмирования таких смежных структур, как возвратный нерв. После пережатия аорты аневризму рассекали продольно и не резецировали.

У 29 больных осуществлено протезирование аорты с использованием синтетического трубчатого трансплантата диаметром 18-24 мм, у 3 - аортографию, у 1 - аортопластику с помощью заплаты. Для циркуляторной поддержки у 27 больных применен пассивный восходяще-нисходящий аортальный шунт, у 3 в связи с вовлечением в процесс плечеголовных сосудов использовали искусственное кровообращение (правопредсердно-бедренная канюляция применена у 2, бедренно-бедренная - у 1). В 1 наблюдении операция выполнена при кратковременном (18 мин) пережатии аорты. Длительность пережатия аорты при использовании шунта составила 20-56 мин, в среднем 35 мин.

Для временного пассивного восходяще-нисходящего аортального шунта использовали две тайгоновые трубки диаметром 10 мм. Шунт подключали путем последовательной раздельной канюляции нисходящей и восходящей частей аорты с последующим соединением их с помощью переходника - выпускника воздуха.

Результаты и их обсуждение

После операции возникли осложнения: кровотечение, потребовавшее выполнения повторной операции - у 1, паралич левой голосовой связки - у 1, паралич диафрагмального нерва - у 1, поверхностная раневая инфекция - у 2 больных.

Наиболее тяжелое осложнение послеоперационного периода, связанное с поперечным пережатием аорты (параплегия), наблюдали у 1 (3%) больного, оно явилось следствием интраоперационной гипотензии из-за технических погрешностей мониторирования. Такая частота повреждения спинного мозга аналогична описанной другими авторами .

Госпитальная летальность составила 3% (умер 1 больной от желудочно-кишечного кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки).

Результаты лечения изучены у всех выписанных из клиники оперированных больных в сроки от 1 года до 20 лет. Рецидив аневризмы не наблюдали. У всех пациентов выявлена сердечная недостаточность I-II функционального класса (по классификации NYHA).

Наш опыт свидетельствует, что наличие ТА является прямым показанием к выполнению операции. Диагноз устанавливали по данным обзорной рентгенографии органов грудной полости с последующей аортографией, при которой выявляют локализацию аневризмы, ее размеры, вовлечение в процесс плечеголовных сосудов. При разрыве восходящей части аорты предпочтение отдаем ее надкоронарному протезированию с сохранением клапана аорты.

Выполнение операции левосторонним доступом имеет ряд недостатков, обусловленных травматичностью самого доступа, опасностью повреждения стенки аорты, травматизации ткани легких при наличии спаечного процесса в плевральной полости. Кровоточивость разъединенных спаек - источник кровопотери при выполнении операции в условиях искусственного кровообращения, они могут стать причиной кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде .

Методика операций при повреждении ГЧА обсуждается. Некоторые авторы предпочитают использовать искусственное кровообращение , другие - отдают предпочтение временному шунтированию , третьи - простому пережатию ГЧА . Одним из неудобств искусственного кровообращения является необходимость полной гепаринизации с известным риском возникновения геморрагических осложнений. Применение временного обходного шунта исключает этот недостаток. По нашему мнению, метод прост в применении, обеспечивает достаточный приток крови к внутренним органам и спинному мозгу. Однако наложение шунта между восходящей и нисходящей частями аорты может быть связано с техническими трудностями и увеличением продолжительности операции .

Простое пережатие аорты, по мнению ряда авторов, можно безопасно использовать при лечении аневризмы ГЧА . По нашему же мнению и опыту, методика простого поперечного пережатия аорты крайне опасна для больного в связи с тем, что для выполнения операции требуется более 30 мин, а безопасная продолжительность пережатия аорты не может превышать этот срок .

Мы не являемся сторонниками унифицированной методики, но в своей практике отдаем предпочтение использованию пассивного временного шунта. При его применении нет необходимости в осуществлении общей гепаринизации, что исключает возникновение кровотечения.

Для облегчения доступа и профилактики легочных осложнений принципиальное значение имеет применение раздельной интубации бронхов с помощью двупросветной трубки с выключением изакта дыхания левого легкого на момент выделения аорты.

Методика операции зависит от размеров и локализации аневризмы. В большинстве (87,9%) наблюдений - это протезирование пораженного участка с использованием сосудистого шунта. Это особенно верно во время выполнения отсроченной операции . Если при протезировании из кровообращения исключается большой сегмент ГЧА, что наблюдали у 1 больного, большие межреберные артерии должны быть вшиты в боковое отверстие протеза. Особенно это относится к межреберным артериям T8-T12, из которых обычно отходит большая корешковая артерия Адамкевича, обеспечивающая кровоснабжение 2/3 передней части спинного мозга . В большинстве наблюдений мы либо не жертвуем межреберными артериями, либо лишь одной парой.

У 3 (9,1%) больных не было необходимости в применении трансплантата, у них осуществлена аортография.

Выводы

1. Обнаружение ТА аорты является показанием к выполнению операции. Диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического исследования органов грудной полости. Аортография позволяет подтвердить наличие аневризмы, определить ее локализацию, размеры, отношение к ней плечеголовных сосудов, что определяет выбор тактики оперативного вмешательства.
2. При ТА восходящей части аорты показано надкоронарное протезирование с сохранением клапана аорты.
3. При ТА ГЧА оптимальным методом является протезирование пораженного участка с применением сосудистого шунта - для циркуляторной поддержки используют временный пассивный восходяще-нисходящий аортальный шунт, что является методом выбора для профилактики осложнений во время поперечного пережатия аорты в условиях раздельной интубации бронхов двупросветной трубкой.

Литература

1. Knyshov G.V., Sitar L.L., Glagola M.D., Atamanyuk M.Yu. Aortic aneurysms of the site of the repair of coarctation of the aorta: a review of 48 patients // Ann. thorac. Surg. - 1996. - Vol. 61. - P. 935-939.
2. Ситар Л.Л., Антощенко А.А., Попов В.В., Кравченко И.Н. Хирургическая тактика при коррекции травматических аневризм нисходящей грудной аорты // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2000. - Вип. 9, кн. 1. - С. 321-325.
3. Ситар Л.Л., Гетьман В.Г., Кравченко И.Н., Глагола М.Д. Травматический разрыв нисходящего отдела грудной части аорты // Клин. хирургия. - 1991. - № 7. - С. 69-70.
4. Якушко В.А., Романович В.П., Селезнев В.В., Макунент Н.С. Хирургическая коррекция отдельных осложнений после непрямой истмопластики по поводу коарктации аорты // IV Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М., 1998. - С. 163.
5. Brundage S.I., Harruff R., Jurkovich G.J., Maier R.V. The epidemiology of thoracic aortic injures in pedestrians // J. Trauma: Injury, Infect. Crit. Care. - 1998. - Vol. 43. - P. 1010-1014.
6. Conolly J.E. Prevention of paraplegia secondary to operations of the aorta // J. сardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 27. - P. 410-417.
7. Fabian T.C., Richardson J.D., Croce M.A. et al. Prospective of blunt aortic injury: multicenter trial of the American Association for the Surgery of trauma // J. Trauma: Injury, Infect. Crit. Care. - 1997. - Vol. 42. - P. 374-383.
8. Finkelmeier B.A., Mentzer R.M., Keiser D.L. et al. Chronic traumatic aneurysm. Influence of operative treatment on natural history // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1982. - Vol. 84. - P. 256-266.
9. Gammie J.S., Shah A.S., Hattler B.G. et al. Traumatic aortic rupture diagnosis and management // Ann. throrac. Surg. - 1998. - Vol. 66. - P. 1295-1300.
10. Langanay T., Verhoye J.-Ph., Corbineau H. et al. Surgical treatment of acute traumatic rupture of the thoracic aorta a timing reappraisal? // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol. 21. - P. 282-287.
11. Myhre H.O., Rein K.A., Levang O.W. et al. Surgical treatment of aneurysms of the descending thoracic aorta // Scand. J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1987. - Vol. 21. - P. 119-121.
12. Prat A., Warembourg H., Watel A. et al. Chronic traumatic aneurysms of the descending thoracic aorta (19 cases) // J. Cardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 27. - P. 268-272.
13. Richens D., Field M., Neale M., Oakley C. The mechanism of injury in blunt traumatic rupture of the aorta // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol. 21. - P. 288-293.
14. Svensson L., De Antunes M., Kinsley P. Traumatic rupture of the thoracic aorta // S. Afr. Med. J. - 1985. - Vol. 67. - P. 853-857.
15. Verdant A., Page A., Cossete R. et al. Surgery of the descending thoracic aorta spinal cord protection with the Gott-Shunt //Ann. thorac. Surg. - 1988. - Vol. 46. - P. 147-154.

Поступила 27.12.2001 г.

L.L. Sytar, I.N. Kravchenko, A.A. Antoshchenko, Yu.V. Panichkin, M.Y. Atamanyuk

The purpose of investigation was to develop tactics of correction of the thorax aortic traumatic aneurysms. We’ve carried out the retrospective analysis of the data of 41 patients with thorax aortic traumatic aneurysms. The occurrence of aneurysm was connected to accidents on transport in 36 patients, a fall from height - in 4, and a knife-wound - in 1 patient. In 39 patients aneurysm was located in a zone of an aortic isthmus, at 2 - in ascending aorta. Surgical treatment has been performed in 33 patients, the hospital mortality was 3,0%. All 8 unoperated patients died during 5 years after an ascertainment of the diagnosis. The received remote results in terms of 1 to 20 years have testified returning of the operated to active life and work. In conclusion, the diagnosis of the aortic traumatic aneurysm is the indication for surgical treatment.

Причины возникновения и лечение аневризматических образований сосудов

Аневризма сосудов – опасное для жизни образование на стенке сосуда. Длительное время, а иногда и всю жизнь, человек может не догадываться о наличии у него такого патологического образования.

Внезапная смерть на фоне полного благополучия – это истинная характеристика аневризмы сосудов.

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о препарате Холедол для чистки сосудов и избавления от ХОЛЕСТЕРИНА. Данный препарат улучшает общее состояние организма, нормализует тонус вен, препятствует отложению холестериновых бляшек, очищает кровь и лимфу, а также защищает от гипертонии, инсультов и инфарктов.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: постоянные боли в сердце, тяжесть, скачки давления мучившие меня до этого - отступили, а через 2 недели пропали совсем. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Стресс, испуг, физическая нагрузка или поднятие тяжелого предмета может спровоцировать разрыв аневризмы. Если образование расположено на крупном или церебральном сосуде, это может сразу же привести к летальному исходу.

Виды образований и причины их возникновения

Существует множество классификаций аневризм: по строению, форме, происхождению, локализации и виду пораженного сосуда.

По строению различают истинные, ложные и расслаивающиеся аневризмы. Истинные представляют собой выпячивания на артерии или вене, стенки которого состоят из тех же слоев, что и сосудистая стенка. Ложные аневризмы сосудов образуются, как правило, вследствие травм.

Они представляют собой полость из соединительной ткани, расположенную в толще мышц рядом с артерией или веной и имеющую сообщение с ними. Расслаивающиеся образования возникают при расслоении сосудистых стенок. Кровь, движущаяся по сосудам, через устье заходит в это патологическое выпячивание, образуя завихрения и нарушая тем самым нормальный ток крови.

По форме выпячивания аневризмы бывают:

• Мешковидные (саккулярные);
• Веретенообразные (фузиформные, цилиндрические);
• Боковые (латеральные, ладьевидные).

В зависимости от вида пораженного сосуда различают аневризмы:

• Артериальные;
• Венозные;
• Артериовенозные.

Аневризмы сосудов по происхождению бывают:

Врожденные (аневризма вены Галена, синдром Марфана).

Факторами риска развития аневризм являются:

Аневризмы сосудов могут располагаться на грудной или брюшной части аорты, церебральных и периферических сосудах.

Клинические проявления и особложнения

Чем раньше обнаружено заболевание, тем выше вероятность благополучного исхода. Зачастую аневризмы протекают бессимптомно (кроме образований больших размеров). После их разрыва наблюдается выраженная симптоматика внутреннего кровотечения. Клинические проявления этого зависят от локализации патологических образований.

Симптомы разрыва аневризмы аорты

Симптомами разрыва аневризмы грудной части аорты являются:

Для чистки СОСУДОВ, профилактики тромбов и избавления от ХОЛЕСТЕРИНА - наши читатели пользуются новым натуральным препаратом, который рекомендует Елена Малышева. В состав препарат входит сок черники, цветы клевера, нативный концентрат чеснока, каменное масло, и сок черемши.

Разрыв образования на брюшной части аорты проявляется такими симптомами:

• распирающей пульсирующей болью в животе;
• чувством тяжести в брюшной полости;
• побледнением и похолоданием нижних конечностей.

Клиника разрывов аневризмы сосудов головного мозга

Аневризма кровеносных сосудов головного мозга при ее разрыве характеризуется:

Симптомы разрыва аневризмы сосудов конечностей

Аневризматические образования периферических сосудов конечностей (чаще - ног) могут проявляться и до их разрыва:

Осложнения и последствия аневризм

Различают местные, регионарные и общие осложнения и последствия сосудистых патологических образований.

К местным осложнениям и последствиям относят:

Многие наши читатели для ЧИСТКИ СОСУДОВ и снижения уровня ХОЛЕСТЕРИНА в организме активно применяют широко известную методику на основе семен и сока Амаранта, открытую Еленой Малышевой. Советуем обязательно ознакомиться с этой методикой.

Если хирург приступил ко вскрытию абсцесса или флегмоны без предварительной проверки, по ошибке может быть рассечена аневризма, что чревато сильным кровотечением. Чтобы этого избежать, перед вскрытием абсцессов необходимо проводить пункцию патологического образования. Если в шприце появляется кровь, а не гной, пациента должен оперировать сосудистый хирург.

К регионарным осложнениям относят:

• при артериовенозных образованиях возникает хроническая венозная недостаточность вследствие постоянного попадания артериальной крови в вену;
• при артериовенозных аневризмах сосудов брюшной полости развивается синдром портальной гипертензии (повышение давления в системе воротной вены печени).
• сдавливание окружающих тканей, артерий, вен и нервов;
• при тромбозе образования возможно закупорка оторвавшимся тромбом (эмболизация) артериального русла за местом аневризмы;

Тромбоэмболия легочной артерии

Общими осложнениями аневризмы сосудов являются:

• сердечная недостаточность (острая или хроническая);
• сепсис;
• бактериальный эндокардит;
• при образованиях на почечных артериях может развиваться вазоренальная гипертензия;
• артериализация вен (увеличение вен вследствие сброса в них артериальной крови).

Для диагностики аневризм сосудов применяют ангиографические методы исследования, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, допплеровское ультразвуковое исследование.

Методы лечения при патологии аневризм сосудов

Аневризма сосудов, как правило, лечится оперативно. Операции, применяющиеся при аневризмах сосудов, можно разделить на:

Операции с открытым доступом:

• Филагриуса (перевязка сосуда с аневризмой с ее последующим отсечением);
• Матаса-Короткова (перевязывание сосудистых коллатералей из аневризматического мешка);
• Антиллуса (тампонада патологической полости).

• Гунтера-Аппеля (перевязка приводящих артерий или вен);
• Браздора (перевязка отводящих артерий или вен);
• Вредена-Горслея (перевязка и приводящих, и отводящих сосудов);
• укрепление стенки сосуда с аневризмой (окутывание медицинской марлей).

Реконструктивные (восстановительные):

• Крымова (ушивание шейки образования);
• Сапожкова (иссечение аневризмы с накладыванием шва на артерию или вену);
• клипирование шейки аневризмы (наложение клипсы на шейку образования);
• шунтирование (создание искусственного сосудистого русла в обход выключенного участка).

Эндоскопические (эндоваскулярные) операции:

• тромбирование аневризматической полости микроспиралями;
• баллонизация образования путем введения в него и наполнения силиконом специального баллона.

Комбинированные.

На сегодняшний момент наибольшее распространение получили эндоваскулярные операции. Это обусловлено минимальным риском для пациента и высокой эффективностью лечения аневризм в труднодоступных местах, например, на сосудах основания мозга.

Радикальные операции предусматривают удаление патологического образования или выключение его из кровообращения. Паллиативные операции выполняют тогда, когда невозможно выполнить радикальную операцию.

После них часто возникают рецидивы. Реконструктивные операции позволяют не только исключить сосудистое образование из кровообращения, но и восстановить кровоток по артерии или вене.

Травматические аневризмы лечение

Диагностика травматических аневризм при выраженных клинических симптомах обычно не представляет трудностей. Следует тщательно выслушивать область бывшего в проекции сосудистого пучка ранения. Ошибки в диагнозе почти всегда связаны с нарушением этого правила. Значительно труднее распознать так называемые немые аневризмы, при которых отсутствуют пульсация и сосудистый шум. В этих случаях правильный диагноз может быть установлен только с помощью рентгеноконтрастного исследования сосудов. При нагноении травматическая аневризма может быть принята за абсцесс или флегмону. Ошибочное вскрытие таких «флегмон-» сопровождается сильнейшим, иногда смертельным кровотечением. Для того чтобы избежать подобного осложнения, следует помнить о возможности его и широко прибегать к диагностической пункции. Если при пункции в шприце окажется кровь, то следует склоняться в пользу аневризмы. В этом случае оперативное вмешательство должен проводить только квалифицированный хирург в операционной, оснащенной необходимым сосудистым инструментарием.

Принимая во внимание многообразие травматических аневризм , перед оперативным вмешательством следует выполнять ангиографию. Она даст возможность точно установить локализацию аневризмы, ее форму, характер и протяженность повреждения сосудов, а также особенности коллатерального кровообращения. Данные ангиографии позволяют хирургу составить наиболее рациональный план операции.

Артериальные травматические аневризмы имеют наклонность к разрыву со всеми вытекающими отсюда серьезными последствиями. Обычно разрыв наступает после физического напряжения, иногда совершенно незначительного (кашель, чиханье). Причиной непрочности стенки аневризматического мешка является неполноценность ее структуры, поскольку она построена в основном из соединительной ткани и почти не содержит эластических элементов. Принимая во внимание, что тяжесть нарушений, развивающихся под влиянием травматических аневризм в различных системах и органах, зависит от длительности существования аневризмы, хирургическое лечение ее следует проводить возможно раньше.

Лечение больных с травматическими аневризмами - один из сложнейших разделов сосудистой хирургии. Операции по поводу травматических аневризм можно разделить на три группы: 1) операции, восстанавливающие или сохраняющие проходимость поврежденных сосудов (восстановительные); 2) операции, ликвидирующие просвет сосудов, которые образуют аневризму (лигатурные); 3) паллиативные. С точки зрения непосредственных и отдаленных результатов наилучшими являются восстановительные операции, в основе которых лежит сосудистый шов. В зависимости от характера дефекта сосудистой стенки, который остается после иссечения аневризматического мешка, используют боковой или циркулярный шов поврежденных сосудов. При трудноудалимых артериальных аневризмах с небольшим боковым дефектом стенки артерии можно рекомендовать операцию Матаса (восстановительный ее вариант), которая заключается в ушивании дефекта узловыми швами, накладываемыми из полости вскрытого аневрнзматнческого мешка; просвет последнего также ушивают изнутри несколькими рядами швов. В связи с рядом недостатков в настоящее время эта операция выполняется редко.

Если концы артерии невозможно стянуть до соприкосновения, то дефект замещают необходимой длины пластмассовым протезом или вшивают венозный трансплантат, взятый у того же больного. При этом чаще используют большую подкожную вену. В тех случаях, когда удалить аневризматическнй мешок невозможно, следует использовать операцию шунтирования. Данное вмешательство целесообразно выполнять и при сложных многомешковых комбинированных аневризмах, выделение и иссечение которых крайне травматичны. Обязательным условием при этом должно быть полное выключение оставляемой аневризмы из кровообращения путем перевязки всех сосудов, сообщающихся с ее просветом. При артерновенозном свище хорошо зарекомендовала себя методика перевязки его одной - двумя шелковыми лигатурами (лучше с прошиванием). Это сравнительно несложное и малотравматичное вмешательство нужно считать в то же время достаточно радикальным, поскольку оно полностью устраняет сообщение между артериальной и венозной системами.

Лигатурные операции менее пригодны не только из-за угрозы нарушения кровообращения н гангрены конечности, но и с точки зрения отдаленных результатов. Осуществление их на магистральных сосудах допустимо только при особых обстоятельствах (например, при концевых аневризмах) или осложнениях, возникших во время оперативного вмешательства (кровотечение, разрыв аневризмы). При локализации аневризмы на второстепенных и парных артериях (например, лучевой, локтевой, переднеберцовой) лигатурные операции оправданы.

Паллиативные операции при травматических аневризмах применяют обычно вынужденно в связи с осложнениями, возникшими во время хирургического вмешательства (например, кровотечение), или в ситуации, препятствующей восстановлению магистрального кровотока (воспалительный процесс, рубцовые изменения). К паллиативным операциям относятся: перевязка приводящей артерии на протяжении (по Гунтеру), вблизи аневризмы (по Анелю), перевязка центрального или периферического конца вены (при артериовенозных аневризмах), неполная лигатура артерии (по Смирнову) и др. Их производят очень редко; результат плохой.

Травматические артериальные аневризмы

Травматические аневризмы чаще возникают после огнестрельных (пулевые, осколочные) и колотых (ножевые) ранений, реже в результате тупой травмы. Они образуются из пульсирующей гематомы в результате организации ее стенок, начинающейся. Для их развития необходим ряд условий: небольшая зона повреждения мягких тканей, извилистый и узкий раневой канал, прикрытие входного и выходного отверстий неповрежденной кожей и мягкими тканями. В этих случаях создается препятствие наружному кровотечению из поврежденного сосуда н возникает периартериальная пульсирующая гематома. Различают три основных вида травматических аневризм: артериальные, артериовенозные и комбинированные. Кроме того, имеется много их разновидностей: концевые, полуконцевые, множественные, контузионные, обнаженные и др. Артериальные аневризмы могут быть одно- или двухмешковыми. Клиника травматических аневризм характеризуется триадой классических признаков: припухлостью, пульсацией и сосудистым шумом. Кроме этих симптомов, наблюдается ослабление или полное отсутствие периферического пульса. При артериальных аневризмах припухлость, как правило, плотноэластической консистенции, четко ограниченная, пульсирующая, округлой или овальной формы. При пальпации следует избегать грубых манипуляций ввиду опасности эмболии сгустками, находящимися в полости аневризматического мешка. Пульсация аневризмы синхронна с пульсом. Она обычно заметна на глаз или может быть определена при пальпации. В случае обызвествлении стенок мешка, заполнения его полости плотными сгустками, а также при нагноении с образованием воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться. Сосудистый шум прерывистый, систолический, дующий; он отмечается над областью аневризмы. После пережатия приводящей артерии сосудистый шум, как и пульсация, исчезает, аневризматический мешок спадается.

Диагностика . Следует тщательно выслушивать область бывшего в проекции сосудистого пучка ранения. Значительно труднее распознать так называемые немые аневризмы, при которых отсутствуют пульсация и сосудистый шум. В этих случаях правильный диагноз может быть установлен только с помощью рентгеноконтрастного исследования сосудов. При нагноении травматическая аневризма может быть принята за абсцесс или флегмону. Ошибочное вскрытие таких «флегмон-» сопровождается сильнейшим, иногда смертельным кровотечением. Для того чтобы избежать подобного осложнения, следует помнить о возможности его и широко прибегать к диагностической пункции. Если при пункции в шприце окажется кровь, то следует склоняться в пользу аневризмы. В этом случае оперативное вмешательство должен проводить только квалифицированный хирург в операционной, оснащенной необходимым сосудистым инструментарием. Принимая во внимание многообразие травматических аневризм, перед оперативным вмешательством следует выполнять ангиографию. Она даст возможность точно установить локализацию аневризмы, ее форму, характер и протяженность повреждения сосудов, а также особенности коллатерального кровообращения. Данные ангиографии позволяют хирургу составить наиболее рациональный план операции. Артериальные травматические аневризмы имеют наклонность к разрыву со всеми вытекающими отсюда серьезными последствиями. Обычно разрыв наступает после физического напряжения, иногда совершенно незначительного (кашель, чиханье). Причиной непрочности стенки аневризматического мешка является неполноценность ее структуры, поскольку она построена в основном из соединительной ткани и почти не содержит эластических элементов. Принимая во внимание, что тяжесть нарушений, развивающихся под влиянием травматических аневризм в различных системах и органах, зависит от длительности существования аневризмы, хирургическое лечение ее следует проводить возможно раньше. Лечение . Операции по поводу травматических аневризм можно разделить на три группы: 1) операции, восстанавливающие или сохраняющие проходимость поврежденных сосудов (восстановительные); 2) операции, ликвидирующие просвет сосудов, которые образуют аневризму (лигатурные); 3) паллиативные. С точки зрения непосредственных и отдаленных результатов наилучшими являются восстановительные операции, в основе которых лежит сосудистый шов. В зависимости от характера дефекта сосудистой стенки, который остается после иссечения аневризматического мешка, используют боковой или циркулярный шов поврежденных сосудов. При трудноудалимых артериальных аневризмах с небольшим боковым дефектом стенки артерии можно рекомендовать операцию Матаса (восстановительный ее вариант), которая заключается в ушивании дефекта узловыми швами, накладываемыми из полости вскрытого аневрнзматнческого мешка; просвет последнего также ушивают изнутри несколькими рядами швов.

6.Аневризмы грудной и брюшной аорты. Причины. У 20% больных имеющих аневризму аорты важную роль в ее развитии играет наследственный фактор. Наследственные нарушения и заболевания соединительной ткани Иммуновоспалительные и инфекционные поражения аорты. Врожденный порок развития, врожденная извитость аорты, Сифилис. Травмы грудной клетки и брюшной полости. Беременность.Аневризма грудного отдела аорты. Обычно больные жалоб не предъявляют, ибо аневризма развивается бессимптомно. Эти аневризмы обнаруживают случайно при проведении рентгенографии грудной клетки и/или при ультразвуковом исследовании сердца Иногда (если аневризма достигает больших размеров), появляются боли в грудной клетке, спине или шее. Аневризма может сдавливать соседние органы в грудной клетке и проявляться следующими симптомами: Одышка и кашель – при сдавливании трахеи аневризмой. Нарушение глотания – при сдавливании пищевода. Отеки лица и шеи – при сдавливании верхней полой вены. Боль в грудной клетке и плечах – при сдавливании диафрагмального нерва. Эти боли могут носить упорный характер и имитировать приступ стенокардии, но в отличие от стенокардии, эти боли не снимаются нитроглицерином.2. Аневризма брюшного отдела аорты.

Жалоб, как правило, нет. Аневризму обнаруживают случайно, при исследованиях (рентген грудной клетки, ЭХО (УЗИ) сердца) проводимых совершенно по другому поводу. Иногда больные отмечают усиленную пульсацию в животе и дискомфорт либо боль в спине и поясничной области. Диагностика. Рентгенография, узи сердца, чрезпищеводная ЭКГ, КТ, МРТ, ангиография. Лечение. Медикаментозное: В-блокаторы, инибиторы АПФ, антагонисты кальция(уменьшают ЧСС и сердечный выброс). Хирургическое: Пластика аорты, либо эндоваскулярное протезирование с установлением стента.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 237 | Нарушение авторских прав

Лечение травматических аневризм

Лечение травматических аневризм только хирургическое. Его целесообразно проводить в лечебных учреждениях или отделениях, специализированных в области сосудистой хирургии. Применяют радикальные операции, восстанавливающие или сохраняющие проходимость сосудов, радикальные операции с выключением сосудов (лигатурные) и паллиативные операции.

Операции, восстанавливающие проходимость сосудов, наиболее выгодны. Более радикальным методом является иссечение аневризмы и поврежденного участка сосуда с последующим наложением циркулярного или бокового сосудистого шва (см.), ручного или механического. Если концы артерии не удается сблизить до соприкосновения, применяют трансплантацию или протезирование сосуда (см. Кровеносные сосуды, операции). При ограниченном дефекте артерии может быть наложена «заплатка» из синтетической ткани (рис. 3) или «аутовены».

При невозможности иссечения травматической аневризмы следует прибегать к обходному шунтированию пластмассовым протезом с обязательным выключением ее из кровообращения (рис. 4). Операция Матаса показана при пристеночных артериальных аневризмах с небольшим отверстием в артерии. После временного выключения всех сосудов, сообщающихся с аневризматическим мешком, последний вскрывают, удаляют сгустки крови и ушивают дефект артерии из просвета мешка. Полость мешка также ушивают отдельными швами по типу капитонажа (рис. 5). Б. В. Петровский производит частичное иссечение стенок мешка и линию сосудистого шва прикрывает мышцей или фасцией.

При несложных по форме артериовенозных аневризм и широких артериовенозных свищах предложена операция Бикхема - ушивание отверстия между веной и артерией из просвета обычно расширенной вены. Рану вены также зашивают либо перевязывают вену выше и ниже соустья. Вследствие возможных рецидивов и тромбозов предпочитают разобщение сосудов с наложением бокового шва (в поперечном направлении) на артерию и вену.

При артериовенозном свище производят его перевязку двумя лигатурами. В случае артериальной аневризмы с неширокой шейкой может быть использован метод К. П. Сапожкова - прошивание и перевязка мешка у его основания. После отсечения мешка оставшуюся культю дополнительно ушивают матрацным или обвивным швом.

Рис. 3. Закрытие дефекта артерии «заплаткой» из гофрированного тефлона.
Рис. 4. Обходное шунтирование гофрированным протезом с выключением артериальной аневризмы из кровообращения и ушиванием ее просвета.
Рис. 5. Внутримешковый боковой шов артерии по Матасу.
Рис. 6. Перевязка обоих концов поврежденной магистральной артерии и коллатералей, открывающихся в полость артериальной аневризмы, со стороны просвета вскрытого аневризматического мешка.

При невозможности использовать один из этих методов с уничтожением мешка прибегают к лигатурным способам, т. е. к перевязке приводящей артерии на протяжении или выше аневризмы, причем вопрос о выборе способа часто решается только на операционном столе.

Лигатурные операции всегда опасны из-за угрозы нарушения кровообращения и гангрены конечности. Поэтому, прежде чем приступить к любому вмешательству по поводу травматической аневризмы, необходимо убедиться в достаточности коллатерального кровообращения (при помощи проб Н.С. Короткова, Мошковича, С. А. Русанова или Генле) и при недостаточных коллатералях приступить к тренировке их (см. Перевязка кровеносных сосудов).

Н. С. Коротков предложил производить перевязку сосудов из полости мешка (рис. 6) и затем ушивать его изнутри (капитонаж). Эта операция сравнительно мало травматична и позволяет сохранить большое количество коллатералей.

По старинному методу Антиллуса перевязывают приводящие и отводящие сосуды, затем вскрывают аневризму и полость ее тампонируют. Способ опасен ввиду возможности вторичного кровотечения из коллатералей, открывающихся в мешок; его используют обычно только вынужденно, при инфицированных аневризмах.

Операция Фплагриуса - радикальная, но очень травматичная - состоит в иссечении аневризмы и лигировании всех связанных с пей сосудов. Ее следует рекомендовать при аневризме артерий, перевязка которых безопасна для конечности.

Перевязка приводящей артерии по Гунтеру (на протяжении) и Анелю (вблизи аневризмы), а также перевязка магистральных сосудов выше и ниже аневризмы по Вредену (при артериальных аневризмах) и Хорсли (при артериовенозных аневризмах) - малоэффективны и опасны из-за нарушения кровообращения. Применение их в настоящее время крайне ограничено. При неудалимых аневризмах артерий корня шеи Браздор рекомендовал перевязку периферического отдела артерии вблизи аневризмы, а Вардроп - на расстоянии от нее. Е. В. Смирнов при неоперабельных аневризмах сонной артерии, расположенных у основания черепа, с успехом использовал неполную лигатуру приводящего отдела артерии. Авторы наблюдали тромбоз и запустевание мешка. Однако эти операции недостаточно радикальны и применяются редко.

Паллиативные операции предложены с целью подготовки к радикальному оперативному вмешательству. К ним относятся: перевязка центрального [Хольман (Е. Holman)] или центрального и периферического концов вены (С. П. Шиловцев), неполная лигатура приводящей артерии (Е. В. Смирнов).

В послеоперационном периоде необходимо создать покой конечности на 2-3 дня, фиксировав ее гипсовым лонгетом. Меры профилактики кровотечения, ишемической гангрены и т. д. те же, что после операций сосудистого шва, перевязки сосудов и на кровеносных сосудах вообще.

Читайте также: Аденовирусная инфекция. Эпидемиология. Патогенез. Классификация клинических форм. Диагностика. Лечение на дому. Астенический синдром. Клиника, этиология. Соматогенная астения. Бактериофаги. Вирулентные и умеренные фаги. Механизм взаимодействия вирулентного фага с микробной клеткой. Особенности морфогенеза крупных фагов. Виды и симптомы травм ОДА. Травматическая болезнь. Методы лечения травм ОДА Вирусные гепатиты С, Д, Е (клиника, диагностика, лечение). Вирусный гепатит А (клиника, лабораторная диагностика, лечение). Герпетическая инфекция (ВПГ I-II). Классификация и характеристика клинических форм болезни. Диагностика. Лечение.

Острая ишемия тканей. Повреждение магистральной артерия сопровождается развитием ишемии различной выраженности. Нарушения кровоснабжения приводит к дезорганизации обменных процессов. В условиях накопления недоокисленных продуктов обмена прогрессируют нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся выключением из кровообращения отдельных мышечных групп. Сохранение тканевой гипоксии активизирует лизосомальные ферменты и ферменты протеолиза, приводит к накоплению в крови биологически активных веществ и вызывает повреждение тканевых структур.

Травматические аневризмы чаще возникают после огнестрельных (пулевые, осколочные) и колотых (ножевые) ранений, реже в результате тупой травмы. Они образуются из пульсирующей гематомы в результате организации ее стенок, начинающейся, по данным Ф. Ф. Сысоева, уже через 12-17 дней после травмы. Во время Великой Отечественной войны (1941-1945) пульсирующие гематомы и травматические аневризмы встречались в 7,3% ранений кровеносных сосудов. Для их развития необходим ряд условий: небольшая зона повреждения мягких тканей, извилистый и узкий раневой канал, прикрытие входного и выходного отверстий неповрежденной кожей и мягкими тканями. В этих случаях создается препятствие наружному кровотечению из поврежденного сосуда н возникает периартериальная пульсирующая гематома.

Различают три основных вида травматических аневризм: артериальные, артериовенозные и комбинированные. Кроме того, имеется много их разновидностей: концевые, полуконцевые, множественные, контузионные, обнаженные и др. Артериальные аневризмы могут быть одно- или двухмешковыми. Последние образуются при сквозном ранении артерии. Встречаются также множественные артериальные аневризмы (одной или нескольких артерий); обычно они появляются после ранения дробью. При артериовенозной аневризме может наблюдаться непосредственное сообщение между поврежденными артерией и веной - так называемое артериовенозное соустье. В других случаях сосуды сообщаются между собой посредством канала, напоминающего сосуд. В этих случаях его называют артериовенозным свищом или фистулой. Комбинированные аневризмы представляют собой сочетание первых двух видов аневризм. При этом, помимо артериовенозного соустья или свища, имеется еще артериальный мешок, располагающийся обычно на противоположной стенке артерии. В более редких случаях наблюдается промежуточное расположение аневризматического мешка, с полостью которого сообщается как артерия, так и вена. Во время Великой Отечественной войны артериальные аневризмы встречались в 60%, артерновенозные - в 40% случаев.

Клиника травматических аневризм характеризуется триадой классических признаков: припухлостью, пульсацией и сосудистым шумом. Кроме этих симптомов, наблюдается ослабление или полное отсутствие периферического пульса.

При артериальных аневризмах припухлость, как правило, плотноэластической консистенции, четко ограниченная, пульсирующая, округлой или овальной формы. При пальпации следует избегать грубых манипуляций ввиду опасности эмболии сгустками, находящимися в полости аневризматического мешка. Пульсация аневризмы синхронна с пульсом. Она обычно заметна на глаз или может быть определена при пальпации. В случае обызвествлении стенок мешка, заполнения его полости плотными сгустками, а также при нагноении с образованием воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться. Сосудистый шум прерывистый, систолический, дующий; он отмечается над областью аневризмы. После пережатия приводящей артерии сосудистый шум, как и пульсация, исчезает, аневризматический мешок спадается.

При артериовенозных и комбинированных аневризмах, вследствие постоянного оттока артериальной крови в венозную систему, припухлость не бывает больших размеров. Она образуется за счет расширенной вены или промежуточного аиеврпзматического мешка. При артериовенозном свище она отсутствует. Пульсация н напряжение припухлости обычно выражены меньше, чем при артериальных аневризмах. Сосудистый шум, наиболее интенсивно прослушиваемый в области аневризмы, непрерывный, ритмично усиливающийся во время систолы, напоминает шум волчка. Он распространяется как к центру, так и к периферии, нередко на значительное расстояние от места сосудистого повреждения. При пальпации над артериовенозной аневризмой определяется характерное дрожание или журчание, называемое симптомом «кошачьего мурлыканья». Этот феномен встречается не всегда.

Для артериовенозных и комбинированных аневризм характерен симптом замедления пульса, заключающийся в его урежении на 8-15 ударов в минуту после пережатия приводящей артерии. Одновременно наблюдается повышение артериального давления на 5-10 мм рт. ст. Как показали исследования Н. А. Добровольской, выраженность симптома, получившего позднее ее имя, соответствует тяжести изменений сердца, которые развиваются под влиянием артериовенозной аневризмы. Клинически и экспериментально установлено, что гемодинамическне нарушения, возникающие в результате патологического сброса артериальной крови в венозную систему, значительно влияют на деятельность сердца. Вначале они приводят к гипертрофии миокарда, затем - к многенной дилатации, расширению полостей сердца и сердечной декомпенсации. Последняя может обусловить летальный исход. Быстрота и степень развивающейся сердечной декомпенсации зависят главным образом от объема артерио-венозного сброса крови, величины соустья, калибра поврежденных сосудов, а также срока, прошедшего с момента образования аневризмы, и се локализации (при аневризмах, расположенных ближе к сердцу, декомпенсация возникает раньше).

После ликвидации патологического сброса крови в венозную систему явления сердечной декомпенсации подвергаются обратному развитию. В случае операции в начальном периоде болезни они могут полностью исчезнуть, а в далеко зашедшей стадии образуются необратимые изменения мышцы сердца. В связи с развивающейся при артериовенозных и комбинированных аневризмах венозной гипертензией в районе поврежденных сосудов и днстальных отделах конечности нередко возникают застойно-трофические изменения. Они проявляются варикозноподобным расширением поверхностных вен, отеком конечности, образованием упорно не заживающих трофических язв. В ряде случаев эти изменения являются единственной причиной инвалидности больных. Нарушения пульса аналогичны изменениям при артериальных аневризмах. Степень их выраженности зависит от характера повреждения магистральной артерии. При отеке конечности обычное пальцевое исследование пульса может быть ошибочным; более достоверны данные осциллографии.

Артериовенозные и комбинированные аневризмы характеризуются своеобразной патоморфологической перестройкой стенок образующих сосудов, получившей название венизации артерий и «артериализации» вен. Они возникают обычно спустя 2-4 года после ранения как проявление местной сосудистой недостаточности. По экспериментальным данным (О. Б. Мнлонов), причинами, обусловливающими структурную перестройку стенок сосудов, являются гемодинамические нарушения, вызывающие изменения их функциональной нагрузки и состояния сосудистых капилляров. Особенно неблагоприятны изменения приводящей артерии (истончение стенок, дистрофия эластической ткани, внеклеточный склероз).

Историческая справка. Наиболее ранние сведения о травматических аневризмах периферических артерий встречают­ся в трактатах I в. до н.э. Antyllos (III в.) описал шум и журчание аневризмы. Он же предложил перевязку приво­дящей и отводящей артерии со вскрытием и тампонадой анев­ризматического мешка. Phylagrios (IV в.) осуществил перевязку проксимального и дистального сосудов с иссечением аневризмы. Anel (1710) разработал перевязки приводящей артерии непосредственно у аневризматического мешка. Hunter (1757) привел классическое описание артериовенозного свища. Letenner (1859) сообщил о наблюдении врожденной аневризмы верхней конечности. В 1856 г. была издана монография Bros об артерио-венозных аневризмах. Первую об аневризмах опубликовал ректор Виленского университета В. В. Пеликан (1816). Для лече­ния больных аневризмами автор использовал метод одновремен­ной перевязки артерии и вен. Н. И. (1866) выделил раз­личные шумовые симптомы при травматических аневризмах, а Nicoladoni (1875) — феномен замедления пульса при перевязке проксимальной артерии или артериовенозного свища при артериовенозной аневризме. В 1888 — 1903 гг. Matos разработал метод операций с удалением травматической аневризмы и сохранением кровотока по поврежденной артерии. Murphy (1896) для восста­новления целостности артерии после удаления аневризмы при­менил циркулярный сосудистый шов. В 1930 г. Levis пришел к заключению о том, что все случаи гемангиоэктатической гипер­трофии конечности» являются следствием наличия патологиче­ских артериовенозных сообщений. С 50 — 60-х годов XX в. при лечении больных аневризмами стали использовать аутовены и эксплантаты.

Аневризмы периферических артерий подразделяются на при­обретенные и врожденные.

Приобретенные аневризмы

Распространенность. Приобретенные аневризмы пе­риферических артерий в 80 — 90 % случаев встречаются в пери­од боевых действий и составляют 9 — 30 % всех ранений сосудов. В мирное время наиболее часто наблюдаются травматические аневризмы (40 — 50 %), аневризмы вследствие поражения сосу­дистой стенки атеросклерозом (30 — 40 %), после реконструктив­ных операций на артериях (2-8 %), на почве сифилиса или вос­палительного поражения сосудистой стенки (0,1 — 2 %). Приоб­ретенные аневризмы чаще локализуются на бедренной, подко­ленной, плечевой, подмышечной и общей сонной артериях.

Этиология. На возникновение приобретенных аневризм влияют разнообразные факторы, приводящие к нарушению це­лостности артериальной стенки: огнестрельные и ножевые ранения; тупые травмы, реконструктивные операции на сосудах, снижающие эластические свойства сосудистой стенки, атеросклероз, сифилис и т. д., вызывающие воспали­тельно-деструктивные изменения в стенке артерии (эмболии инфицированными эмболами при эндокардите, распространение воспалительного процесса на стенку артерии из окружавших тканей, генерализация инфекций у больных пневмонией, остео­миелитом, циститом). Возникающие вследствие этого воспалительно-некротические процессы в стенке артерии напоминают изменения при остром и подостром артериите и мезоартериите с выраженным разрушением внутренней эластической мембраны.

Патогенез. Образование приобретенных аневризм про­исходит различными путями и определяется видом и локализа­цией поврежденного сосуда, этиологическим фактором, размерами дефекта в стенке, наличием сочетанной травмы артерии и вен, скоростью кровотока по поврежденным сосудам.

Истинные склеротические аневризмы у больных с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий развиваются в резуль­тате разрушения эластического каркаса стенки артерии, особен­но внутренней эластической мембраны на почве основного забо­левания.

Микотические (бактериальные, микотически-эмболические) аневризмы возникают при остром воспалительно-деструктивном нарушении структуры интимы, медии, внутренней эластической мембраны и адвентиции под влиянием инфицированных эмболов, проникающих с током крови в определенные участки арте­риальной системы.

Эрозивные аневризмы являются следствием распространения воспалительно-некротических процессов из периартериальных тканей на стенку артерии с последующим ее разрушением.

В результате патологического изменения интимы и внутрен­ней эластической мембраны может происходить расслоение стенки артерий.

Существует несколько механизмов образования приобретен­ных ложных аневризм. Если дефекты их стенок (при боковом повреждении) или концы (при полном перерыве) не тромбируются, а раневой канал узкий, то кровь не изливается наружу, а поступает в окружающие ткани, разъединяя их. Процесс разъ­единения продолжается до тех пор, пока механическое сопро­тивление мышц, сухожилий, фасций, подкожной клетчатки не начнет противостоять давлению изливающейся крови. Так как в образующуюся полость постоянно поступает кровь, то она в сво­ей центральной части не тромбируется и пульсирует (пульси­рующая гематома). Постепенно полость гематомы изнутри по­крывается тромбами, фибрином, которые замещаются соедини­тельной тканью, т. е. происходит организация аневризмы. Вна­чале к 5 — 8-му дню после травмы формируется бесструктурная стенка аневризматического мешка. В течение последующих 2-3 недель в результате прорастания его периферических отде­лов фибробластами и кровеносными сосудами образуется фиб­розная капсула. Через 2 - 3 мес. в стенке аневризмы появляются эластические волокна, а в более поздние сроки — зоны кальцина­ции и реже — костная ткань.

Появление аневризмы при непроникающих повреждениях ар­терий обусловлено растяжением сохранившихся слоев стенки боковым давлением крови. Этому способствуют либо высокое давление крови в поврежденном участке артерии, либо дегенера­тивные изменения ее слоев. Возможен и разрыв измененной стенки артерии с последующим образованием аневризмы, что чаще всего наблюдается при повреждении адвентиции и медии артерии. При одновременном повреждении артерий и вен про­светы сосудов сообщаются или непосредственно, или через аневризму. В любом случае артериальная кровь по образовав­шемуся дефекту ввиду разности давлений между артериальной и венозной системами проникает в вену. У больных со значитель­ными повреждениями стенки артерий в венозное русло поступа­ет больше артериальной крови, чем в периферическую артерию. Это может сопровождаться развитием ишемии конечности. В периферическом конце вены кровь первоначально доходит толь­ко до ближайшего клапана. Проникающая в центральный участок поврежденной вены кровь направляется к сердцу, а затем к легким, создавая дополнительную нагрузку для сердечной мыш­цы. При больших размерах артериовенозных аневризм и дли­тельных сроках ее существования развивается сердечная недос­таточность и легочная гипертензия. Одновременно затрудняется отток венозной крови дистальнее уровня повреждения, что в итоге приводит к появлению хронической венозной недостаточ­ности конечности (расширение подкожных вен, недостаточность клапанов, трофические нарушения).

Существование артериовенозной аневризмы сопровождается глубокой морфологической перестройкой формирующих ее со­судов. Значительно расширяется и приобретает извитой ход приносящая артерия. Истончается ее мышечный слой, отмеча­ются разрастание коллагеновой ткани, частичное разрушение эластических волокон. Диаметр вен, наоборот, увеличивается. Утолщается ее средняя и внутренняя оболочка, что связано с ги­пертрофией мышечного слоя, разрастанием пластических воло­кон. По своему строению стенка вены начинает напоминать стенку артерии.

Патологическая анатомия. Каждой форме приоб­ретенных аневризм свойственны свои патоморфологическне признаки.

При артериовенозной аневризме между артерией и веной есть либо непосредственное сращение (прямой травматический свищ), либо свищевой ход, либо промежуточная аневризма. Комбинированная аневризма характеризуется сочетанием признаков артериальной и артерио- венозной аневризм.

Стенка истинной аневризмы имеет строение, идентичное строению стенки, несущей ее артерии. Стенка сформированной ложной аневризмы состоит из трех слоев; внутреннего (слой подвергшихся частичной организации фибрина и тромбов), среднего (гиалинизированные волокна фибрина с заложенными между ними соединительнотканными клетками) и наружного (слой зрелой соединительной ткани с коллагеновыми и эласти­ческими волокнами). В ряде случаев аневризматический мешок образован прилежащими анатомическими образованиями — кос­тями, суставной сумкой, стенкой полых органов. На внутренней поверхности аневризматического мешка ложных артериовенозных аневризм иногда наблюдаются очаги эндотелизации. Их по­явление связывается с нарастанием эндотелиальных клеток со стороны просвета артерий.

Стенка свищевого хода, соединяющего просвет аневризмы и образующих сосудов, состоит из рубцовой ткани. Для боковых аневризм характерна локализация полости в окружности стенки поврежденного сосуда. Ток крови по нему не нарушается. Кон­цевые аневризмы представляют собой булавовидные расшире­ния на одном (периферическом, центральном), а иногда и двух концах полностью разорванных артерий. Они могут быть арте­риальными или артериовенозными. Особой разновидностью аневризм этого типа является полуконцевая аневризма, при ко­торой один из концов артерии (вены) сообщается с обоими кон­цами поврежденных вен (артерий). Для бифуркационной анев­ризмы характерна локализация аневризматического мешка в об­ласти бифуркации крупных артерий. Обнаженная аневризма расположена на неоткрытой ране. Поверхность ее аневризмати­ческого мешка покрыта только грануляциями.

Множественные аневризмы формируются вследствие ране­ния одной или нескольких артерий в различных местах, находя­щихся на определенном расстоянии друг от друга. Образующие­ся при этом полости не сообщаются между собой.

Аневризма в аневризме представляет собой два аневризматических мешка, один из которых находится в полости другого. Внутренний мешок по сравнению с наружным имеет плотную стенку.

Классификация. Приобретенные аневризмы перифе­рических артерий подразделяется:

По этиологии: посттравматические, атеросклеротические, микотические, сифилитические, эрозивные.

По типу сформированного сообщения между сосуда­ми: артериальные, артериовенозные, артериоартериальные, веновенозные, комбинированные.

По строению аневризматического мешка: истинные и ложные.

По локализации аневризмы: боковые, концевые (цен­тральные, периферические, полукольцевые, бифур­кационные, обнаженные).

По количеству аневризм: одиночные и множествен­ные (одной артерии и одной вены; одной артерии и нескольких вен, нескольких артерий и одной вены; нескольких артерий и нескольких вен).

По количеству аневризматических мешкбв: одномешковые, двумешковые (аневризма в аневризме).

По форме: веретенообразные и мешковидные.

По течению: осложненные и неосложненные (рас­слаивающие, разорвавшиеся, тромбированрые, ос­ложнившиеся флегмоной мягких тканей, тромбоэм­болией периферических артерий).

Клиническая картина. Для аневризмы перифериче­ских артерий характерны , пульсирующая опухоль с опреде­ляемым над ней сосудистым шумом, признаки ишемии и застой­ные явления в дистальных отделах конечностей. Степень их вы­раженности при артериальных, артериовенозных и комбиниро­ванных аневризмах неодинакова.

Боль при артериальной аневризме встречается у 50 — 70 % пациентов, при артериовенозкой и комбинированной — несколь­ко реже. Ее происхождение связывается с давлением аневризматического мешка на окружающие ткани, вовлечением в рубцово-воспалительный процесс лежащих рядом с аневризмой нервов и недостаточностью артериального кровоснабжения конечности.

Пульсирующая опухоль (припухлость) является наиболее ти­пичным признаком артериальной аневризмы и встречается в 50 % случаев при артериовенозных соустьях. Она имеет различную величину и форму, чаще определяется в виде возвышения над поверхностью тела. При артериальной аневризме опухоль на­пряжена, характеризуется четкой границей. Артериовенозные и комбинированные аневризмы нечеткие, менее напряжены ввиду быстрого сброса артериальной крови в венозную систему. Пуль­сация аневризм синхронна с пульсом, при поверхностном распо­ложении аневризматического мешка хорошо заметна на глаз и определяется пальпаторно. Однако при тромбозе аневризматиче­ского мешка, обызвествлении и окостенении его стенок она мо­жет и не выявляться. Сдавление пульсирующей опухоли приво­дит к ее исчезновению, но после прекращения компрессии она вновь принимает прежнюю форму. Уменьшению размеров и на­пряжения аневризмы, прекращению пульсации способствует и пережатие приводящей артерии. У больных с артериовенозной аневризмой сдавление приводящей артерии сопровождается урежением пульса на 15 — 20 ударов в 1 мин и повышением АД (симптом Добровольской). Возникновение этого феномена обу­словлено улучшением сердечной деятельности из-за уменьшения притока крови к правым отделам сердца.

Появление сосудистого шума связано с вихревым движением крови в области аневризмы, колебаниями стенок, формирующих ее сосудов. Для артериальной аневризмы характерно наличие локального систолического, а для артериовенозной — систоло-диастолического шума, распространяющегося от области соус­тья к приводящей и отводящей артериям на значительное рас­стояние. У больных с аневризмами, прилежащими к костям, шум проводится и по ним.

Помимо систолодиастолического шума характерным призна­ком артериовенозной аневризмы является определяемый пальпа­торно симптом дрожания, или «кошачьего мурлыканьям. Сим­птом ощущается в области аневризмы и на небольшом расстоя­нии от нее. Интенсивность шума уменьшается к периферии. У больных с комбинированными аневризмами в разных точках над аневризматическим мешком одновременно определяются систо­лический, систолодиастолический шум и симптом дрожания. Это зависит от преобладания признаков артериальной или артериовенозной аневризмы. Точка максимальной интенсивности со­судистого шума в случае артериальной аневризмы располагается над ней, а при артериовенозном соустье соответствует точке ве­нозного сброса (точка Понтера). Шум и симптом дрожания резко ослабевают у больных со значительной толщиной стенки аневризматического мешка. Они полностью исчезают при сдавлении приводящей артерии. При сдавлении вены проксимальнее артериовенозного сви­ща непрерывный систолодиастолический шум превращается в прерывистый систолический. Пережатие периферического уча­стка вены не приводит к изменению характера шума. Незначи­тельное ослабление интенсивности шума при компрессии при­водящей артерии свидетельствует о хорошем развитии коллате­рального кровообращения.

Выраженность ишемических явлений в конечности при анев­ризмах определяется прежде всего степенью нарушения крово­обращения по травмированному сегменту артерии и сроком, прошедшим с момента травмы сосудов. В начальном периоде заболевания часто наблюдается острая артериальная недостаточ­ность кровообращения, а в более позднем — хроническая. Нару­шение притока артериальной крови в конечность находит свое отражение прежде всего в состоянии периферического пульса — от его ослабления до полного исчезновения. Однако пульсация на периферических артериях в ряде случаев определяется даже при полной их окклюзии в месте расположения аневризмы в свя­зи с хорошим развитием коллатерального кровообращения.

Застойные явления в дистальных отделах конечности явля­ются наиболее характерным признаком артериовенозных анев­ризм ввиду сброса артериальной крови в венозную систему. Это приводит к значительному повышению в ней давления, что со­провождается расширением подкожных вен, цианозом, конечности. У больных с артериальными аневризмами застой­ные явления возникают в случае сдавления магистральных вен гематомой, аневризматическим мешком. При комбинированных аневризмах по сравнению с артериовенозными венозный стаз появляется несколько позднее и менее выражен. С увеличением сроков заболевания симптомы недостаточности венозной гемо­динамики вследствие артериовенозных и комбинированных аневризм нарастают, сопровождаясь появлением в 30 — 40 % случаев трофических изменений. При сформированной артери­альной аневризме они, наоборот, иногда уменьшаются из-за хо­рошего развития венозных коллатералей.

Течение приобретенных аневризм осложняется разрывом аневризматического мешка с внутритканевым, внутриполостным и наружным кровотечением. Чаще это происходит при сфор­мированной аневризме, в области ее верхушки. Нередко анев­ризмы сопровождаются эмболиями, содержащимися в их про­свете тромбами как периферических артерий, так и легочного ствола. У ряда больных с травматическими аневризмами вслед­ствие активации дремлющей инфекции развивается флегмона тканей, окружающих аневризматический мешок (нагное­ние аневризмы).

Артериовенозные и комбинированные аневризмы спустя 2 — 4 года после ранения приводят к возникновению постоянно про­грессирующей сердечной декомпенсации, затяжному септиче­скому эндокардиту, тяжелым трофическим изменениям тканей в дистальных отделах конечностей. В случае расположения анев­ризматического мешка непосредственно на кости длительное его давление ведет к образованию в ней полости.

Диагностика аневризм периферических артерий. В выявлении аневризм периферических артерий помимо общеклинического обследования ведущая роль принадлежит и артериографии.

Дифференциальная диагностика. Проводится с посттравматической флегмоной или абсцессом, а также между сформированной и несформированной аневризмами.

Для посттравматической флегмоны или абсцесса в момент травмы характерно отсутствие признаков ранения магистральных артерий. Область воспаления имеет вид припухлости с отечной гиперемированной кожей, болезненной при пальпации. Местно выделяют повышение температуры или симптом флюк­туации. Периферический пульс на артериях дистальнее флегмо­ны или абсцесса не изменяется. Сосудистый шум над ней не оп­ределяется.

Несформированная аневризма имеет вид резко болезненной без четких границ опухоли. На коже над аневризмой заметны следы воспаления и предшествующей травмы. Пульсация опухо­ли разлитая, видна на глаз. Сосудистый шум глухой, нечеткий из-за обилия содержащихся в полости аневризмы сгустков.

Лечение аневризм периферических артерий. Основным методом лечения больных с приоб­ретенными аневризмами является хирургическое вмешательство. Консервативное лечение неэффективно и опасно ввиду возмож­ных осложнений из-за постоянного прогрессирования заболева­ние.

Операции делятся на три группы:

Операции, сохраняющие или восстанавливающие прохо­димость сосудов;

Операции, ликвидирующие проходимость сосудов (лига­турные);

Паллиативные вмешательстза на сосудах.

К операциям, сохраняющим или восстанавливающим прохо­димость сосудов, относится сосудистый шов, перевязка артери­альной аневризмы или артериовенозного свища, операции Сапожкова, Матас-2, Бикхама, Ратнера, Гренуэлу, Караванова, ре­зекция аневризмы с протезированием, обходное шунтирование.

Из всего множества различных вариантов и модификаций со­судистого шва в хирургии аневризм периферических артерий наибольшее применение получили циркулярный сосудистый шов Карреля; наружный, или пристеночный, боковой сосуди­стый.

Резекция аневризмы с протезированием сосуда является ос­новным методом ее лечения. В тех ситуациях, когда удалить аневризму не представляется возможным, выполняется обходное шунтирование.

Для лечения артериальной аневризмы и артериовенозного свища с небольшим боковым отверстием в артерии применяется операция Сапожкова в двух вариантах. У больных с артериаль­ной аневризмой производится прошивание (перевязка) основа­ния аневризматического мешка с последующим его отсечением. Культя мешка дополнительно ушивается вторым рядом швов че­рез остатки стенки мешка. При артериовенозных аневризмах аневризматический мешок перевязывается у основания, после чего лигируются центральный и периферический концы вен. Аневризма удаляется.

Операция Матас-2 выполняется при артериальных травмати­ческих и склеротических аневризмах с небольшим боковым де­фектом в артерии. Суть операции состоит в выделении аневриз­мы и прилежащих сосудов, перевязке связанных с аневризматическим мешком коллатералей, вскрытии аневризмы, зашивании дефекта в стенке артерии из просвета мешка, ушивании в несколько этажей полости мешка по типу капитонажа или частич­ного иссечения стенки аневризмы с укрыванием линии шва мышцей или фасцией.

Операция Бикхама — боковой трансвенозный сосудистый шов — показана при широком артериовенозное соустье. Она включает мобилизацию с временным пережатием приводящих и отводя­щих сосудов, широкое вскрытие над местом соустья вены, нало­жение из ее просвета бокового шва артерии, после этого веноз­ная рана ушивается наружным боковым швом.

Операция Ратнера является модификацией операции Бикхама. Она состоит во вскрытии вены, отсечении ее от артерии с оставлением на последней участка венозной стенки, ушивании де­фекта артерии через венозный ободок, перевязке вены выше и ниже соустья.

Операция Гренуэлу — перевязка артериального и венозного концов свища двумя лигатурами — показана при узком артерио-венозном свище.

Операция Караванова предполагает одновременную перевяз­ку артериовенозного свища и вены выше и ниже места его лока­лизации, продольное рассечение пересеченной вены и окутыва­ние ею артерии, наложение дополнительных швов над местом перевязки свища и швов через края обворачивающей вены.

Недостатком операций Сапожкова, Ратнера, Караванова яв­ляется перевязка образующих аневризму или артериовенозный свищ вен.

Выполнение восстановительных операций при локализации аневризм на кисти, стопе, дистальной трети голени и предплечий требует микрохирургической техники. Вместе с тем перевязка одного из магистральных сосудов на этом уровне не отражается на функциональной способности конечностей.

Сущность лига­турных операций за­ключается в перевязке магистральных сосу­дов. К этой группе от­носятся операции Антиллуса, Филагриуса, Матас-1, Короткова — Кикуци.

Операция Антиллуса используется при инфицировании арте­риальных аневризм. Она заключается в пе­ревязке артерии ниже и выше аневризмы, вскрытии и открытом тампонировании ее полости. Однако в послеопера­ционном периоде возможно развитие кровотечения из коллатералей.

Операция Филагриуса показана при артериальных аневриз­мах. Она предполагает перевязку сосудов, связанных с аневриз­мой, и ее иссечение. Операция опасна развитием ишемии при локализации аневризмы на магистральных артериях.

Операция Матас-1 выполняется при сформированных арте­риальных аневризмах. Она заключается в прошивании и пере­вязке всех открывающихся в полость аневризмы сосудов изнут­ри аневризматического мешка. Затем полость аневризмы ушива­ется отдельными швами в несколько этажей.

Операция Короткова — Кикуци является модификацией опе­рации Матас-1. Она показана при несформированной аневризме и отличается от операции Матас-1 тем, что после внутримешкового прошивания впадающих сосудов аневризма тампонируется.

К недостатку операции Матас-1, Короткова — Кикуци отно­сится оставление полости аневризмы, что способствует их рецидиву, нагноению, рубцеванию с вовлечением в процесс нервов, вен, мышц и сухожилий.

Паллиативные операции преследуют цель замедлить крово­ток по аневризме, что приводит к ее тромбозу. Они.выполняются при трудноудалимых аневризмах, вторичном кровотечении из аневризмы, невозможности выделения периферического конца артерии у больных с аневризмами внутренней сонной и ягодич­ном артерий, для подготовки коллатералей при артериальных аневризмах перед радикальной операцией, для предотвращения рецидива аневризмы.

Операция Анеля — Гюнтера заключается в перевязке цен­трального конца артерии вблизи аневризмы (Анель) или на про­тяжении (Гюнтер).

Операция Пирогова - Вредена состоит в перевязке впадаю­щего и отводящего концов образующей аневризму артерии при отсутствии коллатералей.

Операция Смирнова — неполная перевязка приводящей арте­рии.

Операция Киргинера — окутывание неоперабельных артери­альных аневризм участком из широкой фасции бедра. В настоя­щее время для этих целей используются эксплантаты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Полость, образовавшаяся в результате механического повреждения стенки сосуда, соединяющаяся с его просветом и отграниченная от окружающих тканей соединительнотканной оболочкой.

Различают артериальную, артериовенозную и комбинированную Т. а. Артериальная Т. а. возникает в результате ранения артерии и представляет собой ложную аневризму, обычно мешковидной формы. Артериовенозная Т. а. образуется при повреждении артерии и вены с развитием сообщения между ними через тический мешок. Комбинированная Т. а. характеризуется наличием артериовенозного а с образованием тического мешка на противоположной у стенке сосуда.

Патофизиологические нарушения при Т. а. зависят от калибра поврежденного сосуда, уровня повреждения, объема аневризматического мешка и развития коллатералей. Артериальная Т. а. при неосложненном течении не вызывает существенных нарушений гемодинамики. При артериовенозной и комбинированной Т. а. может нарушаться как центральная, так и периферическая гемодинамика в результате сброса артериальной крови в венозную систему, что приводит к гипертензии в дистальных отделах венозной системы, нарушению микроциркуляции, увеличению объема циркулирующей крови и нагрузке на миокард. Чем ближе Т. а. расположена к сердцу, тем тяжелее расстройства гемодинамики.

Клинически артериальная Т. а. характеризуется наличием пульсирующей опухоли и сосудистым шумом над ней. При тромбозе тического мешка и образовании воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться.

При артериовенозных и комбинированных Т. а. (особенно длительно существующих между крупными сосудами) больные жалуются на неприятные ощущения и боли в области сердца, одышку, отеки. Клиническая картина Т. а. сосудов нижних конечностей дополняется симптомами венозной недостаточности (расширение поверхностных вен, повышение кожной температуры дистальнее места повреждения сосуда, цианоз, пигментация кожи, отек).

Артериальная Т. а. может осложниться разрывом с кровотечением в окружающие ткани или наружу, а также острой артериальной непроходимостью в результате тромбоэмболии в случаях, протекающих с ом тического мешка. При инфицировании возможно развитие септических осложнений.

Артериальную Т. а. диагностируют по наличию пульсирующей опухоли при пальпации и прослушиванию над ней систолического шума. Артериовенозная Т. а. характеризуется дрожанием при пальпации. Основной симптом при аускультации - систолодиастолический шум, который проводится и в дистальном, и в проксимальном направлении, а эпицентр его располагается над ом. Характерно урежение пульсации и исчезновение или ослабление шума при сдавливании приводящей артерии. Для уточнения диагноза применяют фоноангиографию, определение насыщения венозной крови кислородом, радионуклидную и рентгеноконтрастную ангиографию.

Лечение только хирургическое. При несвоевременной диагностике прогноз неблагоприятен,